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MENINGITIS y ENCEFALITIS

MENINGITIS

Proceso inflamatorio que afecta las leptomeninges y es causado por agentes

infecciosos. El 80% de los casos ocurre durante la infancia, dejando hasta 25% de secuelas,
principalmente sordera. Sin embargo, con la aparicin del VIH ha aumentado la frecuencia
de meningitis en adultos, provocadas principalmente por grmenes oportunistas, como
los hongos. La infeccin afecta principalmente la aracnoides y el LCR.

La meningitis tiene dos agentes etiolgicos principales: virus y bacterias con caractersticas
clnico-epidemiolgicas propias. Pero se debe considerar hay un diagnstico diferencial
ms amplio, especialmente en pacientes inmunosuprimidos:

- Meningitis TBC
- Meningitis por hongos
- Meningitis por espiroquetas (Sfilis, Lyme)
- Infiltracin neoplsica (principalmente hematolgicos)
- Infecciones parameningeas
- Asociada a drogas (ej: inmunoglobulina)

Meningitis Bacteriana (MB)

Es una infeccin aguda purulenta dentro del espacio subaracnoideo e intraventricular. La

inflamacin del SNC que produce la infeccin genera las caractersticas clnicas del cuadro.

Epidemiologa

Su incidencia ha ido en disminucin lo que se explica principalmente por la

introduccin primero de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y
posteriomente contra el neumococo (conjugada). En un estudio de vigilancia publicado
recientemente en el NEJM (N Engl J Med 2011; 364:2016-2025) mostr que la incidencia
de meningitis bacteriana ha disminuido de 2 a 1,38/100.000 entre 1998 y el 2007. Los
microorganismos ms frecuentes fueron;

- Streptococcus pneumonia 58%

- Streptococcus grupo B 18,1%
- Neisseria meningitidis 13,9%
- Haemophilus influenzae 6,7%
- Listeria monocytogenes 3,4%
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En Chile el anlisis ms importante de casustica fue realizado por el hospital de

enfermedades infecciosas Dr. Lucio Crdoba con 322 casos analizados (ingresados entre
1989-2003). Las etiologas ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae 42,5% y N.
meningitidis 41,6%. Otras etiologas aisladas fueron S. aureus (7%), S. viridans (5%), L
monocitogenes (2,3%), y bacilos G(-) (1,6%).

Etiologa

Los distintos patgenos causantes de MB son dependientes de la edad del paciente

(Ver tabla de tratamiento emprico). En adultos son ms frecuentes neumococo y
meningococo, en >60 aos reaparece la Listeria monocitogenes.

Se han tratado de establecer distintos factores predisponentes de meningitis entre los

que se encuentran:

- Colonizacin del nasofarix con grmenes potenciales

- Fracturas seas de placa cribiforme del etmoides
- Asplenia
- Dficit de complemento
- Uso de corticoides
- VIH
- Neumonia neumoccica
- Otitis media aguda o crnica

La MB por bacilos G(-) entricos es ms comn en pacientes con enfermedades

crnicas como diabetes, cirrosis, alcoholismo, ITU a repeticin o procedimientos neuroQx.

Para la infeccin por L. monocitogenes en vista de su estricta relacin con la inmunidad

celular tiene ciertos factores de riesgo especficos:

- Edad > 50 aos

- Trasplantados
- Embarazo
- Otros inmunosuprimidos

Los Staphylococcus aureus y coagulasa (-), son ms frecuentes posterior a

procedimientos neuroQxs como derivaciones de hidrocefalia e instalacin de reservorios
para QMT intratecal.

Patogenia

La mayora de las bacterias que causan MB colonizan inicialmente el rinofarix,

atacando clulas endoteliales. Las bacterias son transportadas intracelularmente por
vacuolas hacia el espacio intravascular donde ingresan al torrente sanguneo y evitan la
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accin de PMN y complemento debido a la presencia de una cpsula de polisacridos.

Desde ah ingresa a los plexos coroideos, daando las clulas endoteliales, pasando al LCR.
Las bacterias se multiplican libremente en LCR debido a la escasa respuesta inmune
presente: menos clulas linfoctica, escasas protenas de complemento y fagocitosis por
macrfagos menos efectiva.
Un evento crtico en la invasin bacteriana es la respuesta inflamatoria inducida,
debido a que es la responsable de parte de las manifestaciones neurolgicas y
complicaciones del cuadro. La lisis bacteriana con la liberacin de componentes
bacterianos es el inicio de la respuesta inflamatoria y la formacin del exudado purulento
en espacio subaracnoideo. La liberacin de lipopolisacridos (bacilos G(-)) o de cido
teicoico o peptidoglicanos (por neumococo) producen liberacin de citoquinas (CK)
inflamatorias por parte de astrositos, microglias, monocitos y clulas endoteliales. FNT e
IL1 estn presenten en primeras horas de inflamacin. Se agrega la liberacin de radicales
libres, sustancias nitrogenadas y aminocidos excitatorios que producen destruccin
celular.
Las CK liberadas aumentan la permeabilidad de la BHE con la consiguiente induccin de
edema vasognico y exudacin de protenas que terminan obstruyendo la reabsorcin del
LCR provocando aumento de presin, hidrocefalia comunicante y edema intersticial. La
liberacin de factores quimiotcticos genera el ingreso de clulas inflamatorias al LCR
como neutrfilos y linfocitos.
El aumento de presin intracraneal genera disminucin del flujo sanguneo cerebral y
consecuente prdida de autorregulacin cerebrovascular. La disminucin del flujo
sanguneo con la acumulacin de clulas inflamatorias en vasos sanguneos produce
disminucin de vasos y consecuente inflamacin (vasculitis) y trombosis.

Manifestaciones clnicas

La MB se puede presentar como infeccin aguda y fulminante con clnica en pocas

horas, o subaguda con evolucin de varios das. El promedio de tiempo entre inicio de los
sntomas y consulta es de 24 horas. Dentro de sus manifestaciones destacan:

- Triada clsica 45% (Fiebre, Cefalea, Rigidez de nuca)

- Fiebre 95% (el resto hipotrmico, casi nadie con Temperatura normal)
- Alt. de conciencia 70%
- Nauseas, vmitos 50%
- Rigidez de nuca 88% (suele mejorar despus de 1 semana)
- Convulsiones 15 - 30%
- Dficit focal 10 - 30%
- Rash 5 - 10% (ms frecuente en meningoccica, pero no exclusivo)

La presentacin est relacionada con el microorganismos responsable, por ejemplo

en un estudio la triada clsica se encontr en 58% de las MB de etiologa neumoccica
mientras solo en un 27% de las meningoccicas.
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Al examen fsico lo ms sensible es la rigidez de nuca, mientras los signos de Kernig y

Brudzinski son de notable menor sensibilidad y especificidad (S:30% E:35%). Un signo que
puede ser til es la acentuacin del dolor al rotar la cabeza horizontalmente 2-3 veces por
segundo (Sens 97% Esp 60%).

El aumento de PIC produce alteraciones de conciencia desde la obnubilacin hasta

el coma. Los sntomas de aumento de PIC incluyen disminucin del nivel de conciencia,
papiledema, postura de descerebracin y reflejo de cushing (bradicardia, HTA y
respiracin irregular). La ms importante complicacin es la herniacin cerebral que se
describe entre 1-5% de los casos.

Diagnstico

Cuando el diagnstico de MB es sospechado se deben realizar rpidamente los

cultivos correspondientes e iniciar la ATB lo ms pronto posible. (Hemocultivos tienen
sensibilidad entre 50 y 75%)
A continuacin revisaremos las distintas recomendaciones sobre el diagnstico de MB.

Puncin lumbar: El examen de LCR es el procedimiento diagnstico de MB. La presin de

salida del LCR promedio es de 35 cm H2O, pero es variable (normal < 20 cm). La apariencia
del LCR es dependiente de la cantidad de leucocitos presentes. Sus caractersticas
principales son:

- Leucocitos 1000-5000 cel/mm3 predominio PMN (80-95% casos)

- Glucorraquia <40mg% (70% de los casos)
Relacin LCR/srica <0,4 (S 80% y E 98%)
- Protenas > 45 mg/dl (>95% de los casos)
- Cultivos son (+) en 80% de los casos.

Tincin de gram: Permite la identificacin rpida del tipo de agente en 60-90% de los
casos con E >97%. La identificacin de grmenes est correlacionada con la concentracin
bacteriana en LCR. La probabilidad de visualizar grmenes es aumentada 100 veces con
tcnicas cito-centrifugado. La posibilidad de obtener G(+) tambin depende del tipo de
germen involucrado:

- Neumococo 90%
- H. influenzae 86%
- Meningococo 75%
- Bacilos G (-) 50%
- Listeria 30%

Recordar: Diplococo gram positivos: Neumococo, Diplococo gram negativos:

Meningococo, Cocobacilos gram Negativos: H. Influenzae, Bacilos gram positivos: Listeria
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Aglutinacin por ltex: Son test de diagnstico rpido que permiten identificar ciertos
agentes bacterianos. Los test contienen Ac bacterianos o antisuero contra polisacridos
capsulares. Es simple de realizar, rpidos (<15 min) con buenas sensibilidades
dependientes del agente: 78-100% HIb, 67-100% neumococo, 69-100% S. agalacteae, 50-
93% meningococo. Debido a que ltex no parece modificar la administracin de ATBs en al
menos dos trabajos recientes, y que se ha reportado exmenes con falso (+). Principal
utilidad podra ser en pacientes con uso de ATB previo.

PCR: Se utiliza para amplificar DNA de grmenes comunes en MB. Tiene S >95% y E >96%,
con VPP 98% VP N100%, por lo que puede ser utilizado para excluir MB, principalmente en
pacientes con gram sin bacterias.

Concentracin de lactato en LCR: Su elevacin permite diferenciar MB de viral, sin uso de

ATB previos, con valores > 4,2 mmol/dl que tiene S <96% y E 100%, VPP 100% y VPN 98%.
Son falsos (-) los pacientes con hipoxia e isquemia cerebral, gliclisis anaerbica,
compromiso vascular y metabolismo aumentado de leucocitos en LCR. No se recomienda
de rutina en MB. Se ha utilizado tambin en pacientes postQx neurolgicos en que las
alteraciones del LCR son difciles de identificar.

Protena C reactiva: Los reactantes de fase aguda permiten ayudar la realizacin del
diagnstico de MB. La elevacin srica se correlaciona con S 69-99%, E 28-99%. Estudios
de PCR en LCR entregan S 18-100%, E 75-100%.

Procalcitonina: La elevacin de este polipptido, se ha correlacionado con presencia de

infecciones bacterianas severas. Los estudios han sido bastante dispares en relacin a su
sensibilidad (hasta 100%). Principalmente validado en poblacin peditrica.

TAC cerebral previo a puncin lumbar: Se ha visto que si se le realiza un TAC de encfalo
a todo paciente previo a una PL se encontrar una lesin con efecto de masa en un 1 a 5%
segn distintos estudios. Tambin se ha visto que determinando factores de riesgo clnicos
previo a la PL se puede prever con una adecuada sensibilidad quienes sern estos
pacientes, permitiendo no realizar una PL en los restantes. Segn las recomendaciones de
la IDSA 2004 se debe realizar TAC antes de PL en:

Criterio
Inmunosupresin
Convulsin nueva
Compromiso de Conciencia
Edema de papila
Focalidad neurolgica
Comentario
Ej: VIH, tto inmunosupresor
Por lo menos esperar 30 min
Pulso venoso (-)
Pares craneanos/Examen motor

En caso de ser necesario postergar la PL se debe tomar hemocultivos e iniciar

terapia ATB emprico asociada o no a Dexametasona IV, dependiendo del nivel de
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sospecha clnica. Considerar que el riesgo de herniacin es mnimo mientras si est

demostrado que retraso del tratamiento aumenta la mortalidad.
Complicaciones Neurolgicas:

Tratamiento:

Tiempo de inicio de terapia

No est claro si los peores pronsticos se producen cuando los sntomas tienen
ms duracin, sin embargo es claro para un nmero importante de los mdicos que
mientras ms tiempo duran los sntomas peor es el outcome. Los estudios han
demostrado que peores outcome se obtienen con mayor cantidad de antgenos o
microorganismos en LCR antes de iniciacin de ATBs y que el retraso en la esterilizacin
del LCR despus de 24 horas de ATBs es un factor de riesgo de secuela neurolgica.
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Cuando la presentacin clnica es inespecfica, con corto periodo de retraso (<5 das)
parece no alterar el riesgo de secuelas o muerte.
A pesar que los datos son inadecuados para dar buenas recomendaciones, parece
claro que el inicio de terapia ATB debe ser lo ms cercano al momento de sospechar MB,
especialmente en pacientes con enfermedad ms severa (Glasgow <10).

Terapia antimicrobiana emprica

La terapia emprica se debe iniciar lo antes posible, idealmente una vez realizada la
PL o cuando el paciente se dirige a la realizacin del TAC. Las recomendaciones, tanto en
nios como en adultos, es iniciar vancomicina + ceftriaxona o cefotaxima. Posteriormente
se debe reajustar la terapia segn el agente identificado. Sin embargo, estas
recomendaciones tienen relacin con el aumento en los casos de S. pneumoniae
resistente a penicilinas en los cuales se utiliza vancomicina. Se considera que si un pas/
centro tiene tasas mayores al 3% de resistencia debiese cubrirse empricamente con
Vancomicina. En general se considera que en Chile no es necesaria la cobertura emprica
con Vancomicina dado tasas relativamente bajas de resistencia. La ampicilina se debe
agregar en pacientes con factores de riesgo para listeria.

En pacientes con meningitis adquiridas en hospital posterior a procedimientos neuroQx,

los estafilococos (aureus y coagulasa (-)) y bacilos G(-), como pseudomonas son los
agentes ms frecuentes; en este caso las opciones terapia emprica son:
Cefepime/Vancomicina, Meropenem/Vancomicina
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Terapia antimicrobiana especfica

Una vez con el resultado del cultivo lo ideal es pasar a una terapia especfica segn el
microorganismo:

S. pneumoniae: La terapia emprica es con cefalosporinas de tercera generacin y

vancomicina, dependiendo de la frecuencia de resistencia a la penicilina descrita
localmente. Se considera susceptible a penicilina si CIM <0,06 ug/ml; intermedia
resistencia si CIM 0,1-1,0 ug/ml y resistente con CIM>1,0. Para cefalosporinas se considera
sensible con CIM<0,5. Por tanto, cepas con CIM<0,5 pueden ser tratadas con ceftriaxona o
cefotaxima en dosis mximas (Ceftriaxona 2 g cada 12 horas); mientras que cepas con CIM
>0.5 deben recibir vancomicina. La Rifampicina puede ser adicionada para actividad
sinrgica con vancomicina. Los pacientes con meningitis neumoccica con cepas
resistentes a penicilina/Cefalosporinas deben tener una nueva PL a las 24-36 hrs de
iniciacin de la terapia para certificar la esterilizacin del LCR, ya que la falla de
esterilizacin debe hacer sospechar fracaso de tto. La terapia ev debe ser mantenida
durante, al menos, 2 semanas.

N. meningitidis: Tanto ceftriaxona como cefotaxima confieren proteccin contra este

germen, sensible a penicilina. La terapia por 7 das ev es suficiente para meningitis no
complicadas. Para la quimioprofilaxis existen varios esquemas:
- Rifampicina (600mg c/12hrs por 2 das)
- Ciprofloxacino (750 mg),
- Azitromicina (500mg)
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Se cataloga como contactos a todos los que han tenido contacto directo con
secreciones orofaringeas o personas que compartieron ambientes en forma prolongada.

L. monocitogenes: La meningitis por este agente debe ser tratada con ampicilina
(2g cada 4 horas), por 2-4 semanas en Inmunocompetentes y por 6 a 8 semanas en
inmunocomprometidos.. La gentamicina puede ser adicionada como sinergia durante los
primeros 14 das.

Staphylococcus: Para cepas sensibles a meticilina se puede utilizar cloxacilina o

cefazolina. En cepas resistentes o alrgicos a penicilina, se debe utilizar vancomicina.

Bacilos G(-): La terapia con cefalosporinas de tercera generacin, tipo ceftriaxona o

cefotaxima, son adecuadas para estas enterobacterias. La pseudomonas debe ser tratada
con ceftazidima. La terapia por 3 semanas va ev es recomendada.

Los carbapenmicos han sido estudiados en terapia de MB. Imipenem tiene

potencial convulsivante (33% casos en estudios peditricos), pero buena actividad ATB en
MB. Meropenem tiene menor actividad convulsivante y los estudios, tanto en nios como
adultos, han demostrado que tiene actividad semejante a ceftriaxona o cefotaxima.
Algunos estudios han mostrado que podra ser alternativa para meningitis por cepas de
neumococo resistentes; sin embargo, esto an no est claro; sin embargo, puede ser
utilizado en pacientes con meningitis por bacilos G (-) resistentes a terapias estndares
como productoras de B lactamasas.

Terapia con dexametasona y corticoides

Varios estudios se han realizado al respecto con resultados heterogneos, pero en

general favorables especialmente para la meningitis neumoccica. Esto llev a que esta
terapia est incluida en las recomendaciones de la IDSA 2004:

Dexametasona 0,15mg/kg c/6hrs con la primera administracin 15-20 min

previos o junto a terapia ATB; en pacientes con sospecha o diagnstico de
meningitis neumoccica.

En los ltimos aos han seguido apareciendo estudios y la Cochrane realiz una RS
que incluy 24 RCT que mostr menor incidencia de secuelas neurolgicas/sordera y una
tendencia a menor mortalidad la cual era solo significativa en el subgrupo de etiologa
neumoccica. Posteriormente sali una nueva RS en Lancet neurology (Lancet Neurol
2010; 9: 25463) la cual analizaba los datos de pacientes individuales de 5 RCT. Destaca
que era una poblacin con alta incidencia de VIH ( 25% confirmado o con alta sospecha).
Esta RS no mostr beneficio en mortalidad ni secuelas en ningn subgrupo y autores
afirman que no hay evidencia concluyente para sustentar su uso.

Compleja situacin mi consejo sera mantenerse con las guas de momento.

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Terapia en pacientes con derivaciones ventriculares (Sugiero dejar esto por si lo

preguntan no ms)

La terapia ev puede ser inefectiva por s sola en meningitis asociadas a

derivaciones ventriculares o reservorios. Por ello, se ha recomendado la administracin de
algunos ATBs por va intratecal para permitir la esterilizacin ms rpida del LCR. La FDA
no ha autorizado ningn ATB para ser utilizado por esta va y las dosis utilizadas son
empricas.
Lo que se ha demostrado claramente es que en estos pacientes se debe retirar la
derivacin o reservorio en conjunto con la terapia ATB. El tiempo de reimplante depende
del organismo aislado y la extensin de la infeccin definido por cultivos despus de la
externalizacin o muestra de LCR. En pacientes con infeccin por estafilococos coagulasa
(-) y LCR normal, la presencia de cultivos (-) despus de la externalizacin, confirma que la
remocin permiti la cura y el reimplante puede ser realizado dentro de 3 das. Si las
alteraciones del LCR estn presentes y el SCoN es aislado, se deben esperar 7 das de
terapia para reimplantar. Para S. Aureus, se deben esperar 10 da de cultivos (-) y en
meningitis por bacilos G(-), son 10-14 das antes de reimplante.

Pronstico

La mortalidad en general vista en el estudio citado del NEJM fue de 14,3%. La

mortalidad vara segn microorganismo: 3-7% para meningitis por HIb, N meningitidis, S.
grupo B; 15% para L monocitogenes y 20% para S. pneumoniae. Factores de riesgo
validados de mayor mortalidad son:

- Alteracin de conciencia
- Convulsiones en las primeras 24 hrs
- Hipotensin al ingreso

Otros FR menos claros: signos de incremento de PIC, pacientes >50 aos, presencia
de comorbilidades, retardo en la iniciacin de terapia ATB. Las secuelas ocurren en
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aproximadamente 25%, principalmente deterioro intelectual, alteracin de memoria,

convulsiones, alteraciones auditivas.

MENINGITIS VIRAL (MV)

El diagnstico de MV se plantea en el contexto de una meningitis asptica

(inflamacin menngea con cultivos de rutina negativos). Dentro del diagnstico
diferencial adems de lo ya planteado en la introduccin es muy importante considerar la
meningitis bacteriana subtratada.

Dentro de la etiologa viral se debe considerar principalmente: Enterovirus, VIH,

Herpes simple (ms frecuente tipo II), Virus Varicela Zoster, Virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, VHS 6 y Adenovirus. Mucho menos frecuentes Virus de Paperas, West
Niles virus, St. Louis Virus.

Etiologa

La mayora de las series muestran que los enterovirus son la causa ms frecuente de
meningitis asptica (70-90%). Los enterovirus pertenecen a la familia de los
Picornaviridae, entre los que se incluyen los virus coxsackies, echovirus, poliovirus y los
enterovirus humanos 68 a 71. El diagnstico con tcnicas moleculares puede ser
detectado en cerca de 70%. Los cultivos de LCR son (+) entre 30-70%.

Epidemiologa

La incidencia de MV no son claras, especialmente por el subdiagnstico, sin embargo, la

estacionalidad es caracterstica de estas infecciones, con mayor prevalencia en meses de
verano e inicio de otoo; principalmente enterovirus y arbovirus.

Manifestaciones clnicas

La MV se manifiesta como todas las meningitis con cefalea, fiebre y signos de

irritacin menngea, adems de malestar general, nuseas, vmitos y dolor abdominal con
o sin diarrea. La cefalea generalmente es frontal o retroorbitaria, fotofobia y dolor ocular
con los movimientos. La rigidez de nuca es menos intensa que en MB, con Kernig y
Brudzinski ausente en la mayora de casos.

La presencia de rash puede ser orientadora a enterovirus, sfilis, VIH.

Diagnstico

LCR: Es el ms importante examen para el diagnstico de MV. Las caractersticas ms

frecuentes son pleocitosis linfoctica (50-500 clulas), nivel de protenas normal o
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levemente elevado (menor a 150 mg/dl), glucosa normal y leve elevacin de presin de
apertura. Gram y cultivos son (-), al igual que baciloscopas y cultivos de koch. Puede tener
predominio de PMN al principio del cuadro virando a predominio MN a las 12-24 horas. Si
persiste predominio PMN se debe pensar en MB o infeccin paramenngea.
La glucosa es generalmente normal, pero puede estar disminuida en caso de infeccin por
echovirus, herpes simples y virus varicela zoster.

PCR de cido nucleico viral: Es el mtodo ms importante para el diagnstico etiolgico

de la MV. Se utiliza para el diagnstico de infeccin por enterovirus, CMV, EBV, VZV, HSV
1 y 2. En el caso de Enterovirus la PCR tiene una sensibilidad cercana al 70%.

Cultivo LCR: Es una tcnica difcil y que requiere tiempo para entregar el diagnstico. Slo
requiere 2 ml de LCR para realizar un cultivo adecuado. Usado principalmente para
cultivos de coxsackie, echovirus, adenovirus, HIV, arbovirus, etc.

Serologa: Los estudios serolgicos estn disponibles para arbovirus, HSV, VZV, CMV y
EBV, sin embargo ests infecciones tienen alta prevalencia en poblacin general. El
diagnstico se realiza por documentacin de seroconversin entre la fase aguda y la de
convalecencia (2-4 semanas) o por la presencia de IgM especficos.
La evaluacin de la presencia de bandas oligoclonales han sido asociadas a ciertas
infecciones como HIV, HTLV-1, VZV, rubola.

Otros estudios: Los virus tambin pueden ser aislados de otras secreciones como
expectoracin, deposiciones, sangre u orina. Enterovirus y adenovirus pueden ser aislados
de deposiciones, persistiendo en ellas durante varias semanas despus de terminar la
infeccin.

Tratamiento

Excepto para los virus herpes, las MV se tratan slo sintomticamente y,

ocasionalmente, la hospitalizacin no es necesaria. Los analgsicos permiten aliviar la
cefalea y los antipirticos pueden ayudar a reducir la fiebre, la cual raramente es > 40C.
El compromiso de SNC puede producir SIADH, por lo que la reposicin y control
hidroelectroltico es necesaria.
Aciclovir vo o ev es beneficioso en MV por virus herpes: HSV-1, HSV-2, EBV, VVZ. La
enfermedad severa se trata con aciclovir 30 mg/kg/d en 3 dosis por 7 das. Es importante
considerar que ante la mnima duda que la meningitis pueda ser de etiologa bacteriana se
debe dar tratamiento ATB, especialmente en ancianos e inmunosuprimidos.

ENCEFALITIS VIRAL

La distincin clnica entre meningitis y encefalitis se basa en el estado de funcin

cerebral. La encefalitis cursa con alteracin de la funcin cerebral como compromiso de
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conciencia (ms all del letargo), dficit motor y sensorial, alteraciones del habla y de la
personalidad. Sin embargo, puede haber una mezcla de ambos cuadros causando
meningoencefalitis, haciendo difcil la divisin.

Etiologa

Los virus que pueden provocar encefalitis son similares a los productores de MV,
sin embargo, sus frecuencias difieren. Los virus HSV (particularmente el tipo I) y VZV son
los ms importantes causantes de encefalitis en inmunocompetentes, seguidos por
enterovirus, EBV, VIH y HSV 6. Menos frecuentes son los virus de la paperas, rubola y de
la rabia. Los arbovirus, principalmente en perodos estacionales y en el hemisferio norte
como la encefalitis de St Louis, la de California, encefalitis japonesa y West Niles en USA.
(Ver tabla)

Manifestaciones Clnicas

La fiebre y alteraciones de conciencia son los sntomas claves de la encefalitis. Los

signos menngeos se encuentran presentes en un 30-55%. Las alteraciones de conciencia
van desde la obnubilacin hasta el coma, aunque en 55% se presentan con
desorientacin, confusin y delirio. Las convulsiones focales o generalizadas estn
presentes en >50% de pacientes con encefalitis severa. Cualquier alteracin de
focalizacin neurolgica se puede manifestar siendo ms frecuente la afasia, ataxia,
hemiparesia, parlisis de pares craneanos y movimientos involuntarios.
Puede haber adems, compromiso de ncleos hipotalmicos causando disautonoma,
alteraciones de la termorregulacin, diabetes inspida y SIADH.

Un grupo se manifiesta con formas atpica de enfermedad: convulsiones focales o

generalizadas, rombo-encefalitis o encefalitis difusa afebriles. La romboencefalitis es un
cuadro clnico caracterizado por compromiso mesenceflico, puente, bulbo raquideo y
cerebelo, con manifestaciones multifocales como anisocoria, alteraciones de mirada
vertical y horizontal, parlisis facial, disfagia, disartria, nistagmus, parlisis de cuerda
vocal, alteraciones corticoespinales y cerebelosas. 88% de romboencefalitis virales son
por virus herpes.

Elementos importantes a considerar en dg. etiolgico:

- poca del ao Enterovirus ms en verano

- Prevalencia local
- Historia de viajes
- Contacto con insectos/animales ejemplo: Rabia (murcilagos), West Nile (mosquitos)
- Historia de vacunacin
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Enterovirus Meningitis Encefalitis

Coxsackie/Echo Frecuente Raro
Arbovirus
West Nile/St. Louis Raro Frecuente
Herpes
HSV I Raro Frecuente
HSV2 Frecuente Raro
CMV Infrecuente Frecuente
VVZ Frecuente Frecuente
Otros
VIH Frecuente Frecuente
Rabia Raro Frecuente

Como diagnstico diferencial es importante considerar el ADEM (acute

disseminated encephalomyelitis) el cual est mediado inmunolgicamente en respuesta
a un estimulo antignico (por lo general vacunas). La importancia de hacer el dg.
correcto es que esta patologa se trata con corticoides.

Diagnstico

LCR: Pueden haber alteraciones similares a meningitis con pleocitosis linfoctica, salvo en
pacientes muy inmunocomprometidos en que la reaccin inflamatoria es menor. Sin
embargo, la pleocitosis ocasionalmente puede ser intensa con un 10% que excede las
500 clulas. Los linfocitos atpicos son ms frecuentes en EBV, HSV y CMV. 20% de los
pacientes tienen GR elevados (>500/ul) generalmente con infeccin por HSV. En cuanto a
Protenas y glucorraquia sin diferencias significativas respecto a MV.

PCR: Ha permitido mejorar y agilizar las tcnicas de diagnstico. La ms utilizada es para

HSV (mandatorio) que, comparado con biopsia, tiene S 98% y E 95-99 %. La positividad es
de 98% en la primera semana de tratamiento antiviral, 50% entre 7-14 das. Si PCR sale
(-) y cuadro es sugerente de etiologa herptica se debe repetir en 3-7 das. Tambin se
dispone de PCR de CMV, VZV y EBV.
Pese al buen rendimiento de este examen, un resultado (-) no siempre descarta
completamente la etiologa.

Cultivos virales: Con menos rendimiento que en la meningitis. No recomendados para

encefalitis actualmente.

Serologa: Su principal utilidad es en diagnstico de encefalitis por HSV, principalmente

en la primera semana de enfermedad. Se puede detectar IgM de algunos virus haciendo
muy sugerente la etiologa.
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Imgenes: Los pacientes con encefalitis deben tener una neuroimagen idealmente una
RM, ya que permiten identificar o excluir diagnsticos alternativos. Los signos de
encefalitis focal o mltiple son ms comunes en HSV. 90% de pacientes con encefalitis
por HSV tienen neuroimgenes (RM) alteradas, principalmente en lbulos temporales. El
TAC cerebral es menos sensible que RM (30% de pacientes en con encefalitis tiene TAC
normal).

EEG: No sirve para dg etiolgico, pero se debe realizar a todos los pacientes para
descartar status no convulsivo. Si puede ser sugerente de etiologa herptica ya que ms
del 80% tiene focos de descarga epileptiforme lateralizada a temporal.

Biopsia cerebral: Es el diagnstico definitivo para encefalitis viral, sin embargo, con los
medios de biologa molecular (PCR) se reserva para pacientes con PCR (-), especialmente
cuando hay deterioro pese a aciclovir ev. Se realizan de la muestra cultivos celulares,
PCR, examen histopatolgico y de ultraestructura. La mortalidad en relacin al
procedimiento es baja (<0,4%), sus principales complicaciones son sangrado, edema,
convulsiones focales, dehiscencia de zona operada e infeccin.

Recordar que si bien muchas veces hacer un estudio etiolgico amplio no va a derivar en
significativos cambios de conductas, es importante realizarlo por asuntos pronsticos y
vigilancia epidemiolgica.

Tratamiento

Pese a la amplia gama de virus capaces de causar est patologa el tratamiento es

bastante limitado y en ocasiones no muy efectivo.

Lo ms importante es comenzar aciclovir 10 mg/kg cada 8 hrs ev en todo paciente con

sospecha de encefalitis en espera de los estudios etiolgicos (Gua IDSA 2008). Esto
debido a que la demora en inicio de tratamiento en encefalitis herptica es un factor de
riesgo de mortalidad demostrado.

Ya con agente identificado las recomendaciones seran:

- HSV Aciclovir (es lo que fundamenta tto emprico)

- VIH HAART
- VVZ Aciclovir
- CMV Ganciclovir + Fosacarnet
- VEB Sin tratamiento (quizs corticoides caso a caso)
- HV6 Ganciclovir o Foscarnet en inmunosuprimidos
- Influenza Oseltamivir
- Sarampin Ribavirina
- West Nile Sin tratamiento
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Por supuesto ante la mnima duda de meningitis bacteriana se debe cubrir al menos
hasta recibir cultivos.

Hay otras etiologa extremadamente raras que probablemente habra que discutir tanto
su estudio como tratamiento con infectologa: Mycoplasma, Bartonella, Richettsia,
Coxiella, Borrelia etc

Pronstico

Es variable segn etiologa puede ser hasta de un 100% mortalidad en la encefalitis por
rabia (anecdticos casos de sobrevida), mientras otras son de mejor pronstico.

La encefalitis por herpes tiene gran mortalidad pese a la existencia de tto 28% a 18
meses. Estudios muestran que si se comienza aciclovir precozmente puede bajar la
mortalidad a 8%. Muchos de estos pacientes quedan con secuelas neurolgicas entre la
que destacan epilepsia 2ria y defectos neuropsiquitricos.