DESARROLLO DEL CASO CLINICO N 12

La sepsis es la respuesta sistmica abrumadora y potencialmente mortal a una infeccin, con

finalidad eminentemente defensiva, puede causar dao tisular, insuficiencia orgnica y muerte. Es
posible que afecte a cualquier persona, en cualquier momento y como resultado de cualquier tipo
de infeccin y puede comprometer cualquier parte del cuerpo. Adems, es posible que se
desarrolle despus de una infeccin menor. Esa respuesta del organismo se produce ante la
presencia de microorganismos patgenos y es consecuencia de la accin del propio sistema
inmunitario.

Infeccin

Se llama infeccin a todo proceso patolgico secundario a la invasin por microorganismos

patgenos o potencialmente patgenos de un tejido, lquido o cavidad anatmica que en
condiciones normales deben permanecer estriles.2 En un trabajo sobre el tema3 se considera
infeccin grave toda infeccin que se presente como sepsis grave o con shock sptico, adems de
los criterios clnicos que definan la condicin de gravedad de esa infeccin en particular.3

Sepsis

La sepsis, que en la Segunda Conferencia Internacional de Consenso (realizada en 2001; la primera

haba tenido lugar en 1991) se defini como una infeccin con manifestaciones del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea,
leucocitosis o leucopenia, entre otras,2 segn los expertos que se reunieron en la Tercera
Conferencia realizada en 2014-2015 con el mismo fin (Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock) el trmino sepsis define una disfuncin de rganos potencialmente
mortal causada por una respuesta no regulada del husped a la infeccin.4 En cuanto a la
disfuncin de rganos, con fines de operatividad clnica puede ser definida como un aumento de
dos puntos o ms en el sistema de medicin [SOFA]] (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure
Assessment o Evaluacin Secuencial de la Insuficiencia Orgnica relacionada con la sepsis), lo
que se asocia con una mortalidad hospitalaria mayor del diez por ciento y por ende merece una
respuesta rpida y adecuada.

Sepsis grave

El trmino sepsis grave, definido por los expertos reunidos en la Conferencia de Consenso de 2001
como la presencia de sepsis en asociacin con manifestaciones de disfuncin orgnica o de
hipoperfusin tisular, como hipoxemia, oliguria, acidosis lctica, elevacin de enzimas hepticas,
alteracin mental y trastorno de la coagulacin, entre otras,2 segn las definiciones de sepsis y
shock sptico de la Tercera Conferencia Internacional de Consenso (la ya mencionada Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock)4 es un trmino redundante y por
lo tanto debe dejar de usarse.
Choque sptico

El choque sptico (o shock sptico), que en 2001 se defini como sepsis con insuficiencia
circulatoria por hipotensin arterial persistente (presin arterial media o PAM inferior a 60 mm
Hg) pese a una terapia con lquidos correcta,2 segn la definicin de la tercera reunin de
consenso4 es una afeccin derivada de la sepsis en la que las anomalas circulatorias, celulares y
metablicas subyacentes son lo bastante profundas como para aumentar de manera sustancial la
mortalidad.

Los pacientes con shock sptico pueden ser identificados mediante el criterio clnico de sepsis con
hipotensin persistente que requiere vasopresores para mantener la presin arterial media (PAM)
65 mm Hg y un nivel de lactato srico mayor de 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de la reposicin
adecuada de volumen. Cuando se cumple ese criterio la mortalidad hospitalaria supera el cuarenta
por ciento.

Sndrome de disfuncin multiorgnica por sepsis

Este sndrome define el compromiso de distintos rganos en un paciente con shock sptico.2

Sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora

El llamado sndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora es la respuesta que desarrolla el

organismo para tratar de limitar la respuesta inflamatoria sistmica caracterizada por una
disminucin de la capacidad de los monocitos de producir citosinas inflamatorias (TNF- del
ingls tumor necrosis factor , IL-1 e IL-2) y una reduccin de la expresin del HLA-DR (Human
Leukocyte Antigen - antigen D Related) en la superficie de los leucocitos.3

Sepsis neonatal

Sepsis neonatal es el trmino utilizado para describir cualquier infeccin bacteriana sistmica
documentada por un hemocultivo positivo en el primer mes de vida.

Clasificacin:
La sepsis puede clasificarse de diferentes formas, segn su gravedad o por tipos especficos.

Segn su gravedad

Se distinguen tres formas: sepsis no complicada, sepsis grave y shock sptico.6 En algunos casos la
enfermedad progresa a travs de las tres etapas y a pesar de recibir una atencin ptima (mejor o
ms favorable) algunos pacientes no responden al tratamiento y pueden desarrollar enfermedad
en mltiples rganos y finalmente morir.
La sepsis no complicada suele ser causada por una gripe u otras infecciones virales, por
gastroenteritis o por un absceso dental; se trata de una forma muy comn (afecta a millones de
personas por ao) que en la mayor parte de los casos no requiere tratamiento hospitalario.

La sepsis grave se estima que en Amrica del Norte se producen ms de setecientos cincuenta mil
casos anuales, con estimaciones similares para Europa, y todos esos casos deben ser tratados en el
hospital.6 Esa etapa se desarrolla cuando la sepsis se produce en combinacin con problemas de
uno o ms rganos vitales, como el corazn, los riones, los pulmones o el hgado, y a causa de
esos problemas las personas con sepsis grave tienen ms probabilidades de morir (la tasa de
mortalidad es de alrededor del treinta al treinta y cinco por ciento) que las afectadas por sepsis sin
complicaciones.

El shock sptico se produce cuando la sepsis se complica con un descenso de la presin arterial
que no responde al tratamiento estndar (administracin de lquidos) y, como ya se dijo, conduce
a problemas en uno o ms de los rganos vitales. En esa situacin el cuerpo no recibe la cantidad
de oxgeno que necesita para funcionar adecuadamente y se utilizan medicamentos llamados
vasopresores para aumentar la presin arterial. Los pacientes con shock sptico estn muy graves
y necesitan ser internados cuanto antes en una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, aun
con tratamiento activo en esa unidad, la tasa de mortalidad se aproxima al cincuenta por ciento.6

Segn tipos especficos

Sepsis urinaria durante el embarazo:

Los autores de un artculo publicado en Cuba7 consideran el diagnstico de infeccin urinaria

cuando hay bacterias en cualquier parte del sistema renal, en asociacin con sntomas urinarios, y
segn su localizacin la clasifican en sepsis urinaria baja (que se presenta como una infeccin
uretral uretritis o como una infeccin uretrovesical cistitis) y sepsis urinaria alta (que
ocurre cuando la infeccin llega a los riones pielonefritis, lo que puede originar daos
irreversibles).7 8 Desde el punto de vista clnico en la embarazada la sepsis urinaria puede
presentarse como una infeccin asintomtica (bacteriuria asintomtica del embarazo) o como una
infeccin sintomtica (cistitis y pielonefritis gravdicas).9

La pielonefritis aguda suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre es secundaria a una
bacteriuria no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma ms grave de presentacin
de la infeccin urinaria y sus manifestaciones clnicas incluyen la sintomatologa de la cistitis,
escalofros intensos y dolor costolumbar constante. Lo ms grave, segn estos autores, es que "en
el dos al tres por ciento de los casos se desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad
para la madre y el feto."10

Sepsis neonatal:

La sepsis neonatal es una infeccin invasiva, por lo general bacteriana, que se produce durante el
perodo neonatal.11 Los signos, que son mltiples e inespecficos, incluyen disminucin de la
actividad espontnea, succin menos vigorosa, apnea, bradicardia, inestabilidad trmica, dificultad
respiratoria, vmitos, diarrea, distensin abdominal, temblores, convulsiones e ictericia.11 El
diagnstico es clnico y se basa en los resultados del cultivo. El tratamiento inicial consiste en
ampicilina ms gentamicina o cefotaxima, con utilizacin de los antibiticos especficos contra el
microorganismo causal tan pronto como sea posible.

Esta forma de sepsis se observa en 0,5 a 8 de cada 1.000 nacimientos.11 Las tasas ms altas se
registran en recin nacidos de bajo peso, neonatos con depresin de la funcin que se manifiesta
por una baja puntuacin de Apgar, hijos de mujeres con factores de riesgo perinatal (p. ej., nivel
socioeconmico bajo, ruptura prematura de membranas), sexo masculino y recin nacidos de
mujeres pertenecientes a minoras.

La sepsis neonatal se clasifica en dos entidades relativamente distintas sobre la base de la edad
posnatal de comienzo: la que se produce en los primeros siete das de vida (clasificada como sepsis
de aparicin temprana) por lo general es una infeccin multisistmica fulminante adquirida de la
madre por transmisin vertical mientras que la de comienzo tardo suele ser ms insidiosa pero
puede tener un inicio agudo.5 La sepsis de aparicin tarda es una complicacin comn de la
internacin prolongada del recin nacido prematuro en la unidad de cuidados intensivos tras el
parto. Esa clasificacin es importante desde el punto de vista clnico porque la sepsis de comienzo
temprano se debe sobre todo a la infeccin por bacterias adquiridas antes del parto y durante el
parto mientras que la de comienzo tardo es causada por bacterias adquiridas despus del parto
(infeccin nosocomial o adquirida en la comunidad).5 Sin embargo, en la bibliografa existe poco
consenso sobre los lmites de edad, que en el caso de la sepsis de comienzo temprano oscilan
entre las cuarenta y ocho horas y los seis das posparto. Tambin se reconoce una sepsis de
comienzo muy tardo que aparece despus de los tres meses de vida y afecta a nios prematuros
de muy bajo peso al nacer.

Sepsis bacteriana fulminante:

En un trabajo publicado en Chile12 se describe la prevencin de la sepsis bacteriana fulminante en

pacientes con asplenia (ausencia de bazo, que puede ser secundaria a la remocin quirrgica del
rgano o, con menor frecuencia, congnita)13 o con hiposplenia (trastorno adquirido que se
caracteriza por un mal funcionamiento del bazo, se asocia con varias enfermedades y por lo
general se acompaa de una disminucin del tamao asplnico).13 La hiposplenia y la asplenia
podran predisponer a eventos tromboemblicos pero en el ltimo trabajo citado13 se revisan las
complicaciones infecciosas (segn los autores, las consecuencias ms ampliamente reconocidas de
esos estados) y se afirma que en vista de la alta tasa de mortalidad, la evolucin fulminante y la
refractariedad al tratamiento comn de las infecciones abrumadoras causadas por bacterias
encapsuladas, la prevencin mediante vacunacin y profilaxis antibitica constituye la base del
manejo de los pacientes que han sido sometidos a una esplenectoma o sufren hiposplenia.
Antibitico betalactmico

Los antibiticos betalactmicos son una amplia clase de antibiticos incluyendo derivados de la
penicilina, cefalosporinas, monobactmicos, carbacefem, carbapenems e inhibidores de la
betalactamasa (-lactamasa); bsicamente cualquier agente antibitico que contenga un anillo -
lactmico en su estructura molecular. Son el grupo ms ampliamente usado entre los antibiticos
disponibles.

Mecanismo de accin

Los antibiticos -lactmicos son bacteriolticos, y actan inhibiendo la sntesis de la barrera de

peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La barrera de peptidoglicanos es importante para
la integridad estructural de la pared celular, especialmente para los microorganismos Gram
positivos. El paso final de la sntesis de los peptidoglicanos, la transpeptidacin, se facilita por unas
transpeptidasas conocidas como "penicillin binding proteins" (PBPs, protenas de anclaje de
penicilinas). Los -lactmicos son anlogos de la D-alanil-D-alanina, el aminocido terminal de las
subunidades peptdicas precursoras de la barrera peptidoglicana que se est formando. La
similitud estructural que existe entre los antibiticos -lactmicos y la D-alanil-D-alanina facilita su
anclaje al centro activo de las PBPs. El ncleo -lactmico de la molcula se une irreversiblemente
al PBP. Esta unin irreversible evita el paso final (la transpeptidacin) de la formacin de la barrera
de peptidoglicanos, interrumpiendo la sntesis de la pared. Es posible, adems, que la inhibicin de
los PBPs (mediante dicha unin irreversible), haga tambin que se activen enzimas autolticos de la
pared celular bacteriana.