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Radiologa. 2012;54(6):503---512

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIN

Nomenclatura estandarizada de la patologa discal


M. Snchez Prez , A. Gil Sierra, A. Snchez Martn, P. Gallego Gmez y D. Pereira Boo

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario de Mstoles, Madrid, Espana

Recibido el 23 de junio de 2011; aceptado el 3 de noviembre de 2011


Disponible en Internet el 7 de marzo de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen El objetivo de este artculo es revisar la terminologa que describe las alteracio-
Nomenclatura; nes morfolgicas del disco intervertebral para lograr unicar entre radilogos y especialistas
Disco intervertebral; mdico-quirrgicos el tipo, la localizacin y la gravedad de dichas alteraciones. Es crucial
Hernia; emplear una terminologa simplicada, estandarizada y unicada, para que exista un adecuado
Protrusin entendimiento no solamente entre los especialistas en Radiodiagnstico, sino tambin con las
distintas especialidades a las que van dirigidos los informes radiolgicos (Traumatologa y Neu-
rociruga fundamentalmente). Esta terminologa ayudar a hacer un diagnstico ms preciso y
a un mejor manejo del paciente.
2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Standardized terminology for disc disease


Terminology;
Intervertebral disc; Abstract This article reviews the terminology used to describe morphological alterations in
Hernia; the intervertebral discs. Radiologists must be able to communicate information about the type,
Protrusion location, and severity of these alterations to medical and surgical clinicians. It is crucial to use
simple, standard, and unied terminology to ensure comprehension not only among radiologists
but also with professionals from the different specialties for whom the radiology reports are
written (fundamentally traumatologists and neurosurgeons). This terminology will help ensure
a more accurate diagnosis and better patient management.
2011 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin como entre los propios radilogos. La mayora de los neu-


rocirujanos y cirujanos ortopdicos estn comenzando a
La terminologa de las alteraciones del disco interver- utilizar una nomenclatura ms estandarizada que ayuda a
tebral es muy confusa e incoherente en la bibliografa, distinguir lo que con mayor probabilidad son lesiones cl-
tanto entre las distintas especialidades mdico-quirrgicas nicamente relevantes de aquellas que no lo son1---3 . Muchos
de nuestros referentes radiolgicos clsicos (Fardon, Milette
y Modic, entre otros) dieren en la terminologa que utili-
zan en sus informes, motivo por el cual desde hace dcadas
Autor para correspondencia. existe la necesidad (e incluso la splica) de lograr cierta
Correo electrnico: marys 82@hotmail.com (M. Snchez Prez). uniformidad4---6 , ya que la falta de sta repercute sobre el

0033-8338/$ see front matter 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.11.005
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504 M. Snchez Prez et al

Tabla 1 Clasicacin de las lesiones discales


Normal
Variante normal
Anomala del desarrollo o congnita
Degenerativo/traumtico
Inamatorio-infeccioso
Neoplsico

morfologa del disco intervertebral (alteraciones en su


contorno o desplazamientos), integridad de los platillos
vertebrales, altura y senal del cuerpo vertebral, estado
del ligamento longitudinal posterior, tamano del fora-
Figura 1 Representacin esquemtica del disco interverte-
men neural y el receso lateral (en axial y sagital),
bral y sus 4 cuadrantes.
integridad y estado de las articulaciones interfacetarias,
calibre del conducto medular y la senal de la mdula
propio paciente, que en ocasiones es vctima de tratamien- y localizacin del cono medular y races de la cola de
tos inadecuados o insucientes. El objetivo de este artculo caballo7 .
es revisar la terminologa que describe las alteraciones mor-
folgicas del disco intervertebral para lograr unicar entre
radilogos y especialistas mdico-quirrgicos la descripcin Antecedentes histricos
del tipo, localizacin y gravedad de las alteraciones del disco
intervertebral. En el ano 2001 la Sociedad Norteamericana de Columna
(North American Spine Society [NASS]) impuls la creacin
de un lxico concreto para describir la patologa discal lum-
El papel del radilogo en la patologa discal bar. A esta iniciativa se sumaron radilogos de la Sociedad
Americana de Radiologa de Columna (American Society of
El radilogo ha de proporcionar una informacin morfol- Spine Radiology [ASSR]) y de la Sociedad Americana de Neu-
gica exacta, ayudando as en el diagnstico y en la toma rorradiologa (American Society of Neuroradiology [ASNR]),
de decisiones teraputicas. Dado que a da de hoy no exis- y el resultado fue un documento en el que se trat de estan-
te correlacin entre los hallazgos de imagen, la presencia darizar la terminologa para, en ltimo trmino, facilitar
de sntomas y el pronstico, se requiere que la informacin la vida al paciente con esta patologa6 . Esta iniciativa fue
aportada por el radilogo sea lo ms dedigna posible. aprobada por la Sociedad Americana de Neurocirujanos, el
Se recomienda estandarizar el informe en cuanto a la Congreso de Neurocirujanos, y el Comit de Codicacin
localizacin de las lesiones y simplicar las descripciones Internacional de la Academia Americana de Traumatlogos8 .
anatmicas de los hallazgos de tomografa computarizada Esta terminologa es la ms recomendada hoy en da para la
(TC) y resonancia magntica (RM). Para lograr la estanda- descripcin de este tipo de patologa, y clasica las lesiones
rizacin es necesario que las deniciones empleadas estn discales en varias categoras6 (tabla 1).
basadas en la anatoma y la patologa y no en la etiologa del
proceso, los sntomas o el tratamiento que requieren. Ade-
ms se requiere que la terminologa empleada se aproxime Anatoma y siologa del disco intervertebral
a la prctica clnica diaria6 .
Para valorar una RM de columna hay que tener El disco normal tiene una forma de lente biconvexa debido
en cuenta los siguientes parmetros: senal, altura y al tejido broso que est presente en el ncleo en forma

Figura 2 Representacin esquemtica de los tipos de hernias.


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Figura 5 Representacin esquemtica de los tipos de hernias


en el plano sagital.

Figura 3 Representacin esquemtica de la diferencia entre en tanto en cuanto son patolgicos y precursores de las
protrusin y extrusin en el plano sagital. En la protrusin, A es hernias discales, sin embargo, no existe una clara corre-
mayor que B. En la extrusin, D es mayor que C. lacin con la necesidad de tratamiento ni la presencia de
sntomas13,15 . La causa ms frecuente de hernia discal es
de banda central. Se considera como una circunferencia de el desgarro anular radial por microtraumatismos repetidos.
360 que se puede dividir en 4 cuadrantes8 (g. 1). Este desgarro radial induce la aceleracin de los cambios
De las categoras mencionadas en la tabla 1, la que nos degenerativos discales. A travs de estos desgarros el ncleo
ocupa en este artculo es la degenerativa/traumtica. La pulposo encuentra la va de salida del espacio discal, nor-
degeneracin discal puede ser siolgica (envejecimiento malmente en direccin posterior o posterolateral9 .
discal, con afectacin difusa de todos los discos, sobre todo
los lumbares inferiores por causas mecnicas) o no (dege- Nomenclatura
neracin discal, que afecta como mximo a tres discos
y est producida por una desecacin acelerada, atroa y Una hernia se dene como el desplazamiento localizado del
transformacin brosa del disco con importante alteracin disco ms all de los lmites del espacio discal. El espacio dis-
del platillo terminal)9 . Los cambios degenerativos discales cal est delimitado superior e inferiormente por los cuerpos
propiamente dichos incluyen la desecacin, la brosis, el vertebrales (platillos terminales superior e inferior), y peri-
estrechamiento del espacio discal o la prdida de altura del fricamente por los bordes externos de los anillos aposarios
disco, protrusin difusa del disco sobre el cuerpo vertebral y vertebrales. Tras una larga serie de trminos empleados
la degeneracin mucoide6,10,11 . La enfermedad discal dege- para denir el desplazamiento del material discal (ya sea el
nerativa da lugar a prdida de turgencia del ncleo pulposo y ncleo pulposo o el anillo broso), se lleg a la conclusin
disminucin de la elasticidad del anillo broso, lo cual hace de que el de hernia era el que menor confusin generaba, y
que el disco protruya o incluso que se desplace, para lo cual por eso es hoy el trmino ms difundido6 . Se propuso hablar
es necesario que exista disrupcin del anillo o del platillo. de protrusin (por las implicaciones sobre el paciente que
Antiguamente se tena la idea de que el disco envejecido tiene el trmino hernia), pero este trmino se reserva ni-
era ms susceptible de lesionarse en el contexto de trauma- camente para determinados tipos de hernia. Casi todas
tismos. Sin embargo, el disco herniado puede en s mismo
inducir cambios degenerativos9 .
Los desgarros o suras anulares consisten en la sepa-
racin de las bras del anillo, avulsin de su insercin en
el platillo terminal o verdaderas roturas. stas pueden ser
transversales, radiales o concntricas segn sean paralelas
o perpendiculares a las bras de colgeno que componen el
anillo broso12---14 . Los desgarros anulares son importantes

Figura 4 Representacin esquemtica de los tipos de hernias Figura 6 Representacin esquemtica de la localizacin
en el plano axial. de las hernias en el plano coronal.
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Extraforaminal dcha Extraforaminal izda

Foraminal derecha Foraminal izquierda


Figura 4.
Paracentral dcha Paracentral izda
Central

Figura 7 Representacin esquemtica de los tipos de hernias segn su localizacin en el plano axial.

las revisiones recientes resaltan la diferencia entre estos El disco intervertebral, debido a los cambios asociados a
dos trminos: hernia y protrusin discal (en ingls, disk la edad, acaba por protruir difusa y levemente (menos de
bulge)13,14,16 . La diferencia radica en la cantidad de disco 3 mm) sobre el lmite del espacio discal, como consecuen-
desplazado. Si es menor del 50% del disco o menor de los cia de la propia degeneracin, remodelacin e hiperlaxitud
180 de su circunferencia se llama hernia, mientras que si ligamentosa. Se trata de un hecho siolgico. Radiol-
supera estos valores hablaremos de protrusin. En castellano gicamente es lo que se conoce como protrusin anular
esta terminologa resulta algo confusa por la traduccin del difusa9 .
ingls. Disk bulge se traducira como protrusin discal, pero Dentro de las hernias, el trmino protrusin focal se
como veremos ms adelante, dentro de las hernias existe emplea cuando el dimetro mximo del fragmento discal
el subtipo protrusin, por lo que nos referiremos a la pri- desplazado es menor que el del disco medido en el mismo
mera como protrusin anular difusa y a la segunda como plano. Si se mide en sagital el eje a medir ser el superoin-
protrusin discal para evitar confusiones. ferior, y si se mide en axial, el transversal (gs. 2 y 3).

Figura 8 Resonancia magntica. Tipos de hernias segn su localizacin. Prot.: Protrusin.


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Figura 9 Resonancia magntica, imagen sagital ponderada en T2 y axial ponderada en T1. Hernia anterior (echas).

Segn el grado de afectacin del disco, la protrusin axial el fragmento discal desplazado tiene un cuello estrecho
ser focal cuando afecte a menos del 25% de la circun- y una porcin extruida ms ancha (gs. 2-4).
ferencia discal (o menos de 90 ) o de base ancha (que no A su vez, las extrusiones se clasican en migracin o
difusa) cuando afecte a entre un 25 y un 50% de la circunfe- secuestro13 . Se habla de secuestro cuando no existe con-
rencia discal (g. 4). tinuidad entre el material discal desplazado y el disco del
El trmino extrusin se emplea cuando el dimetro que procede, es decir, que hay un fragmento discal libre.
mximo del fragmento discal desplazado es mayor que el Es importante describir la presencia de secuestros, ya que
del disco medido en el mismo plano (por ejemplo si se puede ser una contraindicacin para la ciruga mnimamente
mide en el eje sagital, una protrusin tendra una medida invasiva. Se habla de migracin cuando el fragmento discal
craneocaudal menor que el espacio discal, mientras que est desplazado, pero mantiene la continuidad con el disco
una extrusin sobrepasara los mrgenes del espacio discal). de origen. Mediante las tcnicas de imagen a veces es muy
Tambin puede emplearse este trmino cuando en el plano difcil determinar si existe continuidad o no con el disco,

Figura 10 Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en T2. Protrusin foraminal y extraforaminal izquierda
(echas). Se observa adems una imagen lineal hiperintensa en el margen lateral izquierdo del disco en relacin con desgarro
radial.
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Figura 11 Resonancia magntica. Protrusin foraminal izquierda (echas). A y D) Imagen sagital ponderada en T2. B y C) Imagen
axial ponderada en T2.

por eso algunos autores recomiendan emplear el trmino Los desplazamientos discales tambin pueden clasicarse
migracin como trmino genrico para describir el despla- en funcin de la presencia o ausencia de contencin. Si el
zamiento del material discal lejos del lugar de la extrusin, anillo broso est intacto, la hernia ser contenida, mien-
est o no secuestrado6 . tras que si existe desgarro del anillo broso ser una hernia

Figura 12 A y B) Extrusin central, paracentral izquierda y foraminal izquierda (echas). C) Imagen axial ponderada en T2
y D) Imagen sagital ponderada en T2 de la columna lumbar. Extrusin foraminal izquierda con migracin caudal (echas).
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Figura 13 Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en T2. Extrusin paracentral y foraminal derecha
(echas).

no contenida, es decir, que existe comunicacin con el espa- fragmento est por debajo de estas estructuras, se llamar
cio epidural y el conducto espinal13 . Hoy por hoy, con las subcapsular6,13,16 .
tcnicas de imagen disponibles no es posible distinguirlas.
Tambin se puede valorar la relacin del fragmento des-
plazado con el ligamento longitudinal posterior, que las El informe radiolgico
clasica en subligamentosas, transligamentosas o extraliga-
mentosas. No siempre es sencillo separar anatmicamente Una vez detectada y caracterizada la anomala, es impor-
el ligamento longitudinal posterior del anillo broso o de tante determinar su localizacin en los tres planos del
la dura, por su estrecha relacin. Si esto ocurre y el espacio. Varios autores trataron de crear un sistema preciso

Figura 14 Resonancia magntica. Imgenes sagital y axial ponderadas en T2. Extrusin L4-L5 con migracin caudal y componente
foraminal (echas).
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Figura 15 Resonancia magntica. Imgenes sagitales ponderadas en T2 y T1, y axiales ponderadas en T2 de la columna lumbar.
Extrusin discal con migracin caudal y posible secuestro (echas).

y sencillo de clasicacin de las hernias discales en fun- tres planos. En los planos coronal y sagital se determina la
cin de la localizacin del fragmento migrado. Bonneville en extensin craneocaudal segn su relacin con el pedculo, y
1990 propuso un sistema alfanumrico para clasicar segn se clasican las hernias como suprapediculares, pediculares,
la localizacin del fragmento desplazado17,18 . Wiltse et al. infrapediculares o a la altura del disco (discales). En el plano
en 1997 propusieron una nueva clasicacin segn los lmites axial se establecen unos lmites anatmicos constituidos por
anatmicos, tanto en el plano axial como en el plano coronal las articulaciones interfacetarias y los bordes de los ped-
y sagital19,20 . En el ano 2001, la NASS public el documento culos o los formenes neurales. La determinacin exacta
en el que se describa la localizacin de las lesiones en los de la localizacin de la hernia no siempre es sencilla. Las

Figura 16 Resonancia magntica. Imgenes sagitales ponderadas en T2, axial eco de gradiente ponderada en T2, y axial ponderada
en T1 de la columna cervical. Hernia subligamentosa central, paracentral izquierda y foraminal izquierda (echas).
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distintas localizaciones que se han establecido son: central 6.Tratamiento estadstico: No procede.
o postcentral, subarticular o paracentral, foraminal, extra- 7.Bsqueda bibliogrca: MSP.
foraminal y anterior. Las hernias pueden extenderse a varios 8.Redaccin del trabajo: MSP y AGS.
niveles, tanto en el plano axial como en los planos sagital y 9.Revisin crtica del manuscrito con aportaciones inte-
coronal7,13,19,21 (gs. 5-16). lectualmente relevantes: MSP, AGS, ASM, PGG y D DPB.
En el informe radiolgico tambin es importante describir 10. Aprobacin de la versin nal: MSP, AGS, ASM, PGG y
si existe un compromiso de espacio causado por la hernia, DPB.
ya sea del conducto medular o del foramen, y se clasica
como leve, moderada o grave, segn reduzca menos de un Conicto de intereses
tercio, entre uno y dos tercios o ms de dos tercios, respec-
tivamente, estos espacios6 . Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Es muy importante especicar en el informe qu raz
nerviosa es la afectada, y correlacionarlo con la informa-
cin clnica para evitar cirugas innecesarias o en un nivel Bibliografa
incorrecto. El 90% de las hernias son centrales o subarticu-
lares y afectan a la raz del receso, mientras que solamente 1. Fardon DF, Balderston RA, Garn SR, Nasca RJ, Pinkerton S,
Salib RM. En: Hanley and Belfus. Disorders of the Spine, A Coding
un 4-5% son foraminales o extraforaminales, afectando a la
System for Diagnoses. Philadelphia; 1991. p. 20---2.
raz que est saliendo por el foramen neural9,14 . Esta infor- 2. Fardon DF, Balderston RA, Garn SR, Nasca RJ, Pinkerton S,
macin es tambin muy importante para el clnico, ya que Salib RM. Terms used for diagnosis by English speaking spine
puede existir una confusin si nicamente se menciona el surgeons. Spine. 1993;18:1---4.
nivel discal donde se localiza la patologa y no se indica 3. Nordby EJ, Brown MD, Dawson ED. Glossary on Spinal Termi-
expresamente la raz nerviosa que est afectada. Por ejem- nology. Chicago: American Academy of Orthopaedic Surgeons;
plo, un nivel L4 puede estar producido por una hernia central 1985. p. 31---32.
o subarticular del disco L3-L4 o por una hernia foraminal o 4. Breton G. Is that a bulging disc, a small herniation, or a mode-
extraforaminal L4-L5, y el tratamiento sera distinto. rate protrusion? Can Assoc Radiol J. 1991;42:318.
5. Taveras JM. Herniated intervertebral disk: a plea for a more
uniform terminology. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10:1283---4.
Limitaciones 6. Swartz JD. Letter from the guest editor: Protrusion, extrusion. . .
Confusion! Semin Ultrasound CT MR. 1993;14:383---4.
Un problema fundamental de la RM es su falta de especici- 7. Fardon DF, Milette PC, Combined Task Forces of the North Ame-
rican Spine Society, American Society of Spine Radiology, and
dad. En ms de dos tercios de los pacientes con lumbocitica
American Society of Neuroradiology. Nomenclature and clas-
unilateral, el diagnstico por imagen no coincide con la sication of lumbar disc pathology. Recommendations of the
clnica21 , y muchos pacientes asintomticos pueden pre- Combined task Forces of the North American Spine Society,
sentar hallazgos patolgicos y no por ello ser candidatos American Society of Spine Radiology, and American Society of
a ciruga. Por tanto, es fundamental la correlacin de la Neuroradiology. Spine (PhilaPa 1976). 2001;26:E93---113.
imagen con la sintomatologa. De todas las hernias discales, 8. Boo S, Hogg JP. Hows your disk? Illustrative glossary of degene-
solamente las sintomticas son candidatas a ciruga13 . Ade- rative disk lesions using standarized lexicon. Curr Probl Diagn
ms, hay que recalcar la gran variabilidad inter e intralector Radiol. 2010;39:118---24.
que hace que el acuerdo interobservador sea moderado o 9. Milette PC, Melancon D, Dupuis PR, Vadeboncoeur R,
mediocre, incluso para los lectores ms experimentados22,23 , Bertrand G, Pelletier JP, et al. A simplied terminology
for abnormalities of the lumbar disc. Can Assoc Radiol J.
por lo que la objetividad de la tcnica no es del 100%.
1991;42:319---25.
10. Modic MT. Degenerative Disorders of the Spine. En: Magnetic
Conclusin Resonance Imaging of the Spine. New York: Yearbook medical;
1989. p. 83---95.
11. Modic MT, Herfkens RJ. Intervertebral disk: normal age-related
Como se ha expuesto a lo largo del artculo, para describir las
changes in MR signal intensity. Radiology. 1990;177:332---4.
alteraciones discales y lograr la mxima objetividad en nues- 12. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenera-
tros informes, es imprescindible utilizar una terminologa tive disk disease. Radiology. 1988;168:177---86.
able y reproducible, pero adems estandarizada y uni- 13. Costello RF, Beall DP. Nomenclature and standard reporting ter-
cada con la que emplean otros especialistas, para que de minology of intervertebral disk herniation. Magn Reson Imaging
esta manera exista un correcto entendimiento entre radi- Clin N Am. 2007;15:167---74.
logos y clnicos. Todos los radilogos debemos contribuir a 14. Ruiz F, Castellano MM, Guzmn L, Tello M. Tomografa computa-
eliminar la confusin que existe evitando trminos equvocos rizada y resonancia magntica en las enfermedades dolorosas
e inapropiados. del raquis: aportaciones respectivas y controversias. Radiolo-
ga. 2011;53:116---33.
15. Milette PC. The proper terminology for reporting lum-
Autora bar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neuroradiol.
1997;18:1859---66.
16. Milette PC. Classication, diagnostic imaging and imaging cha-
1. Responsable de la integridad del estudio: MSP y AGS.
racterization of a lumbar herniated disc. Radiol Clin North Am.
2. Concepcin del estudio: AGS.
2000;38:1267---92.
3. Diseno del estudio: MSP, AGS, ASM, PGG y DPB. 17. Bonneville JF. Plaidoyerpour une classication par limage
4. Obtencin de los datos: MSP, AGS y ASM. des hernies discales lombaires: la carte-image. Rev Im Med.
5. Anlisis e interpretacin de los datos: MSP y AGS. 1990;2:557---60.
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512 M. Snchez Prez et al

18. Bonneville JF, Dietemann JL. Limageriedans les sciatiques. Rev 21. Van Rijn JC, Klemetso N, Reitsma JB, Majoie CBLM, Hulsmans FJ,
Prat (Paris). 1992;42:554---66. Peul WC, et al. Symptomatic and asymptomatic abnormali-
19. Fardon DF, Herzog RJ, Mink JH, Simmons JD, Kahanovitz N, ties in patients with lumbosacral radicular syndrome: clinical
Haldeman S. Nomenclature of lumbar disc disorders. En: examination compared with MRI. Clin Neurol Neurosurg.
Garn SR, Vaccaro AR, editores. Orthopaedic Knowledge 2006;108:553---7.
Update-Spine. Rosemont IL: American Academy of Orthopaedic 22. Jarvik JG, Deyo RA. Moderate versus Mediocre: The reliability
Surgeons; 1997. p. A3---14. of spine MR data Interpretations. Radiology. 2009;250:15---7.
20. Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting 23. Jarvik JG, Haynor DR, Koepsell TD, Bronstein A, Ashley D,
the size and location of lesions of the spine. Spine. 1997;22: Deyo RA. Interreader reliability for a new classication of lum-
1534---7. bar disk disease. Acad Radiol. 1996;3:537---44.

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