UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CURSO:

Fisiopatologa

TEMA:

Caso Clnico DENGUE HEMORRAGICO

DOCENTE:

CHIROQUE RAMOS, JOS

INTEGRANTES DE GRUPO:

LINARES PANDO, RUBN ALEXIS

TURNO:

Jueves 7:55 pm

2017-10
 DENGUE HEMORRAGICO

EXPLICACIN FISIOPATOLGICA MOLECULAR Y CELULAR DEL

DENGUE HEMORRGICO

Existen diversas teoras patognicas para explicar las formas graves del dengue.
Segn la teora secuencial, una segunda infeccin producida por otro serotipo
produce una amplificacin de la infeccin mediada por anticuerpos o
inmunoamplificacin con una gran replicacin viral y aumento de la viremia, lo
cual determina la gravedad de la enfermedad.

Cuando el virus es introducido en la piel, la primera clula diana es la clula

dendrtica presente en la epidermis, principalmente las clulas de Langerhans,
que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual manera, los virus que
invadieron la sangre son identificados por los monocitos y clulas endoteliales,
que tambin cumplen la funcin presentadora. Los primeros linfocitos en
activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberacin de citoquinas.

La respuesta inmunolgica del husped puede ser protectora (y conducir a la

curacin) o patognica expresada por una "disregulacin" que se caracteriza por
una produccin excesiva de citoquinas, as como cambio de la respuesta tipo
TH1 a TH2 e inversin del ndice CD4 / CD8. El derrame excesivo de citoquinas
produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una
extravasacin de plasma, que es la alteracin fisiopatolgica fundamental del
dengue, mediante la cual se escapa agua y protenas hacia el espacio
extravascular y se produce la hemoconcentracin y a veces Shock
hipovolmico.

La infeccin viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros das de la

infeccin que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la
desaparicin del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas
clulas y disminuir transitoriamente la competencia inmunolgica del paciente,
as como provocar daos en otras clulas y tejidos del husped, tales como los
endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, clulas tubulares renales, y
otras, lo cual podra explicar la afectacin de muchos rganos durante esta
infeccin.
La trombocitopenia se produce por destruccin de plaquetas en sangre perifrica
por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no
estn en relacin directa con la intensidad de la trombocitopenia, pues se
producen por un conjunto de. Las causas de los sangramientos en el dengue son
mltiples incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulacin por
accin cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasmingeno y otras
protenas, as como un disbalance entre los mecanismos de la coagulacin y los
de la fibrinolisis.

EXPLICACIN FISIOPATOLGICA DE RGANOS Y SISTEMAS

Los virus se replican dentro de los macrfagos y liberan sustancias reactivas de
fase aguda (Interleucinas) y Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-) y gran
cantidad de virus, dando una gama de cuadros clnicos que van desde
infecciones inaparentes, cuadro febril inespecfico, Fiebre por Dengue Dengue
Clsico, Dengue Hemorrgico (DH), hasta el ms grave, el Sndrome de choque
por Dengue.

A presentacin de Dengue Hemorrgico durante una primera infeccin en nios

mayores y adultos es ms probable si el serotipo infeccioso es DEN-2 muy
virulento

Los monocitos y las clulas endoteliales infectadas por virus Dengue son blanco
del FNT- y de anticuerpos auto-inmunes que lesionan y/o inducen apoptosis de
dichas clulas.

Por otra parte, entre las sustancias reactivas de la fase aguda, la interleucina 8
(IL-8) y el FNT- provoca un aumento de la permeabilidad vascular, lo que causa
escape de plasma del espacio intravascular hacia el espacio intersticial con los
consiguientes derrames en las serosas y el edema. La IL-8 y el FNT- lesionan
a las protenas de la Zonula Occludens y su Unin Estrecha (el espacio
intercelular entre las clulas del organismo, incluyendo a las clulas endoteliales
de los vasos sanguneos, que regular el flujo de lquidos) entre estas protenas
destacan las claudinas y las ocludinas, y la e-caderina, as como al citoesqueleto
al que estn unidas.
Las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones
en el endotelio vascular, de la trombocitopenia, y de la disfuncin de las
plaquetas. Los factores de coagulacin tambin estn alterados debido en parte
a la disfuncin heptica por la invasin viral.

En las formas graves, la produccin del virus en el interior del organismo es

enorme, y otros rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula
sea.

EXPLICACIN FISIOPATOLGICA DE LOS SNTOMAS

El virus se une y entra en los macrfagos, donde se reproduce mientras los

macrfagos viajan por todo el cuerpo. Estos responden produciendo protenas
de sealizacin e inflamacin para activar al sistema inmune,
como citoquinas e interferon, los cuales van a ser responsables de los sntomas,
como la fiebre, los dolores y los dems sntomas gripales.

Pero la produccin exagerada de citocinas proinflamatorias a partir de la lesin

puede manifestarse sistmicamente con una inestabilidad hemodinmica o con
disturbios metablicos.

La migracin de leucocitos asociados a la inflamacin es la responsable de la

segregacin de los mediadores qumicos que generan el dolor. Sin embargo, las
evidencias actuales nos sugieren que la funcin de la respuesta inflamatoria en
la generacin de dolor no est limitada apenas por efectos producidos por la
migracin de los leucocitos. De esa forma se cree, que las citocinas
proinflamatorias que participan en el proceso nxico pueden originarse en las
clulas inmunolgicas, neuronales y gliales (microgla y astrocitos), tanto en el
sistema nervioso perifrico como en el central, y que esas molculas pueden
desencadenar efectos a corto y largo plazo, con una eventual hiperexcitabilidad
crnica y alteraciones en la expresin fenotpica de los nociceptores,
procesamiento anormal de las seales nxicas y exacerbacin de los procesos
de dolor. Esos efectos son causados directamente por las citocinas o por los
mediadores formados bajo su control.
FISIOPATOLOGIA DE LOS SIGNOS

FIEBRE

La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada,

independiente del desencadenante, mediada por una cascada de
citosinas y prostaglandinas, y producida por multiples procesos que
generan inflamacin. La capacidad de elevar la temperatura corporal en
respuesta a un estimulo inflamatorio no es un matrimonio exclusivo del ser
humano

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al

husped que reciben nombre genrico de pirgenos exgenos,
producidos por el foco infeccioso, estimulan la sntesis y liberacin a la
circulacin de las clulas del sistema inmune y de citosinas.

Las citosinas pirognicas ciruclantes establecen la comunicacin

biolgica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central. Al ser
reconocidas por las clulas endoteliales del rgano vasculosum de la
lamina terminalis, redes de grandes capilares que rodean a los centros
termorreguladores hipotalmicos, inducen la produccin de
prostaglandinas. La prostaglandinas E2, estimula a las clulas gliales que
liberan AMPc. Este neurotransmisor determina que las neuronas del
termostato hipotalmico, por disminucin de la activacin de las neuronas
preopticas sensibles al calor y la excitacin de las neuronas sensibles al
frio, estimulen los mecanismos de termognesis y regulen la temperatura
corporal a un nivel mas elevado que el normal, produciendo fiebre.

PETEQUIAS DISEMINADAS

El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la

permeabilidad vascular que se traduce en una extravasacin de plasma,
que es la alteracin fisiopatolgica fundamental del dengue, mediante la
cual se escapa agua y protenas hacia el espacio extravascular y se
produce la hemoconcentracin y a veces choque hipovolmico
 La infeccin viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros das de
la infeccin que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente
en la desaparicin del virus o puede provocar la lisis de grandes
cantidades de esas clulas y disminuir transitoriamente la competencia
inmunolgica del paciente, as como provocar daos en otras clulas y
tejidos del husped, tales como los endotelios, hepatocitos,
miocardiocitos, neuronas, clulas tubulares renales, y otras, lo cual podra
explicar la afectacin de muchos rganos durante esta infeccin. La
trombocitopenia se produce por destruccin de plaquetas en sangre
perifrica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos
durante el dengue no estn en relacin directa con la intensidad de la
trombocitopenia, pues se producen por un conjunto de factores Las
causas de los sangramientos en el dengue son mltiples incluidos los
vasculares y algunas alteraciones de la coagulacin por accin cruzada
de algunos anticuerpos antivirales contra el plasmingeno y otras
protenas, as como un disbalance entre los mecanismos de la
coagulacin y los de la fibrinolisis.

FISIOPATOLOGIA DE LOS EXAMENES AUXILIARES

HEMATOCRITO 58% (AUMENTADO)

Este aumento se da por la vasodilatacin generada por la fiebre que produce un

aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasacin de
plasma, lo cual hace que el porcentaje de glbulos rojos sea mayor en la sangre

Plaquetas 170000 x mm3 (normal)

Leucocitos 11200 x mm3 (normal)

Linfocitos 22% (normal)

A las 48h

Plaquetas 33 000 x mm3 (disminuidas)

TROMBOCITOPENIA

La trombocitopenia se produce por destruccin de plaquetas en sangre perifrica

por un mecanismo inmuno-mediado, aumenta destruccin plaquetas por
M/monocitos mediado por Ag virales de superficie en trombocitos.

produccin megacariocitos (inmunolgicamente).

Macroplaquetas: se da por la produccin de plaquetas jvenes con motivo de

normalizar la trombocitopenia

LEUCOCITOS 4 000 X MM3 CON 46% DE LINFOCITOS(AUMENTADO)

Principalmente las clulas de Langerhans, que se activan y presentan el virus al

linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados
por los monocitos y clulas endoteliales, que tambin cumplen la funcin
presentadora. Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente
los CD8, esto genera la produccin excesiva de linfocitos para atacar al virus,
con consecuente liberacin de citoquinas

40% de neutrfilos (disminuidos), sodio 140 mmol/L (normal), otasio: 3.5 mmol/L
(normal), cloro: 112 mmol/L (aumentado):

El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad

vascular que se traduce en una extravasacin de plasma, lo cual genera una
deshidratacin y un aumento de cloro a nivel sanguneo

PCO2 : 33,7 (disminuido) ph 7,47 (alcalino): el paciente padeca de asma lo cual

asociado a la fiebre estimula el centro respiratorio central del tronco cerebral
haciendo un aumento de ventilacin mecnica, esto lleva a que PCO2 disminuya
levemente y con esto el PH sanguneo se vuelva alcalino.

PO2 : 78 mm Hg (normal), HCO3 - : 24,6 mmol/L (normal), Saturacin: 96%

(normal), Ecografa abdominal revel ascitis: extravasacin de liquido libre peri
heptico.