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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FILIAL NORTE.

CURSO DE TERAPEUTICA.
TERAPEUTICA NEUROPSIQUIATRICA.
Dr. Csar Hirakata Nakayama Dr. Ricardo Guin Vsquez.

Existen situaciones de emergencia en la esfera neurolgica y otras en el comportamiento humano que son de competencia del mdico general
y que requieren de una accin inmediata; no actuar conllevar grave dao para el paciente y quizs para los que le rodean. Dichas situaciones
incluyen: convulsiones o estados de agitacin psicomotriz o agresividad; adems de la condicin de depresin que se asocia a un sinnmero de
enfermedades orgnicas o afecciones crnicas; y personas (pacientes o familiares) que acuden exaltados, molestos y violentos a los servicios
de salud. Trataremos de sealar algunas pautas para manejar, al menos, las urgencias y emergencias.

Los estudiantes que frecuentan los servicios de urgencia aprenden tambin a diferenciar stos cuadros de verdaderas urgencias de los cuadros
conversivos El trastorno de conversin (trmino que describe lo que anteriormente se llamaba histeria) o tambin llamados trastornos
disociativos y que se refieren a los sntomas que afectan al comportamiento que se asemejan a una enfermedad neurolgica pero que no
proceden de ninguna enfermedad fsica conocida ni se pueden explicar por ella; y es una conversin porque el paciente convierte el conflicto
psicolgico en un trastorno fsico (incapacidad para mover ciertas partes del cuerpo aparentando convulsiones o usar los sentidos de manera
anormal).

CONVULSIONES Y STATUS CONVULSIVO.

Las convulsiones de diferente etiologa son aquellas situaciones que demandan de una accin inmediata por parte de quienes
acompaan o atienden al afectado: Crisis epilptica, convulsiones febriles, crisis convulsivas por afecciones neurolgicas o
metablicas, etc. Las convulsiones sostenidas pueden daar el cerebro, por lo cual es necesario un control, y en un servicio de
emergencia como en muchas emergencias indique o consiga una va endovenosa con cloruro de sodio 0.9% y administre Diazepam
10 mg endovenoso; esto controlar la mayora de cuadros convulsivos y repita segn necesidad.

En nios convulsionando y que la va endovenosa tarda en ser colocada; la administracin de Diazepam inicialmente puede hacerse
por va rectal. Puede comenzarse con 0,7 mg/Kg dosis, a dosis mxima unitaria de 10 mg (una ampolla), mientras se intenta una va
venosa perifrica (Las preparaciones oleosas de diazepam son preferibles por su absorcin ms rpida va rectal pero no disponemos
en el Per). El Midazolan por va intranasal es tambin una buena alternativa si es lo que dispone.

DIAZEPAM (tabletas 10 mg; ampolla 10 mg/2 ml) (Valium 10 mg Roche)


Es el prototipo de benzodiacepina con accin sobre el sistema nervioso central, con efectos de sedacin, hipnosis, ansioltico,
relajante muscular, produce amnesia antergrada y potente efecto anticonvulsivante. Sus efectos inician 30 a 60 minutos despus de
una administracin oral; a los 15 minutos despus de una administracin intramuscular y en forma inmediata por va endovenosa. El
frmaco se une ampliamente a protena y se elimina muy lentamente por va renal. Dentro de sus indicaciones estn los estados de
ansiedad, insomnio, sndrome de abstinencia alcohlica, espasmos musculares, crisis convulsivas recurrentes y status convulsivo.
Administracin en adultos:
Va oral: Estados de ansiedad 2 a 10 mg de dos a cuatro veces al da, segn la gravedad de los sntomas.
Sndrome de abstinencia alcohlica: 10 mg, 3 o 4 veces las primeras 24 hrs y luego 5 mg cada 6 a 8 hr.
En estados de ansiedad preoperatoria o pre-medicacin anestsica: 10 mg IM
Status convulsivo: usar va endovenosa 10 mg, repetir cada 10 a 15 minutos segn el cuadro hasta 30 mg; se
puede repetir despus de 2 a 4 horas.
Administracin en nios:
No se ha establecido eficacia y seguridad en menores de 6 meses.
Status convulsivo: nios de 6 meses a 5 aos, 0,2 a 0,5 mg endovenoso lento, mximo de 5 mg, repetir en 2 a 4
horas en caso de necesidad.
Nios > 5 aos: 1 mg endovenoso lento, mximo 10 mg, repetir en 2 a 4 horas si hay necesidad
(Diluir una ampolla de 10 mg en una jeringa de 10 ml: cargar una jeringa de 1 ml: tendr 1 mg/1 ml; en nios
pequeos si no cuenta con va endovenosa aplicar 0.7 mg/Kg, y mximo 10 mg por va rectal.

FENOBARBITAL (Anticonvulsivante, Comprimido de 100 mg)


Es un barbitrico antiepilptico de comprobada eficacia a lo largo del tiempo. Tiene una larga duracin de efecto, baja toxicidad y
reducido costo y a diferencia de otros barbitricos su efecto anticonvulsivante es relativamente selectivo. Se usa en pacientes con
diagnstico de epilepsia y con crisis de convulsiones tonicoclnicas generalizadas y parciales simples. Adems en otros estados
convulsivos, eclampsia, meningitis, ttanos e ingesta de estricnina.
Dosis: va oral: 30 a 125 mg una o dos veces al da y ajustar la dosis segn la tolerancia y necesidades.

FENITOINA (Difenilhidantona) (Epamin Fpizer)


(Anticonvulsivante y antiarritmico; capsula 100 mg; suspensin oral 37.5 mg/5 ml frasco x 150 ml;
ampolla 250 mg/5 ml)
Tratamiento de diversos tipos de epilepsia: crisis generalizada tnica o tonicoclnicas, crisis parciales simples, crisis
parciales complejas, status epilptico. Arritmia cardaca por intoxicacin digitlica.
Dosis: Endovenosa: Status epilptico: 5 mg/kg de peso corporal (lento, no > 50 mg/minuto)
Va oral: 100 mg cada 8 horas; ajustando la dosis segn los efectos y necesidades.
CARBAMAZEPINA
(Anticonvulsivante y adyuvante de analgesia; tabletas de 200 y 400 mg; suspensin 20 mg/ml frasco x 120 ml)
Para el tratamiento de diversos tipos de epilepsia: crisis generalizadas tnicas o tnico-clnicas, crisis parciales simples, crisis
parciales complejas y tambin en neuralgia del trigmino.
Dosis: Como anticonvulsivante: 100 a 200 mg una o dos veces al da; se aumenta en forma progresiva hasta lograr su efecto
ptimo, hasta 400 mg dos veces al da.
En neuralgia del trigmino: 100 mg dos veces al da el primer da; aumentar 100 mg cada 12 horas hasta lograr efecto sin
exceder 1200 mg en 24 hrs.

SINDROME ANSIOSO; SINDROME DEPRESIVO; SINDROME ANSIOSO-DEPRESIVO:

Las alteraciones del estado mental afectivo del paciente son frecuentemente ignoradas u omitidas por parte de los mdicos que no
son especialistas en psiquiatra. Su exploracin rutinaria de la esfera cognitiva-afectiva son parte de la elaboracin de la historia
clnica general: Explorar las esferas de orientacin, memoria, inteligencia, juicio y afecto (mnemotecnia: OMIJA) nos dar importante
informacin del impacto de cualquier enfermedad propia del paciente o de algn familiar.

Si bien no todas las enfermedades provocan alteraciones afectivas; en un nmero bastante elevado cualquier enfermedad orgnica
posee un impacto variable en la parte afectiva: ansiedad, temor, angustia o depresin en diversos grados. En algunos casos hasta
intentos de suicidio.
La agorafobia es un trastorno de ansiedad que consiste en el miedo a las situaciones cuya evitacin es difcil o embarazosa, o donde
no se puede recibir ayuda en caso de sufrir una crisis de pnico.
Un ataque de pnico o crisis de ansiedad consiste en un cuadro clnico caracterizado por el aumento de la frecuencia cardaca,
elevacin de la presin sangunea, respiracin agitada, sudor, sensacin de ahogo, mareo, temblores y despersonalizacin.
La depresin (del latn depressio, que significa opresin, encogimiento o abatimiento) es el diagnstico psiquitrico que describe
un trastorno del estado de nimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y
culpabilidad, adems de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida
cotidiana (anhedonia). Los trastornos depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompaados de ansiedad.

ANSIOLITICOS (Tranquilizantes menores)

ALPRAZOLAM tabletas de 0.25, 0.50 y 1 mg (Alpaz)


Es una benzodiacepina de duracin media (24 hrs) que como cualquier benzodiacepina tiene efecto depresor del sistema nervioso en
grado variable dependiendo de la dosis. Destaca su excelente actividad ansioltica y las principales indicaciones son ansiedad, crisis
de pnico con o sin agorafobia.
No se use si se ha consumido alcohol, no en el primer trimestre del embarazo o la lactancia; su uso prolongado crea dependencia
fsica y psquica.
Administrado en ancianos que no la han usado anteriormente y al iniciar el tratamiento con cualquier benzodiacepina, podra
provocar desorientacin y estados de agitacin psicomotriz. Usar con precaucin.
Administracin en adultos:
Oral: Estados de ansiedad: 0.25 a 0.5 tres veces al da sin exceder 4 mg/da.
Estados de pnico: 0.5 mg tres veces al da.
Sndrome de abstinencia alcohlica: 0.5 a 1 mg dos veces al da por 7 a 10 das.
Administracin en ancianos: iniciar con dosis muy bajas y corregir.

CLONAZEPAM tableta de 0.5 y 2 mg (Rivotril)


Igual que el diazepam o el alprazolam produce grado variable de sedacin y depresin relacionado a la dosis. El clonazepam es til
para controlar convulsiones, en particular crisis de ausencia, ausencias atpicas y crisis atnicas y mioclnicas.
Las precauciones son las mismas que el alprazolam, es de accin intermedia (30 a 40 horas)
Se indica para el tratamiento de:
trastornos de ansiedad (por ejemplo, la fobia social) como ansioltico y el trastorno de pnico)
trastornos del sueo como el sonambulismo.
ausencias de tipo epilptico (refractarias a las succinamidas o al cido valproico),
crisis convulsivas tonicoclnicas (generalmente asociadas con otro anticonvulsivo),
trastorno bipolar
sndrome de abstinencia alcohlica
En nios con TDAH (trastorno de dficit de atencin con hiperactividad) puede tener efectos de mayor agitacin y descontrol. Puede
afectar la memoria para actividades cotidianas (olvidos).
Administracin en adultos: 0.5 mg dos veces al da o una dosis al acostarse.

BROMAZEPAM tabletas de 3 y 6 mg (Lexotan)


Es una benzodiacepina de corta duracin (12 a 18 horas); sus efectos inician a los 30 minutos y duran 6 horas. Indicado en cuadros de
ansiedad-neurosis. Sera una buena opcin si se quiere que no se prolongue sus efectos por necesidad
Administracin en adultos: 3 a 18 mg al da.

MIDAZOLAM Ampolla 5 mg/5 ml (Midazolan) y 50 mg/10 ml (Midanex AC Farma)


Dormonid Roche: ampolla 5 mg/5 ml; 15 mg/3 ml ; 50 mg/10 ml y comprimidos 15 mg.
Noctura Drugtech: comprimido 7.5 mg y 15 mg; ampolla 5 mg/5 ml
Es una benzodiazepina de corta duracin (ultracorta): menor de 6 horas por ello es ampliamente usado para realizar procedimientos
(endoscopas, cirugas menores con sedacin) y en anestesia.
Las dosis para premedicacin y sedacin antes de procedimientos ser 0.07 a 0.08 mg/Kg (0.7 a 0.8 mg por cada 10 Kg) intramuscular
de 30 a 60 minutos antes del procedimiento (reducir dosis en 60 aos o EPOC o debilitados).
Endovenoso: 0.02 a 0.04 mg/Kg (0.2 a 0.4 mg por cada 10 Kg) administrado en 2 minutos, y administrar pequeos bolos cada 2 a 5 minutos segn
necesidad. En pacientes agresivos es mejor usar la ampolla de 50 mg/10 ml y aplicar 1 a 2 ml IM (5 a 10 mg IM) y ver la respuesta

DIAZEPAM tabletas de 10 mg (Valium)


Como ansioltico se puede usar dosis bajas de 2.5 a 5 mg; pero su accin como relajante muscular en caso de espasmo muscular o
contracturas es superior a los otros (tortcolis).
Dosis en stos casos: 2 a 5 mg tres o cuatro veces al da. (Evitar manipular herramientas o instrumentos peligrosos)

ANTIDEPRESIVOS:

FLUOXETINA CAPSULA 20 MG (Prozac)


La fluoxetina es un antidepresivo de la clase Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina. La fluoxetina fue documentada en
1974 por los cientficos de Eli Lilly and Company. La fluoxetina est indicada para tratar, tanto en adultos como en nios, los
trastornos depresivos, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la bulimia nerviosa y el trastorno disfrico premenstrual. En 2012 se
descubri que tambin es un potente antiviral, pues inhibe la replicacin de 62 enterovirus.
La fluoxetina ha demostrado ser efectiva para la depresin en ensayos controlados doble ciego de seis semanas, donde tambin
ayud aliviar la ansiedad y mejor el sueo. La fluoxetina dio mejor resultado que el placebo en la prevencin de la recurrencia de la
depresin cuando los pacientes que originalmente respondieron positivamente a la fluoxetina fueron tratados durante 38 semanas
adicionales. La eficacia de la fluoxetina tanto para la depresin geritrica como peditrica ha sido demostrada en ensayos
controlados. Sus mayores efectos se observan despus de dos semanas.
Dosis en adultos: Fluoxetina 20 mg al da; puede producir sueo por ello administrar de noche.

SERTRALINA tabletas de 50 y 100 mg (Zolost Pfizer)


Antidepresivo sin relacin estructural con otros antidepresivos; ste es un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina. Al igual
que la fluoxetina sus efectos se observan despus de la segunda semana.

Administracin en adultos: Iniciar con 50 mg en la noche; regular despus de una semana.

ANTIPSICOTICOS: ESTADO DE AGITACIN PSICOMOTRIZ, AGITACIN PSIQUIATRICA PSICOTICA Y NO PSICOTICA,


PACIENTE AGRESIVO.

El paciente que ingresa violento, o agresivo puede presentar varios diagnsticos: los pacientes violentos o agresivos psiquitricos no
deben de confundirse con el violento o agresivo. El psiquitrico puede que no est conectado o presente antecedente de
enfermedad psiquitrica; el agresivo o violento se encuentra conectado pero responde con violencia a una situacin (persona
molesta y violenta) por retardo en la atencin o no est conforme con la atencin, amenaza, etc. Se debe de contener al paciente en
forma progresiva, salvo si es un peligro para s y los que le rodean. En resumen usted debe de diferenciar si es un paciente
psiquitrico alterado o descontrolado; o por otro lado, es un una persona agresiva y molesta por alguna situacin.
Cualquiera que sea la situacin usted debe de actuar progresivamente: contencin verbal; contencin fsica y contencin
farmacolgica; no acte solo y busque ayuda: vigilantes y policas.

Recuerde que usted se enfrenta a una persona alterada, no lo tome a ttulo personal a pesar de los insultos o cualquier calificativo;
evite el uso exagerado de la fuerza; y en ltimo caso administre una contencin farmacolgica: Haloperidol una ampolla (50 mg)
intramuscular profunda (cara externa del muslo), esperar efecto y repetir cada 15 minutos (en adultos) hasta cuatro dosis en una
hora. En ancianos que presentan cuadros de desorientacin con agitacin o agresividad; en la mayora de veces responder a
Haloperidol 4 a 5 gotas de inicio.

HALOPERIDOL (Haldol) tabletas 5 o 10 mg; gotas en solucin oral: 2 mg/ 1 ml (20 gotas) frasco por 10 y 15 ml.;
Ampolla 50 mg/ 1 ml.
Tratamiento de las psicosis agudas con predominio de agitacin psicomotriz; alucinaciones, ideas delirantes, Psicosis senil. Tambin
en agresividad. En los hospitales se observan en geriatra o medicina en ancianos que se ponen agresivos y se retiran vas y sondas;
en los ancianos post-operados que sufren desorientacin con agresividad y/o agitacin psicomotriz. En las emergencias en diversas
circunstancias de agitacin y/o agresividad.
Administracin: Oral: 0.5 a 5 mg da (usar gotas) en ancianos.
Intramuscular profunda (no EV): 50 mg IM y repetir cada 15 a 20 minutos hasta lograr calmar al paciente, hasta 3
o 4 aplicaciones en una hora.
MIDAZOLAM (Ver arriba en benzodiacepinas)
Si no se dispone de Haloperidol se puede utilizar Midazolam. La mejor va ser endovenoso, pero ser difcil disponer de sta va en
un paciente agresivo; as que use de preferencia la ampolla de 50 mg/10 ml y aplique 1 a 2 ml intramuscular (5 a 10 mg) y espere
hasta que se calme y luego consiga una va endovenosa. En condiciones normales una ampolla intramuscular dar unas 4 a 5 horas
de sueo; sin embargo pueda que esto no suceda en pacientes agresivos o agitados.

QUETIAPINA (Quetiazic) tableta 25 mg 100 mg y 200 mg.


Antipsictico atpico que en los ltimos aos ha cobrado popularidad. En los pacientes ancianos con agitacin o agresividad,
alteraciones del sueo con insomnio:
Dosis en adultos: Iniciar con 25 mg al acostarse y regular resultados: 25 a 50 mg dos veces al da y aumentar segn respuesta hasta
300 a 400 mg/da.

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