Redes Estrategicas Sus Biopolitica Cartografias

MINISTRIO DA SADE
Redes Estratgicas do SUS

e Biopoltica :
cartografias da gesto de polticas pblicas
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Redes Estratgicas do SUS e Biopoltica : cartografias da gesto de polticas pblicas [verso eletrnica] / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
256 p. : il.
Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/publicacoes/redes_estrategicas_sus_biopolitica_cartografias.pdf>
ISBN 978-85-334-2424-1
1. Polticas pblicas em sade. 2. Sistema nico de Sade (SUS). 3. Ateno sade. I. Ttulo.
CDU 614.327.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0152
Ttulo para indexao:

SUS Strategic networks and Biopolitics : Cartography of public policy management
Sumrio
APRESENTAO................................................................................................................................................. 5
INTRODUO......................................................................................................................................................... 9
PARTE I METODOLOGIA, PROCESSOS E RESULTADOS GERAIS.................................. 13

Um percurso hbrido: metodologia de pesquisa e a vida em questo................................................. 14
Redes temticas e a produo do comum: conflitos emergentes de uma nova

institucionalidade........................................................................................................................................................................... 29
Redes territoriais e a insistncia da lgica programtica: narrativas da gesto........................ 41
PARTE II MEMRIAS E NARRATIVIDADES DA GESTO.................................................. 50

(Rede Cegonha, Rede de Cuidado Pessoa com Deficincia e Rede de Ateno
Pessoa Privada de Liberdade................................................................................................................................................. 50
SADE DA MULHER....................................................................................................................... 51
Aspectos histricos da luta pelos direitos da mulher e sua repercusso na sade
pblica: desafios para a integralidade das respostas s diferentes necessidades
das mulheres...................................................................................................................................................................................... 52
Rede Cegonha: cartografia do trabalho da Coordenao-Geral de Sade da Mulher........... 68
SADE DA CRIANA.................................................................................................................... 89
Marcos histricos e modos de produo dos programas e poltica sade da criana
no Brasil nos ltimos 10 anos............................................................................................................................................... 90
Sade da criana: do movimento programtico gesto da poltica pblica............................ 112

SADE DA PESSOA COM DEFICINCIA......................................................................... 124
Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia: questes conceituais de
uma nova Rede Prioritria no SUS................................................................................................................................ 125
Sobre a pactuao da rede de cuidados sade da pessoa com deficincia: uma

narrativa da experincia......................................................................................................................................................... 139
SADE DA PESSOA PRIVADA DE LIBERDADE......................................................... 154

A privao de liberdade no sistema prisional: direitos humanos e uma nova
biopoltica no SUS......................................................................................................................................................................... 155
Sade no sistema prisional: cartografia de uma poltica pblica em construo................. 174
PARTE III RELATOS DE EXPERINCIAS..................................................................................... 196

Mulheres, gestao e drogas: pontes de cuidado no municpio de Jundia/SP......................... 197
A ambincia nas redes prioritrias do SUS............................................................................................................ 212
O apoio institucional na Rede Cegonha: aposta na construo coletiva de novos

modos de fazer na obstetrcia e neonatologia no Brasil............................................................................. 226
Cmara Tcnica de Humanizao e Mobilizao do SUS (CTH-MobSUS): dispositivo

de articulao das redes temticas, polticas e programas nas regies de sade............... 240
Sobre os autores............................................................................................................................................................................ 254

APRESENTAO
A gesto de um projeto institucional envolvendo mltiplas reas, como no caso do

Departamento de Aes Programticas Estratgica (DAPES), de uma riqueza incalculvel.
Esse substantivo empresta nossa reflexo a noo de fartura e a perspectiva de herana. A
demanda/encomenda era que produzssemos como efeito da gesto do DAPES a ampliao da
transversalidade entre as reas, reafirmando o sentido inovador e utpico contido em cada de
suas polticas. Inovar para reafirmar, para manter; mas tambm para mudar.
Desde o incio, compreendamos no coletivo, que ali se reunia, que tal empreitada exigiria
uma infinidade de operaes tcnicas, administrativas e de planejamento derivados de uma
multiplicidade de dispositivos, que acionariam diversos processos de trabalho no qual nossos
investimentos iriam se corporificando em compromissos, contratos e projetos. E esta jornada,
bem sabamos que exigiria muito trabalho e encontros intensos e, no raramente, tensos.
Ao mesmo tempo, a construo de um projeto desde a interveno pela gesto, uma vez
prosperando, tornava legtimo o desejo de lev-lo adiante, como um legado a ser transmitido.
Isso porque na equipe de direo do DAPES, e nos orgulhvamos disso, conseguimos constituir
uma unidade de ao poltica capaz ento de fecundar iniciativas afianadas pela trajetria de
cada um de seus dirigentes, militantes-construtores do Sistema nico de Sade (SUS), que se
apresentavam como sntese de muitos coletivos. De certa forma, a presena desses dirigentes
fazia representar o desejo coletivo de aprofundar mudanas no contedo e, portanto, tambm na
trajetria de polticas pblicas que j cumpriam papel histrico importantssimo na defesa dos
direitos humanos em sade, afirmativos da liberdade e da cidadania. Logo, um projeto capaz de
sustentar legados, de gerar inovaes, mas no para confrontar, seno para radicalizar apostas
em polticas pblicas efetivamente pblicas.
Registrar contextos e contornos, muitas vezes preteridos nos documentos oficiais,
explicitando elementos que foram decisivos para a escolha de caminhos e apostas foi o que
motivou a sistematizao dessa experincia, tomada ento como desafio da gesto, que no
poderia se ausentar do prprio projeto de interveno.
Tem sido comum que memrias das lutas e embates, travadas em complexas relaes
tcnicas, polticas e de poder nas instituies, nas quais confrontam uma multiplicidade
5
Ministrio da Sade
de planos de fora que incidem sobre escolhas e caminhos nos processos de formulao e
implementao de polticas pblicas, fiquem ocultadas nos documentos oficiais e muitas vezes
refugiam-se, unicamente, nas memrias dos sujeitos institucionais. s vezes, determinados
aspectos, ou mesmo fragmentos ou recortes de uma trajetria e suas produes, viram objetos
de pesquisas, comparecendo, no raramente, em formato variados de trabalhos acadmicos. O
mais comum, contudo, a circulao e a permanncia de certas memrias que se transmitem
pela oralidade: vai se falando, comentando, at esvanecer. Parte dessa histria pode permanecer
como memria viva; parte pode virar mito, folclore institucional, tomando outros sentidos. No
incomum que essa histria, ento estria, v se distanciando do sentido original, fazendo com
que iniciativas, s vezes disruptivas e que produziram importantes inflexes quilo que se vinha
fazendo, divorciem-se das motivaes e da discursidade que sustentaram sua fundao.
Registrar o percurso de uma interveno institucional em organizaes pblicas pode ter
essas e muitas outras motivaes, mas no deveria jamais se tratar de um exerccio movido por
vaidades, ou soberba, afirmativas que so de personalismos que se somam como estratgias
de privatizao do espao pblico. No interessava ao grupo de dirigentes do DAPES registrar
a histria para nela se inscrever, o que se trataria de uma herana apenas narcsica. To pouco
o grupo se convocava para um registro cujo formato final poderia ser algo semelhana de
relatrios de gesto ou outro material institucional de balano e prestao de contas, at porque
isso era atividade j inscrita como tarefa institucional e compromisso. Buscava-se um registro
desde a memria viva daqueles que em ato, em tempo real, estavam construindo polticas
pblicas que coordenvamos no DAPES.
Para dar cabo a esse desejo, realizamos em parceria com o Lappis/Cepesc/UERJ e
constitumos o projeto Cartografia-memria das Polticas e Redes Estratgicas do DAPES no
SUS um eixo dentro do Projeto de Pesquisa Aes Estratgicas para o Fortalecimento das
Redes de Ateno Sade no SUS, sob coordenao-geral da professora Roseni Pinheiro.
Viabilizamos neste projeto nossa empreitada cartogrfica, a qual queramos tanto como recurso
de registro dos sentidos tico-polticos da interveno, em uma perspectiva mais epistmica
como tambm recurso analtico, de reflexo sobre a prpria experincia que, luz de um olhar
avaliativo mais atento, poderia ser reafirmada, corrigida. Inspirvamos no Mtodo Paideia
(CAMPOS, 2000), pois queramos aprimorar capacidades analticas para aperfeioar polticas
pblicas, e na Interveno Socioanaltica (LOURAU, 1996), aventurando-nos a melhor conhecer
e compreender as relaes institucionais para provocar crisanlise, motor de mudanas.
A cartografia-memria acrescentou-se a outros dispositivos j em curso na dinmica
de cogesto do DAPES, que nos serviam como ponto de referncia para a retomada de flego
para prosseguirmos na luta. Isso porque os embates dos processos de formulao de polticas
pblicas tonificados em um Estado ampliado pela transversalidade de inmeras foras sociais,
suspeitvamos, poderiam gerar um incmodo, distanciamento das formulaes (que iam
ganhando formato legal e normativo) frente aos propsitos e s premissas ticas e polticas que
nos irmanaram em um processo coletivo de gesto. Na dureza dos embates tcnicos e polticos
no interior da mquina do Estado, a cogesto e a cartografia-memria transformaram-se em
valiosos recursos para ampliar percepes, refazer clculos e reconstruir estratgias e tticas
polticas. Como um construtor que com certa frequncia consulta o prumo, ajustando o olho na
6
Redes Estratgicas do SUS e Biopoltica : cartografias da gesto de polticas pblicas
linha do esquadro, esse exerccio crtico e reflexivo nos permitia olhar o que conseguamos, o
que construamos e quanto isso se aproximava (ou se distanciava) desse horizonte. Todavia um
horizonte que se declarava utpico, mas que seguamos como linha mestre, guiando e animando
nossa prpria luta.
A Cartografia como mtodo de pesquisa-interveno (PASSOS; BENEVIDES, 2009)
estabelece que os sujeitos envolvidos em uma experimentao (em nosso caso de gesto do
DAPES) so legtimos cartgrafos. Melhor dizendo: a relao sujeito-sujeito condio para
a Cartografia. Investigar a construo de uma trajetria institucional, desde essa perspectiva,
intervir sobre a prpria caminhada, pois o tempo explorado no o pretrito, em que pese
frequentemente convocado, mas o tempo presente que se faz aqui e agora e se insinua adiante,
forando o futuro (um futuro). A instigao do grupo reflexo na prpria caminhada, para
que no caminho verifique feitos e efeitos de suas construes, considerando as narrativas dos
caminhantes , sem dvida, uma interveno.
Diferentemente de outras perspectivas metodolgicas, no haveria algum para extrair
e analisar, sistematizar e devolver uma histria institucional. A proposta da Cartografia a
realizao de um exerccio crtico-analtico pelo coletivo, que se permite autor da sua prpria
histria, em nosso caso inscrita em uma instituio complexa, como o caso do Ministrio da
Sade. Efeito importante, nessa perspectiva, que as pessoas passam a se perceber construtoras
da prpria organizao, logo sujeitos histricos, o que lhes confere novas possibilidades frente
ao complexo jogo institucional. Mas tambm as convoca e as implica, corresponsabilizando-as.
O projeto que implementamos depois de ajustes, entre os quais determinados pela
reconfigurao do DAPES, criou condies para que quatro das cinco reas remanescentes
no Departamento fizessem, ao longo dos anos de 2013 e 2104, um trabalho de recuperao
de sua prpria trajetria. Para tanto, contamos com ajuda de cartgrafos, que passaram a
ser referncia para cada uma das reas. Coube a Tadeu de Paula a coordenao do trabalho,
realizando a gesto coletiva do processo de Cartografia.
Os cartgrafos apresentaram-se s equipes como catalisadores de um exerccio, ento
mais sistemtico, de reflexo e registro, sem reivindicar autoria. Mas tambm autores de outra
autoria. A empreitada intelectual que nos lanamos exigia recursos tericos e metodolgicos
que no dispnhamos; ou melhor, at dispnhamos, mas a natureza de nossa ao tecnopoltica
em um tempo poltico, que se apresentou sempre como recurso escasso, impedia-nos de us-
los. A imerso dos cartgrafos, e todos seus recursos, apresentou-se como oferta para o registro
e a sistematizao das memrias. E foram se inscrevendo tambm, mesmo que discretamente,
como apoiadores-analistas institucionais, pois includos como terceiros, interagiram com
as equipes/grupos, acionando uma srie de dispositivos, e no tenho dvidas ampliaram o
coeficiente de anlise e grupalidade, permitindo aos coletivos melhor compreender o contexto
externo e a trama institucional.
O trabalho da Cartografia realizou-se de mltiplas formas. Envolveu vrias reunies
colegiadas do DAPES, bem como reunies com as equipes e coordenaes, e ainda grupos
focais,entrevistas com atores-chave e pesquisas em fontes documentais diversas. O material
est organizado neste livro REDES ESTRATGICAS DO SUS E BIOPODER: CARTOGRAFIA DA
7
Ministrio da Sade
GESTO DE POLTICAS PBLICAS, que ora apresentamos. Cada um dos textos marcado
pela incidncia dos coletivos e todos eles, sem exceo, foram coconstrudos e validados em
uma dinmica de concerto/conserto tambm construda coletivamente.
Quando a produo das narrativas j se encerrava, o grupo props uma ideia nova ao
projeto: por que no verificarmos em prticas concretas do SUS experincias que esto em
consonncia com a produo tico-poltica que buscamos imprimir nas polticas do DAPES?
Viabilizamos, ento, a realizao de cinco registros (incluindo agora a Sade de Adolescentes
e Jovens), na forma de hipervdeos, tecnologia de registro e de interao, a partir da introduo
e/ou explorao na narrativa de temas imanentes e pertinentes s discusses. A escolha das
experincias, a construo dos roteiros e a definio dos vdeos a partir de proposta inicial de
edio, bem como a escolha das chamadas para os hiperlinks, foram definidas com as equipes
tcnicas, em fina sintonia com o trabalho dos cartgrafos.
A expectativa que esse registro, tanto na forma grfica, como audiovisual, possa servir
de referncia tanto como memria de uma interveno, que passa a ser compreendida desde
seus principais fundamentos e motivaes, como de apoio para eventuais estudos analticos
sobre as polticas de sade tramadas na gesto no DAPES no perodo 2011/2014, sobretudo
para a extrao de elementos tico-polticos inspiradores de uma ao militante de um grupo
comprometido em fazer o SUS avanar como poltica pblica.
Diretoria DAPES/SAS/MS (2011/2014).
Referncias
CAMPOS, G. W. S. Um metodo para analise e co-gestao de coletivos. Sao Paulo: Hucitec,
2000.
LOURAU, R. A Anlise Institucional. Petrpolis: Vozes, 1996.
PASSOS, E.; BENEVIDES, R. A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno. In: PASSOS,
E.; KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. da. Pistas do mtodo da cartografia: pesquisa-interveno e
produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009.
8
INTRODUO
A partir da definio de agendas prioritrias e estratgicas do SUS, sob a consigna

de Redes Temticas, estabelecida pela Portaria n 1.473, de 24 de junho de 2011 (BRASIL,
2011), o Departamento de Aes Programticas e Estratgicas (DAPES) passa a ocupar uma
nova posio no jogo de foras do prprio Ministrio da Sade e do SUS, uma vez que trs
redes temticas se encontram sob gesto deste departamento: Rede de Ateno Psicossocial,
Rede Cegonha e Rede de Cuidado em Sade Pessoa com Deficincia. No incio de 2013 a
Secretaria de Ateno a Sade (SAS/MS) passou por mudanas internas, momento em que as
Coordenaes-Gerais de Sade Mental, da Poltica Nacional de Humanizao, do Idoso e do
Homem passam a no mais fazer parte do DAPES. Perodo em que a sade no Sistema Prisional
vai ganhando novos contornos e visibilidades que caminham para a formulao de uma nova
poltica estratgica. Passamos, ento, a utilizar nessa publicao o termo Redes Estratgicas
para designar as redes formuladas e geridas neste departamento.
Inquietos e comprometidos com a construo de polticas pblicas, gestores do
Departamento de Aes Estratgicas e Programticas (DAPES/SAS/MS) questionaram-se
sobre o fato de que aquilo que se torna pblico do processo de gesto so normalmente os
produtos institucionais (portarias, decretos, normas, cartilhas etc.) e raramente o processo de
construo destes produtos: a face instituda e no a face instituinte de polticas. Esta produo
nasce de uma questo: como tornar pblico o processo de construo de polticas desde o
lugar do Ministrio da Sade?
Com o objetivo de contribuir com a produo do conhecimento acerca desse novo
processo de gesto de polticas pblicas do SUS, inicia-se o projeto Cartografia-memria das
Polticas e Redes Estratgicas do DAPES no SUS. Esse projeto teve como foco de investigao
o processo de gesto de quatro reas tcnicas1 do DAPES: Coordenao-Geral da Sade da
Mulher, Coordenao-Geral da Sade da Criana, Coordenao-Geral da Sade da Pessoa com
Deficincia e Coordenao-Geral da Pessoa Privada de Liberdade no Sistema Penitencirio.
O projeto organizou-se em duas grandes etapas. Na primeira etapa, que foi de fevereiro
de 2013 a fevereiro de 2014, o projeto ocorreu articulado enquanto um eixo dentro do Projeto de
Pesquisa Aes Estratgicas para o Fortalecimento das Redes de Ateno Sade no SUS

1
No incio de 2014 as reas Tcnicas foram renomeadas para Coordenaes-Gerais.
9
Ministrio da Sade
(Carta Acordo BR/LOA/1200057.001, Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao

Mundial da Sade e Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva Cepesc/UERJ) em
cogesto entre DAPES/MS e UERJ/Lappis. No primeiro ano, o projeto configurou-se enquanto
uma pesquisa cartogrfica, participativa e interventiva do processo de gesto das quatro reas
estratgicas do DAPES.
Na segunda etapa, de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2014, o projeto continuou com
financiamento de dois Termos de Cooperao (TC) com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
TC 186/2011 e o TC 44/2013. Essa etapa articulou os objetivos da pesquisa ao desenvolvimento
tecnolgico de produo de outras narrativas. Entendemos que, para cartografar as polticas
geridas pelo DAPES, seria estratgico incluir outros atores e outras narrativas, outras
perspectivas alm das dos gestores do Ministrio da Sade. Para incluir outros pontos de vistas:
de gestores locais, de usurios e trabalhadores, seria estratgico explorar outras narrativas.
Assim, utilizamos a linguagem audiovisual como dispositivo de pesquisa de cinco experincias
em que as redes temticas se efetivam2: Sade da Mulher em Salvador, Sade das Pessoas
com Deficincia em Goinia, Sade da Criana em Florianpolis, Sade da Pessoa Privada
de Liberdade em Porto Alegre, Sade do Jovem e Adolescente em Belo Horizonte. Estas
experincias foram indicadas pelas coordenaes-gerais do DAPES. O objetivo foi fugir dessa
ideia de experincia modelo, para as experincias que exprimem o movimento de mudana
gerado pelas redes estratgicas no encontro entre diferentes entes federados e atores que
compe as redes: gestores, trabalhadores e usurios.
Entretanto queramos mais do que um vdeo, queramos gerar um aumento da
transversalidade entre distintas narrativas (normativas, conceituais, metodolgicas e de
diferentes experincias) partindo do conceito de crossmdia. Aps uma pesquisa, chegamos ao
conceito de hipervdeo que agrega produo audiovisual novas tecnologias de informao
que possibilitam gerar convergncias de narrativas e interatividade.3
Entretanto, a efetivao deste desafio no foi nada simples. Agendas sempre muito
ocupadas, desmarcaes em funo de chamados institucionais e ritmo acelerado dos gestores
compunham um cenrio institucional que trazia dificuldades para a insero da pesquisa e dos
pesquisadores no campo. O Ministrio da Sade uma instituio vitrine, espao de muita
visibilidade. Criar um regime tico pautado ao mesmo tempo no cuidado e no exerccio crtico
sempre foi uma conciliao que perseguimos ao longo da pesquisa. Assim passamos a percorrer
caminhos da gesto no interior da mquina. Gerar um contratempo no tempo acelerado da
gesto parecia ser simultaneamente condio e efeito da pesquisa. Linhas paradoxais que j
nos inseriam de sada nesse duplo exerccio: iniciar j intervir!
O pedido inicial do DAPES foi para que fizssemos uma cartografia dos processos atuais
da gesto, no intuito de ser, a prpria pesquisa, um dispositivo de interveno. Mas antes de
iniciar um acompanhamento dos processos atuais, vimo-nos diante da necessidade de pesquisar
alguns aspectos sobre o processo histrico de constituio das polticas geridas pelas reas
tcnicas do DAPES: fazer uma cartografia dos movimentos atuais levando em conta dimenses
que constituem um campo problemtico histrico e institucional.
2
Na segunda etapa do projeto, a Sade do Adolescente e do Jovem passa a compor. Mesmo no configurando como uma rede prioritria, avaliamos que seria
estratgico incluir nessa etapa as questes emergentes dessa poltica especfica.

3
<http://www.redesestrategicassus.org>.
10
Mostrou-se necessrio tecer as relaes de poder constitudas historicamente para

se fazer uma cartografia mais consistente dos processos atuais de gesto de polticas que
foram se tornando estratgicas e prioritrias no SUS. Ao mesmo tempo, apostamos que o
presente comporta potncia criadora para ressignificar a prpria histria, refazer as linhas do
tempo, recompor uma memria. O contemporneo, o atual, o presente sempre uma linha de
bifurcao, uma processualidade que se efetiva na conexo com territrios concretos que nos
permitem acessar uma dimenso no cronolgica do tempo, mas sim intempestiva. O tempo,
nestes termos, no possui uma linearidade, mas rupturas, descontinuidades, bifurcaes e
encontros. So mltiplas e heterogneas as linhas do/no tempo: linhas de subjetivao, linhas
de visibilidade, linhas de dizibilidades, linhas de poder, linhas institudas e linhas instituintes.
(DELEUZE, 1988; 1991; 1996). No narramos uma histria de fatos institucionais e sim percursos
feitos de acontecimentos, no sentido proposto pela anlise institucional, de eventos que pe em
anlise a prpria histria das instituies, eventos com potencial analisador (LOURAU, 2004),
gerando aberturas processuais que indicam um porvir, uma memria do futuro, uma memria
a se construir, uma obra aberta!
Esta relao entre passado e presente trouxe algumas implicaes metodolgicas que
veremos no captulo sobre metodologia. Passado e presente engendram-se na construo
de uma memria viva, as linhas do tempo enredam-se nos contextos atuais de composio
de redes estratgicas. Assim, por meio das linhas do tempo, percorremos trajetos intensivos
de consolidao de polticas pblicas partindo do trabalho vivo de quem habita a mquina
ministerial e tem diante de si o desafio de fazer avanar direitos universais num Pas com
dimenses continentais: em suma, manter vivo o projeto do SUS! nesse ponto, onde o tempo
se encontra com o espao, com os territrios geogrficos, sociais e existenciais, que se efetivou
o processo cartogrfico da consolidao das polticas geridas pelas coordenaes-gerais do
DAPES/MS. Tornar acessveis aspectos do processo de gesto do DAPES/MS mostrou-se um
compromisso com o pblico!
Nas margens do tempo, agarramo-nos aos fios que indicavam no o que fazem e o que
so os gestores, mas o que esto se tornando, que variaes esto sendo experimentadas: uma
abertura imprecisa sem garantias se anunciava. No limiar do presente os corpos exaustos
apostavam num futuro incerto. No apresentaremos nos textos e nos vdeos experincias
modelos, mas experincias que inspiram a criao de novos modos de gerir e cuidar em sade.
Este projeto foi composto por quatro pesquisadores4 (um para cada coordenao-geral/
rea tcnica) e uma coordenao-geral5, alm dos convidados externos que participaram
desta publicao criando uma rede colaborativa entre diversas universidades: Unicamp, PUC-
SP, UFMG, UFF, UERJ, UFRS, USP.
Este livro est organizado em trs partes: a Parte I reflete sobre aspectos gerais da
pesquisa: desenvolvimento, metodologias norteadoras e resultados gerais. A Parte II contm os
artigos resultantes das quatro pesquisas temticas. A Parte III contm Relatos de Experincias
em que convidamos outros atores. Ao longo do livro esto disponibilizados links dos hipervdeos
produzindo uma convergncia de mdias e narrativas num produto-rede, aberto e interativo.
4
Cristiano Rodrigues/UFF (Sade da Pessoa Privada de Liberdade), Tatiana Silva Tavares/UFMG (Sade da Mulher), Paula Furlan/Unb (Sade da Criana), Luiz
Augusto de Paula Souza/PUC-SP (Sade da Pessoa com Deficincia).
5
Tadeu de Paula Souza/Unicamp.
11
Ministrio da Sade
Referncias
DELEUZE, G. Foucault, historiador do presente. In: ESCOBAR, C. H. (Org.). Dossier Deleuze. Rio
de Janeiro: Hlon Editorial, 1991.
DELEUZE, G. Foucault. So Paulo: Brasiliense, 1988.
DELEUZE, G. O que um dispositivo? O mistrio de Ariana. Lisboa: Veja - Passagens, 1996.
LOURAU, R. Implicao e Sobreimplicao. In: ALTO, S. (Org.). Analista Institucional em
tempo integral. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 186-198.
12
PARTE I
METODOLOGIA, PROCESSOS
E RESULTADOS GERAIS
Ministrio da Sade
Um percurso hbrido:
metodologia de pesquisa e a vida em questo

Tatiana Silva Tavares
Cristiano Rodrigues
E se o venervel cardeal disser que v tanto esprito no feto. E nenhum no marginal

Caetano Veloso (Haiti)
[...] no h nenhum mtodo puro, neutro, perfeito. Na minha opinio, o mtodo sempre
uma aparncia enganosa, uma vez que as verdadeiras descobertas jamais se fazem
seguindo um mtodo, elas sempre se fazem transgredindo um mtodo. Como se fez
uma descoberta usando um mtodo novo, acredita-se que foi esse mtodo novo que
permitiu a descoberta e que este o mtodo. Mas a descoberta sempre, ao mesmo
tempo, a descoberta de um mtodo. (LVY, 1999, p. 147)
Genealogia e biopoder
No presente sempre estamos s voltas com relaes de poder que foram historicamente
constitudas: o lugar da mulher no mundo ocidental, bem como da pessoa com deficincia, da
pessoa privada de liberdade e da criana constituem campos problemticos amplos frente aos
quais se constituram polticas especficas e estratgicas de sade no Brasil. Como veremos, os
movimentos de zigue-zague entre passado e presente criaram as condies de anlise entre um
campo historicamente constitudo e as possibilidades abertas no presente.
Nesse sentido, nossa primeira imerso sofreu importante influncia do pensamento de
Michel Foucault, tanto em relao ao mtodo genealgico em si (1977, 2001, 2001b), quanto
em relao temtica do biopoder (2005, 2008, 2009). A vida na centralidade das tecnologias
de poder foi algo com o qual nos deparamos a todo instante. As proposies acerca do mtodo
genealgico nos auxiliaram, no sentido de mapear que relaes de poder se constituram
historicamente na conformao do corpo individual e populacional da pessoa privada de
liberdade, da mulher, da pessoa com deficincia e da criana. Que regimes de saber-poder se
consolidaram a ponto de ser necessrio ou estratgico a constituio de polticas especficas?
Do feto ao marginal, tal qual Caetano em sua sensvel colocao na letra de Haiti,
constitui-se um campo problemtico e uma trajetria de pesquisa. Da pauta do direito ao aborto
pauta do direito sade do criminoso, o tema da vida que comparece como plano biopoltico
da gesto do DAPES.
Esse modo, dito genealgico, de abordar um determinado problema, permitia Foucault
sair de um determinado dispositivo em si e traar os vetores que delimitam e constituem
o dispositivo, seja ela a priso, a sexualidade, ou mesmo uma rea tcnica do Ministrio da
Sade. Estes vetores que constituem um dispositivo so coextensivos ao campo social. Fazer
uma genealogia apreender dos objetos seus processos de constituio a partir de movimentos
14
difusos, pelas suas fissuras, pelas suas bordas, pelas suas falhas e incompletudes, pela sua
exterioridade.6
Se as anlises de Foucault direcionavam-se para os dispositivos de poder era uma questo
de mtodo, no de finalidade. O objetivo era identificar o regime geral de governo que dava
forma, funo, utilidade, consistncia a um determinado dispositivo. Interessa a genealogia
os regimes de verdades produzidos historicamente, e as tecnologias e racionalidades que
os constituem.
Fazer genealogia fazer anlise das camadas, dos sedimentos histricos ou das
estratificaes: dos regimes de saber-poder. Mas o que caracteriza este mtodo uma anlise
das sedimentaes histricas para se extrair delas os diagramas de poder, no os fatos
e monumentos da histria. A histria passa a ser apreendida na sua dimenso processual e
microfsica, que pode ganhar expresso macropoltica, mas que possui primado micropoltico,
ou seja, em mudanas nos regimes de sensibilidades, semiticos e produo de subjetividade.
(DELEUZE, 1988)
A genealogia, mesmo que tenha que se voltar ao passado, est atenta aos problemas
da atualidade. No contemporneo, diferentes diagramas de poder, com genealogias histricas
distintas se atualizam. (DELEUZE, 1988) Por meio da anlise genealgica das prises, Foucault
(1977) apreendeu uma estratgia mais ampla de governo, pois nas prises ele verificou funes
que se exerciam tambm nas fbricas, nas escolas, nos quartis. Esquadrinhar os espaos,
ordenar os corpos, distribu-los nos espaos, ordenar o tempo de modo disciplinar eram funes
gerais das instituies das sociedades europeias do sculo XVIII. A docilizao dos corpos diz
mais de uma tecnologia geral de poder do que simplesmente do funcionamento das prises.
Dizia respeito ao diagrama disciplinar para o qual o dispositivo do panopticum exercia funo
estratgica, imprimir uma anatomopoltica dos corpos (FOUCAULT, 1977; DELEUZE, 1988).
Ao se fazer genealogia da Medicina Social, da Epidemiologia e da Clnica Mdica
chegou-se ao regime de saber-poder-subjetividade em que a vida, o homem, enquanto espcie,
tornou-se objeto privilegiado das tecnologias de governo. Enquanto na soberania o poder sobre
a vida se exercia no ato de fazer morrer, nas sociedades europeias o poder estatal sobre a vida
passa a ser exercido no ato de fazer viver: governar as condutas, gerir e normalizar a vida, em
suma fazer viver.
Se as normas passaram a ter funo estratgica para as sociedades atuais, compreend-
las implica fazer uma histria dos regimes que as produziram; uma genealogia dos regimes de
saber-poder, que constituram normas que no contemporneo exercem fora nas prticas de
governo e nos regimes de lutas as quais resistem a certas normas numa afirmao da diferena
e da multiplicidade. O que preocupava Foucault era a vida na atualidade. Nesse sentido, o tema
da biopoltica ganha relevncia transversal s diferentes reas tcnicas pesquisadas, uma vez
que so os modos de vida e as estratgias de governo da vida que esto em jogo e atravessam
questes tico-polticas centrais s diferentes polticas e redes estratgicas geridas no DAPES/
SAS/MS. Assim, fomos conduzidos e inspirados por outros autores a pensar no s no poder

6
Ao afirmar que as proposies acerca do mtodo genealgico influenciaram a metodologia da pesquisa no quer dizer que todos os pesquisadores adotaram
este referencial, mas sim que ele esteve presente enquanto norteador no processo de coordenao e superviso das quatro pesquisas especficas, dando
direcionalidade metodolgica.
15
Ministrio da Sade
que captura a vida, mas na potncia da vida; em resposta ao biopoder, uma biopotncia ou
biopoltica (PAL PELBART, 2003; NEGRI; COCCO, 2005).
A genealogia nos instruiu na constituio das linhas do tempo das reas tcnicas e das
polticas que esto sob suas coordenaes. No se pode disso afirmar, no rigor do mtodo, que
fizemos uma genealogia das reas tcnicas e suas polticas. O mtodo genealgico possibilitou
que, a partir da ideia inicial de construir uma linha do tempo de cada poltica, trassemos
menos uma linha e mais um diagrama composto de diferentes linhas a delimitar um campo
problemtico historicamente constitudo.
As linhas do tempo de polticas estratgicas possibilitaram delimitar campos
problemticos marcados pela tenso entre lutas pela garantia de direitos, necessidades de
sade para grupos especficos (mulher, criana, pessoa com deficincia e pessoa privada de
liberdade) e estratgias de normalizao da vida, que forou a institucionalizao de reas
tcnicas responsveis pela formulao e gesto de polticas estratgicas. A construo de
linhas do tempo correspondeu a uma etapa da pesquisa, que detalharemos mais adiante, e que
nos permitiu analisar os movimentos atuais da gesto do DAPES, objetivo central da pesquisa.
Inspirada pela genealogia, a pesquisa se voltou ao passado como estratgia para colocar em
pauta as questes atuais que interpelam as reas e suas polticas.
Entretanto, o atual no pode ser apreendido a partir das proposies da genealogia, uma
vez que esta se debrua sobre a formao de prticas e discursos constitudos historicamente,
tendo nos arquivos sua principal fonte de anlise. Por outro lado, pesquisar prticas e discursos
que esto em processo de formao na atualidade exige uma metodologia que possibilite
acompanhar estes processos em ato. O atual esta relao entre o que fomos e o que estamos
nos tornando, ou seja, uma passagem entre um regime passado e um regime futuro, uma
processualidade, ou um devir da/na histria (DELEUZE, 2006).
Quando fazemos a passagem entre o estudo bibliogrfico e documental para o
acompanhamento dos processos de gesto do DAPES em andamento, percorremos algumas
linhas que constituem os tempos histricos e polticos das reas tcnicas at o desembocar
nas atuais polticas estratgicas. Delimitados, primeiramente, os campos problemticos
estratificados e sedmentados historicamente. Assim, compomos um plat provisrio, incompleto,
mas suficiente para a imerso num campo cartogrfico que implicava acompanhar como estas
linhas histricas se atualizam no presente e que novas linhas emergem da movimentao desse
campo.
O principal movimento que nos interessava acompanhar foi a mudana proposta pelo
DAPES de uma lgica de programas para uma lgica de gesto de polticas pblicas organizadas
em rede. Em que medida formular e gerir programas so diferentes de formular e gerir polticas?
Variaes do campo que indicam a necessidade de acompanhar os movimentos do/no atual.
Proposies da cartografia: narrativas da gesto

A partir de julho de 2013 iniciamos a pesquisa de campo lanando mo de diferentes
tcnicas a fim de acessar aspectos dos processos de gesto das polticas das quatro reas
em questo. Essas tcnicas (grupos focais, entrevistas, devolutivas de narrativas, participao
16
em espaos da gesto e eventos) possibilitaram analisar as diferentes narrativas da gesto e

suas tenses.
Os dados coletados a partir de diferentes tcnicas (entrevistas, questionrios, grupos
focais, observao participante) indicam maneiras de narrar seja dos participantes
ou sujeitos da pesquisa, seja do pesquisador ele mesmo que apresentam os dados,
sua anlise e suas concluses segundo certa posio narrativa. O que os pacientes
dizem na situao de anlise, o que os terapeutas levam para suas supervises, o que
os supervisores contam do que ouviram, tudo isso implica tomada de posio numa
certa poltica da narratividade. (PASSOS; BENEVIDES, 2009, p. 151)
A Cartografia, entendida enquanto mtodo de produo de narratividade, deve produzir

um efeito de desmontagem das narrativas institudas. Partindo do exemplo de discusso de
caso, os autores indicam diferentes polticas narrativas. A montagem de um caso conduz a
representao da realidade, cujo objetivo estabelecer verdades sobre um determinado objeto,
demarcando uma posio narrativa supostamente externa e neutra. A pesquisa deveria ser um
modo de produzir uma desmontagem das posies narrativas institudas nas portarias e nos
decretos para acessar uma narrativa em construo coetnea ao processo de gesto das reas,
alm ou aqum das formas institudas.
No existe um caso que no seja um caso narrado por algum. Seja pelo prprio gestor,
seja pela equipe. O caso , antes de tudo, revelador de uma posio narrativa com maior ou
menor poder de produzir uma verdade e definir condutas. Nesse sentido, a desmontagem do
caso tambm uma desestabilizao de relaes de saber-poder e constituio de outros
modos de subjetivao presentes na gesto.
Fazer aparecer as tenses narrativas por intermdio da insero de questes, por meio de
diferentes dispositivos da pesquisa uma forma possvel de desmontar narrativas que tendem
a falar do estabelecido e menos do modo como participam dos processos de gesto, falar das
coisas e no do corpo que experimenta a gesto. Acessar uma narrativa menos institucional e
mais instituinte dos prprios gestores mostrou-se um desafio metodolgico.
Esse empreendimento cartogrfico insere o pesquisador no campo de pesquisa, como
veremos, como um coautor dos dados em ato. S possvel acompanhar os processos atuais em
formao intervindo na sua produo, pois do contrrio, desde um lugar supostamente externo,
s possvel apreender a realidade representada e no seu processo de produo. Acessar
o plano de foras constitutivo da realidade implica metodologia de interveno nas formas
cristalizadas e acompanhamento dos movimentos inacabados.
O carter produtivo e criativo do encontro que se efetua na pesquisa implica tomarmos
o campo (ou caso) enquanto expresso de um territrio vivo sobre o qual inserimos algumas
inquietaes e a partir do qual somos questionados e desestabilizados. Como indicam
Barros e Kastrup:
[...] o cartgrafo se encontra sempre na situao paradoxal de comear pelo meio,
entre pulsaes. Isso acontece no apenas porque o momento presente carrega uma
histria anterior, mas tambm porque o prprio territrio presente portador de uma
espessura processual. A espessura processual tudo aquilo que impede que o territrio
seja um meio ambiente composto de formas a serem representadas ou de informaes
a serem coletadas (BARROS; KASTRUP, 2009, p. 58).
17
Ministrio da Sade
A inscrio do pesquisador no campo de pesquisa tambm a definio de uma

posio tica, enquanto ethos de investigao. Esse ethos precisa ser construdo, sendo, ento,
moldado pelas modificaes que a pesquisa produz no suposto objeto e no suposto sujeito. O
cartgrafo precisa reposicionar-se constantemente ao longo de uma pesquisa. Esse exerccio
de reposicionamento tambm um exerccio de mudanas do ato de pesquisar produzido pela
anlise de implicao. A partir desse marco terico, dito cartogrfico, assumir uma posio
tambm definir um modo de interveno, sendo esta relao entre sujeito e objeto um processo
de composio e variao. O objeto de anlise composto exatamente pela composio de
corpos em torno de um problema comum. Sujeito e objeto no so dados de antemo, mas
ambos constituem-se no ato de pesquisar (PASSOS; BENEVIDES, 2009).
Tradicionalmente, a interveno entendida como ao de um sobre outro: uma
interveno sobre. Quando a interveno concebida como processo que interfere tanto no
objeto quanto no sujeito, trata-se de um sentido de interveno enquanto um (inter) vir, uma
interveno entre, no sentido de um fazer com, de uma interveno que se passa no meio,
na relao, que necessariamente singular (PAULON, 2005; PASSOS; BENEVIDES, 2009).
Esquivar-se s generalizaes e destacar os movimentos de singularidade dos processos de
gesto impe um desafio a produo de conhecimento que supe que conhecer acessar algo
que possa ser universalizvel (JULLIEN, 2009). O paradigma que nos encontramos outro,
no de que o conhecimento tenha que se assentar sobre a gide da verdade, mas de que o
conhecimento pode operar justamente o contrrio, na desconstruo de verdades e liberao
de novos possveis, novas narratividades.
A ativao de uma poltica da narratividade da gesto tem uma potncia no de ser
generalizvel, mas de se propagar num efeito de contgio, medida que a desestabilizao
de representaes gerais sobre o que gesto, possibilita a ativao de construo de novos
modos de gesto. Nessa perspectiva a produo do conhecimento no oferta modelos a serem
seguidos, mas dispara a criao de novos processos.
Operacionalizao do mtodo: os movimentos da pesquisa

O processo de pesquisa foi constitudo em quatro movimentos organizados enquanto
etapas da pesquisa:
Movimento 1 Construo das linhas do tempo
Movimento 2 Cartografia dos processos de gesto das reas tcnicas do DAPES
Movimento 3 Produo de uma narrativa comum
Movimento 4 Convergncia de narrativas e territrio: o dispositivo audiovisual
Preferimos definir essas etapas enquanto movimentos porque uma no se encerra
completamente com o incio da seguinte. Cada movimento no s se expressa nas etapas
seguintes, dando direcionalidade sequncia da pesquisa, como ela resignificada e revisada
a partir do que foi sendo produzido pelos movimentos seguintes numa circularidade criativa.
Essa noo de circularidade conferiu s etapas um sentido de movimento permanente, sendo
estratgico, para a coordenao deste processo, gerar produtos especficos para cada etapa
18
como condio para se abrir um novo movimento/etapa. As linhas do tempo, os processos

atuais de gesto e os desafios de constituio de um comum so dimenses da realidade que
coexistem, sendo as etapas de pesquisa um artifcio operacional da pesquisa.
Os encontros sistemticos de superviso coletiva dos pesquisadores foram
fundamentais para constituio de uma afinao entre pesquisas e pesquisadores com aportes
e objetos especficos.
Movimento 1 Construo das linhas do tempo

O primeiro movimento da pesquisa dedicou-se a traar um campo problemtico
historicamente constitudo em torno das lutas por mais direitos. Esse processo sofreu importante
influncia das proposies da genealogia e da temtica do biopoder. Nos primeiros meses nos
dedicamos a: construo de um Mapa dos Marcadores que compem a Linha do Tempo de
cada rea tcnica do DAPES e construo de um campo problemtico que indique os desafios
polticos e histricos da rea tcnica.
I. Mapa dos Marcadores que compem a Linha do Tempo de cada rea tcnica do
DAPES esse processo foi realizado a partir do levantamento e sistematizao
das principais produes institucionais de cada rea (principais documentos
polticos, portarias, leis e decretos, publicaes relevantes, vdeos e entrevistas
com informantes-chaves de cada rea). Esses eventos foram tomados como
analisadores de um campo problemtico que forou a constituio de reas
tcnicas no mbito do Ministrio da Sade.
II. Construo de um campo problemtico que indique os desafios polticos e
histricos da rea tcnica elaborao de um texto que articulou estes eventos
analisadores em torno de um problema posto para a gesto da rea tcnica. Ao
longo da pesquisa, fomos entendendo que este texto tambm a construo da
perspectiva do pesquisador sobre a linha do tempo, no sentido de indicar um
campo problemtico histrico e poltico e ao mesmo tempo destacar as questes
relevantes para o pesquisador indicando o seu interesse na pesquisa. A partir da
orientao do mtodo genealgico foram se delineando as diferentes linhas que
compem o campo problemtico biopoltico que atravessa cada rea tcnica do
DAPES/MS. E a partir da anlise de implicao foram emergindo objetos de desejo
para os pesquisadores.
Sntese do Movimento 1
Marcadores institucionais (leis, congressos,
decretos, portarias, principais mobilizaes
Foco: sociais) que demarcam o processo de
consolidao das polticas/reas chegando
at as polticas de governo atuais.
Que vetores interferiram na constituio de
Pergunta disparadora: polticas especficas?
continua
19
Ministrio da Sade
concluso
Perodo: Primeiro semestre de 2013
Matriz Analtica das Linhas do Tempo.
Textos: Genealogias do campo
Produtos: problemtico da luta por direitos (mulher,
criana, deficiente, pessoa privada de
liberdade).
Narratividade das lutas por direitos ou
sobre o que deve ser feito.
Narratividade das Lutas Constituio
de Polticas de Estado.
Narratividade dos movimentos
internacionais e movimentos sociais
nacionais tensionados pela garantia de
Efeitos de Narratividade direitos e consequentemente por polticas
de sade.
Narratividade das tenses entre luta por
direitos singulares e o risco da captura de
uma lgica identitria e consequente vis
programtico e normativo das polticas
de sade.
Uma proposta metodolgica que adotamos, como modo de acessar esse plano de
constituio das polticas, foi desenhar a linha do tempo de cada poltica/rea tcnica. Criou-
se um tracejado entre eventos analisadores que podiam ser decretos, portarias, leis, ou mesmo
mobilizaes sociais, conferncias, normas internacionais etc.
No nos propomos a fazer uma sistematizao de todos os marcos institucionais,
mas sim daqueles que pudessem dizer de variaes do prprio campo problemtico, uma
vez que toda linha do tempo um recorte. Foram pesquisados os cadernos e documentos
de cada rea tcnica, as principais portarias e bibliografias que descrevem e analisam
aspectos dessa histria e discutidos com as coordenaes-gerais do DAPES para validar e
enriquecer essa trajetria.
Assim foi elaborado o primeiro produto da pesquisa: uma matriz analtica contendo
importantes marcos institucionais, institudos ou instituintes, que conformam um campo de
constituio das respectivas polticas estratgicas. Essas matrizes possibilitaram identificar os
principais vetores de constituio das diferentes polticas num movimento de institucionalizao
de direitos e consequentes efeitos no campo da Sade e no SUS.
Como segundo produto desta fase, foram elaborados, a partir dessas matrizes, quatro
textos sobre as linhas do tempo de cada rea tcnica incorporando novos aportes bibliogrficos
em funo das necessidades que a composio do texto impunha aos pesquisadores.
Ao final da elaborao destes textos ficou possvel perceber que so textos que apresentam
a constituio e a delimitao de um campo problemtico historicamente constitudo que
circunscreve s reas tcnicas. Campos problemticos frente aos quais as reas tcnicas
20
foram se constituindo e criando diversas respostas institucionais. Como principais vetores de

composio destes campos problemticos foram destacados: i) os movimentos sociais pelos
direitos humanos (nacionais e internacionais); ii) normas e compromissos internacionais; iii) os
processos nacionais do Estado brasileiro na consolidao de direitos; e iv) institucionalizao
de aes estratgicas do mbito da sade.
Movimento 2 Cartografia dos processos de gesto das reas tcnicas do DAPES

A partir de julho de 2013, iniciou-se a Etapa 2 da pesquisa que implica na definio
mais clara do desenho de pesquisa de cada pesquisador, elaborao de um roteiro, marco
terico-conceitual e cronograma de execuo. Nessa etapa se iniciou, de modo mais
sistemtico, o processo de coleta de dados com foco na anlise do processo de trabalho dos
profissionais das coordenaes-gerais do DAPES/MS. A entrada no campo deu-se de diferentes
maneiras implicando articulaes com as reas tcnicas em funo da agenda do Ministrio
da Sade. Foram realizados grupos focais, entrevistas, dirio de campo na participao em
espaos estratgicos.
Embora trabalhando com referenciais tericos distintos, os pesquisadores elaboraram
narratividades das reas tcnicas que evidenciam as diferentes foras polticas, histricas,
tcnicas e subjetivas que atravessam e compem o processo de trabalho das reas tcnicas.
Essas narrativas foram consolidadas e validadas pelas respectivas reas tcnicas.
Processo de trabalho das reas tcnicas na
Foco: gesto de polticas pblicas do SUS.
Quais as principais demandas sociais e
institucionais das reas tcnicas? E como
Pergunta disparadora: elas se organizam para responder a tais
demandas?
Segundo semestre de 2013 e primeiro de
Perodo: 2014.
Texto: Cartografia dos movimentos
Produtos: polticos-institucionais das reas
tcnicas na atual gesto DAPES/MS.
Narratividade dos paradoxos e
contradies da gesto.
Narratividade da agonstica de se habitar
Efeitos de narratividade alguns paradoxos.
Narratividade sobre o modo de habitar
este paradoxo: estratgias.
Esta etapa/movimento da pesquisa se mostrou a mais desafiadora. Acompanhar
como equipes do Ministrio da Sade se organizam e concebem o seu prprio trabalho um
processo de extrema relevncia e delicadeza. Tanto pelo papel desempenhado por este ente na
efetivao do SUS quanto pelo fato de ser uma instituio pouco afeita e habituada a ser objeto
de pesquisa qualitativa.
21
Ministrio da Sade
Um dos principais desafios para efetivao desta etapa foram as rotinas das equipes
sempre muito sobrecarregadas e com pouco tempo para participarem de entrevistas e/ou
grupo focais.
Nesse sentido, a fim de assegurar um mnimo de institucionalidade para a pesquisa,
foi constitudo em abril de 2013 um Comit de Pesquisa composto pelos coordenadores das
quatro reas tcnicas pesquisadas e o diretor do DAPES, alm da equipe de pesquisadores.
Nesse primeiro encontro, foi apresentada a proposta da pesquisa e estabelecido um contrato de
trabalho em que as reas se colocaram solidrias em participar do processo e contribuir dentro
de suas possibilidades.
Foi pactuado mais dois encontros do Comit em 2013, um para 10 de setembro e outro
para dezembro. Apesar da pactuao, a agenda de setembro no pode ser realizada em funo
da viagem estratgica do diretor do DAPES. Essa agenda foi remarcada para o dia 19 de
novembro, que ocorreu com representantes das coordenaes e ausncia do diretor do DAPES
em funo de sua licena-paternidade.
Este episdio foi tomado pela equipe de pesquisa como um fator que gerou dificuldade
para a apropriao da pesquisa pelas reas tcnicas e pelos respectivos coordenadores.
Apesar das dificuldades em se efetivar um Comit de Pesquisa em que tenses e necessidades
pudessem ser repactuadas, essa proposta se manteve possibilitando uma continuidade.
O Comit de Pesquisa foi retomado em fevereiro de 2014 a partir de uma anlise crtica
entre coordenao da pesquisa e diretor do DAPES, em que essa recomposio era condio
para a continuidade e o fechamento da pesquisa. Foram realizadas duas reunies em fevereiro
com o Comit de Pesquisa com todos os seus integrantes que j demarca a Etapa 3 da pesquisa,
conforme veremos no prximo tpico.
No que tange a conduo de cada uma das quatro pesquisas, verificamos uma ampliao
da participao dos diferentes atores em diversos espaos/dispositivos da pesquisa. Cada
pesquisador pode seguir caminhos singulares e definir as tcnicas de coleta de dados mais
apropriada. Entretanto, esta produo sempre foi compartilhada e analisada pelo grupo de
pesquisa gerando trocas e constituindo um plano comum de anlise.
Foi definido como direo metodolgica para as quatro pesquisas a necessidade
de validao dos dados e anlises produzidas. Cada narrativa produzida por grupo focal,
entrevista, ou dirios de campo eram validados pelas reas tcnicas ampliando o carter
participativo da pesquisa; e o campo de anlise que traziam modificaes para os textos
subsequentes. Somente em momentos pontuais foi necessria a interveno do coordenador
no sentido de mediar alguma tenso ou garantir a agenda programada. Os textos produzidos
trazem aspectos inditos sobre as inovaes da gesto, principalmente dos ltimos quatro anos
de governo (2011-2014).
A partir da anlise da produo das quatro reas, foram emergindo categorias de
anlise que permitissem fazer anlises mais profundas das quatro reas e da produo/gesto
do DAPES como um todo.
22
Movimento 3 Produo de uma narrativa comum

A partir das narrativas e das anlises produzidas de cada rea, passamos a nos
questionar qual seria o comum do DAPES. Fizemos leituras das narrativas de cada rea para
identificar dimenses comuns e transversais s quatro reas. As categorias foram organizadas
da seguinte maneira:
Ampliao de dispositivos participativos de formulao e negociao.
Reviso do papel institucional do MS na relao com outros entes na constituio de
polticas (nfase na metodologia do apoio institucional).
Investimento em redes territoriais como modo de inserir pautas especficas/temticas
em redes sociais, assistenciais e existenciais.
Direitos humanos e influncias da Poltica Nacional de Humanizao.
Estas categorias foram sistematizadas e compostas por trechos de narrativas de cada
rea criando uma narrativa hbrida entre as diferentes reas. Essa narrativa foi denominada de
primeira dimenso comum s reas. Este material foi apresentado no Comit de Pesquisa junto
ao Colegiado de Gesto do DAPES, gerando uma primeira rodada avaliativa, aprofundando a
construo de uma narrativa comum. Foram definidas e revisitadas as categorias de anlise
formando um roteiro de grupo focal.
Essas categorias foram transformadas em perguntas norteadoras do grupo focal
realizado com as coordenaes-gerais do DAPES, causando intenso debate que serviu de
material para a constituio dos artigos sobre dimenses comuns do DAPES.
Percepo do Colegiado do DAPES
(coordenadores das reas tcnicas e diretor
Foco: do DAPES) sobre aspectos comuns s reas e
singularidades de cada rea.
Existem aspectos comuns s reas do
Pergunta disparadora: DAPES? Quais?
Perodo: De janeiro a maro de 2014.
Textos sobre a produo comum no
DAPES.
Produtos: Definio das categorias de anlise para
finalizao dos artigos/textos (etapas 1
e 2).
Narratividade das dimenses do comum
Efeitos de narratividade no DAPES.
Aspectos relevante do desenvolvimento da Etapa 3

A partir de outubro de 2013, passamos a nos questionar se havia algo de comum entre
reas to especficas e distintas que nos indicasse sobre a funo do DAPES. Haveria uma
23
Ministrio da Sade
produo comum do DAPES ou o DAPES seria um depositrio de diversos programas especficos

que pouco se articulam?
Partimos da aposta metodolgica de no tomar o DAPES enquanto um objeto de
investigao. Propomos um caminho de pesquisa em que o DAPES fosse emergindo das anlises
dos movimentos de cada rea tcnica. O DAPES foi constituindo-se como espcie de moldura
delimitada a partir da composio dos desenhos de gesto de cada rea. Aps finalizados os
textos cartogrficos de cada rea, compostos pelas narrativas de gestores, demos incio ao
exerccio de produo de uma narrativa comum do DAPES. Ao longo da pesquisa, alm dos
temas e objetos especficos de cada rea, foi emergindo enquanto objeto comum de anlise o
tema da gesto. Os modos de gesto passaram a ser o objeto transversal das diferentes reas e
ponto de conexo entre cada rea com o prprio departamento.
Nesta etapa de finalizao da pesquisa o sentido de interveno e participao se
intensificaram, uma vez que o comum no algo da ordem da revelao ou mesmo algo que
se encontra ou se descobre: o comum se produz (HARDT; NEGRI, 2005; PASSOS; KASTRUP,
2013). A partir das narrativas das reas tcnicas tnhamos alguns indcios de uma dimenso
comum s reas que compem o DAPES. Era necessrio criar categorias de anlise que dessem
expresso a produo comum do DAPES no espao de Colegiado de Gesto, o qual participam
todos os coordenadores das reas tcnicas e o diretor do departamento. Em fevereiro de 2014,
foram realizadas duas oficinas com os gestores do DAPES: no dia 4 e no dia 18.
No dia 4 de fevereiro foi realizada uma oficina de devoluo dos achados da pesquisa
(Etapa 1 e Etapa 2). Foram apresentados os produtos referentes a cada etapa e as categorias
de anlise comum s reas:
Apoio institucional e mudana da relao interfederativa.
Tenso entre direo macropoltica governamental e demandas dos movimentos
sociais.
Tenso entre complexidade/volume da demanda e estrutura institucional precarizada.
Tenso entre necessidades tcnicas especficas e pauta social/poltica.
Movimento de mudana da lgica de gesto programtica para uma lgica de gesto
de polticas pblicas.
A partir desta devolutiva, em que foram apresentadas narrativas compostas por trechos
de narrativas de cada rea tcnica, os gestores do Colegiado Gestor do DAPES puderam debater
sobre sua prtica, rever posies, apontar desafios, paradoxos e contradies. A intensidade do
debate acabou gerando o pedido do prprio grupo de gestores para a realizao de uma segunda
rodada em que propomos fazer um grupo focal em torno de algumas questes disparadoras que
abordavam temas que avaliamos que precisavam ser aprofundados.
No dia 18 de fevereiro, foi realizada a segunda oficina com o Colegiado Gestor do
DAPES em que utilizamos a tcnica de grupo focal. Participaram cinco coordenadores-gerais
(das reas: Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade da Pessoa com Deficincia, Sade da
Pessoa Privada de Liberdade e Sade do Adolescente), diretor do DAPES e duas secretarias-
gerais do DAPES.
24
Roteiro do Grupo Focal Colegiado Gestor do DAPES:

1. Quais potencialidades e desafios vocs destacam do atual modo de gesto das
reas do DAPES para formulao e efetivao das atuais polticas?
2. Que movimentos esto ocorrendo no sentido de continuidade e de afirmao
destas polticas para alm da ao deste grupo? E como vocs percebem estes
movimentos?
3. Como vocs percebem a insero destas polticas enquanto pautas para a
sociedade civil? E como a sociedade civil passa a pautar estas polticas?
4. Que questes esto sendo colocadas com o final de um ciclo de governo? E como
vocs esto vivenciando este fechamento em termos de estratgias de gesto?
Este encontro foi gravado e transcrito. A partir deste material foi elaborada uma narrativa
comum do DAPES que serviu de material para um artigo da PARTE I desse livro.
A partir deste ciclo de oficinas com o Colegiado Gestor do DAPES pudemos observar
ampliao do carter interventivo e participativo da pesquisa. Estes atores (coordenadores e
diretor) se sentiram mais inseridos no processo de pesquisa, podendo trazer questes especficas
do grupo. Enquanto os grupos focais e dirios de campo captavam narrativas das equipes
tcnicas, as oficinas realizadas em fevereiro possibilitaram a constituio de uma narrativa
dos gestores do DAPES produzindo uma narrativa comum. Por comum aqui no entendemos
narrativa composta somente por consensos, mas tambm por dissensos, tenses, dvidas,
oscilaes e apostas.
Movimento 4 Convergncia de narrativas e territrio: o dispositivo audiovisual

Uma importante produo comum da gesto do DAPES foi uma nova relao entre
Ministrio da Sade e os diferentes territrios do Brasil. Um intenso investimento numa outra
arquitetura institucional que amplifique o grau de comunicao entre o DAPES e os territrios
demarcou uma importante inflexo comum que se tornou objeto de investigao.
A partir desse momento, a equipe de pesquisa passa a se questionar sobre a necessidade
de acompanhar essa linha apontada pelos gestores do DAPES. Passamos a achar que seria
importante no reduzir a pesquisa s perspectivas dos gestores, seria necessrio incluir outras
posies narrativas, incluir a perspectiva do territrio. Caso seja no territrio que as redes
estratgicas se efetivam, nada mais pertinente do que acompanhar como essas mudanas e
tenses institucionais se expressam no territrio.
Para isso, apostamos numa importante inflexo metodolgica. Achamos que para
produzir uma amplificao das narrativas seria necessrio trabalhar com uma metodologia que
produzisse uma convergncia de narrativas. A narrativa acadmica e cientificista da pesquisa
precisaria convergir e se integrar a outras narrativas, em especial a narrativa audiovisual.
Assim, ao longo de 2014 e incio de 2015, utilizamos a linguagem audiovisual como
dispositivo de pesquisa de cinco experincias em que as redes temticas se efetivam7: Sade
7
Na segunda etapa do projeto, a Sade do Adolescente e do Jovem passam a compor. Mesmo no configurando como uma rede prioritria, avaliamos que seria
estratgico incluir nessa etapa as questes emergentes dessa poltica especfica.
25
Ministrio da Sade
da Mulher em Salvador, Sade das Pessoas com Deficincia em Goinia, Sade da Criana
em Florianpolis, Sade da Pessoa Privada de Liberdade em Porto Alegre, Sade do Jovem e
Adolescente em Belo Horizonte.
Iniciamos outro projeto por dentro desse, um projeto para documentao de cinco
experincias locais das redes estratgicas do DAPES. Mais do que produzir cinco documentrios
sobre as redes, queramos produzir transversalidade entre produo acadmica e produo
audiovisual, que comportasse e inclusse as diversas dimenses da pesquisa: narrativa
dos gestores, narrativa acadmica, narrativa de atores locais e narrativas histricas que
organizamos enquanto linhas do tempo. Propusemos uma hipermdia em que o audiovisual
se tornou dispositivo de pesquisa produzindo uma convergncia de narrativas sobre
as redes estratgicas.
Nessa etapa, os pesquisadores passaram a exercer funo de curadoria e roteirizao
do processo de documentao audiovisual. Todos os pesquisadores fizeram visitas s cidades
escolhidas para cartografar os movimentos das redes nos territrios gerando um pr-roteiro,
guia para a equipe de filmagem e direo. Essa etapa foi recheada de criao e experimentao
de um devir do pesquisador. Assim nos dedicamos produo de hipervdeos que possibilitou
uma transversalidade de narrativas que traz importantes inovaes metodolgicas que ainda
no conseguimos esgotar todo o seu potencial. Esse material audiovisual subsidiou a elaborao
de um dos artigos desse livro em que tratamos das redes territoriais.
Resultados Gerais
A confeco de metodologia hbrida caracterizou esse processo criativo de pesquisa
produzindo importante campo de reflexo sobre as polticas do DAPES em quatro dimenses:
Do processo histrico de consolidao de polticas especficas em conformidade com
a luta por direitos humanos.
De um processo poltico atual da sociedade brasileira em torno de novos direitos.
Do processo de gesto de polticas pblicas no mbito do SUS para garantir direitos.
Do processo de articulao das redes nos territrios.
A complexidade do campo problemtico investigado exigiu a criao, em ato, de desvios
e apostas que encontraram importante respaldo institucional para sua efetivao. O tom crtico
acompanhou todo essa trajetria, sendo uma espcie de alimento dos pesquisadores. A defesa
do pblico diante dos processos de privatizao da vida tornou-se foco de reflexo permanente
entre os pesquisadores. Tal preocupao foi ganhando expresso metodolgica em dirios de
campo, entrevistas, grupos focais e documentao audiovisual.
Verificamos, assim, que as Redes Estratgicas8 produzem importante conexo entre
o campo da Sade e as temticas polticas amplas que mobilizam a sociedade brasileira. O
tema dos direitos vem ganhando novos contornos na sociedade atual. A conexo em redes
sociais abertas vem intensificando o debate em torno dos direitos das mulheres, das crianas,

8
Redes Temticas geridas no DAPES.
26
das pessoas privadas de liberdade, das pessoas que usam drogas ilcitas, das pessoas com
deficincia, dos homossexuais etc.
Por ser um Departamento que trata justamente com as especificidades que compem
uma sociedade, o DAPES acaba por estar diretamente envolvido com muitas das temticas
atuais que mobilizam a sociedade brasileira na luta por novos direitos. Acompanharemos, ao
longo desta publicao, intenso campo de mobilizao que atravessa o campo da Sade numa
desconstruo de uma lgica tecnificante e programtica. Essa publicao no sobre vitrias
e derrotas, mas sobre conflitos e tenses.
A publicizao e a divulgao dos modos concretos com que algumas equipes de
gesto enfrentaram tais desafios constitui material de grande relevncia para a consolidao
de polticas pblicas e qualificao do debate acerca da tarefa da gesto de polticas
pblicas de sade.
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28
Redes temticas e a produo do comum:

conflitos emergentes de uma nova institucionalidade

Ricardo Rodrigues Teixeira
Introduo
Os investimentos em fortalecimento de redes mobilizaram intensamente o Ministrio da
Sade e o SUS nos ltimos quatro anos (2011-2014) atualizando novos e velhos desafios. Se, por
um lado, a articulao de redes um velho problema para a sade, por outro algumas temticas
ganham novas expresses na sociedade brasileira. Pautas, at ento, pouco discutidas em
nossa sociedade vo ganhando expresso nas redes sociais, nas mdias tradicionais e nas
ruas. Temticas como Crack, aborto, maioridade penal, mortalidade materno-infantil, parto
domiciliar, entre outros, passam a mobilizar a sociedade brasileira e a convocar a sade como
campo formulador de novas respostas. Algumas destas temticas foram tomadas como pautas
da campanha eleitoral presidncia em 2010 e se tornaram compromisso do primeiro mandato
do governo Dilma Rousseff mobilizando diferentes ministrios, entre eles com uma intensa
participao o Ministrio da Sade sob a gesto do Ministro Alexandre Padilha.
Pensadas inicialmente como compromissos de governo, algumas temticas sociais
ganharam institucionalidade de redes de ateno sade numa estratgia de torn-las mais
afeitas aos princpios e s diretrizes do SUS. Instituem-se as Redes Temticas j como uma
estratgia de conformao no jogo que se estabelece entre as macropolticas governamentais
e as micropolticas da gesto ministerial, donde decorrem avanos, contradies e limites.
Esses compromissos, assim como os desafios e conflitos que iremos analisar a partir das Redes
Temticas, procedem em parte do compromisso mundialmente assumido pela diminuio
das desigualdades sociais denominados de Objetivos do Milnio. Em 2000, 189 pases
assinaram um compromisso para combater a pobreza extrema e outros problemas sociais
at 2015, que configuraram os oito Objetivos do Milnio. Em 2010, os pases renovaram os
compromissos com o objetivo para garantir e acelerar o cumprimento dos objetivos. O tema da
equidade passa a ganhar especial relevncia no cenrio brasileiro e para o SUS, o que exige
a reviso deste princpio.
Redes Temticas e Equidade: entre o geral e o singular

Uma pesquisa realizada por Campos (2006) indica que, na sade, a equidade utilizada
com dois sentidos principais. Um primeiro sentido geral que tende a confundir equidade com
a prpria noo de justia e igualdade e um segundo sentido aristotlico que trata a equidade
como uma aplicao singular de uma regra geral. Sendo que h predomnio do primeiro sentido
em que prevalece a preocupao em se estabelecer regras justas para o conjunto da sociedade
e no considerar tanto a segunda noo que atenta para as singularidades como campo de
construo poltica (CAMPOS, 2006).
29
Ministrio da Sade
Verificamos que o conceito de equidade epieikeia nasce atrelado ao sentido de

igualdade aequale , mas guarda em relao a este uma importante diferena. O sentido de
igualdade traduzido em termos jurdicos por isonomia: que define que todos so iguais perante
a lei. No campo das polticas pblicas esse termo incorporado pela noo de universalidade
do acesso. Ento, a correlao mais correta entre igualdade e universalidade, pois um sistema
universal um sistema que garante que todos tm direitos iguais de acesso.
A desigualdade est para a igualdade como um oposto a ser superado, assim como
a diferena est como um oposto a ser includo. A igualdade, entendida como conceito
transcendental, encontra-se duplamente questionada pelo concreto das experincias: o mundo
concreto feito de desigualdades e diferenas. , portanto, frente a essa exigncia do concreto,
que o conceito de equidade se faz necessrio. Enquanto a igualdade representa o esforo de
definir uma referncia universal e transcendental a todos os homens, a equidade representa o
esforo por diferenciar, distinguir as situaes para ser exercida em casos concretos e atuais.
A isonomia iguala e a equidade distingue. Se, por um lado, a igualdade tem como oposto
antittico a desigualdade, por outro ela tem como seu polo complementar a diferena, que no
lhe deve nada em termos de cobrana de coerncia e consistncia da sua aplicabilidade. A
diferena a condio da equidade, fazendo da universalidade um conceito forte. justamente
porque h diferena entre os homens e seus contextos que a equidade se faz necessria. E seu
exerccio no ser para anular as diferenas, mas sim para diminuir as desigualdades levando
em conta as diferenas.
Os 12 anos de governo do PT vieram acompanhados de importantes mudanas sociais
que perpassam a temtica da equidade. Num primeiro eixo destacamos as polticas de
transferncia de renda, como o Bolsa Famlia e o aumento progressivo do salrio mnimo acima
da inflao que foram responsveis por uma maior socializao de acesso a bens de consumo e
retirada de aproximadamente 37 milhes de brasileiros da linha da pobreza, segundo relatrio
do Programas das Naes Unidas para o Desenvolvimento (UNITED NATIONS DEVELOPMENT
PROGRAMME, 2014). Ao ultrapassar uma das metas dos Objetivos do Milnio, reduo da fome
e a misria, o Brasil destacou-se mundialmente na luta pela diminuio da desigualdade social.
Em suma, nesse primeiro eixo destacamos um processo governamental em torno da diminuio
da desigualdade social (UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME, 2014).
Num segundo eixo da equidade destacamos o processo de mobilizao social pela garantia
de novos direitos sociais tendo como campo de articulao as redes sociais. A internet, como
novo campo de expresso de novos desejos e subjetividades articuladas em redes mundiais de
troca, produziu um reequacionamento das foras sociais. Os direitos as singularidades passam
a ganhar espao na sociedade brasileira fazendo emergir pautas como direito reprodutivo e
aborto, direito ao parto humanizado, direito ao uso de drogas, direito a novas composies
familiares, direito das pessoas com deficincia, direitos das pessoas privadas de liberdade,
entre outras. Em suma, nesse segundo eixo destacamos um processo no governamental em
torno do tema da singularidade e direito diferena.
nesse cruzamento de foras socialmente mobilizadas que o tema da equidade passa
a ser principal guia para as Redes Temticas: equidade entendido como um duplo movimento
30
de diminuio das desigualdades sociais e incluso das diferenas. nesse cruzamento que
uma nova gesto do DAPES passa a ser constituda, tendo como ponto disparador o desafio de
atingir a meta de um dos Objetivos do Milnio: reduo de mortalidade materno-infantil.
Porque difcil, em que pese que o Lula tenha feito inclusive reunies com os
governadores, pactos estaduais, obviamente que essa agenda estava em cada agenda
dos ODMs, h uma avaliao, j em 2008, 2009 dentro da Casa Civil que o Brasil
teria muita dificuldade nesses ODMs, reduo da mortalidade infantil e qualificao
da sade da mulher, na qual o indicador mais importante a morte materna, e que,
portanto era necessrio construir um pacto em torno disso, mas a gente sabe que esses
pactos macropolticos eles se dissolvem imediatamente com o pacto, fez o lanamento,
e que instrumentos mesmo o pacto vai operar? (Entrevista Diretor DAPES 2011-2014).
A pauta da reduo da mortalidade materno-infantil e a qualificao da sade da mulher

criaram amplo campo de mobilizao social que aponta para a necessidade de garantias de
direitos individuais das mulheres, como a pauta de direito reprodutivo e combate violncia
contra a mulher, com a necessidade de qualificao da ateno e da gesto obsttrica, que no
deixa de ser uma das pautas em torno da violncia contra a mulher: a violncia obsttrica.
Uma segunda pauta que teve grande impacto na agenda do DAPES que acumula a
discusso sobre direitos individuais e necessidades em sade foi o problema do uso de lcool
e outras drogas, em especial o Crack. Duas outras pautas que passaram a ganhar expresso
nesse ciclo de gesto (2011-2014), que tem a mesma carga de luta por equidade, foram em
torno da sade da pessoa com deficincia e sade da pessoa privada de liberdade. Mulher,
criana, pessoa que usa drogas, pessoa privada de liberdade e pessoa com deficincia passaram
a mobilizar um campo poltico comum de luta por garantia de direitos singulares em torno de
grandes polticas: Brasil Carinhoso, Crack: possvel vencer; Viver sem limites, Plano Nacional
de Polticas para Mulheres e Poltica de Sade para a Pessoa Privada de Liberdade.
As Redes Temticas, componentes da Rede de Ateno Sade (RAS) (Portaria n 4.279,
de 30 dezembro de 2010), vm acompanhadas de outros movimentos institucionais como o
Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta o SUS com forte direcionamento para
a regionalizao a partir da formulao do Contrato Organizativo de Ao Pblica (Coap). Alm
dessa agenda estratgica, observa-se movimento institucional de fortalecimento da Ateno
Bsica e do seu papel como ordenadora das RAS, tendo como iniciativa governamental o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (Pmaq). Observa-
se, assim, duplo investimento nas redes: uma pauta generalista a partir do fortalecimento
da Ateno Bsica e da Regionalizao e uma pauta atenta s especificidades a partir das
Redes Temticas. Tudo isso aponta para um conjunto de variveis tanto em relao prpria
institucionalidade do Ministrio da Sade quanto da sociedade brasileira em que a pauta Redes
Temticas emerge.
Geridas, em grande parte, pelo Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
(DAPES), as Redes Temticas9 reequacionam o jogo de foras no Ministrio da Sade e do SUS
e trazem importante desafio para a gesto de conciliar o geral e o singular. O acompanhamento
desse processo de gesto das polticas especficas e estratgicas do DAPES exigiu olhar sobre

9
Passamos a utilizar o termo Redes Estratgicas para delimitar as Redes Temticas sob gesto do Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
31
Ministrio da Sade
as tenses que se colocam entre a urgncia de responder a necessidades de grupos especficos

e estratgicos e o risco de uma lgica programtica.
A cartografia do trabalho de gestores do Departamento de Aes Estratgicas e
Programticas do Ministrio da Sade permitiu adentrar a intimidade da mquina de Estado
e gerar algumas anlises sobre a prtica de gesto de polticas, desde sua formulao, sua
pactuao e sua implementao em rede. Entre este vasto universo de vetores destacaremos as
principais estratgias que demarcam mudana institucional em torno da tenso experimentada
entre o singular e o geral: constituio de espaos coletivos e interfederativos de pactuao e
implementao das redes, constituio de espaos de dilogo e de coproduo com movimento
sociais e sociedade civil em torno da defesa dos Direitos Humanos, incorporao de diretrizes
da Poltica Nacional de Humanizao, fortalecimento da Ateno Bsica como instncia
ordenadora das Redes Temticas.
Essas estratgias criaram trs pontos de tenso que marcaram a gesto das Redes
Temticas do DAPES: tenso da relao entre gesto ministerial e movimentos sociais; tenso
entre gesto ministerial e territrio; e tenso entre o geral e o singular.
Habitando a tenso entre Estado e movimentos sociais

Por serem polticas voltadas para populaes estratgicas e vulnerveis, a articulao
com os movimentos sociais sempre foi premissa das reas tcnicas do DAPES. Logo, as Redes
Temticas sob coordenao deste Departamento exigiram que os processos de formulao,
pactuao e implementao contassem com a participao de alguns movimentos. Esse
processo, embora muito tenso, traz importantes indicaes empricas que permitem repensar o
conceito de poltica pblica e os desafios concretos de sustent-lo. Um dos desafios explcitos,
narrados pelos gestores deste ciclo de gesto do DAPES, foi a superao de uma lgica
programtica para uma lgica de polticas pblicas.
A partir da cartografia deste processo entendemos que este desafio (da mudana de
uma lgica de gesto programtica para uma gesto de polticas pblicas) tinha como uma
das principais influncias a Poltica Nacional de Humanizao. A passagem de um Programa
(Programa Nacional de Ateno Humanizada PNAH) para uma Poltica (Poltica Nacional
de Humanizao PNH) fez-se a partir de um consistente movimento de formulao
terico-prtico.
Esse movimento, de incorporao do iderio da PNH para as reas do DAPES, foi
impulsionado pelo Plano de Qualificao das Maternidades (coordenado pela PNH com as
reas da Criana e da Mulher) que tinha o objetivo de qualificao da ateno obsttrica nas
maternidades da Amaznia Legal e do Nordeste, que originou a Rede Cegonha (FIGUEIREDO;
LANSKY, 2014).
O convite pra que nas reas programticas a gente consiga fazer tranversalizao,
integrao. Ai a PNH passa a compor pela primeira vez uma estrutura de um
departamento. Ela passa a compor a rea onde esto as polticas principais. Boa parte
das polticas esto nesse departamento. E esse convite feito a mim, obviamente pelo
reconhecimento do meu trabalho na frente disso tudo, mas, sobretudo pela agenda que
ns estamos conseguindo pela PNH nos territrios e com o PQM. Ento o PQM passa
32
a ser um lugar importante de experimentao e de reconhecimento da humanizao,

que alm de ser de valor discursivo, tem tambm um valor prtico, ela consegue
mexer, alterar e mudar as prticas. E o que nos permitiu em pouqussimo tempo, nos
apresentarmos Rede Cegonha. [...] Ento aqueles dois anos e meio de PQM foi o pice
estratgico para pensar, e h uma transio porque o PQM passa a ser uma estratgia
feita como uma poltica pblica. Ele era um plano, um programa, uma coisa que ns
fomos construindo dentro de uma gesto. Agora a Rede Cegonha se apresenta como
poltica pblica, uma estratgia de poltica pblica na qual o PQM passa a ser a nossa
experimentao. (Entrevista Diretor do DAPES 2011-2014)
O Plano de Qualificao nas Maternidades (PQM) foi um projeto de governo que marcou
a ampliao do grau de transversalidade da PNH dentro do prprio Ministrio da Sade.
Entretanto, cabe primeiro analisar o prprio movimento institucional de transformao da
Humanizao de um programa para uma poltica pblica. A mudana que marcou a passagem
de um Programa de Humanizao para Poltica de Humanizao foi uma fonte de embasamento
terico-experimental para a nova gesto do DAPES que passa fundamentalmente por uma
reviso do conceito de poltica pblica, marcada por uma diferenciao entre Estado e pblico.
Num artigo que referncia para este processo Benevides e Passos (2005) enfatizam:
Mas criar novas prticas de sade, mudar os modelos de ateno e de gesto do
processo de trabalho em sade apostar em polticas pblicas que vo se construindo
numa estranha e paradoxal relao com a mquina do Estado. O paradoxo o do
funcionamento de uma mquina dita republicana que, no entanto, experimenta uma
relao de tenso ou mesmo de repulso diante da coisa pblica. Eis a questo da
qual no podemos nos furtar: o funcionamento de uma mquina Estatal em que a res
pblica est nela e contra ela (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570).
Nessa aposta, a constituio e a gesto de poltica pblica exige o exerccio de habitar

um campo de tenso entre o movimento centrpeto da mquina de Estado e o movimento de
resistncia dos movimentos sociais (organizados ou no). No limite, uma poltica pblica no
s se distingue do Estado, como guarda em relao ao Estado uma relao de tensionamento. O
processo de institucionalizao de polticas pblicas, nestes termos, implica na criao de um
conjunto de estratgias e diretrizes que apresente uma concepo de pblico baseada numa
nova democracia, em que a gesto no deve estar submetida exclusivamente ao controle do
Estado. As funes pblicas institudas no Estado devem sofrer modulao frente aos poderes
constituintes dos mltiplos movimentos sociais. No mais identificado ao estatal, o pblico
indica assim a dimenso do coletivo. Poltica pblica, poltica dos coletivos. Sade pblica,
sade coletiva. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 16). O pblico, nestes termos, busca no se
reduzir a uma funo estatal, sendo este identificado a um movimento gerado pelo embate entre
as foras constitudas e estabilizadas enquanto polticas de Estado e as foras constituintes
que conferem as polticas de sade uma permanente dinmica de criao.
Se o pblico diz respeito experincia concreta dos coletivos, ele est em um
plano diferente daquele do Estado como figura da transcendncia moderna. O
plano do pblico aquele construdo a partir das experincias de cada homem.
Humanizar as prticas de ateno e gesto em sade foi para a PNH levar em
conta a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento
das polticas pblicas (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570).
33
Ministrio da Sade
No podemos, portanto, a partir disso concluir que este sentido de pblico aponta para
um lugar ideal que, uma vez alcanado, podemos descansar em paz. Essa nova definio de
pblico se impe como fora de direo tico-poltica no movimento de consolidao de um
sistema de sade democrtico em constante luta.
Entretanto, o sentido de pblico muitas vezes entendido ora com o Estado, ora com
os interesses imediatos das camadas populares. Nos dois casos o pblico reduzido a uma
unidade localizvel. Cabe lembrar que a crescente demanda populacional por medicao
e reconhecimento da sade como consulta mdico ambulatorial demarcam concepes
privatizadas e modos de produzir sade arraigadas na sociedade de um modo geral. Isso uma
importante indicao de que o sentido de pblico est sempre a se produzir e no se encontra
dado em um lugar especfico, como se fosse um sentido preexistente e diretamente associado
aos interesses de um grupo social especfico. Seguindo nesta direo devemos tomar o pblico
menos como um problema tpico (topos), no qual poderamos atribu-lo a um lugar de direito.
Trata-se de um problema tico (ethos) no sentido de uma atitude pblica, uma produo
comum que os diferentes atores sociais devem assumir dentro de um campo heterogneo de
foras e desejos.
Nesses termos, no podemos nos furtar a afirmar que as Polticas Estratgicas do DAPES
so Polticas de Estado, uma vez que foram institudas conforme as normativas legais que regem
o Estado brasileiro e o SUS. Mas isso insuficiente para que essas polticas sejam pblicas.
O desafio vivido pelos gestores foi de como criar uma dinmica de gesto que mantenha
comunicao com a multiplicidade que compe a sociedade e os distintos territrios. Caso
contrrio, uma poltica estaria mais submetida ao poder soberano no sentido hobbesiano, de
uma unidade que governa (Estado) outra unidade (o povo). O desafio posto para a constituio
de polticas pblicas seria a de ativao de uma potncia da multido como contraponto ao
poder soberano.
com Hobbes que nasce a teoria moderna da soberania. Bodin j havia tentado
faz-lo com a inteligncia que ns conhecemos: toda forma de governo, ele
defende, monrquica. Monrquico: quer dizer, tanto o governo aristocrtico, quanto
o democrtico, porque so um e outro governados pelo princpio do Um. Eles so,
consequentemente, monrquicos, qualquer que seja a forma hipcrita pela qual seu
poder se d uma legitimidade. Mas ser preciso aguardar Hobbes para que os prprios
cidados se tornem fundamentais na construo do carter absoluto do poder. Hobbes
, com efeito, a transferncia da potncia dos sujeitos civis ao soberano. [...] No
bastava impor a regra soberana e permitir assim o impulso do capital, era preciso
igualmente retirar dos sujeitos a possibilidade de reconhecer sua prpria potncia
singular; era preciso justificar a expropriao dessa potncia e a conscincia de sua
prpria alienao por um estado de necessidade; era preciso enfim suprimir todas as
razes de uma eventual rebelio, de uma resistncia possvel. A alienao torna-se,
ento, inevitvel e paradoxalmente til. A construo dessa condio representa o giro
essencial nas teorias polticas que se desenvolvem em torno da transcendncia da
soberania. Esta passagem aquela da inveno do pblico. A expropriao do comum
que se desenvolveu no seio do processo de acumulao originrio foi transfigurada
e mistificada a travs da inveno da utilidade pblica. Neste contexto, a teoria da
vontade geral de Rousseau , de uma certa maneira, perfeitamente inteligvel (NEGRI,
2010, p. 20)
34
A defesa de um pblico que no se reduz e, em certa medida, resiste ao poder estatal

passa pela aproximao da noo de pblico ao conceito do comum (HARDT; NEGRI, 2005),
afastando assim a noo de pblico da unidade do povo ou da indiferena da massa, mas
associando-o a heterogeneidade da multido. Para o Estado Moderno o pblico constitudo
dentro da noo de utilidade pblica, portanto como estratgia de expropriao do comum,
submisso das singularidades ao poder soberano.
Esta face contra-revolucionria da modernidade, sua face soberana, se assenta em
uma concepo de contrato social que garante um acordo entre os indivduos na
medida em que a fora e a vontade desses sejam desenvolvidos e sublimados para
a construo de uma vontade geral e que esta vontade geral provinda da alienao
das vontades isoladas garanta a soberania do Estado (BENEVIDES; PASSOS, 2005,
p. 567).
Da a necessidade de reinveno do pblico, para alm do poder constitudo da

soberania. Segundo Negri (2002), toda constituio efeito de um jogo de foras, de uma
agonstica em que o interesse comum ganha expresso e espao poltico, ou seja, efeito de
um poder constituinte. Entretanto, todo poder constituinte resiste ao que est constitudo,
uma vez que o constituinte um processo de acumulao de potncia que produz novas
constituies e instituies.
Esse ponto extremamente importante: isso lhe permite fundar e desenvolver uma
dinmica constitutiva prpria s instituies polticas, que seja radicalmente crtica da
concepo transcendental do poder prpria corrente hobbesiana da filosofia poltica,
ideologicamente ativa at a modernidade rousseausta. A acumulao dos produtos ou
dos efeitos das potncias sociais apresenta, assim, uma perspectiva monista e ela a
imagem mais forte da recusa imanentista de toda forma de contrato scio-estatal:
ela suprime toda possibilidade de se transferir uma parte da potncia imanente a um
poder transcendental (NEGRI, 2010, p. 19)
Enquanto o poder constituinte o poder imanente e ilimitado da democracia, a constituio

estabelece um limite, um ordenamento a esse poder e uma transcendncia (NEGRI, 2002). As
teorias jurdicas clssicas insistem em reduzir o paradoxo que movimenta uma constituio a
um ciclo vicioso, em que o poder constituinte sempre regulado pelo ordenamento jurdico. O
direito constitudo reabsorve o poder constitudo por meio de uma mquina de vrios estgios
que, medida que a interioriza ao aparelho de Estado, exclui a sua criatividade original.
Negri (2002) prope uma reverso nas teorias clssicas e nos auxilia a entender
determinados paradoxos que nos provocam a pensar o poder constituinte que anima o SUS.
Segundo este autor, o poder constituinte no uma etapa do processo de constituio, mas sim
um movimento que se mantm vivo no cerne de toda constituio, sendo, portanto, coextensivo e
sincrnico ao direito constitudo. Segundo este ponto de vista, a democracia possui um primado
no movimento constituinte, no na norma que deste movimento advm. O autor avana ainda
mais ao atentar que o poder constituinte transborda a prpria constituio medida que emana
de um espao exterior ao Direito e ao Estado: poder da multido. Entendendo multido como um
movimento de multiplicidade de desejos e singularidades que podem ser mobilizados em torno
de um projeto comum, entendido como movimento desejante por uma nova institucionalidade.
35
Ministrio da Sade
A ausncia de um projeto comum conduz a multido disperso e segmentao pelo poder

constitudo. Os processos de institucionalizao so desse modo pensados como acumulao
de potncia.
Para diz-lo de modo ainda mais eficaz: desta maneira, se trabalhamos com a ideia de
uma acumulao da potncia, nos desembaraamos de todas as ideologias teolgicas
que acompanham, maneira de Schmitt, ao mesmo tempo de direita e de esquerda, a
restaurao ps-moderna do conceito de soberania (NEGRI, 2010, p. 16-17).
Essa passagem importante, porque deixa claro que o alvo principal de seu combate
a noo de soberania hobbesiana e todos os seus desdobramentos na modernidade, abrindo
perspectiva para se pensar os processos constituintes a partir da imanncia dos processos
de acumulao de potncia. Portanto, a noo de poder constituinte est claramente em
tenso com a noo de soberania! E, dentro desse processo constituinte, d-se uma unificao
tendencial da potncia constitutiva e da positividade jurdica (da potentia e do jus).
O desafio encontra-se na incluso dessa produo nas polticas de governo, na
experincia da gesto. Abrir passagens institucionais que criem novas institucionalidades a
partir do processo constitutivo da potncia da multido. O processo constitutivo da potncia
se desenvolve por meio de uma srie de interaes sucessivas e de construes institucionais
que no centro desse processo esto tanto o desejo quanto a imaginao. O desejo enquanto
movimento de mobilizao de uma multiplicidade de desejos (connatus) e imaginao enquanto
movimento de antecipao de uma nova institucionalidade.
Uma vez que a multiplicidade de desejos se organiza na experincia social, produz-se
a imaginao. A imaginao uma antecipao da constituio das instituies, a potncia
que aflora da racionalidade e estrutura seu percurso ou mais exatamente: que a exprime.
[...] a imaginao que leva as singularidades, da resistncia em direo ao comum. (NEGRI,
2010, p. 19). como se durante anos uma militncia por uma sade universal mobilizassem
diferentes desejos em torno desse novo projeto comum e o SUS passa a ser imaginado como
uma utopia possvel.
Existe, portanto, nos processos constituintes, uma irredutibilidade do desenvolvimento
do desejo constituinte (social, coletivo) produo (contudo necessria) das normas do
poder (NEGRI, 2010, p. 18). Entretanto, todo o desafio de qualquer movimento constituinte
encontra-se, por um lado, na capacidade de formulao de novas institucionalidades que
permitam a expresso da originalidade do poder constituinte e, por outro, na potncia de
mobilizao apesar da fora regulatria do poder constitudo.
Diremos que o desafio da gesto o de criar zonas de passagens entre os interesses do
comum e a mquina de Estado (SOUZA, 2009). Nesse movimento de passagem, as polticas
pblicas so acionadas por um poder constituinte (NEGRI, 2002), medida que o Estado
abre-se para a gesto comum das polticas.
A defesa de um sentido forte, portanto, de poltica pblica, implica na capacidade de
sustentao nas instituies nessa nova acumulao desejante frente a uma estrutura de poder
soberano que resiste a expresso de singularidades. Coloca-se como questo: de que modo as
36
redes podem efetivamente se tornar estratgias de gesto para dar sustentao e passagem
para essa nova acumulao de potncias desejantes at ento marginalizadas das instituies?
Seguindo nessa direo achamos vlido aproximar o exerccio da gesto teoria do conflito
proposta por Spinoza e continuada por Negri.
Spinoza e, antes dele, Maquiavel so aqueles que se subtraem ao jusnaturalismo
moderno (Hobbes/Rousseau) e formulam um pensamento terico do conflito. Para ambos, a
relao entre direito e conflito possui um ritmo complexo, fora de qualquer esquema dialtico
de composio ou de sntese dos dois termos. O poder de decretar o poder daquele que
ganhou a guerra mas ningum jamais ganha realmente a guerra. A histria apresenta-se, em
consequncia, como feita de encavalamentos e enfrentamentos, isto , mais como um dualismo
do que como um processo unitrio. Negri (2010, p. 24) faz repetidas vezes essa advertncia,
numa aproximao com o referencial marxista, afirmando que no podemos perder de vista
a duplicidade e a ambiguidade que caracterizam a relao entre as potncias ontolgicas e
as instituies polticas ou, para diz-lo melhor: entre as foras produtivas e as relaes de
produo. O processo institucional nasce do interior da luta! Da se considerar a potncia de
desenvolvimento de uma verdadeira democracia revolucionria das lutas da multido. (NEGRI,
2010, p. 25).
Dizer que ningum ganha definitivamente a guerra o mesmo que afirmar que o poder
soberano nunca se completa absolutamente, h sempre algo que escapa ao poder de decretar,
ao direito constitudo. H sempre um fora que insiste e resiste ao movimento centrpeto de
interiorizao da mquina de Estado (SOUZA, 2009).
Dizamos que malgrado o fato de a mquina de Estado tendencialmente dobrar para
dentro as linhas de capilarizao do poder, h sempre um lado de fora do que se dobra.
Este fora que insiste no interior da mquina do Estado o plano do coletivo, a onde a
poltica se consolida como experincia pblica ou res pblica (BENEVIDES; PASSOS,
2005, p. 570).
Como j dissemos anteriormente, fora e o dentro, neste caso, diz de um lugar, mas
de uma relao com a soberania estatal. Podemos produzir movimentos de interiorizao e
centralizao, assim como podemos produzir movimentos de abertura e descentralizao. Da
mquina de Estado nos interessa menos demarcar um lugar interior e mais um movimento de
interiorizao e centralizao frente a qual uma poltica pblica deve resistir.
Dessa perspectiva possvel entender por que a constituio de coletivos compromisso
da gesto de polticas pblicas e por que o poder soberano resiste aos coletivos. Coletivos
entendidos como campo de expresso de singularidades que se governam algo totalmente
avesso ao exerccio da soberania. O coletivo se governa, no governado. A soberania insistir
em qualificar a multiplicidade de um coletivo como disperso, confuso e no limite caos e
barbrie. As linhas segmentares da mquina de estado repartem e organizam as diferenas
em setores. Uma vez divididas possvel govern-las, pois estabilizam a fora da multido que
emerge da composio das diferenas, que criam linhas transversais que desestabilizam as
linhas verticais, que operam por uniformizao das diferenas. A tenso posta entre comum e
soberania antes de tudo a tenso entre potncia (potentia) e poder (potestas). E o que seria
37
Ministrio da Sade
a acumulao de potncias, seno isso? Nada mais que a ao da potentia, ao mesmo tempo,
no interior de e contra a potestas. (NEGRI, 2010, p. 43).
Portanto, h apenas um fazer-multido que , igualmente, um fazer-instituio,
porque o fazer a prpria realidade da multido. Entende-se perfeitamente que s
h multido para a liberdade, na liberdade; [...] a multido se constri de maneira
contnua, produzindo a experincia comum e a instituio (NEGRI, 2010, p. 28-29).
No existe, portanto, um dualismo ontolgico entre potncia e poder, entre comum e

soberania. A acumulao de potncia tem como um dos efeitos o poder, embora no exista um
primado do poder, somente da potncia. um contraste que no cessa de se produzir, um conflito
que se d continuamente e que , continuamente, resolvido, que se reprope imediatamente num
outro nvel, uma tenso tica que emerge por intermdio das dificuldades e dos obstculos do
percurso. Alm disso, a potentia constri o comum, isto , ela dirige a acumulao das paixes
em direo ao comum. (NEGRI, 2010, p. 43-44).
Durante esta pesquisa, entendemos que as temticas so por si mobilizadoras de
multiplicidade de desejos em busca de nova institucionalidade. As temticas so a expresso
da acumulao de nova potncia em plena ebulio na sociedade brasileira que resiste velha
institucionalidade do poder constitudo e mobilizam campo de foras de onde advm algumas
polticas pblicas. Certas singularidades, at ento sem expresso no campo social, fosse
porque inseridas na categoria de anormal ou marginal fosse porque estivessem sem condies
de ganharem expresso na institucionalidade moral vigente, encontram nas redes sociais um
territrio aberto para a emergncia de novas expresses.
O carter global das redes sociais possibilitou que singularidades isoladas e
marginalizadas passassem a interagir na luta por direitos humanos. Tal processo no ocorreu
sem que houvesse uma reorganizao das foras conservadoras: direito reprodutivo, direito ao
uso de drogas, direito dos homossexuais, direito dos negros, direito das pessoas privadas de
liberdade no sistema prisional, direito das pessoas com deficincia so temticas biopolticas
diretamente relacionadas a problemas de sade que se tornam prioridade de governo e da agenda
do Ministrio da Sade sob a consigna de Redes Temticas. O compromisso contemporneo com
o outro, na sua singularidade, torna-se uma pauta pulsante das Redes Estratgicas do DAPES,
ao mesmo tempo em que a fora da soberania estatal torna a multiplicidade de singularidades
numa totalidade a ser governada. Entre o geral e o singular um novo sentido de equidade que
se expressa como caminho possvel para a gesto de polticas pblicas: um sentido de equidade
que se aproxima da gesto do comum (HARDT; NEGRI, 2005; NEGRI, 2010).
Concluso
As novas bases de consolidao de um sistema universal e equnime de sade possibilitou
avanar na definio do prprio sentido de pblico. Torna-se evidente que o sentido de pblico
no pode se reduzir a letra da lei. Esta deve ser acompanhada de um conjunto de proposies
que sejam capazes de ativar processos que tornem viveis a realizao de direitos sociais. A
constituio, uma vez formulada, deve ser posta em exerccio, animada por um amplo movimento
que deve ser capaz de gerar uma alterao tambm nos processos institucionais e subjetivos.
38
A macropoltica deve ser coetnea a produo de uma micropoltica por meio de processos
institucionais que tornam inseparveis produo de sade a produo de subjetividades. O
pblico nestes termos aponta para uma dimenso necessariamente coletiva agregadora de
sentidos e disparadora de movimentos que se fazem a partir de processos instituintes. O sentido
de democracia precisa ser uma prtica nos servios de sade como concepo norteadora
de todo processo de trabalho em sade, seja na assistncia, na gesto, na regulao ou na
vigilncia. nesta esfera que o poder constituinte continua ativo, gerando processos que se
diferenciam e se articulam.
Foi sob este esprito republicano que se desencadeou um processo institucional de
passagem de formulao e gesto de polticas que buscassem superar uma tradio focal,
especialista e fragmentada de programas. Esse movimento, contudo, no se inicia nesse ciclo
de gesto (2011-2014). De 2003 a 2011, importantes iniciativas j demarcaram um processo de
mudana institucional em torno da elaborao de polticas pblicas, como foi o caso da Poltica
Nacional de Humanizao e da substituio do Programa de Assistncia Integral Sade da
Mulher (PAISM) de 1983 pela Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (PNAISM)
de 2004. Especificamente no DAPES, tal movimento passou a ser vivenciado mais recentemente
pela Sade da Pessoa Privada de Liberdade, pela Sade da Criana e pela Sade da Pessoa com
Deficincia que de 2011-2014 passaram a formular e pactuar novas polticas do SUS. Como
vimos essas mudanas no so meramente semnticas ou retricas, mas indicam um novo
movimento institucional que se esforam para dar passagem a uma nova institucionalidade na
sociedade brasileira, atenta a uma produo comum de novas subjetividades e luta por novos
direitos. Entretanto, cabe analisar, a partir do concreto da experincia de gesto, como tais
polticas foram formuladas e como uma lgica programtica ainda permanece atuante.
Referncias
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade.
Cincia e sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, set. 2005.
CAMPOS, G. W. S. Reflexes temticas sobre equidade e sade: o caso do SUS. Sade e
Sociedade, [S.l.], v. 15, n. 2, p. 23-33, maio/ago. 2006.
FIGUEIREDO, V.; LANSKY, S. Fruns Perinatais no mbito do Plano de Qualificao das
Maternidades e Redes Perinatais (PQM) na Amaznia Legal e Nordeste. In: BRASIL. Ministrio
da Sade. Humanizao do parto e do nascimento. Braslia, 2014. p. 77-108. (Cadernos
HumanizaSUS, v. 4).
HARDT, Michael; NEGRI, A. Multido: guerra e democracia na era do imprio. Rio de Janeiro:
Record, 2005.
NEGRI, A. O poder constituinte: ensaio sobre as alternativas da modernidade. Rio de Janeiro:
DP&A Editora, 2002.
NEGRI, A. Spinoza et nous. Paris: Galile, 2010.
SOUZA, T. O fora do estado: consideraes sobre movimentos sociais e sade pblica. In:
39
Ministrio da Sade
CARVALHO, S. R; FERIGATO, S. E.; BARROS, M. E. (Org.). Conexes: Sade Coletiva e Polticas de

Subjetividade. So Paulo: Ed. Hucitec, 2009. p. 42-52.
UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME (USA). Human Developmant Report 2014:
Sustaining Human Progress: Reducing Vulnerabilities and Bulding Resilience. Disponvel em:
<http://www.pnud.org.br/arquivos/RDH2014.pdf>. Acesso em: 23 maio 2015.
40
Redes territoriais e a insistncia da lgica programtica:

narrativas da gesto

Ricardo Teixeira
O Ministrio, ele se desenvolve em caixas. E as caixas so muito recheadas de coisas

e de atividades, n? Ento cada um t muito preocupado com suas caixas; com seus
objetivos, com suas... com suas metas... e, pra alm disso, eu acho que tem que ter um
exerccio muito grande, porque muito mais atividade, n? Ento a gente, pra entrar
nesses campos, tem sempre uma dificuldade, uma rigidez muito grande. De interseo.
E isso, a gente tem percebido... tem percebido desde que eu j vinha de outras reas do
Ministrio. Normalmente os departamentos todos funcionam desse jeito... a forma
que o Ministrio funciona. (Narrativa Grupo Focal Gestores DAPES, 2014).
Uma iniciativa institucional para a cogesto das Redes Temticas foi a constituio dos
Comits Gestores das Redes Temticas que, de acordo com a Portaria n 1.473, de 24 de julho
de 2011, que os institui, deveria contar com a participao de diversos departamentos e reas
das diversas secretarias do Ministrio da Sade. Alm dos Comits, a mesma Portaria institui
os Grupos Executivos e os Grupos Transversais. O Grupo Executivo deveria ser composto
por cinco representantes do Comit Gestor, mas necessariamente deveriam participar
representantes do Departamento de Ateno Bsica (DAB) e a Diretoria de Articulao de
Redes de Ateno Sade (DARAS), e estaria sob coordenao da rea temtica. A funo
desse Grupo seria fundamentalmente operacional: planejamento, monitoramento e avaliao
das redes. Enquanto os Grupos Transversais teriam a funo de elaborar diretrizes e subsidiar
a gesto das redes nos temas Educao Permanente, Regulao e Financiamento; Pactuao
e Articulao. Embora o desenho de gesto estivesse coerente com a proposta de redes, tendo
a Ateno Bsica importante funo para a organizao das redes, no avanou conforme
indicam as anlises a seguir:
A gente sentiu muito essa dificuldade mesmo no campo de desenvolvimento da poltica
pblica, de matriciamento com parceiros diretos. O DAB, por exemplo: at hoje a gente
no consegue falar direito com o Departamento de Ateno Bsica [...] e uma poltica
do DAB, n? S como que a nossa poltica, ela tem uma perna muito grande dentro do
DAB. A poltica DAPES ainda tem uma perna muito grande dentro do DAB (Narrativa
Grupo Focal Gestores DAPES).
Mais do que criar estruturas prprias, essa lgica, induz a uma fragmentao da gesto
de redes. Embora as redes temticas tenham enfatizado na sua formulao o papel da Ateno
Bsica, as articulaes internas ao Ministrio da Sade avanaram pouco, pois esbarrou em
espaos de governana j institudos (e que buscavam responder a outros propsitos) uma vez
que os Departamentos e as Secretarias envolvidas no tm mandatos umas sobre as outras,
exigindo o fortalecimento de espaos de cogesto. O desafio de construir um Ministrio da
Sade mais articulado, embora tenham sido criadas iniciativas importantes, segue sendo um
desafio que, uma vez no superados, induz a uma lgica gerencial e programtica.
41
Ministrio da Sade
Eu acho que essa viso do ministro Padilha, de responsabilizar, assim: Rede Cegonha
mulher e criana. Ento mulher e criana vo gerenciar a coisa. Raps mental, ento
a Coordenao de Sade Mental vai gerenciar a coisa. Empoderou! S que, eu brinco
que a histria do rabo abanando o cachorro. De incio, existiu uma estrutura de
gesto que foi pensada, o Comit Gestor das Redes. Ns teramos diretores presentes
das vrias reas necessrias pra coisa funcionar, que estaramos do ponto de vista
da estrutura que temos uma gesto da rede garantida. Como esse dispositivo faliu, a
Coordenao de Sade da Mulher, por exemplo, e as outras reas comeamos a ter
que estruturar uma rea de monitoramento, de informao e monitoramento. Quantas
reas de informao e monitoramento tm no Ministrio? Foi muito corajosa e correta,
na minha opinio, essa proposta de Grupo Executivo que quem coordena a Rede
Cegonha so as reas de Sade da Mulher e da Criana. S que o fato de no ter um
Comit onde essas decises fossem capilarizadas pra da a gente criar compromisso
entre todos, criar uma rede de compromisso com todas as reas necessrias, isso
acabou ficando manco e cada rea comeou a ter que ir criando e replicando estruturas
j existentes (Narrativa Grupo Focal Gestores DAPES).
Segundo os relatos dos gestores essa estratgia foi muito mais um recurso alternativo
diante das impossibilidades de avanar na transversalidade do que uma racionalidade de gesto
desejada. A cogesto das redes temticas foi uma iniciativa institucional contra o centripetismo
e o verticalismo do Ministrio da Sade. Mas observa-se como a verticalidade e a fragmentao
se recompem em novas bases e que so, no fundo, bem velhas. Pois se trata da velha lgica
programtica, que combina verticalidade com a lgica das caixinhas. A relativa suficincia
das reas acabam por causar mais concentrao onde deveria haver mais articulao. Isso
se volta contra as prprias reas, sempre como uma tarefa grande demais num ciclo difcil de
quebrar. Pois a suposta suficincia das reas acaba por gerar mais encargos administrativos e
afastam os agentes da poltica da prpria poltica.
Eu acho que a gente tem conseguido montar isso, mas acho que muito aqum, sabe,
eu acho que muito aqum. Aqum do que a tarefa! A gente faz isso, a gente tem
conseguido, mas o quanto efetivamente a gente tem conseguido transformar dessa
conversa? Ou seja, dessa perspectiva de colocar o pblico na poltica do governo, o
quanto isso efetivamente tem se tornado decisivo? Ns fazemos uma ao que muito
mais tcnico-poltica do que poltica-tcnica, entendeu? (Entrevista Diretor do DAPES,
2014).
No se trata aqui de vitimizar um Departamento e culpabilizar outro, mas de apontar

como uma lgica programtica se conforma e se codetermina. A falncia de espaos de
cogesto das Redes para dentro do Ministrio da Sade induziu, em parte, ao fortalecimento de
uma estruturao por dentro de reas temticas. Esta anlise foi tambm ratificada pelo artigo
do ento diretor do Departamento de Ateno Bsica (DAB):
A nosso ver a ao do prprio Departamento de Ateno Bsica (DAB) tem ficado
excessivamente mobilizada pela operacionalizao de etapas como a adeso,
monitoramento de indicadores, ofertas de instrumento para autoavaliao, avaliao
externa, certificao das equipes e o repasse do incentivo financeiro. Diversas aes
debatidas neste ensaio e importantes para promover a ao da gesto municipal e
local, para provocar a mobilizao dos demais atores do territrio e que ocupou a
maior parte da ao governamental federal no caso da PNH e PNEPS tem ocupado
42
pouco o MS. No se pode dizer, por exemplo, que o modo de agir das referncias
descentralizadas do MS esteja pautado tambm com esses objetivos. Talvez porque
o modus operandi do MS seja o de ofertar orientaes sobre suas polticas e aquilo
que ele oferece ou normatiza, mas, mesmo quando consegue relacionar a oferta com
a demanda especfica, talvez faa menos que o necessrio para o fortalecimento do
nvel local no sentido de que crie, implante e faa a gesto de polticas prprias que
adequem e reiventem as ofertas nacionais sua realidade e necessidade (AURLIO,
2015, p. 90).
Acompanha-se, a partir das narrativas dos gestores, que o MS para dentro segue, apesar
de importantes iniciativas poltico-institucionais mobilizado por umas linhas segmentrias e
verticais. Haveria de se construir linhas de fuga, o territrio como o lado de fora do MS.
Redes e Territrios: o desafio da produo comum das redes temticas

Uma importante estratgia de aproximao do MS com os distintos territrios deu-se por
meio do apoio institucional. Observa-se que o apoio institucional como metodologia de gesto
redefiniu o lugar e a funo do Ministrio da Sade no SUS. Tradicionalmente o Ministrio da
Sade o ente que formula polticas e induz por recursos e portarias e estabelece uma relao
com os demais entes a partir de uma prtica fiscalizadora. Entretanto, agendas desafiadoras
que exigem mudanas de prticas (de gesto e ateno) requerem um refinamento da relao
interfederativa exigindo outro modus operandis. A proposta do apoio, como processo de
constituio de uma nova institucionalidade para o MS, nasceu ainda em 2003 (PEREIRA
JUNIOR; CAMPOS, 2014) na tentativa de constituio de algo que ficou apelidado de Ministrio
nico da Sade (MUS).
O apoiador, ele entra na agenda poltica do Ministrio da Sade a partir de 2003,
com vinda de Gasto Campos aqui pra Secretaria-Executiva e uma turma envolta
Benevides, Adail, Cipriano, Mrcia Amaral, eu mesmo, e outros companheiros, essa
ideia do apoio ela comea a ganhar algum sentido. E ns chegamos a criar em 2004,
se no me engano a ideia do apoio integrado, foi um conceito que nasceu l, com duas
diferenciaes da ideia como o Ministrio trabalhava, de um lado apoio, portanto,
pressupe outra tica da relao do Ministrio com outras esferas de governo, mais
de se colocar ao lado, mais da produo da corresponsabilidade, mais essa atitude
mesmo colaborativa, ou seja, no a gente do Ministrio fazendo check list do que
feito ou no feito, mas acionando a ideia de cooperao tcnica, eu diria de uma
forma mais diferenciada; de outro lado, que era a ideia do integrado (Entrevista Diretor
do DAPES, 2014).
A proposta do apoio surge com dois objetivos, o primeiro ligado ao Departamento de

Apoio Descentralizao com foco na mudana da relao interfederativa e o outro ligado
Poltica Nacional de Humanizao com foco na mudana dos processos de trabalho
nas instituies e redes de sade (PEREIRA JUNIOR; CAMPOS, 2014; PAULON; PASCHE;
RIGHI, 2014). Essa proposta, enquanto projeto institucional do MS denominada de Apoio
Institucional Integrado, foi interrompida em 2005, sendo adotada como compromisso de
gesto exclusivamente pela PNH, sendo retomada como compromisso institucional no MS em
2011 a partir das redes temticas (PEREIRA JUNIOR; CAMPOS, 2014). De 2004 at 2012 a
43
Ministrio da Sade
PNH elaborou um instrumento de gesto com o Programa das Naes para o Desenvolvimento
(Pnud) para o desenvolvimento tecnolgico da metodologia do apoio institucional como modo
de implementao da Humanizao no mbito do SUS. Esse acordo de cooperao tcnica
entre PNH/MS e Pnud, que durou oito anos, conclui em 2012 com uma avaliao de que o Apoio
Institucional e a Humanizao estavam incorporadas como tecnologia de gesto do SUS.
Por ser uma poltica que tem como objeto de investimento a mudana nos processos de
trabalho, a PNH ofertou um campo concreto de prticas como referncia para o MS e para o
SUS de outro modo de estabelecer contratos de gesto interfederativos que norteou, em parte,
as metodologias de implementao das Redes Temticas (PEREIRA JUNIOR; CAMPOS, 2014).
A misso, a tarefa do apoio, e essa aposta do Ministrio que a gente consiga pondo
pessoas ao lado de pessoas, e no instncias com instncias, mudar esse modelo de
ateno e essa forma de nascer.
O que a gente tem como ideal e mtodo do apoio institucional: a gente apoia coletivos.
Se a gente quer mudar realidades [no caso da Rede Cegonha] e tem esse desejo de
reduzir mortes e garantir direitos das mulheres e das crianas, toda a nossa aposta
que isso se faa coletivamente.
Os gestores todos mais as pessoas que coordenam setores e trabalhadores,

semanalmente sentam para discutir o seu cotidiano. Acho que esse o grande ganho,
gestores e trabalhadores juntos tomando a deciso. Ento, quando a gente trabalha
com cogesto, quando a gesto mais democratizada, cada trabalhador gestor do
seu processo de trabalho.
Ns queremos sair da ideia que alguns pensam e outros executam, porque historicamente
sabemos que quem mandado, se no se sentem corresponsabilizado, no faz.
(Dilogo Apoiadora de Maternidade Rede Cegonha e Coordenadora do Apoio da

Rede Cegonha hipervdeo Sade da Mulher http://www.redesestrategicassus.org/#/
mulher).
A novidade trazida pelo apoio institucional, adotada como metodologia por parte das
Redes Temticas, foi a abertura para possibilidade de estabelecer relaes de cooperao
tcnico-poltica para mudana de processos de trabalho, intervindo na organizao das redes
nos territrios. Esse processo passa pela construo de novos espaos instituintes de encontro
entre trabalhadores e gestores e usurios, como no caso do Frum Perinatal. O apoio institucional
no limita sua atuao a espaos formais e a uma comunicao exclusiva com os gestores,
uma vez que parte do pressuposto e princpio tico-poltico que a mudana das prticas exige
a incluso de diferentes atores num processo de democratizao das instituies.
Assim, percebe-se a partir das falas dos gestores do DAPES que o forte investimento nos
territrios, a partir da prtica do apoio, consolidou-se numa importante linha de fuga s linhas
fragmentrias do MS. As redes, formuladas enquanto redes territoriais, exigiram outro modo de
pensar a relao interfederativa, como forma de escapar a lgica centrpeta e fragmentria do
Ministrio da Sade.
44
Vir pra c teve esse desafio de no ser cooptado e engolido por essa mquina das
coisas, pegando uma rede que j vem com problemas de nome, de nascimento [Rede
Cegonha] [...] Eu acho que o nascimento de redes temticas tambm foi um problema,
porque, de certa forma separa a Rede Cegonha no DAPES da Ateno Bsica que fica
no DAB. No um territrio integrado, isso a gente j conversou, sobre essa posse
em redes temticas, e no em redes territoriais, onde voc olha tudo. E isso, com toda
dificuldade de construo aqui pra dentro do Ministrio. Mas, eu acho que assim, a
marca que eu vejo no DAPES, e j tinha experimentado isso na PNH a questo do
fazer junto, do apoio. Esse apoio responsabilizar as pessoas, imprimir essa questo
da implicao e intensidade fazendo junto, experimentando, no tendo medo de se
perguntar o tempo todo, de fazer mais perguntas e com esse olhar crtico que voc fala,
com essa avaliao poltica (Narrativa Grupo Focal Gestores DAPES).
A constituio de um conjunto de estratgias e dispositivos que amplificassem o grau

de articulao entre o Ministrio da Sade e os territrios produziu uma oxigenao da prpria
gesto. O apoio institucional, constituio de grupos condutores interfederativos de redes,
fruns de participao social criaram uma agenda experimentada pelos gestores com uma
importante inflexo e desfragmentao das polticas.
e o que foi feito [...] foi transformar num movimento vivo instituinte nos territrios, onde
deu um reencantamento com o SUS [...]; com toda contradio que tem, com toda a
questo, que o SUS vem passando da crise [...] a gente foi construindo em termos de
estruturao da poltica, ou arranjos da poltica nos territrios, trouxe possibilidade
das pessoas poderem sair desse lugar mais burocrtico (Narrativa Grupo Focal
Gestores DAPES).
No territrio as necessidades em sade no esto segmentadas exigindo uma

convergncia das aes das redes temticas. Pensar em redes territoriais de produo de
sade envolve um movimento de territorializao da prpria rede. Toda rede de sade produz e
intervm nos territrios geogrficos, sociais e subjetivos.
De acordo com Righi (2010), as redes assistncias produzem normas prprias que tendem
a desconsiderar os valores e regras dos territrios existenciais, porque operam articulaes
funcionais entre equipamentos.
A construo de redes territoriais de produo de sade busca superar a percepo
de que o territrio apenas um lugar produtor de demandas que requerem ofertas tcnicas, e
busca afirmar que o territrio um espao vivo que requer dilogos e coprodues de ordem
poltica e social.
Sem valorizar o espao vivido h o risco de segregar, separar equipamentos por rea
de especialidade e de projetar esses equipamentos sobre territrios. Nessa perspectiva
terica, a trama da rede de ateno tecida sobre um territrio tambm pode escond-lo.
Pensar o SUS apenas como uma rede hierarquizada impede que se veja o territrio sob
a rede e induz a visualizao e produo de redes homogneas em nveis hierrquicos
(RIGHI, 2010, p. 64).
Por exemplo, uma Unidade de Sade da Famlia em que os pacientes so medicados com
antidepressivos porque se queixam de tristeza produz uma interveno no territrio, produz
45
Ministrio da Sade
um novo territrio: um territrio atravessado pela rede do mercado de medicamentos. Vemos

que todo territrio geogrfico est articulado em redes, diversas redes que extrapolam a rede
de servios de sade. Essas redes, portanto, interferem e interagem com a rede de servios de
sade: a rede do trfico, as redes da internet, a rede de transporte, a rede de relaes afetivas, a
rede de prostituio, a rede de venda de bebidas alcolicas etc., tudo isso compe o territrio e
interfere na rede de servios de sade. No existe, portanto, rede de um lado e territrio de outro.
A rede de sade uma das redes que compe um territrio. Uma rede de produo de sade
(Brasil, 2009) , por conseguinte, uma rede de redes produtora de um novo territrio. Entre as
redes que compem uma rede de produo de sade se entende que fundamental, mas no
suficiente, a estruturao das Redes de Ateno em Sade. O desafio imposto pela perspectiva
territorial de produo de redes justamente essa articulao de redes no territrio.
A gente tem um desafio grande na implementao das redes nos territrios. Primeiro
a gente tem que pensar os territrios e para isso as regies de sade precisam estar
fortalecidas. Os pontos de ateno precisam estar articulados. Por exemplo, a Rede
Cegonha muito importante para a Rede de Cuidado para Pessoa com Deficincia no
caso de identificao precoce, se h alguma deficincia, no momento do nascimento,
existem vrios exames; a triagem pr-natal, exame do pezinho, do olhinho, da orelhinha,
que uma agenda da pessoa com deficincia mais articulada sade da criana e
sade da mulher. (Entrevista hipervdeo Coordenadora-geral da Sade da Pessoa
com Deficincia. http://www.redesestrategicassus.org/#/deficiencia).
, portanto, frente a uma nova prxis de apoio no territrio que se abre a possibilidade
para que as temticas sociais organizadas em redes possam produzir um comum das
polticas estratgicas. Como produzir um comum entre usurio de drogas, gestantes, pessoas
com deficincia, pessoas privadas de liberdade? Como estas problemticas se agenciam no
territrio? Como organizar rede de produo do comum que resistem as linhas de fragmentao
que reforam uma lgica programtica? No seria essa produo do comum um caminho
necessrio para combater as iniquidades? No por acaso que quando olhamos para os
determinantes sociais de sade nos deparamos com a estratificao histrica que reparte a
sociedade brasileira, que recai principalmente sobre negros, pobres e mulheres.
Cria-se assim a necessidade de uma dupla agenda: por um lado diminuir os padres
de desigualdade que interferem nos padres de morbimortalidade e por outro avanar na
garantia de direitos individuais/singulares. Assim, o problema do uso de drogas no se dissocia
da poltica de drogas que criminaliza e extermina jovens, na maioria negros pobres. Do mesmo
modo, a pauta pela reduo da mortalidade materno-infantil no se dissocia das polticas
reprodutivas que criminalizam e gera mortes de mulheres, na maioria negra e pobre, que
abortam voluntariamente.
O territrio imprime uma fora sobre as redes, uma vez que suas desarticulaes podem
produzir novas iniquidades. Na desarticulao entre a Rede de Ateno Psicossocial (Raps) e
a Rede Cegonha ser a gestante usuria de Crack em situao de rua que ficar sem um fluxo
de cuidado, com ofertas clnicas especficas. Desse modo, o territrio traz a fora de denncia,
uma vez que a fragmentao do prprio MS se torna mais pblica, como apontam os gestores:
46
o Ministrio, cada uma das reas, dos setores, tem seus agentes, e eles se relacionam
de uma forma no articulada das suas agendas. Ento comum voc ir, ainda hoje,
poca mais ainda,para determinados territrios e ter outros agentes do Ministrio, s
vezes com as mesmas equipes, ou com outras equipes, sem nenhuma conversa. Aqui a
ideia que o Ministrio pudesse pensar a sua interveno nos territrios, o territrio
regional, o territrio estadual, os grandes municpios n, ento como que a gente
produz determinados projetos de gesto de um estado como um todo, de uma regio
como um todo, e nessa regio tem vigilncia, assistncia, assistncia farmacutica,
tem tudo um pouco e a gente devia articular isso (Narrativa Grupo Focal Gestores
DAPES).
A dificuldade de articulao da gesto das redes temticas em espaos coletivos que

ampliassem o grau de comunicao entre departamentos e secretarias do MS acaba por
se expressar na dificuldade de articulao do apoio integrado nos territrios. Apesar dessa
dificuldade, cria-se uma abertura para que o territrio tambm afete as linhas verticais do
MS. Trata-se de constituio de uma nova institucionalidade, que, malgrado a insistncia de
linhas verticais e segmentrias, abre-se para novas possibilidades geradas pela aproximao
com o territrio. Na lgica do check-list e induo exclusiva por normativas e recurso, o
MS constituiu-se como instituio blindada com pouca porosidade para os movimentos do
territrio. O apoiador, como agente poltico de articulao nos territrios, passa a estar mais
diretamente exposto a outras foras sociais que mobilizam o SUS. preciso negociar, sentar
para conversar, escutar e analisar as demandas, criar ofertas e trazer, a partir da especificidade
do territrio, novas propostas para o projeto institucional do MS.
Limites e brechas da/na gesto

A avaliao geral dos gestores do DAPES aponta para um movimento de oscilao entre
as alegrias das conquistas e as tristezas dos limites encontrados. Mais do que tomar essas
narrativas como um movimento particular de um grupo, tomaremos como analisadores de um
processo poltico que expressa a agonstica entre poder constituinte e poder constitudo, aos
quais esto postos os desafios de no se enredar nas linhas do poder que insistem em limitar a
potncia criadora de novas institucionalidades.
Mas eu no sei, a gente percebe uma certa situao que a gente vive, e nosso tom aqui
foi com certo pessimismo... Estrutural...Talvez a gente... esteja um pouco... intoxicado,
n, ? Uma certa intoxicao... por estar... por demais tempo nessa prpria mquina. E
no poder ver os alcances, as prprias mudanas... que temos imprimido, de alguma
forma, de alguma forma se imprimiu... ... talvez isso, e isso um pouco que nos compe
aqui como grupo. A gente crtico, um legado da esquerda... faz parte do campo tico
da esquerda olhar para si, e dizer olha, temos muito o que avanar, avanamos, mas
ainda temos muito o que avanar. Mas a gente bateu em algum limite; que eu acho
que passa um pouco pela decepo do governo federal, duma disputa que virou pela
governabilidade... governos que tm feito negociaes pra se sustentar, e que... e que
muitas vezes colocam... ao lado... questes ideolgicas, ou polticas que conformou o
mandato nas urnas. (Entrevista Diretor DAPES 2011-2014)
47
Ministrio da Sade
A difcil conciliao entre a garantia de acesso a servios de sade e ampliao da

pauta por garantia de direitos singulares esbarra na institucionalidade moral vigente, que tem
imposto srios limites para a mobilizao do comum e avano da democracia no Brasil. A pauta
da governabilidade passa a ter grande fora dentro de um cenrio de manuteno de alguns
avanos sociais que inevitavelmente tem posto na gaveta outros avanos to necessrios e
caros para a constituio de outra subjetividade sensvel aos direitos humanos.
Acho que isso um grande desafio. Agora do ponto de vista poltico mesmo, da agenda da
mulher, uma das dificuldades que a gente tem nesse campo dos direitos reprodutivos.
A onda que a gente t vivendo no conservadora, ela mais que conservadora,
uma onda retrgrada que a gente vive hoje no campo moral, ela tem impactado
com muita fora trazendo muitas dificuldades para ns. Hoje qualquer candidato,
qualquer governante, pra governar, tem que pedir quase permisso pra determinados
movimentos, isso atenta contra os direitos, isso atenta contra o bom senso. Voc tratar
a questo do abortamento no Brasil como problema fora da sade publica, uma
questo moral, ela atenta contra a vida, ns estamos perdendo mulheres e crianas as
pencas por conta disso. Ento, eu acho que estamos vivendo um momento muito difcil
e acho pouco provvel que a gente vai conseguir reverter isso em curto prazo, acho que
vai ter muita dificuldade (Entrevista Diretor DAPES, 2011-2014).
Responder institucionalmente por uma agenda de compromisso nacional abarcar um

conjunto de vetores que exige ao mesmo tempo o enfretamento com posies antagnicas e
por outra composio com diferentes perspectivas. Acompanhando o trabalho dos gestores do
DAPES adentramos o desafio da difcil arte de governar polticas pblicas. As crticas sofridas
pelos gestores podem demarcar um campo de oposio entre dois polos antagnicos ou demarcar
um campo de tenso entre foras heterogneas que no so necessariamente antagnicas. Do
ponto de vista dos gestores, muitas reinvindicaes e presses dos movimentos sociais eram
legtimas e marcavam um campo de foras heterogneas, enquanto alguns movimentos de
macropoltica governamental expressavam direes tico-polticas antagnicas ao projeto
do SUS.
Do meu ponto de vista, que sou uma coordenadora, vou aterrissar numa rea do
Ministrio, coordenadora de uma rede, eu no t resolvendo o problema do Pas,
entendeu? Que a pergunta j ta quase assim: ento desse ponto de vista, eu sou uma
coordenadora... vim pra c, assumi uma funo social, dentro de um departamento,
com apoio, ajuda de colegas... muito avano. Muito avano, muito ganho. Eu vejo isso
em cada uma das reas. Agora, se isso suficiente... No, nunca o suficiente... Nunca
vai ser... Isso uma estratgia. Uma ttica. Entendeu? Porque tudo tem que ser tudo?
Um dispositivo tem que dar conta de algo. Isso a pode ser s um dispositivo pra dar
conta de algo... que pode movimentar uma onda, ele no vai resolver tudo...ele no
resolve tudo, mas ele potente! Isso... legal. Porque eu acho avanou e isso um legado
da esquerda. de olhar sua obra como no definitiva! Olhar sua obra com isso, como
algo que mudou algo, mas que ela insuficiente na histria! (Narrativa Grupo Focal
gestores DAPES).
48
Concluso
A cartografia da gesto das polticas do DAPES trouxe um crivo de anlise sobre a
gesto de polticas pblicas no que concerne aos desafios de se habitar um espao com diversas
limitaes que fogem a governabilidade do gestor e no qual possvel criar novos espaos e
estratgias para consolidao de movimentos que caminham em prol da defesa da vida e da
coisa pblica.
O territrio, como plano de expresso de uma multiplicidade de foras sociais, subjetivas
e histricas criam linhas de resistncia verticalidade da mquina de Estado. Ao mesmo tempo
em que, no plano da gesto ministerial, observa-se uma grande dificuldade de superao
da lgica fragmentada que refora a manuteno de uma lgica programtica. No limite, a
baixa capacidade de construir arranjos institucionais que ampliem o grau de transversalidade
e a cogesto das polticas estratgicas dentro do Ministrio da Sade reproduz um modo
fragmentado de atuao nos territrios. Nesse sentido, apesar de as estratgias criarem uma
desestabilizao da lgica verticalizada de atual intra-reas, a ao fragmentada entre as
reas reproduz no conjunto da obra uma lgica verticalizada.
Referncias
AURLIO, H. P. Formulao e implementao de polticas como pedagogias para a gesto: um
ensaio a partir de trs casos do Sistema nico de Sade. Revista Sade em Redes, [S.l.], v. 1,
n. 1, p. 81-94, 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica nacional de Humanizao
da ateno e Gesto do SUS. Redes de Produo de Sade. Braslia, 2009. 48 p.
PAULON, S. M.; PASCHE, D. F.; RIGHI, L. B. Funo apoio: da mudana institucional
institucionalizao da mudana. Revista Interface, Botucatu, v. 18, p. 809-820, 2014. Supl. 1.
PEREIRA JUNIOR, N.; CAMPOS, G. W. S. O apoio institucional no Sistema nico de Sade (SUS):
os dilemas da integrao interfederativa e da cogesto. Revista Interface, Botucatu, v. 18, p.
895-908, 2014. Supl. 1.
RIGHI, L. B. Redes de Sade: uma reflexo sobre formas de gesto e fortalecimento da ateno
bsica. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. p.
59-74. (Cadernos HumanizaSUS, v. 2).
49
PARTE II
MEMRIAS E
NARRATIVIDADES DA
GESTO
(Rede Cegonha, Rede de Cuidado Pessoa
com Deficincia e Rede de Ateno
Pessoa Privada de Liberdade)
SADE DA MULHER
Ministrio da Sade
Aspectos histricos da luta pelos direitos

da mulher e sua repercusso na sade pblica:
desafios para a integralidade das respostas s diferentes
necessidades das mulheres

Introduo
Considerando a proposta de pesquisar o processo histrico de constituio da poltica
de Sade da Mulher, gerida pela Coordenao-Geral de Sade da Mulher (CGSM)10, sero
apresentados aspectos relevantes para a delimitao de um campo problemtico histrico,
social e institucional que permitem tecer as relaes de poder constitudas no passado para se
fazer uma cartografia dos processos atuais de gesto de polticas. Destaca-se a participao
dos movimentos de mulheres e feministas nesse processo. A histria desses movimentos
revela a constituio das mulheres como sujeito coletivo, passando a atuar no espao pblico
e publicizando temas at ento confinados esfera privada (FARAH, 2004). Este captulo
tem como objetivo apresentar a cartografia da produo de polticas pblicas, programas e
estratgias da Coordenao-Geral de Sade da Mulher, do perodo de 2003 a 201311, tendo
como foco de anlise a constituio de polticas pblicas na tenso entre Estado e movimentos
sociais. Para isso organizaremos nossa narrativa em dois momentos: aspectos histricos
e institucionais que antecederam o atual ciclo de gesto (2011-2014) e o movimento de
constituio da Rede Cegonha (RC), como rede estratgica do Sistema nico de Sade (SUS).
Aspectos histricos do movimento institucional da Sade da Mulher no Sistema

nico de Sade (SUS)
A Coordenao-Geral de Sade da Mulher, do Departamento de Aes Programticas
Estratgicas (DAPES), vinculado Secretaria de Ateno Sade (SAS), do Ministrio da
Sade (MS), definiu, em 2003, como suas atribuies: formular, em parceria com outras reas
do Ministrio da Sade, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher; apoiar e
incentivar a formao de profissionais de sade para a implantao e implementao da ateno
qualificada sade da mulher; investir na ampliao e fomentar a criao de tecnologias
adequadas para a ateno integral sade da mulher; criar instrumentos gerenciais para
apoiar a implementao, acompanhamento, controle e avaliao das polticas, aes e servios
de sade; e apoiar as organizaes de mulheres para o controle social (BRASIL, 2003).
A designao da rea foi alterada no segundo semestre de 2013 de rea Tcnica de Sade da Mulher para Coordenao-Geral de Sade da Mulher.
10
A cartografia da produo de polticas pblicas, programas e estratgias da CGSM foi realizada a partir da identificao de seus produtos institucionais, no
11
perodo de 2003 a 2013, para a construo de uma linha do tempo. Foi realizada busca documental no site da CGSM, no qual so disponibilizadas publicaes
e legislaes, e no site Sade Legis. A seleo foi orientada por referncias citadas no documento da Poltica Nacional de Sade da Mulher (2004) e da Portaria
n 1.459 de 2011 que institui a Rede Cegonha, sendo realizada uma busca retroativa. Essas publicaes foram definidas como fontes documentais para nortear
a busca devido relevncia no contexto de produtos institucionais no perodo. A linha do tempo foi validada por duas tcnicas da CGSM com atuao na
Rede Cegonha e uma tcnica que atua no enfrentamento da violncia. Aps apresentao da linha do tempo, foi questionado aos tcnicos se existiam outras
publicaes ou legislaes que gostariam de destacar e se identificavam outros marcos relevantes no processo de constituio do trabalho da rea de Sade
da Mulher nesse perodo, sendo ento realizadas as alteraes sugeridas.
52
No perodo de 2003 a 2006, a sade da mulher foi tomada como prioridade de governo,
sendo elaborada e divulgada a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher
(PNAISM) em 2004, um marco relevante para a rea. O documento foi elaborado pela equipe
da CGSM, em parceria com diversos setores da sociedade, principalmente com o movimento de
mulheres e feministas; o movimento negro e o de trabalhadoras rurais; sociedades cientficas;
pesquisadores e estudiosos da rea; organizaes no governamentais; gestores do SUS e
agncias de cooperao internacional (BRASIL, 2004).
A PNAISM apresentou princpios e diretrizes para nortear a ateno sade da mulher no
Brasil, explicitando compromisso com a garantia dos direitos humanos das mulheres e a reduo
da morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis. No documento foram incorporados,
com um enfoque de gnero, a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores
(BRASIL, 2004).
Os objetivos da poltica so (BRASIL, 2004):
Promover a melhoria das condies de vida e a sade das mulheres brasileiras,
mediante a garantia de direitos legalmente constitudos e a ampliao do acesso aos
meios e servios de promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade em
todo o territrio brasileiro.
Contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade feminina no Brasil,
especialmente por causas evitveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos
populacionais, sem discriminao de nenhuma espcie.
Ampliar, qualificar e humanizar a ateno integral sade da mulher no Sistema
nico de Sade.
Para a elaborao da PNAISM, foram considerados a evoluo das polticas, a situao
sociodemogrfica e o diagnstico da sade da mulher no Brasil (BRASIL, 2003). Dessa forma,
importante considerar que a formulao da PNAISM, assim como de outras propostas para a
ateno sade da mulher posteriormente, foi influenciada por marcos histricos, polticos e
sociais do Pas, delineados a partir de 1980.
Na dcada de 1970, a ateno sade da mulher era focalizada no ciclo
gravdico-puerperal, destacando-se a viso da mulher como me. Em 1974, foi elaborado o
Programa Nacional de Sade Materno-Infantil com aes voltadas ao pr-natal, ao parto e
ao puerprio, direcionadas ao corpo das mulheres-mes, visando ao nascimento de crianas
saudveis (COSTA; AQUINO, 2002; NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005).
Na dcada de 1980, no mbito internacional e nacional, fortaleceram-se os debates
sobre os problemas de sade e os direitos das mulheres, por meio dos movimentos feministas,
que reivindicavam dos governos mudanas nas polticas de sade (COSTA, 2009; COSTA;
AQUINO, 2002; FARAH, 2004). No Brasil, em um contexto de reinvindicao por polticas de
acesso aos mtodos contraceptivos, foi proposto, em 1983, o Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (PAISM), subsidiado na vertente da sade pelo movimento da reforma
sanitria e na vertente das concepes polticas especficas sobre as mulheres pelo movimento
de mulheres e de feministas (COSTA; AQUINO, 2002; COSTA, 2009).
53
Ministrio da Sade
O PAISM foi fundamentado na concepo de integralidade, apresentando princpios e

diretrizes programticas para as aes de sade destinadas ao atendimento das necessidades
prioritrias das mulheres. O programa compreendia a assistncia a diversos ciclos de vida e
situaes de sade das mulheres, abrangendo assistncia clnico-ginecolgica, pr-natal,
ao parto e ao puerprio imediato. Foi afirmada a autonomia das mulheres para a escolha
dos padres de reproduo que lhes convinham (BRASIL, 1984; COSTA, 2009; MEDEIROS;
GUARESCHI, 2009).
O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher representa um marco histrico
nas polticas pblicas, sendo a base dos esforos governamentais relacionados ao campo
das polticas e programas na rea de sade da mulher. Destaca-se, com esse programa, a
desvinculao da ateno prestada mulher da ateno criana, que foi abordada em um
programa especfico. Alm disso, o programa teve enfoque nos direitos sexuais e reprodutivos
das mulheres, revelando uma concepo de mulher como sujeito de direito (COSTA, 2009;
MEDEIROS; GUARESCHI, 2009, p. 41) destacam que:
[] gnero no aparece como texto no PAISM, mas como ao, ou seja, como se
constituiu esse programa e como vem se constituindo a forma como pensamos esse
sujeito-mulher-cidad da sade, que passa a se organizar em um coletivo de mulheres
reivindicando direitos sobre seu corpo, sobre si. Gnero aparece marcando a diferena
para obter um tratamento mais igualitrio na sociedade, isto , a mulher no apenas
vista como um corpo no social, mas no social por seu corpo. A diferenciao do corpo,
tomado no cuidado em sade, promovendo direitos, integrava um anseio pelo direito
de ter/viver uma sexualidade, uma marcao poltica de um sujeito poltico e de
alguns de seus direitos, que passam a ser assegurados, visibilizados culturalmente,
pela organizao integrada de vrios segmentos sociais, denominada engajamento no
coletivo. Integralidade passa a ser colocar esse sujeito no social, e no apenas atender
a seu corpo. As mulheres passam a figurar de outro jeito no social: que constroem e so
construdas como cidads da sade.
O fortalecimento dos movimentos de mulheres e a presena de lideranas de mulheres

nos partidos polticos possibilitaram a criao dos conselhos nacional e estaduais dos direitos
da mulher e a implantao das delegacias para mulheres, em 1985. A atuao das mulheres na 8
Conferncia Nacional de Sade desencadeou a convocao imediata da Conferncia Nacional
de Sade e Direitos da Mulher, em 1986, organizada pelo Conselho Nacional de Direitos da
Mulher, com o apoio dos movimentos de mulheres do Pas, do Ministrio da Sade e Ministrio
da Previdncia (COSTA, 2009).
Nessa Conferncia, as diretrizes do PAISM foram reafirmadas e transformadas em
resolues programticas, que orientaram a elaborao da Carta das mulheres brasileiras aos
constituintes, instrumento poltico no qual foi defendida a sade como um direito de todos e
dever do Estado e o direito da mulher ateno a sua sade, independente do seu papel de
me. As reinvindicaes dos movimentos de mulheres com o movimento sanitrio permitiram
avanos na Constituio de 1988, com a definio da sade como direito universal e dever do
Estado e a ampliao das concepes de sade e de sade da mulher, instalando uma nova
ordem nas relaes entre Estado, governo e sociedade (COSTA, 2009).
54
Os movimentos feministas continuaram exigindo a garantia dos direitos e respeito

mulher e ao enfrentamento da violncia de gnero. Em 1991, foi criada a Rede Feminista de
Sade Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, uma articulao poltica nacional do movimento
de mulheres, que atua junto s diferentes instncias pblicas do Pas visando garantir o acesso
e a assistncia integral sade das mulheres, e assegurar os direitos sexuais e reprodutivos
como direitos humanos das mulheres (REDE FEMINISTA..., 2013).
Em 1993, foi criada a Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento (ReHuNa), uma
organizao da sociedade civil, incluindo diversos profissionais de sade, em defesa do
atendimento humanizado ao parto e ao nascimento, compreendendo-os como um processo
natural e fisiolgico, de protagonismo da mulher. A rede atua por meio da divulgao
de assistncia e cuidados perinatais baseados em evidncias cientficas (REDE PELA
HUMANIZAO DO PARTO E DO NASCIMENTO, 2013).
A ReHuNa o movimento nacional pioneiro na defesa de uma ateno humanizada e
respeitosa, em contrapartida a violncia institucionalizada no parto e no nascimento vigente
no Pas. Evidencia-se que o movimento em defesa de uma ateno humanizada plural, entre
as variantes tem-se, entre outros, o trabalho com a comunidade das proximidades do Hospital
Sofia Feldman de Belo Horizonte/MG, a estruturao nacional das doulas como acompanhantes
de parto, a organizao das parteiras tradicionais (RATTNER et al., 2014).
Destaca-se que esses movimentos de mulheres, a Rede Feminista e a ReHuNa, lutam
pelos direitos e sade das mulheres com enfoques diferenciados, a Rede Feminista defende
a igualdade de gnero e a autonomia da mulheres, buscando seu reconhecimento alm da
maternidade, j a ReHuNa defende a humanizao da ateno ao parto e ao nascimento,
visando a sua qualificao para que a mulher tenha autonomia nesse processo e para a reduo
da violncia e da mortalidade obsttrica.
Costa (2009) analisa que nos anos 1990, os movimentos de mulheres instituem-se em
organizaes no governamentais, profissionalizando a atuao militante. Entidades desses
movimentos passam a atuar como parceiras do Ministrio da Sade na produo de materiais
educativos e tcnico-normativos para a ateno sade das mulheres.
Paralelamente, nas dcadas de 80 e 90, foram realizados eventos internacionais sobre os
direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e o combate a todas as formas de violncia contra
a mulher, destacando-se a Conferncia sobre Populao e Desenvolvimento, no Cairo, em 1994.
A internacionalizao das agendas dos movimentos de mulheres com essa conferncia teve
como reflexo a rearticulao da organizao das mulheres e a retomada do tema sade da
mulher na pauta governamental (COSTA, 2009). Defendeu-se a abordagem do parto como um
processo fisiolgico, sendo elaboradas recomendaes para a assistncia, com reduo das
intervenes, do uso de tecnologias e da medicalizao, visando ao respeito autonomia da
mulher e reduo da morte materna (UNFPA, 1994).
Os anos 1990 foram marcados por restries na interlocuo dos movimentos de mulheres
com o governo por meio Conselho Nacional de Direitos da Mulher, limites implementao do
SUS, forte nfase nos programas de sade fragmentados e presses internacionais pela adoo
de polticas de planejamento familiar. Representaram avanos ateno integral sade
55
Ministrio da Sade
das mulheres, nesse perodo, a expanso das coberturas de ateno bsica a toda populao
brasileira com a estratgia do Programa de Sade da Famlia e os processos de mudana no
modelo de ateno s mulheres com inciativa destinadas reduo das taxas de cesrea e
humanizao do parto (COSTA, 2009).
Em 2000, o Estado brasileiro assumiu o compromisso de cumprimento da Declarao
do Milnio da Organizao das Naes Unidas (ONU) um pacto a ser assumido pela
comunidade internacional para reduzir a pobreza e promover o desenvolvimento, no qual
foram integrados os compromissos de conferncias mundiais realizadas ao longo da dcada
de 1990. Nessa declarao foram definidos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
(ODM), que deveriam ser alcanados at 2015, por meio de aes especficas de combate
fome e pobreza associadas implantao de polticas de sade, saneamento, educao,
habitao, promoo da igualdade de gnero e meio ambiente (INSTITUTO DE PESQUISA
ECONMICA APLICADA, 2004).
Entre os oito ODM, considerando a atuao da CGSM, destacam-se os objetivos:
promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; melhorar a sade materna
e combater o HIV/aids, a malria e outras doenas. No que diz respeito ao ODM Melhorar a
sade materna, as metas propostas foram reduzir em trs quartos, entre 1990 e 2015, a taxa
de mortalidade materna e alcanar, at 2015, o acesso universal sade reprodutiva. O Brasil
incluiu tambm as metas: promover, na rede do Sistema nico de Sade, cobertura universal
por aes de sade reprodutiva e ter detido o crescimento da mortalidade por cncer de mama
e de colo de tero, invertendo a tendncia da poca (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA
O DESENVOLVIMENTO, 2013).
Em 2002, estimava-se que a taxa de mortalidade materna no Brasil era de 75,3 por 100
mil nascidos vivos, sendo considerada faixa de alta mortalidade pela Organizao Mundial da
Sade (OMS)12. As principais causas de morte materna eram hipertenso arterial, hemorragia,
infeco ps-parto e complicaes relacionadas ao aborto, destacando-se a elevada proporo
de mortes evitveis de mulheres por causas ligadas gravidez, ao parto ou ao puerprio
(INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2004).
Portanto, alcanar os ODM configurava-se como um desafio, sobretudo a reduo da
mortalidade materna, tornando-se determinante na definio de prioridades e propostas da
CGSM a partir de 2000. Ainda nesse ano, foi elaborado o Programa de Humanizao no Pr-natal
e Nascimento (PHPN) (Portaria n 569, de 1 de junho de 2000) buscando concentrar esforos
para reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal e adotar medidas para
assegurar o aumento da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia
ao parto e ao puerprio. O programa procurou tambm ampliar as aes j adotadas, como os
investimentos nas redes estaduais de assistncia gestao de alto risco, o financiamento de
cursos de especializao em enfermagem obsttrica e de cursos de capacitao de parteiras
tradicionais (INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2004).
At 2002, constatou-se que as aes do Ministrio da Sade, relacionadas ao pr-natal,
assistncia ao parto e anticoncepo, priorizaram a sade reprodutiva, dificultando a
Taxa calculada utilizando um fator de correo das estatsticas obtidas por meio dos sistemas de informaes do Ministrio da Sade, devido alta incidncia
12
de subnotificao de bitos maternos (INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2004).
56
elaborao de uma agenda ampliada de ateno sade da mulher e a implementao do

PAISM (CORREA; PIOLA, 2003; INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2004).
Costa (2009) argumenta que o PAISM permaneceu como norteador das aes no nvel terico,
mas na prtica no resistiu fragmentao em programas por agravo ou condio que foram
sucessivamente criados.
Em 2003 e 2004, na 12 Conferncia Nacional de Sade e na I Conferncia Nacional
de Polticas para Mulheres, respectivamente, retornam pauta do movimento feminista os
problemas da sade da mulher e as demandas pela plena efetivao do SUS e do PAISM,
alm da necessidade de considerar as especificidades, como das mulheres negras, lsbicas,
profissionais do sexo e indgenas. Nesse contexto, em 2004, o Ministrio da Sade lanou a
PNAISM, que retoma as proposies do PAISM atualizando-as e adequando-as s necessidades
presentes nos ltimos anos (COSTA, 2009).
A constituio da Rede Cegonha em tensionamento com os movimentos de mulheres: um
novo campo de foras entre as mulheres.
No perodo de 2003 a 2013, a CGSM desenvolveu diversos programas e estratgias. A
reviso documental de publicaes do Ministrio da Sade, nesse perodo, permite identificar
que as aes desenvolvidas destinavam-se, principalmente, reduo da mortalidade materna
e neonatal; reduo da mortalidade por cncer de mama e de colo de tero; e ao enfrentamento
da violncia de gnero. Evidencia-se uma associao desses eixos de ao ampliao,
humanizao e qualificao do atendimento mulher.
O eixo destinado reduo da mortalidade materna e neonatal concentra o maior nmero
de aes da ATSM. Em 2003, foi instituda a Comisso Nacional de Mortalidade Materna (Portaria
n 652/2003) para realizar o diagnstico permanente da situao da mortalidade materna
no Pas, definir estratgias de reduo da mortalidade e acompanhar aes do Ministrio da
Sade no processo de articulao das diferentes instituies e instncias envolvidas. Nesse
ano, foi ainda instituda a notificao compulsria do bito materno (Portaria n 653/2003)
para a investigao dos fatores determinantes e as possveis causas destes bitos.
No eixo de enfrentamento da violncia de gnero, em 2003, foi regulamentada a
Notificao Compulsria do Caso de Violncia contra a Mulher, atendida em servios de
sade pblicos ou privados (Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003), institudo o servio de
notificao compulsria de violncia contra a mulher e aprovado o instrumento e fluxo para
notificao (Portaria n 2.406, de 5 de novembro de 2004).
Em 2004, no eixo destinado reduo da mortalidade materna e neonatal, foi definido
o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, com objetivo de reduo
anual de 5% da mortalidade materna e neonatal, por meio da pactuao entre gestores e
sociedade civil, com estratgias, responsabilidades e metas bem definidas para a promoo
dos objetivos do desenvolvimento do milnio. O pacto apresentava, principalmente, estratgias
de humanizao do pr-natal e do parto. Para garantir o cumprimento das metas do pacto, em
2005, foi formada a Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao da Implementao do
Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal (Portaria n 427, de 22 de
maro de 2005).
57
Ministrio da Sade
Nesse ano foi tambm instituda a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal
(Portaria n 1.067, de 4 de julho de 2005) com objetivo de desenvolvimento de aes de promoo,
preveno e assistncia sade de gestantes e recm-nascidos, promovendo a ampliao do
acesso a essas aes, o incremento da qualidade da assistncia obsttrica e neonatal, bem
como sua organizao e regulao no mbito do Sistema nico de Sade. Essa portaria foi
revogada posteriormente.
2005, no eixo de enfrentamento da violncia de gnero, foi elaborada, por meio
de pareceria entre vrios ministrios, a Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos, com as diretrizes para garantir os direitos de homens e mulheres, adultos e
adolescentes, em relao sade sexual e sade reprodutiva, enfocando o planejamento
familiar. Em relao s aes na rea da Sade, foi definida a ampliao da oferta de mtodos
anticoncepcionais reversveis para mulheres na idade frtil, o aumento do acesso esterilizao
cirrgica voluntria e a introduo da reproduo assistida no SUS (BRASIL, 2005).
Foram garantidos posteriormente, no eixo destinado reduo da mortalidade materna
e neonatal, por legislao os direitos de acompanhante parturiente, de sua livre escolha
durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005
e Portaria n 2.418, de 2 de dezembro de 2005) e de vinculao prvia maternidade onde
receber assistncia no mbito do SUS (Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007).
O balano do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, realizado
em 2007, apresentou as diversas aes propostas para atender aos objetivos definidos como:
organizao da ateno humanizada ao abortamento inseguro e sensibilizao de profissionais
de sade das grandes maternidades a respeito; qualificao de equipes de maternidades em
seminrios de ateno obsttrica e neonatal humanizada com base em evidncias cientficas;
qualificao de parteiras tradicionais; formao de doulas comunitrias; apoio tcnico e
financeiro para cursos de especializao em enfermagem obsttrica em todos os estados;
apoio tcnico e financeiro para a qualificao da ateno ao parto domiciliar, capacitando
profissionais de sade para atuarem como multiplicadores e parteiras tradicionais; incorporao
dos dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) com nfase no acolhimento e
na garantia dos direitos dos usurios sade; fortalecimento do programa de humanizao
do parto e nascimento; implantao do Projeto Nascer em maternidades; instalao de
Comits Estaduais de Mortalidade Materna e ampliao dos Comits Regionais, Municipais
e Hospitalares; apoio organizao de Comits de Mortalidade Infantil e Fetal nos estados e
municpios (BRASIL, 2007).
O balano evidenciou a realizao de aes dentre as propostas e a aproximao do
cumprimento de algumas metas, porm permitiu constatar que os nmeros do bito materno
mantiveram-se estveis, no apresentando o progresso desejado (a mortalidade materna foi
de 1.658 mulheres em 2002 e de 1.620 em 2005) e revelando o desafio para o enfrentamento
desse problema (BRASIL, 2007). Nos ltimos 20 anos, os indicadores da sade das mulheres
evidenciaram melhor nutrio, diminuio do tabagismo, menor nmero de filhos com intervalos
maiores entre os partos, melhor imunizao, maior nmero de consultas de pr-natal, melhor
rastreamento para o diagnstico de infeces e maior nmero de consultas no ps-parto (DINIZ,
2009). Evidencia-se nesse contexto o paradoxo perinatal, no qual maior acesso aos servios
58
de sade, aos insumos e equipamentos tecnolgicos biomdicos e assistncia de profissionais

de sade no garante a reverso do quadro de mortalidade materno e infantil (DINIZ, 2009;
PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010; ROSENBLATT, 1989).
Esse paradoxo sinaliza que o uso intensivo de tecnologia na populao de baixo
risco desencadeia intervenes inapropriadas e causa danos iatrognicos s mes e aos
recm-nascidos, o que pode ser evidenciando pelos altos ndices de cesreas desnecessrias e
os ndices crescentes de prematuridade. Porm, na realidade brasileira, alm de convivermos
com a morbimortalidade por excesso de tecnologia, temos tambm a morbimortalidade por
falta de tecnologia apropriada. O modelo tecnocrtico de assistncia ao parto, hegemnico
no Pas, pouco apoiado em evidncias cientficas e marcado por uma relao autoritria e
degradante entre profissional e usuria, com submisso da mulher ao saber biomdico (DINIZ,
2009; RATTNER et al., 2014).
Para a reverso desse panorama, o Ministrio da Sade reconheceu a necessidade de
novas estratgias que propiciassem a mudana do modelo de ateno e gesto ao parto e
ao nascimento no SUS, para diminuir a mortalidade materna e infantil e qualificar o cuidado
(PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010). Para esse propsito, foi apresentado, como uma das
aes do Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil na Amaznia Legal e Nordeste, o Plano
de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais (PQM), em 2009 (BRASIL, 2010).
Com contribuies da Poltica Nacional de Humanizao, foram definidas como diretrizes a
gesto democrtica das maternidades; o acolhimento com classificao de risco; o direito a
acompanhante e ambincia; e a construo de redes de cuidado perinatal. O apoio institucional
foi apresentado como estratgia para fomentar mudanas nas 26 maternidades prioritrias,
para uma nova tica no trabalho, baseada na construo coletiva e cooperativa de solues
aos problemas identificados, o que requer a produo de mudanas na lgica e nos modos de
organizao do trabalho (PASCHE; VILELA; MARTINS, 2010).
As informaes sobre bitos infantis e maternos das 26 maternidades apoiadas pelo PQM
indicaram mudanas na ateno e na gesto das maternidades, e na organizao do cuidado
em Redes Perinatais, possibilitando reduo da mortalidade materna e infantil. Embora essa
diminuio no possa ser relacionada estritamente ao plano, sendo influenciada por outras
variveis, como aumento de renda e melhorias nas condies gerais de vida da populao,
o PQM construiu um modo de trabalho para qualificao de maternidades, que gerou bons
resultados e passou a ser adotado como modo de trabalho na transio para a Rede Cegonha
(BRASIL, 2012).
A Rede Cegonha para ateno mulher e criana (Portaria n 1.459, de 24 de junho
de 2011) foi instituda em 2011, considerando a situao epidemiolgica apresentada, os
compromissos polticos assumidos desde a instituio do SUS e a Portaria que estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade (Portaria n 4.279/2010). A RC visa
assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez,
ao parto e ao puerprio, bem como criana o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e
ao desenvolvimento saudveis. Foram definidos como objetivos da Rede Cegonha:
59
Ministrio da Sade
Fomentar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e

sade da criana com foco na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento, ao
desenvolvimento da criana de zero aos 24 meses.
Organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil para que esta garanta
acesso, acolhimento e resolutividade.
Reduzir a mortalidade materna e infantil com nfase no componente neonatal.
A Rede Cegonha estruturada a partir de quatro componentes: pr-natal; parto e
nascimento; puerprio e ateno integral sade da criana; e sistema logstico, que se refere
ao transporte sanitrio e regulao. A organizao da RC visa possibilitar o provimento
contnuo de aes de ateno sade materna e infantil para a populao de determinado
territrio, mediante a articulao dos distintos pontos de ateno sade, do sistema de
apoio, do sistema logstico e da governana da rede de ateno sade, a partir das diretrizes:
garantia do acolhimento com avaliao e classificao de risco e vulnerabilidade, ampliao
do acesso e melhoria da qualidade do pr-natal; garantia de vinculao da gestante unidade
de referncia e ao transporte seguro; garantia das boas prticas e segurana na ateno ao
parto e ao nascimento; garantia da ateno sade das crianas de zero a 24 meses com
qualidade e resolutividade; e garantia de acesso s aes do planejamento reprodutivo.
No eixo de reduo da mortalidade por cncer de mama e de colo de tero, em 2011,
destaca-se a instituio dos Comits e Rede Colaborativa para Qualificar Diagnstico
e Tratamento dos Cnceres do Colo do tero e de Mama (Portaria n 427/2011). Foram
formalizados o Comit de Mobilizao Social e o Comit de Especialistas, para o fortalecimento
das aes de preveno e qualificao do diagnstico e tratamento dos cnceres do colo do
tero e de mama, e a rede colaborativa, para qualificar o diagnstico e o tratamento das leses
precursoras do cncer do colo do tero.
Foram estabelecidas, em 2013, no eixo de enfrentamento da violncia de gnero, as
diretrizes para atendimento humanizado s vtimas de violncia sexual pelos profissionais
da rea de segurana pblica e da rede de atendimento do SUS (Decreto n 7.958, de 13 de
maro de 2013) e as competncias do Ministrio da Justia e do Ministrio da Sade para
sua implementao. Ainda nesse ano, foi institudo o Programa Mulher: Viver sem Violncia
(Decreto n 8.086, de 30 de agosto de 2013), que objetiva integrar e ampliar os servios pblicos
existentes voltados s mulheres em situao de violncia, configurando a Rede de Atendimento
a Mulher em Situao de Violncia, mediante a articulao dos atendimentos especializados no
mbito da sade, da justia, da rede socioassistencial e da promoo da autonomia financeira.
Esse programa, sob coordenao da Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM), integra a
Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres, elaborada pela SPM, e as
aes de implementao do Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra as Mulheres,
lanado em 2007, como parte da Agenda Social do governo federal (BRASIL, 2011a; 2011b).
Em sntese, da dcada de 1970 ao perodo atual, evidencia-se a ampliao da concepo
de mulher nos documentos que abordam a ateno sade da mulher. Desde uma abordagem
materno-infantil, para mulher como sujeito da sade reprodutiva, at o reconhecimento da
mulher como sujeito de cidadania, considerando questes de gnero. Esse movimento reflete
60
nas propostas para a ampliao e a qualificao da ateno sade da mulher no Pas. Contudo,
constata-se a nfase das aes desenvolvidas pela CGSM no eixo de reduo da mortalidade
materna e neonatal.
A nfase nesse eixo pode ser compreendida, em parte, ao se analisar a situao
epidemiolgica do Pas altos ndices de mortalidade materna e infantil, altas taxas de
cesreas e violncia na ateno ao parto e considerar o compromisso de cumprimento dos
ODM. Nesse sentido, a atual poltica toma a situao do parto e do nascimento como parte
do compromisso de garantia dos direitos das mulheres, defesa de sua autonomia e combate
violncia contra a mulher.
Identificam-se diversos programas para reduo da mortalidade materna, com
o desenvolvimento de diferentes estratgias ao longo dos anos para superar os desafios
verificados para se atingir as metas definidas. O PQM e a RC destacam-se como propostas
por revelarem um acmulo conceitual e inovaes metodolgicas, visando mudar o modelo de
ateno ao parto e ao nascimento para reduzir a mortalidade materna e neonatal.
Entretanto, questiona-se o risco de reduo na abrangncia dos problemas de sade da
mulher considerados na definio das aes governamentais, que pode representar um limite
para a garantia de uma poltica condizente com o princpio da integralidade. Nas polticas
e respostas governamentais aos problemas de sade, a integralidade remete abrangncia
de aes contempladas, que corresponde articulao de aes de alcance preventivo e
assistenciais; e s configuraes das polticas especiais, especificamente desenhadas para dar
respostas s necessidades de um grupo populacional, como o das mulheres. A integralidade
implica na ampliao do horizonte de problemas a serem tratados pela poltica, considerando
o contexto dos sujeitos e seus problemas de sade em suas mais diversas dimenses
(MATTOS, 2004).
Essa questo foi debatida pelos movimentos sociais. A Rede Feminista de Sade
considerou a proposta da Rede Cegonha, divulgada em 2011, um retrocesso na luta das mulheres
pela sade e emancipao feminina, conforme explicitado em entrevistas realizadas no mesmo
ano. A RC, segundo as feministas, reiterava a noo de que a mulher e a sua sade estariam
orientadas para a maternidade, deixando de debater a liberdade de escolha da maternidade e
a descriminalizao do aborto. A imagem da cegonha foi associada ao retorno da concepo
materno-infantil de sade e ao retrocesso da ateno integral mulher proposta desde o
PAISM e da garantia de seus direitos sexuais e reprodutivos. J o movimento pela humanizao
do parto e do nascimento, que critica a prtica obsttrica brasileira desde 1990, considera a
situao do parto e do nascimento como um problema de sade pblica em nossa sociedade a
ser considerado na agenda poltica e na plataforma governamental (CARNEIRO, 2013).
A ReHuNa buscou contribuir na formulao de polticas nacionais que considerassem
o parto e o nascimento, atuando como consultores das polticas pblicas e na elaborao dos
documentos tcnicos, conduzindo projetos de implementao das polticas, contribuindo no
delineamento e realizao do PQM e interagindo participativamente, entre outros, nos Comits
de Especialistas e de Mobilizao Social da Rede Cegonha. A ReHuNa considera a Rede Cegonha
a convergncia de vrias polticas e o cenrio mais favorvel possvel para a implementao
prtica de seu iderio (RATTNER et al., 2014).
61
Ministrio da Sade
Nesse sentido, observa-se a partir da Rede Cegonha a conformao de um novo campo

de foras das lutas pelos direitos das mulheres. O movimento de defesa da humanizao do
parto e do nascimento reconhece na Rede Cegonha uma possibilidade de avano, porm, parte
do movimento feminista entende na Rede Cegonha um retrocesso devido reduo da sade
da mulher ao tema do parto e do nascimento. Tal tensionamento , por um lado, reflexo de um
contexto nacional em que os anseios legtimos do movimento feminista se veem limitados por
uma realidade epidemiolgica que exige que a pauta central ainda seja o parto e o nascimento.
Por outro lado, reflexo dos limites impostos pelas foras conservadoras que no permitem que
a prpria pauta do parto e do nascimento seja levada a sua radicalidade necessria, dificultando
os avanos no campo dos direitos reprodutivos.
Diante dos tensionamentos nesse campo de foras, o movimento pela humanizao
do parto e do nascimento reivindica sua insero no movimento feminista, alegando que a
maternidade desejo de muitas mulheres sem desconsiderar que muitas podem no optar
pela maternidade e que as questes relacionadas gestao e ao parto, como o direito
dessas mulheres autonomia no parto e reduo da violncia obsttrica, devem ser pautas
reconhecidas por esses movimentos. Esse argumento reforado pelo significativo nmero de
mulheres que atualmente no tem possibilidade de fazer escolhas em relao ao parto, que so
submetidas a procedimentos desnecessrios e atitudes autoritrias e desumanas no parto, pois
a ateno ao parto e ao nascimento no Pas medicalizada e baseada no uso inapropriado de
tecnologias13, revelando um modelo que apresenta vieses de gnero, conforme discutido por
Diniz (2009). Assim como o movimento feminista entende e reconhece a legitimidade do desejo
das mulheres que querem interromper de modo seguro sua gestao, buscando incluir a pauta
da humanizao do parto nela.
Diniz (2009) argumenta que o parto e sua assistncia so fenmenos complexos, sendo as
prticas de assistncia ao parto formatadas sob influncia de diversas dimenses da sociedade,
como a cultura sexual e reprodutiva, suas hierarquias e valores de gnero, raa, classe social,
entre outras. Na categoria de gnero entendido como o sexo socialmente construdo , podem
ser discutidos os vieses de gnero, que demarcam a maneira como a pesquisa/prtica em uma
rea do conhecimento pode enxergar apenas aspectos que confirmam o paradigma dominante,
deixando de valorizar aspectos fundamentais relacionados sade da mulher.
Na assistncia ao parto, esses vieses levam profissionais a aceitar crenas da cultura
sexual e reprodutiva, construdas socialmente, sobre o corpo feminino, como explicaes
cientficas sobre o corpo e a sexualidade. Um exemplo a crena de que o corpo feminino
essencialmente defeituoso e imprevisvel, precisando da correo e tutela, asseguradas pelas
intervenes no parto. Dessa forma, atribui-se excessivo valor aos benefcios das tecnologias
e reduzido valor aos efeitos adversos das intervenes, como a episiotomia de rotina. Alm
disso, a dimenso cultural pode influenciar o no reconhecimento nos servios de sade dos
direitos das mulheres a sua expresso sexual evidenciada pela gravidez, integridade corporal,
autonomia e no discriminao (DINIZ, 2009).
13
Informaes disponveis em sites da internet:
<http://www.ongamigasdoparto.com/2011/03/humanizacao-do-parto-e-feminismo.html>,
<http://femmaterna.com.br/violencia-obstetrica-causa-feminista/>,
<http://www.cientistaqueviroumae.com.br/2013/12/maternidade-e-violencia-obstetrica.html>.
62
Carneiro (2013, p. 57) destaca que:

[...] nos encontramos perante a problemtica realidade da assistncia materno-infantil
da rede pblica de sade; de uma tentativa de sua reverso, a Rede Cegonha; das
crticas feministas ao referido programa e pedido de ateno para a questo do aborto
como tema de sade pblica, e, por fim, das impresses e demandas das mulheres
brasileiras envolvidas com o iderio da humanizao do nascimento. Esse cenrio,
longe de nos apresentar respostas, coloca ainda mais questionamentos com relao
eficcia e s consequncias de uma poltica universalista de sade. Por um lado, temos
a urgncia da resoluo da falta de infraestrutura das instituies hospitalares, dos
altos ndices de mortalidade materno-infantil e da qualidade da assistncia prestada
pelas equipes mdicas e pelo prprio Estado, todos, pontos importantes. Porm, em
contrapartida, temos mulheres pedindo pelo reconhecimento de sua diferena no
momento do parto, para que tenham o parto e no mais um parto, para que sejam
tratadas como a mulher e no como uma mulher a mais, o que, em nossa opinio,
retrata uma volio de singularidade e de reconhecimento da diversidade [] Essas
mulheres, a despeito disso, tambm recorrem noo da igualdade, na medida em que
se aliam ao movimento do parto humanizado e geram uma certa identidade a das
criticas ao modelo obsttrico vigente.
Considerando o dever do Estado em assegurar o direito de todas brasileiras sade de

qualidade com igualdade de oportunidades, a Rede Cegonha uma proposta governamental
que visa garantir o direito ao exerccio e segurana do parto e ao nascimento do cidado.
Entretanto, Carneiro (2013) defende que tambm preciso reconhecer as diferenas entre as
mulheres, ressaltando os riscos da RC, como uma poltica nacional, garantir a igualdade, mas
desconsiderar as diferenas e o desejo de singularidade. preciso considerar, alm do modelo
humanizado, as diferentes concepes de sade-doena e de parto, e os conhecimentos e aes
populares no parto nas diversas regies do Pas.
A abordagem da diferena um aspecto relevante na formulao de polticas pblicas
para que garantam os direitos de mulheres urbanas, rurais, indgenas, negras, lsbicas, pobres,
ricas, nos diversos ciclos de vida, com distintos saberes, orientaes religiosas, crenas e modos
de vida. Essa abordagem deve nortear o planejamento de aes desenvolvidas para mudana
do modelo de parto e nascimento e reduo da mortalidade materna e neonatal, mas tambm
permitir a definio de outras aes que possibilitem atender, integralmente, s necessidades
das mulheres considerando suas singularidades e a liberdade de no optar pela maternidade,
ou seja, uma abordagem norteada pelo desafio de produo do comum.
Os movimentos sociais e o comum das mulheres

As mulheres no so uma categoria universal, mas tambm uma multiplicidade de
desejos, apostas e modos de vida. Tal multiplicidade pode ser vivenciada na atual tenso posta
entre os movimentos feministas e suas nuances frente pauta da humanizao do parto e do
nascimento que coloca para a gesto de polticas pblicas a produo de um comum, entendo a
legitimidade destas lutas e suas diferenas como elementos da produo da poltica, sob o risco
de reforar falsas polaridades e fortalecer a dimenso identitria de determinadas pautas.
63
Ministrio da Sade
Os movimentos sociais foram as polticas pblicas a se relacionarem e se conectarem

com um campo de multiplicidades mobilizados pela multido. O conceito de multido pode ser
uma ferramenta para a reflexo sobre a esfera pblica contempornea. A multido representa
uma pluralidade que persiste como tal na cena pblica, a forma de existncia poltica e social
dos muitos enquanto muitos (VIRNO, 2003). As mltiplas diferenas internas que compem a
multido no podem ser reduzidas a uma identidade nica, pois existem diferentes culturas,
raas, etnias, gneros, orientaes sexuais, formas de trabalho, maneiras de viver, vises de
mundo e desejos.
Essas diferenas sociais mantm-se diferentes na multido (HARDT; NEGRI, 2005).
Porm, Virno (2003) ressalta que os muitos da multido tambm necessitam de uma unidade,
que est na linguagem, no intelecto, nas faculdades comuns do gnero humano; j no mais
a convergncia para o Estado, como quando considerado o conceito de povo. Essa unidade
a base para a diferenciao dos muitos, que consente a existncia poltico-social dos muitos
enquanto muitos. A partir dessa reflexo, existe a possibilidade de, mesmo mantendo os
diferentes, descobrir pontos em comum que permitam a comunicao entre os muitos para agir
conjuntamente (HARDT; NEGRI, 2005).
Segundo Hardt e Negri (2005, p. 12):
[...] tambm a multido por ser encarada como uma rede: uma rede aberta e em
expanso na qual todas as diferenas podem ser expressas livre e igualitariamente,
uma rede que proporciona meio de convergncia para que possamos trabalhar e viver
em comum.
Portanto, temos como contribuies do conceito de multido a possibilidade de

democracia a produo do comum que permite agir com relaes colaborativas em uma
organizao poltica em rede (HARDT; NEGRI, 2005).
A convergncia dos movimentos sociais para apropriao sobre as polticas pblicas de
sade gera diferentes frentes de luta coletivas que combatem as polticas de Estado institudas,
em uma dimenso constituinte de uma funo comum das polticas de sade. A tenso das
foras dos grupos sociais organizadas contra o Estado garantem uma gesto comum do SUS,
por meio do atravessamento dos movimentos sociais entre o dentro da mquina e o fora
onde fluxos livres de produo fogem do controle do Estado , que possibilita que a potncia da
multido se atualize no interior da mquina estatal. Esse fora se localiza muitas vezes com os
grupos invisveis aos olhos do Estado, que podem estar ignorados ou imperceptveis e, em um
dado momento, seus atores se organizam numa luta comum para reivindicar compromissos do
Estado (SOUZA, 2009).
Avaliar a relao entre polticas de Estado e polticas pblicas implica compreender
a relao que se estabelece entre mquina de Estado e os movimentos sociais. A tomada de
atitude dos movimentos sociais, que podem estar mais interiorizados ou exteriorizados, no
excluiu o Estado na construo das polticas, mas antes de tudo, inclui a multido (HARDT;
NEGRI, 2005), como fora crtica ao institudo. O pblico gerado pelo embate entre o poder
constitudo e estabilizado como polticas de Estado e o poder constituinte dos movimentos
sociais (NEGRI, 2002; SOUZA, 2009).
64
Evidenciam-se modos de operar distintos construdos pela mquina de Estado e pelos

movimentos sociais. O Estado opera repartindo a cidade em diferentes segmentos que so
interiorizados em secretarias, como a de sade, que por sua vez reparte seu campo em Sade
da Mulher, Sade da Criana, Sade Mental... Este um modo de operar identitrio, no qual as
demandas populacionais tm correspondncia com a formatao de uma identidade e de uma
especialidade; me, lsbica, privada de liberdade, usuria de drogas, conformando reparties
e programas. Esse modo de operar constitui segmentaridades duras (DELEUZE; GUATTARI,
2008) que tendem a no se comunicar, que representam obstculos de difcil transposio no
campo da Sade (SOUZA, 2009).
O modo de operar dos movimentos sociais podem liberar segmentaridades flexveis
(DELEUZE; GUATTARI, 2008) ao criarem linhas transversais que resistem s divises do
Estado. Assim, os movimentos sociais podem combater foras que diminuem a potncia da
vida medida que fazem valer um efeito de multiplicidades. O pblico revigorado justamente
porque o sentido coletivo resistente s reparties, uma vez que se expressam no em formas
identitrias, mas por meio de foras mltiplas e heterogneas (SOUZA, 2009).
Nesse sentido, cabe aos gestores no tomarem as pautas dos movimentos sociais como
antagnicas, mas como registro de um campo agonstico que acolhe o desejo das mulheres de
serem mes promovendo prticas humanizadas que superam a violncia institucional pautada
numa tecnicidade mercadolgica, ao mesmo tempo em que outras pautas, como a do direito ao
aborto e diferentes formas de violncia, para alm do parto, possam ganhar mais consistncia
na agenda poltico-governamental, com vistas a fortalecer o campo das polticas pblicas.
A participao dos movimentos sociais fundamental para a garantia dos direitos
das mulheres e mudana de paradigmas (COSTA, 2009; RATTNER et al., 2014) e pode ser
potencializada pela produo da luta pela autonomia da mulher para conduzir sua vida, sendo
respeitadas suas escolhas, como comum; assim como, pelo reconhecimento do Estado das
multiplicidades das mulheres.
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Programticas Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:
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Ministrio da Sade
Rede Cegonha:
cartografia do trabalho da Coordenao-Geral de Sade da Mulher

Introduo
A cartografia dos produtos institucionais da Coordenao-Geral de Sade da Mulher
(CGSM), apresentada no captulo anterior, permitiu evidenciar a tenso entre Estado e
movimentos sociais, como o movimento feminista e a Rede pela Humanizao do Parto e
Nascimento (ReHuNa), na constituio das polticas pblicas. Este captulo tem como objetivo
apresentar a cartografia dos movimentos polticos institucionais da CGSM relacionados ao
processo de produo polticas pblicas e estratgias para dar respostas para as necessidades
de sade das mulheres, no perodo de 2003 a 2013. Destaca-se o perodo de 2011 a 2014, do
atual ciclo de gesto, no qual a constituio da Rede Cegonha teve desdobramentos em relao
s demandas de movimentos sociais, gestores e profissionais que atuam na prtica dos servios
de sade nos estados e municpios do Pas.
Governar a poltica pblica de sade da mulher, na relao entre Estado, sociedade civil
e mercado, impe a mediao de interesses diversos relativos ao processo de gesto e ateno
sade da mulher, sendo preciso desenvolver uma arte de governar um campo heterogneo, em
disputa e difuso. Considerando que o governo se faz na referncia ao Estado em sua relao com
a dimenso pblica das polticas (BENEVIDES; PASSOS, 2005b), propusemo-nos a investigar
como a CGSM participa desse jogo de foras.
Benevides e Passos (2005b) ressaltam que avanar da poltica de governo, expressa em
legislaes ministeriais e programas, para a poltica pblica, requer a conexo com as foras
do coletivo, mobilizadas nos movimentos sociais e nas prticas no cotidiano dos servios de
sade. A Rede Cegonha para ateno mulher e criana foi instituda pela Portaria n 1.459,
de 24 de junho de 2011, sendo a CGSM responsvel pela sua formulao e implementao no
territrio nacional. A anlise desse captulo tem como enfoque os processos de construo da
RC, sobretudo as estratgias propostas para a articulao com os diversos atores nos territrios,
como o apoio institucional e os Fruns Perinatais.
Este captulo resultado de pesquisa, orientada pelo referencial da cartografia, e
apresenta a narratividade da CGSM (2011-2014) a respeito de seu processo de trabalho.
Percurso metodolgico
Foi realizada pesquisa avaliativa participativa em sade, orientada pelo referencial
terico-metodolgico da cartografia. A partir do percurso de aproximao da experincia da
Coordenao-Geral de Sade da Mulher foram traadas as metas da pesquisa, considerando
as pistas do mtodo cartogrfico. Entre estas, destaca-se a inseparabilidade entre pesquisar-
intervir e os efeitos do processo de pesquisa sobre o objeto, o pesquisador e os resultados
(PASSOS; BENEVIDES, 2009a).
68
A prtica cartogrfica permite estudar o processo de trabalho da CGSM, de forma a

considerar movimentos realizados, impasses e indcios de mudana. A cartografia como mtodo
de pesquisa-interveno permite descrever processos mais do que estados de coisa. A realidade,
em constante transformao e movimento, composta por diversas narrativas e contextos, que
devem ser tomados em sua complexidade e singularidade (FERIGATO; CARVALHO, 2011).
O contato com os tcnicos da CGSM ocorreu por meio da participao em seus encontros,
nos quais foram realizadas observaes do processo de trabalho dos tcnicos e conversas com
os participantes para o mapeamento dos movimentos da CGSM, com registro no dirio de
campo de pesquisador. O mapeamento realizado, tanto dos produtos institucionais quanto dos
movimentos da rea atualmente, possibilitou a definio dos eventos a serem investigados e
dos sujeitos da pesquisa, por sua atuao relevante no processo de constituio da CGSM.
Foi proposta a utilizao para gerao de dados do grupo focal e da entrevista individual,
orientados por roteiro semiestruturado. Os dados gerados a partir dos grupos focais e entrevistas
indicam maneiras de narrar dos participantes da pesquisa e do pesquisador. A posio narrativa
que tomamos est articulada s polticas de sade, de pesquisa, de subjetividade e cognitivas,
evidenciando nossa implicao poltica (PASSOS; BENEVIDES, 2009b).
Os dados gerados no grupo focal com os profissionais da CGSM permitiriam a
construo de uma narrativa, que foi elaborada seguindo os ncleos argumentais. Foi proposta
a apresentao da narrativa aos profissionais da CGSM em um segundo grupo focal, de
forma a proporcionar nova discusso sobre o tema e a validao do texto, segundo a proposta
metodolgica dos Grupos Focais Narrativos (MIRANDA et al., 2008) amplificando o efeito de
interveno no grupo.
A anlise do conjunto de dados gerados foi realizada a partir da identificao de
analisadores, dispositivos reveladores de um momento de grupo, acontecimentos e contradies
que permitem desvelar o carter parcial e polifnico da realidade (PAULON, 2005).
A participao nas discusses realizadas na Reunio de Apoiadores da Rede Cegonha
e as conversas com tcnicos da rea e apoiadores (duas apoiadoras institucionais de servio
e uma apoiadora temtica) permitiram mapeamento de movimentos prioritrios no mbito da
CGSM e de atores que tiveram atuao importante em seu processo de constituio, permitindo
identificar informantes-chaves para a coleta de dados.
Essas conversas tiveram enfoque no Plano de Qualificao de Maternidades e
Redes Perinatais (PQM) e na Rede Cegonha, que se configuram como eventos analisadores
relevantes do perodo, pois indicam mudana tico-poltica no processo de constituio da
rea, principalmente pela utilizao do apoio institucional como estratgia para fomentar
mudanas e pela busca de articulao dos servios em redes. Destacou-se, entre os movimentos
relacionados ao PQM, a parceria com o Hospital Sofia Feldman (HSF), de Belo Horizonte, Minas
Gerais, por ser referncia de boas prticas no parto e no nascimento.
Embora, atualmente, os movimentos estejam centrados na Rede Cegonha, a definio da
Poltica Nacional de Ateno Sade da Mulher configura-se como marco poltico-institucional
69
Ministrio da Sade
que produz aberturas para que os eventos atuais pudessem se desenvolver. Nas conversas
realizadas foi mencionado que a poltica est em processo de atualizao14.
Considerando as informaes obtidas em relao a esses eventos analisadores e atores
que atuaram em seu processo de constituio, foram definidos como informantes-chaves
dois apoiadores matriciais da Rede Cegonha, uma apoiadora temtica da Rede Cegonha e
uma representante do Hospital Sofia Feldman nas atividades desenvolvidas com o Ministrio
da Sade. Do DAPES, foi definido o diretor. Da CGSM, foi definida a coordenadora da rea, a
subcoordenadora e tcnicos responsveis pelas temticas prioritrias.
Apesar da dificuldade de agendamento foram realizadas em julho: i) uma entrevista com
o diretor do DAPES; ii) uma entrevista com a coordenadora da ATSM; iii) um grupo focal com os
profissionais da rea tcnica. Foi solicitada pelos apoiadores que, em vez do grupo focal, fosse
realizada entrevista individual diante da impossibilidade em conciliar uma data em comum. As
entrevistas individuais foram realizadas em agosto com duas apoiadoras (matricial e temtica),
no sendo possvel agendar com um apoiador (matricial). A entrevista com a representante do
HSF foi realizada em junho.
O estudo foi desenvolvido respeitando as determinaes do Conselho Nacional de Sade
para pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi submetido aprovao do Comit de
tica em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Cartografia do trabalho da Coordenao-Geral de Sade da Mulher

Evidenciou-se que as aes do eixo de reduo da mortalidade materna e neonatal
permaneceram como uma prioridade do trabalho da CGSM nos ltimos dez anos. As aes
do eixo de enfrentamento da violncia de gnero passaram a ser priorizadas na gesto
atual, principalmente, a partir do ano de 2013, com o programa Mulher, Viver sem Violncia,
coordenado pela Secretaria de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica. Porm,
identificou-se atuao restrita da rea no eixo de reduo da mortalidade por cncer de
mama e de colo de tero no perodo. A busca por ampliao, humanizao e qualificao do
atendimento mulher permaneceu perpassando as aes desses eixos.
Do PQM Rede Cegonha: diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao

A cartografia da produo de polticas pblicas e estratgias desenvolvidas pela CGSM,
desde 2003, permite apreender mudanas na organizao do processo de trabalho com
incorporao de novos sujeitos e instrumentos para buscar dar resposta s necessidades de
sade das mulheres brasileiras. Essas mudanas foram influenciadas, sobretudo, pela atuao
da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) no desenvolvimento do Plano de Qualificao das
Maternidades e Redes Perinatais (PQM), que props outro modo de trabalho, posteriormente
incorporado na transio para a Rede Cegonha, estratgia prioritria na gesto presidencial/
ministerial de 2011 a 2014.
Na Reunio de Apoiadores da Rede Cegonha, realizada em abril, foi programada a realizao de uma oficina com apoiadores para elaborao dos planos
14
de ao das maternidades e discusso sobre monitoramento e avaliao, nos dias 16 e 17 de maio de 2014, em Braslia. Participei de parte da oficina, sendo
possvel acompanhar o processo de trabalho dos apoiadores. Para mapear os movimentos da CGSM, participei ainda da Oficina Implementao dos Centros
de Apoio ao Desenvolvimento das Boas Prticas na Ateno Obsttrica e Neonatal, realizada nos dia 27 e 28 de junho, no Hospital Sofia Feldman, em Belo
Horizonte.
70
O novo modo de gesto, definido por estratgias como apoio (institucional, matricial
e temtico), interveno no territrio, cogesto e trabalho em redes, que no relato das
profissionais da CGSM est associado, sobretudo, Rede Cegonha, tem relao com a proposta
do PQM, desenvolvido com orientao da PNH. Essa relao destacada nos relatos dos
informantes-chaves que participaram da elaborao e da conduo do PQM (diretor do DAPES,
coordenadora da CGSM, apoiadoras matricial e temtica). O modo de trabalho construdo para
o PQM produziu bons resultados, tornando-se referncia para a construo da proposta da RC.
A formulao da Poltica Nacional de Humanizao da ateno e da gesto na
sade (PNH), em 2003, pretendia influenciar a mudana na formulao e na conduo das
polticas de sade no Ministrio da Sade. Diante das condies precarizadas de trabalho, das
dificuldades de pactuao das diferentes esferas do SUS e da fragmentao dos processos de
trabalho em sade que induzem a prticas que atentam contra a vida, buscou-se problematizar
os processos de produo de sade e de sujeitos, no plano mais amplo da alterao de modelos
de ateno e de gesto. A PNH foi construda como poltica pblica transversal na sade
com princpios e modos de operar no conjunto das relaes no SUS (BRASIL, 2009). A PNH
uma poltica que sistematiza, a partir de intervenes exitosas no SUS, diretrizes para a
gesto do cuidado, a partir do mtodo do apoio institucional, para logo em seguida devolver
para outros territrios do SUS estas diretrizes a partir de estratgias de interveno in loco.
O modo coletivo e cogestivo de produo de sade e de sujeitos, implicados nesta produo,
determinariam mudanas no modelo da gesto dos processos de trabalho e de ateno dos
usurios, com qualificao das prticas de sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005b). A mudana
de uma lgica programtica, desenvolvida at ento pelo Programa Nacional de Humanizao
da Ateno (PNHA), para uma lgica de poltica pblica, inaugurada pela Poltica Nacional de
Humanizao, tornou-se referncia e influenciou a gesto do PQM que buscou desde o incio
criar condies que alcanassem estabilidade alm da letra da lei (portarias e decretos) e alm
de um programa focal.
A PNH participou da elaborao da proposta do eixo Qualificao da Ateno ao
Pr-Natal, Parto e Recm-Nascido, do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Infantil
na Amaznia Legal e Nordeste brasileiros, na gesto presidencial anterior, nos anos de 2008
e 2009. Com coordenao da PNH em cogesto com as reas tcnicas de sade da mulher e
da criana foi desenvolvido o Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais para
humanizao do parto e do nascimento.
A elaborao do pacto foi decorrente das avaliaes das metas dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio, realizadas nos anos anteriores, que indicavam que o Pas teria
dificuldade para atingir a reduo da mortalidade infantil e a qualificao da sade da mulher,
com reduo da mortalidade materna. A PNH argumentou que no deveria limitar-se a um
pacto macropoltico com governadores e secretrios a ser includo na agenda poltica de aes
para reduo da mortalidade infantil e materna, com contrapartida de reforma e equipamentos
para servios de sade, mantendo a lgica de atuao predominante at o momento. Foi
defendido que era necessrio alterar, alm das estruturas fsicas e equipamentos dos servios,
os processos de trabalho e de gesto, pois a mortalidade infantil e materna estava relacionada
ao modelo de parto e nascimento.
71
Ministrio da Sade
A partir dessa discusso foi elaborada a proposta do PQM:

[...] Tinha uma srie de iniciativas desde 2000, da sade da mulher, considerveis,
principalmente o PHPN15, muito interessante a proposta, mas a gente queria ousar mais,
a gente queria e a gente fez isso acontecer, esse movimento pra dentro do Ministrio,
articulando a Poltica Nacional de Humanizao e essas duas reas [criana e mulher]
que era muito separadas e muito distantes (Entrevista Apoiadora temtica. Grifo do
autor).
No PHPN a gente organizou a rede de ateno perinatal, mas a partir de 2002, 2003
a gente viu que tinha que aprofundar na questo do modelo, no s organizar a
rede, que so exatamente os dois componentes da Rede Cegonha, organizar a rede e
mudar modelo. O PHPN tambm era para organizar a rede com a programao local
a partir do nmero de mulheres do territrio e a necessidade de cada uma delas com a
programao, regional, municipal, estadual, ou as vezes interestadual [...] mas j tinha
essa vertente da humanizao do parto e nascimento, que a questo do modelo. No
adianta a gente organizar a rede e querer ser mais o mesmo, a gente tem que organizar
a rede e fazer uma oferta diferente. Porque o nosso modelo de ateno obsttrica e
neonatal falido (Entrevista Apoiadora matricial).
Entre os anos 1999 e 2002, foram propostos programas e aes, pelo Ministrio da
Sade, voltados para o campo da humanizao que estava se definindo. Dentre outros, vale
destacar o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (2000) e a Norma de Ateno
Humanizada de Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru (2000). Os programas e
as aes propostos no perodo apresentavam diferentes intenes e nem sempre citavam a
palavra humanizao, entretanto, pode-se apreender a relao que foi se estabelecendo entre
humanizao-qualidade na ateno-satisfao do usurio. Tornava-se evidente a urgncia
de se encontrar outras respostas crise da sade, por um lado os usurios reivindicavam o
direito de ateno com acolhimento e resolutiva; os profissionais, por lutarem por melhores
condies de trabalho; por outro lado, os crticos s propostas humanizantes no campo da Sade
apontavam que as iniciativas em andamento, em geral, no possibilitavam efetivamente pr em
questo os modelos de ateno e de gesto institudos. A humanizao impe o enfrentamento
dos desafios conceitual e metodolgico (BENEVIDES; PASSOS, 2005b).
A proposta do PQM foi desenvolvida considerando o paradoxo perinatal e a aproximao
entre os conceitos de humanizao do parto e nascimento com o referencial da PNH. De forma
a operacionalizar a humanizao na prtica, foram incorporadas as boas prticas indicadas
pela Organizao Mundial da Sade e as diretrizes da Poltica de Humanizao do SUS.
Para ser trabalhada a mudana de modelo de assistncia e gesto ao parto e ao
nascimento, foram definidas, com a vigilncia, 26 maternidades das duas regies, com alto
ndice de mortalidade materna e neonatal. O plano foi desenvolvido nas maternidades e tambm
na rede de cuidado.
Nas maternidades, procurou-se traduzir esse movimento humanizador em intervenes
para produzir mudanas concretas nos servios, sendo priorizadas quatro diretrizes
norteadoras: i) cogesto: as maternidades deveriam experimentar um novo modo de gesto,
Referncia ao Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), institudo pelo Ministrio da Sade em 2000.
15
72
utilizando dispositivos como colegiados e rodas para que os diferentes atores dialogassem
sobre os modos de cuidar e os modos de gerir os processos de trabalho e deliberassem sobre
as estratgias de mudana; ii) acolhimento: todas as maternidades deveriam ter acolhimento
com classificao de risco, sendo usado como referncia o protocolo do Frum Perinatal de
Belo Horizonte, adaptado a cada uma das maternidades; iii) direito do usurio: em todas as
maternidades deveria ser garantido o direito ao acompanhante a parturiente; e iv) ambincia: as
maternidades deveriam ter projetos de ambincia criando condies especiais que possibilitem
o parto humanizado.
Os relatos dos informantes-chaves evidenciaram que o modo de trabalho, diretrizes e
dispositivos utilizados no PQM, em 2010 e 2011, foram a base para a proposta da Rede Cegonha,
divulgada no ano seguinte:
Ento, o PQM passa a ser um lugar importante de experimentao e de reconhecimento
da humanizao, que alm de ser de valor discursivo, tem tambm um valor prtico,
consegue mexer e mudar as prticas. O que nos permitiu, em pouqussimo tempo, nos
apresentarmos Rede Cegonha. [...] um governo de continuidade, um governo
em que a interveno muito tranquila, foram absolutamente republicanos nessa
interveno, e na sequncia para pensar no planejamento a gente faz uma oficina com
o ministro [...] [A Rede Cegonha foi a] primeira rede a ser anunciada e organizada pelo
acmulo que ns tivemos com o PQM. Ento, aqueles dois anos e meio de PQM foram
o pice estratgico para pensar e h uma transio, porque o PQM passa a ser uma
estratgia feita como uma poltica pblica. Ele era um plano, um programa, uma coisa
que ns fomos construindo dentro de uma gesto. Agora a Rede Cegonha se apresenta
como poltica pblica, uma estratgia de poltica publica na qual o PQM passa a ser a
nossa experimentao (Entrevista diretor do DAPES).
A formulao da proposta da Rede Cegonha evidencia fatores do modelo de mltiplos

fluxos para anlise de polticas pblicas, no qual o processo de tomada de deciso nas polticas
representado pela confluncia dos fluxos dos problemas, das propostas/solues e da poltica
(GOTTEMS et al., 2013). Segundo esse modelo, a formao dessa agenda governamental pode
ser explicada pela janela de oportunidades propiciada pela convergncia dos trs fluxos: o
reconhecimento dos problemas de altos ndices de mortalidade materna e infantil, altas taxas
de cesreas e violncia na ateno ao parto, evidenciados por indicadores; a existncia do
PQM, embasado na PNH, com ideias e alternativas para o problema, originadas de experincias
exitosas e empreendedores polticos atuantes na CGSM; e a mudana no governo, com incio
do governo da presidente Dilma, delineando um contexto poltico, administrativo e legislativo
favorvel ao desenvolvimento da ao.
possvel reconhecer, na proposta do PQM e da RC, princpios e modos de operar
propostos pela PNH. Em vez de um modelo determinado de forma vertical e normalizadora
pelo MS para organizao dos modos de ateno e de gesto na sade, as intervenes foram
produzidas nas experincias concretas encontradas no SUS, em processos de discusses
e pactuaes coletivas, por meio de tecnologias relacionais e dispositivos como grupos de
trabalho e atividades de apoio institucional. no plano coletivo, alm da mquina do Estado,
que a poltica se consolida como experincia pblica, sendo construda em uma relao de
tenso paradoxal com essa mquina, que pode criar novos modos de ateno e de gesto do
processo de trabalho em sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005b).
73
Ministrio da Sade
Nessa concepo, os fruns perinatais so estratgias potentes por propiciarem a

relao entre o domnio do Estado e do pblico, ao reunir representantes da mquina de estado,
das prticas no cotidiano dos servios de sade e dos movimentos sociais (FIGUEIREDO;
LANSKY, 2014). Outra estratgia acionada para viabilizar a realizao dessa proposta nas
maternidades de duas regies com gesto do Ministrio da Sade foi a do apoio institucional
(CAMPOS, 2007).
As mudanas de gesto produzidas pela aposta no Apoio Institucional

Os tcnicos que compe a CGSM atualmente analisam que, no perodo anterior a 2011,
a atuao da rea era voltada para o advocacy, por meio de representaes e articulaes
ministeriais (reas do MS, como Ateno Bsica e Especializada, e outros ministrios) e
com entes federativos para fornecer diretrizes para as aes. Na perspectiva do grupo, foi
determinante para a mudana dessa forma de atuao a CGSM ter assumido a coordenao
da Rede Cegonha, em 2011, devendo priorizar sua implementao e operacionalizao. Essa
mudana trazida pela RC trouxe mudana radical do papel poltico e institucional da rea para
dentro do MS e com os demais entes federais.
Foi reconhecido um esgotamento do modo de atuao das reas tcnicas do DAPES,
centrado no advocacy, em um contexto de demanda de aes dessas reas que favorecessem
a consolidao do SUS, contribuindo para que os entes federativos cumprissem suas
responsabilidades na formao de redes de ateno sade e organizao de regies de
sade. Para isso, a ATSM precisou buscar uma forma de atuao que permitisse aproximar as
discusses realizadas no MS da realidade dos estados e municpios, favorecendo a divulgao,
a discusso e a implementao da poltica e das legislaes:
sair desse centro e fazer o encontro com a ponta, diminuir a distncia que existe
entre esses dois lugares, que no o lugar s de fazer a poltica, mas o lugar de tambm
fazer compreender essa poltica, fazer com que o outro participe desse movimento.
(Narrativa grupo focal CGSM)
Essa forma de atuao foi iniciada no PQM por meio da atuao dos apoiadores. Os
apoiadores para as maternidades foram identificados nos territrios, deveriam ter proximidade
com a prtica, e eram acompanhados por apoiadores de superviso (designao utilizada
inicialmente para apoiadores temticos) e apoiadores matriciais.
Temos que pensar no modo de fazer que junte gestores, trabalhadores das maternidades,
representao de usurio pra gente conhecer essas maternidades a partir de uma
fotografia que eles trouxerem e desenharmos juntos estratgias na perspectiva
da reduo da mortalidade materna e neonatal. Fizemos uma srie de oficinas e
discutimos que o nosso modo de fazer seria o fazer diferente, pensar no apoio como
uma grande estratgia pra gente poder trabalhar pra dentro das maternidades, mas j
fazendo movimentos na perspectiva de construo, fortalecimento das redes, da rede
de ateno sade da mulher e da criana (Entrevista apoiadora temtica).
Ento, todo o acionamento disso se deu pelo apoio, [...] tinha o apoiador de maternidade,
sujeito que est l em uma maternidade, ou em duas maternidades. O apoiador
74
matricial que eram aqueles que eram referncias importantes do ponto de vista tcnico
e que podiam aportar a esses apoiadores de maternidade, expertises tcnicas, porque
muito duro esse processo de mudana de modelo de ateno nessas maternidades,
muito difcil, e a dureza em geral se d utilizando muitas vezes argumentos e
linguajar tcnico superespecializado, ento s vezes, eu preciso do especialista pra
entrar numa discusso tcnica, de fundo tico-poltico, mas que tem uma dimenso
tcnica importante [...] E ainda havia um supervisor, mais ou menos, estadual, algum
que poderia abotoar essas questes todas que to acontecendo em um dois ou trs
estados. Ento, a gente foi constituindo uma certa nomenclatura e uma certa dinmica
de trabalho, esse supervisores de territrio, com uma agenda muito prxima da
coordenao central do projeto (Entrevista diretor do DAPES).
Aps a identificao dos apoiadores, foi realizada uma fase de preparao e

planejamento com encontros em Braslia. Eram convidados tcnicos das reas para participar,
de forma a permitir o compartilhamento de informaes e a reduzir a fragmentao do trabalho.
Contudo, devido aos modos de trabalhar serem diferentes, foram vivenciados obstculos a
essa participao.
Foi definido que seria realizado um diagnstico situacional de cada maternidade que
nortearia a elaborao de um plano de ao. A entrada nas maternidades for precedida do
contato com gestores estaduais e municipais da regio e com os diretores desses servios,
sendo explicitado que o apoiador algum que vem, no pra fazer por e nem para, mas para
fazer com, o que se diferenciava da postura adotada geralmente pelo MS, de cobrana de cima
para baixo.
Duas diferenciaes da ideia como o Ministrio trabalhava, de um lado apoio, portanto,
pressupe outra tica da relao do Ministrio com outras esferas de governo, mais
de se colocar ao lado, mais da produo da corresponsabilidade, mais essa atitude
mesmo colaborativa, ou seja, no a gente do Ministrio fazendo check list do que
feito ou no feito, mas acionando a ideia de cooperao tcnica [...] de outro lado, que
era a ideia do integrado, o Ministrio ainda hoje se comporta um pouco melhor que a
poca, mas no mudou muito, o Ministrio, cada uma das reas, dos setores, tem seus
agentes, e eles se relacionam de uma forma no articulada. Ento comum voc ir,
ainda hoje, poca mais ainda, ir para determinados territrios e ter outros agentes
do Ministrio, s vezes com as mesmas equipes, ou com outras equipes, sem nenhuma
conversa (Entrevista diretor do DAPES).
Foram constitudos grupos estratgicos para elaborar, a partir da problematizao com

o coletivo, o diagnstico e o plano com indicadores. Estes instrumentos eram discutidos nas
oficinas trimestrais de formao, planejamento e avaliao em Braslia, mas tambm com
os supervisores por telefone, Skype ou e-mail. Dessa forma, os planos foram implementados
concomitantemente ao acompanhamento avaliativo, sendo um ponto de tenso interna ao
prprio MS a proposta de fazer interveno direta em servios:
A questo do planejamento junto com a avaliao e monitoramento comea aqui,
porque estamos mexendo com objeto que no natural pro Ministrio da Sade poca,
inclusive muitos diziam que isso no funo do Ministrio. A tarefa macropoltica do
Ministrio no permite a gente fazer interveno em servio, essa uma questo que
pairava muito. Ou seja, o Ministrio no tinha, em exceo de usar a rede prpria ou
75
Ministrio da Sade
de alguns grandes servios ou de intervenes administrativas que aconteciam, esse

era o espao de atuao do Ministrio. Agora ordinariamente, trabalhar em instituio,
que pese eram 26 maternidades, 26 realidades muito distintas. E os planos so muito
diferentes, e a agenda pra conseguir os resultados so muito diferentes uma da outra
(Entrevista diretor do DAPES).
A experincia do apoio permite progredir na construo de concepes mais

participativas e democrticas no mbito hospitalar, com um movimento gradativo de incluso,
responsabilizao e construo de trabalho em equipe na busca persistente de outras prticas
de sade, baseada nos princpios e nas diretrizes da PNH. A insero do apoiador institucional,
ampliando a equipe da maternidade, expressa abertura institucional para a democratizao
das relaes e o reconhecimento de que acolher, com a inteno de resolver os problemas de
sade implica a responsabilizao e a postura tica de todos os atores envolvidos em uma
aposta na mudana, que surge para expressar o interesse pblico e o bem comum (ANDRADE;
FERREIRA, 2014).
Na Rede Cegonha, a realizao do apoio institucional tem sido a estratgia para induzir
mudanas nas articulaes no territrio. A RC conta com apoiadores matriciais, apoiadores
temticos para cada estado e apoiadores de servio para as maternidades prioritrias. O modo
de trabalho adotado foi o utilizado no PQM, no qual o apoiador institucional atua formando
coletivos para discusso dos processos de gesto e ateno nas maternidades visando
humanizao e qualificao:
[o apoiador] vai ficar nessa funo do entre, ele no nem da maternidade, nem do
Ministrio, ele no est nem na defesa de um, nem na oposio ao outro, muito antes
pelo contrrio, ele est aqui, tentando conciliar e tentando colocar em discusso esse
processo (Narrativa grupo focal CGSM).
O grupo ressaltou que o aprendizado para desenvolver a funo de apoio ocorreu,

principalmente, a partir da prtica no cotidiano dos servios. Buscou-se formar os apoiadores,
fornecendo uma caixa-ferramentas, destacando que essas deveriam ser adaptadas ao coletivo
de cada realidade. A formao dos apoiadores ocorreu concomitante realizao do apoio nos
servios por meio de reunies bimensais para discusses tericas e prticas. Estes espaos se
configuram como espaos de gesto e formao do trabalho de apoio, numa lgica do apoio do
apoio como condio para a sustentao de um modo de gesto que busca conciliar contratos
comuns com exigncias singulares de cada territrio. Foram ainda elaborados instrumentos
para direcionar os apoiadores na identificao de aspectos crticos na realidade que deveriam
ser explicitados e discutidos no coletivo para permitir criar outros processos de trabalho:
Ento gerar constrangimento na equipe pra a partir desse constrangimento, que no
paralisa, criar novas situaes, criar novas formas pra atuar. Ento essa a potncia
que tem (Narrativa grupo focal CGSM).
Para a implementao da RC, os apoiadores de maternidade e temticos deveriam atuar

nas regies de sade, com o Comit Intergestor Regional (CIR) e Grupo Condutor Estadual
(GCE), na configurao dos planos de ao e na definio das maternidades prioritrias,
segundo critrios definidos em cada regio. O GCE, composto por Secretaria Estadual de
76
Sade (SES), Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) e o apoio institucional

do Ministrio da Sade (MS), permite ampliar a discusso para alm do MS, incluindo os entes
federados no planejamento para a construo da rede. Destacou-se, tambm, a proposta de
contratualizao dos planos de ao, sendo o repasse financeiro s maternidades condicionado
ao acompanhamento/monitoramento de indicadores. A equipe explicita o desafio de criar
instrumentos para dirigir suas atividades possibilitando realizar mudanas no modelo de
ateno ao parto e ao nascimento do SUS:
Para fazer mudanas no SUS [...] No territrio! E com indicadores a serem perseguidos.
Ento tem a uma abertura para isso e a nossa capacidade de realmente estar presente
e fazer isso acontecer, se recriar [...] Com essa sustentao tica-poltica que a gente
esta falando (Narrativa grupo focal CGSM).
Esse modo de trabalhar da CGSM evidencia a compreenso de que no se alteram

modelos de gesto e ateno com o desenvolvimento de aes circunscritas as maternidades,
sendo preciso estender o apoio aos outros pontos da rede. Os relatos a respeito do modo de
trabalho da CGSM nos ltimos anos evidenciaram a aposta e a confiana no apoio como
estratgia para mudana do modelo, por permitir articular com o territrio, aproximando o MS
do cotidiano dos servios:
[Apoio] umas das maiores possibilidades hoje de mudana de modelo. ter
capilarizado esse processo no territrio, logicamente com todas as particularidades,
tem apoiadores e apoiadores, tm territrios e territrios, com todos os limites disso.
[...] Ter as maternidades prioritrias que aderiram a Rede Cegonha praticamente todas
com apoiadores, ter apoiador temtico em todo territrios, uma forma do Ministrio
estar l [...] garante a proximidade entre o que o que pensado l em cima e o que
acontece l em baixo. Voc linka essa conexo. Isso pra mim uma das coisas centrais
e vem com tudo o que tem sido discutido na prpria Rede Cegonha, os instrumentos
que tm sido construdos pra produo dos indicadores para dar visibilidade para
situao da assistncia mulher e ao recm-nascido, as prprias portarias que vm
sustentando e formalizando, isso vai amarrando o que se deseja e o que se espera [...]
grande parte das aes que eu tenho conhecimento da rea tcnica vem contribuindo
pra isso (Entrevista representante HSF).
Observamos que a experincia do apoio trouxe grandes modificaes para o modo

tradicional do que cabe ao Ministrio da Sade formular, as Secretarias Estaduais de Sade
aderirem e as Secretarias Municipais de Sade executarem. O apoio permitiu agregar as funes
de advocacy e de regulador a funo de coformulao com os demais entes. Nesse sentido, a
CGSM passou a ter que incluir permanentemente nos seus processos de anlise e tomada de
deciso as perspectivas dos territrios trazidos pelos apoiadores. Em vez de uma linha vertical
e unilateral de comando o apoio insere mltiplas vozes que traduzem a heterogeneidade do
territrio nacional. No nos propomos a analisar os efeitos dessa estratgia nas redes locais,
mas sim nos modos de gesto. Nesse sentido, notrio que tal estratgia modifica radicalmente
os eixos de comunicao entre MS e demais entes no sentido da ampliao do dilogo e cogesto.
77
Ministrio da Sade
Fruns Perinatais: espaos de encontro e dilogo para a construo de redes

Para favorecer a insero das maternidades em uma rede de cuidados, a experincia
da Comisso Perinatal de Belo Horizonte foi adotada possibilitando a realizao de discusses
sobre indicadores e a definio de contratualizao com outros servios da rede, Ministrio
Pblico e movimentos sociais. O relato do diretor do DAPES revela a concepo da proposta
dos fruns perinatais:
Porque era necessrio organizar os processo de cuidado e gesto na maternidade
e isso significava o desafio de melhorar porta de entrada, e a gente vai trazendo
alguns problemas importantes: mulher no peregrina, mulher grvida no pode ser
misturada naquele caos que so as urgncias dos hospitais, essa mulher tem que ter
feito pr-natal de qualidade (Entrevista diretor do DAPES).
E se toda maternidade tem que estar inscrita em uma rede de cuidados como que a
gente vai promover isso? Como que a gente vai fazer efetivamente que as maternidades
se inscrevam numa rede? E a a gente foi usando a experincia de BH [Belo Horizonte],
criou a ideia dos fruns perinatais, ou seja, a ao no territrio vai ter que trabalhar com
o pressuposto de que essa maternidade tem um gestor, esse gestor de um territrio
e que nesse territrio se contrata responsabilidades, se contrai responsabilidades,
e ns vamos produzir esse movimento num dispositivo que o frum perinatal [...]
(Entrevista diretor DAPES).
Os fruns foram incorporados, a partir de 2008, com o Plano de Qualificao das

Maternidades, proporcionando experincias prticas e de construes coletivas desenvolvidas
pela equipe de apoiadores institucionais e supervisores. Nesse processo, foram realizados
debates constantes com integrantes da Comisso Perinatal de Belo Horizonte, espao de
construo e de consolidao da linha de cuidado materna e infantil, que foi referncia para os
fruns perinatais existentes (FIGUEIREDO; LANSKY, 2014).
Foi abordada pelo grupo a configurao dos Comits de Mortalidade e dos fruns
perinatais, sendo estes espaos coletivos territoriais e interinstitucionais, com composio
plural, que possibilitam analisar e tomar decises para a construo, a organizao e o
fortalecimento de uma rede perinatal, com o estabelecimento de uma linha de cuidado integral
de sade materna e infantil. Esses espaos so um dispositivo potente de envolvimento e
mobilizao dos trabalhadores, gestores e sociedade civil no apoio implementao das
prticas adequadas de ateno no parto e no nascimento. Os fruns configuram estratgia
de enfrentamento do paradoxo perinatal brasileiro, embasada pela diretriz da cogesto da
Poltica Nacional de Humanizao, modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo,
promovendo a interface entre Secretarias de Sade, Conselhos de Sade, entidades voltadas
para o direito, instituies formadoras, conselhos de classes profissionais e ONGs em um
trabalho centrado no direito e na tica (FIGUEIREDO; LANSKY, 2014).
Em 2011, os fruns foram integrados Rede Cegonha e a experincia tem sido um
desafio. Os gestores avaliam que, em alguns contextos, os fruns perinatais tm sido um espao
importante de enfrentamento da lgica coorporativa e garantia dos direitos das mulheres, j
em outros contextos, os fruns esto aparelhados operando numa lgica tcnica com baixa
mobilizao social.
78
Na transio do trabalho dos apoiadores institucionais do PQM para a Rede Cegonha,

a importncia dos fruns se amplia, pois se trata de arranjo poltico-institucionais para a
democratizao dos processos de trabalho, a qualificao da ateno e da gesto e a conformao
da rede de sade materno-infantil para todo o Pas. Para transform-los em fruns perinatais
como estratgia para a implementao da RC, torna-se essencial dispositivos de dilogo e
contratao de compromissos e responsabilidades em torno de objetivos e metas coerentes
com as necessidades das mulheres, das crianas e dos trabalhadores do SUS (FIGUEIREDO;
LANSKY, 2014).
Para isso, preciso esforo continuado de construo desses espaos de efetiva
comunicao por equipes e usurios de servios, gestores, representantes da sociedade civil e
formuladores de polticas. Resultados efetivos parecem depender de questionamentos, debates,
conflitos e consensos que podem ser mais bem compreendidos e trabalhados se forem baseados
no fazer cotidiano dos servios de sade, nos afetos, nos dilogos e nas aes que se efetuam
nesse espao de encontros que so os fruns perinatais. Espaos onde se possa relacionar
objetivos tcnicos com as finalidades mais amplas de mudana de prticas de gesto
e ateno que represente necessidades das mulheres e das crianas brasileiras, em
especial de gestantes, das purperas e dos recm-nascidos (FIGUEIREDO; LANSKY,
2014, p. 105).
Considerando a importncia da qualificao das equipes de servios, da Ateno Bsica

e das maternidades, para a mudana de modelo obsttrico e neonatal no contexto de apoio
s maternidades, foi proposta a constituio de Centros de Referncia de Boas Prticas na
ateno obsttrica e neonatal, em uma ao conjunta da CGSM, da Coordenao-Geral da
Sade da Criana, da PNH e do Hospital Sofia Feldman. A proposta visa apoiar maternidades
para que outros servios, alm do Hospital Sofia Feldman, possam ser referncia para formao
no Pas. Foram identificados inicialmente seis servios com potencial para incorporao das
boas prticas.
Os centros de apoio tero como atribuies: apoiar a qualificao de prticas de gesto
e ateno sade em servios que integram a Rede Cegonha a partir do referenciamento, de
acordo com proximidade geogrfica ou em razo do reconhecimento daquele servio acerca
de prticas relacionadas gesto e ateno em sade para assistncia obsttrica e neonatal
orientadas pela humanizao e baseadas em evidncias cientficas; gesto participativa, com
envolvimento do controle social; e monitoramento e avaliao das prticas de ateno e gesto
em sade.
Esto sendo desenvolvidas aes para qualificar o cuidado e a gesto a partir do
estabelecimento de relaes colaborativas nos espaos coletivos dos servios, por meio de
atividades como visitas tcnicas e grupos de trabalho, com o objetivo de criar espaos de
trocas de experincias e informaes favorecendo o aprendizado. So considerados servios
estratgicos para mudana do modelo de ateno obsttrica e neonatal o centro de parto normal
(com enfermeiro obsttrico) e a casa da gestante beb e purpera, vinculadas a servios de alto
risco. As aes ofertadas sinalizam a compreenso de que para garantir as boas prticas
preciso mais que capacitao dos profissionais para atuao na assistncia, sendo necessrias
79
Ministrio da Sade
mudanas na gesto e na ambincia. De acordo com a realidade de cada servio definido um

plano de ao com as aes a serem priorizadas.
Embora reconheam os avanos possibilitados pela Rede Cegonha para a mudana do
modelo de parto e nascimento, os tcnicos analisam que os problemas obsttricos e neonatais
ainda no esto resolvidos, sendo preciso continuar lutando por essa mudana.
[...] cada territrio h uma forma de fazer, no tem um modelo nico, mas a gente
sabe o qu que a rea quer, mudar modelo de ateno, implantar boas prticas,
garantir direitos na questo do planejamento reprodutivo, ampliar acesso mulher
em situao de abortamento ou vtima de violncia, h um movimento claro,
sabendo onde quer ir (Narrativa grupo focal CGSM).
O grupo avalia o novo modo de trabalho da CGSM como potencial para avanar nessa
mudana, apesar desse modo ainda estar em processo de incorporao e reconhecimento pelo
grupo. Evidenciou-se que um modo de trabalho em construo, a CGSM tem clareza das metas
que pretende atingir, mas ainda est desenvolvendo a forma de alcan-las, em articulao com
o territrio. Para isso, o desenho de rede precisa incluir os movimentos do territrio, sendo os
fruns perinatais elemento poltico-chave para a construo de redes territoriais de produo
de sade.
Transversalidade e mudanas internas: novas estruturas e arranjos

Devido a essa mudana no modo de trabalho da CGSM foi preciso ampliar e diversificar
a equipe, incluindo outras categorias profissionais, assim como alterar as atribuies de cada
componente. Na gesto atual, a equipe composta por tcnicos com formao, experincia
profissional e tempo de atuao diversos. Para qualificar a rede de servios para a ateno
s mulheres, o grupo mencionou a necessidade de compor com outros agentes, como outros
departamentos e secretarias do MS (Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa e
Secretaria Especial de Sade Indgena SESAI), outros ministrios, gestores e profissionais dos
servios de sade dos estados e municpios. Alm disso, a gesto da Rede Cegonha realizada
com a Casa Civil e com o Gabinete do Ministro da Sade.
As aes dos profissionais da CGSM destinam-se a atender s necessidades de sade
das mulheres, sendo desenvolvidas, atualmente, nas seguintes temticas prioritrias: direitos
sexuais e direitos reprodutivos; reduo da mortalidade materna; incentivo a mudana do
modelo de ateno ao parto e ao nascimento hegemnico no Brasil; enfrentamento da violncia
contra a mulher; ateno e apoio a grupos especficos. As temticas e aes esto explicitadas
no Quadro 1.
Quadro 1 Temticas das aes desenvolvidas pela ATSM, 2013
Temticas prioritrias Aes

Planejamento reprodutivo.
Direitos sexuais e direitos reprodutivos Reproduo humana assistida.
continua
80
concluso
Temticas prioritrias Aes

Comits de mortalidade para vigilncia ao
bito materno.
Aes estratgicas para reduo da
Reduo da mortalidade materna mortalidade materna.
Videoconferncias sobre mortalidade
materna.
Ateno humanizada e qualificada ao parto e
ao nascimento.
Ateno humanizada ao abortamento.
Incentivo ao parto normal Centro de
Incentivo a mudana do modelo de ateno e Parto Normal, reduo das cesreas
gesto ao parto e ao nascimento hegemnico desnecessrias, incremento das boas
no Brasil prticas.
Processos formativos qualificao de
parteiras tradicionais, aperfeioamento,
residncia e especializao em enfermagem
obsttrica.
Enfretamento da violncia domstica, sexual
e qualquer outra forma de violncia de
Enfrentamento da violncia contra a mulher gnero.
Articulao com outros ministrios na rea
de violncia e sade.
Ateno e apoio a mulheres negras e
populao de lsbicas, gays, bissexuais,
travestis, transexuais e transgneros (LGBT),
Ateno e apoio a grupos especficos mulheres ndias, mulheres privadas de
liberdade.
Ao transversal e intersetorial com outras
reas e setores do Ministrio.
Fonte: Dados da pesquisa.
Alm dos tcnicos responsveis por essas temticas, atuam tambm na CGSM
profissionais responsveis por aes destinadas realizao de contratos, convnios e eventos;
desenvolvimento de sistemas de informao (Sisprenatal e Sisparto); e implementao da Rede
Cegonha nos territrios.
O grupo sinalizou temticas que no perodo no compem a agenda da CGSM, como
as do cncer de mama e de colo de tero e do climatrio, devido ao limite de profissionais na
equipe. Os cnceres de mama e de colo de tero fazem parte da agenda do Instituto Nacional
do Cncer (INCA), porm compreende-se que seria importante que a CGSM atuasse de forma
articulada. A insuficincia de profissionais para dar conta de trabalhar todas as temticas exige
a avaliao e a priorizao das pautas que so potentes.
Destacou-se que entre as aes desenvolvidas nas temticas prioritrias esto algumas
aes propostas desde o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) e outras
incorporadas na Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (PNAISM):
81
Ministrio da Sade
Consideramos que vrias pautas do programa [PAISM] permanecem atuais, algumas

por serem permanentes, outras como pendncia, pois ainda no foi possvel avanar
em relao a certas temticas (Narrativa grupo focal CGSM).
Diante das dificuldades de avanar em relao ao atendimento das necessidades das

mulheres em determinadas temticas, novos instrumentos de trabalho vm sendo elaborados
e utilizados pela CGSM. Contatou-se, a acumulao de saberes e aperfeioamento de prticas
propostas a partir da dcada de 1980. O grupo mencionou o PAISM e o PNAISM como marcos
importantes para a ATSM, por apresentarem diretrizes para orientar as aes destinadas a dar
resposta aos problemas de sade das mulheres.
Verificou-se tambm a incorporao de novos dispositivos na ltima dcada, como
aqueles destinados a: pactuao entre gestores e sociedade civil; humanizao do modelo de
ateno e gesto ao parto e ao nascimento; formao de enfermeiros obsttricos, parteiras
tradicionais e doulas comunitrias; apoio institucional; gesto democrtica das maternidades;
acolhimento com classificao de risco; garantia do direito a acompanhante e ambincia;
contratualizao, monitoramento e avaliao; organizao e fortalecimento de Redes de
Cuidado Perinatal em Fruns; instituio de Centros de Parto Normal, Casa da Gestante, Beb
e Purpera (CGBP) e Centros de Referncia de Boas Prticas.
Essa incorporao foi fundamental nas articulaes com gestores e profissionais no
territrio. Os tcnicos consideraram fundamentais, para a concretizao das propostas no
cotidiano dos servios, o dilogo e a garantia da estrutura necessria. O contato do MS com
os entes federativos deve ir alm da cobrana dos indicadores pactuados, fornecendo suporte
poltico, tcnico e financeiro.
A gente faz a poltica aqui e a gente leva pra dentro do sistema, porque voc tem que
passar pelo convencimento do secretrio estadual de sade, no a portaria brilhante
do MS que vai se desdobrar pelo desejo de cumprir, o secretrio de sade tem que
se convencer que aquilo vai ter resposta e a pra dentro, pra dentro, pra dentro [...]
(Narrativa grupo focal CGSM).
Destaca-se no relato do grupo a importncia do significativo aporte financeiro

disponibilizado para a implementao Rede Cegonha, que possibilitou viabilizar capacitaes,
publicaes, reformas de servios e aquisio de equipamentos. Anteriormente, a CGSM no
contava com tal aporte de recursos financeiros, o que segundo o grupo representava um limite
para concretizar mudanas.
[...] temos uma coisa que no tnhamos antes, quando o PQM chegou ao final, tnhamos
convencido todo mundo do acompanhante, das boas prticas, mas nas maternidades
falavam assim Mas eu no tenho como por acompanhante aqui, olha minha situao.,
e a gente comeou at a declinar algumas questes importantes porque no tinha
possibilidade de investimento, de mudar realidade. Ento, a ATSM teve um momento
onde agitamos, articulamos territrios, sensibilizamos muitas pessoas, muitos servios,
mas tinha um limite para operacionalizar (Narrativa grupo focal CGSM).
O financiamento, embora seja indutor de mudanas, em alguns contextos se torna a

finalidade e a capacidade de acompanhar as mudanas, fica aqum do necessrio, pois as
82
unidades apoiadas correspondem a uma parcela da rede financiada em todo territrio nacional.
O grupo analisa que um novo processo de trabalho esta em construo na CGSM, com maior
articulao dos profissionais dentro da rea e com outras reas:
Temos nos colocado nesse cotidiano e nesse processo de reconstruo dessa rea
efetivamente no cotidiano, o que eram fraes dessa rea, hoje tem cada vez mais a
necessidade de ser coletivo, a discusso dos temas tem que ser coletiva. Essa nossa
proposta no esta construda ainda, ns estamos costurando, mas a cada dia mais
ficamos convencidos de que a Rede Cegonha enquanto estratgia de governo foi muito
importante pra essa rea, e ela no s dessa rea, porque ela tambm costurada
coletivamente com a Sade da Criana, com a PNH e com outros parceiros. um
processo, no est concludo, essa mudana do nosso processo de trabalho esta em
construo coletiva [...](Narrativa grupo focal CGSM).
Alm disso, as aes para enfrentamento da violncia contra mulher tm sido

desenvolvidas com a Secretaria de Polticas para as Mulheres e o Ministrio da Justia, buscando
estabelecer uma rede de servios nos territrios e aprimorar o atendimento as mulheres vtimas
de violncia sexual, com o intuito de impedir que sejam revitimizadas nos servios.
Foi mencionada ainda a proposta de desenvolver a cogesto na rea tcnica. Essa
definio foi realizada em reunio de avaliao e planejamento com todos os profissionais
da rea, no incio de 2013, quando optaram por vivenciar mudanas na organizao do
processo de trabalho visando corresponsabilizao. Os tcnicos mencionaram dificuldades
para conciliar as agendas da equipe dentro da rea para realizar as reunies do colegiado e
reconheceram que ainda preciso avanar no modo de conduo das reunies para atingir a
corresponsabilizao. A comunicao por e-mail foi uma possibilidade para maior participao
dos tcnicos nos processos decisrios. Apesar da experincia incipiente, consideraram que a
cogesto um dispositivo potente, que deve ser colocado em prtica de forma contnua.
O grupo reconheceu dificuldades no processo de trabalho e desafios para a CGSM, como
a insuficincia de profissionais para a demanda de trabalho; temticas importantes para a
sade da mulher para as quais as aes ainda so incipientes; atuao restrita nos servios na
ateno bsica; formao de profissionais de sade que ainda favorece o modelo hegemnico
de parto e nascimento; resistncias polticas e sociais abordagem de certas temticas, como
a do aborto.
Nesse contexto de reconfigurao, o grupo analisou a necessidade de redefinir a misso
e os objetivos da CGSM. A designao da rea foi alterada no segundo semestre de 2013 de
rea Tcnica de Sade da Mulher para Coordenao-Geral de Sade da Mulher. Destacou-se,
entre as intencionalidades do processo de trabalho da CGSM, o projeto de transformao do
modelo de ateno e gesto ao parto e ao nascimento hegemnico no Brasil em um modelo
humanizado, permitindo a valorizao da mulher como sujeito, reduo da mortalidade
materna/infantil e reduo da violncia obsttrica/institucional. Foi possvel apreender que a
finalidade desse processo de trabalho a sade das mulheres brasileiras, porm, diante do
contexto de elevada mortalidade materna e de definio da Rede Cegonha como estratgia
prioritria de governo, mantm-se a priorizao da sade reprodutiva. Contudo, evidenciou-se
no relato da equipe uma busca por conciliar outras dimenses para uma agenda ampliada de
ateno sade da mulher.
83
Ministrio da Sade
As mudanas no processo de trabalho da CGSM no contexto de implementao e

avaliao da Rede Cegonha evidenciam a concretizao de princpios e modos de operar
relaes construdas pela PNH, com relaes em coletivos baseadas na comunicao, na
discusso e na corresponsabilizao pelas intervenes. A humanizao tomada como
estratgia de interferncia, considerando que sujeitos sociais, atores concretos e engajados
em prticas locais so capazes quando mobilizados coletivamente de transformar realidades,
transformando-se a si mesmos. Portanto, preciso investir na produo de outras formas de
interao e fomentar o protagonismo entre os sujeitos que constituem os sistemas de sade e
deles usufruem (BENEVIDES; PASSOS, 2005a).
Mes-mulheres: caminhos para integralidade

O grupo reconheceu tambm a importncia do respaldo dos movimentos de mulheres
para a atuao da CGSM. Porm, o relato dos tcnicos permitiu aprender que a relao com
esses movimentos tem ocorrido de forma conflituosa desde 2007, quando devido mudana
na coordenao da rea, os movimentos feminista passam a no se sentirem representados e
adotam postura de distanciamento. Esse conflito culminou com a divulgao da Rede Cegonha,
quando esse movimento se manifestou de forma contrria a proposta, por associarem a um
retorno a abordagem materno-infantil. Recentemente, a CGSM conseguiu estabelecer um
espao de abertura ao dilogo, o que, na perspectiva do grupo, permitiu reaproximao com as
representaes do movimento feminista, que os tcnicos avaliaram como uma conquista.
A equipe reconheceu a ampliao do objeto de trabalho da CGSM em seus diversos
momentos de atuao. Esses momentos so diferenciados pelo enfoque da atuao: programa
de sade materno-infantil na dcada de 1970, programa de sade da mulher a partir da
dcada de 1980 e poltica de sade da mulher aps 2000. Essa ampliao ocorre, sobretudo,
a partir da dcada de 1980, quando se contrape a nfase materno-infantil da assistncia
sade desenvolvida no Pas at ento. Nesse perodo, no contexto nacional e internacional, so
defendidos os direitos da mulher, sua autonomia, seu protagonismo em relao ao corpo e sua
valorizao para alm da maternidade. A PNAISM reforou esses direitos, abordou a mulher
como sujeito de cidadania e reconheceu as particularidades de diferentes grupos, adotando
enfoque de gnero ao discutir seus problemas de sade.
Quando a Rede Cegonha foi divulgada, a associao do nome ao enfoque materno, com
risco de reduo da concepo de mulher, gerou crticas proposta, sobretudo, do movimento
feminista. O grupo reconheceu que o nome foi inadequado, porm defendeu que a proposta no
corresponde a um retorno ao materno-infantil.
O movimento de humanizao do parto e do nascimento no foi prioridade da CGSM
nem do movimento feminista na ltima dcada, mas vale destacar que a forma como a mulher
atendida no parto tambm uma questo de gnero, que infringe seus direitos e autonomia:
O tratamento do parto do jeito que , uma questo de gnero, a morte materna uma
questo de gnero, o valor que se da pra mulher na sociedade [...] as maternidades
so os piores locais dos hospitais gerais, o pr-parto o pior local da maternidade,
puerprio bom, UTI Neonatal bom, o local onde a mulher vai ganhar nenm eu
84
chamo de baia, uma baia que esta l a mulher jogada de qualquer jeito, restrita ao leito,
cheia de protocolos desnecessrios, sem escuta apropriada, ela no tem voz, ela tem
que ser submetida a ela, no protagonista, submissa, a gente assume esse lugar
porque no conseguiu conquistar outro espao, de protagonismo no parto, a gente
assume entrega pro mdico, pro poder, saber mdico, ento assim tem um caminho
muito grande a, de conflitos nas maternidades [...] (Entrevista apoiadora matricial).
O grupo destacou a necessidade de mudana de modelo de gesto e ateno ao parto

e ao nascimento para reduzir a violncia obsttrica e mortalidade materna, portanto, analisou
essa temtica como relevante e prioritria para a sade das mulheres brasileiras. A Rede
Cegonha foi reconhecida pelos tcnicos como uma oportunidade de efetivar essa mudana:
[Rede Cegonha] Ou pegamos e somos executores dessa poltica, mudamos a realidade
das maternidades brasileiras, dos servios de parto, que essa a possibilidade,
ou ento ns vamos ficar com uma poltica de minorias [...] Somos uma poltica da
maioria, das mulheres brasileiras, as organizadas e as desorganizadas, que a atuao
da nossa rea pra todas as mulheres, pra incluir todos os tipos de violncia e toda
qualificao da ateno (Narrativa grupo focal CGSM).
A coordenadora da rea defendeu a importncia de aproveitar que a Rede Cegonha

uma estratgia prioritria do governo para lutar pela mudana de modelo:
Quando eu cheguei aqui eu enfrentei muito as discusses das feministas
culpabilizando a Rede Cegonha, como se a Rede Cegonha no fosse de interesse das
mulheres. Eu enfrentei esse debate, 2 milhes de mulheres so violentadas no parto,
so negligenciadas, morrem indevidamente, desnecessariamente. Isso no interessa
a vocs feministas? Ah, mas est deixando outras agendas! E a gente no deixou
essas agendas e eu provei que a gente estava avanando em outras agendas at o
ponto [...] Essa agenda da ateno obsttrica ela tem uma importncia porque uma
marca de governo, vamos perder isso? Vamos reduzir essa agenda porque queremos
estar no mesmo nvel da possibilidade das outras? (Entrevista coordenadora
ATSM).
Dessa forma, apreende-se que a priorizao da Rede Cegonha pela CGSM, no est
relacionada reduo da concepo de mulher, desconsiderando seus diversos problemas
de sade, alm dos reprodutivos. A nfase na mudana do modelo de parto e nascimento
justifica-se tanto pela constatao da insuficincia desse modelo para atender as necessidades
das mulheres e dos riscos que representa a sua sade quanto pelo momento poltico favorvel.
A coordenadora ressaltou que a CGSM deve considerar para a definio de sua
agenda a situao de sade das mulheres brasileiras, a capacidade de trabalho do grupo e
o contexto poltico e social. Nessa perspectiva, a CGSM buscou incorporar Rede Cegonha
aes referente a outros temas, como o enfrentamento a violncia obsttrica e institucional, a
ateno humanizada ao abortamento, reproduo humana assistida. Alm dessas temticas, o
enfrentamento da violncia contra a mulher e a sade da mulher no sistema prisional tambm
esto em pauta devido a prioridades do governo atual.
Porm, a maioria de ns reconhece a Rede Cegonha como um campo amplo de
possibilidades de discusso de outros temas, como violncia obsttrica e institucional,
85
Ministrio da Sade
reproduo humana assistida, mudana de modelo de ateno ao parto, ateno

humanizada ao abortamento, planejamento reprodutivo [...] Temos uma agenda
potente e conseguimos manter a Rede Cegonha com a cara da mulher (Narrativa
grupo focal CGSM).
A RC constitui-se como poltica nacional a ser operada transversalmente no SUS,

considerando o contexto local para a construo coletiva de aes nos servios e instncias
do sistema que permitam melhorar a qualidade das prticas de sade. Em um processo
contnuo de pactuao que se efetiva por meio do aquecimento das redes e fortalecimento dos
coletivos (BENEVIDES; PASSOS, 2005b), retomando a perspectiva de rede descentralizada e
corresponsvel que est na base do SUS: rede comprometida com a defesa da vida e humanizada
por construir permanente e solidariamente laos de cidadania (BENEVIDES; PASSOS, 2005b).
Outra proposta de trabalhado nessa gesto seria a atualizao e a elaborao da portaria
da PNAISM, por um grupo interministerial, incluindo a SPM. Em seminrio, realizado no incio
de 2013, a CGSM buscou ouvir os movimentos de mulheres e discutir sobre a atualizao da
poltica, sendo possvel ainda apresentar sua perspectiva sobre a importncia e o potencial da
Rede Cegonha. Foi definido adiar a atualizao da poltica, a CGSM disparar encontros para
escuta nos territrios, de forma a garantir que o movimento de atualizao seja participativo
e realizado em um momento poltico mais favorvel, com menor risco de interferncia dos
fundamentalistas religiosos.
As discusses realizadas nesse seminrio possibilitaram avanos na compreenso da
equipe em relao concepo de mulher e operacionalizao das propostas na prtica para
atender s necessidades das mulheres brasileiras. O grupo defendeu que as propostas da CGSM
devem ser norteadas pelos princpios da integralidade e da equidade, de forma a responder
s necessidades de sade das mulheres brasileiras como um todo, mas tambm atender s
singularidades dessas mulheres, reafirmando os marcos tericos da PNAISM. Efetivar essa
compreenso na prtica, de forma a garantir o direito de essas mulheres terem ateno
diferenciada de acordo com suas necessidades de sade, de sua realidade, ainda configura-se
como um desafio.
Quando a gente comeou a discutir a questo da poltica nacional, agora no seminrio,
a gente chegou a concluso que no se chamaria mais Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher, mas Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das
Mulheres, numa perspectiva de que a poltica no precisava trazer a leitura que traz
hoje que em determinado momento aborda mulher ndia, mulher adolescente, mulher
na menopausa, mulher...[...] Ento quando formos ler a poltica, um diagnstico de
sade da mulher, uma perspectiva de atuao poltica, como que vamos promover
a integralidade e a equidade de direito de fato, eu que t l na unidade bsica de
sade indgena, eu que atendo dentro de uma comunidade quilombola, eu que atendo
na periferia de So Paulo ou dentro da capital Braslia, o que que cada uma dessas
pessoas podem ler numa poltica e saber que vou receber essa mulher e tenho que estar
preparado pra atender a ela, que bem diferente [...] (Narrativa grupo focal CGSM).
Essa perspectiva do grupo, acerca das singularidades das mulheres brasileiras, pode
ser aproximada da discusso de Benevides e Passos (2005b) de humanizao. Os autores
86
entendem por humanizao um processo de produo de novos territrios existenciais na

experincia concreta de um homem em processo de produo de si e de sua sade. A partir
das experincias concretas de cada homem constri-se o plano pblico. Dessa forma, deve-se
descartar a compreenso da mulher normalizada, idealizada e descolada da realidade, sendo
preciso resistir ao j dado e assumir a tarefa sempre inconclusa da reinveno de nossa
humanidade, em um trabalho constante de produo de outros modos de vida e de novas prticas
de sade. Humanizar as prticas de ateno e gesto em sade, para a PNH, requer considerar
a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento das polticas
pblicas. Portanto, de aes orientadas por uma noo idealizada da mulher desloca-se para
aquelas comprometidas com a experincia singular de qualquer mulher em processo contnuo
de humanizao (BENEVIDES; PASSOS, 2005b), ou ainda, para aquelas comprometidas com a
produo do comum da multido (HARDT; NEGRI, 2005).
Consideraes Finais
A cartografia do modo de trabalho da Coordenao-Geral de Sade da Mulher evidencia
avanos e desafios de governar polticas pblicas para a integralidade das respostas s
necessidades das mulheres. Diversos movimentos polticos institucionais foram realizados pela
rea na ltima dcada buscando melhorar a produo de respostas aos problemas de sade
das mulheres brasileiras.
A reduo da mortalidade materna persiste como um desafio, para o qual a mudana
do modelo de ateno e gesto ao parto e ao nascimento imprescindvel. Nesse sentido,
somam-se aos movimentos j estabelecidos desde a dcada de 80 os movimentos recentes que
procuram inovar o modo de trabalho, aproximando a atuao da rea tcnica do territrio, por
meio da estratgia do apoio e dos fruns perinatais.
A nfase nesses movimentos no compromete o reconhecimento da importncia de outros
necessrios para garantir o atendimento das necessidades de sade das mulheres brasileiras,
considerando suas diversas dimenses e singularidades. Apesar disso, por limites de atuao
da prpria rea tcnica, das diversas realidades dos servios de sade nos territrios, da
formao profissional e do contexto poltico e social, o trabalho da coordenao no contempla
e avana na mesma proporo em todas temticas relevantes para a sade da mulher. Nessa
gesto, evidenciam-se, alm dos progressos para a mudana de modelo de parto e nascimento,
avanos, sobretudo, no enfrentamento da violncia.
A aproximao da PNH, para o desenvolvimento do PQM e posteriormente da Rede
Cegonha, pode ser considerada um marco para a mudana do modo de fazer da rea de Sade
da Mulher e de outras reas do DAPES. Embora o processo de trabalho esteja em reconfigurao
com incorporao de novos sujeitos e instrumentos nos ltimos anos, principalmente na
gesto 2011-2014, dificultando dimensionar as mudanas produzidas, possvel apreender
uma convico do grupo em relao necessidade de reconfigurao para aproximao do
territrio com ativao de coletivos e a compreenso de que ser preciso constante avaliao e
adequao dos dispositivos utilizados, de forma a permitir obter os resultados esperados para
a sade das mulheres brasileiras.
87
Ministrio da Sade
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88
SADE DA CRIANA
Ministrio da Sade
Marcos histricos e modos de produo

dos programas e poltica sade da criana no Brasil
nos ltimos 10 anos
Paula Giovana Furlan
A preocupao com a sade da criana tem sido constante na histria brasileira.

Podemos ver reflexos da conformao da sociedade e de seus modos de organizao nas
formas de entender a criana e cuidar de seu desenvolvimento. A ateno sade da criana
teve influncias dos perodos histricos de desenvolvimento da poltica de sade no Brasil e
atualmente aponta redirecionamentos na busca do cuidado integral. Com a Constituio de
1988, a Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade (SUS), houve modificaes no papel
do Estado principalmente em relao forma de induo de aes nos nveis estaduais e
municipais. Outro relevante marco histrico dessa poca foi a promulgao da Lei n 8.069, de
13 de julho de 1990, que disps sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), definindo e
fundamentando a promoo e a defesa dos direitos humanos dessa populao. O ECA assegura
o acesso ao SUS e protege crianas e os adolescentes de situaes de violncia, hoje causa
importante de morte e incapacidade nessa faixa etria. Analisar a construo de uma poltica
brasileira de ateno sade da criana implica compreender os processos de trabalho e as
lgicas de organizao do cuidado que culminaram nos acontecimentos histricos e prticas
de sade vigentes.
Tendo como herana a influncia dos ideais da puericultura no cuidado sade da criana
e a dicotomia sade pblica versus assistncia individual na organizao dos servios de sade,
at meados do sculo XX, as aes prioritrias ao grupo materno-infantil desenvolveram-se no
cenrio de excluso dos que no estavam vinculados previdncia social e dos pobres. Visavam
educao de moradores pobres de regies insalubres e zonas de epidemias, principalmente
as mes, seus filhos e as professoras, normatizando a melhor forma de cuidar das crianas
e associando pssimas condies de sade s condies sociais da populao (SUCUPIRA,
1998). Dessa forma, os altos ndices de mortalidade infantil justificaram aes coletivas
sanitrias, como prtica ideolgica e disciplinar, evidenciando o processo sade-doena como
uma questo de sade pblica.
As aes materno-infantis nas dcadas de 1960 e 1970 acompanharam os modos de
organizao de um sistema de sade baseado em aes programticas, que resultaram em
planejamento e aes de carter verticalizado, com metas e normas criados por nveis centrais
(FIGUEIREDO; MELLO, 2007). O modelo econmico neoliberal imps restries financeiras
ao setor social, sendo a sade vista pela vertente economicista. Os principais aspectos na
assistncia sade destacados por organismos internacionais enfoca-os a partir da tica
do custo-benefcio, diviso entre setor pblico e privado, ressaltando o papel do pblico nos
servios essenciais. Isso corresponderia a uma poltica de sade que garantiria servios
bsicos (entenda-se assistncia mdica) a toda a populao e servios especializados na
dependncia de formas de financiamento individuais ou coletivas (ELIAS, 2001). As aes
programticas apareceriam nesse perodo como meio de cumprimento de objetivos definidos
epidemiologicamente com assistncia mdica individual na Ateno Bsica para a populao
(SUCUPIRA, 1998), o que mais tarde ser criticado por enfatizar a fragmentao do cuidado
90
e do ser humano nas prticas de sade. Outro analisador histrico desse perodo de ao de
cuidado sade infantil que poderamos destacar foi a criao do Programa Nacional de
Imunizao em 1973 e a definio de vacinas obrigatrias para crianas menores de 1 ano em
Portaria Ministerial de 1977 (Portaria MS n 452).
Com a Reforma Sanitria, as crticas ao modelo assistencial vigente e a institucionalizao
do SUS, as propostas para o grupo materno-infantil ampliaram seu escopo, na tentativa de
implementao dos princpios da integralidade e acesso universal, propondo, por exemplo,
o alojamento conjunto em ambientes hospitalares, o incio da amamentao imediatamente
aps o nascimento e o aumento da licena-maternidade. Foi implementado o Programa de
Assistncia Integral Sade da Criana (Paisc), que buscava principalmente lidar com as
altas taxas de mortalidade infantil, controle das infeces respiratrias agudas e assistncia ao
recm-nascido, por meio da qualificao da assistncia e do aumento da cobertura dos servios
de sade (FRIAS; MULLACHERY; GIUGLIANI, 2008). Com a proposta de descentralizao e
regionalizao, novos desafios foram colocados ao sistema pblico de sade, como a criao
de propostas que trouxessem resultados efetivos a nvel local e maior relao interfederativa.
Nos anos 1990, houve o reconhecimento da necessidade de mudana do modelo assistencial e
da abordagem centrada no controle individual de doenas para a busca da ateno integrada,
considerando o desenvolvimento infantil. A municipalizao revelou um esvaziamento
das funes do nvel estadual e tambm das reas programticas que terminavam por
encaminhar a operacionalizao de projetos e programas que no foram por elas concebidos
(SUCUPIRA, 1998).
Em 1998, o Paisc foi substitudo pela rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento
Materno (ATSCAM), e em 2014 pela Coordenao-Geral de Sade da Criana e Aleitamento
Materno (CGSCAM), vinculada ao DAPES/SAS/MS, sendo responsvel por propor e coordenar
as polticas governamentais de ateno sade da criana brasileira at 9 anos de idade. A rea
construiu, nos ltimos dez anos, uma histria centrada no objetivo da reduo da mortalidade
infantil, com a realizao de aes prioritariamente para o estmulo ao aleitamento materno e
a preveno de doenas prevalentes na infncia.
Neste perodo de governo, a rea teve cinco coordenadores atuantes (Tabela 1): Ana
Goretti K. Maranho (1990-2003), Alexia L. Ferreira (2003-2005), Ana Cecilia Sucupira
(2005-2007), Elsa Regina J. Giugliani (2007-2010) (Brasil, 2011a) e Paulo V. Bonilha Almeida
(2011-), sendo atualmente dirigida pelo ltimo.
Tabela 1 Coordenadores da rea tcnica de Sade da Criana/perodo, de 1990 a 2015
Coordenador Denominao/rea Perodo

Ana Goretti K. Maranho PAISC/ATSCAM 1990-2003
Alexia L. Ferreira ATSCAM 2003-2005
Ana Cecilia Sucupira ATSCAM 2005-2007
Elsa Regina J. Giugliani ATSCAM 2007-2010
Paulo V. Bonilha Almeida ATSCAM/CGSCAM 2011-atual
Fonte: Atualizao (BRASIL, 2011a).
91
Ministrio da Sade
Vemos no perodo quatro linhas de cuidado, sistematizadas em Brasil (2011a), que

tem norteado as aes: 1) Incentivo e qualificao do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento; 2) Preveno de violncias e promoo da cultura de paz; 3) Ateno sade
do recm-nascido; e 4) Promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. Essa mudana da
organizao por linha de cuidado revelou uma aposta em formas diferenciadas de organizao
do processo de trabalho, influenciada pelo movimento sanitrio em defesa do SUS. Durante os
anos de 2012-2013, a rea trabalhou no sentido de construir um texto da poltica nacional de
ateno a esse segmento populacional, e na reviso das linhas de cuidado e estratgias. No site
do Ministrio da Sade (BRASIL, 2014) podemos, agora em 2014, encontrar a figura a seguir
que demonstra a organizao em eixos de cuidado:
Figura 1 Eixos temticos da poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana
Fonte: (BRASIL, 2014).
Nesse contexto, propusemos uma pesquisa para a construo da memria das aes da
rea tcnica16, priorizando o perodo entre os anos 2003 a 2013, com o destaque dos marcos
histricos e dos modos de organizao do processo de trabalho atual da rea na proposio
Utilizaremos em diversos momentos a denominao de rea, referindo-nos Coordenao-Geral de Sade da Criana e Aleitamento Materno, visto que a
16
pesquisa, com a produo e anlise de dados, ocorreu no ano de 2013, e a mudana de denominao em 2014.
92
das prticas e do modelo assistencial. A discusso contempornea da ampliao do acesso,

a qualificao da assistncia, a organizao em rede e a integralidade do cuidado, com foco
nos direitos humanos, trazem novos desafios. Especificamente, a pesquisa tambm objetivou:
garantir a documentao, sistematizao e anlise do que se produziu nos ltimos anos no
DAPES; tornar pblico o processo de construo das polticas e estratgias na rea e criar
estratgias de anlise do processo de trabalho. Centralmente, portanto, visamos produzir
a memria da rea tcnica, com anlise do processo de trabalho, destacando seus marcos
histricos e direcionamentos institucionais tico-polticos.
Desenho metodolgico
Este trabalho parte da pesquisa Aes estratgicas para o fortalecimento das redes
de ateno sade no SUS, Eixo: Cartografias e Memria das reas Tcnicas do DAPES, Carta
Acordo entre Lappis/Cepesc/UERJ e DAPES/MS.
Para o processo metodolgico, utilizamos o referencial da pesquisa qualitativa
(DENZIN; LINCOLN, 1994), com a construo de narrativas (RICOEUR, 1990; 2010) e mtodos
participativos de produo de dados, sob o referencial da hermenutica crtica (GADAMER,
2008) para interpretao e anlise.
O gesto hermenutico deve reconhecer as condies histricas s quais est submetida
a compreenso humana e destacar as vozes que falam sobre o tema na tradio (RICOUER,
1990). Para isso, trabalhamos com diversas fontes de dados, considerando a multiplicidade
das vozes e a abrangncia da compreenso segundo diferentes atores e textos narrativos. O
conceito de tradio apontado por Ricoeur (2010) nos auxiliou a destacar eventos analisadores
do processo de trabalho, como marcos tico-polticos da escolha de caminhos e direcionamentos
institucionais, considerando elementos da tradio discursiva e a sua apropriao crtica, a fim
de, alm da linguagem, esclarecer uma compreenso possvel sobre o objeto de pesquisa.
No gesto hermenutico, o texto condio para interpretao, e no o contrrio. Assim,
o ato de leitura constitui-se em descontextualizao da obra e sua recontextualizao. A
interpretao traz elementos da subjetividade do autor, pois o expe, assim como a sua relao
com o texto, sua compreenso (GADAMER, 2008). A compreenso, para Gadamer, inclui a
constante reviso do projeto prvio, ou seja, das expectativas e perspectivas do leitor diante de
um texto. No h ento inteno oculta a ser procurada detrs do texto, mas um mundo a ser
manifestado diante dele (RICOEUR, 2010).
Na pretenso de produzir um processo coletivo de emergncia das possveis
interpretaes, trabalhamos com diferentes atores interessados, no enfocando a anlise
somente do pesquisador sobre o campo. Os participantes potenciais da pesquisa foram,
portanto, trabalhadores e profissionais implicados com o desenvolvimento da CGSCAM e da
poltica institucional do cuidado a essa populao no Brasil.
Partimos de diversas fontes de dados:
a) Documentos, legislaes, portarias, textos publicados, vdeos produzidos,
materiais didticos e demais produes impressas e disponveis em sites da
93
Ministrio da Sade
internet (BVS, site MS, outros buscadores gerais); com busca ativa (no perodo
de maro e abril/2013) de materiais publicados, impressos, vdeos etc., em bases
de dados fsicas do MS, bases cientficas (BVS) ou outras bases da internet (site
Ministrio da Sade e buscadores gerais); e identificao/seleo presencial com
profissionais da rea de materiais tidos como significativos e demarcadores do
processo de trabalho, entre o perodo 2003 a 2013. Validao da linha do tempo
com os consultores da rea, em encontros individualizados.
b) Entrevistas semiestruturadas realizadas com profissionais da rea ou
outros setores relacionados (de maio a outubro/2013), identificados como
informantes-chave no processo histrico do processo de trabalho na Sade da
Criana.
c) Grupo focal, seguindo o referencial de Miranda et al. (2008), com os consultores
da rea, para discutir o processo de trabalho em suas diferentes dimenses
temporais (maio e junho/2013); o grupo focal foi espao tambm de validao
dos marcos histricos e composio de narrativas coletivas sobre o discurso da
tradio; um primeiro encontro foi feito para discusso coletiva e um segundo
em que os participantes validaram uma narrativa composta pela pesquisadora
a partir do discurso do primeiro grupo focal; de forma reflexiva e interpretativa
(CAMPOS, 2005; RICOEUR, 2010), o segundo grupo focal propiciou que os
participantes refletissem sobre a narrativa de seu prprio grupo, como numa
espcie de meta-anlise, de modo que pudessem se reconhecer ou no no texto
construdo (confirmar posies, rever argumentos, discutir diferenas entre
aquilo que disseram e o modo como foram compreendidos) e reconfigurassem
o texto, reposicionando-se diante do prprio discurso e da tradio discursiva
que o sustentam (ciclo dos grupos focais narrativos de Miranda et al., 2008). Os
grupos focais foram gravados, posteriormente transcritos e sistematizados para a
elaborao da narrativa coletiva.
d) Reunies sistemticas de acompanhamento da pesquisa, para discusso e
avaliao do percurso de produo de dados, anlise e composio coletiva da
memria da rea.
e) Validao do texto final de anlise, por meio da leitura do material pelos
participantes e devolutiva ao pesquisador das modificaes e alteraes sugeridas.
Etapas da pesquisa
1. Identificao dos marcadores para composio de uma linha do tempo, tratando
de dimenso linear dos produtos/eventos/acontecimentos destacados na tradio.
2. Destaque dos vetores e analisadores que compem a linha do tempo: dimenso
conceitual/ noes fundantes: eventos que indicaram ou dispararam mudanas e
posicionamentos tico-polticos.
3. Composio da memria, destacando a atualizao dos eventos, acontecimentos
94
e vetores. Para a composio da narrativa-memria, trabalhamos com a

interpretao dos diferentes textos anteriormente produzidos e validados, em
suas dimenses de anlise e de construo (ONOCKO CAMPOS, 2005). A anlise
seria a dimenso da fragmentao, o trabalho de esmiuar os seus constituintes
para poder compreend-los. E a construo, a dimenso fundamental para a
elaborao de linhas de sentido que possam contribuir como sadas para os
impasses encontrados (tema principal da narrativa). Adotamos a perspectiva
da composio narrativa, como mediao e representao do tempo e da
ao humana, que no se ordena de forma cronolgica ou cosmolgica, numa
descrio linear dos eventos, mas que corresponda s experincias psicolgica
e filosfica do tempo, sendo o encadeamento lgico das ideias/da interpretao
a sua caracterstica fundamental (RICOEUR, 2010). A narrativa foi construtora
e disparadora de processos: ao passo em que possibilitou emergir a discusso
tico-poltica, abriu possibilidades de anlise do trabalho.
Como eixos analticos na composio da narrativa-memria: a integralidade como
princpio orientador; o movimento de ao programtica para poltica nacional de sade da
criana e aleitamento materno e o apoio institucional como estratgia de gesto, destacando os
pressupostos tericos, os valores tico-polticos e os fundamentos conceituais que orientaram
e orientam os direcionamentos do trabalho na rea.
Cenrio da organizao da rede de cuidados para ateno integral criana

Dados do Censo 2010 (IBGE, 2012) destacaram que a mortalidade infantil no Brasil
reduziu praticamente pela metade (47%) na ltima dcada (BRASIL, 2012a). Em 2000, 29,7 a
cada mil crianas nascidas vivas no completavam o primeiro ano de vida. Em 2010, o ndice
reduziu para 15,6.
No entanto, os dados revelaram que se mantm disparidades em relao s regies
brasileiras, enquanto na Regio Sul constatou-se uma taxa de 12,6 por mil, na Nordeste
apresentou a taxa de 18,5 por mil (Figura 2).
Figura 2 Taxa de mortalidade infantil por regies brasileiras
Fonte: (IBGE, 2012).
95
Ministrio da Sade
Outras desigualdades foram identificadas em relao especificidade populacional:

dados de 2009 (IBGE) demonstram que a taxa de mortalidade infantil entre os indgenas
e os negros maior do que entre a populao branca. Entre os indgenas, de 48,5 por mil
nascidos vivos, ou seja, 100% maior do que entre a populao branca. Entre os negros, 27,9
por mil. importante apontar o perfil de morbidade das crianas indgenas: desnutrio;
altas prevalncias de doenas infectoparasitrias (helmintase, diarreia, micose, pediculose e
malria); a incidncia da tuberculose chega a ser cinco vezes maior que a registrada entre
a populao no indgena; doenas do aparelho respiratrio; doenas por causas externas
(trauma simples e agresso). Tal realidade circunscreve a populao indgena como a mais
necessitada de aes efetivas para a reduo de mortalidade materno-infantil. Alm dos
aspectos culturais marcados pela diversidade tnica e pelo genocdio histrico desta populao,
aspectos geogrficos e a criao de um subsistema de sade indgena apontaram desafios para
o cumprimento da meta de reduo de mortalidade materno-infantil junto a esta populao.
Para o alcance de tais resultados na reduo das taxas de mortalidade infantil, conforme
j relatado, diversas aes foram implementadas pelo Ministrio da Sade, focando a mudana
de modelo de cuidado, a ampliao de acesso aos servios de sade e a mudana nos modos de
produzir sade e cuidado s gestantes e recm-nascidos (BRASIL, 2012c).
Em 1998, tivemos a implantao da estratgia de Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia (Aidpi), que buscou alterar a organizao do cuidado aos problemas
de sade com objetivo de ateno integrada s crianas menores de 5 anos de idade,
apostando na maior resolutividade e eficincia e na clnica generalista; a proposta de ateno
sade da criana tambm com informaes e cuidado da me e organizao da assistncia
desde o pr-natal.
Outras discusses de reorientao do modelo de ateno estavam em evidncia no
perodo, em 2000, o MS lanou o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento
(PHPN), que objetivava, principalmente, reorganizar a assistncia e vincular formalmente
o pr-natal ao parto e ao puerprio, ampliar o acesso das mulheres aos servios de sade e
garantir a qualidade da assistncia (BRASIL, 2012c).
O Aidpi foi implementado pela rea ao longo desse tempo, sendo rediscutido
constantemente; foi publicada a primeira edio em 2007 e est atualmente em sua terceira
edio lanada no ano de 2012. Tornou-se um manual relevante ao cuidado de crianas em
locais com altas taxas de mortalidade infantil e doenas prevalentes. Na ocasio da gesto
da Sra. Alexia Ferreira (2003-2005), iniciou-se o desenvolvimento de linhas de cuidado
para a Aidpi.
Ao passo do Aidpi, em 2004, o Ministrio da Sade lanou a Agenda de Compromissos
para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004), traando
princpios da ateno integral, com definio de linhas de cuidado, em que traz a compreenso
de responsabilidade na assistncia sade no somente s doenas, mas tambm aos
sofrimentos. Apontou como objetivo da publicao, proporcionar:
um esforo concentrado na organizao da assistncia populao infantil, que
contemple desde o primeiro atendimento, nas unidades bsicas de sade, at a ateno
especializada dos casos mais graves, que exigem internao nas unidades de mdia e
alta complexidade (BRASIL, 2004, p. 6).
96
A Agenda organizou as principais diretrizes para o desenvolvimento de polticas de

ateno criana, como aes de sade que no podem deixar de ser realizadas para o alcance
de resultados mais positivos para populao infantil nos diversos nveis de organizao do SUS
(BRASIL, 2004, p. 9), tendo como instrumentalidade o uso na gesto local para reorganizao
da rede de assistncia infncia.
As diretrizes apontadas pela Agenda contemplaram: aes intersetoriais, acesso
universal, acolhimento, assistncia integral e resolutiva, responsabilizao, equidade, trabalho
em equipe, aes coletivas, participao popular e avaliao permanente da assistncia.
Pode-se notar convergncia das diretrizes da Agenda com as diretrizes do Sistema nico
de Sade, na tentativa de proporcionar a ampliao do acesso s aes de sade, de forma
humanizada, participativa e com responsabilizao.
Outra estratgia interessante disparada no perodo foi a Estratgia Brasileirinhas e
Brasileirinhos Saudveis (EBBS), iniciada em 2009, em parceria do MS com a Fiocruz/Instituto
Fernandes Figueira, que objetivou articular e desenvolver aes voltadas sade da mulher e da
criana na primeira infncia (at os 6 anos), incluindo determinantes sociais na construo de
novas ofertas de cuidado em sade (PENELLO, 2013). Para a mesma faixa etria, recentemente
foi criado o Programa Brasil Carinhoso, um programa interministerial que faz parte do Plano
do Governo Federal Brasil Sem Misria, que tem como aes do eixo da sade: ampliao do
programa nacional de suplementao de vitamina A e ferro, ampliao do programa sade na
escola para creches e pr-escolas e garantia do medicamento de asma na farmcia popular,
sendo essas aes centradas na preveno de doenas e reduo do risco de mortalidade e
morbidade infantil. Em dezembro de 2012, a Presidncia da Repblica anunciou a aplicao da
faixa etria para adeso ao programa para 15 anos de idade.
Tambm resultado de todo movimento e do acmulo de experincias, o acontecimento
atual na organizao da assistncia a estratgia da Rede Cegonha em 2011, a fim de qualificar
as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas com o objetivo de reduzir as taxas, ainda
elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. A proposta que a Rede seja
implantada em parceria aos estados e municpios no territrio nacional.
Traz um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas no modelo de cuidado
gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral sade da criana, com foco nos
primeiros dois anos e em especial no perodo neonatal. Baseia-se na articulao dos
pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto, qualificao
tcnica das equipes de ateno bsica e no mbito das maternidades, melhoria da
ambincia dos servios de sade (UBS e maternidades) e ampliao de servios e
profissionais, para estimular a prtica do parto fisiolgico e a humanizao do parto e
do nascimento (BRASIL, 2012c, p. 17-18).
Dessa forma, a Rede Cegonha prope garantir boas prticas de ateno, sustentadas por
evidncias cientficas e pelos princpios de humanizao:
clampeamento tardio do cordo, permanncia do recm-nascido com a me na
internao, contato pele a pele e apoio amamentao (se possvel, ainda na primeira
hora de vida), estmulo participao do pai, tentativa de se evitar procedimentos
iatrognicos de rotina, alm de oferta de todas as triagens neonatais com o teste do
pezinho, olhinho e orelhinha etc. (BRASIL, 2012c, p. 18).
97
Ministrio da Sade
Ainda preconiza investimento nas maternidades de referncia do Pas, em estrutura

fsica, equipamentos, ambincia, como por exemplo, ampliao de leitos de UTI, UCI, Mtodo
Canguru e transporte neonatal e desenvolvimento de estratgias para o seguimento da
criana no contexto da famlia, desde o ambiente hospitalar at seu encaminhamento para a
Ateno Primria.
Para desenvolvimento dessas aes e estratgias, de forma integrada e pactuada e em
cogesto com municpios e estados, o Ministrio da Sade/ATSCAM, desde 2011, apostou na
organizao de seu processo de trabalho com a insero de consultores regionais, trabalhando
na lgica de Apoiadores Institucionais, e na realizao intensiva e frequente de Encontros de
Coordenadores de Sade da Criana da Federao, dos Estados e das Capitais, para formao
continuada de apoiadores, criao e implementao coletiva da Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Criana.
A Sade da Criana brasileira enfrenta um panorama de continuidade ao enfrentamento
da mortalidade infantil e promoo sade nos primeiros anos de vida, porm h que se
desenvolver aes para a reduo da morbimortalidade por causas externas, em particular
relacionadas violncia, que hoje se configura como uma das principais causas de morte
na infncia.
Figura 3 Linha do tempo: Eixo de Anlise: organizao da rede de cuidados
1998 2000 2004 2007 2010 2011 2012
3a. ed. Aidpi

Rede Cegonha
Agenda de 1 . ed.
a
2 . ed.
a
Brasil Carinhoso
Aidpi PHPN Encontros de
compromissos Aidpi Aidpi Encontros de
coordenadores coordenadores
Fonte: Elaborao prpria.
Aleitamento e alimentao: nutrio infantil

As dcadas de 1990 e 2000 foram marcadas por diversas aes com objetivos de
articulao das aes de promoo, proteo e de apoio ao aleitamento materno; combate ao
uso indiscriminado de formas alternativas e industrializadas de nutrio infantil; reduo da
mortalidade infantil por meio da nutrio; e valorizao da relao familiar/social e do afeto
para o desenvolvimento infantil.
Uma das aes proporcionadas foi a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (Ihac), que
em 1994 foi lanada no Brasil a fim de assegurar prticas de incentivo e aumento do repasse
financeiro aos hospitais que aderissem ao preconizado. A Ihac foi idealizada em 1990 pela
Organizao Mundial da Sade e pelo Unicef para promover, proteger e apoiar o aleitamento
materno. O objetivo foi de mobilizar os funcionrios dos estabelecimentos de sade para que
mudem condutas e rotinas responsveis pelos elevados ndices de desmame precoce. Para isso,
foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Tal iniciativa foi
revisada em 2004 (Portaria n 756) e estabeleceu normas para a habilitao do hospital, tendo
98
em 2008 a publicao de um manual instrutivo aos interessados parceiros. Em 2010, havia 335
Ihac credenciados (BRASIL, 2010).
Os bancos de leite humano foram implantados no Brasil em 1988 e hoje so considerados
a maior e a mais complexa rede mundial, com 186 bancos de leite humano (BRASIL, 2013a).
Nos anos 2000, foram elaboradas normas para regulamentao e investimento financeiro
e de pessoal para seu fortalecimento, assim como para a inibio do uso indiscriminado
de alimentao industrial em lactentes (Portarias MS n 50/1999; MS n 812/1999; MS n
2.051/2001; MS n 698/2002; RDC n 221/222/2002; Lei n 11.265/2006 e n 11.474/2007; RDC
n 171/2006; MS/GM n 2.193/2006).
Em 2000, o Mtodo Me Canguru j utilizado em vrias localidades do Pas como
experincia de sucesso foi includo na norma de Ateno Humanizada ao Recm-nascido de
Baixo Peso, sendo regulamentado posteriormente em 2007, com normas para implantao na
rede de sade.
O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para a melhoria da
qualidade do cuidado, desenvolvido em trs etapas conforme Portaria GM/MS no
1.683, de 12 de julho de 2007 que: parte dos princpios da ateno humanizada; reduz
o tempo de separao entre me e recm-nascido e favorece o vnculo; permite um
controle trmico adequado; contribui para a reduo do risco de infeco hospitalar;
reduz o estresse e a dor do recm-nascido; aumenta as taxas de aleitamento materno;
melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico-afetivo do
recm-nascido; propicia um melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade;
possibilita maior competncia e confiana dos pais no cuidado do seu filho inclusive
aps a alta hospitalar; reduz o nmero de reinternaes; e contribui para a otimizao
dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedirios Neonatais
(BRASIL, 2011b, p. 7).
Porm, embora uma estratgia de ateno integral ao recm-nascido e para

implementao de prticas de humanizao, na experincia brasileira teve ressaltado seus
potenciais resultados no incentivo ao exclusivo aleitamento materno (BRASIL, 2011a), como
forma de expanso do mtodo e adeso dos profissionais. Atualmente, debate-se a aplicao
do Mtodo no somente na rede hospitalar, mas o seguimento do beb na ateno primria,
como estratgia para a ateno integral.
Em 2008, foi lanada a Rede Amamenta Brasil, voltada para o incentivo de prticas
de aleitamento nas Unidades Bsicas de Sade, a partir de 2012, integrada na Estratgia
Amamenta e Alimenta Brasil (parceria do Departamento de Ateno Bsica DAB/SAS/MS e da
ATSCAM/DAPES/SAS/MS), que rene prticas de amamentao e alimentao saudvel para
crianas de at 2 anos de idade.
As prticas alimentares inadequadas nos primeiros anos de vida esto intimamente
relacionadas morbimortalidade de crianas, representada por doenas infecciosas,
afeces respiratrias, crie dental, desnutrio, excesso de peso e carncias
especficas de micronutrientes como de ferro, zinco e vitamina A. Atualmente, no
Brasil, 50% das crianas menores de dois anos apresentam anemia por deficincia de
ferro e 20% apresentam hipovitaminose A (BRASIL, 2012b, p. 1).
99
Ministrio da Sade
Figura 4 Linha do tempo: Eixo de Anlise: aleitamento e alimentao: nutrio infantil
2000 2004 2007 2008 2012
Mtodo Canguru Reviso IHAC Mtodo Canguru Rede Amamenta Amamenta

Alimenta Brasil
Publicaes relativas Sade da Criana DAPES/MS

Relacionado a esse cenrio de organizao da ateno sade da criana, identificamos
todos os materiais disponveis em bases de dados sobre a produo do perodo, que constam no
site oficial do MS (http://www.saude.gov.br) e no site da Biblioteca Virtual em Sade-Ministrio
da Sade (BVS-MS:< http://bvs.saude.gov.br>). A Tabela 2 ilustra o diagnstico dessa busca.
Tabela 2 Diagnstico do acervo de materiais DAPES/ ATSCAM BVS/MS e site MS 2003

a 2013
ANO PUBLICAES Texto BVS site MS

2003 - - - -
Agenda de Compromissos para a Sade
Integral da Criana e Reduo da Livro
Mortalidade Infantil
2004 Manual dos comits de preveno do bito Livro
infantil e fetal
Violncia faz mal sade: Preveno a Livro
Violncia contra Crianas e Adolescente
Trabalho Infantil: Diretrizes para a Ateno
Integral Sade de Crianas e Adolescentes Livro
Economicamente Ativos
Manual de atendimento da criana com
2005 Livro
desnutrio grave em nvel hospitalar
Humanizar a ateno ao parto e ao
nascimento: direito da mulher e do recm- Folheto
nascido
Caderneta de sade da criana: passaporte
2006 Livro
da cidadania (3. ed.)
lbum Seriado Promovendo o Aleitamento Livro
Materno
Mdulos de Autoaprendizagem sobre Sade Livro
2007 e Segurana no Trabalho Infantil e Juvenil
Manual AIDPI Neonatal (traduo e
adaptao da publicao Manual AIEPI Livro
OPAS/OMS)
Dia Nacional da Doao de Leite Humano Flder
2008
Semana Mundial da Amamentao 2008 Flder
100 continua
continuao

Iniciativa Hospital Amigo da Criana: Livro
histrico e implementao (Mdulo 1)
2008
Caderneta de sade da criana: passaporte Livro
da cidadania (5. ed.)
Iniciativa Hospital Amigo da Criana:
fortalecendo e sustentando a iniciativa Livro
hospital amigo da criana um curso para
gestores (Mdulo 2)
promovendo e incentivando a amamentao
em um hospital amigo da Criana curso Livro
de 20 horas para equipes de maternidade
(Mdulo 3)
Nutrio Infantil: aleitamento materno e
alimentao complementar (Caderno de Livro
Ateno Bsica n 23)
A legislao e o marketing de produtos que
interferem na amamentao: um guia para o Livro
profissional de sade (2009)
O futuro hoje: estratgia brasileirinhas e
brasileirinhos saudveis: primeiros passos Livro
2009 para o desenvolvimento nacional
Caderno do Tutor da Rede Amamenta Brasil Livro
Rede Amamenta Brasil Flder
II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento
Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Livro
Federal
Manual de Vigilncia do bito Infantil e
Fetal e do Comit de Preveno do bito Livro
Infantil e Fetal
PNDS: Pesquisa Nacional de Demografia
e Sade da Criana e da Mulher 2006: Folheto
resultados sobre anemia e hipovitaminose A
no Brasil
Agenda da Criana Livro
Ateno humanizada ao recm-nascido de Livro
baixo peso: mtodo Canguru
Cadernetas de sade da criana: menina e Livro
menino (6. ed.)
2010
Manual AIDPI Neonatal (2. ed.) Livro
continua
101
Ministrio da Sade
continuao

autoavaliao e monitoramento do hospital Livro
(Mdulo 4)
Cartilha para a me trabalhadora que Cartilha
amamenta
Apoio mulher trabalhadora que amamenta Flder
para manter a amamentao (2010)
Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Livro
Materno em Municpios Brasileiros
Manual de Orientaes sobre o Transporte Livreto
Neonatal
Amamentao e Uso de Medicamentos e Livro
Outras Substncias
Impacto da Violncia na Sade das
2010 Livreto
Crianas e Adolescentes
Linha de Cuidado para Ateno Integral
Sade de Crianas, Adolescentes e
suas Famlias em Situao de Violncias: Livro
orientao para gestores e profissionais de
sade
Nota Tcnica Conjunta n 01/2010 Sala de Livro
Apoio a Amamentao em Empresas
Metodologias para o cuidado de crianas,
adolescentes e famlias em situao de Livro
violncias
Pacto pela reduo da mortalidade infantil Livro
no Nordeste e Amaznia Legal: 2009-2010
O futuro hoje: estratgia brasileirinhas e Livro
brasileirinhos saudveis
Manual Tcnico do Mtodo canguru:
ateno humanizada ao recm-nascido de Livro
baixo peso
Ateno sade do recm-nascido: guia Livro
para profissionais de sade (volumes 1 a 4)
Rede Amamenta Brasil: primeiros passos Livro
(2007-2011)
2011
Gestes e Gestores de Polticas Pblicas de
Ateno Sade da Criana: 70 anos de Livreto
histria
Prmio Bibi Vogel 2011 Flder
Alm da sobrevivncia: Prticas integradas
de ateno ao parto, benficas para a Livro
nutrio e a sade de mes e crianas
102 continua
concluso

Cadernetas de sade da criana: menina e
2011 Livro
menino; passaporte da cidadania (7. ed.)
Manual AIDPI Neonatal: quadros de Livro
procedimentos
Manual AIDPI Neonatal: normas e manuais Livro
tcnicos
2012 Aleitamento Materno, Distribuio de
Frmulas Infantis em Estabelecimentos de Livro
Sade e a Legislao
Cadernos de Ateno Bsica n 33: Sade da Livro
Criana Crescimento e Desenvolvimento
Cadernetas de Sade do Menino e da
2013 Livro
Menina: passaporte para a cidadania (8. ed.)
Sade da Criana Materiais Informativos Coletnea
Sem Data Criana saudvel. Brasil com sade. Folheto
Srie orientao sobre a sndrome de Down: Folheto
destinada a pais: alimentao da criana
As noes fundantes da preveno e da reduo da mortalidade infantil e dos

direitos humanos
No perodo de 2003 a 2013, a ATSCAM tem investido no acompanhamento dos ndices de
mortalidade visando a sua reduo e aplicao nas aes de sade. A reorientao de modelo,
com vistas garantia dos direitos da criana e da mulher gestante, tem sido pautada pela
priorizao de prticas seguras e humanizadas, demonstradas pelas evidncias cientficas.
Em 2004, foi institudo o Comit Nacional de Preveno do bito Infantil e Neonatal
(Portaria MS/GM n 1.258), considerando o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e
Neonatal, lanado em 8 de maro de 2004, e as aes propostas pela ATSCAM na Agenda de
Compromissos para Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. A meta do
Pacto a reduo anual de 5% da mortalidade materna e neonatal.
Os princpios do Pacto, entre outros, so o respeito aos direitos humanos de mulheres
e crianas; a considerao das questes de gnero, dos aspectos tnicos e raciais e
das desigualdades sociais e regionais; a deciso poltica de investimentos na melhoria
da ateno obsttrica e neonatal; e a ampla mobilizao e participao de gestores e
organizaes sociais (BRASIL, 2013b, p. 1).
Ao Comit foi atribuda a responsabilidade, entre outras, de estimular a investigao

dos bitos infantis e fetais pelas equipes de sade, com ateno identificao de problemas
relacionados: a) assistncia de sade prestada gestante e criana; b) organizao
dos servios e do sistema de sade; e c) s condies sociais, da famlia e da comunidade,
melhorando os sistemas de informao e proporcionando dados para elaborao de aes para
melhoria dos ndices.
103
Ministrio da Sade
Para que o Pacto acontecesse, destaca-se a formao da Comisso Nacional de

Monitoramento e Avaliao da Implementao do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade
Materna e Neonatal (Portaria MS/GM n 427/2005). Em 2006, a reduo da mortalidade
materna, neonatal e infantil foi reafirmada em pauta principal do Pacto pela Vida, aprovada
em CIT e inserida nos Pactos de Gesto em Defesa do SUS. Como marcos importantes desse
processo tivemos: em 2009, a Portaria MS n 116, de 11 de fevereiro de 2009, que regulamentou
a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos
vivos para os Sistemas de Informaes em Sade sob gesto da Secretaria de Vigilncia em
Sade; em 2010, a Portaria MS/GM n 72, de 11 de fevereiro de 2010, que estabeleceu que a
vigilncia do bito infantil e fetal obrigatria nos servios de sade (pblicos e privados)
que integram o SUS.
Vale apresentar que em relao s populaes especficas, em 2008, pela Portaria
Funasa n 883, de 8 de agosto de 2008, foram institudas as Comisses Nacional e Distrital de
Investigao e Preveno do bito Infantil e Fetal Indgena e a Portaria MS n 364 disps sobre
o Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil na Regio Nordeste e na Amaznia Legal.
Como estratgias para implementao do Pacto nos municpios brasileiros foram
pautados em documento (aprovado na Tripartite e no Conselho Nacional de Sade em 2004,
atualizado anualmente at 2009), os princpios e aes: articulao com a sociedade civil,
inter e intrassetorial; expanso da ateno bsica; qualificao e humanizao da ateno no
planejamento reprodutivo, pr-natal, parto, abortamento previsto em lei; apoiar a criao de
centros de parto normal e reduo do nmero de cesreas desnecessrias; garantir o direito ao
acompanhante e alojamento conjunto no pr-parto, parto e ps-parto; reduo da transmisso
vertical de HIV/aids e sfilis congnita; sade da mulher negra, indgena, em condio de
restrio de liberdade, entre outras (BRASIL, 2013b).
Outro conceito norteador das aes da rea de Sade da Criana est relacionado
garantia de direitos fundamentais do ser humano. Ao longo da dcada, pode-se observar a
insero da rea no debate poltico de defesa de aes humanizadas, das prticas obsttricas
seguras, dos direitos sociais, colocando o direito sade como eixo transversal.
V-se, por exemplo, algumas pautas relacionadas garantia dos direitos da mulher e o
desenvolvimento da criana. Em 2005, tivemos um marco relevante da garantia do direito da
mulher ao acompanhante no parto, ainda hoje pouco respeitado segundo evidncias cientficas.
Em 2008, foi promulgada a Lei n 11.770, de 9 de setembro de 2008, que cria o programa
Empresa Cidad, estimulando a prorrogao da licena-maternidade para seis meses mediante
concesso de incentivo fiscal. A partir de 2010, a ATSCAM tem trabalhado em iniciativas para
apoio mulher trabalhadora que amamenta, por exemplo, com estmulo instalao de salas
de amamentao nas empresas pblicas e privadas.
Outra regulamentao de grande relevncia na rea de Sade da Criana a Resoluo
da Anvisa RDC n 36, de 3 de junho de 2008, que estabelece padres para o funcionamento dos
Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal fundamentados na qualificao, na humanizao
da ateno e gesto e na reduo e controle de riscos aos usurios e meio ambiente. Descreve
que o servio de sade deve permitir a presena de acompanhante de escolha da mulher no
acolhimento, no trabalho de parto, no parto e no ps-parto imediato; o servio deve garantir
a adoo de alojamento conjunto desde o nascimento; proporcionar acesso a mtodos no
104
farmacolgicos e no invasivos de alvio dor e de estmulo evoluo fisiolgica do trabalho

de parto; garantir mulher condies de escolha das diversas posies no trabalho de parto,
desde que no existam impedimentos clnicos; estimular o contato imediato, pele a pele, da me
com o recm-nascido, favorecendo vnculo e evitando perda de calor; estimular o aleitamento
materno ainda no ambiente do parto; entre outros. Interessante neste caso a atualidade de
um rgo de fiscalizao, no apenas com preconizao de prticas sanitrias, mas de boas
prticas obsttricas, pautadas nos princpios dos direitos humanos.
Tabela 3 Sistematizao da legislao relacionada Sade da Criana 2003-2012 (atualizao

BRASIL, 2011a)
Ano 2003
PUBLICAO EIXO DESCRIO

Institui o dia 1 de outubro como o Dia
Portaria MS/GM n 1.893 Leite Humano Nacional de Doao do Leite Humano.
Qualifica os estados para o recebimento
de recursos adicionais para
Portaria MS/GM n 1.930 Ateno Integral disponibilizao da frmula infantil s
crianas expostas ao HIV verticalmente.
Ano 2004
Define valores de remunerao
Portaria MS n 1.117 dos estabelecimentos de sade
Aleitamento credenciados como Amigo da Criana.
Materno
Estabelece normas para habilitao do
Portaria MS/SAS n 756 Hospital Amigo da Criana.
Reduo da Institui o Comit Nacional de Preveno
Portaria MS/GM n 1.258 Mortalidade do bito Infantil e Neonatal.
Infantil
Ano 2005
Institui a Comisso Nacional de
Monitoramento e Avaliao da
Portaria MS/GM n 427 Implementao do Pacto Nacional pela
Reduo da Reduo da Mortalidade Materna e
Mortalidade Neonatal e d outras providncias.
Materna e Aprova o regimento interno da
Neonatal Comisso Nacional de Monitoramento e
Portaria MS/SAS n 386 Avaliao da Implementao do Pacto
Nacional pela Reduo da Mortalidade
Materna e Neonatal.
continua
105
Ministrio da Sade
continuao
Ano 2005
Aprova Resoluo Mercosul/GMC n
04/05 e seu anexo Informao bsica
Portaria MS/GM n 964 Ateno Integral comum para caderneta de sade da
criana.
Institui a disponibilizao gratuita da
Portaria MS/GM n 1.058 Caderneta de Sade da Criana (at 10
Ateno Integral anos de idade).
Estabelece as diretrizes de instalao e
Portaria MS/GM n 2.261 funcionamento de Brinquedotecas.
Altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir as parturientes
o direito presena de acompanhante,
Lei Federal n 11.108 durante o trabalho de parto, parto
Direitos humanos e ps-parto imediato, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS).
Regulamenta a presena do
Portaria MS/GM n 2.418 acompanhante para mulheres gestantes.
Ano 2006
Institui o Comit Nacional de
Portaria MS n 618 Aleitamento Materno do Ministrio da
Sade.
Dispe sobre o regulamento tcnico
Resoluo RDC n 171 Aleitamento para o funcionamento de Bancos de
Materno, Leite Leite Humano.
humano,
Nutrio Define a estrutura e funcionamento dos
Portaria MS/GM n 2.193 Bancos de Leite Humano.
Regulamenta a comercializao de
Lei n 11.265 alimentos para lactentes e crianas de
primeira infncia.
Institui os calendrios de vacinao da
Portaria MS/GM n 1.602 Ateno Integral criana, adolescente, adulto e idoso.
Ano 2007
Aprova, na forma do Anexo, Normas de
Portaria MS/GM n 1.683 Orientao para a implementao do
Aleitamento Mtodo Me Canguru.
Materno Altera a Lei n 11.265 que regulamenta
Nutrio a comercializao de alimentos para
Lei n 11.474 lactentes e crianas de primeira
infncia.
continua
106
continuao
Ano 2007
Altera a composio do Comit
Aleitamento Nacional de Aleitamento Materno,
Portaria MS/GM n 2.160 Materno institudo pela Portaria n 618, de 23 de
Nutrio maro de 2006.
Institui o Programa Sade na Escola
Decreto n 6.286 Ateno Integral (PSE) e d outras providncias.
Ano 2008
Institui, no mbito do Sistema nico de
Portaria MS/GM n 2.799 Sade, a Rede Amamenta Brasil.
Alterao da Portaria SAS/MS n
Aleitamento 756, de 16 de dezembro de 2004, que
materno estabelece Normas para o processo
Portaria MS/SAS n 09 de habilitao do Hospital Amigo da
Criana, integrante do Sistema nico de
Sade (SUS)
Institui no mbito do Sistema nico de
Portaria MS/GM n 2.800 Ateno Integral Sade a Rede Norte-Nordeste de Sade
Perinatal.
Altera o art. 1 da Portaria MS/GM
n 427, de 22 de maro de 2005,
que Instituiu a Comisso Nacional
Portaria n 2.801 de Monitoramento e Avaliao da
Reduo da Implementao do Pacto Nacional pela
Mortalidade Reduo da Mortalidade Materna e
Materna e Infantil Neonatal
Institui as Comisses Nacional e
Portaria Funasa n 883 Distrital de Investigao e Preveno do
bito Infantil e Fetal Indgena.
Cria o Programa Empresa Cidad,
Direitos Humanos/ destinado prorrogao da
Lei n 11.770 licena-maternidade mediante
Ateno Integral concesso de incentivo fiscal, e altera a
Lei no 8.212, de 24 de julho de 1991.
Altera a Lei no 8.069, de 13 de julho
de 1990 Estatuto da Criana e do
Adolescente, para aprimorar o combate
produo, venda e distribuio
Lei n 11.829 de pornografia infantil, bem como
Direitos Humanos/ criminalizar a aquisio e a posse de tal
Ateno Integral material e outras condutas relacionadas
pedofilia na internet.
Dispe sobre Regulamento Tcnico para
Resoluo RDC n 36 funcionamento dos Servios de Ateno
Obsttrica e Neonatal
continua
107
Ministrio da Sade
concluso
Ano 2009
Institudo a Semana Mundial de
Portaria MS n 2.394 Amamentao Amamentao no Brasil. 1 a 7 de
agosto
Dispe sobre Pacto pela reduo da
mortalidade infantil Nordeste-Amaznia
Legal. um compromisso do governo
Portaria MS n 364 federal para acelerar a reduo das
desigualdades no Nordeste e na
Reduo da Amaznia Legal.
Mortalidade
Infantil Regulamenta a coleta de dados, fluxo e
periodicidade de envio das informaes
sobre bitos e nascidos vivos para os
Portaria MS/SVS n 116 Sistemas de Informaes em Sade sob
gesto da Secretaria de Vigilncia em
Sade.
Institui a Estratgia Brasileirinhas
e Brasileirinhos Saudveis e cria o
Ato Portaria n 2.395 Ateno Integral Comit Tcnico-Consultivo para a sua
implementao.
Dispe sobre adoo; altera as Leis no
8.069, de 13 de julho de 1990 Estatuto
da Criana e do Adolescente, no 8.560,
de 29 de dezembro de 1992; revoga
dispositivos da Lei no 10.406, de 10
Lei no 12.010 Direitos Humanos de janeiro de 2002 Cdigo Civil, e
da Consolidao das Leis do Trabalho
(CLT), aprovada pelo Decreto-Lei no
5.452, de 1o de maio de 1943; e d
outras providncias.
Ano 2010
Direitos Implantao adequada de uma sala de
Portaria Anvisa n 193 Humanos/ apoio amamentao em empresas ou
Aleitamento instituies.
Institui a Comisso Nacional de Bancos
Portaria MS/SAS n 696 Aleitamento de Leite Humano
Estabelece que a vigilncia do bito
Reduo da infantil e fetal obrigatria nos servios
Portaria MS/GM n 72 Mortalidade de sade (pblicos e privados) que
Infantil integram o Sistema nico de Sade
(SUS).
108
Ano 2011
Institui no mbito do Sistema nico de
Sade a Rede Cegonha. Conjunto de
iniciativas para mudanas no modelo de
cuidado gravidez, ao parto/nascimento
e ateno integral sade da criana,
com foco nos primeiros 2 anos e em
especial no perodo neonatal.
Portaria n 1.459 Ateno Integral Articulao dos pontos de ateno
em rede e regulao obsttrica no
momento do parto, qualificao tcnica
das equipes de Ateno Bsica e no
mbito das maternidades, melhoria
da ambincia dos servios de sade e
ampliao de servios e profissionais.
Estabelece as normas para o processo
de credenciamento, renovao de
credenciamento, monitoramento e
Portaria MS/SAS n 80 Aleitamento descredenciamento do Hospital Amigo
da Criana integrante do Sistema nico
de Sade
Ano 2012
Institui a Agenda para Intensificao
da Ateno Nutricional Desnutrio
Portaria n 2.387 Infantil em Municpios com maior
Nutrio/ prevalncia de dficit ponderal em
Aleitamento crianas menores de 5 anos de idade.
Redefine o Comit Nacional de
Portaria MS/GM n 111 Aleitamento Materno (Cnam).
Define as diretrizes e os objetivos para
a organizao da ateno integral e
humanizada ao recm-nascido grave ou
Portaria n 930 Ateno integral potencialmente grave e os critrios de
classificao e habilitao de leitos de
Unidade Neonatal no mbito do Sistema
nico de Sade.
Ano 2013
Institui a Estratgia Nacional para a
Nutrio/ Promoo do Aleitamento Materno e
Portaria MS/GM n 1.920 Aleitamento Alimentao Complementar Saudvel-
Estratgia Amamenta Alimenta Brasil.
continua
109
Ministrio da Sade
concluso
Ano 2013
Ateno integral/
Reduo da Redefine o calendrio Nacional de
Portaria MS/GM n 1.498 Mortalidade Vacinao
Infantil
Fonte: Tabela de BRASIL, 2011a com informaes adicionadas/atualizadas para este captulo.
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111
Ministrio da Sade
Sade da criana:
do movimento programtico gesto da poltica pblica
Paula Giovana Furlan
A configurao do trabalho da rea de Sade da Criana est fortemente influenciada

por uma posio poltica da gesto presidencial/ ministerial 2011-2014 que prioriza a ateno
em sade no territrio, o trabalho nas redes e a cogesto. A partir do Decreto Presidencial n
7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou as Redes de Ateno Sade e induziu a
organizao e a qualificao na lgica de ordenamento das redes, houve incluso poltica da
questo da sade da populao infantil na agenda brasileira, retratada principalmente pela
criao da Rede Cegonha e do Programa Brasil Carinhoso.
H uma anlise por parte dos profissionais da rea tcnica que no perodo anterior a 2011,
o Ministrio da Sade e a ATSCAM vinham trabalhando no referencial das Aes Programticas,
com nfase no aleitamento materno e no cuidado ao recm-nascido. A implementao da Rede
Cegonha pela Presidncia da Repblica induziu a rea a trabalhar diferente, considerando maior
integrao entre as reas do MS e a implementao das referncias tcnicas (consultores) para
os estados a fim de potencializar a ao poltica nos territrios, na lgica do apoio institucional.
Com a Rede Cegonha, a ATSCAM precisava aumentar sua interlocuo com outras reas
como da Ateno Hospitalar e departamentos de Controle e Finanas, j que a proposta prev
garantia e ampliao do nmero de leitos hospitalares neonatais e custeio de equipamentos,
por exemplo.
Outro ponto relevante foi a induo de uma ateno integral, pode-se dizer, mais
generalista. A ATSCAM neste momento avaliou como relevante a priorizao em sua agenda da
pauta de publicao de uma Poltica Nacional de Ateno Sade da Criana, em sistematizao
desde ento, um texto que considera as aes que j esto em desenvolvimento pela rea, alm
de reunir programas e aes especficos sob a gesto de outras unidades do MS, no processo de
cogesto com estados e municpios no territrio. Procura-se incorporar, alm de diretrizes, um
padro mnimo da estrutura necessria para dar conta das demandas e necessidades de sade,
como, por exemplo, a garantia de coordenadores de Sade da Criana nas capitais e estados
brasileiros, por outro lado, a pactuao de contrapartida financeira para essa organizao.
Busca-se com isso dar institucionalidade poltica. A Agenda de Compromissos (BRASIL,
2004) um documento bastante utilizado como base ao que hoje se almeja da Poltica de Sade
da Criana, incorporando o trabalho das gestes anteriores.
Essa incluso em redes de cuidado fez aumentar o reconhecimento (e avano) de
prticas j consolidadas e desenvolvidas h anos pela rea como o banco de leite humano, as
campanhas e aes de imunizao, o apoio amamentao e o cuidado ao recm-nascido,
inclusive no cenrio internacional em cooperao. Dois eventos anuais de impacto nacional
nessas temticas so realizados pela rea, o Dia de Doao de Leite Materno e a Semana
Mundial de Amamentao, alm das Campanhas de Imunizao.
112
Em relao amamentao estamos com uma frente de ao para a mulher

trabalhadora que amamenta, junto s empresas pblicas e privadas para que tenham
um local adequado para que a me amamente; a gente estimulava a amamentao
exclusiva at 6 meses, mas no dava o respaldo para acontecer. Estamos discutindo
junto IHAC (Iniciativa Hospital Amigo da Criana), desde 2011, a incluso de boas
prticas relacionadas mulher, o Cuidado Amigo da Mulher, em relao humanizao
do cuidado, em sintonia com a Rede Cegonha.
Gostaramos de destacar que a rea tcnica hoje assumiu efetivamente a cogesto da

rede brasileira de bancos de leite humano, que de referncia internacional, exporta
tecnologia para 23 pases. Quando vamos s reunies fora do pas, notamos o quanto
o Brasil respeitado, buscam saber sobre a nossa poltica de aleitamento materno, do
cuidado neonatal; ainda no descobriram sobre a nossa forma de organizar o trabalho
com o apoio (Narrativa ATSCAM, julho 2013).
Percebe-se que a rea ganhou destaque na pauta ministerial, o que impactou no cotidiano
de trabalho da ATSCAM, quando, por exemplo, so convocados a reunies e pautas que
anteriormente tinham que solicitar. Atualmente, a coordenao das redes de responsabilidade
das reas tcnicas, o que difere de gestes passadas em que era centralizada, mas no houve
consenso entre os profissionais sobre o grau de gesto participativa na relao entre Casa Civil
e Gabinete do Ministro da Sade.
Ns percebemos importncia no atual processo de cogesto do MS, com participao
sistemtica da coordenao e tcnicos da rea Tcnica de Sade da Criana no
monitoramento de programas como Rede Cegonha e Brasil Carinhoso, junto ao
Gabinete do Ministro e a Casa Civil. Porm, alguns de ns recordamos de experincias
anteriores de monitoramento das aes da Sade da Criana junto Casa Civil e ao
Gabinete do Ministro. Deve-se salientar que, na atual gesto, a grande diferena de
modelo de gesto est em que a coordenao das redes de responsabilidade das
reas Tcnicas (Narrativa ATSCAM, julho 2013).
(Re)configuraes do processo de trabalho: a aposta no apoio institucional para

a implementao da lgica interfederativa
O Sr. Paulo Bonilha, coordenador da rea tcnica desde maio de 2011, apontou a
encomenda da gesto presidencial para o desenvolvimento da Rede Cegonha nos ltimos anos.
Esses novos desafios, exigiram nova forma de organizao do processo de trabalho, segundo
Paulo, explicitada a seguir.
A primeira interveno foi relacionada lgica do apoio institucional, criando as
referncias dos profissionais da rea tcnica por estados e de uma forma generalista, e no nas
tradicionais caixinhas temticas. A organizao anterior dos tcnicos pelas especialidades,
Canguru, Aleitamento, Aidpi etc., foi modificada pela dos apoiadores generalistas por estados
na representao da rea tcnica, no mais de uma nica especialidade. No desprezando a
especialidade de seus tcnicos, caso fosse necessrio uma expertise para resolver ou auxiliar
uma demanda especfica. Paulo Bonilha considera que sua formao acadmica, militncia no
SUS e experincia profissional em gesto pblica e no apoio institucional contriburam para
essa configurao do trabalho.
113
Ministrio da Sade
Hoje eles continuam trabalhando nos seus eixos temticos, mas esto sendo
demandados para serem referncias tcnicas de determinados estados. Isso muito
comum aqui no Ministrio, mas aqui na Sade da Criana nunca houve. Ento, cada
um dos tcnicos hoje responsvel por dois ou trs estados como uma referncia
tcnica generalista, no s de maneira especfica/especializada em relao a algum
tema, para o pas inteiro. Isso est sendo um grande desafio para os tcnicos e para
todos ns (Paulo Bonilha, entrevista, maio 2013).
Em 2013, a ATSCAM contava com 12 referncias tcnicas para cada 2 ou 3 estados

brasileiros, com atuao generalista, alm disso, cada pessoa, referncia tcnica tem uma
subrea de responsabilidade (Aleitamento Materno, Mtodo Canguru, Preveno da Violncia,
Aidpi, Rede Cegonha, Caderneta da Criana), mas perante o estado apoia todos os temas de
forma transversal. Esse modo de trabalho tem permitido maior interao entre a prpria equipe
e compartilhamento do conhecimento tcnico.
A segunda mudana foi que, com o desafio da relao interfederativa e das redes, alm
das referncias tcnicas pelos estados, a coordenao da rea apostou em uma lgica de
funcionamento de Colegiados de Gesto, para estimular a corresponsabilizao e a efetividade
das polticas a nvel municipal. Uma tentativa de modificar a forma de relao e pactuao
do MS com estados e municpios. Foi estabelecido o Colegiado Nacional de Coordenadores de
Sade da Criana, em que participam coordenadores dos estados e das capitais e que se renem
a cada quatro meses nos Encontros de Coordenadores de Sade da Criana dos Estados e
das Capitais, sendo um espao deliberativo em seu limite de governabilidade, de anlise da
situao local dos indicadores de sade e de deciso das estratgias de trabalho.
Acho que est colaborando, isso baseado inclusive no discurso dos companheiros/
coordenadores da Sade da Criana dos estados e das capitais, para fortalecer
esses atores na sua rea de governo, criou um esprito de time em torno da Sade da
Criana, saiu de um astral de desconfiana por parte dos coordenadores em relao ao
Ministrio, desconfiana e certo desnimo, certa apatia de uma relao muito rgida,
e hoje temos uma empolgao no ar com a possibilidade deles estarem participando
(Paulo Bonilha, entrevista, maio 2013).
Alm das referncias tcnicas por estado foi inserido o consultor/apoiador de Sade
da Criana em cada estado. Como o MS tem seus apoiadores temticos com atuao mais
transversal, como os responsveis pela Rede Cegonha, a Sade da Criana apostou em ter
seus apoiadores. Segundo o coordenador da ento ATSCAM, essa construo foi um momento
delicado de sua gesto, visto que foi preciso delinear e argumentar sobre as atribuies desse
novo apoiador para consolidar uma proposta de organizao da rea nesta lgica e com as
novas contrataes. Para essa construo, a ATSCAM contou com apoio da PNH e do DAPES,
at chegar a formulao de uma proposta de consultor estadual que trabalhasse na lgica do
apoio institucional e matricial. Havia uma construo da gesto anterior de uma ideia de ter um
apoiador estadual para as aes de aleitamento materno, o que foi uma possibilidade, na viso
de Paulo Bonilha, de ampliao do foco de trabalho desse apoiador, na direo da ateno
integral criana. Resultado dessa pactuao e insero de novos atores, atualmente, so 27
consultores estaduais e 5 consultores nacionais que possuem o papel da superviso direta do
trabalho desenvolvido in loco (referncia para cada 5 ou 6 consultores dos estados). Inclusive,
114
o consultor de Sade da Criana nos estados tem trabalhado em conjunto com o apoiador da
Rede Cegonha e representado o MS.
Outro aspecto interessante desta gesto (2011-2014) a contratao de consultores,
que fazem a interlocuo entre territrio brasileiro e ministrio, fortalecendo a relao
interfederativa e instaurando um novo modelo de trabalho a partir do apoio. Nossa
equipe j estava pequena demais para uma demanda enorme em funo da extenso
territorial. Construmos outro modo de trabalho do Ministrio da Sade com os
estados e os municpios a partir dos consultores, como nossos braos, parceiros no
territrio. Esse modo de trabalho possibilitou aproximar os coordenadores estaduais
e das capitais para construo compartilhada da poltica de sade da criana,
corresponsabilizao pela sua criao, execuo, implementao. Os consultores
trabalham de modo transversal, quer dizer, no atuam em uma rea especfica, devem
responder pela ateno integral sade da criana e articulao das redes de ateno.
[...] Foi difcil bancar a proposta inicialmente frente gesto no MS, mas hoje esses
consultores so reconhecidos, so elogiados (Narrativa ATSCAM, julho 2013).
Em conjunto a essas mudanas, foi desenvolvido, em parceria ao Instituto Fernandes

Figueira (IFF/Fiocruz/RJ) com a equipe da Estratgia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudveis,
um processo de formao e acompanhamento da implementao do trabalho dos consultores/
apoiadores estaduais. Foram institudos, nessa parceria, cinco tutores que tem funo
pedaggica e analtica e formam duplas de trabalho com os consultores nacionais para
acompanhar o trabalho dos consultores estaduais.
Outro processo concomitante a Pesquisa de Avaliao da Implantao da Poltica
de Sade da Criana, conduzida pelo pesquisador Carlos Gama Pinto, com metodologias
participativas e da pesquisa-interveno, que monitora e avalia os resultados/impactos
dessa nova forma de organizao da rea com o arranjo do apoio institucional e da formao
permanente dos consultores e coordenadores. Os pesquisadores participam dos espaos
do Colegiado de Sade da Criana, dos fruns, encontros e da formao, a fim de avaliar o
processo da poltica.
Os Encontros de Coordenadores, dessa forma, contemplam carga horria para discusso
colegiada, formao dos consultores estaduais e a pesquisa de avaliao do processo. Foi criada
tambm uma plataforma virtual que tem sido utilizada para comunicao, o que na opinio
dos tcnicos diminuiu as distncias com nossos consultores, coordenadores municipais e
estaduais (Narrativa ATSCAM, julho 2013), constituindo-se em um espao de formao e de
interao entre as referncias tcnicas e os estados e municpios.
Ento, cada consultor/apoiador estadual tem sido acompanhado diretamente por um
quarteto de referncia: uma pessoa da rea tcnica, um consultor nacional, um tutor da IFF
e um pesquisador. Essa mudana na organizao da equipe e do processo de trabalho revela
significativa alterao da lgica programtica e fragmentada das reas temticas.
115
Ministrio da Sade
Figura 1 Composio do apoio institucional na Sade da Criana/ATSCAM
referncia
tcnica
ATSCAM
consultor
consultor estadual tutor IFF
nacional
pesquisador
Figura 2 Composio do apoio institucional municipal/estadual
coordenadores
municipais e
das capitais
consultor
estadual
consultores coordenadores
temticos do MS estaduais
116
A equipe da rea tcnica avalia como positiva a insero dos consultores estaduais e
nacionais, potencializando e efetivando o trabalho no territrio, a implementao/aplicao
local da poltica nos estados e nos municpios e a capilarizao dos conhecimentos de
capacitaes. No processo de construo desse arranjo de trabalho encontraram resistncias e
desistncias, porm os coordenadores aproximaram-se na parceria medida que comearam
a notar os resultados positivos. O processo tambm revelou fragilidades do cenrio municipal,
desde equipes fragmentadas, sem profissionais destinados gesto da Sade da Criana e
dificuldades para operacionalizao das aes. Percebe-se que h preocupao atual dos
municpios ao escolherem seus coordenadores de sade da criana, visto que devero estar
apropriados para conduzir e seguir o processo neste modelo de trabalho.
Nessa configurao, o consultor estadual tem um papel significativo na articulao das
redes, na parceria com os demais atores e na garantia da pauta da criana nas agendas da
sade. As reas temticas seriam, na opinio da coordenao da ATSCAM, o locus de articulao
das redes e de trabalho, conjunto entre os consultores/apoiadores, do acontecimento de uma
poltica de ateno sade da criana.
Novas demandas para a ateno integral sade da criana: qualidade dos

trabalhos anteriores e avanos necessrios
Diante da concentrao da demanda de trabalho em torno de uma agenda mais
generalista e integral, com as reformulaes no processo de trabalho, e em virtude da percepo
de foco do trabalho da ATSCAM no aleitamento materno, ateno neonatal e reduo da
mortalidade infantil, em incio de 2013, a rea construiu oficinas coletivas de planejamento
estratgico com os seus profissionais tcnicos para desenvolvimento dos conceitos: viso,
misso e objetivos gerais. As oficinas tiveram a conduo e a participao de consultores
da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), com durao intensiva de dois dias, alm
de reunies semanais da rea tcnica. Segundo os profissionais, no ter esses conceitos
delimitados dificultava o planejamento das aes do trabalho e a metodologia adotada auxiliou
neste sentido.
Figura 3 Viso, misso e objetivo geral da ATSCAM, 2013
Viso: Ser grande promotora e protetora dos direitos da criana vida, sade
e felicidade.
Misso: Promover e proteger a sade da criana e o aleitamento materno,
respeitando os princpios da universalidade, integralidade e equidade, em parceria
com os rgos federais, os estados, os municpios, a iniciativa privada, a sociedade
e a famlia, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida e para o exerccio da
cidadania.
Objetivo geral: Promover a ateno integral sade da criana, da gestao
at os 9 anos de vida, e apoiar a implementao das redes de ateno sade, com
especial ateno as reas e populaes de maior vulnerabilidade, visando reduo
da morbimortalidade de crianas, em especial neonatal e infantil no Pas.
Fonte: BRASIL, 2013. 117

Ministrio da Sade
Os profissionais consideraram que o grande diferencial deste trabalho da definio

dos conceitos est relacionado promoo da felicidade, como ampliao da sade, e
demarcao da populao atendida, considerando-a desde a gestao materna e no desde
o perodo pr-natal. Outro ponto de destaque a corresponsabilizao dos entes federados no
cumprimento da misso.
Foram redefinidos os eixos estratgicos, com seus objetivos e estratgias especficos:
Tabela 1 Eixos estratgicos da ATSCAM, 2013
Ateno Integral Sade da Criana

Eixos estratgicos Estratgias Redes transversais
Ateno humanizada perinatal e ao Mtodo Canguru
recm-nascido
Mulher trabalhadora que
amamenta
Iniciativa Hospital Amigo da Rede Cegonha (RC)
Criana (Ihac)
Aleitamento materno Rede Amamenta (RAM): Rede Sade
Alimentao Complementar da Pessoa com
Saudvel, Rede Amamenta Deficincia (RPD)
Brasil e Rede Alimenta Brasil
Bancos de Leite Rede de Urgncias e
Emergncias (RUE)
Desenvolvimento da primeira infncia Visita domiciliar
Preveno de violncias e promoo Linha de cuidado Rede de Ateno
da cultura de paz Psicossocial (Raps)
Articulao intersetorial Rede de Ateno s
Ateno criana em situaes Sade Indgena Doenas Crnicas
especficas e de vulnerabilidades Sade Prisional (DC)
Situao de rua
Aidpi
Preveno e ateno s doenas Campanhas educativas e de
crnicas prevalentes na infncia imunizao
Fonte: BRASIL, 2013.
A equipe considerou que o eixo de ateno ao recm-nascido, antes centrado na ateno

hospitalar atualmente busca a garantia do acompanhamento na Ateno Bsica, alm de
incorporar o conceito de prtica humanizada definio do eixo, o que permitiu inclusive
fomentar a discusso de boas prticas no parto.
Houve a incluso de um eixo especfico para as doenas crnicas, como o diabetes,
a obesidade, a desnutrio. A equipe relatou que havia o cuidado a essas doenas, porm
no estavam estruturadas em um eixo. Esse eixo, na opinio dos profissionais, favoreceu a
incluso das populaes especficas no SUS. Foram acrescentados, recentemente, tambm os
eixos desenvolvimento da primeira infncia e ateno criana em situaes especficas e
de vulnerabilidade.
118
No processo de rediscusso dos eixos, a equipe debateu a relevncia das redes ficarem
demarcadas em sua interlocuo transversal aos eixos temticos e a reduo da mortalidade
infantil antes como um eixo, agora como objetivo geral da rea.
Conforme j apontado, anteriormente gesto atual (2011-2014), o trabalho da rea
priorizava aes para o aleitamento materno e ateno neonatal, embora outras aes fossem
trabalhadas. Atualmente, vemos uma priorizao do trabalho para a criana em outras faixas
etrias, para a promoo do desenvolvimento e a integralidade do cuidado, no s o aleitamento
e o recm-nascido. Temos maior interlocuo e trabalho mais prximo com outras reas, como
por exemplo: a) com a CGAN (Coordenao-Geral de alimentao e nutrio Departamento
de Ateno Bsica/SAS/MS), e a rea de Sade da Mulher, com aes conjuntas de aleitamento
e alimentao complementar, o amamenta-alimenta; b) a Rede Cegonha; c) com a Secretaria
Especial de Sade Indgena (SESAI) e o DAB/SAS/MS para cuidado da criana indgena; d)
com as urgncias, na elaborao da Linha de Cuidado do Trauma; e) com o DAB com a relao
de procedimentos a serem ofertados para a criana na ateno bsica; f) a Caderneta da
Criana (no mais Caderneta da Sade da Criana), que hoje traz informaes da assistncia
social e da educao; g) participao nas comisses intersetoriais; h) Brasil carinhoso, junto
CGAN; i) rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem; j) rea Tcnica de Sade da Pessoa
com Deficincia; k) Poltica Nacional de Humanizao e; l) rea Tcnica de Sade Mental.
Acreditamos que essa juno/articulao das reas d sustentabilidade s aes e fortalece as
redes, inclui crianas na poltica que esto na extrema pobreza, em situaes vulnerveis e/ou
sem acesso ao SUS (Narrativa ATSCAM, julho 2013).
H reconhecimento de que essas mudanas no modo de trabalho foram possveis diante
de um trabalho realizado anteriormente de consolidao de experincias importantes na rea
de Sade da Criana. A cartilha Gestes e gestores de polticas pblicas de ateno sade
da criana: 70 anos de histria foi lanada em 2011, no perodo de coordenao da Sra. Elza
Giugliani, com o intuito de sistematizar os feitos pela rea tcnica e recuperar os marcos
institucionais, j valorizando as experincias anteriores e a continuidade na construo da
poltica pblica.
inegvel que houve um avano significativo na rea, considerando sempre que a
gesto anterior deixou um bom alicerce, e isso importante para gestes seguintes
darem continuidade e nem sempre isso uma verdade, nem sempre acontece. E a gesto
tem por mrito ter considerado o que j tinha sido feito e a capacidade dos profissionais
que aqui estavam para dar essa continuidade, no houve uma descontinuidade
tcnica. E as pessoas que aqui estavam foram includas e ouvidas; e acho que isso
importante dentro de uma gesto, porque no promove uma descontinuidade em
funo de mudana de gesto, descontinuidade tcnica (Maria de Lourdes, entrevista,
junho 2013).
Ressaltando a mudana de foco do aleitamento e cuidado ao recm-nascido para a

integralidade, a discusso da ateno integral e s populaes vulnerveis foi possvel tambm
em decorrncia da melhora do ndice geral de mortalidade infantil, ampliando a possibilidade
de a rea desenvolver atualmente outras frentes.
119
Ministrio da Sade
As gestes anteriores foram valorizadas nesse sentido, na luta pela sobrevivncia infantil
possibilitando o trabalho com outras problemticas atuais da populao brasileira, como so os
casos de violncia, das situaes de vulnerabilidade e do desenvolvimento na primeira infncia.
Na verdade, o desafio para a rea foi de manter a qualidade dos trabalhos j desenvolvidos
e tambm avanar em frentes para outras faixas etrias da infncia, tendo os ndices de
mortalidade reduzidos, como garantir a vida dessas crianas enquanto crescem? Os recursos
precisaram ser ampliados, o trabalho precisou ganhar outra configurao, a partir do apoio
institucional, das articulaes interfederativas, da intersetorialidade para que os profissionais
pudessem aprofundar o trabalho dentro das temticas j desenvolvidas de referncia nacional
e mundial em algumas experincias.
Temos trabalhado no s na preveno de doenas especficas, mas na promoo
do cuidado, trazendo a famlia para a promoo do desenvolvimento infantil, na
humanizao da assistncia e do cuidado.
Salientamos que houve uma expanso da estratgia de Ateno Integrada s

Doenas Prevalentes na Infncia Neonatal para todas as unidades da Federao,
maior apropriao da rea tcnica na gesto do Aidpi e incluso de protocolos nos
programas, como por exemplo na Rede Cegonha.
Um ponto para avanos ainda em relao ao princpio do SUS de equidade. Nosso

departamento tem um olhar (seu prprio nome j diz), um foco para as populaes
mais vulnerveis; estamos olhando mais para as crianas em situao de rua, filhos de
mulheres nos presdios, por exemplo, que implica um trabalho de parceria e que temos
feito com mais consistncia nessa gesto atual do governo federal, tanto que se tornou
um dos nossos eixos estratgicos para a poltica de sade da criana. Em relao s
crianas indgenas, desde que passou a responsabilidade da Funasa para a Secretaria
aqui no Ministrio, passamos a olhar mais para a questo, a fazer alguns projetos em
conjunto com a SESAI.
Conseguimos tambm avanar no fortalecimento da agenda de proteo e cuidado

da criana em situao de violncias, com o apoio s Secretarias Estaduais de
Sade (SES), das 27 unidades da Federao, mediante a sensibilizao de gestores e
formao de multiplicadores para implementar a estratgia da Linha de Cuidado para
a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de
Violncias no territrio (Narrativa ATSCAM, julho 2013).
Outra ao importante no sentido da integralidade do cuidado foi a transformao

da Caderneta de Sade da Criana na Caderneta da Criana, verso menino e menina,
integrando o Ministrio da Educao e o Ministrio do Desenvolvimento Social, com informaes
dos diferentes setores para os pais, responsveis e servios sociais, facilitando a comunicao
sobre a criana na construo da rede de ateno.
Paulo Bonilha considera que ainda precisam avanar na ateno primeira infncia, na
estimulao do desenvolvimento e do empoderamento das famlias pelo cuidado da criana;
neste sentido esto desenvolvendo um projeto-piloto para algumas capitais brasileiras de
visitas domiciliares, a semelhana do Programa Primeira Infncia Melhor (PIM) que integra a
poltica de governo de estado do Rio Grande do Sul desde 2003.
120
Os profissionais da rea tcnica julgam que o trabalho cotidiano se intensificou, visto a

necessidade de uma prxis generalista, integral e em rede, sendo que o espao fsico no MS e
o vnculo trabalhista no acompanharam as mudanas, ainda precrias. Algumas dificuldades
foram apontadas, relacionadas vizibilizao do trabalho:
Achamos que o trabalho no est sendo visibilizado na maneira que ele . Ns
precisamos aprender a divulgar mais o que fazemos, comunicar melhor. Outro fator
que pode ter relao com a pouca visibilidade, que ns auxiliamos outras reas do
MS e esferas de governo no que elas se programaram a fazer e o resultado/produto vai
aparecer somente para este outro setor, porm sabemos que isso inerente rea, j
que trabalha de forma transversal. Precisamos sistematizar mais o que a gente faz,
como faz, estamos em um momento favorvel para isso. Outro problema da baixa
visibilidade das aes da Sade da Criana, como das demais polticas pblicas, o
fato de que o Brasil sendo uma Repblica Federativa, a execuo das aes e servios
cabem principalmente aos municpios, dessa forma grande parte das aes o governo
federal no se capilariza para o territrio, para os cidados. (Narrativa ATSCAM, julho
2013).
Ns no fazemos aes de servio de sade, papel dos municpios e suplementarmente

dos estados, ento ou a gente ganha pelo convencimento esses gestores ou no haver
SUS [...] Ou a gente articula os parceiros interfederativos, consegue fazer isso de uma
maneira republicana, suprapartidria e ganh-los para a causa, porque estamos todos
no mesmo barco, ento no vai haver nem as aes especficas, tcnicas da sade da
criana, muito menos SUS (Paulo Bonilha, entrevista, maio 2013).
Consideraes gerais
Com as mudanas impulsionadas pelo SUS, desde final da dcada de 1980, importantes
redirecionamentos tm sido feitos para a implantao da poltica pblica. Da herana da
normatizao do cuidado e das aes verticalizadas, como a imunizao compulsria ou o
modelo das aes programticas, a fim de garantir certo controle das epidemias e das doenas
infectocontagiosas, o SUS apontava a necessidade de garantir o acesso s aes de sade e
a integralidade do cuidado, incluindo questes alm da sobrevivncia num Pas cada vez mais
em desenvolvimento, com cenrio econmico excludente e concentrador de renda. aparente
o quanto da herana histrica de conformao das polticas pblicas de sade influenciaram
a organizao da sade da criana, centrada para a diminuio da mortalidade infantil, com
esforo para melhoria ateno neonatal e o incentivo ao aleitamento materno. Afinal, o Brasil
na dcada de 1970 contava com a taxa mdia de mortalidade infantil de 115/mil, reduzida a
48,3 em 1990, ano de promulgao da Lei n 8.080 (IBGE, 1999).
Vemos com o SUS um constante movimento na gesto ministerial da sade da criana
no Brasil, no sentido de incorporar as necessidades da populao, tomando como referncia os
indicadores epidemiolgicos. Tendo a taxa melhorado de forma global, para 14 em 2012 segundo
dados da Unicef (2013), outros desafios so colocados para a sade da criana. Principalmente
quando olhamos para a variao do ndice de acordo com a renda, escolaridade, saneamento
bsico, situao de domiclio, grupos populacionais especficos e regio do Pas. Tambm em
121
Ministrio da Sade
relao ao acesso e disponibilidade de assistncia sade, quando, por exemplo, entre 2000 e
2005, as afeces perinatais foram responsveis por 50% dos bitos. Entre as demandas relativas
ao cuidado perodo neonatal e ao recm-nascido, destacam-se as populaes vulnerveis e
em situaes especficas, como o caso de populaes indgenas e quilombolas, que continuam
mostrando ndices alarmantes de mortalidade materno-infantil. Quando pensamos na primeira
infncia, atualmente casos de mortalidade por causas externas (violncia e acidentes) j
superam o nmero de casos por doenas infectocontagiosas ou parasitrias. Podemos ver que
as mudanas encaminhadas pela ATSCAM nos ltimos dez anos esto centradas no cuidado
ao perodo gestacional e recm-nascido, com incorporao e avanos importantes em outras
linhas de cuidado, voltadas s situaes de violncia e ao desenvolvimento na primeira infncia,
mas que em uma agenda prioritria ainda esto os casos de mortalidade infantil e melhoria
das condies de parto no Brasil, enfatizados pelos ndices epidemiolgicos e com induo da
estratgia de organizao pela Rede Cegonha. Estaria ainda tmido o cuidado s populaes
especficas e s outras demandas e necessidades das crianas, alm da sobrevivncia infantil,
que incorpore as incapacidades e deficincias, violncias, morbidade, dificuldades cotidianas e
negao dos direitos humanos bsicos?
H importante mudana e considervel o avano no sentido das aes da orientao
programtica para construo de uma poltica pblica para ateno integral. Com a proposta
em rede, do apoio institucional e do trabalho intersetorial, pode-se observar tendncia a
fragmentar menos o cuidado, tomar a ateno pessoa e no com centralidade na doena
ou agravo, traduzida pelo interesse e dedicao da equipe na construo de diretrizes para
garantia da ateno a esse grupo populacional e no esforo em agregar ministrio, estados e
municpios. O reconhecimento de que o trabalho ministerial no acontecer nos municpios e
servios de sade pelo vis do comando verticalizado, mas sim pela construo conjunta e pela
corresponsabilizao dos atores implicados com as necessidades de sade da populao, muda
o posicionamento dos atores no mais como executores de polticas, mas tambm responsveis
por fazer acontecer no cotidiano dos servios.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno.
Oficinas de Planejamento estratgico ano 2013. Braslia, 2013.
Programticas e Estratgicas. Organizao Pan-Americana da Sade. Manual AIDPI neonatal.
3. ed. Braslia, 2012a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Aleitamento materno,
distribuio de frmulas infantis em estabelecimentos de sade e a legislao. Braslia,
2012b.
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissionais
de sade. Braslia, 2011.
122

Programticas Estratgicas. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e
profissionais de sade. Braslia, 2010.
IBGE. Departamento da populao e Indicadores sociais. Evoluo e perspectivas da
mortalidade infantil no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 1999.
RICOEUR, P. Interpretao e ideologias. 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves, 1990.
UNICEF. Committing to Child Survival: a Promise Renewed Progress Report 2013. [S.l.]:
UNICEF, 2013.
123
SADE DA PESSOA COM
DEFICINCIA
Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia:

questes conceituais de uma nova Rede Prioritria do SUS
Luiz Augusto de Paula Souza17

Vera Lcia Ferreira Mendes18
Rogrio da Costa19
Os sentidos do conceito de decincia vem se transformando em todo o mundo,

notadamente aps a dcada de 1960, quando se introduz a reflexo sobre a estreita relao
entre as limitaes que as pessoas com decincia experimentam, a estrutura do meio ambiente
e as atitudes da comunidade, conforme veremos com maiores detalhes adiante.
Aps ter declarado o ano de 1981 como Ano Internacional da Pessoa com Decincia,
a Organizao das Naes Unidas (ONU) aprovou, em 1982, o Programa de Ao Mundial
para Pessoas com Decincia. A Organizao dos Estados Americanos editou a Conveno
Interamericana para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas
com Decincia em 1999, a qual foi tambm promulgada no Brasil, pelo Decreto n 3.956/2001.
Tais documentos ressaltam o direito das pessoas com decincia a oportunidades iguais, para
tambm usufrurem das melhorias nas condies de vida resultantes do desenvolvimento
econmico e do progresso social. Essas iniciativas estabeleceram diretrizes para as reas da
Sade, Educao, Emprego e Renda, Seguridade Social, Legislao, orientando os estados
membros na elaborao de polticas pblicas.
Outro importante aporte foi a aprovao da Classicao Internacional de Decincias,
Incapacidades e Desvantagens (CIF), em 2001, pela Organizao Mundial da Sade (OMS),
cuja lgica enfatiza o apoio, os contextos ambientais e as potencialidades dos indivduos,
em vez de valorizar incapacidades e limitaes. A CIF abre novo caminho para as prticas
de reabilitao e de incluso social, nova forma de avaliao a ser adotada como guia pelos
governos, organizando, orientando e padronizando informaes diagnsticas sobre pessoas
com decincia.
Finalmente, a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Decincia (ORGANIZAO
DAS NAES UNIDAS, 2006) promove, defende e garante, em mbito normativo, condies de
vida com dignidade e emancipao das pessoas que tm alguma decincia. O Brasil assinou
a Conveno, sem reservas, em 30 de maro de 2007, bem como o seu protocolo facultativo,
comprometendo-se com seus 50 artigos que tratam de direitos civis, polticos, econmicos,
sociais e culturais dos brasileiros com decincia. Seu texto foi integrado, como emenda,
Carta Constitucional Brasileira, em julho de 2008.
A partir das prerrogativas da Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia,
ratificada pelo Brasil, o governo federal lana o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com
Deficincia (Viver sem Limite), por meio do Decreto n 7.612, de 17 de novembro de 2011. A
sade da pessoa com deficincia, apesar de esforos anteriores, continuou at 2011 como
Doutor em Psicologia Clnica e Professor Titular da Faculdade de Cincias Humanas e da Sade da PUC-SP.
17
Coordenadora da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia do DAPES/SAS/MS.

18
Filsofo e Professor Assistente Doutor do Programa de Estudos Ps-Graduados em Comunicao e Semitica da PUC-SP.
19
125
Ministrio da Sade
agenda relativamente preterida no SUS, com aes pontuais em relao a questes especficas
para algumas modalidades de deficincias.
A partir de 2011, o Brasil comea a avanar mais rapidamente na implementao dos
apoios necessrios ao pleno e efetivo exerccio da capacidade legal por todas as pessoas com
deficincia. Ou seja, o Pas est empenhado em superar desigualdades histricas, equiparando
oportunidades para que a deficincia no seja utilizada como motivo de impedimento realizao
de sonhos, de desejos e de projetos, bem como valorizando e estimulando o protagonismo e as
escolhas das brasileiras e dos brasileiros com deficincia.
Sob tal contexto, o Plano Viver sem Limite foi elaborado com a participao de mais de
15 ministrios (mais informaes em: www.portaldasaude/viversemlimite) e est organizado
em quatro eixos: acesso educao, incluso social, acessibilidade e ateno sade.
No eixo ateno sade, o Plano Viver sem Limite, por meio do Sistema nico de
Sade (SUS), prope ampliar o acesso e qualificar o atendimento s pessoas com deficincia
(temporria ou permanente; progressiva, regressiva ou estvel; intermitente ou contnua;
e mltipla) e pessoas ostomizadas, buscando garantir acesso com qualidade, equidade e
integralidade na ateno sade, por meio da organizao da Rede de Cuidados Sade da
Pessoa com Deficincia.
Como desdobramento desse compromisso, no dia 24 de abril de 2012, o Ministrio da
Sade publicou a Portaria n 793, que instituiu a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com
Deficincia, propondo a criao, a ampliao e a articulao de pontos de ateno sade
para atender as pessoas com deficincia, com o objetivo de: promoo do cuidado sade;
preveno e identificao precoce de deficincias em todas as fases da vida; ampliao da
oferta de rteses, Prteses e Meios Auxiliares de Locomoo; e de cuidados em habilitao
e reabilitao, promovendo autonomia e circulao social das pessoas com deficincia. Alm
disso, incentiva o aprimoramento dos mecanismos de regulao e organizao dos fluxos
assistenciais da rede, com monitoramento das aes desenvolvidas nos territrios.
A Rede de Cuidados Sade das Pessoas com Deficincia estrutura-se, conforme os
documentos da Coordenadoria de Sade da Pessoa com Deficincia, pelos componentes da
Ateno Bsica unidades de sade, equipes de Sade Bucal e equipes dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (Nasfs); Ateno Especializada Ambulatrio de Especialidades, Centros
Especializados em Reabilitao (CER); Servios Especializados em Reabilitao Fsica,
Auditiva, Visual e Intelectual; Oficinas Ortopdicas; Centros de Especialidades Odontolgicas;
e Ateno Hospitalar e de Urgncia e Emergncia centros cirrgicos, unidades hospitalares
de internao de longa permanncia. Tais componentes pretendem fazer com que a rede possa:
estabelecer-se como lugar de referncia de cuidado e proteo para usurios,
familiares e acompanhantes nos processos de reabilitao auditiva, fsica, intelectual,
visual, ostomias e mltiplas deficincias;
produzir, com usurios, seus familiares e acompanhantes, e de forma matricial na
rede de ateno, Projetos Teraputicos Singulares, baseados em avaliaes multi e
interdisciplinares das necessidades e das capacidades das pessoas com deficincia,
incluindo o aporte de dispositivos e tecnologias assistivas, com foco na produo da
126
autonomia e no mximo de independncia nos diferentes aspectos e dimenses da

vida pessoal e social;
garantir que a indicao de dispositivos assistivos deve ter escolha criteriosa, e estes
devem ser bem adaptados e adequados ao ambiente fsico e social, garantindo o uso
seguro e eficiente;
melhorar a funcionalidade e promover a incluso social das pessoas com deficincia
em seu ambiente social, por meio de medidas de preveno da perda funcional e/ou
de reduo do ritmo da perda funcional; da melhora ou recuperao da funo; da
compensao da funo perdida; e da manuteno das funes atuais;
estabelecer fluxos e prticas de cuidado sade contnuos, coordenados e articulados
entre os diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados Sade das Pessoas com
Deficincia em cada territrio;
realizar aes de apoio matricial na Ateno Bsica, no mbito da Regio de Sade
de seus usurios, compartilhando a responsabilidade com os demais pontos da Rede
de Ateno Sade do SUS;
articular-se com a Rede do Sistema nico de Assistncia Social (Suas) nas diversas
regies de sade, para acompanhamento compartilhado de casos sempre que
necessrio;
articular-se com a Rede de Ensino nas diversas regies de sade, para identificar
crianas e adolescentes com deficincia e avaliar suas necessidades; dar apoio
e orientao aos educadores, s famlias e comunidade escolar sempre que
necessrio, visando adequao do ambiente escolar s especificidades das pessoas
com deficincia.
Esse brevssimo relato, sobre marcos legais, princpios, diretrizes e objetivos da
Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia do DAPES/SAS/MS na implementao
da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, constitui uma espcie de moldura
institucional para a discusso que se seguir, destinada a introduzir o campo problemtico
das pessoas com deficincia no Brasil, notadamente em aspectos relacionados aos desafios da
construo de uma poltica de sade para essa populao, nos marcos do SUS e como uma de
suas redes prioritrias de sade.
medida que avana a conquista de direitos pelas pessoas com deficincias,
alteram-se tambm certas terminologias usadas nesse campo, em busca de definies mais
adequadas e que confrontem a discriminao que algumas designaes carregam, implcita
ou explicitamente. Atualmente, a expresso pessoas com deficincia aparece como alternativa
e em oposio a designaes anteriores: deficientes, portadores de deficincia (termo e
expresso que discriminam por desconsiderar, entre outras coisas, a condio de pessoa, de
cidado como qualquer outro) e portadores de necessidades especiais, expresso que, entre
outros problemas, refora a discriminao ao camuflar a presena da deficincia e reforar
um suposto e generalizado sentido de dependncia e fragilidade expresso pela ideia de
necessidades especiais.
127
Ministrio da Sade
Seja como for, fato que, ao longo da histria, foram desenvolvidas formas de
estigmatizao e de excluso das pessoas com deficincia. Em sociedades como a nossa,
que ainda apresentam baixssimo grau de acolhimento das diferenas pessoais e sociais, as
marcas no corpo (sensoriais, motores, intelectuais; isoladamente ou de forma associada),
alm de trazerem desafios reais e determinarem condies especficas, acabam limitando o
pertencimento e a circulao social das pessoas com deficincia; o que muitas vezes acarreta,
adicionalmente, dificuldades de convvio social e doses relevantes de sofrimento para essas
pessoas e suas famlias.
O predomnio de sentidos estigmatizantes gera preconceito e discriminao, produz
tambm luta por direitos, por reconhecimento, pertena social e, como no poderia deixar de
ser, reaes defensivas e identitrias ou, mais precisamente, bioidentitrias, enredadas na
deficincia, na marca biolgica, como se ela fosse, necessria e, imperiosamente, tambm
estigma social. A afirmao das diferenas caracterizadas pelos tipos de deficincia, embora
seja absolutamente necessria emancipao e conquista de direitos, s vezes pode tambm
resvalar para o isolamento defensivo no grupo identitrio, reforando tendncia social de pouca
abertura alteridade, ao outro, s muitas diferenas que habitam o campo social.
Quando assim, em vez do convvio social na pluralidade, fomenta-se segmentao
defensiva e mesmo reativa, e ela refora o baixo nvel de acolhimento das diferenas na
construo de formas de vida e de polticas de existncia. As reaes bioidentitrias e as
biossocialidades que aquelas segmentaes produzem so uma questo social, no apenas
dos grupos e movimentos das pessoas com deficincias, uma vez que aparecem tambm como
tendncia nas lutas sociais que, de alguma forma, identificam-se por meio de caractersticas
biolgicas.
Dizendo de outro modo, bioidentidades e biossocialidades so produes
relacionadas s
maneiras pelas quais a sociedade contempornea constri seus campos de relao, aos
sentidos que confere alteridade, s formas de vida, sobretudo a partir do momento
em que o homem, na condio de ser vivo, biolgico, ganha centralidade no saber e
no poder, no plano das tcnicas polticas, ou seja, a partir da converso da poltica
em biopoltica [...], entendida como governo da vida, como promoo de condutas
reguladoras da vida, como formao de discursos de verdade sobre a vida, a partir dos
quais vrios agentes (mdia; descobertas cientficas; especialistas e especialismos de
todo tipo; frmacos; certas teorias sobre o meio ambiente e campanhas de governo,
etc.) contribuem para que os indivduos da espcie exeram sobre si mesmos aes
regradas segundo condutas reguladoras (SOUZA, 2014, p. 135).
No mbito da sociedade de controle, o carter ambguo da alteridade, da relao com o

outro (todos os outros: pessoas, hbitos, costumes, culturas, comportamentos, conhecimentos...),
intensifica-se e ganha contornos prprios. Ao mesmo tempo em que condio de possibilidade
do social, da constituio das formas de vida e dos processos de individuao, a alteridade
aparece tambm como ameaa em face da diferena que o outro encarna, mas agora a ameaa
planificada na forma de risco sade, segurana, aceitao social... As ameaas reais
ou imaginrias passam a fazer parte de uma espcie de clculo de custo/benefcio, que regula
128
condutas e comportamentos, numa peculiar e, muitas vezes, empobrecida economia relacional

e afetiva.
Nesse embate entre vitalidade e ameaa, a alteridade conforma um duplo e paradoxal
destino: submisso s malhas do controle, da regulao da vida (biopoder), e resistncia ao
esvaziamento da existncia pela criao de novas formas de vida, por meio do enfrentamento
do poder constitudo pelo poder constituinte (NEGRI, 2002), o que se poderia chamar de
biopotncia (SOUZA, 2014, p. 137).
Pessoas com e sem deficincia esto no jogo da alteridade, da relao ao outro, que
constitui a todos e para a qual podemos ter maior ou menor abertura. A abertura aos encontros
com o outro concerne ao campo da biopotncia, uma vez que aumenta a potncia para agir no
mundo, para se relacionar com as diferenas, com o que, no tempo, ou se faz outro em cada
um de ns e no social.
Deleuze (1992, p. 119), referindo-se ao conceito de histria em Foucault, dizia que ela
nos cerca e nos delimita; no diz o que somos, mas aquilo de que estamos em vias de diferir;
no estabelece nossa identidade, mas a dissipa em proveito do outro que somos. A abertura
diferena, fora de diferir, potncia da alteridade, a partir da qual as transformaes
pessoais e sociais se produzem.
Da o sentido em se considerar a alteridade no campo dos cuidados e da produo de
sade das pessoas com deficincia, pois a capacidade de diferir que franqueia tambm o
enfrentamento e a superao de questes de funcionalidade (sensorial, perceptual, intelectual
e motora) que afetam a sade das pessoas com deficincia, tanto no mbito corporal, quanto
em termos de circulao e pertena social.
No plano dos marcos conceituais da construo de uma poltica pblica de sade do SUS,
no caso a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, parece necessrio e relevante
pensar nas condies concretas de uma poltica pblica aberta alteridade, sua dimenso de
biopotncia: fazer com o outro e no pelo outro; fazer na diferena e no, supostamente, apesar
das diferenas. Isso permitiria ver a deficincia
como fato da vida, como condio biolgica, que no deve ser confundida com as
formas de vida, nas quais os sujeitos e os grupos produzem a vida e suas polticas
de existncia na condio de processos sociais, com marcas afetivo-sociais que
sobredeterminam o fato biolgico (SOUZA, op. cit., p. 138).
Segundo Pelbart (2011, p. 61), referindo-se a Giorgio Agamben, reduzir as formas de

vida aos fatos da vida produziria o mecanismo pelo qual o biopoder ganha espao: colocando
a vida biolgica no centro de seus clculos, o Estado moderno no faz mais, portanto, do que
reconduzir luz o vnculo secreto que une o poder vida nua [...]
Nesses termos, estamos diante de, pelo menos, dois campos problemticos para pensar
a construo da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia: um deles relacionado
aos modos de conceber e pensar a deficincia e sua incidncia no social, em particular, no
campo da Sade, sem restringi-la s marcas biolgicas, vida nua. O outro voltado a pensar
o cuidado sade das pessoas com deficincia no interior do SUS, no de forma particular e
129
Ministrio da Sade
apendicular (como foi o caso at pouco tempo atrs), mas como exerccio do direito sade,
nas condies consignadas pelo SUS para qualquer um.
Pelo lado das Pessoas com Deficincia, o campo problemtico, tal como se expressa
hoje, comea a ser desenhado j a partir da dcada de 1960, com o isolamento de indivduos em
instituies especializadas de tratamento, que funcionavam como espaos de clausura ou, nos
termos de Goffman (1962), como instituies totais. Esse tipo de instituio representava uma
espcie de atualizao de resqucios do que Foucault (2008) chamou de sociedade disciplinar,
cuja estratgia era atuar diretamente sobre o comportamento dos indivduos; ao que perdeu
terreno para os dispositivos do biopoder, por meio dos quais a disciplina se interioriza, fazendo
com que os prprios indivduos regulem suas condutas em funo de uma lgica planificada de
custo/benefcio.
Como reao s prticas de isolamento, que se caracterizam por estabelecer formas
de excluso dos indivduos do convvio social, emerge o conceito de integrao, significando
integrao dos indivduos com alguma deficincia ao convvio social mais amplo. Busca por
desinstitucionalizao, operada com base na ideologia da normalizao: para inserir a pessoa
com deficincia na sociedade seria necessrio aproxim-la de padres sociais considerados
normais. Nesse sentido, deve-se estabelecer parmetros para o que se chamar de estilo de
vida normal, que servir, inclusive, como referncia para o que ser considerado desvio
(COSTA, 2013).
Por essa via, ganha densidade uma nova concepo para relao entre a sociedade e as
pessoas com deficincia: o imperativo dos servios (ARANHA, 2001). Isso tem incio tambm
em meados da dcada de 1960 e se d no bojo dos processos de normalizao que, em ltima
instncia, promovem a responsabilidade e enfatizam a possibilidade de autossuficincia de uma
parcela das pessoas com deficincia, sobretudo em termos do trabalho e da preparao para
o trabalho, envolvendo treinamento e educao especiais, alm de um processo de colocao
social e profissional controlado, regulado por conhecimentos e procedimentos estabelecidos
por especialistas.
O conceito de integrao, segundo Aranha (2001, p. 12): significa o direito e a necessidade
de as pessoas com deficincia serem trabalhadas para a normalidade. Normalidade entendida
em suas faces estatstica e funcional, com a promessa da oferta de servios e recursos para que
as pessoas com deficincia pudessem se adaptar e se aproximar dos parmetros considerados
normais.
Nas palavras de Nogueira (2008, p. 10):
No sculo XX, os portadores de deficincias passam a ser vistos como cidados com
direitos e deveres de participao na sociedade, mas sob uma tica assistencial
e caritativa. A primeira diretriz poltica dessa nova viso aparece em 1948 com a
Declarao Universal dos direitos Humanos. Todo ser Humano tem direito a educao.
Nos anos 60, pais e parentes de pessoas deficientes organizam-se. Surgem as primeiras
crticas segregao. Tericos defendem a normalizao, ou seja, a adequao do
deficiente sociedade para permitir sua integrao. A Educao Especial no Brasil
aparece pela primeira vez na LDB 4.024, de 1961. A lei aponta que a educao dos
excepcionais deve, no que for possvel, enquadrar-se no sistema geral de educao.
130
Ou tambm nos termos de Aranha (2001, p. 11):

A dcada de 60 tornou-se, assim, marcante na promoo de mudanas no padro
de relao das sociedades com a pessoa com deficincia. Considerando que o
paradigma tradicional de institucionalizao tinha demonstrado seu fracasso na
busca de restaurao de funcionamento normal do indivduo no contexto das relaes
interpessoais, na sua integrao na sociedade e na sua produtividade no trabalho e
no estudo, iniciou-se no mundo ocidental o movimento pela desinstitucionalizao,
baseado na ideologia da normalizao, como uma nova tentativa para integrar a
pessoa com deficincia na sociedade.
O problema da incluso, nos anos 1960, ainda no est plenamente colocado e se

apresenta segundo uma tica enfaticamente assistencialista. Um passo importante no
delineamento da questo da incluso dado por sua sintonia com as discusses no campo da
economia e da emergncia do conceito de capital humano no final dos anos de 1950. Nesse
perodo, tericos da economia, como o prmio Nobel Gary Becker, apontam para nova forma
do capital, que reside nos conhecimentos e na sade dos indivduos. Em suas anlises, Becker
entende que o capital humano constitudo fundamentalmente pela formao educacional e
pela condio de sade, que marca o histrico de vida de cada indivduo. Esse um campo
relevante de investimento, pois sempre possvel aprimorar a educao e a sade, sendo que
ambas agora passam a ser consideradas como recursos importantes para a produo de valor.
Mas, alm de se considerar o indivduo como portador de capital humano, fato que por si s
seria novidade no campo econmico, Becker sugere que as anlises econmicas devem levar
em conta a forma como cada indivduo emprega esses recursos (COSTA, 2012, p. 108).
assim que a economia passa a ser tambm uma cincia que investiga os processos de
escolha e deciso dos indivduos a respeito do uso que podem fazer de seus recursos prprios,
no caso, seus conhecimentos, suas competncias, e tambm o emprego de seu tempo e de suas
condies de sade. Segundo Costa (2012), nas anlises desses processos de deciso h, por
sua vez, a hiptese de uma racionalidade do indivduo, racionalidade dos comportamentos
individuais: qual clculo um indivduo deve fazer para empregar tal conhecimento nessa
situao e no em outra, para investir seu tempo nessa direo e no em outra? Trata-se de
um clculo baseado no custo/benefcio, na reduo de custos e na maximizao de benefcios.
V-se, portanto, que os processos de integrao das pessoas com deficincia, que
emergem a partir dos anos de 1960, esto em sintonia com os desenvolvimentos do conceito
de capital humano. Isso significa, segundo Costa (2013), que a noo de incluso, naquele
momento, passava pelos esforos de integrao pela via da educao e da sade, no sentido
de proporcionar os recursos que se acreditavam necessrios para que uma pessoa com
deficincia pudesse se integrar na sociedade. Sociedade que era ento redefinida em funo
dos graus de educao e de sade de seus indivduos. Assim, deve-se notar que a ideia de
indivduo normal significa, do ponto de vista socioeconmico, aquele que possui recursos
de conhecimento e de sade; recursos que podem ser integrados e controlados no campo da
produo econmica, tanto no trabalho quanto nas mais variadas formas e possibilidades de
integrao ao mercado consumidor.
131
Ministrio da Sade
Tal processo fundamentou-se, ento, na ideologia da normalizao, que representava

a necessidade de introduzir a pessoa com deficincia na sociedade, ajudando-a a
adquirir as condies e os padres da vida cotidiana o mais prximo do normal, quanto
possvel. O princpio da normalizao, portanto, deu o apoio filosfico ao movimento
da desinstitucionalizao, favorecendo tanto o afastamento da pessoa das instituies,
como a proviso de programas comunitrios planejados para oferecer servios que se
mostrassem necessrios para atender a suas necessidades (ARANHA, 2001, p. 15).
Nos anos de 1970, os Estados Unidos avanaram nas pesquisas e teorias de incluso
para proporcionar melhores condies de vida aos mutilados da Guerra do Vietn. A Educao
Inclusiva tem incio naquele pas via Lei n 94.142, de 1975, que estabelece a modificao
dos currculos e a criao de uma rede de informaes entre escolas, bibliotecas, hospitais e
clnicas. Em 1978, pela primeira vez, uma emenda Constituio Brasileira trata do direito da
pessoa deficiente: assegurada aos deficientes a melhoria de sua condio social e econmica,
especialmente mediante educao especial e gratuita (NOGUEIRA, 2008, p. 11).
Esse vetor da dinmica social, segundo Costa (2012), influencia as discusses que
encontramos nos anos de 1980 e 1990, sobretudo nas teses sobre uma espcie de subconjunto
do capital humano, que os tericos da gesto de conhecimentos chamaro de capital intelectual.
Capital que ao mesmo tempo associado aos ativos intangveis das organizaes e aos
conhecimentos e competncias dos indivduos. Foucault (2008, p. 316) observa que esse tipo
de capital no como os outros, pois se trata de um capital que praticamente indissocivel de
quem o detm. E complementa: a aptido para trabalhar, a competncia, o poder fazer alguma
coisa, tudo isso no pode ser separado de quem competente e pode fazer essa coisa. Da a
importncia de se fazer a gesto no apenas dos indivduos na condio de recursos humanos,
mas tambm de seus conhecimentos e competncias como capital intelectual essencial aos
processos produtivos.
Essa dinmica da integrao acaba por se confrontar no apenas com seus limites
prprios (o equivocado conceito de normalizao, por exemplo), mas com a dinmica da
sociedade e da economia, que passa a valorizar no apenas o capital intelectual dos indivduos,
mas tambm seu capital social, que inclui os fatores que caracterizam as relaes sociais no
mundo contemporneo. No mbito das pessoas com deficincia, Aranha (2001, p. 22) afirma
que,
de modo geral, passou-se a discutir que as pessoas com deficincia necessitam, sim, de
servios de avaliao e de capacitao, oferecidos no contexto de suas comunidades.
Mas tambm se comeou a defender que estas no so as nicas providncias
necessrias, caso a sociedade deseje manter com essa parcela de seus constituintes
uma relao de respeito, de honestidade e de justia. Cabe tambm sociedade se
reorganizar de forma a garantir o acesso de todos os cidados (inclusive os que tm
uma deficincia) a tudo o que a constitui e caracteriza, independente de quo prximos
estejam do nvel de normalidade. Assim, cabe sociedade oferecer os servios que os
cidados com deficincia necessitarem (nas reas fsica, psicolgica, educacional,
social, profissional). Mas lhe cabe, tambm, garantir-lhes o acesso a tudo de que
dispe, independente do tipo de deficincia e grau de comprometimento apresentado
pelo cidado.
132
O conceito de capital social tem origem nos anos de 1980 e recebe impulso ao longo
dos anos de 1990. Ele significa nova fonte de recursos investidos pelo liberalismo avanado:
as relaes sociais. Os indivduos passam a entender que suas relaes sociais so fonte de
riqueza, e que estar inserido em redes sociais pode significar dispor de recursos para alm de
suas habilidades e competncias individuais. O discurso sobre a incluso social tambm reflete
essa mudana. fato que um papel decisivo desempenhado pelo campo jurdico: o deficiente
um cidado como qualquer outro. No campo dos direitos, ser cidado significa ter acesso a
uma srie de coisas garantidas por lei. nessa direo que se entende que caber sociedade
se reorganizar de forma a garantir o acesso de todos os cidados a tudo o que a constitui e
caracteriza, independentemente de quo prximas estejam essa pessoas do que se chama de
normal (COSTA, 2013).
Segundo Aranha (2001, p. 23), a partir desse movimento que adentramos um novo
paradigma: o paradigma do suporte, que marcar o direito convivncia no segregada e ao
acesso aos recursos disponveis aos demais cidados. Os suportes sociais, econmicos, fsicos,
instrumentais devem ento favorecer o que agora se chama de incluso social: um processo de
ajuste mtuo entre as pessoas com deficincia e a sociedade.
Ora, esse acesso aos recursos disponveis deve ser lido no apenas na linha de acesso
a recursos materiais e servios, mas tambm como acesso aos meios imateriais, que se
caracterizam, sobretudo, pela produo de um comum: marca do pertencimento dos indivduos
ao campo social, por isso diz respeito ao fato de que cada um colabora na construo da
sociedade e, portanto, a pessoa com deficincia se insere nesse processo, devendo participar
dele. O ajuste mtuo entre pessoas com deficincia e sociedade aponta para os sentidos de
participao, colaborao e cooperao na construo dos recursos sociais. Assim, ter acesso
a recursos participar simultaneamente de sua elaborao e de seus usos.
Como afirma Aranha (2001, p. 24):
Integrao e incluso possuem o mesmo pressuposto, na medida em que visam
desinstitucionalizar o cuidado com as pessoas com deficincia. Mas seus focos so
diferentes. A ideia da incluso social pretende que a pessoa com deficincia possa
imediatamente adquirir condies de acesso ao espao comum da vida em sociedade.
E ainda:
Foi fundamentado nestas ideias que surgiu o [...] denominado Paradigma de Suporte.
Este tem se caracterizado pelo pressuposto de que a pessoa com deficincia tem direito
convivncia no segregada e ao acesso aos recursos disponveis aos demais cidados.
Para tanto, fez-se necessrio identificar o que poderia garantir tais prerrogativas. Foi
nesta busca que se buscou a disponibilizao de suportes, instrumentos que viabilizam
a garantia de que a pessoa com deficincia possa acessar todo e qualquer recurso da
comunidade. Os suportes podem ser de diferentes tipos (suporte social, econmico,
fsico, instrumental) e tm como funo favorecer o que se passou a denominar incluso
social, processo de ajuste mtuo, onde cabe pessoa com deficincia manifestar-se
com relao a seus desejos e necessidades e sociedade, a implementao dos ajustes
e providncias necessrias que a ela possibilitem o acesso e a convivncia no espao
comum, no segregado (ARANHA, 2001, p. 22).
133
Ministrio da Sade
A rigor, a efetuao da incluso como ajuste mtuo, por meio do provimento de suportes
variados, no abre mo, sob os marcos da sociedade de controle, de certo tipo de normalizao,
mas agora pensada como homogeneizao das condutas (no s das pessoas com deficincia).
No campo da Sade, essa lgica opera, principalmente, por meio da planificao
econmica e poltica dos riscos sade das populaes. Tal planificao massiva e faz com
que, no plano individual, a sade seja vivida como uma espcie de autovigilncia, que controla
comportamentos e condutas.
Esse processo est na base daquilo que, contemporaneamente, convencionou-se
chamar de biomedicina e, como no poderia deixar de ser, influencia tambm o imaginrio
e os movimentos das pessoas com deficincias e de seus familiares, fazendo com que as
reinvindicaes de direitos no campo da Sade se deem, com alguma frequncia, a partir de
bioidentidades e/ou de biossocialidades, no mbito do quadro geral da sociedade de controle
ou, mais precisamente, em sua expresso como biomedicina.
Os anos 1990 assistiram uma popularizao de investimentos em prticas de incluso
no Brasil; prticas pensadas a partir da noo de diversidade social. Incluir passou a significar
admitir a diversidade social e cultural como valor a ser construdo. Nesse contexto e em oposio
a vises mais estritamente assistencialistas, avana a perspectiva da conquista de direitos
(sobretudo no plano formal), em funo dos movimentos sociais das chamadas minorias, nos
quais se situa a organizao de pessoas com cada tipo de deficincia.
Porm, bom ter em conta que a lgica dominante na defesa da diversidade social, com
alguma frequncia, tende a reivindicaes e lutas particularistas, cujo risco de encapsulamento
em biossocialidades. Nesse sentido, lutas particularistas por direitos podem produzir incluso
excludente, isto , gerar direitos formais, mas manter os segmentos sociais, ditos minoritrios,
como alteridades no reconhecveis e reconhecidas pelo conjunto da sociedade; o que refora
a tendncia ao fechamento e enfraquece a circulao e a hibridao social das diferenas, uma
vez que a vida como diferena no se reduz a soma ou conjugao identitria de indivduos,
segmentos e/ou situaes sociais, ao contrrio, precisa da interseco e da trama de afetos que
estes produzem quando se relacionam efetivamente.
No plano da sociedade de controle estamos, de novo, na fronteira, no tensionamento
entre o que chamamos anteriormente de biopoder e biopotncia, pois
[...] apesar do carter segmentado e, s vezes, particularista que recobre as demandas
bioidentitrias, tornando-as alvos das estratgias do biopoder, a proliferao da ideia de
incluso trouxe luz e ao debate as demandas das pessoas com deficincias, ativando,
simultaneamente, a alteridade tambm na direo de outro destino (biopotncia),
fazendo avanar contra-condutas em relao ao predomnio do biopoder. Entre outros
fatores, pela problematizao da prpria noo de incluso, no enfrentamento de
privaes e de estigmas e, no campo da sade, por meio da busca por equidade nos
cuidados. Trabalhar pela equidade em sade significa, entre outras coisas, acolher
especificidades e diferenas, tratando-as como tal, o que condio de possibilidade
para gerar cuidados qualificados sade e igualdade social. Por isso mesmo, sempre
bom lembrar que diferena no se confunde com desigualdade (SOUZA, 2014, p. 142).
134
Significa dizer que, na Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia,

absolutamente necessrio construir e manter dispositivos de cuidado e de gesto capazes de
problematizar, simultaneamente de maneira intensa e extensa, os modos de acolher e pensar as
condies concretas e as demandas das pessoas com deficincia, mantendo-as em anlise no
mbito da prpria Rede e, mais amplamente, no mbito do SUS e da dinmica social.
Em outras palavras, se no interior da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia
as questes conceituais, tcnicas e tico-polticas precisam ser consideradas e permanecer
em debate continuamente, a complexidade social que recobre a problemtica das deficincias
exigir tambm um renitente esforo para agir, de fato, em rede: trabalho na lateralidade e na
transversalidade, tanto com os Movimentos Sociais, a Educao, a Assistncia Social, a Cincia
e Tecnologia etc. quanto com as outras Redes de Sade do SUS, investindo em todos os nveis de
efetuao da gesto e do cuidado em sade, da elaborao dos projetos teraputicos singulares
estruturao das linhas de cuidados, por meio da interao entre os pontos de ateno e os
componentes da ateno sade (Ateno Bsica; Ateno Especializada; Ateno Hospitalar,
Urgncia e Emergncia).
Ao inaugurar uma nova e estruturante agenda para o SUS, a Rede de Cuidados Sade
da Pessoa com Deficincia confere visibilidade e coloca no debate das polticas pblicas as
questes de sade das pessoas com deficincias, respondendo pela conquista de direitos e
suprindo uma lacuna histrica no acesso sade desses grupos populacionais.
Isso acontece porque a construo e a implementao da Rede de Cuidados Sade
da Pessoa com Deficincia no SUS est em curso por meio de vrias aes e estratgias da
Coordenao de Sade da Pessoa com Deficincia do DAPES/SAS: conversao com estados,
municpios, movimentos sociais e entidades ligadas s pessoas com deficincia para efetuao
da poltica; formulao do desenho da rede, das linhas de cuidado e das diretrizes de ateno,
sob os princpios e definies das redes de sade do SUS, e em dilogo com os entes federados
(estados e municpios), movimentos e entidades da sociedade civil; definio e elaborao das
formas e das regras para o financiamento da rede; elaborao de marcos conceituais, a partir
de pesquisas realizadas por consultores da Coordenao-Geral, em mbito terico e tambm
por meio de reunies com gestores (MS, estados e municpios), profissionais e pesquisadores de
sade, como tambm com membros de movimentos sociais das pessoas com deficincia.
Como em todas as redes do SUS, a pactuao da Rede de Cuidados Sade da Pessoa
com Deficincia faz-se com as regies de sade e estados brasileiros. A peculiaridade, no
entanto, est no fato de que essa Rede uma agenda nova, sobretudo como eixo estruturante do
SUS, uma vez que historicamente as aes de sade para as pessoas com deficincia estiveram
a cargo, principalmente, de entidades filantrpicas e/ou de iniciativas pontuais de governos,
especficas para determinadas modalidades de deficincia.
Esse contexto desenhou necessidades e processos de pactuao prprios e inditos,
colocando em dilogo interesses, concepes, perspectivas e culturas institucionais bastante
variadas, que pedem um reiterado exerccio de acolhimento das diferenas e de construo
(a partir dos princpios do SUS e das definies do Ministrio da Sade) de um comum, que
funcione como plano de consistncia para sustentar a rede e seu funcionamento.
135
Ministrio da Sade
nesse contexto que outro grande desafio se coloca: a criao dos modos pelos quais
os cuidados vo ser institudos, seja na interlocuo com os usurios, profissionais e gestores
nos territrios, seja na formao dos profissionais para a lgica da poltica e na elaborao
das linhas de cuidado. Desafio de manter a disponibilidade alteridade e escuta a prticas
capazes de ativar e de amplificar a biopotncia na Rede.
Naturalmente, tal disponibilidade alteridade depende de condies formalizadas,
mas tambm dos afetos, da abertura capacidade de afetar e ser afetado pelo outro. Depende,
portanto, do campo vivo de interaes entre sujeitos, grupos e segmentos sociais.
Alis, a construo do SUS, h vrias dcadas, tambm se faz como jogo de foras e
de tenses entre os planos formal e afetivo, e tambm entre as diferentes foras materiais e
imateriais que, respectivamente, modulam o biopoder e a biopotncia. Lembrando que, na
configurao das sociedades contemporneas, h predomnio do biopoder sobre a biopotncia
e, por consequncia, h necessidade de resistir e de inventar alternativas de liberdade e de
sade em face dele. O jogo no SUS mantm essa resistncia, s vezes com mais vigor, outras
vezes com menos..., e faz isso,
pela reiterao de princpios de alteridade na produo e nos cuidados sade, e pela
criao de dispositivos para favorecer contracondutas em relao quele predomnio.
O movimento do SUS, no por acaso e em meio a disputas no campo da sade, mantm
como princpios, que continuam valendo a pena defender: o carter universal do
sistema, perseguindo o acesso qualificado sade para todos; a vida como produo
social na alteridade; a equidade como estratgia para acolher diferenas e enfrentar
desigualdades no acesso e na assistncia; e a integralidade, no apenas na condio
de boas prticas de sade, menos fragmentrias e protocolares, mas tambm como
transversalidade entre nveis, servios e profissionais de sade, e, sobretudo, como
escuta ao outro, por meio da qual a construo do cuidado se faz nas relaes,
nas conversaes entre sujeitos (usurios, profissionais, gestores) (SOUZA, 2014,
p. 147-148).
Se for assim, a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia se junta ao

movimento mais geral do SUS, em defesa da vida e da sade. Trata-se, portanto, de integrar e
de fortalecer o movimento a partir do qual o SUS se consolida como poltica pblica, poltica de
todos, poltica para qualquer um, poltica comum (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 393).
No mbito do SUS e, nele, da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, o
campo problemtico da incluso precisa estar sustentado no plano das relaes, dos afetos,
na capacidade de afetar e ser afetado pelo outro para, a partir da, se valer dos conhecimentos
tcnico-cientficos e dos equipamentos tecnolgicos. As relaes constituem os termos, como
dizia David Hume. Caso a incluso esteja ancorada apenas no campo formal dos direitos e
nos conhecimentos especializados, um efeito possvel ser o do descompromisso da sociedade,
uma vez que as letras da lei e da cincia podem ser lidas como condio suficiente e no como
passos necessrios, apenas.
136
Diferente disso e para concluir,

a dimenso da relao cotidiana com os deficientes faz apelo a um olhar mais
amplo do que o da legalidade, ela requer um movimento de implicao verdadeira,
de apropriao da dimenso de diferena representada pela pessoa com deficincia.
Essa diferena no significa incluir algum como menos, mas como alteridade.
preciso ento desvelar essa diferena, pens-la como potncia de vida [e como defesa
da vida, na exata medida da formulao incorporada pelo SUS]20. Esse movimento de
implicao no se confunde com as iniciativas de comoo dos indivduos frente s
pessoas com deficincia. preciso pens-lo na linha da produo da vida e no de sua
comiserao (COSTA, 2014, p. 102-103).
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20
137
Ministrio da Sade
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Sade; SAS/DAPES, 2014.
138
Sobre a pactuao da rede de cuidados sade da pessoa com

deficincia: uma narrativa da experincia
Luiz Augusto de Paula Souza21
Introduo
A Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia est em implementao h pouco
mais de dois anos, foi definida formalmente no dia 24 de abril de 2012, por meio da publicao,
pelo Ministrio da Sade, da Portaria n 793. Este captulo conta parte da histria dessa recente
construo, mais especificamente apresenta o processo de negociao e de construo dos
planos estaduais e regionais para implantao da Rede.
A narrativa que se ler a seguir fruto de pesquisa22, cujo desenho se instituiu pela
criao de condies para entrar em contato com pulsaes desse processo de pactuao, tal
como est sendo experimentado, pensado e compreendido pela Coordenao-Geral da Pessoa
com Deficincia do DAPES/SAS/MS.
A produo, com atores da referida Coordenao, de uma narratividade sobre uma face
do processo de construo dessa nova rede prioritria de sade do SUS, foi elaborada por meio
de um exerccio cartogrfico, sobretudo se considerar, com Barros e Kastrup (2010, p. 58), que
[...] o cartgrafo se encontra sempre na situao paradoxal de comear pelo meio,
entre pulsaes. Isso acontece no apenas porque o momento presente carrega uma
histria anterior, mas tambm porque o prprio territrio presente portador de uma
espessura processual. A espessura processual tudo aquilo que impede que o territrio
seja um meio ambiente composto de formas e serem representadas ou de informaes
a serem coletadas.
Nesse sentido, a efetuao desse exerccio cartogrfico com a Coordenao-Geral

(coordenador e consultores que participam da pactuao da rede nos territrios) se deu como
processo de processo, ou seja, como processo de conversao e de elaborao textual sobre
um outro: o processo de pactuao para implementao de sua Rede de Cuidados Sade da
Pessoa com Deficincia no Brasil.
Trata-se, ento, de um texto que condensa dilogos, pontuaes e relatos sobre o desenho
mvel da experincia de gesto do processo de pactuao da Rede pela Coordenao-Geral de
Sade da Pessoa com Deficincia do DAPES/SAS/MS, em suas variaes nas falas dos sujeitos;
variaes que vieram tona nas percepes e nas explicaes sobre a lgica e os efeitos da
pactuao da nova Rede. Por isso, o presente texto no terico, ao contrrio, caracteriza-se
como a narrativa de uma histria, contada na simultaneidade da prpria experincia da
Coordenao com estados e municpios.
Doutor em Psicologia e professor titular da Faculdade de Cincias Humanas e da Sade da PUC-SP.

21
Trata-se do Projeto de Pesquisa Aes Estratgicas para o Fortalecimento das Redes de Ateno Sade no SUS (Carta Acordo BR/LOA/1200057.001,
22
firmado entre a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade, DAPES/SAS/MS e o Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva
Cepesc/UERJ), especificamente em seu eixo Memria/Cartografia de reas Tcnicas do DAPES/MS.
139
Ministrio da Sade
Para franquear a entrada nessa histria e em suas circunstncias, vale lembrar que, por
princpio e na prtica, a gesto do SUS interfederativa, ou seja, pensada, decidida e realizada
conjuntamente pela Unio, estados e municpios, com prerrogativas e atribuies especficas
para cada um dos nveis de governo.
Em nosso caso, isso significa que a deciso poltica do Ministrio da Sade em criar
uma nova rede de sade no SUS s se torna efetiva se os estados e os municpios concordarem
e pactuarem as condies de criao e de operacionalizao da rede nos territrios de sade.
Uma vez definida em nvel das Comisses Intergestoras bi e tripartite do SUS, que envolvem
o Ministrio da Sade e, respectivamente, os secretrios de sade estaduais e municipais
do Brasil, a rede tem que ser pactuada e desenhada segundo as caractersticas e condies
estaduais, regionais e locais de sade.
este ltimo processo de pactuao que estar em questo aqui, com tudo que isso
implica: caractersticas singulares propostas para Rede de Cuidados Sade da Pessoa com
Deficincia; dinmicas e processos de trabalho internos ao Ministrio de Sade; relaes com
os estados e regies de sade, num Pas to amplo e diverso como o nosso; participao e
apoio dos movimentos sociais, profissionais de sade e especialistas no processo; etc. Ento,
passemos histria. Tomara que consiga cont-la de modo a deixar ver a relevncia do que
est em jogo, bem como a disponibilidade, o compromisso e a intensidade do trabalho da
Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia do DAPES na conduo e na gesto
da implantao da nova Rede no Brasil.
Uma narrativa
As rotinas23 na Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia24 so intensas,
todos esto permanentemente envolvidos com vrias demandas: equipe pequena, trabalho
massivo, muitas agendas internas e externas, simultneas e em vrias cidades do Pas. Reitero
essa percepo toda vez que chego para uma reunio ou atividade.
Em nossas conversas, entrecortadas pela fremncia do trabalho, me dizem que, a partir
da deciso do Ministrio da Sade em construir uma poltica integral e integradora para sade
da pessoa com deficincia (como eixo estruturante do SUS), o trabalho na Coordenao-Geral,
certamente, ganhou um volume indito. Esse acontecimento teria dois lados: motivo de alegria,
pela relevncia social da poltica que esto ajudando a construir, na condio de Rede Prioritria
de Sade e estruturante no SUS, e pelo reconhecimento, do atual governo brasileiro, em relao
necessidade de corrigir uma lacuna no SUS, relativa aos direitos e sade das pessoas com
deficincia. O outro lado que a quantidade de trabalho, muitas vezes, assoladora em face de
uma equipe bastante reduzida de trabalhadores na Coordenao-Geral.
23
As atividades de rotina da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia so muitas, entre vrias outras: visitas tcnicas; monitoramento do
Ministrio da Sade e da Casa Civil; Anlise de projetos e propostas de habilitao de servios; confeco de documentos e portarias; reunies tcnicas
com grupos de trabalho, com movimentos sociais, com outros ministrios e com a Coordenao do Plano Viver Sem Limite; viagens para representao;
participao em eventos e apoio aos Grupos Condutores nos estados; reunies de trabalho da equipe e com outras reas e Direo do DAPES; alimentao e
verificao de vrios sistemas de informao do Ministrio da Sade; elaborao e/ou coordenao das publicaes da rea; elaborao e/ou coordenao de
projetos com universidades e centros de pesquisa; atendimento e prestao de informaes ao Ministrio da Sade, Presidncia, a outros ministrios, bem
como Tripartite e aos Conselhos de Sade e da Pessoa com Deficincia, s gestes municipais e estaduais e s universidades e movimentos sociais.
24
A Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia foi formalmente instituda no segundo semestre de 2013, com a reformulao administrativa da
SAS. Antes disso, era chamada rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia.
140
A definio, a construo formal/normativa e a implementao da Rede de Cuidados

Sade da Pessoa com Deficincia efetua-se em diversas frentes de trabalho: internas
Coordenao; junto a outras instncias do Ministrio da Sade; com vrios outros ministrios
e tambm com estados e municpios, como veremos a seguir. Quem traa um panorama desse
mosaico de dimenses e questes implicadas na viabilizao da Rede a Coordenadora da
referida Coordenao, Vera Mendes.
A coordenadora, quando indagada sobre o processo de pactuao da Rede, pontua
que, para compreender o curso da pactuao, preciso conhecer as razes e os modos pelos
quais a Rede foi definida e pensada, tambm o contexto tico-poltico do qual emerge. Vera
Mendes diz que essas dimenses desenham uma espcie de campo de operaes, oferecendo
sentido Rede e compreenso sobre seu processo de construo. Nesse sentido, ser preciso
voltar um pouco no tempo, para encontrar os fios que do acesso ao tecido da Rede, tal como
experimentada pelos atores da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia.
A formulao da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia uma agenda
que comea antes mesmo da deciso do Ministrio da Sade em cri-la. Tal formulao
comea a ganhar contornos a partir do envolvimento de mais de 15 pastas ministeriais (cf. em
<www.portaldasade.gov.br>), que iniciam um processo de discusso disparado pela deciso
da presidenta Dilma Roussef de lanar um grande Plano Nacional para Pessoa com Deficincia.
A presidenta reconhece que a situao da pessoa com deficincia tem uma srie de
problemas e lacunas importantes, causadas e mantidas tambm pela falta de polticas pblicas
capazes de fazer avanar esse campo e de enfrentar suas problemticas. A presidncia enxerga
a necessidade e estabelece o esforo para instituir um plano de ao, nomeado posteriormente
de Viver sem Limites: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Deficincia, para o qual foram
convocados, inicialmente, 15 ministrios e, depois, outros se agregaram ao trabalho. Atualmente,
so 19 ministrios envolvidos no Plano.
No comeo, ali pelo final do primeiro semestre de 2011, houve um denso debate para
traar um quadro geral de referncia, identificando os principais problemas e lacunas da ao
governamental para as pessoas com deficincia. A partir da, foram definidos quatro grandes
eixos prioritrios: incluso, acessibilidade, acesso educao e ateno sade, em torno dos
quais os vrios ministrios tm aes em colaborao, parcerias e formas mais extensivas ou
menos extensivas de participao no Plano.
Esses eixos so, de fato, grandes campos de questes para as pessoas com deficincia,
uma vez que incidem diretamente nas condies de pertena e circulao social, bem como
na conquista e no exerccio da cidadania. O Ministrio da Sade participa efetivamente
de vrias aes e projetos, em colaborao com outros ministrios, mas o volume de aes
e a abrangncia do Plano exige, naturalmente, governabilidade, por isso foi necessrio criar
instncias de gesto e de pactuao para que fosse possvel operacionaliz-lo.
O eixo de ateno sade de responsabilidade do Ministrio da Sade, e a coordenao
dessa agenda da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia. Segundo Vera
Mendes, o Ministrio da Sade foi muito sensvel em face da convocatria da Presidncia da
Repblica. Ela explica que o Ministrio poderia ter gerado um conjunto de aes importantes
em mbito emergencial e incremental, mas que no fossem estruturantes.
141
Ministrio da Sade
Em outras palavras, um Plano Nacional tem comeo, meio e fim, com aes circunscritas
a um conjunto de objetivos e metas especficas, ao cabo das quais a misso est, ao menos
formalmente, encerrada. Tanto assim que o Plano Viver Sem Limite vai de 2011 a 2014.
No entanto, diz Vera Mendes, a sade (tambm outros ministrios) foi sensvel demanda
e resolveu instituir uma poltica estruturante no SUS para pessoa com deficincia, criando a
Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia.
Logo de sada, no lanamento do Plano Viver Sem Limite, o ento Ministro Alexandre
Padilha institui, na presena de Entidades da Pessoa com Deficincia de vrias partes do Pas,
um Comit Nacional de Apoio e Assessoramento das Aes da Rede de Cuidados Sade da
Pessoa com Deficincia, que conta com representantes dos Centros de Excelncia que, ao
longo dos anos, desenvolveram expertise para cuidar e reabilitar as pessoas com deficincia.
A Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia, por seu lado, debateu
e deliberou todas as dimenses e aes da Rede com movimentos sociais das pessoas com
deficincia no Conselho Nacional de Sade e no Conselho Nacional de Direitos da Pessoa
com Deficincia. O Comit Nacional de Apoio e Assessoramento Nacional tambm um dos
dispositivos que trazem a sociedade civil ao debate e formulao das normativas, bem como
ao processo de implementao da Rede, nesse caso em temos tcnico-cientficos.
Tal Comit permanente, no incio ajudou a pensar a prpria Rede de Cuidados Sade
da Pessoa com Deficincia. Atualmente, com a implementao da Rede em curso (quase duas
centenas de Centros de Reabilitao habilitados), ele est trabalhando com a Coordenaria-Geral
de Sade da Pessoa com Deficincia em trs frentes: Pesquisa (estudos clnicos, teraputicos
e de tecnologia assistiva, por exemplo); Capacitao (qualificar os recursos humanos dos
servios habilitados e criados na Rede); Definio de Padres de Qualidade (unificao de
parmetros mnimos para acolher, avaliar e cuidar, sem impedir abordagens e estilos diversos,
mas orientadas pelo campo comum de referncias da Rede).
Sendo assim, a ideia de criar a Rede vem acompanhada da lgica do Ministrio da Sade
no atual governo: ampliar o acesso sade, com qualidade e com participao da sociedade
e dos outros nveis de governo. Para a equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com
Deficincia, a qualidade do SUS est realmente em questo nesse governo, uma vez que o
esforo de criar e qualificar as redes de sade evidente, inclusive pelo estabelecimento de
prioridades, redes prioritrias. O entendimento que vem tona o de que, para atingir o objetivo
de ampliar o acesso ou direito sade com qualidade na ponta (nos territrios), necessria,
entre outras coisas, uma lgica em rede para pensar a ateno sade.
Embora no seja o caso de avanar aqui uma reflexo conceitual sobre a questo das
redes em geral e das redes de sade, em particular, vale pontuar que a construo de redes
de sade no tarefa simples, ao contrrio, mais do que articular, formal e tecnicamente,
servios e profissionais de sade, o trabalho em rede precisa promover e qualificar os
encontros, tornando-os efetivamente produtivos, capazes de criar coletivos: hibridao de
saberes e de experincias; inveno de tecnologias relacionais e afetivas; apropriao crtica
de conhecimentos cientficos, tcnicos e de gesto etc. Produo coletiva por excelncia e
condio de possibilidade para se colocar em condies de interpretar a complexidade das
142
condies sanitrias e sociais concretas dos processos de sade/doena, bem como para
inventar solues aos problemas de sade da populao.
[...] Ter mais servios e mais equipamentos e fundamental, mas no basta. e preciso
tambm garantir que a ampliao da cobertura em sade seja acompanhada de uma
ampliao da comunicao entre os servios, resultando em processos de ateno e
gesto mais eficientes e eficazes, que construam a integralidade da ateno. So esses
processos de interao entre os servios e destes com outros movimentos e politicas
sociais que fazem com que as redes de ateno sejam sempre produtoras de sade num
dado territrio. [...] Nos processos de construo do SUS, o termo rede e muitas vezes
utilizado para definir um grupo de servios semelhantes. Por exemplo, rede bsica de
sade e o termo utilizado para definir uma rede homognea composta de unidades
bsicas de sade. [...] A rede transversal, que se produz pelos entrelaamentos que
ocorrem entre diferentes atores, servios, movimentos, politicas num dado territrio
ou seja, a rede heterognea e que parece ser o lugar da novidade na sade. ela que
pode produzir diferenas nas distribuies de poderes e saberes (BRASIL, 2009, p. 4).
A ideia de rede heterognea, tal como proposta pela Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), um grande desafio, mas, apesar de limitaes dadas, por exemplo, pela cultura
institucional, aparece numa espcie de devir, cujo engendramento ou pode ser favorecido
tambm pela deciso do Ministrio da Sade em construir uma lgica de redes para os processos
de cuidado em sade do SUS. No por acaso, todas as reas do Ministrio da Sade sofreram,
nos ltimos anos, reestruturaes em suas polticas, normativas e estratgias de trabalho em
busca da criao de condies para a emergncia de uma cultura de trabalho em rede na sade.
Em funo da natureza e da estrutura do SUS, como mencionado anteriormente, as
mudanas e novas proposies (todas elas) so debatidas, deliberadas e pactuadas de modo
interfederativo na Comisso Intergestora Tripartite (CIT) e nos dispositivos de negociao das
diversas redes de sade. A Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia nasce sob o
signo da busca pelo trabalho em rede, com todos os desafios que essa empreitada implica e cuja
construo est apenas no incio.
Quando aconteceu a deciso de criar a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com
Deficincia, todo o Ministrio da Sade j estava tentando construir uma lgica de redes na
ateno sade e identificando ns crticos em termos de ateno sade, a partir dos quais
foram geradas as redes temticas prioritrias: Rede Cegonha; Rede de Urgncia e Emergncia;
Rede de Combate ao Crack; Rede de Doenas Crnicas; e, posteriormente, Rede de Cuidados
Sade da Pessoa com Deficincia.
Essa movimentao do Ministrio da Sade sentida pela equipe da Coordenao-Geral
de Sade da Pessoa com Deficincia como importante e com muitas implicaes, em todas
as reas e no apenas nas redes prioritrias. Pensar em rede, por exemplo, pediu a reviso
das normativas que apenas permitiam habilitao de servios por corte populacional, pois
no Pas a maioria dos municpios tem baixa densidade populacional, o que inviabilizava que
servios especializados e at programas importantes da Ateno Bsica, como o Nasf, fossem
implementados em muitas cidades.
143
Ministrio da Sade
A perspectiva que se abre a das regies de sade estruturarem suas redes de cuidado
a partir das necessidades locais. Alm disso, o esforo das polticas, que as reas do DAPES/
SAS/MS esto construindo, opera a induo das redes de sade por meio das ferramentas,
digamos assim, mais tradicionais: induo econmica e normativa, mas tambm pelo apoio
nos territrios, considerando e buscando fomentar a transversalidade entre os componentes da
ateno sade; e a articulao e o dilogo entre os pontos de ateno, a partir das condies
concretas dos saberes e prticas dos servios de sade, bem como e principalmente em funo
das formas de vida e da situao de sade das pessoas e das comunidades nos territrios.
Tal lgica, embora corresponda a um reiterado desafio, tem ampliado o acesso da
populao ao SUS, mas tambm franqueia oportunidades para sua qualificao porque, entre
outras coisas, permite levar tecnologias (inclusive as relacionais, as de gesto democrtica e as
de cuidado) e agregar novos pontos de ateno s redes. No caso da Rede de Cuidados Sade
das Pessoas com Deficincia, trata-se de pontos de ateno que podem dar apoio matricial
Ateno Bsica, construindo respostas mais efetivas aos problemas de sade da populao,
em particular no campo da reabilitao, porque regionaliza esses servios, historicamente
concentrados nas capitais ou regies metropolitanas.
Mas voltemos s especificidades da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com
Deficincia. Nela, preciso atentar para o fato de que as demais redes prioritrias tinham sido
debatidas e definidas no processo de planejamento interno do Ministrio da Sade desde o
incio do atual governo. A Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia vem depois,
porque estava em processo de discusso no mbito do Plano Viver Sem Limite, lanado pela
Presidncia da Repblica no final do primeiro ano de governo, em 17 de novembro de 2011.
Isso um aspecto importante a ser considerado, na medida em que no estava prevista em
importantes instrumentos de planejamento e gesto (PPA, PLOA, entre outros), sendo necessrio
realizar adaptaes e incluses de metas e indicadores dessa Rede nos objetivos estratgicos
do Ministrio da Sade.
Durante o segundo semestre de 2011, o trabalho foi o de formular as aes do eixo da
sade do Plano Viver Sem Limite; realizar estudo diagnstico do campo; e elaborar proposta
capaz de equacionar os diversos problemas de acesso e a excessiva fragmentao dos
servios por modalidade de reabilitao. Alm disso, buscou-se enfrentar a insuficincia de
dados epidemiolgicos e sistemas de informao, bem como a falta de parmetros tcnicos e
normativos estruturados, uma vez que nunca houve poltica pblica de sade para as pessoas
com deficincia no SUS.
Um exemplo clarssimo dessa necessidade de (re)estruturao se deu durante a
pactuao das portarias da nova rede na Comisso Intergestora Tripartite (CIT): percepo do
quanto eram frgeis as portarias anteriores, que apenas habilitavam servios existentes, com
investimentos insuficientes e pensados de forma isolada para cada tipo de deficincia.
Sem lgica de rede, a habilitao dos servios especializados de reabilitao se dava sem
articulao com a ateno bsica e a ateno hospitalar. Isso s podia gerar, como de fato gerou,
atendimento fragmentrio e com baixssima capacidade de conexo, de acompanhamento,
de resolutibilidade. Nesse caldo de cultura, predominavam as insatisfaes e a sensao de
extrema dificuldade de organizao no campo da ateno em sade s pessoas com deficincia.
144
Mais do que isso, as perspectivas do SUS, de equidade, integralidade e cuidado em rede

ficavam prejudicadas, se que existiam. O trabalho dos servios especializados, habilitados at
ento em cada deficincia, no conseguiam se integrar aos demais componentes e pontos de
ateno da Rede SUS e, por consequncia, no se inseriam em uma linha de cuidado.
O que se busca com a nova rede exatamente o oposto: promoo sade; identificao
precoce das deficincias; preveno de perdas funcionais; diagnstico diferencial; oferta de
tecnologias assistivas; reabilitao; e acompanhamento das pessoas com deficincia, familiares
e cuidadores. Tais aes devem configurar uma linha de cuidados integral sade. Para isso,
fundamental que essa agenda seja transversal a todos os pontos de assistncia da Rede SUS.
O resultado concreto do estado de coisas anterior Rede configurou, entre outras coisas,
as seguintes consequncias: a grande maioria dos municpios no consegue sustentar uma
assistncia sade, minimamente, consistente e resolutiva. Alm disso, os servios existentes e
mais estruturados, geralmente, esto localizados nas capitais e concentrados no Sudeste e no
Sul do Pas. O Norte, o Nordeste e o Centro-Oeste possuem enormes vazios assistenciais.
Da a prioridade colocada na poltica em estruturar a rede nas regies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste do Pas. Vrios indicadores foram trabalhados para garantir a estruturao
da poltica pblica, em especial, para essas regies sem ou quase sem servios de referncia
para a reabilitao. Tratou-se de um enorme esforo, pois mesmo agora, depois de publicadas
as normativas da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, os estados mais
estruturados e que, historicamente, esto em condies sociossanitrias melhores, naturalmente
tm maior capacidade tcnica para captao dos recursos federais e para estruturar os servios.
Significa dizer que os estados e os municpios com indicadores econmicos e sociais
menos robustos tm menor capacidade tcnica para fazer com agilidade a estruturao da rede.
Da a necessidade da produo de polticas pblicas capazes de produzir equidade, at porque,
como a poltica democrtica e aberta a todos, se no houver mecanismos de proteo, por
meio de prioridades, metas (e outros dispositivos distributivos) e de disseminao da poltica
pelo Pas, seria reforada a desigualdade, mantidas as condies pelas quais as regies com
mais estrutura e recursos obtm vantagem comparativa, o que apenas reiteraria uma das faces
perversas de certas problemticas da sade no Brasil.
Partindo de indicadores epidemiolgicos e tambm econmicos e sociais, a nova rede,
alm de ofertar uma poltica de sade estruturante para todo Pas, rompe com uma ideia
relativamente disseminada sobre a rede de sade: soma dos equipamentos de sade de uma
dada regio. Diferentemente, a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia inclui,
pela primeira vez, uma lgica na qual o sentido de rede dado pela ideia do cuidado integral
sade: rede temtica, regulada, com componentes definidos e conectados entre si (ateno
bsica, ateno especializada e hospitalar).
A formulao da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia na lgica de
Redes de Ateno Sade exige que diferentes reas do Ministrio da Sade trabalhem juntas,
promovam encontros. Vrios Grupos de Trabalho foram institudos para debater e produzir
sinergia entre suas aes; est claro para o Ministrio e para os movimentos sociais da sade que
a qualidade e a integralidade do cuidado na ponta dependem tambm de polticas formuladas
de modo integrado e integrador.
145
Ministrio da Sade
A qualificao e a humanizao do parto e do cuidado ao recm-nascido, que

correspondem s aes e metas da Rede Cegonha e da Sade da Criana, sem sombra de
dvida, significam importante dispositivo na preveno de deficincias e outros transtornos no
desenvolvimento infantil, gerados pela falta ou a inadequada assistncia no momento do parto.
Uma das metas da Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia qualificar a
triagem neonatal no Pas, para que se tenha a possibilidade de identificao precoce de
deficincias. Embora faa parte das metas descritas no planejamento do Viver Sem Limite e
da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, tal agenda no realizada apenas
a. A Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia discute, formula e elabora as
diretrizes e normativas dessas aes de modo conjunto com a Rede Cegonha (DAPES), a Sade
da Criana (DAPES), e a Coordenao do Sangue e Hemoderivados (DAE).
A Ateno Bsica tambm essencial nessa agenda, uma vez que parte das aes da
triagem neonatal so realizadas nas Unidades Bsicas de Sade, que tambm so estratgicas
na busca ativa das crianas para a realizao da triagem, do reteste, do encaminhamento para
confirmao do diagnstico e, quando necessrio, do tratamento. Construmos, conjuntamente,
linhas de cuidado, fluxos assistenciais, sistemas de informao, mecanismos de monitoramento,
buscando tornar possvel identificar e agir em tempo oportuno, diz Vera Mendes.
As aes conjuntas com a Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar (CGHOSP)
permitiram incluir, na reformulao das portarias da ateno hospitalar, formas de
enfrentamento de um dos maiores problemas atuais em termos de causa de deficincias:
traumas causados por acidentes de trnsito, sobretudo acidentes de moto. Dada a importncia
de iniciar o processo de reabilitao logo aps o momento do trauma, as portarias da ateno
hospitalar, alm de criarem mecanismos de financiamento diferenciados para os leitos de longa
permanncia, incorporaram a eles a exigncia de equipes mnimas e salas de reabilitao.
Outro agravo crescente no Brasil so os acidentes vasculares cerebrais (AVCs), que
podem gerar sequelas a serem trabalhadas pelo campo da reabilitao. Aqui h mais um
exemplo de trabalho colaborativo entre as reas: Pessoa com Deficincia, CGHOSP, CGMAC
(Coordenao de Mdia e Alta complexidade), Coordenao de Doenas Crnicas e Ateno
Bsica. Essas reas produziram estratgias e diretrizes integradas para cuidar desse agravo e
de suas sequelas.
A Construo de uma Poltica Nacional de Doenas Raras, coordenada pela CGMAC,
com a participao tambm da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia,
ainda outro exemplo para demonstrar o valor da experincia do Ministrio da Sade em apostar
na lgica de redes no SUS. Essas e outras iniciativas tm provocado ou favorecido, nos prprios
atores do Ministrio da Sade, mentalidade e ao em rede, ativando um amplo movimento de
conversao e de trabalho colaborativo entre suas reas.
Vale dizer que, nessa e em outras agendas, embora existam rumos definidos e
avanos importantes, h carncias e desafios igualmente relevantes a serem enfrentados: na
formao profissional; na infraestrutura e em termos de sistemas de informao/notificao e
acompanhamento para o apoio e o matriciamento da assistncia propriamente dita.
146
Em que pesem esses problemas, o foco aqui se volta s transformaes na lgica da

feitura e na gesto das polticas pblicas de sade, e de seu funcionamento em rede, na condio
de vetor tico-poltico s aes do Ministrio da Sade, em direo construo do acesso
qualificado ao SUS, construo de respostas aos problemas apontados anteriormente.
Enfim, agir em rede tambm permite, na anlise de Vera Mendes, compreender e ter
maior clareza sobre a interdependncia das vrias reas do Ministrio, abrindo espao para
que se estruture uma trama de apoios entre elas, com maior ou menor intensidade em certas
interlocues, mas cuja trama envolve todas as reas.
A equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia enfatiza essa nova
condio, uma vez que, segundo eles, a rea tinha pouca visibilidade no prprio Ministrio da
Sade e no SUS. A deciso poltica da agenda da pessoa com deficincia passar a ser prioritria,
associada ao gradativo desenvolvimento do trabalho em rede, transforma esse cenrio de modo
radical. Seno vejamos.
Essa mudana comea no engendramento do Plano Viver sem Limite e chega a definio
e a pactuao da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia e de suas metas em
nvel do Ministrio da Sade, tambm na produo das portarias que normatizam a Rede, no
como mera burocracia legal, mas como efeito e materializao da deciso poltica e do debate
pblico. Ou seja, as portarias oferecem parmetros concretos de ao em rede, pois criam
contornos conceituais, metodolgicos e tico-polticos pactuao e implementao, no Pas
inteiro, dessa nova rede prioritria de sade.
Apesar da relevncia dessas conquistas, parece claro que este apenas o incio de um
processo, e que h, como j mencionado, insuficincias e problemas a enfrentar, no Ministrio
e em vrias condies do SUS pelo Pas: infraestrutura num pas continental como Brasil;
diversidade e qualificao da gesto local do SUS; subfinanciamento do sistema; articulao
intersetorial ainda insuficiente etc.
De resto, a equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia celebra o
fato de que a configurao conceitual, metodolgica e normativa da rede, embora representem
apenas os primeiros passos, se oferece como alternativa a uma cultura absolutamente
fragmentria e isolacionista na concepo das deficincias e na forma de abord-la na ateno
sade.
A cultura da fragmentao muito acirrada no campo das deficincias, ainda bastante
fechado na especificidade de cada uma das modalidades de reabilitao (intelectual, fsica,
auditiva, visual). At o advento da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, toda
organizao era dada pela exclusividade da ateno a cada deficincia em particular, sem
que houvesse muitas interaes produtivas entre elas; sem que se pensasse a pessoa com
deficincia (no a deficincia nela mesma).
Tratava-se, ento, de integrar as diferenas, no para negar especificidades tcnicas,
mas para afirmar o cuidado integral sade das pessoas, grupos e populaes; para afirmar a
lgica de trabalho em rede na sade.
147
Ministrio da Sade
Vale lembrar que, nesse sentido, a Ateno Bsica uma dimenso estratgica na
nova rede, essencial ao movimento de ruptura com as vises e prticas assistenciais
fragmentrias, entre outras coisas, porque recebe, acolhe e deve cuidar da pessoa com
deficincia (independentemente da deficincia) como pessoa, cidado, usurio do SUS. Ela
est mais prxima populao, pode identificar e encaminhar as pessoas com deficincia, mas
tambm tem aes de reabilitao que lhe so prprias, por isso colaborar com a reduo e
a superao da invisibilidade das problemticas de sade da pessoa com deficincia no SUS.
Para concluir esse rpido sobrevoo no engendramento da Rede de Cuidados Sade da
Pessoa com Deficincia, Vera Mendes, arremata:
o carter transversal e a corresponsabilidade em relao s prticas e s frentes das
polticas de sade no significam disperso ou falta de coordenao das agendas,
ao contrrio, elas esto sob responsabilidade e so coordenadas pelas respectivas
reas, mas o trabalho compartilhado, o que, naturalmente, exige a reestruturao de
formas e estratgias de gesto, bem como reorganizao do processo de trabalho. Tais
movimentos so contnuos e respondem dinamicidade e aos muitos acontecimentos e
situaes (polticas, sanitrias etc.), que perfazem a rotina das atividades no Ministrio
da Sade. (Narrativa, Coordenadora Geral da Sade da Pessoa com Deficincia, 2014)
Uma vez desenhado esse campo de operaes, importante lembrar que a Rede de
Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia (assim como quaisquer outras Redes do Ministrio
da Sade) dada pelo trabalho vivo de trabalhadores de sade, gestores e usurios, tambm
pelo conjunto de componentes e pontos de ateno, e por suas normas de funcionamento
e de financiamento.
As formas de financiamento da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia
contemplam um novo e expressivo volume de recursos para capacitao, equipamentos,
custeio, construo, ampliaes e/ou reformas dos servios habilitados.
No entanto, esses recursos so repassados de forma condicionada organizao,
pactuao e elaborao de Planos de Ao das Regies de Sade; sua consolidao em nvel
dos Grupos Condutores estaduais (os Grupos Condutores sero mais bem explicados adiante);
e aprovao pelo Ministrio da Sade.
Nesse sentido, h tambm um movimento importante de debate com os estados e os
municpios, que precisam realizar diagnstico de suas condies e necessidades, a partir do qual
elaboram plano de ao, como primeira condio de insero na Rede, tendo que cumprir os
princpios, as diretrizes e as normas tcnicas previstas nas portarias, em instrutivos, diretrizes
clnicas, manuais de ambincia etc.
O escopo das aes de pactuao da Rede nos estados e municpios funciona da
seguinte forma: as regies de sade, com o apoio da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa
com Deficincia, fazem seu diagnstico e Plano de Ao, e o enviam aos Grupos Condutores de
cada estado. Estes analisam e articulam os Planos, construindo o Plano de Ao estadual, na
condio de um arranjo, de uma composio dos Planos das Regies de Sade.
148
medida que os Planos Regionais e/ou Estaduais (dependendo do processo e capacidade

de cada estado) so aprovados pelas grupos condutores e enviados ao Ministrio da Sade, a
Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia responsvel pela anlise tcnica,
aprovao e/ou solicitao dos ajustes necessrios. A partir da, os Planos comeam a ser
operacionalizados, por meio da habilitao dos servios existentes; construo de novos;
processo de capacitao e/ou formao dos profissionais; repasse dos recursos de custeio etc.
Voltemos aos Grupos Condutores. Eles so dispositivos criados para discutir, validar e
integrar os Planos de Ao das Regies de Sade. Cada estado possui um Grupo Condutor com
representaes dos municpios, do estado e do Ministrio da Sade; este ltimo por meio das
referncias tcnicas da equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia,
bem como dos apoiadores das Redes nos Territrios.
Como a equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia pequena,
a estratgia utilizada foi a de definir duplas de tcnicos, cada uma delas cobre a participao
nesses Grupos em vrios estados, assim possvel, sempre que solicitado, a presena da
referncia tcnica da Coordenao nas reunies do Grupo Condutor, e eles podem se aprofundar
em determinados contextos de discusso e realidades, dirimindo dvidas, ofertando apoio
tcnico, demarcando os parmetros da rede etc.
No incio, a equipe conta que, alm da alegria pela chegada dessa agenda ao SUS (com
financiamento mais expressivo, o que acenava com a superao da escassez de recursos e a
melhoria face ao subfinanciamento no campo), houve muitas dvidas e, em alguns casos, certo
grau de resistncia por parte das regies de sade e dos Grupos Condutores diante do tamanho
das transformaes que comeavam a vislumbrar: mudana de paradigma e de cultura que
gerava, por exemplo, receio de sair de certa zona de conforto em relao aos modos de fazer
sade j institudos, e assim por diante.
O trabalho, no perodo inicial, foi de mostrar que no haveria desmantelamento do j
existente, mas fomento, qualificao, apoio e tambm transformaes na lgica da assistncia,
uma vez que, finalmente, a sade da pessoa com deficincia seria includa de modo orgnico
no SUS, passando a responder aos princpios de equidade e integralidade, bem como lgica
das redes de cuidados.
Essa etapa foi relativamente ultrapassada (mais em alguns estados e regies, menos
em outros), a maior parte dos estados e municpios concluiu ou est concluindo seus Planos de
Ao, e a Rede vai se materializando em um ritmo acelerado, considerando que todo processo,
at aqui (setembro de 2013) tem menos de dois anos.
Uma vez aprovados os Planos Estaduais pelo Ministrio da Sade, os estados e os
municpios esto aptos para captar as verbas definidas e disparar a concretizao da Rede.
A equipe conta tambm que so utilizados os sistemas existentes, mas tambm esto sendo
criados dispositivos de monitoramento das aes e de aplicao dos recursos, por exemplo: a
produo monitorada pelo SiaSUS e o Registro de Aes Ambulatoriais de Sade (Raas), que
permite monitorar os atendimentos por usurio com o Departamento de Regulao, Avaliao e
Controle (DRAC); incluso nos sistemas da Ateno Bsica de informaes sobre deficincias
de usurios; incluso no Sispart de informao obrigatria sobre a realizao e os resultados
da triagem neonatal (componente biolgico, auditivo e ocular).
149
Ministrio da Sade
Alm disso, a equipe refere aes de apoio implementao dos planos de ao e s

rotinas de trabalho de cada componente e ponto de ateno da Rede, por meio, por exemplo, de
reunies tcnicas, oficinas e videoconferncias para a gesto na implementao da Rede nos
territrios, e tambm por intermdio de cursos de capacitao para os profissionais do SUS
sobre as deficincias.
Adicionalmente, em 2013, foram realizadas trs capacitaes: sade auditiva
(aproximadamente 500 profissionais inscritos); uso teraputico das tecnologias assistivas em
reabilitao (aproximadamente 2 mil profissionais inscritos); e capacitao para ortesistas
e protesistas em confeco, adaptao e manuteno de rtese, prteses e meios auxiliares
de locomoo (180 profissionais inscritos, que correspondem a todos os trabalhadores dessa
categoria no SUS). Respectivamente, os dois primeiros cursos foram dirigidos para profissionais
de nvel superior, e o ltimo para profissionais de nvel mdio.
Apresentados esses exemplos das estratgias e dispositivos de monitoramento, apoio
e capacitao para implementao da Rede, a equipe afirma que o debate, a elaborao dos
diagnsticos e dos planos de ao constituem intensa negociao com as regies de sade e
Grupos Condutores, configurando o processo de pactuao que a Coordenao-Geral de Sade
da Pessoa com Deficincia realiza com estados e municpios.
Vale lembrar ou destacar que, nessa pactuao, o desejo expresso pela equipe da
Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Deficincia tambm que cada regio de sade
desenhe a Rede de modo singular, respondendo aos princpios, s diretrizes e lgica de rede,
mas a partir das condies concretas e das necessidades locais das pessoas com deficincia.
Salientam, inclusive, que consideram necessrio interiorizar e regionalizar a Rede,
de modo articulado e ordenado pela Ateno Bsica, mas tambm com acesso Ateno
Especializada e Hospitalar em cada regio de sade, viabilizando, de fato, o acesso e o
atendimento adequado s pessoas com deficincia.
Os Centros Especializados de Reabilitao (CER), por exemplo, no podem estar apenas
nas capitais ou regies metropolitanas, porque os moradores de municpios mais distantes
dessas regies no teriam acesso aos cuidados de que precisam. Por isso, fundamental a
interiorizao, a regionalizao, para garantir o acesso de todos: pessoas com deficincia
auditiva, intelectual, visual, fsica, mltiplas, ostomizados, transtornos do espectro do autismo,
bem como as pessoas com incapacidades temporrias que precisem em algum momento de
cuidados em reabilitao.
Por isso tudo, a equipe diz que o desenho da Rede inteligente. E ainda: se antes as
habilitaes de servios eram isoladas cada deficincia numa caixinha; agora estamos
criando a possibilidade de criar centros integrados e, ao mesmo tempo, garantir que os
pontos de ateno com apenas uma nica modalidade ofertem servios de modo regulado,
na lgica de Redes de Ateno Sade e da construo de linhas de cuidado sade da
pessoa com deficincia.
As novas habilitaes (e aquelas que se configuram com habilitao em uma nica
modalidade, mas que possam se qualificar para atender outras modalidades) passam a
congregar duas, trs ou as quatro modalidades de reabilitao, potencializando a ateno
sade e enfrentando os especialismos e fragmentaes tcnicas, em proveito de uma concepo
mais ampla e integradora de reabilitao.
150
O que comea a existir no Brasil, segundo a equipe da Coordenao-Geral de Sade

da Pessoa com Deficincia, so possibilidades de espaos integrados de reabilitao. Esses
espaos vo do CER 4, que tem todas as modalidades de reabilitao e agrega uma Oficina
Ortopdica, at os tambm possveis CER 2 (duas modalidades) e CER 3 (trs modalidades).
Segundo Vera Mendes, os novos servios j estaro nesta lgica, mas tambm no faria sentido
descartar servios existentes e que tem expertises em uma nica modalidade de reabilitao.
A ideia aproveitar todos os recursos existentes e, ao mesmo tempo, ampliar a oferta nos
territrios, desde que componham uma lgica de ateno integral e que tenham capacidade
para responder s necessidades dos usurios.
Sendo assim, a equipe afirma ser estratgica a existncia de CERs 2, 3 e 4, porque
permite incluir os servios j existentes Rede, gerando sustentabilidade e possibilidade de
maior abrangncia, mas mantendo a concepo integrativa e interdisciplinar para os processos
de cuidado em rede na reabilitao.
No entanto, como a formulao da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia,
alm de prover servios e equipes de sade onde no existem ou so insuficientes, a pactuao
nos territrios teve que enfrentar uma situao recorrente em algumas regies do Pas:
entidades filantrpicas e comunitrias, frequentemente caraterizadas por uma relao frgil
com a gesto pblica (financiamento pontual e insuficiente; falta de regulao, pouca sinergia
com os demais pontos de ateno da Rede SUS), apresentaram resistncia para colocar em
debate e para rever modos de efetuar o cuidado, bem como as formas de acesso dos usurios e
de organizao de processos de trabalho, sobretudo quando essas dimenses no respondem
lgica de Rede e sua estruturao em linhas de cuidado orientadas pelos princpios do SUS.
Em outras palavras, interessa ao SUS agregar a expertise e a capacidade tcnica
das entidades que historicamente ofertam atendimento em reabilitao. Tambm interessa
s entidades integrar a Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia, seja pela
possibilidade de ampliar recursos de custeio, adequao do espao fsico, por meio de reformas
e aquisio de equipamentos, mas tambm como forma de garantir o protagonismo em sua
funo de assistncia s pessoas com deficincia na sociedade brasileira. Ou seja, h um desejo
legtimo, e muito bem-vindo, em participar de modo efetivo da nova poltica.
O problema que, em alguns casos, querem continuar fazendo exatamente o que j
faziam, como se integrar a Rede fosse apenas articulao na exterioridade das atividades
que produz. Reside a o risco e tambm um importante desafio: como integrar de verdade tais
servios lgica de cuidados em rede?
Nessas situaes, a equipe afirma no existir soluo nica, mas necessidade e esforo
de debate e de construo compartilhada das aes e dos servios, sem que para isso seja
necessrio abrir mo das proposies da nova poltica de sade para pessoa com deficincia.
Nesse sentido, a coordenao e as duplas de tcnicos que acompanham o processo nos Grupos
Condutores Estaduais colocam em discusso a lgica da Rede, bem como suas diretrizes e
normas, tentando convencer e demonstrar as razes pelas quais o gestor local do SUS deve
coordenar o processo em cada regio a partir da referida lgica de rede. preciso, portanto,
admitir a gesto no como hierarquia de poder, mas na direo de perceber e assumir a
interdependncia entre gestores, profissionais, usurios e pontos de ateno, em cujo trabalho
151
Ministrio da Sade
horizontalmente compartilhado residem as condies de possibilidade para produo de sade

e para efetuao da Rede nos territrios.
Essas discusses constroem compromissos e (re)afirmam os processos de pactuao,
contratualizao e, tambm, as regras para se manter a habilitao na Rede. Isso essencial
para que a Rede se faa nos territrios.
A equipe relata que comum ser procurada diretamente por entidades e at por
gestores solicitando habilitao e/ou recursos para construo, reformas etc. Sempre que
isso acontece dito claramente que, embora todos possam solicitar recursos, as solicitaes
tm duas condies bsicas: previso nos Planos Regionais e Estaduais e cumprimento das
exigncias e normas tcnicas definidas pelo Ministrio da Sade. Portanto, isso depende do
processo de pactuao nos territrios pelas instncias do SUS. A partir desses parmetros, e
tambm da previso oramentria do Ministrio da Sade, a contratualizao se torna vivel.
Uma vez realizada, monitorada pela Coordenao-Geral da Pessoa com Deficincia e, caso
no apresente as aes e a produo conforme o pactuado, o recurso de custeio mensal pode
ser suspenso.
Essa discusso nos territrios , naturalmente, intensa e complexa. O trabalho da
coordenao e das duplas de consultores tcnicos da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa
com Deficincia conta com relevante colaborao dos apoiadores das Redes. Em alguns
casos, as interferncias e as presses polticas so fortes, mas segundo a coordenadora Vera
Mendes, portarias e normas tcnicas claras e consistentes permitem que tais situaes sejam
gerenciadas em favor da implementao da poltica pblica.
Trabalho delicado, complexo e cheio de desafios... Como a equipe da Coordenao-Geral
de Sade da Pessoa com Deficincia experimenta e percebe esse processo de pactuao em
suas andanas pelo Pas para apresentar a Rede, fazer visitas tcnicas, debater nos Grupos
Condutores, apoiar a elaborao dos Planos de Ao Regionais e Estaduais?
A resposta a esse tipo de indagao veio em vrias camadas, que aparecem durante
as conversas e depoimentos dos atores da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com
Deficincia. A coordenadora e os consultores tcnicos que viajam aos territrios so unnimes
em dizer que h um senso de responsabilidade e de urgncia por parte deles. Entendem que a
materializao da Rede depende, sobretudo, dos atores que esto nos estados e nos municpios
e que faro o trabalho na ponta: sem eles os esforos de induo da Rede ficam pelo meio do
caminho, afirmam.
A equipe conta que, em busca de clareza, j formularam uma srie de apresentaes
e explicaes sobre a Rede, que so refinadas a cada nova experincia nos territrios. De
certa forma, o sentimento de urgncia tem ligao com a percepo que construram sobre
a variao de qualidade, consistncia e implicao dos gestores locais, dos profissionais e
dos servios nos municpios e estados em relao ao prprio SUS e, nele, Rede de Cuidados
Sade da Pessoa com Deficincia. Condies e circunstncias to diversas s vezes
bastante precrias pedem variao de abordagem e apoio igualmente diferenciados. Da
prepararem materiais diversificados e reverem as estratgias de debate e de pactuao da
Rede com certa frequncia.
152
A equipe pequena e, segundo sua coordenadora, optou-se por no ter apoiadores

temticos enquanto a rede estiver mais plenamente instalada. Por isso, recebem a colaborao
dos Apoiadores de Redes nos territrios, o que considerado produtivo e importante pela equipe.
Como anteriormente mencionado, alguns membros da equipe da Coordenao-Geral de Sade
da Pessoa (com maior experincia no SUS), em duplas, realizam a funo de referncia tcnica
nos Grupos Condutores e so acionados com frequncia pelos Apoiadores das Redes, uma vez
que nem todos dominam as especificidades tcnicas do campo da reabilitao.
No incio do processo, as duplas de referncias tcnica para os estados relatam que
o trabalho era mais simples, porque se tratava de apresentar a rede. Porm, medida que a
construo dos planos regionais e estaduais avanam, tambm emergem com maior intensidade
conflitos e disputas as entidades, categorias profissionais, gestores etc. Contam tambm que,
s vezes, h tenses entre posies e perspectivas da gesto estadual e municipais, o que se
expressa como disputa de hegemonia na construo dos planos estaduais, em relao a quais
servios habilitar, a quais investimentos priorizar ou escalonar etc.
Essas e outras questes no tm respostas protocolares, nem fceis, dependem sempre
de amplo dilogo e de mediao da Equipe da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com
Deficincia. Dilogo e mediao cujo campo de jogo, que delimita potencialidades e limites
aos arranjos de cada Plano Condutor Regional e Estadual, so os princpios, as diretrizes e os
parmetros da Rede de Cuidados Sade da Pessoa com Deficincia e, mais amplamente, os
do SUS, nos quais a primeira se assenta.
Nesse sentido e para terminar, fiquemos com uma considerao de Vera Mendes sobre o
sentido desse processo:
o trabalho permanente, as pactuaes, regras... precisam estar em anlise, precisam
ser problematizadas continuamente, porque uma Rede de Sade sempre uma
construo, precisa ser (re)pactuada de tempos em tempos, do contrrio no estar em
condies de fazer frente heterogeneidade e s variaes das condies concretas
de vida e de sade das pessoas com deficincia, nem pluralidade e inovao de
conhecimentos tericos, metodolgicos e tecnolgicos (duros e moles) no campo
das deficincias. Essa necessria abertura, no entanto, no deve ser confundida com
voluntarismo; ela precisa ter norte, propsito. Quanto a ns, em ltima anlise, nosso
propsito produzir acesso sade, com qualidade, integralidade e equidade para
as pessoas com deficincia, e isso significa fortalecer e defender o SUS. (Narrativa,
Coordenadora Geral da Sade da Pessoa com Deficincia, 2014)
Referncias
BARROS, L. P.; KASTRUP, V. Cartografar acompanhar processos. In: PASSOS, E., KASTRUP,
V.; LILIANA, E. (Org.). Pistas do mtodo cartogrfico: pesquisa-interveno e produo de
subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Politica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS. Redes de produo de sade. Braslia, 2009.
153
SADE DA PESSOA
PRIVADA DE LIBERDADE
A privao de liberdade no sistema prisional:

direitos humanos e uma nova biopoltica no SUS
Cristiano Rodrigues de Freitas

Genealogia do campo problemtico: a vida como questo poltica
O homem, durante milnios, permaneceu o que era para Aristteles: um animal vivo
e, alm disso, capaz de existncia poltica; o homem moderno um animal, em cuja
poltica, sua vida de ser vivo est em questo (FOUCAULT, 2001, p. 134).
Um importante pensador25 Franois Jullien, (2009) prope abordar os Direitos Universais

a partir de noes como singularidade e diferena. Menos importante do que seu contedo,
o autor aponta para a potncia dos Direitos Universais como conceito, numa funo de
radicalidade de defesa da vida. A funo de radicalidade proposta pelo pensador, reside no fato
de os Direitos Universais se apoderarem do humano no como indivduo, mas do humano como
limiar da existncia, ou seja, pelo simples fato de estar vivo. Assim, ele se refere ao conceito de
Direitos Universais:
[...] o que entendo por sua capacidade de radicalidade ou despojamento conceitual
que ele se apodera do homem no estgio mais elementar, no limiar da existncia,
considerando o homem sob esta ltima condio, a montante de todas as demais, que
vale ento como incondicionado: apenas na medida em que nascido. Ora, sob esse
ngulo no tanto o indivduo que visado (como construo ideolgica acerca do
qual poderemos mostrar o que se preserva de arbitrariedade), mas simplesmente o
fato de que o homem est envolvido do homem no sendo tanto aqui um genitivo
possessivo (no sentido de que: pertence ao homem), mas partitivo: a partir do momento
em que o homem est em pauta, surge, um a priori, imprescritvel (JULLIEN, 2009,
p. 148).
O homem aqui em questo no se refere a um modelo ideal ou a uma natureza humana,

mas se refere ao homem como limiar da existncia, como ponto de conexo com a vida.
Trata-se de uma inflexo em que os Direitos Humanos se tornam ferramenta pelo direito vida.
a partir dessa concepo de Direitos Humanos que desenvolveremos este trabalho, que
trata da construo do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP) formulado
pelo Ministrio da sade (MS) em 2003. Para tanto, a fim de compreender a emergncia
dessa poltica, recorreremos aos marcos histricos que abordam, direta ou indiretamente, o
tema dos Direitos Humanos e que nos serviro como linhas de fora que compem um campo
problemtico26, no qual essa poltica tecida.
O conceito de emergncia (Entestehung) compe com o conceito de provenincia
(Herkunft) o mtodo genealgico formulado pelo filsofo Michel Foucault e designa o ponto de
Franois Jullien filsofo e sinlogo, professor na Universidade Paris-Diderot. autor de De luniversel, de luniforme, du commun e du dialogue entre les
25
cultures [ Do universal, do uniforme, do comum e do dilogo entre as culturas], Paris, Fayard, 2008.
Sobre a ideia de campo problemtico ver em metodologia.
26
155
Ministrio da Sade
surgimento, o princpio e a lei singular de um aparecimento. A emergncia se produz sempre

em um determinado estado das foras [...]. A emergncia , portanto, a entrada em cena das
foras; sua interrupo, o salto pelo qual elas passam dos bastidores para o teatro, cada uma
com seu vigor e sua prpria juventude. (FOUCAULT, 1993, p. 23).
O primeiro marco histrico relevante para a construo do campo problemtico, no qual
coemerge o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP) e a rea Tcnica da
Sade no Sistema Penitencirio (ATSSP), responsvel pela sua formulao, a Declarao
Universal dos Direitos Humanos (DUDH), proclamada pelas Naes Unidas em 1948, cujo
contexto geopoltico era a Guerra Fria que se instaurou com o trmino da segunda Guerra
Mundial e ficou conhecida historicamente como o conflito entre os Estados Unidos e a Unio
Sovitica, que disputavam a hegemonia econmica e poltica por meio de um conflito militar
iminente no mundo.
A DUDH um documento que representa o esforo dos povos e naes na defesa da
vida, valorizada como bem comum a todos os indivduos que, no perodo de Guerra Fria,
encontrava-se ameaada. Sendo um marco histrico recente, com menos de um sculo de
existncia, a DUDH cumpriu papel significativo na histria da humanidade, na medida em
que estabeleceu princpios que fundamentam as lutas polticas pela liberdade nas sociedades
democrticas contemporneas.
Embora no seja uma lei, a DUDH estabeleceu parmetros para Constituies de
diversos pases, inclusive a brasileira. O Brasil, ao assinar a Declarao, na mesma data de sua
proclamao, concordou com seus princpios. Entre estes princpios ressaltamos aqueles de
maior importncia para o trabalho aqui proposto:
[...]
Art. 3 Toda pessoa tem direito vida, liberdade e segurana pessoal.
[...]
Art. 5 Ningum ser submetido tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano
ou degradante.
[...]
Art. 9 Ningum ser arbitrariamente preso, detido ou exilado. (FRANA, 1948, p. 5-7).
Em consonncia com a Declarao Universal dos Direitos Humanos (DUDH), em 1955,

no Primeiro Congresso das Naes Unidas sobre a Preveno do Crime e o Tratamento dos
Reclusos, realizado em Genebra, foram estabelecidas as regras mnimas para o tratamento
dos reclusos. De modo geral, as regras sugeridas no documento versam sobre: o momento de
deteno da pessoa, que deve ser realizado respeitando a legalidade vigente e a integridade do
recluso; o tratamento que a pessoa dever receber enquanto estiver reclusa, de modo que se
possa garantir ao() detido(a) as condies mnimas e necessrias para manter sua dignidade
de ser humano; o processo de libertao, que deve ser feito durante todo o perodo de recluso
at a soltura da pessoa, a fim de que ela consiga retornar sociedade em condies de desfrutar
novamente de sua liberdade. (BRASIL, 2009a).
156
Ressaltamos tambm, alm da DUDH e das regras mnimas, mais dois marcos histricos
para compor o campo problemtico desse trabalho: o Pacto Internacional sobre Direitos
Civis e Polticos de 1966 e a Conveno Americana dos Direitos Humanos de 1969. O Estado
brasileiro, por meio do Decreto n 592, de 6 de julho de 1992 (BRASIL, 1992a), concordou
integralmente com o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Polticos que garante a toda
pessoa que foi privada de sua liberdade um tratamento com humanidade e respeito sua
dignidade, conforme art. 10 (BRASIL, 1992a). Com o Decreto n 678, de 6 de novembro de
1992 (BRASIL,1992b), o Estado brasileiro ratificou a Conveno Americana dos Direitos
Humanos que prescreve em seu art. 5
1. Toda pessoa tem direito a que se respeite sua integridade fsica, psquica e moral.
2. Ningum deve ser submetido a torturas, nem a penas ou tratos cruis, desumanos ou
degradantes. Toda pessoa privada de liberdade deve ser tratada com o respeito devido
dignidade inerente ao ser humano.
3. A pena no pode passar da pessoa do delinquente.
4. Os processados devem ficar separados dos condenados, salvo em circunstncias

excepcionais, e devem ser submetidos a tratamento adequado sua condio de
pessoas no condenadas.
5. Os menores, quando puderem ser processados, devem ser separados dos adultos e
conduzidos a tribunal especializado, com a maior rapidez possvel, para seu tratamento.
6. As penas privativas de liberdade devem ter por finalidade essencial a reforma e a

readaptao social dos condenados (SAN JOS, 1969, p. 3).
A preocupao com a vida individual e coletiva expressa nos marcos citados anteriormente
est reforada e afirmada em mais dois marcos histricos: Declarao de Amsterd para deter
a Tuberculose (2000) e Declarao de compromisso sobre HIV/aids das Naes Unidas: Uma
ao mundial para superar uma crise global (2001).
A conferncia que contou com a participao do Brasil, realizada em Amsterd, reuniu
os 20 pases que abrigam 80% da carga mundial de tuberculose. Nessa conferncia foi
destacado que (TEIXEIRA, 2001, p. 2) a doena continua sendo alarmante causa de sofrimento
e morte de homens e mulheres em seus anos mais produtivos, principalmente os mais pobres e
marginalizados. Nesse encontro, concluiu-se que o tratamento da tuberculose parte integrante
da ateno primria sade, porm reconheceram que a tuberculose constitui um problema
socioeconmico que no se resolve s com a ao do setor Sade. Diante desse grave problema
social os pases que participaram do evento se comprometeram:
a acelerar o combate tuberculose mediante a ampliao da cobertura, a disponibilidade
de recursos humanos e financeiros, a garantia da oferta dos medicamentos, o
envolvimento de todos os segmentos da sociedade e a elaborao e execuo de um
acordo mundial para deter a doena (TEIXEIRA, 2001, p. 2).
157
Ministrio da Sade
No que diz respeito epidemia de HIV/aids, chefes e representantes de estados e governos

se reuniram, em 2001, numa sesso especial das Naes Unidas, em carter emergencial, para
examinar o problema, de modo que se pudesse estabelecer compromisso global no sentido de
enfrentar a epidemia nos mbitos nacional, regional e internacional. O Estado brasileiro, como
membro das Naes Unidas, comprometeu-se a combater a epidemia de HIV/aids e assumiu
para 2003
estabelecer e implementar estratgias e planos de financiamento nacionais e multi
setoriais, para o combate ao HIV/aids, que se refiram a epidemia em termos diretos;
se oponham ao estigma, ao silncio e a noaceitao da realidade; levem em conta as
dimenses de gnero e idade da epidemia; eliminem a discriminao e a marginalizao
(BRASIL, 2001a, p. 4).
O tema da epidemia de HIV/aids e da tuberculose tratados nestes dois marcos, como

veremos mais adiante, serviram para problematizar a sade no sistema prisional brasileiro,
influenciando na formulao do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP)
e na institucionalizao da rea Tcnica da Sade no Sistema Penitencirio (ATSSP) do
Ministrio da Sade, responsvel em pautar a necessidade de criar estratgias de incluir as
pessoas privadas de liberdade no Sistema nico de Sade (SUS).
Os Direitos Universais no sistema prisional brasileiro
Direitos Humanos so os direitos fundamentais de todas as pessoas, sejam elas

mulheres, negros, homossexuais, ndios, idosos, pessoas portadoras de deficincias,
populaes de fronteiras, estrangeiros e emigrantes, refugiados, portadores de HIV
positivo, crianas e adolescentes, policiais, presos, despossudos e os que tm acesso
riqueza. Todos, enquanto pessoas, devem ser respeitados e sua integridade fsica
protegida e assegurada (BRASIL, 2010b, p. 188).
Uma vez apresentado os primeiros elementos que constituem o campo problemtico que
contextualiza o tema dos Direitos Humanos nas sociedades contemporneas, vejamos, agora,
como o Estado brasileiro participa e constri a partir desse tema polticas de sade para sua
populao e, em particular, para as pessoas privadas de liberdade.
Quando se trata da vida da populao brasileira, o marco histrico nacional de grande
relevncia, que compe o campo problemtico, a Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988, representa em termos legais a abertura poltica
no Pas que viveu desde 1964 at 1985 em regime de exceo, submetido ditadura militar, no
qual as garantias de direitos individuais e coletivos eram restritos ou at mesmo violados como,
por exemplo, o direito liberdade de expresso, manifestao e ao voto.
A promulgao da Constituio criou para o Estado brasileiro as condies de
possibilidades para avanar na ampliao dos direitos cidadania, na medida em que instituiu
na letra da Lei medidas institucionais que orientam a governabilidade nos mbitos federal,
estadual e municipal no sentido da construo da cultura dos Direitos Humanos no Pas.
Influenciada pelos princpios da DUDH, conforme mencionamos anteriormente, a
Constituio Brasileira comparada com as Constituies anteriores , pelo menos em tese, a
158
que mais se afina com os Direitos Humanos. Estes ganham destaque no texto constitucional no
artigo 5 em que prescreve: todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito
vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade (BRASIL, 1988, p. 5).
Na Constituio de 1988, o direito vida estende-se s pessoas privadas de liberdade
conforme o inciso XLIX do art. 5 (BRASIL, 1988, p. 5), que assegura o respeito integridade
moral e fsica s pessoas privada de liberdade, isto , o direito de ser resguardado tanto
biologicamente quanto subjetivamente na sua condio singular de ser humano, de modo que
no seja submetido a tratamento degradante e desumano.
No que diz respeito sade, a Constituio a reconhece como um direito fundamental
de todos os brasileiros e dever do Estado. O direito sade no Brasil resultado da mobilizao
poltica da sociedade, principalmente, do movimento sanitarista brasileiro que, nos anos de
1980, lutou pela reestruturao do nosso sistema de sade. A nova Constituio Brasileira
incorporou grande parte das propostas desse movimento, a partir das quais foi elaborada a
organizao da sade, segundo os princpios de universalidade, equidade, integralidade e
participao da comunidade.
No texto constitucional, artigo 196, o direito sade est regulamentado da seguinte
maneira:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao
(BRASIL, 1988, p. 41).
Nesse contexto poltico, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS). O atendimento de
sade no Brasil est organizado por meio da Lei Orgnica da Sade (LOS) n 8.080, de 19
de setembro de 1990, que operacionaliza o SUS e institui a participao e o controle social
da sade.
Quando se trata da sade das pessoas privadas de liberdade nas prises, a Lei Federal n
7.210, de 11 de julho de 1984 Lei de Execuo Penal (LEP) , destaca-se, na medida em que traz
em seu texto o tema da assistncia sade. Na LEP, est reconhecido no artigo 14 (BRASIL,
1984, p. 22) o direito do preso assistncia sade. Entretanto, devemos observar as limitaes
desse direito, visto que a assistncia sade prescrita na LEP compreende apenas atendimento
mdico, farmacutico e odontolgico, ou seja, muito aqum de assistncia sade integral, que
vai alm dos aspectos biolgico da vida dos sujeitos. Alm disso, esse direito prescrito na LEP,
ainda que limitado, na prtica no se efetivou plenamente no sistema prisional brasileiro.
Vale ressaltar que a LEP anterior Constituio, ou seja, do perodo da ditadura militar
e vigora at os dias atuais reforando um descompasso entre duas lgicas, a da justia, conforme
prescrita na LEP e a da sade, formulada na Constituio Brasileira. A primeira, nos dias atuais,
efetua-se por meio de sanes penais mais rgidas e pela banalizao na utilizao da pena de
priso provocando grande encarceramento. A segunda, desde a promulgao da Constituio
de 1988, busca cuidar da sade da populao de modo mais integral tomando os Direitos
159
Ministrio da Sade
Humanos como referncia. Aproximar o campo da justia e o campo da sade implica, ainda
hoje, um desafiante exerccio de por em relao as diferentes lgicas, objetivos institucionais,
normas e vises sobre as pessoas privadas de liberdade no sentido de reconhec-las como
sujeitos de direitos.
As mudanas constitucionais que asseguram os direitos das pessoas privadas de liberdade
e a ampla transformao no campo da Sade, a partir do SUS, criaram condies iniciais para
se propor novos parmetros para preveno, promoo e tratamento em instituies prisionais.
Entretanto, esse novo arcabouo legal, marco na conquista por direitos iguais, precisaria de
uma longa caminhada para instituir as primeiras iniciativas que o tornasse uma ao concreta
com vistas a produzir sade nas bases tico-polticas preconizadas pelo SUS.
A partir desse momento tico-poltico da promulgao da Constituio podemos dizer
que a sociedade brasileira inicia um perodo de transformao e aprofundamento das discusses
em busca da consolidao da democracia. Entretanto, as violaes dos Direitos Humanos,
caracterizado pela desigualdade social, desrespeitos s mulheres, negros, ndios, grupo LGBT,
jovens, idosos, pessoas com deficincia, pessoas com transtornos mentais, usurios de drogas
e pessoas privadas de liberdade, constituem realidades concretas que necessitam de respostas
da sociedade e do Estado, de modo que se garanta uma cidadania plena para todos.
Assim, a Constituio determina o fim de um regime poltico ditatorial estabelecendo
novas bases ticas para a consolidao de um regime democrtico. Entretanto, sabemos que
o fim de um regime ditatorial no pe fim s prticas estatais autoritrias e nem cultura
brasileira forjada no coronelismo, escravismo e clientelismo. A Constituio demarca novo
campo de possibilidades, na medida em que a luta pelos Direitos Humanos e cidadania em
mbito nacional e internacional passa, ento, a pautar a poltica brasileira e fomentar a
construo de uma cultura dos Direitos Humanos e defesa da vida.
Nesse processo de democratizao ps-ditadura militar, podemos destacar a
incorporao, de modo mais explcito, por parte do Estado brasileiro, dos princpios dos Direitos
Humanos, quando por meio do Decreto n 1.904, de 13 de maio de 1996, instituiu o Programa
Nacional de Direitos Humanos (PNDH). Elaborado pelo Ministrio da Justia e organizaes
civis, o PNDH foi reformulado por meio do Decreto n 4.229, de 13 de maio de 2002, e alcanou
sua forma atual a partir das alteraes realizadas pelo decreto n 7.037, de 21 de dezembro de
2009, e pelo decreto n 7.177, de 12 de maio de 2010. Ao instituir o PNDH, o Estado brasileiro
cumpriu a recomendao especfica da Conferncia Mundial de Direitos Humanos, realizada
em Viena, em 1993, tornando-se o primeiro pas a atribuir aos Direitos Humanos o status de
poltica pblica governamental (BRASIL, 2010b, p. 204).
Inicialmente, o PNDH foi criado de modo a alertar e coibir a banalizao da violncia,
ainda presente no Brasil, que ameaa nossa existncia e o prprio processo de democratizao
do Pas. Nesse sentido, podemos destacar como resultante de algumas proposies da PNDH as
seguintes medidas legislativas:
o reconhecimento das mortes de pessoas desaparecidas em razo de participao
poltica (Lei n 9.140/95), pela qual o Estado brasileiro reconheceu a responsabilidade
por essas mortes e concedeu indenizao aos familiares das vtimas; a transferncia
160
da justia militar para a justia comum dos crimes dolosos contra a vida praticados
por policiais militares (Lei 9.299/96), que permitiu o indiciamento e julgamento de
policiais militares em casos de mltiplas e graves violaes como os do Carandiru,
Corumbiara e Eldorado dos Carajs; a tipificao do crime de tortura (Lei 9.455/97),
que constituiu marco referencial para o combate a essa prtica criminosa no Brasil;
e a construo da proposta de reforma do Poder Judicirio, na qual se inclui, entre
outras medidas destinadas a agilizar o processamento dos responsveis por violaes,
a chamada federalizao dos crimes de Direitos Humanos (BRASIL, 2010a, p. 203).
No percurso da reformulao do PNDH foram includas proposies, por meio das quais
se busca garantir direitos constitucionais como educao, sade, previdncia, assistncia
social, trabalho, moradia, ambiente saudvel, alimentao, cultura e lazer e, portanto, vida.
De modo geral, podemos dizer que o PNDH foi formulado no sentido de estabelecer as
bases para uma poltica de Estado para os Direitos Humanos. Na perspectiva dos postulados da
universalidade, indivisibilidade e interdependncia dos direitos essas bases foram estabelecidas
segundo os princpios da transversalidade e da interministerialidade de suas diretrizes, de seus
objetivos estratgicos e de suas aes programticas (BRASIL, 2010a, p. 16).
Portanto, o PNDH ganhou um carter transversal e interministerial, porque sua
formulao ultrapassou as fronteiras do Ministrio da Justia, na medida em que foi proposto
por mais 31 Ministrios, de modo que os temas relacionados aos direitos civis, polticos,
econmicos, sociais, culturais e ambientais possam ser garantidos. Nesse sentido, o PNDH criou
as condies de possibilidades para que o tema dos Direitos Humanos se capilarizasse pela
administrao governamental e na elaborao de polticas pblicas para sociedade brasileira.
A vida como campo problemtico

Percebemos, a partir dos marcos internacionais e nacionais expostos anteriormente, que
o campo problemtico, no qual se insere a poltica de sade destinada s pessoas privadas de
liberdade, suscita como questo poltica a defesa do direito vida. Podemos dizer que esse
problema poltico comparece no cerne do campo problemtico, por meio da relao entre o
binmio sade/doena e o binmio liberdade/opresso.
Em relao ao primeiro binmio, a vida em questo a biolgica que, para seguimentos
especficos da populao brasileira, torna-se vulnervel na dinmica existente entre sade e
doena. As pessoas privadas de liberdade nos presdios se encontram nessas condies, por
exemplo, quanto epidemia de HIV/aids e tuberculose, que nos presdios apresentam taxas
bem mais elevadas do que fora deles.
Quanto ao segundo binmio, a vida em questo diz respeito aos processos de subjetivao
que esto relacionados aos valores vigentes em um dado momento histrico, cujo indivduo,
grupo ou sociedade criam para si mesmos modos de ser, pensar e agir. A vida, nesse sentido,
est relacionada, por exemplo, s questes tnicas, culturais, religiosas, sexuais, de gnero,
entre outras. Todas essas questes esto colocadas tambm para a populao privada de
liberdade nas prises.
161
Ministrio da Sade
Certamente, quando falamos de vida biolgica e vida subjetiva, no se trata de duas

vidas, mas de dois aspectos da vida que no se separam, j que a vida biolgica no
indiferente s condies sociopolticas que engendram a subjetividade. O que pretendemos
destacar com essa distino o risco de dominao que um seguimento populacional pode
estar submetido quando no tem acesso, por exemplo, sade ou mesmo que este seguimento
populacional esteja com suas condies bsicas de existncias asseguradas, ainda assim,
encontre-se subjetivamente dominado quando , por exemplo, perseguido por motivao
tnica, religiosa e de orientao sexual. Nas duas situaes h dominao da vida. Eis a uma
questo biopoltica que
designa a maneira pela qual o poder tende a se transformar, entre o fim do sculo XVIII
e o comeo do sculo XlX, a fim de governar no somente os indivduos por meio de um
certo nmero de procedimentos disciplinares, mas o conjunto dos viventes constitudos
em populao: a biopoltica por meio dos biopoderes locais se ocupar, portanto,
da gesto da sade, da higiene, da alimentao, da sexualidade, da natalidade etc., na
medida em que elas se tornaram preocupaes polticas (REVEL, 2005. p. 26).
Desse modo, preciso alertar sobre a dominao que as pessoas privadas de liberdade
esto submetidas, j que essa dominao pode se caracterizar pela falta de condies bsicas
de subsistncia, por exemplo, a falta de acesso sade, e/ou se caracterizar pela submisso de
uma pessoa ou grupo devido sua etnia, credo, sexualidade e gnero.
Ainda preciso ressaltar que os compromissos expressos nesses marcos histricos
reconhecem as foras que oprimem e ameaam a vida, mas, longe de serem a soluo dos
problemas, so o incio de uma tentativa de solucion-los. Esses marcos, mencionados
anteriormente, compem o panorama, no qual o Brasil se insere como membro de uma
comunidade mundial e afirma diretrizes de governo para vida de seus cidados.
Portanto, nesse campo problemtico que a vida das populaes se torna uma questo
poltica. Apesar dos esforos feitos sob a gide dos Direitos Humanos, que animam as foras
instituintes de polticas pblicas no Pas, o Estado brasileiro est longe de alcanar um resultado
significativo, no que diz respeito defesa da vida dos seguimentos mais vulnerveis, dos quais
destaco a vida das pessoas privadas de liberdade no sistema prisional do Pas.
A vida ameaada nas prises brasileiras
Temos um sistema prisional medieval que no s violador de Direitos Humanos,

ele no possibilita aquilo que mais importante em uma sano penal que
a reinsero social.27
Jos Eduardo Cardozo, Ministro da Justia.
Segundo o Conselho Nacional de Justia (CNJ), o Brasil a terceira maior populao

prisional do mundo, totalizando 711.463 o nmero de pessoas sob a tutela do Estado. So
147.937 em cumprimento de priso domiciliar e 563.526 pessoas detidas no sistema prisional,
cuja capacidade de lotao de 357.219 vagas e o dficit de vagas de 206.307. Das 563.526
Trecho da fala do Ministro da Justia, Jos Eduardo Cardozo, em evento em So Paulo, retirada da notcia jornalstica do g1.globo.com. Citao extrada de
27
<http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2012/11/ministro-da-justica-diz-que-preferia-morrer-ficar-preso-por-anos-no-pais.html>.
162
pessoas detidas, 41% so presos(as) provisrios(as) (BRASIL, 2014, p. 4). Estes podem ficar
longo tempo sem julgamento e muitas vezes sem qualquer contato com defensor pblico ou
advogado. O acesso assistncia social e ao servio de sade precrio. A essa situao se
somam os maus-tratos, torturas, motins, rebelies e mortes, contrariando, assim, a legislao
vigente e os princpios dos Direitos Humanos, principalmente, aquele que diz respeito
dignidade humana. Um dos maiores problemas decorrentes desse grande encarceramento a
superlotao do sistema prisional.
Cabe destacar que, nos ltimos anos, a poltica de guerra s drogas tornou o trfico de
drogas uma das principais causas para o aumento vertiginoso da populao carcerria, sendo
alvo dessa poltica, principalmente, jovens, negros e pobres, portando pequenas quantidades
de drogas. Trata-se de uma poltica que criminaliza os mais pobres com estratgias voltadas
para o mercado varejista e pequeno traficante. A no definio objetiva da quantidade de porte
de drogas que distingue usurio de traficante, da atual lei de drogas, tem se mostrado como
importante dispositivo de excluso dos mais pobres, uma vez que estes so mais frequentemente
julgados como traficantes, mesmo quando portando pequenas quantidades de drogas ilcitas
(BRASIL, 2015).
A superlotao do sistema penitencirio torna-se ainda mais grave em funo das
condies dos presdios que, de modo geral, so de pssimas qualidades, a comear pela
arquitetura (sistema de esgoto, iluminao, ventilao), bem como das condies mnimas
necessrias de tratamento, que dizem respeitos aos dormitrios, alimentao, gua potvel,
entre outras, fornecidas s pessoas que esto privadas de liberdade. Pode-se afirmar que o
prprio sistema prisional , por si s, promotor de doenas.
Nessas condies, esses estabelecimentos so propcios a proliferaes de doenas
como asma, bronquite, tuberculose, doena de pele, DST/aids, diabete, hipertenso, transtornos
mentais, entre outras, que atingem os(as) presos(as) e os(as) funcionrios(as), que realizam
suas atividades em precrias condies de trabalho.
Nesse contexto, a vida, seja das pessoas privadas de liberdade seja dos trabalhadores,
violada, na medida em que esto sujeitos a todo tipo de doenas e opresso presente no sistema
prisional que no corresponde aos tratados relacionados aos princpios dos Direitos Humanos
assinados pelo Brasil; no cumpre as regras mnimas para o tratamento de reclusos e nem
funciona na lgica do SUS. Essa situao pode ser demonstrada pela prevalncia de HIV/aids
presentes no sistema prisional brasileiro.
O Brasil avanou no combate do HIV/aids mantendo as taxas de prevalncia
relativamente baixas quando se trata da populao em geral. Entretanto, o mesmo no ocorre
com os grupos populacionais sujeitos a situaes mais vulnerveis, cuja incidncia de HIV/aids
mais elevada, como o caso da populao privada de liberdade em prises principalmente
nos casos de coinfeco com a tuberculose. (BRASIL, 2009b).
A incidncia de HIV/aids presente no sistema prisional do Pas, desde os primrdios
do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS criado para coordenar o enfrentamento
da epidemia, sempre foi uma preocupao do governo brasileiro e alvo de investimentos por
meios de projetos governamentais e no governamentais destinados a combater doena.
163
Ministrio da Sade
Por exemplo, em 1995, por meio da Portaria n 485, de 29 de maro de 1995 (BRASIL, 1995),
o Ministrio da Sade instituiu trs comits de assessoramento Coordenao Nacional de
Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids/SAS/MS para as respectivas reas de prostituio,
homossexualidade e sistema penitencirio.
A aproximao desse departamento com o movimento social LGBT possibilitou que
organizaes da sociedade civil propusessem projetos de preveno ao HIV/aids, inclusive no
mbito do sistema prisional, sendo esta uma importante iniciativa que traria luz para a priso
como territrio da sade. Por exemplo, o projeto Arpo histrico, pois foi desenvolvido durante
longo tempo dentro do Presdio Central no estado do Rio Grande do Sul (Entrevista assessora
tcnica do Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das DST, Aids e Hepatites
Virais, 2013).
Assim, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS trabalhou financiando
projetos de organizaes governamentais e no governamentais para execuo das atividades
de preveno da doena nos presdios. Os projetos caracterizavam-se por terem tempo de
execuo determinado. Esse modo de trabalho por meio de aes programticas com data
marcada para acabar fazia com que os projetos no fossem autossustentveis, ou seja,
uma vez terminado os projetos a populao ficava desassistida. A partir dessa constatao,
percebeu-se a necessidade de existir aes institucionalizadas e que fossem permanentes para
combater a doena no sistema prisional (Entrevista assessora tcnica do Departamento de
Vigilncia, Preveno e Controle das DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade/MS).
A prxis do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS, que historicamente
trabalha com populaes especficas, deu visibilidade aos problemas de sade no sistema
prisional e, diante disso, o Estado brasileiro buscou apresentar respostas institucionalizadas,
no somente pelo risco de vida em que esto submetidos as pessoas presas e os funcionrios,
como tambm a prpria sociedade, uma vez que as doenas infectocontagiosas no esto
contidas apenas dentro dos muros dos presdios.
Podemos dizer que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS, ao problematizar
o modo como eram oferecidas as aes de sade para prevenir e tratar as doenas no sistema
prisional, deu visibilidade ao problema de sade pblica presente nas prises que vai alm das
doenas que so de sua competncia. Nesse sentido, a atuao desse departamento produziu
discusso sobre a sade no sistema prisional importante para a elaborao do Plano Nacional
de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP), que representou a tentativa do governo brasileiro
de apresentar resposta institucionalizada e permanente para combater o grave problema de
sade no sistema prisional do Pas.
A defesa do direito sade nas prises brasileiras

No ano de 2001, o governo federal brasileiro, considerando o problema de sade pblica
na maioria das unidades prisionais do Pas, publicou a Portaria Interministerial dos Ministrios
de Estado da Sade e da Justia n 2.035, de 8 de novembro de 2001, que instituiu a Comisso
Interministerial (MS/MJ) com a atribuio de definir estratgias e alternativas de promoo
e assistncia sade no mbito do Sistema Penitencirio Nacional (BRASIL, 2001, art. 1),
que fossem mais permanentes. Nesse momento, iniciou-se a elaborao do Plano Nacional de
Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP) com o objetivo de fazer chegar as aes de sade
164
populao privada de liberdade, uma vez que essa populao, por estar privada do seu direito
de ir e vir, no pode por si mesma recorrer rede de sade disponvel no territrio para se tratar.
Em 2002, o PNSSP foi institudo por meio da Portaria Interministerial MS/MJ, n 628,
de 2 de abril de 2002, destinado a prover a ateno integral sade da populao prisional
confinada em unidades masculinas e femininas, bem como nas psiquitricas (BRASIL, 2002a,
art. 1). Estrategicamente, o PNSSP foi formulado conforme os princpios e as diretrizes do
Sistema nico de Sade (SUS), de modo que se pudesse garantir o direito sade s pessoas
privadas de liberdade. Para coorden-lo foi institudo, por meio da Portaria SPS n 17, de 18
de maio de 2002, art. 1 (BRASIL, 2002a), o grupo de acompanhamento da implementao
da ateno bsica de sade prevista no plano ligado Secretaria de Polticas de Sade do
Ministrio da Sade. A esse grupo coube a tarefa de:
definir estratgias de acompanhamento e de avaliao das aes desenvolvidas,
bem como estabelecer instrumentos operacionais para a adequada ateno bsica
de sade nas unidades prisionais, conforme determina a Portaria Interministerial n
628/2002 (BRASIL, 2002a, art. 1).
Nessa primeira verso, o PNSSP apresentava diretrizes de aes e servios com finalidade
de promover a sade da populao privada de liberdade por meio do controle e da reduo
dos agravos mais frequentes no sistema prisional e de um elenco mnimo de procedimentos
para garantir a ateno bsica e a assistncia no mbito da mdia complexidade a 100% da
populao penitenciria brasileira.
As aes de ateno bsica prescrita no PNSSP tomaram como referncia a Norma
Operacional da Assistncia Sade (Noas-SUS)28 e contemplavam: controle de tuberculose,
controle de hipertenso e diabetes, dermatologia sanitria, sade bucal e sade da mulher. Alm
dessas aes, estavam previstas aes complementares como: diagnstico, aconselhamento
e tratamento em DST/HIV/aids, ateno em sade mental, desenvolvimento de aes de
promoo da sade relativo alimentao adequada, atividades fsicas, garantia de condies
salubres de confinamento, acesso a atividades laborais. Ainda, previu referncias para mdia e
alta complexidade, programa de imunizaes, aquisio de medicamentos. A ideia era construir
Unidades Bsicas de Sade dentro do sistema prisional.
O PNSSP foi uma proposta feita pelo governo federal aos estados da Federao de
incluso da populao privada de liberdade no SUS, sendo facultado aos estados aderirem
proposta. importante ressaltar que a relao interfederativa que envolve a esfera federal,
estadual e municipal no verticalizada e garante autonomia entre esses entes na conduo
de polticas. Por essa razo, nenhum estado ou municpio obrigado a aceitar a proposta do
governo federal, em vez disso a proposta pactuada na Comisso Intergestora Tripartite (CIT)29
e na Comisso Intergestora Bibartite (CIB)30 que participa a esfera estadual e municipal.
28
A Norma Operacional da Assistncia Sade tem como objetivo estabelecer equidade no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os
mbitos de ateno, e tem como estratgia principal a regionalizao para garantir uma maior capacidade de gesto do SUS. Fonte: <http://dtr2001.saude.gov.
br/sas/caderno%20NOAS%2002.pdf>.
29
Comisso Intergestores Tripartite (CIT) um espao intergovernamental constitudo por representantes do Ministrio da Sade (MS), do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), que tem por finalidade discutir e pactuar polticas no
mbito do SUS.
30
Comisso Intergestores Bibartite (CIB) um espao intergovernamental, existente nos estados da Federao, constitudos por representantes dos governos
estaduais e dos governos municipais, cuja finalidade discutir e pactuar polticas no mbito do SUS.
165
Ministrio da Sade
Sendo assim, uma vez o PNSSP aceito, coube s Secretarias de Estado da Sade e da
Justia, conforme o art 2 da Portaria n 628 (BRASIL, 2002a), formular o Plano Estadual
definindo metas e formas de gesto do referido plano, bem como a gerncia das aes e servios,
alm de referendar o plano estadual no Conselho Estadual de Sade. Uma vez aprovado, a
responsabilidade da sua gesto ficou a cargo da Secretaria de Estado da Sade.
Entretanto, a municipalizao das aes da sade mostrou-se incipiente, ficando na
responsabilidade das Secretarias de Estado da Sade e da Justia propor pactos de atuao
conjunta com as Secretarias Municipais de Sade. Importa ressaltar, que o PNSSP tinha como
objetivo garantir, conforme os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), o
acesso da populao privada de liberdade ateno bsica que de responsabilidade dos
municpios. Sendo assim, se a ateno bsica de responsabilidade dos municpios, mas o
PNSSP est na responsabilidade dos estados, consequentemente, h necessidade de pactuao
entre estados e municpios que nem sempre bem-sucedida e, portanto, enfraquece a pactuao
do PNSSP.
Na esfera federal, coube ao Ministrio da Sade a elaborao de protocolos assistenciais
e a padronizao das normas, bem como a organizao e o controle do sistema de informao,
em conjunto com o Ministrio da Justia. A ambos coube o repasse de recursos financeiros para
induzir a adeso ao plano no territrio nacional. Cabe ressaltar que as aes previstas para o
Ministrio da Justia so aquelas relacionadas reforma fsica e aquisio de equipamentos
para os ambulatrios de sade das unidades prisionais, de modo a atender as condies
mnimas para a realizao das aes de sade previstas no PNSSP.
Percebemos que a primeira verso do plano ficou caracterizada pelo esforo em
apresentar respostas aos problemas epidemiolgicos inerentes ao sistema penitencirio
brasileiro. Entretanto, mostrou-se incipiente, principalmente no que se refere ao recurso
financeiro que, conforme o art 5 da Portaria n 628 (BRASIL, 2002a), era de R$ 105,00 per
capita/ano, ou seja, muito pequeno para enfrentar o problema de sade pblica no sistema
prisional.
Do ponto de vista tcnico era necessrio melhorar o sistema de informao, por meio
do qual se realiza o registro sobre as condies de salubridade dos presdios, dos servios de
sade no sistema prisional que, nesse momento, era realizado pelo sistema informatizado de
medicamentos de aids (Sistema de Controle Logstico de Medicamentos/Sistema de Controle
de Exames Laboratoriais de CD4/CD8 e Carga Viral Siclom/Siscel) e carto SUS. Sem um
sistema de informao eficaz o repasse financeiro para os estados ficava comprometido, logo,
comprometia a efetivao do plano.
Para alcanar as finalidades do PNSSP, ainda era necessrio adequar os recursos
humanos que foram organizados em equipe mnima, integrada por mdico, enfermeiro,
odontlogo, assistente social, psiclogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultrio
dentrio, responsvel pela sade de at 500 presos(as).
Quanto execuo do PNSSP era necessrio melhorar os dispositivos de articulao
das trs esferas de gesto do SUS e da sociedade na garantia de incluso das pessoas privadas
de liberdade, considerando a defesa dos Direitos Humanos assumidos pelo Brasil em acordos,
166
pactos internacionais como Declarao Universal dos Direitos Humano (DUDH) de 1948,
Regras Mnimas para o Tratamento dos Reclusos de 1955, Pacto Internacional sobre Direitos
Civis e Polticos de 1966, entre outros.
Diante das dificuldades mencionadas anteriormente, no que diz respeito formulao
da Portaria Interministerial n 628, de 2 de abril de 2002, o governo federal publicou a Portaria
Interministerial n 1.777, de 9 de setembro de 2003, que revogou a Portaria anterior. Uma
das diferenas que podemos destacar em relao primeira verso do PNSSP foi a incluso,
conforme art. 10 (BRASIL, 2003) de novos setores alm dos Ministrios da Sade e da Justia,
como, por exemplo, o envolvimento do Conselho Nacional de Secretrios de Sade, do Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade e do Conselho Nacional de Poltica Criminal e
Penitenciria (CNPCP) para acompanhar as aes de sade voltadas as pessoas privadas de
liberdade.
A Portaria n 1.777 reconhecida como o marco histrico legislativo que trata da
sade no modelo do SUS para o sistema prisional brasileiro. Ela a portaria a partir da qual
toda alterao futura ocorreu at se transformar na Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade Sistema Prisional (Pnaisp) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), cuja Portaria
Interministerial MS/MJ n 1 foi publicada em 2 de janeiro de 2014.
A partir da publicao da Portaria n 1.777, notrio que o tema da sade no sistema
prisional comea a se intensificar, pelo menos na esfera federal. Nesse contexto de debate
sobre a sade no sistema prisional, foi institucionalizada a rea Tcnica da Sade no Sistema
Penitencirio (ATSSP), do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES) da
Secretaria de Ateno Sade/MS que tem como misso promover polticas pblicas de sade
para populaes especficas como o caso das pessoas privadas de liberdade. Essa rea se
constituiu como um dispositivo, isto ,
um conjunto decididamente heterogneo que engloba discursos, instituies,
organizaes arquitetnicas, decises regulamentares, leis, medidas administrativas,
enunciados cientficos, proposies filosficas, morais, filantrpicas. Em suma, o dito
e o no dito so os elementos do dispositivo. O dispositivo a rede que se pode tecer
entre estes elementos (FOUCAULT, 1993, p. 244).
O principal objetivo da ATSSP era criar estratgias para acompanhar, avaliar e

desenvolver o PNSSP, alm de convencer as instncias governamentais e a sociedade da
necessidade de efetivar, por meio do plano, o SUS no sistema prisional.
A aprovao da Portaria n 1.777, segunda verso do PNSSP, deu-se por meio da pactuao
na Comisso Intergestora Tripartite (CIT). O plano tambm foi aprovado no Conselho Nacional
de Poltica Criminal e Penitenciria/Ministrio da Justia, includo no Plano Nacional de Sade
(BRASIL, 2005, p. 12) e no Plano Plurianual de Sade. Portanto, houve ampliao das instncias
de deciso competentes para sua aprovao.
No que diz respeito ao envolvimento da sociedade civil com o tema da sade no sistema
prisional, o plano foi contemplado em 2004 na 12 Conferncia Nacional de Sade e, portanto,
apreciado por vrios seguimentos sociais que compem essa instncia de deciso que tem o
167
Ministrio da Sade
propsito de avaliar e propor diretrizes para a formulao das polticas pblicas de sade em
mbito nacional. A importncia dessa instncia na formulao do plano foi ampliar o debate
sobre a sade no sistema penitencirio, na medida em que foi proposta, nessa conferncia, a
realizao da Conferncia Nacional Sobre Sistema Prisional para discutir e definir estratgias
de implementao do PNSSP.
O envolvimento de outros setores no debate sobre a sade no sistema prisional foi positivo
para o plano, porque forneceu subsdios para sua gesto e, ao mesmo tempo, contribuiu para
que paulatinamente a ATSSP fosse se consolidando na interface de outras reas especficas
como, por exemplo, a que cuida da sade da mulher que, em 2004, publicou a Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade da Mulher (Plano de Ao 2004-2007) que no objetivo especfico
n 13 tinha como meta ter 100% dos estados habilitados para a ateno integral sade das
presidirias (BRASIL, 2004, p. 44).
Em termos tcnicos, essa segunda verso do PNSSP, em relao ao sistema de
informao (BRASIL, 2005, p. 18-19), lana mo do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade (Cnes/SUS). Assim, os servios de sade j existentes nas penitencirias, incluindo
os manicmios judicirios, bem como a equipe mnima de sade, so cadastrados nesse
sistema de informao. Por intermdio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab),
ou transitoriamente pelo SIA/SUS, ficou determinado que fosse realizado o monitoramento e a
avaliao das aes de sade pertinentes aos planos operativos estaduais.
A equipe mnima estabelecida nessa verso do Plano permaneceu a mesma que na verso
anterior. Ficou estipulado, conforme art. 5 (BRASIL, 2003), que para as unidades prisionais
com at 100 pessoas presas as aes de sade deveriam ser realizadas por profissionais da
Secretaria Municipal de Sade que receberia o repasse no valor de R$ 20.004,00/ano por
estabelecimento prisional. Nas unidades prisionais acima de 100 pessoas presas as aes de
sade seriam realizadas por uma equipe de sade implantada para atender um grupo de at 500
presos(as) e o incentivo correspondeu a R$ 40.008,00/ano para custear cada equipe. Houve
aumento no financiamento do plano, porm muito aqum da real necessidade para custear as
aes de promoo e de ateno sade para o sistema prisional.
A populao carcerria passou a ser contemplada com os repasses dos recursos federais
no mais como um subgrupo populacional que se encontrava sob a tutela do Judicirio. Isso se
evidencia, na medida em que esta populao (BRASIL, 2005, p. 16) passa a ser considerada
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) como populao residente no
sendo, portanto, de responsabilidade apenas do Judicirio, mas das trs instncias de governo
da Federao. Esse fato importante, porque demonstra que a sade destinada ao sistema
prisional ocorria paralelamente ao SUS com aes de sade orientadas segundo as prescries
da LEP.
A segunda verso do plano deixa de forma mais delineada suas diretrizes e estratgias
para a sade no sistema prisional que so:
prestar assistncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade s necessidades de
sade da populao penitenciria; Contribuir para o controle e/ou reduo dos agravos
mais freqentes que acometem a populao penitenciria; Definir e implementar
168
aes e servios consoantes com os princpios e diretrizes do SUS; Proporcionar o

estabelecimento de parcerias por meio do desenvolvimento de aes intersetoriais;
Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena, da
organizao dos servios e da produo social da sade; Provocar o reconhecimento
da sade como um direito da cidadania; estimular o efetivo exerccio do controle social
(BRASIL, 2005, p. 15).
Um direito ainda a ser conquistado

Uma vez reelaborado o PNSSP, com a ampliao de suas possibilidades de efetivao,
entre outubro de 2007 e abril de 2008 o Departamento Penitencirio Nacional (Depen/MJ)
realizou um breve levantamento da situao da assistncia sade do Sistema Penitencirio
Nacional motivado pela Controladoria-Geral da Unio (CGU) que identificou inadequao na
aplicao dos recursos financeiros do PNSSP.
Conforme a concluso do relatrio,
Um dos pontos mais crticos do Sistema Penitencirio a promoo de sade aos
presos. Os estados aderiram ao Plano Nacional de Sade do Sistema Penitencirio
(PNSSP), entretanto, h muita dificuldade na habilitao dos estabelecimentos penais,
frente s exigncias de adequao do espao fsico e nmero mnimo de profissionais
requeridos pela Portaria Interministerial n 1.777, de 9 de setembro de 2003.
Os estados de Amazonas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Esprito Santo, Minas Gerais,
Mato Grosso, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rondnia, Santa Catarina, So Paulo e
Tocantins habilitaram 141 unidades penais do Estado no PNSSP.
Nenhuma das unidades federativas dispe de nmero adequado de profissionais

de acordo com a Portaria Interministerial n 1.777, de 9 de setembro de 2003, para
atendimento por equipes de sade a toda a populao carcerria.
Atuam no Sistema Penitencirio 3.167 profissionais da rea de sade.
A assistncia sade dos presos prestada pelo Sistema nico de Sade nos estados
do Par, Rio Grande do Sul, Alagoas, Rondnia e Bahia.
Excetuado Pernambuco e Cear, nas demais unidades da Federao a rede hospitalar

estadual e municipal disponibiliza leitos para atendimento aos presos (BRASIL, 2008,
p. 47).
Diante desse panorama, em 2009, foram realizadas visitas de monitoramento

em conjunto entre os Ministrios da Sade e da Justia e auditorias em 2009/2010 pelo
Departamento Nacional de Auditoria do SUS-DENASUS em virtude da baixa execuo dos
recursos financeiros de custeio repassados aos Estados e Municpios qualificados ao Plano
Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (BRASIL, 2011, p. 1), que teve como consequncia,
conforme art.1 da Portaria n 2.801
169
Ministrio da Sade
suspender, temporariamente, a transferncia de recursos correspondentes ao

Incentivo para Ateno Sade no Sistema Penitencirio estabelecido pela Portaria
Interministerial n 1.777/MS/MJ, de 9 de setembro de 2003, do Fundo Nacional de
Sade aos Fundos de Sade dos Estados e Municpios que se encontram em situao
de irregularidade (BRASIL, 2011, art. 1).
Em suma, a cobertura do plano alcanou 30% no que diz respeito implantao de

Equipes de Ateno Sade no Sistema Penitencirio (Epen), isto ,
entre 2004 e julho de 2009, mais de 200 Epen foram implantadas no pas (30% do
teto), em mais de 180 unidades penitencirias, algo que abrange aproximadamente
metade das quase 300 mil pessoas nessas unidades, ou um tero da totalidade da
populao carcerria (BRASIL, 2010a, p. 13).
De modo geral, a execuo da assistncia sade no sistema prisional encontrou os

seguintes impasses (SILVA; DELDUQUE, 2012):
Relativos ao financiamento, uma vez que, embora houvesse um repasse constante de
recursos da Unio para os estados e municpios, oriundo do Piso de Ateno Bsica
Varivel, grande parte do mesmo no foi gasto e nem sequer empenhado (2% dos 35
milhes repassados at 2008).
Relativo aos recursos humanos, j que, o recurso financeiro do plano exclusivamente
para custear aes e servios de sade dentro da unidade prisional e no para
pagamento de pessoal que a maior demanda de gasto em sade prisional por parte
dos estados e municpios. A isso se soma a dificuldade de contratao de todos os
componentes da equipe.
Relativo gesto interfederativa do PNSSP, visto que, segundo (Silva & Delduque)
Martinho e Maria a responsabilidade da custdia do preso (a) estadual, enquanto
no mbito do SUS muitas dessas sejam de responsabilidade municipal.
O que podemos perceber, a partir do relatrio do Depen e das visitas de monitoramento
realizadas pelo Ministrio da Sade e pelo Ministrio da Justia, foi a existncia de um hiato
entre a formulao do PNSSP pelo governo federal, que na segunda verso apresentava
orientaes gerais mais estruturadas para a sade no sistema prisional e sua execuo nos
estados e municpios, uma vez que, de modo geral, o plano alcanou cobertura em torno de 30%
da populao prisional, ficando muito aqum da meta de levar a sade a 100% das pessoas
privadas de liberdade.
Consideraes finais
A estratgia do governo federal de propor o PNSSP como resposta institucionalizada e
permanente para combater o grave problema de sade pblica do sistema prisional esbarrou no
pacto interfederativo, que um limite institucional do prprio SUS, uma vez que os estados so
autnomos para decidir sobre a adeso ou no ao plano. Cabe indagarmos se a baixa cobertura
do PNSSP no territrio nacional tem razes meramente tcnicas ou se a questo primordial
poltica, uma vez que a populao prisional, pelo prprio estigma que carrega historicamente,
no reconhecida como portadoras de direitos e, portanto, no prioridade de investimentos
do poder pblico.
170
Certamente, tudo isso adiou a incluso plena desse seguimento da populao brasileira
no SUS, deixando as vidas das pessoas privadas de liberdade a merc de um sistema complexo
e violento, contrariando, assim, no apenas os princpios dos direitos humanos que destacamos
anteriormente, como tambm a Constituio Brasileira que prescreve a sade como um direito
de todos e dever do Estado, inclusive da pessoa privada de liberdade.
A institucionalizao do PNSSP foi um passo importante para iniciar a incluso
das pessoas privadas de liberdade no SUS, na medida em que deu visibilidade ao campo
problemtico, que diz respeito vida, em que est inserida a populao carcerria brasileira.
No que diz respeito ATSSP, os avanos e os limites do PNSSP apontaram para a necessidade
de superao da lgica programtica a partir da qual a ATSSP constri polticas pblicas, mas,
por outro lado, construiu as condies de possibilidades para que a ATSSP, no ciclo de gesto
de 2011 a 2014, criasse o alicerce institucional para a formulao e a pactuao da Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade Sistema Prisional (Pnaisp) no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS), que substituir o PNSSP.
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171
Ministrio da Sade
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173
Ministrio da Sade
Sade no sistema prisional:

cartografia de uma poltica pblica em construo
Cristiano Rodrigues
Silvia Tedesco
Da poltica de governo poltica pblica no h uma passagem fcil e garantida.

Construir polticas pblicas na mquina do Estado exige todo um trabalho de conexo
com as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no
cotidiano dos servios de sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Este trabalho explicita e discute o acompanhamento do processo criao de uma poltica

pblica, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das Pessoas Privadas de Liberdade no
Sistema Prisional (Pnaisp), estabelecido no jogo de foras, tendncias e redirecionamentos do
campo de sua instalao, com seus impasses e avanos na direo da oferta de cuidados mais
efetivos, dirigidos sade da populao privada de liberdade no sistema prisional.
O atendimento em sade destinado s pessoas privadas de liberdade est previsto na
Lei de Execuo Penal (LEP) Lei n 7.210, desde 1984 e atualmente vem sendo prestado, na
maioria das vezes, pelas administraes penitencirias. Entretanto, em 2003 foi lanada a
Portaria Interministerial n 1.777, dos Ministrios da Sade e da Justia que instituiu o Plano
Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP) com o objetivo de incluir a populao
carcerria, que hoje j est acima de 550 mil pessoas, no Sistema nico de Sade (SUS), de
modo a garantir a essa parcela da populao brasileira o direito sade, conforme previsto na
Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988.
O PNSSP foi criado na confluncia entre o Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da
Justia (MJ), com a finalidade de oferecer respostas grave situao da sade, principalmente
no que diz respeito s doenas infectocontagiosas como aids, tuberculose, entre outras, que
se agravam em funo da superlotao do sistema penitencirio brasileiro. Diante desse
problema, o PNSSP foi construdo estrategicamente para propor as aes e servios de sade
organizados, segundo os princpios da descentralizao da gesto, da ateno integral e da
participao da comunidade, conforme prescritos no Sistema nico de Sade (SUS).
Embora a assistncia sade, destinada s pessoas privadas de liberdade, de carter
preventivo e curativo, na forma de atendimento mdico, farmacutico e odontolgico,
estivesse prevista na LEP, o PNSSP props outra lgica de funcionamento da sade para o
sistema prisional, pautada pela ateno bsica. O acento colocado na ateno bsica est em
conformidade com a organizao do SUS que, segundo o art. 8 da Lei n 8.080 (BRASIL, 1990)
deve ser regionalizada e hierarquizada por nvel de complexidade crescente, isto , (BRASIL,
1990) sendo a ateno bsica uma das portas de entrada no SUS, ela atua resolvendo os
problemas de sade de baixa complexidade ao mesmo tempo em que ordena as demandas mais
difceis de servio de sade para os nveis maiores de complexidade.
A mudana de lgica vem ao encontro do reconhecimento da populao privada de
liberdade, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), como sendo populao
174
residente. Desta forma, esta populao est contemplada nos repasses de recursos federais
para ateno de bsica, mdia e alta complexidade. (BRASIL, 2005, p. 16). Assim, essa
populao passou a ser reconhecida no mais como um subgrupo populacional constitutivo de
um subsistema de sade diferenciado do SUS, que se encontra sob a tutela do Judicirio.
Essa mudana de lgica se justificou pela necessidade de cuidar das doenas e dos
agravos em sade decorrentes das pssimas condies de habitabilidade e insalubridade da
maioria das unidades prisionais, que fazem do sistema penitencirio um espao privilegiado
proliferao e difuso de doenas infectocontagiosas que, para serem combatidas, necessitavam
de um repertrio de aes de sade maior do que o previsto pela LEP.
Esse posicionamento foi endossado pelo Conselho Nacional de Poltica Criminal e
Penitenciria (CNPCP), por meio da Resoluo CNPCP n 7, de 14 de abril de 2013 (BRASIL,
2003a), que recomendou a adoo de um elenco mnimo de aes de sade no sistema
penitencirio, pautadas pela lgica da ateno bsica [...] por entender que uma boa ateno
sade constitui um fator importante para a valorizao da cidadania, alm de reduzir as
tenses inerentes s condies carcerrias.
Com o PNSSP, pautou-se a possibilidade de corrigir o descompasso entre a sade
destinada s pessoas privadas de liberdade, conforme a LEP, que uma lei do perodo de
ditadura militar e que vigora at os dias atuais, e a sade nos moldes do Sistema nico de
Sade (SUS) prescrita na Constituio Brasileira de 1988. Assim, o PNSSP emergiu num campo
problemtico no qual a defesa da vida feita no encontro conflitante entre a lgica de justia
criminal e a lgica do cuidado humanizado.
Nesse sentido, com o objetivo de corrigir o descompasso entre as duas lgicas, o Ministrio
da Sade e Ministrio da Justia articularam-se para formular o PNSSP, passo fundamental
para que dez anos mais tarde fosse possvel construir uma poltica pblica no mbito do SUS
dirigida s pessoas em situao de privao de liberdade no sistema prisional, como veremos
mais adiante.
Para coordenar o PNSSP foi criado, em 2003, a rea Tcnica da Sade no Sistema
Penitencirio (ATSSP) do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES), ligado
Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade. A ATSSP construiu o PNSSP
com o Departamento Penitencirio Nacional (Depen) do Ministrio da Justia. (Entrevista
diretor-geral ATSSP, 2013).
Entre as competncias da ATSSP, destacou-se a promoo do acesso s aes e aos
servios do SUS, por meio da pactuao, com os estados e os municpios, das responsabilidades
sobre a ateno integral em sade para as pessoas privadas de liberdade. Coube tambm a
ATSSP tecer a rede com outras coordenaes que cuidam da sade do homem, da mulher,
da pessoa com deficincia; da sade mental, incluindo abuso de lcool e outras drogas; da
DST/aids e hepatites virais; da tuberculose; da vigilncia sanitria. O foco era envolver tais
coordenaes com a questo da sade das pessoas privadas de liberdade.
Alm dessas tarefas citadas anteriormente, a ATSSP vem realizando a transio do
PNSSP que um programa governamental para Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (Pnaisp).
175
Ministrio da Sade
Nesse contexto, em 2013, com o objetivo de apresentar aos cidados brasileiros o processo
de construo de uma poltica pblica, iniciamos a memria cartogrfica da formulao e da
pactuao da poltica de sade para o sistema prisional brasileiro. Por meio de encontros com
ATSSP/MS, percorremos trajetrias que nos levaram a outros setores do Ministrio da Sade
e da Justia, bem como a comisses, fruns, Conselho Nacional de Sade, nas quais diversos
atores, tanto do governo quanto da sociedade civil, debateram e decidiram sobre a melhor
maneira de incluir a populao privada de liberdade do sistema prisional no SUS.
O trabalho cartogrfico metodologicamente percorreu reunies em setores do Ministrio
da Justia como o Depen, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade
e na prpria ATSSP, entre outros. Desde seu incio, j foi possvel perceber a intensidade e a
velocidade do trabalho desenvolvido pela ATSSP, composta por uma equipe muito pequena
face tarefa de levar o SUS para o sistema prisional.
No desenvolvimento da cartografia, foram escutadas, por meio de entrevistas, pessoas
das seguintes reas: DAPES/ATSSP, Depen, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/
MS, Secretaria Nacional de Direitos Humanos, bem como foram colhidas falas relevantes nas
reunies e nos encontros de gestores do SUS, de Secretrios Estaduais de Justia, do Conselho
Nacional de Sade (CNS), da Comisso de Intergestores Tripartite (CIT)31, espaos nos quais
era debatida a proposta de sade para o sistema prisional.
Sendo assim, o processo cartogrfico foi constitudo por narrativas do presente, ao
mesmo tempo em que colheu elementos do trajeto da construo do PNSSP para compor a
memria da oferta de sade para o sistema prisional, que atualmente tem na Pnaisp o seu ponto
de chegada.
Cartografia das tenses e tendncias da gesto

Nas reunies de equipe da ATSSP, as questes emergentes eram de ordem administrativa,
financeira e poltica. Por exemplo, para levar integralmente a sade para o sistema prisional,
o setor necessitava criar meios a fim de mapear, nos estados da Federao que aderiram ao
PNSSP, se este estava sendo executado, conforme prescrito na Portaria Interministerial MS/MJ
n 1.777 de 2003. Essa tarefa esbarrava na dificuldade de obter dados sobre a sade no sistema
prisional por meio do sistema de informao disponvel. Tal situao provocava tenso no setor,
j que o controle dos repasses de recursos para os estados depende dessas informaes.
As estratgias em pauta para contornar os problemas citados foram, por exemplo,
propor a criao de Ouvidoria do SUS, destinada ao sistema penitencirio, e a criao de
um sistema de informao por meio do qual o SUS receberia notificao toda vez que uma
pessoa ingressasse e sasse do sistema prisional. A ATSSP buscava criar solues para
contornar desafios estruturais do SUS, que se complexificam ainda mais nos cenrios de
privao de liberdade.
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) um espao intergovernamental de carter poltico e tcnico, no qual se planeja, negocia e implementa as polticas
31
de sade pblica. constituda (em mbito federal) paritariamente por representantes do Ministrio da Sade (MS), do Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Na CIT so definidas diretrizes, estratgias, programas, projetos e
alocao de recursos do SUS. Acesso: <http://dev-sus20anos.datasus.gov.br/SUS20ANOS/index.php?area=030303>; <http://dev-sus20anos.datasus.gov.br/
SUS20ANOS/index.php?area=030303>.
176
No que tange as questes polticas, foi debatido o estado atual dos temas transversais
presentes nas prises, como por exemplo, a situao dos negros, mulheres, populao LGBT
e portadores de transtornos mentais. O debate desses temas apontava para necessidade de
transversalizar a sade destinada s pessoas privadas de liberdade com outras reas de
governo que tratam, por exemplo, de temas como a poltica de sade mental, passando pela
proposta da reduo de danos32.
Em relao ao tema da sade mental, foi discutida a criao de uma portaria que
possibilitasse o processo de desinstitucionalizao conforme a Lei n 10.216, de 16 de abril de
2001, da reforma psiquitrica brasileira das pessoas com transtorno mental em conflito com
a lei em cumprimento de medida de segurana.
Na reunio, que ocorreu no Ministrio da Justia com atores do Depen e da ATSSP, foi
possvel perceber a complexidade da proposta de compor a proposio feita para a sade, pelo
MS, em face da lgica da segurana vigente no campo da justia criminal. Por exemplo, nessa
reunio a conversa girou em torno de itens de higiene destinados ao sistema prisional. Chamou
ateno o debate sobre fio dental que, segundo a lgica da sade, um item corriqueiro para
sade bucal. Entretanto, do ponto de vista da lgica da justia criminal, a utilizao do fio
dental, no sistema prisional, foi colocada na perspectiva da segurana, isto , como um perigo,
uma vez que poderia ser utilizado pelos presos para se comunicarem.
A possibilidade de implantar nos presdios consultas de sade televisionada, de modo
que o presidirio no precise ser escoltado at uma unidade de sade fora do sistema prisional,
foi outro exemplo da dificuldade de relacionar sade e segurana. Nesse embate de lgicas,
percebe-se que a sade, apesar de um direito, est subordinada segurana, ou seja, se a
ao de sade representar um risco s aes de segurana j estabelecidas ela prontamente
questionada. Percebeu-se a a grande diferena no modo de cada uma dessas instncias
governamentais olharem para as pessoas privadas de liberdade e que, consequentemente,
reverbera na execuo da poltica de sade destinada a esses sujeitos.
O processo cartogrfico tratou de explicitar essas duas principais lgicas, inerentes
proposta de sade para o sistema prisional, que agem alimentando foras diversas e
concorrentes no contexto. De um lado, a perspectiva da sade que visa incluso da populao
privada de liberdade no SUS, uma vez que reconhece ter essa populao direito sade,
como qualquer outro segmento populacional brasileiro. Do outro lado, a justia criminal que
privilegia e aplica maciamente a pena de aprisionamento, entendendo-a como modo existente
de garantir segurana pblica no Pas. Esta perspectiva acaba por provocar a superlotao
do sistema prisional, que, somada s precrias condies dos presdios e das ofertas de aes
em sade, transformam os estabelecimentos prisionais em locais destinados produo e
difuso de doenas e outros problemas.
Sublinhamos de que a divergncia anteriormente apontada no demarca,
necessariamente, um antagonismo entre a ATSSP e o Depen, mas configuram relaes de poder
que atravessam ambas as reas e que segundo o pensador Michel Foucault,
Sobre a noo de reduo de danos cf: (TEDESCO; SOUZA, 2009).

32
177
Ministrio da Sade
so da ordem de um agonismo. Ou seja, apesar de se tratar de um combate isto no

significa que se estabelea, necessariamente, entre adversrios em defesa de posio
opostas, que se bloqueiam. Trata-se de uma luta, marcada por incitao recproca,
permanente, na qual a liberdade comparece como inerente. Fala-se aqui de agonismo
de foras em substituio lgica dialtica, que pressupe como resoluo unidade
homognea dos termos, que inicialmente se opem (RODRIGUES; TEDESCO, 2009).
Sendo assim, essa tenso entre foras divergentes no deve ser percebida como
obstculo intransponvel que apenas seria superado pela eliminao de uma das lgicas. O
confronto de lgicas precisa ser considerado como analisador importante do campo de foras
onde foi construdo o PNSSP e posteriormente a Pnaisp.
No processo cartogrfico, a presena das duas principais lgicas, que agem alimentando
foras diversas atuantes no contexto, matria de reflexo, de anlise. A direo principal
analisar esse encontro, procurar possibilidades de administrar o jogo estabelecido entre lgicas
diferentes. Dessa anlise, podero surgir propostas para construo de condies facilitadoras,
que promovam composies entre essas duas foras tendenciais a presentes. A anlise desses
embates auxilia a busca de estratgias, aes, propostas, projetos, que possam fomentar
alianas para alm das diferenas e em sintonia com a proposta de oferta de sade ao sistema
prisional.
Dessa forma, entendemos que principalmente na gesto desse encontro entre a lgica
da sade, conforme preconiza o SUS, e a lgica da justia criminal, apoiada na segurana, que
a memria cartogrfica da construo da poltica pblica de sade para as pessoas privadas
de liberdade se desenvolve. Complementamos ainda, na administrao dessa agonstica,
composta de encontros e desencontros entre duas lgicas diversas, que localizamos um dos
principais desafios que vem sendo enfrentados, desde a construo do PNSSP at a Pnaisp.
Cartografia de um descompasso
A partir do processo cartogrfico podemos dizer que a transio do Plano Nacional de
Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP) Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das
Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (Pnaisp) decorrente, entre outros fatores,
da inadequao observada na aplicao dos recursos financeiros destinados ao financiamento
do PNSSP. Em 2008, por exemplo, a Controladoria-Geral da Unio (CGU) questionou o
Ministrio da Justia sobre a baixa execuo dos recursos financeiros de custeio passados
aos estados e aos municpios qualificados para executar o PNSSP. (Entrevista coordenador
adjunto da ATSSP).
Com o objetivo de apresentar resposta ao questionamento da CGU, o Ministrio da Justia,
por meio do Depen, entre outubro de 2007 e abril de 2008, realizou estudo sobre a situao
da execuo do PNSSP em alguns estados da Federao. Segundo Railander Figueiredo, que
participou da realizao desse estudo, vrios problemas foram identificados:
[] no prestar contas, no alimentar sistema de informao, [manter] equipes
incompletas ou profissionais que estavam cadastrados no QUINESE e que no estavam
trabalhando. Recurso imobilizado; recurso transferido para os fundos estaduais e
que no era usado. Ento, a gente sugeriu uma srie de coisas [...] como retomada do
recurso e tudo mais. E o Depen optou por suspender (FIGUEIREDO, 2013).
178
No que diz respeito relao entre os trs entes federativos (governo federal, estadual e
municipal), possvel perceber nesse estudo realizado pelo Depen que
o Ministrio da Sade e o Ministrio da Justia no eram muito presentes; no atuavam
muito nos contextos, [...] no eram interlocutores permanentes. Ento, no havia
uma ao focada em necessidades locais; eles no estavam focados em realidades
locorregionais (FIGUEIREDO, 2013).
Podemos dizer que o resultado desse estudo ps em anlise a relao entre a ATSSP/MS
e o Depen/MJ, que atuavam, cada um, com seu modo particular de gesto do PNSSP no territrio
nacional. Tal anlise provocou aes que revelavam certa movimentao do Ministrio da
Justia em direo proposta do Ministrio da Sade, para alm da questo administrativa,
para alm daquilo que era controle, para alm do que o PNSSP determinava para cada setor. A
ttulo de exemplo,
naquela poca, inclusive havia um [grupo de trabalho] GT [...], com a participao do
Ministrio da Justia, que discutia tuberculose, HIV/aids, hansenase. E esse era um
GT que funcionava. Ele era informal, e as pessoas se encontravam pra compartilhar
experincias, conhecimentos e talvez encaminhar umas questes, algumas decises.
[...] tinha a participao do Depen, a participao da rea tcnica aqui [ATSSP], do
CNPCP, do pessoal da tuberculose, do pessoal da rea de HIV/aids, do pessoal que
trabalhava com hepatites virais e tambm com a Sade Mental (FIGUEIREDO, 2013).
O descompasso entre as reas tcnicas do MS e do MJ, longe de ser apenas questo

tcnico/administrativa, remetia a um problema tico, jurdico e poltico relacionado ao
descompasso entre a lgica de sade, proposta pelo SUS, e a lgica da segurana com seu
imperativo da clausura, segundo a qual a populao privada de liberdade vem sendo tratada no
sistema prisional brasileiro, em detrimento de aes indispensveis preservao dos direitos
dessas pessoas e, principalmente, reabilitao delas.
A difcil relao entre sade pblica e segurana pblica um problema que j comparecia
desde o perodo de formulao do PNSSP. Por exemplo, a estratgia de construir a Portaria
Interministerial dos Ministrios de Estado da Sade e da Justia, n 2.035 de 2001 surge, entre
outras motivaes, pela dificuldade que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do
Ministrio da Sade encontrava para levar as aes de cuidados (distribuir preservativo,
ofertar testagem) para o sistema penitencirio. Sobre a tenso existente entre as duas lgicas,
a assessora tcnica do Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das DST, Aids e
Hepatites Virais do Ministrio da Sade relata o seguinte:
essa tenso entre sade e segurana, ela transita nas vrias reas de ateno, nas
vrias formas de cuidado. sempre assim. E a segurana, vem sempre em primeiro
lugar. Ento eu acho que esse um tensionamento que a gente vai ter sempre. A
grande diferena que, eu acho que de certa forma, a gente tem conseguido, ao longo
do tempo, mostrar qual o valor das aes de sade [...]. Por qu? Como que voc
consegue muitas vezes manter uma cela harmnica, digamos assim, dentro da sua
necessidade, se tem algum com dor de dente?(PITTALUGA, 2013).
179
Ministrio da Sade
Diante disso, a necessidade de pautar o tema da sade no MJ j estava sendo vislumbrada

na gestao do PNSSP e,
o componente inovador desse Plano era essa articulao das aes com o Ministrio
da Justia, notadamente com o Depen, para a incorporao do componente sade,
como uma pauta importante no mbito do Sistema Penitencirio por parte da Justia.
(PITTALUGA, 2013).
O financiamento do PNSSP outro fator que denota a tenso entre a lgica da sade
pblica e da segurana pblica. Para financiar a sade no sistema prisional, (BRASIL,
2003b) coube ao MS custear o correspondente a 70% do recurso para as aes de sade e ao
Ministrio da Justia o equivalente a 30% do recurso para fornecer a infraestrutura necessria
realizao das aes de sade. Em termos reais, ficou estipulado o valor de R$ 20.004,00/ano
por estabelecimento prisional com at 100 pessoas presas e o valor de R$ 40.008,00/ano para
custear as unidades prisionais com 500 pessoas presos(as) ou mais.
O diretor do DAPES, o qual assumiu essa direo em 2011, diz a respeito do financiamento,
que
havia uma espcie de negligncia do Ministrio da Sade com essa rea [ATSSP]. [...].
Fez um plano, pactuou, os estados aderiram, no aderiam. O financiamento que ns
tnhamos era absolutamente ridculo, um oramento de 11 milhes pra cuidar dos 400
mil presos da poca. Faz um per capta daquilo, voc vai ver que no d para montar e
para sustentar uma poltica. (PASCHE, 2013).
Nota-se que o valor de financiamento anual, ou seja, muito aqum da real necessidade
para efetivar a sade no sistema prisional, que se encontra em situao calamitosa. Isso deixa
transparecer que o Ministrio da Sade e o Ministrio da Justia no priorizavam investimentos
para garantir a sade s pessoas privadas de liberdade. Podemos dizer que essa desvalorizao
do PNSSP trazia dificuldades de atuao tanto para a prpria ATSSP quanto para o Depen.
O manejo, pelo PNSSP, dos recursos humanos necessrios para compor as equipes de
sade, tambm expressa essa tensa relao entre sade e segurana. Podemos constatar que,
apesar de ser admitido a existncia de equipes mistas compostas por profissionais da sade
lotados nas secretarias estaduais de justia e por profissionais oriundos das secretarias de
sade estaduais e/ou municipais, tal articulao no acontecia. Segundo a coordenadora de
Assistncia Jurdica, Social e Sade do DEPEN/MJ,
at hoje tm alguns estados em que a prestao de sade ofertada pela secretaria de
justia. Como o SUS no entrava [no sistema penitencirio] [...] a secretaria de justia
assumia o preso, ento ela mesma fazia o concurso s para servidores de sade ligados
secretaria de justia. Tm vrios estados que so assim. (BRAGA, 2013).
A tenso entre sade e justia presente no governo federal tambm produzia efeitos nas
esferas estaduais e municipais. Para o coordenador da ATSSP,
quem responsvel pela ateno bsica nos territrios, so os municpios. Ento,
[...] falando de ateno bsica, a gente no tem como no envolver os municpios na
180
discusso. E como o PNSSP fechava s com estados, pela lgica da justia, a gente
viu que os prprios estados estavam se mexendo e se articulando com os municpios
para que eles assumissem a ateno bsica e a sade para a populao privada de
liberdade. (MARQUES, 2013).
Essa tenso se intensifica ainda mais no momento de definir responsabilidades entre

estados e municpios. Ora a sade fornecida pelas Secretarias Estaduais de Justia, j que
se entende, nesse raciocnio, que o(a) presidirio(a) pertence justia, ora oferecida pelas
secretarias estaduais de sade, uma vez que o sistema prisional de responsabilidade dos
estados da Federao (com exceo do sistema prisional federal), ou ainda fornecida pelas
secretarias municipais de sade, visto essas serem responsveis pela ateno primria de
sade, conforme prescrito no SUS. Nesse caso, o n da questo est em saber de quem a
responsabilidade da oferta da sade para as pessoas privadas de liberdade.
O problema da deciso sobre qual das esferas do Estado teria responsabilidade a cerca
da oferta de sade para o sistema prisional traz consequncias de ordem poltica para o Pas,
conforme relatou o diretor do DEPEN na reunio da Comisso Intergestores Tripartite CIT de
28 de agosto de 2013:
quero dar um testemunho aqui. Estive em alguns cenrios internacionais fazendo a
defesa do Pas face s acusaes. Estive em Genebra ano passado [2012], estive tambm
ano passado em Washington, fazendo a defesa do Pas nessas cortes internacionais. E
a questo da sade renovada. As recomendaes vm, as acusaes vm e o Pas
senta lamentavelmente no banco dos rus. E a, o Pas, os municpios, os estados,
o governo federal, todos ns que somos lamentavelmente colocados nessa condio
(ROSSINI, 2013).
Ao articularmos os dois pontos analisados at agora, constatamos que, de modo geral, a

tenso entre a lgica da sade e a lgica da justia, que comparece no governo federal, estadual
e municipal, remete a um mesmo campo problemtico, a saber: o da responsabilidade pela
sade das pessoas privadas de liberdade. O trato desse problema tem exposto a fragilidade
do pacto federativo necessrio para a efetivao do PNSSP no territrio nacional, na medida
em que no h acordo sobre ser, a sade dos internos, atribuio do Estado como um todo que
exige a mesma implicao de cada um dos trs entes da Federao.
Sendo assim, a partir desse momento crtico do PNSSP, a ATSSP iniciou processo de
escuta, por meio de consulta pblica e de oficinas regionais, com o objetivo de conhecer as
realidades locais onde o PNSSP estava habilitado, de modo que se pudesse criar estratgias
para estabelecer melhor sincronizao entre o governo federal, estadual e municipal na
execuo do PNSSP.
Cartografando novos modos de formular poltica
falar, portanto, de sade pblica ou sade coletiva falar tambm do protagonismo

e da autonomia daqueles que, por muito tempo, se posicionavam como pacientes
nas prticas de sade, sejam os usurios dos servios em sua pacincia diante dos
procedimentos de cuidado, sejam os trabalhadores eles mesmos, no menos passivos
no exerccio de seu mandato social (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
181
Ministrio da Sade
Entre os anos de 2009 e 2010, a ATSSP procedeu a uma ampla reviso do PNSSP, a
fim de construir estratgias de adequao das exigncias do plano s realidades dos estados
e municpios, de modo a superar as dificuldades que impediam a melhoria das aes de sade
direcionadas populao privada de liberdade. Foi ento realizada consulta pblica que
possibilitou maior dilogo com os estados e os municpios, ampliando assim o debate sobre a
sade no sistema prisional na sociedade civil.
Participaram da consulta, profissionais de sade que atuam no sistema penitencirio,
gestores estaduais e municipais, rgos de classe e sociedade civil. A discusso sobre o plano foi
dirigida criao de subsdios que, posteriormente, contriburam para formulao da Pnaisp.
A consulta pblica apontou para premncia na construo de uma poltica que levasse
em considerao no apenas os aspectos tcnicos, mas a toda a dinmica do sistema prisional,
para possibilitar maior xito nas aes de sade, como podemos ver nos dois trechos seguintes:
o atual modelo atende em sua plenitude as necessidades da populao carcerria,
basta que as equipes interdisciplinares de sade sejam abastecidas dos equipamentos
e medicamentos bsicos para efetuarem atendimentos adequados e que o pronturio
siga o interessado at a sua liberdade definitiva [progresso de regime], podendo as
outras equipes fazerem os acompanhamentos devidos (BRASIL, 2010a, p. 3).
Faz-se fundamental a incluso da populao encarcerada nas cadeias pblicas, que se

encontram hoje sem uma estratgia definida para acesso aos servios de sade. Dessa
forma faz-se necessrio tratar da populao encarcerada e no somente a populao
penitenciria (BRASIL, 2010a, p. 3).
Diversos assuntos foram tematizados pelos participantes da consulta pblica, dos quais
destaco a relevncia da maior participao social na elaborao, na execuo e na avaliao
das aes de sade destinadas s pessoas encarceradas. Tambm foi sublinhada a importncia
de envolver o controle social, realizado pelos Conselhos de Sade Estaduais e Municipais,
previstos pelo SUS, bem como os Conselhos Penitencirios, com suas questes relativas
sade do sistema prisional. Alm desses, frisou-se a necessidade de envolver os prprios presos
na organizao dos servios de sade no sistema prisional.
A participao efetiva da comunidade na gesto penitenciria e na defesa dos Direitos
Humanos foi considerada de suma importncia para o controle social das aes de sade e
das violaes sofridas por uma parcela significativa da populao privada de liberdade, sejam
aquelas que dizem respeito falta de acessos aos recursos do aparato legal e judicirio, sejam
aquelas relativas violncia propriamente dita. Assim, os Conselhos da Comunidade foram
ressaltados como instrumento de resgate da cidadania das pessoas privadas de liberdade.
De modo geral, a consulta pblica indicou a importncia de esclarecer os princpios que
norteiam o PNSSP como tica, Justia, Direitos Humanos, Cidadania, Equidade, Qualidade,
Intersetorialidade, Transparncia e Controle Social, destacando que as pessoas privadas de
liberdade no esto desprovidas do seu direito sade. A ampliao do debate pblico sobre a
sade no sistema prisional expressou desafios que devem ser enfrentados nas trs esferas de
governo (federal, estadual, municipal).
182
Ficou evidenciada a urgncia de um novo arranjo tcnico e poltico entre a ATSSP/MS e

o Depen/MJ para abarcar a complexidade do tema da sade das pessoas privadas de liberdade.
A partir do momento em que foi aberto o debate pblico sobre a sade no sistema prisional
brasileiro, explicitaram-se fragilidades do PNSSP, bem como a fragilidade do pacto federativo
para incluir as pessoas privadas de liberdade no SUS. Consequentemente, surgia no debate
a preocupao com a criao de estratgias para dar maior sustentabilidade a essa poltica
de sade.
A ATSSP, motivada pela experincia bem-sucedida da consulta pblica, incorporou no
seu modo de trabalhar a ampliao do dilogo com os estados e os municpios. Porm, isso
no foi suficiente para resolver as fragilidades que envolviam o PNSSP. Para tanto, a ATSSP
lana mo da estratgia de transformar o PNSSP, que um programa de governo, em uma
poltica pblica de Estado. Dessa forma, em 2011, foi iniciado o processo de construo da
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema
Prisional (Pnaisp).
Cartografia da construo da Pnaisp

A proposta de transio do PNSSP Pnaisp emerge numa nova realidade institucional
do DAPES e da ATSSP. Em 2011, a nova direo do DAPES recebeu a incumbncia de realizar,
nesse departamento, a gesto de redes de sade como, por exemplo, a gesto da Rede Cegonha,
lanada no mesmo ano pela presidenta do Brasil Dilma Rousseff. Nessa direo, Drio Pasche
opta por uma gesto mais transversal, ou seja, com maior interao entre as reas tcnicas que
constituem o DAPES e entre este departamento com outros setores do governo federal.
Segundo o diretor do DAPES, era necessrio dar um salto para criar algo mais estvel do
que um plano. Era precioso formular uma poltica de sade para o sistema prisional pactuada
entre os trs entes da federao, de modo que esta passasse a ser da responsabilidade do
Estado brasileiro como um todo. Isto , o pacto interfederativo precisava conseguir maior
estabilidade no que tange a responsabilidade sobre a sade para o sistema prisional do Pas.
(PASCHE, 2013).
A estratgia de dividir a responsabilidade da oferta de sade populao prisional entre
os trs entes da Federao visou corrigir um problema histrico, visto que, at ento, a sade
destinada a essa populao, de acordo com a Lei de Execuo Penal de 1984, era configurada
como subsistema de sade sob a responsabilidade do Judicirio, no sendo, at ento, prioridade
do campo da Sade, do SUS.
Os municpios teriam que ser envolvidos de forma mais efetiva para incluir diretamente
a ateno bsica de sade, que est sob responsabilidade destes. A dificuldade da portaria
do PNSSP que no definia claramente o envolvimento do municpio, principalmente no que
diz respeito ao recebimento de recursos financeiros, decorrentes da adeso ao plano, como
veremos mais adiante. Ento, a iniciativa foi construir uma poltica de sade para o sistema
prisional em rede e com o estatuto de poltica de Estado para, segundo Marden Marques,
mudar a lgica intramuros, que funciona como um subsistema de sade paralelo
ao SUS, para uma lgica mais aberta extramuros com o trabalho em rede, ou seja,
183
Ministrio da Sade
transformar a unidade prisional em um ponto da rede de ateno bsica de sade,

pactuada localmente com municpios e estados, fazendo com que a equipe de sade
se desloque de fora para dentro da unidade prisional, produzindo uma comunicao,
de modo que o sujeito doente que se encontra preso possa ser visibilizado pela rede,
por meio, por exemplo, do acesso s informaes do pronturio desse sujeito, que se
encontra na unidade prisional (MARQUES, 2013).
A implementao da nova direo levou a sade prisional seguir como modelo a Rede
Cegonha, monitorada pela Casa Civil33 que articula diversos ministrios. Dessa maneira, a
ATSSP comeou a movimentar a poltica de maneira similar, conforme podemos ver na fala do
coordenador da ATSSP:
em vez da gente ir direto na questo da rede, monitorada pela Casa Civil, a gente falou:
Depen. Vamos pensar o seguinte: vocs [Depen] no tm recurso. Vocs precisam
transversalizar e abrir os muros [dos presdios]. Vamos pensar em transversalizar
o mximo possvel o sistema prisional? O que vocs acham de abrir as portas para
sade, para educao, para o trabalho? (MARQUES, 2013).
A proposta da ATSSP, feita ao Depen, de transformar o PNSSP em uma poltica pblica

no formato de rede, trouxe novo nimo aos dois setores. A estratgia comeou a ser construda,
porm, com muitos desafios a serem enfrentados, visto que a lgica reguladora das aes
dirigidas s pessoas privadas de liberdade a prisional, ou seja, a lgica de sequestro, a
lgica de tirar a pessoa de circulao e coloc-la ali (PASCHE, 2013) na priso como se ela
tivesse perdido todos os direitos.
Cabia reverter a lgica, isto , reconhecer e destacar, no somente que a populao
privada de liberdade se encontra em situao de vulnerabilidade devido s condies precrias
do sistema prisional, mas que ao ser preso cessa o direito de ir e vir e alguns direitos civis, como
o direito de votar, de resto, os direitos esto preservados (PASCHE, 2013). Portanto, afirmar que
esta populao era constituda de sujeitos de direitos, de acordo com a Constituio Brasileira
de 1988 e com os princpios dos Direitos Humanos, era essencial para inclu-la no SUS. Esse
argumento foi endossado pelo Depen, o que demonstra que nesse aspecto do problema ocorreu
certa composio entre a lgica da sade e a lgica da segurana.
O carter pblico da poltica de sade para o sistema prisional ganhou maior contorno
quando foi tema da 14 Conferncia Nacional de Sade34, em 2011, cujo relatrio final trouxe,
por exemplo, a moo n 4 que fazia um apelo ao MS e ao MJ com o seguinte teor:
os delegados e delegadas presentes 14 Conferncia Nacional de Sade, realizada
entre os dias 30 de novembro e 4 de dezembro de 2011, em Braslia/DF, apresentam
esta moo de apelo pela criao e implementao de uma Poltica Nacional de Sade
para o Sistema Penitencirio Brasileiro em substituio Portaria Interministerial
33
A Casa Civil o rgo diretamente ligado ao poder executivo, ou seja, Presidncia da Republicar e entre suas competncias destaca-se: assistncia e
assessoramento direto e imediato ao Presidente da Repblica no desempenho de suas atribuies, em especial nos assuntos relacionados com a coordenao
e na integrao das aes do Governo; avaliao e monitoramento da ao governamental e dos rgos e entidades da Administrao Pblica Federal, em
especial das metas e programas prioritrios definidos pelo Presidente da Repblica (BRASIL, 2004, p. 14) <http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/
index.jsp?jornal=1&pagina=14&data=08/07/2004>.
34
As Conferncias de Sade ocorrem a cada quatro anos e sua ltima edio foi em 2011. Trata-se de instncias colegiadas de representantes dos vrios
segmentos sociais, com a misso de avaliar e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis municipais, estaduais e nacional. Citao
extrada de: <http://conselho.saude.gov.br/14cns/historias.html>.
184
n 1.777, de 2003, fomentando uma poltica de Estado que garanta o acesso e o

acolhimento com qualidade na ateno bsica, secundria e terciria para todas as
pessoas privadas de liberdade ou em medida de segurana (BRASIL, 2012, p. 122).
O indicativo para construo de uma poltica pblica de sade, voltada populao

privada de liberdade, em substituio ao PNSSP, veio de novo cena no 1 Encontro Nacional
de Gestores de Sade no Sistema Prisional, promovido pela ATSSP e o Depen, em 21 e 22 de
maio de 2012. A concretizao dessa substituio ganhou institucionalidade com a publicao
da Portaria Interministerial n 1.679, de 12 de agosto de 2013 (BRASIL, 2013), que institui o
Grupo de Trabalho Interministerial para elaborao da Poltica Nacional de Sade no Sistema
Prisional e o Comit Tcnico Intersetorial de Assessoramento e Acompanhamento da Poltica
Nacional de Sade no Sistema Prisional.
A aprovao da Portaria Interministerial n 1.679 veio a demostrar que a estratgia de
transversalizao assumida pelo DAPES estava funcionando, pois conseguiu o envolvimento
dos ministrios de estado da Sade, da Justia e do Desenvolvimento Social e Combate Fome,
e ministrios de estado chefes da Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica,
da Secretaria de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica e da Secretaria de
Polticas de Promoo da Igualdade Racial da Presidncia da Repblica.
Cartografia da elaborao da Pnaisp

A elaborao da Pnaisp, que se iniciou pela consulta pblica mencionada anteriormente,
incorporou diversos pontos sugeridos nesse dilogo com a sociedade e ofereceu resposta a
vrios impasses verificados na reviso do PNSSP, relacionados, por exemplo, ao pblico-alvo,
ao financiamento, aos recursos humanos, gesto, ao processo de trabalho e aos princpios.
Entre os avanos implementados pela Pnaisp, em comparao ao PNSSP, destacamos o
pblico-alvo, que na Pnaisp passou a contemplar no apenas as pessoas privadas de liberdade
(homens e mulheres), sentenciadas ou em cumprimento de medida de segurana, como tambm
aquelas que ainda esto a espera do julgamento e se encontram sob a custdia do Estado em
carter provisrio. Ora, se ns temos quarenta e poucos por cento de presos provisrios e eles
esto em unidades pequenas (cadeias pblicas e delegacias), ns precisamos cuidar dessas
pessoas tambm. (MARQUES, 2013). A ampliao do pblico-alvo, por meio da incluso dos
presos(as) provisrios(as), apresenta como objetivo garantir a incluso, no SUS, de 100% da
populao privada de liberdade. Se o PNSSP se aplicava ao sistema penitencirio, agora a
Pnaisp se aplica ao sistema prisional como um todo.
A ampliao da cobertura do pblico-alvo da Pnaisp acompanhou o aumento dos
recursos financeiros, bem como a reestruturao das equipes bsicas de sade. Se no PNSSP
(BRASIL, 2003b) o incentivo podia alcanar o valor de R$ 40.008,00/ano por equipe de sade
implantada, na Pnaisp (BRASIL, 2014b) o financiamento foi estipulado por ms podendo
alcanar o valor de R$ 42.949,96/ms. Alm disso, foi definida complementao dos valores,
tanto para estados quanto para municpios, com o objetivo de induzi-los a aderirem Pnaisp.
Segundo o diretor do DAPES isso devido a
185
Ministrio da Sade
toda uma engenharia, que ns produzimos coletivamente em relao ao reconhecimento

das dificuldades que boa parte dos municpios tm em assumir responsabilidades
sobre a sade no sistema prisional. E reconhecemos isso, inclusive, incorporando um
ndice de compensao que foi, acho, um ganho que ns conseguimos produzir entre as
trs bancadas (PASCHE, 2013).
A composio da equipe mnima de sade definida no PNSSP era formada por

sete especialistas (mdico, dentista, psiclogo, assistente social, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e auxiliar de consultrio dentrio), e de natureza mista, pertencentes tanto s
secretarias estaduais de justia quanto s secretarias estaduais de sade. Na Pnaisp, a origem
dos profissionais continua sendo mista, mas segundo as normas operacionais descritas
na Portaria n 482, de 1 de abril de 2014 (BRASIL, 2014c), as equipes de Sade no Sistema
Prisional (ESP) foram estruturadas de maneira bem mais especializada, sendo divididas em
trs modalidades de Equipe de Ateno Bsica Prisional (EABP), variando em tipo I, II e III, com
ou sem Sade Mental.
Segundo a Pnaisp, na formao das equipes de sade, os gestores podem lanar mo
tambm do profissional de farmcia e de terapia ocupacional, do nutricionista, do fisioterapeuta,
do mdico psiquiatra, alm daqueles componentes j citados no PNSSP, incluindo ainda a
equipe de Sade Mental. Essa nova e mais ampla composio, na esfera dos recursos humanos,
objetiva oferecer maior flexibilidade aos gestores na montagem da equipe face aos profissionais
de que dispe, em cada momento, para atender ao perfil epidemiolgico, que varia bastante, e
de acordo com outras particularidades da realidade de cada estado ou municpio.
Quanto gesto da Pnaisp, o ponto diferencial a induo municipalizao, que
no PNSSP no estava ainda bem definida, concentrando a responsabilidade sobre a sade
prisional nos estados. A ideia de fortalecer a participao dos municpios na sade destinada
s pessoas privadas de liberdade advm de experincias que ocorriam no territrio, isto , na
relao que alguns estados e municpios estabeleciam entre si para dividir a responsabilidade
sobre a sade prisional, como o caso do estado do Rio Grande do Sul, conforme nos relatou
Railander. Esse tipo de organizao demonstra o carter descendente da poltica, j que a Pnaisp
proposta pelo governo federal aos estados e aos municpios e, ao mesmo tempo, seu carter
ascendente, uma vez que incorpora na sua formulao experincias existentes no territrio que
se aproximavam da lgica do SUS.
A estratgia de induo municipalizao, presente na Pnaisp, foi estabelecida em
conformidade com a organizao do SUS, pois cabe aos municpios a responsabilidade pela
ateno bsica de sade. Sabendo das dificuldades dos municpios em assumirem a poltica,
provocou-se a aproximao da ATSSP com os municpios, conforme podemos perceber na fala
do assessor tcnico do ATSSP:
a gente tem mais de um ano de estrada discutindo essa poltica, e o municpio sabe
que a desassistncia que existe hoje, relativa ou absoluta, termina na porta do
pronto socorro dele. Na hora que o preso est realmente muito grave ele vai para o
pronto-socorro do municpio e muito mais caro e muito mais difcil ser manejado
numa situao de urgncia. Os municpios, portanto, esto com bastante interesse em
estar recebendo essa poltica, com toda responsabilidade que isso traz, porque a partir
186
do momento em que o estado assina poltica, o SUS estadual que se compromete, e,

a partir do momento em que o municpio assina poltica, o SUS municipal que traz
para ele a questo das responsabilizaes sobre a sade do preso (JOB, 2013).
Embora a participao dos municpios na sade do sistema prisional continue facultativa,

a estratgia de municipalizao busca dar resposta ao impasse relativo gesto interfederativa
do PNSSP, medida que os trs entes da federao (o governo federal, estadual e municipal)
passam a ser responsabilizados pela sade das pessoas privadas de liberdade.
Um dos pontos mais crticos da sade ofertada no sistema prisional est relacionado
aos processos de trabalho dos profissionais que esbarram em impasses oriundos da difcil
relao entre a lgica da sade e a lgica da segurana. Como demonstramos anteriormente,
as prticas de sade ficam subordinadas lgica da segurana e essa subordinao produz
efeitos despotencializadores nos trabalhos realizados nas prises, bem como na formulao
da poltica de sade para o sistema prisional. Para contornar essa situao, est previsto
na Pnaisp a constituio de grupo condutor para acompanhar a implantao da Pnaisp,
tendo como um dos objetivos descrito no art. 19 (BRASIL, 2014b) apoiar a organizao dos
processos de trabalho voltados para a implantao e implementao da PNAISP nos estados
e no Distrito Federal.
Cabe ao grupo condutor, entre outras tarefas, fazer o monitoramento da gesto dos
recursos humanos disponveis no momento da implantao da Pnaisp. A gesto dos recursos
humanos permite direcionar os profissionais para as atividades relativas sade, evitando a
sobreposio de tarefas nos campos distintos da justia criminal e da sade, como j estava
previsto na legislao referente ao PNSSP.
As EPENs no tm atribuies periciais, ou seja, os(as) psiclogos(as) e assistentes
sociais que as compe no tm como tarefa realizar exames criminolgicos. Alm
disso, segundo reviso recente da LEP/1984, dada pela Lei n 10.792, de 1 de dezembro
de 2003, esses(as) e outros(as) profissionais como os(as) mdicos(as) esto
desobrigados(as) a realizar exame criminolgico (BRASIL, 2010b, p. 18).
De modo geral, a Pnaisp interfere no processo de trabalho, ao estimular a capacitao/

sensibilizao dos agentes penitencirios a questes relativas oferta da sade populao
privada de liberdade. Ela incentiva a insero do tema da sade no sistema prisional, nas
escolas penitencirias e entre os custodiados, e apoia a discusso sobre as aes e o programa
em sade prisional, envolvendo o Conselho Nacional de Sade (CNS), o Conselho Nacional de
Justia (CNJ) e o Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP). O objetivo
eliminar a tenso, a concorrncia entre a lgica da justia criminal e os princpios do SUS.
Cartografia dos movimentos sociais que mobilizam a sade no sistema prisional

Outro avano da Pnaisp foi a preocupao com o respeito aos Diretos Humanos,
diversidade e com a participao popular. Vale destacar o art. 3 da Pnaisp:
I respeito aos direitos humanos e justia social;
[...]
187
Ministrio da Sade
III equidade, em virtude de reconhecer as diferenas e singularidades dos sujeitos de

direitos;
[...]
VI valorizao de mecanismos de participao popular e controle social nos
processos de formulao e gesto de polticas para ateno sade das pessoas
privadas de liberdade (BRASIL, 2014b, p. 2).
E ainda sobre este tema, sublinhamos o art. 4 item IV da Pnaisp, que expe como diretriz
o respeito diversidade tnico-racial, s limitaes e s necessidades fsicas e mentais
especiais, s condies econmico-sociais, s prticas e concepes culturais e religiosas,
ao gnero, orientao sexual e identidade de gnero (BRASIL, 2014b). Esses princpios e
diretrizes resultaram da proposta da Pnaisp de escutar a comunidade e, portanto, contemplam
propostas de dois movimentos sociais atuantes no Brasil que so a luta antimanicomial e o
movimento LGBT.
O seguimento populacional LGBT tambm foi contemplado na Pnaisp pela incluso da
resoluo conjunta n 1, de 15 de abril de 2014, aprovada pelo Conselho Nacional de Poltica
Criminal e Penitenciria (CNPCP) e pelo Conselho Nacional de Combate Discriminao
(CNCD/LGBT), cujo objetivo Estabelecer os parmetros de acolhimento de LGBT em
privao de liberdade no Brasil (BRASIL, 2014a). Os parmetros de acolhimento levam em
conta reivindicaes do movimento LGBT como, por exemplo, o uso do nome social:
Artigo 2 A pessoa travesti ou transexual em privao de liberdade tem o direito de ser
chamada pelo seu nome social, de acordo com o seu gnero.
[...]
Pargrafo nico. O registro de admisso no estabelecimento prisional dever conter o
nome social da pessoa presa. (BRASIL, 2014a, p. 2)
Uma das metas da resoluo garantir o direito identidade de gnero das travestis
e transexuais durante a permanncia no sistema prisional. Permite, por exemplo, que
transexuais e travestis possam manter o corte de cabelo e as vestimentas femininas. De modo
geral, a resoluo representa o reconhecimento pelo Estado brasileiro das especificidades da
situao da populao LGBT e busca, assim, garantir os direitos desse segmento ainda mais
marginalizado e vulnervel, visto sofrerem dupla condenao, a decorrente do cumprimento da
pena e a do impedimento de expressar a identidade sexual.
O movimento antimanicomial brasileiro tambm foi considerado pela Pnaisp. Esse uma
referncia importante na luta para a garantia dos direitos humanos, tendo sido influenciado pela
experincia de desinstitucionalizao psiquitrica, promovida por Franco Basaglia, nos anos
de 1960 na Itlia. Aqui no Brasil, o movimento foi protagonizado pelos trabalhadores de Sade
Mental uma dcada mais tarde. A desinstitucionalizao da loucura intervm sobre a lgica
asilar como modo de responder a problemas complexos, num confronto direto s instituies
totais.
Como decorrncia da escuta a esse movimento, foi instituda a reforma psiquitrica
brasileira, por meio da Lei Paulo Delgado (BRASIL, 2001), que dispe sobre a proteo e os
188
direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em

sade mental. A lei reconhece o portador de transtorno mental como sujeito de direito.
O foco da luta antimanicomial, inicialmente, estava dirigido exclusivamente aos
portadores de transtorno mental internados em manicmios, porm, atualmente, o movimento
de desinstitucionalizao da loucura lana luz sobre todo o campo prisional, explicitando suas
estratgias disciplinares e de confinamento, prejudiciais ao processo de cuidado adequado,
direcionado s pessoas com sofrimento mental em conflito com a lei. Segundo o coordenador
de Sade Mental da ATSSP,
a Lei n 10.216 vem com a perspectiva de substituio dos modelos asilares. Os
Manicmios Judicirios, os HCTPs, os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico,
as alas de tratamento psiquitricos, funcionam numa perspectiva asilar; numa
perspectiva de segregao do indivduo para um possvel tratamento (COSTA, 2013).
Em sintonia com a luta antimanicomial, a Pnaisp toma para si a preocupao com o

redirecionamento de prticas existentes de ateno s pessoas com sofrimento mental em
conflito com a lei. Foi incorporada Pnaisp a Portaria n 94 que institui o servio de avaliao
e acompanhamento de medidas teraputicas aplicveis pessoa com transtorno mental em
conflito com a lei, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). (BRASIL, 2014d). Segundo o
coordenador de Sade Mental da ATSSP, tal portaria resultado de uma inquietao, j que
a Reforma Psiquitrica, [...] nunca teve um captulo especfico para pensar e olhar essas
pessoas. Ento, isso era uma inquietao que os Movimentos da Luta [antimanicomial]
tinham, que a sociedade tinha. [...] Um incmodo que a Coordenao de Sade Prisional
tambm tinha, para olhar para esses indivduos (COSTA, 2013).
Certamente, essa portaria toca num ponto charneira da difcil relao entre sade
pblica e justia criminal, uma vez que aborda o tratamento do portador de transtorno mental
em conflito com a lei, que vem sendo duplamente excludo da sociedade, na medida em que
objeto de encarceramento para a Justia, na condio de criminoso e objeto de asilamento
para a sade mental na condio de louco. Tal situao coloca esse sujeito num impasse que o
coordenador de Sade Mental da ATSSP descreve da seguinte maneira:
quando a gente fala do louco, do chamado louco infrator, da pessoa que est em
medida de segurana, essa pessoa sequer foi considerada pelo Juiz um indivduo
capaz de ser penalizado, porque ele foi considerado inimputvel. Quer dizer, no
momento do ato, no momento do crime ele no tinha conscincia do delito. Ento, ele
foi inimputvel no processo. injustificvel que uma pessoa que seja inimputvel, ou
seja, sem condies de assumir e responder pelo ato que teve, ela continue sob a tutela
da Justia. Evidentemente, a justia deve e pode fazer o processo de acompanhamento
da evoluo daquele indivduo e o acompanhamento na recuperao dessa cidadania,
mas o qu ela no pode dizer como se recupera a cidadania daquele indivduo porque
ela no tem essa resposta (COSTA, 2013).
Para lidar com esse impasse, relacionado ao modo de tratamento do portador de

sofrimento mental em conflito com a lei, a ATSSP formulou a Portaria n 94, de 14 de janeiro de
2014, que prope a reorientao do modelo de assistncia em sade mental para as pessoas
com transtorno mental em conflito com a lei, sob a tutela do Estado brasileiro.
189
Ministrio da Sade
Segundo o coordenador de Sade Mental da ATSSP, essa Portaria est embasada

em experincias de reinsero das pessoas em medida de segurana na Rede de Ateno
Psicossocial (Raps) ou na rede do Sistema nico de Assistncia Social (Suas), tal como
realizadas pelo Programa de Ateno Integral Paciente Judicirio (PAIPJ) e pelo Programa de
Ateno Louco Infrator (Paili).
Considerar a luta antimanicomial na construo da Pnaisp vai alm de respeit-la em sua
condio de lei. Significa, sobretudo, afirmar a participao popular na construo da Pnaisp e,
desse modo, constitu-la como poltica efetivamente pblica. Alm disso, importante ressaltar
que, ao considerar, na Pnaisp, a luta antimanicomial, cuja sua tarefa a desisntitucionalizao,
o Ministrio da Sade posiciona-se na contramo d lgica de encarceramento em massa que
atualmente tem sido a forma privilegiada de se fazer segurana pblica. Pois, podemos dizer
que na sua radicalidade mxima, a luta antimanicomial estende seu questionamento tambm
priso, na sua condio de instituio total que promove o encarceramento, condio
largamente considerada como grave obstculo reinsero social dos indivduos.
O acompanhamento de polticas pblicas propostas pelo Estado, assim como o
monitoramento, a avaliao, a produo de dados e o conhecimento da situao da populao
LGBT e dos portadores de transtorno mental em conflito com a lei, fundamental para a
garantia dos direitos desses segmentos marginalizados e vulnerveis. A contemplao da luta
antimanicomial e do movimento LGBT na formulao da poltica de sade para as pessoas
privadas de liberdade so dois exemplos da participao social na formulao da Pnaisp.
Um ponto de chegada na cartografia da sade prisional

Iniciamos esse trabalho com uma citao de Benevides e Passos (2005), na qual os autores
dizem que da poltica de governo poltica pblica no h uma passagem fcil e garantida.
Essa afirmao vem ao encontro da cartografia realizada sobre a construo da Pnaisp, uma
vez que esta poltica depende de pactuaes que envolvem instncias governamentais, bem
como a sociedade civil, para a reformulao das prticas concretas do cotidiano do sistema
prisional, para o qual ela se destina.
A cartografia mostrou-nos que o PNSSP cumpriu um papel poltico importante, na medida
em que colocou, na pauta das trs esferas de governo, o tema da ateno sade das pessoas
provadas de liberdade, traando, assim, o incio e o percurso necessrio para a formulao da
Pnaisp. Na sua construo e implementao, esta, agora, apresenta como maiores obstculos a
serem enfrentados: (1) a relao interfederativa, da qual depende o xito da responsabilizao
do governo federal, estadual e municipal para efetivar a Pnaisp no territrio nacional; (2) a
relao dissimtrica entre a lgica da sade e a lgica da justia criminal, na qual aquela est
subordinada a esta; bem como (3) a implicao da sociedade civil no debate sobre a sade no
sistema prisional, visto tratar-se de um direito da populao privada de liberdade.
Sobre a relao interfederativa, em 29 de agosto de 2013, a portaria da Pnaisp foi pauta
na Comisso Intergestora Tripartite (CIT). Neste momento, o diretor do DAPES, representando
o Ministrio da Sade, e Dr. Augusto Rosine, representando o Ministrio da Justia, defenderam
sua aprovao perante os representantes do Conass e do Conasems. E, em que pese os esforos
190
argumentativos, a portaria no foi aprovada por falta de consenso entre as duas bancadas. Por
um lado, a Conasems tinha o entendimento de serem os estados os responsveis pela sade no
sistema prisional. Por outro lado, o Conass entendia que a responsabilidade cabia ao Estado
brasileiro, portanto, devendo cada ente da Federao (governo federal, estadual, municipal)
arcar com sua parcela de responsabilidade, conforme prescrita no SUS.
Diante dessa circunstncia, o encaminhamento dado ao impasse foi poltico, cabendo
ao Ministrio da Sade, Ministrio da Justia e diretores do Conass e Conasems a resoluo do
problema estabelecido entre as duas instituies, a fim de que a Pnaisp fosse aprovada na 7
Reunio Ordinria da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em 26 de setembro de 2013, e
publicada no dirio oficial no dia 2 de janeiro de 2014.
Essa situao exemplificada, anteriormente, anuncia o grau de dificuldade da pactuao
que a ATSSP encontrar com os estados e os municpios para que esses adiram Pnaisp, que
dever substituir o PNSSP at o ano de 2019. Assim como indica que a pactuao, para alm
dos aspectos tcnicos da gesto, primordialmente poltica. por meio do dilogo entre os
gestores estaduais, municipais e sociedade civil que a Pnaisp poder ser pactuada na Comisso
Intergestora Bipartite (CIB) e ser includa nos planos de ao dos estados e dos municpios que
aderirem poltica. Sobre o contedo desse dilogo, o processo cartogrfico detectou alguns
aspectos importantes que sugerimos ser abordados na continuidade do processo de pactuao,
assegurando a transio do PNSSP Pnaisp.
Na pactuao da Pnaisp nas instncias do Ministrio da Sade, do Ministrio da Justia,
do Conselho Nacional de Sade, da Comisso Intergestora Tripartite e nos encontros com
gestores de estados e municpios, foi possvel perceber o conflito existente na relao entre o
campo da Sade e o campo da Justia Criminal. No entanto, em algumas situaes percebe-se
a possibilidade da criao de aberturas a composies. Por exemplo, na 250 Reunio
Ordinria do Conselho Nacional de Sade (CNS), em outubro de 2013, na qual ATSSP e Depen
conjuntamente submeteram a Pnaisp aprovao, foi consenso o quanto esse conflito dificulta
a efetivao da sade no sistema prisional, como podemos ver expresso na seguinte fala:
as angstias que apertam o corao de cada um aqui, principalmente, a relao entre
segurana e sade crtica. Eu no tenho dvida de que hoje o que a gente v nos
estabelecimentos penais realmente uma sobreposio, e algumas aes [de sade]
no conseguem sair em nome da segurana. No tenho dvidas de que isso um
grande desafio. [...] Eu entendo realmente que uma grande angstia e essa uma
angstia nossa e por isso a gente vem pactuando sempre em conjunto. Essa no uma
poltica que est sendo discutida s no mbito do Ministrio da Sade. A gente vem
discutindo isso tambm no mbito da justia. Entendo tambm que quem tem a chave
do cadeado a justia e que ela vai ter que abrir a porta, seno a poltica [Pnaisp] no
entra (BARRETO, 2013).
Nesse contexto de aprovao da Pnaisp, podemos ver que a ATSSP e o Depen apresentaram
discursos convergentes. Percebemos, na construo da Pnaisp, como poltica interministerial,
a ATSSP, que atua a partir da lgica da sade, e o Depen, que trabalha com a lgica da justia
criminal, conseguiram uma boa composio, apesar das diferenas entre si. Isso demostra que
os princpios que constituem o SUS so capazes de interferir na lgica meramente punitiva e
191
Ministrio da Sade
que a dissimetria de poder existente entre a justia criminal, baseada na Lei de Execuo Penal
(LEP) de 1984, referida ao perodo militar, e o SUS, contextualizado no perodo de promulgao
da Constituio Federal de 1988, pode ser bem trabalhada.
Nesse sentido, entendemos que a mesma atitude aberta a composies deve estar
presente na pactuao em mbito estadual e municipal, caso almeje atingir os profissionais da
Sade e da Segurana, no seu cotidiano do sistema prisional.
A estratgia da transversalizao dos saberes e prticas de sade, utilizada para
construir a Pnaisp em mbito federal, outro ponto a ser tratado na pactuao com estados e
municpios, na medida em que por intermdio dela que possvel traar a rede necessria para
conhecer, por um lado, os reais problemas de sade presentes no sistema prisional e, por outro
lado, vislumbrar os recursos disponveis na rede de sade do territrio em que esto inseridos
os estabelecimentos prisionais.
Entendemos que a estratgia de transversalizao permite, por exemplo, conhecer quais
so os problemas reais de sade que atinge as mulheres privadas de liberdade e como a Poltica
Nacional de Sade da Mulher pode alcanar esse seguimento da populao privada de liberdade
no territrio local. Que tipo de enfermidade pode adquirir as crianas que esto com suas mes
em presdios femininos e como a Poltica Nacional de Sade das Crianas pode entrar nesses
locais. O mesmo vale para a sade dos homens, que so maioria no sistema prisional.
Em suma, sabido que os presdios, na sua maioria, em decorrncia das suas condies
estruturais insalubres e da superlotao, so locais propcios para proliferao, por exemplo,
doenas infectocontagiosas (tuberculose, DST/aids etc.) que atingem tanto a populao
prisional quanto o territrio onde se encontram esses presdios. Nesse sentido, necessrio
transversalizar os saberes e as prticas de cuidado de forma a lidar com as enfermidades que
se potencializam em espaos de confinamento como so os estabelecimentos prisionais.
Nesse contexto da rede de cuidado, surge outro ponto que consideramos de grande
pertinncia para o dilogo necessrio pactuao da Pnaisp. Atentamos para a participao
da sociedade civil, cujo papel fundamental na proposio de temas imprescindveis Pnaisp,
tal como aconteceu durante a realizao da consulta pblica, da escuta ao movimento da
luta antimanicomial e do movimento LGBT. Entendemos que, malgrado o sistema prisional
consistir-se em um espao de confinamento, os efeitos da ausncia de cuidados destinados s
pessoas privadas de liberdade extrapolam os muros, pois doenas como as infectocontagiosas
no permanecem intramuros. Logo, o sistema prisional precisa ser pensado como uma questo
de sade coletiva que envolve a sociedade civil.
Sendo assim, entendemos que a rede de cuidado especializado, que envolve a sade da
famlia, a ateno psicossocial, o consultrio de rua, a rede de ateno ambulatorial, a urgncia
e emergncia, a vigilncia sanitria e epidemiolgica etc., deve ser mobilizada para prestar
a ateno sade das pessoas privadas de liberdade, a fim de que essa populao possa ser
includa definitivamente no SUS. Para tanto, a mobilizao deve ser feita com a sociedade civil
e com os movimentos sociais presentes no territrio, no qual est inserido o sistema prisional,
uma vez que estes podem indicar modos de cuidados que valorizem a dignidade humana,
tal como aconteceu nas experincias de desinstitucionalizao de pessoas em medidas de
192
segurana, nos estados de Minas Gerais e Gois, e tambm na experincia de organizao de

ala especfica para a populao LGBT, no presdio central de Porto Alegre/RS.
A orientao da cartografia para a pactuao nas trs esferas de governo (federal,
estadual, municipal) , portanto, evitar o confronto e, diferentemente, criar condies para a
transversalizao de lgicas distintas (segurana e cuidado) para assim construir modos de
cuidar, ao mesmo tempo eficientes e ticos, imprescindveis construo do sistema prisional
como espao para o exerccio de direitos dos cidados.
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sade coletiva e polticas de subjetividade. So Paulo: Hucitec, 2009.
195
PARTE III
RELATOS DE EXPERINCIAS
Mulheres, gestao e drogas:

pontes de cuidado no municpio de Jundia/SP
Ariane Goim Rios

Silvia Maria Santiago
H um princpio bom que criou a ordem, a luz e o homem, e um princpio mau que criou
o caos, as trevas e a mulher.
PITGORAS
Introduzimos o captulo com essa citao que foi escolhida por Simone de Beauvoir em
seu livro O segundo sexo. Uma frase que representa (in)adequadamente o triste princpio e
lugar social que foi relegado mulher no decorrer dos tempos.
Pode-se imaginar a dificuldade de romper paradigmas histricos to sedimentados. De
Eva s bruxas e mais sutilmente na Idade Contempornea, a figura da mulher foi alvo de estigmas.
De alguma forma, as representaes sociais reservaram mulher um lugar dicotmico entre o
sagrado e o profano. Apesar dos avanos e da maior incluso social das mulheres, ainda se
observa em diferentes sociedades uma imagem feminina que oscila entre extremos: de um lado
a figura da pureza, prxima das santas religiosas, quando observado preceitos conservadores
e, de outro, uma concepo que as rotula como transgressoras e pecadoras, quando levam a
vida de forma mais livre de pr-conceitos.
E nos tempos atuais? Quais so os rtulos para atirar ao alvo, j que estes se tornaram
dmod? Esse resgate histrico necessrio para entendermos que esse espetculo da vida da
mulher no novo. Outras personagens e outros roteiros j integraram esse palco das tragdias
femininas. Portanto, no podemos falar de mulheres usurias de lcool e drogas, sem falar
antes de mulheres, do mundo que as cerca, da histria herdada e do (des)valor social que lhes
foi atribudo.
Fazendo rapidamente uma busca com a meno mulheres usurias de lcool e outras
drogas encontramos inmeras definies em notcias da mdia: mulheres de pedra; mes do
Crack; grvidas na cracolndia; vtimas do Crack, Filhos das drogas; Escravas do Crack;
Gravidez na idade da pedra e por a vai.
No disso que este captulo tem a pretenso de tratar. De uma definio em que a droga
a protagonista, em que o objeto virou sujeito e o sujeito virou objeto. No queremos reproduzir
essa relao invertida. O sujeito da histria deve ser sempre a mulher e no a substncia.
preciso compreender a complexidade do tema. Muitas vezes o foco das discusses se
restringe na reflexo sobre as consequncias do uso de drogas ao beb e a culpabilizao dessa
mulher. Outras vezes, numa vitimizao e desresponsabilizao dos sujeitos, sobrecarregando
apenas um componente desse trip imprescindvel que a Sociedade/Estado/Mulher.
Entendemos que o enfrentamento exige viso no fragmentada da problemtica em que haja
contrapartidas e investimentos de todos.
197
Ministrio da Sade
Portanto, neste captulo desejamos problematizar e pensar na construo de prticas

de cuidados mais integradas e integradoras, analticas e no meramente reprodutoras de
conceitos prvios sobre esta mulher em perodo de gestao. Como ir em direo a esta mulher
e acolh-la na escolha de alternativas para a maternidade, estabelecendo com ela um plano
comum? No seria esta a funo primeira dos servios de sade?
Mulheres, drogas e gestao

Embora a dependncia de substncias seja mais prevalente entre os homens, as mulheres
constituem um grupo crescente e um subgrupo vulnervel. Durante muitos anos houve escassez
de produo cientfica considerando a diferena de gnero na questo da dependncia
(GALERA; ROLDAN; OBRIEN, 2005).
Segundo Zilberman e Blume (2004) apud Bordin et al. (2010), a dependncia de
substncias pode ser subdiagnosticada em mulheres, pois alm de terem menor presena
nos servios de atendimento especializados, apresentam queixas vagas nos servios no
especializados que infelizmente contam com o despreparo das equipes para abordagem/
diagnstico da temtica de forma direta, reforando muitas vezes o esteretipo da mulher
usuria de substncias como moralmente condenvel. Alm disso, a escassez de estudos
especficos para a mulher pode ter contribudo para a criao de alguns mitos, tais como: que
a aderncia das mulheres no tratamento mais baixa e que a evoluo e o prognstico das
mulheres em relao aos homens so piores.
Outros autores tambm ponderam sobre o impacto dessa baixa produo cientfica e
o estigma que existe em torno da temtica: mulheres que usam drogas so frequentemente
rotuladas como negligentes, tm o esteretipo associado agressividade e promiscuidade e
que falharam ao tentar desempenhar o papel domstico (HOCHGRAF; BRASILIANO, 2004).
Alm disso, h tambm o fato de serem as mulheres um grupo mais difcil de ser acessado pelos
pesquisadores, em virtude do carter privado de muitas de suas prticas e do constrangimento
e estigmatizao que lhes so impostos em diversos contextos (JALIL et al., 2014).
Ainda, h que se pensar que quando associamos essas duas palavras gestao e drogas
muitas questes so suscitadas na subjetividade: direito vida e sade do beb x direito
liberdade da mulher; abstinncia x reduo de danos; beb indefeso x me m. Uma forma
dicotmica de pensamento que no tem sido eficaz no manejo da questo.
Essas afirmaes trazem mensagens implcitas extremamente capciosas: a ideia de que
o uso de drogas diz respeito a um problema individual, ignorando o construto cultural, social,
econmico, histrico e poltico a que estamos agenciados. Alm disso, no podemos ignorar
que o universo do cuidado ao usurio de lcool e drogas engatinha na construo de prticas
baseadas em evidncias.
sabido tambm que a gestao de uma usuria de lcool e outras drogas considerada
de alto risco. Segundo Kassada et al. (2013), as gestantes com dependncia qumica tm menor
adeso assistncia pr-natal, menor participao em grupos de gestantes e apresentam
maior risco de intercorrncias obsttricas e fetais. Diante disso, importante pensarmos em
como a sade e outras polticas vem se organizando para oferecer a assistncia integral que
essas mulheres tm direito.
198
Panorama da sade
No Brasil, a sade um direito garantido na Constituio Federal e pela Lei n 8.080/1990
que regulamentou o Sistema nico de Sade (SUS). Como direito, deve ser promovida pelo
Estado por meio de polticas pblicas. O SUS est alicerado em diretrizes e princpios que o
regem e que so dignos de admirao em todo mundo: escolhemos um sistema que deve atender
UNIVERSALIDADE; INTEGRALIDADE e EQUIDADE.
Quando buscamos a aplicao desses princpios na assistncia prestada aos usurios
de lcool e outras drogas e aqui, mais especificamente, s mulheres usurias, precisamos
compreender qual concepo de sade temos no que se refere a esta temtica e porque este
assunto ganhou mais relevncia na contemporaneidade, inclusive na mdia.
Atualmente, vivemos o momento de mudana e consolidao de um novo modelo de
ateno que teve incio com a Reforma Psiquitrica brasileira. Em contraposio ao modelo
clssico da Psiquiatria, que tinha como principal estratgia o hospital psiquitrico e o isolamento
dos usurios, o novo modelo de ateno psicossocial de base comunitria prope a implantao
de uma Rede de Ateno Psicossocial (Raps) que conta com diversos componentes, conforme
descrito na Portaria Ministerial n 3.088, de 23 de dezembro de 2011, entre outras.
Assis, Barreiros e Conceio (2013) ponderam:
Muitas so as premissas da Reforma Psiquitrica: a proposta de construo de um
modelo de cuidado em rede; a articulao em rede dos variados servios substitutivos
ao hospital psiquitrico; a constituio de um conjunto vivo e concreto de referncias
capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental; a busca pela emancipao dos
usurios, pelo rompimento do preconceito e do estigma em relao ao sujeito que
enlouquece; os investimentos na participao e organizao das famlias dos usurios
como fundamentais na proposta do cuidado; a luta pelos direitos dos usurios.
Seriam essas premissas igualmente promulgadas quando o assunto o cuidado
destinado aos usurios de drogas?
O que verificamos que esse novo paradigma de ateno ao usurio de drogas representa
um avano, porm se verificarmos a implantao da Raps em todo territrio brasileiro teremos
cenrios bastante desiguais e que ainda enfrentam muitas oposies para a sua efetivao.
Diante disso, surgem algumas reflexes: que desafios ticos e tcnicos esses princpios do
SUS nos impe no cuidado oferecido s usurias de lcool e outras drogas? Como deve ser uma
rede de cuidados integral a gestante usuria de lcool e outras drogas? Como determinamos
em que momento/contexto estas precisam de cuidado e da interveno do Estado para que
no haja em nome da proteo, violao de outros direitos (liberdade, dignidade etc.)? Quais
polticas pblicas conseguimos construir nesse sentido? O que temos a oferecer de cuidados
efetivos a essas mulheres? Quais prticas temos baseadas em evidncias? At que ponto ainda
somos regidos por um cuidado autoritrio e vigilante, herana do poder pastoral indicado por
Michel Foucault? Qual a concepo que temos sobre a mulher em nossa sociedade? E sobre
a maternidade? Qual a viso predominante sobre o consumo de substncias: Proibicionista?
Dualista? Maniquesta? Polarizada? Quais interesses financiam/estruturam essa viso?
199
Ministrio da Sade
Enfim, muitos so os questionamentos quando temos frente um tema to mobilizador.

A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral de usurios de lcool e outras drogas
(2003), prope:
A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado. Alis, quando
se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as
singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas
de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade.
Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel,
o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve
ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento (BRASIL,
2003, p. 10).
Em tal poltica, a Reduo de Danos constitui-se enquanto um novo paradigma para se

abordar a temtica das drogas. Entretanto, Souza (2013) alerta-nos que ainda existe muita
resistncia, tanto no campo da Sade quanto no conjunto da sociedade em relao proposta,
atravessada pela norma moral, mdica e jurdica.
Como veremos, a poltica proibicionista antidrogas inseriu a norma da abstinncia
como paradigma hegemnico para tratamento de usurios de drogas. Dentro desta
lgica, usar drogas e se cuidar so atitudes incompatveis, sendo a abstinncia o
correlato higienista do ideal de um mundo sem drogas [...]. No regime de criminalizao
e condenao moral dos usurios de drogas, estes, quando convocados a falar,
so sempre na condio de culpados e arrependidos, sendo o primeiro passo o
reconhecimento da doena, e o segundo a busca da cura. So convocados a falar
somente na condio de doentes, sejam ex-usurios ou candidatos a ex-usurios. Uma
segunda possibilidade seria falar na condio de ru ou criminoso.
Avalia-se, portanto, que o cuidado s mulheres usurias de lcool e outras drogas traz
tona questes tcnicas e ticas centrais que desafiam o SUS na prtica: pensar em um sistema
universal, equitativo e integral que seja capaz de repensar conceitos, de criar alternativas e
novos caminhos de assistncia em sade que respeitem a singularidade e a complexidade dos
fenmenos humanos, em um olhar sempre crtico aos diagramas que nos atravessam.
Redes e os territrios existenciais

Desde a organizao da assistncia sade no Brasil, nas primeiras dcadas do sculo
XX, os centros de sade j apresentavam ateno gestante, ao pr-natal e criana nas aes
da puericultura. As formas prescritivas de organizar o pr-natal atravessaram as dcadas e
vm tentando se modernizar desde o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM)
do Ministrio da Sade de 1983/1984. O PAISM foi revolucionrio no que se refere a entender
a mulher para alm do lugar de me e de trabalhadora do lar, reconhecendo que as tarefas da
mulher estavam se tornando cada vez mais complexas, tanto domsticas como no mercado
de trabalho. Os novos conceitos e poltica inclusiva do PAISM atravessaram os anos e foram
acolhidos nas diretrizes do SUS e modernizados, mas pouco se evoluiu no cuidado pr-natal,
exceto no que se refere aos inegveis avanos tcnicos e tecnolgicos do programa.
200
Nos ltimos anos no Pas, numa iniciativa de diminuio da mortalidade infantil e

materna, alm das aes preconizadas na ateno integral sade da mulher e criana, vem
sendo implementada a Rede Cegonha. A Rede Cegonha tem por objetivo enfrentar a situao
epidemiolgica preocupante de mortalidade infantil neonatal, ainda alta e por causas evitveis,
e a morbimortalidade materna, estruturando e organizando a ateno materno-infantil no Pas
(BRASIL, 2013). Assim, em 2011, instituda a Rede Cegonha no SUS, por meio da Portaria MS
n 1.459/2011 que enuncia:
consiste numa rede de cuidados que visa assegurar mulher o direito ao planejamento
reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como
criana o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento
saudveis.
Art. 3 So objetivos da Rede Cegonha:
I fomentar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e

sade da criana com foco na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro meses;
II organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil para que esta garanta
acesso, acolhimento e resolutividade; e
III reduzir a mortalidade materna e infantil com nfase no componente neonatal.
Os princpios da Rede Cegonha, enunciados na poltica, so: humanizar o parto e o

nascimento; organizar os servios em rede; avaliao de risco para o acolhimento da gestante
e do beb; vinculao da gestante a uma maternidade (gestante no peregrina); realizao de
exames em tempo oportuno (BRASIL, 2013).
Importante compreender que a Rede Cegonha composta por quatro componentes
que so: pr-natal; parto e nascimento; puerprio e ateno integral sade da criana; e
sistema logstico (transporte sanitrio e regulao). Na referida portaria, uma das diretrizes
apresentadas versa sobre a garantia do acolhimento com avaliao e classificao de risco e
vulnerabilidade, ampliao do acesso e melhoria da qualidade do pr-natal.
Ora, se j reconhecida a dificuldade de acesso e adeso dessas mulheres (discutiremos
tpico de adeso nas consideraes finais) ao pr-natal, compreendemos que a diretriz
anteriormente apresentada na Rede Cegonha poderia contribuir para o desenvolvimento de
novas prticas em sade. Porm, compreendemos que no possvel pensar em cuidado em
sade sem pensar em rede e territrio.
Onde esto essas mulheres? Que territrio ocupam (geogrfico e existencial)? Como o
sistema de sade pode acess-las e vincul-las ao cuidado? Como oferecer o pr-natal nesse
contexto? Como a Rede Cegonha pode qualificar a assistncia das mulheres gestantes usurias
de lcool e outras drogas?
201
Ministrio da Sade
A Rede Cegonha, conforme est sendo proposta, baseia-se fortemente na epidemiologia,

no risco, no s no diagnstico da situao de morbimortalidade infantil e materna, mas
tambm a partir dela so colocadas as proposies de enfrentamento dos problemas. H nfase
na qualificao tcnica dos profissionais, conforme as boas prticas baseadas em evidncias,
da melhoria da ambincia das maternidades, da garantia do transporte da gestante at a
maternidade e da garantia do cuidado hospitalar ou em casas de parto. Uma rede pensada
principalmente em pontos, servios que devem se articular para atender a gestante no momento
do parto. Uma rede rvore, com raiz bem definida e sem muitas aberturas para a coformulao
de propostas e gesto dos problemas com usurias e comunidades.
Cabe ponderarmos que o campo da Sade um dos mais atravessados por regras e
definies de fluxos pelos territrios da sade e de tempos tcnicos e administrativos, por vezes
mais, por vezes menos conflitantes e que nem sempre levam em considerao as condies dos
usurios de percorrer territrios.
Quanto mais distante a formulao das proposies da rede, mais visvel o contingente
de regras e necessidade de adaptao do usurio, o que exige estruturao de vida que permita
estar disposio dos servios para os acompanhamentos previstos, em fluxos propostos. Uma
rede de pontos isolados, que so os servios de sade, mas ainda sem definio sobre como esta
se conecta com as inmeras redes que existem e esto atuantes e vivas nos territrios tende a
ser menos efetiva do que o planejado para ela.
Deleuze e Guattari, em Mil Plats, presenteiam-nos com um conceito que vem da Botnica,
mas que ganha novo significado aos olhos dos autores: rizoma (DELEUZE; GUATTARI, 2011b).
No dicionrio Michaelis, seguindo a definio da Botnica, o significado de rizoma um
caule subterrneo no todo ou em parte e de crescimento horizontal.
Para os autores, rizoma definido por meio de seis princpios: os princpios de
conexo e heterogeneidade; multiplicidade; ruptura a-significante; cartografia e decalcomania
(DELEUZE; GUATTARI, 2011b).
Portanto, que rede esta que considera os rizomas que pulsam nos territrios e que se
conectam a eles?
A novidade que pode vir do nvel local, das ruas, de onde vivem as pessoas. Enquanto
a gesto imagina formas de organizar o mundo para os indivduos viverem e circularem,
estes j esto percorrendo suas rotas e vivendo suas venturas e desventuras sem cerimnia.
Os desencontros entre a formulao de polticas e os sujeitos no configuram as melhores
condies para a organizao de redes mais rizomticas e cheias de sentidos para os usurios.
A ideia de uma rede de pessoas e no de pontos isolados de servios e com forte
protagonismo do nvel local pode se configurar como trajetrias possveis, mas sem roteiro
prvio muito bem estabelecido, que permite reconhecer recursos do mbito local e das
comunidades nem sempre esperados e de alta qualidade para o trabalho compartilhado na
organizao das redes rizomticas (Santiago; Andrade). Chamamos de redes rizomticas
aquelas que so o produto da conexo entre as redes de servios de sade com os rizomas de
mltiplas composies que esto atuantes nos territrios de onde vm os usurios. Uma fuso
na qual a esperana que a forma rizomtica e inclusiva de funcionar prevaleam.
202
Apesar dos recursos significativos nos territrios de onde vm os usurios, pouco se

tem cogitado sobre a ampliao do protagonismo do mbito local na definio de iniciativas
em redes rizomticas que incluam todos os envolvidos. H sempre um sentimento de tarefa
demasiada complexa que deve ser pensada longe das redes locais. E, tambm, a ideia corrente na
gesto de que h um nvel formulador (pensante) e um executor (o nvel local), desconsiderando
que trabalhadores e usurios so mquinas desejantes e formuladoras de solues para seus
problemas. Assim, a necessidade de se proporcionar espaos de trocas de experincias, de
estabelecimento de planos comuns, onde heterogneos se relacionam, seria um caminho para
comear a rede (JULLIEN, 2009) (KASTRUP; PASSOS, 2013). Ou por outra, dar visibilidade e
vida a algumas radculas que j existiam nos contatos espordicos entre profissionais e desses
com os usurios. Estabelecimento de espaos onde as relaes possam ocorrer de forma
parelha, de lateralidade (KASTRUP; PASSOS, 2013). Uma rede que desperte o desejo da mulher
gestante conectar sua rede rizomtica a ela.
Compreendemos nessa perspectiva que uma pequena rede informal entre um ou outro
profissional, entre uma usuria e um profissional, ou a trajetria no esperada de uma usuria
pode motivar a constituio de um rizoma mais amplo e com maior potncia para o cuidado.
Muito menos uma rede raiz, que tivesse uma origem bem definida e programada, identificada,
mas muito mais um rizoma com caractersticas inusitadas, alta heterogeneidade de indivduos
e desejos, que na multiplicidade buscam maior conexo. Um mapa aberto com pontos de
orientao, latitudes, que vo sendo identificadas e que possam se manter abertas, como
manda a boa (des)organizao de servios de sade conectados ao territrio, pois a lgica
organizativa outra e est menos no mbito do servio de sade e mais nas necessidades dos
usurios, chamando por novos trajetos, por novos territrios.
Uma rede sempre aberta e desejante de expanso e que reconhece a fora do territrio,
mesmo os menos convencionais. So rizomas que resistem s intempries que sempre se
apresentam no campo da Sade. Uma rede rizomtica, mesmo que tmida pode se formar e
perdurar, como o desejo de vida que est sempre l em algum lugar (uma tal erva daninha que
invade as grandes estruturas burocrticas para lhe dar outro sentido).
Um primeiro passo na direo de criar as condies de conexo ao rizoma local e ir
ao encontro dos usurios seria desterritorializar os profissionais dos servios de sade,
aproxim-los dos territrios de fora dos servios, o territrio no conhecido e de onde vm
os usurios (HAESBAERT, 2005). A desterritorializao pode criar as condies para escuta
ampliada, desde os profissionais de sade e gestores, at os usurios. Um movimento que
poder reterritorializar a todos, mas numa situao de expanso de seus mundos que concorra
para provocar conexes, acertos, combinaes, compreenses.
O contato com o territrio do outro, aquele que nem sempre desempenha seu papel como
o desejado, pode mostrar sua potncia para aes portadoras de vida e para o cuidado.
Territrio um conceito que se realiza no interior e no exterior dos servios de sade.
Entendido como produto da territorializao de meios e ritmos (DELEUZE; GUATTARI, 2011a),
ou fluxos e fixos (SANTOS, 2008b), configuram-se de forma diferente em cada municpio
para a produo de sade. Importante considerar o quanto os meios e os ritmos constituem
203
Ministrio da Sade
os territrios existenciais diferentes de profissionais e usurios e quais as possibilidades de

construo de planos comuns onde relaes de interao e comunicao podem se dar. Tanto
internamente aos municpios como para as conexes externas.
Nas cidades, grandes ou pequenas, onde se cumpre a descrio do gegrafo Milton
Santos sobre as reas luminosas da sociedade, ricas em tecnologias, muitos fluxos e recursos, em
contraponto com as reas opacas, territrios distantes nas periferias das cidades, apontando,
desavisadamente uma vulnerabilidade, uma lentido nos fluxos. Porm, o olhar aproximado
e o estar presente nestes territrios mostra que, no dizer do autor, a fora dos fracos seu
tempo lento. O tempo que ajuda no cuidado, pois lentificados ficamos todos no adoecimento,
assim como que desterritorializados no prprio territrio. neste interespao que propostas
alternativas podem se colocar para tecerem condies para o cuidado, com o que de melhor
cada territrio, repleto de sujeitos e seus desejos, pode oferecer.
No caso das gestantes usurias de lcool e outras drogas, a questo que se coloca para a
Rede Cegonha o quanto ela est qualificada para, no encontro consentido e consensado com
estas mulheres, construir o cuidado necessrio que permita que ela e seu beb possam se tornar
uma dupla parceira, ou por outra, que a gestante possa realmente desejar ser me e realizar seu
desejo. Vitria do servio de sade, das duas partes, de todos ns.
A seguir, apresentaremos a experincia de gestao de uma rede constituda no
municpio de Jundia para mulheres gestantes usurias de lcool e outras drogas, denominada
Flores de Ltus.
Rede Flores de Ltus

Partimos do princpio que o abuso de lcool e outras drogas um fenmeno multifatorial
e sistmico, portanto, requer que o cuidado oferecido a essas mulheres ultrapasse a esfera da
sade e trabalhe em uma perspectiva interdisciplinar e intersetorial.
No municpio de Jundia, o tema do abuso de lcool e drogas ocupava evidncia em
diversos contextos, inclusive no Centro de Atendimento Multidisciplinar (CAM) da Defensoria
Pblica, principalmente a partir de 2010: no atendimento de familiares que solicitavam
tratamento compulsrio aos seus parentes usurios de lcool e outras drogas; na rea criminal
em que cresciam as prises de usurios pelo crime de trfico de drogas; nas reunies da Rede
da Criana e do Adolescente (Redeca) e, por fim, nas Audincias Concentradas35 da Vara da
Infncia e Juventude que comearam em 2011 no municpio de Jundia.
preciso esclarecer que aps a Lei n 12.010, de 3 de agosto de 2009, ficou determinada a necessidade de estudo e reavaliao peridica da situao de
35
crianas e adolescentes acolhidos, segundo a qual essa anlise deveria ocorrer no mximo a cada seis meses, sendo de responsabilidade das instituies
de acolhimento, do Poder Judicirio e do Ministrio Pblico o cumprimento do disposto nos artigos 19, 1, e 92, 2, ambos do Estatuto da Criana e do
Adolescente.
A importncia da reavaliao da situao de crianas e adolescentes acolhidos vinha no sentido de respeitar o ECA e a nova lei que traziam os princpios
da excepcionalidade e provisoriedade da medida de acolhimento e a primazia da permanncia e proteo da famlia de origem, ou extensa, sendo a adoo
a medida mais radical e somente quando todas as possibilidades de superao das vulnerabilidades fossem esgotadas. A recomendao da Corregedoria
Nacional de Justia inserida na Instruo Normativa n 02, de 30 de junho de 2010, previu a realizao de audincias concentradas, nas quais o magistrado
se vale de equipe interprofissional para realizar levantamento da situao das crianas e adolescentes inseridos em medida protetiva de acolhimento. Para
instrumentalizar essa reavaliao peridica, a Coordenadoria da Infncia e Juventude do Tribunal de Justia havia determinado que as Comarcas deveriam
realizar no mnimo semestralmente as Audincias Concentradas.
204
As Audincias Concentradas na Vara da Infncia e Juventude so precedidas por uma

reunio de discusso de casos com os servios de acolhimento e a rede. A pergunta que pairava
no ar era: Por que essas crianas esto aqui? O que justificou o acolhimento e o rompimento
familiar?
A resposta que se fazia ouvir era quase sempre a mesma: a me usuria de drogas
ou ainda, os pais so usurios e no haviam encontrado na famlia extensa uma alternativa
de proteo criana. Buscando compreender a extenso dessa situao identificada, a
Defensoria Pblica com o setor tcnico do Tribunal de Justia realizou um levantamento
informal e verificou que aproximadamente 90% das crianas que estavam acolhidas, naquele
momento, a problemtica das drogas era o fator que havia motivado o acolhimento. O incmodo
intensificou-se.
Nessa mesma poca, outros movimentos ocorriam no municpio: com a extino dos
procedimentos verificatrios na Vara da Infncia e Juventude, a rede precisava se reorganizar.
Portanto, fluxos comearam a ser debatidos e construdos para reorganizar o trabalho em rede,
principalmente no que dizia respeito s competncias do Conselho Tutelar, ao setor tcnico
do Frum e aos servios socioassistenciais da rede. Verificou-se nesses fluxos que, muitas
vezes, a rede s tinha conhecimento ou acesso a essa gestante usuria de drogas no momento
do nascimento da criana. Como era de se imaginar, apenas os poucos dias de internao na
maternidade eram um perodo de tempo muito curto para trabalhar com a purpera e a famlia
extensa no sentido de evitar a separao me-beb e a vinculao dessa mulher ao cuidado
para a questo lcool e drogas. Urgia a necessidade de um trabalho mais estruturado durante
a gestao.
Nessa mesma poca, o Comit Municipal de Mortalidade Materna e Infantil divulgou alguns
resultados que tambm apontavam como causa associada de mortes que eles investigavam, o
uso de lcool e drogas, apesar de Jundia ter reduzido o ndice de morbimortalidade infantil e
materna de maneira geral.
Em 2012, essa discusso foi levada para a Rede da Criana e do Adolescente (Redeca)
e formou-se uma Comisso que tinha por objetivo pensar nessa temtica. Em 2013, esse grupo
comeou a se reunir e inicialmente a ideia foi estruturar um fluxo, uma referncia para esse
trajeto do cuidado intersetorial, que foi elaborado. Mas, brevemente, verificamos que os casos
tm vida prpria e as rotas percorridas so bastante diversificadas. Portanto, h um esforo
contnuo por manter vivo na rede os conceitos de rizoma e territrio anteriormente apresentados
e criar as condies para que esta rede se concretize de forma rizomtica.
Em continuidade aos trabalhos, a rede visitou alguns locais de referncia no estado de
So Paulo, pesquisamos artigos e experincias de outros municpios, em um movimento de
compreenso de outros territrios, para que, por meio deles, pudssemos compreender melhor
o nosso territrio de vida e de trabalho.
Enfim, era chegada a hora de ampliar a discusso, levar o debate para toda a rede e no
somente para os servios especializados. Decidiu-se organizar um evento de sensibilizao
para o tema: A maternidade como possibilidade de transformao da mulher usuria de lcool
e outras drogas: do vnculo ao trabalho em rede.
205
Ministrio da Sade
Em maro/2014, 200 pessoas reuniram-se em um dia de palestras e debates sobre o tema.

Buscou-se dar voz s mulheres que vivenciavam essa situao que estavam em tratamento no
Caps ad. O evento contou, ainda, com exposio fotogrfica da relao me e filho. No final do
evento, outros profissionais foram convidados a compor essa Comisso. Assim, essa rede foi
gestada. Buscou-se mant-la em um sistema aberto e horizontal, sem estrutura vertical.
A partir de ento o grupo ampliou-se e atualmente as reunies so realizadas
quinzenalmente na Defensoria Pblica e composta por representantes dos diversos setores
do municpio (Defensoria Pblica, equipe tcnica do Tribunal de Justia, Caps, Caps ad, Caps
infantojuvenil, Consultrio na Rua, Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
(Creas), Creas POP, Equipe Tcnica da Maternidade de Referncia do Municpio/Hospital
Universitrio, Ambulatrio de Sade da Mulher, Coordenao de Sade Mental, Conselho
Tutelar, entre outros). Importante esclarecer que a rede j alterou sua composio em diversos
momentos e optamos por manter essa estrutura aberta, pois necessrio incorporar esse
movimento natural das mudanas (tanto dos profissionais, quanto das secretarias, da poltica
do municpio etc.). No segundo semestre de 2014, novo evento foi realizado, dessa vez para
tratar da reduo de danos: Psicologia, Drogas e Cidadania: por uma poltica de reduo de
danos e direitos humanos com a participao de aproximadamente mais 200 profissionais de
diversas reas.
Atualmente, o objetivo da rede realizar a cogesto dos casos; identificar, analisar e
aperfeioar os itinerrios teraputicos com as gestantes; fortalecer o vnculo destas com os
servios da rede; articular polticas pblicas para o cuidado integral com nfase no territrio,
suas potencialidades e vulnerabilidades. Porm, esta no uma misso terminativa. Outros
objetivos devero ser incorporados nessa concepo de que h sempre um devir possvel.
Nesse momento, ainda estamos buscando articulao com a Rede Cegonha no municpio
de Jundia que, ao que temos conhecimento at o momento, pactuou o recebimento da verba
federal e realizou investimentos para ambincia e estruturao da UTI Neonatal.
As portarias da Rede Cegonha no tratam especificamente da situao do uso de lcool
e drogas, mas entendemos que seus princpios poderiam abarcar a qualificao da assistncia
em sade, desde que essa rede atue de forma mais integrada com a organizao j existente
nos municpios em um sistema aberto.
Conclumos, portanto, que a experincia trilhada trouxe alguns aprendizados
embrionrios e muitos questionamentos das possibilidades futuras engravidadas de vida pelas
parcerias que foram se constituindo desde os primeiros movimentos desta rede rizoma.
Consideraes finais
Um dos aprendizados que temos ao trabalhar com a temtica lcool e drogas o cuidado
para no cair na armadilha da dualidade impotncia versus onipotncia. Os dois extremos nos
levam a erros. Se, por um lado, o sentimento de impotncia imobiliza, paralisa, desassiste e
mina a pulso de vida, o outro extremo da onipotncia nos coloca em uma relao vertical que
no se sustenta, por vezes autoritria, invade a subjetividade do outro e, no final de contas,
frustra a todos. Urge tambm esclarecer que o objetivo do presente captulo problematizar
a questo.
206
O tema instigante e parece colocar em xeque supremacia de direitos. Ser que cuidar
de uma gestante usuria de lcool e outras drogas em uma perspectiva de reduo de danos
uma proposta inconcilivel com o direito sade do beb gestado?
Para refletir sobre isso, importante pensarmos em quais as respostas que a sociedade
conseguiu construir para essa temtica at hoje e fazer uma leitura de alguns movimentos
existentes.
Haver defensores da medida de internao compulsria. Outros podero levantar a
bandeira da legalizao do aborto. Outros ainda continuaro simplesmente atacando o uso de
drogas como problema individual e, portanto, condenando moralmente essa mulher.
Por fim, pode-se simplesmente calar-se diante da realidade, neg-la, negligenci-la,
fingir a prestao de uma assistncia em sade de forma superficial, que novamente joga
unicamente sobre o outro a responsabilidade de sucesso ou fracasso, afinal, no cansamos de
ouvir que usurio no aderiu proposta de tratamento oferecida.
Ficam novas perguntas: quem desistiu primeiro? Quem no aderiu? O servio, o
profissional, a rede ou o usurio? O que um cuidado possvel? aquele que idealizamos e
corresponde ao nosso desejo? Ser que precisamos repensar conceitos?
A reduo de danos (RD) parece apontar uma perspectiva da clnica do possvel.
Importante ressaltar que a poltica de reduo de danos no contra a abstinncia. Apenas
no parte desse pressuposto para oferecer o cuidado e a assistncia. Para a RD a abstinncia
pode ser uma meta teraputica, mas no a nica. Souza (2013) fala-nos que a RD se constitui
enquanto uma perspectiva de anlise que atravessa toda esta produo, sendo, portanto,
um ponto de vista atento s singularidades e as diferentes experincias e necessidades dos
usurios de drogas.
Ou seja, se admitimos concepo ampla de sade, estratgias de RD podem ultrapassar
a relao da mulher e o uso de drogas na norma da abstinncia e abordar questes de moradia,
de alimentao, de higiene, de segurana pblica e de assistncia social, por exemplo. Dessa
forma, a vinculao ao tratamento para a questo do uso de drogas vai se construindo
paralelamente com o estabelecimento de vnculo e atendimento das necessidades identificadas
numa perspectiva de integralidade.
Muitas vezes, conseguir articular ambiente protegido e seguro (penso, poltica de
habitao, servios de acolhimento noturno, albergues etc.) para uma mulher que vive em
situao de rua e violncia urbana pode significar sim reduo de danos e promoo de
sade. Muitas dessas mulheres vivenciam situao de violncia de gnero e este aspecto
precisa ser trabalhado de forma integrada, uma vez que pode ser impeditivo para a vinculao
ao tratamento.
Outras vezes, essas intervenes dizem respeito reaproximao com a rede de suporte
social que a mulher possui e construo de novas pontes de cuidado. Isso pode se dar por
meio de reaproximao familiar, ou mesmo com pessoas que ocupam o territrio existencial
que podem contribuir para o cuidado (pontos de apoio para alimentao, higiene pessoal etc.).
Exemplificamos essas circunstncias para demonstrar que o cuidado deve ter uma amplitude.
207
Ministrio da Sade
Compreender o territrio e a insero da mulher nesses espaos pode contribuir para a

superao de vulnerabilidades que ultrapassam o uso da substncia.
Ainda que se parta de uma lgica binria, em que a sade do beb o interesse superior,
cuidar da me significa cuidar do beb, j que o ambiente do beb a me. A busca ativa e a visita
domiciliar demonstraram ser estratgias essenciais e estruturantes para o acompanhamento
realizado. Nessa perspectiva pautado um atuar em sade mais proativo e nos diferentes nveis
de ateno.
Alm disso, importante refletir que nos acompanhamentos realizados em rede,
mostrou-se imprescindvel o trabalho com a famlia extensa e a figura paterna masculina.
Retornemos ao incio do captulo. Talvez agora possamos compreender que o estigma em
relao aos usurios de drogas uma realidade, mas o que recai sobre a mulher usuria de
lcool e drogas maior. Partimos do princpio de que uma gestao implica um encontro sexual
entre um homem e uma mulher. Interessante observarmos que as matrias de jornais e revistas
frequentemente esquecem-se da dupla parental, e mais especificamente da corresponsabilidade
masculina, culpando e colocando em cena apenas as mulheres nesse contexto e sua inaptido
para a maternidade. Portanto, trabalhar com os sujeitos significativos desse contexto de suma
importncia para o compartilhamento do projeto teraputico.
Tambm avaliamos que o trabalho deve ultrapassar a gestao, possibilitando acesso
a programas de planejamento familiar e cuidados com o beb (maternagem), com objetivo de
manuteno do vnculo, inclusive ao tratamento AD.
Compreendemos que a formao de redes intersetoriais pode contribuir para a
qualificao da assistncia integral em sade e superao de estigmas a que estas mulheres
esto sujeitas. Entretanto, a inexistncia de alguns servios que compem a Raps e demais
polticas pblicas (assistncia social; habitao; segurana pblica) podem restringir o manejo
dos casos, principalmente para as mulheres que esto em situao de rua. importante que
sejam oferecidas condies de suporte social e de rede de cuidados. A formao continuada e a
superviso mostram-se imprescindveis.
Uma perspectiva a ser sempre perseguida que precisamos contribuir para que o outro,
neste caso a outra e seu beb, possam ter momentos de felicidade durante a gravidez, de
partilha, de cuidado e de relaes prazerosas com os profissionais da Sade e outros, e que isso
possa ser motivador de procurar alegria e relaes prazerosas vida a fora.
Ainda h que se considerar que a gestao impe uma realidade de um tempo objetivo
que poder impactar no tempo subjetivo do sujeito. importante ponderar essa varivel tempo-
espao no acompanhamento realizado s mulheres, uma vez que ser necessrio estabelecer
um vnculo baseado nesse princpio de realidade.
H diversos sistemas que se cruzam: SUS; Sistema nico da Assistncia Social (Suas);
Sistema de garantia dos direitos da criana e do adolescente (SGDCA), Sistema de Justia,
entre outros. Vale problematizar com as mulheres que, especialmente na circunstncia da
vida (gestao) que se apresentam, um protagonismo maior em relao ao autocuidado ser
importante, com vistas a evitar interveno indesejvel e autoritria do Estado em sua vida.
No nos esqueamos de que a gestao pode ser um perodo de ressignificao e motivao
para a mudana.
208
Por fim, buscamos inspirao para esse novo modelo de assistncia que nos
encomendado diante do contexto apresentado, recorrendo Deleuze e Guattari (2011):
muitas pessoas tem uma rvore plantada na cabea, mas o prprio crebro muito mais uma
erva do que uma rvore.
Saibamos mover as razes de nossas rvores do saber, acionando rizomas e construindo
pontes de cuidado.
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211
Ministrio da Sade
A ambincia nas redes prioritrias do SUS
Mirela Pilon Pessatti
Introduo
Atualmente, no Ministrio da Sade as Redes Prioritrias possuem incentivos e recursos
para as intervenes nos espaos fsicos que devem acontecer articuladas s mudanas nas
prticas e nos processos de trabalho, e como cada Rede traz consigo especificidades nos seus
modelos de ateno e gesto e, consequentemente, nos processos de trabalho, as alteraes e
as novas configuraes nos espaos fsicos tambm so necessrias.
No mbito da Poltica Nacional de Humanizao, a diretriz da Ambincia vem se
constituindo como um modo potente de interveno, pois a partir da experimentao da
construo dos projetos cogeridos nas oficinas de ambincia, que um dos dispositivos dessa
diretriz, tem se constatado que para alm das intervenes concretas nos espaos fsicos, seja
para reformas, ampliaes ou novas construes, esse modo de fazer cria condies favorveis
e potentes tambm para discusso e intervenes nas prticas e nos processos, nos modos de
estar, trabalhar e conviver nas instituies de sade.
Neste artigo so apresentadas propostas metodolgicas que subsidiaram o decorrer
dessas oficinas, usando como matria concreta a experimentao concreta da sua aplicao
na realizao de oficinas de ambincia em uma das redes prioritrias, a Rede Cegonha. No
entanto, como poder ser observado, trata-se de metodologia genrica que poder ser aplicada
s outras Redes que compem as Polticas de Sade atuais ou que vierem a ser criadas,
modulando-se a depender da necessidade especfica de cada uma.
A Ambincia como uma Diretriz da PNH

A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (PNH) tem como
uma de suas diretrizes a Valorizao da Ambincia, com organizao de espaos saudveis e
acolhedores de trabalho, e como dispositivo, contribuir na mudana das prticas, processos e
relaes de trabalho, a elaborao de Projetos Cogeridos de Ambincia pautados na construo
coletiva e participativa desses projetos.
A compreenso de produo de sade que se utiliza no contexto da PNH, parte do
entendimento dos processos de produo de sade como algo vinculado potncia do vivo
em atender ao desafio de criar e recriar normas que lhe permitam lidar melhor com espao que
a todo instante se transforma, apresentando sempre desafios e situaes com os quais se deve
lidar, diferente da viso hegemnica que se satisfaz em associar sade manuteno de certas
condies biolgicas e ambientais (SANTOS; BARROS, 2007).
Assim, a produo das condies de vida saudvel no pode ser pensada sem a
implicao, no processo, de sujeitos; a produo de espaos saudveis e acolhedores no podem
ser pensados sem a implicao e a protagonizao dos sujeitos que neles e com eles convivem
e se inter-relacionam: os trabalhadores, os usurios e os gestores.
212
As mudanas no modo de ateno e de gesto que so defendidas no Poltica Nacional de

Humanizao como necessrias para avanos no Sistema nico de Sade implicam mudanas
nas posturas e relaes, nas prticas e nos processos de trabalho, os requerem tambm nova
lgica na organizao espacial. Nesse sentido, afirma-se a Ambincia na Sade como espao
que se produz indissocivel da produo de sade e de subjetividades.
Ao adotar a diretriz da Ambincia para a produo dos espaos na sade, atinge-se
avano qualitativo no debate da humanizao dos territrios de encontros do SUS para alm
da composio tcnica e formal dos ambientes, passando a considerar as situaes que so
construdas. Essas situaes so construdas em determinados espaos e tempo, e vivenciadas
por um grupo de pessoas com seus valores culturais, sociais, polticos, valores e costumes.
E a Ambincia passa a ser considerada como a Diretriz Espacial para as demais
diretrizes da PNH, apontando-se duplo desafio que o de sintonizar o que fazer com o como
fazer, ou seja, conceito e mtodo.
O conceito aqui proposto se refere Ambincia na Sade como o espao produzido
que fsico, social, profissional e de relaes relacionado a um projeto de sade e que deve
estar sintonizado a um modo de fazer, o mtodo da incluso36 da PNH. Para a produo do
espao, esse modo de fazer tambm norteado pela compreenso de se operar na intercesso
dos saberes como potencializadoras de mudanas. Onde a intercesso de diferentes campos
do saber (arquitetos, engenheiros, mdicos, nutricionistas, enfermeiros, usurios, entre outros)
que muitas vezes provoca tensionamentos valorizam o processo coletivo a partir de diferentes
olhares. Trata-se, assim, de um modo de fazer que afirme as especificidades do saber de cada
um em uma relao de interferncia para a produo de um objetivo comum.
A ampliao proposta no olhar para a produo do espao fsico na sade por meio da
Diretriz da Ambincia nos possibilita afirmar que diferentes fatores atuam e interferem nessa
produo que compe um territrio de encontros no SUS, entre eles: modelos de ateno e
gesto, processos de trabalho, relaes de poder (ver Figura 1).
Por diretrizes entendem-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso
da PNH, suas diretrizes expressam o mtodo da incluso no sentido da: Clnica Ampliada;
Cogesto; Acolhimento; Ambincia; Valorizao do trabalho e do trabalhador; Defesa dos
direitos do usurio; Fomento das grupalidades, coletivos e redes. E por dispositivo um arranjo
de elementos que podem ser concretos (ex.: reforma arquitetnica, decorao, manual) e/
ou imateriais (ex.: conceitos, valores, atitudes, oficinas), mediante o qual se faz funcionar,
catalisa-se ou potencializa-se um processo (BRASIL, 2006).
A PNH afirma como mtodo a trplice incluso: (i) incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo de autonomia,
36
protagonismo e corresponsabilidade. Modo de fazer: rodas; (ii) incluso dos analisadores sociais ou, mais especificamente, incluso dos fenmenos que
desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando os processos de mudana. Modo de fazer: anlise coletiva
dos conflitos, entendida como potencializao da fora crtica das crises. (iii) incluso do coletivo seja como movimento social organizado, seja como
experincia singular sensvel (mudana dos perceptos e dos afetos) dos trabalhadores de sade quando trabalho grupal. Modo de fazer; fomento das redes
(BRASIL, 2006).
213
Ministrio da Sade
Figura 1 Diagrama da Ambincia
Fonte: Elaborado pela autora.
Na Diretriz da Ambincia para efeitos didticos de implementao destacam-se trs

eixos principais, os quais devem ser trabalhados de forma articulada: o espao que visa
confortabilidade; a ambincia como espao de encontros entre os sujeitos, produo de sade e
de subjetividades e o espao como ferramenta facilitadora do processo de trabalho.
A orientao metodolgica o diferencial para intervenes nos espaos fsicos ao
apostar na sintonia das mudanas e intervenes com o modo como elas acontecero. Nesse
sentido, a Oficina de Ambincia um modo proposto pela PNH para se produzir coletivamente
os espaos fsicos na sade que tem por princpio a incluso dos diferentes sujeitos implicados
no processo de discusso e deciso, e aposta na criao/inveno dos coletivos como fora
motriz de mudanas e qualificao, tanto nos espaos fsicos quanto nas prticas e processos
de trabalho no SUS.
As oficinas de Ambincia so espaos coletivos com objetivo de construo de propostas
e projetos para discusso e deciso sobre as mudanas e intervenes nos espaos fsicos
dos estabelecimentos de assistncia sade, possibilitando que ao mesmo tempo em que se
discutem os espaos, problematize-se e sejam colocados em anlise os modos como se ocupam
esses espaos e os processos de trabalho que neles acontecem. A metodologia proposta
para cada oficina baseia-se no mtodo da incluso e da coproduo do espao fsico como
potencializador de mudanas.
214
Na Rede Cegonha
Atualmente, o modelo que se preconiza para Humanizao de Partos e Nascimento
transpe a lgica tradicional que implicitamente considerava a questo do parto e nascimento
como uma patologia. Dessa forma, a gestao, o parto e o nascimento voltam a ser vistos
como acontecimentos naturais da vida, solicitando organizaes e composies nos espaos
fsicos que favoream essa orientao. E no contexto de uma aposta na coproduo do
espao como potencializadora das mudanas e da construo de um novo modo de estar e se
produzir os espaos na sade que se desenvolve uma orientao metodolgica para as Oficinas
de Ambincia, as quais podem ir se modulando a partir da necessidade e da singularidade de
cada lugar.
A proposta modulada para se discutir e intervir nos espaos fsicos no mbito da Rede
Cegonha relaciona-se no apenas com questes referentes s mudanas fsicas, mas da
articulao dessa produo para alterao no espao fsico com os modelos de ateno e
gesto no sentido da Humanizao dos Partos e Nascimentos.
Assim, nas Oficinas de Ambincia nos servios que acolhem os partos e nascimentos
importante se discutir tambm sobre as foras que agem para a composio dos espaos
fsicos, as quais determinam a organizao desses espaos nas atuais Maternidades do SUS.
Essa organizao e arranjo espacial so determinados por fatores fsicos, arquitetnicos, de
dimenses, de ocupao, de terreno, mas para alm dessa dimenso concreta um componente
importante determina seus arranjos, e o que nos interessa discutir e analisar o modo como
se organizam os processos de trabalho e esta relao processo de trabalho x organizao
espacial. Dessa forma, a metodologia proposta para essas oficinas necessariamente precisam
criar condies favorveis para que essas anlises e discusses aconteam.
Inmeros avanos so trazidos pela Rede Cegonha no sentido da Humanizao de
Partos e Nascimentos, um deles refere-se especialmente s portas de entrada dos servios
que realizam partos com a implementao do Acolhimento, garantia do acesso e a presena
do acompanhante, sendo fundamental que, ao entrar no ambiente dos servios de sade, este
possua elementos sensveis que remetam aos valores e s culturas de cada comunidade e ser
espao frio, assustador e at mesmo agressivo para o usurio que est chegando nesse lugar
estranho ao seu habitat e modo de vida cotidiano, como muitas vezes acontece nos servios de
sade, sendo a ambincia concebida para atender demanda, s necessidades e aos desejos
das usurias e sua rede social.
Outra Diretriz da Rede Cegonha que imprescindvel na humanizao de partos
e nascimentos a no separao dos momentos clnicos do pr-parto, parto e puerprio
durante o processo do parto e nascimento. Assim, o espao fsico dever prover condies
para que a parturiente tenha liberdade de escolha das posies de parir e que esteja com seus
acompanhantes tambm de sua livre escolha nesse momento, o que na maioria das vezes
significa no estar apenas acompanhada do marido, mas, por exemplo, nos casos da gestante
indgena que por alguma situao necessite parir fora da aldeia, a ambincia deve criar
condies para acolher nessa cena do parto tambm a parteira, o paj, a madrinha da criana,
entre outros, de modo a possibilitar a realizao de rituais especiais preservando as crenas e
os costumes de cada etnia.
215
Ministrio da Sade
Nesse exemplo, em relao ao parto indgena, a cena do parto requer arranjo diferenciado
no espao fsico, de modo a favorecer a coexistncia de adoo das novas tecnologias, como,
por exemplo, do uso do ultrassom, da bola de Bobath, da banheira com os mtodos tradicionais
indgenas, como as parteiras, os chs, as rezas, entre outros, o que pode significar em um
aumento na rea fsica do tradicional quarto PPP, por exemplo, que atualmente normatizado
em 14,50 m. Dessa forma, o modo mais estratgico para as tomadas de deciso em relao aos
espaos fsicos, seus arranjos e dimensionamentos so os projetos cogeridos de ambincia, que
tem como pressuposto a incluso dos diferentes sujeitos no processo de discusso e deciso.
Dessa forma, foi desenvolvida uma proposta para a realizao das Oficinas de Ambincia
na Rede Cegonha de modo a possibilitar a anlise dos espaos existentes, coletivamente, por
meio de discusses, com registro e expresso dessas discusses graficamente, por exemplo,
na construo de diagramas analisadores que contribuam na elaborao das propostas
de mudanas nas ambincias, tambm coletivamente, como podemos verificar nos passos
apresentados a seguir para a conduo de uma oficina e sua aplicao nos casos relatados de
interveno.
Proposta Metodolgica:
Objetivo das Oficinas: Apoiar a elaborao dos projetos cogeridos de Ambincia para
as Intervenes nos espaos fsicos das Maternidades que integram a Rede Cegonha de acordo
com o Conceito de Ambincia da Poltica Nacional de Humanizao.
Participantes/pblico-alvo: Trabalhadores e gestores das Maternidades; trabalhadores
e gestores de outros servios que compem a Rede Perinatal do estado/municpio/regio onde
realizar a Oficina de Ambincia; arquitetos e engenheiros que estejam envolvidos nos projetos
arquitetnicos das Maternidades e de outros servios relacionados da Rede; profissionais das
Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais; representantes dos Conselhos Municipais e/ou
Estadual de Sade.
Conduo da Oficina: As oficinas devem ser conduzidas por uma dupla de facilitadores,
consultores/apoiadores. Sendo um consultor matricial para o tema da Ambincia e um consultor/
apoiador temtico. A quantidade de facilitadores dever ser ampliada de acordo com o nmero
de participantes, estimando-se que cada facilitador se responsabilizar por um grupo de at 20
participantes.
Etapas e Contedos:
Primeira Etapa: Abertura, Contextualizao, Contrato
1.1 Abertura: boas-vindas aos participantes.
1.2 Contextualizao/exposio dos objetivos da Oficina de Ambincia no mbito da
Rede Cegonha. Falar brevemente do cenrio local e o porqu de estar integrando
este processo.
Responsveis: representante maternidade/gesto municipal ou estadual/apoiador do
Ministrio da Sade.
Tempo estimado: 40 minutos.
216
1.3 Dinmica de apresentao dos participantes com exposio das expectativas em

relao ao encontro/trabalho.
As expectativas podero ser faladas sucintamente, porm devero ser anotadas por
meio de uma nica frase e guardadas para serem relidas no final da Oficina no momento da
avaliao.
Tempo de durao: estimado de 40 minutos.
1.4 Leitura do Roteiro da Oficina que dever ser elaborado a partir das orientaes
contidas neste documento e entregue a cada um dos participantes com pactuao
do contrato de trabalho do dia.
Tempo estimado: 10 minutos
Para a segunda etapa da oficina j dividir os participantes em grupo de 7 a 10 pessoas
Tempo Estimado: 1 hora e 30 minutos: 8h-9h30.
Segunda Etapa: Atividades da Oficina
Atividades do Participante Atividades do Facilitador

Orientao da atividade no grupo: Elabore
esquematicamente um Diagrama Analisador
das Condies da Ambincia e Modo de
Organizao dos Espaos de Trabalho
na Maternidade, seguindo as seguintes
questes: Ao chegar Maternidade, em qual
lugar a gestante atendida/acolhida? (Existe
espao adequado para a Classificao de
Elaborao de um Diagrama Analisador Risco?
das Condies da Ambincia e Modo de Para onde a gestante encaminhada aps o
Organizao dos Espaos de Trabalho na primeiro atendimento/acolhimento? Desenhe
Maternidade. este fluxo com as vrias possibilidades
Tempo Estimado: 1 hora e 30 minutos: de direcionamento da gestante aps o
9h30-11h. acolhimento e diga em que espaos acontece.
Se for uma gestante em trabalho de parto
para onde ela encaminhada? Como? O
acompanhante fica presente?
Existem quartos/boxes PPP? Quando e como
so utilizados?
Desenhe esse fluxo do Pr-Parto; Parto e
Ps-Parto e em que espao ou espaos eles
acontecem?
Inclua fatores que o grupo encontra como
dificultadores do processo de trabalho e que
devem ser mudados para a humanizao dos
partos e nascimentos na sua maternidade.
Podem ser puxadas setas indicativa de
qualquer parte do digrama para descrever
esses fatores.
Intervalo: 15 minutos
continua
217
Ministrio da Sade
concluso
Atividades do Participante Atividades do Facilitador

Anlise do Diagrama Construdo no Grupo
e Elaborao de um Novo Diagrama com
as mudanas necessrias na Ambincia
que o grupo prope para Qualificao e
Humanizao do atendimento e dos espaos Orientar e apoiar a anlise do grupo e a
de trabalho das Maternidades. construo do novo diagrama.
Tempo Estimado: 1 hora e 15 minutos: 11h15-
12h30.
Almoo
Apresentao em Plenria do Diagrama
Analisador da Situao Atual e do Diagrama
Contendo as Propostas de Mudanas e Coordenar a Plenria
Intervenes.
Tempo Estimado: 1 hora e 30 minutos:
14h-15h30.
Exposio dialogada da diretriz da
ambincia para as maternidades com
Participar da Exposio Dialogada o objetivo da humanizao de partos e
Tempo Estimado: 1 hora e 30 minutos: nascimentos.
15h30-17h. Responsvel: consultor matricial para a
Ambincia
Participar da Plenria Final com
Pactuao das Propostas de Interveno e
Desdobramentos. Coordenar a Plenria Final
Tempo Estimado: 1 hora e 30 minutos:
17h-18 h.
Diretrizes da Humanizao de Partos e Nascimentos norteadoras do trabalho de

anlise e proposta que devem ser usadas pelos facilitadores no grupo de participantes:
O acolhimento da gestante e sua rede social.
A implementao do Acolhimento com Classificao de Risco nas maternidades e
nos servios que realizam partos.
Na recepo mulher, o servio deve garantir: ambiente confortvel para espera;
que toda mulher receba atendimento e orientao clara sobre sua condio e
procedimentos a serem realizados.
A garantia de acompanhante para a mulher durante a internao para o parto e do
recm-nascido, com incorporao de propostas relacionadas para a adequao
da ambincia s especificidades da ateno ao parto e nascimento humanizados,
possibilitando que os perodos clnicos do parto sejam assistidos no mesmo ambiente
(PPP).
Proporcionar a privacidade da parturiente e seu acompanhante.
218
Criar condies que permitam a deambulao e movimentao ativa da mulher,

desde que no existam impedimentos clnicos; proporcionar acesso a mtodos no
farmacolgicos e no invasivos de alvio dor e de estmulo evoluo fisiolgica do
trabalho de parto; garantir mulher condies de escolha das diversas posies no
trabalho de parto, desde que no existam impedimentos clnicos.
Prever espaos adequados para se realizar ausculta fetal intermitente; controle dos
sinais vitais da parturiente e do beb.
Estimular o contato imediato, pele a pele, da me com o recm-nascido, favorecendo
vnculo e evitando perda de calor.
Possibilitar o controle de luminosidade, de temperatura e de rudos no ambiente.
Estimular o aleitamento materno ainda no ambiente do parto, criando ambincia que
favorea o conforto e a privacidade para essa situao.
Garantir que o atendimento imediato ao recm-nascido seja realizado no mesmo
ambiente do parto, sem interferir na interao me e filho, exceto em casos de
impedimento clnico, projetando-se espaos adequados para as atividades.
Garantir que o recm-nascido no seja retirado do ambiente do parto sem
identificao.
Garantir o monitoramento adequado da mulher e do recm-nascido, conforme
protocolos institucionais, visando deteco precoce de possveis intercorrncias.
Garantir que os partos cirrgicos, quando realizados, ocorram em ambiente cirrgico,
sob assistncia anestsica.
Adequar os espaos de modo a favorecer o atendimento multiprofissional quando
necessrio.
Casos concretos de interveno na ambincia das maternidades

As aes e as intervenes em ambincia na Rede Cegonha pautaram-se no apoio
matricial articulado com o apoio institucional em mbito local norteadas pelo mtodo das
oficinas de ambincia que foi sendo modulado para cada situao singularmente, como
podemos observar nas experincias concretas apresentadas a seguir na Oficina de Ambincia
para discusso e construo coletiva do projeto de reforma para adequao dos quartos PPP e
melhorias no acolhimento com classificao de risco, adequando a recepo para a Maternidade
Dr. Csar Cals em Fortaleza, Cear na Figura 2.
E a oficina para discusso da ambincia articulada com os processos de trabalho
e os novos modos de ocupar o espao na Maternidade Escola Assis Chateaubriand (Meac),
tambm no Cear, nas figuras 3a, 3b e 4, sempre constituindo-se em espaos coletivos para
discusso e deciso. Nessa situao, o espao dos quartos de pr-parto, parto e ps-parto j
estavam parcialmente concludos, porm, como o processo anterior no havia sido discutido
coletivamente com a equipe, as oficinas de ambincia tiveram o objetivo alm de qualificar e
prover algumas melhorias na ambincia, tambm de articular a discusso do espao fsico e
seus modos de ocupao com os processos de trabalho.
219
Ministrio da Sade
Figura 2 Momento da Oficina para discusso do projeto arquitetnico Maternidade Dr. Csar
Cals, Cear
Fonte: Mirela Pilon Pessatti.
Figuras 3a e 3b Oficina de Ambincia na Meac, Cear
Figura 4 Oficina de Ambincia na Meac, Cear
220
Outro caso foi as aes e as intervenes no Hospital Maternidade Dona Regina, cujo
processo do apoio matricial para a ambincia nessa maternidade foi disparado em meados
de 2010, com uma oficina de ambincia/visita-interveno iniciando-se com uma roda de
conversa para discutir as mudanas fsicas e o projeto arquitetnico de reforma do hospital, em
especial a parte da maternidade, com a proposta da adequao dos tradicionais pr-partos em
PPP, com garantia do acompanhante.
Estavam nessa conversa inicial os diretores administrativos e tcnicos da maternidade,
os obstetras, os neonatologistas, as enfermeiras e os tcnicos da Vigilncia Sanitria do Estado.
Na proposta de mudanas imediatas foi discutida algumas dificuldades de fluxos que
ali se apresentam, sugerindo mudanas e, em seguida, fomos ao local a ser reformado para
discutirmos as readequaes in loco.
Na visita-interveno, um dos obstetras que havia chegado de Belo Horizonte da
visita ao Hospital Sofia Feldeman, que a referncia nacional para Humanizao de Partos
e Nascimentos, tambm nos acompanhou e colocou a questo da necessidade de aumentar
o nmero de leitos de PPP, uma vez que no tero como ter mais a quantidade que trabalham
atualmente no pr-parto devido mudana de conceito.
Essa necessidade foi bastante discutida com o grupo, sendo apontadas algumas
sugestes que possibilitaro ampliar mais trs leitos, ficando com 11 leitos de PPP e todos
com individualizao por cortinas divisrias, garantindo a privacidade da mulher e seus
acompanhantes. Para isso uma adequao ao projeto foi necessria, relocando-se o espao do
servio social, o qual continua com as duas salas, agora uma inclusive com banheiro.
Outro ponto discutido foi o do Acolhimento que no estava pensado no projeto, ento
sugerimos nova disposio da entrada e recepo de modo que se tenha espao de acolhimento
logo na entrada, prximo classificao de risco, com reforma e ampliao dos banheiros da
recepo. A discusso exaustiva das possibilidades no grupo chegou a um estudo possvel, ver
croqui apresentado na Figura 5.
Visita maternidade: Durante a visita, ainda discutiu-se in loco a possibilidade de trazer
o alto risco para o pavimento trreo, pois as mulheres atualmente tm de se locomover para l
por meio de rampa, o que clinicamente no indicado, pois so pacientes que normalmente
necessitam de repouso. Observou-se nova rea no trreo, cuja discusso da mudana deveria ser
mais profundamente discutida e pactuada com a equipe de acordo com o diretor administrativo.
No dia seguinte, realizou-se roda de conversa sobre o conceito de ambincia na PNH,
com nfase especial ao mtodo de incluso e coproduo dos espaos, num esforo para
sensibiliz-los da importncia da cogesto desses espaos e processos de trabalho.
Durante o perodo de um ano aps a realizao de apoio intensivo Maternidade
Dona Regina, verificou-se em visita realizada que as necessidades de mudanas apontadas
e pactuadas com relao ambincia na primeira etapa foram totalmente executadas. E
seguiram o croqui coproduzido com a equipe.
221
Ministrio da Sade
Figura 5 Croqui realizado na discusso com a equipe que norteou o projeto de reforma na
1 etapa
Fonte: Croqui elaborado pela arquiteta Mirela Pilon Pessatti.
Figura 6 Recepo da maternidade antes das intervenes
222
Figura 7 Recepo da maternidade aps as intervenes
Figura 8 Aps as intervenes: novos banheiros acessveis, climatizao e gua para

os usurios
223
Ministrio da Sade
Figura 9 Incluso de painis artsticos na composio do espao
Concluso
A realizao de Oficinas de Ambincia o modo proposto para a discusso do espao
fsico na sade no mbito da Poltica Nacional de Humanizao, e sua maior potncia
possibilitar que, ao se discutir o espao, sejam criadas condies favorveis tambm para
problematizao e anlise dos modos como esses espaos so ocupados e os processos de
trabalho que neles acontecem.
As Redes Prioritrias trazem consigo diretrizes assistenciais que requerem um novo
olhar para o espao fsico, o qual deve estar em sintonia e favorecer as prticas e processos
de trabalho que pretendem imprimir. Dessa forma, oportuno que as alteraes e intervenes
nos espaos fsicos, assim como os novos projetos sejam realizados de forma cogeridas, onde
se favorea a participao de diferentes atores (usurios, gestores, trabalhadores), e nesse
sentido a Oficina de Ambincia uma estratgia potente, cujos contedos, etapas e modo de
acontecer devem ser modulados a depender da especificidade de cada rede.
224
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento em Sade e Acolhimento com Classificao
de Risco: Formao de apoiadores para a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da
Ateno Sade. Rio de Janeiro: EAD/ENSP; FIOCRUZ, 2006. p. 89-104.
______. Ministrio da Sade. Curso de formao de facilitadores de educao permanente
em sade: unidade de aprendizagem trabalho e relaes na produo do cuidado em sade.
Rio de Janeiro: EAD/ENSP; FIOCRUZ, 2005. p. 67-80.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica
Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: ambincia. 2. ed. Braslia, 2006.
______. Resoluo-RDC no 36, de 3 de junho de 2008. Dispe sobre Regulamento Tcnico
para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica e Neonatal. Dirio Oficial da Unio,
Poder Executivo, Braslia, DF, 4 jun. 2008. Seo 1, n. 105, p. 50-53.
SANTOS, S.; BARROS, M. E. B. Trabalhador da Sade: muito prazer! Protagonismo dos
trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju, RS: Editora Uniju, 2007.
Sites consultados:
Normas, decretos, leis
http://www.saude.gov.br
225
Ministrio da Sade
O apoio institucional da Rede Cegonha:

aposta na construo coletiva de novos modos de fazer na
obstetrcia e neonatologia no Brasil
Aline de Oliveira Costa

Adriana Lopes Lima Melo
Antonio Rodrigues Ferreira Junior
Analia Cunha Pupo
Introduo
O processo que envolve a assistncia ao parto e, consequentemente, a forma de parir
e nascer no Brasil, tem passado por muitas transformaes ao longo dos tempos. Com o
surgimento da Obstetrcia como prtica mdica, o parto foi hospitalizado e o lugar da mulher
nesse processo mudou. A antroploga americana Davis-Floyd descreve trs paradigmas de
cuidados em sade que influenciam fortemente os cuidados ao parto, principalmente nas
sociedades ocidentais: tecnocrtico, humanista e holstico. O modelo tecnocrtico marcado
pelo desrespeito fisiologia do parto e pela viso do corpo da mulher como mquina defeituosa
que deve ser submetido a inmeras intervenes para ser corrigido. No modelo humanizado,
busca-se o respeito fisiologia, o resgate da mulher como protagonista do parto e a adoo
de prticas baseadas em evidncias cientficas. O modelo holstico, alm da integrao
mente-corpo, como proposto pelo modelo humanizado, insere ainda a dimenso espiritual.
A assistncia ao parto no Pas foi se consolidando baseada no modelo tecnocrtico; no
entanto, a partir da dcada de 1980, influenciado por movimentos mundiais, surgem crticas a
ele com propostas de mudanas para um modelo de ateno humanizado. O governo brasileiro,
a partir de ento, foi incorporando s suas orientaes e polticas essas iniciativas e, ao longo
das ltimas duas dcadas, atendendo demandas da sociedade e respondendo a compromissos
assumidos nacional e internacionalmente, tem lanado um conjunto de medidas e programas
para enfrentamento do quadro epidemiolgico da morbimortalidade materna e infantil e para
mudana das prticas de assistncia obsttrica para um modelo baseado em evidncias
cientificas e nos direitos reprodutivos.
No Brasil, a razo de mortalidade materna estimada pelo DATASUS em 2012 foi de 61
bitos maternos (OM) por 100 mil nascidos vivos. Este ndice bastante elevado, sobretudo
quando considerados os compromissos do Pas em relao ao quinto Objetivo do Milnio das
Naes Unidas, que estabeleceu a reduo de 75% dos OM em relao a 2000, o que corresponde
a uma meta de 35 OM/100.000 nascidos vivos at 2015 para o Pas (ONU, 2000).
Considerando as dificuldades de obteno de informaes e as incorrees tcnicas no
preenchimento das declaraes de bito, que podem gerar a subnotificao destes registros,
os casos de morte materna podem ser ainda maiores do que est oficialmente registrado.
Compreender e intervir nos determinantes da mortalidade materna uma questo que precisa
ser enfrentada de forma urgente e efetiva. Passos importantes foram dados nas ltimas dcadas
proporcionando, alm de melhorias socioeconmicas e reduo das desigualdades sociais, o
aumento do acesso aos servios de sade, de forma que 61,7% das mulheres tiveram pelo menos
226
7 consultas pr-natais e 98,1% dos partos foram hospitalares (BRASIL, 2011a). Apesar disso, o
impacto sobre a morbimortalidade materna est abaixo do que seria esperado.
As mortes fetais e neonatais tambm afetam a morte materna, ainda muito elevada
no Brasil. As altas taxas de mortalidade materna e neonatal no Pas no condizem com o
conhecimento atual no campo da obstetrcia e da neonatologia. Este paradoxo perinatal
brasileiro evidencia oportunidades perdidas de ao de sade e de vidas perdidas por causas
evitveis (LANSKY, 2010).
A assistncia ao parto tem sido objeto de aes do Ministrio da Sade (MS) desde 2000,
quando lanou o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) (BRASIL,
2000). Em 2004, foi lanada a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher
(PNAISM), e neste mesmo ano a Presidncia da Repblica lanou o Pacto pela Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, 2004).
Em 2009, o Ministrio da Sade definiu o Projeto de Reduo da Mortalidade Infantil e
Materna tendo sido construdos os planos estaduais, compostos por diversas aes. Entre elas
destacamos a vinculao da gestante, desde o pr-natal, ao servio onde se realizaria o parto,
regulamentada pela Lei n 11.634/2007 (BRASIL, 2007), o direito a acompanhante de livre
escolha da mulher na internao para o parto assegurado pela Lei n 11.108/2005 (BRASIL,
2005) e a regulao de leitos obsttricos e neonatais.
Na perspectiva de organizao e qualificao da assistncia, tambm implantou
em 2009 o Programa de Qualificao das Maternidades e redes perinatais do Nordeste e
da Amaznia Legal (PQM) como uma das estratgias do Plano de Reduo da Mortalidade
Materna e Neonatal. As maternidades consideradas como prioritrias e essenciais para
constituio da rede de servios recebem apoio institucional do Ministrio da Sade desde
2010 (BRASIL, 2012).
A organizao das Redes de Ateno Sade (RAS) foi estabelecida desde 2010, com a
publicao da Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. O objetivo da RAS promover a
integrao sistmica de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral,
de qualidade, responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema em
termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia econmica (BRASIL, 2010).
Em 2011, foi lanada pelo governo federal a Rede Cegonha, poltica pblica que tem
como objetivo fomentar um novo modelo de ateno obsttrico e neonatal no Pas baseado em
evidncias cientficas e nos direitos das mulheres e crianas.
Um dos objetivos da Rede Cegonha a mudana do atual modelo de ateno obsttrico,
intervencionista, caracterizado como tecnocrtico. Ao considerar o parto como evento de risco
aliado necessidade de enquadr-lo na dinmica hospitalar, uma srie de intervenes
realizada pela equipe na tentativa de controle e regulao do processo.
Quanto mais nos sentirmos capazes de dominar a natureza e o nosso corpo, mais
tememos o que no conseguimos controlar. E no final, a morte a demonstrao do
nosso fracasso. O que est por trs e por baixo das atitudes e da rotina obsttrica em
vigor em ltima instncia o medo da morte. Todos os procedimentos vivem a tenso
do querer criar a iluso da segurana absoluta (DAVIS-FLOYD, 2000, p. 5).
227
Ministrio da Sade
Rede Cegonha como estratgia indutora da mudana de modelo das prticas

obsttricas e neonatais
O Brasil lanou a Rede Cegonha como estratgia de sistematizao e institucionalizao
de um modelo de ateno ao parto e ao nascimento que vem sendo discutido e construdo no
Pas, desde os anos 90, com base na garantia s mulheres e s crianas de uma assistncia
humanizada e de qualidade, que lhes permite vivenciar a experincia da gravidez, do parto e do
nascimento com segurana, dignidade e encanto. Tem como princpio implementar uma rede
de cuidados para assegurar s mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e ateno
humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio e; s crianas, o direito ao nascimento seguro,
ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis, constituindo numa mudana de paradigma na
ateno obsttrica e infantil, baseada no cuidado humanizado e em evidncias cientfica.
A RC baseia-se no Plano de Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais da
Amaznia Legal e Nordeste (PQM)37 que, desde 2009, atuou em 26 maternidades dessas
regies, mediante aposta no apoio Institucional como importante estratgia para alterar a
lgica hospitalocntrica e tecnocrtica de gesto e ateno ao parto e ao nascimento.
Tem como norte tico-poltico o agir em sade pautado nos direitos humanos e como
valor central, em especial, os direitos sade da mulher, do recm-nascido e da criana. Para
cumprir esse compromisso, o MS desencadeou uma ao organizada de carter nacional,
com vistas a ampliar o acesso e melhorar a qualidade do pr-natal, garantir a vinculao da
gestante unidade de referncia para o parto, com direito ao transporte seguro, bem como a
implementao de boas prticas na ateno ao parto e ao nascimento. As principais diretrizes
so constitudas pelo acolhimento em rede e com classificao de risco/vulnerabilidade, a
cogesto, o direito acompanhante de livre escolha da mulher, as melhorias na ambincia,
a defesa dos direitos sexuais e reprodutivos e cuidado para com crianas de at 2 anos de
idade, alm de mudanas no modelo de gesto da rede de ateno ao parto e ao nascimento,
com induo financeira e implantao de Centros de Parto Normal e Casas da Gestante, Beb
e Purpera.
Nesse sentido, a RC possui trs grandes objetivos (2011):
Fomentar a implementao de um novo modelo de ateno sade da mulher e
sade da criana, com foco na ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criana de zero aos 24 meses.
Organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil para que garanta acesso,
acolhimento e resolutividade. E
Reduzir a mortalidade materna e infantil.
Para que seja implantada e efetivada em todo territrio brasileiro, a RC organizou
sua operacionalizao em cinco fases, que compreendem desde o diagnstico do territrio e
desenho da rede at a contratualizao dos pontos de ateno e certificao.
Publicao sobre o tema encontrada em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/RELATORIOFINALPQMfinal.pdf>.

37
228
no desenvolvimento de todas estas fases, com a preocupao de lidar com a

complexidade de reorganizar o modelo de gesto e ateno ao parto e ao nascimento e atingir
seus objetivos, que o apoio institucional se coloca. Apoio estruturado como um modo de
relao interfederativa entre Unio, estados, municpios e servios, com objetivo de fortalecer a
gesto da RC. Essa estratgia se divide em dois mbitos apoio temtico e apoio de servio e
visa potencializar as equipes de trabalho na gesto e na implementao da rede de ateno,
ativando e conectando espaos coletivos e incluindo vrios olhares e prticas, desejos e
interesses. Tais apoiadores trabalham na articulao entre cuidado e gesto, no sentido de
possibilitar a construo coletiva de prticas de sade mais acolhedoras e equnimes.
A escolha da tecnologia de trabalho do apoio institucional (PASCHE; PASSOS, 2010)
deu-se em razo da complexidade das aes propostas na RC, sobretudo pela aposta em
espaos coletivos de deciso, mas tambm pelos acmulos produzidos no SUS na ltima dcada,
por intermdio da PNH, do apoio descentralizao e da regionalizao experienciada no
Departamento de Apoio Descentralizao (DAD) e do Plano de Qualificao das Maternidades
da Amaznia Legal e do Nordeste Brasileiro (PQM), nos anos de 2009-2010.
Para sustentar a aposta no apoio institucional, a RC, desde sua primeira regulamentao,
a Portaria n 1.459, em 2011 (BRASIL, 2011c), preconizou a participao do apoiador institucional
no mbito estadual e de servios. Ao entender que a rede s ser constituda de forma coletiva,
um dos primeiros desafios do apoio institucional para sua operacionalizao corresponde s
fases iniciais, isto , a instituio de dois espaos plurais, coletivos, de gesto da RC: os Grupos
Condutores Estaduais (GCE) e os Fruns Perinatais.
Art. 8: Operacionalizao da Rede Cegonha: [...] instituio de Grupo Condutor Estadual,
com a participao do apoio institucional do Ministrio da Sade (MS). [...] Fase 2
Desenho Regional da Rede Cegonha: Estmulo instituio do Frum Rede Cegonha
que tem como finalidade a construo de espaos coletivos plurais, heterogneos e
mltiplos para participao cidad na construo de um novo modelo de ateno ao
parto e nascimento (BRASIL, 2011c).
Nesse movimento, os estados brasileiros vm sendo apoiados pelo MS nos dois mbitos
de apoio institucional: temtico e de servio. Em suas diversas reunies, desde a adeso RC, at
organizao do GCE e dos fruns perinatais, os apoiadores vm acompanhando a construo
de planos de aes regionais (pactuados nos grupos de conduo estadual), a implementao
das boas prticas nas maternidades, os cursos e oficinas de trabalho para constituio da
ateno ao parto e ao nascimento em rede e o fomento aos fruns perinatais. Alm disso, a
RC tem ofertado consultores matriciais que trabalham tanto temas especficos de Obstetrcia,
Neonatologia e Vigilncia como temas de aprimoramento dos modos de planejar, monitorar e
avaliar a implementao da rede.
Para que sejam alcanados os objetivos da RC e que se consolide um movimento de
mudana no modelo de ateno ao parto e nascimento, foi exigida a construo de agendas
propositivas e a constituio de um GCE em cada estado brasileiro. Nessas agendas, foram
construdos planos de ao, nos quais se fez necessrio articularem: investimentos em
insumos, equipamentos e melhores instalaes; com iniciativas que permitam formao de
229
Ministrio da Sade
compromisso e produo de contratos coletivos de trabalho, os quais colocam em questo

tanto a organizao dos processos de trabalho como as atitudes e comportamentos individuais
e coletivos que efetivamente determinam a qualidade da assistncia prestada38.
Para acompanhar e ativar esse processo, a RC optou por organizar sua estrutura de
apoio com diferentes sujeitos que apoiam diferentes espaos, pela necessidade de atuar tanto
em espaos decisrios de gesto do SUS Secretarias Estaduais de Sade (SES), Conselhos
de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) e Conselhos Estaduais de Sade (CES) como
em espaos da ateno direta s mulheres e crianas (servios de sade), alm de qualificar os
processos de trabalho para aprimorar a gesto e a ateno sade das mulheres e das crianas
no SUS.
Alm dos GCE, os apoiadores tm implementado os Fruns Perinatais como espao
de encontro para produzir aes comuns e consolidar a mudana de modelo de ateno e
gesto ao parto e nascimento. Para Figueiredo e Lansky (2014), os fruns so dispositivos
transformadores dos processos de interveno em contextos de organizao e articulao dos
servios e da qualificao do cuidado em sade. [...] estamos considerando o Frum Perinatal
como um espao plural de construo de propostas, projetos, desenvolvimento de aes
voltadas para a mudana modelo de gesto e ateno obsttrica e neonatal. Nesse sentido,
a aposta da RC que essas mudanas propostas s sero possveis se forem organizadas e
apropriadas coletivamente.
A implantao da Rede Cegonha pressupe, portanto para garantir o acesso ao parto,
promover a integralidade da assistncia no pr-natal, parto e puerprio, com hierarquizao
da rede , um sistema de referncia e contrarreferncia eficaz e comunicao entre as
maternidades. A colaborao entre os diversos nveis de assistncia (primrio, secundrio
e tercirio) fundamental para o funcionamento de um bom sistema de referncia e
contrarreferncia. importante tambm a implantao de um sistema de regulao de vagas
com garantia de transporte para a paciente, em ambulncias adequadas para a assistncia
oportuna a pacientes de risco em trabalho de parto, alm de melhor acolhimento s parturientes
na chegada s maternidades.
Os servios que realizam partos devem contar com equipes treinadas para prestar a
assistncia adequada, oferecer cuidado humanizado, em tempo oportuno, baseado nas melhores
evidncias cientficas, garantindo s mulheres e aos recm-nascidos o direito ao acesso aos
servios de sade, em defesa da vida.
A funo do apoiador institucional na Rede Cegonha

No PQM foi desenvolvida a estratgia do apoio institucional com a contratao de
profissionais para conduzirem e apoiarem a implantao do Plano, tendo em vista a complexidade
das aes e objetos propostos, entendendo que, para operar mudana nas prticas cotidianas
do trabalho em sade, seria necessrio atuar com os trabalhadores, gestores e usurios. Os
apoiadores institucionais colaboraram com a implantao do PQM fomentando a qualificao
da ateno e da gesto, ativando coletivos, estimulando o trabalho em equipe, realizando
Informaes produzidas coletivamente e sistematizadas no Guia para Apoio Institucional implementao da Rede Cegonha, 2013.
38
230
rodas de conversa e oficinas de trabalho com os profissionais, alm de aes que promovam a
articulao das Redes de Ateno Sade.
A Rede Cegonha incorporou a tecnologia do apoio institucional do PQM, mantendo-o
como estratgia metodolgica para favorecer as mudanas desejadas na gesto e na ateno
ao parto e nascimento utilizando duas vertentes: o apoio temtico e o apoio de servio.
O apoio temtico da RC tem como principais funes: articular-se com a Secretaria
Estadual de Sade/Conselho de Secretrios Municipais de Sade para compor o GCE;
participar da elaborao dos planos de aes municipais e regionais, com mapeamento da rede
de servios; discutir e pactuar propostas para a organizao de uma rede de cuidado integral e
humanizada, a partir da organizao de fruns da RC (fruns perinatais); e ofertar tecnologias
para garantir a efetivao das atividades que compem a rede, estimulando a organizao de
grupos cogestores, tais como colegiados gestores etc.
Esses apoiadores atuam como referncias tcnico-polticas no mbito estadual para
articulao e desenvolvimento de aes e atividades de implementao da RC. Possuem
mandato institucional para construir/intervir com os gestores, os dirigentes e os trabalhadores
na construo de novas prticas de ateno e de gesto em Obstetrcia e Neonatologia, no
sentido de garantir os direitos das mulheres, crianas e familiares.
So pessoas estratgicas, que atuam como [...] articulador, como conector, produzindo
novos territrios, novas realidades (VASCONCELOS; MORSCHEL, 2009, p. 734), agindo sempre
no entre, ou seja, entre clnica e poltica, entre ateno e gesto, entre tcnicos e usurios,
entre sade e outros setores sociais, entre anlise de demandas e ofertas, entre governo e
movimentos sociais (BRASIL, 2006).
J os apoiadores de servios da RC realizam apoio tcnico e metodolgico s
maternidades, colaborando com a implementao das diretrizes da Rede Cegonha, fomentando
a qualificao da ateno e da gesto por meio da ativao de coletivos, realizao de oficinas
de trabalho e articulao das redes de ateno.
Tambm so responsveis por mobilizar os trabalhadores de sade para discusso
de indicadores, bem como a construo de elo entre maternidade e Ministrio da Sade,
desburocratizando aes e facilitando dilogos entre os diferentes entes.
Para fortalecer as equipes na misso de implantao das diretrizes da Rede Cegonha,
algumas maternidades do Pas contam com apoio institucional intensivo do Ministrio da
Sade, ou seja, o apoiador est no territrio e constri com os atores envolvidos agendas
semanais de trabalho nas maternidades apoiadas que incluem a elaborao de planos de ao
e acompanhamento avaliativo de todo o processo. A funo apoio se apresenta, como diretriz
e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexo, entendimento e anlise de coletivos, que
assim poderiam qualificar sua prpria interveno, sua capacidade de produzir mais e melhor
sade com os outros.
O apoio um modo de fazer, modo este que da interao, da troca entre sujeitos de
um coletivo, que se dispe a pr em discusso seus prprios modos de funcionamento e de
organizao, debate imprescindvel para a construo de novos pactos e acordos.
231
Ministrio da Sade
O trabalho do apoiador envolve uma trplice tarefa - ativar coletivos, conectar redes, e
incluir conflitos que se desdobram em inmeras outras. Agenciar conexes, ativando
redes, de saber, de cuidado, de cogesto, e tantas outras, no mesmo ato de convocar
sujeitos e seus conflitos, ativando coletivos e rodas agonsticas, que os mantenham
conectados e solidrios. O apoiador no o titereiro que comanda e determina a
mudana. So os agenciamentos - para os quais o apoiador apenas um dos que
contribui - que se acoplam a outros e vo fazendo deslizar a organizao e os sujeitos,
fazendo-os diferenciarem-se de si mesmos (OLIVEIRA, 2011, p. 158).
Potncia do apoio na implementao de novas experincias nos territrios

No apoio da RC foi possvel conhecer que o trabalho para alm das polticas de ateno
sade das mulheres e da criana, ou mesmo o campo da Sade Perinatal. Os temas especficos
da RC tm sido disparadores de diversas aes que extrapolam at o campo Sade. A partir dos
fruns, presumem-se os mltiplos lugares em que os temas da sade sexual e reprodutiva da
mulher, parto e nascimento se apresentam. Representantes do campo dos direitos (Ministrio
Pblico), do campo social (movimentos de mulheres), do campo da educao (universidades) se
articulam em prol de assegurar uma sade integral, equnime e que considere as singularidades.
A RC, ao propor diferentes tipos de apoio, almeja consolidar em suas prticas a
inseparabilidade entre gesto, ateno e formao, um princpio da PNH.
Apostar em sujeitos que esto apoiando os espaos formais de gesto do SUS (apoio
temtico), articulados com sujeitos que apoiam os servios de sade (apoio de maternidades), sob
constantes processos de educao permanente e acompanhamento avaliativo (apoio matricial)
reafirmar compreenso de produo de sade a partir da ressignificao do trabalho e da
consolidao dos direitos. Paulon, Pasche e Righi (2014) afirma que no se as alteram prticas
de sade sem que os sujeitos que as corporificam sejam tambm subjetivamente modificados.
A RC apresenta estratgias para ampliao do acesso e qualificao do cuidado em rede
que do importncia s singularidades das experincias (BRASIL, 2011c).
Entre as estratgias propostas, a vinculao da gestante maternidade de referncia
desde o pr-natal um direito garantido pela Lei n 11.634/2007 (BRASIL, 2007), e define que
toda mulher deve conhecer em qual maternidade ser realizado seu parto e onde ser atendida
se houver intercorrncia na gestao. Esta ao exige acordos e pactuaes entre equipes da
Ateno Bsica e da Maternidade. A equipe da Ateno Bsica deve informar a gestante o local
onde ser realizado o parto e a equipe da maternidade deve facilitar a visita dela a esse servio
antes do parto. A vinculao depende de esforo conjunto entre equipes e a gesto de sade do
municpio, articuladora da rede para garantia do vnculo, proporcionando um trabalho coletivo
e integrado, com o desenvolvimento de aes educativas para divulgao e estmulo das boas
prticas obsttricas e neonatais.
Na constituio de uma rede de cuidados a Rede Cegonha prope o Acolhimento da
gestante, purpera e recm-nascido, promovendo prticas de produo e promoo de sade.
Para que seja garantido o acesso da mulher maternidade, seja em intercorrncias da gestao,
seja no momento do parto, ela dever ser acolhida pela equipe de sade e imediatamente iniciada a
assistncia. Esse acolhimento deve ocorrer primando pela humanizao com avaliao de risco
232
e vulnerabilidades. Cabe uma escuta qualificada, considerando as angstias e preocupaes

desta usuria, fomentando sua participao na produo do cuidado. O acolhimento possibilita
a anlise das demandas e a garantia da ateno integral, resolutiva e responsvel por meio da
articulao da rede de servios (no mbito da maternidade e dos outros servios da rede) para
continuidade da assistncia. Este processo entendido como diretriz essencial, na medida em
que garante o acesso imediato e oportuno da gestante com queixas ou em trabalho de parto.
Ressaltamos, no entanto, que a vinculao de forma isolada no assegura o acolhimento
e pode at se tornar uma barreira de acesso. Maternidades podem recusar o atendimento
alegando a vinculao da gestante em outra maternidade, podendo perpetuar a peregrinao
da gestante em vez de evit-la. Dessa forma, a vinculao no deve ser utilizada de forma
rgida e burocrtica, mas se propor organizao do fluxo e sistematizar a referncia e a
contrarreferncia das usurias no sistema de sade.
Portanto, o acolhimento deve ser considerado como um preceito tico, que deve orientar
as relaes de produo e de promoo da sade. Deve ainda ser realizado por todos os servios,
evitando a baixa ocupao de alguns e a superlotao de outros. Para que a vinculao acontea
de forma efetiva e se configure numa estratgia de integrao de uma rede regionalizada e
hierarquizada, necessrio promover a continuidade do cuidado e o acolhimento deve ser
praticado por todos os servios que compem a rede perinatal.
Nesse sentido, a Rede Cegonha prope a implantao do Acolhimento e Classificao
de Risco (ACR) na obstetrcia, um dispositivo da Poltica Nacional de Humanizao (PNH),
especificamente desenvolvido para portas de entrada das maternidades. O ACR exige, muitas
vezes, reorganizao dos ambientes de trabalho e algumas adequaes da ambincia com
vistas a promover maior conforto e privacidade mulher e seu acompanhante. Sua dinmica
consiste em determinar a agilidade no atendimento a partir da anlise do grau de sofrimento
e da necessidade da usuria, baseado em sinais e sintomas definidos em protocolo especfico,
proporcionando a ateno necessria, centralizada no nvel de complexidade e no mais na
ordem de chegada.
O ACR configura-se como interveno fundamental para a reorganizao e a promoo
da sade em rede. um dispositivo potente como reorganizador dos processos de trabalho,
proporciona maior satisfao de usurios e trabalhadores, aumenta a eficcia clnica, pode ser
disparador de outras mudanas na maternidade, como a constituio de equipes de referncia
e a gesto compartilhada da clnica. No mbito da rede de servios promove a integrao dos
diversos pontos de ateno, fomentando a continuidade da assistncia, favorecendo o acesso
e o cuidado em rede.
O apoio contnuo gestante durante o trabalho de parto e o parto tambm fundamental
para a segurana das parturientes, fato comprovado por evidncias cientficas e recomendado
pela Lei n 11.108 (BRASIL, 2005), considerado um fator protetor para a me e o concepto. A
presena do acompanhante amplia a capacidade da mulher para se expressar, ajudando-as a
serem ouvidas e promovendo qualidade no atendimento e respeito aos seus direitos, o que pode
ser valioso em caso de negao de assistncia e complicaes graves (DINIZ et al., 2014). Na
pesquisa Nascer no Brasil foi encontrado o percentual de 18,8% de presena de acompanhante
233
Ministrio da Sade
em todos os momentos da internao e 32,7% no momento do parto, frequncia ainda muito

aqum do que preconizado pela RC que prope acompanhante de livre escolha em todas as
etapas do parto para 100% das mulheres (DINIZ et al., 2014).
Outra ao que destacamos no componente parto e nascimento da Rede Cegonha a
suficincia de leitos obsttricos e neonatais de acordo com as necessidades regionais, inclusive
com financiamento e custeio dos leitos para internao da mulher (gestao de alto risco e
UTI adulto) e da criana (UTI neonatal, mdio risco neonatal e canguru). Para tanto, faz-se
necessrio o planejamento e a programao das aes de sade, orientados pelas necessidades
da populao no mbito da ateno sade materna e infantil, com oferta de leitos obsttricos
e neonatais suficientes para atender demanda da rede local e referenciada, caso seja o caso.
No processo de organizao das aes de ateno sade materna e infantil para a
populao de determinado territrio, a Rede Cegonha prope, dentro do componente Sistema
Logstico, a implantao do modelo Vaga Sempre, com a elaborao e a implementao
do plano de vinculao da gestante ao local do parto e a implementao da regulao de
leitos obsttricos e neonatais. A maternidade de vinculao deve ter o compromisso e a
responsabilidade sobre a gestante, devendo avali-la e iniciar a assistncia imediatamente.
No caso de no haver vaga para internao, a maternidade responsvel pela transferncia
da gestante, garantindo transporte adequado para outro servio identificado pela Central
de Regulao, evitando assim a sua peregrinao em busca de assistncia. necessrio que
exista um sistema de referncia e contrarreferncia estabelecido, com hierarquizao dos
servios, permitindo a regulao eficaz dos leitos disponveis. Ressaltamos aqui a contribuio
da Comisso Perinatal de Belo Horizonte/MG que props acordo tico entre os servios para
que a gestante seja acolhida imediatamente na primeira maternidade que procura, produzindo
melhorias no cuidado e nos indicadores perinatais.
Por fim, identificamos como estratgia potente para fomentar a implementao do
conjunto de aes da Rede Cegonha a instituio do Frum Rede Cegonha, ou Frum Perinatal,
que tem como finalidade a construo de espaos coletivos plurais, heterogneos e mltiplos
para participao cidad na construo de um novo modelo de ateno ao parto e ao nascimento
(LANSKY, 2010).
A construo dos fruns perinatais tambm foi uma experincia acumulada do PQM, que
prope modo inovador de ao poltica e institucional, envolvendo o conjunto das instituies
e dos atores envolvidos na construo da rede perinatal (gestores, sociedades profissionais,
Ministrio Pblico, maternidades, universidades, movimentos sociais, entre outros). Os fruns
perinatais so estimulados tambm pela Rede Cegonha, na perspectiva de discutir e pactuar
propostas para organizar uma rede de cuidados integral e humanizada de ateno a mulheres
e a recm-nascidos.
As estratgias preconizadas pela Rede Cegonha do Ministrio da Sade como a
suficincia de leitos obsttricos e neonatais, a vinculao da gestante ao local do parto, o
acolhimento e a classificao de risco com a garantia de vaga sempre aliadas a uma efetiva
regulao de leitos com transferncia segura e responsvel, garantem a implementao de uma
rede hierarquizada permitindo assegurar gestante e ao recm-nascido o acesso em tempo
oportuno ao servio adequado.
234
Produo de novos modos de gesto e ateno ao parto e nascimento no Cear:

uma experincia em curso
O trabalho do apoio institucional no estado do Cear iniciou-se em 2010, com o Plano de
Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais do Nordeste e Amaznia Legal (PQM). Em
Fortaleza, foram selecionadas duas maternidades, a Maternidade Escola Assis Chateaubriand
(Meac) e o Hospital Geral Dr.Csar Cals (HGCC). Tais hospitais foram escolhidos pela
Secretaria Estadual de Sade para receberem o apoio do Ministrio da Sade. A apoiadora,
aps apresentaes e pactuaes iniciais com os gestores, passou a realizar visitas semanais
inicialmente, constituindo e fortalecendo um grupo estratgico, em seguida realizando oficinas
para elaborao de planos de ao para a implantao das diretrizes propostas pelo PQM.
As visitas semanais da apoiadora aconteciam sempre de forma programada com o Grupo
Estratgico, com pauta definida e baseada nas diretrizes do Plano e atividades correlatas.
A direo participava da apresentao e da discusso das propostas levadas pelo grupo,
aprovando ou rediscutindo as aes, debatendo em conjunto alternativas viveis de melhorias
do servio. Ainda em 2010 foram realizadas visitas tcnicas a centros de referncia nacionais
em Obstetrcia e Neonatologia, como tambm as maternidades receberam profissionais destas
maternidades para troca de experincias e elaborao ou implementao de planos de ao e/
ou estratgias de enfrentamento das principais dificuldades. Todo o processo do trabalho da
apoiadora tinha como suporte apoio matricial e superviso institucional, com vistas a qualificar
as intervenes e ampliar a capacidade de anlise dos grupos apoiados e da prpria apoiadora.
A funo superviso e apoio matricial trabalhou temas para efetivar novos modos de
fazer nos servios e Redes de Ateno Sade materna e infantil cearense: consolidao e
colegiados gestores por unidades de produo do cuidado, implementao de Fruns Perinatais
e a construo de um processo vivo de vinculao das mulheres a estas maternidades de
referncia, processo que fomentou discusses e pactuaes de referncia e contrarreferncia,
qualificando o cuidado em rede, muito alm da elaborao de um mapa de vinculao
(instrumento tambm importante e divulgado em todo municpio de Fortaleza).
No ano seguinte, com o lanamento da Rede Cegonha, a tecnologia do apoio institucional
do PQM foi mantida como estratgia metodolgica para favorecer as mudanas desejadas
na gesto e na ateno ao parto e nascimento. Alm das diretrizes j trabalhadas no PQM
foram incorporadas outras diretrizes propostas pela RC, mantendo-se a mesma estratgia de
trabalho para os servios: a realizao de oficinas, visitas tcnicas, elaborao de protocolos e,
sobretudo, fortalecimento da gesto compartilhada com a constituio de colegiados gestores.
Neste processo, outras duas maternidades tambm passaram a receber o apoio institucional, o
Hospital Gonzaga Mota Messejana e o Hospital Geral de Fortaleza, importantes equipamentos
na ateno ao parto e nascimento para todo estado do Cear.
No mbito do apoio implementao da RC em todo estado do Cear, a estratgia
adotada de apoio temtico trabalhou desde a construo do diagnstico das redes nas regies
de sade, at a pactuao, a aprovao e o monitoramento de Planos de Ao Regional
(PAR-RC), que contempla incentivos de ordem financeira, tcnica e poltica. Para construo
da RC do Cear, foram realizadas reunies mensais do GCE-RC, organizando as aes de
gesto e ateno ao pr-natal, ao parto e nascimento, ao puerprio e ateno criana at
2 anos em 17 redes, que compreendem as 22 regionais de sade do estado.
235
Ministrio da Sade
O Plano Estadual da Rede Cegonha do Cear consolidou-se por um processo de

construo coletiva pelas Comisses Intergestoras Regionais (CIR), Coordenadorias Regionais
de Sade (Cres), apoio tcnico da equipe do Ncleo da Educao Especial de Dourados
(Nuesp), da Vigilncia Epidemiolgica, do Controle e Avaliao e apoio do Ministrio da
Sade. Para garantir resolutividade nos trs nveis de ateno algumas regies de sade
decidiram se integrar para se constituir em uma nica Rede, aps anlise com base em critrios
populacionais, sustentabilidade tcnica, financeira e estrutura mnima de servios. Tais PAR-RC
foram aprovados em junho de 2012 e, desde ento, so realizadas reunies quinzenais entre os
tcnicos e gestores da Secretaria Estadual da Sade (Sesa) e apoiadores institucionais do MS,
com vistas a apoiar os municpios e os servios de sade na ampliao do acesso e melhoria da
qualidade. Alm disso, so realizadas aes de apoio institucional para cadastros de projetos
de reforma de ambincia, construo e ampliao de servios em todas as regies do estado.
Com o intuito de potencializar discusso acerca do apoio institucional como ferramenta
para otimizao da gesto nas maternidades, do processo de trabalho nelas construdo e
consequentemente dos indicadores de sade a ela vinculados, iniciou-se em 2013 o apoio
Santa Casa de Misericrdia de Sobral/CE, hospital filantrpico referncia para 55 municpios
na rea da Obstetrcia de alto risco no interior do Cear.
Inserida na rea com maior taxa de mortalidade materna do estado, o apoio institucional
maternidade considerou a participao deste equipamento nas regies de sade a ele
adscritas, com suas peculiaridades, demandas, potncias, bem como seu papel no conjunto
de aes necessrias para o funcionamento da rede. O hospital foi estimulado a contribuir nos
espaos de discusses possveis: Frum Regional da Rede Cegonha, Comisso Intergestores
Bipartite, Comit regional de investigao do bito materno e infantil, fruns realizados em
universidades e por conselhos profissionais.
Essa experincia propiciou aos integrantes da maternidade o entendimento de sua
importncia para modificaes positivas da obstetrcia no mbito regional. A partir destas
vivncias, pode-se construir novas parcerias com hospitais de menor porte, ateno bsica dos
municpios da regio, bem como facilitou a pactuao de compromissos entre os gestores e os
trabalhadores participantes do processo.
Diversos desafios apresentaram-se ao longo do processo de apoio s maternidades
cearenses, entre eles: a resistncia inicial de alguns gestores, a desmotivao dos profissionais,
a rotatividade de profissionais, a mudana de gestores municipais e a prpria dificuldade de
organizao em rede. Todavia, mesmo com essas dificuldades, o trabalho do apoio institucional
s maternidades tem se mantido no estmulo e no fortalecimento dos colegiados gestores, na
oferta de novos modos de cuidar, baseados em evidncias cientficas, sempre incentivando
os avanos alcanados, valorizando proposies coletivas e estimulando o protagonismo dos
trabalhadores e das usurias. As maternidades apoiadas avanaram em diversos indicadores
de qualidade da assistncia, ampliaram sua participao na rede materno-infantil e contribuem
de forma efetiva para a reduo da mortalidade infantil e materna no estado.
No mbito da gesto da RC, tivemos como desafio a ampliao da discusso
tcnica-poltica para todas as regies. Para super-lo, foi organizada a implantao de Fruns
Regionais da RC. A instalao desses espaos tem sido importante ferramenta de monitoramento
236
e organizao da RC, alm de rica experincia de exerccio da gesto compartilhada, pois

inclui a participao de gestores, profissionais de sade dos diversos nveis de complexidade
e representantes de movimentos sociais. Neste movimento, aposta-se que o frum espao
de experimentao de um mtodo de gesto coletiva da RC, pois este permite a incluso de
alteridades nos espaos de gesto, e traz como efeito a ampliao da implicao e produo
compartilhada de responsabilidades, resultando em mais e melhor produo de sade, vontade
de fazer ampliada, reafirmando pressupostos ticos no fazer da sade (BRASIL, 2010).
Nesse sentido, a aposta do grupo de apoiadores de institucionais ao Cear reafirma que
propiciar espaos de encontro entre trabalhadores e gestores para construo, monitoramento
e avaliao contnuas de seus projetos de sade faz com que estes organizem suas aes para
alm dos muros fsicos do hospital e das reas tcnicas, materializando uma experincia de
construo de uma rede de ateno ao parto e ao nascimento que caracterize o territrio e os
anseios de todos, causando importantes impactos nas prticas de sade realizadas, como por
exemplo, a reduo da mortalidade materna em 20%, nos ltimos dois anos39.
Consideraes inconclusivas: outro mundo possvel

A aposta deste movimento de apoio institucional ao Cear est na tessitura do trabalho
em rede, em que todos os atores que esto implicados com o parto e nascimento se percebam
enquanto sujeitos, agentes de transformao, que fazem parte dos resultados de uma clnica
ampliada, da produo de sade e de vida, sendo fundamentais para a inverso do modelo
hegemnico e a consolidao de um cuidado ao parto e nascimento que esteja baseado em
evidncias cientficas, mas que respeite os direitos das mulheres e das crianas.
Barros et al. (2014) aponta que o exerccio do apoio para que se produzam novas
subjetividades. No campo da Sade e da RC, os apoiadores temticos e de servio tm buscado,
a partir de mudanas nos espaos de gesto, construir outro jeito de produzir sade e significar
o parto e nascimento.
Contudo, ao apostar no apoio institucional aos coletivos como principal dispositivo de
luta para consolidao de polticas pblicas de sade, considerando os direitos das mulheres e
crianas, assegurando novos modos de gerir e cuidar, o coletivo RC (coordenao, apoiadores,
referncias tcnicas, consultores) tem mobilizado os sujeitos nos territrios para que sejam
capazes de produzir intervenes criativas e singulares. Intervenes estas que atuem numa
lgica transversal e ampliada, almejando novos modos de subjetivao para que estes sujeitos
se impliquem e se corresponsabilizem eticamente, assumindo [...] um compromisso com os
movimentos que a vida faz na tentativa de encontrar vias de afirmao criadora (ROLNIK,
2005, p. 24), isto , que produzam novos modos de estar no mundo.
Pensar em discutir sade na perspectiva de redes de ateno nos remete necessidade
constante de dilogo entre os diversos atores envolvidos neste processo, pois, partindo da
heterogeneidade de vivncias e opinies, poder ocorrer o fortalecimento do sistema de sade
brasileiro, visando garantir o acesso dos usurios a servios pblicos de qualidade.
Dado apresentado em reunio do Frum Rede Cegonha pela Coordenao Estadual de Vigilncia Epidemiolgica do Estado do Cear, publicado em meio
39
eletrnico, por meio do endereo: <www.saude.ce.gov.br>.
237
Ministrio da Sade
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239
Ministrio da Sade
Cmara Tcnica de Humanizao e Mobilizao do SUS

(CTH-MobSUS): dispositivo de articulao das redes temticas,
polticas e programas nas regies de sade
Maria Elizabeth Mori

Carlos Alberto Gama Pinto
Olga Vnia Matoso de Oliveira
Simone Regina Eineck Alcantara
Redes temticas e o apoio integrado

A partir de 2012, o Ministrio da Sade (MS) adotou o Apoio Institucional como forma
privilegiada de articulao com os demais entes federados na implantao das Redes de
Ateno. Para isso, as Redes Temticas prioritrias (Rede Cegonha, Rede de Urgncia e
Emergncia, Rede de Ateno Psicossocial etc.) passaram a contar com apoiadores temticos.
Nesse momento, foi realizada mudana na estrutura organizacional do MS, com a
Poltica Nacional de Humanizao (PNH) saindo do Departamento de Aes Programticas e
Estratgicas Sade (DAPES) e indo para o Gabinete da Secretaria de Ateno Sade (SAS).
Foi estruturado o Departamento de Articulao de Redes de Ateno Sade (DARAS), com a
responsabilidade de coordenar o processo de trabalho dos apoiadores nos territrios.
O MS lana a estratgia do Apoio Integrado com a inteno de agregar os seus diversos
apoiadores e as aes das redes temticas. Entre os objetivos do Apoio Integrado, destaca-se
contribuir para aumentar o acesso e qualidade dos servios e aes de sade, e para isso,
ele deve favorecer a integrao das aes do MS, preservando-se as especificidades de cada
secretaria, promover mudana cultural na forma de organizao no sentido de constituir-se
um Ministrio nico da Sade e fortalecer a relao com estados e municpios na lgica da
cooperao e solidariedade (BRASIL, 2013).
Para a operacionalizao do Apoio Integrado nos estados, foram pensadas duas
categorias de apoiadores: 1) um grupo de apoiadores de referncia para cada estado, composto
pelos apoiadores DARAS/SAS, DAB/SAS, PNH/SAS e DAI/SGEP; 2) um grupo de apoiadores
temticos, compostos pelos apoiadores das Redes de Ateno e apoiadores das diversas
secretarias (SESAI, SGTES, SCTIE, SGEP, Anvisa, SVS).
A partir da Oficina do Apoio Integrado, em maro de 2012, inicia-se a composio dos
grupos do Apoio Integrado nos estados da Regio Centro-Oeste. A integrao dos apoiadores
foi dificultada por diversos fatores, como: grande rotatividade dos apoiadores; nmero
insuficiente de apoiadores temticos em algumas redes, com apenas um apoiador para vrios
estados; incompatibilidade de agenda dos apoiadores; designao de inmeras atribuies
diferentes, com os apoiadores priorizando tarefas burocrticas dos seus departamentos; forma
fragmentada como cada rea Tcnica, Departamento ou Secretaria do MS tradicionalmente
tem trabalhado e que leva o apoiador a se inserir nesta mesma forma de atuao.
Nas Secretarias Estaduais de Sade (SES), encontramos a mesma dificuldade de
integrao dos grupos condutores na implantao das redes temticas.
240
Percebendo esta situao, o Coletivo Regional da PNH organizou, em junho de 2013,

o I Seminrio Macrorregional da PNH na Regio Centro-Oeste, com os seguintes objetivos:
fomentar a grupalidade com os apoiadores (MS, SES, SMS e Servios) e demais parceiros da
sade e intersetorial; compartilhar experincias realizadas nos territrios da regio com o
apoio intensivo da PNH; ampliar a participao dos usurios e movimentos sociais nas aes
de humanizao na regio.
A ideia principal do Seminrio foi constituir novo espao de integrao dos apoiadores,
menos burocrtico e mais articulado com os diferentes atores dos territrios apoiados. Todos os
apoiadores do MS para os estados da regio foram convidados para o Seminrio. Os secretrios,
os subsecretrios, os diretores e os coordenadores de reas das secretarias estaduais da regio
tambm foram convidados.
Nesse Seminrio foram levantados os desafios na implementao das Redes e pactuadas
diretrizes estratgicas para as regies de sade, com as especificidades de cada estado e do
Distrito Federal, considerando que estas discusses seriam ampliadas nos territrios, por meio
de encontros apoiadas pelo conjunto de apoiadores daqueles estados.
O baixo comparecimento dos apoiadores do MS nesse Seminrio foi um analisador
importante da dificuldade de integrar os diferentes apoiadores e de coloc-los em agendas
mais compartilhadas. O comparecimento dos atores das secretarias de sade dos estados foi
mais expressivo, embora a dificuldade de operar a integrao entre as diferentes reas tambm
esteja presente entre eles.
Com a dificuldade de integrao do apoio ficando cada vez mais evidente, e como no
tnhamos governabilidade para interferir neste processo, o Coletivo da PNH optou por no
deixar de executar suas aes de apoio aos diversos pontos das redes que se interessaram pelo
apoio da Poltica. Assim, foram realizados apoio a hospitais da rede de urgncia e emergncia,
a diretorias e servios de ateno bsica sade, a equipamentos de sade mental, a grupos
condutores da Rede Cegonha etc., com diferentes graus de interao com os demais apoiadores
temticos e de referncia dos estados.
Assim, em que pese ter ocorrido alguns avanos para integrao das redes com esta
experincia, a fragmentao do modelo de ateno no SUS ainda persiste. A tentativa de
integrao dos Apoiadores das Redes se deu principalmente por meio de reunies entre eles,
visando conversar sobre seus esforos e compor suas aes. Em sua maioria, estas reunies,
sem a participao dos representantes das Secretarias Estaduais de Sade (SES) ou Secretarias
Municipais de Sade (SMS), deram-se no mbito apenas do MS. Na maioria dos territrios,
esse processo terminou por se burocratizar e as reunies ficaram esvaziadas. Houve pouca
composio entre os apoiadores, pois suas aes no territrio continuaram sendo efetivadas
isoladamente e cada apoiador se relacionando no territrio apenas com os atores de suas
respectivas redes de ateno. Alm de no aproximar as diversas redes no territrio, todo o
universo de problemas de sade no previstos nas redes institudas ficou de fora do mbito de
preocupao dos apoiadores e das aes do MS.
241
Ministrio da Sade
Apoio e Poltica Nacional de Humanizao (PNH)

A PNH, formulada e lanada pelo MS em 2003 e apresentada ao Conselho Nacional
de Sade em 2004, prope mudanas contra-hegemnicas nos modelos de ateno e gesto
no Sistema nico de Sade (SUS), por meio da adoo de princpios, diretrizes e dispositivos,
ressignificando o conceito de humanizao (BARROS; PASSOS, 2005) no campo da Sade
Coletiva. Como mtodo de interveno a Poltica aposta no Apoio Institucional (MORI;
OLIVEIRA, 2014).
O apoio uma postura metodolgica que busca reformular os mecanismos tradicionais
de gesto, reconhecendo a diferena de interesses entre gestores, trabalhadores e usurios. O
apoiador trabalha fomentando a criao de espaos de anlise e gesto compartilhada, onde
as relaes de poder, saber e afeto possam ser includas (CAMPOS, 2007).
A cogesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo,
portanto, uma diretriz tico-poltica que visa democratizar as relaes no campo da Sade.
Para a PNH, trata-se de um modo de gerir que se prope articular aes e servios, trabalhar
em rede, compor projetos comuns na diferena, construir possibilidades para alm dos limites
de territrios de saberes e prticas fragmentadas do trabalho em sade (BRASIL, 2009).
As redes de trabalho em sade, os territrios vivos, devem ser compreendidos como
dispositivo de conversa, um esforo coletivo para a melhoria das condies de vida e sade de
indivduos e populaes (SANTOS-FILHO; BARROS, 2007), consistindo na prpria produo
de redes sociais, de comunidades, de formas de vida, de produo de subjetividades e de
sociabilidade. Redes de produo de redes (TEIXEIRA, 2003).
Ressalta-se que essa forma de grupalidade promove a transversalidade entre as polticas
pblicas de sade (princpio da PNH), uma vez que cada grupo responsvel por determinada
poltica passa a contar com outros olhares, quando o conhecimento deixa de ser exclusivo/
especialista, mas coconstrudo por todos esses atores da sade. A PNH afirma um conceito de
grupalidade como:
experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser
tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade
de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em agenciamento e
transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de
sade e de subjetividade se realiza (BRASIL, 2008, p. 61).
A rede transversal produz-se, portanto, pelos entrelaamentos entre os diferentes atores,

servios, movimentos, polticas num dado territrio, produzindo diferenas na distribuio de
poderes e saberes. A construo de redes uma tarefa complexa, exigindo a implementao de
tecnologias que qualifiquem os encontros entre diferentes especialidades e saberes (BRASIL,
2009, p. 8).
A PNH na Regio Centro-Oeste

Segundo Mori & Oliveira (2009) a PNH formula seu Pacto Interno de Gesto, em
2005, ao estruturar seus arranjos de cogesto, com a organizao interna de seus processos
242
de trabalho em Coletivos Regionais (CR), Colegiado Gestor Nacional (CGN), Ncleo

Tcnico-Administrativo (NTA) e Coletivo Nacional (CN). Em 2006, a PNH aposta na formao
de apoiadores institucionais e realiza o primeiro curso no mbito nacional.
O apoio institucional da PNH na Regio Centro-Oeste (CO) inicia-se em 2004, no estado
de Gois, com aes extensivas (palestras, encontros, oficinas) voltadas rea hospitalar. A
formao regional de apoiadores foi a estratgia adotada a partir de 2007, seguindo o princpio
fundamental da inseparabilidade entre formao e interveno. Os processos de formao
realizados nos estados de Mato Grosso (MT), Mato Grosso do Sul (MS) e Distrito Federal (DF),
durante o perodo de 2007 a 2011, tiveram efeitos significativos para implementao da Poltica
na regio: ressignificao do conceito de humanizao, capilarizao da humanizao como
Poltica; ampliao da quantidade de apoiadores locais; corresponsabilizao pelo trabalho
em sade, com elaborao de Planos de Interveno (PI) nos servios; fomento do trabalho em
equipe e em rede; maior articulao das Secretarias Estaduais com os municpios, fortalecendo
as regies de sade, com a adoo da PNH como norteadora das mudanas na gesto e na
ateno.
Desde o incio do trabalho de apoio na regio, percebemos dificuldades no mbito
da gesto: modelo verticalizado, centralizado e burocrtico, com resistncia aos processos
de democratizao institucional; mudanas constantes de contexto poltico produzindo
alta rotatividade de gestores das SES e SMS; foco em investimentos financeiros; nfase nos
resultados quantitativos e ampliao dos equipamentos de sade, em detrimento s mudanas
na organizao de fluxos e aos processos de trabalho, com baixa participao dos trabalhadores
nos processos de planejamento, monitoramento e avaliao. No mbito da ateno, constatamos
a nfase no modelo assistencial hospitalocntrico, medicalizante, mdico-centrado e o cuidado
fragmentado pelas profisses e especialidades, produzindo uma clnica degradada e sem
responsabilidade pela sade dos usurios.
O apoiador institucional, ao se inserir no cotidiano da vida do trabalho no SUS, apoia a
formao de grupalidades e fomenta a capacidade de anlise e interveno dos coletivos nos
seus processos de trabalho. Podemos afirmar que, ofertando os princpios, as diretrizes e os
dispositivos da PNH, o apoio institucional intensivo regional tem sido uma estratgia potente
para provocar novos contratos de trabalho em equipe, com a qualificao da gesto e da
ateno.
A CTHMobSUS como proposta para efetivar a integrao temtica e a articulao

interfederativa nas Redes de Ateno Sade
Diante da anlise do apoio integrado as aes da PNH no Centro-Oeste, ampliamos
a proposta para a construo de um espao que possibilitasse o encontro de gestores e
trabalhadores para, a partir do compartilhamento do trabalho de cada um, ocorresse a
construo de estratgias para a efetivao do SUS. Pensamos que o dispositivo Cmara
Tcnica de Humanizao (CTH) da PNH seria a melhor oferta, pois, alm de tratar-se de
espao coletivo organizado, participativo e democrtico que auxilia na difuso e
implantao dos princpios e diretrizes do HumanizaSUS nos servios de sade, a CTH
243
Ministrio da Sade
contribui para a qualificao das aes de sade, construo do trabalho em rede,

possibilitando o redirecionamento dos fluxos dos servios de sade, a mobilizao de
parceiros, a pactuao entre reas/servios, a criao de redes de ateno e viabiliza
trocas de experincias e planejamento coletivo (BRASIL, 2015, p. 5).
Ampliamos o papel da CTH ao tomarmos a mobilizao social em defesa da garantia

do acesso, da qualidade do atendimento, da produo de vida e do protagonismo do sujeito,
portanto, em defesa do SUS, com a incluso dos usurios e movimentos sociais, alm dos tcnicos
da Sade. Propusemos e experimentamos o dispositivo Cmara Tcnica de Humanizao e de
Mobilizao em defesa do SUS (CTHMobSUS) para as regies de sade.
A CTHMobSUS objetiva:
Constituir-se como espao para exerccio do mtodo da trplice incluso da PNH:
incluso de todos os atores responsveis pela efetivao do SUS em determinado
territrio: gestores, trabalhadores e usurios; incluso dos coletivos, movimentos
sociais, servios de outros setores que tenham relao de intersetorialidade com
a Sade; incluso dos analisadores (conflitos, problemas, paradoxos) decorrentes
dessa participao.
Resgatar os princpios e diretrizes do SUS e da PNH, implantando os dispositivos e
mtodo da PNH nas diversas polticas, programas, reas e servios.
Potencializar a negociao e articulao interfederativa reconhecendo a
interdependncia entre entes federados.
Potencializar a articulao coletiva das redes.
Enfrentar os desafios do SUS nos territrios, pela identificao de problemas, anlise
e proposio de Projetos de Interveno (PI).
Possibilitar a troca e o compartilhamento de informaes, saberes e experincias dos
diversos atores da regio.
Servir como espao de formao dos participantes.
Fomentar a grupalidade por meio do acolhimento, do estabelecimento de vnculos,
com a construo do comum a partir das diferenas.
Respaldar e garantir a presena e a participao dos representantes dos servios,
das reas, das polticas e dos programas nos encontros.
Mobilizar todos os atores do SUS para intervirem nos processos de trabalho em
sade, tanto no nvel central quanto nos servios.
A CTHMobSUS constitui-se como:
Dispositivo potente de articulao e humanizao do trabalho em rede.
Arranjo de gesto como estratgia de implementao das Redes Temticas.
Arranjo de negociao e acordo interfederativo, promovendo encontros com a
participao conjunta dos parceiros do MS, das SES, de SMS interessadas, das
Regies de Sade, dos Cosems, Conasems etc.
244
Espao aberto de encontro entre gestores, trabalhadores (tcnicos das Redes, Polticas
e Programas de Sade e de servios), usurios, movimentos sociais, representantes
da Academia etc.
Arranjo inclusivo, ao abrir para a participao de representantes de outras reas
como Educao, Esportes, Justia, Segurana Pblica etc., constituindo-se em
verdadeiro espao da intersetorialidade.
Espao para construo coletiva em rede dos planos de sade nas RAS, propiciando
troca e compartilhamento de saberes.
Espao de planejamento, monitoramento e avaliao.
Espao de valorizao e garantia dos Direitos dos Usurios.
A CTHMobSUS promove:
Gesto compartilhada da rede e dos servios, de maneira a articular processos de
trabalho, conciliando interesses entre gestores, trabalhadores e usurios.
Grupalidade e aumenta a capacidade dos grupos/reas/redes de intervir na realidade.
Transversalidade entre as polticas pblicas de sade, uma vez que cada grupo
responsvel por determinada poltica, passa a contar com outros olhares quando
o conhecimento deixa de ser exclusivo/especialista, mas coconstrudo por todos os
atores da Sade e de outros setores.
Aumento do protagonismo dos gestores e dos trabalhadores com maior
desenvolvimento da capacidade de anlise sustentando as aes coletivas.
Incluso dos usurios/movimentos sociais na anlise e gesto da sade no territrio.
Maior articulao entre os apoiadores do MS.
A CTHMobSUS ocupa-se de:
Aspectos relacionados implementao das Polticas de Sade no territrio (estado,
regies de sade, municpios, servios), incluindo as redes temticas e reas
programticas estratgicas.
Questes referentes ao prprio funcionamento da CTHMobSUS, colocando em
anlise o seu processo de trabalho, identificando suas potencialidades e fragilidades,
buscando a incluso dos diversos atores nos encontros (apoiadores do MS,
coordenadores das redes e servios nos estados e municpios, representantes de
outras reas, como Justia, Educao etc.).
A CTHMobSUS tem dois momentos:
Espao de formao, nos momentos de discusso terica, alinhamento de conceitos
do processo sade e doena, das polticas e programas, dos modelos de gesto e
ateno, com trocas e identificao de experincias bem-sucedidas (SUS que
d certo).
Espao de anlise e interveno, onde problemas especficos de gesto e de ateno
no territrio so trabalhados, com compartilhamento entre os diversos atores de seus
245
Ministrio da Sade
diagnsticos, suas impresses, suas propostas de interveno e formao de acordos

em torno de um projeto de interveno compartilhado, com designao de prazos e
responsveis para as aes pactuadas.
A CTHMobSUS operacionaliza-se por dois dias de trabalho intensivo de apoio nos
territrios:
Um dia para a reunio mensal ordinria da CTHMobSUS, propriamente dita.
Um dia para reunies especficas de apoio institucional a determinados grupos e
instituies, a partir de demandas identificadas, como por exemplo: i) apoio incluso
da Sade Indgena no Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha (GCERC), com
desdobramentos no apoio s maternidades prioritrias da RC; ii) apoio na articulao
entre SES e Secretaria da Justia (Sejud) para integrar as aes de Cuidado Pessoa
Privada de Liberdade no Sistema Prisional; iii) formao de Engenheiros e Arquitetos
na Ambincia; iv) apoio a implementao do SOS Emergncia na RUE; v) apoio ao
planejamento das reas tcnicas das secretarias etc.
Na CTHMobSUS os Apoiadores:
Colocam-se junto, lado a lado, com os gestores e/ou profissionais que vo apoiar, na
problematizao das questes da gesto e da ateno.
Promovem a incluso dos diversos atores envolvidos nos processos de trabalho,
com suas diferentes vises e percepes de mundo, como possibilidade de viso
mais compreensiva dos problemas e valorizao do dilogo como instrumento para
superao dos conflitos e construo dos consensos e acordos possveis.
Possuem autonomia para criar, inventar dispositivos e arranjos que promovam
encontros com diferentes atores.
A CTHMobSUS produz os seguintes efeitos positivos:
Fortalece o trabalho dos diversos apoiadores do territrio.
Funciona como espao aberto que permite participao ampla.
Permite a ampliao da participao dos gestores e profissionais das diversas reas
da Sade e de setores relacionados.
Inclui os trabalhadores e gestores das reas-meio (Engenharia, Arquitetura,
Administrativo etc.) da sade nas discusses.
Fomenta articulao entre os participantes da CTHMobSUS, no cotidiano do trabalho
e na rede de sade.
Produz uma rede de relaes e dilogo com a diversidade.
Integra questes, problemas, assuntos das vrias polticas e programas nas
discusses da CTHMobSUS, com a participao de todos.
Propicia a discusso das questes que afetam o trabalhador da Sade (suas demandas
e necessidades).
246
Produz empoderamento dos trabalhadores dos servios.

Promove a discusso sobre produo de sentido no trabalho.
Atua na defesa do direito das populaes vulnerveis especficas de cada territrio.
Funciona como espao de formao, compartilhamento de saberes e alinhamento de
conceitos e modelos de gesto e ateno.
Favorece o trabalho em equipe.
Provoca a participao ativa dos servios.
Amplia o olhar sobre a realidade de sade e dos servios.
Promove a humanizao da gesto e da ateno, por meio da nfase nos princpios,
diretrizes, arranjos, dispositivos e mtodo da PNH.
Fomenta a elaborao participativa e compartilhada dos Projetos de Ao.
Promove a integrao das reas e redes participao em reunies dos grupos
condutores etc.
Visando obteno de toda sua potncia, a CTHMobSUS deve evitar atuar de forma a
produzir prticas de excluso, como quando:
Pauta somente as preocupaes do MS quanto implementao de aes, como a
realizao de checklists.
Dificulta a discusso a respeito dos bloqueios e estranhamentos quanto participao
de algumas reas da Sade (ou intersetoriais) na CTHMobSUS.
Interdita os temas de maior interesse dos trabalhadores.
Realiza as reunies de forma burocrtica, sem se preocupar com os sinais de
desinteresse e descompromisso dos participantes.
Desconhece a necessidade de incluir participao de mais profissionais de
determinados servios na CTHMobSUS, pela dificuldade na ampliao das
discusses para dentro dos servios/reas.
Deixa de:
problematizar a resistncia participao de algumas reas da Sade nas
reunies das diversas redes;
utilizar a alta rotatividade dos participantes como um analisador;
ocupar-se de que as discusses realizadas na CTHMobSUS sejam levadas para
os servios e reas;
desdobrar as discusses em efetiva implantao das diretrizes e dos dispositivos
de modelos de gesto e ateno;
problematizar a falta de participao dos gestores na CTHMobSUS;
247
Ministrio da Sade
cuidar das questes operacionais com a prioridade necessria (organizao das

agendas, pautas, infraestrutura das reunies etc.);
trabalhar as questes relativas s dificuldades de enfrentamento de crticas e
divergncias nas rodas.
A produo da experimentao da CTHMobSUS

A seguir, destacaremos trs casos onde podem ser notados os desdobramentos do
funcionamento da CTHMobSUS para a articulao dos processos de trabalho das redes
temticas, reas tcnicas do MS responsveis pela implementao de Polticas e Programas
de sade, como o Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPES) e secretarias.
Estes casos se referem adoo do dispositivo no estado de Mato Grosso (MT), onde este
arranjo foi mais consistentemente experimentado.
Incluso da SADE PRISIONAL nos debates da Sade

A participao da equipe da Sade Prisional (SP) da SES, responsvel pela implementao
da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das Pessoas Privadas de Liberdade no
Sistema Prisional (Pnaisp) no estado de Mato Grosso, na CTHMobSUS possibilitou a incluso
das necessidades desta populao vulnervel tanto nos Grupos Condutores de Redes (Raps,
RUE e RC) quanto nos encontros de articulao com outras reas tcnicas da Secretaria e
intersetoriais.
No MT, os profissionais de Sade responsveis pela assistncia prestada pelos servios
da SP so concursados da Secretaria Estadual de Justia e Direitos Humanos (SEJUDH). Com
isso, havia um distanciamento muito grande entre os profissionais da SES, responsveis pela
gesto da Sade Prisional no estado, e os profissionais da SEJUDH, que efetivamente so
os responsveis pelo cuidado da populao privada de liberdade, cabendo a estes ltimos
executar as aes formuladas na outra secretaria (SES). Essa situao foi se explicitando nas
reunies da CTHMobSUS. A partir deste diagnstico, incentivamos a criao de um espao de
dilogo, incluindo todos os profissionais que se ocupam da SP no estado: profissionais da SES,
da SEJUDH e outros atores interessados no tema (Defensoria Pblica etc.). Nesse espao foi
problematizada a separao entre quem planeja e quem executa e os tensionamentos entre os
dois grupos foram explicitados.
O apoio da PNH para o enfrentamento desses desafios se deu mensalmente, em dia anterior
reunio da CTHMobSUS, quando apostamos na ampliao da rede de conversa interna SES
entre os grupos condutores das redes (RC, RUE e Raps) e as reas tcnicas (Sade do Homem,
Sade Mental, Sade da Mulher, Doenas Crnicas, Promoo e Humanizao da Sade,
Programa Tabagismo, Sade Indgena) e rede externa: Defensoria Pblica, Trabalhadores
da SEJUDH, Hospital Psiquitrico, gestores da Sade Prisional de Cuiab e Vrzea Grande,
Hospital Santa Helena etc.
As reunies so organizadas, a cada encontro, com programao pactuada. O trabalho
iniciou com o resgate das propostas do Plano Operativo Estadual (2004), no operacionalizado,
e da Pnaisp (2014), ainda sem pactuao com o MS, pela falta de Plano de Ao (PA). Os desafios
248
foram identificados pelos atores (trabalhadores e gestores) e iniciamos a construo de Plano

de Interveno (PI) ferramenta ofertada pelos apoiadores da PNH/MS, para subsidiar o PA.
Essa fase do processo permitiu o reconhecimento da fragmentao da gesto da SP
entre as secretarias estaduais (SES e SEJUDH), iniciando processo de integrao das aes
desenvolvidas na organizao do cuidado pessoa privada de liberdade no estado. A insero
de representantes das Redes e demais reas tcnicas nas discusses permitiu um olhar ampliado
e contribuies importantes para o planejamento participativo e cogerido intersetorialmente.
Como resultado deste trabalho podemos destacar: formao de um grupo de profissionais
para estudo dos princpios e diretrizes do SUS, PNH, Pnaisp e PNSM; divulgao conjunta
(SEJUDH e SES) da Pnaisp nos presdios; publicizao da atual realidade carcerria do estado
por meio de um observatrio, formado pela sociedade civil, com a OAB; constituio do Grupo
Condutor da SP-MT; qualificao do grupo de monitoramento e fiscalizao do sistema
carcerrio do Tribunal de Justia; implementao da cogesto; discusso sobre o cuidado ao
presidirio no hospital psiquitrico; constituio de um frum permanente intra e intersetorial
da Sade Prisional, pautado pela Pnaisp, incluindo todos que trabalham com o tema Conselho
da Comunidade, Direitos Humanos, Pastoral Carcerria, Cosems, Conselho Penitencirio, SES
(ST, AB, SM, DCNT, ATSM, Sade da Criana, Sade do Homem, Pessoa com Deficincia),
Conselho de Segurana; realizao de Cine-Fruns temticos peridicos; articulao com
a RUE para reorganizao do atendimento nos servios de urgncia, para garantir o direito
do presidirio ao atendimento no SUS, preservando a classificao de risco; discusso dos
processos de trabalho e fluxos internos, entre as equipes da SP-MT, com apresentao de dados
qualitativos e quantitativos.
O dispositivo CTHMobSUS possibilitou, portanto, que as redes temticas se articulassem
na elaborao de aes e estratgias conjuntas com a SP que, ao mesmo tempo, ampliou sua
articulao com a rede interna (SES) e externa (intersetorial).
Incluso da Sade Indgena na Rede Cegonha

Desde o incio da constituio da CTHMobSUS no estado, a Rede Cegonha Estadual
(reas tcnicas de Sade da Mulher e da Criana da SES) participou ativamente por meio dos
representantes do Grupo Condutor Estadual, Grupos Condutores Regionais (Baixada Cuiabana
e Sul-Matogrossense) e Grupos Condutores Municipais (Cuiab e Rondonpolis), alm dos
apoiadores do MS (de servio e da criana), gestores e trabalhadores de maternidades e
representantes do Comit de Reduo da Mortalidade Materno-infantil.
Com base na apresentao dos Planos de Ao dos Grupos Condutores e das maternidades,
a CTHMobSUS apoiou a identificao dos principais desafios, os quais explicitavam os
ns crticos para a implementao dos componentes e diretrizes da Rede Cegonha (RC) no
estado. Entre eles, a necessidade de aproximao dos diversos apoiadores do MS (PNH, de
servio/maternidade, da criana e da Sade Indgena) para permitir o fortalecimento do
apoio institucional para a implementao da RC. A presena permanente dos apoiadores da
Sade Indgena/Secretaria de Sade Indgena do MS (SESAI), da rea tcnica/SES e dos
trabalhadores dos DSEI, nas reunies da CTHMobSUS, incluiu o debate sobre a Sade Indgena
(SI) gerando articulao desta com a RC, o que contribuiu para a participao da SI na Oficina
de Contratualizao da RC e com a Rede de Ateno Psicossocial (Raps).
249
Ministrio da Sade
Nesse movimento, a Coordenao de Humanizao do estado passou a ser referncia

para os apoiadores locais e para os gestores e trabalhadores dos servios.
A participao ampliada e inclusiva do MS e da SES na CTHMobSUS possibilitou a
discusso sobre a linha de cuidado materno-infantil de forma conjunta e articulada, com os
atores dos diversos pontos da rede, superando a fragmentao notada anteriormente.
A participao da RC na CTHMobSUS disparou vrias demandas de apoio institucional
s aes para implementao da RC no estado: apoio s reunies do Grupo Condutor
Estadual, que ampliou a participao para Sade Mental, Sade Indgena, Sade do Homem
e maternidades nas reunies, adotando a ferramenta Plano de Interveno (PI); realizao
de oficinas sobre ambincia, acolhimento, gesto da clnica nas maternidades prioritrias;
fortalecimento de Colegiados Gestores e grupos de trabalho existentes nas maternidades e
implementao de novos colegiados; implementao do Direito ao Acompanhante; fomento
participao do Grupo Condutor nos encontros da Comisso Intergestora Regional (pr-CIR),
para discusso sobre o Acolhimento; fomento implementao do Frum Perinatal Regional;
realizao de rodas de conversa nas maternidades prioritrias sobre Ambincia, Acolhimento,
Cogesto, Direito ao Acompanhante e Humanizao do Parto e Nascimento; realizao de
visitas guiadas priorizando a Ambincia nas maternidades do Hospital e Pronto-Socorro de
Vrzea Grande e Hospital Universitrio Jlio Mller, com rodas de conversas posterior, com
gestores, trabalhadores, engenheiros e arquitetos da SES; fomento constituio do Grupo
Gestor das Maternidades coordenado pela Secretaria Municipal de Sade de Cuiab, o qual
permitiu a elaborao e pactuao do mapa de vinculao das gestantes s maternidades;
incluso de usurios e movimentos sociais nas reunies da CTHMobSUS.
Incluso de rea-meio (Engenharia e Arquitetura) nas discusses da Sade

A CTHMobSUS no estado realizou uma oficina sobre a diretriz Ambincia nos territrios
do SUS, com participao expressiva dos engenheiros e arquitetos da Coordenadoria de
Engenharia e Obras da SES; dos Setores de Arquitetura e Obras das Secretarias Municipais de
Cuiab e de Vrzea Grande; engenheiros de Hospitais e Engenheiros e Arquitetos do Distrito
Sanitrio Indgena de Cuiab (DSEI Cuiab), alm de gestores e trabalhadores da SES, SMS
de Cuiab, SMS de Vrzea Grande e servios de sade prioritrios do estado. O processo
de mobilizao realizado pela Coordenadoria de Promoo da Sade e Humanizao/SES
garantiu ampla participao nesta oficina, coordenada pela consultora matricial da PNH.
A CTHMobSUS tem um movimento crescente, ao agregar novos participantes e atores
a cada reunio. As reas tcnicas da SES/MT e SMS Cuiab se fizeram presentes como
Sade da Mulher, Sade do Homem, Sade do Idoso, Grupos Condutores da Rede Cegonha e
Servios/Maternidades.
Foi debatido o conceito de Ambincia na Sade e questes problematizadoras foram
trazidas para pensar o espao nos servios e territrios, ofertando oportunidades de discusso
coletiva, colocando em anlise o Hospital Geral Universitrio e Hospital Universitrio
Jlio Muller.
250
Essa oficina disparou visitas guiadas s maternidades (Hospital e Pronto-Socorro

de Vrzea Grande e Hospital Universitrio Jlio Mller), com rodas de conversa envolvendo
gestores, trabalhadores, engenheiros e arquitetos dos servios da rede e da SES/MT, as quais
produziram anlise sobre o caminho percorrido pela gestante dentro da unidade, evidenciando
problemas relacionados ao acesso e fluxo.
O envolvimento da equipe de Engenharia e Arquitetura com o SUS avanou com a
participao destes na CTHMobSUS, onde foi demandada capacitao sobre a Ambincia, na
perspectiva da Diretriz da PNH. Esses trabalhadores, apesar de fazerem parte do processo de
trabalho em sade, so apartados cotidianamente das discusses sobre os modelos de gesto e
ateno do SUS, pelo fato de no serem profissionais formados no Ncleo da Sade.
A incluso desses tcnicos na CTHMobSUS produziu ressignificao da profisso como
pertencente ao Campo da Sade, possibilitando novo olhar sobre o trabalho que realizam, pois
passaram a pensar o espao dos servios e as demandas de projetos e reformas com maior
implicao, comprometendo-se e buscando sentido no trabalho que realizam.
Consideraes finais
Os desafios vivenciados na experincia do apoio institucional, como consultores da PNH,
ao percebermos as dificuldades dos territrios na implementao de mudanas no modelo de
ateno e gesto, de forma participativa e inclusiva, impulsionou-nos criao de novo arranjo
e oferta de tecnologias de encontros: a CTHMobSUS, um espao aberto e articulador.
Trata-se de um dispositivo que pretende ir alm de reunir tcnicos da Sade, mas
provocar movimentos de mobilizao social em defesa do SUS, face aos grandes entraves
na luta por um sistema de sade para todos, com o apoio estratgico do MS. A demanda dos
estados, municpios e regies de sade, na implementao das redes e de polticas de sade
mais inclusivas permite este novo direcionamento.
O processo de constituio da CTHMobSUS d-se no movimento de sua formulao, em
ato. Cada novo ator que chega participa da construo e configurao desse dispositivo. O eixo
transversal (anlise do processo de trabalho) esclarece o modo de funcionamento do grupo,
corresponsabilizando cada um pelo fomento da grupalidade neste espao. A cada discusso
sobre as propostas das redes temticas e o diagnstico de situao, modulamos os prximos
passos. A mobilizao anterior s reunies permite identificar atores estratgicos e fazer
articulaes por meio virtual e reunies presenciais visando incluso de novos atores. Dessa
maneira, a CTHMobSUS estabelece-se num cenrio ampliado, com a identificao de desafios
a serem enfrentados nas regies de sade, sem planejamento fechado, mas apenas com uma
direo: a efetivao do SUS.
Os espaos de conversa tambm so alternados com ofertas temticas que permitem
qualificar o dilogo. A inteno acolher todos os relatos, anlises e percepes, permitindo
relao de confiana e troca entre os participantes. A sntese do debate trabalhada na
perspectiva de projetos de interveno, identificando os principais desafios e movimentos a
serem apoiados.
251
Ministrio da Sade
A CTHMobSUS produz mobilizao e aproximao dos sujeitos e coletivos que, de forma

compartilhada e democrtica, discutem e analisam os problemas, construindo novas pactuaes
de projetos de interveno. medida que as discusses vo avanando, e os projetos vo sendo
pactuados e experimentados, o dispositivo ganha credibilidade com os atores e seus coletivos,
levando os profissionais a renovarem suas foras para lutar por um SUS melhor, humanizado e
digno. Os participantes colocam que se sentem mais informados sobre as polticas, programas
de sade, participando da CTHMobSUS. Relatam tambm a oportunidade de conhecer seus
parceiros, a finalidade do trabalho de cada um e suas propostas, e veem a CTHMobSUS como
espao que d visibilidade aos projetos de qualificao da ateno e gesto dos estados.
Identificamos que um grande desafio da CTHMobSUS promover a incluso de
representantes de usurios e de movimentos sociais, principalmente aqueles que lutam na
defesa da sade das populaes vulnerveis. H necessidade de construo coletiva de novas
estratgias para promover esta incluso, considerando que usurios so atores importantes na
discusso, anlise e proposio de aes, com gestores e trabalhadores e, consequentemente,
promovem a qualificao e efetivao do SUS.
Esse um tema que nos remete ao questionamento: como buscar novas entradas/
abordagens de construo coletiva e fortalecimento de redes em que a interface entre secretarias
de sade, conselhos de sade, entidades voltadas para o direito, instituies formadoras,
conselhos de classes profissionais e ONG estejam juntas realizando um trabalho centrado no
direito e na tica?
Em sntese, propomos a CTHMobSUS como novo arranjo de integrao do Apoio
Institucional e de articulao interfederativa, no nvel da micropoltica, espao privilegiado de
concretizao das aes de sade.
Os consultores do Coletivo Centro-Oeste da PNH valeram-se de sua autonomia para
criar e experimentar esse dispositivo, voltado para a implantao da democracia institucional,
na implantao das redes temticas e nas Redes de Ateno Sade nos territrios.
No atual cenrio da sade pblica brasileira, afirmamos a importncia de espaos como
este, de defesa do Sistema nico de Sade, de seus princpios e diretrizes, na perspectiva de
ampliao do acesso, com qualidade e humanizao da ateno, com a incluso de gestores,
trabalhadores e usurios na sua gesto compartilhada.
Referncias
BARROS, R. B.; PASSOS, E. Humanizao na Sade: um novo modismo. Interface
Comunicao Sade Educao, Botucatu, v. 9, n. 17, p. 389-394, 2005.
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de Humanizao e Cmara Tcnica de Humanizao. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/dicas/177_grupo_trabalho.html>. Disponvel em: 3 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Poltica Nacional de
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252
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para a qualificao da gesto e da ateno no SUS. Braslia, 2013.
CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos. So Paulo:
Hucitec, 2007.
MORI, M. E.; OLIVEIRA, O. V. M. Apoio Institucional e cogesto: a experincia da Poltica
Nacional de Humanizao no Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito Federal, Brasil.
Interface Comunicao Sade Educao, Botucatu, v. 18, p. 1063-1075, 2014. Suplemento 1.
______. Os coletivos da Poltica Nacional de Humanizao (PNH): a cogesto em ato. Interface
Comunicao Sade Educao, Botucatu, v. 13, p. 627-640, 2009. Suplemento 1.
PACTO INTERNO: Contribuies, responsabilidades e arranjo de gesto. Braslia, 2006.
Documento no publicado disposio para acesso. Documento Interno da PNH.
SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B. A perspectiva de rede que sustenta dispositivos
inovadores para interveno do trabalho em sade. Trabalhador da Sade Muito Prazer:
protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Ed. Uniju, 2007. p. 123-
141.
TEIXEIRA, R. R. Acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de
conversaes. In: PINHEIRO, R; MATTOS, R. A. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: CEPESC, 2003. p. 49-61
253
Ministrio da Sade
Sobre os autores
ADRIANA LOPES LIMA MELO Consultora do DAPES Ministrio da Sade.

ALINE DE OLIVEIRA COSTA Consultora do DAPES Ministrio da Sade.
ANALIA CUNHA PUPO Consultora do DAPES Ministrio da Sade.
ANTONIO RODRIGUES FERREIRA JUNIOR Consultor do DAPES Ministrio da Sade.
ARIANE GOIM RIOS Mestranda em Sade Coletiva (Unicamp) e Psicloga da Defensoria
Pblica de Jundia/SP.
CARLOS ALBERTO GAMA PINTO Doutor em Sade Coletiva (UNICAMP), Professor do
Mestrado Profissional em Sade Coletiva (UNICAMP), Consultor da Poltica Nacional de
Humanizao (PNH), Consultor Nacional de Sade da Criana.
CRISTIANO RODRIGUES DE FREITAS Doutorando em Psicologia pelo Programa de Ps-
Graduao em Psicologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).
LUIZ AUGUSTO DE PAULA SOUZA Doutor em Psicologia e professor titular da Faculdade
de Cincias Humanas e da Sade da PUC-SP.
MARIA ELIZABETH MORI Psicanalista e Analista Institucional; Mestre em Psicologia Clnica;
Supervisora clnica e Institucional da rede de sade mental do DF.
MIRELA PILON PESSATTI Arquiteta e Urbanista, Mestre em Sade Coletiva- Unicamp, Dra
em Arquitetura, Tecnologia e Cidades- Unicamp, Docente- Arquitetura e Urbanismo na USF,
Consultora MS.
OLGA VNIA MATOSO DE OLIVEIRA Especializao em Sade Pblica; Especializao em
Gerncia de Unidade Bsica de Sade; Consultora da Poltica Nacional de Humanizao/MS.
PAULA GIOVANA FURLAN Doutora em Sade Coletiva, Professora Adjunta da Faculdade de
Ceilndia da Universidade de Braslia.
RICARDO RODRIGUES TEIXEIRA Professor Dr. do Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade de So Paulo
ROGRIO DA COSTA Filsofo e professor assistente doutor do Programa de Estudos Ps-
Graduados em Comunicao e Semitica da PUC-SP.
SILVIA MARIA SANTIAGO Professora Dra. do Departamento de Sade Coletiva da Unicamp.
SILVIA TEDESCO Professora Dra. do Departamento de Psicologia da Universidade Federal
Fluminense.
SIMONE REGINA EINECK ALCANTARA Ps Graduao em Sade Pblica, Consultora da
Poltica Nacional de Humanizao/MS.
TADEU DE PAULA SOUZA Professor Dr. do Departamento de Sade Pblica da
Universidade Federal do Maranho.
254
TATIANA SILVA TAVARES Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Ps-graduao

em Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Enfermeira do Hospital
das Clnicas da UFMG.
VERA LCIA FERREIRA MENDES Coordenadora da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa
com Deficincia do DAPES/SAS/MS.
255
ISBN 978-85-334-2424-1
9 788533 424241
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
MINISTRIO DA
SADE

Redes Estrategicas Sus Biopolitica Cartografias

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Redes Estratgicas do SUS

Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica

Ttulo para indexao:

PARTE I METODOLOGIA, PROCESSOS E RESULTADOS GERAIS.................................. 13

Redes temticas e a produo do comum: conflitos emergentes de uma nova

Redes territoriais e a insistncia da lgica programtica: narrativas da gesto........................ 41

PARTE II MEMRIAS E NARRATIVIDADES DA GESTO.................................................. 50

Rede Cegonha: cartografia do trabalho da Coordenao-Geral de Sade da Mulher........... 68

Sade da criana: do movimento programtico gesto da poltica pblica............................ 112

Sobre a pactuao da rede de cuidados sade da pessoa com deficincia: uma

SADE DA PESSOA PRIVADA DE LIBERDADE......................................................... 154

Sade no sistema prisional: cartografia de uma poltica pblica em construo................. 174

PARTE III RELATOS DE EXPERINCIAS..................................................................................... 196

A ambincia nas redes prioritrias do SUS............................................................................................................ 212

O apoio institucional na Rede Cegonha: aposta na construo coletiva de novos

Cmara Tcnica de Humanizao e Mobilizao do SUS (CTH-MobSUS): dispositivo

Sobre os autores............................................................................................................................................................................ 254

A gesto de um projeto institucional envolvendo mltiplas reas, como no caso do

Diretoria DAPES/SAS/MS (2011/2014).

Tadeu de Paula Souza

A partir da definio de agendas prioritrias e estratgicas do SUS, sob a consigna

(Carta Acordo BR/LOA/1200057.001, Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao

Mostrou-se necessrio tecer as relaes de poder constitudas historicamente para

Tadeu de Paula Souza

E se o venervel cardeal disser que v tanto esprito no feto. E nenhum no marginal

Proposies da cartografia: narrativas da gesto

em espaos da gesto e eventos) possibilitaram analisar as diferentes narrativas da gesto e

A Cartografia, entendida enquanto mtodo de produo de narratividade, deve produzir

A inscrio do pesquisador no campo de pesquisa tambm a definio de uma

Operacionalizao do mtodo: os movimentos da pesquisa

como condio para se abrir um novo movimento/etapa. As linhas do tempo, os processos

Movimento 1 Construo das linhas do tempo

foram se constituindo e criando diversas respostas institucionais. Como principais vetores de

Movimento 2 Cartografia dos processos de gesto das reas tcnicas do DAPES

Movimento 3 Produo de uma narrativa comum

Aspectos relevante do desenvolvimento da Etapa 3

produo comum do DAPES ou o DAPES seria um depositrio de diversos programas especficos

Roteiro do Grupo Focal Colegiado Gestor do DAPES:

Movimento 4 Convergncia de narrativas e territrio: o dispositivo audiovisual

JULLIEN, F. O dilogo entre as culturas: do universal ao multiculturalismo. Rio de Janeiro.

Redes temticas e a produo do comum:

Tadeu de Paula Souza

Redes Temticas e Equidade: entre o geral e o singular

Verificamos que o conceito de equidade epieikeia nasce atrelado ao sentido de

A pauta da reduo da mortalidade materno-infantil e a qualificao da sade da mulher

as tenses que se colocam entre a urgncia de responder a necessidades de grupos especficos

Habitando a tenso entre Estado e movimentos sociais

a ser um lugar importante de experimentao e de reconhecimento da humanizao,

Nessa aposta, a constituio e a gesto de poltica pblica exige o exerccio de habitar

A defesa de um pblico que no se reduz e, em certa medida, resiste ao poder estatal

Da a necessidade de reinveno do pblico, para alm do poder constitudo da

Enquanto o poder constituinte o poder imanente e ilimitado da democracia, a constituio

A ausncia de um projeto comum conduz a multido disperso e segmentao pelo poder

No existe, portanto, um dualismo ontolgico entre potncia e poder, entre comum e

CARVALHO, S. R; FERIGATO, S. E.; BARROS, M. E. (Org.). Conexes: Sade Coletiva e Polticas de

Redes territoriais e a insistncia da lgica programtica:

Tadeu de Paula Souza

O Ministrio, ele se desenvolve em caixas. E as caixas so muito recheadas de coisas

No se trata aqui de vitimizar um Departamento e culpabilizar outro, mas de apontar

Redes e Territrios: o desafio da produo comum das redes temticas

A proposta do apoio surge com dois objetivos, o primeiro ligado ao Departamento de

Os gestores todos mais as pessoas que coordenam setores e trabalhadores,