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DIAGNOSTICO DA DOENCA
CAROTIDEA OCLUSIVA
TEXTO_Mnic
a Mendes Ped 1
ro, Lus Mend
es Pedro, 2 J. Fe
rnandes e Fern
andes 3
1. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina de Lisboa; Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital de Santa Maria; Cardiologista do Instituto O acidente vascular cerebral (AVC) encontra-se
Cardiovascular de Lisboa. no topo das causas de morte e incapacidade no
nosso Pas. A doena carotdea a causa isolada
mais frequente de AVC1 pelo que importa fazer
2. Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina de Lisboa; Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria; Cirurgio o diagnstico precoce desta entidade com o
Vascular do Instituto Cardiovascular de Lisboa. objectivo de tentar evitar a sua ocorrncia (ou,
em muitos casos, a recorrncia).
Na grande maioria das vezes, a doena
3. Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina de Lisboa; Chefe de Servio de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria; Director do Instituto
carotdea secundria a aterosclerose, a qual
Cardiovascular de Lisboa. constitui uma alterao generalizada da parede
arterial que atinge com maior gravidade alguns
sectores da circulao. Assim, um doente com
manifestaes de doena aterosclertica num
Resumo do artigo
territrio tem maior probabilidade de tambm
O acidente vascular cerebral (AVC) uma importante causa de morte e incapacidade no nosso Pas. Uma das suas causas mais frequentes a doena oclusiva ter envolvimento de outros leitos arteriais,2
da bifurcao carotdea cujo diagnstico precoce e tratamento so importantes na preveno de AVC. A doena carotdea frequentemente assintomtica e mesmo que seja assintomtico, pelo que deve Acidente vascular cerebral estabelecido ou major,
outras vezes associa-se a quadros clnicos de amaurose fugaz, de acidente isqumico transitrio (AIT) ou de AVC. O principal mtodo de diagnstico o eco- ser estudado com precauo. se h dfice permanente, com grau varivel de
A doena carotdea cursa frequentemente sem
Doppler crebro-vascular com codificao em cor que deve ser efectuado em doentes sintomticos ou assintomticos com doena aterosclertica noutros
sintomas, mesmo na presena de estenose
territrios, com factores de risco para aterosclerose, com sopro cervical ou, num contexto de rastreio, em indivduos com mais de 50-60 anos. suboclusiva ou de ocluso completa, devido ao
potencial de colateralizao proporcionado pelo
polgono de Willis, pelas numerosas anastomo-
ses arteriais intra e extra-craneanas e ainda
pelo fenmeno de autoregulao cerebral que
permite manter o fluxo cerebral no contexto de
variaes da presso de perfuso.
Outras vezes, surgem manifestaes clnicas as
quais resultam mais frequentemente de
embolizao a partir das placas de ateroma da
bifurcao carotdea e menos frequentemente
de compromisso hemodinmico da circulao
em determinada rea cerebral, geralmente no
contexto de obstrues arteriais mltiplas.
Os quadros clnicos que mais habitualmente se
lhe associam so:
62 63
Amaurose fugaz, em que h perda sbita de
viso num dos olhos, geralmente com durao
de segundos ou minutos, com recuperao
completa da viso, e que se deve a embolizao
para a circulao retiniana de pequenas part-
culas originadas ao nvel das placas de ateroma
da bifurcao carotdea homolateral;
Acidente isqumico transitrio (AIT) se h rever-
sibilidade completa das manifestaes neurol-
gicas em menos de 24 horas. Pode ser em cres-
cendo, se houver recorrncias num curto perodo
de tempo, correspondendo a sucessivas embo-
lizaes e a elevado risco de leso permanente;
Acidente vascular cerebral minor, se a reversi-
bilidade completa mas em mais de 24 horas;
lncia provocada por leses ligeiras/moderadas
da bifurcao carotdea e a irradiao cervical de
recuperao;
Acidente vascular cerebral em evoluo, em
que h variao do dfice neurolgico, que pouco valor diagnstico para a doena da bifurca-
persistente, e com exacerbaes repetidas num
perodo de horas ou dias. Corresponde a fen-
menos emblicos repetidos ou a alteraes da
rea de isquemia peri-enfarte, com agravamen-
to da isquemia cerebral.
Isquemia cerebral global, que um quadro
clnico controverso, em que h deteriorao das
funes cognitivas superiores e que ser devido
a hipoperfuso cerebral global, geralmente as-
sociada a obstrues mltiplas nos troncos
supra-articos.
O diagnstico da doena carotdea assintomtica
assenta num elevado grau de suspeio em
doentes com envolvimento aterosclertico reco-
nhecido noutros territrios e/ou com mltiplos
-
factores de risco cardiovascular, uma vez que a
semiologia pobre e pouco sensvel e especfica.
Assim, a presena de sopro sistlico cervical,
sobretudo no 1/3 mdio e superior do pescoo,
pode alertar para a presena de doena, embora
a sua associao a doena carotdea significativa
ocorra somente em cerca de 50% das situaes,3
reconhecendo-se que no h sopro na presena
de ocluso completa e nas estenoses suboclusi-
vas, em que um dimetro intra-luminal residual
inferior a 2mm no consegue em gerar turbuln-
cia suficiente para produzir um sopro. Por outro
lado, h situaes que levam ao aparecimento de
sopro sistlico cervical, como os estados hiper-
dinmicos, as tortuosidades carotdeas, a turbu-
sopros com origem cardaca.
Tambm a palpao do pulso carotdeo tem
o carotdea, uma vez que os pulsos carotdeos
raramente so simtricos e mesmo na presena
de ocluso da cartida interna continua-se a
palpar um pulso ao nvel da cartida primitiva.
A associao entre dor no pescoo e doena
carotdea inexistente, seja qual for o grau de
estenose. Apenas nas situaes de disseco
aguda da cartida aparece dor e, por vezes,
acufeno ipsilateral pulstil e sndrome de
Claude-Bernard-Horner.
Como fazer, ento, o diagnstico desta doena?
Como j foi referido previamente, a sua confirma-
o ou excluso deve ser efectuada naqueles
doentes em que h um elevado grau de suspei-
o para a sua presena, nomeadamente os

doentes sintomticos (ou seja, com histria de
amaurose fugaz e/ou com evidncia de sinais
focais, transitrios ou persistentes) e os assinto-
mticos que apresentem doena aterosclertica
em outros territrios que no o cerebral (coron-
rio, renal e membros inferiores), que tenham
factores de risco para a aterosclerose (hipertenso
arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagis-
mo,), ou que tenham sopro cervical. De modo
mais controverso, poder haver vantagem em
rastrear cada 2-5 anos indivduos com mais de
50-60 anos, aparentemente saudveis.
O diagnstico baseia-se, actualmente, na realizao
de eco-Doppler crebro-vascular com codificao em
cor (tambm chamado Triplex-Scan ou Angiodinogra-
fia crebro-vascular), o qual permite, em tempo real:4,5
fazer a deteco e a localizao da doena;
determinar o grau de estenose;
determinar a extenso da doena;
caracterizar morfologicamente o tipo de placa.
um exame rpido, simples, que dispensa radia-
es, incuo para o doente, no-invasivo, econo-
micamente acessvel, de grande sensibilidade e
especificidade e que pode ser repetido e portan-
do til para o seguimento das leses.
A identificao e caracterizao da doena oclusi-
va carotdea baseia-se em:
1. critrios morfolgicos: visualizao e caracte-
rizao da parede arterial e da placa de ateroma
atravs de ecografia bidimensional (Figs. 1 e 2);
2. critrios hemodinmicos: apreciao da turbuln-
cia e quantificao da velocidade de fluxo atravs do
efeito Doppler e da sua codificao em cor (Fig.1).
O eco-Doppler permite, do ponto de vista morfo-
lgico, quantificar a estenose carotdea de acordo
com a medio em corte longitudinal, a qual
compara o dimetro luminal mnimo ao nvel da
estenose com o dimetro do bulbo carotdeo
(mtodo europeu) ou com o dimetro da
cartida interna distal (mtodo americano).
Fig. 1
a
b Considera-se:
c estenose moderada, se entre 50-69%
NASCET:1- (a/c) X 100 ECST:1- (a/b) X 100
Medio do grau de estenose com eco-Doppler. a-Corte longitu-
dinal com quantificao pelo mtodo americano (NASCET) e
europeu (ECST); b-Repercusso hemodinmica da leso com
determinao das velocidades sistlica e diastlica mximas.
Fig. 2
Medio do grau de estenose com eco-Doppler em corte
transversal com comparao da rea do lmen residual com a
rea da artria.
Para alm disso, pode quantificar-se a estenose
em rea (comparando a rea do lmen ao nvel
da estenose com a rea da artria nesse local)
a qual constitui a forma mais rigorosa de medi-
o morfolgica do grau de estenose carotdea.6
estenose ligeira, se <50%
estenose grave, se entre 70-99%
ocluso, se = 100%
Por outro lado, possvel caracterizar as prprias
leses quanto sua natureza, isto , estabele-
cer consideraes quanto sua constituio, mor-
fologia e potencial de actividade emblica. Neste
caso, pode-se dividir as placas quanto sua
ecogenicidade em:
Homogneas
- hiperecognicas
- hipoecognicas
Heterogneas ou mistas
- de predomnio hiperecognico
- de predomnio hipoecognico
Sabe-se que as placas hipoecognicas e as pla-
cas mistas com predomnio de hipoecogenicida-
de so constitudas por um ncleo lipdico inst-
vel, por vezes com necrose e/ou hemorragia
intraplaca, e cobertas por uma fina camada
fibrosa. Estas placas podem sofrer facilmente
fissuras e ulceraes (que so visualizveis por
ecoDoppler de alta definio), colocando o seu
interior em contacto com o sangue, o que deter-
mina a activao das cascatas de coagulao e
inflamatrias que levam a trombose local e
embolizao para os hemisfrios cerebrais.
Assim, estas placas podem ser classificadas
como activas, instveis ou de risco, por
oposio s placas hiperecognicas.6 A presena
de calcificao parece contribuir para a estabili-
dade da placa e para a reduo o seu potencial
embolgeno.
64
Recentemente, foi desenvolvida metodologia de graus de estenose. De entre estes, os propostos Assim, o exame eco-Doppler apresenta caracte-
caracterizao das placas de ateroma da bifurcao por Standness e col.11 e Moneta e col.12,13 rsticas nicas para a quantificao do grau de
carotdea por ultrassonografia de alta definio mantm-se como os de maior utilidade uma vez estenose na medida em que esta deve resultar
com anlise computorizada e que permite que permitem a discriminao dos limiares de de uma combinao de tcnicas morfolgicas e
objectivar e quantificar o respectivo risco de se estenose mais importantes identificados nos hemodinmicas, que em conjunto aumentam o
associarem a sintomas cerebrovasculares de estudos multicntricos para a doena sintom- respectivo rigor diagnstico.
acordo com a anlise da respectiva ecoestrutura.6-10 tica e assintomtica14-17 (Quadros I e II). A angiodinografia tem as desvantagens e as
Esta metodologia incorpora parmetros para limitaes de a sua eficcia diagnstica ser
alm do grau de estenose e adquire importncia Quadro I
na identificao dos subgrupos de maior risco
Critrio de velocidade de Strandness11
das leses carotdeas assintomticas.
Por outro lado, o eco-Doppler permite tambm Grau de Velocidade sistlica mxima Velocidade diastlica mxima
quantificar o grau de estenose quanto repercu- estenose (m/s) (m/s)
sso hemodinmica (acelerao) que condiciona. < 50% < 125 <140
O estudo hemodinmico utilizando o Doppler
pulsado permite a avaliao das velocidades 50-80% >125 <140
sistlica e diastlica num determinado ponto da >80% >125 >140
artria e da estenose e apresenta correlao com
a gravidade da doena oclusiva. A sua associao Ocluso Sem fluxo Sem fluxo
ecografia bidimensional permite escolher com
preciso o(s) ponto(s) a estudar, isto , os locais
de maior estenose (ou imediatamente a jusante),
Quadro II
e a associao ao Doppler com codificao de cor
permite escolher os pontos de maior turbulncia. Critrio de velocidade de Moneta e col.12,13
Assim, a velocidade sistlica mxima pode estar
aumentada devido a uma estenose importante Grau de estenose Quociente VSMci / VSMcp
(ou a tortuosidade, mesmo sem leso) nesse < 50% < 1.5
local. Pode estar diminuda pela presena de
50-70% 1.5 - 2
estenose importante a montante ou no caso de
estenose suboclusiva. 71-75% 2 3.2
A velocidade diastlica mxima tambm aumenta 76-85% 3.2 4
nos locais de estenose e pode estar diminuda se >85% >4
existir uma obstruo significativa a jusante.
Tm sido propostos mltiplos critrios que VSM: Velocidade sistlica mxima; CI: cartida interna;
CP: Cartida primitiva
correlacionam as variaes de velocidade com os
65
 dependente da experincia do operador e da
ESTE DIAGNSTICO qualidade do equipamento utilizado, de nem
sempre ser possvel fazer a distino inequvoca
BASEIA-SE, ACTUALMENTE, entre ocluso completa e estenose suboclusiva, de
ser difcil ou impossvel caracterizar a estrutura de
NA REALIZAO DE placas muito calcificadas (pelo cone de sombra
acstica), e de, em alguns casos, no ser possvel
ECO-DOPPLER CREBRO- visualizar a extremidade distal da placa, se esta se
prolonga acima do ngulo da mandbula. Tambm
-VASCULAR COM as leses proximais, ao nvel do segmento inicial
da cartida primitiva e do arco artico no so
CODIFICAO EM COR passveis de estudo por este mtodo. No entanto,
na maioria dos casos, a Angiodinografia constitui o
(TAMBM CHAMADO mtodo de eleio para o estudo e rastreio dos
doentes, no havendo geralmente necessidade de
TRIPLEX-SCAN OU recorrer a outros mtodos, como a angiografia, a
TAC ou a RMN, para colocar indicao cirrgica.
ANGIODINOGRAFIA A angiografia revela apenas o contorno interior
das artrias, no permitindo caracterizar as vrias
CREBRO-VASCULAR), camadas da parede arterial e a estrutura das
placas nem o perfil hemodinmico do fluxo
O QUAL PERMITE, EM sanguneo. , ainda, um mtodo invasivo, com
necessidade de injeco de contraste e utilizando
TEMPO REAL, FAZER:
radiaes, associada a morbilidade e a mortali-
- A DETECO E A dade no negligenciveis (1 a 2%).16 Para alm eventualmente com a caracterizao das leses
disso um exame economicamente menos
LOCALIZAO DA DOENA; acessvel, pelo que deve ser reservada para as
situaes em que o estudo com eco-Doppler
- DETERMINAR O GRAU no suficiente para a deciso teraputica. o essencial na preveno primria e secundria
caso da suspeita de doena oclusiva intracrane-
DE ESTENOSE; ana, do sifo carotdeo e do territrio vrtebro-
basilar, da no visualizao do limite distal da
- DETERMINAR A EXTENSO placa e das leses proximais.
Recentemente, foi desenvolvida a visualizao
DA DOENA E CARACTERIZAR dos eixos carotdeos com base na angio-TC
(tomografia computorizada) e na angio-RM
MORFOLOGICAMENTE (ressonncia magntica). Estes mtodos encon-
tram-se ainda em fase de desenvolvimento e o
O TIPO DE PLACA. seu rigor diagnstico em fase de validao uma
vez que apresentam tendncia para a hipervalori-
A DOENA CAROTDEA
CURSA FREQUENTEMENTE
SEM SINTOMAS, MESMO
NA PRESENA DE
ESTENOSE SUBOCLUSIVA
OU DE OCLUSO
COMPLETA.
zao do grau de estenose. No entanto, podero
vir a tornar-se tcnicas de avaliao diagnstica
importantes na doena cerebrovascular uma vez
que permitem combinar a apreciao morfolgica
arterial com a imagiologia cerebral funcional e
5. Fernandes e Fernandes J, Mendes Pedro L, Freire J: A
de aterosclerose.
Em resumo, a identificao da doena carotdea cerebro-vascular extracraneana. In Ribeiro C, Carvalho
fundamental uma vez que o seu tratamento
do acidente vascular cerebral. O seu diagnstico
simples e fcil recorrendo ao eco-Doppler cere- ultrassonografia de alta definio no estudo da parede
brovascular, o qual deve ser realizado a todos os
indivduos em risco, uma vez que a semiologia
clnica desta entidade pobre e no diagnstica. 7. Elatrozy T, Nicolaides A, Tegos T, Griffin M. The
A angiografia, a angio-RM e a angio-TC devem ser
utilizadas apenas em situaes seleccionadas.
Mnica Mendes Pedro
Lus Mendes Pedro
J. Fernandes e Fernandes
66
Bibliografia
1. Consensus statement on the management of patients characteristics of plaques associated with cerebro endarterectomy in symptomatic patients with high grade
with asymptomatic atherosclerotic carotid bifurcation vascular symptoms and cerebral infarction. Eur J Vasc carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445-463.
lesions. Consensus Group. Int Angiol. 1995;14:5-17. Endovasc Surg. 2000;19:118-123.
15. European Carotid Surgery Trialists Collaborative
2. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus 9. Pedro LM, Fernandes e Fernandes J, Pedro MM, Group. MRC European Carotid Surgery Trial. Interim
aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Gonalves I, Dias NV, Fernandes e Fernandes R, Carneiro results for symptomatic patients with severe (70-99%)
CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39. TF, Balsinha C. Ultrasonographic risk score of carotid and with mild (0-29%) stenosis. Lancet 1991;337:1235-
plaques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;24:492-498. 1243.
3. Fernandes e Fernandes J, Mendes Pedro L, Freire J et
al: Prevalncia da Doena Carotdea Oclusiva Extracrane- 10. Pedro LM, Pedro MM, Goncalves I, Carneiro TF, 16. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid
ana. Estudo No-Invasivo. Acta Med Port 1992;5:5-10. Balsinha C, Fernandes e Fernandes R, Fernandes e Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic
Fernandes J. Placa de ateroma da bifurcao carotdea. carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428.
4. Mendes Pedro L, Freire J, Martins C, Carrio M, Pereira Como identificar a leso activa? Rev Port Cardiol.
R, Damio A, Fernandes e Fernandes J: Doena oclusiva
carotdea extracraneana. Diagnstico no-invasivo.
1999;18:699-708. 17. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R,
Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery
Revista Portuguesa de Hemorreologia 1991;5:253-267. 11. Strandness Jr DE. Duplex Scan in vascular disorders. Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling
1993, Raven Press, New York. and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in
patients without recent neurological symptoms:
ultrassonografia Doppler na avaliao da doena 12. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, Taylor LM Jr., randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502.
Lee RW, Cummings CA, Porter JM. Correlation of North
LS, Braz Nogueira J (eds): Isqumia . FML, Lisboa, 1992. American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) angiographic definition of 70% to 99% internal
6. Pedro LM. Uma janela para a aterosclerose. A carotid artery stenosis with duplex scanning. J Vasc Surg.
1993;17:152-157.
arterial. Tese de Doutoramento. Lisboa, 2003.
13. Moneta GL, Edwards JM, Papanicolaou G, Hatsukami
T, Taylor LM Jr, Strandness DE Jr, Porter JM. Screening for
objective characterisation of ultrasonic carotid plaque asymptomatic internal carotid artery stenosis: duplex
features. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;16:223-230. criteria for discriminating 60% to 99% stenosis. J Vasc
Surg. 1995;21:989-994.
8. Pedro LM, Pedro MM, Goncalves I, Carneiro TF,
Balsinha C, Fernandes e Fernandes R, Fernandes e 14. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Fernandes J. Computer-assisted carotid plaque analysis: Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid
67