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NEUROSIS - HISTORIA
Aparentemente el termino fue introducido por William Cullen (mdico escocs) en un tratado de
medicina aparecido en 1777. La segunda parte de su obra se titula "Neurosis o nervous diseases" e
incluye adems de las enfermedades mentales o vesnicas, la dispepsia, palpitaciones cardiacas, el
clico, hipocondra y la histeria.
Durante el Siglo XIX, se incluyen bajo la denominacin de neurosis:
-neurosis con localizacin orgnica precisa (neurosis digestiva, cardiaca, siendo la localizacin para
la histeria el tero).
-afecciones funcionales del rgano (sin lesin o inflamacin del rgano).
-se consideran enfermedades del sistema nervioso.
Se usaba de una manera muy extensa incluyendo afecciones que hoy se reparten en tres campos: el
de la neurosis, la psicosomtica y la neurologa (epilepsia, parkinson), las cuales hoy se van
diferenciando. Se le va anexando a la neurosis cuadros clnicos (obsesiones, fobias) que algunos
autores las clasificaban en la psicosis y las demencias.
Janet en Francia, a fines del Siglo XIX, describe la histeria y la psicastenia.
En estos tiempos Freud hace su teorizacin sobre las neurosis

NEUROSIS OBSESIVA

HISTORIA
Gassner en su descripcin de las enfermedades habla, entre otras, de obsesin como efecto de la
brujera y su cura era el exorcismo. La concepcin demonaca se mantiene hasta Falret (siglo XIX)
que introduce el trmino obsesin en el vocabulario psiquitrico; pero la clnica aparece con
Esquirol, en el mismo siglo, con la descripcin de las monomanas que engloban la manas sin
delirio de Pinel. Se distinguieron tres monomanas: la intelectual, la instintiva y la razonadora.
Kraepelin hablaba de locura de obsesin y Janet de la enfermedad del escrpulo que
desembocaba en la psicastenia. Pues a Janet lo que ms le interesa es el contenido de la idea
obsesiva.
Las primeras formulaciones de Freud tuvieron como objeto la explicacin de sntomas en la
Histeria de conversin.
La primera separacin mantuvo a la histeria por un lado y por otro los fenmenos fbicos y
obsesivo- compulsivos y en un segundo momento separ fobias de obsesiones; no obstante stos
tienen caractersticas en comn y son slo claramente diferenciables en sus extremos.
Freud, en La Histeria y la etiologa de las Neurosis de 1896 comienza planteando una revisin
nosogrfica y habla de la Neurosis Obsesiva como entidad clnica independiente; la aisl desde el
punto de vista de los mecanismos , desde el punto de vista de la vida pulsional y desde el punto de
vista tpico.

La idea obsesiva desde la definicin de Westphal (1877), acostumbra a ser descripta entre
los trastornos del curso del pensamiento. Se destaca su carcter esencial de entorpecer y
dificultar el curso ordinario del pensamiento.
La obsesin es un fenmeno que se caracteriza por la reaparicin constante e inoportuna de
determinados pensamientos, que se acompaan por lo general de una clara conciencia de su
falsedad o por lo menos de su absoluta inutilidad.
El que la tiene se esfuerza por desalojarla, sin conseguirlo y siente que no es sugerida, sino
que le pertenece.
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Los pacientes las padecen llevndolos a un malestar subjetivo, con sensaciones de


privacin de libertad, estos atributos hacen de la idea obsesiva el prototipo de idea parsita.
Por ej. el que cree en dios y piensa en obscenidades en la iglesia.

Se pueden presentar esquemticamente tres tipos de ideas, obsesin ideativa, obsesin


impulsiva, obsesin fbica. Cuyo elemento en comn es la naturaleza coercitiva , obligada
e independiente de la propia voluntad.
Obsesin ideativa: debe ser una idea que sea inoportuna y de entrada se reconozca su
carcter absurdo o cuando menos su inutilidad o desmesurada magnitud valorativa.
En tal sentido entran la mana de profundizar, el sujeto se pregunta por el misterio de la
muerte, la existencia de otros mundos. Pero todo esto le es indiferente como legitima
tendencia especulativa.
El tema es circunscrito a diferencia del mentismo.
Obsesin impulsin
La obsesin de un acto que el sujeto se siente impelido a cometer a pesar suyo se denomina
obsesin impulsin u obsesin impulsiva. Se trata siempre de un acto inaceptable,
simplemente ridculo, ms frecuente peligroso; se experimenta como inminente, a punto de
consumarse.
Los actos determinados por esta incertidumbre cobran verdadero sentido patolgico cuando
por su frecuencia y nmero acosan a diario al individuo fuera de toda situacin valiosa y
con ms mpetu an que el ordinario.
Obsesin fbica
Resulta a veces una sutileza distinguir una idea obsesiva de una impulsin o de una fobia.
Tal como lo demuestra el ejemplo de el impulso de tirarse , necesariamente engendra la
fobia a las alturas.

Definicin: Por el carcter forzado (compulsivo) de los sentimientos ideas, conductas, que
se imponen al sujeto sin que el mismo deje de considerar irrisorio este parasitismo
incoercible.
Se podra resumir en: INCOERCIBILIDAD, AUTOMATISMO, LUCHA Y CONCIENCIA
DE ENFERMEDAD
La persona obsesiva se encuentra sometida a obligaciones (sus propias ideas, obsesiones,
etc.) que paradjicamente no le permiten ser l mismo.

Clnicamente se observan:
1- Fenmenos obsesivos (obsesiones de limpieza, de lo infinito, etc.) referidos a una idea,
representacin o situacin convertida en preocupacin exclusiva.
2- Medios de defensa contra su propia obsesin que a su vez se convierten en obsesivos
(trucos y estratagemas que usa conscientemente)
3- Trastornos intelectuales afectivos (duda, abulia, perplejidad, sentimiento de irrealidad,
de extraeza, etc.) que constituyen los estigmas psicastnicos del obsesivo.
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I- LOS SNTOMAS (como aparecen en el cuadro clnico)


a- El pensamiento compulsivo: el sujeto es invadido por ideas que se le imponen a pesar
de l.
b- Actividad compulsiva: tendencia a los actos agresivos, impulsivos, particularmente
temidos.
c- Ritos del pensamiento mgico: se siente forzado a realizar actos repetitivos de
carcter simblico.
d- Astenia psquica: producto de la lucha que es a la vez efecto y causa de la astenia.

El pensamiento compulsivo
La intrusin en el campo de la conciencia de pensamientos no deseados es conocida por
todos, sobretodo en estados de tensin o cansancio. Lo que le da el carcter de patolgico,
de pensamiento compulsivo, es la intensidad de ste, sus exigencias exclusivas y su
permanencia, lo que se traduce en un desquiciamiento del equilibrio instintivo- afectivo de
la vida psquica.
El pensamiento intruso vara segn los sujetos, pero en un mismo sujeto gira dentro de un
crculo restringido, verdadero tema obsesivo.
Puede tratarse de una imagen, de ideas (los escrpulos son frecuentes, as como tambin
palabras o cifras), de un problema (las interminables interrogantes, su oscilacin intelectual,
las manas de presagio, las manas de perfeccin, de verificacin y del ms all, las manas
de simetra, de interrogacin, etc.
La tendencia a la repeticin es inseparable de esta intrusin parasitaria, estas series pueden
ser desencadenadas por un mnimo incidente, un recuerdo o un gesto anodinos.
Esta modalidad compulsiva del pensamiento traduce la lucha del sujeto contra la intrusin.
Durante la crisis compulsiva se le ve concentrado, absorto, ansioso.
Lo vive como el conflicto de sus propias tendencias (conciencia y responsabilidad). Pero de
este conflicto obtiene un cierta satisfaccin que responde al deseo de martirizarse de
forzarse y de contenerse. Rechaza lo que le atrae, pero se abandona a lo que teme: tal es
el juego compulsivo.

La actividad compulsiva..
Dado este tipo de pensamiento se observan todo tipo de dificultades en la decisin y en la
accin. Esta es contenida en una lucha suspensa y paralizadora.
Las obsesiones- impulsiones: el enfermo se queja de no poder contenerse ms que con gran
esfuerzo para no dejarse llevar por un accin que no puede cometer. Se relacionan con esto
las fobias de impulsiones (miedo a tirarse por la ventana o debajo del tren, fobia a los
cuchillos, los alfileres, etc.). Lo que los caracteriza es que son siempre actos cargado de
agresividad contra el sujeto o contra los dems y es porque no se debe hacer que el
obsesivo se siente en la obligacin de realizarlo.
El paso al acto temido es excepcional, pero puede ocurrir que sea realizado slo a ttulo de
esbozo casi simblico. A veces, el acto se realiza y el obsesivo quede aliviado.
El obsesivo persigue el fantasma de dar y de retener a la vez. El no empuja su acto lo
compulsa en la sucesin rpida y rtmica de movimientos opuestos, que traducen la
incapacidad de resolver su propia contradiccin.
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Los ritos obsesivos. El pensamiento mgico del obsesivo.


Estos sujetos establecen una especial forma de relacin mgica con el mundo, el cual para
el obsesivo es un mundo hostil. A los maleficios opondr procedimientos mgicos, ritos
misteriosos, trucos irrisorios e imperiosos que ligan todas las conductas obsesivas en torno
a una unidad profunda, la de la a mistificacin de s mismo. De este modo distintas reas de
la vida del sujeto se encuentran alteradas: complican los contactos sociales, las comidas, la
defecacin, el vestirse, etc.
La ritualizacin de la vida es el punto final de la actividad obsesiva, la conducta halla
estabilidad. El obsesivo tiende a alinearse en el rito para escapar de lo que an le queda de
libertad en el conflicto compulsivo.
Dentro de estos comportamientos son frecuentes:
1- La locura de la duda (delirio del tacto): les falta certidumbre de la limpieza, o por lo
menos, la tranquilizadora creencia en una limpieza relativamente suficiente.
2- Obsesin impulsin de actos criminales (suicidio, homicidio, atentados a la moral,
incendios, etc.). Representa una especie de tragicomedia de acciones criminales
deseadas u temidas a la vez. Los tormentos del castigo merecido ante la sola posibilidad
de la falta son vividos como una punicin anticipada, como un remordimiento
preliminar, y tanto ms doloroso en cuanto carece de objeto.
3- Onomatomana: el obsesivo halla en las operaciones aritmticas el vehculo cmodo
para el circuito indefinido de su angustia.

El fondo psicastnico
En el plano de la afectividad, el obsesivo est consagrado igualmente a sentimientos
depresivos, que son testimonio de su debilidad psquica.
Frecuentemente es el sentimiento de realidad lo que est alterado en los obsesivos, en la
medida en que son incapaces de elevar sus acciones dentro de la jerarqua de las funciones
de realidad.
La ausencia de decisin, de resolucin voluntaria, la falta de confianza y de atencin, la
incapacidad de experimentar un sentimiento exacto en relacin con la situacin presente, la
retrogradacin hacia el pasado y hacia lo imaginario, constituyen las caractersticas
principales de estos sntomas psicastnicos que ponen de manifiesto la debilidad
psicolgica del obsesivo.

II- EL CARCTER LA PERSONA DEL OBSESIVO

A- Los estigmas psicastnicos.


Sus rasgos esenciales son:
1- La tendencia a los escrpulos, a la abulia y a la duda
2- La tendencia a las crisis morales de conciencia
3- La timidez y la inhibicin en los contactos sociales
4- La tendencia a la introspeccin y al autoanlisis de la vida interior
5- Los trastornos de la sexualidad (apragmatismo, impotencia, frigidez)
6- Los estigmas psicomotores (tartamudez, tics, etc.)
Ya desde pequeo el obsesivo manifiesta ciertos rasgos (temores, tormentos ticos,
dificultades en la vida social).
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Otro hecho observado frecuentemente: La mana del orden y de la meticulosidad. Son


sujetos que sienten la necesidad de reglamentar todo, de contarlo todo y de someterse a
imperativos o a prohibiciones rigurosas: son estrictos y avaros.

B- El carcter sdico anal


Desde el psicoanlisis se ha basado la caracterologa del obsesivo especialmente en su
sordidez y en su tendencia a "retener, carcter definido esencialmente como sdico anal.
Su mecanismo de defensa fundamental es la formacin reactiva de rasgos de carcter que
constituyen una especie de oposicin sistemtica a las pulsiones inconscientes.

III- EVOLUCIN. PRONSTICO


La neurosis obsesiva se constituye progresivamente, y con frecuencia en la poca de la
pubertad o en el momento en que se plantean importantes problemas de la existencia.
En la cnica se observan con frecuencia crisis de obsesiones o accesos depresivos de
forma ansiosa.
El final de la existencia de los obsesivos est caracterizado por una especie de estereotipia
automtica de los rituales: el tema obsesivo se fija y se repite con monotona.

IV- DIAGNSTICO
Las alteraciones ms acusadas de la conducta se presentan en aquellos pacientes cuya enfermedad
se caracteriza por actos compulsivos y cuando el paciente divulga la naturaleza de sus pensamientos
obsesivos interiores y sus necesidades compulsivas que son consideradas extravagantes e
irracionales, el paciente mismo reconoce que sus pensamientos son irracionales y ajenos al inters
de su personalidad, pero que no puede evitarlos.
Cuando se trata de una NO clara, con los sntomas descriptos el diagnstico no es difcil; pero las
complicaciones se dan cuando los pensamientos obsesivos o los rituales parecen acercarse a las
formas delirantes.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
Las caractersticas descriptivas y estructurales de los sntomas obsesivo- compulsivos permiten
diferenciarlos de otros sntoma psicgenos como la depresin, los fenmenos conversivos y las
fobias. Pero cuando se trata de una NO donde se implican curso y formas de los sntomas en cada
paciente se hace difcil separarla, por un lado de la depresin y la Neurosis Fbica, y por otro de la
Psicosis Esquizofrnica.
Tambin se han asociado sntomas obsesivos a enfermedades neurolgicas, pero en ese caso la
enfermedad neurolgica no tiene que ser considerable para que se tengan que tener en cuenta las
reacciones obsesivas.
1. En relacin a las fobias. En general la fobia se caracteriza por la ansiedad de que se pueda
sufrir dao a partir de un objeto o situacin externa y el paciente controla la ansiedad evitando
la situacin; la conflictiva suele ser de naturaleza edpica. En la NO, el paciente teme que l
pueda hacer dao a los dems y la ansiedad es controlada por actos compulsivos, anulacin y
aislamiento; la conflictiva subyacente es predominantemente pre- edpica o anal.
2. En relacin a la depresin. Hay reas de interseccin entre la NO y el sndrome depresivo. En
la NO todava hay esperanza, aunque los impulsos malignos atacan con fuerza el paciente
opone resistencia y lucha; controla sus defensas; en general el lazo con los dems se mantiene
aunque con cierta ambivalencia, cualidad central en la NO.
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El paciente deprimido se derrumba y se rinde, reconoce su malicia con culpable desesperacin;


tiende a retraerse de las relaciones con los dems, la libido y agresin antes dirigidas al objeto
se retraen.
En relacin a la Esquizofrenia. Debido a la irrupcin del pensamiento mgico el contenido de
pensamiento del obsesivo a veces tiene una cualidad extravagante que genera dudas en relacin al
pensamiento esquizofrnico. Las diferencias bsicamente seran a nivel del pensamiento, entonces
hay que diferenciar idea delirante e idea obsesiva. La idea delirante se origina en las reacciones del
individuo con el medio, no es reconocida por el paciente como propia, es aceptada como verdad, es
producto de un juicio desviado, es sostenida vigorosamente. La idea obsesiva se origina en el
ncleo instintivo- afectivo, es reconocida como propia, criticada por el paciente a la que opone
resistencia y lucha, el control del juicio se mantiene pese a la idea obsesiva. Sobre todo hay que
tener en cuenta la estructura de la persona del obsesivo, quien a pesar de sus sntomas, no deja de
estar en relacin con los dems y su sentido de realidad permanece intacto.

TRATAMIENTO
1. Psicoterapia. En los comienzos del psicoanlisis se consider tratamiento de eleccin porque
exista una neurosis de transferencia, se han observado mejoras sintomticas importantes en los
tratamientos analticos. Pero los factores para la indicacin no dependen de los sntomas solamente
sino que hay otros criterios a considerar como la capacidad de relacionarse con el terapeuta, la
importancia de los factores desencadenantes, capacidad para tolerar depresin y ansiedad, la
capacidad de introspeccin, la capacidad de pensamiento flexible y la motivacin para cambiar.
2. Farmacoterapia. En la dcada anterior se daba con frecuencia el uso de antidepresivos
tricclicos o inhibidores de la MAO. Recientemente se ha visto que el uso de la clomipramina
ha incidido positivamente en la disminucin de los sntomas.
Ante el carcter obsesivo, segn Ey, el Psicoanlisis tiene ms xito que ante la NO; plantea que
Green considera favorables: la juventud, el buen nivel intelectual, inters por fenmenos culturales
y sociales que atestiguan movilidad afectiva y cierto grado de caractersticas histricas.

Clasificacin americana
En el DSM IV, como el trmino neurosis no existe, podemos encontrarlo bajo el nombre de:
1- Trastorno de personalidad, en el grupo C, Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad (Pg. 685) .La caracterstica del TOC de la P es una preocupacin por el
orden, el perfeccionamiento y el control mental e interpersonal, a expensas de la
flexibilidad, la espontaneidad y la eficacia.
Donde se caracterizan por los llamados rasgos de carcter de la escuela francesa.
2- Trastorno de ansiedad, como Trastorno obsesivo-compulsivo (Pg.433)
La caracterstica esencial del TOC es la presencia de obsesiones o compulsiones de carcter
recurrente. Lo que dentro de la clasificacin francesa son los sntomas.
El CIE-10 especifican una duracin mnima de los sntomas de por lo menos dos semanas.
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ASPECTOS PSICODINMICOS

La Neurosis Obsesiva es una constelacin mental que se extiende desde lo egosintnico y


casi normal durante el desarrollo, en la formacin del carcter- a una perturbacin
neurtica extremadamente severa acercndose ocasionalmente a lo propiamente esquizoide
o esquizofrnico.
Freud dijo muchas cosas a lo largo de su carrera. En su artculo Obsesiones y
fobias(1895), define que en toda obsesin hay dos cosas:
1- una idea que se impone al sujeto
2- un estado emotivo asociado que puede ser de angustia, duda, ansiedad,
remordimiento, clera.
El estado asociado permanece inalterado y justificado, mientras la idea cambia. La idea
asociada no es la original, es un remplazante, un sustituto. Es este enlace falto entre el
estado emotivo y la idea asociada, explica el absurdo propio de las obsesiones.
En las Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa , plantea la
relacin del obsesivo con el trauma psquico, el sujeto ha tenido un papel activo con el que
ha obtenido placer.
Plantea que todos los sntomas constituyen medidas protectoras. Las defensas
secundarias se pueden dar frente a las representaciones obsesivas o a los afectos.
En las primeras vemos la compulsin a cavilar, pensar, examinar, y a la mana de la duda.
Las segundas se pueden agrupar por su tendencia: medidas expiatorias ( fastidiosos
ceremoniales), preventivas ( fobias, supersticiones, meticulosidad pedante), miedo a
traicionarse

El proceso de la represin que lleva a la Neurosis obsesiva debe calificarse de


imperfectamente logrado, amenazado por el fracaso, requiriendo el constante esfuerzo para
contrarrestar el asalto de la pulsin.
Las acciones obsesivas poseen un sentido y son interpretables, sirven a la expresin de
motivos y representaciones inconscientes.
El ceremonial comienza como una accin de defensa o de aseguramiento, como una medida
protectora. Al ser formaciones de compromiso entre las pulsiones y la instancia represora,
siempre devuelven algo del placer que estn destinados a prevenir.
Ferenczi nos da un ej. de una paciente que en su defensa contra la masturbacin , se
higienizaba los genitales con un cepillo duro, donde su conciencia quedaba tranquila pues
no se masturbaba, se lavaba.

Ya en el hombre de las ratas, hace una descripcin de la complejidad de sus relaciones


afectivas, especialmente el nfasis que se pone en la ambivalencia afectiva, la oposicin
activo-pasivo, masculino femenino, y lo ms importante de todo, el antagonismo odio-
amor.
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Las ideas obsesivas son ante todo, derivados de los impulsos que han sido rechazados.
Algunas veces siguen conservando su carcter de impulsos, otras veces lo han perdido y
consisten slo en intensas ideas en las que hay que pensar. Su persistencia representa la
energa de alguna otra ideas impulsiva que ha sido rechazada, y a la cual se halla vinculada
por asociacin.
Las fuerzas defensivas no han logrado hacer que el paciente quede inadvertido sobre lo que
est ocurriendo en su interior; pero han logrado dar una forma compulsiva a la tendencia
original. La naturaleza de esta transformacin constituye el problema del mecanismo de la
formacin de sntomas de la neurosis obsesiva.
La compulsin puede ser descrita como un mandato desde adentro. La idea de ser
mandado arraiga , por cierto en las experiencias del nio con los adultos que
acostumbraban mandarlo. En las compulsiones estos padres mandan desde adentro, y se
da el nombre de superyo a un representante interno del padre.
Por lo tanto la compulsin es una condensacin de las fuerzas instintivas y a la vez su
defensa.
El mandato del superyo es temido en tanto la amenaza desde dentro, implica una especie de
prdida del respeto de s mismo e incluso de aniquilamiento, es decir los sentimientos de
culpa tienen una significacin decisiva como motivo de la defensa patgena.
Generalmente los instintos se encuentran relacionados con el Complejo de Edipo. Los
castigos a que se refiere la amenaza representan o bien el peligro que alguna vez se crey
vinculado al instinto prohibido en cuestin (peligro de castracin o de prdida de amor), o
bien alguna forma activa de autocastigo que habra de servir para eludir (y reemplazar) la
castracin o la prdida de amor.
En la neurosis obsesivas se encuentran constantemente deseos edpicos en una deformacin
sdica. Esta deformacin se expresa a travs de tendencias a la crueldad, francas o
encubiertas, y a formaciones reactivas contra las mismas. En su intento de rechazar el
Complejo de Edipo, el paciente, ha regresado en parte a la etapa sdico anal. La defensa se
dirige primeramente contra el complejo de Edipo flico, sustituyndolo con el sadismo
anal. Luego la defensa contina contra los impulsos anales.
La actitud edpica flica est inhibida porque la idea de la gratificacin significa la prdida
del pene. La regresin impone una actitud femenina, pero no destruye del todo la actitud
masculina original. (Caso hombre de los lobos, que reprimi su complejo de Edipo
invertido, a causa de la angustia de castracin).
As como la bisexualidad, la ambivalencia es caracterstica de un erotismo anal
incrementado. Frecuentemente luego de llevar a cabo cierta actividad que simboliza la
castracin el paciente realiza un ritual que ocupa el lugar de una anulacin de lo
realizado.
. El hecho de que el nio, en retencin, halla una satisfaccin narcisista en la capacidad de
controlar los esfnteres, constituye tambin un punto de partida de sublimaciones o de
formaciones reactivas. Un fuerte deseo de poder puede derivar del sentimiento de poder que
acompaa al control de los esfnteres. El poder deseado puede ser obtenido en el control de
s mismo o el de otras personas, u el ansia de este poder est determinado, en general, por el
temor a la prdida de la autoestima.
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El neurtico obsesivo es ambivalente y lo es incluso frente a sus propios sistemas y reglas.


Cuando toma partido contra sus impulsos instintivos peligrosos, necesita protegerse con
sistemas y reglas. Cuando se vuelve contra su superyo, se vuelve tambin contra sistemas y
reglas impuestos por el superyo. Puede rebelarse abiertamente contra ellos o ridiculizarlos
mediante la reduccin al absurdo.
Aislamiento: consiste en aislar el contenido ideacional de su correspondiente catexis
emocional. Los obsesivos tpicos tienen la apariencia de ser fros, abstractos y desprovistos
de emociones, pero sus emociones pueden, en realidad, estar expresndose de alguna
manera incongruente.
No pueden asociar libremente porque se hallan siempre en guardia para evitar que puedan
entrar nuevamente en contacto las cosas que originariamente estuvieron unidas. Un ejemplo
La repeticin como forma de anulacin. Surgen nuevas repeticiones para anular la
repeticin en la cual siempre se cuela lo instintivo primario.
El miedo a cualquier cambio de la situacin presente, conocida, por un estado de cosas
nuevo, que puede ser peligroso, hace que los pacientes se aferren incluso a sus sntomas.
El miedo al cambio puede ser reemplazado o acompaado por lo contrario, un tendencia a
cambiar continuamente.