Hospital General de Agudos Jos Mara Penna

ANSIEDAD ESTADO-RASGO Y ASPECTOS

PSICOSOCIALES EN ENFERMOS QUIRRGICOS

Licenciados
Mara Mucci, Noemi Aires y Patricio ODwyer

Doctores
Sergio Arrascaite y Jorge A. Covaro

Seccin Psicopatologia y Salud Mental

Divisin Ciruga general

Buenos Aires
Noviembre 1996
INTRODUCCIN

El propsito del trabajo1 es presentar un informe de avance en investigacin aplicada para

examinar la presencia de Ansiedad Estado-Rasgo como indicador de estrs y su correlacin
con factores psicosociales ante la enfermedad quirrgica. Se trata de una de las prcticas que
encara el Equipo de Psicoprofilaxis quirrgica (Adultos) de la Seccin Psicopatologa y Salud
mental con la Divisin Ciruga general. Desde diciembre 94 fueron evaluados, entrevistados y
asistidos, 282 pacientes internados que seran o fueron operados.

Se plantea una investigacin preliminar sobre estrs, como respuesta emocional a la ciruga.
Muestra aspectos psicosociales y preocupaciones que transversalizan la situacin: salud-
enfermedad-hospitalizacin-operacin-recuperacin. El trabajo se sita en la perspectiva de
considerar la importancia de esos factores y el modo de enfermar.

La relevancia de factores psicosociales est categorizada en la Escala de Acontecimientos vi-

tales (Holmes y Rahe, 1967). Entre 43 eventos ubican: 6 Enfermedad o accidente; 8 Despi-
do; 10 Jubilacin; 11 Enfermedad de un familiar; 15 Reajuste laboral; 16 Cambio en la si-
tuacin econmica. Las investigaciones de Brown (1989); Fisher (1988); Holmes (1989),
comprueban los efectos de sucesos vitales estresantes con respecto a la aparicin y evolucin
de enfermedades.

Segn Lazarus (1973) el estrs se enlaza al modo de percibir situaciones crticas. La inter-
pretacin y respuesta, singular, ante la noxa o dao (real o potencial), se manifiesta en snto-
mas, entre otros, ansiedad. El estado de estrs resultante seala una inflexin (positiva o nega-
tiva) en la modalidad de ajuste del sujeto. Junto a Cohen (1973), investiga el afrontamiento
de la intervencin quirrgica vivida, desde el vector psquico, como amenaza objetiva y subje-
tiva.

Con el Inventario de Ansiedad, Spielberg y cols. (1970, 72, 73,) investigan Ansiedad Estado
como ansiedad situacional y su incremento en la fase preoperatoria. Tambin indagan si sus
niveles moderados/altos, se asocian al ajuste/desajuste postoperatorio.

Esa relacin es constatada por Fleishman (1976) que encuentra interrelacin entre Ansiedad
Estado y aumentos en indicadores orgnicos (presin sangunea, frecuencia cardaca). Por su

1
Trabajo presentado en las XXX Jornadas Cientficas 96, Hospital General de Agudos Jos Mara Penna. Mencin de Honor, Premio
Dr. Juan M. Alecha, al Mejor Trabajo leido en las Jornadas otorgado por la Asociacin de Profesional Universitarios de la Salud del
Hospital General de Agudos Dr. Jos Mara Penna.
2
parte Wallace (1986), plantea que evaluar Ansiedad situacional, antes de la operacin, puede
ser un importante predictor de estrs. 2

Durante el preoperatorio, tambin se presentan preocupaciones distintas a la indicacin e in-

mediatez quirrgicas (Johnston, 1986). Las dimensiones relacionadas a: hogar, trabajo, fami-
lia, economa, se sitan entre las preocupaciones ms referidas por los enfermos.

En nuestro pas, Alicia Omar (1995), en un estudio sobre 200 adultos desempleados, entre
otras inferencias, concluye que la desocupacin como factor de estrs, es una variable que
mediatiza la serie salud-enfermedad.

En esta ponencia, la hiptesis preliminar es que la interaccin Ansiedad Estado-Rasgo y va-

riables situacionales, seran factores de riesgo potencial.

Para identificar variables, se analiza y comenta material que se obtuvo del dispositivo institui-
do. La metodologa incluye: relevar datos; Examinar diferencias segn gnero, enfermedad e
indagar la incidencia de variables psico-econmico-socio-culturales sobre la enfermedad en
proceso.

Se discuten dos ejes, uno general con respecto al estrs, su y los efectos precipitantes o agra-
vantes de la enfermedad. Otro, desde la peculiaridad de la persona, su interaccin con preocu-
paciones biopsicosociales y el compromiso orgnico.

Se concluye con consideraciones acerca de la relevancia de variables psicosociales y su inter-

seccin entre el paciente y su enfermedad.

DESARROLLO

Etimolgicamente el trmino riesgo, deriva del cataln, significa peligro. Probablemente

originado en el castellano risco: peasco escarpado, por el peligro que corre el que transita
por estos lugares o el navegante que se acerca a un escollo. En la Edad Media, adquiere el
sentido de lucha, contradiccin. Se considera que este grupo de palabras deriva del latn
Resecare, cortar, de donde dividir, sembrar discordia y lugar cortado y fragoso, de
ah finalmente peligro.

2
Ansiedad como rasgo es una disposicin individual, relativamente estable en el tiempo. Ansiedad como estado es el estado emo-
cional transitorio; acta como respuesta subjetiva y objetiva del sujeto ante la amenaza. Se expresa a nivel somato-psquico y es
un indicador de tensin y estrs.

3
El DRA lo define como: 1. Contingencia o proximidad de un dao. 2. Cada una de las contin-
gencias que pueden ser objeto de un contrato de seguro.

En Medicina, el Riesgo, es categorizado: a) factores del paciente (edad, enfermedad base,

enfermedades asociadas, hbitos de vida, duracin y gravedad de las situaciones); b) reversi-
bilidad; c) factores quirrgicos (indicacin, cronologa operatoria, tipo de operacin, proce-
dimientos, programada/urgencia); d) complicaciones.

En Psicologa, los factores de riesgo pueden ser definibles. Tienen efectos sobre todas las
reas de la personalidad. Individuales y ambientales, se manifiestan en afectos primarios, por
ej. : ansiedad.

1. Constitucionales: genticos, dao biolgico perinatal, vulnerabilidad a la enferme-

dad fsica.
2. Psicosociales: deprivacin sociocultural (pobreza, desocupacin); capacidad de
competencia (familia, educacin).
3. Modalidad de resolucin de crisis vitales y accidentales.
4. Capacidad de afrontamiento ante la enfermedad y la operacin como estresores.
En sntesis el riesgo vara. , Por una parte, de acuerdo a la singularidad de la persona; por otra
segn los rganos, aparatos, sistemas involucrados en el dao orgnico. Adems, las condi-
ciones biopsicosociales promueven cambios en la calidad de vida y constituyen factores de
riesgo sobreagregados.

MATERIAL

La muestra total es de (N=282) sujetos entrevistados, evaluados y asistidos, en distintas fases

del proceso quirrgico. Su origen es de pacientes hospitalizados en Ciruga general, para ciru-
gas programadas o internacin por patologas agudas, de heterognea complejidad diagnsti-
ca. El abordaje de cada sujeto, elegido al azar, fu individual.

Para la recoleccin y anlisis de la base de datos, agrupados por grupos etreos, se considera-
ron: variables sociodemogrficas (sexo, edad, nacionalidad, escolaridad, ocupacin, estado
civil, nmero de hijos); operaciones previas, diagnstico presuntivo, informacin, miedos b-
sicos, preocupaciones biopsicosociales (individuales, familiares, econmico-laborales, socia-
les, culturales, religiosas).

Se seleccion una muestra de (N=115) pacientes entrevistados en el preoperatorio, 40.8 %

(del total de la muestra), en quienes se evalu AE-AR. La distribucin por sexo es: (N=64)
4
mujeres (55.7 %), entre 15 y 81 aos, edad promedio 47; (N=51) varones (44.4 %), entre 20 y
87 aos, edad promedio 48.

Del grupo, 53 enfermos (46.1%) no tenan antecedentes quirrgicos: 30 mujeres (26.1 %), 23
hombres (20%). Tenan experiencia con 5 o ms operaciones, 8 mujeres (7 %).

METODOLOGA
Para evaluar la exposicin a la operacin como estresor e identificar variables, se obtuvo in-
formacin a travs de:

1. Entrevista libre

2. Entrevista semipautada

3. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberg, STAI (State-Trait Anxiety Inventory).

Se dise una combinatoria para investigar relaciones y diferencias entre variables. Incluye:
anlisis de la muestra (como grupo nico); distribucin de los sujetos segn puntajes brutos
convertidos a valores percentilares del STAI.

Por las variables implicadas el material se desagreg en reas:

a) Variabilidad AE-AR.

b) Preocupaciones biopsicosociales.

c) Ocupacin, desocupacin/subocupacin.

d) Sntomas asociados.

RESULTADOS

En la etapa exploratoria, el propsito fu evaluar Ansiedad estado (AE) - Ansiedad rasgo

(AR) como predictor de estrs; Identificar preocupaciones psicosociales; Rasgos de conver-
gencia y divergencia que posibilitara, delinear un esbozo de qu otras preocupaciones afec-
taran el psiquismo de quienes se someten a una operacin.

VARIABLES DE INTERVENCIN MDICO-QUIRURGICAS

Examinando enfermedad quirrgica como variable independiente activa, las patologas
ms frecuentes en el grupo, incluyen cirugas programadas e ingresos por urgencias son: litia-
sis vescular (32.2 %); hemorragia digestiva (16.5 %); enfermedades oncolgicas (15.7 %);

5
enfermedades del aparato digestivo (12.2 %); pancreatitis aguda (10.4 %); patologas leves
(13 %).

La internacin promedio fu de 13.3 das.3

En la primera entrevista, los internados refirieron sntomas asociados: hipertensin arterial 13

enfermos (11.3 %), 10 mujeres (8.7 %), 3 varones (2.6 %); trastornos gastrointestinales, 5 mu-
jeres (4.4 %); taquicardia, 2 mujeres (1.7 %); insomnio, 2 mujeres (1.7 %).

De acuerdo a lo evaluado en la primer entrevista, continuaron bajo asistencia en Psicoprofila-

xis quirrgica 22 pacientes (19.1 %); mujeres 13 (11.3 %); varones 9, (7.8 %).

Presentaron complicaciones postoperatorias 11 enfermos (9.6 %), 7 mujeres (6.1 %), 4 varo-
nes (6.1 %). Mujeres: evisceraciones 2 (1.7 %); fstulas intestinales 2 (1.7 %); infecciones de
la herida operatoria 3 (2.6 %). Varones: 2 evisceraciones (1.7 %); sndrome febril 2 (1.7 %).

La mortalidad del grupo fue de 6 pacientes (5.2 %), 2 mujeres (1.7 %), 4 varones (3.5 %).

VARIABLES DE INTERVENCIN PSICOLGICA

Las variables independientes asignadas fueron: Ansiedad Estado-Rasgo (AE-AR) y categora
preocupaciones: subcategoras individuales, familiares, laborales, econmicas, sociales, cultu-
rales y religiosas.

Otros factores que determinan la presencia de ansiedad como sntoma son: Caractersticas
demogrficas, de la historia clnica, estructura de personalidad, modalidad de funcionamiento
psicodinmico, cognitivo, interaccional y comportamental; informacin diagnstica, miedos
bsicos relacin mdico-paciente, hospitalizacin.

Segn los puntajes brutos del STAI, el grupo (N=115) se clasific sobre la base de montos
AE-AR. Se calcularon las medias, desvos tpicos y varianzas:

AE: X=46 s=17 Varianza=303

AR: X=50 s=18 Varianza=323

Examinando la variable AE-AR sobre el total, no muestran cambios 78 enfermos (67.8 %)

40 mujeres (34.8 %), 38 varones (33 %). Del grupo, respondieron con AE-AR alta 69 pa-
cientes (60%), 38 mujeres (33 %), 32 varones (27.8 %). Con AE-AR moderada 7 enfermos

3
Segn datos obtenidos en la Oficina de Admisin y egresos del Hospital.
6
(6.1%), 2 mujeres (1.7 %), 5 varones (4.4 %). El grupo con AE-AR leve/ausente no es sig-
nificativo.

Sobre el total, respondieron con variabilidad AE moderada en menos, 17 enfermos

(14.8%), 10 mujeres (8.7%) y 7 varones (6.1%). Evidenciaron variabilidad AE leve en me-
nos 12 enfermos (10.4%), 8 mujeres (7%), 4 varones (3.5%).

Respondieron con variabilidad AE alta en ms, 8 pacientes (7%), 6 mujeres (5.2%), 2 va-
rn (1.7%).

Para la variable independiente activa Ocupacin, los indicadores se categorizaron como:

ocupacin, desocupacin/subocupacin, jubilados y amas de casa.

Sobre (N=115), ocupados 27 pacientes (23.5%), 7 mujeres (6.1%), 20 hombres (17.4%); de-
socupados/subocupados 40 enfermos (35%), 18 mujeres (15.7%), 22 varones (19.1%); jubila-
dos 9 varones (7.8%): amas de casa 39 (34%).

Considerando la AR como variable personal, el anlisis mostr algunos patrones diferenciales

en los modos de expresar AE.

Del anlisis se infiere interaccin entre variables personales (AR); situacin estresante (en-
fermedad, operacin); preocupaciones; variabilidad AE ante la situacin global.

Del material verbal, surgi que la situacin ocupacin/desocupacin/subocupacin conlleva

un estado de tensin generalizado sobreagregado.

La respuesta del grupo de mujeres, es hiperreactiva con niveles altos/moderados de AE. Se

muestran ms expresivas, emocionalmente lbiles. Orientan sus preocupaciones en el orden
siguiente: familiar (41.7%); individual (26.1%); econmico (23.5%); laboral (18.3%); social
(5.2%); religioso (5.2%); cultural (0.9%).

Este grupo evidencia tendencia a sntomas asociados por ej. Hipertensin. El estilo de afron-
tamiento es ms activo que en varones.

Los hombres responden en forma hiporreactiva, an cuando estn sujetos a ms estresores:

laborales y econmicos. Se muestran menos comunicativos, emocionalmente inseguros y con
niveles moderados/altos de AE. Sus preocupaciones ms significativas son: Individual
(32.2%); familiar (26.1%); econmico (22.6%); laboral (21.7%); social (7.8%); cultural
(3.5%); religioso (1.7%).

7
Ante la enfermedad, la estrategia de afrontamiento es pasiva. Muestran control emocional, pe-
simismo, percepcin de los estresores como insuperables, con predominio de pensamientos
negativos e inseguridad.

Los niveles altos/moderados de AE en ambos grupos tambin pueden relacionarse con infor-
macin insuficiente o excesiva; cohabitacin con pacientes graves; incertidumbre diagnstica;
internacin prolongada, evolucin trpida.

Es decir, sujetos con niveles mayores de AR presentaron una AE mayor que sujetos con AR
ausente o leve, porque los de AR moderada a alta perciben ms situaciones amenazadoras.

Sintetizando, podra establecerse una ecuacin: Factores de riesgo mdico-quirrgico + Con-

diciones biopsicosociales + Capacidad de afrontamiento + Apoyo social + Niveles de estrs =
Grado de Riesgo. P. Ejemplo Riesgo quirrgico leve/moderado/alto + Condiciones biopsico-
sociales NBI + Inadecuada capacidad de afrontamiento (personal) + Bajo apoyo social + Ni-
veles de estrs (moderados a altos) = Riesgo de grado elevado.

DISCUSIN

La riqueza del material, admite ms de una lectura e interpretacin. Consideramos dos ejes de
discusin, uno general, otro particular.

Desde lo general, tanto en Medicina como en Psicologa, las Teoras sobre el estrs plantean
que las circunstancias estresantes coadyuvan al quiebre del equilibrio somato-psquico. Con-
sideran estresores potenciales tanto a elementos externos como internos. Sus moduladores
modifican funciones fisiolgicas, cardiovasculares, neurolgicas, endocrinolgicas e inmuno-
lgicas.

Por una parte, estrs y factores psquicos se relacionan al binomio salud-enfermedad. Por otra,
la enfermedad, los criterios y estrategias teraputicas, promueven estrs. Adems, el estado de
estrs incrementa la vulnerabilidad orgnica. Es decir, estrs y estresores pueden precipitar la
enfermedad o agravar su evolucin.

El ser humano implica dimensiones constitutivas: individuo, persona, sujeto. La enfermedad y

la operacin, se inscriben en los tres estratos.

Individuo en tanto indiviso, movido por motivaciones y significaciones socioculturales. Liga-

do a la estructura social, desempea roles aprendidos. La persona, impulsada por motivacio-

8
nes significadoras, agente de comunicacin, busca el equilibrio a travs de diversos roles. El
sujeto, atado al sistema orgnico, mediado por la castracin construye sus significantes. No
accesible en forma directa, raramente se manifiesta en la situacin quirrgica. Tiene palabra
pero parece estar silenciado. Habla desde la enfermedad?

En la labor asistencial encontramos la persona, ser en situacin de enfermo. Expuesta y so-

metida a estresores diversos, vulnerable a la enfermedad, su incidencia en el rea psquica in-
crementa el riesgo global.

El sujeto humano, en tanto totalidad biopsicosocial, se sita en mltiples contextos. El laboral

llama nuestra atencin.

El trabajo es articulador esencial para los individuos. Quienes no cuentan o carecen de trabajo
estable, no satisfacen necesidades bsicas. Vivencian la prdida de un lugar, por ende, insegu-
ridad personal.

Que efectos provocan la fractura salud-trabajo? Promueve la deprivacin e impacta en el

psiquismo. Desencadena sentimientos de desesperanza, inutilidad, indefensin. Esos efectos,
en el plano orgnico, se manifiestan en patologas de diversa complejidad y riesgo. Las crni-
cas se agudizan. Las agudas eclosionan. Las hemorragias digestivas podran ser ejemplo de
ello.

Cada persona enferma de modo singular. Responde a su modo a los tratamientos. Ante la
enfermedad se presentan disfunciones a resolver. El saber previo de la Medicina conoce que
hacer con ellas.

Desde lo particular, el aparato psquico, por su dinmica, posibilita vas de descarga. Conduce
respuestas posibles del organismo ante situaciones de bienestar/malestar psquico. Un pacien-
te se queja de dolores insoportables. Otro, en condiciones similares, dice sentirse bien. Um-
bral de dolor? Reactividad a estresores? Diferencias en vas de facilitacin orgnica? Sin-
gularidad?

El enfermo afronta la operacin, no slo como organismo que tiene una enfermedad, tam-
bin como totalidad inserta en una compleja trama de contextos, que lleva consigo y trae
como carga de problemas yuxtapuestos a la enfermedad. Debilitado, siente que la indefensin
se transfiere a todas las reas de su vida.

9
Ansiedad, angustia, desasosiego, desesperanza, negativismo, hostilidad, pasividad, preocupa-
ciones, son indicadores reconocidos y reconocibles que pueden influir y afectan la evolucin.
Presentes en pacientes con severas preocupaciones socioeconmicas, ante la internacin se
potencian pero, la inminencia, la perentoriedad, el punto de no retorno, en ciertos cuadros, di-
ficulta su tramitacin.

Ante situaciones crticas que amenazan su equilibrio, el ser humano recurre a formas prima-
rias de tramitacin. Una de ellas, al modo del infante: la orgnica. Lo que en los orgenes del
sujeto fu va privilegiada, se transforma en recurso extraordinario ante la imposibilidad de
poner palabras a su sufrimiento. El cuerpo habla a travs de sntomas y enfermedades. Es ne-
cesario escuchar, para poner palabras all donde se manifiesta el sntoma de la enfermedad.

Por ende, enfermos quirrgicos incluidos en esa realidad, deberan considerarse en riesgo ma-
yor que el esperable, ya que el organismo manifiesta aquello que, desde el aparato psquico no
se proces. Esta posicin se sita en que ... las condiciones de vida y de vivir constituyen va-
riables significativas que inciden no solo sobre el comienzo de la manifestacin de los snto-
mas de la enfermedad, sino tambin en las variaciones de su curso. Patologas agudas como
hemorragias digestivas, seran modalidades primitivizadas de enunciar su padecimiento.

CONCLUSIONES
Se analiz, de un grupo de 282 enfermos asistidos, una muestra de 115 pacientes quirrgicos
en el preoperatorio, evaluados a travs de entrevistas y el Inventario de Ansiedad de Spiel-
berg. De la evaluacin, correlacin AE-AR y preocupaciones asociadas, surge que las condi-
ciones y cambios laborales son factores de estrs situacional y ambiental que desencadenan
desequilibrios somato-psquicos. Las preocupaciones asociadas son, muchas veces, un riesgo
potenciador tanto para enfermedades agudas como crnicas.

Cabe la posibilidad de que dentro de las enfermedades quirrgicas se produzcan variaciones

de acuerdo a la presencia/ausencia de sntomas psicolgicos, pudiendo considerar que, los sn-
tomas ante el estresor, estn involucrados en algunas patologas y no en otras. Otra explica-
cin para las diferencias es la importancia de considerar el diagnstico, tipo de operacin que
implicara acentuacin de la respuesta.

10
An cuando puede esperarse hiperreactividad al estrs en el preoperatorio, tambin debe con-
siderarse que existen variaciones en funcin de la singularidad de cada sujeto y variaciones
inter e intragrupales.

El espectro de factores a considerar ante una enfermedad, nos advierte la necesidad de evitar
una posicin reduccionista. A la enfermedad orgnica, se adicionan lo que para la persona
significan las preocupaciones. Considerar solo la enfermedad orgnica, sin duda objetivo prio-
ritario, no es obstculo para tener en cuenta esos otros factores que perturban la salud y hacen
necesario el abordaje desde la interdisciplinariedad.

En toda patologa denuncian, de otro modo, incertidumbre, dficit de las redes de apoyo so-
cial, prdida de la autoestima y autoeficacia. Incrementan el estado de Ansiedad y se expresan
en la vulnerabilidad somato-psquica. As, los factores psico-socio-econmicos se entraman a
los orgnicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ALBERTS, M.S., LYONS, J.S., MORETTI, R.J., ERICKSON, J.C. (1989) "Psychological inter-
ventions in the pre-surgical period". Int. J.Psychiatry Med. 19 (1): 91-106.
AMIR, M., ZLOTOGORSKY, Z., ISAC, M. Psychological preparation for surgery. Harefuah
16:119 (12): 419-21.
BECCARIA, L. LOPEZ, N. (Comps.) (1996) Sin trabajo. Las caractersticas del desempleo y sus
efectos en la sociedad argentina. UNICEF/Losada, Buenos Aires, Argentina.
BROWN, G.W. Y HARRIS, T.O. (1989) Life events. N.Y. Guilford Press.
BUENDIA VIDAL, J. (1993) Estrs y psicopatologa. Ediciones Pirmide, Madrid, Espaa.
CAPLAN, G. (1989) Aspectos preventivos en Salud Mental. 1ra edicin en espaol 1993, Ediciones
Paids, Buenos Aires.
JOHNSTON, M. (1988) Impendig surgery, en S.Fischer y J. Reason Handbook of life stress, cogni-
tion and health. N.Y., Wiley
LATORRE POSTIGO, J.M. y BENEIT MEDINA, P.J. (1992) Psicologa de la salud. 1994, 2da.
Edicin, Editorial Lumen, Buenos Aires, Argentina.
LAZARUS, R. Y FOLKMAN, S. (1986) Estrs y procesos cognitivos. Martnez Roca, Barcelona,
Espaa.
MANYANDE, A., CHAYEN, S., PRIYAKUMAR, P. Et als.(1992) Anxiety and Endocrine re-
sponses to surgery: paradoxical effects of the preoperative relaxation training Psychosomatic
Medicine 54:275-287.
MATHEWS, A., RIDGEWAY, V. (1984) Preparacin psicolgica para una operacin en Steptoe,
A, de Health care and human behaviour. Londres, Academic Press.

11
MUCCI, M.C. (1994) Psicoprofilaxis quirrgica: una prctica de abordaje teraputico multidimen-
sional Trabajo presentado en el X Congreso Anual del S.E.P.I., Buenos Aires, Julio, 1994. Fi-
cha N 78-1-33, C.E.P.
MUCCI, M.C., CORRAL, S., GARCA, S. Y cols. (1994) Anlisis retrospectivo de la demanda de
psicoprofilaxis quirurgica en el Hospital: oferta y prospectiva Trabajo libre. XXVIII Jornadas
Cientficas, Hospital Gral. De Agudos Jos Mara Penna, Noviembre 1994.
MUCCI, M.C., BESADA, M., CORRAL, S. Y cols. (1995) Actualizacin de la demanda de Psico-
profilaxis quirrgica en el Hospital: integracin de su prctica a la Divisin Ciruga general.
Trabajo libre. XXIX Jornadas Cientficas, Hospital Gral. De Agudos Jos Mara Penna, No-
viembre 1994.
MUMFORD, E., SCHLESINGER, H.J. y GLASS, G.V. (1982) The effects of psychological inter-
vention on recovery from surgery and heart attacks: An analysis of the literature. Am. J. Pub-
lic. Health 72 (2).
OMAR, A.G. (1995) Stress y Coping. Las estrategias de coping y sus interrelaciones con los niveles
biolgico y psicolgico. Editorial Lumen. Buenos Aires, Argentina.
PELCHAT, R.J. (1993) "Presentations and managements of depression in medical surgical patients".
New.Dir.Ment.Health Serv. Spring (57): 19-28.
POOPLE, E.L. (1993) "The effects of postanesthesia care unit visits on anxiety in surgical patients".
J.Post.Anesth.Nurs.
ROBINSON, P.J., KOBAYASHI, K. (1991) Development and evaluation of a presurgical prepara-
tion program J. Peditr. Psychol. 16 (2): 193-212.
SCHLESINGER, H.J., MUMFORD, E., GLASS, G.V. et als. (1983) Mental health treatment and
medical care utilization in a fee-for-service system: outpatient health treatment following the
onset of a chronic illness Am. J. Public. Health 4: 429-442.
SIMON, M.A. (1993) Psicologa de la Salud. Aplicaciones clnicas y estrategias de intervencin. Co-
leccin Psicologa, Ediciones Pirmide, S.A., Madrid, Espaa.
SNYDERMAN, D.A., THOMPSON, W.L. (1993) "Specific psychoterapy approaches to medical
surgical patients". New.Dir.Ment.Health Serv. Spring (57): 9-18.
SPIELBERGER, C., GORSUCH, R. Y LUSHENE, R. (1970) Manual of the State Trait Anxiety
Inventory. Nueva York, Consulting Psychologist Press.
SPIELBERGER, C.D. Y SYDEMAN, S.J. (1994) State-Trait Anxiety Inventory and State-trait
Anger Expression Inventory. En Maurish (Ed.) The use of Psychological tests for treatment
planning and Outcome Assessment. Hillsdale, LEA.
STERNS E.E. (1988) Diagnstico clnico en Ciruga. 1ra edicin en castellano.(1991) Editorial El
Manual Moderno, S.A. de C.V., Mxico, D.F.
WALLACE, L.M. (1987) Trait anxiety as a predictor of post-operative adjustment and recovery.

Brit. J. Clin. Psychol. 26, 73-74.

12