Marca

D O M AN D A D I V A L U T A Z I O N E D E I R E Q U I S I T I C U R R I C U L A R I
MINIMI E RICONOSCIMENTO CREDITI
da bollo
L AU R E E M A G I S T R A L I secondo valore
vigente
- STUDI COMPIUTI ALLESTERO -

Il / La sottoscritto/a: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cognome Nome

Nato/a a: _____________________________________________________________________________________ (______________________________________________________________) il ______________________________________

Comune di Nascita Provincia o Stato Estero Data di Nascita

Cittadinanza: _____________________________________________________________ \ Cod. fiscale:

indicare solo se diversa da quella italiana
Dati
anagrafici Residente in via/viale/piazza ______________________________________________________________________________________________________________________ n. _________________________________

C.A.P. _____________________Comune___________________________________________________________________________________________________________ (___________________________________________________)

Provincia o Stato Estero

n. telefono ___________________________________________________________________________________________ n. cellulare __________________________________________________________________________

e-mail: ____________________ _____________________________________________________________________________________ @ ______________________________________

Scrivere in stampatello

Diploma di scuola _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Secondaria indicare il tipo di titolo

conseguito in data ______________________________________ con votazione __________________________ / __________________________

Titolo di
studio di Nazione _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
scuola
secondaria Anni di scolarit ______________________________________________________________
Dato indicato nella dichiarazione di valore solo per titoli esteri

permette lammissione al corso di Laurea prescelto

non permette lammissione al corso di Laurea prescelto

Titolo universitario/post-secondario conseguito Esami universitari sostenuti ma titolo non conseguito

Universit di ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Studi
universitari/ Facolt di _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Post-
secondari Corso di Laurea in ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________
compiuti
allestero
Conseguito in data ___________________________-----______________________________________ con votazione ________________________________________________ / _____________________________
compilare in caso di titolo conseguito

Durata legale del corso _____________________________________________________

Dato indicato nella dichiarazione di valore

CHIEDE
alla Commissione pratiche studenti della Corso di Laurea magistrale in _____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

curriculum __________________________________________________________________________________________________________ sede __________________________________________________________________________________________

Solo se previsto Solo se diversa da Padova

la valutazione delle attivit formative elencate nelle pagine seguenti AI FINI DI UNA EVENTUALE SUCCESSIVA
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE CON ABBREVIAZIONE DI CORSO O DI EQUIPOLLENZA in base
al numero di crediti formativi universitari riconosciuti;

Mod. M-32 Rev.0 del 25/06/2015 Universit degli Studi di Padova Segreterie Studenti
I n q u e s t a p a r t e d e vi i n d i c a r e :
- g l i e s a m i s o s t e n u t i c o n d a t a e vo t o ; s e d i s p o n i b i l i a n c h e i c r e d i t i
f o r m a t i vi e l e o r e d i a t t i vi t d i d a t t i c a e / o Spazio riservato alla Commissione Pratiche Studenti
- l e a l t r e a t t i vi t f o r m a t i ve s vo l t e a n c h e a l d i f u o r i d e l l U n i ve r s i t
( c o r s i d i f o r m a z i o n e p r o f e s s i o n a l e , s e m i n a r i , t i r o c i n i , a t t i vi t _____________________________________________
Consiglio corso di studio
professionali ecc.).
Data Pos.
Pos. esame / Lesame/attivit formativa Conval
Credi Credi previa integrazione
convali attivit Esame / attivit formativa Voto
ti
Ore viene convalidato/a per Voto
ti idante di
dante
formativa

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Mod. M-32 Rev.0 del 25/06/2015 Universit degli Studi di Padova Segreterie Studenti
I n q u e s t a p a r t e d e vi i n d i c a r e :
- g l i e s a m i s o s t e n u t i c o n d a t a e vo t o ; s e d i s p o n i b i l i a n c h e i c r e d i t i
Spazio riservato alla Commissione Pratiche Studenti
f o r m a t i vi e l e o r e d i a t t i vi t d i d a t t i c a e / o
- l e a l t r e a t t i vi t f o r m a t i ve s v o l t e a n c h e a l d i f u o r i d e l l U n i ve r s i t
_____________________________________________
( c o r s i d i f o r m a z i o n e p r o f e s s i o n a l e , s e m i n a r i , t i r o c i n i , a t t i vi t Consiglio corso di studio
professionali ecc.).
Data Pos.
Pos. esame / Lesame/attivit formativa Conval
Esame / attivit formativa Voto
Credi
Ore viene convalidato/a per Voto
Credi previa integrazione
convali attivit idante
dante
ti ti di
formativa

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Mod. M-32 Rev.0 del 25/06/2015 Universit degli Studi di Padova Segreterie Studenti
In questa parte puoi indicare gli esami non ancora sostenuti o le attivit formative Spazio riservato alla Commissione Pratiche Studenti
non ancora concluse alla data della presentazione della domanda, ma che intendi _____________________________________________
sostenere o concludere entro la data di prossima iscrizione Consiglio corso di studio
Pos. Esame/Attivit formativa con Pos.
Lesame/attivit formativa
Conv (lammissione allanno di corso e lattribuzione dei crediti relativi a tali esami/attivit Crediti/ cre- Conv previa integrazione
S.S.D. viene convalidato/a per
alida formative diventer effettiva solo a seguito di conferma, mediante verbalizzazione, del valore diti alida di
superamento degli stessi)
nte nte
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Dichiara, inoltre, di avere non avere presentato ulteriori domande di valutazione In base allofferta formativa stabilita per la coorte dellanno accademico____________
preventiva e riconoscimento crediti per lanno accademico 2015/16 oltre alla presente.
si propone lammissione al _______ anno lequipollenza
Linteressato ha reso le suddette dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, in tema indicare lanno di ammissione
di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dellatto di notoriet, ed consapevole delle sanzioni
penali richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsit in atti. Corso di Laurea Triennale Magistrale Magistrale a Ciclo unico

Allega alla seguente documentazione: in _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

indicare il corso di laurea di cui si propone lammissione
o Fotocopia del titolo estero di scuola secondaria superiore tradotto, legalizzato con
con il riconoscimento delle attivit formative sopra riportate,
relativa dichiarazione di valore;
o Fotocopia del titolo universitario o post-secondario estero tradotto, legalizzato con
per un totale di n. _________________________________________________________________________ crediti formativi universitari.
relativa dichiarazione di valore (solo per chi ha conseguito il titolo); indicare il n. totale di crediti acquisiti mediante gli esami sopra convalidati
o Fotocopia del certificato rilasciato dalla competente autorit accademica attestante
gli esami superati (ore di attivit didattica teoricopratica, votazioni) tradotto e Linteressato _________dovr sostenere la prova di ammissione
legalizzato;
o Fotocopia dei programmi di ogni singolo esame, tradotti e legalizzati; Per lammissione alla Laurea Magistrale linteressato
o Fotocopia del documento di identit;
ha i requisiti curriculari minimi non ha i requisiti curriculari minimi
o Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validit (per studenti non comunitari)
o Fotocopia della ricevuta del pagamento del diritto fisso di segreteria solo se hai gi ha un voto di laurea idoneo non ha un voto di laurea idoneo
presentato altre domande preventive al ns. Ateneo per lanno accademico 2015/16 ;
o Altro_______________________________________________________ . Osservazioni: _________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padova, __________________________________ Firma _______________________________________________________________________________
data ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Informativa ai sensi dellart.13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I dati personali comunicati dallinteressato saranno trattati dallUniversit degli Studi di Padova ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
unicamente per le finalit di gestione, anche su supporto informatico, della procedura per la quale
sono stati richiesti, nel rispetto dei diritti che lart. 7 del D.L.vo 196/2003 riconosce allinteressato Delibera della Commissione Pratiche Studenti del giorno ___________________________________________________________
stesso. data

Per la Commissione: _______________________________________________________________________________

firma del Responsabile Pratiche Studenti

COGNOME _________________________________________________________ NOME ___________________________________________________

Mod. M-32 Rev.0 del 25/06/2015 Universit degli Studi di Padova Segreterie Studenti