Sincopa: clasificare,

evaluare diagnostic i
tratament

Liviu Grib
doctor habilitat,
profesor universitar
Sincopa este aceiai moarte
subit cu excepia c din
aceast stare pacientul
i revine rapid

Krol R.B et. al J. Am.Coll Cardiol 1987

Clasificarea pierderii tranzitorii de contien

Pierderea real sau aparent a contienei

Afeciuni ce mimeaz
SINCOPA sincopa
- Cu pierderea contienei
(metabolic,epilepsie, AVIT
vertebro-bazilar)

- Fr pierderea contienei
(pseudo-sincopa psihogen, drop
attacks)
 SINCOPA
Este un sindrom clinic reprezentat
prin pierderea brusc, temporar de
contien i a tonusului postural cu
reversibilitate rapid, spontan i de
obicei complet.
Substratul de baz const n
reducerea brusc i tranzitorie a
cantitii i calitii perfuziei cerebrale.

Este un sindrom clinic i nu un

diagnostic aparte.
 Impactul sincopei

1-6% internri staionar/an

1% adresri de urgen/an
Sincopa cardiac sporete rata mortalitii
Traumatisme, accidente rutiere
Afecteaz calitatea vieii
Evaluarea diagnostic costisitoare
 Clasificarea sincopei
Maladii
Mediat Hipotensiune Aritmii structurale
neurogen Ortostatic cardiace cardio-pulmonare
50% 6% 11% 3%

1 2 3 4
Vaso-vagal Indus Bradiaritmii Ischemia
medicamentos Disfuncia miocardic
Hipersensibil NS acut
itatea SC Disautonomiile Bloc AV Stenoz
Sincopa Primare Tahiaritmii aortic
situaional Secundare TV CMH
TSV HTP
Sindromul Disecia de
QT prelungit aort

Sincopa de origine necunoscut -20%

 Pronosticul
Pronostic nefavorabil:
patologie organic cardiac
Mortalitatea timp de 5 ani - 50%
Mortalitatea timp de 1 an- 30%
Pronostic favorabil:
tineri, cu ECG nemodificat
sincopele mediate neural
hipotensiunea ortostatic
sincopele de genez neidentificat
Mortalitatea timp de 1 an - <6%
 Evaluarea diagnostic
1. Evaluarea iniial:
Istoricul detaliat
Examenul fizic
ECG
TA n clino/ortostatism
2. Testele diagnostice bazate pe examenul iniial
3. Reevaluare (istoric repetat, testele pentru sincopa
mediat neurogen la pacieni cu patologie cardiac,
excluderea prezenei patologiei cardiace, evaluare
neuropsihiatric).
 Obiectivele diagnostice iniiale

1. Este sincop sau nu?

2. Determinarea prezenei
patologiei organice cardiace
3. Evidenierea semnelor clinice
ce pot sugera cauza sincopei
 Este oare sincop?
Semnele clinice ce presupun
o cdere
nesincopal:

1. Prezena dezorientrii post-critice (epilepsie).

2.Convulsii tonico-clonice,ce debuteaz odat
cu accesul (epilepsie).
3.Accese frecvente cu acuze somatice multiple,
fr afectarea organic a cordului
(psihiatrice).
4.Asocierea cderii cu vertij, disartrie, diplopie
(AICT).
 Evaluarea patologiei organice
cardiace
ECG
Ecocardiografie
Test cu efort
Studiu electrofiziologic
Monitorizare ECG, inclusiv prin
dispozitive implantabile
 Semne clinice i ECG suspecte
pentru o sincop cardiac
Prezena patologiei organice cardiace
Debutul la efort sau clinostatism
Palpitaii n timpul sincopei
Suspecie de TV
Bloc de ram
Bloc AV gr. II Mobitz I
Bradicardie sinusal <50 bpm
WPW
QT prelungit
CAVD, sindromul Brugada
 SINCOPA MEDIAT NEUROGEN
Sincopa vaso-vagal
este precipitat de :
fric,
durere,
stres emoional,
manipulaii instrumentale,
ortostaz prelungit

i este asociat cu simptomatic prodromal tipic

( greuri, transpiraie, disconfort epigastral, slbiciune general)
 SINCOPA MEDIAT NEUROGEN
Sincopa de sinus carotidian

Debutul sincopei la:

micarea brusc a capului,
brbierit, nod strns la
cravat.
 SINCOPA MEDIAT NEUROGEN
Sincopa situaional
Apare n timpul sau imediat dup:
miciune, defecaie, deglutiie,
strnut, alimentaie, tus,
hemoragie.
 SINCOPA MEDIAT NEUROGEN
Hipotensiune ortostatic
apare dup ridicarea brusc din poziie de
clinostatism
scderea TAS 20mmHG sau < 90mmHg
Indus:
- medicamentos (ex.-antihipertensive, nitrate, diuretice....);

- disfunciile autonome: (primare(ex.-b.Parkinson,SDAP....)

(secundare (ex.-diabetul zaharat....);

- postprandial;

- dehidratare.
 Teste diagnostice pentru sincopa mediat
neurogen: sajul sinusului carotidian

Se efectueaz la pacieni > 40 ani cu sincope de

genez neidentificat (dup evaluarea iniial) n
poziie de clino/ortostatism sub monitorizarea
ECG, TA timp de 5-10sec.

Testul se va considera pozitiv la asocierea

asistoliei > 3 sec.i/sau scderea TA sistolice > 50
mmHg cu simptomatologia clinic.
 Teste diagnostice pentru sincopa
mediat neurogen: Tilt - test
Se indic n
diagnosticarea sincopelor
de genez neidentificat,
n special la pacieni cu
cord intact.

Testul pozitiv (pierderea

contienei cu inducerea
hipotensiunii i /sau a
bradicardiei) se consider
diagnostic pentru
sincopa vaso-vagal.
 Tipurile de rspuns pozitiv la testul tilt
Tip 1 mixt: FCC scade nu mai mult de 40 bti/minut
sau scade la sub 40 bti/minut, pentru mai puin de
10sec, fr sau cu asistol de maxim 3 secunde. TA
scade nainte de scderea FCC.

Tipul 2A cardioinhibitor fr asistolie: FCC scade

sub 40 bti/minut pentru mai mult de 10 sec fr
asistolie mai mult de 3 sec.TA scade naintea FCC.

Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolie: asistolia

dureaz mai mult de 3sec.TA scade nainte sau
concomitent cu scderea FCC.

Tipul 3 vasodepresor: frecvena cardiac nu scade

cu mai mult de 10% de la valoarea maxim
nregistrat.
 Criterii diagnostice pentru
sincopa mediat neurogen
Lipsa patologiei cardiace
Istoricul ndelungat al sincopei
Debutul dup emoii, aflarea ndelungat n
locuri aglomerate, ortostaz prelungit
Prezena greurilor, vertijurilor naintea
episodului sincopal
Apariia sincopei la 1or dup alimentaie
Debut dup efort fizic
 Evaluare iniial

Sincop Episod non-

sincopal

Diagnostic Sincop de
Diagnostic
genez
sigur probabil neidentificat

Posibil Neurocardiogen sau Recuren sincopal Episod

cardiac ortostatic nalt unic, rare Teste specifice,
consultaii la
specialiti

Teste Teste pentru sincopa Teste pentru sincopa Stop

cardiace neurocardiogen neurocardiogen evaluare

+ - + - + -

Reevaluare Reevaluare

Tratament Tratament Tratament Tratament

 Testele diagnostice informative:
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004
Masajul sinusului carotidian
Tilt-testul
Monitorizare ECG de durat ( Holter,
dispozitive implantabile)
Studiul electrofiziologic
Ecocardiografie
stele cu efort fizic

Testele diagnostice puin informative:

EEG
TC cerebral
RMN cerebral
Dopplerografia carotidelor
 Numrul testelor necesare
pentru diagnostic
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004

18% 24%
0 teste
1 test
2 teste
16% 3 teste
21% Geneza neidentificata

21%
 Cnd internm un pacient cu
sincop?
Presupunem geneza
cardiac a sincopei.
Sincopa este urmat de o
traum sever.
Sincop cu recuren nalt.
 Tratamentul sincopei mediate
neurogen
1. Nu necesit tratament pacieni cu episoade
sincopale unice, fr factori de risc.
2. Vor beneficia de tratament pacieni:
sincope frecvente ce afecteaz calitatea vieii;
sincope fr perioad premonitorie, cu
expunere la traumatism;
activiti cu risc nalt (conducere autoturisme,
operatori maini, piloi . a.).
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004
 Tratamentul sincopei mediate
neurogen
Clasa I
Msuri educaionale
Evitarea factorilor declanatori
Modificarea sau excluderea tratamentului
hipotensiv
Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie
sau mixt a SSC
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004
 Tratamentul sincopei mediate
neurogen
Clasa II
Aport sporit de lichide, exerciii fizice, somn cu
extremitatea cefalic ridicat
Msuri izometrice de contra-presiune
Tilt-trening la pacieni cu sincope vaso-vagale
Implant de ECS la pacieni cu sincope vaso-
vagale tip cardioinhibitor (>5 sinc./an), nsoite
de traume, vrsta > 40 ani.
ESC Guidelines on Management of syncope update 2004
 Tratamentul farmacologic al
sincopei mediate neurogen
Fludrocortizona (crete TA prin retenie
hidrosalin, efect vasoconstrictor)
-blocanii neselectivi (reducerea
gradului de activare a mecanoreceptorilor
VS prin efect inotrop negativ)
Vasoconstrictori
Inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei(inhibarea hipotensiunii i
bradicardiei induse de serotonin)
 Tratamentul hipotensiunii
ortostatice
cauza tratament
Indus medicamentos Eliminarea agentului
provocator
Disfunciile autonome Modificarea factorilor
fizici ce influeneaz TA
Dehidratare Eliminarea agentului
provocator
 Tratamentul sincopei cardiace
Clasa I Recomandri
Sincopa aritmic cu risc vital sau traumatic va
beneficia de tratament obligator
Clasa II Recomandri
Tratament se va aplica i n lipsa documentrii
aritmiei ca cauz a sincopei, dac ultima este
suspectat
Pot fi supui tratamentului pacienii cu aritmii ce
nu prezint risc vital
 Tratamentul sincopei cardiace
Disfuncia de nod sinusal
(s-m bradicardie-tahicardie)
Imlantarea ECS este indicat la confirmarea
bradiaritmiei ca cauz a sincopei (clasa I, B)
Pacing-ul fiziologic este superior celui VVI
(clasa I, A)
Se va considera nlturarea medicaiei ce induce
bradicardie (C)
Ablaie prin cateter pentru controlul aritmiilor atriale la
un anumit grup de pacieni (C)
 Tratamentul sincopei cardiace
Afectarea conductibilitii AV
Implantarea ECS n sincope cauzate de bloc
AV(clasa I, B)
Implantarea ECS crete supravieuirea i previne
recurena sincopal la pacieni cu blocuri
cardiace(B)
Implantarea ECS se va considera la pacieni cu
bloc de ram i sincope (la suspectarea blocului AV
intermitent)
Se va suspecta TV sau FV ca cauz a sincopei la
pacieni cu disfuncie VS
 Tratamentul sincopei cardiace
TSV i TV paroxistic
TSV deobicei nu induce stare sincopal
Sincopa cauzat de TV - torsada de vrfuri
indus medicamentos va necesita excluderea
acestuia
n sincopa cauzat de TV amiodarona se va
administra n lipsa patologiei organice cardiace.
La prezena disfunciei VS se va implanta DCI
 Concluzii
Evaluarea iniial poate stabili cauza sincopei
n ~24% cazuri.
Pacienii cu sincope cardiace au un risc nalt
de mortalitate.
50% din sincope snt mediate neurogen,
avnd pronostic favorabil.
Masajul SC i TT teste diagnostice pentru
SMN.
EEG, Dopplerografia carotidelor ,TC i RMN
cerebral au valoare diagnostic redus n
algoritmul diagnostic al unui pacient cu
sincope.
Sincopa poate fi urmat de convulsii i n
SMN.
Mulumesc pentru
atenie