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Trastorno del estado de nimo

En relacin a los trastornos del humor, existen diversas clasificaciones que se superponen, esto se
debe a que su ubicacin nosografa ha ido variando con el tiempo. Existiendo an hoy distintos
criterios nosogrficos que implican distintos conceptos de enfermedad mental, siendo paradjico
que no son necesariamente excluyentes. El inters de precisar el diagnostico de un estado
depresivo es para precisar la conducta teraputica a seguir.
Desde los griegos existen descripciones de estos trastornos mentales.
A fines del Siglo IV a.C., Hipcrates utiliz por primera vez los trminos de mana y melancola.
Se describa a la melancola como una depresin causada por la bilis negra.
Desde la poca de los mdicos hipoctticos se haba indicado que la mana y la melancola se
encuentran relacionadas, ya por ser formas de la misma enfermedad o por encontrarse mezcladas.
La internacin de los pacientes en hospitales de alienados dio la posibilidad de observacin por
tiempo prolongado, pudiendo relacionar una con la otra.
Es en 1686, cuando Bonet describe una enfermedad a la cual corresponden estos dos cuadros
clnicos, llamndola maniaco-melancholicus.
Falret, en1854, hablar de estos estados alternados al describir la folie circulaire. En este
mismo tiempo Baillarger define la locura a doble forma. El termino "ciclotimia", es
introducido por Kahlbaum en 1882. Finalmente Kraepelin, en 1893, describe la locura
maniaco-depresiva, utilizando criterios de los cuales muchos se mantienen vigentes hasta el da
de hoy.
A partir de mitad de siglo XX se comienza a hablar de depresiones bipolares y unipolares, de
equivalentes afectivos y depresiones larvadas o enmascaradas.
Hoy en da existen una clasificacin clsica y otras mas modernas contempladas en el DSM IV
como trastornos del estado de animo.

El humor se encuentra relacionado con el estado de nimo y con el afecto, los exponentes
patolgicos mas caractersticos de su alteracin son la depresin y la mana.
Para la clasificacin americana es importante diferenciar afecto de estado de nimo.
El afecto es la expresin observada de la emocin, encontramos distintas variantes, afecto
apropiado, inapropiado, embotamiento, restriccin o constriccin del afecto, aplanamiento
afectivo y labilidad afectiva.
El estado de animo, es una emocin sostenida y persistente, experimentada y expresada en
forma subjetiva por el paciente y observada por nosotros.

Para la clasificacin francesa los afectos corresponden a una afectividad de base u holotmica. Se
habla entonces de afectos basales que constituyen la gama sensible de la experiencia, ya que cada
momento tiene una tonalidad afectiva ms o menos viva, vivenciada segn el registro del placer o
del dolor, de la euforia o de la angustia. Plantea una suerte de regresin de los afectos, lo que
generara los trastornos del humor, donde se ira de un nivel ms profundo y menos diferenciado
(ms instintivo y desintegrado), a un nivel ms normal y menos automtico (menos instintivo e
integrado).
Los afectos depresivos, expresan la insatisfaccin y la tensin de las pulsiones, su tonalidad
cualitativa es la del dolor, la angustia y la tristeza.
Los afectos expansivos, la alegra y el placer, expresan el jbilo ligado a la satisfaccin de las
necesidades vitales y de los complejos pulsionales (deseos libidinales).
En ambos, depresivos y expansivos, existen distintos grados de "regresin".
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LA DEPRESIN

La depresin constituye una categora psicopatolgica que puede adoptar la forma de sntoma, de
sndrome o de enfermedad.
La depresin se encuentra ntimamente ligada con la tristeza que es un sentimiento normal que
se experimenta ante situaciones adversas, es de corta duracin y no tiene repercusin manifiesta
en la vida cotidiana.
Es importante distinguirla de la angustia. La depresin tiene que ver con algo que pas, con una
prdida que sucedi en el pasado y el estado afectivo tiene que ver con ese sentimiento de
prdida. La angustia est ms relacionada con la expectativa de algo que va a pasar, como quien
mira ms hacia el futuro. En la clnica estos fenmenos se encuentran frecuentemente
combinados.

El estado depresivo invade al sujeto en forma permanente, impregnando toda su realidad.

Pudiendo existir o no un motivo desencadenante, se caracteriza por la reaccin que desborda lo
esperable en intensidad y duracin.
Es as que adems de la tristeza y la angustia, el sujeto puede presentar otros sntomas: sensacin
de desanimo, falta de ganas y de iniciativa, anhedonia, embotamiento afectivo, ciertos
apragmatismos, alteracin de las conductas basales (insomnio o hipersomnia, prdida de apetito),
enlentecimiento psicomotriz, disforia (alteracin cualitativa que se evidencia por irritabilidad,
incomodidad y hostilidad), ansiedad, llanto fcil (que no alivia el estado emocional), dolor moral
(sentimientos de incapacidad e impotencia y autoacusacin).
En relacin al pensamiento encontramos que su curso es lento, monocorde y las ideas son
congruentes con el estado de animo (tristeza y culpa), apareciendo ideas de muerte e intentos de
auto eliminacin..
En la conciencia existe una polarizacin hacia un pasado penoso, y tambin muestra dificultad
para concentrarse, alteraciones en la atencin y la memoria (evocacin penosa).
Aparecen tambin sntomas somticos: molestias abdominales, constipacin, dolores vagos y
difusos, cefaleas, prdida de peso y astenia.

Segn la agrupacin, intensidad, tiempo de permanencia de estos sntomas y estructura de base se

conformarn sndromes depresivos o entidades (definidas por su etiopatogenia y curso propios).

Cabe distinguir distintas clasificaciones basadas en sistemas dicotmicos que se encuentran

relacionadas entre si: Endgena-Reactiva, Psictica-Neurtica, Primaria-Secundaria.
Tambin existe el concepto de depresin situacional, la cual implica una suerte de depresin
crnica en un sujeto que soporta un factor traumtico prolongado en el tiempo.
Los trminos primaria y secundaria se refieren a la etiologa, siendo primaria la depresin que
no se relaciona con otra patologa y secundaria la depresin que se asocia a otras entidades, sean
de ndole biolgica o psquica.

El concepto de reactivo implica la existencia de factores estresantes desencadenantes y se

relaciona con el concepto de depresin neurtica. Lo endgeno se relaciona con las
depresiones psicticas

Desde la clasificacin clsica podramos plantear cuatro grandes cuadros:

La depresin enmascarada es aquella en la que los sntomas psquicos quedan en un segundo

plano, presentndose con un cortejo de sntomas de la esfera somtica.
La depresin se puede enmascarar con sntomas fsicos, pero tambin con sntomas psquicos
(irritabilidad, enojo, defensas maniacas, etc)
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Los sntomas mas frecuentes son:

algias y parestesias
trastornos sensoriales (vrtigos, anomalas en el gusto, olfato o visin)
trastornos neurolgicos o neurovegetativos (acatisia, sudoracin excesiva, lipotimia,
temblores, tics, astenia)
trastornos digestivos (diarrea, aerofagia, etc)
trastornos cardiocirculatorios (parestesias precordiales, trastornos del ritmo cardiaco,
hipertensin arterial)
otros trastornos como rinitis, asma, enuresis nocturna, impotencia, frigidez, alopecia.
Se distinguen como depresiones por la atipicidad del cuadro, ritmo en la presentacin y la
alternancia con sntomas de la esfera del humor.

La depresin puerperal, comienza con un trastorno ligero y transitorio del humor que aparece
entre el tercer y el cuarto da despus del parto y dura algunos das. Se presenta entre el 50 y el
80% de las purperas, se caracteriza por crisis de llanto e irritabilidad con sentimiento basal de
incapacidad y de autorreproches, puede aparecer anorexia, insomnio, disminucin de libido, etc.
Este estado puede tornarse patolgico, teniendo un curso fluctuante y gran labilidad del estado de
nimo, se acompaan de crisis de ansiedad, crisis de angustia, llanto espontneo, desinters por el
nuevo hijo e insomnio.

La depresin neurtica Estas son leves, se consideran de naturaleza caracterolgica que se

puede entender como la vulnerabilidad del sujeto frente a situaciones complejas, con historia de
conflictos interpersonales y baja autoestima. De todos modos no hay que descartar que lleguen a
ser graves e invalidantes.
Predomina la angustia de castracin en un sujeto con un aparato psquico relativamente integrado.
Se sienten mal y son capaces de pedir ayuda. La culpa se proyecta y lo que le pasa lo atribuye a
su "mala suerte", a la situacin econmica, a la pareja que lo dej, pero no asume
responsabilidad. Pueden tener intentos de autoeliminacin y pueden matarse tambin.

Las depresiones psicticas, se definen por ser severas, incapacitantes y acompaadas casi
invariablemente por sintomatologa endgena, y en algunos casos, trastornos del pensamiento y
de la percepcin.
La depresin psictica se presenta con una importante inhibicin psicomotriz. Los sujetos se
caracterizan por tener vnculos objetales fundamentalmente de tipo narcisista y un monto
importante de omnipotencia, la cual hace que el sujeto se sienta culpable de una cantidad de
cosas, la omnipotencia se refleja en que lo que ellos dicen o hacen genera catstrofes. La culpa
est en ellos no en el afuera, por lo tanto aparecen los autorreproches, autoacusaciones, etc. Esto
hace que no sean capaces de consultar y sean llevados por terceros a la consulta. Los intentos de
autoeliminacin son graves y contundentes y adems estn impregnados de una cuota importante
de sadismo.

Dentro de las depresiones psicticas el cuadro clsico para los franceses es la Melancola.

Melancola.
Se define como un estado de depresin intensa vivenciado con un sentimiento de dolor
moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibicin de las funciones psquicas y
psicomotoras.
Generalmente se encuentran dentro de la Psicosis Peridica Maniaco-Depresiva.
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Su comienzo que se establece con bastante lentitud se presenta a partir de los 30, 40 aos.
Durante semanas y a veces meses se presentan sntomas que se agravan progresivamente (astenia,
cefaleas, dificultades para el trabajo, falta de gusto e inters por todo y en especial el insomnio; se
torna preocupado, humor sombro, actividad se enlentece).
El enfermo se presenta sentado, inmvil, cuerpo doblegado y cabeza hacia adelante, mascara de
tristeza, los rasgos cados, los ojos muy abiertos, mirada fija, la frente y el entrecejo fruncido
(omega melanclico).
En rea de la conciencia encontramos una reduccin global que orientan el campo de la
conciencia, presentndose el trastorno tico temporal en el que no hay futuro, el presente se
achica, encontrndose anclado en el pasado.
La afectividad se encuentra dominada por estado de tristeza profunda. Presenta un malestar
vago y difuso, sentimiento de incapacidad de amar (anestesia afectiva) y sentimiento esencial de
culpabilidad.
Con respecto al pensamiento ste se caracteriza por una especie de parlisis dada por la
inhibicin y la abulia, presentando bradipsiquia. A nivel del contenido encontramos ideas y
temas reiterativos: ideas de muerte, castigo, culpa, desdicha, incapacidad, autoacusacin,
indignidad y vergenza.
La hipocondra, se integra con naturalidad en la conciencia melanclica salvo en un punto: si bien
contagioso, putrefacto, pestilente, no cesa sin embargo de afirmar que no se siente enfermo sino
en falta.
El lenguaje bloqueado por la inhibicin presenta frases monosilbicas, semimutismo o mutismo
completo, musitacin.
Las conductas basales se encuentran alteradas: insomnio (a veces hipersomnia), anorexia,
desinters por el aseo personal; presenta tambin apragmatismos en todas las reas. Se destacan
las conductas de autoeliminacin y la clinofilia.
El deseo y la bsqueda de la muerte son constantes. Desde el rechazo de alimentos hasta el
suicidio imaginado, deseado y buscado sin cesar. El raptus suicida es una impulsin brutal y
sbita que aparece en los momentos ms inesperados y cuando parece estar mas tranquilo.
Tambin puede realizar el "crimen piadoso" para salvar a los que lo rodean.
En otras reas encontramos que las asociaciones son dificultosas, la evocacin penosa, la
atencin solamente concentrada en los temas melanclicos de los cuales no se puede desprender.
A nivel fsico los trastornos son constantes: nauseas, anorexia, constipacin, disminucin de los
reflejos, hipotona muscular e hipoestesia, etc.

FORMAS CLINICAS:

1- Depresin melanclica simple

Tendencia a la inaccin, astnico, fatigable. Dolor moral escaso (puede faltar), se siente enfermo
y tiene necesidad de consuelo.

2- Melancola estuporosa
Mximo de inhibicin psicomotora. Expresin de tristeza que la diferencia de otras formas de
estupor.

3- Melancola ansiosa
Predominio de la agitacin ansiosa, por la intensidad del miedo que es vivenciado como
verdadero pnico. Es la ms peligrosa por no tener inhibicin psicomotriz, con Ideas de suicidio
constantes y activas

4- Melancola delirante
El aspecto delirante aparece en primer plano.
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Las "ideas delirantes" descritas por Seglas tienen los siguientes caracteres:
Se acompaan de una tonalidad afectiva penosa, montonas y repetitivas, pobres, pasivas,
divergentes o centrfugas.
La temtica refiere al pasado (remordimientos, recriminaciones) o al futuro (temor, ansiedad),
agrupndose en: Ideas de culpabilidad, de ruina, hipocondracas, de influencia y de negacin
Todas estas ideas delirantes son experiencias delirantes de la angustia melanclica. Las ilusiones
son frecuentes, las alucinaciones verdaderas son raras, pero se pueden observar toda la variedad
de seudoalucinaciones psquicas y psicomotoras.
El sndrome delirante caracterstico es el Sndrome de Cotard.

5- Formas monosintomticas (crisis con remisin total)

6- Psicosis manaco depresiva

Melancolas atpicas o como consecuencia orgnica:

Melancolas atpicas de la esquizofrenia incipiente,
Melancola de involucin,
Melancolas sintomticas de afecciones cerebrales y metablicas

La evolucin es espontnea dura varios meses (6 o 7) este periodo aumenta con la edad y con las
recidivas. La crisis acaba generalmente con bastante lentitud. Es fundamental estar atentos a los
coletazos de melancola en lo que respecta a las tendencias suicidas.

Formas evolutivas:
- Cronificacin (disminucin perodos intercrticos): Melancola crnica simple (sntomas
se fijan pero atena el dolor moral).
- Delirio crnico secundario a la melancola

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Estupor catatnico: comporta estereotipias, manierismo bloqueo negativista, sobre un
fondo de indiferencia o de autismo sin ansiedad.
- Estupor confusional: comporta desorientacin, atontamiento, perplejidad y a veces
conciencia de enfermedad.
- Estupor histrico: Este estado no es completamente inconsciente ni amnsico, puede
durar algunas horas o das, falta facies de tristeza, desencadenante emocional.
- Fobias: A veces la melancola se manifiesta por un cuadro clnico de fobia. La fobia se
presenta entonces como una experiencia delirante de autoacusacin; pero tambin se
consideran la falta de antecedentes neurticos y la aparicin sbita de los sntomas y su
carcter intenso.
-
TRATAMIENTO
La depresin es una patologa psicofsica y como tal, debemos enfocarla teniendo en cuenta su
etiologa multifactorial.
Hay que realizar una evaluacin del riesgo vital inmediato, evaluando la posibilidad de un IAE,
teniendo en cuenta sus factores de riesgo, como son:
-Propsito suicida manifiesto o respuesta evasiva
-IAE reciente
-Antecedentes familiares de suicidio o IAE
-Vivir solo

Teraputicas biolgicas:
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Mtodos de shock: se utiliza en cuadros resistentes a otras teraputicas (depresin con

alto rasgo suicida, depresiones psicticas)
Medicacin antidepresiva: es el tratamiento ms usado. Todos demoran de 2 a 6 semanas
en alcanzar el efecto completo. Se usan por periodos
prolongados. Si se suspende precozmente recrudecen los
sntomas.
-IMAO
-Tricclicos
-ISRN (Velanfacina)
-ISRS (Fluoxetina, sertalina)

Dentro de los trastornos del humor encontramos las crisis de Mana

MANIA
Estado de hiperexcitacin de las funciones psquicas caracterizado por la exaltacin del
humor y el desencadenamiento de las pulsiones instinto-afectivas. La liberacin
desordenada y excesiva de la energa se manifiesta por igual en los dominios psquico,
psicomotor y neurovegetativo.
Comienza entre los 20 y los 50 aos, ya sea en forma progresiva: fase depresiva al inicio
o precedido por un estado premonitorio de exaltacin emocional de unas horas o unos
das, o brusca: repentinamente el enfermo se siente invadido por un sentimiento eufrico
de bienestar y felicidad y todos los dems sntomas.
Son frecuentes los antecedentes familiares y en algunos casos puede encontrarse causa
desencadenante.

El sujeto se presenta con porte extravagante y desaliado, verborrgico, alegre o furioso,

agitado, con conductas ldicas.
El pensamiento se caracteriza por la excitacin psquica, es decir, por una aceleracin de
todos los procesos psquicos: taquipsiquia (manifestndose en todas las reas
semiolgicas).Se destaca la fuga de ideas, aceleracin de las representaciones
mentales, asociacin de ideas es rpida y superficial. A nivel del contenido
encontramos ideas megalomanacas, de invencin, pudiendo aparecer
producciones subdelirantes.
La orientacin de la conciencia permanece correcta habitualmente, aunque sin
importancia para el sujeto, a quien no le preocupan las coordenadas temporo-espaciales o
las pliega a su fantasa. Desestructuracin tica temporal de la conciencia, es decir la
prdida de su capacidad de moderacin y de adaptacin a las exigencias del presente,
estando siempre proyectado hacia el futuro.
En otras reas encontramos: permanente distraccin, hipermnesia (con fijacin deficitaria
en el curso de la crisis), imaginacin exaltada.
El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, frases rpidas y mal
hilvanadas (logorrea, graforrea): frases con juego de palabras, onomatopeyas, bromas e
imitaciones burlescas.
La exaltacin del humor
Estado afectivo caracterizado por la expansividad y la hipertimia. La tonalidad afectiva es
inestable. Casi siempre existe una viva excitacin ertica.
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La excitacin psicomotriz y el juego

Siente una necesidad imperiosa de actividad, con movimientos son inadaptados que desbordan su
finalidad y se suceden dentro de un gran desorden. El rasgo dominante es el juego: toma
elementos del mundo exterior; presiona a las personas para que entren en escena. Puede llegar a
presentar en algunos casos reacciones peligrosas medico-legales, pero sobre todo reacciones
pendencieras o escandalosas.
Sndrome orgnico
Por lo general el estado orgnico se halla trastornado: adelgazamiento, trastornos del sueo
importantes, hambre y la sed estn aumentadas, importante resistencia al fro y la fatiga, las
secreciones estn aumentadas, en las mujeres se puede presentar amenorrea.

FORMAS CLINICAS

- Mana delirante y alucinatoria

Se observan "experiencias delirantes", caracterizadas por su movilidad y su mnima organizacin;
los temas suelen ser de grandeza y podero, raramente de persecucin. La mayora de las veces se
trata de fabulaciones inconsistentes, de un delirio "verbal". La actividad alucinatoria presenta
ciertos elementos pertenecientes al sndrome de automatismo mental (alucinaciones psquicas y
psicomotrices), los sentimientos de influencia y sobre todo de inspiracin proftica.

- Mana confusa
Mas prximos a la confusin mental a los accesos delirantes. Se trata de estados de gran
agitacin con un considerable desorden del pensamiento, experiencias de tipo confusonirico y una
catica fuga de ideas.

- Mana sobreaguda o furor maniaco

Agitacin con marcado oscurecimiento de la conciencia. Se pueden observar rechazo de
alimentos, signos orgnicos graves de agotamiento, deshidratacin, hipertimia, etc., los cuales en
su forma extrema se confunden en el cuadro del delirio agudo.

- Estados mixtos maniacos-depresivos.

En ocasiones, junto a los sntomas maniacos se imbrican sntomas de la serie
melanclica.

-Hipomana
Se caracteriza por humor jovial, eufrico, superabundancia de ideas y de actividad. Son locuaces,
abundancia en la palabra y los escritos. Pueden pasar rpidamente a ser agresivos, irritable,
autoritario y sarcstico.
Su comportamiento se caracteriza por estar siempre en actividad, no parece experimentar
cansancio, se embarca en empresas mltiples y dispersas que acabar por abandonar por
interesarse en otras. Les resultan difciles los vnculos interpersonales, pudiendo conformar una
forma de carcter (hipomana constitucional de Schneider o agitacin constitucional de
Kraepelin) o presentarse en forma de crisis.
Puede entregarse a excesos sexuales o agitacin desordenada y puede tener complicaciones
medico legales.

Evolucin
La duracin del acceso es de 4 a 5 meses (puede durar semanas). Suele recidivar con frecuencia.
Su terminacin se realiza de manera brutal o progresiva.
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Si bien la mana es tpicamente una crisis, no es excepcional observar la organizacin de un

verdadero comportamiento maniaco crnico. Se observa mas frecuente en la mujer, especialmente
en la segunda mitad de su vida.
Evolucin de las formas crnicas:
- hacia la curacin
- hacia una cronicidad simple
- hacia una atenuacin con periodicidad que se muestra prcticamente en forma continua
- hacia una forma de delirio crnico
- hacia una evolucin demencial

Estas manas crnicas plantean el problema de su relacin con la hipomana constitucional.

Caracterizada por una permanente exaltacin intelectual, variaciones del humor y un
comportamiento activo y embrollado, hiperestsicos y exuberantes.

En oposicin a las manas "endgenas" descritas hasta el momento existen las llamadas "manas
sintomticas" por alteraciones toxico-infecciosas o traumticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diferencial con;
1- La confusin mental agitada
Predomina la obnubilacin de conciencia, la desorientacin, la amnesia, el onirismo y la agitacin
psicomotriz
2- Los episodios de agitacin de los epilpticos
La duracin de las crisis es mas corta y tanto el inicio como su resolucin son bruscos. La
locuacidad tiende a la iteracin. La amnesia posterior es ms pronunciada.
3- La agitacin cata tnica
Existen hiperkinesias, actividad destructora y excitacin psicomotora estereotipada y amanerada.
El paciente permanece hermtico, negativista, sin contacto con la realidad.

TRATAMIENTO
Generalmente es fundamental la hospitalizacin.
1- Tratamiento a domicilio de un acceso de excitacin maniaca simple
Es difcil de regular y exige muchas precauciones. La medicacin con neurolpticos hace posible
el tratamiento a domicilio de este tipo.
2- Tratamiento en medio hospitalario
a) Condiciones generales: interaccin sobre todo para evitar las consecuencias que puedan
resultar de los trastornos del comportamiento (escndalos, dilapidacin de sus bienes, etc.).
b) Farmacoterapia: * Ansiolticos benzodiazepinico- (Rivotril, Clonapine)
* Estabilizadores del humor (Carbamazepina, Litio, Valproato, Valcote)
* Neurolpticos (haloperidol, Meleril, Nozinan, Mesozina, Nidrane)
c) Teraputica de shock: son de accin muy dbil
d) Tratamiento etiolgico: tratar la causa (intoxicacin, tumores, etc.)

Psicosis Peridicas Maniaco Depresivas

Psicosis que se caracteriza por la tendencia ciclotmica a presentar accesos de mana o de

melancola, la cual presenta su primer acceso antes de los 40 aos.
La evolucin implica la presencia de crisis alternadas o no, pudiendo tener periodos nter crticos
(remisiones) normales.
Las remisiones tienden a acortarse a medida que van repitindose los accesos.
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En cuanto al pronstico la recidiva es inherente al concepto mismo de psicosis peridica, aun as

se puede ver:
- paso a la cronicidad del acceso de mana o melancola
- aparicin de un cierto grado de debilitacin intelectual, cando lugar a un estado de "demencia
secundaria"

CLASIFICACION AMERICANA -DSM IV

Los trastornos del estado de nimo, incluyen los trastornos que tienen como caracterstica
principal una alteracin del humor.
Su capitulo lo divide en tres partes, la primera describe los episodios afectivos: episodio
depresivo mayor, episodio manaco (tiene caractersticas de la crisis de mana franca francesa),
episodio mixto (tiene caractersticas similares a los estados mixtos de la clasificacin francesa),
episodio hipomaniaco(tiene caractersticas de la hipomana francesa),. Estos no se diagnostican
como entidades independientes, sirven de fundamento al diagnostico de los trastornos.
La segunda parte describe:
Trastornos del estado de nimo:
-Trastorno Depresivo Mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, al
menos dos semanas de estado de nimo depresivo, o perdida de inters acompaado de otros
sntomas.
-Trastorno distmico se caracteriza por al menos dos aos en los que ha habido ms das con
estado de animo depresivo que sin l
-Trastorno depresivo no especificado

Trastornos del estado de nimo con alternancia de mana o hipomana:

-Trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos o mixtos, habitualmente
acompaados por episodios depresivos mayores.
-Trastorno bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados
por al menos un episodio hipomaniaco.
-Trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos dos aos de numerosos periodos de sntomas
hipomanacos que no cumplen los criterios para el episodio manaco y numerosos periodos de
sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
- Trastorno bipolar no especificado, tiene caractersticas bipolares pero no se puede
diagnosticar por ninguno de los trastornos especficos.

Trastornos basados en la etiologa: son los que su presentacin nos hace pensar en un trastorno
del estado del nimo pero se debe a una enfermedad o a la accin de una sustancia.
-Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad medica
-Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

La tercera parte contiene las especificidades que tienen por fin mejorar el diagnostico, para la
eleccin del tratamiento y la prediccin diagnostica. Algunas de estas especificaciones describen
el episodio afectivo ms reciente. Pudiendo ser: grave/psicotico/en remisin, crnico, con
sntomas catatnicos, etc.
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ASPECTOS DINAMICOS

Freud, en Duelo y Melancola, plantea comprender la melancola a la luz del proceso de duelo.
El duelo como reaccin frente a la perdida de una persona amada o de un ideal.
El duelo ocasiona desviaciones de las conductas, pero pasado cierto tiempo se lo superara.
La melancola se refleja en lo anmico, falta de inters, sentimiento de dolor, incapacidad de
amar, ganas de no hacer nada, rebaja en la autoestima, que se evidencia a travs de auto
reproches, idea de recibir un castigo.
No estando en el duelo tan perturbado el sentimiento de s como en la melancola.
En el trabajo de duelo tiene un importante papel el examen de realidad, que muestra que el objeto
no existe ms y de l emana la exhortacin a retirar la libido de ese objeto. Cada uno de los
recuerdos y esperanzas que constituyen un punto de enlace de la libido con el objeto es
sucesivamente sobrecargado, realizndose paulatinamente la sustraccin de la libido, la cual
quedara libre para investir otros objetos.
En el caso de la melancola, si bien surge a veces con relacin a una perdida, en otros casos esto
no es tan claro, el paciente no puede especificar lo que perdi. Y aunque lograra hacerlo de todos
modos "el enfermo sabe a quien perdi pero no sabe lo que perdi en l" (seria como una perdida
de objeto sustrada a la conciencia), el objeto puede no estar muerto pero se perdi como objeto
de amor.
En el duelo, el mundo es pobre y vaco , en la melancola eso le ocurre al yo, se denigra y espera
castigo. Esto es producto del trabajo interior que devora a su yo. En su discurso la perdida ms
que de un objeto, surge como una perdida del yo

En cuanto a los autoreproches plantea una especie de enfermedad de la conciencia moral (no
estaba la conceptualizacin del Superyo), donde los reproches que el melanclico dirige sobre si
mismo estn dirigidos contra el objeto.
Todo lo que se denigran estas personas en el fondo lo dicen de otro.
La libido estaba ligada a una persona determinada y por obra de una afrenta o un desengao se
desligo y en vez de investir otro objeto, se retiro sobre el yo, el cual se identifico con el objeto
resignado. La eleccin de este objeto estaba construida sobre una base narcisista. "La sombra del
objeto cayo sobre el yo" quien en lo sucesivo paso a ser juzgado como el objeto por la conciencia
moral.
Podra pensarse en la melancola una regresin a la fase sdico-oral, y pensar as esta
identificacin por va cabalstica.
Otro punto importante es el conflicto de ambivalencia, nodal en la melancola. El amor por el
objeto se refugia en la investidura narcisista y el odio se ensaa con el objeto sustituto.
El suicidio puede pensarse en tanto "el yo solo puede darse cuenta si en virtud del retroceso de la
investidura de objeto, si le es permitido dirigir contra si mismo la hostilidad que recae sobre el
objeto. En las dos situaciones contrapuestas del enamoramiento ms extremo y del suicidio, el yo,
aunque por caminos enteramente diversos, es sojuzgado por el objeto".
El insomnio sera testimonio de la imposibilidad del yo de recoger las investiduras que el dormir
requiere.
La eleccin de objeto de tipo narcisista, tiene gran importancia en la disposicin a contraer
melancola.
Respecto a la mana, plantea que no tiene contenido diverso que la melancola y ambas pugnan
con el mismo "complejo" al que el yo probablemente sucumba en la melancola mientras que en
la mana lo ha dominado, o lo ha hecho a un lado.
La mana es una especie de triunfo (se libera de energa) en el cual queda oculto para el yo, sobre
lo que triunfa.
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El ideal del yo se disuelve en el yo, en el manaco el yo e ideal del yo se han confundido, la

persona en un talante triunfal y grandeza que ninguna autocrtica perturba. No habiendo
inhibiciones, miramientos y autoreproches .

Segn Klein
La posicin depresiva, implica un proceso de sntesis e integracin de lo fragmentado o
disociado: el objeto atacado es el mismo que el amado de all que surge el duelo (surge por la
ambivalencia).
La culpa consiste esencialmente en el sentimiento del yo de estar daando, con sus impulsos
agresivos al objeto bueno y malo, del cual se recibe amor y bondad, esto lleva irremediablemente
a la angustia de perderlo. Aqu es importante la capacidad reparatoria y es necesario que
sentimientos de amor prevalezcan sobre el odio.
Cuando la angustia depresiva se intensifica hasta volverse intolerable obliga al yo a apelar a
defensas regresivas esquizoparanoides o maniacas.
Los mtodos de defensa maniaca son los mismos de la posicin esquizoparanoide, pero son
usados para neutralizar las ansiedades depresivas. Cuando estas defensas adquieren permanencia
y se fijan constituyen la base de serias perturbaciones en la vida adulta.
Podran pensarse tres tipos de duelo, el normal, el neurtico y el psictico.
En el duelo normal predomina el amor por el objeto. En el melanclico surge el odio por el objeto
y lo ataca internamente, su tristeza y desesperacin es sentir que su odio destruye internamente el
objeto amado; siente as destruido todo su mundo interno.
Esta vivencia de desintegracin produce enorme ansiedad. Si fracasa la restauracin y
reparacin del objeto amado el melanclico recurrir a defensas maniacas, paranoides o
apelara al suicidio como forma de destruir su odio y sus malos objetos internos poniendo
a salvo los objetos amados.
Klein plantea que es imposible realizar un duelo normal de adultos si no se transitaron
adecuadamente los duelos infantiles.
El objeto del primer duelo es el pecho de la madre, todo lo que ha llegado a ser en la mente del
nio: amor, bondad, seguridad.
Toda la posicin depresiva si bien su eje es el duelo, tambin esta muy intrincada con el Edipo
temprano. La ausencia de la madre integrada, es la fantasa de que un tercero se la esta quitando.
En el proceso del vencimiento del duelo se ponen en juego distintos factores:
Primero con la capacidad de introyeccin de objetos buenos. Con la intervencin del juicio de
realidad y con los mecanismos maniacos (negacin omnipotente, idealizacin, control
omnipotente), relacionados con el desprecio y el triunfo.
Debido a fuertes ansiedades depresivas (miedo a que el y los objetos amados sean destruidos)
construye fantasas omnipotentes y violentas con el propsito de dominar y controlar los objetos
malos y peligrosos y para salvar y restaurar a los objetos amados.
Se produce un clivaje entre objeto indemne y el objeto daado (del objeto total). El triunfo esta
ligado a la negacin y por ende al control del objeto.
El triunfo es ganarle al objeto, despreciarlo para no sentir dolor, negar el amor que se siente hacia
el.
Klein plantea que se enferma por el odio, por la pulsin de muerte y no por el amor.
Una caracterstica de los hipomaniacos es su tendencia a la valoracin exagerada (idealizacin) y
el desprecio. Pensar en gran escala, la omnipotencia, es una defensa contra el miedo de perder el
objeto irremplazable, la madre objeto del duelo.