CUESTIONARIO A PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE SU HIJO O HIJA EN RUTINAS DIARIAS

Grupo 2 (un ao y medio a tres aos aproximadamente)

Nombre del nio o nia:___________________________ Fecha de nacimiento:____________________

Fecha en que se llen el formulario:_________________ Llenado por:___________________________
Relacin con el nio o nia:________________________________________________________________

Instrucciones para la persona que cuida al nio o nia: Esta lista fue diseada para identificar distintos
aspectos del desarrollo del nio o nia en relacin a las conductas y comportamientos en las rutinas diarias.
Debe ser llenado, por los padres o la persona que cuida al nio, para determinar como se desenvuelve el
nio o nia en su hogar. La persona que llena el cuestionario debe ser alguien que est en contacto diario
con el nio o nia, ya sean sus padres u otra persona. Marque la opcin que describa mejor el
comportamiento de su nio o nia. Si tiene dudas, marque la opcin ms adecuada segn su experiencia
con el nio o nia. Los nios y nias de estas edades no necesariamente presentan todos los
comportamientos que se describen aqu. Se responde todava no si el nio o nia no lo realiza, con ayuda si
requiere apoyos para hacerlo como apuntar, guiar, repetir instruccin etc, s es que lo hace solo sin ayuda y
en forma autnoma.

COMUNICACIN EN RUTINAS
Manifiesta agrado o desagrado de alguna forma Todava Con S
no ayuda
Mira al adulto cuando le hablan Todava Con s
no ayuda
Se manifiesta para pedir algo Todava Con S
no ayuda
Al pedir algo (un objeto) lo hace con : vocalizaciones o gritos ____ gestos ____ apunta ___ palabras ____
Al pedir ayuda para algo lo hace con : vocalizaciones o gritos ____ gestos ____ apunta ___ palabras ____
Para responder a alguien que le hablo, lo hace con: vocalizaciones o gritos___ gestos____ palabras____
Cul de las siguientes palabras usa en forma espontnea (no a la repiticin), subrayar:
Hola, chao, gracias, si, no, dame, toma, nombre de familiares (cuales:___________________________)
Sigue rdenes como toma, dame, mira, mustrame, saca, pon, guarda (subrayar Todava Con s
cuales s) no ayuda
ALIMENTACIN
Cul de estos objetos usa correctamente en la rutina de alimentacin (subrayar):
Mamadera, tuto, cuchara, vaso , plato, servilleta, babero, silla, tenedor, cuchillo, silla, mesa
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Mamadera, tuto, cuchara, vaso , plato, servilleta, babero, silla, tenedor, cuchillo, silla, mesa, comer,
tomar
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Mamadera______, tuto_____, cuchara______, vaso______ , plato_______, servilleta_______,
babero__________, tomar_______, comer___________
Toma la mamadera solo (la toma, mantiene, toma y hace pausas necesarias) Todava Con Si
no ayuda
Excava comida con cuchara o tenedor Todava Con S
no ayuda
Saca comida con cuchara aunque derrame y se lo lleve a boca Todava Con S
no ayuda

1 Cuestionario creado por Fonoaudiloga M. Krefft, Educadora diferencial M. Valdivieso

Pincha con tenedor comida y se lo lleve a la boca Todava Con S
no ayuda
Tomar vaso con ambas manos y se lo lleva a la boca Todava Con S
no ayuda
LAVADO DE DIENTES
Cul de estos objetos usa correctamente(subrayar):
Cepillo dientes, pasta dientes, llave de agua, agua, lavamanos
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Cepillo de dientes, pasta de dientes, llave de agua, agua, lavamanos, boca, lengua, dientes, lavarse los
dientes, escupir, abrir, cerrar
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Cepillo de dientes__________, pasta de dientes_______________, llave de agua______________,
agua______________, lavamanos______________, boca________________, lengua_______________,
Dientes________________

Toma el cepillo de dientes y espera recibir la pasta Todava Con Si

no ayuda
Se lleva cepillo de dientes a la boca y mueve Todava Con S
no ayuda
LAVADO DE MANOS
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar):
Jabn, agua, llave de agua, lavamanos, toalla
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Jabn, agua , lavamanos, manos, toalla, llave, bao, lavar, secar, abrir, cerrar
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Jabn_____, agua________ , lavamanos____________, manos________, toalla_________, llave_______
Bao_______, lavar__________, secar____________, abrir_______, cerrar_________
Busca jabn Todava Con Si
no ayuda
Recibe jabn e intenta jabonarse Todava Con S
no ayuda
Mete las manos al agua e intenta enjuagarse Todava Con S
no ayuda
Busca toalla, la toma e intenta secarse Todava Con S
no ayuda
Peinado
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar): peineta, pinche
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Peineta, pelo, pinche, peinar
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Peineta________________ pelo_______________ peinar____________
Busca peineta Todava Con Si
no ayuda
Toma peineta, se la lleva a la cabeza e intenta peinarse Todava Con S
no ayuda
DUCHA
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar):
Agua, tina/ducha, jabn, esponja, toalla

2 Cuestionario creado por Fonoaudiloga M. Krefft, Educadora diferencial M. Valdivieso

Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Agua, tina/ducha, jabn, esponja, shampoo, toalla, pies, manos, cara, guata, brazo, piernas,
espalda, bao, jabonarse, lavarse, secarse
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Agua__________, tina/ducha___________, jabn________, esponja___________, toalla________,
pies__________, manos_____________, cara___________, guata______________, brazo__________,
Piernas__________, espalda___________, jabonarse___________, lavarse__________, secarse________
Manifiesta sacarse la ropa Todava Con Si
no ayuda
Coopera en desvestirse tironeando zapatos, calcetines; levanta brazos para arriba Todava Con S
e intentar sacarse pantaln tironeando para abajo y tironear paal no ayuda
Se mete a la ducha o tina levantando un pie para entrar y luego el otro Todava Con S
no ayuda
Recibe jabn en esponja e intente jabonarse Todava Con S
no ayuda
Sigue rdenes en forma autnoma como cierra los ojos, hecha cabeza para atrs, Todava Con S
levanta brazos, etc. no ayuda
Se sale de la ducha y toma toalla Todava Con S
no ayuda
MUDA
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar):
Toallitas hmeda, paal, pelela, confort, taza de bao
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Toallitas hmedas, paal, poto, piernas, pelela, confort, pipi, caca, taza de bao, hacer pip, mudarse,
limpiarse
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Toallitas hmedas___________ paal___________ poto___________ piernas______________
Pelela______________, confort_____________, pip___________ caca___________ taza de bao______
Hacer pip_______________, mudarse____________, limpiarse_____________
Busca paal y toallita hmeda al dar la orden la madre de a mudarse Todava Con S
no ayuda
Toma postura correspondiente a la muda Todava Con S
no ayuda
Se sienta en pelela por 3 minutos tres veces al da Todava Con S
no ayuda
VESTIRSE
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar):
Calcetn, zapato, gorro, pantaln, polera, chaleco, chaqueta, panties, vestido, partes del cuerpo
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Calcetn, zapato, gorro, pantaln, polera, chaleco, chaqueta, panties, vestido, poner, sacar, vestir
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Calcetn____________, zapato______________, gorro_______________, pantaln_____________,
polera________________ chaleco______________, chaqueta___________, panties_____________,
Vestido_______________, poner____________, sacar________________, vestir__________
Busca la ropa que pide la mam dentro de las que estn sobre la cama o a su vista Todava Con S
no ayuda
Intenta meter brazos por mangas Todava Con S
no ayuda

3 Cuestionario creado por Fonoaudiloga M. Krefft, Educadora diferencial M. Valdivieso

Intenta meter piernas por pantaln Todava Con S
no ayuda
Se saca pantaln desabrochado Todava Con S
no ayuda
Se saca calcetn Todava Con S
no ayuda
DORMIR
Cul de estos objetos usa correctamente (subrayar):
Cama, pijama, cojn, tuto, almohada, luz
Cul de estos objetos entrega, apunta, toma muestra si se le pide por el nombre o realiza si es un verbo
(subrayar):
Cama, pijama, cojn, tuto, almohada, luz, dormir, acostarse, levantarse, prender, apagar
Cul de estos objetos o verbos nombra por gesto o sonido (subrayar y escribir como lo nombra):
Cama________________, pijama______________, cojn_________, tuto________________
Apaga luz de arriba y prender la del velador estando el nio en pijama Todava Con S
no ayuda
Intenta abrir la cama Todava Con S
no ayuda
Se acuesta para dormir Todava Con S
no ayuda
Se tapa Todava Con S
no ayuda

Observaciones:____________________________________________________________________________
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4 Cuestionario creado por Fonoaudiloga M. Krefft, Educadora diferencial M. Valdivieso