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Medicina guiada

Aproximacin diagnstica
al paciente con colestasis
XAVIER HERRANZ Y ANTONIO GONZLEZ
Unidad de Hepatologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

El trmino colestasis hace referencia a los cuadros clnicos Actitud diagnstica

determinados por la presencia de un obstculo, mecnico o
funcional, que impide la llegada de la bilis al duodeno.
La colestasis se clasifica bsicamente en 2 grupos, intrahep-
tica y extraheptica, dependiendo de si el obstculo se en-
cuentra en el interior o exterior del parnquima heptico,
respectivamente. Las causas de colestasis intraheptica se
enumeran en la tabla 1. Las de mayor frecuencia son las he-
patitis virales, las enfermedades hepticas producidas por el
alcohol, la cirrosis biliar primaria, la toxicidad por frmacos u
otros txicos y los cambios hormonales durante el embarazo
(colestasis del embarazo)1. Las causas de colestasis extrahe-
ptica aparecen en la tabla 2. Entre las ms frecuentes en-
contramos la litiasis en el conducto biliar, la estenosis del
conducto biliar, bien sea benigna o por un tumor maligno, el
cncer pancretico y las pancreatitis.
Puntos clave
La ecografa abdominal es la exploracin
complementaria de mayor valor en el
diagnstico de un paciente con colestasis.
En la colestasis los valores de fosfatasa
alcalina y de gammaglutamiltransferasa suelen
estar siempre elevados. Los valores de bilirrubina,
sin embargo, pueden ser normales.
La biopsia heptica es el mtodo con mayor
rendimiento diagnstico en la colestasis
intraheptica no obstructiva.
En caso de obstruccin biliar por clculos o
tumor se realizar CPRE. Si no es posible, la
colangiografa transparietoheptica es una
alternativa sobre todo en obstrucciones altas. Si
estas tcnicas fracasan se debe valorar la ciruga.
La colangiorresonancia y la tomografa
computarizada-colangiografa son tcnicas que
permiten una buena definicin anatmica de la va
biliar pero a diferencia de la CPRE no permiten
realizar medidas teraputicas.
La historia clnica es fundamental en el paciente con colesta-
sis. No se debe olvidar preguntar sobre el consumo de frma-
cos tanto de prescripcin mdica como productos de venta
libre o parafarmacia. El consumo de alcohol, la presencia de
estigmas de hepatopata y el tiempo de instauracin de la co-
lestasis pueden orientar sobre su etiologa. La colecistectoma
previa no excluye la litiasis como causa de ictericia obstructi-
va2. En general, la exploracin fsica es de escasa ayuda en el
diagnstico diferencial. El hallazgo de xantomas o xantelas-
mas puede sugerir colestasis crnica. Asimismo, debe inves-
tigarse la presencia de signos que orienten hacia un proceso
autoinmune. La presencia de fiebre y escalofros obligan a la
realizacin de procedimientos diagnsticos con mayor celeri-
dad ante la posible necesidad de medidas teraputicas.
Ante la sospecha clnica de colestasis, la primera actuacin
es la confirmacin bioqumica del proceso. Los anlisis ge-
nerales con frecuencia ayudan a determinar el origen de la
colestasis. En ocasiones, las hepatitis virales tienen un pre-
dominio claramente colestsico, aun con citolisis ms o me-
nos marcada.
La deteccin casual de elevacin de las enzimas de colestasis,
como la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltranspeptidasa y
5-nucleotidasa es, en ocasiones, el motivo de inicio de estu-
dio en pacientes asintomticos3 . En pacientes con colestasis,
los valores de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspepti-
dasa suelen estar elevados; sin embargo, los valores de bili-
rrubina pueden ser normales, situacin denominada clsica-
mente colestasis disociada. La fosfatasa alcalina tiene varios
orgenes (rin, placenta, intestino, leucocitos, hgado y hue-
sos) aunque las fuentes ms importantes son el hgado, los
huesos y el intestino. As pues, en el tercer trimestre del em-
barazo o durante el crecimiento se pueden producir elevacio-
nes fisiolgicas de la fosfatasa alcalina. Se pueden determinar
isoenzimas, que aportan informacin sobre el origen del au-
mento, si bien son de escaso valor clnico en la mayora de
los casos, siendo suficiente con la determinacin de otras en-
zimas que confirmen la colestasis. La gammaglutamiltrans-
ferasa se halla en el rin, pncreas, hgado, bazo y pulmn.
Adems, aumenta en la mayora de las enfermedades hepti-
cas, por lo que es poco especfica. Los aumentos ms impor-
tantes aparecen en presencia de colestasis, infiltracin neo-
plsica o cuando se produce induccin enzimtica por fr-

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macos o txicos como el alcohol. La 5-nucleotidasa es una Ultrasonografa

enzima cuyo origen es fundamentalmente heptico, por lo
que es especfica de colestasis pero su determinacin rutina- En el estudio de un paciente con colestasis, la ecografa ab-
ria en los laboratorios est poco extendida4. dominal es el mtodo inicial para valorar la dilatacin de la
va biliar. Aunque es un mtodo sencillo y asequible para
distinguir entre colestasis intraheptica y extraheptica pre-
Exploraciones de imagen senta ciertas limitaciones. El objetivo de la ecografa es de-
mostrar si existe dilatacin de la va biliar y, si es posible, de-
Para el tratamiento clnico del paciente clasificaremos los pa- terminar su causa. La ecografa puede detectar la presencia
cientes con colestasis en intraheptica o extraheptica, en de dilatacin de la va biliar en ms del 95% de los casos, si
funcin de la existencia de dilatacin de la va biliar en la bien el diagnstico etiolgico lo obtienen entre el 60 y el
ecografa. 80% de los casos, segn la serie5. Sin embargo, en casos de
obstruccin parcial o intermitente de la va biliar puede no
existir dilatacin de la va biliar. La ecografa tambin se ve
Tabla 1. Causas de colestasis intraheptica.
limitada en obesos o en pacientes con interposicin de gas
intestinal6.
Colestasis obstructiva
Cirrosis biliar primaria Tomografa computarizada
Enfermedad del injerto contra el husped La tomografa computarizada es una tcnica radiolgica que
Rechazo injerto heptico permite un buen estudio heptico y biliar que tiene unos re-
Sarcoidosis sultados similares a la ecografa en cuanto a la deteccin de la
Colangitis esclerosante va biliar dilatada pero la supera con creces en su diagnstico
Granulomatosis etiolgico (el 94 frente al 71%, respectivamente)7. Los equi-
pos convencionales no permiten el estudio colangiogrfico,
Tumores intrahepticos
Primitivos: colangiocarcinoma, hepatocarcinoma, otros por lo que la resonancia magntica tiene mayor utilidad, aun-
Metstasis que en el futuro la aparicin de los equipos multicorte junto a
Fibrosis qustica
Enfermedad de Caroli
Tabla 2. Causas de colestasis extraheptica
Enfermedad de Alagille
Sndrome del aceite txico
Colestasis benigna recurrente familiar Litiasis biliar
Pancreatitis aguda o crnica
Colestasis no obstructiva Seudoquiste pancretico
Colestasis farmacolgica
Neoplasia de pncreas
Hepatitis viral
Colangiocarcinoma
Hepatitis alcohlica
Ampuloma
Sepsis
Crisis hemoltica Neoplasia vescula biliar

Colestasis benigna del embarazo Tumores benignos de la va biliar principal

Colestasis posquirrgica Estenosis biliar posquirrgica
Colestasis benigna recurrente idioptica Malformaciones congnitas
Nutricin parenteral (sobre todo en nios) Atresia biliar
Amiloidosis Quistes coledocianos
Protoporfiria Tapn mucoso de bilis
Enfermedad de Hodgkin Perforacin espontnea de la va biliar
Hipernefroma no metasttico Parasitosis
Congestin heptica (insuficiencia cardaca) Hidatidosis
Dficit de alfa-1-antitripsina Fascioliasis
Hipertiroidismo Ascaridiasis
Txicos Hemobilia
Enfermedades congnitas lcera duodenal
Sndrome de Aagenae Compresin extrnseca (adenopatas o tumor)
Sndrome de Byler
Sndrome de Zellweger Sida: colangitis fngicas, virales, protozoarias

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Figura 1. Colangiografa por resonancia magntica que
muestra dilatacin de la va biliar por compresin extrnseca.
la utilizacin de contrastes colangiogrficos proporcionarn
una reconstruccin tridimensional8. La tomografa computa-
rizada-colangiografa puede suponer una alternativa a la co-
langiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Las
limitaciones de la tomografa-colangiografa son la alergia a
contrastes yodados, la utilizacin de radiaciones ionizantes, la
hepatopata avanzada y valores de bilirrubina superiores a 29.
Resonancia magntica
La colangiopancreatografa por resonancia magntica es una
tcnica alternativa a la CPRE diagnstica10 dado su carcter
no invasivo y exento de complicaciones11, aunque no permi-
te la realizacin de procedimientos teraputicos (fig.1). Los
contrastes paramagnticos no provocan fenmenos alrgicos
ni nefrotoxicidad. Los pacientes con claustrofobia o con
prtesis ferromagnticas no pueden ser estudiados mediante
resonancia magntica. Tiene una sensibilidad diagnstica
del 95% y una especificidad del 98% en el diagnstico de
obstruccin.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
La CPRE permite un estudio etiolgico y la realizacin de
procedimientos teraputicos en pacientes con colestasis ex-
traheptica obstructiva, tanto en casos de coledocolitiasis
mediante la prctica de una esfinterotoma y extraccin de
los clculos como en casos de estenosis benignas o de tumo-
res malignos, mediante la colocacin de prtesis biliares.
Tiene un 95% de sensibilidad y especificidad en el diagnsti-
co de obstruccin12.
Colangiografa transparietoheptica
Es similar a la CPRE en cuanto al rendimiento diagnstico,
y est especialmente indicada en el drenaje de obstrucciones
altas. Est contraindicada en presencia de ascitis masiva o de
coagulopata grave.
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Colestasis intraheptica
Tras confirmar la ausencia de obstruccin de la va biliar ex-
traheptica mediante la ecografa abdominal u otra prueba
de imagen se establece el diagnstico sindrmico de colesta-
sis intraheptica. Como puede observarse en la tabla 1, las
causas son mltiples. As, puede existir una obstruccin a la
excrecin celular de bilis, ya sea debida a frmacos, a endoto-
xina (como ocurre en la sepsis bacteriana) o a produccin de
estrgenos, como en la colestasis del embarazo13, sin traduc-
cin anatmica. En las hepatitis virales la obstruccin se ha-
lla en los conductillos biliares, mientras que enfermedades
crnicas, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis escle-
rosante, destruyen los conductos biliares. En ocasiones apa-
rece un patrn bioqumico con enzimas de colestasis eleva-
das con bilirrubina normal. Este patrn se puede observar,
entre otros, en la afectacin heptica por linfoma, sarcoido-
sis, amiloidosis y enfermedades granulomatosas.
La determinacin en laboratorio de indicadores de hepatitis
virales, de estudios serolgicos para otros agentes infecciosos
y de marcadores de autoinmunidad, como los anticuerpos
antinucleares, antimitocondriales o anticitoplasma de neu-
trfilo pueden ayudar a establecer el diagnstico y as evitar
la prctica de pruebas cruentas.
El procedimiento diagnstico de eleccin en la colestasis in-
traheptica es la biopsia heptica percutnea por puncin14.
La biopsia heptica por va transyugular puede ser de utili-
dad en los casos en que las alteraciones de la coagulacin o el
mal estado del paciente contraindiquen la puncin percut-
nea. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la biopsia
transyugular obtiene cilindros hepticos de menor grosor, lo
que puede dificultar el diagnstico anatomopatolgico.
Conclusin
La sospecha clnica de colestasis obliga a la prctica
inmediata de una exploracin de imagen,
preferentemente una ecografa abdominal. Si existe
obstruccin, la tomografa computarizada y la
resonancia magntica son de utilidad para establecer
la causa, y las pruebas invasivas como la CPRE o la
colangiografa transparietoheptica quedan
reservadas a los casos de duda diagnstica o en los
que sean necesarias actitudes teraputicas. La biopsia
heptica es el procedimiento de eleccin en la
colestasis intraheptica.
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