HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA

IMSS
NOMBRE: Rosas Martin del Campo Jos Gabriel NSS: 01654637175M1948PE
FECHA DE NACIMIENTO: 6 de abril del 1948 LUGAR DE ORIGEN: DF
DOMICILIO: Avenida Jos Loreto Fabela 471 edificio 6 departamento 4B
ESCOLARIDA: secundaria trunca OCUPACION: Pensionado
ESTADO CIVIL: Casado RELIGION: creyente CAMA: 314

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Rama paterna con carga gentica para DM tipo 2, se interrogan y se niegan crnico
degenerativos, infect contagiosos cardiopatas, enfermedades psiquitricas, cncer,
enfermedades autoinmunes, enfermedades endocrinolgicas.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Habita en departamento propio construido con materiales perdurables cuenta con los
servicios de urbanizacin intradomiciliarios y extradomiciliarios. Cuenta con una solo
habitacin donde habita solo, con bao limpio para el interior de la vivienda. Hbitos
alimenticios realiza tres comidas al da: fruta 2-7, carnes rojas 5-7, pollo 1-7, leche 7-7,
cereal 3-7, leguminosas 5-7, agua al da 2 litros. Hbitos higinicos bao diario con
cambio de ropa interior y exterior diario, higiene bucal dos veces al da. Zoonosis
negativa.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Diabtico de dos aos de evolucin sin tratamiento mdico. Hipertensin reactiva sin
tratamiento especificado. Se interrogan y se niegan antecedentes transfusionales,
quirrgicos alergias. Cuenta con fractura en brazo izquierdo hace 30 aos tratada con
inmovilizadores. Niega alcoholismo y toxicomanas negadas. Cuanta con todas sus
inmunizaciones.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: interrogados y negados
Aparato circulatorio:
Aparato gastrointestinal: interrogados y negados
Aparato urinario: poliuria, polaquiuria, disuria, odinuria, nicturia, tenesmo vesical,
interrogados y negados
Endocrino. Diaforesis, polifagia, polidipsia DM tipo 2
Neurolgico. Interrogados y negados
Tegumentario. Con presencia de aumento de volumen y temperatura en miembro
plvico derecho con arcos de movilidad conservados, se observa en miembro plvico
derecho regin hiperemica, hiperterica, los bordes no estn sobre elevados y netamente
delimitados. Celulitis
EXPLORACION FISICA
Paciente masculino de edad aparente a ala cronolgica, crneo normocefalo sin ninguna
alteracin ala palpacin, con buena implantacin de cabello, tegumentos hidrtadados de
aduanada coloracin cejas adecuadamente implantadas sin alteraciones, pupilas
isocoricas al estmulos luminosos normoreflecticas, mucosas orales hidratadas narinas
permeables. Cuello cilndrico con trquea centrada mvil, sin adenomagalias presentes.
Trax: Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, amplexion y
amplexacion conservada, murmullo vescular y transmisin de la voz sin alteraciones,
no se integra sndrome pleuropulmonar. Cardiaco. Ruidos cardiacos rtmicos
sincronicos sin ningn agregado. Abdomen: con presencia de retcolateral acitis no
atencin peristalsis presente no megalias blando Depresible, no doloros a la palpacin
sin datos Dos 8.7oe irritacin peritoneal. Extremidades inferiores con presencia de
aumento de volumen y temperatura en miembro plvico derecho con arcos de movilidad
conservados, se observa en miembro plvico derecho regin hiperemica, hiperterica,
los bordes no estn sobre elevados y netamente delimitados.
PADECIMIETO ACTUAL:
Inicia el dia jueves 27/02/2014 al presentar intolerancia a la via oral, refiere inicio
posterior al tratamiento con metformina, acude porque el dia de hoy se agudiza
sintomatologa, mareo, nauseas, fiebre de 39C .
A su ingreso con signos vitales TA 90/60 mmHg FC 65 x FR 20 x Saturacin 98%
Extremidades inferiores con presencia de aumento de volumen y temperatura en
miembro plvico derecho con arcos de movilidad conservados, se observa en miembro
plvico derecho regin hiperemica, hiperterica, los bordes no estn sobre elevados y
netamente delimitados.
PARACLINICOS:
27/02/2014
GLUCOSA 343, LEUCOCITOS 7.9, HB 15.9, HTO 50.6%, NEUTROFILOS 63%,
PLAQUETAS 243000, EGO con Ph 5, Densidad 1.03, No cetonas.
29/02/2014
GLUCOSA 169, Cr 1.3, Na 137, K 3.7, LEUCOCITOS 8.7, HEMOGLOBINA 14.4, HTO
45.5, PLAQUETAS 259, LINFOCITOS 16.5%.

GASOMETRIA ARTERIAL
3/03/2014
21:52:02
Ph. 7.38
Pco2. 32
HCO3. 18.9
Compensada, ya que el hco3 se encuentra en valores normales, mientras que la pco2 se
encuentra ligeramente disminuida
DIAGNOSTICO
1.- celulitis miembro plvico derecho
2.- diabetes mellitus 2 descontrolada
3.- hipertensin reactiva

PLAN
a) antibioticoterapia, analgesia, e insulinoterapia
b) Ranitidina 50 mgr cada 12 hrs IV,
c) Ceftazidina 1 grm cada 8 hrs,
d) metronidazol 500 mrg cada 8 hrs
e) enoxaparina 60 mrg cada 8 hrs
f) paracetamol 1 grm cada 8
g) signos vitales por turno
h) cama con barandales altos
i) control de liquidos