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400 m
TapRooT
Cambiando la forma en que el Mundo
Soluciona los Problemas
2
Qu es Tap Root?
3
Hacer las preguntas correctas
No buscar culpables
1. Qu Pas?
2. Cules son los Problemas?
3. Qu Origin esos Problemas?
4. Cmo Solucionar los Problemas y Evitar
que se repitan?
4
Proceso de Investigacin
TapRooT 7-Pasos
Pasos Tcnicas
1 Planificar Investigacin SnapCharT Primavera
Comenzar! Arbol de Causas Raz
Qu? 2 Determinar
Secuencia de Eventos
SnapCharT Verano
Definir
3 Factores Causales SnapCharT Otoo
Desarrollar y Evaluar
6 Acciones Correctivas
Solucionar
Presentar / Reportar SnapCharT Invierno
7 e Implementar
Acciones Correctivas Software TapRooT
5
Cambiar el Foco a Que Ocurri
Condiciones
Hechos comprobados y
preguntas, NO SON
Opiniones, juicios de valor, etc.
6
SnapCharT - y su Simbologa
7
Ejemplo de SnapCharT - Vuelco
Camioneta
8
Ejemplo de SnapCharT - Vuelco
Camioneta
FACTORES
CF CAUSALES
9
Definicin de Factores Causales
Factores Causales: Errores o fallas que si hubieran sido corregidas podran haber
prevenido que ocurriera el accidente o hubieran mitigado significativamente las
consecuencias del mismo. NO BUSCA CULPABLES
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rbol de Causas Raz TapRoot
11
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal 15 Preguntas
12
Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal Hacer 15 Preguntas
Todas las
respuestas
Cruz con crculos
Roja verdes nos
NO llevan a
analizar la
Crculo parte de
Verde atrs de la
SI hoja en el
Categoras
de Causas
Bsicas
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7 Categoras de Causas Bsicas
PROCEDIMIENTOS (Checklists)
CAPACITACIN CONTROL DE
CALIDAD
COMUNICACIONES
SISTEMA DE ADMINISTRACIN
INGENIERA HUMANA
DIRECCIN DEL TRABAJO
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Anlisis de Causa Raz de Cada Factor
Causal
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tool s/i nstrume nts NI wa lk-thru NI
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NI = NEEDS IMPROVE MENT Co pyri ght 1 996 b y System Improvemen ts, Inc. l ock out /
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Desarrollo de Acciones Correctivas
Disciplina
Entrenamiento / Re-entrenamiento
Mejora de Procedimientos
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Desarrollo de Acciones Correctivas
DEBEN SER
Especficas
Detalladas. Describen las acciones correctivas necesarias para solucionar la causa raz. Se
necesitan polticas/procedimientos/herramientas/EPP/Entrenamiento/etc. u otras condiciones
especiales necesarias para implementar la accin correctiva?
Medibles
Como vamos a verificar que la accin correctiva se cumpli tal como fue acordado?
(Verificacin): Quin va a hacerlo y con qu fecha limite?
Tener Responsables
Quien ser responsable de implementar la solucin y tienen ellos la autoridad y recursos
para hacerlo?
Razonables
Cual es el caso de negocio para esta mejora? Cual es el Retorno Sobre la Inversin (ROI) u
anlisis Costo Beneficio en esta mejora? Cuales seran las consecuencias si la accin
correctiva no se implementa?
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Desarrollo de Acciones Correctivas
DEBEN SER
En Tiempo
Cual es el tiempo razonable para implementar la accin correctiva? Se necesitan acciones
correctivas temporales antes de completar la solucin definitiva para asegurar la
seguridad, calidad, produccin o responsabilidad ambiental?
Efectivas
Como va a ayudar la accin correctiva a eliminar la causa raz y prevenir que el factor
causal vuelva a ocurrir? Continuar siendo la accin correctiva efectiva en el futuro? Como
van a medir la efectividad luego de la implementacin? (Validacin)
Quien medir la efectividad y con qu fecha limite?
Revisadas
Ha sido revisada la accin correctiva de manera independiente (por aquellas personas que
se vern afectadas ingeniera mantenimiento EHS supervisin etc.) para prevenir
consecuencias no deseadas ? Genera esta accin correctiva algn otro tipo de riesgos que
deben ser revisados
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Acciones correctivas a prueba de errores
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Desarrollo de Investigaciones de
Accidentes
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Desarrollo de Investigaciones de
Accidentes
R = Responsable,
RI = Responsable de la Investigacin y Anlisis
A = Apoyo a la Investigacin y recoleccin de datos
ST = Soporte Tcnico / Expertos de ser requerido
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