Laporan Kasus

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Muhammad Satria 1507101030031

Rahmanizar 1507101030050

Pembimbing :
dr.Malawati, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Achmad Mabrur
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Alamat : Ujong Dua Belas, kecamatan Ingin Jaya, Aceh Besar
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 8 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan: 8 Maret 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis : 8 Maret 2016

A. KeluhanUtama:
Sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Aceh dengan keluhan utama
sulit tidur yang dialami sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien datang
berobat kontrol untuk kedelapan kalinya, kontrol terakhir 1 bulan yang lalu.
Keluhan pertama kali dirasakan pasien kurang lebih 2 bulan sebelum pertama kali
pasien datang berobat ke Poliklinik Jiwa. Pasien mengatakan ia sulit tidur di
malam hari karena memiliki banyak pikiran. Pasien mengalami masalah dengan
teman-teman kerjanya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien didiagnosis gangguan cemas menyeluruh sejak 6 bulan yang lalu saat
berobat ke Poliklinik Jiwa
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Dalam batas normal
 3

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mengeluhkan hal yang sama.

E. Riwayat Pengobatan
- Pasien berobat Poliklinik RSJ dan mendapatkan obat clobazam,
merlopam, dan haloperidol.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, konsumsi alkohol, ataupun
NAPZA. Kebiasaan minum kopi (+).
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Normal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present
Penampakan umum : Laki-laki, cukup rapi, sesuai umur
Kesadaran : Jernih
TekananDarah : 110/70 mmHg
FrekuensiNafas : 18 x/i
FrekuensiNadi : 86 x/i
Temperatur : 36,7C
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalambatas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genitalia: Tidak diperiksa
 4

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),
3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur
2. Kebersihan : Bersih
3. Kerapian : Cukup rapi
4. Kesadaran : Jernih
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Terbatas
2. Mood : Disforik

C. Pembicaraan
Kuantitatif : Baik
Kualitatif : Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir : Koheren
Asosiasi longgar : (-)
Berfikir tidak logis : (-)
Neologisme : (-)
Inkoheren : (-)
2. Isi pikir
Cukup ide : (+)
Waham
1) Waham tersistematisasi : (-)
2) Waham somatik : (-)
3) Wahamnihilistik : (-)
4) Waham kemiskinan : (-)
5) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
 5

- Waham referensi : (-)

- Waham kejar : (-)
Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (-)
Delution
- Delution of control : (-)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : (-)
Halusinasi visual : (-)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
4. Daya ingat
Seketika : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)
T5: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan mau minum obat
 6

I. Judgement
Baik

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Aceh dengan keluhan utama
sulit tidur yang dialami sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
ia sulit tidur di malam hari karena memiliki banyak pikiran. Pasien mengalami
masalah dengan teman-teman kerjanya.
Status mental pasien : Penampilan: laki-laki sesuai usia, cukup rapi.
Kesadaran : jernih. Sikap : kooperatif. Psikomotor: normoaktif. Bicara : spontan.
Afek: terbatas. Mood: disforik. Proses pikir: koheren. Isi pikir : waham (-).
Persepsi :halusinasi (-), Tilikan : T5, Judgement: Baik

V. DIAGNOSIS BANDING
1. F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
2. F51.0 Insomnia non-organik
3. F41.0 Gangguan panik

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan Cemas Menyeluruh
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Pasien mengalami masalah dengan teman-teman kerjanya
Axis V : GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
Maprotiline 1x50 mg
Alprazolam 2x0,5 mg
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
 7

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien bahwa kondisi

yang dicemaskan pasien belum tentu terjadi sehingga pikiran cemas
mengenai hal yang belum terjadi dapat berkurang. Edukasi untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat serta membatasi konsumsi kafein karena dapat mempengaruhi
kemampuan tidur pasien.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
memahami dan mempelajari tentang penyakit pasien saat ini dan meminta
keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien,
termasuk di dalamnya yaitu berusaha agar pasien tidak putus pengobatan
dan menuju penerapan jangka panjang strategi mengatasi masalah dan
mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan
sehari-hari.

VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga yang baik.
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Pikiran cemas pada pasien yang tidak terkendali
Permasalahan di lingkungan kerja