HISTORIA CLINICA

HOSPITAL: Hospital Regional de Loreto Felipe Arriola Iglesias

SERVICIO: UCI- CIRUGIA
CAMA: 04

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino, aproximadamente con 55 aos de edad,

con facie dolorosa, en posicin de decbito dorsal activo, estado aparente no grave.

ANAMNESIS
Tipo: Directa
FILIACION
NOMBRE : Salinas Cahuaza Tenorio
EDAD : 56 aos
SEXO : Masculino
RAZA : Mestizo
OCUPACION : Trabajador Independiente
G. INSTRUCCIN : Superior
E. CIVIL : Casado
RELIGIN : Catlico
F. NACIMIENTO : 14- 06-1962
PROCEDENCIA : Iquitos
DIRECCIN : Calle Padre Alegre A-6
F. INGRESO EMERGENCIA : 29-04-17 Hora: 19.21 h

F. HISTORIA : 18-05-17
P. RESPONSABLE : Sonia Lozano Tello - Esposa
TIPO DE ANAMNESIS : Directa.

ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS Y SINTOMAS:
T.E: 5 das
Forma de Inicio: Brusco
Curso: Progresivo

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que inicia cuadro clnico aproximadamente 1 hora antes del ingreso mientras
se encontraba de pie en la vereda, sin aparente estado de ebriedad, siendo embestido por un
motocar, debido a ello cae y se golpea la regin parieto temporal derecho y se produce una
aparente fractura de la clavcula derecha. Paciente refiere haber perdido la conciencia desde el
momento del golpe por un tiempo indeterminado y que no recuerda ms, solo recuerda haber
despertado en el hospital aproximadamente 2 horas despus del golpe.
FUNCIONES BIOLGICAS:
-APETITO : disminuido
-SED : conservado
-SUEO : aumentado
-ORINA : conservado
DEPOSICIONES : conservado

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- Vivienda:
Material noble, cuenta con tres (3) habitaciones, habitan siete (7) personas, cuenta
con Servicios bsicos (agua potable, desage y luz elctrica)
- Alimentacin:
Variada.
- hbitos nocivos:
No Ingiere alcohol, no consume tabaco, no consume drogas, bebe Caf de manera
ocasional.
-Inmunizaciones: refiere tener todas sus vacunas completas (BCG, Antitetanica,
Rubeola, Antiamarilica).
- Refiere no ser alrgica a ningn tipo de medicamento, ni a ningn tipo de alimentos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
No los tiene, es decir:
-Malaria: niega
-Hepatitis: Niega
- Dengue: Niega
- HTA: niega
- ITU: Niega
- TBC: Niega
- VIH: Niega.
- Hospitalizaciones Anteriores: una vez
-Intervenciones Quirrgicas: Apendicetoma (a los 12 aos de edad)
- Transfusiones Sanguneas: recibi 02 unidades
- Alergias: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES:

-Pap: Aparentemente Sano
- Mam: Problemas Respiratorios
- Pareja: no tiene
- Hijos: no tiene.

EXAMEN FISICO:
P.A: 100/ 60 mmHg.
Pulso: 62 lat x min.
FR: 20 resp x min
T: 36.7 C
SO2: 98 %
EXAMEN GENERAL:
Aspecto General:
AREG, AREN, AREH. A febril, ventilando espontneamente O2 del ambiente.
Piel y Faneras:
tibia, sin lesiones
Tejido Celular Sub Cutneo:
de regular cantidad, distribuida uniformemente, no se encuentra edemas.
Huesos, articulaciones y msculos
Simtricos, sin deformaciones, tono muscular y fuerza muscular conservados.
Sistema linftico:
No presenta adenopatas.

EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: hematoma epicraneal en regin parietal derecho
Ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras anictericas.
Nariz: permeable
Oidos: CAE permeable
Boca: mucosa oral hmeda.

Cuello: cilndrico, presenta dolor a la movilizacin, presenta rigidez de nuca, no hay

presencia de masas, ni tumoraciones.

Mamas: de acuerdo a edad y sexo simtricas, sin tumoraciones.

Torax y Pulmones:
Lesin cortante en regin escapular derecho, mvil, simtrico, amplexacin conservada.
MV audible en ACP, no presencia de ruidos agregados

Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos, de regular intensidad, no hay presencia de soplos.

Abdomen:
Blando y depresible, Ruidos hidroaereos presentes, no hay presencia de masas, ni de
tumoraciones, no dolor a la palpacin profunda.

Genitourinario: miccin conservada, no globo vesical

Ano y Recto: diferido.

Extremidades: simtricas, fuerza muscular conservada.

Sistema Nervioso:
Segn la ESCALA GLASGOW: 15 puntos
-Apertura Ocular: 4 puntos
- Respuesta Verbal 5 puntos
- Respuesta Motora: 6 puntos.
- la paciente se encontr lucido, orientado en tiempo espacio y persona.
-no presenta signos de focalizacin, ni signos menngeos.

Pares Craneales:
Par I (Olfatorio): Capacidad olfatoria conservada.
Par II (Optico): campos visuales conservados.
Par III: pupilas isocricas, movilidad conservados.
Par IV: Motilidad palpebral adecuada, movimiento de torsin interna conservada.
Par V: Reflejo corneal (+), conservado.
Par VI: Movimiento de abduccin conservado.
Par VII (Facial): Pliegues y surcos simtricos, sin desviacin de comisura labial
Par VIII (Auditivo o Cocleo vestibular): Audicin conservada.
Par IX (Glosofarngeo): Motilidad deglutoria conservada, sensibilidad del gusto
conservada.
Par X (Neumogstrico): Simetra velo palatina, conservado.
Par XI (Espinal): conservado
Par XII (Hipogloso): Motilidad lingual conservada.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Rafael Donayre Rojas

HISTORIA CLNICA N 02

CATEDRA : NEUROCIRUGA

DOCENTE : Dr. ERNESTO SALAZAR SANCHEZ.

ESTUDIANTE : DIANA GONZALES RENGIFO

NIVEL : VI.

CICLO : I.

IQUITOS / PER

2017