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Fecha
I. Antecedentes Personales:
Motivo de Consulta
Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio
Ocupacin
Ocupacin
P gin1
Nombre Eda Sexo Estudios Ocupacin
d
Tuvo abortos o
nacidos muertos?
Observaciones:
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III.-Antecedentes Mrbidos:
A. Pre Natal.
Psicolgico
Test Anemia, Depresin
Cardiaco Diabetes Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo
Durante
Vigilancia
Mdica
Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras
Contracciones hasta el Parto
De Prematu Posmat Rpido Lento Norm
trmino ro uro al
Espont Inducid Cesrea Frcep Plac. Seco
neo o s previa
Atendida Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Gemel Naci
Parto o primero
Observaciones:
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C. Post Natal.
Observaciones:
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P gin1
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D. Situacin Actual.
Siempr
Nunca
Nunca
veces
A
A
e
PERSONALIDAD SE QUEJA O
PRESENTA
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener
nada
Inquieto
Cree que le tienen
Siempre
A veces
Siempre
A veces
Nunca
Vergonzoso
Llorn HBITOS
Dependiente
Se desanima Terror nocturno
fcilmente
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme
mucho)
Excesivamente Sonambulismo
meticuloso
No quiere ir al Sueo normal
colegio
Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come
las uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar
Tmido los dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopre D N
sis
Observaciones:
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Hermanos /as:
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Tuvo abortos o
hijos nacidos
muertos?
Observaciones:
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Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Patolgicos Familiares:
Familiar Gravedad Duracin
Epilepsia
P gin1
Alcoholismo
Enfermedades
neuro-psquicas
Dificultad para
hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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Otros
Observaciones:_________________________________________________
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Nombre del Psicopedagogo Firma
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