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Frmacos anestsicos generales
M. A. Hurl
I. PRINCIPIOS GENERALES
1. Definicin y objetivos fundamentales
de la anestesia general
En ausencia de una definicin fisiolgica que caracte-
rice a la anestesia general, cabe caracterizarla fenome-
nolgicamente como la prdida de conciencia y de reac-
tividad a estmulos dolorosos intensos, producida de
forma reversible por la existencia de un determinado fr-
maco en el cerebro.
Con la anestesia general se trata de realizar manipu-
laciones quirrgicas de muy diversa ndole con la mnima
molestia para el enfermo. Para ello se deben conseguir
los siguientes efectos: a) insensibilidad al dolor; b) pr-
dida de los reflejos que, provocados por la tcnica qui-
rrgica, perturban la intervencin o conllevan riesgo para
el paciente; estos reflejos son tanto de carcter somtico
(p. ej., movimientos de extremidades o cambios respira-
torios) como vegetativo (p. ej., modificaciones del ritmo
cardaco o de la salivacin); c) amnesia completa de
cuanto acontece en el acto quirrgico; d) relajacin de la
musculatura esqueltica que puede llegar a la parlisis
completa, y e) prdida de conciencia.
De todos estos efectos, son esenciales la analgesia, la
prdida de reflejos y la relajacin muscular, hasta el punto
de que existen tcnicas quirrgicas en las que el paciente
permanece plenamente consciente (p. ej., anestesia ra-
qudea). No obstante, lo ms frecuente es suprimir tam-
bin la conciencia.
Un anestsico general potente es capaz de conseguir
todos estos efectos si se administra a una dosis suficiente,
pero es preciso tener en cuenta que cada uno de estos
efectos se origina en localizaciones distintas del SNC, y
que son funciones que se deprimen con concentraciones
diferentes de un mismo anestsico. En consecuencia, para
obtener todos los efectos en grado ptimo y con un solo
anestsico, se requerira una concentracin tan elevada
que conllevara un riesgo excesivo de provocar depresin
de centros bulbares esenciales, de la presin arterial o de
la contractilidad y el ritmo cardacos, que se hiciera irre-
versible. Por esto, en la actualidad se aplican simultnea
o secuencialmente aquellos frmacos que de forma indi-
vidual, alcanzan uno o varios de esos objetivos: a) opioi-
des para conseguir analgesia; b) paralizantes musculares
para obtener relajacin muscular y prdida de reflejos so-
mticos, y c) neurolpticos para reducir la variabilidad
vegetativa refleja y las aferencias sensoriales, etc. De este
modo, la prdida de conciencia y la amnesia, que no son
objetivos esenciales pero con frecuencia convenientes, se
consiguen con la adicin de un anestsico general a dosis
que no constituyen riesgo alguno. Finalmente, la dispo-
nibilidad de respiradores fiables y seguros garantiza el
mantenimiento permanente de una buena ventilacin
alveolar y ello permite de modo temporal y sin riesgo
vital incrementar las dosis de opioides, hipnticos o
miorrelajantes, para conseguir mejor su objetivo propio.
2. Fases de la anestesia
Aunque el concepto mismo de la anestesia y el con-
junto de frmacos empleados en ella han cambiado sus-
tancialmente, contina siendo til considerar la secuen-
cia de fases o etapas por las que un enfermo pasaba al
recibir un agente inhalatorio nico, como era el ter et-
lico, y los efectos y signos propios de cada una de ellas.
Etapa I: analgesia, sin prdida de conciencia ni de re-
flejos.
Etapa II: excitacin o delirio, era un estado de hiper-
reflexia tanto somtica como visceral, hipersecrecin
glandular, intensa motilidad, nuseas y vmitos, irregu-
laridad cardiorrespiratoria y midriasis.
Etapa III: anestesia quirrgica, que se subdivida en
cuatro planos, con progresiva prdida de conciencia y de
reflejos, regularizacin de la respiracin y depresin cre-
ciente de esta actividad y relajacin muscular. La mayor
parte de las intervenciones quirrgicas deban realizarse
en los planos 2-3 de esta etapa.
Etapa IV: parlisis bulbar, con depresin central ge-
neralizada que afectaba los centros bulbares hasta el paro
respiratorio.
Estas fases corresponden a grados crecientes de afec-
tacin del SNC. Las dos primeras constituan la induccin
anestsica: el ter inhiba mecanismos de nocicepcin y
provocaba liberacin de mecanismos corticales y subcor-
ticales por depresin inicial de los sistemas de inhibicin.
477
478 Farmacologa humana
En el EEG aparecan desincronizacin y ondas de alta
frecuencia. En la etapa III haba depresin generalizada
y creciente de la formacin reticular activadora y de la
corteza; el ritmo del EEG era progresivamente ms lento
hasta alternar con fases de silencio isoelctrico. En la
etapa IV se llegaba a deprimir todo el SNC, incluido el
bulbo raqudeo; el EEG se haca plano.
El resto de los anestsicos generales, tanto inhalato-
rios como intravenosos, no sigue este patrn, ya que al-
gunos omiten las fases de induccin para iniciar la anes-
tesia quirrgica, otros tienen muy poco poder analgsico
o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones
del EEG con una secuencia y morfologa diferentes. Pero
todos, a dosis suficientemente elevadas, llegan a produ-
cir una depresin generalizada, con parlisis bulbar, coma
y muerte.
Los signos descritos en la secuencia de fases anestsi-
cas tenan para el anestesista el enorme valor de indicarle
el grado de depresin del sistema nervioso. La utilizacin
actual de frmacos complementarios (relajantes muscu-
lares, anticolinrgicos, etc.) resta toda utilidad a los sig-
nos clsicos. En la actualidad, los siguientes pueden ser-
vir como indicativos de una anestesia superficial que, por
lo tanto, requerir mayor profundidad con ms dosis: re-
flejo palpebral positivo y lagrimeo, aumento de resisten-
cia a la inflacin pulmonar, apnea o movimientos despus
de estmulos quirrgicos.
3. Mecanismos generales de la accin anestsica
La prdida de conciencia y la falta de reactividad a es-
tmulos intensos, que caracterizan a la anestesia, suponen
la modificacin profunda del conjunto de procesos neu-
rales que mantienen el estado de vigilia, es decir, la com-
pleja interaccin entre las aferencias sensoriales, los sis-
temas internos de procesamiento y de integracin y los
sistemas de elaboracin de respuestas coordinadas en su
mltiple expresin: motora, intelectual y afectiva. Fun-
ciones tan complejas requieren, lgicamente, la accin de
estructuras mltiples, desde el tronco cerebral hasta la
corteza. Desde el punto de vista neuroqumico intervie-
nen tambin numerosos sistemas de carcter excitador.
Destaca entre ellos el sistema colinrgico de proyeccin
cortical, cuyos ncleos se encuentran en la regin telen-
ceflica basal (ncleo tegmental ventral, ncleo medial
del septo, ncleo basal y ncleo de la banda diagonal)
y proyectan abundantemente a la corteza cerebral (v.
cap. 24). Pero otros muchos sistemas, tanto de proyeccin
local como general, participan en estos procesos. Ele-
mento esencial de todo este mecanismo es el asegura-
miento de una fluida transmisin sinptica a lo largo
de circuitos mltiples polisinpticos que, con frecuencia,
funciona en forma de descargas repetitivas. Ello exige la
permanente disponibilidad de los canales inicos que ase-
guren la correcta conductancia de iones y el engranaje en-
tre las seales que modifican esos canales y los procesos
metablicos intracelulares resultantes.
Parece que la perturbacin de la transmisin sinptica
es un elemento esencial en la accin del anestsico. Con
frecuencia, la primera manifestacin es un aumento en la
polarizacin de la membrana neuronal o proceso de hi-
perpolarizacin, que hace reducir la capacidad de res-
puesta de la neurona y alterar la transmisin.
Dada la multiplicidad de molculas con poder anes-
tsico y la variedad de sus caractersticas fisicoqumicas,
resulta difcil encontrar aquella propiedad que sea comn
a todos y explique en trminos unitarios la accin anes-
tsica.
Tradicionalmente, los anestsicos generales se han
considerado agentes inespecficos que alteran la funcin
de la membrana neuronal disolvindose en el compo-
nente lipdico y modificando sus propiedades fsicas (flui-
dez, volumen, tensin, permeabilidad, etc.). Las al-
teraciones originadas en la bicapa lipdica se traduciran
en disfuncin de protenas cruciales para la transmisin
sinptica (p. ej., canales inicos). Esta teora lipdica se
basa en la observacin de Meyer y Oberton de que la po-
tencia anestsica se correlaciona estrechamente con la so-
lubilidad de los agentes anestsicos en lpidos (fig. 28-1).
Sin embargo, las modificaciones en la bicapa lipdica ori-
ginadas por dosis anestsicas de los distintos agentes son
mnimas (similares a las causadas por un incremento de
temperatura de 1 C) y no justifican los cambios funcio-
nales necesarios para originar un estado de anestesia ge-
neral.
Asimismo, recientemente se ha demostrado que la po-
tencia anestsica se correlaciona igualmente bien con la
capacidad para fijarse e inhibir la funcin de diversas pro-
tenas enzimticas purificadas y, por lo tanto, carentes de
ambiente lipdico circundante (p. ej., la enzima luciferasa
de la lucirnaga). Adems, se ha podido demostrar que
el efecto de los anestsicos generales es estereoselectivo,
incluso en el caso de molculas relativamente simples,
como el isoflurano. Por todo ello, hoy en da se supone
que los agentes anestsicos interactan directamente con
protenas de membrana.
La hiptesis ms aceptada en la actualidad es que los
elementos diana fundamentales en la accin de los anes-
tsicos sobre la transmisin sinptica son los canales
inicos. Sin embargo, no est claro cules son los impor-
tantes. En general, los canales dependientes del voltaje
no suelen verse afectados por concentraciones quirrgi-
cas de los anestsicos, con la excepcin de los canales de
calcio presinpticos relacionados con la liberacin de
neurotransmisores, los cuales pueden ser diana de algu-
nos agentes. La mayora de los datos experimentales su-
gieren un papel fundamental de los canales receptor-de-
pendientes: el canal de calcio ligado al receptor NMDA
del glutamato, el canal de cloro ligado al receptor
GABAA y el canal de sodio vinculado al receptor coli-
nrgico nicotnico. Algunos agentes, como la ketamina,
actan preferentemente sobre receptores excitadores
(NMDA). En cambio, benzodiazepinas, barbitricos,
propofol, anestsicos esteroideos (alfaxalona), alcoholes
 28. Frmacos anestsicos generales 479

cir, la profundidad o intensidad de anestesia que se al-

Nitrgeno
Argn
canza con una dosis determinada. La definicin de este
10 ltimo concepto es ms difcil porque resulta confuso el
concepto mismo de anestesia y no es fcil comparar las
MAC en atmsferas

xido nitroso
Etileno dosis de los anestsicos inhalatorios con las de los intra-
1 Xenn
venosos. Convencionalmente se introdujo para los anes-
Ciclopropano tsicos inhalatorios el trmino MAC (minimal alveolar
0,1 Fluroxeno
concentration), como la concentracin alveolar mnima
ter etlico de un anestsico capaz de inhibir la respuesta motora a
Enflurano
un estmulo doloroso estndar en el 50 % de los casos; l-
0,01 Cloroformo
Halotano
gicamente, la concentracin alveolar debe reflejar la pre-
Metoxiflurano sin parcial del anestsico en el cerebro, ya que la accin
anestsica es funcin de esta propiedad. En la prctica
clnica, la MAC se relaciona bien con la concentracin
1.000 100 10 1 0,1
Coeficiente de distribucin aceite/gas del anestsico en el aire inspirado, una vez alcanzado el
equilibrio entre la presin en el aire alveolar y la presin
Fig. 28-1. Correlacin entre potencia anestsica medida en
en la sangre del paciente. En general, la anestesia se man-
MAC y coeficiente de distribucin aceite/aire.
tiene entre 0,5 y 2 MAC segn las caractersticas del en-
fermo y la presencia de otros frmacos.

alifticos y anestsicos inhalatorios (halotano, enflurano

e isoflurano) actan potenciando de forma alostrica la
accin inhibidora del GABA (v. cap. 24). Esta diversidad
de canales, que, a su vez, existen en diversas isoformas,
podra conferir a los anestsicos selectividad molecular y
celular, afectndose con un agente determinado unos ca-
nales, pero no otros, y unas poblaciones neuronales, pero
no otras, lo que justificara los distintos perfiles farmaco-
lgicos.
4. Potencia anestsica
Es preciso distinguir varios conceptos: a) la rapidez con
que se obtiene la anestesia; b) su duracin para una do-
sis determinada, y c) la potencia de un anestsico, es de-
II. ANESTSICOS INTRAVENOSOS
En la actualidad, la anestesia intravenosa es, con mu-
cho, la ms utilizada en Europa. Las formas de anestesia
son muy variadas; un esquema bastante generalizado
puede ser: induccin rpida con un agente intravenoso,
utilizacin de paralizantes musculares, mantenimiento
con agentes que producen neuroleptoanalgesia, y com-
plemento ocasional con algn anestsico inhalatorio.
Dentro de este esquema existen mltiples variantes se-
gn el tipo de intervencin quirrgica, el estado fisio-
patolgico del paciente y la experiencia personal.
Las caractersticas farmacolgicas de los principales
agentes intravenosos se indican en la tabla 28-1.

Tabla 28-1. Principales acciones de los anestsicos intravenososa

Tiopental, Morfina,
propanidido fentanilo y Diazepam y Ketamina y
y alfadiona alfentanilo midazolam etomidato

SNC, funciones corticales

Frecuencia media EEG Depresin Depresin Variable Estmulo
Amplitud media EEG Depresin Estmulo Variable Variable
Crisis EEG Depresin Estmulo Depresin Estmulo
Conciencia Depresin Depresin Sin efecto Variable
Recuerdo consciente Depresin Sin efecto Depresin Depresin

SNC, funciones subcorticales

EMG facial Depresin Depresin Depresin Estmulo
Respuesta al CO2 Depresin Depresin Sin efecto Sin efecto

Respuestas vegetativas Depresin Sin efecto Estmulo Estmulo

Funcin neuromuscular Depresin Variable Depresin Variable

a
De Couture LJ, Edmonds JL, 1989.
480 Farmacologa humana

1. Neuroleptoanalgesia y neuroleptoanestesia de 100-250 mg/kg. El remifentanilo se infunde a la velo-

La neuroleptoanalgesia est constituida por la asocia-
cin de un analgsico opiceo, en general de gran potencia
(fig. 28-2), y un neurolptico, por lo comn el droperidol.
Su objetivo fundamental es conseguir analgesia profunda,
depresin de la reaccin al dolor y proteccin neurove-
getativa.
La neuroleptoanestesia significa que, adems, hay pr-
dida de conciencia. Esto se consigue de dos maneras: aso-
ciando dosis pequeas de un anestsico general (p. ej., pro-
txido de nitrgeno) o incrementando las dosis del opiceo
hasta conseguir el estado de inconsciencia; este ltimo m-
todo suele denominarse, tambin, anestesia analgsica.
Las dos tcnicas requieren la administracin suple-
mentaria de paralizantes musculares, por lo general de
tipo no despolarizante (v. cap. 17).
1.1. Acciones de los opioides
Aunque se describen en el captulo 25, en el presente
contexto se caracterizan por ser administrados a dosis
muy altas por va intravenosa, en condiciones en que no
se tiene en cuenta la depresin respiratoria porque est
controlada la respiracin del enfermo. La morfina se ad-
ministra en infusin lenta de 1-6 mg/kg en perodos de
15-20 min, el fentanilo en dosis de 50-150 mg/kg, el su-
fentanilo en dosis de 5-20 mg/kg y el alfentanilo en dosis
cidad de 1 g/kg/min junto con propofol o tiopental. Es-
tas dosis son menores si se asocia un neurolptico.
Asegurada la funcin respiratoria, la funcin cardio-
vascular permanece casi inalterada y estable; incluso en
pacientes con insuficiencia cardaca, la reduccin de la re-
sistencia perifrica total implica una reduccin de la pos-
carga con aumento del volumen sistlico y del volumen
minuto, y buen mantenimiento del flujo perifrico tisu-
lar. Por este motivo, la anestesia con grandes dosis de
opioides se utiliza con gran frecuencia en ciruga cardaca.
La morfina y el fentanilo, a dosis altas, producen efectos
parasimpticos en forma de bradicardia que son fcil-
mente controlados con atropina; pueden tambin provo-
car aumento de la presin en vas biliares (v. cap. 25). En
ciertas intervenciones quirrgicas existe la denominada
respuesta al estrs, que cursa con aumento de hormona
del crecimiento, hormona antidiurtica, catecolaminas
circulantes y cortisol; entre otros componentes, aparece
una respuesta hipertensora ostensible (p. ej., en el curso
de la esternotoma). Los opioides muestran una insufi-
ciente capacidad de deprimir esta respuesta neuroendo-
crina, observndose aumentos notables de las catecola-
minas circulantes que pueden afectar un miocardio
particularmente alterado.
El fentanilo y sus derivados se consideran superiores
a la morfina porque su accin es mucho ms corta y puede
ser ms fcilmente regulada, consiguen mayor estabili-

N
CH3
C

N CI
S
N CI N

MeO O HN
I O F
CH3

Sufentanilo Katamina Midazolam

F
I
OH FCF H
I I
(CH3)2CH CH(CH3)2 F Br HCOCH
I I I I
FCCH FCF F
I I I
N 2O F CI F
Propofol xido nitroso Halotano Sevoflurano

CH3 CH N
I F F F F H F F H F
CHN I I I I I I I I I
CH CH HC CCOCH FCCOCH FCCOCH
I I I I I I I I I I
COOC2H5 CI F F F CI F F F F

Etomidato Enflurano Isoflurano Desflurano

Fig. 28-2. Estructura qumica de varios anestsicos intravenosos e inhalatorios.

 28. Frmacos anestsicos generales 481

Tabla 28-2. Caractersticas de los opioides utilizados en anestesiaa

Morfina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo

pKa 7,9 8,4 8,0 6,5 7,1

Porcentaje no ionizado 23,0 8,5 19,7 89,0 68,2
(pH = 7,4)
Liposolubilidadb 1,4 816,0 1.757,0 129,0 17,9
Unin a protenas (%) 30 84,0 93,0 92,0 70,0
Vss (l/kg) 3,4 4,0 2,9 0,7 0,3
Cl (ml/kg/min) 2,3 12,6 12,7 5,1 39
t1/2b (h) 1,7 3,6 2,7 1,6 0,15
Dosis anestsicac 1-6 mg/kg 50-150 g/kg 5-20 g/kg 100-250 g/kg 0,5-1 g/kg/min
Dosis analgsicad 5-15 mg 100-200 g 15-30 g 500-1.000 g 0,025-0,2 g/kg/min
Relacin de potencia 1 50-150 400-1.000 10-15 50-150
a
De Scholz et al, 1996.
b
Coeficiente de distribucin octanol-agua.
c
Las dosis altas corresponden al uso del opioide como nico anestsico, en combinacin con premedicacin y relajantes musculares. Para induccin se prefiere el al-
fentanilo y el mifentanilo por su rpido comienzo de la accin.
d
La dosis analgsica vara en funcin de la edad del paciente, el desarrollo de tolerancia previa, del grado de ansiedad, el tipo de intervencin, etc.

dad circulatoria, no producen liberacin de histamina y
proporcionan una mejor amnesia. En cambio, pueden
producir con ms facilidad que la morfina un estado de
rigidez de la musculatura respiratoria que dificulta la fun-
cin del respirador, pero se resuelve fcilmente con los
paralizantes musculares.
1.2. Caractersticas farmacocinticas
de los opioides
Las principales caractersticas farmacocinticas se re-
sumen en la tabla 28-2.
La elevada liposolubilidad del fentanilo es responsable
de la gran rapidez con que se inicia la accin y de la breve-
dad del efecto; una dosis IV de fentanilo produce analge-
sia que se inicia en 1 min y dura unos 30 min. Esto se debe
a la rpida redistribucin desde el cerebro hacia el tejido
muscular y el depsito graso, donde se acumulan; por esta
razn, cuando se administran varias dosis seguidas, el efecto
se puede prolongar varias horas. La semivida de elimina-
cin del fentanilo es de 3,5 horas, la del sufentanilo de unas
3 horas y la del alfentanilo de 1,5-2 horas. La semivida au-
menta con la edad y en caso de insuficiencia heptica, ya
que la eliminacin se debe casi exclusivamente al metabo-
lismo. Si la dosis total administrada es alta, la duracin de
sus efectos postoperatorios se prolonga, sobre todo, en la
depresin respiratoria; ser preciso recurrir a dosis pe-
queas de naloxona, administradas con cuidado para evi-
tar una reactivacin excesiva con fenmenos de rebote.
El remifentanilo es metabolizado rpidamente por es-
terasas no especficas sanguneas y tisulares, lo que evita
su acumulacin durante la infusin y permite una rpida
recuperacin de la anestesia, incluso tras la administra-
cin prolongada.
1.3. Acciones del neurolptico
El que se usa habitualmente es el droperidol, una bu-
tirofenona (v. cap. 31) cuya semivida plasmtica es de 2-
3 horas y cuya duracin de accin es de 6-12 horas. Atra-
viesa bien la barrera hematoenceflica y se mantiene en
el cerebro a concentraciones suficientemente elevadas,
de ah que no es aconsejable repetir su administracin a
lo largo de la intervencin quirrgica. Cuando se emplea
asociado al fentanilo en un mismo preparado comercial
(0,5 mg de fentanilo + 2,5 mg de droperidol por 1 ml),
slo se debe utilizar para la induccin; posteriormente se
ha de usar el fentanilo solo.
El neurolptico proporciona: a) estabilidad psico-
afectiva en forma de calma, indiferencia, reduccin del
tono psquico, tendencia al adormecimiento; b) poten-
ciacin de la analgesia opioide; c) accin antiemtica; d)
facilitacin del flujo sanguneo perifrico, por dilatacin
arteriocapilar; e) amortiguacin de reacciones a-adre-
nrgicas (vasoconstriccin), y f) bloqueo de acciones his-
tamnicas y colinrgicas.
Como posibles complicaciones puede prolongarse ex-
cesivamente la depresin respiratoria, provocar hipo-
tensin postural (cuidado con los movimientos del en-
fermo) y producir reacciones extrapiramidales visibles
12-24 horas despus, en forma de temblor, desasosiego y
rigidez muscular.
2. Tiopental
2.1. Acciones farmacolgicas
Pertenece al grupo de barbitricos de accin rpida y
ultracorta.
Debido a la elevada liposolubilidad y su rpido paso
de la barrera hematoenceflica, alcanza concentraciones
en el cerebro que producen una intensa accin depresora
y anestesia; sta aparece a los 10-20 seg de la inyeccin
de una dosis anestsica y dura unos 20-30 min porque el
tiopental se redistribuye, vuelve a la sangre y pasa a los
tejidos muscular y adiposo, donde se acumula.
A nivel sinptico realiza una profunda accin, tanto
sobre mecanismos presinpticos como postsinpticos: hi-
482 Farmacologa humana
perpolarizacin, inhibicin de los fenmenos de des-
polarizacin e inhibicin de liberacin de neurotransmi-
sores.
La profundidad de la anestesia y la depresin de las di-
versas funciones es proporcional a la dosis; se acompaa
de depresin respiratoria que inicialmente puede alcan-
zar la forma de apnea para mantenerse despus en cierto
grado de hipoventilacin. Si la depresin no es profunda,
pueden aparecer salivacin, broncospasmo y laringos-
pasmo, en especial en respuesta a estmulos qumicos o
mecnicos.
Inicialmente se produce una brusca cada de presin
arterial que se recupera pronto y que, en general, no
afecta la funcin cardiovascular, pero en situaciones de
hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, la dosis normal de
tiopental puede ocasionar colapso circulatorio. El flujo y
el metabolismo cerebrales estn disminuidos, lo que re-
duce tambin la presin intracerebral; estos hechos pue-
den ayudar en situaciones de hipertensin intracraneal,
traumatismos craneales, etc.
No produce analgesia salvo en situaciones de profunda
anestesia; si sta es superficial, se aprecian respuestas ve-
getativas y motoras a los estmulos nociceptivos. Tam-
poco es buen relajante muscular.
2.2. Caractersticas farmacocinticas
La redistribucin desde el cerebro y otros tejidos al-
tamente vascularizados a otros menos vascularizados de-
sempea el principal papel en la accin aguda producida
por una dosis de tiopental administrada en forma de bolo.
A medida que se repiten las dosis, se va acumulando en
los tejidos muscular y graso. Pero cuando se administra
en forma de infusin (p. ej., para mantener un coma bar-
bitrico), se llega a alcanzar un equilibrio entre los di-
versos compartimientos.
A dosis anestsicas, el tiopental sigue una cintica de
eliminacin lineal que se debe a la metabolizacin hep-
tica; la semivida es de 6-8 horas. Sin embargo, a las con-
centraciones plasmticas obtenidas durante el coma bar-
bitrico, su semivida se prolonga notablemente y de
forma muy variable, entre 6 y 60 horas, apareciendo en
ocasiones una cintica de tipo no lineal. La edad, las al-
teraciones hemodinmicas y la lesin heptica prolongan
esta semivida.
2.3. Aplicaciones teraputicas
Para induccin y mantenimiento de anestesia se ad-
ministra un bolo IV inicial de 50 mg, seguido de 100 a
200 mg, pero pueden necesitarse hasta 500 mg en indi-
viduos obesos o con gran masa muscular. Posteriormente
y segn el tipo de intervencin quirrgica, se puede se-
guir con opioides o con agentes inhalatorios o con dosis
intermitentes del propio tiopental.
En el coma barbitrico, el tiopental se administra en
infusin IV, a la dosis de 100 mg/kg/da, para conseguir
niveles plasmticos de 2,5-5 mg/100 ml. La duracin del
efecto, en este caso, depende de los procesos de eli-
minacin (no de redistribucin, como en el caso de la
anestesia); estos procesos pueden estar condicionados
por la capacidad metablica del individuo, la fijacin a
tejidos, factores hemodinmicos, etc. En ausencia de
otros frmacos potencialmente depresores, puede con-
siderarse que el estado neurolgico del paciente es in-
dependiente del tiopental cuando se hayan alcanzado
niveles por debajo de 0,5 mg/100 ml sin que se haya ob-
servado ninguna mejora en la escala de coma.
3. Benzodiazepinas
Sus acciones y propiedades farmacolgicas se estudian
en los captulos 26 y 27. Como agentes anestsicos intra-
venosos se emplean el lorazepam, el diazepam y el mi-
dazolam.
Sirven para tranquilizar al enfermo como preanest-
sicos, as como para generar, mantener o completar la
anestesia. Por s mismos ejercen buena accin hipntica,
amnesia antergrada y cierto grado de relajacin mus-
cular que no alcanza la parlisis; carecen, en cambio, de
actividad analgsica y antiemtica. Administrados solos
no afectan en grado apreciable las funciones respiratoria
y circulatoria, aunque en administracin rpida pueden
deprimir el volumen corriente respiratorio y la respuesta
al CO2, y se han descrito casos de apnea. Potencian las
acciones depresoras de los opioides sobre la respiracin
y la circulacin, pero no suprimen la respuesta hiperten-
sora provocada, por ejemplo, por la maniobra laringos-
cpica y la intubacin.
La accin anestsica depende de la alta concentracin
que alcanzan en el cerebro, con independencia de su se-
mivida de eliminacin, como se ha explicado en el ca-
ptulo 26. Sin embargo, esta semivida prolonga la per-
manencia de los productos en el organismo y facilita la
acumulacin. En este sentido puede tener ventaja el mi-
dazolam, ya que su t1/2b es corta: 2-4 horas.
El midazolam es hidrosoluble, por lo que no requiere
solventes especiales, como es el caso de los otros pro-
ductos, capaces de producir irritacin local y trombosis.
4. Ketamina
Es un derivado del psicomimtico fenciclidina (v.
cap. 33), que se comporta como anestsico de accin
corta. La accin anestsica se caracteriza por un estado
similar al catalptico, con prdida de la conciencia, in-
movilidad, amnesia y analgesia, que se ha denominado
anestesia disociativa. Durante la anestesia, pero sobre
todo al despertar, suelen aparecer sensaciones psquicas
muy vivas, modificaciones del humor, experiencias di-
sociativas de la propia imagen, sueos y estados ilusorios.
Puede prevenirse su aparicin con benzodiazepinas (lo-
razepam y midazolam).

4.1. Efectos farmacolgicos
Los efectos cardiovasculares pueden ser importantes: aumentan la
frecuencia cardaca y la presin arterial debido a un incremento de la
actividad simptica. Este efecto puede ser parcialmente reducido por
tiopental y benzodiazepinas. La ketamina puede deprimir directamente
la contractilidad miocrdica y dilatar las arteriolas, pero en el paciente
predomina la actividad estimuladora que hace elevarse la presin arte-
rial, la frecuencia cardaca, la presin en la arteria pulmonar, la presin
intracraneal y la presin intraocular. En consecuencia, est contraindi-
cada en pacientes hipertensos, coronarios o con enfermedad vascular
cerebral. No deprime la actividad respiratoria a menos que se adminis-
tre rpidamente por va IV. El tono muscular est aumentado y pue-
den aparecer movimientos musculares espontneos que no guardan re-
lacin con estmulos nociceptivos o de otro tipo.
4.2. Caractersticas farmacocinticas
Se administra por va IV e IM. Al igual que el tiopental, por su ele-
vada liposolubilidad pasa con rapidez a los rganos mejor irrigados, in-
cluido el cerebro, donde alcanza concentraciones 4-5 veces superiores
a la del plasma en los primeros minutos despus de la inyeccin. La du-
racin de la anestesia depende tambin de la rapidez con que se redis-
tribuye, con una duracin media de unos 20 min.
Se metaboliza en el hgado por N-desmetilacin e hidroxilacin, eli-
minndose por orina en forma original slo en el 4 %. La semivida de
la fase inicial de distribucin es de 7-11 min mientras que la de la fase
de eliminacin metablica y excretora es de 2-3 horas.
La accin simptica y las frecuentes reacciones psicomimticas han
restado utilidad al producto, que se emplea fundamentalmente en ni-
os o en maniobras cortas que requieren intensa analgesia, previa ad-
ministracin de una benzodiazepina.
5. Etomidato
Es un derivado carboxilado del imidazol que posee
buena capacidad hipntica y un gran margen de seguri-
dad. Por su alta liposolubilidad atraviesa con facilidad la
barrera hematoenceflica, alcanzando concentraciones
mximas en el primer minuto. La redistribucin es tam-
bin muy rpida y ello condiciona la brevedad de la ac-
cin anestsica, pero adems es hidrolizado e inactivado
rpidamente en el hgado. En las operaciones breves, la
recuperacin de la anestesia es ms rpida que con tio-
pental. El despertar es suave.
La accin anestsica del etomidato puede ser conse-
cuencia de la facilitacin de la transmisin mediada por
GABA, al interactuar con un sitio alostrico del complejo
receptor GABAA-ionforo Cl.
Produce con frecuencia actividad mioclnica o disci-
ntica que puede ser prevenida con opioides o benzo-
diazepinas. En el cerebro reduce el flujo cerebral y el
consumo de oxgeno. No altera la mecnica miocrdica
ni la dinmica vascular, por lo que no reduce la presin
arterial. No favorece la liberacin de histamina. Produ-
ce cierta depresin respiratoria con reduccin de la
ventilacin alveolar (aunque la frecuencia puede estar
aumentada) y en algn caso se ha llegado a una apnea
corta.
Los efectos adversos ms frecuentes son: dolor en el
sitio de inyeccin y tromboflebitis, nuseas, vmitos y
movimientos mioclnicos. La administracin en infusin
28. Frmacos anestsicos generales 483
continua prolongada puede provocar insuficiencia su-
prarrenal aguda por inhibicin de la esteroidognesis (v.
cap. 52, III, 4).
6. Propofol
El propofol o disoprofol es un alquilfenol (2,6-diiso-
propilfenol) con propiedades anestsicas, que carece de
relacin qumica con los dems agentes intravenosos. Se
trata de un aceite, muy poco hidrosoluble, cuya forma ga-
lnica es en emulsin al 1 %.
La accin anestsica es consecuencia de su interaccin
con un sitio alostrico para anestsicos generales en el re-
ceptor GABAA, facilitando la abertura del canal de cloro.
La administracin IV de propofol, a la dosis de 2-
2,5 mg/kg, causa prdida de la conciencia con la misma
rapidez que el tiopental. El efecto es dosis-dependiente
y existe una buena correlacin entre los niveles plasm-
ticos y el grado de sedacin. La duracin del efecto es
muy breve y la recuperacin despus de una dosis nica
o tras infusin continua es muy rpida, suave y con con-
fusin postoperatoria mnima. En el sistema cardiovas-
cular, el propofol ocasiona hipotensin por reduccin de
las resistencias perifricas con escasa modificacin del
gasto cardaco. Deprime la respuesta del reflejo baro-
rreceptor originando bradicardia que puede llegar al paro
cardaco. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sangu-
neo miocrdico; no se han descrito casos de isquemia mio-
crdica. Su accin depresora cardiovascular puede ser
problemtica en pacientes de riesgo. La respiracin es
profundamente deprimida, en particular durante la in-
duccin, efecto que es potenciado por los opioides. No
altera la funcin heptica ni la renal. Disminuye la pre-
sin intracraneal y la presin intraocular. No interacta
con los bloqueantes neuromusculares. Tiene propiedades
anticonvulsivantes. Induce amnesia, pero de menor grado
que las benzodiazepinas. Se describieron inicialmente re-
acciones alrgicas que son atribuibles al disolvente Cre-
mofor, porque la nueva formulacin en forma de emul-
sin carece de efectos secundarios anafilactoides. No
produce liberacin de histamina. El efecto secundario
ms frecuente es dolor en el sitio de inyeccin con riesgo
de tromboflebitis.
La eliminacin del propofol se produce fundamental-
mente por la orina en forma conjugada con sulfato y con
cido glucurnico. Sin embargo, puesto que el aclara-
miento del propofol es mayor que el flujo heptico, su r-
pido metabolismo debe llevarse a cabo sobre todo en el
hgado, pero tambin en otros tejidos del organismo. En
infusin continua no plantea problemas de acumulacin.
La infusin durante ms de 3 das se asocia con acumu-
lacin de lpidos, en particular triglicridos, debido a la
formulacin del frmaco en emulsin lipdica.
Su principal utilidad en la actualidad es para procedi-
mientos quirrgicos y exploraciones dolorosas breves en
pacientes ambulatorios, para ciruga oftalmolgica y para
sedacin en unidades de cuidados intensivos.
484 Farmacologa humana
7. Propanidido
Es tambin de accin muy corta debido a su rpida hidrolizacin por
colinesterasas. Provoca inicialmente estimulacin respiratoria inme-
diata por excitacin de quimiorreceptores arteriales, seguida de depre-
sin respiratoria que puede llegar a la apnea, a veces prolongada. Pro-
duce hipotensin arterial moderada, de menor intensidad que la provo-
cada por tiopental.
Entre sus efectos secundarios destaca la induccin de temblor, fas-
ciculaciones y movimientos involuntarios.
III. ANESTSICOS POR INHALACIN
1. Caractersticas generales
Son sustancias que, introducidas por inhalacin a tra-
vs de las vas respiratorias, producen anestesia general.
Las que se utilizan actualmente son (fig. 28-2):
a) Gases: protxido de nitrgeno.
b) Lquidos voltiles: los derivados halogenados ha-
lotano, enflurano (etrano) y su ismero isoflurano (fo-
rano), desflurano, sevoflurano y, ya en desuso, el meto-
xiflurano.
Los compuestos actualmente en uso carecen de pro-
piedades irritativas y poseen caractersticas que facilitan
el proceso de induccin. Sin embargo, en la prctica cl-
nica se prefiere provocar la anestesia con compuestos in-
travenosos y reservar los inhalatorios para el mante-
nimiento de la anestesia. Puesto que, adems, se emplean
otros frmacos con propiedades analgsicas y relajantes
musculares, la concentracin de anestsico inhalatorio se
mueve en intervalos que ofrecen mucha seguridad. No
obstante, y con excepcin del protxido de nitrgeno, su
potencia es grande y pueden llegar a producir depresin
generalizada y mxima del SNC.
2. Factores fsicos que determinan la tensin
del gas en sangre arterial y en cerebro
La profundidad de la anestesia conseguida con un
agente inhalatorio es funcin de la presin parcial o ten-
sin que alcanza el anestsico en el cerebro; sta se apro-
xima siempre a la presin parcial en sangre arterial, la
cual, a su vez, depende de la presin parcial en el aire al-
veolar. Lgicamente, los factores que determinan la ten-
sin del gas anestsico en la sangre arterial y en el cere-
bro son: a) la concentracin del anestsico en el aire
inspirado, b) la ventilacin pulmonar que hace llegar y
mantiene el anestsico en los alvolos, c) la circulacin
pulmonar que regula el trasvase del anestsico desde el
alvolo hacia la sangre arterial y d) el paso del anestsico
desde la sangre hacia los tejidos, incluido el sistema ner-
vioso.
Cuanto mayor sea la tensin del gas anestsico en el aire inspirado,
ms rpidamente aumentar la concentracin en el aire alveolar y di-
100
xido nitroso
80
Isoflurano
Enflurano
60
TA/ TI (%)
Halotano
40
20 Metoxiflurano
0
0 10 20 30 40 50
Tiempo (min)
Fig. 28-3. Curso temporal de la tensin alcanzada (TA) por
anestsicos inhalatorios en sangre arterial, en comparacin con
la tensin en el aire inspirado (TI).
fundir a la sangre arterial, y antes alcanzar en el cerebro la tensin
necesaria para producir la anestesia. La tensin del gas en los alvolos
aumenta tambin de manera proporcional a la ventilacin pulmonar,
pero toda modificacin en la relacin ventilacin/perfusin pulmonar
redunda negativamente en el paso de anestsico a la sangre.
Este paso se realiza por difusin y es proporcional a la diferencia de
presin entre alvolo y sangre, pero se halla condicionado por tres fac-
tores: a) la solubilidad del gas en sangre arterial, b) el flujo sanguneo
pulmonar y c) las presiones parciales en sangre arterial y venosa. El ms
importante es el primero: cuanto ms soluble es un anestsico en san-
gre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presin deter-
minada; por consiguiente, mayor ser el tiempo que se tarda en aumen-
tar la presin parcial y equilibrarla con la del aire alveolar o la del aire
inspirado. Esto significa que la induccin es ms lenta con los anestsi-
cos ms solubles en sangre, lo que se representa por el ndice coeficiente
de distribucin sangre/aire (fig. 28-3 y tabla 28-3). En cuanto al flujo san-
guneo pulmonar, cuanto mayor sea el flujo, menor ser la saturacin
del anestsico en sangre y menor la presin alcanzada. Finalmente, a
medida que se prolonga la anestesia, mayor es su concentracin en san-
gre venosa y menor el gradiente aire-sangre; por eso, con el tiempo dis-
minuye la velocidad de difusin.
El paso de los anestsicos desde la sangre hacia los tejidos est con-
dicionado, a su vez, por: a) la solubilidad del gas en los tejidos o coefi-
ciente de distribucin tejido/sangre, que suele ser prximo a la unidad;
b) el flujo de sangre tisular, de forma que cuanto mayor sea el flujo en
un tejido, ms rpidamente aumentar la tensin en l, y c) el gradiente
de presin entre la sangre y el tejido, que ser alta al principio y baja
despus.
Al cesar la inhalacin de anestsico, desciende primero la tensin
en sangre arterial y consecutivamente en los tejidos, con mayor rapidez
cuanto mayor sea su flujo sanguneo y menor la solubilidad del gas en
sangre.
3. Principales propiedades farmacolgicas
Como se aprecia en la tabla 28-3, la potencia anest-
sica valorada en MAC es paralela al coeficiente de dis-
tribucin lpido/aire de cada anestsico, y la velocidad de
induccin es inversamente proporcional al coeficiente
 Tabla 28-3. Propiedades farmacolgicas de los principales anestsicos inhalatorios, de inters en anestesia

xido Enflurano Isoflurano

nitroso Halotano (etrano) (forano) Metoxiflurano Sevoflurano Desflurano

MAC (%) 105 0,75 1,68 1,15 0,16 2,0 6,0

Coeficiente de distribucin 1,4 244 98 99 970 47,2 19,0
lpido/aire
Coeficiente de distribucin 0,47 2,3 1,9 1,4 12 0,68 0,45
sangre/aire
Facilidad de induccin Buena Buena Buena Buena Difcil Muy buena Muy buena
Recuperacin de anestesia Rpida Rpida Rpida Rpida Lenta Muy rpida Muy rpida
Posibilidad de intubacin No S S S S S S
Se puede llegar a la IV etapa No S S S S S S
Analgesia Buena Escasa Muy buena Muy buena Muy buena Muy buena Buena
Estimulacin de secreciones No Escasa No Escasa Escasa Escasa S, laringospasmo
Ventilacin Deprime Deprime, Deprime Deprime Deprime Deprime Deprime
taquipnea
Hipotensin Ligera Frecuente, Moderada Moderada Moderada Moderada Moderada
grave
Contractilidad cardaca No Deprime Deprime No No No? No
Arritmias Escasa Sensibiliza a las Escasa No Sensibiliza a las No No
catecolaminas catecolaminas
Toxicidad tisular No Heptica Heptica No Renal No No
Relajacin abdominal Escasa Regular Buena Muy buena Muy buena Muy buena Muy buena
Es inflamable No No No No No No No

485
486 Farmacologa humana
de distribucin sangre/aire. El xido nitroso es un gas
cuya potencia anestsica es muy pequea; de hecho, exi-
gira condiciones hiperbricas para alcanzar 1 MAC, lo
que significa que requiere concentraciones muy altas de
gas inspirado a costa de reducir peligrosamente las con-
centraciones de O2; la mayora de los pacientes necesitan
respirar el 80 % de xido nitroso para perder la concien-
cia. Tiene, en cambio, la ventaja de producir una induc-
cin y una recuperacin rpida, ya que su solubilidad en
sangre es muy pequea, y su capacidad analgsica es
buena. En la prctica, el xido nitroso se reserva como
agente coadyuvante, no superando su concentracin el 70
% para evitar la hipoxia.
Las propiedades de los dems anestsicos de mayor
importancia para la prctica actual de la anestesia se in-
dican en la tabla 28-3. Todos ellos reducen de forma do-
sis-dependiente la presin arterial, siendo este efecto ms
intenso con halotano y enflurano. Ambos agentes depri-
men adems la contractilidad miocrdica. El halotano
sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas,
por lo que eleva el riesgo de arritmias. Desde el punto de
vista cardaco, los ms seguros son el isoflurano, el sevo-
flurano y el desflurano porque no deprimen la contracti-
lidad cardaca ni producen arritmias; sin embargo, el iso-
flurano puede desencadenar isquemia miocrdica en
enfermos coronarios.
Todos los anestsicos inhalatorios deprimen la respi-
racin de forma dosis-dependiente hasta la apnea. Tam-
bin deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la
hipercapnia. De ellos, el ms potente depresor respira-
torio es el enflurano y el que menos deprime la respuesta
a hipoxia e hipercapnia es el isoflurano.
El desflurano es un potente irritante de las vas areas:
produce tos, intensas secreciones, laringospasmo y apnea,
problemas que son ms frecuentes en nios. Se desacon-
seja su uso como inductor de la anestesia, requirindose
un agente intravenoso para facilitar el proceso de intu-
bacin.
Los anestsicos inhalatorios halogenados potencian la
accin de los bloqueantes neuromusculares y tienen pro-
piedades relajantes musculares por s mismos. El isoflu-
rano y el enflurano potencian el bloqueo neuromuscular
con mayor intensidad que el halotano y el sevoflurano.
Los agentes halogenados producen relajacin del tero
grvido, lo que favorece el sangrado despus del parto o
en las operaciones de cesrea. El xido nitroso no pro-
duce relajacin miometrial.
4. Caractersticas farmacocinticas
El proceso de inhalacin y llegada del anestsico al ce-
rebro est expuesto en III, 2. El 60-80 % del halotano se
elimina por pulmn en las primeras 24 horas; el 15 % su-
fre metabolizacin heptica en el retculo endoplsmico,
a travs del sistema de oxidasas mixtas que utilizan el ci-
tocromo P-450, con formacin de cido tricloroactico
y liberacin de bromuros y cloruros. El metabolismo del
halotano adquiere cierta importancia porque se ha invo-
cado algn metabolito producido en situaciones de rela-
tiva hipoxia como posible responsable de la toxicidad
heptica. El enflurano se metaboliza en el 2-5 %, for-
mndose cido difluorometoxidifluoroactico e iones
fluoruro, y el isoflurano en slo el 0,2 %, por lo que su
posible toxicidad tisular es mnima.
El desflurano es una molcula an ms estable y slo
el 0,02 % sufre metabolizacin. Por el contrario, el 3 %
del sevoflurano se transforma en hexofluoroisopropanol.
Esta inestabilidad es el principal inconveniente del sevo-
flurano que, por lo dems, se aproxima bastante al anes-
tsico ideal.
5. Reacciones adversas
Aparte las modificaciones provocadas por los frma-
cos en el curso de la anestesia (hipotensin, depresin
respiratoria, etc.), algunos anestsicos presentan ciertos
cuadros txicos caractersticos.
5.1. xido nitroso
Oxida de forma irreversible la vitamina B12, inacti-
vndola para ciertas reacciones bioqumicas. La vitamina
B12 es cofactor imprescindible de la metionina-sintetasa
para la sntesis de metionina, y la inhibicin de dicha re-
accin por el xido nitroso puede desencadenar anemia
megaloblstica y leucopenia (v. cap. 58). La exposicin
crnica a este agente puede producir degeneracin sub-
aguda de la mdula espinal y neuropata similares a las
de la anemia perniciosa.
5.2. Enflurano, isoflurano y desflurano
El enflurano reduce el umbral convulsivante y puede
desencadenar crisis convulsivas durante la induccin y la
recuperacin de la anestesia, incluso en pacientes no
predispuestos. Este efecto es controlable con la medica-
cin preanestsica y frmacos coadyuvantes.
El isoflurano altera los mecanismos reguladores de la
infusin miocrdica, pudiendo desencadenar isquemia
miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria ma-
nifiesta o silente. El isoflurano y el desflurano carecen de
accin hepatotxica, nefrotxica, carcingena y terat-
gena. Se han descrito algunos casos de hepatitis y de le-
sin renal con enflurano, aunque el riesgo es muy escaso
(v. 5.3 y 5.4).
5.3. Halotano
Puede originar lesin heptica cuya gravedad vara
desde un ligero aumento de las enzimas hepticas en san-
gre hasta una necrosis heptica fulminante. La incidencia
de necrosis heptica masiva tras la administracin de ha-
lotano es de 1: 35.000, aumentando en los pacientes con
exposicin previa a halotano, y ms si en tal caso hubo al-

guna reaccin (fiebre de origen no determinado, ictericia
postoperatoria, etc.). El riesgo es superior en la mujer, si
es obesa y mayor de 40 aos.
Se trata de una reaccin de susceptibilidad individual cuya patoge-
nia an es desconocida. Una posibilidad es que, en condiciones de hi-
poxia, la metabolizacin del halotano pueda seguir una va reductiva
con formacin de productos intermedios electrfilos inestables, alta-
mente reactivos, que se unan covalentemente con macromolculas he-
pticas, originando lesin tisular directa. Hoy en da se considera ms
probable la participacin de mecanismos inmunolgicos. Se propone
que, como producto del metabolismo oxidativo del halotano, se forme
un hapteno que unido covalentemente a protenas hepticas produzca
compuestos inductores de la formacin de anticuerpos.
5.4. Metoxiflurano
Algunas veces, los anestsicos fluorados pueden oca-
sionar una nefropata directa, debido a la liberacin de
fluoruro inorgnico en su metabolismo. La incidencia
de nefropata es particularmente importante tras la ex-
posicin a metoxifluorano, por lo que este agente ha de-
jado de utilizarse en la anestesia clnica. En condiciones
normales, el halotano no es desfluorado por lo que no
resulta nefrotxico. El isoflurano y el enflurano origi-
nan niveles de flor inferiores al umbral de nefrotoxi-
cidad.
5.5. Sevoflurano
La molcula de sevoflurano es menos estable que la de
otros anestsicos y, por ello, a la hora de establecer su to-
xicidad hay que considerar posibles productos de degra-
dacin y metabolismo. A pesar de que origina niveles de
fluoruro inorgnico significativamente elevados, no se ha
podido demostrar que se asocien con lesin renal. La r-
pida eliminacin pulmonar del sevoflurano condiciona
una drstica reduccin de los niveles del anestsico sus-
ceptibles de metabolismo heptico. En consecuencia, los
niveles de fluoruro inorgnico disminuyen rpidamente
una vez interrumpida la anestesia. El hecho de que la des-
fluoracin de la molcula tenga lugar a nivel heptico y
no a nivel renal tambin podra justificar esta carencia de
nefrotoxicidad. Tampoco se han descrito casos de toxici-
dad heptica.
5.6. Toxicidad crnica
de los anestsicos generales
Afecta fundamentalmente a los profesionales que trabajan en los
quirfanos de hospitales, cobrando especial relevancia los riesgos mu-
tgenos, carcingenos y teratgenos.
A pesar de los resultados positivos obtenidos en el animal de expe-
rimentacin, hasta el momento no ha podido demostrarse la existencia
de mutagnesis tras la exposicin a cualquiera de los anestsicos inha-
latorios. Tampoco existe riesgo carcingeno ni en el animal de experi-
mentacin ni en el personal de quirfano. Sin embargo, la incidencia de
aborto espontneo es significativamente superior en las mujeres ex-
puestas en forma crnica a los agentes inhalatorios y lo mismo sucede
con el riesgo de malformaciones congnitas en los hijos de las mujeres
anestesistas.
28. Frmacos anestsicos generales 487
5.7. Hipertermia maligna
Es una complicacin muy grave caracterizada por un
estado hipermetablico del msculo esqueltico, que se
presenta durante la anestesia general o en el postopera-
torio inmediato. Los agentes desencadenantes ms fre-
cuentes son cualquiera de los anestsicos inhalatorios y
los paralizantes musculares, de los cuales el ms peligroso
es el suxametonio y, en menor grado, la tubocurarina y
la n-alilnortoxiferina. En cambio, no la desencadenan los
barbitricos, los opioides ni el paralizante pancuronio.
Los anestsicos locales de tipo amida (y no los de tipo s-
ter), los anlogos de la quinidina y las sales de calcio pue-
den agravar el cuadro.
La reaccin es de carcter farmacogentico, que se transmite de
modo an no bien precisado. Se ha considerado que su patrn es auto-
smico dominante, pero parece depender ms de la presencia de dos
genes o bien de un locus para un solo gen, pero con tres alelos. La in-
cidencia general es 1:15.000 anestesias en nios y 1:50.000-100.000 en
adultos.
Se manifiesta en forma de taquicardia aparentemente injustificada,
arritmias, exantema cutneo, cianosis, sudoracin, inestabilidad de la
presin arterial, elevacin de la temperatura corporal que puede llegar
a 43 C, rigidez muscular en extensin, acidosis metablica, hiper-
potasemia, mioglobinuria y elevacin de la creatn-fosfocinasa srica.
Aunque la alteracin puede ser pluriorgnica, el rgano ms afec-
tado es el msculo esqueltico, en el que se desencadena un fallo en el
almacenamiento y movimiento del calcio. No se ha precisado todava
la naturaleza de la lesin primaria en las estructuras subcelulares, pero
se aprecia una acumulacin exagerada de calcio mioplsmico que eleva
muchsimo el metabolismo aerobio y anaerobio, aumenta la produccin
de calor y de lactato y provoca intensa contractura muscular.
El tratamiento fundamental, aparte las medidas sintomticas, es la
administracin de dantroleno, cuyas acciones se describen en el cap-
tulo 30. Acta directamente en el propio msculo, por lo que debe ser
administrado cuando todava es adecuada la infusin muscular. Su ac-
cin es tanto supresora como preventiva. La dosis eficaz es de 1-2 mg/kg
IV, que puede repetirse cada 5-10 min hasta una dosis total de 10 mg/kg.
Conviene mantener la medicacin durante 12-24 horas despus del epi-
sodio agudo y reinstaurarla si se aprecian signos de aumento del meta-
bolismo o acidosis. En caso de sospecha, existen algunas pruebas diag-
nsticas de susceptibilidad, entre las que destaca, por su mayor, aunque
no absoluta fiabilidad, la respuesta in vitro de una biopsia de msculo
a la accin contrctil de cafena y halotano. Si la biopsia muscular de-
sarrolla contractura con dichos agentes, el paciente puede ser diagnos-
ticado como susceptible. Las dosis profilcticas de dantroleno son, por
va oral, 4-7 mg/kg/da en varias tomas, durante las 24 horas preopera-
torias.
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