APELLIDOS:

NOMBRE: SEXO: H=Hombre;M=Mujer IMC: kg/m2

REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD FSICA: S=SI; N=NO EDAD: Aos Ec. Harris-Benedict
T.M.B.: kcal/da
ACTIVIDAD FSICA QUE REALIZA PESO: kg
DURANTE UN TIEMPO SUPERIOR A 30 MIN. T.M.B. X FACTOR DE ACTIVIDAD
INDICAR LA ACTIVIDAD Escribir la actividad TALLA: cm. INGESTA TOTAL DIARIA: kcal/da
NMERO DE DIAS POR SEMANA Entre 1 y 7 Los datos obtenidos son aproximados y dependen
CLASIFICACION de una actividad fsica ms detallada.

TEST SOBRE ALIMENTACIN Y ACTIVIDAD FSICA ( 22 preguntas )

1 TOMA UNA FRUTA O UN ZUMO NATURAL TODOS LOS DAS S=SI; N=NO
2 TOMA UNA SEGUNDA PIEZA DE FRUTA TODOS LOS DAS S=SI; N=NO
3 TOMA VERDURAS FRESCAS (ENSALADAS) O COCINADAS REGULARMENTE UNA VEZ AL DA S=SI; N=NO
4 TOMA VERDURAS FRESCAS O COCINADAS DE FORMA REGULAR MS DE UNA VEZ AL DA S=SI; N=NO
5 CONSUME PESCADO CON REGULARIDAD (POR LO MENOS 2-3 VECES A LA SEMANA) S=SI; N=NO
6 ACUDE UNA VEZ O MAS A LA SEMANA A UN CENTRO DE COMIDA RPIDA (FAST FOOD) TIPO HAMBURGUESERA S=SI; N=NO
7 LE GUSTAN LAS LEGUMBRES Y LAS TOMA MS DE UNA VEZ A LA SEMANA S=SI; N=NO
8 TOMA PASTA Y/O ARROZ CAS A DIARIO (5 DIAS O MS A LA SEMANA) S=SI; N=NO
9 DESAYUNA UN CEREAL O DERIVADO TODOS LOS DAS ( PAN,.) S=SI; N=NO
10 TOMA FRUTOS SECOS CON REGULARIDAD ( AL MENOS 2-3 VECES A LA SEMANA ) S=SI; N=NO
11 SE UTILIZA ACEITE DE OLIVA EN CASA S=SI; N=NO
12 NO DESAYUNA S=SI; N=NO
13 DESAYUNA UN LCTEO ( YOGURT, LECHE, .) S=SI; N=NO
14 DESAYUNA BOLLERA INDUSTRIAL, GALLETAS O PASTELITOS S=SI; N=NO
15 TOMA DOS YOGURES Y/O 40 g DE QUESO CADA DA S=SI; N=NO
16 TOMA GOLOSINAS Y/O CARAMELOS Y/O REFRESCOS AZUCARADOS VARIAS VECES AL DA S=SI; N=NO

17 TIEMPO APROXIMADO QUE TARDA EN DESAYUNAR Minutos

18 NMERO DE DAS QUE COME FUERA DE CASA DURANTE UNA SEMANA Entre 1 y 7
19 SI COME FUERA DE CASA: SE TRAE LA COMIDA DE CASA / COME DE MEN / COME UN BOCADILLO C=Casa; M=Men; B=Bocadillo
20 REALIZA ALGN TRABAJO (REMUNERADO NO) S=SI; N=NO CUL? Escribir
21 GENERALMENTE VA A LA FACULTAD EN TRANSPORTE PBLICO O EN VEHCULO PROPIO TP=Transporte pblico; VP=Vehculo

EN TU TIEMPO LIBRE DURANTE LA SEMANA CUL DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES REALIZAS?

22
(marca tus prioridades poniendo en el recuadro de la derecha 1,2,3,4,, segn orden de preferencia) Ejemplo Ejemplo Ejemplo
A VER LA TELEVISION 1 4 3
B HACER EXCURSIONES TIPO TURISTA POR ALGUNA CIUDAD 4
C IR AL CINE ALGN ESPECTACULO 5 1 2
D HACER ALGN TIPO DE EJERCICIO O DEPORTE 1
E JUGAR A VIDEOJUEGOS, JUEGOS DE MESA, 3 5
F SALIR A PASEAR O ANDAR 6 2 6
G CONECTARSE A INTERNET PARA CHATEAR,. 2 3 9
H HACER EXCURSIONES TIPO TRECKING POR EL CAMPO 8
I SALIR A CENAR, DE COPAS, DE BOTELLN, 4 7
NOTA: nicamente tienes que ordenar aquellas actividades que realices, el resto no.
da

da
 B=Bocadillo

blico; VP=Vehculo propio

 NOMBRE: APELLIDOS
TABLA
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS DE LAS
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGN DA E INGESTA (DY=Desayuno y MM=Media-maana)
N1 NICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,), NO PONER NINGUNA LETRA.
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL g mL
ALIMENTOS DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) SUMA SEM.
Infusiones (T, Poleo, Manzanilla,..) o Agua 0
Caf natural o descafeinado soluble 0
Cacao azucarado (Colacao,) 0
Leche vaca entera 0
Leche vaca semidesnatada 0
Leche vaca desnatada 0
Leche de Soja con Calcio 0
Leche fermentada tipo Actimel 0
Azcar 0
Miel 0
Yogurt entero natural / sabores / Bio* 0
Yogurt entero azucar o con fruta o Batido 0
Yogurt desnat. natural / sabores / Bio* 0
Yogurt desnat. azucar o con fruta* 0
Yogurt cremoso tipo Griego 0
Queso desnatado 0
Queso fresco tipo Burgos 0
Queso para untar 0
Queso tierno / Bola / Gouda 0
Queso semicurado / Emmental / Lonchas 0
Queso curado 0
Postres Lcteos (1) 0
Galletas tipo Mara normal (2) 0
Galletas Doradas / Chocolate / Miel (3) 0
Galletas integrales 0
Galletas dietticas baja azcar y/o grasa 0
Bollera industrial en general (4) 0
Bollera diettica baja azcar 0
Especificaciones
(1) Postres lcteos (Natillas, Flanes, Arroz con leche,) (3) Galletas Doradas (Marbu, Maria Oro, Chiquilin, Maire Lu, Yayitas,)
(2) Galletas tipo Maria (Petit Rio, Fontaneda, La buena Mara,) (4) Bollera industrial (Donuts, Croissant, Magdalenas, Churros/Porras, Bizcocho,)
TABLA NOMBRE: APELLIDOS
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS..
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGN DA E INGESTA (DY=Desayuno y MM=Media-maana)
N2 NICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,), NO PONER NINGUNA LETRA.
(continuacin) DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL RAC.
ALIMENTOS DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) DY (g) MM (g) SUMA SEM.
Cereales desayuno azucarados 0
Cereales desayuno chocolate o miel 0
Cereales desayuno integr. / fibra 0
Barritas de cereales 0
Pan blanco de trigo 0
Pan Integral 0
Pan tostado o Molde (Sandwich) 0
Pan tostado o Molde integral (Sandwich) 0
Mermelada de frutas 0
Mermelada frutas baja en calorias 0
Embutido bajo en grasas (5) 0
Embutido semigrasa (6) 0
Embutido graso (7) 0
Aceite de Oliva 0
Mantequilla 0
Margarina 0
Frutas ctricas (8) 0
Frutas no ctricas (9) 0
Zumo naranja recien exprimido 0
Zumo fruta azucar. enriq. o Refrescos 0
Zumo fruta s/azucar. Aadidos 0
Refresco bajo en calorias 0
Cerveza con o sin alcohol u otras 0
Bebida isotnica Isostar-Aquarius u otras 0
Fruta seca (10) 0
Frutos secos (11) 0
Chocolate o Barrita de chocolate 0
Golosinas / Gominolas 0
Snacks o Aperitivos salados (12) 0
Especificaciones
(5) Embutido bajo en grasas (pavo, jamn cocido) (9) Frutas no ctricas (pera, manzana, uvas, sandia, melocotn, platano)
(6) Embutido semigraso ( jamn serrano, lomo embuchado,...) (10) Fruta seca (ciruelas secas, pasas, orejones, datiles)
(7) Embutido graso (chorizo, lomo/jamn ibrico, salchichn, choped, mortadela,) (11) Frutos secos (avellana, nueces, almendras,cacahuetes, anacardos,...)
(8) Frutas ctricas (kiwi, naranja, fresa, fresn, mandarina, mango,) (12) Snacks salados (patatas fritas, gusanitos, aros o triangulos de maz, Cortezas, )

Observaciones :
 NOMBRE: APELLIDOS
TABLA
DE REGISTRO PONER LAS CANTIDADES "DE GRAMOS O MILILITROS" APROXIMADAS INGERIDA
DE DATOS COLUMNAS CORRESPONDIENTES SEGN DA E INGESTA (CM=Comida; MR=Merie
N3 NICAMENTE PONER EN LAS CELDAS NMEROS (Ejemplo bueno: 125, 45,), NO
DIA 1 DIA 2
GRUPOS ALIMENTOS DY MM CM MR CN DY MM CM MR
1 Agua e Infusiones
2 Caf natural o descaf.
3 Cacao en polvo
4 Leche entera
5 Leche desnatada
6 Yogurt normal
7 Yogurt desnatado
G1
8 Otros lcteos
9 Queso fresco
10 Queso desnatado
11 Otros quesos
12 Carnes blancas (1)
13 Carnes blancas (2)
14 Carnes blancas (3)
15 Carnes rojas s gra(4)
16 Carnes rojas gra (5)
17 Embutidos poca gras(6)
18 Embutidos semigras(7)
19 Embutidos graso(8)
G2-G3a
20 Visceras
21 Pescado blanco
22 Pescado azl
23 Pescados enlatados
24 Marisco
25 Huevos de gallina
26 Legumbres
27 Frutos Secos
28 Tubrculos
29 Pastas
30 Cereales
G6-G3a
31 Pan
32 Galletas
33 Bolleria y dulces
34 Verduras
G4 35 Hortalizas cocidas
36 Hortalizas crudas
37 Fruta no ctrica
38 Fruta ctrica
G5
39 Zumo natural enriq.
G5

40 Fruta Seca
41 Azcar Gominolas
42 Refrescos Zumos az.
G6a
43 Miel y otros
44 Alcohol
G7a 45 Aceite Oliva
G7b 46 Otra/o grasa/aceite
47 Chocolate
48 Aperitivos o snacks
49 Precocinados

Algunos ejemplos aproximados de referencia de carnes y embutidos:

(1) Carnes blancas magras (caballo, cabrito, conejo, pavo, ternera, solomillos de)
(2) Carnes blancas semigrasas (gallina, pechuga muslos de pollo, lomo cerdo,)
(3) Carnes blancas grasas (costilla chuletas de cerdo, alas de pollo)
(4) Carne roja magra (solomillo de vaca,)

Nota: en el caso de leche semidesnatada, se incluir la mitad de la cantidad como leche entera y la otra mit

Observaciones
OS" APROXIMADAS INGERIDAS DE CADA ALIMENTO EN LAS CELDAS DE LAS
GESTA (CM=Comida; MR=Merienda y CN=Cena)
Ejemplo bueno: 125, 45,), NO PONER NINGUNA LETRA (Ejemplo malo: 125g, 45mL,...) SINO NO SE PODRN SUMAR LAS CASILLAS
DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR
 (5) Carne roja (filete de vaca, carne picada, cordero,)
(6) Embutido bajo en grasas (pechuga de pavo, jamn cocido serrano magro, productos light)
(7) Embutido semigraso ( jamn serrano, jamn de York, lomo embuchado,...)
(8) Embutido graso (chorizo, lomo/jamn ibrico, salchichn, chopped, mortadela, morcilla, salchichas frescas,...)

omo leche entera y la otra mitad como leche semidesnatada.

UMAR LAS CASILLAS
DIA 5 DIA 6 DIA 7 TOTAL g mL
CN DY MM CM MR CN DY MM CM MR CN SUMA SEM.
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
 ALIMENTOS GRUPOS
1 Agua e Infusiones
2 Caf natural o descaf.
3 Cacao en polvo
4 Leche entera
5 Leche desnatada
6 Yogurt normal
7 Yogurt desnatado
G1
8 Otros lcteos
9 Queso fresco
10 Queso desnatado
11 Otros quesos
12 Carnes blancas (1)
13 Carnes blancas (1)
14 Carnes blancas (2)
15 Carnes rojas s gra(1)
16 Carnes rojas gra (2)
17 Embutidos poca gras(1)
18 Embutidos semigras(2)
19 Embutidos graso(3)
G2-G3a
20 Visceras
21 Pescado blanco
22 Pescado azl
23 Pescados enlatados
24 Marisco
25 Huevos de gallina
26 Legumbres
27 Frutos Secos
28 Tubrculos
29 Pastas
30 Cereales
G6-G3a
31 Pan
32 Galletas
33 Bolleria y dulces
34 Verduras
35 Hortalizas cocidas G4
36 Hortalizas crudas
37 Fruta no ctrica
38 Fruta ctrica
G5
39 Zumo ntral o enrq
 G5

40 Fruta Seca
41 Azcar
42 Refrescos y Zumo*
G6a
43 Miel y otros
44 Alcohol
45 Aceite Oliva G7a
46 Otra/o grasa/aceite G7b
47 Chocolate
48 Aperitivos o snacks
49 Precocinados
 NOMBRE INGESTA DY + MM
APELLIDOS ALIMENTOS TOTAL
GRUPOS RAC ING. ALIMENTOS PRESENTES EN EL DY + MM
EDAD Aos G1 0.0 Leche, Yogurt, Quesos,
PESO Kilogramos G2-G3a 0.0 Embutidos y frutos secos
TALLA Centmetros G4 0.0 Verduras y hortalizas en general
SEXO H=Hombre; M=Mujer G5 0.0 Frutas en general
IMC kg/m2 G6a 0.0 Cereales desayuno, pan, galletas y bollera industrial,
Ec. Harris-Benedict G6b 0.0 Azcar, miel, mermelada, golosinas,
T.M.B. kcal/da G7a 0.0 Aceite de Oliva
G7b 0.0 Margarina, mantequilla,
ACTIVIDAD FSICA
INGESTA TOTAL DIARIA
GASTO ENERGTICO TOTAL kcal/da ALIMENTOS TOTAL
GRUPOS RAC ING. DENOMINACIN DE LOS GRUPOS
COMENTARIOS SOBRE SI TE HA SIDO UTIL UTILIZAR LA HOJA DE CLCULO G1 0.0 Lcteos y derivados
G2-G3a 0.0 Carnes, Pescados, Mariscos, Frutos secos y Legumbres
G4 0.0 Verduras y hortalizas
G5 0.0 Frutas
G6a-G3b 0.0 Cereales y derivados, y patatas
G6b 0.0 Dulces y derivados
G7a 0.0 Aceite de Oliva
G7b 0.0 Otras grasas y aceites
S EN EL DY + MM
Quesos,
tos secos
as en general
neral
as y bollera industrial,
da, golosinas,
Oliva
equilla,

LOS GRUPOS
ivados
utos secos y Legumbres
rtalizas

os, y patatas
vados
Oliva
aceites