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DATOS GENERALES

NOMBRE ____________________________________________________________________

EDAD_________________ FECHA__________________________

SEXO _________________ ESCOLARIDAD____________________

OCUPACIN___________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA__________________________________________________________

OBSERVACIONES MDICAS Y NEUROLGICAS

1. Estado de alerta: consciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, etc.

_____________________________________________________________________________

2. En caso de que la persona est tomando algn medicamento, especifique cual y la dosis:

_____________________________________________________________________________

3. Otros exmenes: Radiografa, electroencefalografa, etc.

_____________________________________________________________________________

4. Antecedentes mdicos

Marque con una X en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguientes
enfermedades:

( ) Hipertensin Arterial ( ) Traumatismos craneoenceflicos

( ) Enfermedades pulmonares ( ) Diabetes

( ) Alcoholismo ( ) Toroides

( ) Farmacodependencia ( ) Accidentes Cerebrovasculares

( ) Disminucin de agudeza visual o ( ) Otros

Auditiva
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA BREVE EN

ESPAOL

NEUROPSI
(Ostrosky, Ardila y Rosselli, 1999)
1. Orientacin
Respuesta Puntaje
A. TIEMPO En qu da estamos?________________________ 0 1
En qu mes estamos?_______________________ 0 1
En qu ao estamos?________________________0 1
B. ESPACIO En qu cuidad estamos?_____________________ 0 1
En qu lugar estamos?_______________________ 0 1
C. PERSONA Cuntos aos tiene usted?____________________ 0 1
TOTAL________ (6)

2. Atencin y Concentracin:
A. Dgitos en Regresin
Pida que repita cada serie en orden regresivo, es decir, del ltimo al primero: ejemplo
2-5, respuesta 5-2 Si logra repetir el primer ensayo, se pasa a la serie siguiente. Si
fracasa, aplique los dos ensayos
Respuesta Respuesta Respuesta

4-8_______2 3-4-5_______3 8-6-4-2_______3


9-1_______2 9-1-4_______3 9-7-5-3_______3
Respuesta Respuesta

1-2-3-4-5_______5 9-7-6-4-3-1_______6
5-4-3-2-1_______5 1-5-6-4-7-3_______6
TOTAL_______ (6)
B. Deteccin visual
Se le coloca la hoja de deteccin visual frente al sujeto y se le pide que marque con
una X todas las figuras que sean iguales al modelo (Lamina A del Anexo), El cual se
presentara durante 3 segundos. Suspender a los 60 segundos
TOTAL DE ERRORES_______ TOTAL DE ACIERTOS_______
C. 20 menos 3, cinco veces consecutivas
Pida que a 20 le reste 3. No proporcione ayuda y suspenda despus de 5 operaciones
17-14-11-8-5 RESPUESTA_____________ TOTAL________ (5)

3. Codificacin
A. Memoria verbal Espontanea
Enuncie la serie de palabras y pida que la repita una vez que usted termine.
Proporcione los 3 ensayos
1 2 3
Gato________ Mano ________ Codo _________ INTRUSIONES ______
Pera________ Vaca _________ Fresa _________ PERSEVERACIONES__
Mano_______ Fresa ________ Pera _________ PRIMICIA _________
Fresa_______ Gato _________ Vaca _________ PRESENCIA________
Codo_______ Codo _________ Gato _________
TOTAL______ _____________ __________ TOTAL PROMEDIO_____ (6)
1er ensayo 2do ensayo 3er ensayo

B. PROCESO COPIA DE FIGURA SEMI-COMPLEJA


Pida que la lmina 1 del material anexo. Utilice la reproduccin presentada abajo para
registrar la secuencia de la copia

HORA______ TOTAL_______ (12)


4. Lenguaje
A. Denominacin
Pida que nombre lo que observa en las lminas de la 4 al 10 del anexo y anote la
respuesta.
PUNTAJE RESPUESTA PUNTAJE RESPUESTA
OVEJA 0 1 __________ LLAVE 0 1 __________
GUITARRA 0 1 __________ SERPIENTE 0 1 __________
TROMPETA 0 1 __________ RELOJ 0 1 __________
MANO 0 1 __________ BICICLETA 0 1 __________
TOTAL ___________ (8)
NOTA: SI EL PACIENTE PRESENTA PROBLEMAS DE AGUDEZA VISUAL QUE LE LIMITEN
REALIZAR LA ACTIVIDAD ANTERIOR, EN SU LUGAR, PIDA QUE DENOMINE LOS
SIGUIENTES ESTMULOS PREGUNTNDOLE QUE ES ESTO?

B. Repeticin
Pida que repita las siguientes palabras y oraciones
-Casa RESPUESTA PUNTAJE
-Universidad ____________________ 0 1
-El perro ladra ____________________ 0 1
-Perro que no ladra no muerde ____________________ 0 1
TOTAL__________ (4)