DIABETES MELLITUS, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y

FISIOPATOLOGIA.

Agosto del 2007

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por

hiperglucemia, que puede ser originada por defectos tanto en la secrecin de insulina como
en la accin de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crnica est asociada a largo
plazo con dao tisular, alteraciones en la funcin y falla de varios rganos, especialmente
en los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. La patognessis de de la diabetes
Tipo 1A es muy diferente de de la diabetes tipo 2 en donde la disminucin de la produccin
de insulina, que no es de origen autoinmune y la resistencia a la accin de la insulina juegan
un papel muy importante.

Diabetes Tipo I. Diversos estudios han demostrado que se requiere susceptibilidad

gentica para que ocurra la enfermedad y adems un evento que inicie la respuesta
autoinmune contra las clulas beta del pncreas. Con el paso del tiempo disminuye
progresivamente la capacidad de las clulas beta para producir insulina. Se han identificado
al menos cuatro genes relacionados con la susceptibilidad a la enfermedad:

1. Regin HLA en el cromosoma 6p. Est relacionada aproximadamente con el 40% de

los casos de presentacin familiar de diabetes tipo 1. Esta regin contiene genes que
codifican molculas de la clase II que se expresan en la superficie celular de los
macrfagos. Se han encontrado polimorfismos en por lo menos cinco genes que
influyen en el riesgo de padecer diabetes mellitas tipo 1A ; HLA-Dqalpha; HLA-
Dqbeta; DLA-DR, preproinsulin, y el PTPN22 gen. Ms del 90% de los diabticos tipo
1 tienen HLA-DR3, DQB1 0201, DR4, DQB1 0302. En los casos en donde se
expresan ambos la susceptibilidad es an mayor. Por otra parte se han identificado
fenotipos en los que la enfermedad no se expresa, como es HLA DQB1 0602, por lo
que se le considera un fenotipo protector. Estas observaciones sugieren que se
requieren genes especficos para que se inicie el proceso autoinmune de destruccin
celular. La prevalencia de estos genes varia de acuerdo con los grupos tnicos y esto
explica la frecuencia mayor de la enfermedad en diversos grupos de Escandinavia y
Sardinia y por otra parte su frecuencia muy baja en China. En Mxico la prevalencia de
la enfermedad es baja se calcula que puede ser de menos del 1%

2. Genes no relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad. Se han

identificado varias regiones relacionadas con la diabetes mellitus: Cromosoma 11
(IDDM2), cromosoma 15(IDDM3) y cromosoma 2 (IDDM13). El papel de estas
regiones no est bien entendido. Se piensa que pueden participar en la fisiopatologa de
la diabetes en virtud de que controlan algunos procesos bioqumicos, por ejemplo
IDDM 2 regula la transcripcin de insulina.
Autoanticuerpos.

La base fisiopatognica de la enfermedad es la respuesta autoinmune, como consecuencia

se forman autoanticuerpos (ICAs) que estn dirigidos contra diferentes estructuras claves
en la sntesis y secrecin de insulina. Los antgenos mejor caracterizados en la actualidad
son:

1. Anticuerpos contra la decarboxilasa de cido glutmico, se encuentran en el 70%

de los pacientes con diabetes tipo 1 al momento del diagnstico.

2. Anticuerpos contra insulina tambin se detectan en forma temprana.

2. Anticuerpos contra protena 2 asociada al insulinoma.

La deteccin de estos anticuerpos se ha utilizado como un elemento diagnstico temprano
de susceptibilidad a la enfermedad.
El riesgo de padecer diabetes mellitus tipo1 es mayor en parientes cercanos de un paciente
diabtico tipo 1; en promedio se espera en el 6% de su descendencia, 5% en parientes
consanguneos y 30% en gemelos idnticos.

Factores Ambientales.
Adems de la susceptibilidad gentica es necesaria la participacin de factores ambientales
que contribuyen a disparar los eventos fisiopatognicos que desencadenan la enfermedad.
Se han reconocido algunos de ellos:

1. Factores Perinatales. Edad materna de menos de 25 aos, preeclampsia, enfermedad

respiratoria neonatal, ictericia relacionada a problemas de incompatibilidad sangunea.
2. Enfermedades virales. Coxsackie, Enterovirus.

Papel de la dieta. La informacin al respecto es controversial, algunos estudios han

mostrado relacin de la enfermedad con la ingestin temprana de algunos alimentos como
son productos lcteos ( leche de vaca), sin embargo otros autores han puesto en duda esa
aseveracin.

Diabetes Tipo 2. Este tipo de diabetes presenta bsicamente dos tipos de defectos:
alteraciones cualitativas o cuantitativas en la secrecin de insulina y resistencia a la accin
de la hormona. La prevalencia de la enfermedad est en aumento, en Mxico es del
9.03% en la poblacin general, sin embargo al analizar segmentos de poblacin se pueden
encontrar prevalencias tan altas como del 21% en el grupo de edad de 60 a 69 aos de edad.
La fisiopatologa de la enfermedad es compleja, se han identificado diversos niveles de
alteraciones:

1. Secrecin de insulina. Existen alteraciones en la primera fase de la secrecin de

insulina.
2. Resistencia a la insulina. La capacidad de la insulina para realizar sus funciones,
principalmente transporte de glucosa e induccin de otras enzimas est disminuida.
3. Procesamiento de la insulina. La produccin de insulina est alterada, se han
identificado alteraciones en el procesamiento de proinsulina a insulina.
4. Papel del polipptido amiloide de los islotes(amilina). La amilina se almacena en las
clulas de los islotes. En sujetos diabticos se han identificado concentraciones elevadas
de amilina, esto provoca disminucin de la capacidad de secrecin de los islotes.

Susceptibilidad Gentica a la diabetes tipo 2.

En atencin a las siguientes observaciones se piensa que existen factores genticos que
predisponen a la enfermedad

1. La prevalencia de la enfermedad vara considerablemente entre los diferentes grupos

tnicos.
2. El 39% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene al menos un pariente en primer grado
diabtico.
3. En gemelos monocigticos la enfermedad se manifiesta en los dos en el 60 a 90% de los
casos.
4. Parientes en primer grado de diabticos, generalmente muestran algn grado de
resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina parece ser el mejor predictor de la
enfermedad. Es un evento que est presente aos antes de que se manifieste la
enfermedad.

Genes relacionados con la enfermedad:

Cromosomas 20 y 12. Estn relacionados con la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud

(MODY) tipos 1 y 3.
Cromosoma 7. Est relacionado con MODY 2.
MODY 4 est relacionado con mutaciones en el factor promotor de insulina 1.
Otros genes. Mutaciones en el receptor de insulina y alteraciones posreceptor que
causan acciones enzimticas deficientes.

Factores Ambientales

Es evidente que diversos factores ambientales interactuan con la susceptibilidad gentica

en la patognesis de la diabetes.

Papel de la dieta y obesidad. La prevalencia de la enfermedad ha aumentado

considerablemente en poblaciones en donde el estilo de vida occidental ha provocado
aumento de peso y cambios en el equilibrio y volumen de la dieta.
La obesidad est directamente relacionada con la resistencia a la insulina, en algunos
estudios se ha encontrado que el 80% de los diabticos suelen ser obesos.
El mecanismo por el que la obesidad induce resistencia a la insulina no est bien
comprendido, sin embargo existen varios factores que pueden explicar el fenmeno:

1. Acidos grasos libres. El exceso de cidos grasos libres disminuye la captacin de

glucosa inducida por insulina, asi como la secrecin de la misma. Este efecto es
revertido al perder peso.
2. Factor tumoral de necrosis alfa. En animales se ha demostrado que la elevacin de este
factor a partir del tejido adiposo induce resistencia a la insulina. En humanos no hay
datos suficientes pero los estudios ms recientes orientan a pensar que el mecanismo es
similar.

3. Patrn de distribucin de la grasa. La presencia de obesidad del segmento superior tiene

una mayor asociacin con resistencia a la insulina.

4. Adiponectina. Un buen nmero de estudios sugieren que la deficiencia de adiponectina

derivada del tejido adiposo juega un factor importante en el desarrollo de resistencia a
la insulina y posteriormente diabetes. Entre otros destacan:

Bajas concentraciones de adiponectina se asocian con mayor riesgo de DM tipo 2 y con

un mayor grado de resistencia a la insulina, en grado superior al grado de adipocidad.
En sujetos con resistencia a la insulina la administracin de tiazolidinedionas aumenta
la produccin de adiponectina.
A mayor grado de obesidad menor produccin de adiponectina

5. Resistina. En animales de experimentacin la induccin de obesidad aumenta la

produccin de resistina que es una molcula sintetizada en el adiposito y esta a su vez
disminuye la captacin tisular de glucosa dependiente de insulina.

6. Patrn de distribucin de la grasa. La presencia de obesidad del segmento superior tiene

una mayor asociacin con resistencia a la insulina.

7. Papel del desarrollo intrauterino. La teora del gen ahorrativo. Se basa en la

hiptesis de que un gen que produce resistencia a la insulina sera de utilidad en
periodos de privacin calrica, pero ocasionara diabetes en periodos en los que existe
abundancia de alimentos. Este gene podra inducirse por desnutricin durante la vida
fetal y la lactancia temprana, de manera que aquellos sujetos que estuvieron
desnutridos durante la vida fetal y se convierten en adultos obesos estaran en el mayor
riesgo de desarrollar diabetes.

8. Hiperglucemia relacionada con medicamentos. Glucocorticoides, anticonceptivos

hormonales, beta bloqueadores, tiacidas, antipsicticos atpicos como clozapina y
olanzapina, estn relacionados con hiperglucemia, aumento de peso,
hipertrigliceridemia y desarrollo de diabetes mellitus, en sujetos susceptibles y
dependiendo en cada caso de las dosis empleadas y el tiempo de administracin. Por lo
tanto debe considerarse cada caso en particular, seleccionar apropiadamente a los
pacientes que debern recibir alguno de estos medicamentos, considerando antecedentes
familiares, estado actual y el balance de riesgo beneficio.
Bibliografa.

1.Atkinson, MA. The pathogenesis of insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med
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Practice Recomendations. Diabetes Care supplement 1 2006.
4.Weyer, C, Bogardus, C, Mott, DM, Pratley, RE. The natural history of insulin secretory
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