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Ministrio da Sade
SINAN N
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE INVESTIGAO DE SURTO - DTA
1 Tipo de Notificao
3 - Surto
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4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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os
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 7 Data dos 1 Sintomas do
Cdigo 1 Caso Suspeito
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8 N de Casos Suspeitos/ Expostos at a Data da Notificao
Notificao de Surto
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9 Local Inicial de Ocorrncia do Surto
1 - Residncia 2 - Hospital / Unidade de Sade 3 - Creche / Escola
4 - Asilo 5 - Outras Instituies (alojamento, trabalho) 6- Restaurante/ Padaria (similares)
7 - Eventos 8 - Casos Dispersos no Bairro 9- Casos Dispersos Pelo Municpio
10 - Casos Dispersos em mais de um Municpio 11 - Outros Especificar _____________________
10 UF 11 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 12 Distrito
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Dados de Ocorrncia
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15 Nmero 16 Complemento (apto., casa, ...) 17 Geo campo 1
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21 (DDD) Telefone 22 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 23 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
37 Local de Produo/Preparao
01 - Ambulantes 05 - Indstria 09 - Residncia
02 - Comemoraes 06 - Lanchonete / Confeitaria / Padaria 10 - Restaurante
03 - Creche / Escola 07 - Produo Agropecuria 11 - Outros Especificar ________________________________
04 - Hospital / Unidade de Sade 08 - Refeitrio 99 - Ignorado
38 Local de Ingesto
01 - Ambulantes 05 - Indstria 09 - Residncia
02 - Comemoraes 06 - Lanchonete / Confeitaria / Padaria 10 - Restaurante
03 - Creche / Escola 07 - Produo Agropecuria 11 - Outros Especificar ________________________________
04 - Hospital / Unidade de Sade 08 - Refeitrio 99 - Ignorado
Surto - DTA Sinan NET SVS 08/06/2006
39 Fatores Causais 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Matria-prima Imprpria Manipulao/Preparao Inadequada
56 Agente Etiolgico do Surto (Se possvel especificar gnero e espcie) 57 Alimento causador do surto
59 Data do Encerramento
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60 Medidas Adotadas / Recomendadas
Observaes - descrever ingredientes, modo de preparo e conservao do alimento suspeito. Informar a origem de cada ingrediente
(caseiro/industrializado)
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Nome Funo Assinatura