Interao em Psicologia, 2003, 7(1), p.

9-17 1

Enurese na adolescncia: estudo de caso com interveno comportamental

Noel Jos Dias da Costa
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
Universidade de So Paulo

Resumo

Um relato de caso de tratamento em terapia cognitivo-comportamental de dois adolescentes que

apresentavam enurese noturna descrito. Um padro usual de interveno clnica cognitivo-
comportamental foi empregado tendo o aparelho de alarme de urina brasileiro como adjunto
teraputico. Primeiro, uma avaliao comportamental foi desenvolvida atravs de entrevista com o
adolescente e com os familiares, aplicao de inventrios e automonitoria das molhadas noturnas para
construo de uma linha de base do controle urinrio. Depois, foram processadas sesses individuais
com os adolescentes e seus familiares. As sesses teraputicas foram semanais, para o participante e
seus pais, separadamente. Os questionrios aplicados ao incio e final do trabalho foram: o CBCL
(Child Behavior Checklist, Achenbach, 1991), a Escala de Intolerncia (Morgan & Young, 1975), o
Formulrio de Avaliao de Enurese (Blackwell, 1989), a Entrevista Semi-Estruturada de Butler
(1987). O registro de freqncia de molhadas foi obtido durante todo o tratamento. Utilizou-se o
treino familiar em resoluo de problemas, do modelo tridico de atendimento comportamental,
considerando-se diversas variveis cognitivas alm das dificuldades especficas do adolescente. A
freqncia inicial de molhadas noite caiu de 3-4 vezes por semana para zero, ao cabo de oito
semanas. O critrio de alta de oito semanas consecutivas sem molhadas noturnas foi alcanado para os
dois adolescentes. Os resultados indicam a utilidade desta metodologia como um potente instrumento
para atender adolescentes com essa queixa.
Palavras-chave: aparelho de alarme; enurese; adolescncia.

Abstract

Enuresis in adolescence: behavioral intervention case study

This describes a case study report on cognitive-behavioral therapy of two adolescents with nocturnal
enuresis. The treatment followed the usual pattern of cognitive- behavioral intervention, using a
Brazilian designed urine alarm device as a therapeutic adjunct. Firstly a behavioral assessment was
conducted of interviews with the adolescent and with his/her parents, application of inventories and
self-monitoring of wet nights in order to define a urine control baseline. Secondly, therapeutic
sessions on cognitive behavioral orientation were developed individually and on a weekly basis, for
both participants (adolescent and his parents, separately interviewed). The applied questionnaires at
the beginning and at the end of the study were the CBCL (Child Behavior Checklist, Achenbach,
1991), the Scale of Intolerance (Morgan & Young, 1975), the Blackwell (1989) Form to evaluate
enuresis (Blackwell, 1989), and Semi-Structured Interview of Butler (1987). Self monitory of wet
nights was followed during treatment. Parent training on resolution of the problem was selected as a
model for cognitive-behavioral intervention and several cognitive variables besides the adolescents
specific difficulties were focused upon. The frequency of wet nights fell from 3 to 4 per week to zero,
after eight weeks. The criterion of eight consecutive weeks without wet nights was reached by both
adolescents. The results show the usefulness of this methodology as a powerful instrument to help
adolescents with this particular problem.
Keywords: urine alarm device; enuresis; adolescence.

A enurese considerada como um ato de mico
repetida e inadequada (Souza, Oliveira & Von Poser,
1995) e se refere ao urinar acidental ou incontrolado
(Mellon & Houts, 1995) sendo definida
funcionalmente como o molhar-se que ocorre na
ausncia de patologia urolgica ou neurolgica
(Doleys, 1977). enquadrada pela psicopatologia
atual como uma desordem funcional de eliminao
que requer tratamentos mdico-psicolgicos (Mellon
& Houts, 1995).
O DSM-IV estabelece quatro critrios para
diagnstico da enurese: a) mico repetida, diurna ou
noturna, na cama ou na roupa; b) a mico deve
ocorrer no mnimo duas vezes por semana por pelo
menos trs meses, ou ento causar um sofrimento ou
prejuzo significativo no funcionamento social,
2 Enurese na adolescncia
acadmico (ocupacional) ou outras reas importantes
na vida do indivduo; c) esperado que a continncia
ocorra com a idade cronolgica de no mnimo cinco
anos: d) a incontinncia urinria no se deve
exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
substncia (por exemplo, diurticos) ou a uma
condio geral (por exemplo, diabete, espinha bfida,
transtorno convulsivo) (American Psychiatric
Association, 1994).
Este distrbio, portanto, se evidencia pela falta do
controle vesical (continncia urinria) em uma idade
em que j se deveria t-lo. Apesar de subordinado a
processos neurofisiolgicos de amadurecimento,
existem variaes culturais relacionadas idade ideal
para aquisio do mesmo geralmente entre 3 e 5
anos na cultura ocidental (Oliveira, 1999).
Tipos
A enurese pode ser classificada pelo momento em
que ela ocorre na vida da criana e o momento do dia
no qual ocorrem os episdios de molhadas
(episdios enurticos). Tomando-se o primeiro
critrio, pode ser primria (contnua, persistente ou
crnica) no caso de a criana nunca ter apresentado
o controle vesical ou secundria (descontnua,
onset, regressiva ou adquirida) no caso de a
continncia j ter sido verificada na criana por um
perodo de pelo menos seis meses (Doleys, 1977).
Quanto ao momento do dia dos episdios, ela tem
sido classificada em diurna ou em viglia (ocorrendo
durante o dia, quando a criana est ou deveria estar
acordada) e noturna ou durante o sono (ocorrendo
noite, enquanto a criana dorme ou deveria estar
dormindo).
Epidemiologia
Butler, Holland e Robinson (2001) afirmam que a
enurese noturna marcadamente prevalente em
crianas, afetando 9-13% das crianas de nove anos e
1-2% dos adolescentes e adultos jovens. Segundo
estes autores, as crianas afetadas por esta condio
podem se tornar isoladas socialmente, com problemas
emocionais e baixa auto-estima. Uma melhora,
complementam os autores, no funcionamento
psicolgico, incluindo a auto-estima, tem sido
reportada depois de tratamentos bem sucedidos.
Butler (2001) relata que, apesar de a maioria dos pais
serem suportivos, h um nmero significante, acima
de 30%, que se tornam intolerantes enurese noturna
de seus filhos. Ento, a enurese pode ter um efeito
marcado sobre a dinmica familiar e as formas de
tratamento para esta condio no podem ser
ignoradas.
As estatsticas norte-americanas apontam 5
milhes de crianas sofrendo de enurese noturna
(Houts, 1991). A enurese um problema comum entre
crianas de idade pr-escolar, envolvendo 7% dos
meninos e 3% das meninas (Oliveira, 1999).
Etiologia
A enurese noturna caracteriza-se por uma interao
altamente complexa entre fatores orgnicos e
psquicos. A despeito do sono profundo, onde h
dificuldade de acordar, a arquitetura do sono em si
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
mesma normal, e episdios enurticos ocorrem em
todos os estgios do sono. Mudanas no ritmo
circadiano com enurese noturna tm sido muito
relatadas. Estudos tambm tm demonstrado uma
ligao entre a enurese noturna e regies dos
cromossomos n. 8, 12 e 13. As associaes so
complexas, com fatores psicolgicos ocorrendo junto
com a enurese, bem como envolvidos com a etiologia
da enurese secundria (Gontard, Alexander &
Lehmkuhl, 1997).
Djurhuus e Rittig (2002), em reviso da literatura,
afirmam que um dos fatores etiolgicos da enurese
noturna a deficincia na secreo da vasopressina
mas que outros mecanismos etiolgicos atuam
concomitantemente no organismo. O estudo da
capacidade de armazenamento da bexiga tem ganho
notoriedade pois este fator tem provado ser um dos
maiores preditores da resposta ao tratamento. Vrios
aspectos do sistema nervoso central, incluindo
capacidade de excitao e reflexos, esto em foco, e a
gentica molecular tem trazido firmes evidncias da
relao entre a enurese e diferentes marcadores
cromossmicos.
Ainda segundo Djurhuus e Rittig (2002), a
despeito dos avanos recentes em nosso entendimento
sobre enurese noturna, ns ainda estamos muito longe
da completa compreenso desta condio
cientificamente intrigante e socialmente
desconfortante. Felizmente, contudo, o fato de a
enurese ser uma condio heterognea, que requer
pesquisas diferenciadas, tem servido como
embasamento para progressos posteriores.
Enurese e adolescncia
Enquanto o problema da enurese no resolvido,
outros problemas comportamentais vo se ampliando
(discriminao social, impedimento de realizar
atividades, como dormir na casa de amigos, viajar em
excurses escolares etc.). Se a criana e sua famlia
sofrem, recebendo impacto negativo sobre sua auto-
estima (Silvares, 1996), o que dizer ento do
adolescente, que nesse perodo evolutivo tem nos
pares o seu grupo de referncia? Este, por ter maior
discernimento que as crianas, sofre ainda mais, uma
vez que as limitaes impostas pela enurese implicam
a impossibilidade da participao em algumas
atividades sociais, alm de obrig-lo a manter o
segredo pelo receio de rejeio do grupo
(Aberastury & Knobel, 1992). Para eles, portanto, o
tratamento imperioso.
A Relao Familiar e a Enurese
O ato de urinar na cama pode se tornar um fator
desencadeante de problemas emocionais para o
adolescente, tais como ansiedade, vergonha, tristeza,
desnimo e auto-estima baixa. Os pais tambm podem
sentir vergonha, angstia e ansiedade diante de um
fato que no conseguem explicar:
As queixas em torno da enurese costumam ser a
dificuldade que os pais enfrentam em acordar noite
numa tentativa de prevenir que a criana molhe a
cama, e o desconforto das crianas que, ao urinarem
na cama, acabam dormindo em colches molhados e
com cheiro de urina (Oliveira, 1999).

Dentre outros, esses aspectos tornam imperiosa a
participao dos mediadores (pais ou responsveis) no
processo. As perdas experimentadas pelo adolescente
que se v limitado em seus relacionamentos, impedido
de fazer passeios em que tenha de dormir fora de sua
casa; a auto-imagem associada a um estigma e a
sensao de impotncia frente superao de uma gnero, capacidade da bexiga e histria familiar do
dificuldade j vencida pelos seus pares, todos esses
aspectos, dentre outros, tornam imperativo o
envolvimento dos pais no processo. Essa participao
implica atitudes de acolhimento, compreenso e
cooperao para com o adolescente que necessita de
reforadores para boa adeso ao tratamento.
Por isso, utilizou-se o modelo tridico de
atendimento comportamental. Segundo Silvares
(1998), esse modelo possibilita a utilizao de tipos de
interveno possveis e desejveis para as
especificidades das diferentes famlias-clientes. Duas
formas bastante conhecidas desde a implantao do
modelo so: a) Treino de pais em manejo de
contingncias (Hawkins, Peterson, Shweid e Bijou,
1966) e b) Contrato de Contingncias (Miller &
Kelley, 1994). Nestes dois tipos so consideradas
apenas as variveis: comportamentos inadequados e as
conseqncias ambientais sobre eles. Pela necessidade
de se considerar outras variveis, alm das
dificuldades especficas da criana (como por
exemplo: conflitos conjugais), surgiu outra
modalidade: c) Treino Familiar em Resoluo de
Problemas.
A necessidade da participao dos pais e da famlia
no tratamento tem um papel importante na diminuio
da ansiedade potencializada pelas adversidades
familiares, como apresentam Laberg e cols. (2000)
atravs de estudo comparativo com sujeitos de 3 a 13
anos de idade aplicando-lhes escalas que mensurariam
o nvel de ansiedade e o ndice de adversidade
familiar. Os autores consideraram a enurese noturna
como uma parassonia e no acharam correlao entre
a enurese e a ocorrncia de outras parassonias. O nvel
de prevalncia achado aos 13 anos (2%) similar
prevalncia de 1,5% a 3% achado na populao
adulta. Os resultados tambm confirmaram uma
maioria de enurticos do sexo masculino. O estudo
achou relao entre todas as parassonias estudadas,
inclusive a enurese, e altos ndices de adversidade
familiar em crianas e adolescentes at 11 anos.
Tratamento
Entre as tcnicas de tratamento para enurese
existem as de terapia comportamental, tais como
treinamento de reteno e o treinamento de conteno;
sendo o primeiro o processo pelo qual, ao urinar-se,
retem-se a urina aps o primeiro jato por um perodo
de tempo crescente a cada nova mico. O segundo,
consiste em reter-se a urina por um perodo de tempo
cada vez que se manifeste o desejo de urinar. Este
perodo de tempo, como no treinamento de reteno,
deve ser crescente a cada nova mico. H tambm o
uso de agentes farmacolgicos: antidepressivos
tricclicos, desmopressina e anticolinrgicos. Alm
disto, a terapia alimentar, na qual evitam-se alimentos
diurticos, e combinaes de terapia do
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
Enurese na adolescncia 3
condicionamento e desmopressina so usadas para o
tratamento de enurese noturna (Moffat, 1997).
Van Kampen (2002) sugere que a terapia de amplo
espectro, envolvendo aparelho de alarme para urina,
treino de reteno de urina e terapia motivacional, o
tratamento mais eficaz, independente de idade,
cliente.
Aparelho de Alarme
Wille (1986) comparou o tratamento feito com
aparelho de alarme para enurese com a administrao
de desmopressina. Seus achados mostram que a maior
freqncia de declnio na taxa de enurese foi entre o
grupo que utilizou o aparelho de alarme. Ao longo do
tratamento, 42% das crianas que receberam
desmopressina e 82% das crianas que foram tratadas
com aparelho de alarme diminuram o nmero de
noites em que acordavam molhadas. Em ambos os
grupos a taxa de cura foi maior do que a taxa de cura
espontnea, que de 15%. O autor encerra seu texto
dizendo acreditar que o alarme de enurese a primeira
escolha de tratamento, mas quando no for possvel o
acesso a ele, o tratamento alternativo a
desmopressina.
Pesquisas recentes sobre a etiologia e
patofisiologia do problema oferecem promissoras
pistas para o entendimento de como os tratamentos
com o alarme-urina produzem efeitos positivos e
superiores aos demais mtodos atualmente
disponveis. Os resultados parecem indicar efetiva
liberao noturna de ADH endgeno e a regulao das
respostas musculares que envolvem o molhar a
cama.
Houts (1991) aponta para a possibilidade de o
aparelho atuar no aumento da liberao de
vasopressina, o hormnio antidiurtico (ADH). O
autor afirma que aumentos no nvel plasmtico de
vasopressina correspondem a uma parte da resposta
fisiolgica ao stress. Ser acordado no meio da noite,
durante o urinar, pode aumentar a produo de ADH
endgeno.
Outro mecanismo de ao do aparelho pode
envolver o condicionamento das respostas da
musculatura da bexiga ao preenchimento desta com
urina, possibilitando a reteno de urina atravs da
estabilizao do msculo da bexiga (Houts, 1991).
Este ltimo mecanismo de ao pode explicar o fato
de que, em nossa experincia clnica, crianas
treinadas com o aparelho, ao receberem alta, no
acordam no meio da noite para urinar, como se
aumentassem sua capacidade de reteno de urina na
bexiga. Por outro lado, crianas tratadas sem o
aparelho, ao receberem alta, acordam no meio da noite
para urinar no banheiro.
Tratamentos psicolgicos so geralmente mais
efetivos do que os tratamentos farmacolgicos. Em
particular, o tratamento psicolgico aliado ao aparelho
de alarme para enurese superior a qualquer outro
tipo de interveno. O follow-up de crianas tratadas
com o aparelho de alarme foi quase duas vezes melhor
sucedido do que o das crianas que receberam outros
tratamentos. Alm disto, informaes recentes sobre
4 Enurese na adolescncia
os efeitos cardiotxicos em potencial da intoxicao
por imipramina trazem srios questionamentos sobre o
uso indiscriminado da imipramina no tratamento de
enurese (Houts e cols., 1994).
Descreveremos a seguir os procedimentos
empregados no tratamento de dois adolescentes
enurticos, atendidos na clnica psicolgica do
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo.
O primeiro adolescente, de 15 anos de idade, do sexo
masculino, ser aqui identificado como L. e o
segundo, do sexo feminino, de 14 anos, ser
identificado como J.
Foram utilizados os seguintes instrumentos de
avaliao: a) CBCL (Inventrio do Comportamento
Infantil, Achenbach, 1991), atravs do qual coletamos
informaes sobre a percepo dos pais acerca de seus
filhos antes e aps a interveno; b) YRF
(Questionrio de Auto-Avaliao para Jovens,
Achenbach, 1991), atravs do qual coletamos
informaes sobre a percepo dos adolescentes sobre
si mesmos antes e aps a interveno; c) Escala de
Intolerncia Enurese de Morgan e Young (1975),
atravs do qual aferimos o nvel de tolerncia ou
rejeio dos pais a cerca da enurese dos filhos; d)
Formulrio de Avaliao de Enurese, de Blackwell
(1989), que delimita se a enurese noturna ou diurna,
primria ou secundria, mltipla ou no, sua
freqncia etc; e) Entrevista semi-estruturada de
Butler (1987), que retrata a percepo do indivduo a
respeito de sua enurese e do comportamento dos
outros (famlia e colegas) com relao a ela.
Em ambos os casos, o tratamento se deu atravs de
atendimento individual, com uma sesso semanal para
o adolescente e uma sesso para seus pais. Foi
utilizado como recurso auxiliar um aparelho de alarme
de urina de fabricao nacional, de tecnologia inglesa,
desenvolvido em parceria com a Escola Politcnica da
Universidade de So Paulo. Ele composto de uma
unidade sensora, que um circuito impresso em
polister, na forma de um pequeno tapete (para ser
colocado sobre o colcho e sob o lenol) e uma
unidade de alarme; ambas ligadas por um cabo.
Quando a urina molha o tapete, o alarme acionado.
As instrues quanto ao procedimento no uso do
aparelho resumem-se no seguinte: a) durante o
perodo do tratamento, o participante deve abster-se
de lquidos at duas horas antes de deitar-se; b) deve
tambm evitar uso de refrigerantes, ch, caf e
chocolate noite; c) antes de deitar, deve providenciar
outro lenol e outra roupa para se trocar, em caso de
episdio de molhada; d) deve ligar o aparelho ao
deitar-se; e) no caso de o aparelho tocar o alarme,
deve deslig-lo e em seguida ir ao banheiro para
terminar a mico;f) depois, deve trocar de roupa, e
tambm de lenol; g) em seguida deve ligar o
aparelho e deitar-se; h) em todas as manhs deve fazer
registro indicando se houve ou no episdio de
molhadas, bem como as observaes referentes a
outros eventos relacionados a esse comportamento,
caso ocorram (por exemplo: eventos estressantes; o
acordar espontneo durante a noite; episdios
mltiplos etc).
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
RELATO DE CASO
Primeiro cliente
O cliente L. esteve sob cuidados mdicos durante
dois anos, antes de passar pela psicoterapia, sem
contudo obter sucesso no controle vesical.
Apresentava enurese noturna primria com freqncia
semanal de 5 molhadas. Os episdios ocorriam
tambm quando ele dormia de dia. Os pais j haviam
recorrido a estratgias de recompensa e punio,
mtodo de despertar o filho noite e supresso de
lquidos noite. Nenhum desses mtodos resultou em
ganhos para o seu comportamento.
A histria de vida de L. parece mostrar como esse
comportamento se instalara e como se mantinha.
Terceiro filho de uma famlia de seis irmos, era
tmido. Seus pais trabalhavam, ficando seu cuidado a
cargo da av. Os irmos mais velhos possuam mais
habilidades nas interaes sociais. Eram-lhes
confiadas responsabilidades e desfrutavam algumas
vantagens como liberdade para brincar com colegas
vizinhos. Ao contrrio deles, L. no conseguia manter
interaes com seus pares.
Ao perceberem sua falta de controle vesical, os
pais tentaram super-la a princpio atravs de
constantes punies, a comear com a exigncia de
que ele mesmo lavasse suas roupas de cama at
privao de atividades de lazer, confirmando assim a
baixa tolerncia deles para com o problema. Quando
ele atingiu os treze anos, a me, no suportando mais
o problema, decidiu amea-lo. Com receio da
punio, ele passou a tentar no dormir noite para
poder ir ao banheiro no momento em que a bexiga
estivesse cheia. Durante o dia, porm, quando sentia
sono tentava obstruir a mico atravs do uso de
pregador de roupa. Como conseqncia teve leses e
dores que exigiram cuidados mdicos.
Esse episdio, entretanto, levou a me a procurar a
clnica de psicologia. Inicialmente ele demonstrou-se
muito reservado. Utilizamos, ento, recursos ldicos
para superar essa barreira. Atravs de jogos ele
conseguiu adaptar-se melhor. As sesses subseqentes
foram mais produtivas.
Nas sesses com o cliente, buscou-se avaliar e
tratar suas tenses e expectativas quanto queixa.
Inicialmente o contedo de sua fala apresentava temas
perifricos, contudo, ao final emergiam temas ligados
s suas dificuldades de interao e problemas
familiares, decorrentes de seu problema. Atravs dos
registros dirios, feitos por ele, foi possvel perceber a
relao existente entre aumento da freqncia do
comportamento enurtico com eventos estressantes.
Buscou-se, ento, focar a administrao desses
eventos, bem como a superao dos mesmos. Nas
sesses com os pais, aps uma anlise funcional
inicial, buscou-se abordar questes ligadas s trocas
afetivas, que diziam respeito queixa. A princpio
apenas sua me comparecia clnica. Depois, o pai
tambm comeou a participar das sesses. Ele
manifestou as dificuldades de interao com o filho, o
que se tornou objeto de algumas sesses, dentre outros
temas. Os dados do CBCL de ambos assinalavam para

uma percepo bem focal quanto queixa de enurese
de seu filho, pois ambos tiveram escores baixos,
inferiores a 60, assim, viam seu filho como no
clnico, ou seja, para eles, a queixa de enurese era um
problema isolado, que no implicava que seu filho
tivesse dificuldades globais.
Fig. 1: Escores de distrbio total, distrbio internalizante e distrbio externalizante obtidos no CBCL dos pais de L.
70
60
50
40
30
20
10
0
Antes Depois
Pai
Aps cinco semanas de tratamento, foi introduzido
o aparelho de alarme como auxiliar no tratamento. O
cliente e seus pais receberam instrues sobre o uso e
cuidados com o aparelho (conforme descrito
anteriormente) bem como seus possveis desconfortos.
Aps a terceira semana de uso no ocorreram mais
molhadas por sete semanas consecutivas. Aps estas
houve apenas uma ocorrncia na semana subseqente,
reiniciando-se um ciclo de 13 semanas sem uma
molhada sequer.
O critrio para o trmino do tratamento tem sido de
oito semanas consecutivas sem ocorrncia de
molhadas. Contudo, optou-se por um perodo de
tempo maior para que se efetuasse
superaprendizagem, que consiste num mtodo que
visa reduzir a possibilidade de recadas ao se usar o
aparelho de alarme. Ao se analisar os mecanismos
fisiolgicos envolvidos no controle urinrio,
possvel identificar o processo denominado
Fig. 2: Freqncia semanal de episdios de molhadas (acidentes enurticos) do Adolescente L antes e durante a interveno.
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
Enurese na adolescncia 5
Ao longo do processo, os pais modificaram sua
interao com o cliente, principalmente nas questes
ligadas sua queixa, atravs de atitudes de
compreenso, tolerncia, cooperao e acolhimento.
Eles tambm no mais reforaram o comportamento
enurtico pela excessiva ateno nos dias em que ele
se manifestava.
CBCL - L
Distrbio Total
Distrbio
Internalizante
Distrbio
Externalizante
Antes Depois
Me
superaprendizagem no fato de que os msculos
detrussores da bexiga so tensionados adicionalmente
atravs da ingesto de lquido extra. Na medida em
que isso tolerado, o controle da bexiga
progressivamente fortalecido. Nesse processo, o uso
do aparelho de alarme deve prosseguir normalmente,
mas deve ser fornecida criana uma hora antes de
ela se deitar uma quantidade maior de lquido que
ela possa confortavelmente beber (comumente,
iniciando de meio at se chegar a um copo e meio).
Ao trmino do atendimento pode-se verificar seus
efeitos positivos na extino do comportamento
enurtico, como tambm em outros aspectos da vida
a do cliente. Alm de haver ampliado seu campo social,
tambm tomara iniciativas at ento no percebidas
em seu repertrio, como interagir com garotas e at
mesmo namorar. Tambm conseguiu inserir-se em
grupos artsticos com atividades regulares.
6 Enurese na adolescncia
Freqncia de molhadas - L
Sem Atend. s/
atendt aparelho
7
freqncia semanal
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4
Os resultados sinalizaram melhora na dinmica
familiar, pois, ao compreenderem os pais, o fenmeno
da enurese, seus fatores e estratgias de controle,
tiveram suas tenses diminudas e maior tolerncia
quanto ao mesmo. As trocas afetivas foram
modificadas, de afetos negativos sempre presentes nos
dias em ocorriam as molhadas, para afetos positivos
na forma de reforos sociais nos dias em que elas no
ocorriam. Isto ocasionou uma interao mais positiva
e integrada da famlia.
Dados fornecidos por telefone, no seguimento de
seis meses, sinalizam para a superao da queixa e
manuteno de novos comportamentos adquiridos no
atendimento.
Segundo cliente
A adolescente J., 14 anos de idade, a segunda
filha de um casal com quatro filhos, sendo o mais
velho do sexo masculino e as duas mais novas do sexo
feminino, e gmeas.
Segundo relato dos pais, ao completar trs anos de
idade, J. adquiriu a continncia urinria. Aos quatro
anos, entretanto, nasceram suas irms, e reiniciaram-
Fig. 3: Escores de distrbio total, distrbio internalizante e distrbio externalizante obtido no CBCL dos pais de J.
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
Atendt c/
aparelho Follow -up
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
meses
se os episdios de molhadas. Os pais imaginavam que
passariam logo, o que no aconteceu. Aos sete anos de
idade, procuraram tratamento mdico, sem obter
xito. Foram orientados a aguardarem por uma
melhora espontnea, resultante do desenvolvimento
maturacional, o que tambm no ocorreu. Ao longo
desse processo, procuraram algumas solues
domsticas, como recompensa e punies e absteno
de lquido noite. Depois de tentarem vrios mtodos,
solicitaram atendimento na clnica psicolgica do IP-
USP, ocasio em que se verificou ser a taxa de
freqncia de molhadas de 4 por semana.
Os pais pareciam ter tolerncia em relao ao
problema. Entretanto, os dados do CBCL (Achenbach,
1991) indicaram que o pai a percebia como limtrofe
no quesito distrbio total, e como clnica, no item
distrbios internalizantes (Fig. 3). O atendimento
possibilitou sua compreenso do manejo de
contingncias e de seu papel na alterao das mesmas,
bem como outros aspectos relativos queixa. As
interaes foram alteradas possibilitando dilogo e
abertura para exposio de sentimentos e pontos de
vista.
 Enurese na adolescncia 7

CBCL - J
70

60

50
Distrbio Total
40 Distrbio
Internalizante
30 Distrbio
Externalizante
20

10

0
Antes Depois Antes Depois

Pai Me

Nas sesses iniciais J. apresentava com freqncia
questes ligadas sua rivalidade com as irms, sem
afirmar tal fato. Geralmente, seus relatos diziam
respeito aos supostos privilgios delas em detrimento
de seus esforos e sacrifcios para auxili-las e para
manter a casa em ordem, enquanto os pais e o irmo
mais velho trabalhavam. Sua adequada adaptao ante
esses incidentes ocupou considervel espao nas
primeiras sesses. Outros temas foram tambm
abordados, tais como: sua timidez e dificuldade em
fazer novos relacionamentos; sua baixa tolerncia a
crticas, principalmente das irms; seu medo de perder
os relacionamentos j estabelecidos. Na percepo
dela, pelos seus relatos e registros dirios, e tambm
pelos relatos de seus pais, quando eventos dessa
Fig. 4: Freqncia semanal de episdios de molhadas (acidentes enurticos) da Adolescente J antes e durante a interveno.
natureza ocorriam, as molhadas noturnas se
manifestavam.
Essas questes foram abordadas, levando-se em
conta, principalmente, suas semelhanas e associao
ao comportamento ansioso, de insegurana e
irritabilidade, e relao com a freqncia das
molhadas noturnas. Procurou-se desenvolver sua
percepo dos possveis determinantes e das melhores
estratgias de enfrentamento.
A evoluo do caso apresentado em termo da
diminuio dos episdios de molhadas demonstrada
quantitativamente atravs da Fig. 4.

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8 Enurese na adolescncia
Freqncia de molhadas - J
Sem Atend. s/
atendt aparelho
7
Freqncia semanal
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4
Na sexta sesso de atendimento foi introduzido o
aparelho de alarme de urina, seguindo-se as instrues
j mencionadas anteriormente. Os episdios de
molhadas continuaram por mais trs semanas, ao final
das quais desapareceram. O atendimento continuou
at a 29 semana, totalizando, portanto, 20 semanas
sem um episdio sequer.
Foi realizada superaprendizagem nas semanas
finais, e a resposta foi muito favorvel, J. manteve o
controle sem nenhum episdio enurtico desde ento.
Ao final do atendimento, alm da extino do
comportamento enurtico, verificou-se tambm mais
ateno aos cuidados pessoais por parte de J. Ela
tambm passou a dedicar-se a atividades fsicas,
freqentando regularmente aulas esportivas e
academia de ginstica. J. e os prprios pais relataram
melhoria nas interaes com as irms e entre eles.
Sinalizaram para a mudana do humor que ela
apresentava; antes quase sempre deprimido e
irritadio. Ela mesma se percebia como algum
muito mais agradvel (Sic).
Atravs de contato telefnico pode-se verificar que
os resultados do atendimento eram mantidos no
seguimento de 6 meses.
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados indicam que a interveno cognitivo
comportamental com uso de aparelho de alarme de
urina foi eficaz em ambos os casos. Um fator
importante para tal resultado foi a colaborao dos
pais, confirmando Silvares (1995). Em todo o
processo demonstraram-se colaboradores, tanto na
freqncia aos encontros semanais quanto nas
mudanas na interao familiar.
Ao final do atendimento, atravs de relatos
espontneos dos participantes e de seus pais,
verificaram-se efeitos positivos alm da superao da
queixa inicial. Em ambos os casos foram relatadas
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
Atendt c/
aparelho Follow -up
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Meses
melhoras nas interaes no ambiente familiar,
propiciando melhor adaptao e relaes mais
saudveis. No primeiro caso, que manifestava maior
isolamento e grande timidez, foi marcante a mudana
no ambiente familiar como tambm fora dele. No
segundo caso, foi mais visvel a mudana na auto-
imagem e nas interaes com familiares.
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Sobre os autores
Noel Jos Dias da Costa: Psiclogo aluno de ps-graduao do IPUSP, nvel mestrado. Endereo para correspondncia: Rua Candal,
n 1, apt 81, jd. Amlia, CEP 05890-030 So Paulo - SP; e-mail: noelbhmg@yahoo.com.br.
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares: Coordenadora do Projeto Enurese e Prof Titular do Instituto de Psicologia da Universidade de
So Paulo USP bolsista CNPq.
Interao em Psicologia, jan./jun. 2003, (7)1, p. 9-17
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Recebido: 23.04.2003
Revisado:20.07.2003
Aceito:30.07.2003
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Interao em Psicologia, jul./dez. 2002, (6)2, p. 141-148