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V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

97
Director: Comit Cientco
Juan Carlos Stagnaro ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetkovich Bakmas, I. Berenstein, R. H.
Director Asociado para Europa: Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon
Dominique Wintrebert Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn, S.
L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C. Solomonoff,
M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke AUSTRIA: P. Berner.
BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANAD: B. Dubrovsky. CHILE:
A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L.
F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn. FRANCIA: J. Bergeret, F.
Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E.
Zarian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez. PER: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson.
URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comit Editorial
Martn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Claudio Gonzlez, Gabriela
Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis
Mussa, Martn Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban Toro Martnez, Fabin
Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

Corresponsales
CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Garca);
N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A.
Mantero (Hosp. Francs); E. Mata (Baha Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez);
L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J.
M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B.
Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutirrez); E.
Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez). CRDOBA: C. Curt,
J. L. Fit, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun. ENTRE ROS: J. H. Garcilaso. JUJUY:
C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutirrez;
J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUN: E. Stein. RO NEGRO: D. Jerez.
SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M.
T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMN: A. Fiorio.
Corresponsales en el Exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.
CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:
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Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York). FRANCIA: D.
Informes y correspondencia: Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas.
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y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
En Europa: Correspondencia modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
Informes y Suscripciones disciplinario.
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(75012) Pars, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22 Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139
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Marisa G. Henry * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
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Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda necesariamente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XXII - No 97 - MAYO - JUNIO 2011

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS


Validacin del Mood Disorder Questionnaire
en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui, Laura S. Lorenzo, Gustavo H. Vzquez pg. 165

DOSSIER
PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA

Algunas reexiones criminolgicas


y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
Juan Carlos Romi pg. 175
VERTEX Enfoque jurdico de los trastornos
Revista Argentina de
antisociales de la personalidad
Psiquiatra
Nstor Ricardo Stingo pg. 188
Filicidio. Madres asesinas
Aparicin
Mara C. Zazzi pg. 199
Bimestral
Vicisitudes en el ingreso y la
Indizada en el emergencia de un Hospital Psiquitrico Penitenciario
acopio bibliogrco Luis Ohman, Germn Alberio, Matas Bertone,
Literatura Edgardo Mrquez pg. 205
Latinoamericana en Una aproximacin a los conceptos
Ciencias de la de autonoma e integridad en la praxis asistencial
Salud (LILACS), SCIELO y Daniel H. Silva pg. 215
MEDLINE. Internacin de enfermos mentales:
pasado, presente y futuro
Para consultar Jos Mara Martnez Ferretti pg. 220
listado completo
de nmeros anteriores:
www.editorialpolemos.com.ar

EL RESCATE Y LA MEMORIA

Los primeros aportes de la Psiquiatra


Illustracin de tapa a la Medicina Legal en la Argentina
Juan Carlos Romi pg. 236
"El fantasma del humo"

Artista: Jos Binetti


Tcnica: carbonilla, lpiz, bras
y retoque digital
21,59 cm x 27,94 cm

Ao 2011
V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
97
EDITORIAL

Cul es el lugar de la familia en el cuidado y la recuperacin de
las personas con trastornos mentales severos luego de una cri-
sis que requiera hospitalizacin? La familia siempre favorece
la estabilizacin y recuperacin de sus miembros aquejados por
un trastorno mental? Esta ltima pregunta pareciera tener una
respuesta obvia: por supuesto que si. Quin podra no estar de
acuerdo con esta armacin en su carcter general? Qu psi-
quiatra no considera su trabajo completo sin alcanzar la reinsercin de sus pacientes en su
medio habitual, evitando las internaciones prolongadas?
Sin embargo, a la luz de la realidad clnica el asunto merece algunas consideraciones que,
no por ms obvias que la repuesta anterior, no deben ser omitidas.
En primer lugar el lugar el problema debe ser matizado con dos hechos indudables, que
han sido estudiados y ampliamente enfatizados por los especialistas en familias, quienes
trabajan regularmente en tareas de rehabilitacin e insercin social y por los clnicos que
tratan pacientes severamente perturbados. En ese sentido es bueno recordar que la estruc-
tura vincular familiar puede estar causalmente implicada en la gnesis y cronicacin de
los trastornos mentales. Observaciones regulares a lo largo de dcadas han demostrado
ese aserto y la nocin de familia de alta implicacin afectiva, sucientemente puesta
en evidencia en mltiples investigaciones, alude precisamente a cmo la trama vincular
prxima puede determinar estructuraciones patolgicas, inducir descompensaciones y re-
chazar a alguno de sus miembros de su seno al convertirlo en el chivo emisario de la locura
del grupo, como nos ense Enrique Pichon Rivire con su teora de la depositacin. Este
fenmeno es uno de los responsables de lo que se denomina puerta giratoria cuando, por
desconocerlo, se omite el trabajo teraputico necesario, y no siempre exitoso, que hay que
realizar para devolver al grupo su responsabilidad en la enfermedad familiar expresada en
el designado como paciente. Una conanza excesivamente ingenua en los benecios que
otorga el ambiente familiar para acoger a sus miembros enfermos conduce a externaciones
sin haber, al menos, intentado trabajar para modicar el entorno cercano del paciente; y a
un crculo vicioso de internacin/externacin que complica la evolucin de muchos casos.
Por otro lado, est la sobrecarga que signica para ciertas familias la convivencia con un
miembro con severas secuelas de un trastorno grave en su comportamiento. En esas situa-
ciones se verican verdaderas descompensaciones de los parientes, situaciones de culpa y
agresividad reprimidas y actuaciones de todo tipo al intentar forzar una cohabitacin inso-
portable. Nociones tales como las de emergente, dinmica de grupo, vnculo y red vincular,
y otras provenientes de la extensa experiencia que la psiquiatra clnica ha incorporado a
lo largo del tiempo deben ser revalorizadas y utilizadas regularmente en el tratamiento de
los pacientes y sus familias. No incluirlas en las estrategias teraputicas priva de recursos
de formidable valor para una respuesta integral a los problemas que se deben encarar y
deja un excedente de sufrimiento sin resolver en otros miembros del grupo familiar, con
consecuencias negativas para la evolucin posterior. En conclusin, no siempre el mbito
familiar es el mejor lugar para compensar los casos de personas aquejadas de una psicosis,
un trastorno de personalidad y otras condiciones clnicas severas. Las familias sustitutas,
las casas de convivencia y a medio camino, las instituciones semiabiertas de tipo hostal
o residencias con adecuada contencin, que se han ensayado exitosamente en diferentes
lugares, son la solucin ms adecuada para lograr la estabilizacin y la vida menos sujeta
a factores conictivos de esas personas. Estas breves notas, escritas, muy resumidamente,
cobran una importancia fundamental para ser tenidas en cuenta en los debates que se
tienen en el momento actual en nuestro medio
Juan Carlos Stagnaro
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
www.editorialpolemos.com.ar

MTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mnimo de dos rbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
los exige, se pueden solicitar modicaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptacin denitiva del trabajo est supeditada a la
realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2011

Vertex 95 / Enero - Febrero


SERVICIOS DE SALUD MENTAL.
LA PERSPECTIVA DEL USUARIO

Vertex 96 / Marzo - Abril


PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL

Vertex 97 / Mayo - Junio


PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA

Vertex 98 / Julio - Agosto


HISTORIA DE LA PSIQUIATRA EN
AMRICA LATINA

Vertex 99 / Septiembre - Octubre


XI CONGRESO MUNDIAL DE
PSIQUIATRA.
BUENOS AIRES, ARGENTINA

Vertex 100 / Noviembre - Diciembre


DOS DCADAS DE PSIQUIATRA.
NMERO ANIVERSARIO
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Validacin del Mood Disorder Questionnaire


en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui
Mdico Psiquiatra. Vicedirector del Instituto Superior de Formacin de Posgrado de APSA
Director del Centro Psinapsys, La Plata, Argentina
E-mail: rzaratie@gmail.com

Laura S. Lorenzo
Mdica Psiquiatra. Miembro del Centro Psinapsys. La Plata, Argentina

Gustavo H. Vzquez
Mdico Psiquiatra. Titular Departamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina
Presidente del Captulo Argentino de la International Society for Bipolar Disorders

Resumen
El trastorno bipolar congura una condicin mdica severa, recurrente, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y
funcionalidad. Sin embargo, existen dcits en la capacidad de detectarlo. Uno de los mtodos para mejorar esto es la administracin
de cuestionarios de tamizaje o cribado, tales como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ). El objetivo del presente trabajo es validar la
versin argentina de este cuestionario y determinar el puntaje de corte ptimo para pacientes ambulatorios con trastornos afectivos
que consultan en nuestro medio. La muestra se conform con pacientes adultos en atencin ambulatoria, reclutados entre 2007 y
2008, en 11 centros asistenciales de Argentina, con diagnsticos de trastorno bipolar (tipo I, II y no especicado) y trastorno depresivo
mayor. Sobre 354 pacientes, el MDQ identic correctamente el 53,6% de los bipolares y al 96,6% de los unipolares. El puntaje de
corte ptimo se estableci en 5 puntos para el tem 1. Eliminando el tem 3, el desempeo es an mejor. En conclusin, la versin
argentina del MDQ ha demostrado mantener la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin original del cuestionario en
el mbito psiquitrico.
Palabras clave: Trastorno bipolar - Depresin unipolar - Diagnstico - Cuestionarios autoadministrados - Mood Disorder Questio-
nnaire.

VALIDATION OF THE ARGENTINE VERSION OF THE MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE

Summary
Bipolar Disorder (BD) is a severe and recurrent medical illness with relevant impact on quality of life and functioning for patients.
However, we still have signicant decits on its detection. One of the ways to improve the accurate recognition of the disease consists
on the administration of screening tools such as the Mood Disorder Questionnaire (MDQ). The main aim of this investigation was
to validate the Argentine version of the MDQ and determine the optimal cut off for outpatients who suffer from mood disorders in
our country. The total sample consisted of 354 adult outpatients with diagnosis of BD type I, II and NOS, and Unipolar - Major Mood
Disorders (MDD), enrolled between 2007 and 2008, from 11 sites of Argentina. The MDQ positively detected 53.6% of BD patients and
96.6% of MDD patients. The best cut off for our sample was established in 5 points for item 1 of the MDQ. By deleting the item 3 of
the questionnaire, the performance was signicantly improved. In conclusion, the Argentine version of the MDQ has demonstrated
the same ability for detecting patients with BD of the English original version on a psychiatric population.
Key words: Bipolar disorders - Unipolar disorder - Diagnosis - Self-administered questionnaires - Mood Disorder Questionnaire.

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166 Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.

Introduccin consentimiento informado para participar. El protocolo


fue aprobado por los comits de tica de cada centro y
El trastorno bipolar congura una condicin mdica se condujo de acuerdo a las normas locales de investi-
severa, recurrente, a veces con sintomatologa muy prolon- gacin.
gada, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida
y funcionalidad (14). Su impacto sobre la morbimortalidad se Tabla 1. Distribucin de pacientes por centro.
reeja no slo en la conducta suicida sino tambin en un riesgo
aumentado de muerte prematura por causas naturales (18). Su Centro n %
prevalencia a nivel mundial se estima en 0,5 a 1%, pero si se Psinapsys (La Plata) 75 15,2
tienen en cuenta las formas clnicas que constituyen el espectro
bipolar, alcanza a ms del 5% de la poblacin (7). Hospital Borda (CABA) 65 13,2
A pesar de la carga sanitaria que representa, existen d- Consultorio Dra. Mrcia Marinelli (CABA) 63 12,8
cits en la capacidad de diagnosticarlo, existiendo un eleva-
Hospital de Formosa 63 12,8
do ndice de subdiagnstico. Se ha indicado que entre un
40% y un 60% de los pacientes bipolares no son detectados Hospital Neuropsiquiatrico de Crdoba 60 12,2
como tales aun en mbitos especializados (13). Una encues-
AREA (CABA) 44 8,9
ta realizada en Argentina y Chile a pacientes en tratamiento
por trastorno bipolar encontr que un 75% de ellos haban Hospital Sequeiros (Jujuy) 41 8,3
recibido previamente otros diagnsticos, ms comnmente Inst. Psiquitrico Vilaprio (Mendoza) 29 5,9
depresin unipolar. Un 31% tuvo una latencia diagnstica
menor al ao, pero el resto sufri una demora promedio Inst. Neurolgico Mendiondo
25 5,1
de 12 aos para recibir el diagnstico correcto (21). La di- (Mar del Plata)
cultad diagnstica es mayor en los pacientes bipolares II,
INECO (CABA) 18 3,6
que tienden a no recordar o a no estimar como patolgicas
a sus hipomanas. El estudio EPIDEP realizado en Francia Hospital Alvarez (CABA) 10 2,0
en pacientes con depresin mayor conrmada por mdicos Total 493 100,0
psiquiatras (15), mostr que un 22% tena antecedentes de
hipomana. Cuando al mes se efectu una segunda entre-
vista, en la que se recopilaron datos histricos en forma sis-
temtica con el paciente o su familia, el porcentaje ascendi Poblacin
al 40%. En otros estudios, hasta un 50% de los pacientes Se consideraron elegibles los pacientes adultos (mayo-
con depresin son bipolares (6). res de 18 aos), con diagnstico de trastorno bipolar
Los pacientes cuya bipolaridad no ha sido detectada tipo I (BPI), tipo II (BPII), tipo no especicado (BPNOS)
estn expuestos a tratamientos inecaces o perjudiciales, a y trastorno depresivo mayor unipolar (UP), en trata-
un riesgo incrementado de suicidio (11) y adems ocasio- miento actual o en evaluacin para tratamiento en los
nan mayores costos en Salud (8). centros participantes. El diagnstico se realiz siguiendo
Uno de los mtodos para mejorar la capacidad de diag- los criterios del DSM-IV (3), con el mdulo de trastornos
nstico es administrar a los pacientes cuestionarios de cribado afectivos de la entrevista estructurada Mini-International
o tamizaje, que son instrumentos estandarizados de identi- Neuropsychiatric Interview (MINI 500) (12, 20). Para el
cacin presuntiva de una afeccin. Su uso permite seleccionar diagnstico del BPNOS se extendieron los criterios del
casos sospechosos que ameritan una evaluacin ms detallada. DSM-IV de acuerdo a la propuesta de Akiskal y Pinto (2)
Nos propusimos validar localmente alguno de estos de modo de incluir pacientes de espectro bipolar. Este
instrumentos para detectar casos de posible enfermedad grupo fue dividido en tres subgrupos, siguiendo a los
bipolar. Elegimos el Mood Disorder Questionnaire (16), un autores mencionados: BPNOS con hipomana subsindr-
cuestionario autoadministrado sobre presencia de sntomas mica (menos de 4 das de duracin), BPNOSIII (mana
de mana o hipomana, por ser el ms usado y estudiado en o hipomana inducida por medicamentos) y BPNOSIV
esta poblacin. Otro objetivo fue determinar el puntaje de (con temperamento hipertmico). Se denieron como
corte ptimo para la poblacin de pacientes ambulatorios criterios de exclusin la presencia de trastorno bipolar
que consultan con trastornos afectivos en nuestro medio. debido a condicin mdica o uso de sustancias, mana
aguda, psicosis, deterioro cognitivo severo y cualquier
Materiales y mtodos otra condicin que pudiera afectar la comprensin del
cuestionario.
Diseo La muestra reuni a 493 pacientes estudiados siste-
En este estudio transversal de validacin participaron mticamente en los centros participantes. Un total de
11 centros de atencin psiquitrica especializados, perte- 82 pacientes no fueron incluidos por diversas razones:
necientes a distintas regiones de Argentina (Tabla 1). El retiro del consentimiento, violacin de protocolo, datos
reclutamiento se llev a cabo entre diciembre de 2007 y incompletos, etc. Las caractersticas sociodemogrcas
marzo de 2008. La muestra se conform con pacientes se pueden ver en la Tabla 2. Otros 28 no vieron conr-
adultos en atencin ambulatoria por trastornos afecti- mado su diagnstico clnico con la entrevista MINI y 29
vos, incluidos en forma consecutiva. Todos dieron su no llenaron satisfactoriamente el MDQ.

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Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina 167

Tabla 2. Composicin sociodemogrca de la muestra.


Edad (media, DS) 46.8 12.9 Secundaria incompleta 46 13
Rango (min. max) 16 76 Universitaria incompleta 134 37.8
Sexo n % Universitaria 168 47.5
Mujeres (n, %) 254 71.8 No Consignado 1 0.3
Hombres (n, %) 100 28.2 Nivel socioeconmico*
Estado civil Clase alta 15 4.2
Divorciados 162 45.8 Clase media autnoma 101 28.5
Solteros 95 26.8 Clase media asalariada 180 50.9
Viudos 65 18.4 Obreros autnomos 11 3.1
Casados 30 8.5 Obreros asalariados 10 2.8
No Consignado 2 0.5 Desempleados o empleo no jo 13 3.7
Educacin No consignado 24 6.8
Primaria incompleta 5 1.4 *Clasicacin de Torrado (22)

Mediciones BSDS) (23). Se eligieron estas dos ltimas por estar validadas
Luego de rmar el consentimiento informado, los en nuestro pas, no teniendo los autores conocimiento de
pacientes seleccionados completaron el cuestionario que otras escalas, como por ejemplo la de Hamilton para
para trastornos afectivos (Mood Disorder Questionnaire, depresin, hayan sido validadas autctonamente. Pos-
MDQ), el inventario de sntomas depresivos de Beck teriormente, todos fueron diagnosticados con el mdu-
(Beck Depression Inventory, BDI) (9) y la escala para diagns- lo afectivo de la entrevista estructurada MINI 500 (ver
tico de espectro bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, Tabla 3).

Tabla 3. Distribucin de los diagnsticos.


Nmero de
Evolucin en
Diagnstico N % Edad (SD) BDI (SD) episodios
aos (DS)
(media)
Unipolar 97 23.6 48.2 (11,7) 18,1 (11,0)* 12,5 (11,9) 4,5
Bipolar total 286 69.6 46,5 (13,3) 16,1 (11,4) 17,6 (11,8) 7,6
I 115 28.0 45,4 (13,7) 14,9 (10,6) 19,4 (12,1) 8,1
II 94 22.9 47,0 (12,2) 17,4 (12,4) 17,8 (12,1) 9,4
NOS 22 5.4 40,9 (13,3) 17,3 (12,3) 16,5 (12,5) 4,8
NOS III 20 4.9 46,6 (13,9) 16,6 (13,4) 15,9 (8,9) 8,5
NOS IV 35 8.5 52,1 (12,6) 15,4 (9,9) 12,7 (10,1) 6,2
Diagnstico no confirmado 28 6.8 46,9 (14,4) 16,8 (8,8) - -
Total 411 100 46,9 (12,9 16,6 (11,4) - -
: t = 1,21; p = 0,227 versus bipolar total; *: t = 1,54; p < 0,126 versus bipolar total; : t = -163,22; p < 0,001 versus bipolar total;
: p < 0,001 versus bipolar total (Mann-Whitney)

El MDQ es un instrumento diseado para detectar lidad y especicidad (0,73 y 0,90 respectivamente) para la
posibles casos de trastorno bipolar. deteccin de trastorno bipolar en poblaciones de consulta
Este cuestionario autoadministrado consta de tres sec- psiquitrica (16). Recientemente ha sido traducido y vali-
ciones. En la primera, el paciente debe responder por s o dado para Espaa, y ha demostrado similares propiedades
por no a 13 tems que corresponden a sntomas de mana (19). La versin local fue preparada por el autor principal (R.
o hipomana. Luego, una segunda seccin le pregunta si M. Z.) a travs del mtodo de la doble traduccin (25).
los sntomas reportados han ocurrido en el mismo pero- El BDI es un inventario de sntomas depresivos que
do de tiempo, y nalmente en la tercera debe reportar si le los pacientes contestan eligiendo para cada sntoma una
han ocasionado algn tipo de dicultad (ver Anexo 1). La respuesta en funcin de la intensidad del mismo. No es
versin original en ingls ha demostrado adecuada sensibi- un instrumento diagnstico sino que permite evaluar la

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171


168 Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.

presencia de sintomatologa depresiva y su severidad al funcin de los distintos criterios de inclusin en las catego-
momento de administrarlo. ras. Las respuestas consignadas por el entrevistador (SI o
El BSDS es un instrumento diseado para detectar NO) permiten arribar a la presencia o ausencia de cada
pacientes portadores de distintos tipos de trastorno bipolar, uno de los trastornos evaluados. En este estudio se utiliz el
que consta de dos partes: la primera tiene 19 frases que des- mdulo de trastornos afectivos que incluye la discrimina-
criben los principales aspectos clnicos del espectro bipolar cin diagnstica para UP, BPI y BPII. Para el diagnstico de
y la segunda pregunta acerca del grado de reconocimien- BPNOS se dise un anexo ad hoc con dos partes: una para
to de estas situaciones como representativas del funciona- discriminarlo del BPII, considerando la duracin del episodio
miento del individuo. El puntaje obtenido orienta sobre la hipomanaco (BPNOS) y la presencia de un episodio hipoma-
probabilidad de que el paciente tenga alguna de las formas naco desencadenado por medicamentos (BPNOSIII), y otra
de trastorno bipolar incluidas en el espectro. Para la pobla- identicar pacientes sin antecedentes de manas o hipomanas,
cin local la prueba mostr una sensibilidad de 0,70 y una pero con personalidad hipertmica (BPNOSIV).
especicidad de 0,89 (23). La MINI 500, en su versin en
espaol 5.0.0., es un instrumento para realizar el diagnsti- Anlisis estadstico
co psiquitrico segn DSM-IV. Es una entrevista estructura- Para evaluar la hiptesis de que ambos grupos, pacientes
da en mdulos, organizados segn los grupos de categoras bipolares y unipolares, eran lo sucientemente distintos para
diagnsticas; cada uno consta de preguntas formuladas en determinar sensibilidad y especicidad respectivamente, se

ANEXO 1. The Mood Disorder Questionnaire.

Instrucciones: Por favor conteste cada pregunta por s o por no, lo mejor que pueda.

1.- Hubo alguna vez un perodo de tiempo en el que Ud. no se senta como de costumbre, y...

A... se senta tan bien o tan superbien que los otros pensaban que Ud. no era el de
SI NO
siempre, o incluso, estaba tan super que termin metindose en problemas?
B... estaba tan irritable que les gritaba a los dems o empezaba discusiones o peleas? SI NO
C... senta mucha ms confianza en s mismo que lo habitual? SI NO
D... dorma mucho menos que lo habitual y sin embargo sus energas no disminuan? SI NO
E... estaba mucho ms conversador y hablaba ms rpido que de costumbre? SI NO
F... sus pensamientos iban demasiado rpido y/o Ud. no poda desacelerarlos? SI NO

G... se distraa tan fcilmente con las cosas del entorno que tena dificultades para
SI NO
concentrarse o para continuar con la actividad que estaba realizando?

H... tena mucha ms energa que la habitual? SI NO


I... estaba mucho ms activo o haca muchas ms cosas que de costumbre? SI NO
J... estaba mucho ms sociable o salidor y, por dar un ejemplo, llamaba por telfono a
SI NO
amigos a horas avanzadas de la noche?
K... estaba mucho ms interesado en el sexo que de costumbre? SI NO
L... haca cosas inhabituales para Ud., o cosas que otra gente poda considerar excesivas,
SI NO
locas o riesgosas?
M... sus gastos de dinero le trajeron problemas a Ud. o a su familia? SI NO

2. Si Ud. tild o marc SI en ms de una pregunta, algunas de las


situaciones a las que hacen referencia le sucedieron en el mismo perodo SI NO
de tiempo?

3. Hasta qu punto las situaciones a las que se refieren las preguntas le causaron problemas?
Por dar algunos ejemplos: no pudo ir a trabajar, tuvo problemas con su familia, tuvo problemas
legales, problemas de dinero, se meti en peleas o discusiones.
A continuacin, subraye el grado de problemas que le causaron (slo una de las posibilidades):

NINGN PROBLEMAS PROBLEMAS PROBLEMAS


PROBLEMA PEQUEOS MODERADOS SERIOS

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Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina 169

analizaron la media de puntajes obtenidos en el BDI y los aos Validez concurrente:


de evolucin de la enfermedad. En el anlisis estadstico se uti- La correlacin entre los puntajes del tem 1 del MDQ
lizaron pruebas de chi cuadrado o test exacto de Fischer para y el total del BSDS fue de 0,70 (coeciente de correlacin
variables categricas; para la comparacin de variables conti- rho de Spearman), con una signicacin estadstica de p =
nuas se us t-test o U-test de Mann-Whitney en caso de ausen- 0,01. De este modo, podemos armar que el cuestionario
cia de distribucin normal. Se consideraron estadsticamente se comporta en la misma direccin que otro ya validado en
signicativos los valores de p menores a 0,05. nuestro medio.
Se evalu la factibilidad o viabilidad del cuestionario
MDQ, medida como el porcentaje de pacientes que lo com- Validez de criterio:
pletaron, y su consistencia interna, a travs del coeciente En la muestra completa, el MDQ present una sensibili-
alfa de Cronbach. La validez convergente de los datos obte- dad de 0,536 (IC 95% 0,48-0,60), lo que signica que fueron
nidos se evalu por medio del coeciente de correlacin de identicados correctamente el 53,6% de los bipolares. Su
Spearman, con respecto a los resultados del BSDS. La vali- especicidad fue de 0,966 (IC 95% 0,93-1), revelando que
dez de criterio se estableci calculando el desempeo del el 96,6% de los unipolares dieron resultado negativo para
MDQ (sensibilidad y especicidad) en comparacin con los bipolaridad en este cuestionario.
diagnsticos hechos mediante la entrevista MINI, tomada En la Tabla 4 se puede observar cmo vara la sensibi-
como patrn. La sensibilidad se dene como la proporcin lidad de acuerdo con el tipo de trastorno bipolar. El MDQ
de pacientes que, teniendo la enfermedad, presentan una tuvo una aceptable sensibilidad para detectar casos de tras-
prueba positiva; es decir, la capacidad de la prueba para torno bipolar I, pero fue decreciendo notablemente a medi-
detectar correctamente a los individuos enfermos. La espe- da que nos alejamos en el espectro bipolar. De este modo,
cicidad se entiende como la proporcin de pacientes libres identic menos del 50% de quienes presentaban variantes
de enfermedad cuya prueba resulta negativa; en otras pala- denominadas blandas de la afeccin, las ms problemti-
bras, la posibilidad de la prueba de detectar correctamente a cas para el diagnstico diferencial con el trastorno unipolar,
las personas sanas (10). Ambas se calcularon con intervalos lo que podra considerarse decitario.
de conanza del 95%. Para obtener los puntajes de corte
ptimos para la poblacin analizada se realizaron las curvas Tabla 4. Sensibilidad de la escala MDQ segn subtipos
ROC (receiver-operated characteristic). de bipolaridad.
Diagnsticos Sensibilidad IC95%
Resultados
Todos los bipolares 0,536 [0, 48 - 0,60]
En total, de los 493 pacientes seleccionados, 354 com- BP I 0,705 [0,62 - 0,79]
pletaron todos los pasos requeridos para efectuar el anlisis BP II 0,523 [0,42 - 0,63]
de sensibilidad y especicidad. NOS 0,450 [0,23 - 0,67]
La composicin de los diagnsticos est representada en
NOS III 0,350 [0,14 - 0,56]
la Tabla 3. El 52% de los bipolares y el 57,6% de los unipo-
lares se encontraban estabilizados. La edad y la intensidad NOS IV 0,206 [0,07 - 0,34]
de los sntomas de depresin medida por BDI fueron com- BP II + NOS + NOS III +
0,425 [0,35 - 0,50]
parables entre los diagnsticos. En cambio, los bipolares NOS IV
tenan mayor tiempo de evolucin de su enfermedad que NOS + NOS III + NOS IV 0,311 [0,22 - 0,40]
los unipolares, indicando un comienzo ms precoz en vir-
tud de que las edades eran comparables, y mayor nmero
de episodios. Como segundo objetivo, se trat de establecer el puntaje de
El 67,5% de la muestra total tena indicado estabilizado- corte ptimo para nuestro medio, para lo que se determinaron
res del nimo, el 51,8% antidepresivos, el 48,9% sedantes y las diferentes sensibilidades y especicidades de los distintos
el 32,2% antipsicticos. puntajes de corte posibles, como se puede ver en la Figura 1.
Con un puntaje igual a 5 la sensibilidad result de 0,623
Factibilidad o viabilidad: y la especicidad de 0,865, claramente mejor que el corte en
El 92,5% de los pacientes completaron el cuestiona- 7 puntos ya que aumenta la sensibilidad sin que la especi-
rio, denotando una buena aceptacin y comprensin. La cidad se reduzca a un nivel inaceptable. Si el corte se bajaba
mayor cantidad de omisiones se detectaron en los tems a 4 puntos, la ganancia en sensibilidad era baja (0,01 ms)
1K (hipersexualidad) = 3,2%, 3 (magnitud de los pro- pero la prdida de especicidad era ms importante (0.045
blemas causados) = 2,6% y 1F (taquipsiquia) = 2,4%, lo menos). Se puede considerar entonces que 5 preguntas posi-
que indica que ninguna pregunta result inaceptable o tivas para el tem 1, respetando las instrucciones originales
incomprensible. de los tems 2 y 3, es decir con simultaneidad de sntomas y
deterioro funcional, representa el mejor balance entre sen-
Conabilidad: sibilidad y especicidad en nuestra muestra.
Se determin el coeciente de consistencia interna alfa Por otra parte, se ha considerado que el tem 3 del MDQ
de Cronbach, que arroj un resultado de = 0,82. Esto indi- es en cierto modo problemtico para el despistaje de hipo-
ca que los tems del cuestionario fueron sucientemente mana, porque requiere que la sintomatologa haya ocasio-
homogneos y por lo tanto conables. nado problemas psicosociales moderados o severos, cuando

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170 Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.

Figura 1. Sensibilidad y especicidad a travs de diferentes puntos de corte del MDQ.

Desempeo del MDQ en diferentes puntos de corte















la misma puede suceder sin ocasionar prdida funcional u diferentes tems con el n de observar cmo variaban los
originar aun un mejoramiento (1, 15). Por tal razn, se ha porcentajes de respuestas positivas segn el diagnstico de
propuesto eliminar el tem 3 con la nalidad de mejorar trastorno unipolar o bipolar (Tabla 5). Todos los porcenta-
la deteccin de hipomana (5). As, realizamos el clculo jes fueron signicativamente diferentes para cada trastorno.
de las propiedades del MDQ manteniendo el umbral de 7 Ms del 75% de los bipolares reconoci tener perodos de
respuestas positivas en el tem 1 pero omitiendo el tem 3, logorrea, de mayor energa y/o de hiperactividad. Los sn-
obteniendo una sensibilidad de 0,695 y una especicidad tomas menos apuntados en el autorreporte fueron gastar
de 0,935. Esta forma de puntuacin mejor aun ms el des- excesivamente (37,4%) y excesivo instinto gregario (47,9%).
empeo del cuestionario. La diferencia ms pequea entre unipolares y bipolares se
Tambin se procedi a analizar individualmente los dio en irritabilidad.

Tabla 5. Porcentaje de respuestas positivas a los Discusin


distintos tems del MDQ, segn diagnstico.
La versin argentina del MDQ ha demostrado mantener
tem Unipolar Bipolar la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin
1 A. Humor elevado 15,7% 60,4%* original del cuestionario en el mbito psiquitrico. Se han
publicado a la fecha distintos trabajos de validacin con esta
B. Irritabilidad 50,6% 68,2%#
herramienta tanto en los Estados Unidos como en pases de
C. Autoestima elevada 21,6% 70,7%* Europa y de otros continentes, y aunque ya existe una versin
D. Disminucin de las horas de en espaol (24), nuestra versin local parece ser, segn nuestro
43,7% 74,5%*
sueo conocimiento, la primera adaptada y validada en ese idioma
E. Logorrea 29,2% 80,3%* en Latinoamrica.
F. Taquipsiquia 41,0% 74,8%* En los estudios anteriores se ha reportado que el MDQ
alcanza una alta especicidad y una baja sensibilidad. En este
G. Distractibilidad 42,7% 63,7%*
aspecto nuestra investigacin ha demostrado que, utilizando
H. Ms energa 35,2% 78,1%* los valores de corte originales, la especicidad de la versin
I. Hiperactividad 39,8% 77,3%* argentina se encuentra entre las ms elevadas, en tanto que la
J. Excesivamente sociable 17,2% 47,9%* sensibilidad es un poco ms baja que el comn de las investiga-
ciones, sugiriendo ambas cifras que el puntaje de corte original
K. Libido aumentada 17,4% 51,4%*
resulta un poco elevado para nuestro medio. Asimismo, y en
L. Cosas excesivas, locas o lnea con los hallazgos publicados para las otras versiones, el
15,7% 52,7%*
riesgosas MDQ argentino registra una mejor sensibilidad para la detec-
M. Gastos excesivos 16,9% 37,4%* cin de los pacientes bipolares tipo I que para el resto de los
2. Simultaneidad --- 90,2% subtipos de trastornos bipolares. Con el objetivo de incremen-
tar la deteccin diagnstica de todas las formas clnicas del tras-
3. Ningn problema 32,9% 10,2%*
torno bipolar ha sido sugerido por distintos investigadores la
Problemas pequeos 29,1% 20,8%*
aplicacin conjunta del MDQ con otras herramientas, como la
Problemas moderados 31,6% 34,0%* BSDS y la Hypomania Checklist o HCL-32 (4), diseadas espec-
Problemas serios 6,3% 35,1%* camente para detectar la sintomatologa caracterstica de los
*: p < 0,001; : p = 0,002
# subtipos bipolares II y NOS.

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Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina 171

Siguiendo la lnea de investigacin de los trabajos previos diagnstica e incrementando la posibilidad de recibir el trata-
intentamos aumentar la sensibilidad del cuestionario bajando miento adecuado de los pacientes con esta severa enfermedad.
el punto de corte para las respuestas del tem 1. Como fuera
explicado anteriormente, encontramos que con un puntaje de Agradecimientos: Red Argentina de Investigacin
corte de cinco respuestas positivas en el tem 1 (y manteniendo en Trastorno Bipolar: Strejilevich S y Cetkovich-Bakmas
los criterios de corte para los tems 2 y 3) logramos un mejor M (Instituto de Neurociencias, Fundacin Favaloro, Bue-
equilibrio entre los pacientes afectivos de nuestra poblacin nos Aires), Marinelli M (Consultorio particular), Aguayo
local,. Por otro lado, si eliminamos el tem 3 (que indaga acerca S (Servicio de Psiquiatra, Hospital de Formosa, Formosa),
del impacto funcional, mayormente ausente en los cuadros Kahn C y Schiavo C (Departamento de Psiquiatra, Hospital
de hipomana propios de los pacientes bipolares II) y mantene- lvarez, Buenos Aires), Daz J (Centro Psinapsys, La Plata),
mos los criterios originales de corte de siete respuestas positivas Goldchluk A y Herbst L (Servicio de Consultorios Exter-
dentro del tem 1, mejoramos aun ms el desempeo diagns- nos, Hospital T Borda, Buenos Aires), Abraham E (Instituto
tico del cuestionario. Este hallazgo ha sido reportado asimismo Neurolgico Mendiondo, Mar del Plata), Garca Bonetto G
en otras poblaciones con individuos bipolares en distintos pa- (Hospital Privado San Nicols, Crdoba), Padilla E (Hospital
ses, lo que ha llevado al autor del MDQ a plantear la modica- Psiquitrico Nestor Sequeiros, San Salvador, Jujuy), Calv
cin de este tem para las futuras versiones del cuestionario. M y Guerrero G (Instituto de Psicopatologa, San Salvador,
En conclusin, podemos armar que la utilizacin de la Jujuy), Vilaprio J y Vilaprio M (Instituto de Psiquiatra
versin argentina de este auto-cuestionario de sencilla y rpida Profesor Vilaprio, Mendoza).
aplicacin constituye un complemento apropiado para mejorar
el reconocimiento diagnstico del trastorno bipolar en el mbito Conictos de inters: los autores no declaran con-
de nuestra prctica clnica cotidiana, disminuyendo la demora ictos de intereses

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dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 172 - 174


PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:

TICA Y PSIQUIATRA

Coordinacin
Esteban Toro Martnez
Alexis Mussa

La relacin entre la violencia criminal y la psicopa- realizar una conducta peligrosa. Esta nocin de
tologa ha sido compleja y controvertida. El proceso peligrosidad, emparentada a la criminologa y a la
de construccin histrica de la Psiquiatra Moderna psiquiatra forense y que se encuentra en el artculo
se fund precisamente en la diferenciacin y separa- 34 inciso primero, 2 y 3 prrafo del Cdigo Penal
cin entre la criminalidad por un lado y las distintas Argentino, se desliz a travs de la doctrina de la
formas de la locura por el otro. Pero esta distincin, temerabilidad al Cdigo Civil Argentino, en su ar-
a priori clara y romntica, no se sostiene fcilmente tculo 482 hoy derogado. As, los psiquiatras argen-
a la hora de la administracin de Justicia y de la tinos justicaron su indicacin de internacin bajo
implementacin de las polticas estatales destinadas el modelo de peligrosidad para s y/o terceros. La
al abordaje de la cuestin criminal. De este modo, nueva ley de Salud Mental, 26657/10 impuso una
la Criminologa, el Derecho Penal y fundamental- modicacin en el paradigma de la peligrosidad, al
mente los distintos funcionarios vinculados al orden reformar el artculo 482 y al estipular en su artculo
pblico interrogan, no meramente a la Psiquiatra 20 que una persona puede recibir indicacin inter-
lo cual sera en todo caso un apasionante tema a disciplinaria de internacin coactiva cuando ...me-
discutir-sino al psiquiatra sobre cuestiones que exce- diare situacin de riesgo cierto e inminente para s
den con creces las reas especcas sobre la que este o terceros. Esta es una denicin muy importante,
se capacita en su trabajo clnico. De este encuentro, porque se deja de ser para estar en una situacin
quizs no buscado por la Psiquiatra pero si acep- de, situacin de la cual se puede salir. Toda esta
tado, han surgido guras, cuadros crimino-cl- referencia introductoria est destinada al profesio-
nicos y predictivos donde intentando remedar el nal de la Salud Mental y en especial al Psiquiatra
mtodo de la psiquiatra clnica se ofrecieron desde para que tome una nocin aunque sea sumaria e
esta al campo de la criminologa nuevas categoras, introductoria a la compleja trama losca, doctri-
semblanzas construidas bajo el fulgor del positivis- naria y jurdica que subyace a alguna de las aseve-
mo, buscando una precisin ilusoria de cienticidad raciones que se hacen en el ejercicio de nuestra pro-
donde las nociones de peligrosidad y estado peli- fesin. Aseveraciones que muchas veces avasallan
groso, constituyeron el punto terico culminante. el campo de la clnica y que en algunas situaciones
Es importante informar al lector de nuestra revista, deberan ser resorte de decisiones de un magistrado.
emparentado al campo clnico asistencial, que en el Por ejemplo: es tan fcil responder que un sujeto es
mundo jurdico existe un debate vigente y vigoroso peligroso para s o para tercero? Tal respuesta, es
que cuestiona la nocin de la peligrosidad y sus con- cientca?, es tica?, es ideolgicamente neutra?
secuencias jurdicas, discusin difcil de zanjar en Un psiquiatra puede determinar que un sujeto es
tanto que si bien se acepta casi mayoritariamente peligroso? o quizs evaluando el estado de sus fa-
que diagnosticar a un individuo como peligroso cultades mentales, su estado psicopatolgico al mo-
es condenarlo a una medida de seguridad sin con- mento del examen, su situacin vital y sus circuns-
trol de los jueces, contrario a un Derecho Penal de tancias pueda responder acerca de si se encuentra
Garantas, no es tan fcil eludir alguna cuantica- o no en una determinada situacin de riesgo cierto e
cin de cuan peligrosa puede ser su conducta a la inminente de dao? Del mismo modo, existen otras
hora de determinar la gradacin de la pena. Pero tensiones, no slo conceptuales sino ticas o ms
aqu debe advertirse el paso de ser peligroso a especcamente bioticas. El ejercicio de nuestra

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174 Toro Martnez, E.; Mussa, A.

profesin, en forma constante, nos pone en una si- Al respecto de estos ltimos y sabiendo que la tarea
tuacin dilemtica producto del choque entre dos ser slo introductoria y quizs de atisbo a la cues-
derechos fundamentales de las personas: el derecho tin, este dossier se ocupa de algunos temas espec-
a la libertad y el derecho a la salud. Los psiquiatras cos que ocurren en la frontera de las locuras, los
por nuestra formacin estamos familiarizados con crmenes y las decisiones que sobre distintos mbitos
este ltimo, pero tenemos dicultades mayores con de la libertad las opiniones de un psiquiatra dado
el primero en tanto se entremezclan, lo que creemos pueden ejercer inuencia.
que son dos situaciones o nimos distintos. Por un Qu pasa en la cabeza de un delincuente serial
lado, nuestra tendencia paternalista, ancestral en sexual? Qu lo motiva, cmo se comporta, que tipo
medicina nos lleva a creer que podemos tomar de- de patologa presenta? Sobre este tema, muy singu-
cisiones muy buenas para el paciente, a pesar del lar y difcil de estudiar en el mbito clnico se ocupa
paciente. Rpidamente, debemos informar al lector, el artculo del Profesor Romi, reconocido especialis-
que tal circunstancia en la actualidad de los ltimos ta en la materia. El artculo de la Dra. Zazzi sobre
40 aos, en todo el mundo, es antitica e ilegal. Pero las mujeres que matan a sus hijos, posa la mira-
por el otro, y es all donde invitamos a reexionar al da sobre uno de las situaciones ms angustiantes
colega acerca de una tendencia, que podramos ca- y antinaturales que la conducta humana puede
racterizar de por lo menos contradictoria, que Occi- ofrecer. En dicho artculo se ilustra adems con vi-
dente tiene con el Psiquiatra y con la Psiquiatra: por etas psiquitrico-forenses tales acciones. El artculo
un lado se le imputa prepotencia intelectual, se le del Dr. Stingo revisa de manera integral el complejo
cuestiona sus mtodos, sus invasiones a la libertad abanico fenomenolgico, neurobiolgico y dinmico
y a la autonoma, el uso de frmacos que modi- que subyace en la personalidad antisocial, clsica-
caran pensamientos, nimos y conductas (mejor ni mente llamada la mscara de la cordura. En el
siquiera mencionar el impacto de otros tratamientos artculo del Dr. Ohman y cols. encontramos deta-
somticos) y por el otro se le demanda permanente- lles y descripciones acerca de cmo es el trabajo en
mente respuestas exactas acerca del riesgo, de la pe- una unidad psiquitrica, en interfase con el sistema
ligrosidad, de la prediccin, de la normalizacin penitenciario, desde una perspectiva de derechos hu-
y de la adecuacin. Pero entonces, la pregunta que manos. Por su parte, el artculo del Profesor Silva
formulamos al colega y que por supuesto nos formu- nos conduce al terreno de la dimensin tica que
lamos nosotros mismos es: los psiquiatras somos exige nuestra prctica clnca, al brindarnos una por-
policas de la mente y de las conductas? Al respec- menorizada y erudita reexin acerca del concepto
to es ilustrativo leer un acta de detencin policial y de Autonoma, los niveles de anlisis de la cuestin
ver los giros lingsticos que usa el agente de polica desde la tica y la biotica, de la jerarqua y de la
a la hora de la detencin: ...habiendo aplicado la interrelacin de sus conceptos, que brinda un marco
fuerza mnima y necesaria y reexionar acerca de de referencia para el abordaje a la hora de responder
cun similar parece a nuestras evoluciones: ...al acerca de capacidades, competencias y actos autno-
momento de la evaluacin por encontrarse en una mos. Por ltimo, el Dr. Martnez Ferreti ofrece una
situacin de riesgo cierto e inminente... (o en el pa- historizacin y reexin documentada acerca del de-
sado reciente por ser peligroso para s o terceros). venir del marco legal que regula las internaciones en
Retomando la pregunta, es obvia la respuesta que psiquiatra, su perspectiva diacrnica y su enlace en
damos a la misma los editores de este dossier: NO. el presente abriendo preguntas acerca de las posibles
No somos policas de la mente, no somos agentes de consecuencias medico legales que ella encierra y for-
seguridad ni efectores del control social. Somos m- mulando una propuesta original acerca de la necesi-
dicos, humanistas, que nos interesan los laberintos dad de crear fueros especcos en salud mental.
de la mente y sus sufrimientos llmense trastor- La ltima dcada del siglo XX se inaugur con la
nos, enfermedades o padecimientos- y que deseamos cada del Muro de Berln, en el primer decenio del
intentar aliviarlos mediante determinadas acciones siglo XXI cay el Consenso de Washington, con el
que llamamos teraputicas, fundadas en el m- cambio de centuria no naliz la Historia y el deve-
todo racional de nuestra disciplina, en un marco nir de la humanidad se renueva en viejas y nuevas
plural. Entonces, a las preguntas que Occidente nos preguntas. La psiquiatra no escapa a ese proceso
formula, debemos oponer como respuesta el mtodo, mundial y hoy transitamos una situacin de cambio
la prudencia, el marco biotico, la humildad de lo li- de paradigma. Esperamos que el lector encuentre de
mitado de nuestro saber y los conocimientos tcnicos inters o de utilidad alguna de las cuestiones que en
acompaados de la reexin permanente. esta introduccin insinuamos

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Algunas reexiones criminolgicas y
psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
Juan Carlos Romi

Mdico Forense de la Justicia Nacional


Profesor consulto de Psiquiatra, UBA. Ctedra del Hospital Jos T. Borda
Miembro Fundador y Presidente Honorario de la Asociacin Argentina de Sexologa

1. Los crmenes seriales

A modo de introduccin aclararemos que los crmenes son Mdico Forense (CMF) hemos tenido posibilidad de obser-
delitos graves que consiste en herir, hacer dao o matar a una var muchos ms casos de crmenes seriales lesivos que asesi-
o ms personas. Por lo tanto, no son necesariamente sinni- natos seriales y fundamentalmente de motivacin sexual.
mos de homicidio ya que provocar hechos daosos o lesiones No obstante ello haremos una breve recopilacin que nos
a las personas sin llegar a ultimarlas tambin son crmenes. permita hacer algunas reexiones al respecto (38, 39, 46, 48,
Luego, en el caso de que la accin delictiva conlleve al 50, 54, 55, 64, 69, 70).
homicidio de la o de las vctimas, para que congure un ase-
sinato debe existir intencionalidad de lograr ese propsito 2. Distincin de los multiasesinos
(dolo) por alguna razn secundaria o motivacin.
Por ltimo, cuando estos crmenes se reiteran en el Los multiasesinos suelen diferenciarse entre s y de acuer-
tiempo por parte de una mismo sujeto se habla de la do a sus caractersticas distintivas. Se suelen describir en for-
gura de los crmenes seriales que se limitan en algunos ma sucinta los siguientes:
casos solo al dao o las lesiones y en otros como conse-
cuencia de ello se llega al homicidio.(asesinos seriales). A. Asesino en serie
En nuestra experiencia como peritos psiquiatras del Cuerpo Tambin conocido como asesino serial, es una perso-

Resumen
En el presente trabajo se revisa el concepto de crimen serial, el que involucra adems del homicidio, a los hechos que daen o lesionen
a las personas. Se diferencian a los diferentes tipos de multiasesinos: los asesinos en serie, los asesinos en masa, los asesinos relmpago,
con diferentes ejemplos de cada uno de ellos. Asimismo, se intenta describir psicopatolgicamente los antecedentes de ellos. Estos cri-
minales suelen tener un especial comportamiento (ritual) que le son particularmente caractersticos y mantienen inalterados durante
la secuencia delictiva, lo que permite elaborar un perl psicolgico del asesino. Dentro de las diferentes motivaciones para asesinar se
pueden encontrar a los asesinos: psicticos, profticos o iluminados, por placer, por benecio secundario o lucro, por poder y dominio
o control. Se describe la conducta delictiva y la criminodinamia. Finalmente, se vierten algunas reexiones sobre la experiencia perso-
nal en la investigacin de agresores sexuales a lo largo de 20 aos.
Palabras clave: Crimen serial Asesinos seriales Agresiones sexuales.

SOME CRIMINOLOGICAL AND PSYCHOPATHOLOGIC REFLEXIONS ABOUT SERIAL CRIMES

Summary
This article reviews the concept of serial crime, including murder as well as any action for the purpose of inicting bodily harm upon
any person. It characterizes three types of multi-murderers: serial killers, mass murderers, and spree killers. These offenders often have
a specic (ritual) behavior that is idiosyncratic and repeated on each crime, which allows the psychological proling of the murderer.
Examples, a psychopathological background, and a description of both their criminal behavior and dynamics are provided for each
of these criminals. They are further classied according to their different motivations: psychotic, prophetic or enlightened, pleasure,
secondary or pecuniary prots, power or control. Finally, the author shares his personal experience over 20 years in the assessment of
sexual offenders.
Key words: Serial crime - Serial killers Sexual offenders.

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na que asesina a tres o ms personas en un lapso de ms de asesino en masa es un individuo que comete mltiples asesi-
treinta das, dejando un periodo de enfriamiento (cool-off) natos en una ocasin aislada y en un solo lugar.
silencio o reposo entre cada asesinato, y cuya motivacin Un caso paradigmtico aconteci en nuestro pas en
se basa en la graticacin psicolgica que le proporciona la dcada del 20 del siglo pasado. Se trata de Mateo Banks
dicho acto. (1872-1949) (alias: Mateocho, el mstico o Eduardo
En medio de sus delitos, ellos parecen bastante norma- Morgan). Fue un chacarero argentino de origen irlands,
les, una condicin que Dr. Hervey Cleckley Milton (1903- famoso por haber cometido asesinatos mltiples en el pue-
1984) un psiquiatra estadounidense, pionero en el campo de blo de Parish en el partido de Azul, en 1922. El caso fue muy
la psicopata y que fuera el ms inuyente en el siglo XX, la resonado en la poca, y se ha calicado a Banks como el
ha descripto en forma magistral con el trmino de mscara primer multihomicida argentino.
de la cordura. Tambin fue corroborada esta observacin por Mateo era socio del Jockey Club y de varias ligas de
el Dr. Robert D. Hare (1934-), un investigador estadounidense benecencia, vicecnsul de Gran Bretaa y representaba
de renombre en el campo de la psicologa criminal (77, 81). a la marca de autos Studebaker en la provincia de Buenos
Suele ser frecuente encontrar un elemento sexual en este Aires. Haba contrado matrimonio con una mujer de socie-
tipo de asesinos como por ejemplo el caso de Fred West (Fre- dad, Martina Gainza.
derick Walter Stephen West, 1941-1995) un asesino en serie El asesinato en masa ocurri el martes 18 de abril de
britnico. Fred y su esposa Rosemary entre 1967 y 1987, 1922. En horas del medioda, Banks (de 44 aos de edad en
violaron, torturaron y asesinaron al menos 12 mujeres jve- ese momento), se encontraba en la estancia La Buena Suer-
nes, casi todas en la casa de ellos en Gloucester, Inglaterra. te. All comenz su raid homicida matando a escopetazos
Casi todas esas mujeres eran chicas que pedan hospedaje o a 8 personas de las cuales 6 eran parientes de l.
simplemente nieras que se ofrecan para cuidar a sus hijas. Banks haba pasado de ser un prspero chacarero a estar en
Adems, la pareja secuestraba mujeres en las paradas de bancarrota, segn se cree, por una acin al juego. El 3 de abril
autobuses. Las vctimas de los West casi nunca eran reporta- de 1923 se dio por concluido el juicio. Su abogado Larrain aleg
das como desaparecidas debido a que no tenan familia que vicios en el proceso, que fue declarado nulo. El juicio fue tras-
se ocuparan y preocuparan por ellas. El reinado de terror de ladado a La Plata. Banks cont para este juicio con la defensa
los West lleg a su n despus de que ellos asesinaran a su pro- de Antonio Palacios Zinny, reconocido abogado penalista de la
pia hija, Heather. Fred West se ahorc en su celda de la prisin poca. A pesar de las estrategias de Palacios Zinny, la condena
mientras esperaba el juicio por varios asesinatos. fue conrmada. En 1924 fue trasladado al penal de Ushuaia.
All concedi numerosas entrevistas. Rezaba continuamente, y
lleg a fabricar un rosario con botones, del que nunca se separa-
ba. Ms tarde tuvo xtasis religiosos y dict liturgias, por lo que
fue apodado El mstico.
El 10 de junio de 1944 fue liberado. Intent volver a
Azul, pero la condena social era muy grande, por lo que se
Retrato del asesino del Zodaco mud a Buenos Aires, donde cambi de identidad. Se mud
segn el testimonio de un a una pensin en el barrio de Flores, donde se registr con
Fred West testigo el nombre falso de Eduardo Morgan. El mismo da de la
mudanza, resbal en la baera, golpendose la cabeza y
Otro asesino serial de caractersticas sexuales claras fue el falleciendo en el acto.
asesino del zodaco, un asesino en serie que actu en el Norte En la caja fuerte de la crcel haba dejado un manuscrito
de California durante 10 meses desde nales de los aos 60. con sus memorias, de unas 1200 pginas, con instrucciones
l mismo eligi su nombre en una serie de cartas amenazan- para su publicacin. Sin embargo, este se perdi. Los crme-
tes que envi a la prensa hasta 1974. En sus misivas incluy nes de Banks inspiraron dos tangos: Doctor Cars (de Martn
cuatro criptogramas, de los cuales tres todava no han sido Montes de Oca) y Don Mat 8 (letra de Jos Ponzio y msica
descifrados. Sus vctimas se encontraron entre diciembre de de Domingo Cristino).
1968 y octubre de 1969 y sus edades uctuaron entre 16 y
29 aos. La identidad del asesino sigue siendo una incgni-
ta. El Departamento de Polica de San Francisco declar la
investigacin inactiva en abril de 2004 y reabri el caso
en marzo de 2007.
En general los asesinos en serie estn especcamente
motivados por una multiplicidad de impulsos psicolgicos,
sobre todo por ansias de poder y la impulsin sexual. Los
crmenes suelen ser llevados a cabo de una forma similar y
Mateo Banks Ricardo Barreda
las vctimas a menudo comparten alguna caracterstica (p.
ej. ocupacin, raza, apariencia, sexo o edad) (46, 77).
Mas recientemente en la dcada del noventa el odont-
B. Asesinos en masa logo Ricardo Barreda (1936-), oriundo de La Plata realiza el
Estos asesinos matan a un nmero elevado de vctimas 15 de noviembre de 1992, en la casa de Calle 48 entre 11 y
de manera simultnea en un periodo corto de tiempo. Un 12 en La Plata un asesinato en masa, mat a su ex mujer, su

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Algunas reexiones criminolgicas y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales 177

ex suegra y dos de sus hijas con una escopeta que le regal ocurri el 6 de julio de 2006 en avenida Cabildo al 1700
su madre poltica, un mismo da en un mismo lugar. Luego de la Capital, cuando dispar al menos 9 balazos con su
de 18 aos de prisin se encuentra en discusin judicial la pistola Bersa Thunder calibre 380 y adems de asesinar a
posibilidad de ser liberado en forma condicional. un estudiante hiri a otras seis personas. Los otros tres ata-
Otro lamentable caso en la Argentina ocurri el 28 de ques a balazos en el barrio de Belgrano que se le imputan
septiembre de 2004, un adolescente de 15 aos que cursaba son, contra un colectivo de la lnea 67 donde hiri a dos
el primer ao del polimodal conmocion al pas. El adoles- personas, contra una contera donde bale a una chica de
cente ingres luego de izar la bandera en el aula de la escue- 17 aos y contra un tren en movimiento donde no hubo
la media N 2 Islas Malvinas, en Carmen de Patagones, heridos (37, 46, 77, 81).
y mat a tres compaeros e hiri a otros cinco por moti-
vos inexplicables. El menor sorpresivamente sac un arma 3. Anlisis de los asesinos seriales
automtica, una pistola marca Browning calibre 9 milme-
tros que perteneca a su padre, un subocial de la Prefectura El asesino serial (en ingls trmino serial killer) fue promo-
Naval y dispar una, dos, tres veces. Varias veces ms. En su cionado por el agente especial del FBI en la dcada del 70 Robert
irracional actitud agot los 13 tiros del cargador y, no con- Ressler (1937-) donde trabaj durante 20 aos y fue profesor de
forme con el trgico resultado, intent aumentar el saldo la escuela de criminologa de este organismo. Es especialista en
con un segundo cargador. Un compaero se le interpuso en la identicacin y captura de asesinos, para lo que se ayuda de
el camino y le arrebat el arma. El agresor no tena un blan- su habilidad para trazar su perl psicolgico.
co predeterminado. Todos eran compaeros que compartan El concepto ya haba sido acuado en 1930 por el ins-
con el agresor horas de estudio. En su pupitre tena escrito: Lo pector policial alemn Ernst Ferdinand Gennat (1880-
ms sensato que podemos hacer los humanos es suicidarnos 1939) que fue el director en Berln de la Polica Crimi-
(46, 77, 81). nal.
La expresin asesino en serie entr al lenguaje popular en
C. Asesinos relmpago gran parte debido a la publicidad que se dio a los crmenes
Estos asesinos que cometen mltiples asesinatos en un de Ted Bundy (Theodore Robert Cowell Bundy), nacido en
corto perodo y en lugares distintos, en raid. En ingls se los 1946 y condenado a morir en la silla elctrica en 1989 en
suele llamar spree killer. Este tipo de homicida comete ml- Florida, EE.UU.). Fue un asesino en serie que los analistas
tiples asesinatos en diferentes lugares, dentro de un pero- estiman que, el nmero de sus vctimas podra rondar las
do que puede variar desde unos cuantos das hasta varios cien mujeres, muy lejos de los nmeros ociales de alrede-
meses. A diferencia de los asesinos en serie, ellos no vuelven dor de treinta y seis.
a su comportamiento normal entre asesinatos.
Carlos Eduardo Robledo Puch (1952- ) es uno de los
socipatas ms famosos en la historia criminal de la Rep-
blica Argentina. Apodado El ngel Negro o El ngel de la
Muerte, se lo ha condenado por diez homicidios calicados,
un homicidio simple, una tentativa de homicidio, diecisiete
robos, una violacin, una tentativa de violacin, un abuso
deshonesto, dos raptos y dos hurtos. Se trata de la persona
Ted Bundy
con ms delitos graves imputados en el pas entre ellos su
David R Berkowitz (el hijo de
propio cmplice. Est detenido desde 1972. En la actualidad, Sam)
Robledo Puch contina privado de su libertad psictico en un
pabelln para homosexuales del penal de Sierra Chica. Otro asesino serial paradigmtico fue David Richard
Berkowitz, nombre de sus padres adoptivos ya que naci
como Richard David Falco en 1953, tambin llamado El hijo
de Sam y Asesino calibre 44. Es un asesino en serie e incen-
diario estadounidense cuyos crmenes aterrorizaron Nueva
York desde julio de 1976 hasta su arresto en agosto de 1977.
Cumple seis condenas por 365 aos.
Todos estos tipos de crmenes mencionados son usual-
mente consumados por una sola persona. Existen otros
tipos de asesinatos mltiples tambin, aunque a menudo
Carlos Robledo Puch estn relacionados con grandes organizaciones y no con
dos o tres asesinos: genocidio y ataques terroristas.
El 27 de mayo del 2008, Robledo Puch solicita su liber- Los asesinos mltiples han sido en su mayora varones, las
tad condicional. El juez que atiende su solicitud se la denie- mujeres representan la minora en las estadsticas. Los asesinos
ga por considerar que no se ha reformado de manera positi- en serie estn especcamente motivados por una multiplici-
va en ninguno de los aspectos sociolgicos necesarios para dad de impulsos psicolgicos, sobre todo por ansias de poder y
vivir en libertad, adems de no poseer familiares directos impulsin sexual como ya dijimos. Este aspecto motivacional
que puedan contenerlo. los desliga de los asesinos a sueldo y otros asesinos mltiples,
Otro caso resonante fue el del tirador de Belgrano quienes estn motivados por el lucro (37, 46, 77, 81).

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3.1 Algunos antecedentes psicopatolgicos cuerpo en diferentes posiciones erticas o con la insercin
de objetos en los oricios corporales. La antropofagia (el con-
La mayora de los asesinos en serie tienen antecedentes sumo humano de la sangre y/o la carne) y la necrolia (la
de afecciones mentales. Se sabe que, frecuentemente, fue- realizacin de de actos sexuales en un ser humano muerto)
ron vctimas de abusos durante su infancia, ya sea fsica, tambin estn descriptas (41, 45, 54, 58, 76).
sexual o psicolgicamente, toda vez que es factible encon- Estos delincuentes han hecho una conexin entre el
trar una correlacin entre los abusos en su infancia y los asesinato y la satisfaccin sexual. Cuando este tipo de delin-
crmenes que cometen. cuente elige a una vctima, sta debe tener algo que el delin-
Con frecuencia se observa que estos sujetos presentan cuente encuentra sexualmente atractiva. Recordar que vcti-
sentimientos de inadaptabilidad, inutilidad y minusvala. ma no es cualquier persona, sino aquella que encaja en el
Algunas veces debido a las humillaciones y los traumas patrn del victimario. Esta caracterstica atractiva podra ser
sufridos en la infancia. Los crmenes que cometen suelen comn en todas las de las vctimas del delincuente (con-
otorgarles una sensacin de potencia y frecuentemente le gura un patrn). Puede haber muchas vctimas potenciales
sirven de revancha, venganza, o reivindicacin de su estado que un delincuente deja pasar porque no cumplen con
de frustracin histrica. sus necesidades psicopatolgicas bsicas.
Los asesinos en serie suelen tener impulsos extremada- Una vez que el delincuente ha encontrado una vctima
mente sdicos. Desde nios pueden tener antecedentes de ideal a sus necesidades, la acosa o realiza otras conductas depre-
actos de piromana, comienzan con incendios invariable- dadoras, antes de actuar su fantasa criminal sobre ella. Dijimos
mente slo por la emocin de destruir cosas, y tambin con que las fantasas son un componente clave en los asesinatos
crueldad hacia los animales (zoo-sadismo). El famoso peti- por placer ertico. Si no puede cumplir dichas fantasas en for-
so orejudo (luego veremos) es un ejemplo paradigmtico ma completa, se vuelve cada vez ms violento mientras lucha
(20, 21, 42, 44, 46, 53). por cumplirlas creando un ciclo repetitivo.
Estos sujetos anulan la capacidad de sentir empata por el El propsito de la fantasa es el control total de la vcti-
sufrimiento de otros, de esta manera, son frecuentemente diag- ma, mientras que un asalto sexual puede ser utilizado como
nosticados precozmente como psicpatas o socipatas, trmi- un vehculo para el control, la tortura se convierte en una
nos que eufemsticamente son renombrados en la actualidad herramienta para degradar, humillar y someter a la vcti-
por psiclogos como trastornos antisocial de la personalidad. ma. Las fantasas pueden ser alimentadas por la violencia y
El elemento de fantasa en el desarrollo de los asesinos facilitado en algunos casos por el alcohol u otras sustancias.
en serie es extremadamente importante. A menudo fanta- Por lo general, las fantasas pueden implicar una o varias
sean en la infancia y/o la adolescencia con cometer asesina- formas de paralia (1, 4, 5, 14, 29, 32, 36, 38, 39, 40, 41, 45,
tos. Suean despiertos de manera compulsiva con dominar, 56, 57, 60, 65, 66, 67, 68, 71, 72).
someter y asesinar, con elementos o formas muy especcos Estos tipos de conductas delictivas no son de reciente apari-
que despus aparecen en sus crmenes reales. cin desde el siglo XX. Ya varios siglos antes, existen referencias
Muchos expertos han armado que una vez que el ase- histricas de asesinos mltiples. Por ejemplo, en el siglo XV,
sino serial comienza con sus actos delictivos no puede parar uno de los hombres ms ricos en Francia, Gilles de Rais, secues-
(puede presentar perodos de acalmia solo para luego reinci- tr, viol y asesin al menos un centenar de muchachos.
dir). Algunos sostienen la opinin de que aquellos que no son
capaces de controlar sus impulsos homicidas son ms fciles
de atrapar.
Tampoco es cierto que estas conductas delictivas sean
necesariamente producto de una historia de pobreza fami-
liar o promiscuidad social.
Por lo general, los asesinos en serie suelen tener una
motivacin sexual por lo tanto, hacen uso de una lujuria
ertica y de la tortura, para obtener placer sexual por muti- Gilles de Rais Elizabeth Bthory
lacin de la vctima y tambin de la necesidad de matarla
lentamente tras un tiempo, a veces prolongado. La condesa Elizabeth Bthory (1560-1614), fue una
De manera tal que el asesino serial sexual complace su pla- aristcrata hngara, perteneciente a una de las familias
cer ertico, por lo general de tinte paraflico, con un homici- ms poderosas de su pas. Ha pasado a la historia por
dio, es decir, el delincuente satisface su erotismo matando a la haber sido acusada y condenada de ser responsable de
victima. El asesinato lujurioso es sinnimo del trmino eroto- una serie de crmenes motivados por su obsesin por la
phonophilia, paralia que se caracteriza porque la excitacin o belleza, que le han valido el sobrenombre de La Condesa
graticacin sexual depende de la muerte de un ser humano. Sangrienta y tiene el Record Guinness de la mujer que
Normalmente este tipo de delincuencia se maniesta ya ms ha asesinado en la historia de la humanidad. Fue
sea por asesinato durante la relacin sexual y/o mutilar a arrestada en 1610 y subsecuentemente acusada de tortu-
los rganos sexuales o las zonas de la vctima el cuerpo. La rar y matar ms de 600 jovencitas.
mutilacin de la vctima puede incluir la evisceracin y/o En ambos ejemplos, De Rais y Bthory fueron supues-
despedazamiento de los rganos genitales. tamente sdicos y adictos a matar, y dieren de los ase-
A veces incluye actividades sexuales tales como la eli- sinos seriales de hoy en da, en que este par de asesinos
minacin de la ropa del cuerpo, posando y sosteniendo el eran ricos y poderosos.

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Algunas reexiones criminolgicas y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales 179

Thug Behram (1765-1840) del culto thuggee en India (temi- y mantienen inalterados durante la secuencia delictiva, lo
ble clan de ladrones), fue uno de los asesinos en serie ms prol- que permite elaborar un perl psicolgico del asesino (81).
cos. Pudo haber matado hasta 931 vctimas entre 1790 y 1840 El FBI, sin mucha precisin, ha categorizado a los ase-
con las ropas ceremoniales (o rumal, que en hind signica sinos seriales dentro de dos tipos diferentes: organizados y
pauelo) usadas para su culto. Behram fue ejecutado en 1840 desorganizados.
por ahorcamiento. De esta manera, posee el registro de ms ase- A. Asesinos organizados: usualmente son poseedores de
sinatos cometidos por una sola persona en la historia. un coeciente intelectual superior a la media (105 en ade-
lante). Suelen denominarse homicidas perversos o desal-
mados (trastorno antisocial de la personalidad), que plani-
can sus crmenes muy metdicamente por lo cual pueden
tardar cierto tiempo en realizar un asesinato. A veces reali-
zan sus asesinatos por despechos o trastornos y, para encu-
brirse, involucran a otras personas en su planicacin.
Por lo comn, secuestran a las vctimas, despus de
ganar su conanza, matndolas en un lugar y deshacin-
dose de ellas en otro. A veces, este tipo de persona busca
Thug Behram entre su pasado a personas que formaron parte de su vida y
Richard von Krafft-Ebing con su
que la marcaron de alguna manera. Actan engaando de
esposa Marie Luise
muchas maneras y, si hay personas extraas en medio de su
objetivo, las estudian y llegan a crear toda una cantidad de
circunstancias para volverlas en contra de su objetivo.
En su famoso libro Psicopatas Sexuales, Richard von
A veces, pueden tardar aos en separar a su objetivo de su
Krafft-Ebing registra el caso de un asesino serial ocurrido
obstculo. Una vez realizado este propsito se acercan de forma
alrededor del ao 1870, un italiano llamado Eusebius Pie-
pasiva y con muchas mentiras y engaos a la persona de su
ydagnelle quien tena una obsesin sexual con la sangre y
pasado. As, por n, consigue su objetivo, que es hacerle dao
confes haber dado muerte a seis personas.
de maneras que pueden: matar a su vctima o provocarle sufri-
El popular asesino annimo Jack el Destripador despeda-
miento, como hacerle dao fsico a un ser querido o amado,
z varias prostitutas en Londres en 1888 (el nmero exacto de
a su entorno ya sea familia directa del objetivo o ser querido
vctimas se desconoce; como mnimo cuatro, probablemente
actual. Finalmente, se ensaa con su objetivo inicial.
seis). Estos crmenes lograron obtener enorme atencin de la
Estos tipos de asesinos, tienen un alto grado de control
prensa debido a Londres, en aquel momento, era el centro de la
sobre la escena del crimen, y generalmente conocen bien la
superpotencia econmica ms importante del mundo.
ciencia forense que los habilita para cubrir sus huellas, tal
como enterrar el cuerpo o cargarlo hasta un ro para hun-
dirlo. Ellos siguen escrupulosamente sus crmenes en los
medios de comunicacin, y muchas veces se enorgullecen
de sus acciones, como si fuesen grandiosos proyectos.
El asesino organizado es habitualmente muy sociable, tiene
amigos y amantes, muy a menudo hasta esposa e hijos. Son el
tipo de persona que cuando son capturados, son descritos por
los conocidos como un tipo agradable e inofensivo.
Un retrato robot de lo que pudo Joseph Vacher Algunos asesinos en serie se esfuerzan por hacer sus cr-
haber sido el rostro de Jack El
menes difciles de descubrir, como por ejemplo falsicando
Destripador
notas de suicidio. Es el caso de Harold Shipman (old Frede-
rick o Fred Shipman) (1946-2004) fue un mdico britni-
co, acusado de matar a 218 de sus pacientes entre 1971 y
Joseph Vacher (1869-1898) fue un asesino en serie fran-
1998. Es conocido por ser uno de los peores asesinos en serie
cs al que se le hizo acusaciones por el asesinato de un mni-
de la historia moderna. Shipman fue encontrado colgado
mo de 11 personas. A veces se le ha llamado el destripador
en su celda de la prisin de Wakeeld. Su posicin social y
francs, debido a su comparacin con el ms famoso Jack
ocupacin eran tal que, le permita simular las muertes de sus
el destripador de Londres de 1888. Sus seas de identidad
vctimas, considerando que moran por causas naturales.
eran su cara cicatrizada, un acorden y un sencillo sombre-
ro blanco de piel de conejo hecho a mano. Fue ejecutado en
Francia en 1898 despus de confesar el asesinato y mutila-
cin de 11 mujeres y nios (46, 77, 81).

3.2 Manifestaciones del accionar del asesino


serial

Estos criminales suelen tener un especial comporta- Francisco Garca Escalero


Harold Shipman
miento (ritual) que le son particularmente caractersticos

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180 Romi, J. c.

B. Asesinos desorganizados: estos sujetos presentan un


cociente intelectual entre 80 y 95, cometen sus crmenes
impulsivamente. Se le observan notorias alteraciones men-
tales, suelen denominrselos como el asesino psictico.
Mientras que el asesino organizado saldr especcamen-
te a cazar a la vctima, el desorganizado matar a alguien
cuando quiera que la oportunidad surja, contadas veces se
Herbert Mullin Ed Gein
molestar en deshacerse del cuerpo, dejndolo en el mismo
lugar en que encontr a la vctima.
Usualmente llevan a cabo ataques sorpresa, asaltan- Edward Theodore Gein (Ed Gein) (1906-1984) aleg que
do a sus vctimas sin previo aviso, y tpicamente ejecutarn al comer los cadveres de mujeres que se asemejaban a su
rituales que creen necesarios hacer, una vez que la vctima madre difunta, l poda preservar el alma de su madre en
est muerta (por ejemplo; necrolia, mutilacin, canibalis- su propio cuerpo. Mat dos mujeres que le recordaban a su
mo, etc.). A menudo son personas no sociables, con pocos madre, comindose a una y siendo arrestado mientras se
amigos, y pueden tener un historial de problemas mentales encontraba en proceso de preparar el segundo cuerpo para
y ser referidos por sus conocidos como excntricos o hasta consumirlo. Tambin us la carne de cadveres exhumados
un poco extrao. Tienen poca consciencia sobre sus crme- para dar forma, a un traje de mujer para s mismo y de
nes y puede que bloqueen los recuerdos de sus asesinatos. esta manera poder convertirse en su madre, a la vez que
Uno de los casos recientes ms conocidos que encajan no dejaba de tener plticas consigo mismo con una voz en
con este perl es el de Francisco Garca Escalero: (1954-) falsete. Despus de su arresto fue emplazado a una institu-
conocido como el matamendigos o el asesino de men- cin mental por el resto de su vida.
digos es un asesino en serie, que practicaba la necrolia y B. Profticos o iluminados: son llamados tambin asesinos
el canibalismo. En 1996, la Audiencia Provincial de Madrid apostlicos, creen que sus actos estn justicados cada vez
declar probados los asesinatos de 11 personas, si bien le que ellos se deshacen de cierto tipo de personas indeseables
fue aplicada la eximente de responsabilidad penal por ena- (prostitutas o miembros de cierto grupo tnico), por delega-
jenacin mental, al concurrir en l (segn los psiquiatras cin de una autoridad divina o mstica, hacindole un favor
forenses) un proceso esquizofrnico asociado a alcoholis- a la sociedad.
mo, necrolia, etc. Por esta razn result absuelto de sus Gary Ridgway (1949-) es un hombre de apariencia
delitos pero fue internado en el psiquitrico penitenciario humilde cuyo aberrante comportamiento sexual nace por
de Alicante hasta la actualidad. su odio hacia las mujeres (misoginia). Asesin por lo menos
Un nmero signicante de asesinos seriales muestran a 4 mujeres cuando fue detenido en 2001 en Washington.
ciertos aspectos de los dos tipos mencionados, aunque las Ese odio fue inuido por su madre al ser quin maltrataba a
caractersticas de un tipo dominan. El comportamiento de los integrantes de su familia, especialmente a l y su padre.
algunos asesinos declina de ser organizado a desorganizado,
segn sus homicidios continan. Complementan cuidado-
sa y metdicamente los asesinatos al principio, pero confor-
me su compulsin se sale de control, dejan de dominarse
volvindose descuidados e impulsivos.
Algunos asesinos sufren de personalidad mltiple (tras-
torno de identidad disociada) lo que los lleva a cometer
asesinatos tanto organizados como desorganizados. Aun-
que varios psiclogos han citado a la personalidad mltiple Gary Ridgway Aileen Carol Wuornos
como una de las mayores causas de asesinatos, est compro-
bado que solo la minora de los asesinos seriales sufren este Aileen Carol Wuornos (1956 y muri bajo los efecto de la
trauma (3, 13, 30, 46, 49, 70, 77, 81, 82). inyeccin letal en 2002). Fue una asesina en serie condenada
a muerte por el estado de Florida en 1992 que admiti haber
3.3. Causas o motivaciones para asesinar matado a siete hombres en incidentes separados; todos ellos,
arm, la violaron (o intentaron hacerlo) mientras trabajaba
Los patrones organizado y desorganizado, estn rela- como prostituta. Curiosamente, en el caso de Wuornos, las vc-
cionados con los mtodos del accionar de los asesinos. timas no eran prostitutas, sino los clientes de estas.
Ahora bien, en cuanto a los motivos que pueden movili- Los asesinos apostlicos dieren de otros tipos de asesinos
zar ese accionar, pueden considerarse las siguientes cate- seriales, en que sus motivaciones que por lo general no son
goras diferentes. Pueden ser asesinos: sexuales.
C. Placer: este tipo de homicida asesina por el sim-
A. Psicticos: contrario a lo que se suele suponer son ple placer de hacerlo, aunque las caractersticas que ellos
muy pocos los asesinos seriales exculpados por enajena- disfrutan pueden diferir. Algunos pueden deleitarse con
cin mental. Herbert Mullin (1947-) masacr a 13 per- la bsqueda de perseguir y encontrar una vctima ms
sonas despus de or unas voces que le dijeron que que cualquier otra cosa, mientras otros pueden estar prin-
los asesinatos eran necesarios para prevenir un sismo en cipalmente motivados por los actos de tortura y abuso de
California. Por tal razn fue declarado inimputable. la vctima mientras est viva. Usualmente existe un fuerte

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Algunas reexiones criminolgicas y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales 181

rasgo sexual en los crmenes, aun cuando puede que no sea como asesinos seriales, porque estn motivados por el afn
inmediatamente obvio, pero algunos asesinos obtienen una de lucro o algn tipo de ganancia econmica, en lugar de
oleada de excitacin que no es necesariamente sexual. Se estarlo por una compulsin psicopatolgica. Aun as, existe
describen una variada forma de expresin: una delgada lnea que separa a ambos tipos de asesinos.
1. El asesino motivado por emocin. Este asesino mata por Por ejemplo, Marcel Andr Henri Petiot Flix (doctor Marcel
la emocin que siente mientras su vctima muere. La vcti- Petiot) (1897-1946, ao en que fue decapitado) fue un mdico
ma tiene que estar consciente durante el ataque para que el francs y asesino en serie condenado por mltiples asesinatos
asesino pueda recibir el mximo placer posible. Actos sexua- tras el descubrimiento de los restos de 26 personas en su casa de
les no ocurren despus que la vctima muere. El objetivo Pars tras la Segunda Guerra Mundial.
del asesino motivado por emocin es sentir el terror de sus Es sospechoso de matar a ms de 60 vctimas durante su
victimas antes que mueren. vida. Operaba en la Francia ocupada por los nazis, podra
2. El asesino motivado por lujuria. Este asesino es el que clasicarse como asesino serial. Se haca pasar como un
tortura y mutila sus vctimas. Son motivados por lujuria y pla- miembro de la resistencia francesa y atraa con engaos a
cer sexual, como ya vimos. Las vctimas de este tipo de asesino opulentos judos a su casa, hacindoles creer que l poda
se encuentran con evidencia de tortura y a veces faltando par- hacerlos salir clandestinamente del pas. En lugar de eso, los
tes del cuerpo. La violacin de las vctimas del asesino motiva- asesinaba y robaba sus pertenencias, matando a 63 personas
do por lujuria es comn. A pesar de eso, otros pueden asesinar antes de que fuera nalmente atrapado.
al perjudicado rpidamente, casi como rutina y despus grati- Aunque la principal motivacin de Petiot era material,
carse en actos de necrolia o canibalismo. pocos pueden negar que un hombre deseoso de matar a
Un ejemplo paradigmtico de esta motivacin fue el tanta gente, simplemente por adquirir unas pocas docenas
asesino serial Jeffrey Lionel Dahmer (1960-1994). En sep- de maletas con ropas y joyera, no fuera un asesino compul-
tiembre de 1986 es arrestado por exhibicionismo indecen- sivo y psicpata.
te y desemboc a su primer anlisis psicolgico, siendo E. Poder y dominio o control: este es el asesino serial ms
diagnosticada una personalidad peligrosa. Un ao despus comn. Su principal objetivo para matar es obtener y ejercer
empez a matar. Esta vez se trataba de un joven negro al poder sobre su vctima. Tales asesinos algunas veces fueron
que ofreci una bebida dopada. Dahmer se despert al da maltratados de nios, se sienten increblemente impotentes
siguiente encima de un cuerpo ensangrentado, pero arma y a menudo se satisfacen en prcticas que estn vinculadas
no recordar nada de lo que pas aquella noche. Despus a las formas de abuso que sufrieron ellos mismos. Muchos
de eso, Dahmer comienza a matar siempre que tena oca- asesinos de este tipo abusan sexualmente de sus vctimas,
sin. Segua el mismo modus operandi: primero el irteo pero dieren de los asesinos hedonistas en que la violacin
ofreciendo dinero a cambio de sexo, luego les ofreca bebi- no es motivada por lujuria, sino por otra forma de domina-
da con somnfero y nalmente los estrangulaba. Despus de cin sobre el martirizado.
matar a su vctima se quedaba abrazando el cadver, pensando Algunos asesinos en serie, puede que tengan caractersti-
en cmo conservar las cabezas y formar una especie de altar cas de ms de uno de los tipos mencionados. Por ejemplo, el
en la habitacin adornado con los huesos. Dahmer mostraba asesino britnico Peter Sutcliffe, parece ser un asesino psic-
muchas caractersticas de asesino organizado: acechaba a sus tico y a la vez proftico, toda vez que arm que escuchaba
vctimas, les engaaba para llevrselos a su apartamento con voces que le ordenaban que limpiara las calles de prostitutas
la promesa de dinero y favores y despus de la muerte ocultaba (2, 11, 22, 25, 26, 66, 67, 70, 77, 81).
las pruebas de los crmenes, pero tambin daba muestras de
ser un criminal desorganizado: realizaba actos sexuales con sus 4. La conducta delictiva
vctimas despus de la muerte, consuma su carne y sangre, las
mutilaba y conservaba algunas partes como recuerdos. El asesino serial sexual que habitualmente se observa, es por
Esta mezcla de delincuente organizado y desorganiza- lo general un varn introspectivo, tranquilo, reservado, distante
do es lo que se denomina un asesino 'mixto'. Este asesino, de buenos modales, agradable, sin amigos, solitario en sus deci-
llamado El Carnicero de Milwaukee fue sentenciado a un siones, hipoblico, tmido, estudioso, suele ser fcilmente des-
mnimo de 900 aos, pero muri en la crcel en 1994 asesi- cartado como sospechoso por su historia de persona pasiva
nado a golpes por un recluso. que no reacciona frente a la violencia, ordenado, meticuloso,
pulcro, es comn que no fume, no beba ni consuma drogas y
si lo ha hecho, no es un adicto. Suele ser mojigato y condena la
obscenidad la vulgaridad y las palabras soeces.
Es particularmente propenso a delinquir cuando ha sufrido
una perdida en su autoestima, se han burlado de l, ha sido
rechazado sexualmente o han cuestionado su masculinidad.
Compensa con el acto delictivo esta situacin de min-
usvala recuperando su narcisismo, su egocentrismo y su
Jeffrey L. Dahmer Marcel Petiot Peter Sutcliffe
vanidad hasta estar convencido de su poder al llevar acabo
sus delitos y escapar de las investigaciones policiales por ser
D. Benecio secundario o lucro: la mayora de los crimi- ms inteligente.
nales que cometen asesinatos mltiples por nes materia- Quiere ser notorio antes que ignorado, y pasar a la histo-
les (tales como los asesinos a sueldo), no son clasicados ria como el criminal ms importante (vanidad delincuen-

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cial). Es por ello que suele hablar, leer y hacer comentarios a los nueve aos realiza su primer crimen cuando impidi
a personas sobre las noticias que se reeren a su accionar volver a bordo a un compaerito que se cay de una balsa
(antes de ser capturado) manifestando opiniones punitivas mientras se estaban baando. Fue luego agravando sus cr-
muy fuertes sobre lo que se debera hacer con el asesino menes al ver que no llegaba al orgasmo con actos de menor
cuando lo detengan. violencia. Muri guillotinado en Colonia, Alemania.
Tras una fachada distante, existe una profunda agresi-
vidad que no puede expresar. Imagina escenas que luego
interpreta en sus agresiones. Su inteligencia le permite pla-
near detalladamente el delito con mucha anticipacin para
luego poder evitar con xito las investigaciones policiales.
En el momento del crimen se excita mucho, se transforma
adquiere la seguridad que le falta y el impulso sexual asume
el control de sus acciones.
Peter Krten Cayetano S. Godino
Por lo general luego del hecho no tiene remordimientos,
no tiene piedad por sus vctimas ni est preocupado por
las connotaciones morales de sus actos a los que alude sin Otro ejemplo que hemos tenido en la Argentina fue
mayor resonancia afectiva. Cayetano Santos Godino, ms conocido por su apodo Peti-
De manera tal que, el delincuente serial, que hemos estu- so orejudo (1896-1944), fue un asesino en serie sdico que
diado con mayor precisin que es aquel que, presenta una asol su pas con slo 16 aos, siendo uno de los mayores
modalidad sexual habitual, hemos observado que es infre- socipatas en la historia Argentina.
cuente que sea un psictico, o un insano, ya que conoce la A principios del siglo XX fue responsable de la muerte
naturaleza y la calidad de sus actos y sabe que son malos. No de cuatro nios, siete intentos de asesinato y el incendio de
solo no cometera el hecho si hubiera alguien que lo viera, siete edicios. Tras ser detenido confes cuatro homicidios
sino que tampoco lo haran si pensara que corre algn ries- y numerosas tentativas de asesinatos. En una primera ins-
go o posibilidad de ser apresado. tancia, Santos Godino fue declarado irresponsable y se lo
De acuerdo con la Regla de MNaghten, una persona care- recluy en el Hospicio de las Mercedes, en el pabelln de
ce de responsabilidad penal slo cuando carece de juicio moral. alienados delincuentes, donde atac a dos pacientes. Uno
En los EE.UU. aadieron a la prueba de responsabilidad penal estaba invlido en una cama. Otro se mova en silla de ruedas.
la del impulso irresistible. Esta prueba se basa en una frmula Despus intent huir. Lo trasladaron entonces a la Penitencia-
desarrolla en 1869 en New Hamsphire en el caso Estado/Pike ra Nacional de la calle Las Heras. Finalmente, en 1923 se le
por Isaac Ray y el Juez Charles Doe, donde se hizo una pregunta traslad al Penal de Ushuaia (Crcel del Fin del Mundo).
que qued como popular: habra sucumbido la persona a ese En 1927 los mdicos del penal le hicieron una ciruga
impulso de tener un polica al lado? esttica en las orejas, porque crean que all radicaba su
La observacin de criminales seriales con motivacin sdi- maldad (teora lombrosiana). Obviamente este tratamiento
ca no es tan frecuente como se piensa. Tampoco es habitual radical no sirvi de nada.
encontrar insanos (alienados o enajenados de larga data) entre En 1936 pidi la libertad y se la negaron: de los dict-
los seriales. menes mdicos elaborados por los mdicos forenses de la
Lo que si es frecuente es hallarlos en la literatura y la poca, Dres. Alejandro Negri y Amador Lucero y los doc-
bibliografa. All se citan ejemplos temibles de asesinos tores Jos A. Esteves y Domingo Cabred, se concluye que
sdicos que degellan, decapitan, estrangulan, o mutilan a sus Es un imbcil o un degenerado hereditario, perverso instintivo,
vctimas con ms o menos ciega impulsividad o con un rena- extremadamente peligroso para quienes lo rodean. De su vida
miento llevado al mximo de crueldad, como ya hemos visto. de recluso se sabe poco. Apenas alguna ancdota como la
Se trata de individuos que suman a la tendencia homicida siguiente: en 1933, consigui detonar la furia de los presos
un autntico inters sexual sustitutivo de la nalidad sexual porque mat al gato mascota del penal arrojndolo junto
adecuada, ya que su sexualidad es decitaria o permanece insa- con los leos al fuego; le pegaron tanto que tard ms de
tisfecha. veinte das en salir del hospital.
De ah que los homicidas suplan esta insatisfaccin Las circunstancias de su muerte, ocurrida en Ushuaia el
inasequible, como parece ser el clebre caso del Mariscal de 15 de noviembre de 1944 siguen siendo nebulosas. Se pre-
Francia Gilles de Rais (que ya hemos descripto) que pas de sume que muri a causa de una hemorragia interna causada
valeroso guerrero y prodigo hacedor de conventos e iglesias a por un proceso ulceroso gastroduodenal, pero se sabe que
un pedlo que degollaba luego a sus vctimas para utilizar su haba sido maltratado y, con frecuencia, violentado sexual-
sangre en prcticas mgicas y luego quemar sus cadveres. mente. Sobrellev los largos das de la crcel, sin amigos, sin
Entre ellos, hay que citar tambin a aquellos que comen visitas y sin cartas. Muri sin confesar remordimientos.
parte de la carne de sus vctimas o que beben su sangre, aso- En general lo que se observa es que el delincuente sdico
ciando a su sadismo supervivencias de una sexualidad digestiva usa la violencia como medio para conseguir lo que quiere
(mezcla de los instintos de nutricin y reproduccin). (dinero, poder, sexo, etc.).
Casos clebres como el de Peter Krten (1883-1931), el La humillacin de la vctima y el causarle dolor se cons-
asesino de Dsseldorf, que fue juzgado por nueve crmenes tituye en el componente integral de su satisfaccin sexual
y que confes muchos ms, haba comenzado sdicamen- (verdadero sadismo) (6, 8, 15, 19, 23, 27, 33, 34, 37, 38, 39,
te su carrera delictiva torturando animales en la infancia y 43, 46, 52, 59, 61, 62, 73, 77, 79, 81).

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5. La criminodinamia ciones sexuales por s mismas, por lo menos en la inmensa


mayora de ellas, no estn contempladas como delitos por
El asesino serial suele presentar una secuencia psicopa- el Cdigo Penal vigente.
tolgica en su accionar delictivo. En el mes de mayo de 1999 se cambi el Cdigo Penal
El proceso se suele iniciar cuando el potencial asesino en cuanto a las guras tipicadas como delitos sexuales,
empieza a recrear su mundo de fantasas disociando su con- razn por la cual conductas sexuales delictivas como la vio-
ducta externa que aparece como normal de su introspeccin lacin, el abuso deshonesto, el estupro, etc. del cdigo ante-
psquica alterada. Sus sueos diurnos de destruccin y muerte rior fueron modicadas, ms en su denominacin y en las
van debilitando progresivamente su contacto con la realidad. penas establecidas, que en su contenido.
La idea criminal se va tornando insistente por lo que As tenemos que, el inciso 1o del artculo 1 de la Ley
comienza una bsqueda imperiosa de la posible vctima de 25.087 sustituye la rbrica del Ttulo III del Libro II del CPA
acuerdo a sus necesidades fantaseadas hasta que termina Delitos contra la honestidad, por la de Delitos contra la
marcando la presa que coincide con su patrn interno. integridad sexual.
Comienza as una etapa de seduccin. Por su perl psi- En la actualidad surge la denominacin de abuso sexual
coptico siente un placer especial en seducir a sus victimas que est representado por cuatro guras que se contemplan
para atraerlas hacia s, trasmitiendo una aparente conabili- en los artculos 119 y 120 del CPA. En el artculo 119 guran
dad lograr as cierta intimidad. tres: el abuso sexual simple, el abuso sexual agravado (some-
Posteriormente se lanza a la captura de la presa a travs de timiento) y el abuso sexual con acceso carnal. En el artculo
crear temor en sta, juego que realimenta su placer criminal. 120 surge: el abuso sexual por aprovechamiento de la inma-
El asesinato propiamente dicho es comparado al clmax durez sexual. Estas guras reemplazan las antiguas de abuso
ertico sexual. El asxiar, golpear, herir, quemar, envenenar, deshonesto, estupro y violacin. El abuso sexual agravado
etc., de acuerdo a las preferencias homicidas suelen ir asociadas fue incorporado en esta modicacin (35, 47, 51).
o ser equivalentes a un orgasmo. Previo al acto homicida suele Debemos distinguir, por lo tanto, el desviado sexual
ser comn la tortura (motivacin paraflica sdica). (paraflico) del delincuente sexual (trasgresor de normas
Como ocurre con el orgasmo sexual, el placer que con- jurdicas). A manera de ejemplo, un exhibicionista puede
lleva suele ser efmero, razn por la cual el asesino suele ser un delincuente y un paraflico; un masoquista puede ser
guardar algo de la vctima que le rememore el acto. Pue- un paraflico y no ser un delincuente, un proxeneta puede
de recrear de esta manera la escena con posterioridad, as ser un delincuente y no un paraflico; un sdico puede ser
como el placer obtenido. No es tan infrecuente la necrolia un paraflico y puede ser o no un delincuente, etc.
posterior a la muerte como forma de obtener ese cuerpo La imagen del sexpata agresivo y compulsivo, insacia-
(necrolia homicida). ble en su necesidad de ultrajar, violentar y/o asesinar a sus
Luego del hecho delictivo el serial suele presentar un vctimas, no es un hecho habitual o comn dentro de la
periodo de acalmia, como un perodo refractario de su delincuencia sexual. La mayora de los agresores sexuales
sexualidad, acompaado de un estado de lasitud que puede no matan a sus vctimas, solamente disfrutan o gozan con el
llegar hasta la depresin y aun a un eventual intento de placer que le determina su conducta sexual delictiva.
suicidio. Si supera este momento aparece un impulso recu- Existe una variedad de conductas erticas, que generan en el
rrente de renovado deseo de cometer un nuevo hecho (31, agresor sexual la conducta delictiva, conductas que tal vez, para
46, 53, 55, 74, 75). la mayora de las personas, resultan de difcil comprensin.
Por otra parte, hay personas que tienen un patrn de
6. Algunas reexiones sobre la experiencia conducta ertico no convencional, que les resulta impres-
personal cindible para su estimulacin sexual y que para la mayora
de las personas resulta repulsivo o cuando menos incom-
Las reexiones que verteremos en este trabajo son el prensible, pero que no necesariamente conguran un deli-
producto de las investigaciones de casos de agresores sexua- to, ya que para ello ocurriera tal conducta debe estar tipica-
les en los ltimos 20 aos, en el Cuerpo Mdico Forense de da en el cdigo como delictiva antes de su ejecucin.
la Justicia Nacional Argentina, a propsito de la tarea peri- Si bien no existe discusin sobre que las conductas
cial que se nos ha encomendado como mdico forense (43, erticas que daan a alguno de los participantes en el
50, 59, 60, 63, 64, 69, 70, 73, 76). acto ertico, deben ser prevenidas, tratadas y desde lue-
No se puede estudiar y comprender los delitos sexuales go, consideradas como problemas; no surge el mismo
sino se parte de un mnimo de conocimiento sobre lo que acuerdo sobre las conductas erticas en las que no se
signica la sexualidad en la conducta de cada individuo. hace dao a nadie, deban ser tratadas sin el consenso del
Se observa frecuentemente que estos delitos son come- sujeto portador de las mismas (por ej. el fetichismo). En
tidos por individuos que por su conducta sexual habitual lo particular pensamos que cuando un ser humano tiene
pueden ser considerados normales desde el punto de vis- restringida su libertad de encuentro ertico con otro, est
ta psicojurdico, y la manifestacin de esa conducta sexual preso de un patrn de conducta que le priva de la rica
delictiva est ligada a una biografa personal ms las circuns- experiencia amorosa, es deseable que le sociedad le ofrez-
tancias ambientales condicionantes o desencadenantes. ca la posibilidad de tener libre acceso a los diversos enfo-
Por supuesto que tambin estos delitos los pueden ques teraputicos (42, 44, 46, 48, 57, 59, 60, 64, 70, 76).
cometer perturbados sexuales (disfuncionales y/o paraflicos Una vez conguradas las paralias (ms de seis meses de
o desviados) pero, debe quedar en claro que estas perturba- evolucin), se caracterizan por impulsos o fantasas sexua-

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184 Romi, J. c.

les intensas relacionadas con objetos, nios, personas, o plices armados. La vctima recibi el balazo cuando lo ame-
bien por el sufrimiento o la humillacin real propia o de nazaban para que les entregara dinero.
la pareja. La gravedad de las paralias depende del grado de Otros casos resonantes de vctimas homosexuales a
actuacin y del nivel de perturbacin. Pueden expresarse nivel internacional fueron el del cineasta italiano Pier Paolo
con distinta intensidad y con diferente modalidad (38, 39, Passolini en una madrugada romana de 1975 en manos del
41, 42, 45, 46, 57, 60, 64, 65, 71, 72, 73, 76). taxi boy de 17 aos Giuseppe Pelosi.
Una mencin especial debemos hacer con referencia a
la problemtica social en que se pueden encontrar involu-
crados los homosexuales y/o travestistas, circunstancias que
pueden llegar hasta los asesinatos de gays.
Dijimos que tanto la homosexualidad como el travestis-
mo no constituyen per se delitos, ya que el CPA no los
tipica como tales, por lo tanto no debe considerarse al
homosexual o al transvestista como delincuentes por el solo Claudio la Clota
Gianni Versace Pier Paolo Passolini
hecho de ser tales. Lanzetta
Existen homosexuales que cometen delitos al igual que
los heterosexuales. Las conductas sexuales de algunos homo-
sexuales (tal vez debido a la marginacin social o a que Una maana de julio de 1997 fue asesinado en Miami
muchos presentan trastornos psquicos) pueden ser conside- el diseador de modas Gianni Versace en las escalinatas de
radas socialmente peligrosas o por la estructura de su perso- su mansin por el seductor psicpata serial Andrew Phillips
nalidad ser portadores de un estado peligroso predelictual. Cunnanan quien se suicida de un balazo en la boca unos
En estos casos la comisin directa de delitos motiva- das despus.
dos por una estructura emocional inestable, como la que Por lo tanto, ante la posibilidad de diagnosticar un deli-
se observa en los casos de homicidios o lesiones entre to sexual con caractersticas paraflicas se debe tener que
homosexuales por celos o venganza que en la mayora de distinguir que:
los casos presentan la peculiaridad de ser ms violentos y 1. No se trata de justicar los comportamientos paraflicos y an
sangrientos que los denominados pasionales cometidos menos las psicopatas sexuales, pero la condenacin por el hecho
por heterosexuales. Segn los criminlogos los celos de tenerlos, si no transgreden pautas legales, si se viven en la pri-
entre homosexuales juegan como un elemento de mxima vacidad y no perjudican a terceros, es una intolerancia social.
peligrosidad. Tambin los homosexuales pueden delinquir 2. Todo consiste en hacer que el sujeto tome conciencia de
(igual que los heterosexuales) para satisfacer sus necesida- que debe vivir su sexualidad paraflica con los mismos criterios
des y/o apetencias sexuales, tal es el caso de la corrupcin, de responsabilidad que los que presiden el ejercicio de la sexua-
el abuso sexual, el exhibicionismo, etc., sobre todo cuando lidad convencional. Nadie es responsable de sus tendencias, es
tienen una estructura psicoptica al igual que algunos hete- solamente responsable de las formas como las vive.
rosexuales. El escritor ensayista y antroplogo francs Geor- 3. La paralia no es una eleccin, sino un destino, pero sta,
ges Bataille (1897-1962) dijo: En los crmenes amorosos entre al igual que la sexualidad convencional, se debe ajustar a las
homosexuales varones puede verse la pasin ms extrema del pautas normativas de convivencia en el respeto por el otro.
alma femenina, conjugada con la pulsin mas brutal del cuerpo Por otra parte, las perturbaciones sexuales cuantitativas
masculino en furia. o disfunciones sexuales si bien pueden tener incidencia en las
Los homosexuales prostitutos (por lo general bisexuales), por conductas delictivas de algunos individuos, su frecuencia es
ejemplo, algunos de los llamados taxi boys, a veces generan menor y menos signicativa que en las paralias (41, 42, 44,
conictos sociales y conductas delictivas ya que suelen algu- 45, 46, 50, 57, 59, 60, 64, 65, 68, 69, 70, 72, 76, 77, 81).
nos extorsionar a los homosexuales que abonan sus servicios, En la psicognesis de la conducta sexual delictiva, desde
robar y hasta matar cuando no logran sus objetivos. cualquier perspectiva que se enfoque el tema de la conduc-
Se han observado casos de homosexuales latentes o ta sexual delictiva, se plantean dos interrogantes comunes
reprimidos que temen por sus inclinaciones erticas y, que a cualquier delito:
matan a otros homosexuales en serie como una actitud rei- 1. la personalidad del individuo que delinque y
vindicatoria social y como reaseguro frente a su virilidad 2. qu se har psicosocialmente luego con el delincuente.
cuestionada por terceros. El individuo que delinque cualquiera sea su forma tiene
Los casos de asesinato de homosexuales suelen ser fre- una personalidad. La signicacin y la intencionalidad de la
cuentes. En particular tuvimos oportunidad de hacer las conducta constituyen un todo organizado (portador de un
pericias psiquitricas a tres taxi boys que fueron con- sentido) que se dirige a un n (41, 42, 44, 45, 46, 50, 57, 59,
denados a entre 10 y 15 aos de prisin por ultimar en su 60, 64, 65, 68, 69, 70, 72, 76).
departamento de Palermo al relacionista Claudio la Clo- Diremos entonces que la conducta sexual delictiva es
ta Lanzetta, de 38 aos en 2002 y que era un personaje una conducta concreta del individuo, expresin de su rela-
de la noche portea muy relacionado con la farndula. Le cin con la vctima en un lugar (espacio) y en una fecha
pegaron un tiro en la cabeza y lo dejaron atado a una silla. (tiempo) determinados.
Esa madrugada, Lanzetta haba llegado a su departamento De la observacin en el CMF como perito mdico psi-
con su amigo Guga Pereyra y otros dos hombres. En un quiatra he visto que el 80 al 90% de los delincuentes sexua-
momento, uno de ellos sali a la calle y volvi con dos cm- les no presentan signos de alienacin mental, es decir que,

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hasta que se demuestre lo contrario, son jurdicamente con la personalidad del delincuente, valorando como ya es
imputables. habitual su capacidad de comprensin y la voluntad de eje-
De ellos, alrededor del 30% de los delincuentes sexua- cucin (art. 34, inc. 1o CP).
les no se le detectan groseros trastornos psicopatolgicos La primera suele estar conservada en todos los trastor-
de la personalidad y su conducta sexual aparente, presen- nos psicosexuales salvo el caso de algunos oligofrnicos, en
ta o aparece con visos de adecuacin al medio social; es lo demencias con trastornos orgnicos de la personalidad y
que llamamos parafrenia sexual, es decir, se observa una ocasionales cuadros psicticos. Tambin debe valorarse la
disociacin conductual entre la vida privada y la pblica, y situacin del conocimiento bajo la inuencia de sustancias
esto es de capital importancia para comprender el accionar txicas preferentemente el alcohol y drogas. En general lo
delictivo del agresor sexual. nico que hacen los txicos es aorar la patologa de base,
A esta disociacin, dijimos, la denominamos parafrenia por lo tanto en la mayor parte de las ocasiones el sujeto cono-
sexual, haciendo una analoga con la forma delirante que ce lo que realidad y el valor antijurdico de su conducta.
se observa en algunos psicticos crnicos en que, existe una No se trata de justicar los comportamientos paraflicos
bipolaridad entre los ncleos delirantes encapsulados que y an menos las psicopatas sexuales, pero la condenacin
no se maniestan explcitamente si no se los explora y, el por el hecho de tenerlos, si no transgreden pautas legales, es
discurso habitual del paciente que presenta aparentes visos una intolerancia. Todo consiste en hacer que el sujeto tome
de mantener un juicio de realidad en el contexto social. conciencia de que debe vivir su sexualidad paraflica con los
El resto de ste grupo (el otro 70%) est compuesto por mismos criterios de responsabilidad que los que presiden el
individuos con trastornos de la personalidad con conductas ejercicio de la sexualidad convencional.
psicopticas y/o antisociales con o sin perturbaciones sexua- Nadie es responsable de sus tendencias, es solamente
les maniestas (disfunciones y/o paralias o desviaciones). responsable de las formas como las vive. La paralia no
El grupo minoritario (10 al 20%) est compuesto por es una eleccin, sino un destino, pero sta, al igual que la
individuos que presentan graves problemas de personalidad sexualidad convencional, se debe ajustar a las pautas nor-
de caractersticas psicticas alienantes en su gran mayora mativas de convivencia en el respeto por el otro.
jurdicamente inimputables. La posibilidad de reincidencia en los delincuentes
De manera tal que, para poder realizar una pericia mdi- sexuales es alta, a pesar de los intentos rehabilitatorios. Ello
ca sexolgica correcta sobre un delincuente sexual, en este no amerita justicar que no se deba intentar todo tipo de
caso delincuente serial, debemos partir de la realizacin de recurso teraputico con los que cuenta la medicina y la psi-
una buena semiologa de la conducta delictiva (41, 42, 44, cologa actual.
45, 46, 50, 57, 59, 60, 64, 65, 68, 69, 70, 72). El mayor o menor xito que se logre en dicho inten-
to depender de innumerables factores y para ello, se debe
9. Conclusiones tener en cuenta que la conducta delictiva sexual debe estu-
diarse en funcin de la personalidad del individuo y su
Los delitos sexuales los pueden cometer perturbados contexto socio-cultural, buscando siempre su signicacin
sexuales (disfuncionales y/o paraflicos o desviados) pero (sentido) relacionando la vida del sujeto y las situaciones
debe quedar en claro que estas perturbaciones sexuales por concretas en que dicha conducta se maniesta dentro de
s mismas, por lo menos en la inmensa mayora de ellas, su ambiente.
no estn contempladas como delitos por el Cdigo Penal Por ltimo, debemos recordar que trabajar con ofenso-
vigente. res sexuales genera en los especialistas mucha frustracin,
Desde cualquier perspectiva que se enfoque el tema de atento a las caractersticas psicopatolgicas de estos sujetos,
la conducta sexual delictiva se plantean dos interrogantes el aleatorio logro de rehabilitacin que se suele obtener y el
comunes a cualquier delito: 1) la personalidad del individuo escepticismo que despierta en los colegas, que se asocia al
que delinque y 2) qu se har psicosocialmente con l luego descreimiento social, sobre la ecacia de los tratamientos
de su procesamiento. que se intentan, sobre todo por la observacin cotidiana
La valoracin medico-legal de los delitos de origen de casos de reincidencia de los que se hace eco los medios
sexual supone poner en relacin el tipo de delito cometido, sociales y el periodismo

Referencias bibliogrcas
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Enfoque jurdico
de los trastornos antisociales
de la personalidad
Nstor Ricardo Stingo
Mdico Psiquiatra y Legista
Ex miembro del Cuerpo Mdico Forense de la Nacin

Introduccin

Creemos que se ha hecho uso y abuso del vocablo psi- lgicos, lo cual trae aparejado la perturbacin de las posibi-
coptico al incluir trminos psiquitricos y psicolgicos en lidades comunicativas del discurso psiquitrico-psicolgico.
el lenguaje coloquial. Esto ha provocado la perdida paula- No hay nada mejor que buscar el cuadro y el trmino en sus
tina de su signicado tcnico, perdindose en precisin lo orgenes pues el recorrido histrico puede ser revelador.
que se gan en extensin. El psicpata de ayer es el Tras-
torno Disocial de la Personalidad de hoy, descripto por la Delimitacin y datos histricos
Organizacin Mundial de la Salud, aunque algunos autores
no aceptan la sinonimia que establece entre el trastorno Este tipo de personalidad parece que es descripto por pri-
disocial, el antisocial, el socipata y el psicpata. mera vez, segn Millon, por un estudiante de Aristteles lla-
No hay nada ms difcil que asir cientcamente al mado Teofrasto, que se dio a conocer con el acertado retrato
ser humano. Debemos reconocer que observamos una de la personalidades: una de ellas, el hombre sin escrpulos
parte de esta realidad con instrumentos imperfectos. No que se corresponde bastante con el concepto actual del anti-
pocas veces se tergiversan los conceptos y se pierden o social, deudor, embustero, falso y manipulador.
declinan el sentido nosogrco de los vocablos psicopato Philippe Pinel, entre 1801 y 1806, describi que algu-

Resumen
Se mencionan los diferentes trminos usados a travs del tiempo para describir aquellos trastornos de conducta donde prevalecen el
egosmo, la brutalidad, la insensibilidad, la irresponsabilidad, la manipulacin y la falta de empata. Se tienen en cuenta las teoras
biolgicas, psicolgicas y ambientales. Se hace referencia a la importancia de las neuronas en espejo y su valor en relacin a la com-
prensin de los sentimientos. Los criterios para el diagnstico, marcando las diferencias entre la personalidad psicoptica y el trastorno
antisocial de la personalidad. Se transcriben algunas sentencias de diferentes tribunales con criterios variados, respecto de la imputa-
bilidad o inimputabilidad de casos cuyo diagnstico es el de personalidad psicoptica. Culminando con el enfoque jurdico, desde la
perspectiva civil y la penal, de este tipo de personalidades.
Palabras clave: Personalidad psicoptica - Datos histricos - Teoras - Neuronas en espejo - Enfoque jurdico.

LEGAL APPROACH OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDERS

Summary
We mention the different terms used over time to describe those behavioral disorders where prevailing selshness, brutality, insen-
sitivity, irresponsibility, manipulation and lack of empathy. It takes into account the biological, psychological and environmental
theories. It refers to the importance of mirror neurons and its value in relation to the understanding of feelings. The criteria for the
diagnosis, stressing the differences between psychopathic personalitya and antisocial personality disorder. Some sentences from di-
fferent courts with various criteria are transcribed, for the apportionment or insanity of cases whose diagnosis is the psychopathic
personality. Culminating with the legal approach of this type of personalities, from a civil and criminal perspective.
Key words: Psychopathic - Personality - Theory - Historical data - Mirror neurons - Legal approach.

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Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad 189

nos pacientes realizaban actos impulsivos y autopunitivos con H. Cleckley, en su libro La mscara de cordura, de
su capacidad de razonamiento intacta y tenan conciencia de 1941, seala los siguientes criterios como caractersticos
la irracionalidad de lo que estaban haciendo, denominando a de la conducta de las personalidades psicopticas: encanto
estos casos como mana sin delirio, en los cuales pareca que supercial y buena inteligencia, ausencia de ideas deliran-
solamente el rea afectiva hubiese sufrido dao. tes y de otras manifestaciones de pensamiento irracional,
En 1835 James Cowles Prichard (1786-1861), introdujo ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeu-
el trmino de Moral insanity, para referirse a pacientes rticas, falta de abilidad, indigno de conanza, falsedad,
en los cuales, segn lo aclara el historiador G. Berrios, citado mentiras e insinceridad, falta de remordimiento o vergen-
por Marietn, l no conceptualiza la insania moral como za, conducta antisocial inadecuadamente motivada, juicio
equivalente al concepto de psicopata. Segn este autor, Pri- pobre e incapacidad para aprender de la experiencia, ego-
chard crea el trmino para referirse a trastornos del compor- centrismo patolgico e incapacidad de amar, gran pobreza
tamiento cuya insania caracterstica comn era la ausencia de reacciones afectivas bsicas, falta de un insight especco,
de delirio. Y lo hace con una nalidad forense, para poder falta de respuestas en las relaciones interpersonales, inten-
ubicar dentro de las insanias a enfermedades como la tos suicidas rara vez materializados, vida sexual impersonal,
manaco depresiva sin caractersticas psicticas. As describe trivial y poco integrada, incapacidad para seguir cualquier
como insanias morales tpicas a casos donde la tendencia plan de vida y comportamiento fantstico y poco regula-
hacia la melancola y la pena es el rasgo caracterstico. ble en el consumo de alcohol y drogas. Propuso el trmino
Para la misma poca Benjamin Rush, conocido mdico de demencia semntica para destacar como caracterstica
americano, escribi sobre casos que se caracterizaban por principal de estos individuos, la tendencia a decir una cosa
una lucidez de pensamiento combinada con comporta- y hacer otra.
mientos socialmente condenables, como si tuviesen una Contemporneamente, diversos autores y desde dife-
alteracin moral innata, en los cuales probablemente haya rentes perspectivas aportan al cuadro las siguientes carac-
una alteracin en el cerebro, relacionadas con las faculta- tersticas:
des morales de la mente. Estos individuos presentaban un Otto Kemberg postula que el narcisismo patolgico es
patrn de irresponsabilidad de larga evolucin sin senti- un componente de la psicopata, ingresando elementos
miento de culpa ni vergenza sobre las consecuencias de psicodinmicos en el diagnstico de la psicopata. El nar-
sus caractersticas destructivas. cisismo no patolgico es consecuencia de una buena evo-
Koch, a nales del siglo, denomin a este trastorno lucin del Yo, es la aceptacin de la realidad, en tanto que
inferioridad psicoptica, siendo reemplazado por perso- la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesida-
nalidad psicoptica aceptada hasta 1952, cuando pas a des (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los
formar parte del grupo de los trastornos sociopticos de sujetos que no han podido realizar bien esta formacin, el
la personalidad. ideal del Yo, por no haber interiorizado suciente amor y
En la octava edicin de su tratado, Kraepelin, 1909- estimacin recibida de afuera, muestran defensas narcisistas
1915, describi a los psicpatas como personas con dcit muy fuertes. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos
de los afectos o de la voluntad. Los dividi en dos grupos, exteriores y consiguientemente se encierran en s mismos
quienes posean una disposicin mrbida que eran obsesi- abstenindose de recibir, precisamente, lo que ms les fal-
vos, impulsivos y desviados sexualmente, y quienes mani- ta. Describe como rasgos caractersticos: la autorreferencia
festaban peculiaridades en su personalidad. Este grupo fue excesiva, grandiosidad, tendencia a superioridad exhibi-
dividido en: los excitables, los inestables, los impulsivos, los cionista, dependencia excesiva de admiracin por parte de
excntricos, los mentirosos y timadores, los antisociales y otros, supercialidad emocional, crisis de inseguridad que
los pendencieros. Solo los tres ltimos tenan las caracters- alternan con la grandiosidad usual, intensa envidia cons-
ticas de la personalidad antisocial de hoy. ciente e inconscientemente, mecanismos contra la envidia,
Birnbaum, en 1914, fue el primero en sugerir el termino tendencia a la explotacin, incapacidad de depender de
socioptico para designar a este tipo de personalidad. No otros, falta de empata, falta de compromiso en las relacio-
todos presentaban defectos morales o estaban constitucio- nes interpersonales, es incapaz de mantener una relacin
nalmente inclinados hacia la criminalidad, impidiendo las afectiva con el entorno, las relaciones son de tipo parasi-
fuerzas sociales la adaptacin y la adquisicin de formas de tarias. Mantiene relaciones formales y superciales con
comportamientos aceptables. aquellos de los cuales obtiene benecios econmicos o de
Kurt Schneider, 1923-1950, pensaba como Kraepelin, contencin, sus relaciones sexuales estn desprovistas de
poniendo en relieve que muchos eran delincuentes desde todo tipo de ternura. El individuo con rasgos psicopticos
jvenes y adems incorregibles. Sin embargo, consider que acta como si no tuviera conciencia de las consecuencias
algunos podran vivir en sociedad de una forma normal, de su accionar, vive el momento y se observa ausencia de
ocupando lugares importantes y con xito en el mundo proyecciones en el futuro.
empresarial y poltico. Desde una orientacin cognitiva, Beck y Freeman acep-
En su clasicacin describi a un individuo con un tan las caractersticas centrales de la personalidad antisocial,
carcter despiadado, con incapacidad para sentir vergenza pero hacen hincapi en las creencias disfuncionales que
o remordimiento. Estos individuos, fros, hoscos y brutales modelan el comportamiento social. Estas personalidades
en sus crmenes, eran los desalmados. Remarcaba que cono- se ven a s mismos como personas solitarias, autnomas y
cen y comprenden el cdigo moral, pero no lo sienten y son fuertes, algunos creen que han sufrido abusos y malos tratos
indiferentes a l. por parte de la sociedad y por lo tanto justican la victimi-

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190 Stingo, N. R.

zacin de los dems. Las creencias centrales son necesito y tiene generalmente un secreto signicado vindicatorio y
ocuparme de mi mismo, necesito ser el agresor o ser la talinico. Tiende a provocar sorpresa y miedo en el otro, y a
vctima, y creer que siempre tienen razn. ser explosivos a intervalos irregulares. Presentan una moda-
Hare, Hart y Harpur, siguiendo la conceptualizacin de lidad especial de valores ticos. Sus acting out estn domina-
Cleckley, han propuesto en 1991 los siguientes diez crite- dos por ansiedades paranoides.
rios para diagnosticar el trastorno de la personalidad psi- Andrea Lpez Matto me aport gentilmente los concep-
coptica: donde surgen dos factores correlacionados, el pri- tos propuestos por Cloninger sobre las bases neurobiolgi-
mero parece representar una variante narcisista del patrn cas de la personalidad, quien plantea una de las teoras de
psicoptico que muestra tendencia al egocentrismo, a la mayor aceptacin y para quien el temperamento conforma
supercialidad, al egosmo y la falta de remordimiento y las respuestas asociativas automticas a estmulos bsicos
de empata. El segundo factor parece estar relacionado con emocionales que determinan hbitos y habilidades.
las personas que tienen un estilo antisocial, que comenten Postula cuatro dimensiones temperamentales en ntima
actos delictivos desde la infancia, maniestan una baja tole- vinculacin al compromiso de diferentes sistemas de neu-
rancia a la frustracin, un frecuente abuso de sustancia, rotransmisores.
una vida de estilo parasitaria, impulsividad y con frecuencia - Buscador de sensaciones o novelty seeking (DA).
comportamiento ilegales. - Evitador de dao o harm avoidance (5-HT y GABA).
Mc Cord y Mc Cord denieron al psicpata como una - Dependiente de recompensa o reward dependence (NA).
persona asocial, agresiva, muy impulsiva que tiene pocos o - Persistente (5HT y Glutamato).
ningn sentimiento de culpa y que es incapaz de establecer
lazos de afecto duraderos con otros seres humanos. Dichos El buscador de sensaciones se caracteriza por una tenden-
autores sealaron una serie de caractersticas de su conducta: cia heredable hacia la excitacin en respuesta a estmulos
asociabilidad, sin obediencia por las reglas, comportamien- novedosos. Esto los conduce a realizar conductas explora-
to errtico dirigido por deseos incontrolados, impulsividad, torias en busca de recompensa o de evitacin de la mono-
falta de metas estables, deseos uctuantes, agresividad ante tona, a lo que presentan una signicativa vulnerabilidad.
lo que impida la obtencin de placer inmediato, escasos Dentro de sus particularidades se encuentran caractersticas
sentimientos de culpa, escasez de valores donde lo funda- de exploracin, extravagancia e impulsividad. El neurotras-
mental es la satisfaccin de los impulsos, escasa capacidad misor implicado sera la dopamina, sucientemente estu-
de amar, manifestndose como solitario, fro y sin compa- diada como responsable de las conductas de bsqueda de
sin. Los dems son objetos de su propio placer. placer y riesgo.
Liberman dice que los psicpatas presentan una falla en El evitador de dao es un grupo con una tendencia
la comunicacin, ubicndola dentro de las perturbaciones tambin heredada, a responder intensamente a indicado-
de la pragmtica. Su estilo comunicativo es el pico, tratan res de estmulos aversivos. De esta forma van aprendien-
de involucrar al otro en sus epopeyas con una intenciona- do a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo.
lidad secreta a su servicio. El mensaje tiene intencin de Sern las personas que evidenciarn como caractersticas el
impactar al receptor, transforman las palabras en inoculacio- pesimismo, el miedo y la timidez. Los neurotransmisores
nes. Se asemejan a los poetas y los oradores que involucran implicados seran aquellos vinculados a las respuestas inhi-
a los oyentes en sus epopeyas o supuestas causas heroicas, bitorias, evitativas o de extincin, como son la serotonina
plegndolos incondicionalmente, pero a diferencia de stos y el GABA.
su objetivo es nicamente utilitario. Emiten mensajes muy El dependiente de recompensa, es un patrn donde
pobres en informacin. Est afectada la capacidad meta- la persona muestra una tendencia heredada a responder
comunicativa, se mueven sobre la base de falsos supuestos intensamente a signos de recompensa. Particularmente a
y dan por sentado que las dems personas comprenden signos verbales de aprobacin social o sentimental, de los
exactamente lo que ellos desearon dar a entender. Predo- cuales son muy dependientes. Sus caractersticas son el sen-
minan los componentes agresivos sobre los libidinales. No timentalismo, la apertura y la necesidad de contacto social
pueden usar los smbolos verbales. Su lenguaje, por tanto, continuo. El neurotrasmisor implicado es la noradrenalina,
es la accin. Tampoco pueden integrar los tiempos. Son las que est implicado en la adquisicin de sensaciones y exci-
personas en las cuales la accin predomina sobre la pala- tacin.
bra y el mensaje concreto sobre el simblico. El psicpata El persistente tendra lugar en aquellos individuos con
es un desadaptado social como consecuencia de un dcit perles caractersticos en lo referente a lo empresarial, ambi-
de aprendizaje en la comunicacin verbal, por ello es que cioso, determinado y perfeccionistas. Estaran involucrados
el mensaje carece de la funcin instrumental de transmitir la serotonina, como neurotrasmisor de excesivo control de
informacin. impulsos, y el glutamato como responsable de la estimula-
Joel Zac maniesta que la conducta psicoptica es bsi- cin permanente y perseverante sin shifting.
camente agresiva y antisocial, inmodicable porque no En 1998, Cloninger plantea el siguiente correlato entre
aprenden de la experiencia. Hay antagonismo hacia toda los modelos temperamentales y las categoras de la escuela
autoridad que los lleva a burlarse de las leyes. La impulsivi- americana que nos interesa en este trabajo: aumento en la
dad hace que la conducta sea imprevisible e irresponsable. bsqueda de novedades y la personalidad antisocial.
Son impacientes, no toleran las demoras ni ningn tipo de Siever se opone a los modelos categoriales como el de
frustracin. Los afectos aparecen demostrados con actos. Cloninger y propone un modelo dimensional interesante y
El comportamiento es aloplstico, concreto, no simblico til para correlacionar los correlatos biolgicos de los tras-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 188 - 198


Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad 191

tornos de la personalidad y los grupos de la clasicacin comportamiento opocisionista entre miembros de la fami-
americana, ya que numerosos signos y sntomas de estos lia sugiere que las disposiciones constitucionales de origen
criterios diagnsticos suelen superponerse. Habla preferen- gentico desempean un papel importante en el desarrollo
temente de cuatro dimensiones de vulnerabilidad psicobio- del patrn antisocial.
lgica, donde de alguna forma se reordenaran los trastor- Los estudios de gemelos y adoptados indican que hay un
nos segn la dimensin implicada: efecto ambiental importante en le desarrollo de la crimina-
- Impulsividad-Agresin, producira una patologa de lidad y la violencia y que en el trastorno de la personalidad
dcit o falta de freno (antisocial, histrinico, narcisista, hay inuencia gentica. Tanto los hijos de padres biolgicos
evitativo). como nios de padres adoptivos con un trastorno antisocial
- Inestabilidad afectiva, donde se compromete funda- de la personalidad tienen un riesgo elevado de padecerlo,
mentalmente la defensa, las estrategias adquiridas, conicto siendo mayor en el caso de los biolgicos.
inconsciente (borderline, histrinico). En los individuos con conducta criminales, antisociales
- Desorganizacin cognitiva, representado por la vulne- y violentas parece congruente la teora de una cierta dis-
rabilidad (esquizoide, esquizotpico, paranoide). funcin de los mecanismos inhibitorios del lbulo frontal.
- Ansiedad, representado por la sintomatologa de ver- Bsicamente se apunta a una disfuncin en los mecanismos
tiente ansiosa (borderline, dependiente, compulsivo, pasi- de procesamiento de la informacin y de las emociones que
vo, agresivo). se los supone situados en los circuitos de las regiones pre-
La impulsividad puede denirse como la tendencia a frontal y frontal.
responder a estmulos ambientales con un modo agresivo. El cambio de comportamiento hacia la dimensin anti-
La labilidad emocional es provocada por los cambios social luego de un traumatismo craneal que interese esa
intensos y rpidos del nimo, generalmente en respuesta a regin, lo encontramos en el famoso caso descripto por
estresores ambientales. varios autores, mencionado por Gazzaniga, rerindose al
La organizacin cognitiva es la habilidad de organizar libre albedro y violencia en la conducta criminal. Mani-
la informacin relevante y utilizarla apropiadamente para esta que los criminales que cometen actos reiterados de
interactuar con el medio. violencia suelen tener un trastorno antisocial de la perso-
La ansiedad se expresa con evidente temerosidad aso- nalidad, quienes tienen una conducta social anormal y una
ciada a estimulacin autonmica, inhibiendo las conductas falta de mecanismos inhibitorios a menudo asociados con
asertivas del individuo que la padece. el funcionamiento anormal del lbulo frontal. Desde el clebre
La escuela americana ordena los trastornos de la perso- caso de Phineas Gage en 1848, se sabe que el lbulo frontal
nalidad por categoras en tres grupos, que comparten algu- cumple una funcin esencial en la conducta social normal.
nos rasgos clnicos: el grupo A incluye tres trastornos con Phineas Gage es uno de los pacientes neuropsicolgicos
rasgo peculiares, distantes, y excntricos (paranoide, esqui- ms famosos de todos los tiempos. Era un joven capataz de
zoide, y esquizotpico); el grupo B incluye cuatro trastornos construccin, norteamericano, cuya vida cambi por com-
con rasgos dramticos, impulsivos y errticos (antisocial, pleto en el verano de 1848. Gage trabajaba para una compa-
narcisista, histrinico y borderline); el grupo C incluye tres a de ferrocarriles. Tena a su cargo una numerosa cuadri-
trastornos que comparten rasgos de temor, miedo y ansie- lla cuyo trabajo consista en tender una nueva va a travs
dad (evitativos, dependientes y obsesivo-compulsivos). de Vermont. No era un trabajo fcil, ya que el terreno era
El trastorno antisocial engloba a las personalidades que accidentado y lleno de roca dura, de modo que haba que
destruyen las relaciones interpersonales, debe ser diagnos- hacer volar las rocas para ir abriendo camino. Nada volvera
ticado despus de los 18 aos de edad debindose tener en a ser igual cuando, una de las carga le explot en la cara y la
cuenta los antecedentes ticos, sociales y culturales del indi- barra de hierro que se usaba para prepararlas, le penetr por
viduo. No debe ser confundido con la transculturacin pro- la mejilla izquierda, perfor la base del crneo, atraves la
ducto de la inmigracin, o con la expresin de costumbres parte frontal de ste y sali a travs de la parte superior de la
y valores religiosos o polticos, caracterstico de la cultura cabeza. Para sorpresa de la cuadrilla, Phineas Gage no estaba
original de cada persona. muerto. No slo eso, sino que adems hablaba. Atendido
por el Dr. Edward Williams, quien le trat la herida, ante
Teoras la sorpresa de que Gage hablaba con absoluta normalidad,
relatando su accidente de manera racional y ordenada.
Como todos los trastornos de la personalidad, el antiso- La herida se complic con una infeccin, pero fue tra-
cial tiene una etiologa multifactorial, con factores de ries- tado por su mdico, el Dr. John Harlow y en menos de dos
go de diferente signicacin. Hay factores biolgicos como meses se consider que Gage estaba curado: su recuperacin
ambientales en el desarrollo de la personalidad antisocial. fue completa, a excepcin de una prdida de visin en el
Los factores constitucionales aumentan la vulnerabili- ojo izquierdo. Despus del accidente, Phineas Gage ya no
dad a padecer un trastorno de estas caractersticas y deter- fue la misma persona. El amable y trabajador Gage, extre-
minadas situaciones sociofamiliares y experiencias durante madamente responsable y meticuloso, con aspiraciones de
el desarrollo, aumentan la probabilidad de congurar un futuro y respetado por todos los que le rodeaban, ahora era,
trastorno antisocial. Entre los factores biolgicos hipotticos segn el Dr. Harlow, irregular, irreverente, cayendo a veces
que se deben tener en cuenta, se exploran las bases genti- en las mayores blasfemias, lo que anteriormente no era su
cas, los factores neurobiolgicos y los niveles de activacin. costumbre, no manifestando la menor deferencia para sus
Hay diferentes estudios que aprueban la tesis que un compaeros, impaciente por las restricciones o los consejos

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192 Stingo, N. R.

cuando entran en conicto con sus deseos, a veces obstina- tores biolgicos que claramente contribuyen a la etiologa
do de manera pertinaz, pero caprichoso y vacilante, careca y a la patogenia del trastorno dice Gabbard, en su Psiquia-
de inhibiciones normales, su conducta social era inadecua- tra Psicodinmica en la Prctica Clnica; cita a Cadoret y a
da, profera expresiones soeces y comentaba cosas de naturale- Christiansen cuyos estudios aportan datos donde los fac-
za sexual en situaciones inapropiadas. Los planes de actuacin tores genticos inuyen en el desarrollo de la psicopata,
futura eran abandonados antes de ser preparados. donde la concordancia para la criminalidad por ejemplo es
Las personas cercanas a l ya no lo reconocan. Sus jefes dos o tres veces ms alta para los gemelos monocigticos
tuvieron que despedirle. Estuvo trabajando en diversas que en los dicigticos. Tambin menciona estudios donde
granjas de caballos, incapaz de mantener un empleo estable la conducta antisocial del adolescente poda ser causada por
durante mucho tiempo. Continu con sus trabajos preca- la conducta parental negativa y conictiva.
rios en granjas desde Sudamrica a San Francisco, ciudad Se ha acumulado evidencia acerca de los niveles de acido
en la que encontr un hueco entre los vagos y maleantes, 5-hidroxi indolactico (5-HIAA), son signicativamente mas
trabajando a ratos como jornalero y provocando disturbios bajos en nios con historia familiar de trastorno de la persona-
en tabernas de mala muerte. As fue como pas Gage sus lidad antisocial que en aquellos sin dichas historia familiares.
ltimos das, puesto que en estos ltimos tiempos empez Los nios con dcit de atencin e hiperactividad
a desarrollar ataques epilpticos. Muri a los treinta y ocho poseen un riesgo signicativo para el desarrollo de un tras-
aos, en 1861. torno antisocial de personalidad.
El caso de Phineas P. Gage, es uno de los casos que suge- El abandono infantil, el abuso fsico no sexual puede
ra que daos en el cerebro pueden llevar a cambios en la aumentar la prevalencia de sntomas antisociales, dice
personalidad y el comportamiento. An ms, arroj alguna Gabbard, que sera la dicultad en la internalizacin de las
luz sobre la localizacin en el cerebro de aspectos tales como normas aportadas por la familia.
la capacidad de planicar el futuro o el sentido de la respon- Los factores de riesgo son la crianza a cargo de personas
sabilidad y en su moral. sin estabilidad como referente, descuidada, irresponsable y
Por desgracia no se le practic la autopsia para deter- abusadora. Otros factores frecuentes en este trastorno son
minar la zona exacta del lbulo frontal que estaba daa- las alteraciones de conducta en la infancia y las variables
da, pero la reconstruccin contempornea de su cerebro, sociolgicas tales como pobreza, marginalidad, adopcin,
a partir de las lesiones del cerebro, indica que la lesin se ilegitimidad, familia numerosa, divorcio y violencia fami-
localizaba en las regiones medias y orbitales del cortex pre- liar. Los factores genticos seguramente son relevantes, pero
frontal. Antonio Damasio, especialista en neurociencias de por el momento se desconoce su especicidad.
la Universidad de California, maniesta que los neurosi-
logos que estudian la modicaciones de conducta en los Caractersticas clnicas
pacientes, intervenidos de tumores localizados en la regin
orbito-frontal, encontraron cambios del comportamiento, El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza
similares a padecidas por Phineas. por un comportamiento de desprecio y quebrantamiento
La cuestin que se plantea es si los criminales con trastor- de los derechos de los dems, de comienzo en la infancia
no antisocial de la personalidad que muestran una conduc- o principios de la adolescencia. Segn el ICD 10, el rasgo
ta social anormal, similar a la de los pacientes con lesiones ms llamativo es la disparidad entre las normas sociales
en el lbulo frontal, tienen tambin anormalidades en las prevalentes y el comportamiento. Indica como primer cri-
zonas prefrontales del cerebro. Para dilucidar esta cuestin, terio para su diagnstico la cruel despreocupacin por los
Adrin Raine y sus colegas de la Universidad de Southern sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata,
California, analizaron el cerebro de 21 personas con tras- caracterstica esencial de estas personalidades.
torno antisocial de la personalidad y los compararon con En cuanto a la epidemiologa, el trastorno se verica en
los cerebros de dos grupos de control, uno constituido por aproximadamente el 2% el 3% de la poblacin general. Es
sujetos sanos y otro por sujetos con dependencia a determi- un trastorno comn en los varones, que se observa con ms
nadas sustancias (como la dependencia a las sustancias se frecuencia en los habitantes urbanos de menores recursos
suele dar asociada al trastorno antisocial de la personalidad, econmicos.
los experimentadores queran cerciorarse de que discernan El ncleo fenomnico central, de este trastorno, es la
bien las diferencias cerebrales asociadas slo con el trastor- actuacin. La actuacin es al trastorno antisocial de la per-
no antisocial de la personalidad y no con el consumo abu- sonalidad, lo que la angustia es a la neurosis y el delirio a la
sivo de sustancias). psicosis. Dicha actuacin trasgrede el orden social institui-
Raine encontr un volumen reducido de materia gris do. Una de las caractersticas fundamentales es el desprecio
y una cantidad reducida de actividad autonmica en las y la falta de respeto por el derecho de los dems. Al pare-
zonas prefrontales del cerebro de los casos diagnosticados cer, la experiencia, no les resulta vlida para el aprendizaje.
como trastorno antisocial de la personalidad, en compara- Parecen desconocer la honestidad, la delidad y la lealtad;
cin con ambos grupos de control. responden solamente a cdigos propios. Otro de los rasgos
Parece claro que la delincuencia, la criminalidad y el es, en algunos casos, la impulsividad. Hay una prdida de
trastorno antisocial de la personalidad no se heredan, pero la cautela normal y pueden presentar conductas temerarias
s la disposicin de rasgos que pueden impedir en mayor o e intrpidas. No experimentan culpa por sus acciones, las
menor medida el desarrollo de una socializacin normal. cuales resultan egosintnicas y son incapaces de sostener
Se debe comenzar con el reconocimiento que los fac- relaciones sociales duraderas y creativas. Pueden ser domi-

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Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad 193

nantes, generalmente egocntricos y manipuladores. La sirva de base para el diagnstico, que se congura como una
fabulacin y la mentira son conductas cotidianas. Estn conducta persistente.
presentes como sentimientos bsicos la voracidad, la envi- Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos
dia y la venganza. La ausencia de responsabilidad hacia los casos hacia un trastorno disocial de la personalidad. Las for-
seres prximos y el rasgo general como la falta de sentimientos mas de comportamiento en las que se basa el diagnstico
de culpabilidad, hace que De Ajuriaguerra les denomine anto- pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de
patas, pues no entienden el signicado de los conceptos ticos, peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o
como el honor, la vergenza, el pudor y la cortesa. animales, destruccin grave de pertenencias ajenas, incen-
En la zona de la normalidad, de este trastorno, se puede dio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del
considerar el estilo aventurero descripto por Oldham y Morris hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos
en 1995 y el estilo disidente descripto por Millon y Davis en y desobediencia graves y persistentes.
1994. El estilo aventurero se caracteriza por ser individuos
intrpidos, que viven al lmite, desaando las restricciones y las El diagnstico
barreras. Son personas poco conformistas, con su propio siste-
ma de valores, que aman el desafo, piensan que cada uno debe Consideramos que una persona que padece un trastorno
preocuparse por si mismo, reacios a echar races. antisocial de la personalidad se muestra como una persona
El estilo disidente es poco convencional, hace las cosas a comn, la mayora de las veces sin ninguna particularidad
su manera y estn dispuestos a asumir las consecuencias de en especial, que puede manifestarse en forma simptica o
su conducta. A veces parecen moverse en el lmite de la ley agradable, que puede poseer una buena inteligencia, sin
para conseguir sus objetivos. Desprecian la autoridad, no le rastros de ansiedad, capaz de mantener la calma ante situa-
gusta la rutina y estn orientados a la accin del pensamien- ciones estresantes, que perturba el orden social, al no poder
to independiente, a la inconformidad y al enfrentamiento. adaptarse a las normas que rigen las relaciones interperso-
Se mueven dentro de los lmites jurdicos, obedeciendo al nales dentro de la sociedad. Su conducta puede ser impul-
mandato de sus deseos, superan todos los obstculos con siva, irresistible, sin mayores reexiones a n de satisfacer
maniobras inteligentes o con acciones no exentas de agresi- sus deseos con inmediatez, pues su bsqueda permanente
vidad o intimidacin. Algunos son lderes ecaces prepara- de novedades le impiden poner freno a su accionar. Con
dos para ejercer su autoridad y tomar decisiones. el tiempo se destaca la falta de sinceridad y la abilidad, la
La OMS lo denomina trastorno disocial de la personali- deshonestidad, su incapacidad de amar y la falta de com-
dad y describe las siguientes caractersticas: prensin del sufrimiento ajeno. Genera desconanza por
a. Cruel despreocupacin por los sentimientos de los su irresponsabilidad que impide establecer la previsibilidad
dems y falta de capacidad de empata de su conducta. Puede tener rasgos narcisistas, paranoides,
b. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y des- histrinicos y sdicos, dando lugar a variantes del trastorno,
preocupacin por las normas, reglas y obligaciones sociales como la clasicacin que propone Millon y que explicitare-
c. Incapacidad para mantener relaciones personales mos a continuacin. Algunas veces su conducta es repetiti-
duraderas va, contraproducente y destructiva. Es incapaz de establecer
d. Muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral vnculos profundos y signicativos, aunque sabe disimular
para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un sus sentimientos. No todos tienen sus metas claras y preci-
comportamiento violento sas, algunos no puede realizar una planicacin a largo pla-
e. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la zo de su vida, la misma se establece en forma aleatoria, con
experiencia, en particular del castigo y objetivos concretos e inmediatos. El ncleo del trastorno
f. Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer radica en las perturbaciones en el plano afectivo, en las rela-
racionalizaciones verosmiles del comportamiento conictivo ciones interpersonales y en la conducta. Son personas inca-
y puede presentarse tambin una irritabilidad persistente. paces de amar, de tener compasin, sentimientos de ternu-
La presencia de un trastorno disocial durante la infancia ra, de empatizar, es decir de colocarse en el lugar del otro y
y adolescencia puede apoyar el diagnstico, aunque no tie- sentir lo que el otro siente, por lo cual no tiene sentimientos
ne porque haberse presentado siempre. de culpa. Sabe lo que hace pero no siente lo que hace, no
Incluye: trastorno de personalidad socioptica, trastorno se siente responsable y por eso no se arrepiente. Sus rela-
de personalidad amoral, trastorno de personalidad asocial, ciones interpersonales estn marcadas por la especulacin,
trastorno de personalidad antisocial, trastorno de persona- el engao y la manipulacin, con el objetivo permanente
lidad psicoptica. del benecio personal. Su comportamiento se enmarca en
Los trastornos disociales que describe la OMS se carac- un profundo sentimiento egosta, no tiene responsabilidad
terizan por una forma persistente y reiterada de comporta- social, no respeta ni asume las normas ni las convenciones,
miento conictivo, agresivo y desaante. En su conducta transgrediendo las mismas segn sus deseos y necesidades.
se puede apreciar, cuando llegan a situaciones extremas a Es necesario aclarar que tener algunos rasgos antiso-
violaciones de las normas sociales que no seran aceptables ciales no amerita el diagnstico de trastorno antisocial de
para la edad del individuo afectado y las caractersticas de la personalidad, ya que ste se inicia en la infancia o en la
la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviacio- adolescencia y afecta a la persona en diferentes reas de su
nes ms graves que la simple maldad infantil o rebelda funcionamiento social, que se manifestar segn la edad, en
adolescente. Los actos trasgresores de las normas jurdicas la escuela, el hogar, en la universidad, en el trabajo, a medi-
no deben ser aislados, deben formar parte de un cuadro que da que va creciendo. Hay que tener en cuenta los sntomas

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194 Stingo, N. R.

infantiles, que son predictivos de la personalidad antisocial las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los
segn Robins (mencionado en el Tratado de Psiquiatra de 10 aos de edad
Freedman, Kaplan y Sadock). Los mismos se encuentran en - Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier carac-
la descripcin del trastorno disocial de la infancia del DSM terstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos
IV-TR. de edad
Especicar la gravedad:
Criterios para el diagnstico del trastorno disocial - Leve: pocos o ningn problema de comportamiento
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamien- exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y
to en el que se violan los derechos bsicos de otras personas los problemas de comportamiento slo causan daos mni-
o normas sociales importantes propias de la edad, manifes- mos a otros
tndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes - Moderado: el nmero de problemas de comportamien-
criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un to y su efecto sobre otras personas son intermedios entre
criterio durante los ltimos 6 meses: leves y graves
- Grave: varios problemas de comportamiento exceden
Agresin a personas y animales de los requeridos para establecer el diagnstico o los pro-
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros blemas de comportamiento causan daos considerables a
2. a menudo inicia peleas fsicas otros.
3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico El trastorno de la personalidad antisocial no es lo mis-
grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, mo que personalidad psicoptica, en todo caso sera un
navaja, pistola) extremo que lo delimita la escala de Hare.
4. ha manifestado crueldad fsica con personas La falla fundamental es la falta de empata, no pueden
5. ha manifestado crueldad fsica con animales procesar el miedo, la tristeza y el sufrimiento de las personas.
6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con Se encuentra alterado el nivel de los valores como el Psic-
violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) pata desalmado de Schneider, cuya caracterstica esencial es
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual la ausencia de sentimientos o embotamiento afectivo y de
principios ticos, lo que da lugar a personajes inafectivos y
Destruccin de la propiedad amorales. Falta de compasin, de vergenza, de pundonor,
8. ha provocado deliberadamente incendios con la de arrepentimiento, de conciencia moral, cuya conducta es
intencin de causar daos graves asocial, brutal, despiadado, inhumana, cruel y cuyo modo
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras de ser es hosco, fro y adusto.
personas (distinto de provocar incendios) Kraepelin los denominaba enemigos de la sociedad o
antisociales; F. Scholz los denomina anestsicos morales y
Fraudulencia o robo los caracterizaba por su anormalidad de los sentimientos,
10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra conocen las leyes morales, las ven pero no las sienten y por
persona ello no subordinan a ellas su conducta.
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o El diagnstico de trastorno de personalidad antisocial
para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) ganara en precisin si se redujera estrictamente a los crite-
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento rios de la OMS y los psicpatas desalmados de Schneider.
con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamien- Las variantes de la personalidad antisocial de Millon
tos o destrozos; falsicaciones) son: los malevolentes, los arriesgados, los defensores de su
reputacin, los nmadas y los codiciosos.
Violaciones graves de normas La variante malevolentes, locucin que signica, mala
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar voluntad hacia otro, hostil a l, incluye los individuos, des-
de las prohibiciones paternas, iniciando este comporta- conados, hostiles, con un deseo intenso de venganza, con
miento antes de los 13 aos de edad rasgos que comparten con las caractersticas de las persona-
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo lidades sdicas y paranoides. Libres de culpa, son morda-
menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un ces, es decir que tienen una actitud crtica con malignidad,
hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un beligerantes y despiadados, como rasgos sdicos y paranoi-
largo perodo de tiempo) des, se destaca una mezcla de sobevaloracin, suspicacia,
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta hostilidad y brutalidad. Mantienen una imagen de dureza
prctica antes de los 13 aos de edad y se conducen en forma insensible, impulsiva y sin miedo.
Cuando ocupan posiciones de poder se muestran brutales
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente con los dems para conrmar su autoimagen de fortaleza.
signicativo de la actividad social, acadmica o laboral. Presenta una incapacidad para empatizar con la bondad de
otros seres humanos. Son combativos y buscan presionar
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple crite- hasta el nal, su meta es la derrota del contrincante. No
rios de trastorno antisocial de la personalidad. hacen concesiones y llegaran tan lejos como sea necesario y
posible para conseguir sus objetivos.
Especicar el tipo en funcin de la edad de inicio: La variante arriesgado constituye una amalgama entre
- Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de el antisocial y el histrinico, presenta una incapacidad para

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Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad 195

controlar sus comportamientos generalmente peligrosos,


I Inestabilidad
conformados por desafos de caractersticas insensatas que
ponen en riesgo su vida. Son temerarios, arrojados, audaces e I Falta de empata
imprudentes. Son aventureros osados e impulsivos con desden
Fracaso de aceptar
hacia la conducta que ejercen sobre los dems. Carecen de dis- I responsabilidad de las propias
ciplina, les atrae la posibilidad de experimentar nuevas aventu- acciones
ras que dan pi a su intrepidez y desequilibrio.
La variante los defensores de su reputacin son aque- 2 Necesidad de estimulacin
llos que deenden su posicin y que necesitan ser reconocidos 2 Tendencia al aburrimiento
como invulnerables. Desean convencer a los dems de su pode-
ro, importancia y grandiosidad, es una mezcla de antisocial y 2 Estilo de vida parsito
la personalidad narcisista. En su conducta se registra la realiza- 2 Escaso control conductual
cin de actividades antisociales de riesgo para impresionar y
Problemas de conducta
aumentar su reputacin. El consumo de sustancias y las luchas 2
tempranos
entre bandas constituyen parte de esas actividades. Otros rasgos
que lo destacan es mostrarse intachable, infranqueable, inven- Falta de metas realistas a largo
2
cible, indomable, intransigente e inviolable. plazo
La variante nmada son los que buscan huir de la 2 Impulsividad
sociedad, por la que se sienten despreciados, rechazados
y abandonados: son como gitanos, vagabundos itineran- 2 Irresponsabilidad
tes que se han convertido en personas inadaptadas y margi- Delincuencia juvenil y revocacin
2
nadas socialmente (Millon). Tienen intensos sentimientos de la libertad condicional
de resentimiento e ira, pudiendo actuar con impulsividad
TOTALES
muchas veces de manera brutal. Representa la suma de
caractersticas de la personalidad antisocial con los rasgos del
Puntuacin: F 1 = Rasgos centrales de la psicopata.
esquizoide o evitadota. Se creen intiles, sin valor, desvalori- F 2 = Rasgos de inestabilidad.
zados, se sienten condenados por la sociedad y deciden insta-
larse como vagabundos al margen de la comunidad.
La variante codicioso es el prototipo del antisocial; se carac- Valoracin:
terizan por la presencia de la envidia y el deseo de ser recom- - 2 puntos: cuando la conducta del sujeto es consistente
pensado por los agravios que han recibido. Maniesta una y se ajusta a la cualidad o intencin del tem.
necesidad imperiosa de amor y el reconocimiento que no tuvo - 1 punto: el tem se ajusta en cierta medida pero no en
en su infancia. Sin compasin explotan, engaan y manipu- el grado requerido para puntuar dos. Existen dudas, conic-
lan a los dems para obtener sus objetivos. No sienten culpa de tos en la informacin que no pueden resolverse en favor de
sus acciones cuando usurpan y se apoderan de las posesiones una puntuacin 2, ni tampoco en 0.
de los dems. Los celos, la avidez, la voracidad, el consumo y la - 0 puntos: el tem no se adecua. El sujeto no muestra el
ostentacin, conforman el mosaico codicioso de esta variante, rasgo o la conducta en cuestin que propone el tem.
marcada por el egocentrismo y el desprecio hacia los dems.
Cuando en la historia de los pacientes aparecen comporta- Conclusin: 10-19: psicopata leve; 20-29: psicopata
mientos o rasgos antisociales, es conveniente la aplicacin de la moderada; 30 ms: psicopata grave.
escala de Psicopata de Hare, para determinar la gravedad de la
psicopata, que puede ser ligero, moderado o grave. Criterios para el diagnstico de trastorno
antisocial de la personalidad del DSM-IV-TR

Escala de Psicopata de Hare (PCL) (Adaptacin) A. Un patrn general de desprecio y violacin de los
F 2 1 0 derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15
aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems:
I Locuacidad
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
I Encanto superficial respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpe-
I Sensacin grandiosa de autovala trar repetidamente actos que son motivo de detencin
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
I Mentiras patolgicas utilizar un alias, estafar a otros para obtener un benecio
I Direccin personal o por placer
3.Impulsividad o incapacidad para planicar el futuro
I Manipulacin 4.Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas
Falta de remordimiento y repetidas o agresiones
I
culpabilidad 5.Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de
los dems
I Escasa profundidad en los afectos
6.Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapa-

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196 Stingo, N. R.

cidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse El italiano Gicomo Rizzolatti, de la Universidad de Parma,
cargo de obligaciones econmicas identico por primera vez las neuronas espejo. En una zona
7.Falta de remordimientos, como lo indica la indiferen- denominada F5, ubicadas en la corteza prefrontal, muestran
cia o la justicacin del haber daado, maltratado o robado sin ninguna duda que la accin y percepcin no estn sepa-
a otros radas en el cerebro, son caras de la misma moneda, inextrica-
blemente ligadas entre s (es importante recordar que el lbu-
B. El sujeto tiene al menos 18 aos. lo frontal izquierdo con neuronas espejo es el rea de Broca,
rea fundamental para el lenguaje, lo que tambin respalda
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comien- la hiptesis evolutiva de que las neuronas espejo, pueden ser
za antes de la edad de 15 aos. elementos crticos en la evolucin del lenguaje). Las neuronas
espejo nos permiten comprender las intenciones de otras
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusiva- personas, comprendemos los estados mentales de los otros
mente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio simulndolos en el cerebro y lo logramos por medio de las
manaco. neuronas espejo. Los estudios avalan que las neuronas espe-
jo codican las intenciones.
Coincidiendo con Jos Sanmartn, el rasgo principal del Tenemos empata con una persona, sabemos como se sien-
psicpata se encuentra a nivel del rea de los sentimientos y ten, porque experimentamos los mismos sentimientos que
es la falta de empata, que signica sentir con otro, sentir lo ellos. Cuando vemos que alguien sufre o siente dolor las neuro-
que el otro siente. En un estudio de imgenes, que mencio- nas espejo nos ayudan a leer la expresin facial de esta persona
na, con una tomografa de emisin de positrones: en el cual se y en concreto nos hacen sentir ese sufrimiento o ese dolor. En
tuvo en cuenta a 41 asesinos y 41 personas normales, se detec- opinin de Iacoboni, constituyen los cimientos de la empata y
t baja actividad de la corteza prefrontal, esto permite conjetu- quizs de la moralidad, una moralidad profundamente arraiga-
rar que es probable que la corteza prefrontal de los psicpatas da en las caractersticas biolgicas, nos brindan una explicacin
tienen problemas para controlar o inhibir el funcionamiento neurosiolgica plausible de las formas complejas de cognicin
de estructuras subcorticales, como la amgdala que se pueden e interaccin social.
disparar al mnimo estmulo ambiental. Estos resultados no Otro investigador, compaero de Gicomo Rizzolatti,
se encuentran corroborados por los asesinos en serie, que no llamado Vittorio Gallese, fue el primero en proponer que
presentan una tasa de actividad baja en esta rea, -donde se las neuronas espejos desempean un papel tanto en la
encuentra nuestra capacidad de planicacin. comprensin como en la empata respecto de las emocio-
En un estudio de Hare realizado con La Resonancia Mag- nes de otras personas: seal el trabajo innovador sobre la
ntica Funcional llevado a cabo en la universidad de British empata que realiz el psiclogo alemn Theodore Lipps a
Columbia (Vancouver, Canad), dice que comienzan a dar comienzos del siglo XX, trabajo que en retrospectiva, apun-
pistas interesantes sobre los factores neurobiolgicos corre- ta directamente al papel de las neuronas espejo. El trmino
lacionados con la psicopata. El marco de esta investigacin empata es en realidad una traduccin del trmino ale-
es la evidencia del papel crucial que juegan la corteza frontal, mn Einfhlung, que Lipps en primer lugar para describir
ventromedial y dorsolateral en la integracin y regulacin de la la relacin entre una obra de arte y el observador. Luego
cognicin, el afecto y la inhibicin de respuestas. ampli ese concepto para que englobara las interacciones
Hare maniesta: el hecho de que el cortex frontal ven- entre las personas: interpret nuestra percepcin de los
tromedial y mecanismos lmbicos asociados no funcionen movimientos de los dems como una forma de imitacin
debidamente podra explicar la aparente incapacidad de los interna y utiliz el ejemplo de observar a un acrbata sus-
psicpatas para experimentar emociones profundas y para pendido en la cuerda oja alta, por encima de las butacas
procesar ecazmente informacin de carcter emocional. del circo. Lipps arma que cuando miramos al acrbata en
Smith (1999), dice que podra extraer la conclusin de la cuerda sentimos que nosotros mismos estamos dentro del
que el comportamiento desinhibido de los psicpatas, inclu- acrbata. Su descripcin fenomenolgica de la observacin es
yendo la facilidad para la violencia depredadora, esta relacio- predictiva a escala escalofriante del patrn de actividad que
nado con una disfuncin en la corteza frontal ventromedial muestran las neuronas espejo, las cuales se activan tanto cuan-
(integracin cognitiva-afectiva) y en la corteza frontal dorso- do tomamos un objeto como cuando vemos que alguien toma
lateral (inhibicin de la respuesta) y/o con una comunicacin un objeto, como si estuviramos dentro de esa persona.
inecaz entre stas y otras regiones del cerebro. Las reas donde se encuentran las neuronas espejo, la
La conducta del psicpata no se modica por las emo- nsula y las reas cerebrales emocionales del sistema lmbi-
ciones que pueden ayudar a inhibir el comportamiento de co, en particular la amgdala cerebral, que es una estructura
una persona normal. Para ello los frenos emocionales del lmbica con alta respuesta cuando observa rostros y aumen-
comportamiento son dbiles y esto les permite cometer actos ta su actividad cuando se imita lo que se ve.
depredadores y violentos sin ningn escrpulos (Hare). La empata, de la cual carecen los que presentan una
Ante este tipo de experiencia respecto a las personalida- personalidad psicoptica, juega un papel fundamental en
des antisociales o disociales se cree conveniente relacionar- la vida social, permite compartir y comprender emociones,
lo con las Neuronas espejo, que son un grupo de clulas experiencias, necesidades y metas.
especiales ubicadas en la regin frontal del cerebro que nos Siguiendo la lnea de pensamiento ejemplicada por
permiten lograr entender a los dems, pues nos acercan a Cleckey, Millon, Cloninger y Hare, que tienen en cuenta
saber que hacen, piensan y sienten. a Kraepelin y Schneider, consideramos que las personali-

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Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad 197

dades psicopticas tienen alteraciones a nivel biolgico, a fundarse en un examen de facultativos conformado por
veces con disfunciones cerebrales o neuroqumicas, algunos evaluaciones interdisciplinarias. No podrn extenderse por
probablemente a nivel de las neuronas espejo, que diculta ms de TRES (3) aos y debern especicar las funciones
la socializacin cuando estas personas se encuentran en las y actos que se limitan, procurando que la afectacin de la
etapas del desarrollo. autonoma personal sea la menor posible.
En un extremo estara el psicpata con dicultades bio- La misma Ley, en el artculo 43, sustituye el artculo 482
lgicas, defectos innatos para la socializacin y en el otro el del Cdigo Civil, el que queda redactado de la siguiente
antisocial o disocial que no puede alcanzar una socializa- manera: No podr ser privado de su libertad personal el
cin adecuada, por una incapacidad parental o ambiental declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adic-
o por que no tuvo las oportunidades para desarrollar una ciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para
socializacin adecuada. En el medio de este espectro se s o para terceros, quien deber ser debidamente evaluado
encontraran la mayora de los individuos, que poseeran por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con
factores de vulnerabilidad personales, que en presencia de posterior aprobacin y control judicial.
factores de riesgos sociales y familiares pueden desarrollar Y agrega:
una personalidad antisocial. Las autoridades pblicas debern disponer el traslado
a un establecimiento de salud para su evaluacin a las per-
Enfoque jurdico sonas que por padecer enfermedades mentales o adicciones
se encuentren en riesgo cierto e inminente para s o para
La conducta antisocial es aquella que va contra las nor- terceros.
mas sociales consensuadas de una manera tcita en una A pedido de las personas enumeradas en el artculo
determinada poblacin o sociedad. Las conductas delictivas 144 el juez podr, previa informacin sumaria, disponer
son las que estn contempladas como tales en los cdigos, la evaluacin de un equipo interdisciplinario de salud para
es decir que estn tipicadas. las personas que se encuentren afectadas de enfermedades
Como representante de las normas sociales est la ley, mentales y adicciones, que requieran asistencia en estable-
por lo se inere que todas las conductas delictivas son cimientos adecuados aunque no justiquen la declaracin
antisociales. Muchas conductas antisociales no estn cas- de incapacidad o inhabilidad.
tigadas por la ley (comportamiento agresivo, humillante, En el mbito Penal suelen estar involucrados en cual-
impulsivo, explotador, despectivo, cruel y manipulador). quier tipo de delitos, son los delincuentes por excelencia,
La misma estructura de la personalidad con sus carac- principalmente delitos cargados de violencia, en los cuales
tersticas con su vengatividad y agresividad, impulsividad se encuentra el sello de la crueldad y el desinters total por
puede presentar y manifestarse en formas socialmente acep- el otro. La poblacin carcelaria tiene un alto porcentaje de
tables y en el lmite de la legalidad, solo un pequeo grupo personalidades antisociales. Aunque no todos los trastornos
de personalidades antisociales entra en conicto con la ley. de la personalidad antisocial llegan a delinquir, ni sus deli-
Desde la perspectiva civil estas personalidades pueden tos son siempre iguales.
ejercer y gozar de sus derechos. En su carrera antisocial estas personalidades con su indo-
Son individuos que pueden contraer matrimonio, sus- lencia, su deseo de goce de todas clases, su falta de crtica y
cribir contrato, otorgar testamento y realizar toda clase de su conanza en si mismo los impulsa a incurrir en mlti-
actos civiles con plena validez. Situaciones en las que estas ples ilcitos: como el homicidio, las lesiones, el abandono
personalidades, aparte de lograr y obtener un benecio de personas y el abuso de armas, la calumnia, la injuria, la
personal, generalmente perjudicaran a alguien. violacin, el estupro, la corrupcin, el abuso deshonesto,
Hay circunstancias donde se debe restringir o anular los matrimonios ilegales, los robos, la extorsin y las esta-
la capacidad civil, de estos trastornos de la personalidad, fas, como puede observarse el abanico de las posibilidades
cuando esta asociado a un cuadro de abuso de sustancias, delictivas es muy amplio. En oportunidades se refugian en
a la cual muchos son proclives, que le impida controlar o el alcohol y en el abuso de drogas.
administrar su patrimonio, o dirigir su persona. Los estu- No todos los magistrados estn de acuerdo con la impu-
dios deben adaptarse individualmente, para arribar a la tabilidad o inimputabilidad de las personas portadoras de
mejor solucin posible. La inhabilitacin de estos pacien- una personalidad psicoptica o trastorno antisocial de la
tes se encuentra normado en el artculo 152 bis del Cdigo personalidad.
Civil, que expresa: Podr inhabilitarse judicialmente:
1. A quienes por embriaguez habitual o uso de estupefa- Conclusiones
cientes estn expuestos a otorgar actos jurdicos perjudicia-
les a su persona o patrimonio; Como mdicos nos vemos en la obligacin de extremar
2. A los disminuidos en sus facultades cuando sin llevar nuestros conocimientos cientcos y nuestro ingenio ante
al supuesto previsto en el artculo 141 de este Cdigo, el juez el examen psiquitrico de un trastorno de personalidad
estime que del ejercicio de su plena capacidad pueda resul- disocial, tanto desde el punto de vista del diagnstico, como
tar presumiblemente dao a su persona o patrimonio. del encuadre jurdico, pues debe determinarse la gravedad
La Ley Nacional de Salud Mental, No 26.657, sanciona- de su psicopata.
da y promulgada en el ao 2010, en su artculo 42, incorpo- Desde la perspectiva civil slo sern incapaces si su persona-
ra el artculo 152 ter al Cdigo Civil que expresa: Las decla- lidad se encuentra deteriorada como para no poder controlar
raciones judiciales de inhabilitacin o incapacidad debern su comportamiento y no poder administrar su patrimonio.

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198 Stingo, N. R.

Desde el enfoque penal, nos corresponde decir si estos escala de Hare, es decir una psicopata grave, probablemen-
pacientes han podido dirigir o comprender su accionar en te tenga alteraciones cerebrales a nivel prefrontal, indicador
el momento del hecho. Como hemos visto en el transcur- de la ausencia de empata, que le impidan un control tico
so del trabajo, los trastornos de la personalidad antisocial o y motor sobre su comportamiento, que lo colocaran en la
disocial, con antecedentes infantiles de un trastorno diso- imposibilidad de dirigir y comprender su conducta
cial, que alcanzan un puntaje de ms de 30 puntos en la

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 188 - 198


Filicidio. Madres asesinas
Mara C. Zazzi
Perito Psiquiatra del Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional

El asesinato de nios ha sido practicado por varias cul- desarrollados. Resnik, un estudioso del tema, considerado
turas y por distintos motivos, que han ido desde los ritua- uno de los autores ms destacados, remarca la dicultad de
les religiosos, sacricios y ofrendas, hasta considerarlo un hablar con abilidad sobre la incidencia de los licidios en
mtodo de control de la poblacin o impedimento de difu- general ya que muchos casos nunca son descubiertos (16).
sin de defectos congnitos. El anlisis cientco de la conducta licida involucra
En la Atenas del perodo clsico no exista prohibicin aspectos relacionados directamente con la medicina, prin-
para que un hombre pudiera vender o matar a sus hijos leg- cipalmente con la psiquiatra, as como con la psicologa,
timos, dado que stos eran considerados una propiedad. Se la antropologa y la sociologa. El tratamiento de este deli-
adjudica a Aristteles el sealamiento que: Un hijo o un to a nivel de las legislaciones mundiales es muy diverso y
esclavo son propiedad y nada de lo que se hace con la pro- existen criterios dismiles en cuanto a su calicacin. En
piedad es injusto. En la Roma clsica tambin se conside- nuestro pas, en 1994 fue derogada la gura del llamado
raba que aquel que crea pude destruir lo que ha creado; el infanticidio, con una pena privilegiada que contemplaba
pater familias, patriarca familiar, poda decidir si el nio era los mviles del ocultamiento de la deshonra o ilegitimidad
conservado y criado o dejado expuesto a la muerte. del parto. Hace pocos meses, el 08/09/2010 la Cmara de
Tambin en la mitologa est presente el tema, en el Diputados dio media sancin al proyecto de ley por el cual
mito de Medea de Eurpides, en el cual la madre mata a sus se modica el cdigo penal, incorporando nuevamente la
hijos por venganza contra su esposo, Jasn. gura del infanticidio.
Raskovsky, citando los trabajos de De Mause, muestra El infanticidio se reere al homicidio cometido por la
como las culturas han evolucionado en la forma de criar a madre mientras dura su estado puerperal, y por 170 votos a
sus hijos, comenzando en una fase llamada infanticida y favor, 29 en contra y 9 abstenciones, los legisladores resol-
continuando con las fases abandnica, ambivalente, intru- vieron establecer una pena atenuada de 6 meses a tres aos
siva, socializante y nalmente auxiliadora (14). de prisin. En la actualidad, pues, falta la palabra del Sena-
En nuestros tiempos, el licidio sigue constituyendo una do; un crimen de estas caractersticas se calica como homi-
de las causas principales de muerte de menores en los pases cidio agravado por el vnculo.

Resumen
El presente trabajo tiene por objetivo realizar una revisin bibliogrca del licidio y sus distintas formas, colocando el nfasis en sus
autores, particularmente en los licidios maternos y en la incidencia de trastornos psquicos en los autores. Se enfoca el tema desde la
perspectiva psiquitrico forense, con el aporte de una sntesis de dos casos clnicos de mujeres imputadas por este delito, en los que se
arrib al diagnstico de Psicosis en uno de los casos y de Sndrome de Mnchausen en el otro.
Palabras clave: Filicidio - Tipos de licidio - Trastornos psquicos.

FILICIDE. KILLER MOTHERS

Summary
This paper aims to conduct a literature review of licide and its various forms, placing the emphasis on the perpetrators, particularly
in maternal licide and the incidence of mental disorders in the perpetrators. It addresses the issue from the perspective of forensic
psychiatrists, with input from a synthesis of two clinical trials of women charged for this crime, in which it arrived at the diagnosis of
psychosis in one case and Mnchausen syndrome in the other.
Key words: Filicide - Forms of licide - Mental disorders.

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200 Zazzi, M. C.

El licidio (lius: hijo y cidium, cide: matar) es la muerte gura paterna son los motivos ms frecuentes en las mujeres.
de un nio provocada por alguno de sus padres. Existen En los varones las dudas sobre la paternidad, los problemas eco-
otras denominaciones tomando en cuenta la edad del nio; nmicos o el considerarlo un obstculo para su progreso.
hablaremos entonces de neonaticidio: cuando la muerte se 4. FILICIDIO ACCIDENTAL O POR MALTRATO FATAL.
produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al naci- Por causa de maltrato fsico, relacionados a arranques de
miento (siendo ste un crimen casi exclusivamente cometi- violencia, en los padres o relacionados a una forma violen-
do por mujeres); infanticidio: cuando el nio tiene menos de ta de aplicar disciplina al menor. Tambin se incluiran los
un ao de vida; reservando el trmino de licidio para los casos de zarandeo en los cuales los padres suelen tener
nios que superan el ao de edad. altos niveles de estrs antecedentes de abuso y negligencia
Se considera la existencia de factores de riesgo para come- en su infancia. Se incluira tambin en esta categora el lla-
ter licidio y stos pueden ser fundamentalmente de orden: mado Sndrome de Mnchausen por poder.
- Psiquitrico: en relacin a los cambios hormonales produ- 5. FILICIDIO COMO VENGANZA. Uno de los padres
cidos por el embarazo y la presencia de enfermedad mental. mata a su hijo como forma de infringir sufrimiento al otro
- Psicosociales: hijos no deseados o problemticos (retra- progenitor. Se corresponde con el denominado Complejo de
so mental, trastornos del comportamiento, enfermedades Medea, y se relaciona a severos trastornos de la personalidad
congnitas), los nios nacidos durante crisis familiares, los y relaciones caticas en la pareja.
que son producto de violacin o incesto, o donde se dan A posteriori D'Orban (1979) propone otra clasicacin,
historias de abuso, maltrato infantil y consumo de sustancias. en la cual considera (18):
Tambin se han establecido seales de alerta en relacin - Presencia de Trastorno Mental en el licida
al riesgo de comisin de licidio: - Por maltrato
- Presencia de ideacin suicida en los padres - Por no ser deseado el hijo
- Rivalidad por el afecto de los hijos - Por misericordia
- Solicitud de aborto sin justicacin mdica, violacin - Neonaticidio
o incesto Como podemos observar, esta clasicacin es an ms
- Madres o padres maltratadores problemtica ya que en ella se superponen diferentes con-
- Negacin u ocultamiento del embarazo ceptos como la motivacin, las caratersticas del autor, las
- Presencia de fantasas o pnico licida de la vctima y los medios.
- Preocupacin inadecuada por la salud del hijo Resnick realiz una revisin sobre licidios documenta-
- Presencia de sntomas psicticos en los padres dos, encontrando artculos de inters sobre 155 casos, de los
Sabemos que las mujeres son responsables de la mayora cuales 133 se correspondan con su denicin de licidio y
de los homicidios de lactantes y nios, as como de gran par- los 24 restantes con el concepto de neonaticidio (16).
te de los maltratos fsicos hacia stos. En el presente trabajo Los estudios de Resnick permiten establecer los siguien-
he considerado el licidio analizando, en particular, cuando tes porcentajes distinguiendo el licidio materno del pater-
ste es cometido por la madre y destacando las situaciones no (Tabla 1).
clnicas que desde la psiquiatra se pueden relacionar con
ello. Se har mencin a dos circunstancias de inters en la
evaluacin psiquitrica como son las psicosis postparto o Tabla 1. Estudios de Resnick sobre licidios.
psicosis puerperales y el llamado Sndrome de Mnchau- Filicidio Filicidio
sen por poder, por las particularidades de estos cuadros y su Motivacin Total
materno paterno
potencial letalidad. aparente N0/%
N0/% N0/%
Una de las clasicaciones ms usadas en los distintos "Altruista" de
trabajos sobre el tema es la de Resnick, quien toma como 37 (42) 13 (30) 50 (38)
suicidio
elemento clasicatorio el motivo aludido por el agresor
"Altruista" de
independientemente del diagnstico del mismo y a partir 12 (14) 2 (5) 14 (11)
sufrimiento
de ello establece diferentes tipos (15):
1. FILICIDIO ALTRUISTA. Con 2 subtipos: Agudamente
21 (24) 7 (16) 28 (21)
psictico
- Asociado con suicidio del agresor, concretado por la
madre que piensa que la muerte de su hijo y la propia son Hijo no
10 (11) 8 (19) 18 (14)
la mejor o nica opcin; dentro de esta categora vamos a deseado
encontrarnos con casos de depresin mayor, depresiones Accidental 6 (7) 10 (23) 16 (12)
psicticas y otro tipo de psicosis.
Venganza al
- Para aliviar el sufrimiento de la vctima; en estos casos 2 (2) 3 (7) 5 (4)
progenitor
el sufrimiento de la vctima pude ser real o imaginado, rela-
cionndose en este ltimo caso tambin con la enfermedad TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100)
mental.
2. FILICIDIO AGUDAMENTE PSICTICO. Los motivos Como podemos observar en un total de 131 casos, 88
aparentes no pueden ser explorados. Son cometidos bajo la fueron cometidos por las madres y 43 por los padres, por
inuencia de alucinaciones, ideas delirantes o epilepsia. lo tanto las mujeres fueron responsables en el doble de los
3. FILICIDIO POR HIJO NO DESEADO. Ms frecuente casos estudiados. Surge tambin de este estudio que los
en neonaticidio, la ilegitimidad del hijo y/o la ausencia de padres predominan en aquellos casos en que tendra menor

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 199 - 204


Filicidio. Madres asesinas 201

participacin la enfermedad mental grave, como los tems episiotoma, se moviliza el intestino y aparece la secrecin
de: Hijo no deseado y Accidental; y en Venganza al progeni- lctea) y una base psicolgica (hay que volver a la casa y
tor, encontrndose ste ltimo ms relacionado a trastornos atender y entender al nio que depende exclusivamente de
graves de la personalidad. En cambio las mujeres predomi- ella). La segunda depresin entre los 28 y 32 das despus del
nan ampliamente en Altruista por suicidio y Altruista parto, tiene tambin una connotacin orgnico-emocional.
por sufrimiento (tres veces ms que los varones) y Aguda- La madre nota una disminucin de su secrecin lctea, que
mente psictico (casi el doble de casos). dura 4 o 5 das y que coincide con la primera ovulacin.
Estos resultados pueden relacionarse con los factores de La tercera depresin se relaciona con la nalizacin de la
riesgo de orden psiquitrico para cometer licidio que citamos lactancia momento en que se establece la verdadera separa-
anteriormente, en relacin a los cambios hormonales produ- cin entre madre e hijo.
cidos por el embarazo y el desencadenamiento de trastornos Algunos autores sostienen que estas depresiones sio-
psquicos mayores en relacin a ste y al puerperio. lgicas del puerperio pueden agravarse y llegar al estado de
En cuanto a los agresores licidas en general, podemos psicosis.
mencionar: La gran mayora de las llamadas psicosis puerperales
- Algunos autores consideran que hasta un 75% de los aparecen en el postparto inmediato, durante la primera
padres que matan a sus hijos maniestan algn tipo de sin- semana despus del parto.
tomatologa psiquitrica Hay autores que opinan que no existe una psicosis puer-
- El licidio materno es ms frecuente y ms estudiado peral especca, o sea una entidad morbosa caracterstica
- El puerperio incrementa la aparicin de Trastornos Ps- del puerperio, donde puedan incluirse la mayor parte de los
quicos trastornos psquicos que afectan a la mujer a lo largo de los
- En el ao posterior al parto aumenta la vulnerabilidad seis meses subsiguientes al parto.
para sufrir sntomas psicticos y depresin. Se estima que el 90% de las psicosis puerperales corres-
Varios autores han tratado de establecer, tambin cuales ponden a los crculos esquizofrnico y ciclotmico.
son las caractersticas de las vctimas de licidio concluyen- Otros autores consideran caractersticas clnicas y evolu-
do que (15, 18): tivas particulares en estos cuadros puerperales que permiti-
- No hay diferencias de gnero ran considerarlos entidades independientes. En este caso se
- Los menores de seis meses son los que tienen mayor describen las siguientes particularidades:
riesgo - Comienzo brusco, en las primeras semanas que siguen
- En el primer da de vida el riesgo es superior (mayor al parto, a veces anunciado por preocupaciones ansiosas,
frecuencia de neonaticidios) pesadillas y agitacin nocturna.
- En los casos de nios menores de dos aos se encontr - El cuadro habitual, es el de un brote confuso delirante
una mayor implicacin de las madres. con sintomatologa polimorfa y lbil. El trastorno de con-
Si bien, como mencionamos en un principio, el lici- ciencia puede ser evidente, con desorientacin, obnubila-
dio ocurre desde pocas remotas e incluso en determinados cin o estupor; o un cuadro intermedio de perplejidad, con
momentos ni siquiera fue considerado un delito, en nuestros ilusiones perceptivas y falsos reconocimientos. El humor,
tiempos nos resulta estremecedor tomar conocimiento de estos generalmente triste con tonalidad ansiosa, pero los momen-
hechos y sobre todo de la implicancia en los mismos de la tos de depresin pueden alternar con fases de excitacin
madres, siendo que sera sta la persona llamada a ser la princi- eufrica y conductas ldicas. En sus temas, el delirio puede
pal cuidadora del nio. Los datos con que contamos nos llevan comportar la negacin de la maternidad e incluso del matri-
a considerar la inuencia que podran tener las llamadas psico- monio, el sentimiento de no pertenencia o de no existencia
sis puerperales en el desencadenamiento de estos hechos. Por del nio que coexiste, a veces, con el temor ambivalente
lo tanto haremos una revisin de las mismas, dejando plantea- de su muerte o la conviccin persecutoria de que ha sido
do el interrogante en cuanto a la existencia o no de este cuadro cambiado o sustituido.
como una entidad independiente. Los cuadros de agitacin o depresin son los que impli-
Para la psiquiatra, el puerperio tiene una amplitud algo can el mayor riesgo de conductas suicidas o infanticidas (3,
mayor que la que establece el concepto ginecolgico y com- 4, 7, 12, 20).
prende el lapso de seis meses a partir de la terminacin del En el DSM-IV y la CIE-10 no se considera a estos cuadros
parto abarcando el posparto y la lactancia. como entidades autnomas. En el DSM-IV se incluye a estos
El criterio clsico lo divide en dos etapas: cuadros dentro de las psicosis reactivas breves, en las cuales
A. El puerperio inmediato que comprende las 24 horas existe la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas:
siguientes al parto y produce en la madre un cierto grado de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
dispersin de su personalidad provocado por su situacin comportamiento catatnico o gravemente desorganizado,
de cambio y que en ocasiones puede llevar algn tiempo que no es atribuible a trastornos psicticos especcos, txi-
ms volver a integrarlo. Hay en la madre un estado que cos o enfermedad mdica. En la CIE-10 se consideran los
se podra llamar de ensoacin, que le permite recibir los trastornos psicticos agudos y transitorios (2, 5).
mensajes del beb en forma ptima. Del estudio mencionado, realizado por Resnick, toma-
B. Una segunda etapa o puerperio mediato, donde pue- mos la siguiente tabla en la cual se discriminan ciertos
den presentarse las llamadas depresiones siolgicas del diagnsticos en relacin a agresores licidas; como pode-
puerperio. La primera, puede aparecer entre el tercero y mos observar, este autor no consider entre stos un cuadro
el quinto da, tiene una connotacin orgnica (molesta la independiente en relacin al puerperio (15) (Tabla 2).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 199 - 204


202 Zazzi, M. C.

Tabla 2. Diagnsticos de agresores licidas. En cuanto a los medios empleados, el principal es la


negligencia; la violencia extrema es inhabitual (aunque en
Madre Padre Total
Diagnstico Brasil se describe sta en el 77,4% de los casos) (18).
N0/% N0/% N0/%
Esquizofrenia 25 (29) 4 (9) 29 (22)
Caso clnico 1.
Otras
22 (25) 9 (21) 31 (24)
psicosis Vctima: 6 meses de edad, muere por lesiones produci-
No psictico 10 (11) 10 (23) 20 (15) das por cada de altura (2003).
Trast. Autor: mujer de 26 aos, madre de la vctima, casada,
11 (13) 5 (12) 16 (12) empleada en tareas de limpieza.
Personalidad
Medio empleado: Se arroja de un 5o piso con su hijo en
Melancola 8 (9) 6 (14) 14 (11)
brazos.
Sin diag. La autora sufre traumatismos mltiples, con grave trau-
4 (5) 6 (14) 10 (7)
Psiquitrico matismo de crneo con prdida de conocimiento, requiere
Manaco- asistencia mdica y hospitalizacin. Detenida e imputa-
3 (3) 0 3 (2)
Depresivo da por infanticidio, es evaluada para establecer su estado
Retraso mental. Al examen psiquitrico se describe: amnesia de los
1 (1) 2 (5) 3 (2) hechos. Niega intencionalidad suicida. Presenta sntomas
Mental
confusionales e hipertimia displacentera como sntomas
Neurosis 2 (2) 0 2 (2)
positivos. Aos ms tarde se solicita nueva evaluacin, para
Ideas establecer el estado de sus facultades mentales al momento
1 (1) 1 (2) 2 (2)
delirantes
de los hechos segn Art. 34 CP (2009). Al examen se la des-
Epilepsia 1 (1) 0 1 (1) cribe tranquila, orientada globalmente, con fallas mnsicas
TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100) generales y en relacin a los hechos, retardo de las funcio-
nes psquicas, ideas concretas, afecto disociado, aplanado.
Se describe en los das previos al infanticidio situaciones de
Mc Grath estudi 115 madres que haban matado a sus estrs laboral con turnos rotativos y falta de sueo, tanto por
hijos. En el 83% de los casos encontr Trastornos Psiqui- su actividad laboral como por los cuidados del beb. No se
tricos Mayores, 46% diagnstico de Psicosis Afectivas y 37% describen tratamientos y/o trastornos psquicos anteriores al
Esquizofrenias. Slo un 25% de los casos no haban recibido infanticidio. Se arrib al diagnstico de: descompensacin
tratamiento psiquitrico con anterioridad al hecho (19). psictica - episodio confuso-onrico; psicosis reactiva breve.
Stanton y cols. realizaron un estudio sobre 12 muje- Se tuvo acceso a la evolucin presentada luego del hecho
res licidas que presentaban algn trastorno psiquitrico (2003). Posterior a ste curs dos internaciones psiquitri-
mayor (19). stas contaban con edades entre 20 y 30 aos, cas: 1a Internacin en 2004: mientras cursaba un segundo
no vivan relaciones maritales conictivas, estaban en con- embarazo y a los dos meses de gestacin, present snto-
tacto con profesionales de la salud mental en las fechas mas de confusin mental, desrealizacin y alucinaciones;
de comisin del delito, no referan experiencias vitales 2a Internacin en 2005: present un episodio de psicosis
extremas (excepto su enfermedad), describan motivacin post-parto.
altruista o suicidio extendido. El concepto de Sndrome de Mnchausen fue propuesto
Estos autores describen tambin, que en las madres con en 1951 por R. Asher y el Sndrome de Mnchausen por
trastornos psicticos no suele advertirse planicacin y poder en 1977 por Meadow. En el Sndrome de Munchau-
hacen referencia a un repentino impulso de matar, aunque sen por poder, los especialistas hablan de un vnculo perver-
no sintieron que pudieran hacer dao a sus hijos. so y patolgico de la madre (o perpetrador), con el personal
Las mujeres con Trastorno Depresivo Mayor reeren dis- que asiste a su hijo, existiendo dependencia y fascinacin
torsiones propias del cuadro, pensamientos de la muerte de por las explicaciones tcnicas, diagnsticos y tratamientos.
sus hijos en los das previos y frecuentemente conciben el El perpetrador no busca ganancia secundaria econmica, ni
asesinato de su hijo en el contexto del propio suicidio. reconciliacin con su pareja, pareceran impelidos por razo-
El Neonaticidio es, como mencionamos, una forma de nes que ni ellos mismos comprenden.
licidio prcticamente exclusivo de mujeres y es la nica En el DSM-IV se describe como: F68.1 Trastorno facticio (5):
categora de crimen en que la mujer es autor predominante. - Fingimiento o produccin intencionada de signos o
En estas mujeres se encontraron algunos rasgos comunes: sntomas fsicos o psicolgicos
- Generalmente menores de 20 aos - El sujeto busca asumir el papel de enfermo
- Primer embarazo. Producto de breves encuentros - Ausencia de incentivos externos para el comporta-
- Soltera miento (p.ej., ganancia econmica, evitar responsabilidad
- Bajo nivel socioeconmico y educativo legal, etc. como ocurre en la simulacin).
- Generalmente viven con sus padres
- No cuentan con historial psiquitrico previo Trastorno Facticio no especicado
- Ocultamiento del embarazo El individuo produce o simula sntomas o signos a otra
- Acaban con el recin nacido a los pocos minutos de persona, que est bajo su cuidado, con el propsito de asu-
nacer mir indirectamente el papel de enfermo.

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Filicidio. Madres asesinas 203

Meadow, que ha sido quien identic este Sndrome, Casos clnicos 2 y 3 (Sndrome de Mnchausen por
establece seales de advertencia a considerar para el diag- poder)
nstico (21, 22):
- Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermeda- Caso 2
des Causa: Homicidio agravado en grado de tentativa.
- Los mdicos experimentados indican no haber visto Vctima: nia de 7 aos, 7 internaciones en su provincia
nunca un caso semejante natal, derivada a Buenos Aires por presentar convulsiones que
- Los signos o sntomas no se producen cuando la madre no remiten y depresin del sensorio. En el lugar de interna-
est ausente cin se sospecha responsabilidad de la madre en la mala evo-
- Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de lucin del cuadro y se solicita realizacin de dosajes en sangre
su hijo de distintas sustancias encontrndose: dosajes positivos para
- Tratamientos inecaces y/o no tolerados por el nio benzodiazepinas y fenobarbital, frmacos que no haban sido
- Reaccin desmedida de la madre frente a la enferme- indicados por los mdicos tratantes. Se registraron entre los
dad antecedentes: 2 hermanas de la vctima fallecidas: una nia
- Convulsiones que no mejoran con los distintos trata- fallecida a los 2 aos y 3 meses, que sufra convulsiones y atro-
mientos a cerebral; una nia fallecida al ao y diez meses, quien tam-
- Madres con actividades paramdicas bin present convulsiones, insuciencia renal y fallece por
- Ausencia de padre paro cardiorespiratorio.
- Hermanos con enfermedades raras o muerte sbita Imputada: mujer de 28 aos de edad, madre de la vctima.
- Los exmenes complementarios no aclaran el diagns- Al examen psiquitrico-psicolgico no se describen snto-
tico. mas de orden psictico, timia displacentera, buena memoria,
inteligencia media, rasgos narcisistas.
Entre las caractersticas ms salientes de estas madres se
menciona: Caso 3
- Gran destreza para manipular al personal (mdicos, Causa: homicidio agravado en grado de tentativa.
enfermeras, trabajadoras sociales) Vctima: varn, 6 aos, comienza al ao y 4 meses de
- Sobreprotectoras en extremo con el hijo edad con convulsiones. Atendido en su provincia natal has-
- Relacin simbitica con el hijo. ta la edad de 6 aos en que es derivado a Buenos Aires. En
- Con trastornos disociativos atpicos y/o personalidad su internacin nunca se objetivaron convulsiones, s depre-
lmite sin del sensorio y altas concentraciones de frmacos antie-
- Depresin, ansiedad pilpticos, que no coincidan con la indicacin mdica.
- Agresividad Imputada: mujer de 30 aos de edad, madre de la vcti-
- Suelen tener conocimientos o antecedentes de profe- ma. Se registraron entre sus antecedentes: un hijo fallecido.
sin sanitaria. Al examen psiquitrico-psicolgico no evidenci ideacin
delirante ni otros sntomas psicticos, fue diagnosticada
En los nios se describen las siguientes caractersticas: como Trastorno mixto de la personalidad, con rasgos his-
- Menores de cuatro aos tricos, paranoides y narcisistas, nivel intelectual limtrofe,
- Sin predileccin de sexo relacin vincular de caractersticas simbiticas.
- Tiempo desde comienzo de sntomas hasta diagnsti-
co, variable. Promedio: 21,8 meses. Agradecimientos: la autora agradece al Dr. Bada-
- 25% de los casos se conocan hermanos muer- racco y a la Dra. Santamara, miembros del Cuerpo Mdi-
tos y en 61,3% enfermedades similares o sospecha co Forense de la Nacin, el aporte de materiales clnicos
de SMP. incorporados al presente artculo

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204 Zazzi, M. C.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 199 - 204


Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un
Hospital Psiquitrico Penitenciario
Luis Ohman
Mdico Psiquiatra y Psicoanalista
Director del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Director del Proyecto de Reforma del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario Federal)
E-mail: luisohman@yahoo.com.ar

Germn Alberio
Mdico especialista en Psiquiatra y en Medicina Legal
Miembro del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Coordinador del Servicio de Observacin y Evaluacin Psiquitrico (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)
Docente autorizado de la Ctedra II de Medicina Legal de la UBA
Medico Psiquiatra de planta del Hospital Braulio Moyano

Matas Bertone
Licenciado en Psicologa
Especialista en Neuropsicologa Clnica (Neurobehavioral Institute of Miami, revalidado Colegio de Psiclogos de la Prov. de Bs. As. Distrito XV)
Master Universitario en Neurociencias y Biologa del Comportamiento (U. Pablo de Olavide)
Doctor en Psicologa con Orientacin en Neurociencia Cognitiva Aplicada (U. Maimnides)
Miembro del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Psiclogo de la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)

Edgardo Mrquez
Licenciado en Trabajo Social
Miembro del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Trabajador social de la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)

Resumen
En el presente trabajo se realiza una investigacin exploratoria sobre la Reforma del Sevicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad
20 del Servicio Penitenciario Federal), con el objetivo de estudiar el proceso de cambio que implic la instauracin de un nuevo mo-
delo de atencin de la salud mental del paciente psiquitrico prisionizado y las consecuencias de el cambio de paradigma asistencial.
Se concluye con el sealamiento que representa dentro de un Tribunal Penal que la situacin del paciente-interno sea claricada y
encarrilada rpidamente y, por otro lado, desde el Cuerpo Mdico Forense un trabajo de mayor celeridad; en ambos mbitos, una
reduccin relativa del trabajo.
Palabras clave: Reforma - Servicio Penitenciario Unidad 20 Paciente psiquitrico.

VICISSITUDES OF HOSPITALIZATION AND EMERGENCY IN A PRISON PSYCHIATRIC HOSPITAL

Summary
This paper evaluates the Reform of the Psychiatrist Central Ward for Men (Unit 20 of the Federal Prison System). The aim is to study
the process of adopting a new paradigm for medically assisting psychiatric prisoner-patients and its consequences. It concludes that
the medical condition of a psychiatric prisoner should be claried and referred to the Department of Forensic Medicine by a Criminal
Court straightaway, and that the Department of Forensic Medicine should act more promptly. It also suggests the relative reduction
in working hours of both teams.
Keywords: Reform - Prison system - Unit 20 - Psychiatric patient.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 205 - 214


206 Ohman, L.; Alberio, G.; Bertone, M.; Mrquez, E.

Introduccin Resultados

Este trabajo es el producto de una investigacin explo- La reforma del Servicio Psiquitrico Central de Varones
ratoria seria y amplia de la Reforma del Servicio Psiquitrico (Unidad 20) constituy una decisin de estado en materia
Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario de una poltica de derechos humanos.
Federal), que estudia exhaustivamente el proceso de cambio La perspectiva desde derechos humanos puede pensarse
que implic la instauracin de un nuevo modelo de aten- como un atravesamiento relativo a la tarea clnica que toma
cin de la salud mental del paciente psiquitrico prisionizado en consideracin a la dignidad como valor.
y sobretodo, las consecuencias de este cambio de paradigma Hace ya ms de tres aos se deconstruy el rgimen de
asistencial, donde lo crucial resulta el respeto radical por el aislamiento celular y encierro prolongado en condiciones
enfermo mental encarcelado. Estos pacientes conforman un degradantes y de maltrato que denunciara el Equipo de Salud
colectivo social en particular situacin de vulnerabilidad, y Mental del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) y el
un grupo de riesgo con debilidad jurdica estructural, lo Mental Disability Rights International (MDRI) entre junio de
que conlleva la necesidad de una proteccin especial por 2004 y diciembre de 2005, en el marco de una investigacin
parte del derecho y del sistema judicial en su conjunto. regional sobre Derechos Humanos y Salud Mental.
El cronograma de trabajo del presente estudio consiste Hoy existe un nuevo dispositivo, un nuevo paradigma
en desarrollar la propuesta de cambio que implic el pro- asistencial segn el cual el juicio mdico prevalece sobre
yecto de diagnstico y reforma de la Unidad 20 en relacin cualquier otra consideracin, la cual no sea priorizar el esta-
a la atencin del paciente psiquitrico prisionizado tras las do de salud del paciente. Estamos en la etapa fundacional
denuncias efectuadas por Organismos de Derechos Huma- de una psiquiatra razonable, calicada, oportuna y tica.
nos. Y nalmente, revisar la tarea realizada en la Sala de Existe una divisin de funciones de manera tal que el
Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP), a travs de dispositivo de seguridad depende del Servicio Penitenciario
consideraciones estadsticas y las conclusiones obtenidas en Federal, mientras que el dispositivo de salud mental cuenta
relacin a la experiencia indita que implic la implementa- con una autonoma relativa, y de soberana absoluta en la
cin de este dispositivo asistencial dentro del mbito penal. decisin mdica.
Se trata de una nueva cultura institucional de respeto
Materiales y mtodos radical por el paciente psiquitrico prisionizado. Una nueva
cultura y un nuevo paradigma centrado en el sujeto que
Este documento cientco emplea como fuente la padece un trastorno psiquitrico severo, una concepcin de
bibliografa y la experiencia cotidiana de quienes suscriben la salud mental de carcter interdisciplinario, interinstitu-
(miembros del equipo interdisciplinario del SOEP) y como cional e intersectorial.
mtodo la bsqueda y el anlisis de consideraciones esta- As se instaura un nuevo modelo de atencin del pacien-
dsticas en relacin al funcionamiento del SOEP, dispositivo te psiquitrico prisionizado (acorde a la normativa interna-
asistencial de caractersticas inditas en cuanto a su inclu- cional en la materia) en consonancia con las tendencias
sin dentro del mbito penal e independiente de la autori- actuales sealadas por los fallos recientes de la Corte Intera-
dad penitenciaria. mericana de Derechos Humanos en cuanto al tratamiento
El desarrollo incluye un estudio descriptivo y transversal del enfermo mental.
de una muestra de pacientes psiquitricos prisionizados que Creemos hondamente en la imposibilidad de abordar
ingresan en la Sala de Evaluacin y Observacin Psiquitri- situaciones complejas desde marcos cerrados y totalizantes.
ca del Servio Psiquitrico Central de Varones. El sujeto de nuestro abordaje se caracteriza por su condi-
La muestra (n = 706) fue seleccionada a partir de los cin de doble vulnerabilidad. Expuesto a una doble conde-
sujetos ingresados durante el perodo comprendido entre el na, por un lado la que deviene de haber cometido un deli-
22/11/2008 y el 18/03/2011. El SOEP acoge los ingresos de to, y por el otro, la que deriva de padecer una enfermedad
pacientes procedentes de las distintas unidades penitencia- psiquitrica grave. Es en este sujeto, con estas debilidades
rias federales, e incluso de los tribunales, cuando el sujeto estructurales, donde este nuevo paradigma asistencial se
ha sido recientemente detenido y se considera necesaria su propone como prioridad restituir subjetividad (dignidad).
evaluacin por sospecha de afeccin psiquitrica. Sintetizando la reforma operada, podramos decir que
La valoracin fue realizada durante las primeras 72 ha consistido en los siguientes puntos:
horas de ingreso. La informacin se recopil a partir de la - De identicar una Categora a entender una Clnica de
entrevista inicial del mdico de guardia en el momento del la Vulnerabilidad.
ingreso, la historia clnica y la evaluacin del equipo de - De la neutralizacin de un ente peligroso a escuchar
salud mental interdisciplinario del SOEP. el sufrimiento del sujeto.
La informacin de este estudio observacional se centr - De la Institucin Total a la Democratizacin de los espacios.
en los motivos de ingreso al SOEP, las diferentes modalida- - De la Desaliacin a la reconstruccin del Lazo
des de derivacin, el diagnstico efectuado (segn DSM-IV), Estas consideraciones marcan el n de una psiquiatra
el cumplimiento de los criterios de admisin, la conside- positivista (peligrosista y clasicatoria), situando el mode-
racin de los problemas de convivencia, el estatuto de la lo asistencial de la reforma en el horizonte de la construc-
simulacin y nalmente, las externaciones. cin de una psiquiatra democrtica y de una clnica de la
El objetivo de este trabajo es trasmitir la interpretacin y vulnerabilidad (recupera la idea de sujeto) que se propone
anlisis del resultado de dicha investigacin. como prioridad restituir juricidad (dignidad).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 205 - 214


Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario 207

En este contexto de crisis y cambio paradigmtico, nos cas condiciones de detectar riesgo (distintos paradigmas), de tal
interesa abordar las vicisitudes que surgen en el ingreso y en la manera tal que las decisiones son conjuntas y corresponsables.
urgencia de un Hospital Psiquitrico Penitenciario (HPP). Se realiza la evaluacin de los pacientes diariamente y
El ingreso de pacientes en esta nueva institucin se en distintos horarios. As es como se ejecuta un modelo de
realiza a travs de un servicio de observacin, evaluacin y intervencin en crisis (entrevistas frecuentes y mltiples)
diagnstico centralizada en pacientes agudos y subagudos que habilita un abordaje longitudinal e interdisciplinario
penitenciarios (de ahora en adelante SOEP dentro del Hos- diferencindose del enfoque categorial, esttico en el tiem-
pital Psiquitrico Penitenciario). po, de las evaluaciones periciales.
Los pacientes ingresan en esta nueva estructura de tipo El pasaje de identicar una categora a entender una
clnico psiquitrico como reemplazo denitivo a la modali- clnica de la vulnerabilidad se orienta en la perspectiva de
dad de observacin que se tena en el S.I.T. (Sectores Indivi- recuperar la idea de sujeto, a partir de una reconstruccin de
duales de Tratamiento). su historia biogrca. Entendemos a sta como el camino
Al ingreso se le realiza una entrevista con la presencia de que debemos transitar para restituir subjetividad, en aquel
por lo menos dos profesionales del equipo de Salud Mental, sujeto donde la tendencia a la uniformizacin que se asimi-
debindose arribar a un diagnstico presuntivo, una aproxi- la en la institucin total tiende a borrar toda singularidad.
macin teraputica y una derivacin acorde al ujograma El tiempo de internacin previsto es de 72 hs., slo en
establecido. casos excepcionales se ha prolongado la internacin de
Algunos casos quedarn en el HPP, otros sern inme- pacientes que planteaban algn grado de complejidad en el
diatamente derivados a la unidad penitenciaria de origen, diagnstico y tratamiento.
mientras que las personalidades anormales con adicciones Se desarrolla una tarea de evaluacin, diagnstico y
sern tratadas en una unidad especial de desintoxicacin y tratamiento que permite resolver la emergencia, realizar el
tratamiento (Anexo 20). diagnstico y tratamiento adecuado y decidir nalmente si el
El Anexo 20 se ubica en el mbito del Complejo Peniten- paciente rene los criterios de internacin en esta unidad.
ciario de Ezeiza, con capacidad de 44 plazas, tiene como desti- Los diagnsticos y tratamientos que se efectan en el
no el alojamiento de internos con trastornos de la personalidad SOEP son siempre fundados en base a las necesidades de los
severos asociado al consumo de sustancias. All se desarrolla el pacientes.
Programa Teraputico Integral Multidisciplinario (Pro.T.I.M.) El funcionamiento del SOEP se rige por una normativa
con objetivos ligados al tratamiento penitenciario. especca elaborada por la Comisin de Evaluacin y Segui-
La Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica es un miento del HPP y avalada por disposiciones ministeriales
dispositivo de atencin para los pacientes que son deriva- - Normas Mnimas para el Ingreso, Egreso y Tratamiento en
dos a la Unidad N 20 del Servicio Penitenciario Federal. la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica- e incluye
Si bien existen experiencias en la Argentina con esta modali- aparte del diagnstico de DSM-IV o CIE-10, uno psicosocial
dad de atencin, es indito en cuanto a su inclusin en un Hos- realizado por los trabajadores sociales del HPP, una historia
pital Psiquitrico que funciona en una unidad penitenciaria. criminal del paciente recluso y una rpida batera de psico-
La Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica es una diagnstico de urgencia. Si fuese necesario se realizan otros
construccin bajo el modelo de una Cmara Gesell, que dis- estudios complementarios para arribar a este diagnstico
pone de una capacidad para cinco personas, con instalacio- polidimensional que estamos tratando de explicitar.
nes de calefaccin, aire acondicionado y sanitario. Adems Todo paciente derivado al Hospital Psiquitrico Peniten-
incluye un monitoreo estricto por video-cmara. ciario deber encuadrarse en las Normas de Admisin a la
El SOEP no es un lugar fsico nicamente, esta estructura Unidad 20.
constituye el ncleo de diagnstico y admisin a esta uni-
dad psicoasistencial. Criterios de admisin al SOEP
Dicho dispositivo constituye la puerta de entrada a la Uni-
dad N 20 del Servicio Penitenciario Federal (en reemplazo de 1. Deben ser ingresados todos los pacientes con Episo-
los antiguos sectores individuales de tratamiento), una unidad dios Psicticos Agudos y Subagudos de cualquier etiologa,
destinada a la atencin del paciente psiquitrico prisionizado. debindose realizar su evaluacin inmediata en la sala ante
Si bien este dispositivo asistencial est integrado a una citada y por el procedimiento ante dicho (diagnsticos del
unidad penitenciaria, el SOEP est conformado por perso- DSM-IV o CIE-10 u otro procedimiento de tabulacin).
nal civil dependiente del Ministerio de Justicia y Derechos 2. Paciente con Elevado Riesgo de Suicidio. ste ries-
Humanos de la Nacin. Un mdico psiquiatra, un psiclo- go tiene que ser claramente especicado por el mdico de
go/neuropsiclogo y un trabajador social trabajan en con- la Unidad Penitenciaria desde donde proviene el recluso-
junto para realizar una evaluacin integral de quienes son paciente. Debe describirse con detalle las medidas tomadas
derivados a la unidad. para impedir este acto, el diagnstico y el tratamiento reali-
La independencia de la autoridad penitenciaria (carcter zado. Recin en estos casos se puede derivar al HPP, donde
civil) ha resultado estratgica a la hora de que el juicio clnico se tomarn las medidas adecuadas y se tratar de derivarlo
prevalezca sobre cualquier otra consideracin, priorizando de lo ms rpidamente posible al lugar de origen.
este modo el estado de salud de los asistidos (premisa bsica del 3. Cuadros de Excitacin Psicomotriz de tipo manaco,
Juramento de Atenas de 1979 sobre instituciones penales). maniforme, esquizofrnico o txico. Entre estos ltimos
El equipo interdisciplinario de salud mental parte de la se prestar atencin a los casos de delirium con agitacin,
premisa que todos los integrantes del SOEP estn en idnti- producidos por el abuso de txicos adrenrgicos. En todos

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los casos se deber explicitar el diagnstico, el motivo, el Todo ingreso y/o traslado del interno es comunicado al
riesgo de auto o heteroagresin y se intentar disminuir en juzgado interviniente o de turno, especicando motivos y
el mismo lugar donde sta excitacin se produce usando los destino si correspondiere.
medios verbales y psicofarmacolgicos necesarios. Debern Resuelta la primera observacin, el perodo de estudio
ser diagnosticadas con cuidado las excitaciones reactivas que insume una evaluacin denida, debe realizarse dentro
de las excitaciones manacas de los pacientes bipolares. Las de las setenta y dos horas (72 hs). A dicho trmino se forma
primeras ceden rpidamente al ser llevados los reclusos a una instancia denominada Junta Mdica Obligatoria presidi-
otro lugar del mismo penal o espacios de enfermera, con da por el Coordinador del rea y en la que se incluyen todos
medidas farmacolgicas simples. los integrantes del Equipo Interdisciplinario del SOEP, sien-
do avalada sta por el Director del establecimiento. En ella
Criterios de NO admisin al SOEP se realiza un diagnstico y se aconseja un tratamiento de
acuerdo al mismo.
1. No deben ser ingresados los pacientes con el slo diag- Durante el perodo de estudio que se extiende desde el
nstico de ideacin suicida o ideacin de muerte, siem- ingreso a la unidad hasta la realizacin de la Junta se debe
pre que no presenten planes o tentativas serias de suicidio asentar en la Historia Clnica en forma ordenada y prolija las
reciente, con un claro diagnstico clnico psiquitrico. Estas novedades evolutivas del paciente. Se consignan adems, en
ideas sern tratadas en el lugar de origen por personal de un libro especial, Libro del SOEP, y bajo registro horario la
la misma Unidad, asesorados por el personal de la HPP. evolucin del mismo. Este registro es realizado por personal
2. Pacientes psicticos crnicos leves, con retraso men- de seguridad controlado por turno, y con la rma del perso-
tal, o sndromes cerebrales orgnicos de cualquier origen. nal de enfermera.
Estos pacientes de estructura psictica que no presentan
cuadros de descompensacin ni intentos graves de suicidio Al realizarse la Junta Mdica Obligatoria ya deber cons-
deben ser tratados a travs de la medicacin adecuada; rea- tar en la Historia Clnica:
lizndose consulta con la Unidad HPP ante cualquier duda - Antecedentes familiares psiquitricos, penales y de con-
(necesidad de medicacin inyectable u otras). Igualmente sumo.
la existencia de estos diagnsticos implica algunas veces - Consumo de txicos del paciente.
un pasaje a un juzgado civil con tratamiento en el sistema - Antecedentes psiquitricos.
pblico de salud. - Tratamientos anteriores.
3. Pacientes con personalidades anormales, segn el eje II - Motivo de Ingreso: en el examen inicial es de funda-
del DSM IV, con antecedentes de adicciones y autolesiones. mental importancia consignar brevemente y con claridad el
Estas ltimas, frecuentes en muecas y antebrazos, no motivo por el que ingresa el paciente: Orden Judicial; deriva-
se realizan con intencin de morir, sino en su gran mayora cin de otras unidades o aparicin de un cuadro compatible
con intenciones de ser trasladados a un lugar de rgimen con las normas de internacin en un hospital psiquitrico.
ms benigno o con la simple necesidad de ser escuchados - Breve psicodiagnstico de urgencia. Aparte de las prue-
en sus reclamos. bas elementales, las pruebas de personalidad tales como el:
En este tem se incluyen los reclusos-pacientes afectados Cuestionario revisado de personalidad de Eysenck (EPQ-R),
por adicciones de todo tipo. stos, s no presentan un cua- el Inventario multifsico de la personalidad de Minneso-
dro txico agudo o subagudo deben ser tratados en Unida- ta (MMPI-2) y el Inventario clnico multiaxial de Millon
des especiales de desintoxicacin y rehabilitacin. (MCM1.3) resultan ampliamente validadas.
Previo a la remisin del paciente a la Sala de Observa- - Tratamiento efectuado con las prescripciones medica-
cin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP), se le efecta un exa- mentosas y sus resultados.
men mdico-psicolgico inicial, que se lleva a cabo en un - Electroencefalograma y otros estudios complementarios
consultorio externo, adjunto al SOEP, donde se realiza el que se consideren pertinentes acorde al cuadro psicopatol-
mencionado estudio clnico de urgencia. En este examen gico u orgnico que presente el paciente.
inicial es de fundamental importancia consignar con clari- - Tcnicas diagnsticas administradas con sus correspon-
dad y en pocas lneas el motivo del ingreso. dientes informes.
En la entrevista diagnstica de urgencia se toman los - Diagnstico orgnico.
primeros recaudos, tendientes a la contencin teraputica - Diagnstico efectuado a travs de DSM-IV o CIE-10.
que corresponda. El procedimiento es el siguiente: - Diagnstico situacional y social.
- Breve resumen de la historia criminolgica del interno.
1. diagnstico clnico psiquitrico presuntivo, La informacin que surja de los tems ya citados ineludi-
2. una propuesta de tratamiento de inmediato y, blemente deber quedar asentada en la Historia Clnica del
3. justicacin de la internacin del paciente en SOEP. paciente. En relacin a esto, es de mencionar que existe un
Este examen posibilita la evaluacin respecto de la con- derecho especco de los pacientes a la privacidad y con-
veniencia de ingreso del paciente al SOEP. dencialidad de la informacin que les atae. En el pasado las
4. Si las condiciones vitales del ingresante fueren crticas, historias clnicas adems de tener graves deciencias intrnse-
y no pudiera recibir en el Hospital Psiquitrico de Varones cas permitan a cualquier empleado revelar datos del pacien-
U20- el tratamiento adecuado, se lo derivar inmediata- te que lesionan sus derechos.
mente a un hospital de agudos dando intervencin al SAME Esta tarea es realizada por los mdicos psiquiatras de guar-
o con intervencin del propio SPF. dia guiados por el Coordinador del SOEP.

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Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario 209

Los informes psicolgicos son confeccionados por un personas que padezcan severos trastornos de conducta, para
profesional psiclogo, preferentemente, aquel que atendi al las cuales el saber mdico propone la internacin como un
paciente desde el ingreso. medio para instaurar distintos tratamientos. La internacin,
El diagnstico situacional-social es confeccionado por un por s sola, no constituye un tratamiento. El objetivo de sta
Lic. en Trabajo Social y por todo el equipo interviniente. En no ser curar al enfermo mental, sino resolver el problema
relacin a este punto estamos en condiciones de armar que por el cual se decidi internarlo.
lo social constituye parte esencial de nuestra clnica. Como puede apreciarse, este proceder que regula el fun-
La historia slo es consultada por el cuerpo de profesio- cionamiento de este dispositivo de evaluacin y diagnstico,
nales y por aqullos que los jueces designen en su defecto, determina un mecanismo rpido, dinmico, de conexin ui-
considerndose sta como un documento legal de alta con- da con el juzgado que resuelve en un plazo breve la conduc-
dencialidad en los que deben gurar mnimamente la entre- ta ms adecuada para con el paciente, evita las internaciones
vista libre, el diagnstico tipo DSM-IV, CIE-10 o cualquier psiquitricas innecesarias, con lo gravoso que puede resultar
otro aceptado internacionalmente; la anamnesis completa, para un sujeto una internacin de esta naturaleza, pudiendo
los antecedentes procesales o historia criminal de los suje- beneciarse con otra medida asistencial; judicialmente per-
tos, indispensable para la correcta evaluacin y discusin del mite encausar rpidamente la situacin del individuo (si se
caso, punto que en el pasado era inexistente. lo protege o no resulta necesario), permite aunar los criterios
Bajo ningn concepto el paciente permanece ms de de internacin tanto jurdicos como del Hospital, evitando
setenta y dos (72 hs.), en la Sala de Observacin y Evaluacin aquellas internaciones psiquitricas en sujetos que tambin
Psiquitrica. podran requerir internacin pero en otro tipo de institucin
Cuando se hubiere expedido la Junta mdica obligatoria (dbiles mentales, dementes en sentido clnico, toxicmanos)
se har efectivo el cumplimiento en forma inmediata. y nalmente desde el punto de vista del Cuerpo Mdico Foren-
- Alta del paciente del SOEP por internacin en el Hospi- se, produce una merma en el ingreso de expedientes, ya que
tal Psiquitrico Penitenciario, especicndose Piso y Sala de igualmente se satisface la necesidad del control judicial de las
alojamiento segn consideraciones diagnsticas. internaciones, requeridas por los seores magistrados.
- Alta del paciente del SOEP por egreso del HPP y, restitu- Reiteramos que si bien existen experiencias en la Argen-
cin del interno a la unidad de origen con la indicacin de tina con esta modalidad de atencin, es indito en cuanto a
seguimiento por los equipos de salud mental. su inclusin en un Hospital Psiquitrico que funciona en una
- Alta del paciente del SOEP por derivacin al Anexo 20, unidad penitenciaria.
dispositivo de tratamiento penitenciario especializado en el El SOEP es un dispositivo asistencial (no pericial) con dos
tratamiento de personalidades anormales con proclividad al funciones principales. La evaluacin y tratamiento de los pacien-
acting-out y con antecedentes de abuso de sustancias. tes que son ingresados. No es posible aislar dentro del mbito
- Alta del paciente del SOEP por derivacin a Centros de carcelario la funcin clnica de los profesionales de la salud, tras
Rehabilitacin de Drogodependientes -CRD- dependientes el ingreso de un paciente a la unidad, es preciso informar sobre
del SPF, especializados en tratamientos de desintoxicacin de su estado de salud mental, razn por la cual la evaluacin debe
sustancias. ser lo ms completa, precisa y objetiva posible.
El SOEP no es lugar de contencin de ningn paciente A continuacin se agregan algunos datos estadsticos que
interno del hospital psiquitrico penitenciario, slo puede ser dan cuenta de la poblacin asistida en el SOEP. Durante el
usado para los nes para los que ha sido fundado. perodo comprendido entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011,
El marco legal que regula el funcionamiento del SOEP 706 pacientes fueron derivados para ser evaluados por el SOEP,
est dado por un acuerdo tcito entre los diferentes actores 335 han sido derivados por orden judicial y 371 por servicio
que participan en el proceso de decisin respecto del destino mdico desde otra unidad penitenciaria (ver Grco 1).
de los pacientes que son derivados al dispositivo, a saber, el
equipo tratante, el cuerpo mdico forense, y las comisiones Grco 1. Modalidad de ingreso de la poblacin
especiales de los tribunales de justicia. asistida por la Sala de Observacin y Evaluacin
La junta mdica se expide dentro de un plazo breve, en Psiquitrica (SOEP) durante el perodo comprendido
informe nico o de sus miembros por separado acerca de la entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011.
conveniencia de que el interno permanezca en la unidad.
En caso negativo, sealar el tratamiento que corresponda y
las medidas a tomar. Si fuera el caso indicar las instituciones
correspondientes.
La junta mdica luego remite el informe al tribunal del
que dependa la disposicin del interno.
Resulta conveniente en este sentido, que la derivacin judi-
cial a la unidad 20 ordene la evaluacin de la posibilidad de

internacin en reemplazo de la actual orden de internacin psi-

quitrica que reduce considerablemente el margen de manio-

bra. De esta manera, el sistema de salud vuelve a tener la facul-
tad de decir si una persona debe ser o no internada.
El objetivo de estos acuerdos y consensos es proteger la

libertad individual y el derecho a la salud mental de aquellas

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Analizando el perl de la poblacin asistida en el SOEP Recordemos que la crcel es una institucin total, en
podemos encontrar las siguientes caractersticas epidemio- el sentido sociolgico del trmino, y en ella conviven
lgicas: los presos con sus custodios en un equilibrio que con
- Adultos jvenes (edad promedio de 30 aos) demasiada frecuencia es muy precario y cuyos desequi-
- Baja escolaridad (en su mayora con estudios primarios librios pueden desencadenar consecuencias fatales. En
incompletos) relacin a esto, est ampliamente demostrado que las
- Desocupados (el 78% sin empleo) prisiones, en tanto estructuras cerradas y totalizantes
- Toxicmanos ( el 88% abusa de sustancias psicoactivas) (en el sentido de que arrasan con toda marca de indivi-
- Sin grupo de apoyo (el 53% carece de visitas) dualidad) son facilitadoras de descompensaciones ps-
- Reincidentes (el 78% posee antecedentes penales) quicas.
Debe destacarse que desde la implementacin de este Como queda expuesto, el SOEP no se circunscribe
dispositivo de atencin es elevado el nmero de pacientes estrictamente a problemas psiquitricos-psicolgicos.
que son derivados para su evaluacin y que se consideran La problemtica dentro de las unidades penitenciarias
sin criterio para ser alojados en esta unidad, lo cual da cuen- intenta ser resuelta de manera particular (y errnea) a
ta de la necesidad de reforzar la comprensin de esta unidad travs de este dispositivo, que sin ser el indicado para
asistencial como espacio de alojamiento de enfermos psi- esos casos, intenta resolver los conictos existentes
quitricos graves (Grco 2). o brinda las herramientas necesarias al paciente para
afrontarlos.
Grco 2. Modalidad de ingreso de la poblacin Por eso es tambin un espacio de estabilizacin/
asistida por la Sala de Observacin y Evaluacin compensacin, el SOEP intenta evitar la psiquiatriza-
Psiquitrica (SOEP): cumplimiento o no de criterios de cin de los pacientes, se intenta armar de recursos a
internacin psiquitrica. quienes por su atencin transitan, esto es un esfuerzo
por ofrecer y facilitar nunca imponer un cambio en la
autopercepcin de la persona con el n de elevar su
nivel de invulnerabilidad al sistema punitivo y acotar
todo lo posible su estada en una unidad psiquitrica.
Teniendo en cuenta las caractersticas de la Unidad
20 y la funcin que cumple el SOEP, podemos armar
que la gran mayora de los pacientes all derivados
estn descompensados de alguna manera. Algunos

estn descompensados psiquitricamente, all el abor-
daje psicofarmacolgico y un seguimiento exhaustivo
permiten iniciar un trabajo provechoso con el paciente.
Pero como se coment anteriormente, la Unidad 20 es
El 66% de los derivados desde otras unidades penales han una unidad psicoasistencial en la cual, no siempre el
reconocido padecer de problemas de convivencia con otros principal problema a resolver es psiquitrico. Muchos
internos o con personal del SPF, propiciando esto la realizacin pacientes llegan descompensados emocionalmente,
de un episodio autolesivo (generalmente cortes en antebrazos) han sido detenidos hace pocas horas y deben enfrentar
no con nes ni en virtud de planicacin suicida, sino mas un nuevo proceso penal o el alejamiento familiar, la
bien con el objeto de ser escuchado en sus reclamos o lograr abstinencia a sustancias o simplemente el darse cuenta,
un traslado y as descomprimir la situacin (Grco 3). luego de una observacin de su historia autobiogrca
que ha ingresado en una patologa de la marginalidad
social y delincuencial de la cual no encuentra la mane-
Grco 3. Problemas de convivencia reconocidos por ra de salir. Todo eso descompensa, tanto que a veces,
los internos. estos problemas superan la complejidad de los trastor-
nos psiquitricos severos, para ese primer abordaje,
para el trabajo en la emergencia, para la contencin en
la ideacin suicida y la estabilizacin del paciente, sea

cual fuera el origen de su descompensacin, para esa
funcin esta el SOEP.
Los motivos por los que han sido derivados los pacien-
tes al SOEP han diferido signicativamente con los diag-
nsticos con los que fueron externados (Grco 4).
Este fenmeno se da en parte por lo expuesto ante-
riormente. El contexto en que se evala a los pacientes
es un contexto de crisis, donde las respuestas conduc-
tuales son desadaptadas, la emocin se encuentra lbil,
ambivalente y la capacidad para reexionar y meditar
los hechos que acontecen, est en el mejor de los casos,
disminuida.

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Grco 4. Diagnsticos de ingreso y egreso al SOEP

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Estas crisis pueden emular ser una patologa mental, es utilizado como una estrategia legal para evitar una
es por ello que resulta de vital importancia la evaluacin sancin. En otros casos, por ejemplo, personas ya con-
longitudinal e interdisciplinaria. La problemtica que se denadas, la simulacin de enfermedad mental funciona
trabaja en dichas situaciones de crisis excede la polaridad como boleto de traslado desde un lugar de alojamien-
loco-sano, no se encuentra en manuales de clasicacin to en el cual los problemas de convivencia con otros
de trastornos mentales, ni es posible de dictaminarse en un internos representaban un riesgo real para la integridad
corte esttico de tiempo. Precisa de varias miradas y de las fsica de una persona. Existen otras causas que motivan
mismas en distintos momentos y exige de una gran forma- la simulacin para el ingreso a la U20, una de ellas es
cin terica, prctica y competencias humanas sucientes la cercana familiar, ms an en casos donde la pena se
en quienes abordan la problemtica. cumple en penales del interior del pas, siendo la U20 la
Como dispositivo de ingreso en el SOEP se presentan nica unidad central psiquitrica de varones con la que
varios casos de simulacin de enfermedad mental. Los cuenta el Servicio Penitenciario Federal, la locura deve-
motivos son comprensibles. En algunos casos ser diag- nida de alguien alojado en la provincia de Chaco, por
nosticado como enfermo mental repercute positivamen- ejemplo, obligara su traslado nuevamente a la Capital
te en la causa penal que se imputa, hasta a veces, esto Federal (Grco 5).

Grco 5. Porcentaje de simulacin de los pacientes alojados en el SOEP.

Cul es entonces la funcin del SOEP en esos casos? Grco 6. Porcentaje de externaciones logradas por el
Resolver el problema. Como sabemos, no siempre este pro- SOEP.
blema es psiquitrico, pero puede seguir siendo un proble-
ma. Obviamente la solucin diferir segn sus caractersticas
y habr distintas complejidades para cada uno. La funcin
del SOEP no es detectivesca, no tiene como n descubrir
al impostor, el simular estar loco habla de la existencia
de un conicto del cual podemos ser parte de la solucin.
Dicha solucin no est vinculada al ingreso del paciente al
dispositivo de atencin psiquitrico, los pacientes alojados
en la U20 necesitan ser atendidos en un lugar que se parezca
ms a un hospital que a una crcel. Esto slo se logra con
criterios de admisin claros, que respeten la creacin de un

espacio de salud que no sea depositario de todos los conic-
tos personales o institucionales que existan en el resto de las
unidades carcelarias (Grco 6).
Como puede observarse, solo el 27% de los pacientes
que son enviados a evaluar al SOEP resultan internados, y el
73% debiera egresar del Hospital Psiquitrico Penitenciario de

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Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario 213

diferentes maneras. Se evitan as las internaciones psiquitricas pleja ya que son mltiples las variables intervinientes y el
innecesarias o se efecta el internamiento en un lugar adecua- esfuerzo tanto a nivel individual como del equipo en este
do a la patologa del sujeto. De esta manera, este dispositivo sentido siempre ha sido denodado.
asistencial, resulta una efectiva intervencin sanitaria. Digamos en principio que existe un ascenso en la pre-
En la realidad del trabajo cotidiano existen de hecho dos valencia de los trastornos de la personalidad en general,
aspectos a considerar para mejorar en un caso y resolver en y de los consumidores de sustancias en particular, lo cual
el otro. Uno de menor jerarqua y de ajuste ms inmediato conlleva un tipo de asistencia posterior al diagnstico efec-
(en las ocasiones en que se ha presentado) es la coordina- tuado en SOEP, que generalmente no se corresponde con
cin con el tribunal interviniente, y el segundo; el problema una internacin psiquitrica y amerita una derivacin para
de las derivaciones de los pacientes. internacin en otra institucin.
Con relacin al primero de los puntos antedichos es En este sentido el rpido acceso a las instituciones
relativamente frecuente que el ocio judicial no es claro en especializadas adquiere una relevancia sustancial, aqu los
cuanto a lo indicado por el tribunal, si es que ste ordena la juzgados tienen limitaciones ajenas a su incumbencia, y
internacin o la evaluacin del paciente, en algunas otras el paciente no puede ser dado de alta y por consiguiente
ocasiones se pide la evaluacin y luego no se dispone de fax permanece en el Hospital Psiquitrico sin que constituya la
para recibirla, en otras oportunidades se solicita la evalua- indicacin teraputica correcta.
cin e igualmente se enva el expediente al Cuerpo Mdico Ya en un trabajo efectuado en enero del 2010, que daba
Forense para ser evaluado por los psiquiatras de all, produ- cuenta de los trastornos psiquitricos prevalentes en la sala
cindose as una potencial redundancia de informes. de internacin, encontrbamos que haba un total de 56%
En este sentido la situacin se resuelve con relativa facili- de pacientes con trastornos psiquitricos severos (trastornos
dad, sea comunicndose va telefnica con el tribunal y expo- psicticos en general), contra un 26% de pacientes agrupa-
niendo la situacin, sea reenviando en el expediente el informe dos en abuso de sustancias, y trastornos de la personalidad
oportunamente confeccionado en la SOEP y elevado va fax. que se encuadramos dentro de los trastornos combinados
En cuanto a las derivaciones la situacin es ms com- (Grco 7).

Grco 7. Diagnsticos evaluados en la poblacin alojada en la U20 (enero de 2010).

En este sentido se dispone de una nica institucin presentar estos, tanto trastornos de conducta como de la
pblica en la cual es difcil la obtencin de vacantes y por personalidad, se requiere un sistema de internacin cerrado
otra parte las becas del SEDRONAR (Secretara de Drogadic- con personal especializado para su atencin. En resumen, se
cin y Lucha contra el Narcotrco) ya son difciles de obte- refugian en la idea de que brindan atencin con nes tera-
ner cuando no estn suspendidas, y cuando se las logra, en puticos y no custdiales con lo que restringen su admisin
la mayora de las veces insumen un tiempo prolongado de e incorporacin al dispositivo de tratamiento.
gestin, por factores diversos que abarcan desde el pacien-
te, pasando por el hospital, la instancia judicial, la Secre- Conclusiones
tara de la Drogadiccin, la institucin que lo recibir, la
eventual evaluacin para su traslado, etc. En general ya han sido expuestos en los prrafos ante-
Otro tanto debe plantearse con los trastornos psiqui- riores, pero vale la pena insistir en dos aspectos funda-
tricos severos, dado que las instituciones psiquitricas argu- mentales: por un lado lo que representa dentro de un
mentan que se hayan imposibilitadas para la atencin de Tribunal Penal que la situacin del paciente-interno sea
pacientes psiquitricos con antecedentes penales, ya que al claricada y encarrilada rpidamente, y por otro, desde

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el Cuerpo Mdico Forense un trabajo de mayor celeridad El modelo de la SOEP inaugur una experiencia de abor-
y en ambos mbitos, una reduccin relativa del trabajo, daje totalmente diferenciado en cuanto no se posicion
que en la poca actual del Poder Judicial es algo que debe en el discurso del amo, sostenido tanto desde la tradicin
celebrarse sin ms. mdica internista como desde la accin judicial operati-
El dictamen producido por el equipo interdisciplinario va, sino en una nueva instancia autnticamente personali-
del SOEP tiene como cometido noticar al juez acerca de la zada que trasciende la etiqueta diagnstica. Esta experiencia
conducta teraputica ms adecuada para cada paciente. Este desdibuja, denitivamente, la tradicional concepcin de
accionar gener una sensible reduccin de las internaciones, internacin como sinnimo de tratamiento.
derivndose tambin a pacientes a otras alternativas teraputi- La tradicin hospitalaria y el accionar mdico, buscando
cas o a establecimientos ms adecuados por su patologa. respuestas concretas a demandas urgentes ha gestado una
Recordemos que su concrecin ha posibilitado un aho- peligrosa interseccin con la problemtica social y econ-
rro de internaciones del 70%, evitndose as a los pacientes mica, donde la respuesta teraputica queda imbricada en
la deprivacin ambiental; la identicacin por el sntoma, la necesidad social, deslizando el eje de trabajo a un plano
la institucionalizacin de las necesidades bsicas; los bene- custodial y benco.
cios secundarios del paciente y la familia. La experiencia de la SOEP se desarroll fuera de esa inter-
Constituye sta una forma eciente de articular la seccin y signic un desafo totalmente nuevo, un modelo
accin de proteccin judicial con la pertinencia sanitaria, a de atencin en crisis.
travs de un equipo interdisciplinario que evala al pacien- En resumen, cuando hablamos de SOEP, hablamos de
te-interno durante un breve periodo apropiado y con los un lugar de evaluacin, de un tiempo de estabilizacin, psi-
recursos asistenciales a su disposicin, generando derivacio- quitrico, emocional, familiar, social, etc. Hablamos tam-
nes adecuadas a su problemtica e, incluso, situacin legal. bin de un dispositivo que cuida el espacio de los pacientes
Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible que se tratan en la U20 del SPF. Hablamos de un equipo
aplicacin en el medio penitenciario, al no contar con el de profesionales de la salud que integra otro equipo an
adecuado soporte y articulacin asistencial. mayor, que brinda da a da atencin psiquitrica, psi-
La intervencin de un equipo interdisciplinario facilita colgica y social sin juzgar al paciente e independiente-
la instrumentacin de abordajes teraputicos en los casos mente del crimen atroz que haya cometido. Hablamos
en que no es necesaria la internacin. De esta forma se de un periodo de adaptacin, del aceptar que se est
habilitan y promueven procedimientos que priorizan el eje nuevamente detenido, a soportar la incertidumbre de un
teraputico y asistencial de la internacin psiquitrica, den- proceso penal o a neutralizar los temores propios de una
tro del contexto aceptado universalmente en la actualidad primera detencin penal. El SOEP representa el tiempo
por juristas y mdicos, de una medida extrema y transito- necesario que debe existir para permitir a la persona
ria, alejada de una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos, pensar y sentir, logrando as una mejor valoracin del
orientada s a una rpida y efectiva intervencin sanitaria, paciente, fuera de la crisis y la emergencia
as como a la estable resocializacin del paciente-interno.

Referencias bibliogrficas
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Una aproximacin a los conceptos
de autonoma e integridad
en la praxis asistencial
Daniel H. Silva
Doctor en Humanidades Mdicas, UBA
Profesor Regular Adjunto de Medicina Legal y Deontologa Mdica, UBA
Profesor Adjunto de Psiquiatra, USAL
Mdico Forense de la Justicia Nacional

Introduccin

El presente trabajo se ha de ocupar de una temtica per- siendo sta la reorientacin ms radical ocurrida en la larga
teneciente a la relacin mdico-paciente, de relevancia a la historia de la tradicin hipocrtica, como sostiene Pellegri-
praxis asistencial, en donde surgen -como se ver oportu- no (9). Esta benecencia, cercana al rango sacerdotal,
namente- dos ejes conceptuales esenciales para un correcto de hechicera o incluso de magia, en medios cultos se
ejercicio profesional, como lo son la compleja interrelacin reejaba muy bien en las medallas que se obsequiaban a los
de las autonomas del mdico/terapeuta y del enfermo, jvenes graduados tras pronunciar el juramento hipocrti-
todo ello dentro del contexto ms amplio y abarcativo de la co, las que portaban la frase: Gurir peut tre, soulager quel-
integridad de la persona paciente, reas en las que ser necesa- quesfois, consoler toujours"*, a la vez que se inculcaba en la
rio bucear en profundidad, conscientes de que se ingresa en sociedad el concepto de que el mdico era el sacerdote de lo
un topos de reexin claramente intedisciplinar. visible y palpable de un ser humano, idea que conllevaba como
Se impone, en consecuencia, denir en primer lugar las oculto scubo la conviccin de que el paciente se someta de
notas componentes del concepto de autonoma del pacien- manera incondicional a la potestad del galeno tratante (13).
te y, en segundo lugar, aquello que se entiende por integri- As, era normal ocultar al enfermo aquello que se juzga-
dad de la persona. ba no le convena saber, tratndolo de una manera paterna-
lista como un padre puede tratar a su hijo.
La autonoma Tambin ello es apreciable en la cultura egipcia, como lo
seala Castex (1) en un extenso y meduloso estudio sobre
En los ltimos veinticinco aos, el respeto por la la medicina egipcia publicada en la dcada del noventa y
autonoma de todo paciente bajo atencin profesional, en el cual es fcil apreciar que el profesional egipcio siem-
ha desplazado al leit motiv benecencia como princi- pre tena ante s a un objeto, sujeto de un proceso anormal
pio rector de la tica biomdica en el quehacer itrico, determinado, sea de ndole endgeno, sea exgeno, txico

Resumen
El presente trabajo versa sobre el interjuego entre la autonoma y la integridad de la persona dentro del contexto de la relacin asisten-
cial. Se analizan los conceptos de autonoma, competencia y racionalidad, vinculndolos a la nocin de integridad personal. A su vez
se presenta una gua prctica para la evaluacin de niveles de competencia para el medico/terapeuta en formacin.
Palabras clave: Autonoma - Competencia - Racionalidad - Integridad - Toma de decisiones.

AN APPROXIMATION TO THE CONCEPTS OF AUTONOMY AND INTEGRITY IN CLINICAL PRACTICE

Summary
This paper is about the interplay between autonomy and integrity in individuals in the context of the doctor-patient relationship.
It analyses the concepts of autonomy, competence and rationality, related to the notion of individual integrity. It further provides a
practical guide for the assessment of competence levels to be used by training doctors and therapists.
Keywords: Autonomy - Competence - Rationality - Integrity - Decision making.

* Trad. del autor: Curar puede ser, aliviar algunas veces, consolar siempre. Expresin annima, s. XV. Vase Gherardi C. Reexiones sobre la futili-
dad mdica. Perspectivas bioticas en las amricas 1998; 6: 60.

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o traumtico. Incluso en las descripciones trascriptas de las tar y la legislacin olvida prever e incluir en sus contextos y
fuentes a que hace referencia el autor, es fcil percibir con ordenamientos.
claridad que no solamente el paciente es tratado como un As, por un lado, la autonoma ha llegado a tener una
objeto de anlisis y tratamiento, si no que tambin en su acentuada cualidad legalista, centrada con demasiada fre-
ocio, el experto acciona de modo impersonal, como obje- cuencia en las leyes generales relativas a la invasin de la
to en accin ante otro objeto en estudio. Ntese como en intimidad, la agresin y los agravios. Estas concepciones
esta cultura de avanzada para la poca, la funcin itrica se conducen sin quererlo el legislador seguramente, al mini-
confunde claramente con la sacerdotal dentro del marco de malismo tico, es decir, al cumplimiento exclusivo de lo
lo mistrico, en donde el paciente se somete al Poder expre- especcamente prescrito. De tal manera, las pruebas docu-
sado en el curador o evaluador. Esta postura persiste durante mentadas y la proteccin contra pleitos se convierten casi
siglos en el mundo civilizado helnico romano y contina en preocupaciones obsesivas, por parte de los mdicos, des-
nutriendo an cuando con trasformaciones de ocasin a la atendiendo lo ms signicativo, que es la cualidad moral
medicina contempornea, en donde los procedimientos se de la relacin entre l y su enfermo. En otras palabras, debido
estandarizan y adquieren extremada relevancia producido al exceso de preocupacin en el cumplimiento de un rito pro per-
el diagnstico an a riesgo de perder de vista experiencias sona, se omite en la prctica a la persona misma (11). Se est
adquiridas valiossimas como aqulla que recuerda que cada entonces cosicando al paciente y tratando el acto itrico
enfermo es el enfermo y su enfermedad una modalidad de como un simple contrato comercial.
ser de l como persona en su circunstancia. Es precisamente esta situacin la que da origen a la judi-
Pese a ello, como resultado de la trasformacin que cializacin del acto mdico, llevndolo a un terreno por dems
aportan las ciencias a partir del Renacimiento y sobre todo ajeno a su naturaleza y en el que nunca debera haber entra-
a partir del siglo XIX, la relacin entre el mdico/terapeuta do (12).
y el paciente es ahora, en principio, ms abierta y franca, En la experiencia profesional de ms de dcadas como
y en ella se tiende, al menos en la prdica y en la teora, a Perito Mdico y Mdico Forense, este autor se ha visto en la
respetar en mayor grado la dignidad personal de los pacien- obligacin de tener que dictaminar y/o asesorar a los orga-
tes, constituyendo esto ltimo un aporte principalmente nismos jurisdiccionales sobre cuestiones que haban sido
del siglo XX y fruto del intenso sufrimiento que implicaron llevadas a estrados judiciales, cuando en realidad no eran
para la civilizacin humana las guerras y otros agelos. otra cosa que un conicto moral/tico** dentro de la rela-
Esta situacin ha dado origen a una mutacin casi irre- cin asistencial y relativo a la toma de decisiones, tanto por
versible en la toma de decisiones dentro de la relacin pro- parte de los mdicos que recurran al amparo judicial ante la
fesional-paciente, ello en respuesta a la conuencia de con- negativa del paciente a someterse a una determinada prc-
causales tanto sociopolticas, como legales y ticas. tica o tratamiento, como por parte de los pacientes, quienes
Como lo han sealado Faden y Beauchamp (2), la auto- se consideraban lesionados en sus derechos a la integridad
noma, pese a su uso universal en la tica mdica, a menu- e intimidad por no haber sido consultados antes de tomar una
do es objeto de una interpretacin simplista. Estos autores decisin por parte de su mdico.
hacen una distincin precisa y vlida entre la persona aut- Muchas de las situaciones ut supra sealadas, mejoran
noma y la accin autnoma, y, al tratar del consentimiento cuando se considera el concepto ms fundamental de inte-
informado, preeren hacer hincapi en el acto autnomo gridad de la persona, del que la autonoma es una expresin
ms que en la persona autnoma, pasando por alto por lo gene- que brota en forma parcial e incompleta.
ral, que el acto autnomo surge de la persona en cuanto indi-
vidua substancia de naturaleza racional como magistralmente se Nocin de integridad
deniera en la losofa aristotlico-tomista, en donde todo acto
postula el esse ad (ser hacia algo del que depende y mana...) Es que, como se insinuara ya de suso, en cierta manera,
como su constitutivo esencial, a lo que se sigue que, a la vez est la autonoma emana de la integridad de la persona, cons-
en ese algo como accidente en substancia. tituyndose en una lgica consecuencia de la persona, tr-
Aunque se toma conocimiento sobre la posicin y la dis- mino al que es mejor utilizar, ya que el de integridad de la
tincin de Faden y colaboradores, en el presente trabajo se persona puede dar lugar a una confusin lingstica, como
acentuar la importancia de la persona en cuanto autnoma y ocurre con no pocos autores.
la relacin esencial de este concepto con el de integridad de As, a poco de iniciarse uno en el anlisis de los con-
la misma, que lo sustenta, tanto desde el punto de vista tico ceptos de integridad y autonoma de la persona, se ver
como en la doctrina mdico legal y la legislacin positiva. claramente que la primera remite ms a estructura y el
No cabe duda de la importancia de la atencin prestada segundo a calidad de funcionalidad.
a la autonoma por razones sociopolticas, legales y morales La unidad o integridad del ser persona es carcter esencial
a la hora de proteger el derecho de autodeterminacin del de sta, de tal modo que de no tenerla no sera persona o ser
paciente. Sin embargo, el concepto de autonoma cuando humano y por ello ser conveniente primero analizar desde
se lo aplica en el orden prctico y an en determinados una perspectiva mdico legal y biotica el concepto de inte-
contextos mdico legales, tiene de por s ciertas limitacio- gridad para pasar luego, en segundo trmino al de autonoma,
nes que pueden impedir la expresin plena del respeto a las todo ello partiendo del contexto de la relacin mdico-enfer-
personas, expresin que la autonoma debe empero fomen- mo, entendida en los trminos de Lan Entralgo (7).

** Cfr. Art 897 del Cdigo Civil Argentino

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Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial 217

En otras palabras, explicitada la relacin mdico-enfer- tantes repercusiones en la tica mdica y, sobre todo, en la
mo y sus componentes desde una visin metafsica, se pro- forma de encarar moralmente la relacin mdico-paciente,
fundizar en las caractersticas esenciales de stos, lo que siendo til evitar al mximo el error lingstico, ya que en
conducir de modo inexorable a la claricacin de aquello efecto, como se ilustrar con amplitud, no hay univocidad
que se entiende por integridad en biotica contempornea en el uso del trmino, ni tampoco analoga, si no, por el
y aquello que se designa o especica al hacerse referencia a contrario plena equivocidad.
la autonoma de la persona. Ms an, el uso del concepto integridad como expresin
Ser posible observar entonces que el trmino integridad de la persona completa o ntegra, remite a la consideracin
remite en a un concepto ms complejo y diverso que el de de varios planos superpuestos: el antomo-biolgico, el ps-
autonoma. Pero para ello se tornar necesario comprender, quico y el espiritual, entre s indivisibles y ordenados a esa
que este autor, para denir a la persona humana, adhiere al integridad (el todo), no como las partes de una mquina
pensamiento tradicional que parte del Estagirita y enraza -que ello sera aceptar una concepcin mecanicista de lo
en la escolstica del Aquinate, en la que aquella es conside- vital-, si no como un conjunto animado, ni dicotomizado,
rada como individua substancia, de naturaleza racional, lo que ni tricotomizado, si no un todo subsistente individual e
obliga a tener presente a lo largo de todo el presente trabajo indivisible, racional, en s y con capacidad para entrar en
el signicado que tienen en esta corriente del pensamiento s y desde lo ms profundo de su s mismo, comunicarse
las denominadas categoras metafsicas de acto y potencia, como persona con sus similares en especial y con su entor-
esencia y existencia, sustancia y accidente, unidad y multipli- no o circunstancia en general.
cidad, nitud e innitud, trascendencia e inmanencia, causa Integridad de la persona se entender en consecuencia
y efecto y la ms que utilsima categora de la relacin. Tan como el correcto encaje y ordenacin de las partes al todo;
importantes son stas, que an el positivismo diecioches- el equilibrio y la armona entre las diversas dimensiones de
co debi aceptar a las mismas, lo que se reeja en los tex- la existencia humana, necesarios para el buen funciona-
tos legislativos cuando de la persona y sus hechos, actos o, miento de todo el organismo humano. Ello expresndose a
conductas se trata. Vanse sino cmo la investigacin para travs de una relacin equilibrada entre los elementos cor-
determinar la culpabilidad de una persona en la comisin porales, psico-sociales y morales de su vida, urdimbre en el
de un injusto determinado corre por los carriles de la com- cual ningn elemento es desproporcionado en relacin a
prensin y de la libertad en la comisin de aquello que se los otros componentes del todo. Podra entonces conside-
le enrostra, plantendose la cuestin no solamente a nivel rarse a la integridad, en este sentido, como sinnimo de salud.
bio-psicolgico, si no en la dimensin valorativa, reserva- La enfermedad se iguala a des-integracin, segn Pellegrino
da de modo exclusivo al juzgador o magistrado (art. 34, 1 (10), a ruptura de la persona, es decir del orden o equilibrio
Cdigo Penal Argentino.) homeosttico. Esta ruptura puede ocurrir en una o ms de
De tal manera, la integridad de la persona de suso de- tres esferas, cada una de las cuales tiene sus propias implica-
nida, necesita de la autonoma, como nota constitutiva de ciones ticas: corporal, psicolgica y axiolgica.
su ser, porque la prdida de sta impide que se obre como La integridad, como puede verse, es, en denitiva, un asun-
ser humano intacto y completo. Sin embargo, como se ver to de existencia. Es una caracterstica esencial propia a todos los
de suso, la autonoma no es sinnimo de integridad de la seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no, adultos
persona, ya que la integridad, incluye la totalidad siolgi- o nios, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se
ca, psicolgica y espiritual del individuo. La autonoma es puede perder. La integridad no es algo que se tiene, sino que
as, una capacidad de la persona total, pero no es el total de las es constitutivo del propio ser en cuanto humano. No se pue-
capacidades de la misma (10). de transferir a nadie y por ende, violar tal integridad es atentar
Pero, volviendo a la integridad, es necesario admitir desde contra la esencia del ser en cuanto persona humana.
el umbral mismo de este trabajo que, conceptualmente, el uso Sin embargo, preciso es prevenir que en numerossimos
del vocablo tiene dos sentidos en la tica mdica actual. Ello ambientes mdicos, no formados en medicina humanstica,
tal vez debido a una utilizacin por parte de quienes parten de ni en conceptos bsicos de losofa de la persona, que antes
una urdimbre losca pragmtica y tal vez confusa, en donde se brindaban en la formacin secundaria y ahora brillan por
prima por cierto la equivocidad o la analoga conceptual. su ausencia en no pocas escuelas mdicas, suele utilizarse en
Uno de estos sentidos en uso, se reere a la integridad de la per- forma errnea el trmino de integridad, en referencia prag-
sona, del paciente y del mdico; el otro, remite al ser una persona mtica a la integridad corporal. Claro ejemplo del uso de
moralmente ntegra y referido a su manera de ser en la vida. conceptos equvocos, para peor con imbricacin tambin
Pero cabe advertir tambin desde el inicio que la inte- equvoca de planos de reexin.
gridad de la persona pertenece a todas y cada una de ellas, A ttulo de ejemplo, el maestro S. Freud armaba en no
como sinnimo de su personeidad o esencia, en cuanto ser pocos de sus escritos que se abstena de losofar, cuando en
humano, pero no todas las personas, son personas de inte- realidad, algunos de sus trabajos ms trascendentes son de
gridad. De ello se sigue que en el uso de la biotica actual, un claro corte losco y no mdico.
oportuno ser tambin distinguir en este trmino, si se En cuanto a la autonoma, por lo general, en el campo
trata de un sustantivo: integridad, o, por el contrario, se tico mdico, suele entenderse a la autonoma como una
hace referencia a un calicativo adjetival, esto es, persona capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo
ntegra. que se tiene o se posee desde el momento mismo que se es
No escapar al inquieto que, en consecuencia, cada uno plenamente racional. Si una persona no ha desarrollado su
de los signicados del trmino que se comenta, tiene impor- capacidad para emitir un juicio racional, carece de autono-

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ma. Este es el verdadero contraste entre ambos conceptos. As, el respeto a la integridad traslada la decisin del
Pero en medicina interna, algunos autores al referirse paciente al plano de un pronunciamiento consensua-
a la prdida de la autonoma en algunas etapas evolutivas do, es decir, a la toma de una decisin conjunta entre el
como la tercera edad, permiten apreciar hasta qu punto el mdico y el paciente. En ese sentido, el respeto a la integri-
concepto puede utilizarse con sentido ni unvoco o equvo- dad de las personas exige un esfuerzo decidido para llegar
co, sino anlogo. Ello porque trabajan en otro plano, no en no slo a una decisin autnoma segn criterios externos,
el tico, si no en el propio e inherente a la praxis mdica. sino a una que represente la base de conocimiento y senti-
As, arman, se trata de un concepto complejo que obliga miento entre el mdico y el paciente. No se trata de que el
a buscar causas orgnicas, sociales y psquicas. Asimismo puede paciente asienta o disienta como entidad aislada, sino que
ser el reejo tanto de una forma de adaptacin como de un fraca- el mdico y el paciente, juntos, consientan y respeten la
so de la misma. Si la prdida de la autonoma ha sido reciente, la integridad del otro.
actitud teraputica ser al mismo tiempo curativa, si se encuentra Por todo lo dicho, surge que no basta solamente que los
una causa curable, y rehabilitadora. Exige tiempo y paciencia. La principios de autonoma y respeto a la integridad de la per-
prdida establecida de autonomas es una situacin heterognea sona sean necesarios y sucientes para preservar la integri-
en lo que se reere al trastorno, a la incapacidad, a la calidad de dad de la persona enferma en una transaccin mdica. Lo
vida y al pronstico. Requiere un enfoque plural de la asistencia, indispensable tambin es que el mdico respete los matices
aunque centrado siempre en el paciente. Tambin deber ser obje- y las sutilezas del quehacer mdico que se conjugan y reali-
to de una reevaluacin regular (6). zan en el acto mdico.
La autonoma, en consecuencia, remite a una capaci- La naturaleza de la enfermedad, su signicado fsico
dad que surge como consecuencia del ser persona. Habla y emocional, en el contexto de la complejsima relacin
en consecuencia de las caractersticas que condicionan al mdico-paciente forman, en su conjunto, una constelacin
acto o la conducta humana. A la intencin, al discerni- de obligaciones que raramente se encuentran en otros tipos
miento y a la libertad con la que cada ser humano produ- de actividad humana. Esto es precisamente lo que hace que
ce un hecho, de ah que en la legislacin codiciaria civil este inter-encuentro entre mdico y paciente, sea algo ms que una
argentina, precisamente al hablarse de los hechos jurdi- mera modalidad de contrato tcito, teniendo en su vasta urdimbre un
cos, esto es, vlidos, se requiere intencin, discernimiento y carcter eminentemente humanstico y biotico (14).
libertad (**), remitiendo en consecuencia a las facultades
racionales o superiores de la persona humana. Relacin entre autonoma, competencia y
Pero las conductas de proteccin de la persona, cuando se racionalidad
trata de su autonoma, no bastan si se pierde de vista a la per-
sona en su integridad, o sea, a la persona en s, tal cual se ha Pero no podra completarse el presente trabajo sin
explicitado en prrafos superiores. sealar las relaciones entre la autonoma, las competencias
Hoy en da es frecuente escuchar entre profesionales que y la racionalidad, trminos que muchas veces se toman
en materia de relacin mdico- enfermo lo esencial en cuan- como equivalentes cuando en realidad no siempre lo
to al derecho del paciente es que pueda elegir o rechazar son, tal como lo sostiene Outomuro en su obra (8).
un tratamiento. Respetan de tal modo aquello que ha dado Es as que la competencia, podra considerarse como
en llamarse principio de la autonoma, pero el enfermo en una habilidad de la persona ntegra, que le permite enten-
cuanto persona humana necesita algo ms que una mera der, comparar, identicar, relacionar y valorar determinada
oportunidad de optar. As, es indispensable que el profesio- informacin, y a partir de all tomar una decisin determi-
nal se esfuerce en colocar al paciente en posicin tal que nada, para el caso en anlisis, aceptar o rechazar una o ms
pueda optar como persona. En cierta manera, que ste, al acciones y opciones teraputicas. Se trata entonces de una
tomar su decisin, lo haga como persona y no como un habilidad de tipo cognitivo que es inherente a la persona y
ente a quien se le respetan algunos principios legales. En como toda habilidad tiene caractersticas y lmites precisos.
tal caso, al obrar el mdico respetando la norma (cualidad Debe sealarse que no es una habilidad absoluta ya que
legalista), deber necesariamente, al poner su acto pro- un individuo puede ser competente respecto de algunos pro-
fesional, tener a la vista y actuar en consecuencia como blemas y no para otros. Dicho en otros trminos, la capacidad
ante una persona (respeto a la integridad del enfermo variar con el acervo personal y la historia de cada sujeto, y al
como persona) y nalmente, lo deseable es que lo haga condicionamiento que los mismos traen aparejados.
actuando como persona ntegra. Tambin es menester sealar la variabilidad de la habi-
En efecto, todo paciente al asumir una decisin debe- lidad en cuestin ya que se puede ser competente en un
r hacerlo, ubicando esta decisin dentro de su historia de determinado tiempo y lugar y no en otro y que no tiene
vida. en cuenta la racionalidad de la decisin. La experiencia
Una decisin particular nunca puede mantenerse aislada de demuestra que personas competentes pueden tomar deci-
la historia de la vida del paciente, el drama que ha vivido y que siones absolutamente irracionales.
vive y de la idea que tiene de si mismo, su familia y la comu- Llegamos as a considerar que mientras que la competencia
nidad, en relacin con la decisin en cuestin. En la decisin es inherente a la persona que decide, la racionalidad -es decir
nal se debe tener en cuenta el por qu, el cmo y cules de las contar con una razn eciente o adecuada-, es una caracters-
recomendaciones del mdico acepta o rechaza el paciente para tica de la decisin. Es por ello que una persona alienada puede
que esa eleccin tenga integridad en s misma y sea el acto o la llegar a decidir racionalmente a pesar de tener su autonoma y
decisin de una persona entera o completa. competencia severamente comprometidas.

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Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial 219

Hacia una gua prctica para la evaluacin de las C. Categora N 3: pacientes con nivel de competencia elevado.
competencias Criterios de competencia:
1. Comprensin reexiva y crtica de la enfermedad y el tra-
En nuestro medio hispano-parlante, el Dr. Diego Gra- tamiento.
cia, en sus trabajos relativos a la tica mdica (5), ha efec- 2. Decisin racional basada en consideraciones relevantes
tuado un modelo para la evaluacin del nivel de autono- que incluyen creencias y valores sistematizados.
ma de un paciente basndose para ello en el concepto de Decisiones mdicas que pueden tomar:
competencia (4), entendido como la capacidad de tomar a) Consentir tratamientos inecaces.
decisiones luego de haber tenido el mximo nivel de b) Rechazar tratamientos ecaces.
informacin posible sobre el problema o situacin sobre
la que ha de decidir. El modelo del autor parte por un lado Tal como fuera dicho, el modelo de Gracia puede conside-
de la situacin fenomenolgico-existencial del paciente - rarse una gua de uso prctico a nivel institucional, en parti-
en el sentido descripto en anteriores prrafos- y por otro cular en aquellas en donde se encuentran profesionales en el
al tipo de decisin que en el contexto de la relacin mdi- inicio de su formacin clnica.
co-enfermo puede el ltimo tomar, adems de establecer
quines son o no competentes en cada nivel o categora. A modo de conclusin
Dicho modelo puede considerarse como una gua para el
mdico prctico y permite una unicacin de criterios a Ha quedado en claro que en el contexto de la relacin
nivel institucional. mdico-paciente, interpretada tal cual se ha hecho a lo largo
Dada la naturaleza del presente trabajo no se puede pasar del siglo XIX y XX el principio denominado de la autonoma,
por alto la descripcin de las mismas. tal y como se dene a la misma en funcin de la interpretacin
El mencionado autor establece los tres niveles o cate- que se da hoy al trmino, presenta determinadas limitaciones.
goras de la siguiente manera (4); y me he permitido Esas limitaciones pueden disminuirse si tal principio se ejer-
modicar algunos aspectos, en funcin de mi experiencia cita dentro de un marco de profundsimo respeto a la integri-
personal: dad de las personas y se complementa con el accionar de un
profesional ntegro, en el sentido que se describiera en prrafos
A. Categora N 1: pacientes con nivel de competencia mnimo. superiores.
Criterios de competencia: Para tomar decisiones moralmente justicables en el con-
1. Conciencia bsica de la propia situacin. texto de la relacin entre mdico y paciente, se impone seguir
2. Asentimiento explcito o implcito a las opciones que se la frmula: la decisin no debe ser tomada por el mdico en
le proponen. lugar del paciente ni por ste independiente del mdico, ya que
Decisiones mdicas que pueden tomar: desde el punto de vista fenomenolgico estos elementos son
a) Consentir tratamientos ecaces. inseparables en el contexto de una decisin terputica.
b) Rechazar tratamientos inecaces. La condicin moralmente ptima es aquella en la cual la
decisin se desgaja como fruto mancomunado del mdico y
B. Categora N 2: pacientes con nivel de competencia mediano. del paciente actuando ambos como personas y en dilogo per-
Criterios de competencia: manente a travs del acto mdico.
1. Comprensin de la situacin mdica y del tratamiento mdico. La frmula que se sostiene preserva el derecho legal a la inti-
2. Capacidad de eleccin basada en las expectativas mdicas. midad, el derecho tico a la autonoma y el derecho moral o ti-
Decisiones mdicas que pueden tomar: co ms profundo que obliga al hombre a conducirse siempre,
a) Consentir tratamientos de ecacia dudosa. sea mdico o sea enfermo, con la dignidad inherente a toda
b) Rechazar tratamientos de ecacia dudosa. persona humana

Referencias bibliogrficas
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Ctedra de Medicina Legal y Deontologa Mdica. Facultad de biblioteca/paho/biotica/Cap02.pdf
Medicina, UBA. (art.2.5). 1999. 11. Silva DH. La Autonoma en la Relacin Mdico Paciente. Aspectos
5. Gracia Guilln D. tica Mdica. Madrid, 1999. Bioticos y Mdico legales. Buenos Aires, Ed. Dosyuna, 2007. p. 4.
6. Kagan I. Altration progressive de l'autonomie. En: Legrand S 12. Ibid. p. 4-5.
& Kagan I (ed.). Guide pratique de Griatrie, MMI, Paris, 1998 13. Ibid. p. 3.
y Kagan I. Prdida de la autonoma: valoracin y tratamiento, 14. Ibid. p. 12.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 215 - 219


Internacin de enfermos mentales: pasado,
presente y futuro
Jos Mara Martnez Ferretti
Mdico Psiquiatra y Mdico Especialista en Medicina Legal
Jefe de Servicio de Terapia a Corto Plazo de Mujeres del Hospital Borda
Mdico Psiquiatra Forense de la Justicia Nacional
Profesor Titular de Psicopatologa - Facultad de Psicologa - USAL

Introduccin

Para los juristas el hecho de la internacin de un enfer- Lo enunciado, si bien no tendra por qu producir colisiones
mo mental es un problema que atae a la proteccin de o dicultades en la bsqueda del bien comn e individual
la libertad individual y de los dems derechos del sujeto de los pacientes -mxime existiendo leyes especcas que
sometido a esas condiciones. Para los psiquiatras la cir- lo regulan-, resulta en la actualidad un lugar de conicto
cunstancia de internar a un paciente, constituye una de social y sanitario por el cual ha crecido la intervencin de la
las medidas extremas -si no tal vez la ms extrema- que Justicia en circunstancias que otrora hubisemos denido
saben que debern tomar hacia alguno de sus enfermos como puramente asistenciales, ms all de la imprescindi-
para proteger su salud y, por ende tambin, su vida. El ble necesidad de proteger los derechos del sujeto interna-
primero -la libertad individual- derecho mximo en los do. La aparicin de patologas cargadas de agresividad, las
estados nacionales modernos en las ltimas dos centurias carencias del sistema asistencial pblico en Salud Mental,
y, los segundos -salud y vida-, motivos bsicos del ejerci- as como los riesgos de acciones legales por responsabilidad
cio de la medicina y, tambin, derechos consagrados en profesional, sin duda y a grandes rasgos, se encuentran en
toda legislacin avanzada. la base de aquel crecimiento.

Resumen
El uso del recurso a la internacin de los enfermos mentales ha evolucionado a travs de la Modernidad, pasando en el ltimo siglo de
la era asilaria a la concepcin de la misma como un recurso teraputico extremo y lo ms breve posible, dejando de ser ya sinnimo
de una reclusin indenida o de carcter carcelario o custodial. En este sentido coinciden tericamente juristas, mdicos y dems
profesionales de la Salud Mental pero, en la prctica, an se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayora de las veces,
de deciencias del mismo sistema sanitario. Los criterios mdico-legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad
deben completar un trnsito que abandone los conceptos de peligrosidad y as pasar a insertarse en la lnea de procesos teraputicos
y de prudencia social.
Nuevos desafos contemporneos como las drogas y la violencia exigen la instrumentacin de estrategias en el mbito social que ex-
ceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemticas. Se recorren circunstancias y experiencias
concretas de la internacin de enfermos mentales, con especial acento al mbito de la Ciudad de Buenos Aires.
Palabras clave: Internacin - Libertad - Extrema - Teraputica - Riesgo - Peligrosidad.

PSYHIATRIC HOSPITALIZATION FOR MENTAL ILLNESS. PAST, PRESENT AND FUTURE

Summary
The use of psychiatric hospitalization for mental illness has evolved through Modernity. In the last century, indenite and involuntary
committal was a widespread practice but has now become an extraordinary and short-term therapeutic recourse. Even though law ex-
perts, doctors and other mental health professionals agree on the benets of this shift, in practice there are disagreements rooted in the
shortcomings of health service providers. The current medical and legal criteria for hospitalization of patients with mental disorders
should move away from the concept of endangerment and embrace therapeutic procedures and social care.
New contemporary challenges, such as drugs and violence, require the implementation of a social strategy that is more comprehensive
than medical treatment. This article presents a series of case studies describing the circumstances that led to the hospitalization of
mental health patients, mostly in the city of Buenos Aires.
Key words: Hospital admission Freedom Treatment Risk Dangerousness.

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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 221

Historia breve de la internacin de enfermos psiquitrica de la Modernidad. A pesar de ello, resulta justo
mentales aclarar que la primera superacin de la concepcin demo-
nolgica en la historia de la humanidad, ocurri de la mano del
Si tratramos de resumir en tres palabras las actitudes alto nivel alcanzado por la cultura griega en los rdenes mdico
que rodearon al recurso de la internacin de los enfermos y losco, y por la romana en el orden socio-poltico (1).
mentales en la era Moderna, sin duda esas palabras seran: A lo largo de los siglos XVII y XVIII, el Racionalismo
humanitarismo, segregacin y tratamiento. Estos tres mode- domina el pensamiento y la cultura europeas, y la locura es
los socio-culturales se suceden, confunden y superponen a connada al dominio de lo absurdo y lo irracional (71). La
travs del tiempo en lo que respecta a los motivos para la gloricacin de la razn y la consecuente falta de tolerancia
reclusin de estos pacientes. hacia lo irracional, volvi a llevar a un rechazo completo de
La mayora de los autores concuerdan en que el primer los enfermos mentales que, presos de la sinrazn, tenan un
hospital que, como tal, alberg pacientes psiquitricos fue comportamiento que rea con las expectativas y el consen-
fundado en el ao 1409 en Valencia, por el padre merceda- so de la prspera sociedad burguesa de la poca. Deba pro-
rio Fray Juan Gilaberto Jofr, ubicando a este hecho como la ceder a separrselos de la sociedad apartndolos temporaria
primera revolucin psiquitrica de la Modernidad (1). Cuen- o denitivamente, con miras a recuperarlos o, las ms de las
tan que dicho fraile, al sentirse conmovido por una escena veces, a segregarlos de plano. Tal era el caso, en Francia, del
callejera cargada de burla y sadismo de un grupo de jvenes Hospital General durante el siglo XVII, que no era an una
hacia un loco -lo que era tambin habitual para la menta- institucin mdica sino, ms bien, una estructura semi-jur-
lidad de aquella poca-, impuls a sus feligreses a travs de dica, una entidad administrativa que, conjuntamente con
la prdica sobre la necesidad de asistirlos y curarlos. As fue los poderes constituidos y fuera de los tribunales, decida,
que se constituy una cofrada, que se dio en llamar de juzgaba y ejecutaba sobre el destino de las personas (92).
los Inocentes, que erigi una Casa de Orates u Hospital que Estos asilos donde se encerraban juntos a mendigos, pobres,
se llam, tambin, de los Inocentes (1, 37, 70, 91). locos, viejos y criminales, eran verdaderas jaulas en las
En 1425 se funda en Zaragoza la Casa de Locos, por que el loco, igual que los animales feroces y dainos,
voluntad del rey Alfonso V de Aragn. Este Hospital de deba estar guardado para proteccin de la sociedad (38).
Nuestra Seora de la Gracia admita tambin toda clase de A nes del siglo XVIII y particularmente con la Ilustra-
enfermos, pero los dementes ocuparon un departamento cin, la modalidad empieza a transitar de reprimir hacia
separado. Radica en este hecho la particularidad sin duda recuperar al enfermo mental. Simultneamente se robuste-
ms memorable de esta fundacin, que la ubica como ce la reaccin contra los mtodos de coaccin y en dos fren-
extraordinaria -dado especialmente por la poca en que se tes, el asistencial y el legal, se modican los procedimientos.
realiz- al concebirlo su creador como parte del hospital La alteracin mental adquiere un signicado positivo que
general e incorporado al mismo. De modo que no se trataba permite entenderla en trminos de enfermedad y la ubica
de un manicomio-prisin, ni tampoco de un manicomio- antropolgica y socialmente en un nivel anlogo a las tra-
asilo, como lamentablemente son muchos de los an hoy tadas por el mdico. Por ello es que la psiquiatra no surge
existentes, sino de un manicomio-hospital, muy similar a tanto de una especializacin del saber galnico, como s a
los que actualmente se propugnan desde las organizaciones raz de los cambios en la valoracin de la locura y, por consi-
y lineamientos internacionales de orden sanitario (91). guiente, de quin se ocupa de ella. En medio de aquel clima
En 1436, varios vecinos caritativos de la ciudad de Sevilla, represivo que caracteriz al Racionalismo, pero imbuidos de
crean el Hospital de Inocentes, bajo la advocacin de San estas nuevas losofas, William Tuke (l732-1819), Philippe
Cosme y San Damin, que tena un sector para dementes Pinel (1745-1826) y Vicenzo Chiarugi (1759-1820) realizan
integrado dentro del hospital que albergaba tambin otras la reforma reclamada por una psiquiatra que va estructu-
enfermedades. En 1483 se fund en Toledo la Casa de Ora- rndose como saber mdico especializado (1, 92). Si bien en
tes u Hospital de Inocentes, llegando as a nes del siglo XV general slo se da el crdito a Pinel, los tres revelan ser los
a contar Espaa, puntal indiscutido de esta revolucin, con pioneros de esta reforma. Los tres compartieron la creencia
cuatro manicomios. Los mismos constituyeron una asisten- de que cualquier enfoque teraputico que quisiese ser signi-
cia solidaria de avanzada concepcin para la poca, que fue cativo debera estar dirigido a la parte que la personalidad
tenida como ejemplo durante varios siglos (91). conservaba sana. Un tratamiento correcto combinara, para
Tambin fue un espaol quien cre el primer hospital psi- ellos, apoyo y dependencia. Sin excepcin, el xito de la
quitrico del continente americano: Fray Bernardino lvarez teraputica requera que el paciente estuviera separado de
de Herrera, ex-soldado y ex-conquistador penitente, que en su familia para ser asistido en el ambiente especialmente
1567 funda en Mxico el Hospital de San Hiplito (1). estructurado del hospital, donde podra ser tratado como
Toda esta primera poca hospitalaria fue la expresin de un nio en una especie de familia articial (72). El
la superacin de la demonologa que haba relegado a los alienado es liberado de sus cadenas intelectuales y fsicas,
enfermos mentales por considerarlos posedos por demo- inicindose la era del tratamiento moral. Con este trmino
nios o espritus malignos. Su tenor fue la solidaridad y el ha quedado plasmada en la historia de la psiquiatra esta
humanitarismo imbuido por la fe cristiana (91). Este cam- actitud teraputica caracterizada por una combinacin de apo-
bio de actitud que llev a la creacin de los hospitales con yo, dependencia y aislamiento asilar. El trmino moral, en conse-
la idea de un lugar de asistencia y ayuda de los otrora per- cuencia, no deber entenderse como sinnimo de una accin
seguidos y marginados, constituye la esencia por lo que se moralizante sino como esta modalidad de asistencia desde la vida
la considera, como decamos antes, la primera revolucin de costumbres en el interior de los hospitales-asilos (1).

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Seguramente tal reclusin pudo constituir un progreso: varon de ellas al intentar acercarse a la enfermedad mental
el de la identicacin como objeto de cuidados mdicos como el emergente de la historia y los conictos del sujeto.
de una masa de alienados y dementes. Y es en este senti- Asimismo, las descripciones psicopatolgicas de Emil Krae-
do que la medicina mental con Pinel, Tuke y Chiarugi y pelin (1855-1926) insertaron denitivamente a la incipien-
todos los dems mdicos lntropos de nes del siglo XVIII te disciplina psiquitrica en el Positivismo Cientco, que
y comienzos del XIX, se deni a s misma como asilaria. se continuaron luego con innumerables desarrollos tericos
La edad de oro de este alienismo, por cierto ha consagrado que conformaron un cuerpo de conocimientos respecto al
al carcelarismo de la institucin como objeto y funcin de diagnstico y pronstico de las enfermedades mentales an
la psiquiatra. Carcelarismo reivindicado a menudo por el en movimiento hasta nuestros das. Finalmente, el descu-
alienista como su razn de ser y de hacer, pero por el bien brimiento, difusin y perfeccionamiento a lo largo del pasa-
de sus alienados (45). Y dado que la psiquiatra, como deca do siglo de las terapias biolgicas que se consuma con la
antes, no surge de la diferenciacin de los conocimientos llamada era psicofarmacolgica y el desarrollo consecuente
mdicos sino de una necesidad social, tampoco lo hace el de las neurociencias en general que han ampliado el hori-
alienista. De all que sus funciones absorbieran, muchas zonte de comprensin de la psicopatologa, arraigndola
veces, las del mdico legista como expresin, tal vez, de lo como nunca antes a las otras disciplinas mdicas. Estos tres
policial y carcelario que otrora reclamara la sociedad y aho- factores -enriquecindose y complementndose recproca-
ra justicaba el alienista en su pensar y su accionar (92). mente desde mi perspectiva personal, pero no invalidn-
Ayudante de Pinel en la Salpetrire, Jean Etienne Esqui- dose mutuamente- han cambiado en forma irreversible
rol (1772-1840) termina de concretizar esta tendencia, en el panorama de la enfermedad mental y las posibilidades,
especial inspirando y redactando la ley francesa de 1838, ahora reales y efectivas, de su tratamiento.
que se constituy en modelo y referente internacional en La posguerra, primero, y la guerra fra, despus, tra-
lo que a legislacin de alienados compete, por casi un siglo jeron tambin la revalorizacin jurdica de los derechos
y medio. Esta ley, podemos sin duda decir, fue dictada por humanos, colocando a la lucha contra la marginacin y la
y para el alienismo. Desde entonces y por su vigencia, los discriminacin de las minoras, como centro de las legisla-
desdichados que haban sido salvados de los calabozos y de ciones que no olvidaron a los enfermos mentales. De igual
las cadenas, se vieron ms solidamente encadenados an manera, en las ltimas dcadas, el auge de la biotica dentro
en una camisa jurdico-administrativa (46). La misma dis- de las ciencias mdicas y la acentuacin del principio de
posicin arquitectnica de los edicios que pide Esquirol autonoma del paciente sobre las decisiones mdicas pater-
conjuntamente con su proyecto de ley, contribuyen a que, nalistas, sum un nuevo discurso al debate en torno de la
a pesar de haber sido dejadas de lado las cadenas y las prisio- internacin de los afectados de patologas psquicas. En
nes, los medios de contencin sigan siendo violentos. Aun- este contexto, la ausencia de consentimiento por parte del
que ya muchos psiquiatras insisten sobre la importancia de paciente para ser hospitalizado -sea por su negativa directa
la dulzura en el trato de los alienados, en 1837, el mismo o sea por su incapacidad de tomar decisiones como fruto
Esquirol comprueba el uso de cadenas en no menos de cua- de su enfermedad- vuelven objeto de observacin y control
renta establecimientos franceses. An despus, los enfermos social y jurdico la medida teraputica de internar a un suje-
continan siendo sometidos a privaciones de importancia to en un establecimiento psiquitrico.
como las sealadas por Bndict Augustin Morel (1809- As es como la herencia legislativa internacional que
1873) para el ao 1863: mala alimentacin, escasez de reproduca, en mayor o menor medida, la Ley Esquirol de
ropas, harapos y otras muchas ms (93). 1838, ha venido cuestionndose desde los principios que
Poco cambia en la primera mitad del siglo XX y los asi- proclaman la utilizacin de la alternativa teraputica que
los de alienados siguen siendo el nico mtodo instrumen- menos restrinja la libertad del sujeto. En la dcada de 1960,
tado como medio de reclusin para la proteccin social de el psiquiatra social britnico John Wing (1923-2010) destac
su peligrosidad y para el tratamiento moral teido de un que las personas que permanecan durante largos perodos
paternalismo muchas veces humillante y otras francamente de tiempo en hospitales psiquitricos podan padecer un
violento. Los alienados, esos enfermos que han perdido la cuadro que denomin institucionalismo, que se caracteri-
razn, y los asilos de alienados donde ellos perdan tambin zaba por prdida de la iniciativa, apata, descuido personal,
la libertad, constituyeron en esa poca el primer y global sumisin marcada a la autoridad y excesiva dependencia de
objeto de la psiquiatra. Juntos han formado una especie de la institucin. Esto constitua un patrimonio comn con las
imagen falsa, donde se invierten las relaciones de causali- consecuencias de lo que desde la sociologa se vena deno-
dad entre la libertad perdida en el interior del espacio sub- minando institucin completa -ejemplos ms claros son
jetivo de la persona fruto de la enfermedad, y la privacin las crceles y los manicomios-, donde el trato impersonal es
de la libertad que se prescriba en el espacio absolutamente promotor de una degradacin, estigmatizacin y regresin
exterior por imperio de la ley y del alienismo mdico (47). de la dignidad de la persona (63).
La historia en la segunda mitad del siglo XX comien- A nivel jurdico es reconocida internacionalmente en la
za a transitar nuevos caminos. Podemos destacar tres gr- actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos
menes que gestaron este cambio desde dentro del mismo restrictiva de la libertad (least restrictive alternative). La
pensamiento psicopatolgico. Por un lado, la revolucin misma tiene su origen jurdico en los Estados Unidos en el
que introdujo en el campo psiquitrico las teoras psicoa- ao 1966, a raz del caso Lake vs. Cameron que involucra-
nalticas de Sigmund Freud (1856-1939) y las innumerables ba la internacin involuntaria de una mujer de 60 aos de
corrientes psicoteraputicas y de psicologa social que deri- edad con diagnstico de demencia senil, pero que no reves-

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ta riesgo para ella o los dems. En la sentencia del mismo el generalizado que, para poder instrumentarse en la realidad,
presidente del tribunal expres que una persona no podr deber fundarse en programas sanitarios de intenso arrai-
ser internada contra su voluntad en un hospital psiquitrico go social y con adecuados recursos. Las teoras sanitarias
si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje -como hemos analizado- han avanzado en este sentido y,
que sean menos restrictivas del derecho constitucional del sin caer en la presuntuosa y -creemos- ostentosa abolicin
paciente a su libertad personal (50). de las internaciones, fomentan establecimientos con uni-
La experiencia ms clara de desinstitucionaliza- dades numricamente operativas y con adecuados recursos
cin lo constituye la italiana a travs de la denominada teraputicos y de rehabilitacin, que se encadenen en red
Ley Basaglia. Sancionada el 13 de mayo de 1978, como con casas de medio camino, residencias protegidas u otros
Ley 180, se insert en el marco ms amplio de la Ley 833 de recursos similares cuando el caso as lo amerite, que permi-
Reforma Sanitaria, recogiendo las experiencias ya llevadas tan un trnsito adecuado y continente del sujeto que ha
a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste necesitado ser internado hacia su reinsercin social. Insis-
(1961). Pueden sealarse los siguientes rasgos innovadores: timos en que la solucin no es pretender prohibir o abolir
a) la total abolicin del hospital psiquitrico como -por ley o por decreto- las internaciones o los establecimien-
manicomio, previendo la existencia de especcos servi- tos para ello, sino generar polticas activas y con recursos
cios de diagnstico y tratamiento, dotados de camas num- econmicos y humanos para su aplicacin, con estrategias
ricamente limitadas -no ms de quince- insertos dentro de alternativas previas y posteriores a la hospitalizacin. La
los hospitales generales, permaneciendo intactos y fuera gravedad o la duracin de las patologas psquicas no se
de esta regulacin los hospitales judiciales (27). Constitu- atenan porque desaparezcan los lugares de internacin o
ye el tercer perodo que Ongaro-Basaglia (1987) establecen se les pongan plazos estrictos, sino porque se instrumenten
al hablar histricamente de las internaciones psiquitricas: recursos teraputicos sucientes, adecuados e integrados
el primero fue el gran internamiento del alienismo, que con redes sociales que favorezcan la reinsercin del sujeto
fue seguido del internamiento voluntario, que a partir de que debi ser internado por la magnitud de su afeccin.
1978 enlaza con este gran desinternamiento (39). En la historia ningn cambio es rpido y persisten an
b) intentando superar la identicacin del enfermo hoy concepciones y costumbres sociales, institucionales y
mental con peligrosidad, la intervencin mdica se organi- jurdicas que enrazan en etapas superadas, al menos desde
zara sobre la base de una acertada necesidad de curacin de lo terico.
la enfermedad.
c) la internacin slo se entender como situacin La internacin psiquitrica en la actualidad
extrema, cobrando importancia mayor -lo tal vez ms inno-
vador- el tratamiento sanitario obligatorio. Constituye A lo largo del tortuoso siglo XX, la psiquiatra ha ido
sta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de abandonando, como decamos, al alienismo con su prc-
carcter ambulatorio o domiciliario, con competencia de la tica asilar y, juntamente con toda la medicina en general,
justicia civil (60). ha crecido en la teora y la prctica asistencial que coloca
El paciente podra entrar, entonces, en una cura privada al hospital como ltimo recurso de tratamiento y no ya el
si se avena al tratamiento, en una cura coactiva a domicilio primero. Insistimos en el hecho que, en este sentido, toda
cuando no lo aceptaba voluntariamente, o en un interna- la medicina ha sufrido la misma evolucin, encontrndose
miento obligatorio para los casos en que no sean posibles rezagada al respecto an la asistencia de los enfermos men-
los anteriores debido a la gravedad del cuadro, la negativa tales. As es que hoy, los hospitales generales donde se asiste
del sujeto o que las circunstancias no sean idneas. Resulta en toda la variedad de especialidades mdicas, son institu-
interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de ciones donde se internan pacientes agudos y no estableci-
la internacin como muchas veces se ha credo en nuestro mientos de albergue durante largas estadas, como lo eran
pas. Se evitan s los grandes establecimientos asilares y cus- hasta el siglo XIX. Los avances tecnolgicos y cientcos son
todiales con escaso abordaje teraputico que constituan los la causa, al permitir teraputicas ms sencillas, difundidas
manicomios, promovindose centros o salas ms pequeas y de aplicacin domiciliaria. Aquella medicina tena pocas
y operativas. herramientas para luchar contra la enfermedad, con lo que
Las teoras no siempre se llevan bien con la prctica, y la tarea mdica en los hospitales generales era, las ms de
la Ley Basaglia choc con serias dicultades debido, por las veces, acompaar la evolucin de la enfermedad cuando
un lado, a las limitaciones emanadas de la propia situacin era de curso crnico o cuidar las secuelas que la enfermedad
de los enfermos mentales institucionalizados que no pudie- aguda haba producido y, muchas veces tambin, las que
ron reintegrarse por su deteriorada condicin, pero, sobre producan los tratamientos heroicos que se intentaban.
todo, a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes No es ajena a esta evolucin la psiquiatra, que ayudada
del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general res- indudablemente por los desarrollos en el campo psicofar-
pecto del enfermo mental (40). El rechazo social al enfermo macolgico, como as tambin en las diversas alternativas
mental en estas condiciones, no favoreci su integracin en psicoteraputicas, rehabilitadoras y de la psicologa social,
la comunidad generando situaciones de indigencia y margi- hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la
nalidad que aument las consecuencias adversas para estos posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que,
pacientes en lugar de solucionarlas. Mantener la insercin por trastornos de ndole psquica, otrora hubieran sido
en la comunidad y la aplicacin de alternativas lo menos recluidos irremediablemente en forma denitiva. Los mdi-
restrictivas de la libertad posible, constituye hoy el criterio cos psiquiatras en general, y ms an las jvenes generacio-

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224 Martnez Ferretti, J. M.

nes, conciben a la hospitalizacin como un recurso extremo nacieron los hospitales de da, las casas de medio cami-
y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona no, las residencias protegidas, los hospitales de noche, las
que, si bien afectada de una patologa la ms de las veces granjas teraputicas comunitarias, los talleres protegidos,
de curso crnico, no necesita ver limitada irreversiblemente los grupos de autoayuda, el acompaamiento teraputico,
su insercin en la sociedad. Los juristas y magistrados, por los ms diversos talleres teraputicos y de expresin y otras
su funcin de custodios de la libertad y de los derechos de muchas experiencias que van naciendo casi da a da. Los
las personas, coinciden en este n al mantener la prioridad hospitales generales y centros asistenciales ofrecen servicios
de la instrumentacin de medidas que restrinjan lo menos de consultorios externos donde se estructuran estrategias
posible la libertad personal (17, 25, 41, 50). Cabe aclarar que psicofarmacolgicas y psicoteraputicas individuales, fami-
considerar a la internacin como un recurso extremo no se liares, de pareja, grupos teraputicos y otras variantes. Los
reere a conceptualizarlo como sinnimo de ltimo ya que grandes hospitales especializados en Salud Mental son hoy,
muchas veces, por diversas circunstancias clnicas o sanitarias, por lo general y -en especial- en nuestra ciudad de Buenos
el paciente llega a la consulta cuando ya la internacin es el pri- Aires, hospitales de puertas abiertas donde el encierro no
mero y pertinente recurso a aplicar, asemejndolo s al criterio constituye el fundamento del accionar teraputico y don-
extremo de una indicacin de una intervencin quirrgica o de, la mayora de las veces, el mismo no existe al contar
una internacin en terapia intensiva de la medicina general. el paciente con salidas a prueba y otros estilos de paseos o
Por lo general, actualmente, las internaciones son bre- reinserciones en la sociedad.
ves, en servicios e instituciones abiertos donde no rige la Destaquemos aqu que la falta de polticas activas del
clausura ni la incomunicacin con la familia y el medio Estado para crear en nmero suciente las instancias inter-
social. En los establecimientos modernos, el tiempo apre- medias a la internacin es la principal causa de la prolonga-
mia para instituir teraputicas que posibiliten ser continua- cin de la misma por razones sociales en muchos pacientes.
das en forma ambulatoria, en el seno de la familia y de la Los mismos grandes hospitales especializados en Salud Men-
comunidad. El crdito de la psiquiatra contempornea no tal de nuestra ciudad son los que han debido crear, en su
pasa por la elegancia edilicia de las instituciones psiqui- propia rbita, casas de medio camino, hospitales de noche,
tricas, tampoco por la seguridad de sus rejas, la altura de hospitales de da e, incluso, ampliar la atencin en consulta
los muros que les rodean o por la eciencia de sus funcio- externa a una poblacin varias veces superior a la internada
nes custodiales, sino por la ecacia y celeridad de los trata- en un corte trasversal, debido a la falta o la demora en la
mientos que se instituyen y por la movilizacin de los recur- atencin en otros efectores. Poco han hecho las instancias
sos humanos que se ponen al servicio de la pronta e integral administrativo polticas para generar esos estamentos de
recuperacin de la salud mental del sujeto. En ese quehacer, contencin que se pregonan, a pesar que desde el ao 2000
la internacin deja de ser un n que se termina o se agota hay una ley en la ciudad que as lo promueve.
en el encierro, y pasa a ser slo una pieza importante del Fijmonos que la misma recientemente sancionada Ley
recurso teraputico institucional, asumiendo caractersticas de Salud Mental, con el N 26657 (7), en su artculo 15
similares a las de otras ramas de la medicina, no debiendo expresa que en ningn caso la internacin puede ser indi-
pesar ya ms sobre ella -al menos en forma sistemtica y cada o prolongada para resolver problemas sociales... y, en
generalizada- las sospechas de un acto de encierro represivo un extrao elipse, en el art. 18 expresa que en caso de que
o de gente peligrosa (13). la prolongacin de la internacin fuese por problemticas
La imagen pblica del enfermo mental tambin ha cam- de orden social, el juez deber ordenar al rgano adminis-
biado en la segunda parte del siglo pasado en funcin de, al trativo correspondiente la inclusin en programas sociales
menos, tres factores principales: la evolucin de la medicina y dispositivos especcos y la externacin a la mayor breve-
cientca que mencionamos en los apartados anteriores, los dad posible.... Es claro que el cambio no depender de pedidos
cambios en la sensibilidad social que han movido al respeto a jueces o de rdenes de estos, sino de que el Estado destine real
de las minoras y la mutacin de los modelos antropolgi- y concretamente los presupuestos y conduzca efectivamente
cos sobre la condicin humana con una mayor liberalidad las polticas al respecto. No se puede derivar a alguien a un lugar
y apertura en las concepciones (82). Estos tres factores han que no existe o sugerirle un subsidio que no se instrumenta o
evolucionado profundamente a lo largo del siglo XX, pro- que se atienda en un efector que no tiene turnos.
duciendo un cambio que ha generado una nueva perspec- As mismo, persisten an en la actualidad en la comu-
tiva con que la sociedad recibe hoy la imagen del enfermo nidad estilos de discriminacin y marginacin del enfermo
mental, obviamente no an carente de suras. mental, que atentan contra un modelo de internaciones
Tanto desde el mbito cientco como desde el jurdico breves con una rpida reinsercin social. Y uno de los fac-
el criterio predominante en la actualidad coloca a la inter- tores -sin duda no el nico- que generan esta situacin lo
nacin de los enfermos mentales como un recurso extremo, constituye el conocido mito de la peligrosidad del enfer-
de aplicacin exclusiva cuando sea imposible otro abordaje mo mental. Mito que no slo se encuentra arraigado en la
teraputico, o la prudencia social lo aconseje, o cuando el comunidad en general, sino que de l participan muchas
sujeto sea absolutamente incapaz de proveerse los cuida- veces los actores mismos de la trama de la internacin, esto
dos mnimos. Con esta aproximacin al problema, se han es, los profesionales de la Salud Mental y los jueces. Esperar
promovido diversas estrategias orientadas al tratamiento un pronunciamiento categrico sobre las conductas futu-
de estas afecciones que no impliquen una restriccin a la ras del internado para generar su egreso de la institucin,
libertad del sujeto enfermo, evitando sumar otra limitacin hacindose responsable del destino de la libertad de un ser
ms a las ya emanadas de la patologa que lo aqueja. As humano, son circunstancias que conducen, muchas veces,

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a mantenerlo internado a la espera de que desaparezca por Aun ante la posibilidad de una internacin voluntaria,
completo una supuesta peligrosidad, lo que slo ocurrir la convivencia del paciente con otros enfermos mentales,
con la muerte o el encierro denitivo. Mantener esta hospi- la administracin de psicofrmacos que afectan en mayor
talizacin de una persona por el acaso que pueda daarse o menor medida la lucidez y, por ende, la capacidad de
a s y a los dems en un futuro ms o menos cercano, cons- decisin del sujeto, como tambin la posibilidad de que del
tituye un tema delicado en lo que respecta a la proteccin agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una prdida de
de los derechos del paciente como tambin a la pertinencia la conciencia de enfermedad y un consiguiente no recono-
sanitaria (13). Pero no debemos olvidar que, la mayora de cimiento de la necesidad de tratamiento, resultan ser cues-
las veces, es la misma comunidad la que cierra las puertas a tiones que justican la armacin sobre lo especial de estas
una reinsercin social asumiendo esta creencia generalizada circunstancias. Cunto ms pensarlo cuando la internacin
en los riesgos que conlleva la enfermedad mental y el traba- debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la
jar o convivir prximo a quien la padece. Debemos denun- persona afectada al no reconocer sta su necesidad como
ciar aqu tambin, en un extremo aparentemente opuesto, resultado de la misma patologa que lo afecta, constituyen-
cierta falsa condescendencia -mezcla de discriminacin y ridicu- do terapias compulsivas o bajo mandato que consisten, sin
lizacin- que rodea repetidamente al tema del loco y la locura, eufemismos y en una mayor o menor medida, privaciones
en especial en los medios de comunicacin y en ciertos marcos de la libertad con nes teraputicos. Aunque pensramos
ideolgicos: slo conduce a mantenerlo lejos con un distingo, en pacientes acompaados por una familia que lo represen-
tal vez teido de piedad pero, igualmente, motivo de margina- tara legalmente a nivel de un consentimiento informado
cin. Muchas veces los pacientes aparecen funcionalizados por que salvara el principio biotico de la autonoma, la par-
un discurso que, con el pretexto de favorecer su expresin, sin ticipacin -muy frecuentemente observada en la prctica
embargo no los libera de la marginacin al reforzar su imagen clnica- en una genuina patologa familiar, puede colocar al
de raro o distinto de los modelos sociales y tampoco los libera, profesional ante el difcil problema de responsabilidad pro-
mucho menos, de las cadenas de su patologa. fesional que provocan los pedidos de externaciones contra
Pero tambin existe otra forma de marginacin, que la opinin mdica o, directamente, la negativa a internarlo a
es la que surge del escaso lugar que ocupa la Salud Mental pesar de un cuadro psicopatolgico de riesgo maniesto. La
en los presupuestos ociales. Hospitales y centros pblicos situacin inversa es posible, y la familia puede favorecer la
vaciados de personal profesional y de las sucientes mejoras reclusin del paciente con miras a desvincularse del mismo,
de infraestructura, no pueden ofrecer la prestacin en salud siendo sabias las legislaciones que ya desde antao indicaban
que las teoras permiten suponer. Esto genera que el proce- que el mdico rmante del dictamen de internacin no deba
so de trnsito por una internacin y la posibilidad de una tener vnculo familiar o de otros intereses con el enfermo (26).
reinsercin social no puedan tampoco llevarse a cabo en los Como expresramos antes, en la actualidad desde el
tiempos que la patologa psquica y su evolucin por s mis- mbito sanitario, no se conceptualiza a la internacin como
ma hubieran generado. Como decamos antes, los recursos una medida custodial o relacionada con la peligrosidad de
asistenciales alternativos a la internacin no existen en can- una persona. La internacin de un sujeto afectado de una
tidad suciente, obtener un turno ambulatorio en un efec- enfermedad mental constituye una conducta teraputica
tor cercano al domicilio puede ser a meses de distancia, los que si bien puede prevenir consecuencias daosas, fun-
subsidios o pensiones asistenciales o habitacionales deman- damentalmente constituye la posibilidad de instrumentar
dan tambin meses -sino aos- de trmites, agregando otro tratamientos ms intensivos que los aplicables en forma
obstculo fatdico a muchsimas externaciones. Todo con- ambulatoria y, muchas veces, proveer un ambiente ms
lleva a una discriminacin social peor que la emanada de continente que una familia patolgica o un medio social
la misma enfermedad y que muchas veces tambin cargan estresante. En este sentido y necesario para hacer vlido este
los profesionales y trabajadores de los efectores pblicos de razonamiento, los lugares de internacin deben tener las
Salud Mental. Una historia poltica que tie la realidad de la condiciones asistenciales y, sobre todo, los recursos huma-
internacin de enfermos mentales en nuestro pas. nos sucientes y capacitados para ofrecer lo antes expresa-
do. Deberemos recalcar, entonces, que la internacin de un
Criterios legales de internacin enfermo mental es una instancia de tratamiento (6) que,
secundariamente, previene conductas daosas, tal vez fun-
En la prctica mdica habitual, tras el examen de un cionando en este aspecto como todas las internaciones de la
paciente en una situacin clnica considerada como de urgen- medicina en general: vale como ejemplo que un mdico cl-
cia, muchas veces surge la propuesta e indicacin teraputica nico interna a un paciente afectado de una neumona para
de internacin en un establecimiento psiquitrico. Hay casos tratarlo y, secundariamente, para evitar los contagios. Pero
en que el propio enfermo consiente y si se considera que tiene la internacin de un enfermo mental no puede conceptua-
capacidad para ello, el internamiento tendr carcter volun- lizarse actualmente como lo inverso, es decir, una medida
tario. Sin embargo, puede ocurrir que el enfermo no rena las de custodia o de seguridad en la que secundariamente se
condiciones exigibles para tomar una decisin voluntaria y aplican actividades teraputicas. Analizar de esta manera a
en caso de requerir internacin, ste debe llevarse a cabo sin la internacin no constituye slo una diferencia semntica
su consentimiento. En este caso, como as tambin ante la o aleatoria en su orden, ya que lo teraputico y el control de
negativa explcita en virtud de su estado mental que lo hace riesgos no necesariamente van de la mano en muchas cir-
no reconocerse enfermo, nos encontramos ante las circuns- cunstancias, como analizaremos ms adelante. As mismo,
tancias de una internacin de carcter involuntario (22). sostener en la teora o en la prctica la segunda conceptuali-

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zacin signicara colocarnos genuinamente a contramano Creemos tambin que el abandono del trmino peli-
de la historia del pensamiento humano en general. grosidad contribuir a disminuir la marginacin del enfer-
As como las condiciones de tratamiento han variado en mo mental (13, 19). Una madre con razn nos deca: mi
los establecimientos dedicados a la asistencia en Salud Men- hijo no es peligroso!. Si bien cabe la explicacin a la misma
tal, tambin se han modicado los criterios que motivan del lenguaje jurdico, hemos asistido muchas veces a travs
una hospitalizacin psiquitrica, donde ms que un diag- de la historia al abandono de determinada terminologa por
nstico lo que se valora es el estado concreto del enfermo y ser discriminatoria de alguna minora. La psicopatologa
su contexto (69). Podramos resumir estas circunstancias de incluso ha abandonado trminos como idiota o imb-
la siguiente manera: cil que describa a los grados profundos del Retraso Men-
a) para procurar un tratamiento y atencin intensivos, tal, por ser hoy expresiones ms asociadas al insulto que a
especializados y constantes, que en otra parte seran imposi- la clnica (73). En este sentido, insistimos, la letra de la ley
bles de instrumentar, ya sea por la gravedad del caso o por la no debe favorecer equvocos o, directamente, la discrimi-
negativa emanada del desvo judicativo que sufre la persona; nacin (62).
b) debido a la posibilidad que consecuencias adversas As mismo y en similar lnea de pensamiento, cabe hacer
puedan resultar si la persona no es internada, considern- una aclaracin sobre el uso del trmino alta mdica. Cree-
dolo prolctico de acciones que resulten daosas para s mos ms adecuado hacer mencin a externacin, debido
mismo o para otros; y a que en rigor de verdad, en problemas psicopatolgicos,
c) cuando, por motivos valederos y comprobados, nadie nunca se da un alta al salir de una internacin. Es decir,
pueda hacerse cargo del paciente y el grado de afeccin le no le decimos al paciente que est curado y que su afeccin
impidan atender sus propias necesidades bsicas de supervi- se ha terminado, sino que -todo lo contrario- se le indica y
vencia (alimento, vestido, higiene, cuidado personal, etc.). se asegura la continuidad y cumplimiento de un tratamien-
En cuanto al segundo de los tems considerados, podra- to ambulatorio para su afeccin, habiendo slo cesado los
mos decir que no diere sensiblemente de la frmula del motivos que hicieron necesaria la medida extrema de inter-
Cdigo Civil en su artculo 482, que habla de riesgo de narlo. Por eso, expresiones como externacin, egreso o,
dao y no de peligrosidad como lo hace s el Cdigo si se quiere, alta sanatorial o de internacin, resultan ms
Procesal en sus artculos 624 y 629 as como, por ende, apropiadas y prestan a menos equvocos, en especial hacia
muchas disposiciones judiciales, an en el fuero Civil. Nos los mismos pacientes. Por otra parte, esperar un alta mdica
permitimos opinar que la letra de las leyes debe ser clara en sentido estricto, o sea la desaparicin por completo del
y colocarse a la altura de los avances cientcos, jurdicos y padecimiento psquico, conducira nuevamente a concep-
de derechos humanos ocurridos en la ltima centuria, para ciones asilarias, eternizando la internacin y negando la
expresar su sentido sin prestar a equvocos. Por eso es que posibilidad de reinsercin social al sujeto afectado.
consideramos que las expresiones prolaxis de daos, Pero ha avanzado an ms el debate en los ltimos
as como prudencia para la vida de la sociedad que sur- tiempos, en especial a la luz de fallos judiciales al respecto
gen del criterio aplicado por la norma de fondo al hablar (31, 32): es la peligrosidad o, ms correctamente, el ries-
de riesgo de dao, resultan frmulas ms adecuadas a la go de dao a s mismo o a terceros el dato relevante que
circunstancia real que determina la hospitalizacin de una debe valorar el profesional asistencial y, lo ms cuestionado,
persona afectada por trastornos mentales y, fundamental- generar entonces a partir de dicho riesgo una internacin
mente, ms acorde con los criterios antes mencionados. psiquitrica involuntaria por su sola decisin? Desde el dis-
Muchas legislaciones, entre ellas la espaola y la italiana, curso jurdico defensor de las garantas individuales de los
prescinden de la gura de la peligrosidad como motivo de sujetos afectados, el riesgo de dao a s y/o a terceros cons-
internacin (4, 28). Es que no puede fundamentarse en for- tituye el nico motivo por el cual se puede producir una
ma indubitable la habitual suposicin de que todo enfermo internacin compulsiva o contra la voluntad del paciente.
mental sea menos capaz de controlar su conducta o ms La Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y
propenso a la peligrosidad (42), siendo imposible, al nivel la recientemente aprobada Ley Nacional 26657 utilizan los
actual de la ciencia, prever seriamente la conducta futura trminos de cierto e inminente para caracterizar a ese ries-
de un enfermo mental o de cualquier ser humano, como go y habilitar una internacin involuntaria y desde varios
decamos antes (18). Ya Nerio Rojas destacaba el riesgo que autores se refuerza an ms al mencionarlo como grave,
constitua la aceptacin legal de la tipicacin de una peli- cierto e inminente (55). Volvemos a nuestra pregunta ini-
grosidad predelictual (88) y, actualmente, es considerada cial, esa internacin debe ser producida por un exclusivo
como absolutamente contraria a la seguridad jurdica (90). accionar sanitario o, en virtud de la proteccin de la auto-
Recordemos que en el discurso jurdico de la criminolo- noma y la libertad del sujeto en cuestin, debe slo produ-
ga positivista, a la peligrosidad del delincuente se le deba cirla una autoridad judicial, an a riesgo que las demoras
aplicar una medida de seguridad (12, 35, 49, 57). Si bien del procedimiento puedan colocar en peligro la salud o la
avanzado respecto al castigo carcelario de las teoras clsicas, vida del paciente? La legislacin de nuestro pas ha sido his-
la posibilidad de extrapolar estos trminos al sujeto que cur- tricamente restrictiva al respecto, incluso habindose pro-
sa una patologa psquica por la que es necesario un trata- ducido conictos entre la Ley 22914 y la mencionada ley
miento en internacin, nos ubica ms cerca de la era asilaria portea 448 (74, 96).
y del carcelarismo que la caracterizaba. Esto sin abandonar Quedar siempre abierto, igualmente, el cmo producir
el criterio de Nerio Rojas antes expuesto, respecto a que este una defensa efectiva de la dignidad, la libertad y la integra-
sujeto paciente psquico no ha cometido ningn delito. lidad de los derechos humanos del sujeto afectado de una

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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 227

enfermedad mental en circunstancias de una urgencia, sin lamentablemente en general, desestimada por el promedio
desproteger uno de esos mismos derechos que es el de la de los alumnos ms inclinados hacia la formacin general
salud. Los mdicos y, en general tambin, los profesiona- de la carrera en las especialidades quirrgicas o clnico-bio-
les de la Salud Mental son educados y entrenados para la lgicas. Sin duda el psiquiatra y el psiclogo son dos pro-
prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enferme- fesionales abocados a la psicopatologa, pero las leyes de
dades. No son y no deben ser agentes de contencin o segu- ejercicio profesional de ambas disciplinas en nuestro pas,
ridad, forzados desde ese lugar a actuar por encima de la mantienen una preeminencia del mdico -en general y sin
decisin o voluntad de las personas llamados a asistir (97). aclarar especialidad- para decidir en esta cuestin (65, 67),
Desde el razonamiento jurdico defensor de las garantas circunstancias estas que se han modicado an sin regla-
individuales surgen varias preguntas: puede ser la interna- mentar especcamente con la Ley 26657, generando no
cin involuntaria de un enfermo mental una decisin slo poca confusin y discusin al respecto. En esta misma lnea
mdica? Si no lo es, debe primar entonces el derecho per- argumental, cabe agregar que no todo profesional de la psi-
sonal a la libertad y a la autodeterminacin sobre su trata- cologa tampoco avanza en su formacin de igual manera
miento (la autonoma en el discurso biotico), an encon- en las reas psicopatolgicas de la clnica. As existen, de
trndose el sujeto enfermo mental afectado de un trastorno hecho, psiclogos dedicados a psicologa laboral, educa-
que compromete su capacidad de tomar decisiones en su cional o a la investigacin, siendo de la opinin sobre la
vida y la actividad crtica sobre la realidad? Qu accionar necesidad de una especializacin reglamentada y habilita-
autorizar ante circunstancias de riesgo inminente que no da ante las autoridades sanitarias, que nos permita evitar
pueden demorarse por el carcter de la urgencia? Claro est lo que antes expresbamos hacia los mdicos no especiali-
el problema de garantas, ya que es el mismo sujeto pro- zados en psiquiatra. Recordemos aqu que la psiquiatra es
fesional el que diagnostica esta circunstancia de salud que una instancia de postgrado, de un profesional mdico que
afecta la capacidad de autodeterminacin del paciente, que- se ha especializado en la psicopatologa con una formacin
dando otra vez toda la decisin doblemente cerrada sobre que se extiende desde las neurociencias al psicoanlisis ms
un slo profesional. Ya la legislacin haba previsto desde all, claro est, de las tendencias circunstanciales de poca o
hace tiempo en nuestro pas, que fueran dos profesionales establecimiento de formacin. El psiclogo especializado, o
mdicos los necesarios intervenir para una internacin de psiclogo clnico si se quiere, requerir tambin una forma-
un enfermo mental (10, 36). cin amplia en psicopatologa, abarcando campos que no
Desde el pensamiento losco, antropolgico, socio- debe desconocer aun desde su incumbencia. Personalmen-
lgico y del derecho se ha cuestionado el rol del psiquiatra te consideramos que, sin un replanteo consensuado de la
en este mbito, plantendose que puede constituirse en un legislacin de ejercicio profesional de ambas disciplinas as
control sobre la seguridad de los pacientes, si se quiere en como de los regmenes de especializacin y formacin de
extremo paternalista (3, 23, 51, 52, 54, 62). Mucho se ha ambas, la instrumentacin de la ley 26657 continuar sien-
avanzado al respecto en las teoras jurdicas internacionales do un campo de batalla ms que un lugar de encuentro.
en lo atinente al respeto de las decisiones de los enfermos Algo similar podramos preguntarnos respecto a la ins-
mentales y a la necesidad de no considerar la incapacidad tancia judicial que interviene en el control de estas inter-
como una condicin general, sino a analizar las capacidades naciones y la defensa de los derechos del sujeto afectado.
especcas de decisin en determinados aspectos de la vida Puede un Tribunal que se dedica a divorcios, adopciones,
del sujeto, como por ejemplo la internacin o la medicacin, violencia familiar, tambin entender en estos casos de inter-
tanto desde declaraciones de organismos internacionales o nacin de enfermos mentales? Se requieren estructuras
legislaciones de varios pases (14, 44, 58, 61, 83, 84). ms especializadas e, incluso, ms giles para un procedi-
La privacin de la libertad personal en nuestro rgimen miento que debe ser, la mayora de las veces, urgentemente
constitucional, es atribucin exclusiva del Juez (16, 30, 75, resuelto? Fijmonos como, incluso, desde el mbito jurdico
76). As mismo, la Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad se plantea que los abogados que se dediquen a la tarea de
de Buenos Aires, legislaciones de otras provincias (9, 64) defender a sujetos internados en el marco de la Ley 26657,
y pases, as como la recientemente aprobada Ley 26657, requieran una especializacin en Salud Mental (86).
priorizan la actuacin de un equipo interdisciplinario en la Ya en varios foros nacionales e internacionales, el autor
decisin de la internacin. Sin embargo, cabe preguntarse de este trabajo ha insistido en la creacin, al menos factible
qu profesiones pueden tomar una determinacin de tama- en la Ciudad de Buenos Aires, de un fuero que se especia-
a envergadura. Si armamos que tanto lo que genera la lice en Salud Mental o, concretamente, en la decisin de
necesidad de internacin como el condicionamiento de la internar contra su voluntad a un sujeto padeciente de una
capacidad de autodeterminacin del sujeto en cuestin es enfermedad mental y, a la vez, proteger la integralidad de
una psicopatologa, mal podrn opinar profesionales en los derechos del mismo (77). En la legislacin inglesa, por
cuyas curriculas de formacin no sea extensa dicha temti- ejemplo, se contemplan los llamados Juzgados de Protec-
ca. Con ese criterio, difcilmente pueda el Estado delegar la cin (Court of Protection) que funcionan las 24 horas del
certicacin de la necesidad de una internacin en la deter- da los 365 das del ao (15), que podran constituir una
minacin de un trabajador social, un terapista ocupacional modalidad parecida a la aqu propuesta. De la misma mane-
o un enfermero, aunque s participen del debate interdisci- ra, organismos defensores de los Derechos Humanos insisten en
plinario al respecto. Pero tampoco consideramos que podra la creacin de instancias judiciales o del Ministerio Pblico que,
hacrselo sobre un mdico sin especializar en psiquiatra, en debidamente especializadas, asesoren y asistan a los pacientes en
virtud que su formacin psicopatolgica es escasa, fugaz y, lugar de reemplazarlos en sus decisiones (24, 94).

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No podemos dejar de hacer mencin aqu a la reciente Un ltimo comentario a esta nueva redaccin del artcu-
reforma del mencionado artculo 482 del Cdigo Civil, ins- lo 482 del Cdigo Civil lo constituye el lugar en que queda
trumentada por la Ley Nacional de Salud Mental sanciona- ubicada la autoridad judicial. Fijmonos que en el primer
da en diciembre de 2010. Remitimos a su detallada lectura prrafo se lo limita a una funcin de posterior aprobacin y
(8), as como a diversos anlisis que ya se han hecho (80) y, control, debindose sobrentender la posibilidad de una des-
seguramente, se irn efectuando sobre el mismo. Haremos aprobacin, pero no desde el texto del nuevo artculo 482,
slo algunos comentarios que fueron realizados incluso, sino extrapolndolo del artculo 21, inciso c) de la misma
das previos a la sancin de la ley, ante las Comisiones del ley. As mismo, el tercer prrafo limita al juez a disponer la
Honorable Senado de la Nacin que debatan el tema, con evaluacin de un equipo interdisciplinario. Si de dicha eva-
el objeto de aportar a un mejor texto de ley segn nues- luacin surgiera necesaria la internacin, no hace mencin
tra modesta opinin. Resulta llamativo que al considerar de quin dispone la misma: el equipo interdisciplinario?
la condicin de riesgo que justica la internacin, como Si convenimos que una internacin es una privacin de la
hemos venido analizando, se haya omitido el uso del tr- libertad y que en nuestro rgimen constitucional la nica
mino dao. En efecto, el texto nalmente sancionado, slo autoridad habilitada a tal n es el magistrado, el preguntar-
utiliza la expresin riesgo cierto e inminente para si o para nos por esta formula elegida por el legislador es, al menos,
terceros, expresin que aparece tambin en los artculos 20 justicada (33, 34, 80, 86). Seguramente, de la complemen-
y 23 rerindose a la internacin involuntaria, utilizando tacin con el resto del texto legal se obtendrn soluciones a
s el trmino dao en el artculo 5 pero no rerindose a la lo aqu planteado, pero si aceptamos en la codicacin una
internacin especcamente, sino a que un diagnstico en funcin de conferir unidad y coherencia a la legislacin as
el campo de la salud mental no autoriza en ningn caso a como contribuir al conocimiento de la misma (11), cabe al
presumir riesgo de dao o incapacidad , en el captulo de menos decir que la formulacin de este nuevo texto no lo
deniciones que establece la nueva ley. Podramos pregun- ha logrado acabadamente.
tarnos riesgo de qu entonces?, existen otros riesgos en el
mbito del Derecho y en la vida social en general que no Tentacin de nuevas formas de contencin social
sea el de dao?, estimamos que s. Sabemos que el Derecho
Civil donde se inscribe esta norma, no rene los criterios de Agregando otro perl a nuestro planteo y a pesar de la
tipicacin que s posee el Derecho Penal, pudindose por evolucin descripta anteriormente respecto a la internacin
analogas arribar al principio que ms proteja al sujeto ms y al abandono de un esquema custodial en la misma, en
dbil -en este caso, el paciente-, sin embargo podemos lci- estas ltimas dcadas podemos observar la aparicin de
tamente preguntarnos por qu se omiti ese concepto?, fue nuevas problemticas que colocan a los profesionales de
intencional? Pero con seal de alerta tambin cabe preguntar- la psicopatologa nuevamente ante la tentacin de actuar
se, podrn generarse situaciones en que otro riesgo hacia ter- como agentes de contencin social. Esta circunstancia,
ceros que no sea el dao, genere una internacin involuntaria? incluso, favorece la judicializacin previa de muchas inter-
Siendo un debate ms jurdico que mdico, dejo abierto el inte- venciones asistenciales, incluso en mayor nmero de opor-
rrogante a los especialistas de ese campo. tunidades que lo especcamente normado en la legislacin
Como expresramos antes, existen tendencias que limi- a efectos de la proteccin de la libertad individual del sujeto
tan an ms el accionar en una internacin involuntaria al internado. Consecuentemente, la intervencin judicial,
agregar el concepto de grave al riesgo cierto e inminente de con una inevitable carga en nuestro medio de reminiscen-
dao a s y a terceros (55). La nueva ley en general no lo hace cia a la peligrosidad y al control social, se ha extendido y
y tampoco al reformar el artculo 482 del Cdigo Civil, pare- diversicado en nuevas acciones en el mismo seno de la
ciendo quedar a medio camino de las teoras garantistas y comunidad, que esbozaremos a continuacin.
de defensa de los derechos humanos que la enmarcan. Ubi- En esta lnea de nuevas problemticas encontramos,
qumonos ante la posibilidad que un enfermo mental sea por ejemplo, al consumo de drogas que se ha extendido
internado slo por el riesgo cierto e inminente de ofender en los distintos niveles sociales con mayor nmero de con-
con su accionar a terceros, sin alcanzar estado de gravedad secuencias nefastas que las que produjera desde tiempo
ese riesgo. Fijmonos que esta omisin puede convertir al inmemorial el consumo de bebidas alcohlicas. La margi-
texto legal en un instrumento de control social -circunstan- nalidad generada por su condicin de ilegalidad, nuevas
cia que nos consta no fue intencin del legislador- al habi- presentaciones de las drogas que se obtienen a menor costo,
litar la posibilidad que por riesgos menores opuestos a una los mayores efectos conductuales y los producidos por la
conveniencia de sector, pero que sean ciertos e inminen- abstinencia, as como la frecuente asociacin con la delin-
tes, un sujeto sea internado. Podr parecer exagerada esta cuencia, han hecho variar la percepcin social y judicial res-
armacin anterior, incluso teniendo en cuenta que la gra- pecto a los riesgos sociales y la peligrosidad de los alterados
vedad puede tener tambin una valoracin subjetiva, pero mentalmente. Sin dejar de armar, como hacamos antes,
sabemos que la defensa integral de los derechos humanos que la peligrosidad del que padece trastornos mentales es en
de las personas hace necesario abundar en los instrumentos gran medida un mito social, debemos hacerlo tal vez men-
legales de previsin de posibles violaciones a los mismos cionando la salvedad de que se combinen con el consumo
(48). Recordemos que el asilamiento de disidentes polticos de sustancias psicoactivas y sus consecuencias psicosio-
fue una herramienta utilizada en el mundo por regmenes lgicas, donde muchas veces surge una, si se quiere, peli-
autocrticos de diverso y extremo signo, que no permita- grosidad social. La no aceptacin de su problemtica por
mos vuelvan a existir en nuestro pas. parte de los drogodependientes, los efectos intrnsecos de la

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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 229

intoxicacin, la violencia asociada y las condiciones espe- dejando abierto riesgos de daos que pueden ser consi-
ciales de internacin de estos trastornos que la mayora de derados con alto grado de posibilidades en su produccin
las veces se efecta por fuera de los episodios de consumos (5, 53, 68, 85). Es que la internacin en estos trastornos, si
-es decir con sujetos lcidos y no alienados-, han obligado a bien puede proteger consecuencias daosas, al menos tran-
una mayor participacin de la Justicia en estos casos. Inclu- sitoriamente, refuerza muchas veces conductas patolgicas
so constituyen hechos que tuvieron gran difusin en los regresivas y promotoras de actuaciones impulsivas que no
medios de comunicacin social, las circunstancias en que la eximen de conductas auto o heterolesivas dentro de la inter-
no intervencin mdica produciendo la internacin de un nacin similares a las que se intent proteger con la misma,
personaje pblico consumidor de sustancias psicoactivas, en ocasiones incluso impredecibles e inevitables an con la
fue condenada por estrados judiciales an no existiendo un mejor contencin humana y tecnolgica que disponga el
riesgo que pudiese ser catalogado como cierto ni, mucho lugar de alojamiento. En gran cantidad de oportunidades
menos, inminente al momento que fueron realizadas las tambin ensombrecen el pronstico y la evolucin futura
correspondientes evaluaciones profesionales, mxime aten- al sumar componentes patolgicos emanados de la misma
diendo a que los hechos que tuvieron el desenlace fatal se internacin vivida coercitivamente. Nos ubicamos en estas
produjeron dos semanas despus. ocasiones, ante uno de los ms claros ejemplos en donde el
Un segundo factor a analizar, muy unido al anterior, lo criterio de internacin o no, viene dado fundamentalmente
constituye la violencia como fenmeno social y, en especial, por lo teraputico y secundariamente por lo preventivo de
en el seno de la familia. Asociado con los vacos de la auto- riesgos de dao.
ridad en el medio familiar y la ausencia de estructuras de La violencia, el consumo de drogas y otras muchas con-
contencin que eran habituales en otras pocas dentro de ductas disruptivas sindicadas comunitariamente como de
la convivencia comunitaria, los conictos intrafamiliares ya riesgo, son fenmenos psicosociales complejos que asientan
no quedan escondidos en su seno -y esto es bueno- pero no en motivos que exceden al caso individual y se extienden
encuentran solucin en otras estructuras sociales, generan- a razones culturales, sociales, econmicas, laborales y que
do la bsqueda de la intervencin judicial para resolverlos. resulta obviamente insuciente querer abordar slo desde
La legislacin, incluso, ya lo ha cristalizado en ese sentido en la atencin psicoteraputica -en el sentido integral del tr-
la ley 24417. Sin lugar a dudas, alguna problemtica psqui- mino- del sujeto que se erige en emergente.
ca subyace cuando se llega a la violencia dentro del ncleo Estas problemticas deben sincerar a la sociedad y ser
familiar, generando entonces la pretensin de dilucidar la abordadas ampliamente, evitndose la simplicacin de
necesidad o no de internacin del sujeto denunciado, en tomar el caso particular desde la perspectiva de la hospi-
una bsqueda de contener de esa manera, la peligrosidad o talizacin. Incluso las alternativas asistenciales, sean tera-
riesgo social de estos sujetos violentos. puticas o sociales, deben contar con recursos mltiples de
Cabe destacar, entonces y llegados a este punto, que abordajes que acten desde la prevencin y el tratamien-
un especial anlisis requieren las afecciones psquicas que, to, pero que sostengan a la internacin como un recurso
sin producir alienacin, pueden generar conductas violen- extremo, como hemos venido expresando. Tener a todos
tas o de riesgo comunitario. Muchos de los denominados los violentos y los drogodependientes internados no es una
trastornos de la personalidad son proclives a actitudes dis- solucin ni factible ni deseable para la sociedad (77). Inclu-
ruptivas que pueden llevar a serios daos a terceros pero so atendiendo a que en estas problemticas, si bien pueden
no constituyen el tipo de enfermedades mentales a las que requerir momentos evolutivos de mayor control y conten-
corresponda la indicacin del recurso teraputico o de con- cin en sus tratamientos o a que por determinadas carac-
tencin de una internacin psiquitrica. Por ejemplo, ante tersticas extremas puedan requerirlo en forma prolongada
un marido, un hijo o un vecino violento o que no acaten (2), esto no representa sinnimo de internacin en estable-
normas de convivencia, la internacin en un establecimien- cimientos psiquitricos convencionales, ya que requieren
to psiquitrico no resulta la conducta teraputica ni social recursos de abordaje especcos y a que no resulta conve-
apropiada. Pero si en esos trastornos de la personalidad no niente la convivencia con otros pacientes afectados de un
existe intencin de hacer tratamiento ambulatorio o un tr- tipo diverso de psicopatologas, a los que habitualmente los
mite judicial ha aumentado su disgusto, pueden generarse trastornos de la personalidad con alto nivel de conductas
situaciones que exceden el marco de accin de la psiquiatra violentas perjudican como un tuberculoso a un inmuno-
y de las dems profesiones de la Salud Mental en general. deprimido, si se me permite la burda comparacin. Desde
Y aunque aceptaran el tratamiento, que la mayora de las lo mdico nadie internara conjuntamente a esos dos tipos
veces es realizado slo a manera formal o de mero cumpli- de patologas a pesar de poder estar ambas relacionadas con
miento, las modicaciones que el mismo generara an con lo infecto-contagioso, pero se intenta internar conjunta-
una evolucin favorable no excluyen el riesgo de crisis o mente muchas veces a afectados de trastornos antisociales,
descontroles episdicos. adicciones o sujetos violentos con pacientes deprimidos,
Cabe destacar que, en otro tipo de trastornos de la per- defectuados por una psicosis o, en general, desvalidos de
sonalidad como son los llamados borderline o limtrofes, su autocuidado, por estar todos estos relacionados con lo
tambin es discutible el criterio de riesgo de dao como psicopatolgico. Por otra parte y en un nivel no menos
elemento nico a considerar en la decisin de internacin. importante desde la Salud Mental, muchas veces la inter-
Hemos encontrado muchos trabajos publicados al respec- nacin psiquitrica no es la conducta ms pertinente para
to e incluso nuestra experiencia clnica nos ha enseado los trastornos que analizamos porque la resolucin de su
a priorizar el criterio de benecio teraputico global an multifactorial problemtica debe instrumentarse en el inter-

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cambio con el medio social, familiar, laboral y no en un conservar la posibilidad de este accionar mdico, sino ms
estilo de aislamiento o reclusin asistencialista y, muchas la errada presuncin que los hospitales especializados en
veces, sobreprotectoramente complaciente. Volvemos aqu Salud Mental funcionan an con criterios y procedimientos
al planteo antes esbozado que coloca para el profesional de del Siglo XIX. En los hospitales pblicos especializados de
la Salud Mental como prioritario al criterio teraputico con la ciudad de Buenos Aires que internan enfermos mentales,
respecto al de riesgo de dao. desde el mismo ingreso del paciente en la Guardia tanto
Si bien la psiquiatra, y la Salud Mental en general, tie- como en la admisin que se realiza el primer da, se aborda
nen un papel a cumplir en estas nuevas problemticas y en al sujeto, desde hace mucho tiempo, a travs de un equipo
medio de las actuales condiciones socio-asistenciales, no interdisciplinario que consensa las decisiones en el marco
creemos que deba conservar un rol excluyente y solitario de sus respectivas incumbencias. Es decir, equipos interdisci-
en que muchas veces es colocada hoy en da por la forma- plinarios vienen evaluando a los pacientes -como decamos,
cin tradicional, la prctica habitual y la legislacin vigen- desde las incumbencias respectivas de cada profesin- en
te, como tambin por la sociedad al debatirse slo entre su ingreso y tratamiento en estos hospitales, desde muchos
internacin o no internacin de estos sujetos -volvamos, aos antes de la sancin de la Ley 26657. Hospitales que,
por ejemplo, a la cantidad de veces que este planteo apare- por otra parte, no son espacios estancos ya que los ingresos
ce por los medios de comunicacin ante casos resonantes-. y egresos anuales han superado en los ltimos tiempos en
Las problemticas complejas siempre requieren soluciones casi el doble a la poblacin internada, con un promedio de
complejas, debiendo la sociedad, desde su organizacin duracin de la internacin de entre tres y cuatro meses, a
poltica -administrativa, legislativa y judicial-, generar los pesar incluso de un porcentaje sensible de prolongaciones
medios para esas soluciones. Esto asegurara no solo la por las cuestiones sociales y la carencia de lugares de deriva-
mejor defensa de los derechos humanos y la dignidad de las cin antes expresadas (78).
personas afectadas por padecimientos mentales, en lo que se A pesar de existir, como decamos al inicio del prrafo
reere no slo a la libertad individual sino tambin a la salud y anterior, herramientas asistenciales para abordar la mayora
a la calidad de vida -es decir a la vida misma-, sino tambin a la de los casos, en la prctica cotidiana se generaban muchas
proteccin de la sociedad y del ejercicio responsable de las pro- circunstancias en que era necesaria la orden judicial previa
fesiones atinentes a la Salud Mental y a los derechos y calidad a la internacin. Creemos que esto ha sido debido a falen-
de vida tambin, de los agentes concretos de las mismas. cias de los sistemas de asistencia pblico y privado, que por
diversos factores no ofrecen salidas a la comunidad, origi-
Intervencin judicial previa a la evaluacin nando la necesidad de recurrir a la instancia judicial. Segn
sanitaria nuestro criterio mdico antes desarrollado y coincidente-
mente con la nueva norma promulgada, un procedimiento
Hemos analizado en otras oportunidades como toda asistencial que secundariamente debera ser judicial a los
internacin psiquitrica genera una intervencin judicial efectos de proteger derechos, se inverta en la prctica gene-
(74, 75), fundamentalmente enmarcada en la proteccin de rando medidas que muchas veces no se encontraban a la
la libertad individual del sujeto. As consideramos cmo la altura de lo que los desarrollos tericos que desde el campo
Ley 22914 habilit claramente procedimientos de urgencia de la Salud Mental se pueden ofrecer en la actualidad.
en que no poda cumplirse el trmite judicial con anterio- El sistema pblico hospitalario se ha encontrado desde
ridad a la internacin, segn lo ya contemplado en el art. hace aos desbordado por la demanda social. Esto genera
482 del Cdigo Civil y, avanzando aun ms, la Ley 448 de la que muchas internaciones que deberan producirse en for-
Ciudad de Buenos Aires posibilit internaciones involunta- ma directa y por una interaccin entre distintos efectores
rias del paciente sin acompaantes que la solicitaran, ante sanitarios, han requerido la intervencin de la Justicia, por
situaciones que resultaran impostergables. Cabe destacar, ejemplo, ante la falta de camas para internacin de enfer-
incluso, que el texto an sin reglamentar de la Ley 26657, mos mentales que lo necesiten. Este es el caso de intentos de
no invalida el accionar de un mdico psiquiatra que, con suicidio u otros episodios, que luego de asistidos en hospi-
anuencia de familiares y ante un riesgo cierto e inminente tales generales por sus consecuencia fsicas, pasaban das o
evaluado en un enfermo mental (suicidio, agresin grave, semanas en espera de una derivacin a un establecimiento
etc.), aplicando el principio de estado de necesidad y en psiquitrico, la cual slo terminaba producindose ante la
cumplimiento de un deber (circunstancias contempladas orden judicial, aun cuando se contara con los requisitos de
en el artculo 34, incisos 3 y 4, del Cdigo Penal) (29) consentimiento personal o familiar para producir la medi-
y a los nes de evitar un mal mayor (muerte, lesin, etc.) da con la legislacin vigente hasta el 2010 y la actual. El
proceda a producir un mal menor (restringir la libertad de paciente, ese tiempo, ocupa una cama de emergencias y
un sujeto), observando lo normado en su Ley de Ejercicio recibe un control por interconsulta de los profesionales del ser-
de la Medicina (Ley 17132, art. 19, incisos 3 y 5) (66) vicio de psicopatologa del hospital general, que aunque bueno,
genere la internacin de la persona con el n de desple- no constituye el abordaje ideal. Ambas situaciones, al distraer
gar las estrategias teraputicas apropiadas. Observemos que la aplicacin pertinente de los recursos asistenciales y no brin-
la nueva normativa dispone en sus artculos 16 y 20 la dar la atencin especca dentro del sistema al sujeto afectado,
necesaria intervencin de otro profesional en la evaluacin constituyen sin dudarlo, un despropsito asistencial.
o el dictamen que se elabore, haciendo clara mencin que Cabe aqu hacer un breve comentario sobre el tema de
ese informe debe ser producido dentro de las 48 horas. No las internaciones en hospitales generales dispuesta en el art.
nos parece que haya sido la intencin del autor de la ley 28 de la Ley 26657. Qu modelo se tomar al respecto?

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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 231

Sern internados en Salas especiales o en las mismas Salas prestadores del mbito privado. Es ms, estos efectores sani-
de Clnica Mdica, en camas contiguas a pacientes con otras tarios pblicos podran ser los convocados por los Jueces
afecciones? En este ltimo caso y como decamos ms arri- Civiles para efectivizar la evaluacin ante pedidos familia-
ba, es el abordaje ideal el sistema de interconsultas?, el res o de vecinos en forma domiciliaria, evitando demoras o
paciente en cama?, dnde fueron a parar las psicoterapias intervenciones policiales y, de ser necesaria la internacin,
grupales, los talleres y las dems actividades teraputicas que instrumentarla en el mismo momento y con herramientas
han probado ser tan tiles incluso en internaciones breves?, eminentemente asistenciales. En el imaginario social de
sin olvidar el tema de las infecciones intrahospitalarias. nuestra ciudad, es vivida como menos invasiva la presencia
Las Salas especializadas en Salud Mental, sin embargo, han en un domicilio del SAME que la de un mdico forense,
probado su utilidad y consideramos que constituyen una un funcionario judicial o la polica, facilitndose de aquella
experiencia a extender en todos los hospitales generales, manera un examen psquico que puede verse deformado en
logrando incluso resolver el problema antes planteado de este caso, por la sensacin de haber sido denunciado ante
las derivaciones. Igualmente consideramos, desde nuestra la ley por alguien. Insistimos en el concepto de que es la de-
experiencia asistencial, que no todos los casos podrn reci- ciencia en el sistema de salud -pblico y privado- lo que oblig
bir el abordaje apropiado en un hospital general, sea para la durante dcadas al Poder Judicial a cubrir dicha deciencia con
contencin de conductas daosas como por la diversidad y estos procedimientos, con el n de evitar daos mayores.
duracin de abordajes que puedan requerir. Desde un criterio sanitario, creemos que las urgencias
La asistencia pblica de la Ciudad, carece tambin de asistenciales no deben ser materia de competencia judi-
un sistema de emergencias psiquitricas apropiado: cuenta cial, a no ser en el aspecto de la proteccin de los derechos
slo con una ambulancia psiquitrica de 24 horas y otra de del sujeto padeciente. Pero en funcin de la proteccin de
12 horas para todo el tejido urbano que cuentan con un esos mismos derechos, consideramos contraproducente la
mdico psiquiatra y el conductor. Los sistemas privados de demora en la asistencia adecuada, pertinente y eciente
emergencias, muchas veces, evitan los riesgos de las inter- que deben brindar los efectores asistenciales existentes para
naciones compulsivas cuando adems deben actuar pro- dicha tarea, demora generada por trmites e intervenciones
duciendo la internacin desde el medio domiciliario. Si la judiciales que, por ms celeridad que se les quiera dar, muy
familia, entonces, no puede llevar al paciente al hospital o difcilmente llegan a alcanzar los tiempos que generalmente
a la clnica por sus propios medios, deber recurrir a iniciar requieren las urgencias asistenciales. La proteccin de los
un trmite judicial para internarlo, con las consecuentes derechos en cuestin -y en especial de la libertad individual
demoras que esto genera y el riesgo antes expresado. Y digo protegida en el Cdigo de fondo en su anterior y su nueva
deber, porque esta es la instancia contemplada en el tercer redaccin- debera admitirse post factum, a ttulo de evitar
prrafo del art. 482 del Cdigo Civil aprobado por el nuevo el riesgo de consecuencias adversas mayores sobre la salud
texto legal. Generalmente estos trmites se inician con un o la vida del paciente por las demoras de un trmite judicial
certicado mdico que se le entrega a la familia para ese previo. Otros pases, como el caso de Espaa, han legislado
n. En qu lugar queda ese mdico si la familia no inicia con este fundamento (43, 79) y el texto de la Ley 26657 se
el trmite o si el mismo se demora, en caso que se produ- orienta en ese sentido.
jeran consecuencias daosas antes de generarse la inter- En este sentido, una interesante articulacin ya experimen-
nacin. Debi haber promovido l mismo la internacin tada entre la comunidad, lo asistencial y lo judicial, lo constitu-
ante la autoridad judicial, policial o comunitaria? Mucho se yeron los denominados Centros de Observacin y Evaluacin.
ganara en tiempo y en mejor atencin sanitaria, si equipos El artculo 14o de la Ley 22914 emplazaba al Ministerio de Justi-
interdisciplinarios del mbito asistencial abordaran estas cia a estudiar la constitucin de un Centro de Observacin para
situaciones en forma domiciliaria en los casos que pudieran recibir a las personas cuya internacin se inicie con interven-
cumplirse los recaudos legales de las internaciones contem- cin de la autoridad policial, observndose las disposiciones de
plados incluso en el nuevo texto legal nacional y en la Ley los artculos 3o y 4o de dicha norma legal.
448 de la Ciudad de Buenos Aires. Este tipo de Centros de Observacin tiene su historia,
La internacin de un enfermo mental, es acuerdo gene- previo incluso a aquella ley. En el ao 1888 se reorganiz en
ral, constituye una circunstancia asistencial orientada a un Buenos Aires, la Alcalda del Oeste, con dos secciones, una
tratamiento apropiado y ya no una reclusin carcelaria. La de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892
Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en se habilit un nuevo lugar para depsito de detenidos,
su artculo 19, dene la internacin como una instancia instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria
de tratamiento, destacando explcitamente su insercin (hoy Hiplito Yrigoyen) y Rivadavia, mantenindose all
en un plan teraputico. En este sentido, consideramos que una seccin para presuntos alienados. Finalmente, en
an las internaciones involuntarias deben producirse como 1899 naci la Sala de Observacin de Alienados, cuyo
procedimientos esencialmente teraputicos, intentando fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempea-
reducir el uso de la fuerza policial y/o judicial a su ms ron, entre otros, Jos Ingenieros y Nerio Rojas (59). All
mnima expresin a travs del concurso de equipos inter- eran examinados los sujetos, de ambos sexos, encontrados
disciplinarios imbuidos de un espritu asistencial. El Poder en la va pblica o a requerimiento de vecinos o familiares,
Judicial y la sociedad toda, debe motorizar que la autoridad que luego de evaluados se decida su internacin o la entre-
en poltica sanitaria cree equipos de estas caractersticas, ga a la familia, o la libertad, segn el caso (89). Hasta 1957
que instrumenten la internacin de la forma ms apropia- funcion en un pabelln contiguo al servicio mdico de la
da posible, pudiendo luego ser seguido el modelo por los Crcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese ao fue

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232 Martnez Ferretti, J. M.

disuelta y los pacientes all retenidos fueron enviados al Pabe- Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible
lln Lucio Melndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatra aplicacin en medio domiciliario produciendo al contrario
Dr. Jos T. Borda (59). Resulta evidente el criterio custodial traslados forzados por lo apresurado e improvisado del pro-
que subyaca en el funcionamiento de aqul depsito. cedimiento en dicho medio, al no contar con el adecuado
Contemporneo a la sancin de la Ley 22914, en el Pri- soporte y articulacin asistencial.
mer Congreso Nacional de Proteccin al Enfermo Mental, Volviendo sobre intervenciones que necesariamente
realizado del 6 al 8 de Octubre de 1983 en Buenos Aires, deban hacerse en los domicilios, consideramos que debe
se aprob por unanimidad la ponencia que propona la insistrsele a la autoridad en poltica sanitaria la creacin
creacin del Centro dispuesto en el artculo 14o de dicha de dispositivos domiciliarios de abordaje interdisciplinario
norma legal, dependiendo del Poder Judicial de la Nacin para que -con la participacin de mdico psiquiatra, psic-
e instalndose en un edicio donde se proyectaba -en ese logo, asistente social, enfermero y personal de seguridad
entonces- instalar al Cuerpo Mdico Forense, el que ejer- especcamente capacitado y slo en caso, este ltimo, de
cera el control profesional del mencionado Centro (87). ser estrictamente necesario- en el supuesto de ser lo indica-
No permaneceran detenidos en comisaras, lugar que no do generen las internaciones o, si corresponden, las deriva-
les corresponda, ni seran derivados a hospitales psiquitricos ciones a Centros de Observacin y Evaluacin, en mejores
sin previa evaluacin. El artculo 14o prevea la participacin condiciones de proteccin de los derechos del paciente al
de este Centro en los casos en que la internacin se inici con ser abordados sanitaria e interdisciplinariamente, con el
intervencin policial, aunque al mencionar al artculo 4o de la menor atisbo reclusivo y en tiempos ms cleres para evitar
norma, se extendera, tambin a los casos de urgencia. las demoras antes comentadas. En varios hospitales genera-
Aquel Centro nunca funcion, y fue recin en 1994, a les dependientes del Gobierno de la Ciudad ya se han reali-
raz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la zado concursos para seleccionar profesionales psiquiatras y
Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales Jos T. Borda, psiclogos permanentes de guardia y as contar, en los mis-
Braulio A. Moyano y Carolina Tobar Garca, que la Secre- mos, con camas para internaciones breves. Constituiran
tara de Salud de la Ciudad dict la Resolucin No 1125 del estos hospitales generales as como reas especiales de los
10 de Junio de ese ao (BOMCBA 19850 - 19/08/94) crean- hospitales especializados en Salud Mental, lugares ideales
do el Equipo de Trabajo y Admisin, Evaluacin y Deriva- para ser evaluados y, sobre todo, asistidos adecuadamente
cin de Pacientes con Patologas Mentales, que funcionara los pacientes en estas condiciones. Para nada reivindicamos
en dichos Hospitales. Hacindose eco de esta Resolucin, proyectos que se quisieron instrumentar en la Ciudad de Bue-
la Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capi- nos Aires hace unos pocos aos, que contemplaban un nico
tal Federal, a travs de la Acordada No 919 del 9 de Agos- Centro evaluador, con un esquema radial de funcionamiento y
to de 1994 (Tomo XXVIII), instruye a los Jueces del Fuero sesgo catalogador de individuos, ajeno absolutamente a lo que
a que en los casos de los incisos a) y c) del artculo 1o de se quiere plantear desde estas lneas y contrario al espritu de la
la Ley 22914 (judicial y policial), previo a la orden judicial legislacin reciente y al de la entonces vigente en la Ciudad.
de internacin, deriven a dicho Equipo de Trabajo -del que Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos,
participar tambin, en virtud de esta Acordada, un Mdico dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos
Forense- solicitando opinin coordinada al mismo. restrictivas de la libertad, se ha planteado la necesidad de
Durante unos aos, este Equipo funcion en el Hospital adecuados centros, conformados por profesionales experi-
Dr. Jos T. Borda con el nombre de Sala de Observacin y mentados que, antes de la internacin y de una audiencia
Evaluacin (S.O.E.) y del Dictamen Mdico producido lue- judicial, decidan la instrumentacin de otras medidas tera-
go de evaluaciones interdisciplinarias donde participaban puticas con la consecuente derivacin. Estos centros de
psiclogos y asistentes sociales, signado en cumplimiento diagnstico, como ocurri con la SOE en nuestra ciudad,
de la norma vigente entonces por dos mdicos psiquiatras y funcionan en estrecho contacto con la Justicia, para proveer
legistas de dicho nosocomio conjuntamente con el Mdico a un ms efectivo emplazamiento del paciente. As mismo,
Forense designado para tal funcin, se noticaba al Juez la antes del acceso al nivel mdico, los juristas americanos
conducta sanitaria ms adecuada hacia cada paciente en los proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea de tra-
casos en que el magistrado as lo solicitara y en las interna- bajadores sociales y centros de informacin que asesoren y
ciones por disposicin de la autoridad policial. Este equipo conduzcan hacia una adecuada consulta psiquitrica como
actuaba, tambin, en los casos de urgencia contemplados mtodo efectivo para prevenir las internaciones (25).
en la Ley 22914 y de todo su accionar se gener, incluso, La intervencin de un equipo interdisciplinario, inclu-
una sensible reduccin de las internaciones, derivndose so en medio domiciliario, facilitara la instrumentacin de
tambin a pacientes a otras alternativas teraputicas menos abordajes teraputicos en los casos en que no es necesaria la
restrictivas de la libertad o a establecimientos ms adecua- internacin. La contencin adecuada de estos profesionales
dos por patologa o por cobertura social (56, 81). y la articulacin directa con un turno o lugar concreto de
Constituy sta una forma eciente de articular -dentro atencin asesorado desde dentro del mismo sistema asistencial,
de la legislacin vigente entonces- la accin de proteccin seran el desenlace obligado en las situaciones en que no ameri-
judicial con la pertinencia sanitaria, a travs de la interven- tara aplicarse el recurso extremo de la hospitalizacin.
cin de equipos interdisciplinarios que evaluaban al pacien- Una alternativa ya experimentada en el mbito de nues-
te durante un perodo breve apropiado y con los recursos tra ciudad y que resulta cercana a lo comentado, es el lla-
asistenciales a su disposicin, generando derivaciones ade- mado AdoP -y su versin para la infancia: AdoPi-, sistema
cuadas a su problemtica e, incluso, a su cobertura social. de asistencia psiquitrica y psicolgica que instrumenta tra-

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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 233

tamientos de abordaje interdisciplinario en los domicilios circunstancias de internacin, con una planta de interdis-
para contener situaciones de emergencia a travs de visitas ciplina profesional, podr ofrecer una respuesta efectiva y
cotidianas y sucesivas por un lapso estipulado, intentando pertinente a las nuevas demandas legislativas. As mismo,
no llegar a la necesidad de internacin (95). Este sistema podra lograrse una articulacin con el espacio sanitario que
ha funcionado con ptimo resultado, generando el paso a evitara muchos de los problemas antes mencionados en estas
un tratamiento ambulatorio o la derivacin apropiada a un mismas lneas. Ya la Justicia Civil avanz en una especializacin
centro especializado de internacin de no obtenerse un pro- al separar los campos Patrimoniales de los de Familia, en una
greso evolutivo favorable del cuadro que aqueja al sujeto. direccin que creemos similar a la aqu expresada.
Una articulacin entre este sistema de asistencia domi-
ciliaria y la propuesta de los equipos interdisciplinarios de Eplogo
emergencias antes mencionados, permitira el abordaje
apropiado de las denuncias efectuadas ante autoridad judi- Si se puede tener esperanza en este momento de disi-
cial de presuntos insanos. Los Tribunales podran solicitar la dencias en el rea de la Salud Mental, es en la necesidad de
evaluacin a dichos equipos interdisciplinarios de emergen- articular no slo un sistema que proteja la salud y la vida de
cias que ofreceran no slo una evaluacin del paciente, sino los que por su padecer mental no puedan hacerlo por s mis-
tambin de su medio familiar y social, permitiendo incluso mo pero respetando integralmente su dignidad y sus dere-
la instrumentacin si es necesaria en el mismo momento chos, sino fundamentalmente en conceptualizar lo impera-
de su internacin o directamente la articulacin de la deri- tivo de desarrollar en nuestro medio, un mbito integrador
vacin a un efector ambulatorio o domiciliario pertinente a de pensamiento y accin, no ideologizado ni corporativo,
la patologa, cobertura social o zona geogrca. Insistimos imbuido de los avances en las ciencias humanas, jurdicas,
en la concepcin de la internacin psiquitrica como un psicolgicas y mdicas producidos en la ltima centuria.
hecho teraputico y, en ese sentido, los Juzgados Civiles de Pueden los actuales ser hechos entorpecedores, pero
la Capital Federal desde hace mucho tiempo encomiendan tambin la oportunidad de debatir opciones para habilitar
procedimientos teraputicos a efectores sanitarios del mbi- y promover procedimientos que prioricen el eje teraputico
to pblico como los Servicios de Psicopatologa de los diversos y asistencial de la internacin psiquitrica, dentro del con-
hospitales o el Consejo del Menor. Dichas reas cuentan con texto aceptado universalmente en la actualidad por juristas
carreras profesionales que aseguran el nivel y la idoneidad de y mdicos, de una medida extrema y transitoria, alejada de
los agentes que intervengan, no teniendo porqu dudarse, des- una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos, orientada s
de la Justicia, de la pertinencia del accionar que resulte. a una rpida y efectiva intervencin sanitaria, as como a
Llegados aqu vuelve a aparecer la necesidad de un fue- la estable resocializacin del paciente. En este sentido han
ro de Salud Mental dentro de la Justicia Civil de la Ciudad sido hechos los comentarios y sugerencias anteriores. No
de Buenos Aires, en principio, pero creemos que progresi- ha sido la intencin de este escrito abundar ni profundizar
vamente instrumentable en todo el pas. Consideramos en un anlisis de la nueva ley 26657, para lo que nos dedica-
que estamentos judiciales especializados y concentrados remos oportunamente con mayor detalle y fundamento
puramente en el tema Salud Mental y, en especial, en las

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tal de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Ley N 448, encuentren en riesgo cierto e inminente para si o terceros. A
Artculo 19. pedido de las personas enumeradas en el artculo 144 el juez

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234 Martnez Ferretti, J. M.

podr previa informacin sumaria, disponer la evaluacin cimiento y para mantenerlas recluidas por su propia autori-
de un equipo interdisciplinario de salud para las personas dad
que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y 34. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, Fallos 328:4832
adicciones, que requieran asistencia en establecimientos CSJN (2005) causa Tufano, Ricardo Alberto s/ internacin,
adecuados aunque no justiquen la declaracin de incapa- ya citada: Que en nuestro sistema constitucional resulta
cidad o inhabilitacin. inconcebible que una persona sea restringida en su libertad
9. Boletn Ocial Provincia de Ro Negro N 2909 - 10 de sino en virtud de resolucin adoptada por los jueces desig-
octubre de 1991; pp. 1-2: Ley N 2.440 de la Provincia nados por la ley. Estas reglas (del debido proceso marcadas
de Ro Negro: sancionada el 11/09/1991, promulgada el por la Corte Interamericana de Derechos Humanos) deben,
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Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro 235

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 220 - 235


el rescate y la memoria

Los primeros aportes de la Psiquiatra a la


Medicina Legal en la Argentina*
Juan Carlos Romi
Profesor Consulto de la Facultad de Medicina, UBA

Es imposible comprender la evolucin de los conoci- medidas higinicas vinculadas a la psiquiatra pueden
mientos mdico legales sin investigar los aportes histri- mencionarse las resoluciones que disponan reunir en la
cos de la psiquiatra en la Argentina. Casa de Correccin y en el Cuadro de Dementes del Hos-
El conocimiento de la psiquiatra forma una parte pital General de Hombres a los alienados dispersos que
muy importante de la formacin que debe tener un perito peregrinaban por la Gran Aldea.
forense en su actividad mdico legal. A partir del Protomedicato se evidencia un marcado
Es por ello que haremos una sucinta referencia a las inters por los problemas psiquitricos, circunstancia que se
instituciones formadoras de los psiquiatras y la de los pio- revela en la ejecucin de peritajes, tratamiento de alienados
neros que la permitieron. y una aproximacin a las doctrinas propuestas por Pinel.
A tal n hemos recopilado la evolucin histrica de la Como hecho anecdtico vale la pena resumir la pericia
locura en la Argentina, el perl de sus pioneros, la creacin rmada por los Dres. Miguel O Gorman y Jos Antonio
de los primeros manicomios, sus directores, su relacin con Mota Lagosta de 1782 en que se hace alusin al cuadro de
la criminologa, la creacin de la Ctedra y la historia de los alienacin que padece una paciente sometida a la obser-
profesores a cargo de la misma que fueron formadores de vacin forense. Dicen los peritos: Certicamos que fuimos
los futuros psiquiatras y mdicos forenses, etc. llamados a observar a Doa Mara Rafaela de la Moneda,
Para ello comenzaremos describiendo la locura en la esposa del ocial real don Fermn de Noir a la que hallamos
etapa colonial y la creacin de los primeros manicomios. con los pulsos tardos y respiracin anhelosa, semblante alte-
El apogeo de ideas absurdas y las ms inslitas inter- rado, con una pervigilia continua, inapetencia, opresin de los
pretaciones de la locura fueron moneda corriente en la precordios y terror pnico errtico que a pesar de los auxilios
psiquiatra de la poca colonial en el Ro de la Plata. Por prestados degener en una melancola conrmada, y de sta en
lo tanto, se admita el factor demonaco en la gnesis de mana, unas veces demens, y con mas frecuencia, furens. Vista
la locura, los procedimientos para contener las distintas diariamente hemos palpado que todo su delirio y perturbacin
formas de excitacin psicomotriz eran realmente brutales era acordarse de su marido ya como presente, ya como ausente,
y los pacientes eran depositados en las loqueras del Hos- ya como muerto, ya que se lo mataban a su vista, por lo que
pital de San Andrs. juzgamos y asentimos unnimes que prescindiendo de las cau-
El Protomedicato de Buenos Aires, creado en 1780 a ins- sas predisponentes, la excitante de su enfermedad se diman
tancias del Virrey Juan Jos Vertiz y Salcedo (1718-1798), de la ausencia de su marido....
tuvo como primer mdico al irlands Miguel O Gorman A pesar del lenguaje y redaccin un tanto abstruso, es
(1736-1829). Fue la primera organizacin ocial dedica- posible descifrar el pensamiento de ambos facultativos,
da al magisterio y control del ejercicio mdico. Entre las que llegan a diagnsticos precisos para los conocimien-

* Pasajes extractados del libro sobre la Historia del CMF que se encuentra en prensa

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 236 - 240


Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina 237

tos psiquitricos de la poca, puntualizando pericialmen- de raza blanca eran recluidos en celdas conventuales. A
te las caractersticas clnicas esenciales de la enfermedad los negros se los destinaba a las crceles de los Cabildos,
analizada. construidas con geomtrica austeridad.
Por lo tanto, el Protomedicato cumpli una funcin e- El primer alienista del que se tiene recuerdo fue don
caz y la psiquiatra hubo de beneciarse con el impulso con- Martn Diego Alcorta (1801-1842). ste realiz la prime-
cedido a la actividad mdico legal y docencia universitaria. ra contribucin psiquitrica comunicada en el pas que
Otra ancdota digna de mencin fue la tragedia del result la tesis sobre la Mana Aguda. Las ideas del revo-
practicante Adeodato Olivera. El 4 de julio de 1807, lucionario francs, Felipe Pinel (1745-1826) y del monr-
durante la defensa de la segunda invasin inglesa a Bue- quico tambin francs Juan Esteban Dominico Esquirol
nos Aires, Whitelocke rode con sus tropas la ciudad y (1772-1840) gravitaron en Alcorta y determinaron la elec-
orden tomar la Residencia donde funcionaba el hospital cin de su tesis doctoral escrita en 1827.
donde estaba el practicante Olivera. La colaboracin de la Uno de los primeros mdicos que jaron su residencia en
poblacin permiti contener un enemigo poderoso, que Buenos Aires, el coronel don Francisco de Argerich y Baliat lle-
debi rendir su espada a Liniers. El practicante Olivera gado el 18 de Marzo de 1752, mdico cataln de los jesuitas
que, anoticiado de lo que pasaba efectu una campaa en Buenos Aires y otras rdenes religiosas; es el primero de los
proselitista, tratando de organizar una resistencia, por lo Argerich en ejercer la Medicina en el Virreinato.
que fue sorprendido por sus guardianes que, tras un con- Francisco Argerich se casa con la dama portea Mara
sejo de guerra fue condenado a muerte. Tras la victoria Josefa del Castillo Busquez, teniendo 18 hijos de los cuales
de Buenos Aires al llegar a la Residencia los habitantes uno nace en la ciudad de Buenos Aires el 26 de Setiembre
nativos liberaron a Olivera quien cay en un estado de de 1758 siendo Cosme Mariano Argerich (1758-1820).
insania que le dur diez aos. El estudiante universitario En 1776, su padre lo enva a estudiar a Espaa, don-
debi abandonar sus estudios debido a una melancola de obtiene en 1783 el ttulo de Medicina del Gremio y
profunda, que le dur hasta 1818 en que el Dr. Cosme Claustro de la Real y Ponticia Universidad de Cervera
Mariano Argerich, director del Instituto Mdico Militar (Barcelona), y se casa all con la joven Margarita Marti. Se
le design practicante del ejrcito durante las luchas civi- destac ejerciendo su profesin en Barcelona.
les, a pesar de que el Gral. Balcarce lo rechazara por ser Cosme Mariano vuelve a Buenos Aires en 1784 y es
un loco conocido. Por ltimo, la autoridad cientca de nombrado Mdico del Colegio de Hurfanos, y al tiempo
Argerich se impuso. se convierte en el Primer Examinador del Protomedicato.
El Dr. Osvaldo Loudet estudi este caso y lo interpre- En 1786 naci su hijo, Francisco Cosme (bautizado con el
t como un trauma emocional por haberse salvado pro- nombre de su abuelo y de su padre).
videncialmente del fusilamiento, lo que le produjo una Cosme Mariano Argerich fue uno de los fundadores
alteracin mental bien explicable. El diagnstico fue de la Escuela de Medicina en 1802, dictaba nosografa y
estupor melanclico. Una melancola pasiva sin agita- medicina legal a sus alumnos de su curso en el Hospital
cin y sin ruido, es decir una psicosis de origen emocional General emplazado frente a la Iglesia de San Pedro Telmo,
pura. Aqu Loudet dice: el nico elemento psicgeno era en la actual calle Humberto 1o. Recordemos que el 9 de
la emocin, la emocin violenta. noviembre de 1822, la Sala de Representantes autoriz al
Debemos recordar que la situacin de los alienados gobierno a invertir una fuerte suma para construir el Hos-
viene desde la 2a Fundacin de Buenos Aires. Cuando Juan pital General de Hombres, en cual se incluira una seccin
de Garay fund Buenos Aires en 1580 destin una manza- llamada Cuadro de Dementes. All se mantenan encerrados
na para erigir un hospital, correspondiendo al sector com- y con un centinela en la puerta los locos y, el mdico slo
prendido entre las actuales calles Sarmiento, Corrientes, los visitaba si padecan alguna enfermedad que no fuera
Reconquista y 25 de Mayo. All fue levantado en 1605 el su demencia.
llamado Hospital San Martn, con el objetivo primordial Como dijimos, Argerich padre fallece en 1820. Dos
de atender a los militares de presidio. aos despus, su hijo Francisco Cosme Argerich (1784-
En 1611 se decidi trasladarlo a un solar, hoy delimi- 1842), nacido en Espaa y muerto en Montevideo, fue
tado por las siguientes arterias: Mjico, Defensa, Chile y profesor de medicina legal de la Universidad de Buenos
Balcarce, de existencia rudimentaria. Las cosas cambiaron Aires y mdico interno en el Cuadro de Dementes del Hos-
cuando la institucin fue conada a los padres betlemitas pital General de Hombres.
quienes lo atendieron hasta su clausura denitiva acae- Cada la Federacin en 1852 y reinstalada en todas sus
cida en 1822. Este primer loquero se denomin Hospital funciones la Sociedad de Benecencia, a la vez se organiz
San Martn o de Santa Catalina y all se connaban vagos la Comisin Filantrpica, que corra con todos los asuntos
y mendigos de la va publica adems de dementes inter- relacionados con la Salud Pblica. sta destac una comi-
nados derivados por el Cabildo. Segn las crnicas de la sin inspectora en la residencia de Beln, vale decir,
poca, hacia 1799 los convalecientes, incurables, locos el Hospital General de Hombres, cuyo Cuadro de
y contagiosos ocupaban dos ranchos aparte, contiguos Dementes era, de hecho el Manicomio de la Ciudad, a
al edicio del Hospital. La decadencia del Hospital San fin de proponer las reformas adecuadas y necesarias.
Martn comenz cuando fue expulsado el superior de los En 1854 se promulg una ley que estableca la plena
betlemitas, Fray Jos de las nimas, por haber participado administracin comunal del Hospital, siendo la principal
activamente en la conspiracin de lzaga. preocupacin de sta el hacinamiento de los alienados en
De manera tal que, en el Ro de la Plata, los alienados el Cuadro de Dementes.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 236 - 240


238 Romi, J. C.

As, el 11 de agosto de 1857, la Municipalidad acord de Dementes; en realidad, solo eran apartados anexos,
la creacin de una Casa de Dementes que deba construirse cuidados por celadores. stos seran el ncleo histrico
en los terrenos de la Convalecencia. Por n se llega al 11 precursor de los actuales servicios de Psicopatologa de los
de octubre de 1863, fecha en que al norte de la Convale- hospitales generales.
cencia se termin de construir la Casa de Dementes cuya As, la problemtica social, que encendi la llama de
entrada principal era la calle de la Convalecencia. Recor- la idea de crear los Patios de dementes en el hospital
demos que en 1893 pas a llamarse Vieytes y en 1968 de mujeres, estuvo dada por la situacin de abandono,
pas a ser Barracas. Por ltimo, en 1991, Dr. Ramn maltrato e indigencia en que se encontraban las mujeres
Carrillo hasta la actualidad. alienadas para el 1852.
Volviendo, la Casa de Dementes fue habilitada por el Concomitantemente en 1853 el Dr. Ventura Bosch
Dr. Ventura Bosch y, gracias al benemrito administrador (1814-1871) consigui que le gobernador Pastor Obliga-
Francisco de Paula Munita y a su sugerencia fue bautizada do, cediera el edicio existente en la Convalecencia para
con el nombre de su fundador: Hospicio de San Buena- transformarlo en un asilo de mujeres dementes. As, en
ventura. 1854 emerge la Convalecencia, transformada en el Hospi-
Durante varios meses hizo el servicio mdico en cali- tal Nacional de Alienadas por la gestin de Ventura Bosch,
dad de director el Dr. Jos Teodoro Baca, que era Segundo hoy Hospital Neuropsiquitrico Dr. Braulio A. Moyano.
Vigilante de la Augusta y Venerable Logia Consuelo del Luego, ante el gran hacinamiento existente en los esta-
Infortunio y concejal municipal por la Parroquia de San blecimientos metropolitanos, fueron proyectados la Colo-
Telmo y estaba apoyado por la Municipalidad y la logia nia Nacional de Alienados y el Asilo Quinta de Lomas.
que integraba. As, el 26 de septiembre de 1908 se inaugura el Asilo de
En 1886 la Facultad de Medicina cre la Ctedra Alienadas de Lomas de Zamora, hoy Hospital Interzonal
de Clnica Psiquitrica propuesto por el Dr. Domingo Jos Esteves en la calle Garibaldi al 1600.
Cabred, designndose como director de la misma al Dr. La Colonia Nacional de Alienados naci por inspira-
Lucio Melndez. cin del Dr. Domingo Cabred, una colonia que obedece-
Posteriormente, el 8 de mayo de 1887, por iniciativa ra al sistema de puertas abiertas. En 1897 se dispuso la
del Dr. Lucio Melndez, a la sazn tambin director del construccin del establecimiento que se ubicara en Lujn
Hospicio, la Municipalidad, cuyo intendente era Don y se denominara Open Door. La colonia comenz a fun-
Torcuato de Alvear acord denominarlo: Hospicio de las cionar en 1901 y el Dr. Domingo Cabred fue su primer
Mercedes, y procedi a su inauguracin. director.
En 1905 el establecimiento es declarado Hospicio Antes, en 1884, durante el Gobierno del Dr. Dardo
Nacional. En el mes de octubre de 1949 el ministro Ramn Rocha (1836-1921), fundador de La Plata, se cre una
Carrillo design al Hospicio de la Mercedes con el nombre Colonia descentralizada llamada Mechor Romero en
de Hospital Nacional Neuropsiquitrico de Hombres y dicha ciudad, donde en sus inicios alberg insanos pro-
en 1967 adquiri el nombre de Hospital Nacional Jos cedentes del Hospicio de las Mercedes. En la actualidad
T Borda. Desde hace unos aos al pasar al mbito del se denomina Hospital Dr. Alejandro Korn en recorda-
Gobierno de CABA se lo denomina Hospital Interdisci- cin del eminente maestro, mdico, lsofo y polti-
plinario Psicoasistencial Dr. Jos T Borda. co.
Por su parte, la idea del el primer manicomio de muje- En Crdoba, la Sociedad de Benecencia orden levan-
res nace 1790 cuando la Hermandad de la Santa Caridad tar un Hospicio de Alienadas en la ciudad mediterrnea,
adquiri un terreno que luego sera la sede del Hospital que se inaugur en 1890 y luego se adjudic a la Facultad
General de Mujeres. Este nosocomio pas a ser estatal en de Medicina. En esta provincia, en 1908 se puso en mar-
1822, hasta que Rosas le retir toda ayuda econmica y cha la Colonia de Oliva.
debi ser mantenido por la caridad pblica. En su interior Por iniciativa tambin del Dr. Domingo Cabred, en
se instal el Patio de Dementes, similar que tena el hospital 1908 se inici la construccin del Asilo Colonia Mixto de
de hombres. Torres en la Provincia de Buenos Aires, destinado a oligo-
Con anterioridad, en el predio de la vieja crcel de frnicos. Se inaugur en 1915, siendo su primer director
mujeres (situada en Humberto I entre Balcarce y Defen- el Dr. Erardo Reinacke.
sa), el virrey Vrtiz estableci la Casa de Correccin, don- Por otra parte, siguiendo la ideas elaboradas por el Dr.
de fueron depositadas rameras e insanas. Las reclusas Osvaldo Loudet, fue creado por resolucin del Consejo
nanciaban con su trabajo los gastos de manutencin y Directivo de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el
vestuario, siendo este el precio que la sociedad les impo- 20 de octubre de 1942, el Curso Superior de Mdicos Psiquia-
na para solventar su redencin. La mayor problemtica tras. El mismo comenz por dictarse solo en la Ctedra del
corresponda a las enfermas catalogadas como furiosas Hospital Borda. En los ltimos aos se ha descentraliza-
(excitaciones psicomotrices), pues se impona como nor- do a otras instituciones y a Universidades privadas. Cabe
ma su aislamiento seguido de contenciones con cadenas recordar que la enseanza de la psiquiatra se incorpor a
o cepos, baos fros y amansamiento con rigurosa dieta y otras provincias.
una buena dosis de agresiones fsicas, generalmente apli- El primer titular en Crdoba, Dr. Cloromiro Ferreyra,
cada por celadores encargados del sector. dict la materia desde 1890 hasta 1915. Lo sucedi el Dr.
De manera tal que tanto en el hospital de hombres Len S. Morra hasta 1946 quien tuvo una larga carrera
como en el de mujeres, existieron los llamados Patios pblica, ya que fue intendente de Crdoba y rector de

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 236 - 240


Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina 239

la Universidad, adems de profesor de medicina legal y Victoria (H Irigoyen) y Rivadavia, mantenindose all una
Director del Hospicio de Alienados. seccin para presuntos dementes.
El Dr. Gregorio Berman (1894-1972) fue jefe de neu- En 1899 nace la Sala de Observacin de Alienados,
ropsiquiatra del Hospital de Nios y profesor de psiquia- cuyo primer director fue Francisco de Veyga, quien desig-
tra y medicina legal. n a Jos Ingenieros para ocupar la Jefatura Clnica.
En Rosario, la Ctedra de Psiquiatra data de 1922, Francisco de Veyga (1866-1948) tuvo a su cargo la
siendo su primer titular el Dr. Gonzalo Bosch, que estuvo Ctedra de Medicina Legal, el Servicio Pblico de Autopsia
en su cargo hasta 1934. Lo siguieron en su labor prestigio- y el Depsito 24 de noviembre. Se desempearon como
sos docentes como el italiano Lanfranco Ciampi, Carlos mdicos en la dependencia entre otros: Lucio V. Lpez y
Lambruschini y Alfonso Quaranta entre otros. Nerio Rojas.
En Tucumn tuvo una sobresaliente labor el italiano Hasta 1957, la Sala de Observacin funcion en el
Dr. Juan Dalma (1895-1977), discpulo de Freud, Kretsch- pabelln contiguo al servicio mdico de la Crcel de
mer y Bleuler. Empez su actividad en la Universidad de Contraventores de Villa Devoto. A partir de ese ao los
Tucumn en 1948, donde fund las Ctedra de Psiquiatra pacientes fueron enviados al Pabelln Lucio Melndez del
y Medicina Legal, adems de las de Neurologa, Psicologa Hospital Nacional de Neuropsiquiatra (Hoy U20 del SPF
Mdica e Historia de la Medicina. en el Hospital Borda).
En Mendoza despleg una encomiable tarea asisten- Otra circunstancia de importancia fue la creacin del
cial y docente el alienista Dr. Amadeo J Cicchitti, en La Instituto de Criminologa el 6 de junio 1907 bajo la direc-
Plata el psiquiatra Dr. Jorge Rosa y en Corrientes el Dr. cin de Jos Ingenieros.
Carlos Semper. Entre los trabajos ms recordados se encuentra el del
No se puede dejar de recordar en la formacin psi- Dr. Alfredo Lugones, titulado Homicidio Patolgico, don-
quitrica y mdico legal la inuencia que a partir de 1908 de analiza los delincuentes polticos hasta entonces cono-
tuvo la decisin de los Dres. Francisco de Veyga, Horacio cidos en nuestro pas, y sucesivamente describe a Ignacio
Piero y Jos Ingenieros en la creacin de la Sociedad Monge, que atent contra el Gral. Roca, en 1886; Salvador
de Psicologa de Buenos Aires, con la nalidad de reunir Planas Virella, atacante del Presidente Quintana (1905);
en un terreno comn las investigaciones realizadas por Francisco Solano Regis, agresor del Presidente Figueroa
cultores de la Biologa, la Psicologa normal y patolgica, Alcorta (1908); Simn Radowiski, autor de la muerte con
la Psicopatologa Legal, Jurdica y Pedaggica, evitando una bomba explosiva del Jefe de Polica Cnel. Ramn L.
de esta manera la dispersin de esfuerzos. Falcn y su ayudante Lartigau (1909), y de Juan Mandrini,
Con respecto a la legislacin sobre este tipo de enfer- agresor del Presidente Victorino de la Plaza (1916).
mos, es sabido que en 1923 se constituy una Comisin Otro hecho de inters mdico legal fue la investiga-
de Leyes Complementarias del Cdigo Penal, la cual cin del gran tratadista del suicidio que fue Ariosto Licur-
redact en 1926 el proyecto de estado peligroso de los zi. En su libro El suicidio, psicosociologa, medicina legal y
delincuentes. prolaxis investiga suicidas famosos. Entre ellos aparecen
Poco despus, en 1928, surgi el planteo de estado entre los polticos, Leandro Alem (1842-1896) y Lisandro
peligroso sin delito y con ello la necesidad de legislar de la Torre (1868-1939); entre los literatos, Horacio Qui-
sobre los semialienados. Para esta clase de sujetos, segn roga (1878-1937), Leopoldo Lugones (1874-1938), Alfon-
Alejandro Raitzin, la medida indicada era la internacin sina Storni (1892-1938) y Francisco Lpez Merino (1904-
por tiempo indeterminado en un establecimiento especial 1928); entre los artistas, Florencio Parravicini (1876-1941)
para su tratamiento. Para ellos no corresponde ni la crcel y Cesar Ratti (1889-1944).
ni el manicomio, pero tampoco pueden ser puestos en Para concluir con los aportes de la psiquiatra forense
libertad, ni reintegrados al medio social, por su extrema enunciaremos algunos peritajes importantes en el siglo
peligrosidad. XIX.
Aos despus, el diputado Miguel Susini, present, en Uno de los peritajes psiquitricos ms comentados fue
1924, un proyecto elaborado por el Dr. Juan M. Obarrio, y el de la monja Vicenta lvarez, recluida en el convento de
con posterioridad el Prof. Nerio Rojas, present su proyec- las Catalinas. Inmediatamente se nombr una Comisin
to de ley sobre asistencia de alienados en 1946. integrada por los Dres. Juan Antonio Fernndez, Pedro
Recordemos que con anterioridad ya existieron traba- Rojas, Matas Rivero y el Gobernador del Obispado para se
jos y antecedentes que mostraban el inters de la psiquia- expidiera sobre le estado mental de la monja. Dicha Junta
tra forense para su aplicacin medico legal. dictamin que la religiosa padeca una mana peridi-
Ya en 1890 Fernando de Arenaza escribi una tesis ca con delirio, en cuyos intervalos que son irregulares y
vinculada con la psiquiatra forense: Epilepsia y respon- ms o menos largos, vuelve a gozar del uso de la razn.
sabilidad; en 1891 Ramn Tejerina La locura y la ley; y Como consecuencia de lo actuado, el Cabildo orden la
en 1898 Jos Caroni Consideraciones sobre la legislacin de exclaustracin de la hermana Vicenta lvarez, la que fue
alienados, etc. entregada a su madre doa Ana Mara Perdriel.
En 1888 se organiz en Buenos Aires la Alcaida del El mdico Juan Madera (1772-1829) en 1813 haba
Oeste, con dos secciones, una de los cuales quedaba reser- llamado la atencin acerca del peligro que representaba
vada para los dementes. el auge de la sodoma y en una carta al Jefe de Polica tra-
En 1892 se habilit un nuevo local para depsito de t de objetivar los alcances del problema que alteraba las
detenidos, instalado en la calle 24 de noviembre, entre buenas costumbres porteas. Hizo hincapi en un negro

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homosexual llamado Rosario habitante de la calle de la Tambin convivan en ese marco porteo muchos des-
Plaza Montserrat que perturbaba ostensiblemente el sen- equilibrados, entre los que adquirieron nombrada. As
timiento del vecindario. Bayoneta Calada era un loco que sola cantar milongas
Otro curioso trmite de insania tuvo lugar en 1824, vestido de romano. Era un tipo alto, delgado e infaltable a
siendo protagonista del mismo el mdico ingls John cualquier reunin de esa poca.
Oughan, profesor de Medicina y Ciruga y miembro del El Negro Clemente era un campanero de Santo
Real Colegio de Londres que present un episodio deli- Domingo que cuando no tena que tocar las campanas
rante objetivado en el vice cnsul britnico Pousset al que sala a la calle reuniendo los perros a una seal que les
jur matar por ser el cabecilla de sus enemigos. En una haca con su palo, y cuando el nmero pasaba de cinco o
oportunidad tras sacar dinero del banco para guardarlo en seis por el mismo medio los ahuyentaba. Fue el antecesor
su domicilio vio ocultarse bajo el piso de su dormitorio de Gragera.
a una persona que lo quera robar. Pidi a los gritos la Don Pepe el de la Cazuela, el prestigioso acomoda-
polica y un amigo, Mr. Armstrong, lo llev a su casa para dor de la Cazuela del Coln, era un tipo afeminado y el
tranquilizarlo. Pero ante un descuido de ste se arm de que pona orden entre sus turbulentas pupilas.
un martillo y se dirigi al Fuerte para pedir amparo a la Petronita era un negro afeminado amigo de vestirse
autoridad. Desde all fue conducido al Hospital General de mujer. A intermitencias era acomodador en los teatros,
de hombres. Una Junta mdica constituida por Francisco siendo su ocupacin favorita la de mucamo de personas
Cosme Argerich, Juan A. Fernndez, Juan Madera, Matas conocidas.
Rivero, Francisco de Paula Rivero y Pedro Martnez Nio Doa Dolores Guisao era una mujer callejera, cuyo
le dio a Oughan un certicado de perfecta salud fsica y placer era insultar a los muchachos, y cuando stos no le
mental (sic) para no contrariarlo, pero ocialmente se decan nada, ella los buscaba dicindoles: Muchachos,
lo declar insano. El hecho fue que Oughan en poder del no me dicen nada?, y los muchachos entonces le gri-
informe favorable, se dirigi al Gobernador denunciando taban: Doa Dolores Guisao, Puchero y Asao, a lo que
ser vctima de crueldades y persecuciones y adems atac doa Dolores prorrumpa en insultos contra ellos hasta
a garrotazos a su compatriota Thompson, quien paseaba que huan.
acompaado de amigos. Oughan fue enviado preso al Hos- Como observamos, desde tiempo inmemorial los fre-
pital. Luego fue repatriado por ser una persona peligrosa. npatas vivieron bajo un yugo abominable, sometidos a
En la poca de las guerras por la Independencia se die- duchas, palos y cepos hasta que vino la reforma pineliana
ron algunos casos de locura. a la cual se plegaron Bosch, Melndez y Cabred, alienistas
El fraile Luis Beltrn (1784-1827), mago de la pirotec- de profundo sentido humano.
nia, concluy sus das en estado de alienacin mental des- Podra calicarse de valiente y abnegada la actuacin
pus de haber servido en el ejrcito. En el Per, alistado de los mdicos alienistas de la etapa inicial de la organi-
en el ejrcito Libertador, andaba por las calles corriendo zacin hospitalaria, pues no pocos recibieron agresiones
desaforadamente. Bolvar amenaz con fusilarlo por no por parte de pacientes excitados. As, el Dr. Lucio Lpez
terminar a tiempo la fabricacin de las armas encomen- Lecube fue degollado por un insano en el Hospicio de las
dadas. Luego intent suicidarse pero fue salvado por el Mercedes en 1927 y Ramn B. Cisternas corri la misma
dueo de la casa donde se alojaba. suerte en 1932.
El coronel Juan Ramn Estomba (1790-1829) muri
loco en el Hospital General de Hombres de Buenos Aires. Como corolario podemos sintetizar que los pacientes
Se dice que hizo fusilar al mayordomo de la estancia Las mentales sufrieron diferentes alternativas con el correr
Viboras atndolo a la boca de un can y a varios paisa- del tiempo y la evolucin de los conocimientos psiqui-
nos propinndoles feroces hachazos tricos.
Tuvo tambin resonancia la psicosis de reivindicacin
que padeci el padre Francisco de Paula Castaeda (1777- El Dr. Loudet efectu una interesante discriminacin
1832) que se convirti en agresivo panetista y fundador acerca de la atencin de orates en nuestro pas y ordena
de peridicos con ttulos explosivos como por ejemplo las siguientes etapas:
Doa Mara Retazos.
El pintor Carlos Morel (1813-1894), cay en estado a. La carcelaria: en la que los alienados se mezclaban y
demencial que anul su produccin artstica a partir de confundan con los malvivientes.
1845. b. La asilar: cuando vivan separados de los delincuen-
Otras ancdotas atrayentes las cuenta Jos Ingenieros. tes, pero sin asistencia mdica.
Expresa que, en 1890, se haban ancado en las inmedia- c. La hospitalaria cerrada: los alienados ascendieron a
ciones del futuro puerto de Buenos Aires gran cantidad la categora de enfermos privando el concepto de peligro-
de malvivientes y truhanes. El escaso control policial y el sidad.
reducido trco zonal permitan a dichos desocupados o d. La hospitalaria abierta: la ms moderna donde solo
atorrantes llevar una vida de molicie. Cuando en 1902 se aslan los pacientes agudos o en situacin de riesgo.
la polica detuvo a un ncleo de estos individuos, se com-
prob que en su mayora eran alcohlicos crnicos en Como se ve, la nueva ley de Salud Mental no promue-
estado demencial o delirante. ve nada novedoso

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