Ficha de Salud

DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
Edad y Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Tel:
E-mail:
Peso/Altura:
Grupo sanguneo:
Obra Social SI ( ) NO ( ) Cul?

EMERGENCIA
Llamar a:
Domicilio y/o Tel:

ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades
Asma o problemas respiratorios SI ( ) NO ( )
Cul?
Diabetes SI ( ) NO ( ) Tipo
Problemas de corazn SI ( ) NO ( )
Hemofilia u otras alteraciones sanguneas SI ( ) NO ( )
Problemas de alimentacin SI ( ) NO ( )
Anemia SI ( ) NO ( )
Bronquitis SI ( ) NO ( )
Epilepsia SI ( ) NO ( )
Hernias SI ( ) NO ( ) Cul?
Artritis SI ( ) NO ( ) Tipo
Tumores SI ( ) NO ( )
Cncer SI ( ) NO ( )
Otras enfermedades Especificar
Est actualmente realizando algn tipo de tratamiento? SI ( ) NO ( ) Especificar
Actualmente est tomando algn tipo de medicacin? Especificar
Est Ud. Embarazada? Especificar de cuntos meses
Es alrgico/a a algn tipo de medicacin? SI ( ) NO ( ) Especifique
PROBLEMAS FSICOS
Desgarros SI ( ) NO ( )
Ruptura de ligamentos SI ( ) NO ( )
Fracturas SI ( ) NO ( )
Problemas en columna SI ( ) NO ( )
Discapacidad motora SI ( ) NO ( )
Discapacidad visual y/o auditiva SI ( ) NO ( )
Problemas en articulaciones SI ( ) NO ( )
Operaciones SI ( ) NO ( ) Especificar

ACTIVIDAD FSICA
Realiza algn tipo de actividad fsica? SI ( ) NO ( )
Especificar cul y desde cundo
Qu objetivos pretende alcanzar con la prctica del yoga?

INFORMACIN A COMPLETAR UNICAMENTE POR EL MEDICO

Indica algn tipo de trabajo fsico con alguna parte del cuerpo en
particular?Especificar