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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGA
Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008
pp S193-S197

Manejo perioperatorio del paciente con contusin

pulmonar
Dra. Sofa Jimnez-Lomas,* Dr. L. Lauro Fierro-Flores**

* Terapia Intensiva Hospital General Xoco de la SSGDF. Terapia Intensiva Postquirrgica Hospital General del CMN La Raza del IMSS.
** Terapia Intensiva Hospital General Xoco de la SSGDF. Terapia Intensiva Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
(Magdalena de las Salinas) del IMSS.

INTRODUCCIN abdominal superior. Los mecanismos de lesin ms frecuen-

El trauma de trax es una entidad por naturaleza grave, por
involucrar lesiones que pueden resultar potencialmente leta-
les, esto originado por lesiones abiertas o contusas de impac-
to de alta energa que puede provocar lesiones nicas o ml-
tiples a tejido seo, a pulmn, corazn o grandes vasos. La
lesin aislada de un rgano puede representar un riesgo ele-
vado de mortalidad, evidentemente esto se potencializa con
las lesiones de ms de un rgano o tejido. Cerca del 20% de
todas las muertes por trauma involucran lesiones torcicas.
DEFINICIN
tes, son las cadas de grandes alturas, accidentes de motoci-
cletas contra objetos fijos, accidentes automovilsticos, ex-
plosiones, heridas por proyectil de arma de fuego y
aplastamiento.
Se describen 3 fenmenos en la etiologa de CP:
1) Efecto estallido: La onda de choque provoca que el aire
de los alvolos entre al torrente sanguneo.
2) Desgarro del tejido alveolar del hilio, ya que los 2 teji-
dos se desplazan a diferentes tasas de aceleracin.
3) Implosin: Sobreexpansin de burbujas de gas despus
que la onda de presin ha pasado.

La contusin pulmonar (CP) es la lesin del parnquima
pulmonar caracterizado por colapso alveolar mltiple y pro-
gresivo que lleva a la consolidacin pulmonar. Anatmica-
mente se caracteriza por hemorragia del parnquima, poste-
riormente edema intersticial y alveolar, que se acompaa de
una alteracin severa del sistema surfactante y que es res-
ponsable del colapso alveolar. La consecuencia clnica es
hipoxia progresiva que se manifiesta por desequilibrio de la
relacin ventilacin/perfusin. Esta entidad debe sospechar-
se en todo lesionado con trauma de trax, sobre todo en
lesiones cerradas. La identificacin de lesiones que indi-
quen trauma de la pared torcica, especialmente la presen-
cia de fracturas o un segmento inestable, incrementa la pro-
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babilidad de una lesin interna. Pero la ausencia de fracturas
costales no elimina la probabilidad de contusin pulmonar.
La CP ocurre por transmisin de fuerzas mecnicas de
alta presin hacia la caja torcica y el subsecuente desgarro
de los tejidos, laceracin por costillas fracturadas o compre-
sin de la pared torcica, sangrado dentro de los segmentos
pulmonares con irritacin y posterior depresin de la fun-
cin alveolar y broncosespasmo, produccin incrementada
de moco e inhibicin de su aclaramiento y produccin dis-
minuida de surfactante con colapso alveolar secundario. La
hemorragia pulmonar puede evolucionar a hepatizacin del
pulmn.
En caso de trauma por proyectil, conforme la velocidad
de ste se incremente, tambin la energa se eleva exponen-
cialmente y el dao tisular aumenta de forma paralela a la
energa transferida.

ETIOPATOGENIA
La CP ocurre en el 17% de pacientes con trauma de trax,
generalmente se asocia a ms lesiones torcicas o trauma
DATOS CLNICOS
Se debe sospechar de CP con el antecedente del mecanismo
de lesin, sobre todo si el paciente presenta fracturas costa-
les, trax inestable y/o hemoneumotrax.

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El cuadro clnico no es especfico para CP, el paciente
puede presentar taquipnea, la cianosis es rara y suele pre-
sentarse en traumatismos torcicos por aplastamiento.
En realidad el cuadro clnico va a depender directamente
de la cantidad de cortocircuitos pulmonares (alvolos per-
fundidos y no ventilados) que refleja el espacio consolida-
do o fisiolgicamente muerto del pulmn afectado. El prin-
cipal resultado es la hipoxemia que est relacionada
directamente con la cantidad del parnquima comprometi-
do. El grado de hipoxemia est determinado por la cada de
la relacin PaO2/FiO2 (Presin parcial de oxgeno/concen-
tracin de oxgeno inspirado), esta cada, es directamente
proporcional al volumen del parnquima pulmonar com-
prometido; cuando esta relacin es menor de 250 al ingreso
es indicador de mal pronstico.
Las manifestaciones de insuficiencia respiratoria e hi-
percapnia en la evolucin natural de la CP aumentan pro-
gresivamente en horas y se hacen mximas a las 72 horas del
traumatismo dependiendo del porcentaje del pulmn con-
tundido.
DIAGNSTICO
La CP debe sospecharse en todo paciente con trauma de
trax, sobre todo si se conoce el mecanismo de lesin. En-
tonces se integra el diagnstico de acuerdo a la identifica-
cin del mecanismo de lesin, los hallazgos clnicos, la pr-
dida de la relacin PaO2/FiO2, la radiografa de trax y la
tomografa computada.
LABORATORIO
La determinacin de los gases sanguneos arteriales debe
practicarse en todo paciente con trauma de trax y ms an
si se sospecha de CP. Generalmente se observa hipoxemia
de moderada a severa, con normocapnia y pH normal; la
magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de la
contusin y evoluciona de acuerdo con la evolucin de la
contusin y la relacin PaO2/FiO2.
RADIOGRAFA DE TRAX
La presencia de una opacificacin focal o difusa homog-
nea en la radiografa de trax (Rxt) es el factor principal
para el diagnstico de CP, pero no aparece de forma inme-
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diata. El tiempo promedio para que esto ocurra es de 4 a 6
horas, y puede tomar hasta 48 horas. Se distingue como una
lesin de densidad variable con bordes no definidos, no
segmentaria, no lobar, perifrica, en el rea de mximo im-
pacto. La presencia de fracturas sealan este punto e indi-
can la zona contundida, que puede llegar a ser difcil de
identificar cuando se acompaa de neumotrax, neumona
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por aspiracin o atelectasia. Generalmente esta opacifica-
cin se contina, ya que la neumona se desarrolla en el
sitio contundido.
En el caso de trauma penetrante, el hallazgo de la Rxt,
corresponde a una imagen en cilindro, alrededor del tracto
de la herida o del tejido directamente lesionado; estas im-
genes se alteran debido a hemorragia dentro del trayecto de
la herida; en este tipo de lesiones, tambin se acompaan de
hemoneumotrax.
La Rxt puede orientar al pronstico, ya que la presencia
de opacificaciones en ms del 30%, se asocia con reduccin
en la relacin PaO2/FiO2 < 300, esto expresa indirectamente
la presencia de CP severa y la necesidad de apoyo mecnico
ventilatorio.
En base a los hallazgos de la Rxt, Tyburski J. et al, esta-
blecieron la Escala de Contusin Pulmonar (ECP), en la que
le dieron una puntuacin de 1-18 de acuerdo con la canti-
dad de opacificaciones, dividiendo al pulmn en tercios
superior, medio e inferior, asignando de 1 a 3 puntos a cada
segmento de acuerdo a la cantidad de opacificaciones. De
esta manera la opacificacin completa de un tercio de un
pulmn obtiene 3 puntos de calificacin, un pulmn opaci-
ficado de forma completa recibe 9 puntos. As una Rxt pue-
de recibir de 1 a 18 puntos de la ECP (Figura 1).
La ECP se considera moderada con 1-2 puntos, de mode-
rada a severa de 3-9 puntos y muy severa de 10 a 18 puntos.
La necesidad de ventilacin mecnica se asocia con el ta-
mao de la CP; cuando es moderada es del 14%, de modera-
da a severa de 48% y severa ms del 80%. La relacin PaO2/
FiO2 en estos grupos es de 350, 280 y 150 respectivamente
(Cuadro I).
Las condiciones en las que son tomadas la Rxt en las
salas de urgencias pueden alterar su calidad y no se puede
identificar la CP en toda su magnitud; por lo tanto, la grave-
dad del cuadro puede pasar inadvertida, por lo que es nece-
saria la tomografa computada (TC).
TOMOGRAFA COMPUTADA
La TC es el mtodo diagnstico ms sensible, y confiable
para detectar y cuantificar la CP, con una probabilidad de
xito del 62%, en comparacin con Rxt. Con la TC helicoi-
dal es factible realizar una reconstruccin tridimensional,
que permite estimar el volumen de pulmn contundido.
Adems sirve como punto de referencia para inferir la nece-
sidad de soporte ventilatorio y el pronstico. Por ejemplo:
La TC detecta CP de forma temprana en un 18% y comprue-
ba que la lesin se incrementa en un 11% a las 24 horas, el
82% de pacientes con ms del 20% de CP desarrollan SIRA,
a diferencia del 22% cuando es menor. Los pacientes que
tienen ms del 28% de CP requieren de manejo avanzado de
la va area, mientras que cuando es menor del 18%, no.
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pulmn sano. El abordaje de la va area sin datos clnicos

de falla respiratoria no est justificado.
El inicio de soporte respiratorio est dirigido a reducir
de forma precoz las reas no ventiladas. Ante la presencia
de hipoxia (PaO2 < 65 mmHg y SaO2 < 90%), se debe con-
templar el inicio de la VM. La eleccin de VM invasiva o
no invasiva, debe ser adecuada, ajustada a las condiciones
del enfermo y evaluada permanentemente. El apoyo con
PEEP favorece el reclutamiento de alvolos en zonas de
atelectasia.
Debe mantenerse al paciente normovolmico con las
medidas de resucitacin estndar con el empleo de crista-
loides y hemoderivados. El uso de esteroides no ofrece be-
neficios y s puede favorecer el desarrollo bacteriano. Con
el inicio emprico de antibiticos no hay garanta alguna, y
s puede ser un factor para el desarrollo de resistencia bacte-
riana, su administracin debe estar reservada al momento en
el que se identifica un proceso neumnico.

PRONSTICO
Figura 1. Rx de trax.
En general, la mortalidad del trauma de trax, con una le-
sin aislada es del 16%, aumenta al 42% cuando se identifi-
Cuadro I. ca la lesin de ms de un rgano. La CP puede llegar a
resolverse en 14 das sin complicaciones. Posterior a la re-
Escala de contusin pulmonar cuperacin, los pacientes pueden manifestar disnea, intole-
rancia al ejercicio y dolor torcico del lado afectado; se
Gravedad Puntuacin *Pb de VM PaO2/FiO2 pueden identificar lesiones fibrosas por TC y funcionalmen-
Leve 1-2 14% 350 te presentan disminucin progresiva de la CRF y del PaO2.
Moderada 3-9 48% 280
Severa 10-18 80% 150 MANEJO PERIOPERATORIO
Probabilidad de ventilacin mecnica
Si las condiciones clnicas neurolgicas del enfermo lo
permiten o si se cuenta con familiar que proporcione da-
Este estudio queda excluido cuando las condiciones del tos, debe obtenerse informacin de su historia clnica, con
enfermo son graves, y la necesidad de traslado implica un la finalidad de identificar patologas que puedan interferir
riesgo mayor. con el manejo anestsico o modificar la morbimortalidad
transoperatoria como cardiopatas, neumopatas, alteracio-
TRATAMIENTO nes hepticas, alteraciones de la coagulacin, nefropatas,
alteraciones metablicas. En los casos con respuesta afir-
La CP por s misma no requiere de un tratamiento especfi- mativa, los tratamientos actuales, o el consumo de drogas
co, estos pacientes deben tener monitoreo continuo de la que modifiquen la farmacocintica o farmacodinamia de
funcin respiratoria. Los objetivos del tratamiento deben los anestsicos. Tambin se requiere de averiguar si hubo
estar encaminados a prevenir y tratar las principales compli- cirugas previas, comportamiento con los agentes anest-
caciones: SIRA y neumona. Los esfuerzos iniciales estn sicos, y muy importante, si hay o no antecedente de va
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relacionados con el manejo de lesiones que ameriten la co-
locacin de tubos de toracostoma para evacuar hemoneu-
area difcil.
Es muy probable que un paciente presente adems trau-
motrax y el control del dolor mediante la administracin ma craneal o que las condiciones de gravedad no le permi-
de anestsicos intercostales o intrapleurales o con analgesia tan proporcionar informacin. En estos casos el examen
peridural. El aporte de O2 para tratar la hipoxia, favorecer la fsico es una herramienta para recabar la mayor informa-
expectoracin, incentivar la respiracin y los cambios pos- cin posible, sobre todo de las funciones respiratoria, cir-
turales, permiten el incremento del flujo sanguneo hacia el culatoria, renal, neurolgica, la posibilidad de va area

Volumen 31, Suplemento 1, abril-junio 2008 S195

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difcil; adems ante la posibilidad de identificar lesiones
que pasaron por alto en una evaluacin primaria (hemo-
neumotrax, tamponade, contusin miocrdica, trax ines-
table) y en los casos que se requiera corregirlos de forma
inmediata. Siempre debemos recordar que todo paciente
traumatizado tiene estmago lleno y va area difcil (has-
ta no demostrar lo contrario). La identificacin de proce-
sos que comprometan la funcin respiratoria como contu-
sin pulmonar o broncoaspiracin nos permitir aplicar
las medidas de ventilacin adecuadas en el enfermo to-
mando en cuenta que la relacin PaO2/FiO2 estar muy
comprometida en estos casos.
Verificar que se cuenta con accesos venosos eficientes y
suficientes para las medidas de reanimacin hdrica y con
un catter central que nos permitir el monitoreo efectivo
de esta reanimacin.
De ser posible el paciente debe ingresar al quirfano con
biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos sricos,
gasometra arterial, radiografa (Rx) cervical y de trax, as
como EKG.
Determinar el riesgo del enfermo es importante para esta-
blecer un pronstico, esto mediante la estadificacin de
acuerdo a las escalas de coma de Glasgow, escala de severi-
dad de la lesin, de estado de choque, estado fsico ASA; y
de ser posible establecer comunicacin con los familiares y
darles a conocer las condiciones reales del enfermo y sus
probabilidades de sobrevida.
El monitoreo del paciente con trauma de trax debe
incluir un estetoscopio precordial, adems de la oximetra
de pulso de gran utilidad en el paciente con contusin
pulmonar, capnografa, EKG, termmetro, medicin de pre-
sin arterial invasiva y no invasiva, sonda uretral, medi-
cin de PVC.
Adems del manejo anestsico farmacolgico, el equipo
mdico de anestesia, debe incluir medidas encaminadas a
continuar con las medidas de control de daos iniciadas
previamente, con la finalidad de interferir con el desarrollo
de la trada letal (hipotermia, acidosis y coagulopata)
que en gran medida pueden determinar que un procedimien-
to anestsico sea exitoso o no.
La eleccin de los agentes anestsicos a administrar debe
hacerse de acuerdo a las condiciones hemodinmicas del
enfermo, el estado neurolgico, el tipo de procedimiento a
realizar, el tiempo estimado de ciruga, etc. El riesgo de
colapso cardiovascular y muerte es mayor en pacientes con
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estado de choque, por lo que debe elegirse con cautela el
inductor y la dosis del agente. El relajante muscular debe de
tener mnimo riesgo de liberacin de histamina que poten-
cialice el estado de choque. La tcnica de intubacin tra-
queal garantiza una ventilacin adecuada, aporte de oxge-
no y el manejo anestsico inhalatorio. En el paciente con
contusin pulmonar es de suma importancia asegurar los
S196
dos primeros puntos; en algunos casos es probable que el
paciente se reciba intubado desde la sala de urgencias, pero
es obligacin de todo anestesilogo corroborar la intuba-
cin mediante visualizacin directa, considerar como insu-
ficiente la auscultacin de los ruidos respiratorios, pues s-
tos pueden estar modificados ante la presencia de lesiones
intratorcicas.
En los casos de contusin pulmonar severa, la intuba-
cin selectiva, o la anestesia en posicin lateral son estrate-
gias que favorecen la perfusin del pulmn ventilado y en
declive, esto permite disminuir los cortocircuitos del pul-
mn no ventilado y que no est en declive. La aplicacin de
PEEP sobre todo al pulmn afectado ayuda a reclutar alvo-
los colapsados.
La administracin de frmacos para el mantenimiento
anestsico debe hacerse tomando en cuenta la posibilidad
de compromiso de las funciones cardiovascular, respirato-
ria, renal, heptica y cerebral condicionadas por la evolu-
cin propia del trauma.
El mantenimiento de la volemia debe procurarse con la
finalidad de asegurar condiciones hemodinmicas que per-
ESTE asegurar
mitan DOCUMENTO ES ELABORADO
la oxigenacin POR
tisular, por lo queMEDI-
las medi-
GRAPHIC
das de reanimacin hdrica deben ser suficientes para ase-
gurar cifras de presin arterial normales, PVC de 8 a 12, y
flujos urinarios de 0.5 a 1 mL/K/hora. Por lo que debe man-
tenerse un equilibrio entre el aporte de cristaloides, coloi-
des y hemoderivados para asegurar estos objetivos.
El destino de un paciente que sobrevivi al evento qui-
rrgico-anestsico debe definirse de acuerdo a sus necesi-
dades postoperatorias. Si durante la ciruga se corrigi el
problema y no hay ms lesiones que ameriten vigilancia
puede continuar su evolucin fuera de la unidad de cuida-
dos intensivos, sin olvidar que el seguimiento clnico es el
eje para definir el pronstico del enfermo, y que lesiones
pulmonares, como CP leve, pueden evolucionar a cuadros
graves como SIRA, neumona o incluso la muerte. Eviden-
temente, si el enfermo ingres con una calificacin de gra-
vedad, que infiere probabilidades de mal pronstico, es de-
cir, que amerita de vigilancia de las condiciones
hemodinmicas, respiratoria, renal, es conveniente asegurar
el ingreso a la UCI. De antemano, como se seal previa-
mente, en los casos de CP de moderada a severa el ingreso a
la UCI es inminente por la alta probabilidad de necesidad
de ventilacin mecnica y de desarrollo de las complicacio-
nes propias del padecimiento.
Para un enfermo con CP, las medidas analgsicas son
importantes, ya sea que haya sido o no sometido a ciruga
alguna, pues influye de forma directa en la recuperacin en
estos casos. Son bien conocidos los efectos del dolor en el
paciente grave, las variaciones hemodinmicas que sufre, el
aumento en el consumo de oxgeno, la ansiedad, y sobre
todo el incremento de la respuesta respiratoria; todas estas
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demandas representan un esfuerzo exponencial para un pul-
mn contundido, en el que se pueden incrementar las zonas
de atelectasia, neumona, se debilita el esfuerzo tusgeno; el
paciente no facilita su movilizacin, retarda la deambula-
cin, y por lo tanto su rehabilitacin.
REFERENCIAS
1. Cohn SM. Contusion pulmonary. Review of the clinical entity. J
Trauma 1997;42:973-979.
2. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Practice management guideli-
ne for Pulmonary Contusion-Flail Chest. East Practice Mana-
gement Workgroup for Pulmonary Contusion-Flail Chest. Eas-
tern Association for the Surgery of Trauma. June 2006.
3. Perinetti EC. Contusin pulmonar. Rev Med Univ 2005;1:ISSN
1669-8991.
4. http://www.medicosecuador.com/medicina_critica/
rev_vol3_num1/contusion_pulmonar.html
5. Brasel JK, Guse EC, Layde P, Weigelt AJ. Rib fractures: relationship
with pneumonia and mortality. Crit Care Med 2006;34:1642-1646.
www.medigraphic.com
Volumen 31, Suplemento 1, abril-junio 2008
Las opciones para el control del dolor en el enfermo con
trauma torcico y CP van desde los agentes intravenosos
(aines, opiceos, alfa-2-agonistas), analgesia peridural, in-
trapleural, bloqueo de nervios intercostales, analgesia mul-
timodal y medicina alternativa.
6. Tyburski LJ, Collinge DJ, Wilson FR, Eachempati RS. Pul-
monary contusion: Quantifying the lesions on chest X-ray
films and the factors affecting prognosis. J Trauma 1999;46
(5):833-838.
7. Vignesh T, Arunkumar AS, Kamat V. Outcome in patients with
blunt chest trauma and pulmonary contusion. Indian J Crit Care
Med 2004:82:73-77.
8. Devitt HJ, Molean FR, Koch JP. Anaesthetic management of
acute blunt thoracic trauma. Can J Anaesth 1991;38:506-
510.
9. Vzquez TJ. Anestesia en el paciente con trauma de trax. Revis-
ta Mexicana de Anestesiologa 2007;30(1):S285-S293.
S197