Anamnesis

Antecedentes personales

Nombre: genero:
Fecha de nacimiento: Edad:
Telfono:
Familiar responsable:
Informante(s):
Entrevistador:
Fecha de evaluacin:

Antecedentes mrbidos del paciente

Diagnsticos y tratamientos:
Kinesiologa: Fonoaudiologa:

Neurologa: Terapia ocupacional:

Enfermedad(es):

Ciruga(s):

Medicamento(s):

Examen(es):
 Antecedentes prenatales
Tipo de gestacin:
Fumaba o bebi alcohol durante el embarazo:
Consuma algn tipo de sustancia:
Tomaba medicamentos:
Algn tipo de enfermedad de la madre durante el embrazo:
Estado psicolgico y emocional durante el embarazo:
Embarazo deseado:
Edad de la madre en el embarazo:

Antecedentes perinatales
Tipo de parto: normal cesara frceps otro___________
Asistencia mdica durante el parto:
Lugar de nacimiento:
Peso: Talla:
Apgar:
Meses de gestacin del bebe en el parto:
Incubadora: si no

Antecedentes posnatal
Complicaciones:
Desnutricin: Obesidad:
Fiebre alta: Convulsiones:
Hospitalizacin(es): Traumatismos:
Intoxicacin: Enfermedad respiratoria:
Asma: Meningitis:
Otra(s):

Se realizaron controles peridicos de salud:

Presenta vacunas:
 Antecedentes mrbidos familiares
Algn familiar sufre alguna enfermedad? Cul?

Antecedentes del desarrollo psicomotor

Iniciacin de marcha:
Control de esfnter: vesical______ diurno______ nocturno______
Fijacin ceflica: Se sienta solo:
Camina con o sin apoyo: Mes de gateo:
Reacciona a reflejos:
Tono muscular: normal hipertnico hipotnico
Actividad motora: activo normal hiperactivo hipoactivo
Reacciona a voces o caras familiares:
Manipula y explora objetos: si no
Sonre: si no
Se comunica atreves del pointing:
Reacciona a estmulos auditivos:

Antecedentes del desarrollo del lenguaje

Primeras palabras: Primeras frases:
El nio se comunica: oral, gestual o mixto.
Balbucea:
Realiza gestos y emite seales:
Relata experiencias:
Su pronunciacin es clara:
Identifica objetos: Identifica familiares:
Sigue instrucciones simples:
Responde preguntas simples:

Antecedentes socio-emocionales
Se relaciona con personas de su entorno?
Cules son los gustos o preferencias del paciente?:

Cmo expresa sus sentimientos?

Participa en juegos y actividades grupales?
Respeta normas sociales?
Prefiere participar en actividades grupales o prefiere trabajar solo:___________
Humor cotidiano: alegre juguetn risueo triste serio rebelde
aptico violento otros_________
Como es el ambiente familiar en su hogar: