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NEUROPSICOLOGA R. Cabestrero Alonso
DE LAS DIFICULTADES
DE APRENDIZAJE
INTRODUCCIN:
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
Si bien tradicionalmente las dificultades del aprendizaje
han sido conceptuadas como trastornos vinculados con
los procesos cognitivos propios de las habilidades acad-
micas bsicas ms que como alteraciones cerebrales en s
mismas, esta idea parece haber cado en desuso en la ac-
tualidad. Las nuevas evidencias neuroanatmicas, neu-
rofisiolgicas y los datos provenientes de la epidemiolo-
ga y la gentica parecen sugerir que estas alteraciones
emergen de una configuracin cerebral disfuncional o
anmala.
El trmino dificultades de aprendizaje aglutina una
serie de trastornos que se producen en la infancia duran-
te la adquisicin de los aprendizajes bsicos (y que pue-
den perdurar hasta la edad adulta), como son la lectura,
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la escritura, el razonamiento aritmtico, y que se caracte-
rizan por una pobre ejecucin en cualquiera de estas
reas. Estas dificultades suelen cursar en ausencia de al-
teraciones severas de las funciones cognitivas y con un
cociente intelectual (CI) normal (1).
Aunque en la actualidad la etiologa de las dificulta-
des de aprendizaje no est claramente definida, la ma-
yora de los estudios sugiere la existencia de una disfun-
cin pre o posnatal en los procesos de desarrollo del
sistema nervioso (2,3). Las dificultades de aprendiza-
je se caracterizan asimismo por cursar de forma muy
variopinta, tanto en las manifestaciones como en su in-
tensidad. Las diversas formas de expresin de las difi-
cultades de aprendizaje varan radicalmente de indivi-
duo a individuo, aunque suelen ser bastante especficas
para cada persona en particular (4). En este sentido, se
pueden agrupar en conjuntos de dificultades definidas
por rasgos comunes: trastornos por dficit atencional (se
y A. Crespo Len
trata de un trastorno neuropsiquitrico (5) caracteriza-
do por la falta de atencin, hiperactividad, impulsivi-
dad, desorganizacin y dificultades conductuales que
conllevan un escaso rendimiento acadmico); dislexia
(dificultad vinculada al rea de la lectura, caracterizada
por dificultades en el lenguaje oral y escrito, tanto en su
faceta expresiva como receptiva; la dislexia suele mani-
festarse ms concretamente en forma de problemas es-
pecficos con la lectura, ortografa y escritura); discalcu-
lia (dificultad vinculada al mbito del razonamiento
con conceptos matemticos y las operaciones de arit-
mtica).
En cualquier caso, y a pesar de la dispersin concep-
tual en el mbito, la definicin ms ampliamente acepta-
da sobre las dificultades de aprendizaje es la propuesta
por el National Joint Committee on Learning Disabili-
ties. Esta definicin indica que:
Dificultades de aprendizaje, es un trmino gene-
ral que se refiere a un grupo heterogneo de trastor-
nos que se manifiestan por dificultades significativas
en la adquisicin y uso de la escucha, habla, lectura,
escritura, razonamiento o habilidades matemticas.
Estos trastornos son intrnsecos al individuo, enten-
dindose ocasionados como consecuencia de una
disfuncin en el sistema nervioso central y pudiendo
aparecer a lo largo de todo el ciclo vital. Junto con las
dificultades de aprendizaje tambin pueden coexistir
problemas en conductas de autorregulacin, de per-
cepcin e interaccin social, pero stas no constitu-
yen por s mismas dificultades de aprendizaje. Aun-
que las dificultades de aprendizaje pueden ocurrir
conjuntamente con otras condiciones incapacitantes
(p. ej., dficit sensoriales, retraso mental, trastornos
emocionales graves) o a consecuencia de factores ex-
trnsecos (como diferencias culturales, insuficiente o
492 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
inadecuada formacin), no son resultado de dichas
condiciones o factores.
National Joint Committee on Learning Disabilities. 1988.
Collective perspectives on issues affecting learning disabilities:
Position papers and statements. Austin, TX: PRO-ED.
DISCALCULIA EVOLUTIVA
Introduccin y definicin del concepto
La discalculia evolutiva es un trastorno cognitivo propio
de la infancia que cursa con una severa dificultad para la
adquisicin de las habilidades acadmicas relacionadas
con el rea de las matemticas (en la tabla 22-1 se mues-
tran las acepciones y criterios diagnsticos que este tras-
torno adquiere en los sistemas nosolgicos actuales). En
este sentido, el calificativo evolutiva hace referencia a
que su desarrollo e instauracin no ha sido consecuen-
cia de un accidente posterior a la adquisicin de las habi-
lidades acadmicas (que se conoce con el trmino acal-
culia). La discalculia conlleva alteraciones cognitivas de
muy distinta ndole, tanto lingsticas (orales o escritas),
de memoria a corto plazo, visoespaciales, del esquema
corporal, as como de las funciones ejecutivas (6).
La prevalencia de este trastorno oscila entre un 5-6%
de la poblacin infantil con una afectacin por gnero
equivalente (7); no obstante, estudios previos hablan de
una ratio de 11 nias por cada 10 nios (8). Aunque se
ha estimado que la discalculia aparece de forma aislada
en el 1% de los escolares, en la mayora de las ocasiones
es comrbida con otras patologas (epilepsia y sndro-
mes de Turner y X-frgil) y dificultades de aprendizaje.
En este sentido, se ha observado que la discalculia se ha-
Tabla 22-1. Criterios para el diagnstico del (F81.2) trastorno
del clculo (315.1)
DSM-IV
A. La capacidad para el clculo, evaluada mediante
pruebas normalizadas administradas individualmente,
se sita sustancialmente por debajo de la esperada,
dados la edad cronolgica del sujeto, su cociente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad
B. El trastorno del criterio A interfiere significativamente
el rendimiento acadmico o las actividades de la vida
cotidiana que requieren capacidad para el clculo
C. Si hay un dficit sensorial las dificultades para el
rendimiento en clculo exceden de las habitualmente
asociadas a l
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica
(p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar
en el eje III
lla asociada a la dislexia en un 17% de los casos y con
THDA (trastorno de hiperactividad por dficit atencio-
nal) en un 25% (8).
En lo que se refiere al proceso normal de adquisicin
de esta habilidad acadmica, Ginsburg (9) sostiene que,
en contraste con otras habilidades cognitivas, existe cier-
ta propensin biolgica en los nios para desarrollar las
destrezas aritmticas (contar, sumar, hacer comparacio-
nes y comprender cantidades). En este sentido, se ha ob-
servado cmo este tipo de habilidades suele tener un
desarrollo homogneo a lo largo de las distintas etapas
escolares. No obstante, si un nio presenta una clara difi-
cultad en el desarrollo de este conjunto de competen-
cias, su inteligencia se puede considerar normal y no
existen condicionales emocionales o motivaciones que
expliquen estas dificultades, se puede decir que dicho
nio padece una discalculia evolutiva.
Las variaciones en el tipo de dificultades especficas o
las expresiones concretas de dicho retraso son mltiples.
Este trastorno puede cursar en ocasiones con dificulta-
des en el aprendizaje de las tablas de multiplicar, o bien
en la capacidad para comprender cualquier otra de las
reglas bsicas de clculo; o sencillamente puede mostrar-
se como una acusada dificultad en la comprensin del
concepto de nmero y sus representaciones grficas o
verbales (tabla 22-2). Todas estas manifestaciones pue-
den variar en funcin de la edad y del nivel educativo,
pero tienen una estrecha vinculacin con el perodo en
el que se adquieren y consolidan cada una de dichas ha-
Tabla 22-2. Errores caractersticos de los nios con discalculia
Dificultades espaciales de alineamiento de nmeros.
Errores en el uso de la coma
Dificultades para seguir los procedimientos adecuados
de clculo (p. ej., restar el sustraendo del minuendo)
Dificultades visuales para la lectura de signos aritmticos
Omisin o adicin de un paso en un procedimiento de
clculo ya aprendido. Uso de un procedimiento de
clculo para una operacin que no corresponde
Dificultades grafomotoras a la hora de formar los
nmeros
Errores de juicio y apreciacin de resultados imposibles
(p. ej., que el resultado de una resta sea mayor que los
nmeros que se restan)
Dificultades de memoria a la hora de recordar las tablas
de multiplicar o los procedimientos de clculo
Dificultades en cambiar de una tarea a otra
(perseveraciones). Repeticin de una misma cantidad
en las distintas fases de un clculo
Adaptado de Strang and Rourke, 1985 (119).

bilidades aritmticas. Son sntomas frecuentes: la falta
de atencin sobre los signos aritmticos, el uso errneo
de alguno de ellos, el olvido de las llevadas, los errores
de alineamiento de los guarismos o el uso errneo de es-
trategias de resolucin de problemas (8,10). No obstan-
te, no resulta claro qu funciones aritmticas estn dete-
rioradas en los nios con discalculia de forma especfica.
En un estudio (11) en el que se compararon los perfiles
de ejecucin de errores aritmticos entre alumnos con y
sin discalculia, se observ que entre ambos grupos no
existan diferencias significativas en los errores produci-
dos a la hora de comparar cantidades, hacer seriaciones
numricas o a la hora de contar o leer y escribir cantida-
des. No obstante, donde s aparecieron diferencias fue
en el nmero de errores cometidos en tareas aritmticas
que implicaran el uso de la memoria a corto plazo. Es de-
cir, estos nios tienden a ser incapaces de retener las
cantidades implicadas en las operaciones bsicas, aun-
que parecen ser capaces de llevar a cabo estas operacio-
nes correctamente si se asisten del uso de los dedos para
recordar las cantidades. Adems de las dificultades en
memoria a corto plazo, estos alumnos parecen exhibir
problemas atencionales (12,13).
Con relacin al origen del trastorno existen dos teo-
ras: la teora ambiental o social y la teora que defiende
una alteracin cerebral heredada. La teora ambiental
(14) propone la existencia de una estrecha relacin en-
tre el contexto social de las familias y los problemas en el
desarrollo de las habilidades acadmicas de los nios.
No obstante, esta perspectiva resulta menos esclarecedo-
ra para la comprensin del trastorno cuando se compara
con el modelo neurobiolgico gentico. Bajo el modelo
de disfuncin cerebral heredada se entiende que la difi-
cultad en el aprendizaje de las matemticas est determi-
nada por una alteracin neurolgica, bien sea gentica o
perinatal (15). En realidad, este modelo est muy vincu-
lado con los primero trabajos en este mbito que busca-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ban determinar el origen neurofisiolgico de adultos
aquejados por un dficit en el clculo derivado de una
lesin cerebral (16).
En relacin con las manifestaciones expuestas ante-
riormente se pueden describir varios subtipos de discal-
culia. En este sentido, las formas de agrupar los sntomas
para categorizar distintos trastornos son variadas y han
ido evolucionando con los nuevos hallazgos neuroanat-
micos. Una primera clasificacin (17) distingue entre
discalculia primaria o secundaria en funcin de la exis-
tencia de un dficit previo que justifique dicha altera-
cin (p. ej., una limitacin en la memoria a corto plazo o
en los mecanismos atencionales). Otra propuesta (18)
distingue tres subtipos: uno vinculado con dificultades
para la lectura (alexia numrica) y escritura de los n-
meros asociado a deterioros en localizaciones posterio-
res del hemisferio izquierdo. Un segundo subtipo estara
caracterizado por alteraciones de tipo espacial (errores
Neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje 493
de alineacin en nmeros y en los procedimientos de
clculo). El origen de este segundo subtipo estara vincu-
lado a alteraciones en localizaciones posteriores dere-
chas. Un tercer subgrupo propuesto consistira en altera-
ciones en la ejecucin de clculos aritmticos, aunque
no existiran dificultades ni en la lectoescritura de los
guarismos, ni en el posicionamiento de los nmeros.
Otros autores proponen seis subtipos de discalculia
(19). El primer subtipo estara caracterizado por dificul-
tades en la expresin de trminos y relaciones matemti-
cas. El segundo exhibira dificultades a la hora del mane-
jo de smbolos. El tercero se vinculara a dificultades en
la lectura de nmeros. Anlogamente, el cuarto se carac-
terizara por dificultades en la escritura de nmeros
(agrafa numrica). El quinto subtipo mostrara dificul-
tades en la comprensin de conceptos matemticos abs-
tractos. Por ltimo, un sexto subtipo distinguira aque-
llos casos en los que las dificultades se relacionaran con
el manejo mental de las llevadas. Por otra parte, Geary
(20) tambin llev a cabo una clasificacin en tres sub-
grupos en funcin de tres tipos de errores: aquellos que
mostraban dificultades visoespaciales, los que tenan al-
terada la memoria semntica y los que encontraban difi-
cultades en los procedimientos aritmticos. La clasifica-
cin de Rourke (21) distingue dos subtipos nada ms:
uno relacionado con dificultades lectoras y de compre-
sin del lenguaje (atribuidas a alteraciones en el hemis-
ferio izquierdo) y otro relacionado con problemas en el
mbito espaciotemporal (vinculadas al hemisferio dere-
cho). Estudios ms actuales (12) no apoyan esta dicoto-
ma de perfiles neuropsicolgicos distintos de la discal-
culia vinculados a alteraciones especficas de uno u otro
hemisferio.
En cuanto al pronstico, debemos decir que existen
escasos estudios longitudinales a largo plazo. No obstan-
te, los pocos trabajos sobre el tema indican que se trata
de un trastorno persistente y que no se trata nicamente
de la expresin de un leve retraso en el desarrollo de las
habilidades acadmicas (22,23). Adems, todos los ha-
llazgos relativos al pronstico establecen una estrecha
relacin entre la evolucin del trastorno y la severidad
de los sntomas en el momento del diagnstico inicial.
Otros factores relacionados con la perpetuacin de los
sntomas son: el nivel socioeconmico (la implicacin
de los padres en las pautas de reeducacin), el sexo, la
coexistencia de otras dificultades de aprendizaje y la du-
racin y el tipo de las estrategias de intervencin emplea-
das en el tratamiento del trastorno (24). Los programas
de reeducacin van encaminados al desarrollo de estra-
tegias de autocontrol de los procesos del nio. En este
sentido, los programas suelen generar pautas verbales
que deben servir de gua para el nio en aquellos aspec-
tos que le supongan una dificultad. Las pautas han de ser
claras, especficas, precisas y sistemticas. En las fases ini-
ciales de los programas, resulta de inters el uso de cuan-
494 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
tos apoyos sean necesarios para facilitar al alumno la au-
tonoma en el entrenamiento de estas destrezas (uso de
papel cuadriculado, manipulacin de objetos, represen-
taciones grficas de los procedimientos empleados). El
entrenamiento para solventar el dficit concreto asocia-
do a la discalculia, facilitar tanto la reactivacin de las
reas concretas del cerebro comprometidas en este tras-
torno, como la asuncin por otras reas de las funciones
deterioradas a consecuencia de los procesos de plastici-
dad cerebral (6).
Modelos neuroanatmicos y funcionales de la discalculia
En este apartado expondremos los hallazgos ms rele-
vantes sobre las estructuras vinculadas al procesamiento
aritmtico, para posteriormente hacer mencin a los es-
tudios que evidencian alteraciones en dichas reas en los
pacientes con discalculia. Para ello, discutiremos inicial-
mente las evidencias neuroanatmicas concernientes a
las habilidades aritmticas no deterioradas.
Segn han demostrado algunos autores (25), las ha-
bilidades aritmticas parecen estar controladas por una
red multimodal que implica el lbulo frontal y parietal
de ambos hemisferios, aunque los centros de control ms
importantes parecen estar alojados en el rea parieto-
posterior izquierda del crtex (26). Mediante el uso de
potenciales evocados, Kiefer y Dehaene (27) evidencia-
ron que el procesamiento involucrado en la realizacin
de multiplicaciones sencillas se lleva a cabo en el crtex
parietal izquierdo. Sin embargo, estos mismos autores
observaron que el procesamiento implicado en la ejecu-
cin de complejos ejercicios aritmticos se lleva a cabo
en ambas reas anteroparietales, aunque con mayor im-
plicacin del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos elec-
trofisiolgicos (28) han recibido tambin apoyo por par-
te de estudios de neuroimagen basados en resonancia
magntica funcional, que ratifican la activacin de la cor-
teza prefrontal y parietal inferior (fig. 22-1). Se ha obser-
vado, adems, que aquellas tareas que implican la ejecu-
cin de clculos con nmeros parecen procesarse en el
lbulo frontal inferior del hemisferio izquierdo. Sin em-
bargo, aquellos clculos que implican razonamiento, se-
riacin y comparacin, parecen activar ambos lbulos
parietales (29). No obstante, en la realizacin de estas ta-
reas en las que se involucran operaciones de compara-
cin, tanteo y aproximacin de resultados parecen estar
implicadas, adems, otras reas cerebrales situadas en el
lbulo frontal (29). En este sentido otros estudios deter-
minan, mediante tcnicas electroencefalogrficas y de
neuroimagen funcional, que son diversas las reas (lbu-
lo temporal y parietal [parece que de forma ms precisa
en el surco interparietal] (28,30,31), regiones occipito-
temporales, as como los ganglios basales) implicadas en
la realizacin de clculos mentales (25,26,31-39).
Por otra parte, tanto la realizacin de multiplicacio-
nes mentales como la retencin mental de dgitos, impli-
ca la activacin de una red de reas de la corteza situadas
en el lbulo temporal, los ganglios basales, el surco inter-
parietal, el giro cingulado anterior y diversas zonas del
lbulo frontal (25). En concreto, parece que el lbulo
frontal izquierdo se activa ms durante la ejecucin de
multiplicaciones que durante la retencin de nmeros.
En consecuencia, parece que esta localizacin adquiere
un papel importante en las tareas de clculo mental en
las que las cantidades han sido presentadas por el canal
visual.
Todos estos datos avalan el modelo de triple cdigo pro-
puesto por Dehaene (40). El modelo propone la existen-
cia de tres componentes implicados en el procesamiento
aritmtico: un componente verbal, otro visual y otro en-
cargado de la representacin mental de magnitudes.
Como se indicaba anteriormente, y concurrentemente
con este modelo, las operaciones aritmticas sencillas pa-
recen procesarse por el componente verbal que residira
en el hemisferio izquierdo. Todas aquellas que requieran
el uso de los otros dos componentes conllevaran la acti-
vacin bilateral de estas mismas reas. En este sentido, ta-
reas aritmticas sencillas que implican la generacin de
respuestas precisas suponen una representacin numri-
ca de corte ms verbal que se procesara en el lbulo
frontal (29) y en el giro angular (26,41). Por otra parte,
tareas que supongan clculos ms aproximados parecen
comprometer el componente visoespacial situado en el
surco interparietal de ambos hemisferios (29).
A pesar de estas evidencias del procesamiento nor-
mal de las tareas aritmticas, parece no existir un con-
senso pleno a la hora de determinar estructuras disfun-
cionales concretas y sus localizaciones relacionadas con
la discalculia. Mientras que existen ciertos autores que
han justificado los sntomas ms caractersticos de la dis-
calculia como una alteracin en el hemisferio derecho,
otros (42) postulan cambios morfomtricos (postulan
una disminucin en volumen) en la sustancia gris en el
A B
Fig. 22-1. Actividad cerebral durante la ejecucin de tareas de
clculo mental. Se trata de una red frontoparietal bilateral. A) Vista
lateral. B) Vista dorsal.

rea parietal izquierda en localizaciones anlogas a las
lesiones observas en adultos que conllevan alteraciones
en la capacidad de clculo. Se tratara de migraciones
neuronales o daos neuronales mnimos muy localiza-
dos, que desorganizaran el resto de la estructura corti-
cal impidiendo la ejecucin correcta de esta tarea men-
tal. Los hallazgos de estos autores parecen justificar una
alteracin en las capacidades aritmticas que resultara
independiente de otras alteraciones relacionadas con el
lenguaje o con la atencin.
Como se ha podido apreciar en lo relatado a lo largo
de este apartado hay multitud de hallazgos que resultan
an hoy de algn modo contradictorios. Lo que s resul-
ta claro, a la luz de los datos, es que las discalculias ms
severas parecen estar relacionadas con alteraciones espe-
cficas del hemisferio izquierdo, aunque ambos hemisfe-
rios intervienen en el desarrollo y ejecucin de los pro-
cesos aritmticos (6,12).
DISLEXIA EVOLUTIVA
Introduccin y definicin del concepto
Una de las dificultades de aprendizaje ms habituales es
la dislexia. Este neologismo de origen griego (dys-lgos-
sia) fue empleado por primera vez en 1888 para descri-
bir una incapacidad parcial de leer comprendiendo lo
que se lee a consecuencia de una lesin en el cerebro.
Los hallazgos de la neuropsicologa actual la sitan
como una dificultad de aprendizaje especfica que pue-
de cursar en nios con un CI normal. Esta acepcin del
trmino dislexia hace referencia a lo que se entiende
como dislexia evolutiva, es decir, que las dificultadas ge-
neradas por este trastorno no son resultado de una le-
sin posterior al desarrollo de la funcin, sino que son
debidas a disfunciones (incluso orgnicas) en el perodo
de adquisicin de las mismas (tabla 22-3).
Las personas que son diagnosticadas de dislexia ex-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
perimentan problemas con la lectura, la escritura y la ex-
presin oral y escrita (cometiendo errores tanto gramati-
cales como ortogrficos). El sntoma esencial de este
trastorno es la existencia de un rendimiento en pruebas
de evaluacin de la lectura que est muy por debajo del
esperado para su edad y CI. No obstante, es necesario
aclarar que la expresin de esta dificultad es mltiple,
pudindose observar diversos sntomas como los presen-
tados en la tabla 22-4.
En relacin con la prevalencia, y debido a la dispari-
dad de formas de esta disfuncin y a la severidad de sus
sntomas, resulta difcil dar un dato que resulte fiable so-
bre este aspecto. Se estima que entre un 5 y un 17% de los
nios en edad escolar manifiestan este trastorno (43).
Como definicin operativa del concepto valga la esta-
blecida por la International Dyslexia Association (Natio-
nal Institute of Child Health and Human Development,
NICHD en 2002):
Neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje 495
Tabla 22-3. Criterios para el diagnstico del (F81.0) trastorno de
la lectura (315.00)
DSM-IV
A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas
de precisin o comprensin normalizadas y
administradas individualmente, se sita
sustancialmente por debajo de lo esperado dados la
edad cronolgica del sujeto, su cociente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad
B. La alteracin del criterio A interfiere
significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana que exigen
habilidades para la lectura
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la
lectura exceden de las habitualmente asociadas a l
Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica
(p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar
en el eje III
Dislexia es una dificultad de aprendizaje espe-
cfica con origen neurolgico. Se caracteriza por di-
ficultades en el reconocimiento fluido y preciso de
palabras y por unas capacidades ortogrficas y de de-
codificacin del lenguaje pobres. Estas dificultades
son el resultado de un dficit en el componente fono-
lgico del lenguaje no esperable en relacin con otras
habilidades cognitivas del proceso de aprendizaje es-
colar. Como consecuencias secundarias se pueden in-
cluir problemas en la compresin de lo ledo y una ex-
periencia lectora reducida que puede impedir el
desarrollo del vocabulario y de la adquisicin de cono-
cimientos.
Como ya indicbamos ms arriba, los nios con estas
dificultades suelen exhibir otros dficits en los aprendi-
zajes bsicos, en reas tales como el lenguaje (disfasia),
las destrezas escritoras (disgrafa y disortografa), las ha-
bilidades matemticas (discalculia), la coordinacin mo-
triz (dispraxia) o la integracin visoespacial. La comorbi-
lidad con estos trastornos sugiere la existencia de un
origen gentico o debido a factores del desarrollo in-
trauterino. Aunque existen datos que cuestionan la distri-
bucin diferencial por sexos, algunos estudios indican
que la elevada prevalencia entre los varones se puede jus-
tificar recurriendo a factores hormonales (44,45) (altos
valores de testosterona en el feto durante las ltimas se-
manas de embarazo).
La mayora de las teoras manifiestan que la causa
ms probable de la dislexia es una configuracin pecu-
liar del cerebro, fundamentalmente en la regin cortical
del hemisferio izquierdo (46-49). No obstante, existen
496 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
Tabla 22-4. Errores caractersticos de los nios con dislexia
En la lectura:
Lectura carencial
Lectura taquilxica
Lectura bradilxica
Lectura disrtmica
Lectura imaginaria
Lectura repetida
En la escritura:
Omisiones
Translaciones
Confusiones de forma
Confusiones de sonidos
Confusiones por simetra
Inversiones
Mezclas
Agregados
Separaciones
Adaptado de Giordano y Giordano, 1973 (120).
dos grandes grupos de teoras sobre el origen de la disle-
xia: aquellas que proponen un origen gentico y las que
se decantan por la existencia de estructuras neurolgicas
alteradas.
Las propuestas genetistas han empleado estudios con
gemelos monocigticos y dicigticos, observndose una
concordancia del trastorno de entre un 84 y un 100% en
los primeros y de entre un 20 y un 35% en los segundos
(50,51). No obstante, estos patrones indican que se trata
de un trastorno heterogneo que no se halla sujeto a he-
rencia mendeliana (49). En cualquier caso, los anlisis
de correspondencia genotipo-fenotipo han aportado
evidencias de la existencia de una relacin entre la disle-
xia y alteraciones en los cromosomas 1, 2, 3, 6, 15 y 18
(52-67).
Si bien los estudios genticos proponen la existencia
de un factor de determinacin cromosmica de la disle-
xia, las propuestas neurolgicas buscan explicar qu es-
tructuras cerebrales alteradas son las responsables de los
sntomas de este trastorno. As, desde que se comenz a
diagnosticar, se asumi que tena una causa biolgica
motivada por una organizacin peculiar de las conexio-
nes neuronales en el cerebro que todava hoy estn sien-
do investigadas. Existen dos propuestas alternativas que
entienden que la dislexia est motivada bien por una dis-
funcin en los mecanismos neurolgicos involucrados
en la produccin y compresin del lenguaje, o por un
deterioro en los mecanismos de procesamiento senso-
rial. La primera propuesta se conoce como la teora fo-
nolgica de la dislexia (68) y engloba los sntomas de
corte ms cognitivo tales como las dificultades en la re-
presentacin y el procesamiento del habla y la relacin
entre el grafema y el fonema. Bajo este prisma, el resto
de sntomas de la dislexia son entendidos como simples
manifestaciones comrbidas del trastorno. La segunda
propuesta se relaciona con los sntomas sensoriomotores
y caracteriza al trastorno como un dficit en el procesa-
miento auditivo (69,70) (de la regin temporal), o una
disfuncin visual (71,72) (en la capa magnocelular) o
motor (73,74) (en el cerebelo). La evolucin de esta teo-
ra ha dado paso a la unificacin de ambos modelos bajo
lo que se ha definido como teora magnocelular (75).
Esta propuesta asume que los nios que exhiben los sn-
tomas dislxicos tienen un dficit en la ruta magnocelu-
lar que afecta a todas las modalidades sensoriales, pro-
yectndose incluso hacia reas del crtex parietal
posterior y hacia el cerebelo. Esta propuesta dara cuen-
ta tanto de las alteraciones de corte cognitivo como de
las sensoriomotoras.
Modelos neuroanatmicos y funcionales de la dislexia
Los estudios histolgicos de microscopia post mortem han
documentado muchas diferencias entre el cerebro de
los dislxicos y el de los sujetos de control, tanto en cr-
tex perisilviano izquierdo como en la sustancia blanca
subyacente, en el tlamo, en el cuerpo calloso o en el ce-
rebelo (76,77). La relevancia funcional de los hallazgos
neuroanatmicos se encuentra todava en entredicho;
no obstante, existen dos anomalas anatmicas relacio-
nadas con la migracin de las clulas corticales que
muestran una clara relacin con el trastorno: las ecto-
pias y las microgirias en el crtex perisilviano del hemis-
ferio izquierdo (78) (fig. 22-2). Estas alteraciones histo-
lgicas y vasculares parecen tener su origen en problemas
autoinmunes de la gestacin (79-81).
Las ectopias consisten en un conjunto de entre 50 y
100 neuronas (o clulas gliales) que durante su migra-
cin han perdido su camino hacia el crtex y se han con-
4 3
6 2
5
1 7
8
9
40 19
46 39
10 18
45 44 43
41 42
52 17
11 47
22
38 37
21
20
Fig. 22-2. En estudios histolgicos post mortem se han evi-
denciado ectopias en localizaciones semejantes a las presen-
tadas en la figura. Adaptado de Galaburda et al. (79).

ducido hacia la membrana glial externa generando cier-
ta desorganizacin en las capas subcorticales (78). Por
su parte, las microgirias son alteraciones ms graves en
la citoarquitectura del crtex. Estas alteraciones se han
observado en el cerebro de los dislxicos, en el ncleo
geniculado lateral (NGL) del tlamo (las capas magno-
celulares se hallan estructuralmente desorganizadas y
contienen somas ms pequeos). Asimismo, se ha obser-
vado un mayor nmero de neuronas de pequeo tama-
o en el ncleo geniculado medial (NGM). Estas anor-
malidades en la capa magnocelular del NGL parecen ser
la causa de los dficits visuales de la dislexia, mientras
que las alteraciones del NGM se vinculan a los dficits
auditivos. De este modo, hay ciertos autores que propo-
nen que estas alteraciones talmicas son las responsables
de las ectopias y las microgirias desarrolladas en diversas
zonas del crtex vinculadas a estos ncleos. Sin embar-
go, otra serie de autores proponen justo lo contrario,
que las alteraciones corticales son las que generan las al-
teraciones en los ncleos talmicos (82).
Estas alteraciones, con independencia de si unas son
causa de las otras o viceversa, junto con las alteraciones
en las reas perisilvianas estn en la base de las dificulta-
des fonolgicas y cognitivas observadas en el trastorno.
Estos hallazgos neuroanatmicos sirven de apoyo tanto a
la teora magnocelular de la dislexia como a la auditiva.
Modernas propuestas (78) anan ambas teoras y sugie-
ren un modelo que da cuenta tanto de las distintitas cau-
sas de origen biolgico, como de las alteraciones en las
esferas cognitivas y conductuales de la dislexia (fig. 22-3).
Este modelo articula los hallazgos genticos y neuropsi-
colgicos con las dos teoras preponderantes: fonolgica
y magnocelular. Segn Ramus, ciertas anormalidades en
diversas reas del crtex perisilviano determinadas gen-
ticamente son la causa principal de las dificultades de los
alumnos con dislexia. Dos son los hechos que apoyan
esta teora: primero, los estudios anatmicos que eviden-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cian dichas alteraciones en el crtex de estos alumnos.
Segundo, los hallazgos llevados a cabo mediante neuroi-
magen funcional que evidencian la relevancia de estas
reas en el procesamiento fonolgico y la activacin de-
teriorada de stas en los dislxicos. Bajo ciertas condicio-
nes hormonales (elevados valores de testosterona en el
feto), las anormalidades mencionadas anteriormente
parecen extenderse hacia los ncleos del tlamo y gene-
raran las alteraciones sensoriales propuestas por la teo-
ra magnocelular. Estas alteraciones pueden propagarse
de nuevo hacia reas del crtex parietal posterior y al ce-
rebelo propiciando las dificultades de tipo visoespacial y
motor (75).
Para identificar tanto las causas concretas de la disle-
xia como para disear mtodos efectivos de interven-
cin resultan de especial importancia los avances en las
tcnicas de neuroimagen funcional. Con dichas tcnicas
se est consiguiendo identificar las reas corticales impli-
Neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje 497
cadas en el procesamiento del lenguaje y el procesa-
miento sensorial de bajo nivel.
En este sentido, los estudios de potenciales evocados
(PE) y de electroencefalograma han demostrado patro-
nes de actividad cerebral distintos entre nios con disle-
xia y los controles. Se observan patrones de falta de la ac-
tivacin necesaria en la zona perisilviana izquierda, as
como un aumento de actividad en otras reas no impli-
cadas en el procesamiento lingstico (83,84). Adems,
estudios cronomtricos recientes (85) muestran la exis-
tencia de un dficit en atencin selectiva en pacientes
con dislexia. Parece, adems, que los nios con dislexia
requieren de un tiempo mayor para procesar los estmu-
los visuales y emplean unas estrategias de procesamiento
durante la lectura distintas al compararlos con los suje-
tos control (86-88). As, se ha observado que los compo-
nentes perceptivos y cognitivos de los PE son ms tardos
y de una menor intensidad ante tareas fonolgicas y or-
togrficas en los sujetos dislxicos que en los controles
(89,90).
Los hallazgos ms relevantes empleando tcnicas
magnetoencefalogrficas sugieren una disminucin en
la actividad de las reas temporales y temporoparietales
izquierdas durante la realizacin de tareas que conlleven
un procesamiento fonolgico y lingstico en estos suje-
tos (91-100).
Al emplear tcnicas de tomografa por emisin de po-
sitrones1 y resonancia magntica funcional (RMf), se ha-
cen patentes las diferencias en procesamiento en las re-
giones perisilvianas posteriores del hemisferio izquierdo
y en la circunvolucin angular, en tareas que conlleven
un componente auditivo, mnsico o de ritmo (101-113).
Por otra parte, estudios combinando RMf y PE han
mostrado patrones de actividad diferentes en el rea de
Broca y la zona temporal inferior izquierda, zona occipi-
tal y cerebelo (rea 37) en tareas de lectura de no-pala-
bras y de transformacin fonolgica. Se ha observado que
en todas estas zonas se produca una reduccin de activi-
dad en tareas de percepcin de letras y de lectura explci-
ta e implcita de palabra y seudopalabras (49,114,115).
Tambin se ha detectado una mayor activacin en el giro
frontal inferior izquierdo en los sujetos dislxicos. Se ha
identificado adems un aumento en la actividad en las re-
giones frontales inferiores (reas 44, 45, 6 y de Broca) en
tareas de procesamiento fonolgico (110) y una disminu-
cin de la actividad en tareas de memoria (109). En tareas
que implican lectura, procesamiento fonolgico, tareas
de ritmo y tareas de decisin se ha observado una menor
actividad en la zona parieto-temporal izquierda (reas
39 y 40) (101-103,109,110). Todos estos hallazgos apoyan
la hiptesis de una alteracin del sistema fonolgico
1 Debido a que esta tcnica supone el uso de marcadores radioactivos no
puede ser empleada en nios para propsitos no diagnsticos. En conse-
cuencia no existen muchos estudios con muestra especfica.
498 SEGUNDA PARTE: PROCESOS

Factores genticos Riesgos ambientales

Riesgo gentico para Expresin gentica de la
Causas biolgicas

desarrollar alteraciones alteracin en una

corticales localizacin concreta

Hormonas

Alteraciones perisilvianas Alteraciones talmicas Alteraciones del crtex Alteraciones

del hemisferio izquierdo a nivel de NGL y NGM parietal posterior cerebelosas

Dificultades Dificultades Dificultades

Consecuencias

Acceso lxico MCP - Verbal MCP - Verbal

auditivas visuales motoras
cognitivas

ralentizado limitada limitada

Limitaciones en la
asociacin
grafema-fonema

Lectura limitada
en el comportamiento
Consecuencias

Denominacin Amplitud de Limitaciones en el Limitaciones en la Dificultades en el Descoordinacin

automtica memoria inmediata seguimiento de discriminacin del seguimiento visual motriz
ralentizada limitada juegos de palabras ritmo y la
frecuencia

Fig. 22-3. Adaptacin del modelo neurobiolgico de la dislexia de Ramus 2004 (78). En este modelo se integran los factores del modelo
fonolgico, as como los de la teora magnocelular. Las cajas con el contorno cerrado representan los factores esenciales de la dislexia evolutiva,
mientras que las cajas con las lneas discontinuas representan aquellos factores que no estn necesariamente presentes en ella.

(116,117) en los nios con dislexia y dan un papel pre-
ponderante en el desarrollo de esta dificultad en la lectu-
ra a tres regiones de la corteza (fig. 22-4).
Estrategias de intervencin
De forma complementaria a todo lo expuesto con ante-
rioridad, hay que resear que los nios que son diagnos-
ticados de dislexia tienen un modo diferente de adquirir
los conocimientos y de aprender. De hecho, desde una
perspectiva educacional, nicamente se necesitan cier-
tas pautas de intervencin para superar estas dificultades
y seguir el ritmo escolar ordinario. No obstante, desde
una perspectiva neuropsicolgica existen propuestas ba-
sadas en la plasticidad cerebral, que sugieren la reeduca-
cin o la compensacin en los procesos deteriorados en
la dislexia (118). La mayora de los programas de reedu-
cacin se centran en la reactivacin del procesamiento
auditivo y del lenguaje oral. Las estrategias especficas
pasan por emplear tcnicas de ralentizacin del habla,
reforzamiento de la comprensin oral y de textos y refor-
zamiento del procesamiento fonolgico. Todas estas tc-
nicas parecen resultar eficaces desde el punto de vista
funcional, ya que se han descubierto patrones de reacti-
vacin de ciertas reas de la corteza que en origen pare-
can afectadas. En este sentido, existen estudios que em-
pleando resonancia magntica evidencian el incremento
de actividad en el cortex parietotemporal y en el giro
frontal inferior de hemisferio izquierdo, as como en las
reas frontales, temporales y en el giro cingulado ante-
rior del hemisferio derecho (106). El aumento de la acti-
vidad en estas reas se ha correlacionado con mejoras en
las capacidades lingsticas de estos nios, por reactiva-
cin del procesamiento fonolgico, y la compensacin
de otras funciones implicadas en el lenguaje, por la acti-
vacin de otras reas del cerebro.
RESUMEN
En el presente captulo se exponen los modelos explica-
tivos de diversas dificultades del aprendizaje. Obviando
alteraciones muy especficas, se ha optado por describir
lo hallazgos ms relevantes en las dos alteraciones que
resultan paradigmticas: la discalculia y la dislexia. Al

4 3
6 ser especficos, de tal modo que se evite el surgimiento
2 5
8 1
9
40
46
10
45 44 43
41 42
52
11 47
22
38
21
20
Fig. 22-4. reas del hemisferio izquierdo en las que se han
observado alteraciones en los procesos implicados en tareas
de lectura al comparar sujetos con dislexia y controles me-
diante tcnicas de neuroimagen funcional.
principio de cada uno de estos subapartados, el lector
podr encontrar una breve exposicin sobre las princi-
pales manifestaciones del trastorno, su definicin opera-
tiva as como su nosologa. Posteriormente, en cada uno
de los apartados se describir la fundamentacin de los
dficits neuroanatmicos y neurofisiolgicos implicados
en el deterioro de los procesos psicolgicos que causan
tales alteraciones.
CONCLUSIN
Como se ha comentado a lo largo de todo el captulo, las
nuevas tcnicas de neuroimagen junto con los estudios
neuropsicolgicos suponen el desarrollo de nuevos co-
nocimientos relacionados con las dificultades de apren-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dizaje. Todas estas nuevas evidencias redundarn en el
establecimiento de criterios diagnsticos ms precisos y
precoces, que supondrn tcnicas de intervencin ms
adecuadas. A pesar del creciente auge de estas tcnicas
en todos los mbitos de las neurociencias, es notorio que
la mayora de estudios estn dedicados al anlisis de los
procesos normales y alterados en s mismos. En conse-
cuencia, el nmero de estudios que aportan conoci-
mientos al mbito de la evolucin clnica, el diagnstico
y la intervencin en pacientes concretos, resulta escaso.
En este sentido, la combinacin de las distintas tcni-
cas de neuroimagen (tanto las estructurales como las
funcionales), deberan ir encaminadas al estudio de los
patrones especficos de deterioro en las distintas difi-
cultades de aprendizaje. Se debera hablar, por tanto, de
microdficits que indicaran en qu aspectos concretos y
mediante qu mecanismos neurolgicos se est manifes-
tando una entidad diagnstica en particular. Con esta
Neuropsicologa de las dificultades de aprendizaje 499
perspectiva en mente y realizando un diagnstico tem-
prano, los programas de reeducacin pueden llegar a
7 de las manifestaciones ms severas de estas limitaciones.
La sorprendente plasticidad del cerebro, junto con tc-
nicas especficas de intervencin, permitirn minimizar
19 el nmero de casos donde las dificultades de aprendizaje
39
18
se hagan persistentes y severas.
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