FORMATO N 02

ENCUESTA SOBRE COMPORTAMIENTO Y USO FAMILIAR

(PARA FAMILIAS)

Nombres y apellidos de la madre de familia:

.......................................................................................................Nombres y apellidos del jefe de
familia: .............................................................................................................

Nmero de integrantes de la familia:

Abastecimiento y manejo del agua

1. De dnde consigue normalmente el agua para consumo de la familia? (marcar slo una
opcin)

- De manantial o puquio.... - Conexin o grifo domiciliario .......

- De ro.............................. - Pileta Pblica..................................
- De pozo........................... - Otro.................................................

2. Quin o quines traen el agua?

- La madre ............ - Madre y padre ....... - Las nias ............

- El padre .............. - Madre e hijos ........ - Los nios ............

3. Aproximadamente qu tiempo debe recorrer para traer agua para consumo familiar a su
vivienda?

- Menor a 30 minutos ....... - De 1 a 2 horas ........

- Entre 30 y 60 minutos ....
- Mayor a 2 horas .....

4. Cuntos litros de agua consume la familia por da?

DESCRIPCIN Cuntas
veces por
semana?
Volumen: l/d/p
USO DOMESTICO (cocina)
1 ves /semana
LAVADO DE ROPA 2 veces /semana
3 veces /semana
LIMPIEZA DE BAO 1 ves /semana

1
 2 veces /semana -
3 veces /semana
1 ves /semana
HIGIENE PERSONAL 2 veces /semana
3 veces /semana
1 ves /semana
LIMPIEZA DEL HOGAR 2 veces /semana
3 veces /semana

5. Almacena o guarda agua en la casa? SI ...... NO ......

6. En qu tipo de depsitos almacena el agua?

Tinajas o vasijas de barro ..... - Galoneras ........... - Pozo............

Baldes...................... - Cilindro.............. - Otro............

Puede mostrrmelos? (observacin)

LIMPIOS SUCIOS

7. Los depsitos se encuentran protegidos con tapa? (observacin)

SI ..... NO ......

8. Cada qu tiempo lava los depsitos donde guarda el agua?

- Todos los das ...... - Una vez a la semana ........ - Al mes .............
- Interdiario............ - Cada quince das ............. - Otro .................
9. Cmo consume el agua para tomar?

a. Directo del depsito donde almacena .............. - Hervida ...........

b. Directo del grifo (agua sin clorar) ....................

c. - La cura o desinfecta antes de tomar . Directo del grifo (agua clorada por la
JASS. - Otro .....................................................

10. En los ltimos doce (12) meses, cunto tiempo han tenido el servicio de agua? Marque
con una X

Todo el da durante todo el ao

Por horas slo en poca de sequa

Por horas todo el ao

a. Solamente algunos das por semana

2
 11. Cmo es el agua que consumen? Marque con una X

a. Agua clara -Agua turbia -Agua con elementos extraos

Disposicin de excretas, basuras y aguas grises

12. Dnde hacen normalmente sus necesidades?

a. Campo abierto ................... - Acequia ........... - Baos con

desage

b. Hueco (letrina de gato) ...... - Letrina ............. - Otros

13. Si tiene letrina preguntar: Qu echa al hueco de la letrina para evitar el mal olor?

a. Cal .............. - Kerosene ......................... -

Otros................

b. Ceniza ......... - Estircol de caballo o burro ......

14. Me podra ensear su letrina? (De lo observado anote)

72a) Tiene paredes, techo, puerta, losa, 72c) Eliminan heces y papeles en el
tapa, tubo (todos) hoyo
SI NO
SI NO

72b) La letrina tiene mal olor 72d) Condicin de la letrina: Letrina

completa, sin mal olor y limpia
SI NO SI NO

15. Dnde eliminan la basura de la casa?

- Chacra ............................... - La quema ........................
- Microrelleno sanitario ....... - Alrededor de la casa .......
- Acequia o ro ..................... - Otros ...............................

16. Dnde eliminan el agua usada de la cocina, lavado de ropa, servicios, etc.?

- Chacra ............................ - Pozo de drenaje............

- Alrededor de la casa....... - Otro...............................

- Acequia o ro.....................

3
Aspectos de salud

17. Tiene nios menores de cinco aos?

SI NO Cuntos? ..
18. En los ltimos quince (15) das, alguno de estos nios ha tenido diarrea?

SI NO Cuntos nios? ..
Recuerde que el Programa Nacional de Enfermedad Diarreica y Clera considera
que una persona tiene diarrea cuando presenta deposiciones liquidas o semilquidas
en nmero de 3 o ms en 24 horas. Puede tener varios das de duracin.

19. Se lava las manos con: jabn, ceniza o detergente?

SI NO

20. En qu momentos usted se lava las manos?

- Antes de comer ............................... - En todas las anteriores.................

- Antes de preparar los alimentos ..... - Ninguna de las anteriores.............
- Despus de usar la letrina .................

21. En qu momentos sus nios se lavan las manos?

- Antes de comer ............................ -Despus de usar la letrina ............

-En todas las anteriores ................. - Ninguna de las anteriores ............

22. Estado de higiene (observacin)?

Limpia Descuidada

- De la madre .............................

- De los nios <5 aos ...............

- De la vivienda .........................

(Agradecer gentilmente por su colaboracin)

Fecha: .......... / .............

/ ............
Nombre del encuestador: ....................................................................................