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REDES DO CUIDADO:
2016
REDES DO CUIDADO:
ETNOGRAFIA DE APARATOS DE GESTO
INTERSETORIAL PARA USURIOS DE DROGAS
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Jorge Luiz Mattar Villela (orientador - UFSCar)
Prof. Dr. Anna Catarina Morawska Vianna (UFSCar)
Prof. Dr. Piero Leirner (UFSCar)
Prof.Dr. Rubens Ferreira Adorno (USP)
Prof. Dr. Cibele Saliba Rizek (USP/UFSCar)
Suplentes:
Karina Biondi (Unicamp)
Taniele Cristina Rui (CEBRAP)
Ficha catalogrfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitria UFSCar
Processamento Tcnico
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
Esta tese recupera na escrita algumas e boas conexes que pude estabelecer ao longo de
uma dcada na universidade. Ela expressa materialmente a composio de um mundo:
um ponto de vista, certas escolhas, os caminhos que se abriram, os encontros, os
incentivos, algumas angstias e muitos questionamentos. Esta tese, portanto, resultado
das redes em que me embrenhei. Ao reativar essas lembranas, sinto-me obrigada, antes
de tudo, a expressar minha gratido por todos que fizeram parte desta caminhada.
Aos docentes e funcionrios do PPGAS agradeo a formao que tive, ao apoio que me
deram e, em especial, sou grata por terem deixado a porta aberta durante todos esses
anos.
Agradeo ao professor Rubens Adorno pela interlocuo desde a qualificao e por ter
aceitado o convite da banca de defesa. Agradeo professora Cibele Rizek por ter me
acompanhado desde a defesa de Mestrado e que agora encerra mais um trabalho
comigo. Agradeo ao Piero Leirner por ter aceitado o convite da banca e por ter
acompanhado sempre com muito interesse minhas incurses antropolgicas. Catarina
Vianna, expresso minha gratido pela leitura primorosa na qualificao, pelas sugestes
e pela antropologia de excelncia que faz. Compe ainda a banca Karina Biondi e
Taniele Rui. A vocs, queridas antroplogas, agradeo pelo apoio neste momento.
Jorge Villela, agradeo por ter enfrentado esse doutorado comigo, por ter seguido junto
at o fim, pela sua dedicao como orientador. No teria conseguido superar meus
prprios limites se no fossem suas doses dirias de incentivos. Obrigada por apontar
caminhos e por respeitar meus tropeos. Com voc, me encontrei na antropologia. Mais
do que isso, encontrei com voc uma antropologia potente e aprendi que ela pode ser
uma "arma de luta e uma fora que incomoda a tolice". Obrigada por me encorajar
incansavelmente.
Aos colegas do Hybris, meu agradecimento pela parceria e pelas discusses sempre
instigantes: Lecy, Thais, Ariane, Jacqueline, Sara, Clarissa, Renan, Ion, Guilherme,
Caroline, Estevo, Marcos Vincius.
Gabriel Feltran, com quem tanto pude aprender e compartilhar, obrigada por abrir
caminhos, pela confiana, por mostrar que um trabalho coletivo bem mais potente.
Aos companheiros do NaMargem, deixo o meu agradecimento mais que afetuoso:
Luciano de Oliveira, Deborah Fromm, Josimar Priori, Domila Pazzini, Liniker Batista,
Douglas Silva, Evelyn Postigo, Henrique Takahashi, Aline Barbosa, Leilane
Matsushita, Filipe Moreno Horta, Giordano Bertelli, Roselene Breda, Luana Motta,
Luiz Fernando Pereira, Evandro Cruz, Matheus Nunes, Willian Alvarez, Andr di Piere,
Janana Maldonado, Damien Roy, Gregrio Diniz, Leandro de Oliveira.
Com os companheiros que encontrei, aprendi que o melhor de um trabalho fazer junto.
Taniele Rui sou especialmente grata pela partilha generosa de ideias e pelos projetos
que encampamos juntas. E aos parceiros Daniel de Lucca, Toms Melo, Letcia
Cannico, Natlia Mximo, Hugo Ciavatta, Adriana Fernandes, Luciano Oliveira, Luiz
Fernando Pereira, Rubens Adorno, Damien Roy, dourd Gardella, Dborah Fromm,
Mateus Caracho, Gabriel Feltran e Daniel Hirata, obrigada por dividir com vocs um
livro e dilogos to desafiadores. Aos interlocutores do Ncleo de Estudos
Interdisciplinares sobre Psicoativos, meu muito obrigada.
Algumas pessoas acompanharam de perto este trabalho, foram grandes amig@s que me
ajudaram a dar um passo de cada vez. As meninas com quem tive o privilgio de
compartilhar bem mais do que um teto, Mrcia e Ana Maria, obrigada pela
cumplicidade de vocs. Ao Fbio, um grande entusiasta da boa antropologia e um leitor
atento e carinhoso, meu agradecimento especial pelas leituras e comentrios na hora
mais difcil de colocar um ponto final no trabalho. galera toda da Casa dos Caras,
minha mais profunda gratido pela amizade fiel de tod@s. Em Campinas, encontrei
pessoas muito queridas como Ana Carolina, Clcia, Csar, Adriano e Andr. Obrigada
pelo carinho de vocs. Em Paris, encontrei pessoas que tornaram essa experincia
inesquecvel. Christine Salmon, ou Cristina (na sua verso latina), sou muito grata por
ter me recebido de forma to calorosa em sua casa. Encontrei longe do Brasil, Lettcia e
Marcelo, duas pessoas que se tornaram bem mais do que amigos. Em vocs, encontrei a
famlia que eu no tive l. Muito obrigada! Ao Flvio, sou grata pelo seu
companheirismo, por me ensinar a levar uma vida mais leve, mas uma vida pulsante.
Obrigada por abrir junto comigo um monte de caminhos.
Por fim, nem uma vida inteira seria o bastante para agradecer meus pais. A vocs sou
grata pela vida, por respeitarem a minha liberdade e por seguirem comigo, sem hesitar
nem medir quaisquer esforos meus ininterruptos deslocamentos. Meus irmos Adriano
e Luciano, minhas sobrinhas Izabeli, Maria Clara e Maria Luiza agradeo por esperarem
com pacincia a minha ausncia e pelas manifestaes de amor mais genunas.
Mas aqueles finalmente admitidos na construo
como mestre de obras, mesmo que em posies
inferiores, foram realmente dignos de seu trabalho.
Eram pedreiros que tinham refletido muito e no
deixavam de refletir sobre a obra, e que com a
primeira pedra que assentavam, sentiam-se como
que fazendo parte da construo. Tais pedreiros
tinham, naturalmente, o lado da nsia de fazer o
trabalho minuciosamente, a impacincia de ver a
obra finalmente concretizando-se em sua perfeio.
INTRODUO......................................................................................................... 16
Da rua ao crak e porta da rede: tecendo contatos e o percurso da pesquisa... 21
Posturas e escolhas metodolgicas................................................................... 32
Os captulos....................................................................................................... 45
Esta tese apresenta uma etnografia dos aparatos de gesto intersetorial da sade.
O modo como so organizadas as parcerias e as estratgias de aes entre vrios
servios e profissionais configura o tipo de gesto chamada de intersetorial. Esses
procedimentos entre diversos servios so esforos interminveis dos trabalhadores e
gestores para compor o que se chama no setor pblico de redes. Este texto busca fazer
um esforo analtico e etnogrfico para descrever o modo como as parcerias so
planejadas e efetivadas entre os profissionais, cujo pblico especfico pesquisado neste
1
A noo de rede ser descrita etnograficamente, por isso aparecer em destaque no texto. Optei por
diferenciar a elaborao conceitual feita pelos trabalhadores da sade para reforar a abordagem
antropolgica que pretendo desenvolver. Uma discusso mais detalhada ser feita adiante na sesso
Posturas e escolhas metodolgicas.
16
trabalho so usurios de drogas. Para tanto, irei descrever o funcionamento e os
processos de trabalho de dois equipamentos da rede de sade de So Bernardo do
Campo (SP), local onde foi realizada a pesquisa: o Consultrio na Rua e o Centro de
Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD).
2
O destaque do termo necessrio para demarcar o tratamento analtico que pretendo dar a ideia de
cuidado. Esta etnografia busca, entre outros propsitos, descrever etnograficamente o modo como
formulada uma ideia de cuidado no mbito de uma administrao intersetorial da sade.
3
Vargas (2001) suscitou o debate das controvrsias em torno do tema, buscando trazer o aspecto do
ordenamento e produo de discursos e saberes em torno das drogas, por isso preferiu chamar a questo
de dispositivo das drogas. Fiore (2013) tambm esclarece que a questo das drogas expressa um
ponto de vista estatal sobre um problema social.
17
de sade e, por outro, cerc-lo no cenrio urbano. Na porta da rede de So Bernardo do
Campo (SP), abandonei as minhas impresses e hipteses precoces de que haveria no
setor pblico um dispositivo especfico para cercar usurios de crack - o Consultrio
na Rua. Por este equipamento entrei na rede, embora tenha sido surpreendida no por
um instrumento de captura, mas por aparatos de gesto intersetorial. A minha entrada e
os deslocamentos feitos em campo ocorreram pelos aparatos que visam cuidar deste
pblico especfico, embora tal perspectiva tenha me revelado uma noo mais geral
sobre um governo em rede.
A composio desta etnografia apoia-se mais nas conexes que a noo de rede
faz, menos numa elaborao terica sobre ela. A rede est sempre por construir, ao
modo como Kafka descreve o projeto da muralha da China. Esse devir nos coloca frente
ao questionamento central posto pelos trabalhadores da sade: com que aes, com que
tcnicas, com que medidas, com que aparatos se produz um cuidado dentro dos
desgnios da liberdade4? Que articulaes so necessrias serem feitas para cuidar do
indivduo nas suas mais diversas dimenses? Que tipo de gesto necessrio para
produzir cuidado?
Por tudo isso, optei em fazer na tese uma abordagem antropolgica da rede de
cuidado para usurios de drogas. Com muitos documentos, tecnologias, mapas, agentes,
andanas, clculos, leis e princpios se faz a gesto da sade, por isso descrev-los na
intensidade que um estilo literrio etnogrfico permite indispensvel para entender
como estes trabalhadores concebem as suas prticas que visam cuidar de uma
populao.
A discusso desta pesquisa aponta para uma ideia de cuidado que no feito
apenas pelas relaes mais prximas entre os profissionais e os usurios5 dos servios
de sade (atravs da escuta6, do acolhimento7, das relaes afetivas, etc.), nem atravs
do uso de medicamentos. A pesquisa de campo mostrou que o cuidado feito tambm
por meio de uma srie de procedimentos burocrticos e uso de tecnologias que
permitem fazer existir um usurio no sistema de sade, tornando-o visvel para os
4
A noo de liberdade aqui entendida dentro do escopo de uma reflexo trazida pelos liberalistas, numa
discusso levantada por Foucault (2008b [1979]) sobre os governos liberais.
5
O termo usurio aparecer em destaque pois assim denominada qualquer pessoa que seja atendida nos
equipamentos de sade.
6
Escuta uma tcnica emprestada das prticas psicanalticas que foi ampliada do interior do consultrio
para todos os profissionais dos servios de sade mental. O tema ser abordado nos Captulo 3 e Captulo
4.
7
Acolhimento o termo que designa a ideia de amparar algum em algum servio de sade.
18
demais profissionais (seja atravs dos pronturios8 ou outros documentos). Certos
artefatos tcnico-burocrticos fazem pessoas e objetos deslocarem-se de um
equipamento a outro (atravs dos pedidos de encaminhamento9 e de e-mails), ou fazem
com que estes permaneam num equipamento para receber o atendimento esperado
(atravs das fichas de cadastros, dos planos teraputicos individuais - PTI10). Portanto,
o cuidado requer muito mais do que relaes interpessoais e medicamentos, mas uma
vasta mobilizao de recursos tecnolgicos para que se efetive a gesto tambm no
mundo dos registros.
8
Documentos que registram a histria institucional do sujeito nos servios socioassistenciais.
9
Encaminhamento termo utilizado no setor da sade para indicar a ao de um profissional que indica
outro servio para o usurio atendido, por isso aparece em destaque.
10
Trata-se de um registro acerca do modo como ser feito o processo teraputico da pessoa.
19
e aos mercados que marcou o fim dos governos absolutistas, mas a exigncia de uma
nova lgica governamental marcou o dever de criar e organizar a liberdade11.
11
Cf. Aula 24 de janeiro de 1979. In: Foucault (2008b).
12
Fluxo um termo utilizado nos sistemas de sade para expressar os movimentos que ocorrem na rede.
Ele ser objeto de reflexo e anlise.
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sistemas de sade. Ademais, uma etnografia com tais proposies coloca prova o
modo como trabalhadores que esto na linha de frente das burocracias realizam
concretamente as polticas pblicas, no na dimenso dos ideais universalizantes
formulados em leis, embora eles sejam fundamentais para compor as prticas de
cuidados, mas a poltica realizada no encontro cara a cara com pessoas escondidas entre
escombros. A rigor, neste encontro que o pblico alvo das polticas selecionado, os
preceitos universais so formulados no senso prtico, alguns tipos de vnculos so
criados, os servios so oferecidos de acordo com as circunstncias, e assim, nessa
composio de preceitos normativos e criatividade se produz poltica pblica de acordo
com as ocasies.
21
pesquisas interessadas nas novas condies sociais e polticas dos habitantes de rua
(Oliveira 2012, Pereira 2013, Barbosa 2007).
Naquele momento, ainda era evidente nas ruas de uma cidade do interior paulista
a heterogeneidade de processos de subjetivaes que, por um lado, versava para uma
lgica nmade e outra sedentria das experincias de rua para tanto, as categorias
nativas trecheiros/pardais ressaltavam a partio destes modos de vida, sem contudo
deixar de considerar um leque de particularidades. Por outro lado, outras denominaes
subjetivas eram produzidas a partir de conhecimentos apreendidos para se virar na rua,
tticas estas que abrangem, entre outras coisas, o modo como se usa as instituies de
acolhimento, como se faz o consumo das drogas, as relaes de amizades e de proteo
que se estabelecem nas ruas e nos servios assistenciais. Por todas essas diferenciaes
que marcavam compreenses de mundos e escolhas polticas nada banais, escolhi
finalmente trat-las como trajetrias de rua - no plural - (Martinez, 2011a, 2011b), a
fim de preservar as muitas expresses que a rua evoca.
22
teraputicos vigentes na Sade Pblica. Ademais, os investimentos em sade em meio
guerra ao crack marcaram a promessa de uma ampla reorganizao do setor, com os
planos nacionais voltados aos usurios de drogas13.
13
Trs projetos nacionais consecutivos marcaram os investimentos mais urgentes no setor: 1) Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack (2010); 2) Plano Emergencial de Ampliao ao Acesso ao
Tratamento e Preveno em lcool e Outras Drogas (2011); 3) Crack, possivel vencer (2011).
23
Impressionava-me observar os deslocamentos cada vez mais urgentes, mais
volumosos, por vezes desastrosos, mas, num dado momento, imprescindveis de tornar a
rua um objeto de interveno. No me restava dvida de que o crack, na sua
formulao como um problema de governo, havia disparado uma corrida de medidas
intervencionistas nos mais variados setores da sociedade. Com essas perguntas em vista,
propus um projeto de doutorado sobre as polticas para usurios de drogas no modelo de
interveno do Consultrio de Rua. Minhas questes iniciais eram compreender como
algumas tcnicas de histricos to inovadores como o da Reduo de Danos e o do
Consultrio de Rua tm migrado cada vez mais para o campo das polticas estatais,
fazendo funcionar intervenes mais ntimas nos espaos da cidade.
24
transversalidade de tais prticas. Foucault (1976) eliminou a hiptese repressiva do
poder, para, no lugar, especular as tecnologias que investem diretamente sobre um
conjunto dos processos de vida (idem., 2008b [1979]). Essa abordagem de uma
racionalidade de poder levou outros autores a mostrarem que suas ressonncias
produziram no contexto do neoliberalismo novas configuraes das administraes de
inseguranas e a incorporao de polticas sociais no mundo do trabalho (Lazzarato
2011), ou a disseminao de expertises da subjetividade em campos clnicos,
ocupacionais e educacionais (Rose 1999), e tambm se investigou como o saber
mdico-psicolgico proporcionou um cdigo cientfico de objetivao das diferenas
para reagrup-las no seio de populaes portadoras de riscos (Castel 1981).
15
A este respeito, Cefai (2013: 266-267) nos mostra que, na Frana, o problema do morador de rua
imprimiu uma marca indelvel na esfera da ao pblica e conduziu os dispositivos de regulao e de
interveno do Estado em direo ao modelo dos maraudes, servios de atendimentos aos moradores de
rua por meio de rondas, como o Samusocial.
16
Sobre a conjuntura de transformao de Consultrio de rua ver Captulo 3.
25
sade mental da cidade, cuja promessa marcou o plano de governo do prefeito Luiz
Marino em seu primeiro mandato (2009-2012).
26
dos territrios, uso dos recursos para fazer aes conjuntas, preparao dos cursos de
capacitao multiprofissionais, entre outros temas, me mostravam que para alm do
Consultrio na Rua, todos os demais servios buscavam uma prtica transversal. Se
esperava deparar-me com um modelo de gesto capilar que eu supunha ter no
Consultrio na Rua, encontrei algo de revelao bem mais instigante: o modelo de
gesto intersetorial, cuja forma e materialidade exprimida na rede.
No Consultrio na Rua, passei a ser bem aceita pelos profissionais por alguns
elementos que criaram uma empatia entre ns. Primeiro porque eu j tinha um
conhecimento prvio sobre Reduo de Danos e tambm porque defendia abertamente a
luta antimanicomial. Com isso, marquei de forma clara meu posicionamento poltico
entre eles, algo que para esta conjuntura de campo era decisivo para abrir as portas da
pesquisa. Segundo porque, nas intervenes que faziam em cenrios de uso de drogas,
eu procurava seguir os conselhos passados para toda a equipe a respeito da maneira
mais adequada para entrar em contato com aquele pblico. Portanto, esforcei-me,
fazendo interminveis perguntas, para entender como deveria ser a postura por eles
esperada de um profissional nos contextos daqueles encontros. Aprendi um pouco como
27
ser uma redutora de danos, por assim dizer. Em terceiro lugar porque minha formao
em Cincias Sociais me colocava como pea chave na equipe como gente dos papis.
Minha habilidade na escrita e minha pacincia em passar horas em frente ao
computador organizando informaes de toda ordem me permitiram colaborar na
elaborao de apresentaes institucionais do Consultrio na Rua - na ocasio em que
Roberto Tykanori visitou o municpio como coordenador de Sade Mental do ministrio
-, na elaborao de planilhas de produtividade e de grficos, na correo de textos
informativos, na compilao de bibliografia sobre sade mental e at na reviso de
trabalhos acadmicos dos profissionais da equipe. Alm disso, imagino que eu tenha
colaborado efetivamente para planejar as aes da equipe, ajudando-os a pensar os
encaminhamentos, as estratgias de aproximao, etc.
As ideias para inventar uma gesto em rede mal cabiam naquele escritrio
apertado. Os profissionais promoviam rodas de samba s sextas-feiras, batizada de
Redusamba, na inteno de convocar todos os profissionais da rede, usurios j
enredados, moradores de rua abordados pela equipe, para um fim de tarde ldico e to
propcio para as conexes de todo tipo. Reformaram um barraco para fazer dele um
espao de reunies da equipe, mas tambm o local das oficinas, do samba, dos ensaios
18
A articulao o termo usado para denominar um tipo de parceira entre os servios. Por ter um sentido
especfico entre os atores da pesquisa, a expresso vir em destaque em todo o texto.
28
do Bloco de Carnaval, das sesses de cinema (Reducine), do Bingo, das festas de
aniversrio e dos almoos para toda a rede. Era o espao com portas abertas.
29
Figura 2 Redusamba
Para que eu mesma pudesse transitar por outros pontos, e com isso entender
como era formulada as parcerias e o cuidado intersetorial para os usurios de drogas,
bati na porta do CAPS AD onde encontrei, uma vez mais, as portas abertas para a
realizao da pesquisa. Leila, a coordenadora do servio, sugeriu que eu acompanhasse
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o fluxo interno do servio, observando o movimento que os sujeitos realizam dentro
daquele equipamento. Assim, permaneci mais quatro meses acompanhando a rotina de
trabalho dos profissionais, onde pude apreender, agora com uma perspectiva das micro-
relaes, a lgica que produz a subjetividade dos usurios.
O municpio onde foi realiza esta pesquisa destaca-se em mbito nacional por
algumas nuances que particularizam o cenrio das polticas pblicas em sade mental da
cidade. Primeiro porque So Bernardo do Campo concentra gestores de trajetrias bem
consolidadas no movimento da luta antimanicomial, originrio no final dos anos 1980
na cidade de Santos - um dos movimentos de base responsvel pela Reforma
Psiquitrica. Portanto, a orientao poltica de grande parte dos gestores da sade
mental do municpio est inspirada no modelo teraputico com base na insero
comunitria, um modelo que visa romper com o tratamento em confinamento. Segundo
porque, faz parte ainda desta orientao o projeto poltico de humanizao19 do sistema
de sade que visa melhorar a produo de sade e a produo de sujeitos tomando por
base princpios igualitrios (e no hierrquicos) nas relaes entre profissionais e
usurios, entre os diferentes profissionais, entre as diversas unidades e servios de
sade. Terceiro porque os altos investimentos repassados pela Unio colocam um
imperativo aos gestores municipais para consolidarem uma rede que serviria de modelo
para a sade mental, levando-se em conta que estrategicamente So Bernardo do Campo
a cidade onde nasceu o Partido dos Trabalhadores, e agora lhe serve de menina dos
olhos do partido.
19
No campo da sade, uma poltica transversal tambm reivindicada por atores ligados aos movimentos
da antipsiquiatria, chamada de humanizao da sade, instituda legalmente em 2004 como uma poltica
nacional (SUS/PNH 2004). Esta ltima reivindica a mudana na conduo das prticas de sade,
invertendo a equao na qual o usurio deixa de ser um cliente do sistema e passa a ser compreendido
como sujeito participante do processo de produo de sade, alm de modificar toda a relao entre os
trabalhadores e os processos de trabalho. Cf. Benevides & Passos 2005; Reis et al 2004; Lancetti 2009.
31
o tema da governamentalidade, ministradas por Foucault entre 1975 -197920, havia me
levado rede com uma hiptese apressada sobre a contribuio dos aparatos de sade
nos governos de uma populao. De fato, deparei-me com uma ideia de governo, mas
no era facilmente encaixada nem mesmo em uma boa definio de terica. Era uma
ideia nativa de gesto.
Por tudo isso, optei em fazer uma abordagem antropolgica da rede a fim de
compreender como os elementos analticos deles ressoavam na Antropologia, e no o
caminho inverso apurar em campo a manifestao dos nossos construtos.
20
Refiro-me aos cursos Em defesa da sociedade (1975-76), Segurana, territrio e populao (1977-78)
e Nascimento da biopoltica (1978-79).
32
A rede de sade, na especificidade do objeto para o qual lano luz, tem a sua
materialidade. Busquei preservar nesta etnografia a potncia da rede em servir como
conceito para a organizao dos processos de trabalho nos sistemas de sade. Por essa
razo, ela deve ser apreendida no apenas no nvel local, na tentativa de buscar na
escala micro a garantia de uma abordagem antropolgica. Alis, a reduo da escala
observvel resolve parcialmente o problema da descrio, pois parece ser mais factvel
apurar o micro e no o macro. Entretanto, no no olhar local em que residem as
marcas do experimento antropolgico. postura poltica que assegura um trato
epistemologicamente positivo do saber nativo. Por isso, procuro demonstrar como
trabalhadores e gestores da sade elaboram uma teoria da rede.
Essa escolha implica, antes de tudo, esclarecer que h uma teoria nativa da rede,
cujos conceitos, metforas e noes so por eles mobilizadas para dar conta de inventar
uma gesto intersetorial, ou tambm como a chamam, a intersetorialidade. Clculos das
aes so elaborados pelos trabalhadores, mapas mentais so feitos para identificar as
parcerias, cartografias so desenhadas para localizar os equipamentos e os impactos das
aes nos territrios, softwares procuram interligar ponto a ponto da rede para otimizar
as trocas e imaginar uma rede unificada, enfim, h um sem nmero de recursos para
inventar um modo de trabalho intersetorial.
Tendo tudo isso em vista, preciso esclarecer que no foi de minha escolha
recorrer aos clculos, s cartografias, aos mapas mentais e a outros recursos externos ao
universo dos trabalhadores da sade de forma que tais instrumentais pudessem auxiliar-
me na anlise do material de pesquisa. No busquei tais ferramentas analticas para
poder verificar post factum o que fazem os nativos para atarem as parcerias e as
cooperaes no sistema de sade. O que procurei fazer foi descrever e analisar as
estratgias de que os trabalhadores e gestores do SUS lanam mo para realizar uma
gesto da sade sob os desgnios da intersetorialidade. Essa a primeira considerao
importante para explicitar os procedimentos etnogrficos aqui adotados.
33
Mas como toda descrio sempre carregada de anlise e de bagagem terica,
seria desonesto e insuficiente afirmar que bastaria recorrer aos conceitos nativos para
que o texto se isente das crticas mais severas da autoridade etnogrfica. Strathern
(2006) nos lembra que a escrita etnogrfica um esforo para criar mundos observados,
atravs de um meio expressivo (o texto escrito) que estabelece suas prprias condies
de inteligibilidade (p.47). A inveno dos mundos observados se d, como Strathern
assinalou, pela criatividade da linguagem, que o nosso recurso, mas no sem seus
perigos e limitaes. Descries so seletivas mas, apesar disso, a linguagem confere ao
texto escrito uma legitimidade. A antroploga esclarece que essa contradio entre a
seletividade do que observado e criado e a formatao final do texto, como se fosse
um universo bem acabado, inerente linguagem etnogrfica. Em suas palavras: Por
linguagem, incluo aqui as artes da narrativa, a estruturao de textos e tramas, e a
maneira em que aquilo que assim expresso chega sempre numa condio de algo
acabado ou completo (holstico), j formado, uma espcie de composio (2006, p.47).
Rabinow (1986) nos avisa dos perigos de uma cincia puramente interpretativa e
da soberania do autor representador, numa crtica explcita aos hermenuticos. Para ele,
que buscou sadas para o debate ps-moderno americano em sugestes j colocadas por
Foucault (1971), novos experimentos textuais podem abrir possibilidades analticas.
Entretanto, as anlises que pretendem ser reflexivas, buscando identificar as condies
34
de produo do conhecimento, de acordo com as recomendaes do autor deveriam
levar em conta a conjuntura socio-histrica dos discursos a partir da qual procura
localizar autores em instituies, em cenrios de negociao e em um regime
epistemolgico. por essa via que o autor nos traz a conscincia dos limites da relao
entre o leitor e o autor, das relaes de dominao que ocupa o pesquisador, da
fragilidade de um discurso legitimado pela objetividade cientfica e os efeitos das
assimetrias de poder na escrita.
Por tudo isso, redes do cuidado foram compostas por reflexes minhas e deles,
por recursos conceituais antropolgicos e nativos, por bagagens tericas de minha
escolha e preferncias tericas que subsidiam tantas lutas deles (antimanicomiais,
psicanalticas, esquizoanalticas, antifascistas, humanistas e tantas mais). Esta a
segunda advertncia deste experimento etnogrfico.
Minha tarefa se inicia na tentativa de elucidar uma teoria da rede. Para ser
entendida em seus sentidos mais vivificantes do cotidiano, para ser inventada
etnograficamente, a rede deve ser explicada por aqueles que sem folga buscam tec-la
concreta e conceitualmente. Segui minha anlise por esse caminho.
35
deve ser compreendido em suas mais diversas esferas (sociais, emocionais, afetivas,
econmicas, etc.).
O uso da ideia de rede feita no campo da sade traz algumas semelhanas com a
discusso inaugural de Barnes (1954) sobre redes na Antropologia. O antroplogo
partiu da mesma preocupao morfolgica para explicar as relaes sociais, que a rigor,
so fatos empricos. Muito influenciado pelo mtodo indutivo de Radcliffe-Brown, o
antroplogo recuperou a ideia de que redes so feixes de relaes, embora Barnes tenha
feito ponderaes fundamentais quanto ao mtodo funcional-estruturalista e tenha
avanado no debate crtico sobre ao e estrutura, cujo enfoque terico era reordenar os
estudos das chamadas sociedades complexas.
36
de que ele nos mostra, relembrando as palavras de Barnes (1972), de que no haveria
uma teoria da rede, apenas um mtodo para averiguar a qualidade das relaes em
contextos em que no h a formao de grupos fechados, mas uma conexo entre
pessoas diversas.
No campo da sade, a rede serve tambm como modelo para encontrar uma
morfologia da gesto intersetorial. Assim como procurei assinalar acima com os
processualistas da Escola de Manchester, a ideia de rede boa para apreender certos
tipos de relaes em organizaes segmentares, nas quais no se formam exatamente
grupos. Tambm notei em campo que empregado um uso conceitual e analtico da
rede para pensar como sero as articulaes. Por isso entendo que o uso feito de rede no
setor da sade em muito se assemelha abordagem processualista, embora existam
diferenas importantes entre eles. preciso salientar quatro ponderaes em relao
noo de rede dos processualistas ingleses e ao uso de rede na gesto da sade.
A primeira ressalva vem a calhar com uma crtica j feita ao uso da rede pela
Escola de Manchester, que confere excessiva centralidade ao sujeito, a partir do qual a
rede desenhada. Em minha anlise, no haveria sentido montar as conexes da rede a
partir de uma nica pessoa, nem mesmo a partir de pessoas apenas. Isso porque o
trabalho intersetorial no depende exclusivamente de sujeitos empenhados em fazer
parcerias uns com os outros. preciso bem mais do que pessoas para costurar uma rede,
e essa fala recorrente tambm entre os trabalhadores do SUS. A gesto da sade em
rede requer a mobilizao de muitas coisas para ser colocada em funcionamento:
pessoas, normas e leis, muitos documentos, dinheiro e recursos materiais, saberes,
artefatos tecnolgicos, reivindicaes e muito suor.
37
Uma boa imagem que os trabalhadores da sade utilizam para especificar a
natureza das trocas, que de forma alguma se reduz s relaes do tipo interpessoais, a
noo de fluxo. Dizem que o trabalho em rede, para tornar-se efetivo, precisa abrir
fluxos. Essa noo remete movimentao de tudo que est agregado na gesto em rede
(gente, registros, informaes, afetos, objetos e tantas outras mais). Fluxos, portanto,
so canais de troca, so vazantes por onde passam muitas coisas. Uma noo como essa
indica que a articulao de redes do cuidado no depende apenas de relaes
estabelecidas entre pessoas. As articulaes podem ser feitas atravs de documentos,
de encaminhamentos de pessoas, de casos, de exames, etc.
Para evitar esse tipo de abordagem e para dar a nfase analtica necessria aos
artefatos burocrticos na administrao da sade das pessoas, preciso entender
tambm os tipos de relaes que um documento ou outro recurso tecnolgico capaz de
articular parcerias no mbito das redes do cuidado.
A terceira ressalva diz respeito ao fato de que a ideia de rede, por ser mais um
procedimento metodolgico do que uma teoria em si entre os processualistas ingleses,
era empregada pelos antroplogos para esquematizar os laos e as aes sociais dos
atores por eles observados. A rigor, entre eles, a rede s existia para o analista e no
para os nativos. Nessa abordagem, no era trazida tona pelos antroplogos que
imagem ou que clculos fariam os nativos sobre suas conexes sociais. Assim, a rede
era til para que o analista verificasse a posteriori certas continuidades no padro de
relao entre os atores, mas essa abordagem desconsidera um aspecto que eu procurei
enfatizar: as abstraes feitas pelos atores do setor da sade do que seria uma rede.
38
Procurei mostrar (cf. infra Captulo 5.1) como os mapas mentais esquematizados
pelos atores so importantes para inventar uma morfologia da rede e como o uso desses
esquemas ajuda em sua costura. Mais do que isso, os mapas mentais por eles elaborados
so teis para calcular a abrangncia das relaes e tornar visvel quem e o que devero
entrar na parceria para que um tipo de servio intersetorial seja prestado e um caso seja
manejado. Esses mapas mentais so esforos empenhados pelos atores para calcular a
direo e as possibilidades dos fluxos, a depender do caso. Mapas como esses so
chamados de fluxogramas, e so geralmente estudados e memorizados pelos
profissionais para saberem em que direo encaminhar o caso, por isso lhes servem
como mapas mentais.
39
A princpio parece bvio afirmar que uma entidade organizacional composta
por muitas coisas, entretanto, aprendemos com os trabalhadores empenhados em
articular redes que as ligaes no ocorrem entre instituies propriamente. Elas so,
como j anunciei antes, um composto de coisas. As conexes ocorrem de fato com
visitas presenciais, com telefonemas, com emails, com os vnculos que o trabalhador de
um servio faz com o outro, enfim, h inmeras possibilidades de se conectarem uns
aos outros. So pessoas de carne e osso, so documentos materiais que produzem os
vnculos, nunca uma instituio asbtrata.
40
primeiro momento, de um exerccio de desagregar os equipamentos em suas matrias
de composio para se conseguir visualizar como as conexes podero ser feitas.
Como entendo que cada aglomerado (cada equipamento) composto por muitas
matrias, cada um deles participa de maneira peculiar na gesto integral da sade. Por
essa razo, cada equipamento visa cuidar dos sujeitos ao seu modo. a juno desses
modos de cuidar feitos de maneira esparsa na rede que permite tratar do sujeito em sua
integralidade. Por esse motivo veremos ao longo da tese o funcionamento de dois
servios voltados para o cuidado dos consumidores de drogas (cf. infra Captulo 3 e
Captulo 4).
Espero ter deixado claro at o momento que no pretendo fazer uma anlise das
instituies. Interessa-me pouco saber sobre o funcionamento interno delas. O enfoque
que eu busco dar para a lgica que visa operacionalizar a gesto intersetorial da sade,
ou melhor, o modo como se visa ordenar por meio de uma rede a produo do cuidado.
Com essa preocupao em vista, no bastaria substituir equipamento por aglomerado,
pois no se trata de afirmar unicamente que as instituies so um universo parte. Se
assim no fossem, tantas pesquisas no teriam sido dedicadas a entend-las por dentro.
41
horizontalizados. Essas nuances intersetoriais aparecem, sobretudo, na incorporao do
princpio de liberdade no modelo de gesto. Para o nosso caso, isso implica em dizer
que uma gesto intersetorial precisa promover condies para que pessoas, objetos e
informaes possam circular de um canto a outro. E a ideia de uma rede que faz os
fluxos circularem marca bem essa exigncia incorporada.
Ainda que no plano prtico as normativas previstas nas leis ganhem sua
concretude, e no limite elas sejam inventadas nas aes, esses conceitos delimitados nos
textos jurdicos e nos planos nacionais tendem a uniformizar as prticas de cuidado.
Mas a uniformizao promovida no apenas pela sua funo de prescrio, mas pela
aspirao de certos textos jurdicos de tornar alguns preceitos universais (como o
direito, a equidade, a intersetorialidade, e mesmo a rede). Por isso entendo que os
universais das normas, diretrizes e leis - aqueles que compem os planos nacionais, os
princpios do SUS e as normativas dos equipamentos viajam de um centro a outro,
eles ressoam em vrios cantos, onde encontram outros elementos no plano prtico e
partir desse encontro que se faz a poltica pblica.
42
Mas como descrever etnograficamente o modo como os centros de ressonncia
operam nos sistemas de sade? Se a noo de rede traz uma analogia poderosa para
pensar o modo de organizao dos processos de trabalhos e do tipo de gesto que
eleita no campo da sade, a noo de aglomerado, como j anunciei, tambm oferece
uma imagem de como os ns da rede so tecidos.
43
jogo no buscar a verdade por trs dos diagnsticos, ou resgatar os desejos do
paciente, nem avaliar se um plano teraputico foi eficaz ou no, ou se um procedimento
de trabalho produziu os resultados esperados. Os aglomerados criados a partir dos casos
oferecem uma analogia para entendermos o seguinte: a lgica de operacionalizao das
redes coloca em perspectiva uma gesto equiparada ao que Foucault, em uma srie de
escritos dedicados ao tema da governamentalidade, teria chamado de governo dos
corpos, dos indivduos e das populaes.
21
Basta ver como o governo das almas, institucionalizado pela igreja catlica, conduziu por quase 15
sculos (desde o sculo 2 a.C at o sculo 18 d.C) as relaes em torno da salvao das almas, da servido
(em relao lei) e da verdade, revelada pelo pastor. Cf. Aulas 8 de fevereiro, 15 de fevereiro e 22 de
fevereiro de 1978. In: Foucault (2008a).
44
profissionais, por isso revela uma vez mais uma lgica de gesto subjacente aos
aparatos de governamentalidade.
Os captulos
45
princpios que pretendem padronizar conceitualmente as prticas de cuidado, sem eles o
alinhamento dos servios no aconteceria e o trabalho intersetorial tampouco seria
possvel. Entretanto, procurarei mostrar na segunda e terceira parte da tese o modo
como as diretrizes normativas destes documentos, apesar de orientar as prticas de
trabalho dos profissionais, elas so inventadas no cotidiano. Com isso, procuro
problematizar o modo como a implementao das polticas pblicas depende tanto dos
preceitos universais e uniformizantes dos textos normativos, quanto de outros elementos
que emergem no cotidiano, num jogo dinmico que caracteriza a lgica de produo das
polticas pblicas.
No captulo 2, depurei as linhas que teceram uma ideia de rede para usurios de
drogas, j inicialmente elaborada uma dcada antes, mas que ganhou uma conotao
bastante ambivalente no momento em que o crack tornou-se um problema de governo.
Contrasto o entrelaamento de medidas tanto de cuidado quanto de represso que
culminou numa ideia intersetorial de administrao das drogas e de seus consumidores,
tecendo o carter mais contemporneo da gesto das drogas. Uma trama de
acontecimentos em torno das drogas produziu centelhas por toda parte: desmonte dos
aparatos manicomiais, uma ideia de epidemia, anncios de guerra, reorganizao dos
setores assistenciais e novos conhecimentos.
Na segunda parte, farei uma incurso por dois aglomerados da rede, dois
equipamentos voltados populao de consumidores de drogas, a partir dos quais
mostrarei como os casos criados articulam de todos os cantos uma srie de tcnicas,
documentos, estratgias, gentes e afetos e assim, noes de redes e de intersetorialidade
podem ser construdas pelos profissionais. No captulo 3, apresento uma etnografia das
aes no Consultrio na Rua, descrevendo os esforos da equipe para encontrar seu
46
pblico em lugares muito remotos, criar vnculos e enredar pessoas em situao de rua
nos servios de sade. Esta equipe de trabalhadores esfora-se para abrir fluxos entre a
rua e os equipamentos da rede, por isso o acompanharemos em suas incurses nas cenas
de uso de drogas e pelos demais servios, para compreendermos que estratgias,
planejamentos e inventos eles mobilizam para fazer uma gesto intersetorial da sade
em seu pblico-alvo de atendimento.
47
utilizado na Sade Pblica para planejar o crescimento organizado das redes e tambm
para conhecer o local. Esses espaos sanitrios s passam a existir medida que so
submetidos s contnuas leituras de dados, coordenadas, referenciamentos, alguns
elaborados por sofisticadas ferramentas tecnolgicas (softwares, sistemas de
navegao), outros mais artesanais, como caminhadas pelos bairros, e, enfim, a
elaborao de relatrios.
48
PARTE 1
49
Captulo 1 A universalizao da sade: o
modelo das redes na expanso do SUS
50
Movimentos da Reforma Psiquitrica e dos trabalhadores da sade j traziam
alguns dos enunciados fundamentais dos discursos ideolgicos do SUS, como a ideia da
universalidade, igualdade e equidade, os princpios basilares da Sade Coletiva22; tais
noes somaram foras na construo de um iderio moderno para o Estado, ao final do
regime militar e no incio do debate sobre a redemocratizao do pas. Com isso, sugiro
que estes discursos de luta ajudaram a compor uma ideia de expanso da sade, de
modernizao de Estado e de formulao de um campo ideolgico da Sade Coletiva.
Busco vasculhar as arenas polticas dentro das quais emergiu a noo de rede
no setor pblico da sade para compreender a forma como tal modelo colaborou para
uma gesto estatal da sade dentro da gide dos direitos humanos, tal como concebida
atualmente e to evidente na orientao das prticas dos trabalhadores da sade.
22
A Sade Coletiva difere da noo de Sade Pblica por ser um movimento sanitrio de carter social, a
partir do qual procura integrar noes sociais, econmicas e ambientais com as polticas de sade.
23
Em 1948, foi criada a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL), pelo Conselho
Econmico e Social das Naes Unidas, em cuja organizao foram reunidos nomes do pensamento
desenvolvimentista latino-americano como o argentino Raul Prebisch, os brasileiros Celso Furtado e
Maria Conceio Tavares.
51
padro de poltica social, de acordo com o que nos mostrou Mendes (1995), Cohn &
Elias (1996) e Cohn (2001). No cabe no escopo desta pesquisa investigar todas as
frentes de mudanas, interessa-me saber o que se passou em alguns setores das polticas
sociais.
24
Uma pesquisa sobre o tema tem sido desenvolvida pelo antroplogo Adalton Marques, no mbito de
uma tese de doutorado.
52
Essas teorias ratificaram a ideia de que modernidade, como ns a conhecemos,
inveno discursiva respaldada em padres epistemolgicos e princpios tico-polticos.
neste pressuposto em que me baseio para avanar na anlise sobre a importncia que
os direitos humanos assumiram no projeto assistencial da sade ps-redemocratizao
do sistema poltico brasileiro.
53
antagnicos e concorrentes culminaram na formao atual do SUS, cujo pblico
includo nos atendimentos so setores de mais baixa renda.
Ao final dos anos 1970, ativistas pela luta popular do Movimento dos
Trabalhadores da Sade Mental (MTSM) j traziam a discusso sobre cidadania no
campo da sade e reivindicavam mudanas nas formas de assistncia prestadas pela
administrao pblica (Amarante 1995). No incio dos anos 1980, em meio ecloso da
crise da previdncia social, convocou-se a VII Conferncia Nacional de Sade (CNS),
com o objetivo de propor um ambicioso projeto de rede bsica, denominado de
Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), juntando aes de
diferentes ministrios, cujo resultado foi a criao da Comisso Interministerial de
Planejamento (CIPLAN). A primeira verso do projeto, que foi engavetada pela
CIPLAN, incorporava as diretrizes de organismos internacionais e do movimento
sanitrio, como fruto da transio democrtica, com vis de elaborao tecnocrtica
(Mendes 1995: 35).
25
O termo aparecer em destaque em razo da crtica que irei elaborar ao longo do captulo. Os
universais na tradio ocidental, segundo a crtica que Jullien (2009 [2008]) faz, surgiu no pensamento
grego como conceito, mas tambm como modo de encarar a realidade. Para o nosso caso, cabe uma
reflexo acerca do ideal da universalidade da sade, por um lado, e da pretenso universalidade do
direito. por esta vertente que irei traar minhas reflexes.
54
Na Constituio de 1988, duas concepes de sade aparecem como as bases
conceituais de um novo projeto nacional assistencial. A primeira formulao inverte a
noo de sade como anttese da doena, de modo que, numa concepo mais ampliada,
a sade aparece, segundo o relatrio final da VIII CNS, como resultado das formas de
organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis
de vida (BRASIL, 1987: 382). Se antes a ideia de sade estava centrada nos
fenmenos biolgicos do indivduo, identificados pela categoria doena, agora ela
formulada como resultante e indicador dos demais campos econmico, social e
individual. Tal concepo convoca a articulao de polticas sociais e econmicas para
um grande projeto de cunho reformista. o que nos mostra o excerto do
pronunciamento de Hlio Pereira Dias, assistente jurdico e assessor do Ministrio da
Sade:
55
implantao da Estratgia da Sade da Famlia (ESF), de acordo com o que colocam
Costa e Nascimento (2009). A interveno estatal no mbito da sade modificou-se com
a alterao de sua concepo, de modo que no antigo modelo, a doena era o foco das
intervenes - essa seria uma das caractersticas que diferencia o campo da Sade
Pblica do doravante campo da Sade Coletiva. Como mostram os autores acima
citados, no modelo centrado na preveno e promoo da sade, passou-se a considerar
a comunidade e o indivduo em seu meio, por isso a incorporao do adjetivo coletiva
demarcou a transformao na nova abordagem das polticas sanitrias.
56
estruturas urbanas, por um lado, e na regulao de uma populao operria emergente.
Uma medicina urbana com mtodos de vigilncia, de higiene pblica e de
esquadrinhamento ordenava a circulao do ar, da gua, dos meios de existncia. J no
modelo ingls de medicina social, o objeto de medicalizao foram os pobres e a fora
de trabalho, nos mostra o autor (2009b [1979]: 94-96), com o controle de vacinao e a
localizao dos lugares insalubres. Essas polticas sanitrias marcam a emergncia de
um modelo assistencial ainda presente em nossos tempos, quando vemos uma srie de
dramas individuais serem gerenciados na esfera pblica: os servios sanitrios e sociais
so hoje autorizados a entrar nos domiclios, a intervir no crculo familiar, a julgar os
mtodos educativos dos pais, a mapear os lugares vulnerveis.
57
fundador do lgico; e no seu aspecto teolgico, aparece na verso de amor (agap).
Para a discusso sobre os direitos, Jullien nos mostra que por meio deste valor
instaurou-se a ideia de cidadania entre os romanos antigos, entre os quais nasce a
primeira experincia de globalizao, no como uniformizao dos modos de vida, mas
procede como um amlgama dos povos, ideias, costumes e religies, em escalas muito
vastas, que sob o status de cidado romano eclode uma mesma forma institucional e
jurdica (2009 [2008]: 64).
58
assistenciais desde os anos 1960, recompondo a trajetria da Sade Pblica na relao
com o privado sempre em aperfeioamento e institucionalizao essa dependncia de
trajetria (2003: 25), como chama, constituda por arranjos e padres institucionais j
preexistentes estruturaram o comportamento poltico dos atores e influenciaram na
conduo das tomadas de decises. Faveret e Oliveira (1990) tambm buscaram
explicaes sobre a expanso da assistncia privada diante de um projeto pblico
sanitrio. No convm mapear tais processos em conjunturas mais remotas para o caso
desta pesquisa. Meu objetivo delinear apenas um panorama da conjuntura dos anos
1980, perodo em que disputavam dois modelos assistenciais da sade e a medicina
privada ganhava fora, de modo que seja possvel compreender o motivo pelo qual a
reivindicao de uma assistncia universal no SUS no se realizou empiricamente. A
discusso que pretendo fazer focaliza na crtica a uma universalidade excludente que
culminou no SUS em resultado do processo de privatizao da assistncia.
59
investidos mais de 30% dos recursos pblicos do SUS, para atender entre 2 a 3% da
populao brasileira.
Nos anos 1980 trazido para o centro do debate o tema da reforma do Estado e
da eficincia das aes governamentais. A conjuntura de incerteza quanto aos rumos da
reforma estatal, a crise econmica e a descontinuidade e mesmo o recuo em
investimentos sociais - seja na manuteno, seja na ampliao de servios - explicam
em grande parte o aumento da clientela nos servios privados de sade. Um efeito
perverso da universalizao do sistema de sade somado ao fato de que os setores
privados j estavam em franco crescimento, foi o baixo investimento no setor pblico e
o estrangulamento da oferta de servios de boa qualidade.
Tal fato fez com que o SUS passasse a ter como pblico-alvo grupos de baixa
renda, os quais mais tarde foram classificados, num novo regime de racionalidade do
risco (cf. Castel 1981, Rose 1998), como grupos de mais vulnerabilidades26. A
existncia de um setor privado moderno e com elevado grau de autonomia e um setor
26
A noo de vulnerabilidade social aparece nos anos 1990 na Lei Orgnica da Assistncia Social
(LOAS/1993), reaparece com certas modificaes na Poltica Nacional da Assistncia Social
(PNAS/2004) de modo muito incerto e multifacetado, operacionalizando um linguagem cientfica,
poltica mas tambm normativa. Exemplo de uma anlise das dimenses da categoria vulnerabilidade
social na poltica assistencial brasileira ver BREDA 2013.
60
pblico fragilizado pela m qualidade dos servios conformam o que Eugnio Mendes
(1995) chama de uma universalizao excludente propulsionada pelo imperativo da
expanso do SUS. Enquanto o modelo mdico privatista, por receber altos
investimentos, oferece servios especializados em sade, o SUS destina-se a oferecer
fundamentalmente a assistncia bsica de sade, sendo o setor pblico responsvel
pelos servios da ateno primria, geralmente incorporador de tecnologias de baixo
custo.
A crtica que cabe ser feita visa explicitar o contraste evidente entre uma
universalidade forte e propositiva anunciada como promessa de um projeto de expanso
da Sade Pblica e a universalidade fraca e discriminatria que se sobressai nos modos
de funcionamento do SUS desde sua implementao at os dias atuais. O sentido forte
do universal resvala na ideia de que alm da pretenso em abranger todos, esses
cidados contemplados so iguais. Nos textos constitucionais vigora como proposio
das polticas redistributivas a noo de equidade, fazendo valer o postulado da isonomia
no sistema jurdico27. Tomada como um dos princpios do SUS, a ideia de igualdade nos
coloca frente s questes importantes, uma vez que diante deste princpio central em
nossos tempos, o discurso da igualdade parece fazer valer como triunfante uma
reparao social que se d pela via da incluso de pessoas pobres nos sistemas de sade.
Mas h ainda alguns aspectos perversos na incluso por igualdade.
Jullien (2009 [2008]) nos mostra que a igualdade, incorporada nos direitos do
homem, beneficiou-se de uma sacralizao que a edificou. Nascida de uma abstrao
ocidental, do mito do indivduo e da relao contratual associativa (: 148), a ideia de
uma igualdade absoluta nos envolve num inqurito com relao a este universal. Sobre
uma certa natureza humana, numa crtica muito pertinente feita pelo filsofo, esses
27
Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza. art.5/1988.
61
direitos nos seduzem com pressupostos rapidamente aceitos pela razo, embora estejam
desprendidos de qualquer conjuntura cultural ou histrica, isolados de qualquer
ideologia que o dissimule. por essa fora de verdade que o direito do homem vaga
transculturalmente sem condicionantes, sem equivalentes, sem interpretaes possveis,
sem ajustes conceituais que permitam abrandar noes vlidas apenas na lgica cultural.
62
A bem da verdade, por essas justificaes da universalizao que o mundo
pblico invade pouco mais a vida privada, por essas alegaes passaram a ter
importncia pblica as refeies que certas famlias fazem, a quantidade de acar e
gorduras ingeridas, como dormem ou como se banham. No teramos aqui uma
sequncia de proposies fundamentadas na conservao de uma igualdade
excludente?
28
Uma releitura das cartas e crnicas da Guerra dos Tamoio, luz da literatura antropolgica amerndia,
foi feita por Perrone-Moises e Sztutman (2010), num esforo para compreenderem o que significariam as
experincias de alianas, oposies e guerras ocorridas entre grupos tupis da regio de So Vicente com
portugueses e outros grupos tupi de Bertioga at Cabo Frio (conhecidos como Tamoio) com colonos
franceses.
29
Consolidada em 2004, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) surgiu como um alinhamento
conceitual que deveria traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre usurios,
63
coletivas e com os movimentos sociais. Aqui, eles, e outros pares defensores de uma
poltica de humanizao do SUS (Benevides e Passos 2005a, 2005b; Reis et al 2004),
apostam na afirmao do entrelaamento entre a gesto e ateno, incitando prticas de
produo de sade que driblem a degradao e o enfraquecimento do carter inventivo
do trabalho em sua potncia de produo de autonomia e protagonismo na lida cotidiana
com a variabilidade constitutiva dos processos da vida (Neves e Massaro 2005: 512).
trabalhadores e gestores do SUS. Esta mudana imporia alteraes no modelo de ateno e na gesto dos
processos de trabalho. Seus princpios norteadores so definidos segundo o texto da PNH (BRASIL,
2004a : 1): a) valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto;
b)fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional; c) apoio construo de redes cooperativas; d)
construo de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos; e) co-responsabilidade destes sujeitos
nos processos de trabalho; f) fortalecimento do controle social com carter participativo; g) compromisso
com a democratizao das relaes de trabalho.
30
Lazzarato (2011) faz uma anlise sobre o neoliberalismo argumentando que a lgica dos governos
neoliberais deixou de operar como nas sociedades disciplinares, para as quais os marcadores incluso ou
excluso funcionavam como marcos nocionais de replicao dos padres de normalidade. Governos
como os dos nossos tempos operam menos por diviso do que por modulao das divises (2011: 27,
grifos do autor); no pretendem reconduzir norma, mas consolidar uma multiplicidade de
normalidades, modulaes estas que se efetivam no aprofundamento da individualizao. Uma
tendncia nas polticas sociais em individualizar as diferenas, no para suprimi-las, mas para promover
ainda mais as foras da concorrncia, acabam por fragilizar o indivduo, constituindo um espao poltico e
econmico dentro do qual eles possam assumir individualmente os riscos (id.: 22). Gesto diferencial
das desigualdades o que Lazzarato (2011: 28) entende por essa atualizao do neoliberalismo numa
verso mascarada por um discurso anticoncorrencial.
64
entrecruzamento de ambos os setores, desde a dcada de 1960, que compuseram os
interesses e a concentrao de recursos polticos da ateno sade no pas e no de
uma tendncia atual privatizao.
65
locais, essas pequenas unidades compsitas do SUS. Eles operariam, portanto, como
microesferas governamentais. A experincia de Estado deste perodo seria ento
marcada pela profuso da maquinaria estatal, ou ainda, pela fragmentao da
administrao pblica.
66
A Democratizao, portanto, do setor de sade um compromisso do
governo (...) a necessidade de promover sua difuso, sem privilgios e
limitaes, reclama uma nova racionalidade para o setor de sade,
adaptando-o organizao de uma sociedade justa e de uma sociedade
democrtica (BRASIL, 1987: 27).
Nem a unificao dos sistemas de sade locais, nem a expanso deles, cujas
caractersticas marcam as linhas diretivas do SUS, seriam exatamente a novidade no
setor da Sade Pblica, uma vez que anteriores criao do SUS j existia o SUDS
(Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - Decreto 94657/87). O que se sobrepe
neste momento, exigindo tambm uma nova concepo de sade, o fato das polticas
sanitrias estarem inscritas no mbito social. Mostrei na primeira parte do captulo que a
nova concepo de sade uma fuso de outras dimenses da vida do sujeito, portanto,
uma espcie de plano de referncia no qual faz aparecer combinaes de uma srie de
outros elementos, que no so estritamente sanitrios, econmicos ou individuais. O
projeto de universalizao da sade anunciaria tambm uma poltica social, como
mostra o discurso do presidente na sesso solene da conferncia:
O governo, que fez da opo social sua meta prioritria, portanto, tem
a obrigao de fazer da sade dos cidados um bem tutelado pelo
Estado e pela sociedade. O governo, que colocou o bem-estar da
sociedade acima de quaisquer outros interesses, tem o dever de zelar
pelas condies de sade fsica da populao. Esse o sentido da
minha presena neste Encontro. (BRASIL, 1987: 29)
67
Como entendo que o Estado um efeito de outras razes e prticas que o
atravessam, a ideia de que o Estado moderno e democrtico por excelncia o rgo
provedor da cidadania expresso mxima de todos os efeitos de lutas e racionalidade
governamentais que se iniciaram no Brasil desde a dcada de 1930, quando as polticas
sociais formam incorporadas nas pautas do Estado, mas ainda no haviam sido
universalizadas. O que se v, portanto, no enunciado de um Estado provedor da
cidadania so os efeitos da universalizao das polticas sociais e a incorporao de um
dever estatal em ampliar direitos.
68
O modelo de gesto em rede abrangia tais condicionalidades, ainda que para coloc-lo
em funcionamento fosse necessrio produzi-lo no mbito jurdico e adapt-los s
realidades locais. As redes exigiram dos gestores brasileiros o desafio de criar um
conjunto de infraestrutura adequada, adotar tcnicas novas, fazer escolhas conceituais,
abrir novos campos de trabalhos, enfim, mobilizar de um canto e de outro os recursos
para colocar em funcionamento uma nova gesto da sade.
Uma gesto em rede no criada apenas com decreto e repasse financeiro para
a abertura de centenas de instituies. Ter mais servios e mais equipamentos uma das
etapas de feitura das redes, entretanto, a ampliao da cobertura social da sade precisa
ser acompanhada por uma administrao que no reproduza a antiga lgica dos servios
de emergncia (isto , atender apenas os casos graves que batem porta), nem reitere
uma gesto centrada num institucionalismo isolado. Uma gesto que se pretende
intersetorial e articulada, que tem como finalidade priorizar a preveno e o tratamento
do sujeito em suas mais diversas esferas, precisa adotar uma nova cultura
administrativa.
O termo rede foi utilizado em certos textos normativos para definir um conjunto
de servios semelhantes; a sua composio denomina-se Redes de Ateno Sade
(RAS): so arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes
densidades tecnolgicas que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministrio da Sade, 2010
portaria n 4.279, de 30/12/2010). Esta noo remete s chamadas redes temticas:
Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, Rede Cegonha (modelo de assistncia
gestante e criana), Rede de Ateno Psicossocial (com servios voltados s pessoas
com transtorno mental e os servios focados em usurios de drogas), Rede de Cuidado
Pessoa com Deficincia.
69
Secretaria de Sade de Minas Gerais instituiu um plano de ao prioritrio para os anos
de 2003/2010, implementando quatro delas: a rede de ateno mulher e criana, s
doenas cardiovasculares e s diabetes, aos idosos e s urgncias e s emergncias
(Marques et al 2010). No estado do Cear, uma experincia pioneira marcou a
constituio de sistemas microrregionais de sade (Mendes 2011: 67), enquanto que em
Curitiba, uma rede foi montada para ateno mulher e criana, no programa Me
Curitibana (Jimenez et al 2001).
Pouco foi feito nos anos que seguiram sua normalizao constitucional. Em
1993, com a aprovao da portaria da Norma Operacional Bsica (NOB 1993) so
regulamentadas as instncias intergestoras na esfera estadual e federal, alm de
institucionalizar o repasse de recursos financeiros do Fundo Nacional de Sade para os
estados e municpio (repasse fundo a fundo), garantindo, com isso, os mecanismos
legais para o financiamento das aes em sade e a descentralizao efetiva da
70
administrao dos equipamentos. Trs anos mais tarde, uma nova portaria (NOB 1996)
aponta para uma reordenao do modelo de ateno sade tendo em vista uma
preocupao visvel com o funcionamento desordenado das partes do SUS. Com a
introduo da Programao Pactuada e Integrada das Aes de Sade entre os
municpios, mediada pelos estados e pelo Ministrio da Sade, o objetivo era alinhar as
responsabilidade dos municpios, os papis de cada uma das esferas de governo,
reordenar as aes dos estabelecimentos do sistema de sade municipal. Como vemos,
as redes no nascem prontas, elas so a materializao de inmeras aes precedentes
cujos esforos so em direo a unificao de unidades estatais menores.
71
aumenta no em valor mas em perspectiva. Recuperando o sentido de comum entre os
gregos, de que toda plis uma comunidade (koinomia), Jullien entende que ele
enraza-se na experincia. O comum pode aumentar a experincia em extenso e
intenso.
Com essas noes em vista, entendo que o Pacto tem o apelo do comum, tal
como o filsofo retomou na genealogia dos universais, uma vez que se diferencia da
proposio da lei. Como sua fora de alargar a experincia partilhada extensiva e
intensamente, a ideia de pactuar a defesa dos princpios e a gesto do SUS reclama
por uma aliana entre todas as partes, entre todos seus os participantes.
H diferenas substanciais entre a lei que decreta e o Pacto que convoca. A sua
distino para Jullien um deslocamento de perspectiva entre o universal e o comum:
da moral para a poltica ou, para retomar os termos precedentes, do ponto de vista da
prescrio (decretao) para a participao (2009 [2008]: 40). No basta prescrever a
lei para que o governo em rede se coloque em funcionamento, pois artes de governar
no nascem da jurisprudncia; apoiam-se nela, certamente, mas no seu instrumento
principal.
31
O problema da escala ser retomado no Captulo 6, quando irei analisar as cartografias sanitaristas.
72
No Pacto foram estabelecidos os pressupostos da regionalizao e os critrios
objetivos para o reconhecimento das regies de sade. Segundo o que consta na NOAS,
uma regio :
32
A produo destes territrios sanitrios administrativos ser discutida no Captulo 6.
73
Essas questes tornam-se mais preponderantes em estudos de cooperao
internacional ou de desenvolvimento, nos quais o problema da escala central, assim
como as composies e a contextualizao de prticas que se encontram nesse trnsito.
Exemplos de estudos que estiveram atentos s manobras de escala mas procuraram
descrev-las etnograficamente, encontramos no Brasil, numa etnografia de Catarina
Vianna (2012) sobre emaranhados organizacionais de longo alcance de combate
pobreza, os quais se formam e se sustentam globalmente. E Letcia Cesarino (2014)
aborda a noo de global em organismos multilaterais brasileiros em cooperao para o
desenvolvimento de pases africanos. Numa anlise sobre projetos de reforma do setor
pblico no Gana, Yarrow (2008) nos mostra que h um contraste entre o conhecimento
do aldeo (o particular) e o conhecimento do tcnico (o generalizvel) mas so sempre
evocados por uma variedade de atores e utilizados servio de muitas causas, por isso
no so estticos, mas relacionais. E na Indonsia, Anna Tsing (2005) nos mostra como
os processos culturais de moradores da floresta tropical so compostos por conexes
globais de mercados madeireiros, de movimentos ambientalistas e de ajuda
internacional humanitria.
Anna Tsing ao fazer uma etnografia do global, nos mostra que os conceitos
universalizveis esto no corao dos projetos humanistas contemporneos, mas no
basta entend-los como uma pura abstrao iluminista. Se o filsofo Jullien buscou
resgatar a genealogia dos universais, para entender os pilares conceituais sobre os quais
a cultura ocidental pensa os contextos de diversidade cultural, Tsing oferece uma
metodologia para apurar etnograficamente esses conceitos. Para a antroploga, os
universais operam no senso prtico, por isso ela prefere dizer que a generalizao a
partir da qual o universal se expande como conceito mais um engajamento universal,
uma conquista sempre inacabada, ao invs da confirmao de uma lei pr-formada
(2005: 20). Por no ser apenas um conceito, mas tambm uma aspirao, os universais
74
viajam atravs de contextos da diferena e so efetivamente formados nesses
deslocamentos contextuais e em conjunturas particulares.
Ao levar em conta a ressalva feita por Tsing para que o universal seja
apreendido como um objeto etnogrfico e no uma abstrao, os princpios do SUS e as
demais diretrizes normativas transformadas em lei teriam as aspiraes universais,
usando o termo da antroploga, mas eles so efetivamente produzidos no plano prtico
quando so aplicados nas microrregies do SUS, nos equipamentos de sade, em cada
ao dos profissionais. Apesar de uma diretriz nacional guiar o ritmo e o formato da
expanso do SUS, o princpio da universalizao do direito sade s se efetuaria
como poltica pblica se nas aes cotidianas esses princpios forem inventados33.
33
Os princpios do SUS e a prpria ideia de cuidado ganha conotaes especficas dependendo da ao
feita pelos profissionais. Os captulos 3 e 4 mostram as nuances que cada princpio recebe nas aes da
equipe do Consultrio de Rua e do CAPS AD.
75
generalizado, nos micro-territrios, no nvel prtico que tais conceitos ganham
concretude. Embora o projeto de descentralizao do sistema de sade tenha
padronizaes prprias de um projeto de amplo alcance, na administrao de base, na
lida com os usurios, nas recorrncias que chegam porta dos atendimentos, e outras
tantas que os profissionais se do conta numa visita domiciliar, numa caminhada pelo
bairro, na escassez de recursos humanos e capitais; esses so os elementos que
produzem no senso prtico os universais desenhados nas leis e diretrizes.
76
O segundo desafio do projeto de expanso do SUS seria adaptar a cultura
organizacional s exigncias democrticas, humanistas e modernas. Alguns
especialistas em polticas pblicas fazem ampla defesa do modelo das redes como
alternativa a uma gesto administrativa descentralizada. Fleury & Ouverney (2007)
retomam a emergncia da noo de redes na gesto das polticas pblicas e em especial
da sade no Brasil, afirmando que o conceito ganha relevncia no mbito administrativo
como meio de tornar uma gesto mais democrtica e descentralizada, processo este que
ganhou fora no perodo da democratizao de alguns pases da Amrica Latina. Na
mesma linha, outros autores mostram que na rede foi buscada uma estratgia de
descentralizao do SUS, de modo que o seu modelo propiciou a incorporao das
heterogeneidades locais, trazendo diferentes contedos do territrio (atores/grupos de
atores pblicos e privados, suas relaes e lgicas de atuao) para dentro do processo
de universalizao da sade (Viana et al, 2009: 96).
77
a) Num sistema piramidal, os nveis hierrquicos so bem demarcados, a
comunicao entre os nveis comprometida, a organizao depende de
disciplina e comando, o carter democrtico do sistema depende do perfil de
seus dirigentes.
78
retomado no documento Redes de produo de sade, no qual as redes aparecem
como a novidade de uma nova cultura organizacional e um desafio para novos
processos de trabalho:
79
administrativas acompanham uma poca de assuntos internacionais no Ocidente,
perodo no qual os governos tem se reconfigurado por meio de um verdadeiro exrcito
de pesquisadores morais (2002: 2).
80
Em seguida, mostrei como o projeto de universalizao da sade ajudou a
compor tambm uma poltica social, conferindo ao aparelho estatal a ideia de que ele
o provedor da cidadania. Por fim, a universalizao da sade modificou tambm toda a
cultura organizacional da administrao pblica e o modelo das redes parecia andar em
sintonia com os preceitos democrticos do novo governo, em cuja gesto foi
incorporada tambm a premissa da liberdade.
81
Captulo 2 Entre o cerco e o cuidado: as
redes para a gesto estatal das drogas
82
espcie de cruzada. Sobre eles foram lanadas bombas, tiros, cercos, cavalaria, mas
tambm oraes, amparo, cuidados, redes - muitos empreendimentos polticos,
religiosos, teraputicos e policialescos.
No diria que meus esforos versam sobre uma histria dos acontecimentos,
resgatando fatos dentro de uma perspectiva diacrnica. Tampouco busco neste captulo
um plano detalhado de descrio de registros que envolveram essa ideia intersetorial da
administrao das drogas e de seus consumidores, pois entendo que tal tarefa possa ser
feita com a densidade que lhe exigida na imerso das prticas de cuidado; a este
respeito, o estilo narrativo de uma etnografia parece ser o melhor recurso analtico.
Olhando para as inmeras interpelaes em torno do crack no final dos anos 2000,
pareceu-me mais evidente que o trato contemporneo desta questo se deu em reao
aos demais setores, remanejando-os em outras alianas, estabelecendo outras
concepes de direitos e de governana.
83
instituies, as relaes entre o pblico e o privado, as alianas entre alguns campos;
todos estes vetores encontram-se na famlia, partir deste plano de descrio que o
autor monta um mapa do social.
84
acentuada do que as demais: as mesmas redes que acolhem, tambm cercam esta
populao, para no fugir dos termos blicos que podem ser bons para pensar esse caso.
Embora as motivaes em defesa das redes de sade estejam arraigadas nos direitos
humanos, a sua implementao como estratgia governamental para a gesto das drogas
foi fortemente interpelada pelas orientaes antidrogas, cujo paradigma conhecido
como proibicionista.
85
modo que no lugar dos entraves entre um projeto sanitrio universalista e um neoliberal
privatista, seja possvel visualizar os embates entre investimentos contra as drogas (e
por consequncia contra seus consumidores) e outros pelos direitos dos usurios.
Com a aprovao do projeto de lei n.3.657/89 de Paulo Delgado (PT/MG),
regulamentaram-se os direitos do doente mental ao tratamento e indicava-se a extino
progressiva dos manicmios pblicos e privados. Passaram-se 12 anos at que se
consolidasse um novo modelo assistencial de sade mental, tornando os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) as unidades oficiais do SUS34. Mas apenas um ano
depois, em 2002, o tratamento para os usurios de drogas foi vinculado aos novos
equipamentos da Sade Pblica, quando se instituiu, por meio de uma poltica nacional,
os CAPS lcool e Drogas (CAPS AD).
A discusso aberta em Assembleia Legislativa desde a dcada de 1990 sobre a
reestruturao dos modelos de tratamento psiquitrico colocava em cheque um
paradigma combativo psiquiatria e proibio das drogas, em vigor na legislao
brasileira desde os anos 1920, quando se estabeleceu um regime punitivo para os
consumidores de substncias ilcitas e o tratamento psiquitrico para a correo moral
destes sujeitos (cf. Adiala, 2011; Moreira, 2015). A extino em curso dos aparatos da
psiquiatria, montados desde incio do sculo XX, abalaram consideravelmente os
projetos polticos e econmicos dos manicmios.
Se os debates sobre a universalizao da sade ganhavam fora na arena
pblica, somado aos movimentos da luta antimanicomial, cujas alianas permitiram que
uma abordagem humanista fosse agregada s polticas pblicas destinadas sade
mental, o mesmo no ocorreu com o debate sobre as drogas. No cabe ao escopo desta
pesquisa restituir um panorama de represso s drogas no cenrio brasileiro, alguns
destes levantamentos bibliogrficos j foram feitos com xito (Venncio e Carneiro,
2005; Machado e Miranda, 2007; Adiala, 1996; Andrade, 2003).
A anlise que proponho tem como ponto de partida a dcada de 1990, a partir da
qual busco traar alguma sincronicidade entre as aes de reorganizao do setor
psiquitrico e as aes de represso s drogas. No pretendo fazer uma associao
causal estrita entre ambas, embora a guerra ao crack certamente tenha sido motivada
pela conjuno de alguns desses fatores. Minha inteno delinear os contornos de dois
vetores de foras: um de dissoluo dos aparatos psiquitricos e outro de ascenso da
34
Projeto de lei n.10.216/2001.
86
represlia aos usurios de drogas, de modo que este ltimo acoplou-se aos setores que
mais apoiavam a decadente psiquiatra para forjarem uma ideia alarmista de epidemia do
crack. Meu argumento que este campo de fora configurou uma concepo
particularmente peculiar do papel do Estado no governo das drogas.
Se a gesto da loucura vinha sofrendo sucessivos deslocamentos desde o incio
dos anos 1990 (tal como o desmoronamento do sistema hospitalocntrico atravs de leis
e portarias, redirecionamento financeiro para o investimento de novos centros
assistenciais comunitrios, a criao de uma nova modalidade de convnio chamada de
cogesto35 e a instaurao de uma frente parlamentar da Reforma Psiquitrica), se
alguns desses vetores direcionaram os antigos loucos, doravante pessoas com
transtornos mentais, para um novo territrio governamental e poltico, os
agenciamentos em torno das drogas produziram ainda mais represso e moralizao de
seus consumidores; eles produziram nias.
Desde o tempo da Reforma Psiquitrica, quando uma srie de atores provocou
uma rachadura no paradigma da loucura, a partir do qual se desdobrou a produo de
uma gesto estatal da sade mental, poucos princpios proibicionistas foram
contestados, salvo algumas excees. Ao contrrio, neste perodo, os dispositivos
antidrogas tambm vinham se fortalecendo. Em 1993, foi criada no Ministrio da
Justia a Secretaria Nacional de Entorpecentes, cujas atribuies seriam fiscalizar a
execuo das normas estabelecidas pelo Conselho Federal de Entorpecentes
(CONFEN), acentuando a vigilncia e represso do uso de substncias consideradas
ilcitas. Para tanto, a Secretaria deveria articular rgos da Vigilncia Sanitria
(Ministrio da Sade), da Receita Federal (Ministrio da Fazenda), da assistncia social
(Ministrio do Bem-Estar Social) e do Conselho Federal de Educao (art.3 lei
8.764/93).
Em 1998, aps uma assembleia geral da ONU (UNGASS), na qual foi
deliberada uma medida de combate mundial s drogas, o CONFEN foi transformado em
Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e foi criada uma Secretaria Nacional
(SENAD), transferindo ambos os rgos do Ministrio da Justia para a Casa Militar da
Presidncia da Repblica.
Quatro anos mais tarde, o SENAD mobilizou diversos atores envolvidos para
discutir a criao de uma Poltica Nacional Antidrogas (PNAD). Quando o presidente
35
Sobre o cenrio das novas alianas entre governo e entidade no governamentais no modelo da
cogesto, sugiro a abordagem antropolgica de Sartori (2015).
87
eleito Luiz Incio Lula da Silva assumiu seu primeiro mandato, ele apontou a
necessidade de integrar as polticas pblicas e estreitar as relaes com a sociedade e a
comunidade cientfica. Em 2004, foi realizado um realinhamento e atualizao da
poltica no mbito de um Seminrio Internacional, com participao popular e
embasamentos epidemiolgicos mais atualizados. O antigo texto jurdico passou a
chamar-se Poltica Nacional sobre Drogas e no mais anti drogas.
Nesse momento, comeou-se produzir uma toro em direo assistncia no
campo da sade mental, tomando como parmetro de gesto a ideia da integrao
setorial ou do cuidado intersetorial. O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre
Drogas (SISNAD), criado em 2006, exemplo desta dobra, pois com ambas as
medidas, mudou-se o direcionamento das polticas para os consumidores - na prtica,
passou-se a considerar a aplicao de medidas de reinsero social e de preveno aos
consumidores de drogas, no apenas as punitivas.
A lei n.11.343/2006 tratou de diferenciar judicialmente a figura do traficante e a
do usurio/dependente. Com o amparo desse texto legislativo, foi institudo que o
usurio de drogas deveria ser encaminhado para servios de tratamento e no para o
encarceramento. Embora tenha sido esboado um sistema diferencial do criminoso e do
doente, o impacto desse novo procedimento legal tem sido bem polmico e pouco
efetivo. o que revela uma pesquisa sobre os efeitos prticos da nova lei na capital
carioca (Grillo et al, 2011: 137-142): na ponta do sistema de justia, os policiais
intensificaram as abordagens seguida de agresso fsica, humilhao e hostilidade.
Notou-se tambm o aumento das negociaes com usurios flagrados, mas sobretudo, a
diviso decisiva entre a tipificao do traficante e do usurio, feita pelos policiais na
abordagem, favoreceu prticas de extorses para forjarem o delito.
Numa outra direo e lugar, o movimento da reduo dos leitos psiquitricos
seguiu em ritmo lento, embora algumas medidas incisivas tm garantido a
desconstruo gradual dos dispositivos de confinamento. Conhecida como a Lei da
Reforma Psiquitrica (lei n.10.216/2001), este projeto redireciona grande parte dos
recursos financeiros das instituies manicomiais para a nova rede de sade mental. E
ainda, para forar a reduo deste tipo de equipamento, houve a diminuio do repasse
de verbas para hospitais de maior porte acima de 160 lugares36. Para transformar, a
longo prazo, os hospitais de grande porte em estabelecimentos menores, ficou instituda
36
Cf. Duarte e Garcia, 2013: 45.
88
uma meta de reduo anual dos leitos, cujo processo ficou conhecido como Poltica de
desospitalizao.
Apesar dos esforos em extinguir progressivamente os dispositivos manicomiais
do SUS, Duarte e Garcia (2013: 42) mostram que grande parte dos leitos concentrava-se
em hospitais privados e no pblicos. De acordo com Kilsztajn et al (2008: 2357), em
2004 mais de 78,8% dos leitos ocupados pelo SUS eram privados, para esses no havia
medida alguma de interveno.
Na mesma direo, foi institudo o Programa Nacional de Avaliao dos
Servios Psiquitricos (PNASH) estabelecendo critrios tcnicos de vistoria dos
hospitais: avaliavam-se a estrutura fsica das unidades hospitalares, a equipe tcnica, os
projetos teraputicos, pronturios e alimentao37. No que toca os procedimentos legais
para a internao, as negligncias mdico-jurdica no eram poucas: pacientes
internados com diagnsticos quaisquer, sem acompanhamento de profissionais
capacitados e sem plano de tratamento. Para ordenar esse setor to leniente com a
burocracia mdica, algumas medidas tornaram as internaes mais criteriosas, como a
Portaria 817/2002 que inclui nos procedimentos hospitalares a regulamentao dos
diagnsticos referentes intoxicao por uso de lcool e outras drogas. E, ainda, a
Portaria 2.391/2002 regulamentou o controle das internaes psiquitricas involuntrias
(IPI) e voluntrias (IPV), definindo os critrios e mecanismos de acompanhamento
sistemtico do Ministrio Pblico.
No perodo de uma dcada, com tantos esforos de desconstruo dos
dispositivos da loucura, seja com a fiscalizao dos servios psiquitricos, seja com
regularizao de procedimentos mdicos claros a respeito dos diagnsticos e da
internao e a presso para a extino progressiva dos leitos, entre os anos de 2002 e
2011 foram fechados mais de 19 mil leitos psiquitricos38, metade do montante
existente.
Em contrapartida reduo das vagas em hospitais psiquitricos, comeou-se a
publicizar um problema antes pouco mencionado: o abandono a que estariam sujeitas as
pessoas com transtorno mental fora das instituies de confinamento. A Associao
Brasileira de Psiquiatria (ABP), junto a outras trs federaes mdicas brasileiras,
37
Os hospitais que tiveram baixos indicadores de qualidade necessitavam readequar os critrios para uma
segunda vistoria ou ento eram descredenciados do Ministrio da Sade (cf. Brasil 2003b).
38
Estes dados foram apresentados no artigo de Duarte e Garcia (2013), no qual avaliam a trajetria de
reduo dos leitos no Brasil. Entretanto, a fonte original da citao provm do Sistema de Internao
Hospitalares/SUS.
89
reagiu contrariamente com uma espcie de dossi de avaliao39 dos novos aparatos
implantados pelo SUS. Insistindo na desassistncia dos doentes, o relatrio advertiu que
o ritmo do fechamento dos leitos mais voraz que a criao da rede de assistncia e que
o financiamento retirado dos hospitais psiquitricos no estava sendo direcionado para o
novo modelo. Reivindica-se ali o retorno de teraputicas, por eles chamadas de,
verdadeiramente cientficas: a dependncia qumica tem diagnstico, explicao
gentica, etiologia e fisiopatologia prprias40, uma doena crnica semelhante s
diabetes, hipertenso e asma41, enquanto que no modelo capiscntricos, tal como foi
designado na contraofensiva, a dependncia qumica era tratada como um problema
social e no como de sade. A crtica seguia numa acusao de retrocesso cientfico:
39
Cf. Associao brasileira de psiquiatria et al. Diretrizes para um modelo de assistncia integral em
sade mental no Brasil. 2006.
40
Ibid. p. 43.
41
Ibid, p. 43.
90
internao compulsria ao dependente qumico sem que ele ou o juiz autorize;
estabelece tambm novos parmetros que diferencia o usurio do traficante; prev penas
maiores aos traficantes de entorpecentes que so considerados mais danosos, como o
crack.
91
estatal para o problema do crack, o nia veio a se tornar pblico com um bombardeio
miditico a fim de disseminar o horror da depreciao do consumo do crack.
92
Estado em assumir posturas mais firmes sobre a gesto das drogas, conspirando para
uma certa ingerncia extensa e crnica do governo federal da poca; por outro, forjava-
se uma situao tumultuada de descontrole sobre uma certa populao, um territrio e
uma mercadoria.
Nos Estados Unidos da dcada de 1980, Hart (2012) nos lembra que o uso do
crack foi noticiado pela mdia estadunidense em propores alarmantes, em cujas
notcias tentava-se associaes rpidas entre o perigo da adico com uma guinada ao
crime e sinalizavam histrias aterrorizantes de uma substncia que causava vcio
imediato (2012: 295). O presidente americano Ronald Reagan, em declarao pblica,
pediu o compromisso da nao para livrar a Amrica das drogas, cujo apelo ficou
conhecido como o Ms da conscincia do crack/cocana. E o antroplogo Bourgois
(2003), que defende uma anlise de inspirao etnogrfica para iluminar certos aspectos
problemticos sobre abordagens epidmicas em estudos estatsticos, nos lembra os
efeitos dessa exposio miditica: o crack definitivamente apartou os espaos urbanos
(: 32).
Bem sabemos que para toda polmica h sempre uma trama por trs dela e seus
propagadores. Casos semelhantes de como podem ser produzidos dilemas sociais nos
ajudam a entender que o discurso miditico tece grandes enredos. Fassin (2003) mostra
que houve na Franca, no final da dcada de 1980, um aumento sbito dos casos de
intoxicao por chumbo em crianas, fato que estremeceu o governo francs por ser
considerado um quadro epidmico. Entretanto, as anlises do antroplogo revelam que a
construo social da epidemia, explicada pelos agentes sociais pelas condies
44
Apenas para se ter uma breve noo do bombardeio miditico, uma pesquisa estatstica feita por Nappo
et al (2012: 1645), nos primeiros cinco meses de 2011, usando a ferramenta Google Alert, foram
encontradas 852 matrias sobre drogas no Brasil, sendo que 833 delas tratavam apenas sobre o crack.
93
insalubres das moradias, confrontava com a realidade clnica ou epidemiolgica, cujos
relatrios enumeravam outras fontes de intoxicao, tais como o manuseio de materiais
impressos, incndios de baterias, envenenamento da gua e do ar, fatores esses que
traduzem a hesitao quanto ao papel das habitaes (2003: 145-146). De qualquer
modo, tanto as dimenses clnicas quanto sociais, para o autor, so eminentemente
polticas: primeiro porque sem os agentes sociais, o problema de sade no seria
reconhecido, segundo porque so necessrios instrumentos mdicos para apreenso dos
fenmenos sanitrios.
Importa notar que no caso analisado por Fassin, a epidemia do saturnismo foi
produzida como um problema de sade em funo da difuso de conhecimentos prticos
para o controle epidemiolgico. Construiu-se outra concepo desta doena graas aos
artesos da sade pblica (2003: 152), este conjunto de atores que passaram a veicular
a ideia de epidemia. O que o autor nos mostra que ao falarem do novo problema de
sade, a concepo da doena que foi transformada.
45
Cf. G1 16/04/2013. 2 Marcha Contra o Crack e Outras Drogas rene lideranas no AC
http://g1.globo.com/ac/acre/noticia/2013/04/2-marcha-contra-o-crack-e-outras-drogas-reune-liderancas-
no-ac.html
94
tipo de retrica ajudou a recuperar e legitimar as intervenes teraputicas mais
repressivas, como as internaes compulsrias.
46
Uma anlise o espetculo policial na Operao Sufoco, cobertura miditica e direitos na cracolndia,
ver Taniele Rui (2013).
47
Cf. Agncia Brasil. Governo paulista faz acordo para facilitar a internao compulsria de
dependentes qumicos. Disponvel em http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2013-01-
11/governo-paulista-faz-acordo-para-facilitar-internacao-compulsoria-de-dependentes-quimicos
48
Justia teraputica um modelo implantado a partir da dcada de 1990 no Brasil que coloca como
alternativa penalizao do consumidor de drogas o tratamento de sade obrigatrio no lugar do
encarceramento.
95
2009b) resgatou os modelos de regulamentao urbana predominantes no sculo XVII
na Europa pautado na lepra e na peste. O primeiro tomou como base o modelo mdico
da excluso (afastar os leprosos), com o objetivo de purificar os espaos da cidade; j
para a peste, baseada no parmetro da incluso, adotou-se a tcnica da quarentena, de
modo a individualizar os doentes e inspecion-los.
Com este ltimo modelo de epidemia, Foucault (2009b: 87) nos diz que se
fixaram tcnicas de esquadrinhamento e inspeo dos fenmenos da cidade. Estas novas
sries de intervenes tm por meta, nas anlises do autor, tentar suprimir no apenas a
doena, mas anular o contgio, regular a circulao do ar, da gua e das mercadorias,
verificar os vetores de transmisso. Dentro de uma perspectiva mais atenta s
tecnologias de poder, para o autor a questo precisamente do problema da cidade que
est no mago desses diferentes exemplos de mecanismos de segurana (2009b: 83).
96
internacionais investindo no acirramento de polticas combativas s drogas; por tudo
isso as correntes antimanicomiais perderam flego. Diante de tanta exposio pblica
sugerindo a inaptido do poder pblico em tratar a questo das drogas, no ano de 2009 o
Ministrio da Sade lanou o Plano Emergencial de Ampliao ao Acesso ao
Tratamento e Preveno em lcool e Outras Drogas, com orientaes para at o ano de
2011.
Chama a ateno a discursividade da emergncia empregada no plano nacional
como resposta aos contra-ataques feitos equipe de governo do presidente Lula, em seu
segundo mandato. Num texto sobre a temporalidade da ao pblica para as urgncias
sociais, Gardella (2014: 22-23) mostra que a reao do poder pblico guiada por
precipitaes dentro de um horizonte de curto prazo, seguida de crises imprevistas.
Essas aes so moduladas por uma forte exigncia de reatividade, isto , a necessidade
de reagir prontamente a um problema. Nessa trama de uma cronopoltica da urgncia,
como define o autor, as aes pblicas reagem num frenesi errtico, justamente porque
se leva mais em conta a capacidade em fazer intervenes imediatas, para interromper o
mais rpido possvel o processo em curso, ao invs de considerar outras
temporalizaes a longo prazo.
preciso recordar que as mesmas diretrizes polticas j haviam sido lanadas em
2004 com a poltica nacional de ateno aos usurios de drogas, embora neste texto se
tenha enfatizado mais o quadro epidmico da Aids e apontado o lcool como o grande
problema sanitrio. O novo plano, agora emergencial, decerto veio como uma
contrapartida s novas exigncias que sitiavam polticos e gestores, por isso a mxima
da emergncia como elemento discursivo com algum potencial ao apelo.
Nenhum anncio fora do campo previsvel foi dado nesta primeira resposta da
gesto do presidente Lula. O ministro da sade, Jos Gomes Temporo, anunciou no
plano emergencial a justificativa para uma medida prioritria apontando um cenrio
epidemiolgico recente, os dividendos polticos que abriram lacunas assistenciais
em matria de tratamento para grupos mais precarizados pelas drogas, e como resposta
apontava a necessidade de intensificar as aes para promoo de sade e o
fortalecimento da rede de ateno sade mental existente (Brasil, 2009b: 3). Em
meio aos agenciamentos de represlia s drogas e os de enfraquecimento dos aparatos
da loucura, a equipe de governo junto ao Ministrio da Sade situava-se neste segundo
vetor, ao escolher, para este projeto de Sade Pblica, mostrar a face protetora do
Estado (Brasil, 2009c: 3), como foi declarado pelo ministro.
97
Num momento de exasperao poltica, quando o ritmo ditado pela urgncia
social era frentico, a enunciao do Estado que conclama a sua face mais protetora
sugere um nexo entre valores e sentimentos morais no corao da ao pblica. Gardella
e Cefai (2011: 23) nos do pistas de que na urgncia social a regulao pblica das
questes sociais permeada por sentimentos morais. Justamente porque a assistncia
participa no mundo contemporneo das aes pblicas, e no mais da caridade,
recrutou-se sentimentos (como a compaixo, o respeito e o reconhecimento) para a
profissionalizao da interveno social. Os vocbulos morais impregnados na ao
poltica no seriam impurezas nos ideais de democracia e de Estado, alguns
antroplogos mostram que a linguagem do parentesco, do sangue e da honra
embaralham as esferas do mundo da poltica (Herzfeld, 1992; Villela, 2010; Marques,
2002).
Mas Fassin (2012: 1-2) sugere que a ligao entre afetos e valores no universo
poltico seria um novo paradigma de governo. Por outras palavras, o vernculo
contemporneo da compaixo seria o humanitarismo, essa inevitvel obrigao em
ajudar que realocaria a moral na poltica dos nossos tempos. Os governos humanitrios,
expresso cunhada pelo autor, utilizam de linguagens prenhes de afetos que tanto
definem quanto justificam as prticas assistenciais dos governos. Por esse registro, as
intervenes no continente africano passaram a ser endereadas em conotaes de ajuda
ou de aflio a partir dos anos 2000. Fassin (2012: 165) mostra que a presena de
crianas na problemtica central da epidemia da Aids na frica do Sul veio tona sob a
forma moral da inocncia e da vulnerabilidade: o sofrimento da criana, que cristaliza o
risco da transmisso; a infncia abusada e o rfo -este ltimo colocava em jogo o
futuro do pas.
Retomando a expresso alegrica da face protetora do Estado, a retrica
mobiliza a discursividade humanitria, para usarmos a sugesto de Fassin, por meio de
dois recursos morais. O primeiro sugere que o Estado, porque tem uma face, tambm
possui um corpo, no um aparelho mecnico mas uma substncia humanizada. A
discursividade da personificao do Estado funcionaria como apelo para construir uma
imagem moral, diante de uma conjuntura de enfraquecimento da legitimidade
governamental. O segundo recurso retrico recompe a questo da proteo social, que
outrora era um dever estatal, num campo afetivo do cuidado. Com isso, a resposta veio
a sugerir que as escolhas polticas para o problema do crack, neste primeiro momento,
seriam humanitrias. O repertrio do sofrimento e do apoio, acompanhado pelo dever da
98
compaixo, nas anlises de Fasssin (2012: 2) protegem a vida poltica medida que
reservam sentimentos morais para qualificar questes concernentes ao pblica e
racionalizar as escolhas feitas.
Empiricamente, estes primeiros investimentos em tons humanitrios impuseram
para algumas prefeituras o compromisso de criar servios intersetoriais para a gesto do
cuidado aos usurios de drogas, isto ocorreu devido ao repasse financeiro para governos
municipais de 100 cidades49, que seriam os experimentos prioritrios do plano
emergencial. Este empreendimento poltico data o momento em que se passou a
orquestrar aes articuladas entre diferentes equipamentos, ou ainda, a implementao
necessariamente simultnea de vrios servios de sade. Por outras palavras, nos
municpios citados no plano, um CAPS AD deveria ser criado junto ao Consultrio na
Rua, tambm s casas de passagens, s moradias assistidas, aos leitos psiquitricos em
hopitais gerais etc. Estas diretrizes previam a criao de aparatos de cuidado com algum
potencial para a articulao, por isso o tipo de gesto esperado por tais normativas
intersetorial. Eis aqui um esboo normativo das redes de cuidado para esta populao,
embora sua ampliao seja feita apenas um ano depois.
Ao mesmo tempo em que as equipes de governo apresentavam a face mais
humanitria do Estado, estendendo as mos do cuidado, com o outro brao tambm
empunhavam bombas, esboavam estratgias de combate e assinavam o decreto de uma
guerra. Mos protetoras de um lado, de outro, o punho armado. Em 2010, ao fim do
mandato do presidente Lula, viria da Casa Civil o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack, vinculando o SENAD ao gabinete de segurana institucional da Presidncia da
Repblica. Apesar de serem mencionadas as medidas de preveno s drogas e a defesa
dos direitos dos usurios, a linguagem, como j vimos em momentos antes, crucial nas
escolhas morais feitas pelos governos.
A mxima dessa convocao blica veio com uma estratgia de comunicao, no
ano seguinte, no incio do mandato de Dilma Rousseff, e o anncio do programa Crack,
possvel vencer. Em linhas gerais, o novo programa era uma verso ampliada do plano
de enfrentamento, com a diferena que sua coordenao passou a ser no Ministrio da
Justia, rgo ao qual a SENAD foi vinculada, e instituiu-se a pactuao dos entes
federados junto ao termo de adeso, assinado pelos gestores municipais. Os recursos
financeiros repassados da esfera federal para a municipal, assim como o cumprimento
49
Alm de todas as capitais brasileiras, tambm foram includas algumas cidades com mais de 250 mil
habitantes, dentre elas So Bernardo do Campo.
99
das metas no mbito dos municpios passaram a ser acompanhadas pelos Comits
Gestores Estaduais e Municipais, criados junto adeso do programa.
Quando os primeiros investimentos polticos estatais conferiram s redes locais
de sade o alinhamento conceitual desta nova cultura administrativa, o Pacto pela
Sade50 foi formulado para disseminar noes de direito na sade, j previstas na carta
constitucional (cf. supra Captulo 1.1). Com Jullien (2009 [2008]: 36), vimos que o
sentido do comum, derivado do universal, assenta-se sobre uma noo de partilha de
ideias; ele convoca de um modo pacfico participao (cf. supra Captulo 1.3).
Diferente deste sentido atribudo ao pacto das redes locais, o termo de adeso, ainda
que seja um smbolo de cooperao entre parceiros, parece mais um tratado, uma vez
que ele estipula uma relao jurdica do compromisso firmada entre os entes federados;
primeiro porque a sua assinatura implica na elaborao de um plano de metas para
acelerar a implantao dos servios acordados, segundo porque tarefa do comit de
gestores monitorar o cumprimento do plano.
Os diacrticos de guerra s drogas infestam a cena pblica com planos,
estratgias, tratados e um inimigo declarado. Se a epidemia da Aids, vivida apenas uma
dcada antes, imprimiu o mesmo pnico social, mas as sadas encontradas para sua
administrao foi buscada no controle do vrus e no no enfrentamento, porque,
desta vez, lanou-se mo de uma batalha? Seguindo com Herzfeld (2005), entendo que
a retrica blica promove uma iluso de semelhana entre Estado e cidado, porque
mobiliza smbolos que sugerem uma ideologia similar muito persuasiva, essencialmente
nacionalista; so estes recursos simblico-polticos que o autor entende por poticas
sociais. Cidados e burocratas, para usarmos a separao do autor (2005: 4), ambos
participam de um universo simblico cuja cosmologia legitimada numa experincia
social muito ntima, por isso, ele explica, o idioma do cotidiano usado para
metaforizar sistemas polticos estatais, como o corpo poltico, a ptria me, nossos
meninos. A potica social, para ele, inspirada em Jakobson (1960), no esttica,
nem poesia, mas aquela que desconserta a ambiguidade da linguagem em seu uso:
no a semiose misticamente dotada de um gnero, a anlise tcnica de sua
propriedade como aparece em todos os tipos de expresso simblica, incluindo
conversas casuais (Herzfeld, 2005: 23, grifos do autor).
50
Portaria n.399/GM 2006.
100
No teramos na retrica da guerra uma potica social para firmar um pacto
contra as drogas e mitigar as contradies que abalavam a imagem do Estado? Herzfeld
(2005) diria que nas circunstncias de mobilizao nacional h tentativas de esboar
semnticas de identificao e de reconhecimentos mtuos, o que o autor chama de
intimidade cultural. Neste caso, a metfora das alianas de guerra coloca par a par
Estado e cidados contra um inimigo maior; ela sugere tambm que as formaes
estatais apoiam-se em elementos da vida social (crenas, smbolos, mitos, relaes
pessoalizadas) para elaborar uma espcie de fixidez cultural (a imagem semitica do
prprio Estado). E ainda, a aliana participa de uma estratgia retrica que poderia
seguir o movimento o qual Herzfeld (2005: 4) assinalou como a captura da linguagem
da intimidade a favor de fins utilitrios dos governos.
Ainda que a metfora da guerra seja bastante paradoxal, uma vez que no se
pode atribuir intenes de um inimigo a uma substncia, mas ainda assim encontra em
seu simbolismo afeies culturais, esta proposio encontra, de partida, um registro
moral que constitui a droga como um inimigo pblico secular. Bem sabemos que o
slogan de guerra s drogas j completou um sculo desde a Primeira Conferncia
Internacional do pio51 (1912), quando foi esboado o modelo proibicionista triunfante.
Vigora entre ns o primado de uma evidncia partilhada por todos, mas muito pouco
suscetvel discusso, de que a droga em si ruim e cabe ao Estado combat-la.
51
Nesta Conferncia, em 23 de janeiro de 1912, foi assinado o primeiro tratado internacional de controle
de derivados do pio e cocana, regulamentando a produo e a comercializao destas substncias.
101
o embate necessrio para engendrar diferentes parmetros, com informaes mais
precisas e exigentes sobre a questo debatida.
52
Considerada uma corrente mais progressista das drogas, as propostas de reduo de danos, j em curso
em outros pases, foram implementadas no Brasil no final dos anos 1980 quando houve a propagao do
vrus da Aids principalmente entre usurios de drogas injetveis. Visando sobretudo usos menos abusivos
da droga, os princpios da reduo de danos pautam suas aes no na abstinncia das drogas mas em
consumos menos danosos sade e a preveno de doenas associadas ao consumo.
53
Cf. Brasil. 2003. Poltica Nacional De Ateno Integrao Aos Usurios De lcool E Outras Drogas.
p.10
102
administrativas da Sade Pblica: a combinao de preveno e distribuio gratuita de
terapias antirretrovirais, cujo modelo tornou-se, segundo Biehl, o exemplo mais bem
sucedido do controle da epidemia no mundo, produziu uma expanso na economia
farmacutica, uma reorientao no campo da biotecnologia e uma universalizao do
tratamento.
Por essas escolhas polticas guiando o modo como os governos escolhem tratar
os problemas, Stengers e Ralet (1991) defendem que as controvrsias tcnicas
pressupem o exerccio da democracia:
103
ser escolhas individuais. No caso da Aids, como o risco da infeco valia para todos e
no haveria interdio nem restrio possveis de serem feitas legalmente, a preveno
recaiu sobre a esfera individual dos sujeitos. De outro modo, o combate transmisso
do vrus assim como o tratamento eram responsabilidades ticas dos indivduos, falam
os autores.
104
Esse gnero de respostas apoia-se numa abordagem epistemologicamente
negativa das drogas, como colocou Vargas (2006: 588), a partir da qual disseminam
prticas recalcitrantes: nas polticas pblicas, uma postura combativa; nas abordagens
cientficas, faltam controvrsias tcnicas; recaem sobre as drogas explicaes de falha,
equvoco, alienao, irracionalidade. Vargas mostra que no levantamento das
abordagens sobre o tema percebe-se que:
esta uniformidade negativa que marca as polticas oficiais das drogas h tanto
tempo e em lugares to diferentes, ainda que seja um tema to controverso. Entretanto, a
sua hegemonia epistemolgica no evidente, nem consensual. Nem mesmo um
tratado de combate ao crack apresenta o problema de modo invarivel ou
monofnico, apesar de prevalecer a potica da hostilidade. No programa Crack,
possvel vencer, as controvrsias no esto descartadas: a mo que acolhe e a que bate
aparecem paradoxalmente como os dois recursos incontornveis a que se deve recorrer
em nossos tempos para gerenciar publicamente o problema das drogas. No escapam do
horizonte da ao pblica a represso, nem a incontornvel preservao de alguns
direitos. nesta poltica que se encontram todos os agenciamentos em curso, ela
registra as linhas deste emaranhado que formaro, ao menos no plano jurdico, as redes
de cuidado para usurios de drogas tal como um projeto em mbito nacional, portanto,
no registro de uma poltica estatal de sade. Veremos mais de perto o que se consolidou
neste documento.
105
consta que mudanas recentes notadas no campo legislativo (lei n. 11.343/2006),
quando foi prevista a perspectiva de abordagens intersetoriais, passaram a exigir a
atualizao nos procedimentos de interveno, sendo que o apontamento de trs linhas
temticas estruturantes pretende traduzir essa articulao para o enfrentamento do
problema (Brasil, 2010b: 4, grifos meus). O projeto visa amarrar algumas linhas entre
os equipamentos pblicos que at o momento no estavam enlaadas. a feitura destas
amarraes que tece no mbito normativo as redes de sade.
Com alguns recursos descritivos e imagticos, a ideia de rede aparece no texto
deste plano fazendo aluso necessidade de elaborar articulaes entre diversos setores.
Ao mesmo tempo em que a proposta da intersetorialidade sugere que a rede uma
estratgia de planejamento, um modelo ideal a ser buscado, a sua representao grfica
tambm indica que no plano das especulaes, uma rede materializaria todas as
parcerias possveis de serem feitas, por isso a rede representa no grfico a melhor
execuo de um plano, ou ainda, a fico de uma gesto ideal. Vejamos com que
aspecto ficcional as articulaes se apresentam no plano de combate ao crack:
106
expanso do SUS (cf. infra Captulo 6) -, a projeo grfica lhes serve para objetificar
uma ideia de gesto.
As linhas desta rede perpassam terrenos muito distintos como a famlia, escola,
comunidade, cidade, equipamentos de reinsero social, reabilitao, tratamento; estas
aes sugerem algumas amarraes que no se pode assumir, de partida, como dadas. A
imagem da rede para o poder pblico boa para pensar as estratgias das aes, dos
planejamentos e das metas, pois elas oferecem no apenas uma metfora da ao
pblica, uma fico da melhor administrao, mas um mapa no qual esto dispostos no
plano grfico os aparatos de interveno social e as formas atravs das quais eles podem
entrar em relao, ou ainda, combinarem-se em parcerias, produzirem vnculos,
ligaes, conexes. Por tantas projees que ela suscita imaginao, a rede enuncia
uma forma imagtica dos governos, um esquema grfico das combinaes tticas para
conduzir aes com um fim em vista.
Se para o poder pblico as redes oferecem uma imagem estratgica para a
gesto, para mim, os recursos grficos me auxiliam a visualizar que linhas teceram as
redes de cuidado neste documento. Com uma viso mais analtica do que ttica, na
abordagem que proponho sobre as redes enunciadas neste documento, elas cumprem a
funo de registrar o que marcou uma superfcie num dado momento, por isso elas
servem como uma gravura dos vetores que as formaram.
Recuperando o mtodo da histria da superfcie social experimentada por
Donzelot (2001 [1980]) para desenhar a cena do social, a rede de cuidado recuperada
no programa Crack, possvel vencer serve de plano de descrio para visualizar o que
se passou nesta conjuntura.
Afinal, o que mostra a gravura da rede? A trplice diviso do plano uma pista
para seguirmos um caminho analtico. Os eixos no so divisores, como linhas retas que
separam a superfcie, eles indicam um centro que organiza o movimento de outros
corpos. Eles nos remetem a ideia de centros gravitacionais, portanto. O diagrama do
documento mostra com clareza essa noo:
107
Figura 4 diagrama da cartilha Crack, possvel vencer. Fonte: Brasil. 2011
54
Todas essas tcnicas sero analisadas etnograficamente no CAPS AD, tema do Captulo 4.
108
carter intersetorial e a juno de vrios campos (e aparatos, como veremos ao longo da
tese) que configura a ideia de cuidado na Sade Coletiva.
Em torno deste eixo, no documento Crack, possvel vencer, est previsto o
financiamento de recursos capitais, materiais e humanos para a montagem de um setor
inteiro: a implementao de CAPS, CREAS, CRAS, Consultrios na Rua, programas de
Reduo de Danos, UBS, leitos em hospitais e em Comunidades Teraputicas, equipes
de profissionais especializados no trato do pblico usurio de drogas.
O ordenamento dos saberes preventivos foi esboado nesta poltica pblica com
a difuso de cursos de formao e de capacitao para um pblico ligado aos
consumidores de drogas. Com isso, pretendeu-se criar mecanismos de difuso de
109
conhecimentos de modo que uma gama vasta de profissionais sejam treinados e
capacitados na minimizao dos danos causados pelas drogas. Para tal empreendimento,
foram feitos alguns arranjos. Para a propagao da preveno em escolas pblicas, o
Ministrio da Justia aliou-se ao Ministrio da Educao, difundindo os programas
Sade na Escola e a capacitao para educadores. Ao cargo do Ministrio da Justia
ficou a tarefa de propagar um curso bsico aberto a todos os cidados 55, tambm para
conselheiros e lideranas comunitrias, a capacitao em Centros Regionais de
Referncia e Comunidades Teraputicas, a difuso em instituies e movimentos
religiosos. secretaria de Direitos Humanos coube a tarefa de fortalecer o Sistema
Nacional de atendimento Socioeducativo ao Adolescente em Conflito com a Lei
(SINASE) e o Programa de Proteo a crianas e adolescente ameaados de morte
(PPCAAM), criar Escolas de Conselhos para a formao de novos conselheiros de
direitos e tutelares.
110
no esto de modo algum descartados, porm aliados a outros dois setores. Os saberes,
ainda que em favor do enfrentamento, so trazidos para o debate pblico e devem ser
articulados em espaos comunitrios, escolares, assistenciais e religiosos; tambm as
tcnicas de cuidado encontram-se fundidas com as securitrias num novo solo
epistemolgico.
111
muitos experimentos em matria de governo, eles impulsionam tanto desgnios
assistenciais quanto repressores56. Com eles vemos funcionar uma mquina estatal que
numa estranha sintonia bate e ao mesmo tempo cuida, o que se tem visto em outras
pesquisas em situes de muita interveno do poder pblico (cf. Motta, 2015; Postigo,
2015; Rui 2012b; Lucca, 2009, 2007).
Potente metfora para pensar os imbrglios, as emboscadas e ciladas, os
emaranhados, os compostos bem articulados, as muitas conexes ativadas; as redes
trazem de arrasto todas essas imagens de uma tecitura bem atual. Desenroscando alguns
fios, vimos que redes de cuidado, tais como enunciados de governos, so resultados de
uma confeco catica de linhas tecidas de lutas contra a loucura, de anunciao dos
direitos humanos, de tratados de guerra, de planos nacionais, projetos de leis, de
economias morais, alianas inesperadas, disparates tecnolgicos, contos assombrosos.
Elas so enredadas por esses materiais de governana, por isso articulam com a fora de
um enunciado um novo regime de gesto.
Ao recuperar os agenciamentos que moldaram a cena em que emergiu uma ideia
de gesto intersetorial dos usurios de drogas, minha inteno oferecer pelo menos
dois nveis de anlises. O primeiro diz respeito ao tipo de procedimento etnogrfico a
que me propus fazer, isto , entendo que numa etnografia mais comprometida com sua
autorreflexo preciso compreender as condies de produo de seu principal objeto
de reflexo neste caso, a noo de rede no setor pblico da sade. Em segundo lugar,
quando mobilizo normas, portarias, planos nacionais e tantos outros textos jurdico-
normativos no pretendo conferir a eles o aspecto prescritivo que sempre ser
contrastado com o performativo - o modo como a rede prescrita no colocada em
prtica da forma como ela prevista normativamente. Diferente disso, entendo que as
redes de sade, que se fazem evidentemente nas particularidades das ocasies, como
veremos suas expresses mais adiante (cf. infra Captulo de 3 a 6), dependem de uma
noo uniformizante de rede para poder ser inventada no plano prtico.
56
Uma boa descrio etnogrfica desta dinmica estatal de atuao na Cracolndia paulista feita por
Taniele Rui (2012a, 2012b). Indissociveis umas das outras, sem contudo funcionarem de maneira
harmoniosa, as atuaes estatais so contraditrias: o Estado que fere o mesmo que socorre (2012b:
343). A antroploga descreve a face repressiva da ao pblica na regio (as grandes operaes, o
policiamento ostensivo e a represso aos traficantes e usurios locais), para sem seguida mostrar o outro
lado da moeda, a outra face que presta atendimento assistencial e mdico aos usurios do local (as
equipes de reduo de danos, os CAPS, organizao no governamentais). Sem perder de vista que a
represso e o humanitarismo esto em lados opostos mais analtica do que empiricamente, Rui nos mostra
como ambos aparecem tanto nas aes policiais quanto nos agentes sociais.
112
Procurei recuperar at o momento, no Captulo 1 e no Captulo 2, o enunciado
das redes nas polticas pblicas de sade. No projeto de universalizao da sade, a
rede materializa uma nova forma de cuidar, pois nela concentra-se um arcabouo
tcnico para produzir prticas intersetoriais, cujo corpus de conhecimento acompanha
uma nova concepo de sade e uma nova experincia de Estado. E ainda, busquei
mostrar com que linhas enunciativas foi produzida a gesto intersetorial das drogas,
materializada nas redes de cuidado para esta populao.
A discusso que segue nos prximos captulos visa vasculhar o encontro desses
vetores cheio de universalismos e criatividades. Na dinmica das prticas de trabalho a
ideia de rede polissmica justamente porque os trabalhadores que esto na linha de
frente devem inventar os sentidos das normativas que respaldam suas prticas. E aqui a
poltica feita na ordem da urgncia e da intimidade. A incurso pela rede de sade de
So Bernardo do Campo colocar mostra a inventividade dos trabalhadores no mundo
da gesto.
113
PARTE 2
AGLOMERADOS DA REDE:
O CUIDADO PARA USURIOS DE
DROGAS
114
Captulo 3 - Consultrio na Rua:
conexes entre a rua e a rede
115
Quando questionado sobre o que seria o papel do Consultrio na Rua, o
coordenador deste dispositivo de So Bernardo do Campo apressou-se em me dizer que
este se presta a costurar a rede. A definio dada pelo coordenador extrapola logo de
cara a primeira imagem que o nome do equipamento nos remete: a simples ideia de um
atendimento clnico nas ruas. bem mais do que isso, os atendimentos so aes de
costura, de ligao, de remendos e reparos com a finalidade de tecer os servios
dispersos na rede e de modo que, ao fazer as conexes entre os setores, sejam
produzidas as condies de cuidado.
Adianto que ao longo deste captulo irei apresentar uma etnografia da ao,
utilizando do mesmo termo mobilizado pelos profissionais do Consultrio na Rua.
Seguindo em texto as aes deles, busco delinear as nuances e implicaes da atuao
dos trabalhadores da sade, pois suas aes, para alm de serem atos e condutas
pontuais, so resultado de estratgias, escolhas, planos e metas previamente elaboradas.
Uma ao, como mostram esses profissionais, repleta de intencionalidades, nunca de
imparcialidade, por isso, elas implicam em intervenes. Portanto, ao, para eles,
necessariamente interveno. A mesma noo de ao aparece de modo transversal nos
processos de trabalho de outros setores da sade; ela vocbulo e conceito operante no
campo da sade. Procuro, com isso, demonstrar descritivamente o modo como a ao
concebida no campo da Sade Coletiva.
116
intersetorialidade. Para apreender tais noes, farei uma abordagem etnograficamente
crtica.
117
estes trabalhadores de rua realizam concretamente as polticas pblicas. Portanto, este
captulo pretende contribuir na descrio dos imponderveis do dia-a-dia dos
trabalhadores que esto na linha de frente das polticas pblicas.
118
tipo de interveno. Na Frana, como mostra Cefa e Gardella (2011), com a
implementao de uma poltica social de emergncia adotou-se um servio de
emergncia, chamado SAMU Social, que prov cuidados mdicos ambulatoriais para a
populao de rua, financiada majoritariamente pelos poderes pblicos57.
No final da primeira dcada dos anos 2000, o problema das drogas ocupou uma
relevncia considervel nos assuntos de governana. Foi neste perodo que se lanaram
planos emergenciais para dar incio a reorganizao do setor de sade visando buscar
alternativas mais reativas para a gesto do cuidado de usurios de drogas. Como
estratgia para ampliao do acesso ao tratamento, os Consultrios de Rua foram
indicados como equipamentos de incluso social e de interveno comunitria61 e
57
O Consultrio de Rua brasileiro foi muito inspirado no modelo francs, como mostra a tese de Antonio
Nery Filho (1993), o precursor deste equipamento no Brasil. Mas atualmente o servio do Consultrio de
Rua tem como prioridade o atendimento de consumidores de substncias psicoativas.
58
Oliveira 2010.
59
Cf.Brasil 2010a.
60
Cf. Oliveira, 2010.
61
Oliveira 2009, p.6
119
voltam a ser citado no Plano emergencial de enfrentamento ao crack, em 2010 (cf.
supra Captulo 2).
62
Refiro-me ao processo de territorializao (cf. Captulo 6). Trata-se de um movimento de reorganizao
do sistema de sade que foi incitada pela premissa de que havia uma distribuio inadequada e
centralizada dos recursos e servios de sade em todo o territrio nacional. Esse modelo de organizao
previa a instalao de um aparato mnimo de administrao da sade, o qual deveria ser composto por
uma rede de servios muito elementares. Por ser um projeto de ampliao do sistema de sade focalizado
em pequenas reas administrativas (no territrio da comunidade) tal processo tambm denominado de
regionalizao do SUS. Cf. Mendes 1995.
120
Visando o modelo de gesto intersetorial, o Consultrio na Rua materializa um
projeto de interveno em espaos antes poucos acessveis s equipes assistenciais,
abrindo a possibilidade no apenas de entrar em contato com este pblico, mas de
enredar este pblico com intervenes mdicas, primeiros socorros, algumas noes de
preveno e de autocuidado.
Figura 6 - Foto da equipe do Consultrio na Rua em campo, 2012, arquivo pessoal de um redutor
121
Um mapa grande da cidade de So Bernardo do Campo afixado na parede do
escritrio sinaliza com tarraxas de mural as cenas de uso de drogas j previamente
reconhecidas pelos redutores de danos. A sede do Consultrio na Rua encontra-se na
regio central, junto ao complexo CAPS, um conjunto de pequenos prdios que
compem parte dos equipamentos de sade, contando com alguns dos servios da sade
mental o CAPS AD, o Pronto Atendimento e o Ambulatrio Psiquitricos. Passado
pouco mais de um ano desde a implementao do Consultrio na Rua na cidade,
cinquenta campos haviam sido localizados.
Com uma equipe multidisciplinar composta por trs tcnicos63, quatro agentes
redutores de danos64, uma mdica65, uma enfermeira, uma tcnica em enfermagem e um
psiclogo66; para arquitetar uma interveno as especialidades de cada um dos
profissionais so levadas em conta. Com base na previso da condio de sade dos
abordados e suas possveis enfermidades, planeja-se a composio da equipe para cada
ao especfica. Quantos e quais profissionais iro ir ao campo? Psiclogo, mdico ou
enfermeira? Quantos homens e quantas mulheres? Quais deles tm um bom
relacionamento com as pessoas do campo? Que ao fazer? O que oferecer pessoa
abordada?
63
Os tcnicos redutores de danos so profissionais com formao no ensino superior na rea de
humanidades ou Psicologia. Na poca em que acompanhei a equipe, uma das tcnicas tinha formao em
Cincias Sociais, com especializao em Sade Coletiva, o segundo era Psiclogo recm-formado, com
experincia na Guarda Civil Metropolitana, embora tivesse abandonado a carreira militar para seguir na
rea da sade e o terceiro tcnico tambm era formado em Psicologia, j tinha uma experincia
profissional como redutor de danos em Santo Andr.
64
Os agentes redutores de danos so contratados com a exigncia do Ensino mdio concludo, mas para
ocupar o cargo, foi levada em conta a experincia na rea da Sade Pblica. Uma delas fora Agente
Comunitrio de Sade, outra trabalhara como Agente de Sade da Zoonoses, um terceiro era estudante
de Servio Social e o quarto estudante de Terapia Ocupacional.
65
O mdico do Consultrio na Rua dedica 10 horas de sua rotina para acompanhar a equipe nos campos e
30 horas para os atendimentos exigidos no Programa Sade da Famlia. Desde o ano de 2013, a equipe
est sem mdico.
66
Tal composio referente ao momento em que fiz parte da pesquisa de campo em 2012 e no momento
em que ocorreu a interveno que irei descrever mais adiante no texto.
122
A dimenso do planejamento das aes, ou ainda o modo como os usurios
sero enredados, fundamental nas prticas de cuidado destes profissionais. Tal
preceito ordena de modo muito particular a rotina de trabalho desta equipe, de tal
maneira que boa parte do tempo os profissionais dedicam-se a planejar as aes e a
discutir os casos com outros profissionais, para que se faa o trabalho intersetorial. Por
isso, a atuao deles em campo apenas uma das aes dos profissionais, assim como o
trabalho burocrtico e as reunies so tambm fundamentais para a produo do
cuidado e de sua dimenso intersetorial.
67
Lemke e Silva (2010) mostram que a expresso busca ativa passou a detonar uma prtica de cuidado
no territrio. Os autores atribuem aos agentes comunitrios de sade, acompanhantes teraputicos e
redutores de danos a transformao do sentido atribudo expresso, em funo do processo de reforma
sanitria, a qual tem como mote prticas de cuidado nas comunidades.
123
de seu pblico atendido: a) no perder de vista os usurios j mapeados na cidade; b)
buscar estratgias para convenc-los a tratar seus problemas de sade; c) saber a
arquitetura da rede para encaminh-los ao servio mais adequado; e d) quando,
finalmente, os abordados so encaminhados para os servios de sade, preciso
acompanhar o movimento deles na rede.
68
O kit sade, ou kit de reduo de danos como chamado pela maioria dos programas de reduo de
danos, composto por gua de coco, gua mineral, chocolate, mel, manteiga de cacau e preservativos. Os
quatros primeiros insumos tem a funo de evitar a desidratao e a hipoglicemia. A manteiga de cacau
tem como funo hidratar os lbios e evitar a abertura de fissuras. Os preservativos previnem das Doenas
Sexualmente Transmissveis.
69
Na bolsa da enfermagem so levados para os campos uma ficha de preenchimento de exame, pote para
coletar material, luvas, dersani (leo cicatrizante), teste de gravidez (fita reagente), anticoncepcional
124
uma bolsa com alguns medicamentos e utenslios para realizar os primeiros socorros. O
veculo estacionou beira da pista, evitando parar em frente ao principal acesso que d
passagem ao subtrreo do viaduto. Os agentes de sade preferem caminhar at o local,
assim podem ser vistos de longe e evitar que sejam confundidos com outros servios
que tambm fazem atividades no local.
injetvel, pomadas para curativos, saco para descartar lixo, tesoura, gazes, aparelho para aferir presso
arterial, estetoscpio, mscara, destro (aparelho para medir nvel de glicose), cubarrim (bacia), algodo,
tubo para coleta de sangue, termmetro e ampolas de soro fisiolgico.
70
Hemograma um exame que avalia as clulas sanguneas de um paciente, geralmente requerido pelo
profissional de sade para diagnosticar ou controlar a evoluo de uma doena.
125
aplicao de uma dose de anticoncepcional, mesmo sabendo que, em razo do
medicamento ser aplicado com uma injeo intramuscular, a oferta certamente seria
recusada. Antes do casal sair do carro, a enfermeira os avisou que assim que os
resultados de exames ficassem prontos, voltariam ao viaduto para entregar-lhes. Pegou
mais alguns preservativos e entregou mulher.
Um dos redutores que havia entrado no viaduto Lions retornou ao carro com um
rapaz e explicou enfermeira que a tosse dele persistia h semanas. Desta vez, a
enfermeira saiu do carro, fez algumas perguntas sobre os sintomas da tuberculose e
entregou-lhe um pote fornecido pelo laboratrio de tampa rosquevel e plstico
transparente. Pediu para que ele se afastasse do carro, como precauo para que o bacilo
de Koch no ficasse exposto no ar ao redor de outras pessoas, instruiu o rapaz a respirar
fundo trs vezes e tossir dentro do pote. Com as luvas cirrgicas devidamente
colocadas, a enfermeira fechou o pote, colou uma etiqueta de identificao sobre a
71
Sobre o sistema Hygia, irei retomar a discusso no Captulo 5.
126
tampa com o nome da pessoa atendida e o nmero do protocolo do exame e colocou o
material dentro de uma caixa trmica72. Avisou-o que em alguns dias retornaria para
entregar-lhe o primeiro resultado e para colher a segunda amostra de escarro, j que este
o procedimento exigido pelo Programa de Controle de Tuberculose do municpio.
Vez por outra o coordenador retoma a ideia de que preciso ter uma
sensibilidade afinada para perceber atravs do olhar aquilo que no dito, o que h nas
entrelinhas. A capacidade sensitiva para a qual o coordenador nos chama ateno diz
respeito percepo de eventos que podem ocorrer, os riscos, por assim dizer, os quais
estes profissionais atentam-se cotidianamente. Por um lado, levam-se em conta os
contratempos a que a equipe est exposta, sejam aos conflitos iminentes, s reaes
insuspeitas, aos desagrados e desconfianas provocados pela presena dos profissionais
no espao mesmo da rua. Por outro, deve-se deter a ateno aos sinais mais sutis do
ambiente, os vestgios de roupas, lixos, armas, comida que esto nas ruas. preciso
uma viso investigativa para conhecer o lugar onde pisam. O olhar deve estar
especialmente atento fala e ao corpo da pessoa abordada, para captar os indcios de
doenas, as queixas fsicas e psquicas, as possveis complicaes de sade das pessoas
encontradas em campo. Como o fizeram os profissionais na ao da Lions ao
72
A Comisso de Biossegurana em Sade do Ministrio (CBS), criada em julho de 2007, elaborou o
documento de Classificao de Risco dos Agentes Biolgicos para orientar profissionais que
manipulam tais agentes. O que se considera como risco, neste documento, a probabilidade de um
agente causar enfermidades em humanos e os seus decorrentes agravos. avaliado como risco o
critrio de reconhecimento, a identificao e a probabilidade do dano decorrente dos agentes
biolgicos, estabelecendo a sua classificao em classes de risco distintas de acordo com a severidade
dos danos.
127
perceberam que a tosse seria um indcio da tuberculose ou de uma gripe, o mal-estar
seria um sinal de desidratao ou de qualquer outra complicao. Os corpos esto
repletos de sinais e a partir dessa viso atenta, alm das queixas colocadas a eles, que
os profissionais da sade criam os casos, assim uma srie de procedimentos colocada
em questo para manej-los.
128
ressecados, os ferimentos infeccionados, a tosse insistente, as mos trmulas, a voz
rouca. Sinais como esses indicam a possibilidade da emergncia de uma srie de
doenas, as sexualmente transmissveis, as respiratrias e as dermatolgicas.
129
Quando os profissionais esto atentos em identificar qualquer vestgio de risco
tambm porque, possivelmente, encaram a mxima da universalizao e da
integralidade da sade com certa seriedade, pois muitos haveriam de concordam que a
negligncia profissional feriria esses princpios to fundamentais do SUS. Assim, ao
agir sobre os riscos, criar casos e cuidar os profissionais tambm encontram motivaes
em fazer valer no plano prtico os direitos sade. Os universais das leis, como
procurei mostrar momentos antes (cf. supra Captulo 1), esto presentes no dia-a-dia dos
trabalhadores que esto na linha de frente das burocracias, no apenas na forma de
prescrio das aes mas como motivao e orientao.
73
Como eu no dispunha do crach nem do uniforme, aconselharam-me a usar cala jeans, camiseta e
sapato fechado para acompanh-los no campo de modo que a minha vestimenta no destoasse tanto dos
demais.
130
como mostram algumas etnografias sobre crime (Biondi 2010, 2015; Marques 2014),
pode ser um cumprimento74. O uso de um termo distante da linguagem profissional e
mais prxima ao repertrio lingustico dos abordados tambm uma estratgia com
vista a indicar que os redutores tm a inteno de arriscar um idioma comum, explica o
coordenador da equipe. Mais do que isso, o salve, segundo o sentido dado aos
profissionais, demonstra humildade e interesse pelo outro - um idioma de
aproximao.
74
O salve pode ser um comunicado, recomendaes, mas tambm diretrizes e orientaes de quem fecha
com o crime. Para estes sentidos de salve, ver Biondi (2015). Para verificar outros empregos do termo,
sugiro a etnografia do proceder de Marques (2014).
75
A abordagem pragmtica da Reduo de Danos guiada pelo pressuposto de que no cabe aos
redutores erradicar o consumo das drogas, mas recolocar no debate o cuidado do consumidor. A entrega
dos kits, contudo, quando vista apenas como forma de prevenir doenas associadas ao consumo das
drogas, remonta a certos grupos de profissionais da Reduo de Danos a ideia de que o conceito de
reduo est restrito a sua aplicabilidade prtica, deixando de lado a sua dimenso poltica. Cf. Domanico
(2006), Fiore (2012), Siqueira (2006).
131
ao dar o kit, eles so retribudos com uma palavra ou um contato. Assim, estes artefatos
conseguem produzir uma aproximao.
A entrega do kit ocupa um lugar central nas estratgias da equipe, j que nos
contatos mais obstrudos pela desconfiana, o kit o nico meio atravs do qual se
consegue uma aproximao. Estes artefatos, portanto, so capazes de produzir vnculos,
a partir dos quais a rede se tece para este caso. De tanto insistir na ddiva do kit, at os
mais desconfiados dos abordados certas vezes retribuem os redutores com uma conversa
para os profissionais seria um acolhimento. E do acolhimento sucede uma escuta, que
pode ser seguida por um encaminhamento. Portanto, de tanto insistir, um kit capaz de
abrir um fluxo e de criar aglomerados de cuidados.
Alm disso, com a desculpa da entrega dos kits que os redutores retornam aos
campos todas as semanas. Uma vez mais, eles so peas fundamentais na gesto desta
populao, porque so os kits quem fazem a manuteno dos vnculos; so eles quem
mantm abertos os fluxos destes dois mundos diferentes. Essa perspectiva analtica
segue as advertncias de antroplogos que marcaram a virada ontolgica na
Antropologia, proposta apresentada numa coletnea na qual so discutidas questes de
um mtodo para abordar uma pluralidade de ontologias (Henare et al 2007). Numa viso
heurstica das coisas (no dos objetos) rompe-se com um enunciado terico de que
objetos so portadores de significantes flutuantes ou de significado por ns dados,
para em seu lugar, enxergar um campo de fenmenos que a coisa suscita (ibid.: 5).
132
abordados, o coordenador salienta que preciso ressaltar a inteno da equipe em
cuidar, no em expulsar, como muitas vezes levantada a suspeita. Demonstrar
interesse pela sade da pessoa, mais do que para o consumo do crack em si, como nos
conta o coordenador, fundamental para construir uma relao de intimidade - de
confiana, como dizem.
76
Um psicanalista responsvel pela superviso clnica da equipe do Consultrio de Rua. Neste espao
so avaliados os casos clnicos dos sujeitos abordados nas cenas de uso de drogas que, embora tenham
vnculo com os profissionais, no fazem tratamento nas instituies de sade. Como preceptor dos casos,
o psicanalista discute a prtica profissional, sobretudo o que se entende por escuta, e a histria de vida
dos pacientes, analisando suas subjetividades.
133
atentos ao paciente tambm so capazes de escutar. Como ele mesmo adverte: Empreste
o seu corpo. Doe o seu corpo como ouvido para o paciente. Seja todo ouvidos pra ele77.
77
Dirio de campo 25 de fevereiro 2012.
78
O dispositivo de consulta, como chama Cardoso (1999), faz do consultrio mdico o lugar privilegiado
das prticas clnicas. Nesse espao, e durante a consulta, o mdico produz um diagnstico por meio de
uma operao interpretativa das sensaes fsicas do paciente.
134
A propagao da Psicanlise ocorreu na sociedade brasileira entre as dcadas de
1960 e 1970, resultando na adeso da teoria e prtica em outras reas profissionais, alm
do surgimento de um idioma psicanaltico utilizado por diversos grupos profissionais,
oriundos de diversas reas, como mostra Russo (1993). Nos Centros de Referncia
Especializados em Assistncia Social (CREAS), modelo recente de gesto para
populaes ditas vulnerveis, h ressonncias de termos e de projetos teraputicos
inspirados no campo psicanaltico, como mostram algumas pesquisas sobre um servio
para moradores de rua (Martinez 2011, Oliveira 2012, Pereira 2013).
A ideia de autonomia exemplo dessa correlao para qual chamo ateno. Nas
instituies de assistncia social para populaes de risco (CREAS, CRAS, ncleos de
medidas socioeducativas79) a autonomia, ainda que tenha suas particularidades em cada
um dos servios, aparece junto como seu correspondente e complementar par, a
ressocializao, como o objetivo dos projetos: autonomia aproxima-se muito do sentido
de cidadania. Assim, o sujeito autnomo aquele que conquistou sua cidadania, que foi
includo na sociedade, foi ressocializado. Esse mesmo termo propagou-se no campo
da sade, nos servios de sade mental (CAPS, comunidades teraputicas, residncias
teraputicas) e nas estratgias dos PSF.
Para o caso dos redutores de danos, retornar com frequncia ao campo, oferecer
os kits sade, procurar saber da sade dos abordados, escutar as queixas; todas essas
so maneiras por eles mobilizadas para construir algo em comum, partilhar cada vez
mais o cotidiano das pessoas abordadas, conviver harmoniosamente agentes de sade e
moradores de rua, sem que a presena dos profissionais seja ameaadora ou
desconfortvel. Busca-se, com isso, incorporar, em certa medida e com algumas
restries, as visitas dos redutores de danos dinmica desses ambientes de consumo de
crack. de forma lenta e gradativa que os redutores de danos constroem os vnculos,
conquistam os usurios, para utilizar a expresso deles, criam uma proximidade,
rompem um limiar que antes os impedia de intervir.
79
Sobre os ncleos de medidas socioeducativas sugiro Feltran (2011), Munhoz (2013).
135
A ao no viaduto da Lions ilumina todo o campo de reflexo aberto at aqui.
Com a queixa de que se sentiu mal por causa do calor, a enfermeira sugeriu verificar a
presso arterial de um dos rapazes da Lions. A proximidade deles, permitindo o toque
do corpo, concedeu profissional a oportunidade de conhecer pouco mais sobre a vida
ntima do casal. Interessava enfermeira conhecer as suas prticas sexuais, de modo
que, tambm em suas condutas, a profissional pudesse intervir. Desta vez, calculando o
risco de transmisso de doenas contagiosas, a profissional aconselha o uso de
preservativo, tentando incutir na relao do casal a prtica do sexo seguro, cujo
discurso preventivo tambm utilizado por outros agentes de sade entre as travestis
(Pelcio 2009) e mulheres infectadas pelo HIV nas camadas pobres urbanas (Guimares
1996). Ainda seguindo com uma pedagogia dos riscos, foi aconselhado aos parceiros
um mtodo anticoncepcional um contraceptivo injetvel com doses que agem por
volta de um a trs meses.
136
Pensando mais em iluminar a condio especial do sangue ser substncia corprea,
material e metfora, a aposta da antroploga Carsten (2013b) de verificar as
qualidades polivalentes e sua capacidade em acumular camadas de ressonncias
simblicas (2013b: 2).
80
Os pronturios so documentos que registram a histria institucional do paciente, os antecedentes do
sujeito nas instituies (suas internaes, sua medicao, as reincidncias). Uma anlise crtica sobre os
pronturios ser retomada no Captulo 4.
137
Ademais, os micrbios foram responsveis pela disparada tecnolgica das vacinas e a
doutrina do contgio incitou a organizao do movimento higienista do sculo XIX.
Sem eles, no teramos cidades planejadas com drenagem e tubulaes, nem a ideia de
ecologia (como a concebemos atualmente) e de defesa do meio ambiente, enfim no
teramos toda a moralizao somada ideia de hygiene.
81
O Programa de Controle de Tuberculose, coordenado pela Secretaria da Sade, realiza aes de
preveno, controle e cura da doena. As estratgias adotadas pelo programa na busca de casos e no
tratamento da doena tambm so intersetoriais. Alm do atendimento no Ambulatrio, a equipe est
presente nas Unidades Bsicas de Sade (UBSs) e no Centro de Deteno Provisria (CDP). Este mesmo
programa foi indicado como exemplar no combate contra a tuberculose pelo Centro de Vigilncia
Epidemiolgica do Estado de So Paulo (CVE). Cf.
http://www.saobernardo.sp.gov.br/comuns/pqt_container_r01.asp?srcpg=noticia_completa&ref=10973&
qt1=0
82
No grupo dos vrus os mais controlados pelo Programa de DST/AIDS so os agentes infecciosos
causadores de HIV, herpes, hepatites, HPV; dentre as bactrias, a causadora da sfilis. Os fungos,
parasitas e protozorios, o monitoramento no realizado por este programa especfico, mas deve ser
acompanhado pelos profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Para uma discusso das polticas
de DST/Aids no Brasil ver Mesquita e Bastos (1994).
138
desses agentes, devem contactar o Programa DST/AIDS83, de modo que tambm essa
equipe possa elaborar suas intervenes.
Para abrir o fluxo no laboratrio, tornando visvel tambm ali uma ao, os
profissionais devem anotar em etiquetas padronizadas o nome do paciente e o nmero
do protocolo do exame solicitado, que devem ser entregues junto ficha de
encaminhamento documento que registra tambm o servio solicitante do exame e o
tcnico responsvel pelo encaminhamento, alm dos dados do paciente. Com esses
documentos etiquetados, protocolados e assinados, a entrada de um agente biolgico
registrada na rede.
Para o controle das aes prestadas nas ruas e dos fluxos liberados pelos
profissionais do Consultrio na Rua, anotada na planilha de campo a atuao dos
agentes de sade, deixando registrados os dados do abordado (nome completo, RG, data
83
Ligado Secretaria de Sade, o Programa de DST/AIDS foi criado em 1993, na poca operando de
forma menos intersetorial que atualmente em funo do baixo investimento na criao de setores
especializados no atendimento de populaes especficas. Hoje, o programa adequou-se ao modo de
trabalho inspirado na intersetorialidade, atuando em conjunto com o Consultrio de Rua, a Ateno
Bsica e a Especializada.
84
Cf. ANVISA. 2013. Guia para transporte de sangue e Componentes.
139
de nascimento e nome da me), para que o indivduo, ao ser cadastrado com tais dados
no sistema Hygia, passe a ser visualizado pelos demais trabalhadores da rede. Este
documento estabelece formal e burocraticamente as pontes entre a rua e a rede.
Dentro da proposta de uma clnica ambulante que se presta mais a conectar dois
universos do que solucionar problemas clnicos, as intervenes contribuem mais para
criar muitas associaes, porque so elas que engatam os pontos, elas tecem a rede. Os
profissionais trazem pessoas inteiras para a rede, mas tambm transportam outros
componentes de gente, como o escarro, o sangue, pus, e com estes so transportados
micro-seres, vrus, bactrias, bacilos. O universo todo da rua arrastado para dentro da
rede. neste sentido que o coordenador do Consultrio na Rua afirma (na epgrafe
deste captulo) que os redutores podem levar uma srie de coisas rede - incmodos,
desconfortos e problemas.
140
zumbis, uma acepo que carrega ao mesmo tempo uma acusao e uma sentena (cf.
supra Captulo 2). Uma vez nessa condio, ao cavar o buraco para o uso da pedra,
cava-se tambm a prpria cova, retomando um provrbio j conhecido.
141
O mdico generalista que a atendeu, ao ver a ferimento em processo inflamatrio
avanado, sugeriu uma injeo intramuscular ou endovenosa de antibitico, que foi
recusada pela paciente. Como Rosemeire havia entrado num servio de sade e to
logo saiu sem que recebesse os cuidados necessrios para resoluo da leso, contando
com o fato de que Rosemeire usuria de drogas, moradora de rua, instalada num local
foco de tuberculose e cenrio de consumo de crack; com tantos riscos que envolviam o
seu caso, tanto a equipe do Consultrio na Rua quanto da UBS Pauliceia no deram o
caso por encerrado.
Com um vnculo ainda por construir com Rosemeire e, por meio dela, tentar a
entrada no buraco da Pauliceia, a equipe do Consultrio na Rua passou a investir nas
visitas semanais. Foi assim que o buraco tornou-se um campo, um espao monitorado
pelos profissionais da sade. Tambm a equipe do PSF daquela UBS traou como
estratgia o acompanhamento de Rosemeire por meio de visitas mais frequentes a fim
de que o buraco, pelos riscos ali identificados, fosse inspecionado, ou ainda, sem perder
de vista um importante imperativo do SUS, para que tambm s pessoas do buraco
fossem levados os servios de sade, a sade fosse universalizada, por assim dizer.
142
terreno baldio que cercava o local para entrarem pela rua lateral, onde parte do muro
havia desabado. Puxei conversa com uma das ACS. Ela queria me mostrar o buraco,
do qual tanto se falava. No meio dos arbustos j altos, o buraco que a ACS tentava me
mostrar era quase imperceptvel. Tive que subir no banco do ponto de nibus para
ganhar viso do terreno baldio. Ali , bem na rea que no tem grama. T vendo o
buraco? T cheio de mato em volta dele. A ACS chamava a minha ateno para um
olhar mais cauteloso. Cerca de cinco pessoas, segundo conta a agente, se enterram ali
para fumarem pedra. Em dias de chuva, cobrem-no com papelo, tornando o local ainda
mais discreto do que j . A ACS apontou para uma menina que naquele momento
atravessava o terreno, dizendo ser uma das que vive naquele buraco. Eles entram no
buraco pra fumar, n. No ficam ali o tempo todo. No moram ali. Ela esclareceu o uso
da palavra que me causou espanto. Fernanda era conhecida na UBS do bairro por ter
interrompido trs vezes o tratamento de tuberculose. Uma agente chamou a outra,
censurando a atitude de Fernanda: Ela uma filha da me, vai passar tuberculose pra
todo mundo do buraco. Preocupada, sobretudo, com a transmisso do Bacilo de Koch
para os demais frequentadores do buraco, a ACS fazia um apelo a mim para que os
redutores voltassem ali com mais frequncia. Ela pediu um contato mais estreito do
Consultrio na Rua com a UBS local.
Minutos depois, Saulo, aps uma rpida conversa com os trs redutores que
entraram primeiro, abriu o porto para ns. Entramos todos. Estvamos em oito.
Surgiram algumas pessoas entre o matagal do terreno, curiosos em saber o que fazia
tanta gente da prefeitura ali. Eram amigos do casal. Alguns redutores aproveitaram para
apresentar o servio do Consultrio na Rua, quase como uma desculpa por ter
invadido o local. Numa parte mais rebaixada do terreno, atrs de uma moita grande,
vi umas trs pessoas pitando o cachimbo.
143
Como est sua sade? Rosemeire ajeitou-se na cama, preparando-se para falar um
pouco sobre ela. Reclamou bastante do machucado, que apesar de estar cada vez menos
inchado, ainda causava-lhe muita dor. O que voc tem passado no machucado?
Perguntou a enfermeira. Soro fisiolgico que meu marido comprou pra mim, respondeu.
Umas das ACS a repreendeu, dizendo que pelo grau de infeco do ferimento, o soro
fisiolgico no ajudar em nada. Voc precisa de um antibitico, menina, completou a
agente inconformada. A enfermeira, por sua vez, no lugar de dar continuidade
repreenso colocada pela outra profissional, enfatizou o aspecto positivo da assepsia que
Rosemeire preocupava-se em fazer, mesmo dizendo que no era suficiente para conter a
inflamao na leso. Sentando no canto do colcho, a enfermeira pediu para ver o
ferimento. Ela mostrou a panturrilha com trs grandes orifcios, j sem pus. No dia
anterior, a ferida, que estava bastante inchada, havia estourado.
Rosemeire teve que se sentar perto da porta para que a enfermeira pudesse
examinar o ferimento luz do sol, j que de dentro do quarto mal se conseguia
enxergar. Teria que fazer um novo curativo. A enfermeira pediu ajuda. Eu entregava os
utenslios de primeiros socorros, enquanto a enfermeira fazia o curativo. As duas ACS e
uma redutora de danos permaneceram em p todo o tempo em que fazamos a ao.
Uma das ACS andava pelo pequeno cmodo fazendo comentrios sobre as condies
precrias em que o casal vivia: a pouca luminosidade e m circulao de ar.
Questionava-se tambm como o casal faria suas refeies e higienizao, dado que no
foi constatado por ela nem os utenslios culinrios, nem o banheiro. Foram muitas as
interjeies feitas pelas ACS, pouco acostumadas com aquele modo de vida. J os
redutores de danos, numa abordagem, atentam-se para no fazer tantos comentrios, j
que a perplexidade demonstra um certo estranhamento, algo que pode comprometer a
aproximao. Os redutores pouco falam, escutam bem mais, ao contrrio do que fazia as
demais profissionais.
Uma das ACS prometeu trazer a enfermeira no dia seguinte para refazer o
curativo em Rosimeire. Ao trmino do curativo, a enfermeira deixou com Rosimeire um
pacote de gaze, algumas bisnagas de soro fisiolgico e um frasco de leo cicatrizante
para o tratamento da ferida. Os outros trs redutores, que aproveitaram o momento de
acolhimento de Rosemeire para conhecer o terreno e tentar uma conversa com os outros
usurios, retornaram casa com Saulo. Ele perguntou se estamos cuidando bem de sua
esposa. Agradeceu a visita e disse estar muito contente em saber que algum se
144
preocupava com eles. No estaria em casa para receber as ACS no dia seguinte, mas
garantiu que Rosemeire ir abrir a porta para elas. Orientou as ACS a chamar sua esposa
pelo nome e dizer que so do postinho de sade, porque assim, se Rosemeire no
puder abrir o porto, seus amigos, que ficam quase que frequentemente no terreno,
abririam para elas. J um dos redutores, disse que na prxima segunda-feira eles
retornariam para entregar-lhes mais kit sade ao casal e as demais pessoas do local.
Isso faz com que as aes quando enredam usurios, trabalhadores e gestores,
consolidem responsabilizaes e cooperaes, por isso, elas modulam os ns da rede.
Para se efetivar as aes conjuntas dizem que uma articulao que se faz. Articular
coisas na rede de sade significa unir um ou mais equipamentos por meio de uma
relao que faz com que esses dois servios possam movimentar-se juntos. Entendo essa
juno como uma relao de parceria porque ela est imbuda por interesses em
comuns, ainda que haja uma soma de outros componentes dessemelhantes.
145
e ao ideal da integralidade (cf. supra Captulo 1). Pinheiros & Mattos (2001) em uma
coletnea trazem a discusso da polissemia do termo integralidade. Nas reunies que
acompanhei das equipes de So Bernardo do Campo, a ideia da integralidade anima os
debates. Ela engendra muitas propostas para adaptar um servio no outro, em busca de
uma situao ideal na qual as articulaes so perfeitamente ajustadas, to bem
articuladas que quase nada escape da rede.
146
conhecimento do que foi tomado como resoluo para as prximas etapas do
planejamento. Os registros das aes deixaro no livro os vestgios dos profissionais no
campo. a partir da leitura dessas inscries que os profissionais iro retomar o caso e
acompanhar a aes j feitas.
inevitvel que no encontro das equipes, ainda que a pretenso do debate seja
atar parcerias, os saberes tcnicos dos profissionais sejam confrontados, assim como
suas vises de mundo e suas posturas. Das discordncias que emergiram nesta tentativa
de articulao entre redutores de danos e ACS, o dissenso entre a noo de abordagem
foi levantada como pauta pela equipe do Consultrio na Rua. Para os redutores,
primordial uma abordagem diferenciada, que, por adotar uma perspectiva da Reduo
de Danos, mais branda do que incisiva, por isso estabelece uma relao de empatia
147
com o abordado. De acordo com as observaes que as ACS fizeram durante a ao no
buraco, as interjeies carregadas de emoes e julgamentos, do ponto de vista dos
redutores, a abordagem delas era completamente inadequada no espao da rua.
Como se nota, a proliferao conceitual promove, por um lado, a sua adeso por
via de normas institucionais, alguns ajustamentos tmidos e apropriaes dos sensos
comuns, mas no garante seu consenso. Nem mesmo a Reduo de Danos um
conceito em concordncia entre pesquisadores do tema ou entre os tcnicos que o
operacionalizam, como mostra Andrade (2010)87.
85
As principais polticas de drogas no SUS so a Poltica Nacional da Ateno Bsica, de Sade Mental
de Ateno Integral de Usurios de lcool e outras Drogas.
86
O Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental estabeleceu a ateno aos usurios de
lcool e outras drogas como um dos princpios e diretrizes dentro da reorientao dos modelos
assistenciais em sade mental (Brasil, 2002). A partir dessa nova orientao, os Programas de Reduo de
Danos (PRDs) migraram do campo exclusivo das DST/AIDS, passando a ser de responsabilidade da
assistncia em sade mental.
87
O autor acredita que as aes de Reduo de Danos so (ou deveriam ser) orientadas por princpios
bsicos os quais resguardam uma caracterizao mnima de tal abordagem: o pragmatismo, porque uma
prtica de objetivos claros, como o de prevenir a infeco pelo HIV e outras doenas de transmisso
atravs da proviso de equipamentos; e a tolerncia, o respeito aos usurios de drogas pelo direito de
consumo (Andrade, 2010: 88).
148
teraputica. Semelhante do que Longhofer e Floersch (2010) escrevem sobre o uso de
medicamentos em adolescentes, no qual o desejo pelo remdio sempre configurado
pelo anseio do outro que circunda o seu meio social, os autores apontam para aquilo que
tambm importante para os redutores de danos: uma dinmica de relao sempre
encerrada no desapontamento tanto dos profissionais quanto dos pacientes.
s voc achar que no est curando ningum [...]. O cara fala: pega
o seu trabalho e enfia no rabo. Os caras falam isso pra voc. Da,
voc vai sair mal ou voc vai dar uma porrada no cara? No assim.
Ento, no pode entrar de sola como se estivesse salvando a
humanidade. Voc no vai salvar ningum. Ele [o usurio de droga]
vai usufruir do benefcio que a rede tem de ofertar medida que ele
aceitar. Se ele aceitar, timo. Vamos juntos. (entrevista do
coordenador Consultrio na Rua)
Entende-se que preciso agenciar as parcerias, uma vez que tais relaes
possuem alguma potncia de afinidade porque carregam, dentre as dissonncias, um
149
interesse em comum, o de produzir um cuidado. Apostando mais na sintonia do que nos
rudos, as sensibilizaes so fundamentais para atar os ns da rede.
tem que ser investido nesse processo de construo de uma rede para
poder entend-la como um todo e poder trabalhar conjuntamente.
Ento, a nossa participao enquanto Consultrio na Rua ao mesmo
tempo em que a gente est indo l pra tentar se entender, pra trabalhar
melhor, conhecer mais um ao outro, conhecer os casos em comuns
que a gente pode dividir, ou os casos em comuns nos territrios que
eles no conseguem porque no tem acesso aquele territrio e outros
que j tiveram acesso mas no conheciam o acesso ao consultrio
(como chegar no consultrio, como discutir com a equipe). Ento
isso, ns estamos construindo e isso que faz a diferena dentro de
uma rede pensando em termos de cidade.
(Entrevista do coordenador Consultrio na Rua)
88
Centro de Referncia e Assistncia Social para populao de rua.
89
A Repblica Teraputica uma casa de acolhimento transitria destinada aos jovens que por conta do
uso de drogas sofreram rupturas com os laos familiares.
90
Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas infantil.
150
Previsto no plano Crack, Possvel Vencer, aderido pelo municpio em maio de
2013, um programa extenso de sensibilizao91 para os usurios de drogas, chamado de
Caminhos do cuidado92, tem sido desenvolvido entre tcnicos da Ateno Bsica
durante todo o ano de 2014, cuja finalidade preparar ACS, tcnicos e auxiliares de
enfermagem do PSF no atendimento aos usurios drogas. No curso, com carga horria
de 60 horas, dividida em cinco encontros semanais, apresentado um material didtico
que serve como guia bsico de atendimento e interveno a este pblico93. Ficou ao
encargo do Consultrio na Rua fazer uma espcie de alinhamento conceitual da
Reduo de Danos, um dos dez eixos temticos do curso. Ali consta uma definio
sobre a qual os redutores de danos tem se debruado em suas prticas, por isso, o tema
mais explorado nas sensibilizaes do Caminhos do cuidado:
91
Existem outras maneiras de capacitar os trabalhadores da sade para questes pedaggicas que se
coloca no cotidiano do SUS. A Educao Permanente em Sade ganhou o estatuto de poltica pblica
apenas na rea da sade para alcanar o desenvolvimento dos sistemas de sade na regio com
reconhecimento de que os servios de sade so organizaes complexas em que somente a
aprendizagem significativa ser capaz da adeso dos trabalhadores aos processos de mudana no
cotidiano.
92
Trata-se de um programa de formao para capacitar profissionais da Ateno Bsica a fim de ampliar
as possibilidades de interveno em caso de identificao de consumo de drogas em famlias de baixa
renda, o pblico para o qual so direcionadas as prticas da Medicina Comunitria.
93
O material didtico do curso Caminhos do Cuidado Formao em sade mental, com nfase em
crack, lcool e outras drogas, para agentes comunitrios de sade, auxiliares e tcnicos de enfermagem
da sade da famlia est disponvel online no site http://www.caminhosdocuidado.org/
151
Houve sensibilizaes, reunies intersetoriais, discusses e mais debates a
respeito do qu os profissionais poderiam fazer no buraco. Por dois meses, a equipe do
Consultrio na Rua retornou ao campo da Pauliceia quinzenalmente, insistindo no
acolhimento, na entrega dos kits sade, na escuta. Houve outras tentativas de
encaminhar o casal e outros usurios para a UBS do bairro. Outros vrus e bactrias
tambm foram descobertos em corpos acometidos por morbidades. Ainda juntos
ensaiaram algumas parcerias no buraco, retornaram diversas vezes no local at que os
frequentadores estivessem mais familiarizados com os profissionais.
Nem mesmo a penetrao lenta e contnua dos agentes de sade fez com que
aquele territrio fosse cooptado rede de modo mais efetivo. Foi planejado realizar um
Dia da Sade no buraco, levando at l um mdico, enfermeiro, dentista, psiclogo,
ACS e redutores de danos para uma interveno que pudesse dar uma amostra do que
a rede tem a lhes oferecer. Planos em vo, possivelmente frustrados para alguns. Apesar
da imediata aceitao operao sade, quando comunicada a ideia, a resposta pronta
de Saulo alegava a condio bvia de precariedade em que viviam ele e mais uma
dezena de pessoas. Ainda assim, nada foi feito ali porque em certos dias, as pessoas do
buraco, ao ver a van dos redutores, gritavam de longe: hoje no! Ou acenavam
negativamente, ou escondiam-se nos barracos de lona no meio do matagal. No era por
acharem que os servios de sade eram dispensveis. Saulo disse uma vez que claro
que a gente precisa de cuidados mdicos. A gente t todo fodido.. Mas talvez porque
muitos investimentos espantem seu pblico.
152
mais atentamente para as noes que permeiam o termo, a ao revela as motivaes
dos trabalhadores. No mbito das prticas de trabalho do Consultrio na Rua, busquei
mostrar que as aes na rua so entendidas como uma forma efetiva de difundir o
direito ( sade) e, com isso, produzir cidadania. A esse respeito, so os encontros
promovidos entre profissionais e o seu pblico (e a intimidade entre eles) que efetivam
no nvel da rua as polticas pblicas. Mais do que isso, ao entrarem em escombros, ao
entregarem um kit sade, ao escutarem suas histrias e se envolverem numa relao de
confiana que estes trabalhadores produzem polticas pblicas de sade. Por outro
lado, as aes manifestam uma lgica de gesto: a pretenso em governar quase tudo
pessoas, territrio, desejos, micrbios, documentos.
153
Captulo 4 - No CAPS AD: as redes finas do
tratamento
Antonin Artaud
155
dizem.
94
Sociedade vir em itlico porque no se trata de um termo genrico, ele ser objeto de reflexo.
156
Outro aspecto importante a ser mencionado, a substituio do termo paciente
por usurio. A emergncia do vocbulo ocorre num momento poltico de crticas s
relaes de poder entre mdicos e pacientes, cenrio este que configurou uma das pautas
da Reforma Psiquitrica. A distino entre um termo e outro marca uma relao de
poder entre o paciente subjugado ao mdico, aqui ele sujeito passivo. J o usurio
remete a um contexto de mercado, o sujeito cliente ou consumidor dos servios de
sade. Este aspecto particularmente importante, como j notou Sartori (2015), para se
compreender como pensada a ressocializao e a restituio de suas autonomias.
95
No caso dos fluxos abertos pelos redutores de danos, nos quais os sujeitos so encaminhados para o
CAPS AD, considerada uma demanda espontnea.
157
escuta, diferem da definio utilizada no CAPS AD. Aqui, o acolhimento no diz
respeito postura profissional especificamente, muito embora tambm seja uma
conotao possvel. Acolher a primeira ao do fluxo do AD (o caminho atravs do
qual o usurio deslocado no interior do servio).
Os usurios quando chegam ao CAPS AD pela primeira vez devem passar pelo
acolhimento que feito pelos profissionais escalados para o planto de porta, isto ,
eles ficam disponveis durante um certo perodo do dia para receber a demanda
espontnea. Apenas os tcnicos com formao superior so selecionados para o
acolhimento96, quando escalados para essa funo. Na recepo, dois oficiais
administrativos recebem os usurios, preenchem suas fichas de acolhimento, anexam ao
seu pronturio, caso ele j tenha registro no CAPS AD de outros tratamentos iniciados,
e deixam sobre o balco as fichas para que os plantonistas97 as peguem de acordo com a
ordem de chegada.
96
No Manual dos CAPS SUS (Brasil 2004a) consta que a equipe multiprofissional mnima em CAPS III
(funcionamento 24h) de dois psiquiatras, um enfermeiro (a), cinco profissionais de nvel superior -
psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo (a) , oito profissionais de nvel mdio
(tcnico ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
97
Refiro-me aos profissionais escalados para o planto de porta.
158
identificados pelos tcnicos do Consultrio na Rua, por meio de uma leitura sensvel
dos corpos e dos discursos (cf. supra Captulo 3.1).
J mencionei antes (cf. supra Captulo 3) que o idioma do risco para alguns
autores ordenador de enunciados probabilsticos de ameaas (Rose 1998, Castel
1981). Essas definies de risco partem da ideia de que importa menos compreender
que situaes encaixam-se na categoria do risco, mais central para sua compreenso so
os procedimentos de preveno acionados para antecip-lo e evit-lo. No contexto
especfico da sade mental, Rose (1998) menciona que a Psiquiatria tem sido contestada
nos ltimos anos justamente porque nela no h tcnicas suficientes para a avaliao,
previso e gesto dos indivduos de risco, nem a minimizao dele para a comunidade
(1998: 182).
159
motivo do desligamento de Maria98. O que est acontecendo?, perguntou o tcnico
Maria. Foi a filha quem respondeu primeiro.
98
Os pronturios so documentos de acesso exclusivo dos profissionais, so confidenciais, portanto. Por
essa razo, no tive acesso aos registros dos usurios.
160
Dependendo da gravidade, deve-se entrar em contato com o SAMU (Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia)99 para lev-lo unidade de emergncia. Esses so os
dois parceiros do CAPS AD para as aes intersetoriais de urgncia e emergncia.
Ou, ento, a internao a outra alternativa para estabilizar a situao de sade da
pessoa. Diferente das Comunidades Teraputicas100, onde a prpria internao e o
isolamento so partes fundamentais do tratamento para os consumidores de drogas, a
internao no CAPS AD aproxima-se mais do lxico mdico, significa um regime de
tratamento no qual o usurio necessita receber assistncia direta por um perodo
determinado at que a situao de sade esteja estabilizada, tambm chamado de
tratamento intensivo.
O CAPS AD dispe de apenas sete leitos para internao, mas para suprir tal
demanda existem outros parceiros na rede que abrigam os usurios do CAPS: o Pronto
Atendimento Psiquitrico, outros CAPS AD do municpio, o Hospital de Diadema,
Hospital de Santo Andr e o Hospital Psiquitrico Lacan.
Mas o que se passava com Maria para ser internada num dos leitos do CAPS
AD? Quando perguntei ao tcnico o motivo da internao, ele respondeu com
prontido: Por que a mulher t muito mal, meu! Voc num percebeu? Concordei mas a
resposta no explicava a internao. Continuamos a discutir sobre os procedimentos
para cuidar de Maria, portanto, discutimos sobre o caso Maria. Os critrios que o
profissional utilizou para chegar concluso de que era necessrio intern-la, foram-me
explicados em seguida. Segundo o tcnico, foi identificada uma sucesso de fatores que
comprometiam a sade de Maria como leso no dedo, leso na costela, possvel
perfurao no pulmo, possvel tuberculose ou qualquer outra doena respiratria,
amnsia, consumo excessivo de lcool e possivelmente outras drogas. O fato de Maria
estar na rua h mais de um ms sem comer e sem se higienizar, exposio de
violncias de qualquer natureza, somou ainda mais critrios para o profissional inferir
que ela agregava muitos riscos, ou melhor, estava colocando a vida em risco, como
me disse.
99
Programa de atendimento mvel em 24h de funcionamento que tem como finalidade atender casos de
emergncia. O SAMU prope um modelo de assistncia padronizado que opera atravs do acionamento
Central de Regulao das Urgncias, com discagem telefnica. o principal componente da Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias, criada em 2003.
100
Sobre etnografias de Comunidades Teraputicas ver Rui (2012a) e Nunes (2012).
161
Em algumas unidades de atendimento, os procedimentos de classificao dos
riscos so estabelecidos pela equipe e protocolados em documento com definies
claras dos critrios que pautam cada elemento de risco, como ocorre em hospitais, UPA
e UBS101.
101
Os critrios de classificao de risco nos servios acima citados so consensos estabelecidos
conjuntamente com a equipe mdica para avaliar a gravidade ou o potencial de agravamento do caso. So
coletados dados sobre o estado fsico do paciente, os dados vitais (presso arterial, temperatura, saturao
de O2), medicaes em uso, doenas preexistentes, alergias e vcios, Escala de dor, e Escala de Coma de
Glasgow, entre outros e a depender do protocolo estabelecido em cada unidade de servio de sade.
162
Maria, o sistema serviu para monitorar a prtica profissional do tcnico, assim como o
fluxo da usuria na rede.
Neste caso, o Hygia permitiu que a conduta do profissional pudesse ser vista no
sistema. Mas outras tecnologias permitem dar visibilidade a histrias, recursos e
pessoas. No campo da sade, o pronturio inaugurou a primeira tecnologia da
visibilidade, como a chamou Foucault (2003 [1963]). O mais fundamental na prtica
mdica, argumenta o autor, um olhar capaz de decifrar a doena seguindo os sintomas,
elucidando os sinais. Para o desenvolvimento deste olhar crucial a produo de um
texto, assim toda a prtica mdica depende fundamentalmente de registros.
102
Sem termo exato na lngua portuguesa, accountabillity remete ideia de que membros de um rgo
administrativo devem prestar contas s instncias controladoras.
163
inscries neste papel transformam Maria em um caso a ser discutido e planejado pela
equipe de profissionais.
Berg & Bowker (1997) entendem que os pronturios so artefatos que revelam
marcadores, no como um espelho do corpo, mas como um mapa (1997: 514). Na ala de
oncologia de um hospital holands, nos mostram os autores, a conduta mdica de um
profissional, para ser mais ou menos precisa no tratamento do doente, depende de como
os corpos dos pacientes so descritos no pronturio pelos demais profissionais do
hospital.
164
4.2 O grupo de motivao: o desejo e a doena no CAPS AD
103
O termo ser usado em destaque uma vez que se trata de uma concepo nativa do desejo e no uma
formulao terica.
165
No primeiro dia da triagem, alm da apresentao dos servios e propsitos
teraputicos do CAPS AD, os participantes tambm se apresentam, contando
brevemente os motivos pelos quais eles foram levados a procurar o tratamento. Na
triagem chegam pessoas com trajetrias de consumo de substncias psicoativas muito
diversificadas. Dentre as substncias declaradas pelos usurios, o lcool, a cocana, a
maconha e o crack, so as mais citadas no questionrio aplicado na segunda semana do
grupo de motivao104. Os discursos em muito se assemelham porque so tpicas
narrativas institucionais, como se nota a seguir:
[Usurio 2] Meu nome Abel e eu estou aqui pra poder ser ajudado,
pra poder parar com a dependncia qumica. Eu vim mais por causa da
minha filha... eu quis vim na verdade. Eu falei: Hoje, a partir de hoje,
eu no bebo mais. Eu tenho duas crianas. Eu fui usurio 8 anos da
minha vida e a partir de um certo dia eu falei: a partir de hoje, basta!
Eu no aguento mais. E agora eu tive separao. Eu fiquei jogado
assim, sentindo muita depresso, totalmente abandonado. S que eu
me entreguei. No tinha motivao, nem nada. De repente, quando
viram que eu estava nesta situao, assim, da comearam a conversar
comigo. Dai eu abri a mente pra vida.
104
Este questionrio, elaborado pela equipe do CAPS AD, composto por 10 questes de mltipla
escolha e tambm por respostas dissertativas. As questes so divididas em cinco blocos: o uso de
substncias psicoativas nos ltimos meses, problemas relacionados ao uso, aspectos positivos e
negativos do consumo, prticas relacionadas ao uso e expectativas do usurio para o tratamento.
166
Muitos deles j passaram por outras instituies de tratamento (Comunidades
Teraputicas - CT - e hospitais psiquitricos), e com eles, trazem um discurso
estruturado pelas noes institucionais de vcio e de dependncia105, como tambm
aparecem na etnografia de Rui (2012a) em uma CT, e de comportamento inadequado,
como nota Campos (2005, 2009) em uma Associao de Alcolicos Annimos. Em
suas narrativas o uso da droga deixa de ser exposto como um prazer, em lugar disso,
falam que a consomem por causa do vcio ou porque so doentes - categorias que
geralmente so mobilizadas para formularem uma narrativa dentro das instituies.
Fora dos muros, a droga descrita com outras conotaes, como j foi verificado
em outros momentos (Martinez 2011, 2012) o consumo de alguns psicoativos entre os
moradores de rua. Diferente do que se nota na triagem do CAPS AD, nas CTs e nos
grupos teraputicos, quando os moradores de rua falam das drogas fora dos espaos
assistenciais, eles formulam um discurso estruturado no pela negatividade, mas pelos
aspectos produtivos das substncias. No lugar disso, eles entendem que algumas delas
so capazes de produzir sade e doena, dependendo da quantidade consumida e do
estado de conscincia que se experimenta106.
105
Para traar um paralelo sobre a previsibilidade dos discursos nas instituies, recorro etnografia de
Adam Reed (2006). O autor traz o exemplo do preenchimento de formulrios num presdio na Papua
Nova Guin. Prisioneiros e agentes penitencirios sabem que as respostas padronizadas ou os campos
deixados em brancos so inevitveis diante das perguntas contidas nos documentos. Essa percepo
indica que um evento precedido por um padro, no h posicionamento fora dele.
106
A pinga a mais consumida nas ruas e a mais importante para a socializao dos moradores de ruas e
para a gesto do prprio corpo. Os efeitos causados pela pinga, como a alterao da conscincia (ficar
na brisa), so agncias de estabilizao emocional que permite alterar os malefcios da memria.
Contudo, o mesmo vetor produtor de sade pode transfigurar-se em doena. A pinga pode causar-lhes
transtornos quando os parmetros de uso passam a prejudicar a alimentao, as articulaes motoras e a
memria. Cf. Martinez 2011, 2012.
167
De acordo com a apresentao feita pela tcnica, preciso existir o outro para
o reconhecimento da prpria doena. na partilha de experincias de uso dos
psicoativos, sobretudo as de conotao negativa, que os usurios passam a elaborar a
ideia de que o seu consumo tornou-se destrutivo, e cujas consequncias so inmeras
perdas em suas vidas, como vimos os exemplos nos excertos das anotaes de campo.
Ao negar a doena para si e para os outros, o consumidor no reconhece a condio de
doente, impedindo que se inicie qualquer processo teraputico. Campos (2005) nos diz
que, na teoria do alcoolismo no A.A., a doena provoca um auto-centramento no
alcolico, como consequncia ele nega a alteridade, fechando-se em si mesmo (2005:
59), muito prximo noo de doena elaborada no CAPS AD, por este motivo a
equipe aposta nas dinmicas em grupo, como forma de descentrar a doena do
indivduo.
168
como mostrou Fiore (2007). Basta lembrar que o termo adico, em ingls, utilizado
desde o comeo do sculo XX para designar os fenmenos de sujeio de ordem
fisiolgica e psicolgica, associadas toxicomania (Mondoux et al., 2014). De acordo
com o que mostram Fernandez, Bonnet e Loonis (2014), ocorreu uma ampliao do
termo, aparecendo na lngua francesa como um paralelo entre os comportamentos
associados ao alcoolismo e toxicomania e problemas comportamentais de carter
repetitivo e compulsivo (distrbios alimentares, dependncia sexual, compras
compulsivas, jogos etc.).
107
Movimento literrio originado nos Estados Unidos das Amricas, iniciado com o escritor Jack
Kerouac e o poeta Allen Ginsberg.
169
desejo entra nos limiares da percepo. Mas Deleuze tambm prudente em diferenciar
que, para alm dessas experincias, e de modo muito sombrio, as drogas podem abrir
fluxos arrebatadores, quando uma tentativa qualquer agarra voc, se apodera de voc,
instaurando cada vez mais conexes (...) uma tal experimentao que pode comportar
um tipo de autodestruio (ibid.: 65, grifos do autor). Uma vez em que se entre num
empreendimento autodestrutivo, condio semelhante ao que a profissional do CAPS
AD relatou, Deleuze sugere que todos os agenciamentos so rebatidos num nico fluxo,
numa nica linha o contrrio das conexes; uma desconexo organizada
(op.cit.).
170
Entretanto, a eficcia da teraputica depende, entre outras coisas, da disposio
do usurio em ter compromisso e perseverana no tratamento, como foi dito no grupo
de motivao. Nem todos esto aptos a seguirem no tratamento, apenas aqueles que,
antes de tudo, provaram a sua capacidade de ter compromisso com o grupo,
participando de todos os encontros. por isso que o grupo motivacional tambm
chamado de triagem, porque por essa malha fina sero aprovados apenas os que
mantiveram sua frequncia constante. Uma vez que se falte, preciso recomear a
triagem do incio at que se participe dos trs encontros consecutivos, at que neste
processo sejam selecionados, entre muitos, somente os sujeitos comprometidos.
Entretanto, o compromisso no sinal apenas de uma habilidade; aqui tambm
sinnimo de motivao.
Essa arte do corpo humano, como chamou Foucault (2009a: 127) teve suas
tcnicas generalizadas. As tcnicas disciplinares implicam em princpios de distribuio
dos indivduos no espao, como nos colgios e quartis, tambm do controle das
atividades (dos horrios, dos movimentos do corpo), como nas fbricas, nas prises.
por essas tcnicas minuciosas que Foucault entende que esse poder :
171
uma economia e eficcia dos movimentos, sua organizao interna,
coero que se faz sobre as foras e sinais; coero ininterrupta,
processos de atividades que sobre seu resultado se exerce de acordo
com uma codificao que esquadrinha ao mximo tempo, espao, os
movimentos. (2009a: 127).
Depois de concludas as trs semanas de seleo, aos que passaram pela malha
fina da triagem, apresentado um contrato de convivncia, datado e assinado pelo
usurio em cujo documento so descritos os deveres dos usurios, de seus familiares e
dos profissionais do CAPS AD. A respeito do comprometimento dos usurios com as
atividades, seu dever manter a frequncia ao longo dos prximos meses de tratamento.
No por acaso, na justificativa da punio por falta empregada uma linguagem de
cunho trabalhista, como aparece na clusula III do contrato de convivncia:
172
Ao usurio compete:
(...)
III. Ser assduo e pontual nas atividades que se comprometeu a
frequentar, sendo desligado do tratamento na 3 falta sem justificativa.
(Faltas justificadas sero consideradas mediante atestado mdico,
atestado de bito de familiar, percia mdica e comprovante do
trabalho).
(Contrato de convivncia. CAPS AD, So Bernardo do Campo, 2013).
173
coloca novas demandas de sade. Assim, com a participao do usurio junto equipe
de profissionais, construda a ideia de que o projeto teraputico produzido de acordo
com particularidade do usurio. Vejamos como essa noo aparece na relao do
usurio com a sua referncia.
Moiss tinha seu horrio de PTI marcado na mesma tarde em que comecei a
pesquisa de campo no CAPS AD. Naquele dia, esse usurio montaria junto com sua
referncia o seu projeto teraputico. O tcnico iniciou a conversa resgatando a histria
institucional do rapaz. J vimos em momentos anteriores que na rede de sade, com o
sistema Hygia, pode-se levantar com detalhes a trajetria institucional de qualquer
pessoa que j tenha passado pelos servios e saber por onde ela andou, as suas doenas,
os medicamentos prescritos (cf. infra Captulo 4.3). Naquela ocasio, no interessava
saber sobre esses detalhes. O profissional queria saber a histria de Moiss no CAPS
AD e o pronturio lhe permitia resgat-la.
174
lcool108. Esse tipo de prescrio tambm chamada de medicao de conteno, j
que os seus efeitos diminuem o desejo do sujeito de consumir psicoativos. Aos
consumidores de cocana e crack, no prescrito nenhum remdio inibidor das
vontades, por isso o psiquiatra s prescreve medicamentos para tratar as comorbidades
associadas ao uso, estas so complicaes de sade provocadas em decorrncia do
consumo dos psicoativos. Um rol mais ou menos restrito compe algumas
comorbidades provocadas pelo uso da cocana e do crack, tais como a insnia,
convulso, epilepsia e transtornos mentais variados.
Diferente dos CAPS para transtornos mentais, como mostrou Sartori (2010),
onde a medicao capaz de orientar o tratamento e diminuir o sofrimento psquico, no
CAPS AD, a medicao age pontualmente no desejo mas no de modo incondicional,
seno no haveria razo para mobilizar outras tcnicas teraputicas para aprimorar o
controle sobre si, este sim a principal chave para busca da autonomia. Mas tampouco
irrelevante a ao do medicamento sobre o corpo; eles so, o que entendem alguns
especialistas em Antropologia Mdica (der Geest et al 1996), veculos de ideologia,
facilitadores de autocuidado, so percebidos como fontes de eficcia, eles direcionam o
pensamento e aes das pessoas e influenciam suas vidas sociais (1996: 157)109.
108
A substituio de uma droga (o lcool) por outra (o medicamento) remete discusso que Derrida
(2005) resgatou sobre pharmakon. No sentido grego, o termo tomado por uma cadeia de
significaes, dotado de uma ambiguidade, nem veneno, nem remdio. Plato suspeitava dos usos dos
pharmakons, mesmo quando manipulados exclusivamente para uso teraputico, porque eles jamais
podem ser apenas benficos.
109
Os autores, neste artigo, discutem o que chamam de ciclo da vida dos medicamentos, a sua
circulao no mercado, prescrio, distribuio, consumo e, finalmente, eficcia. Uma antropologia dos
frmacos contribuiria com temas antropolgicos mais gerais uma vez que toca na questo da construo
do corpo e no processo de globalizao.
175
possuem corpos menos desejantes, mais moderados, mais aptos a exercitarem o controle
sobre si, mudarem seus comportamentos, enfim, retomar suas autonomias.
176
ajustar as medidas teraputicas mais adequadas para ele, pois a eficcia do tratamento
depende mesmo do usurio. ele quem deve responsabilizar-se pelo seu projeto
teraputico.
Entretanto, a responsabilizao seria uma das questes que Rose (2004) notou
como caracterstica do modo como a liberdade concebida e produzida no
neoliberalismo, recuperando a discusso antes levantada por Foucault (2008b). Na
economia das relaes de poder liberalistas. Em Rose (2004: 69), as liberdades
177
tornaram-se governveis nas sociedades neoliberalistas na medida em que certos
assuntos de tica privada passaram a ter interesse para a ordem pblica. O elemento
crucial desta administrao a formatao de responsabilidades individuais conduzidas
por profissionais especialistas em tica privada da boa sade e da moralidade. Rose
(2004: 76) os chamou de engenheiros da alma pois so essas figuras os especialistas
em conduzir indivduos, desde os religiosos, filantropos, mdicos, e mais atualmente,
uma gama de trabalhadores sociais.
Voc gosta de fazer atividade fsica? Perguntou o profissional. Moiss disse que
era preguioso. Voc sabia que a atividade fsica libera endorfina no corpo e d uma
sensao de prazer? Ajuda bastante no incio do tratamento. A preguia uma
caracterstica desta doena. Voc quer tentar? Moiss aceitou. Em seguida, o
profissional enumerou uma srie de atividades, fechou a programao de todos os dias
da semana: caminhada, artesanato, artes marciais, arte-terapia, assembleia e consulta
mdica. O usurio inscreveu-se em todas com o argumento de que precisava preencher
o seu dia com atividades porque no Albergue, onde se abrigava naquele momento, s
110
Esta atividade direcionada para os familiares dos usurios em tratamento porque entendido que a
famlia tambm precisa de um respaldo teraputico para lidar com a doena.
111
Grupo de psicoterapia exclusivo de mulheres, porque a separao por gnero neste tipo de grupo, diz a
coordenadora do CAPS, uma tentativa de preservar minimamente a imagem da pessoa que expe para
um coletivo a sua vida ntima.
178
falam em crack. O tcnico entregou-lhe o carto e disse que comearia quando ele
quisesse.
179
alcanar sua autonomia, se ele tornou-se responsvel, ou ainda, se ele est apto a ser
reinserido na sociedade. Depois de passarem pelas reunies de equipe, aps um
extenso e cansativo debate sobre o progresso do tratamento, a mudana de
comportamento, a insero do usurio no mercado de trabalho e na famlia; os casos
recebem a aprovao do coletivo para que os usurios possam desligar-se do servio.
Em momento algum, entretanto, colocada em questo a cura do usurio. No existe
cura, h, contudo, o controle. O que os profissionais avaliam nos usurios a mudana
de comportamento e a capacidade dele lidar com a doena.
180
A alta mdica muito subjetiva, conta a coordenadora, depende daquilo que
ficou determinado como a responsabilizao do usurio (as metas construdas por ele) e
o que ele conseguiu cumprir. O apelo retomada do controle para alcanar a autonomia
tem aqui dois sentidos. O primeiro diz respeito tolerncia ao mundo disciplinar, que
permite alcanar a autonomia como sujeitos civis, mais ajustados ao trabalho, famlia,
s relaes afetivas e recuperar a capacidade de serem consumidores potenciais, como
j notou Sartori (2015). A perda de autonomia sugere que estes indivduos esto
incompletos, so sujeitos em falta, por isso esto fora da sociedade. A ideia de
sociedade central na compreenso que objetivo, afinal, almejado no projeto
teraputico. E diria, mais alm, que a ideia de sociedade fundamental para o
entendimento a que se presta tal equipamento na gesto intersetorial do cuidado de
consumidores de drogas.
181
ressocializados porque deixaram o grupo por no participarem de seus regimes de
integrao.
Sendo assim, um usurio cuidado no CAPS AD de tal modo que sua tolerncia
s disciplinas precisa ser continuamente testada, suas habilidades em cumprir horrios e
compromissos sejam recuperadas, sua documentao que assegura o estatuto de sujeitos
civis esteja regularizada, a sua fonte de renda possa ser garantida como benefcio estatal
ou mediante um emprego formal. Essas so as condies para serem devolvidos
mar, para usar uma expresso alegrica da rede, para serem reinseridos na
sociedade.
182
respeito, a coordenadora do CAPS AD retoma a centralidade da noo de direo de si
mesmo como condio primordial do indivduo:
183
Wacquant (2002) descreve nos ginsios de treinamento de boxe, espao de formao
do corpo e da alma. Tanto no espao de formao pugilista quanto no CAPS, a
disciplina e a remodelao fsica e moral conduzem os sujeitos ao ascetismo112. As
prticas incentivadas nesses espaos, lugares de resguardo e exerccios da tica do
cuidado de si, devem ser o exato oposto do que se vive nas ruas, da abjeo, para usar
a expresso de Rui (2012a), ao elaborar uma etnografia da corporalidade do nia.
Busca-se com essas prticas fazer com que o usurio aprenda a lidar com a doena e,
com isso, consiga retomar o controle de sua vida.
112
A etnografia de um aprendiz de boxe escrita por Louis Wacquant em muitos aspectos inovadora para
a Antropologia..
113
A internao involuntria encaminhada ao Ministrio Pblico por um mdico devidamente registrado
no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento a ser internada
a pessoa julgada.
184
intermedirios que garantam a extino gradual de leitos manicomiais. Por outras
palavras, deve-se priorizar os tratamentos em meio aberto, no lugar da internao
integral, por esta razo, chegam ao CAPS AD os pedidos para avaliao para possvel
internao.
114
Os pedidos de internao compulsria processados pelos juzes do Estado de SP nem sequer chegam
ao CAPS AD. Nesses casos, a pessoa passa por outro processo judicirio, so outras instncias mdicas
que redigem o laudo mdico. No Hospital Psiquitrico Lacan, localizado em So Bernardo do Campo,
muitos dos leitos so financiados pelo governo do estado.
185
processo ainda est em julgamento. (Dirio de campo, 25 de fevereiro
2013).
Foi decidido em reunio que Davi, o tcnico com formao em Psicologia, faria
uma visita domiciliar e uma sensibilizao115 famlia, a fim de entender a razo do
judiciado e dos familiares no terem aderido ao tratamento tempos atrs, porque
informaes como estas ajudariam a equipe a elaborar um projeto de tratamento que
convencesse o juiz de que o CAPS AD eficaz para Cleber e que tal projeto fosse
tambm bem aceito pelos familiares. A aproximao de Cleber seria fundamental para
fazer uma escuta e colher informaes necessrias para a elaborao do laudo mdico,
cuja avaliao ser redigida e encaminhada aos promotores.
Conversamos sobre alguns assuntos com Marta, me de Cleber, mas foi uma
pergunta feita pelo tcnico que desencadeou a escuta: Qual a sua queixa, Marta?
Marta disse que a convivncia com seu filho estava insuportvel: Ele roubou todos os
eletrodomsticos da casa, agressivo, me ameaa, ameaa tambm o padrasto, grita,
xinga, quebra a casa toda, se deixar. Foi por isso que a gente pediu a internao.
Cleber no quis sentar-se na mesa da cozinha conosco, preferiu ficar em seu quarto e
quase iniciou uma discusso com a me quando ela insistiu dizendo que Davi iria at o
quarto conversar com ele. Davi, vendo que a situao estava um pouco tensa, continuou
a conversa em voz alta para que ele pudesse acompanhar do outro cmodo. Bastou
ouvir a palavra internao para que Cleber comeasse a falar. Do outro lado da
parede, ouvia-se a voz. A prtica da escuta se desenrolou de maneira bem minimalista:
Cleber no passava de uma voz, no tinha rosto, nem expresso, nem olhar.
115
O sentido aqui muito parecido ao empregado pelo Consultrio de Rua (captulo 3), quando entendem
que sensibilizar uma estratgia que visa comover e conscientizar pessoas.
186
Foram poucas as perguntas do tcnico. Aps horas de escuta, Davi tentou
finalizar a conversa de forma amistosa: Posso te dar um aperto de mo, Cleber? Ele foi
at a cozinha, apertou a mo do psiclogo e fez o pedido para que a carta (o ofcio do
processo judicial) fosse rasgada. Na avaliao do psiclogo, Cleber estaria em surto116,
como disse. A desorganizao aparece de forma bastante sutil na fala de Cleber, at
parece que tem muito sentido na loucura, disse o psiclogo. E acrescentou ainda que a
narrativa dele era muito fria e calculista, tpica de uma fala psictica. Assim
provavelmente seria o laudo de Cleber.
Davi ficaria responsvel pela redao do laudo a ser enviado aos promotores.
Mas antes do documento ser produzido, um novo debate seria feito pela equipe do
CAPS AD no qual seriam discutidas as possibilidades de acolher Cleber na rede. Diante
do pedido de internao, a motivao do usurio no testada na triagem, uma vez que
o tratamento j se inicia a contragosto da pessoa internada. Por essa razo, o usurio
no passa pela triagem, ele encaminhado diretamente para as demais etapas do
tratamento.
116
Uma etnografia dos CAPS para pessoas em sofrimento psquico de Sartori (2010) nos mostra como se
configura o cuidado com pacientes em crise.
187
mostra que o domnio de uma tcnica de argumentao e escrita o modo de fazer com
que certos detalhes sejam mostrados, outros omitidos, a fim de revelar um certo tipo de
menino ao juiz e convenc-lo a no internar o julgado. O que descreve Munhoz no
peculiaridade dos ofcios que circulam no judicirio, outros estudos j haviam mostrado
que os documentos - com termos prprios, forma distinta, campos e at instrues para
seu preenchimento induzem a leitura e a interpretao, e por meio das categorias
escondem fatos e tornam outros observveis (Heimer 2006)117.
117
Uma ressalva importante de Villela (2011) sobre o modo de encarar os documentos vale ser feita. Em
sua anlise documental sobre distrbios existentes na primeira repblica do Serto de Pernambuco
contra a ordem pblica, o autor chama ateno para o fato de que os documentos possibilitam
estabelecer, sempre a partir de pontos de vistas, como as autoridades pblicas responsveis pela
segurana lidam com esta questo. Entretanto, os documentos no so encarados como vocalizaes
eternas, mas como efeitos da ao humana (: 16).
118
Nas classificaes psiquitricas, com base no CID-10, Lima (2007) mostra que para este caso os
diagnsticos so o estupor catatnico esquizofrnico ou depressivo, no transtorno dissociativo histrico,
retardo mental,
119
Segundo o que se consta neste trecho, as classificaes psiquitricas referem-se aos transtornos
delirantes e alucinatrios e outros.
188
argumento desenvolvido na escrita, o modo como os mltiplos servios do CAPS AD
garantem a integralidade do usurio e como essa rede contribuir efetivamente para a
retomada do discernimento do doente, para usar os termos da lei.
120
Tambm chamadas de Repblicas Teraputicas.
189
a oferecer para o sujeito. Nesses textos, argumenta-se a favor dos principais conceitos
com os quais trabalham a equipe profissional, tais como a ideia de liberdade, a
individualizao, a multidisciplinaridade da equipe, a responsabilizao; tudo isso
aparece na escrita dos relatrios como fatores e condies elementares de uma
tecnologia teraputica eficaz, por isso, so elencados como argumentos para
desqualificar o projeto psiquitrico, como aparece na fala da coordenadora:
190
assumirem para si o compromisso da tutela desses sujeitos porque casos como estes,
quando abrem a comunicao no Judicirio, trazem tona aspectos significativos das
disputas teraputicas humanizadas. nas mediaes dos documentos que se confrontam
os modelos teraputicos em meio aberto e o modelo psiquitrico obsoleto, para seguir o
argumento dos gestores de So Bernardo do Campo. Para os profissionais travada uma
disputa no mundo dos papis, cujas armas que possuem a argumentao. To
fundamental quanto necessrio o embate no Judicirio porque publiciza a proposta
poltica para sade defendida pelos atuais gestores municipais.
191
que mapeiam as ticas, os comportamentos, as transformaes corporais e as histrias;
softwares de monitoramento que perseguem as condutas.
Sob essa lgica, sempre teremos uns sujeitos mais humanos que os outros. E a
humanizao invocada na Sade Coletiva como bandeira de luta novamente encontra-se
num impasse: no lugar de lidar com as diferenas que a manifestao humana por
excelncia, as polticas de humanizao podem ser motivadas pela intolerncia aos
indisciplinados e insubmissos e cujas teraputicas os conduzem necessariamente a uma
dessocializao para, em seguida, reformar essas almas e reinseri-las numa
sociedade demasiadamente inflexvel.
192
PARTE 3
OS CLCULOS DO GOVERNO EM
REDE: OS EMPREENDIMENTOS
PARA MEDIR, AVALIAR E
CALCULAR A SADE
193
Captulo 5 A gesto da sade no mundo
dos registros: empreendimentos tcnicos,
polticos e pessoais para construir a rede
194
podem ser auditorados, enfim, no h gesto alguma sem uma pilha de papis e de
programas computacionais.
Os materiais sobre os quais irei debruar-me neste captulo so, num primeiro
momento, fluxogramas e protocolos de atendimentos produzidos ou utilizados pela
equipe do Consultrio na Rua (Captulo 5.1 e 5.2), cujos artefatos so mobilizados para
planejarem intervenes precisas num pblico-alvo muito visado, pessoas em situao
de rua e usurios de drogas. Estes documentos materializam os clculos e as estratgias
da gesto para melhor encaminhar, estabilizam em forma de fluxogramas o itinerrio
dos movimentos, a mensurao das parcerias potenciais e inscrevem nos protocolos a
195
estimativa das condutas previsveis para uma ao ideal. Mais do que isso, ao tornar
visveis as conexes possveis para a gesto da sade, essas inscries materiais so
tambm fundamentais para tornar evidentes e mais eficazes os canais de comunicao
nos aparatos de gesto.
Assim, irei seguir a gesto da sade no mundo dos registros para buscar uma
abordagem etnogrfica de um modo de gesto contempornea. Entendo os documentos
como artefatos tecnocrticos, seguindo a sugesto de autores que fizeram uma
etnografia dos artefatos do conhecimento moderno (Riles 2006; Biagioli 2006; Reed
2006; Vianna 2010, 2014). Como tais, eles so capazes de mobilizar uma rede de ideias,
pessoas e tecnologias; revelam temporalidades e retricas. Riles (2006: 7) ainda sugere
a potencialidade dos documentos em proporcionar a apreenso da modernidade
etnograficamente.
196
visualizar a potncia dos equipamentos? Como fazer com que pessoas e coisas circulem
de um lado ao outro? O impasse deste tipo de clculo veio tona em nossos tempos em
funo do desafio de cuidar de pessoas em liberdade, diferente do que se calculava em
instituies fechadas. Governar em liberdade configura a inventividade do pensamento
governamental neoliberal, como mostraram Deleuze (2008 [1990]), Castel (1981) e
Rose (1999 [1989]), uma vez que expandida a zona de autonomia de pessoas e
entidades mas sempre emaranhadas em novas formas de regulao. Muito prximo ao
que noto nos modos de funcionamento das redes de sade, Miller e Rose (2008)
mostram que no governo distncia as formas de poder so construdas sobre tal
premissa. Como cuidar de pessoas em seu aspecto mais amplo, de forma articulada,
sem que elas se percam na rede? Como incitar a circulao entre diversos setores de
modo ordenado? Como acompanhar o movimento das coisas?
197
Com isso, compreendo que esse conjunto de empreendimentos pessoais e
tecnolgicos produz redes na medida em que tambm as submetem s varreduras, aos
reparos, s contagens, s leituras em detalhes. Sem os artefatos surgidos nessa
avalanche dos nmeros, seria impossvel materializar uma administrao com
intenes e medidas precisas. Por isso, os registros so artefatos centrais dos governos.
Como o trabalho de interligao dos canais artesanal, uma das formas que os
trabalhadores da sade utilizam para conectar os servios registrar o movimento das
coisas. Tais inscries torna visvel o caminho dos fluxos, de tal forma que um desenho
da rede estabilizado nos documentos. Prtica to comum no mundo empresarial, essas
figuras da contabilidade tornaram a economia visvel e o mercado mensurvel
(Hopwood & Miller 1994). A arena dos sistemas de sade tambm foram alvos de
sucessivos procedimentos para torn-la uma entidade calculvel (Kurunmaki; Miller
2008).
Em momentos antes (cf. supra Captulo 3), mostrei que o trabalho da equipe do
Consultrio na Rua fazer intervenes em cenrios de uso de drogas mas tais aes
no se encerram em si mesmas, elas so as primeiras tentativas para enredar pessoas
198
nos aparatos. Eles mapeiam as cenas de uso de drogas, identificam os riscos, abordam
os usurios, escutam as queixas deles, calculam a melhor interveno a ser feita,
oferecem alguns servios, caso a oferta seja aceita, encaminham para o tratamento. O
trabalho no acaba por a. Depois do encaminhamento, cabe tambm equipe fazer
contato com os parceiros necessrios para que o sujeito seja acompanhado. Vale
lembrar que pessoas em situao de rua no costumam aderir ao atendimento, seja
porque no possuem os documentos para efetivao dos cadastros, seja porque sofrem
hostilizao por estarem sujos, ou tambm porque desistem dos tratamentos antes da
concluso. pensando nesses entraves que a equipe faz muitos esforos, no apenas
para trazer esse pblico para os servios, mas garantir que o fluxo correto do
atendimento no seja interrompido por negligncia profissional, ou porque o usurio foi
impedido de ter acesso ao servio por conta de uma burocracia que o desfavoreceu.
199
Figura 7 - Fluxograma do encaminhamento
200
Os fluxogramas so esquemas simplificados para serem estudados at que sejam
memorizados pelos funcionrios. Entende-se que para tecer uma rede necessrio
conhecer os pontos a serem entrelaados, os servios com os quais trabalharo em
parceria, as vazantes abertas. Essa compilao lhes serve como mapas mentais para
direcionar as pessoas abordadas na rua num fluxo adequado de acordo com a queixa
pronunciada. Por exemplo, quando identificado um caso de tuberculose, qual seria o
fluxo ideal? Ainda na rua, no momento da abordagem, o profissional deve saber que
para o tratamento da tuberculose alguns parceiros da rede devem ser acionados: 1) o
laboratrio de anlises clnicas para a realizao do exame; 2) a equipe do Programa
Municipal de Controle de Tuberculose; 3) os agentes de sade das equipes do PSF para
acompanhar a medicao; 4) se o sujeito quiser fazer o tratamento em abrigo, preciso
ativar a parceria do Albergue Noturno; 5) para encaminhar para o Albergue a equipe
deve antes fazer contato com o Centro Pop, da Secretaria de Assistncia Social. Os
redutores de danos devem reconstruir mentalmente esses fluxos para fazerem uma
interveno adequada. Os processos de trabalho devem ser arquitetados de modo rpido
e automatizado.
201
nem parceira, nem trabalho intersetorial. Na melhor das circunstncias, o mesmo
usurio voltaria a entrar na rede por alguma outra porta de entrada, uma UBS ou
Hospital. Assim, com as malhas frouxas, o usurio no fica retido na rede, ele entra
num servio e logo sai, no movido pelo fluxo adequado para que seu caso seja
manejado dentro dos desgnios da intersetorialidade e da integralidade.
202
No campo da sade, o termo linha de cuidado empregado para ordenar o fluxo
de um pblico especfico, assim todos os profissionais visualizam de forma objetiva o
movimento mais propcio para cuidar de forma integral do usurio. Muitas linhas
podem ser criadas, a depender das escolhas polticas de gestores municipais ou das
exigncias normativas de outras esferas de governo. Para abrir um trajeto ideal no qual
o usurio ir caminhar, preciso juntar os servios da linha (articul-los, melhor
dizendo) e abrir as portas de passagem, seno o fluxo interrompido em algum dos
trechos. Muitas linhas de cuidado so elaboradas na Sade Pblica e Coletiva, as linhas
de usurios de lcool e drogas, de sade mental, de gestantes, de hipertenso e diabetes,
de obesidade, de urgncia e emergncia. Usa-se a linha para planejar o fluxo ideal na
rede. o tipo ideal de itinerrio que tomado como parmetro para se planejar a
arquitetura da rede.
203
Alm das projees futuras que um fluxo pode ter, tambm so inscritas nos
papis as condutas profissionais. tema da prxima sesso.
204
economia invade o campo da sade e produz um novo sentido. Assim, a necessidade
entendida nas polticas pblicas como:
Quando nasce uma demanda, muita ateno voltada para encontrar uma forma
de equiparar a necessidade de ter acesso aos servios de sade e a capacidade de
oferecer os atendimentos, como a lei econmica bsica da oferta e procura. A propsito
dos emprstimos lingusticos do campo econmico, na Inglaterra da dcada de 1960,
economistas ocuparam cargos importantes no Ministrio da Sade. Segundo Kurunmaki
e Miller (2008), uma nova linguagem passou a ser elaborada nos sistemas de sade em
todos os Estados de bem-estar social, tornou-se o sonho de sucessivos governos fazer
uma medicina calculvel (2008: 9). J Aldred (2008) mostra que o campo da medicina
foi invadido pela lgica do mercado e do empreendedorismo, justificando inclusive
novas formas de envolvimento do setor privado nos servios pblicos de sade. No
negcio do risco, como ela entende esse campo hbrido, o risco normalizado como
parte do planejamento organizacional, e desta perspectiva o Estado parece gerenci-lo
(2008: 26).
205
lugar da demanda)122. Isso quer dizer que so arquitetadas redes especficas para estes
casos, ou em outra linguagem uma linha de cuidado123.
A rede que se espera formar para dar conta de todos os processos exigidos no
acompanhamento das gestantes extensa, convoca grande parte dos equipamentos de
sade. A estratgia da intersetorialidade, neste caso, visa garantir o cumprimento da
meta de reduo dos bitos natais, uma exigncia de outras esferas de governo125.
Espera-se com tais medidas diminuir as taxas de mortalidade materna e infantil
Programas de vigilncia sanitria para mulheres grvidas no continente africano,
financiados pela Organizao Mundial da Sade, promovem o controle epidemiolgico
por meio de relatrios estatsticos minuciosos. Esse sistema de vigilncia, prximo ao
modo de funcionamento dos dispositivos sentinelas brasileiros, permite criar uma
cartografia da infeco do vrus HIV e da sfilis em diferentes regies dos pases
(Raynault 1997, Chabrol 2012, Courdec 2011).
206
fluxos que permite produzir alguns esquemas que visam interligar os servios e alinhar
as condutas entre eles. Outra funo primordial dos registros estabelecer
objetivamente que condutas abrangem cada uma das aes, como deve ser a abordagem,
que exames devem ser solicitados, que documentos so produzidos em cada um dos
procedimentos; todos esses modos de agir so estabilizados no protocolo. Neste registro
formalizada uma espcie de guia para a ao dos trabalhadores. Mais do que uma
padronizao, porque as instrues normativas podem ressoar como jurisprudncia,
entendo os protocolos como um mapa das aes para o cuidado, mais instrutivo do
que normativo.
207
diabetes, urgncia e emergncia, para tuberculosos. (Entrevista de
Arthur Chioro)126
126
Cf. Entrevista de Artur Chioro disponvel em: http://apsredes.org/site2013/blog/2012/03/25/ademar-
arthur-chioro-secretario-de-saude-de-sao-bernardo-do-campo-sp-fala-sobre-a-experiencia-do-municipio-
com-a-implantacao-dos-nucleos-de-territorializacao-a-integracao-da-upa-com-a-unidade-basic/
127
Outros fluxos surgem pela discusso que os gestores e trabalhadores da sade mental do municpio
levantam, como o caso do fluxo do morador de rua.
128
Este documento registra a adeso do municpio Rede Cegonha, por esta razo ela firma um
compromisso com o Ministrio da Sade. Nele deve conter as informaes do grupo condutor
municipal, a descrio do plano de ao, as metas quantitativas e a programao fsica e financeira.
Mais instrues no endereo: http://aplicacao.saude.gov.br/sisredes/
208
Figura 9 Fluxograma de cuidado gestante. Fonte: BRASIL. Ateno Integral Sade da Mulher e da
Criana. REDE CEGONHA: Estratgia de qualificao da ateno obsttrica e infantil. Ministrio da
Sade. s/d.
209
Ainda faltava ajustar com os parceiros os protocolos de atendimento para que as
diretrizes orientassem as aes deste plano. Para tanto, os membros do colegiado da
Rede Cegonha fizeram sensibilizaes e treinamentos em diversas instncias da rede de
sade, como ocorreu numa das reunies, na qual a superintendente do Hospital
Municipal Universitrio (HMU), tambm membro do colegiado, explicou as metas
daquele plano.
Ainda que haja muitos esforos para alinhar os servios, h muitas brechas nas
parcerias mal atadas. O que fazer quando possvel constatar que h uma fenda na
interligao dos servios? Quando Carolina falava dos encargos esperados pelos
profissionais, uma das trabalhadoras que participava da reunio disse que na UBS onde
trabalhava os ginecologistas deixam passar muitas vezes os exames de laboratoriais,
sendo esta uma das brechas que tornava mal sucedida a Rede Cegonha. A queixa fora
to debatida que dela foi deliberada uma reunio com todos os coordenadores de UBS
do municpio para pensar o problema da negligncia destes exames to primordiais nos
pr-natais. Naquela reunio um dos assessores do prefeito, Srgio, que enalteceu a
necessidade de uma interveno imediata para remediar a fissura na rede - por isso
sugeriu o chamado de uma discusso geral nas UBS -, ele tambm chamava a ateno
para o fato de que essas brechas, alm de serem falhas de planejamento, acabam
gerando efeitos colaterais irremediveis.
Este profissional bem treinado para administrar a rede de sade nos ensina que
preciso identificar se os mdicos deixam de fazer os exames porque negligenciam suas
atribuies de cargo, ou se, muito provavelmente, no cumprem suas funes porque a
demanda acima do esperado. De imediato, ele nos sugere uma soluo simples: se no
h mdicos suficientes para toda demanda, preciso treinar outros profissionais para
210
fazerem os exames. O gestor entende que a displicncia nos exames gera um problema
enorme para rede, ela sabota o plano de ao da poltica de reduo da mortalidade
materna e infantil.
Catarina Vianna (2010, 2015) nos mostra que numa agncia de desenvolvimento
internacional, para aumentar o impacto dos seus programas, selecionando apenas os
programas de fomento mais amplos no pas e diminuindo aqueles com parcerias
isoladas, os funcionrios do escritrio em Londres experimentam ensinamentos da
engenharia social. Utilizando a tcnica da rvore de problema os profissionais desta
agncia de fomento identificam as relaes causais e estabelecem a hierarquia de causa
e efeitos dos problemas (2010: 274). Muitos clculos precisam ser feitos para
selecionar as parcerias, afinal a antroploga mostra que os documentos produzidos na
agncia precisam estar alinhados com as exigncias das polticas de financiamento.
211
Figura 10 diagrama do problema de mortalidade materna e infantil
212
O encadeamento das aes, como o fez Srgio, elaborado por um pensamento
lgico de causalidade permite tratar estratgica e logicamente o problema e identificar a
etapa e gravidade das ocorrncias empricas. Este tipo de explicao sinaliza mais um
aspecto importante do que se entende por ao no campo da sade. Na discusso sobre
as aes feitas pela equipe do Consultrio na Rua, mostrei que as prticas de trabalho
so intervenes porque elas modificam a condio de vida da pessoa. Neste sentido,
entende-se que ao fazer aes na rua um direito que est sendo concedido. por isso
que estes trabalhadores tambm fazem poltica no mbito da prtica de trabalho. No
caso em que Srgio ilustrou, uma ao produz efeitos em cadeia. Novamente o termo
esboa a ideia de que qualquer prtica interveno, mas desta vez, fica evidente o
campo de ressonncia de uma ao. E o diagrama ilustra os efeitos produzidos por uma
ao indevida.
Uma viso como esta, que exige a antecipao e previso dos fatos, diz muito a
respeito da elaborao que os trabalhadores de So Bernardo do Campo fazem da ideia
de gesto e as ferramentas a que recorrem para avaliar, mensurar e intervir sobre as
vidas. Estas so as sadas encontradas para remediar os impasses da gesto, cujas
tentativas implicam em adotar instrumentos e tecnologias para precisar aes e os seus
impactos causados.
213
elaboram aes para identificar a demanda, abordar o pblico, ofertar cuidados, trazer
essas mulheres para a rede e articular todos os parceiros para o acompanhamento da
gestante. Ainda que no consigam traz-las para os servios de sade, onde teriam os
cuidados mais adequados, a estratgia para conquistar este pblico considerada boa
ttica para atingir o pblico-alvo do plano de ao. Os acompanhamentos semanais
no local onde a gestante vive, sempre insistindo na oferta do cuidado, at o momento
em que a pessoa aceite receb-los, so, essas tentativas de conquista do pblico.
214
Sem exigir que as mulheres entrem nos servios de sade para fazerem o
acompanhamento mdico da gravidez, a estratgia dos redutores de danos de levar at
elas uma equipe que faa, com poucas exigncias burocrticas, os cuidados mdicos
(como a consulta clnica, a coleta para exames e a entrega dos resultados) um desses
empreendimentos para fazer contato com seu pblico-alvo. O monitoramento bastante
importante, embora seja apenas um dos primeiros passos de uma cadeia de
procedimentos que o sucedem.
b) marcar reunio com gestores da UBS daquele territrio para discutir as possveis
aes conjuntas.
215
procedimentos burocrticos os quais do materialidade ao caso Tatiane, e as parcerias
para o manejo do caso sejam atadas. por meio de documentos que se atam os ns,
porque no papel possvel enxergar o caminho dos usurios, as possveis parcerias, as
intervenes j feitas e as possibilidades futuras. Aqui a burocracia entrelaa as malhas
da rede, em outras etnografias, artefatos burocrticos podem criar outros tipos de
aparatos de gesto. A malha burocrtico-administrativa para refugiados no Brasil
produz visibilidade para os governos estatais, por isso os documentos permitem que
estes sujeitos sejam mantidos num campo de refugiados sem cerca, como nos mostra
Perin (2013).
Mas ao tratar de casos que agregam muitos riscos e que provocam repercusses
to grandes na rede, inevitvel no fazer uma analogia da rede cegonha com um
cerco, pois excessos de planejamentos e articulaes trazem a ambiguidade de ao cuidar
em excesso, tambm controlar em demasia.
216
adaptaram a antiga Casa de Acolhimento Transitria (para usurios de drogas em
situao de rua) para receber algumas gestantes, com perspectiva de criao de uma
Unidade de Acolhimento Transitrio exclusiva para mulheres com seus filhos recm-
nascidos129.
Os esforos para produo de uma rede acolhedora, como uma vez um redutor
disse, so tomados como modelo ideal na Sade Coletiva, embora no cotidiano o
excesso de cuidado possa cercar o seu pblico e na dimenso organizacional, no haja
consenso do sentido de humanizao, por isso tantas sensibilizaes entre os parceiros e
o abrandamento burocrtico. Ainda que o enunciado humanista seja um apelo vigoroso
no campo da sade, a sua elaborao emprica na gesto no bvia. Exige quase
sempre uma certa medida de criatividade para inventar proposies ousadas que
desafiem o limite dos aparatos institucionais e afrontem os procedimentos burocrticos.
129
At o final de 2014 ainda no havia sido finalizado o projeto, embora muitas discusses j vinham
sendo feita para a criao de uma unidade exclusiva para este pblico.
217
5.3 Investimentos para enxergar a rede: ferramentas tecnolgicas
para a gesto intersetorial
130
O movimento de informatizao generalizado em todo o SUS. O E-SUS um software pblico
utilizado para organizar a gesto do funcionamento das unidades bsicas. Esta ao est alinhada com a
proposta mais geral de reestruturao dos Sistemas de Informao em Sade do Ministrio da Sade.
218
imagem dos ns que entrelaam os servios (cf. Captulo 5.1, 5.2). A depender de como
a rede posicionada, ela parece mais um cerco (cf. Captulo 5.2).
J a rede de dados, onde est alocado o sistema Hygia, sua funo desobstruir
os fluxos de informaes, a sua principal caracterstica a conectividade de um ponto e
de outro da rede de sade. Porque o software facilita a troca, ele colabora para acelerar
o movimento dos fluxos, ele tambm permite que os aglomerados da rede sejam vistos e
vasculhados pelos demais trabalhadores. Portanto, a segunda funo do software
disponibilizar ferramentas que permitam, como uma lente de aumento, visualizar
algumas dinmicas e matrias de uma determinada localidade da rede. Acoplando
informaes registradas em bases de dados, o software permite criar imagens
esquematizadas dos territrios, dos equipamentos, dos recursos materiais e das pessoas
agregadas rede de sade.
219
(sejam elas usurias, gestores ou profissionais). Essa propriamente a funo de um
sistema como este.
Afinal, o que o sistema Hygia torna legvel? Seria impossvel detalhar cada um
dos itens que a tcnica de TI apresentou-me durante nossa conversa que se estendeu
durante todo o perodo da manh. Para tornar a descrio mais analtica do que
puramente descritiva, reorganizei analiticamente os campos observveis do sistema,
embora devo deixar claro que tal sistematizao no feita da mesma forma pelos
funcionrios da rede. Deste modo, reagrupei os campos de observao em trs
conjuntos analticos.
220
histria de vida. Dados assim so inscritos nos pronturios eletrnicos, cujas inscries
liberam um campo de viso muito molecular dos elementos mais ntimos da
subjetividade dos indivduos (ainda que estes documentos sejam de acesso restrito131).
Os rastros dos usurios tambm podem ser seguidos procurando no Hygia pelo
seu nome cadastrado. Uma lista de ocorrncias ir se abrir na tela com todas as
passagens da pessoa pelos equipamentos de sade, os exames solicitados e os
profissionais que o atenderam. O mesmo ocorre com os profissionais, tambm as aes
feitas e os medicamentos prescritos podem ser visualizados no sistema. Tanto os
usurios quanto os funcionrios da rede podem ser acompanhados no campo virtual,
embora as informaes dos trabalhadores sejam restritas s suas prticas profissionais,
ao passo que uma avalanche de inscries produzida sobre os atendidos da rede.
221
armazenado. Controla tambm os medicamentos prescritos e aqueles que foram
entregues aos usurios.
O monitoramento do dinheiro no feito pelo Hygia, uma vez que exigida pelo
Sistema Nacional de Auditoria a declarao dos recursos financeiros destinados sade
no Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), uma
plataforma que disponibiliza as declaraes dos gastos do municpio, do estado e da
unio. A fiscalizao e controle mais detalhada dos servios de sade feita pelo
SIA/SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS) e SIH/SUS (Sistema de
Informaes Hospitalares), dois sistemas que permitem o acompanhamento das
programaes fsicas e oramentrias e das aes de sade prestadas pela assistncia
ambulatorial e hospitalar.
222
Pblica so seguidos pelos sistemas de auditorias que funcionam como mtodos de
avaliao e controle da materialidade dos governos. Para Power (1997), esses objetos de
explorao das prticas administrativas realizam rituais de verificao, porque os
sistemas de auditoria lanam mo de ferramentas para enxergar coisas, tornam
visveis as contas pblicas, permitem que as aes sejam submetidas s consultas
pblicas, como sugerem os termos deste campo. Quando tais procedimentos de
vigilncia ocorrem nas instituies pblicas, para o autor importa menos contribuir para
produo da gesto do que assegurar o controle interno desta gesto, na forma de
monitoramento tcnico.
Uma viso ampla oferecida pelo sistema apenas aos gestores da rede, e no a
qualquer funcionrio, de acordo com o tipo de leitura que se pretende fazer seja olhar
para as demandas do municpio, o quadro epidemiolgico, o cenrio de vacinao, os
estoques, os documentos ou os leitos. Uma imagem do todo produzida a partir dos
nmeros extrados, de modo que eles fornecem os parmetros da dimenso da rede.
deste modo que se sabe a quantidade de medicamentos que a rede recebeu do governo
federal, o estado de sade dos usurios da rede, a dimenso do risco gerado pela falta
de vacinao e assim por diante.
223
transparncia na medida em que exibem uma capacidade de preciso, elas tornam
evidente uma racionalidade em torno da verdade ou realidade, mas expurgam destas
prticas a dimenso poltica que as envolvem. Em outras palavras, a avaliao de risco e
a vigilncia rigorosa tornam-se questes puramente tcnicas e no polticas.
224
[...] a funo apoio institucional se concretiza num modo inovador de
se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em
sade, com o objetivo de fomentar e acompanhar processos de
mudana nas organizaes, ressignificando e articulando conceitos e
tecnologias advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar
suporte aos movimentos de mudana deflagrados por coletivos,
buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos
sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. As
diretrizes do apoio institucional integrado so a democracia
institucional e a autonomia dos sujeitos, aproveitando as lacunas para
ativar movimentos que produzam diferena/ruptura com o que est
institudo, ou seja, que busque novos modos de produo da ateno e
da gesto na sade e maior implicao e satisfao dos trabalhadores
com seu prprio trabalho. (BRASIL, 2011: 15, grifos meus).
225
ter uma viso como esta, ele precisa andar pela rede, cavar cada lugar onde h
concentrao de matrias, enviar de um lugar a outro informaes e ideias que no
foram transportadas outrora. Ele deve penetrar e conhecer em profundidade a dinmica
de trabalho de cada servio, de modo que com tal vivncia ele possa articular e
promover conversas entre os parceiros que esto com a comunicao falha ou ainda no
se conhecem. As reunies intersetoriais servem para serem feitos tais reparos, assim
como, estes momentos promovem o encontro necessrio para que as parcerias possam
ser conjugadas. Com uma viso ampla, o apoiador deve propor atendimentos e aes
compartilhadas, levando em conta o potencial do encontro e da soma dos profissionais
de diferentes servios. ele quem consegue projetar com mais detalhes um mapa dos
servios articulados, por isso seu papel fundamental na gesto em rede.
226
Foi a apoiadora quem trouxe uma viso panormica do manejo deste caso. Para
ela, rica deveria ser desvinculada temporariamente do CAPS AD e ser encaminhada
ao CREAS da Mulher, porque a articulao do CAPS AD e da Repblica Teraputica
estavam sufocando a garota: rica deveria estar todos os dias no CAPS AD para seguir
seu tratamento e apesar de estar motivada, ela retomou o uso do crack desde que Edson
voltara. A proposta da apoiadora era deixar o tratamento de drogas em segundo plano e
encaminh-la para um servio cujo foco assistencial era outro. A apoiadora notou que
CAPS e Repblica estavam boicotando a relao do casal, j no CREAS da Mulher,
rica poderia desenvolver a sua identidade de mulher, reflexo esta que ajudaria a
garota a compreender sua relao com o pai de seu filho, segundo a sugesto da
apoiadora.
A viso de dentro do servio, entretanto, tambm pode ser feita pelo sistema
Hygia. Sendo assim, qual a diferena entre a viso que o Hygia oferece e a viso do
apoiador? Vimos que o Hygia s abre o canal do fluxo de informaes, o apoiador leva
junto dele as informaes, as problematiza em reunies, as contesta. O apoiador faz
apelos e provocaes; ele sensibiliza.
227
reparos. Com essas funes em mente, o secretrio de Sade do municpio certa vez
declarou que existe uma teia e essa teia precisa ser tecida, ento precisamos desses
apoiadores133.
Por outro lado, nesses registros esto implicados inmeros investimentos para
tornar a gesto palpvel, para enxergar e seguir pessoas, objetos e ideias. Tambm os
seus vestgios so perseguidos. Acompanha-se o movimento dos atendidos e dos
profissionais, dos bens materiais e do dinheiro. As inscries materiais assumem
tamanha importncia no mundo administrativo medida que so instrumentos de
leituras. Elas so codificaes estabilizadas em documentos dos propsitos e das
intenes dos agentes envolvidos. a dimenso dos campos de interesses que se
materializa nos papis.
133
Entrevista disponvel em: http://apsredes.org/site2013/blog/2012/03/25/ademar-arthur-chioro-
secretario-de-saude-de-sao-bernardo-do-campo-sp-fala-sobre-a-experiencia-do-municipio-com-a-
implantacao-dos-nucleos-de-territorializacao-a-integracao-da-upa-com-a-unidade-basic/
228
deixar que, por um lapso, algo escape. Por isso os registros so matrias fecundas para
uma abordagem antropolgica, porque neles concentram-se as intenes e as ideias, os
esforos, os saberes, os clculos; tudo aquilo que compe o mundo da administrao.
Sem os documentos, uma gesto com doses equilibradas de liberdade e de controle
seria invivel. Eles so a materializao da governamentalidade, mas, sobretudo so
artefatos dos governos, instrumentos de clculos, ferramentas de legibilidade.
229
Captulo 6 Cartografias sanitaristas:
conhecer e produzir o territrio para
administrar a sade
230
Os territrios oferecem um campo de investigao potente no qual se manifesta
uma lgica de gesto. As leituras e medies espaciais produzem dados que se destinam
aos fins administrativos para melhor gerir os recursos da rede e para intervir de forma
mais precisa na sade de uma populao. Por outro lado, os procedimentos de
delimitao e ordenamento do espao produzem o que chamado na Sade Pblica de
territrio135, essa dimenso elementar da gesto. Portanto, entendo que o territrio no
um dado a priori sobre o qual imputado um regime de significao. Os
empreendimentos cartogrficos os criam na medida em que os vasculham e os ordenam.
Diferente das conjunturas de luta pela garantia do direito terra, cujo processo
de formalizao jurdica implica no reconhecimento e nomeao de povos e grupos
tnicos, como ocorre com populaes indgenas, quilombolas e camponesas136; o
espao na Sade Pblica uma categoria de ordenamento e distribuio dos
equipamentos e a cartografia serve antes de instrumento para o planejamento de um
gesto intersetorial. No h, portanto, disputas na esfera da representao espacial, fato
mais recorrente em contextos do uso da cartografia como instrumento de luta137. Por ser
uma ferramenta administrativa de conhecimento e manipulao espacial, entendo que,
no escopo de um projeto de expanso das redes, a cartografia uma tecnologia de
gesto.
135
Destaquei o termo porque se trata de uma categoria nativa do espao. Mostrarei adiante como os
territrios expressam os propsitos de um projeto de administrao da sade.
136
O espao reivindicado pelos grupos em questo passa igualmente por procedimentos de avaliao para
a sua regularizao jurdica. Por meio de cartografias e laudos, da mobilizao de saberes tcnicos em
detrimento dos nativos, a viso estatal sobre a terra caracterizada por um modelo de ocupao muito
diferente dos saberes de seus habitantes. A respeito da experincia de mapeamento participativo em
comunidades quilombolas ver Pinto e Wanderley (2010), sobre o encontro de duas tecnologias e tcnicas
de percepo espacial em quilombos ver Santos (2014).
137
O monoplio estatal do uso da cartografia como instrumento de registro e controle espacial passou por
significativas transformaes ao longo dos anos 1990, quando comeou a ser elaborado um projeto de
mapeamento participativo. A essa virada cartogrfica foi atribuda a importncia da reivindicao de
processos participativos na confeco de mapas, a partir da percepo das populaes locais (cf. Lvy,
2008).
231
As inscries materiais trabalhadas nesta tese antes revelaram os impasses de
como mensurar e conhecer a rede de sade (cf. supra Captulo 5), cujos documentos e
ferramentas serviram como recursos para visualizar como deveria funcionar uma gesto
intersetorial. Documentos e mapas so registros elementares nas administraes, sem os
quais uma gesto que busca criar condies de liberdade dos movimentos de pessoas e
de coisas e que tem pretenses de universalizao do direito sade, seria impossvel
de ser realizada.
138
Sistema de Informao Geogrfica.
139
Global Positioning System.
232
6.1 A territorializao da rede: ordenamento e gesto do espao
233
nas prticas cotidianas de trabalho, por isso esses documentos compem um plano de
ao. J os distritos sanitrios manifestam o modo como as demandas aparecem
espacialmente e como elas so distribudas no espao. Essa delimitao territorial
oferece, portanto, a medida administrativa para assentar os aparatos de sade nos
municpios de acordo com as demandas.
140
Nos equipamentos de assistncia social as equipes dos Centros de Referncia em Assistncia Social
(CRAS) e dos Centros de Referncia Especializado Assistncia Social tambm realizam visitas
domiciliares para um acompanhamento territorial dos casos.
141
Breda (2013) faz uma pesquisa de campo junto equipe do CRAS numa cidade no interior do estado
de So Paulo. Analisando os desdobramentos em torno das visitas domiciliares, ela busca entender a
capilaridade do Estado quando penetra na casa de famlias, passando a impor modos de vida.
234
A famlia aparece como instncia primeira e imediata da medicalizao dos
indivduos desde a poltica mdica do sculo XIX, quando as prticas mdicas passaram
a ter uma sbita importncia para os aparelhos do Estado e para a conservao da
populao. Donzelot (2001 [1980]) investigou o modo como os assuntos estatais
apoiaram-se nas famlias para efetivar um modelo de interveno estatal moral dentro
das casas. Com isso, o autor nos mostra como a dimenso da famlia permitiu articular
uma tica privada da boa sade e um controle coletivo e estatal da higiene.
235
equipamentos terem o melhor desempenho no local onde esto assentados, eles
precisam estar bem ajustados, pois assim garantiriam a cobertura completa da sade
nos locais, para usar uma expresso recorrente no campo da Sade Pblica. Isto quer
dizer que nesta viso cartogrfica imagina-se uma rede com a amplitude exata de um
distrito, a maior das categorias espaciais de um municpio.
142
O planejamento da territorializao firmado entre os gestores municipais e o Conselho Nacional de
Sade, cujo documento que registra o compromisso chamado de Contrato Organizativo da Ao
Pblica da Sade (COAP).
236
Esses espaos sanitrios, como veremos, s passam a existir medida que so
submetidos s contnuas leituras de dados, coordenadas, referenciamentos, alguns
elaborados por sofisticadas ferramentas tecnolgicas (softwares, sistemas de
navegao), outros mais artesanais, como caminhadas pelos bairros. Dados como estes
produzem uma imagem grfica, um decalque dos territrios sanitrios.
237
produzidos e pensados como objetos governveis. Veremos adiante alguns exerccios
cartogrficos, uns so esboos de imagens geogrficas, outros mapas geoprocessados
graas aos sofisticados instrumentais de mapeamento; todos eles servem de suporte
material para o planejamento das aes.
143
Disponvel em http://fic.saobernardo.sp.gov.br/geoportal/default.aspx?legenda=Externo.
238
Figura 11 Interface do Geoportal.
239
distrito sanitrio. Nessa escala, observa-se se os equipamentos de assistncia esto
localizados em reas de mais vulnerabilidade, para dar respaldo assistencial ao seu
pblico. De outro modo, observa-se de longe se os locais de mais demanda esto
cobertos pela rede de sade. Assim, no mbito das cartografias o imperativo da
universalizao mobiliza recursos tecnolgicos como estes para oferecer uma viso
mais apropriada expanso do direito, sua universalizao, por assim dizer.
240
visualizadas numa escala mais ampla. Assim como o inverso tambm revela uma
dinmica vista apenas na escala micro. No mapa a seguir, por exemplo, possvel
visualizar a disposio de equipamentos de ateno psicossocial:
Figura 12 mapa temtico de So Bernardo do Campo dos servios de ateno psicossocial. Fonte:
DATASUS.
241
A vista de sobrevoo tornam visveis alguns pontos da rede dispostos no
territrio. Estas ferramentas de viso de longo alcance permitem enxergar na dimenso
da cidade todos os equipamentos da rede, a situao de sade da populao, os ndices
epidemiolgicos, a quantidade de casas, etc. Ademais, com esses mapas possvel fazer
leituras no s das cidades, mas dos estados e do pas. Assim, a imagem que se cria
nessas situaes do conjunto todo. Nesta perspectiva, o campo de viso maior, mas
no se trata de afirmar que mais coisas podem ser vistas. Entendo que as ferramentas de
leitura criam campos de visibilidade e de ocultamentos. Certas imagens s podem ser
criadas quando vistas de longe e outras s quando so olhadas de perto, por isso se
caracteriza um jogo do que tornar visvel e o que ocultar.
242
Figura 13 Mapa temtico da proporo de gestantes com sete ou mais consultas de pr-natal por ano.
Fonte: DATASUS.
243
Neste mapa possvel visualizar a concentrao das gestantes que esto sendo
mais acompanhadas pelos profissionais e as menos acompanhadas. Com este filtro, a
imagem produzida mostra apenas a questo das mulheres que fazem os exames
mnimos exibidos no plano de ao do combate mortalidade materna e infantil (cf.
supra Captulo 5), outras questes so ocultadas. No se pode dizer que o campo de
visibilidade gerado maior do que na escala micro. O que se nota uma imagem que s
pode ser criada se vista por esta perspectiva.
244
Figura 14 Mapa com duas camadas: a) o percentual de moradores com 1 ou mais salrios mnimos; b) a
distribuio de equipes da Sade da Famlia. Fonte: DATASUS.
245
Tanto uma viso quanto a outra (escalas micro e macros), ajudam na gesto
sanitria dos territrios a colocar sob a direo imediata da administrao todas as
funes do meio (os seus recursos naturais e urbanos). Submetem-se os territrios a
muitas leituras e mensuraes com o objetivo de otimizar os recursos da rede e do
espao, potencializar os impactos das aes, no concentrar equipamentos num canto e
deixar o territrio descoberto em outro, em suma, o objetivo intervir sobre os meios
de vida e produzir o que se chama de cuidado. Mais do que isso, com essas ferramentas
a universalizao da sade tambm inventada no plano prtico.
Num projeto de expanso das redes de sade, que tipo de leitura importa fazer
dos territrios? Os mapas da sade so legveis porque o instrumental tecnolgico de
reconhecimento espacial se presta a cumprir a tarefa de produzir analogias simplificadas
da realidade, gerando imagens sempre parciais do que se passa nos territrios. Interessa
enxergar a distribuio dos servios de sade, os dados estatsticos da populao, a
quantidade de leitos e equipamentos, a cobertura de recursos humanos, a circulao de
pessoas na rede, os focos de doenas epidmicas. Dados como estes servem de
coordenadas para a formulao de um decalque da situao de sade de uma populao
e os mapas do substrato emprico para o projeto de expanso das redes.
Assim como os nmeros (cf. supra Captulo 5), as imagens tornam-se parte
significativa do mundo organizacional, quando o estatuto da sua representao
144
As auditorias dos sistemas de sade locais so verificadas por meio de relatrios. As aes realizadas
nos territrios so acompanhadas pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA) graas aos relatrios
enviados de sistemas de informaes locais. Assim, os gestores municipais relatam o modo como feita a
gesto dos recursos materiais em bases de dados segmentarizadas atravs de sistemas de informao.
246
manifestado como evidncia. As imagens, num contexto rigoroso de verificao e
comprovao, so o que Latour entende por inscries (2000: 107), as provas visuais
usadas como camadas finais num texto cientfico (: 112); elas assumem uma
importncia significativa no processo de transformao do material emprico em
conhecimento verossmil e aceitvel. Interessado em verificar os modos de produo do
conhecimento cientfico, Latour demonstra que as exposies visuais compem
elementos cruciais na conformao de um texto cientfico145. Elas s so obtidas graas
aos dispositivos de inscries, chamado tambm pelo autor de instrumentos (op.cit.),
definido pela simples caracterstica de ser uma estrutura qualquer que permita uma
exposio visual, como os telescpios, os microscpios, e para o nosso caso, os
softwares cartogrficos. As evidncias visuais so fundantes do pensamento cientfico
moderno, e o seu estatuto tiveram fora de verdade.
145
Latour no diferencia fato cientfico de objeto tcnico ou artefato. A questo da construo de um
fato, ou do conhecimento cientifico, assemelha-se ao procedimento do objeto. Toda a questo reside
em formar alianas para resistir s controvrsias (2000: 217), isto , como convencer pessoas,
disseminar os objetos no tempo e no espao, reunir recursos.
247
dos processos ambientais. Recorre-se a outras formas de registros espaciais, ocultos nas
cartografias convencionais, na tentativa de explorar as especificidades do territrio,
como forma de enfatizar, a partir do ponto de vista dos moradores do bairro e
trabalhadores da rede suas experincias sensveis no espao. Aqui o processo de
mapeamento e a elaborao de registros cartogrficos so realizados esporadicamente
por trabalhadores da sade, membros de equipes com nfase na interveno
comunitria.
248
Numa cartografia interessada nos processos de sade e doena no territrio, a
educao da ateno se presta a desenvolver que tipo de habilidades? E o ajuste do olhar
aponta para qual direo? A coordenadora do curso nos disse para ficarmos atentas s
potencialidades do territrio. Nesse caso, as potencialidades seriam os elementos todos
que influenciam na situao de sade dos moradores. Sem deixar de lado a discusso j
levantada em momentos anteriores (cf. supra Captulo 6.2), que o espao concebido na
Sade Pblica como um bem econmico e administrvel e que a noo de risco ordena
a percepo espacial, os elementos ecolgicos dos territrios, nesta perspectiva, tm
potncia em produzir sade ou doena nas pessoas.
A leitura destes processos de vida no pode ser feita por instrumentos de leitura
cujas projees so panormicas, mas, antes, por outras formas de conhecer o mundo,
como as caminhadas. o caminhar, esse modo de engajamento corporal, que permite
perceber o ambiente por outra perspectiva. Ingold (2011) entende que o caminhar, o
contato com o solo, uma forma de conhecer o meio, porque no percebemos o mundo
com os olhos, orelhas ou pele, mas como o corpo todo (: 45). As caminhadas abrem
um novo campo de percepo, um modo diferente de perceber o mundo, embora desde
Plato e Aristteles a tradio ocidental tenha valorizado mais o sentido da viso e da
249
audio, em detrimento ao tato. Aqui, nas caminhadas, os agentes de sade entram em
contato com o territrio e apreendem um ponto de vista que os softwares de
sensoriamento mais remotos so incapazes de reproduzir.
Seria improvvel montar um mapa detalhado do bairro todo, porque a ideia era
observar os detalhes. Por isso, uma das redutoras, conhecedora das imediaes, props
o mapeamento da principal via local, cujo ponto de partida seria a UBS Farina.
Terminaramos o mapeamento na UBS Parque So Bernardo. Comeamos a lenta
caminhada pela Rua dos Viannas. Optamos por fazer um retrato minucioso do trajeto,
anotar todos os elementos ambientais requisitados no roteiro.
250
baldio, j que ali era espao propcio para uso de drogas e de possvel acmulo de lixo,
por isso foco potencial de ratos e insetos transmissores de doenas.
A caminhada aqui a via da aprendizagem, pois o ritmo dos passos foca o olhar
do profissional da sade, os conecta com os detalhes. Mais do que isso, o caminhar
produz caminhos (dos rios, das rotas comerciais, do trfico de drogas); cria uma nova
escala (a dos detalhes) e novos territrios (dos riscos, de vetores de doenas, das cenas
de uso de drogas). Caminhando eles inventam uma geografia (das convivncias, dos
comrcios, das relaes de vizinhana), mapeiam redes (de cooperao, de cuidados, de
famlia).
251
afetivas, de experincias cognitivas e perceptivas: conhecimento nascido da
percepo sensorial e do engajamento prtico, no do mundo material (2011: 30).
252
Figura 15 mapa confeccionado pela equipe da qual participei no curso de capacitao. A perspectiva
adotada elucida uma viso mais detalhista do territrio.
253
Figura 16 mapa confeccionado no treinamento que representa a rede do distrito de sade
254
Figura 17 Viso panormica representada no mapa feito durante o curso de capacitao.
255
As inscries cartogrficas dos mapas feitos mo criam um territrio que em
nada se assemelha com os das cartografias feitas por ferramentas de preciso e
mensurao. A viso de longe, em escala maior, produz uma imagem estratgica para o
planejamento. Por essa razo, o territrio criado com estes procedimentos um bem
administrvel, uma superfcie de mensurao e de leitura. As imagens produzidas de
uma viso panormica totalizam a rede, inventam delimitaes, cortam os territrios
em camadas. J o territrio das caminhadas, ele resultado das conexes afetivas do
mapeador com o meio, das experincias perceptivas produzida nas interaes
ambientais, dos estmulos mais marcantes que o afetaram, dos choques de realidades e
de moralidades, dos interesses despertados.
Uma cartografia de amplo alcance contribui com uma viso ampla e totalizante,
ela cria um campo de visibilidade de grande abrangncia, cuja imagem necessria para
melhor planejar a distribuio dos equipamentos. A outra cartografia ilumina os
aspectos da vida cotidiana, do encontro dos corpos. Tanto uma quanto a outra so
fundamentais na gesto territorial, porque com escalas diferentes e com focos distintos
elas trazem muitas vises, sempre parciais. A seguir veremos o modo como so
documentados os elementos apreendidos no mapeamento, formando uma espcie de
inventrio dos territrios.
256
descrio. Um sculo mais tarde, a tarefa de descrever o mundo ficou mais complicada
na Antropologia, porque a conscincia da autoria e a preocupao permanente com a
linguagem da descrio, como colocou Strathern (2014), tem transformado as prticas
discursivas mais autoevidentes e problemticas.
Entendo que inventariar tcnica descritiva, pois ela torna evidentes os aspectos
utilitrios de uma descrio que se coloca a favor de uma administrao pblica dos
espaos. Tudo que mapeado pelos aparelhos de preciso, todo o conhecimento
apreendido nas caminhadas, aquilo que observado a olho nu ou percebido pela
experincia sensvel com o ambiente; esses contedos todos so transcritos
sistematicamente nos cadernos do territrio, sendo que cada distrito sanitrio produz o
seu documento.
257
nunca a sua escrita146. Os cadernos acumulam inscries, assimilando e englobando as
coisas que so vistas pelos trabalhadores nas caminhadas ou as imagens produzidas
pelos softwares de leituras espaciais. Este documento resulta da soma de retricas e
simbolizaes, da combinao de algumas perspectivas e contribuies. Diferente do
modo como textos so produzidos e circulados em outros campos, os documentos que
aqui descrevo alm de serem textos inconclusos, no so personificados pela marca da
autoria j que os cadernos so escritos a muitas mos.
146
As atualizaes deste documento so contnuas, porm espordicas. De tempos em tempos mais
inscries so incorporadas no caderno.
258
transposies dos compassos, aqui elas tambm convocam aes. Os movimentos
impelidos pelas marcas textuais, neste contexto especfico, faz apelo participao dos
demais colaboradores, como se nota na legenda do documento:
259
elementos so traduzidos em tabelas, palavras-chaves, pequenos textos descritivos. Uma
linguagem muito prxima catalogao utilizada nos relatrios com a finalidade de
produzir uma descrio ampla em seu contedo porm minimalista na escrita. Por essa
razo, esses inventrios sanitaristas so escritos com linguagens controladas e restritas,
a medida necessria para que os elementos textuais figurem uma verso compilada da
realidade.
260
Tabela 1 Problemas de sade relatados no territrio de abrangncia da
UBS Magnlia Francisca Oliveira
261
Procurei mostrar momentos antes (cf. supra Captulo 6.3.2) que as
potencialidades so apreendidas pelo mapeador durante a caminhada, num processo de
engajamento corporal com o ambiente. A percepo das potencialiadades depende da
relao do caminhante com o meio, por isso os sentidos deste termo so abertos e
flexveis. Nas tabelas, elas aparecem objetificadas em palavras-chave. A decifrao das
qualidades sensveis do territrio feita por uma linguagem minimalista.
Em outro momento (cf. supra Captulo 3), busquei colocar prova pela escrita
etnogrfica o modo como os redutores de danos esto abertos a todo tipo de encontro,
como atraem o seu pblico, como o acesso ao campo restrito, como driblam os
empecilhos burocrticos que excluem do atendimento formal pessoas sem a adequada
regulamentao documental. Na dimenso de um relatrio to conciso como o caderno
do territrio, no h espao para acompanhar em texto o lugar de onde as queixas
surgem e, tampouco, que rumos elas tomam, nem suas implicaes na vida dos
trabalhadores. A linguagem dura e direta dos inventrios inibe qualquer possibilidade de
acompanhar o fluxo das ideias, por isso o processo de catalogao comporta sempre
uma traduo. O que apreendido pela experincia sensvel de interveno no territrio
traduzido em linguagem utilitarista dos catlogos. Como mostram as tabelas abaixo:
262
Tabela 3 Principais problemas enfrentados pelos servios rea de abrangncia
da UBS Magnlia Francisca Oliveira
263
Tabela 4 - Principais potencialidades do territrio
264
Figura 19 excerto do Caderno do Territrio 1
265
Micro rea 4
Ponto de uso e venda de drogas na Av. gua Funda, entre
nmeros 272 e 260, sendo divisa com municpio de
Diadema
Micro rea 6
Risco para proliferao da dengue e carrapato na Rua
Luisiana, 920 e 930
Micro rea 8
Ponto de droga na Rua Luisiana com a Rua Dinamarca
(Quadra Manga)
Casa de Prostituio na Av. Taboo 3820
Micro rea 15
Local com esgoto a cu aberto, presena de ratos e outros
animais. Tambm existem famlias que moram em barracos
neste local (em cima do rio, local de risco para desabamento
durante as chuvas). R Venezuela, 452 a 492
Micro rea 24
Galpo vazio usado por usurios de drogas e possvel ponto
de prostituio na Rua Guilherme Tell, 99, esquina com
Vicenzo Capassi
Micro rea 25
Terreno baldio com propenso dengue e ratos na Rua Dr.
Francisco Silva Prado, ao lado do 256
Ponto de drogas, na R. Dr. Francisco Silva Prado com a Rua
Dr. Mario Santa Lucia
Casa com terreno propcio a ratos, lixo dengue e
desmoronamento na Rua Dr. Francisco Prado, 210
Terreno baldio com propenso dengue e ratos na Rua
Gustavo Teixeira, ao lado do 157
Praa propensa a usurios de drogas na Rua Almirante
Tamandar com a Rua Joo Baptista
Escola com terreno propenso a dengue e ratos na Rua Joo
Baptista de Almeida, 240.
266
O problema da escala, debatido antes (cf. supra Captulo 6.2.1 e 6.2.2), presente
nas cartografias sanitaristas. Os softwares de leituras produzem territrios em escalas
maiores, a viso ampla mas no se enxergam os detalhes, e os mapas feitos mo
inventam territrios em escalas menores, mas no enxergam as conexes vistas s de
longe. A combinao das duas tcnicas procura resolver no plano cartogrfico os limites
da visibilidade em ambas as perspectivas adotadas. Na escrita, o problema da escala
tambm recuperado. Nos relatrios de campos, escritos mo, mostram em detalhes
as interaes dos profissionais com as pessoas que encontram nos territrios, as
estratgias adotadas por eles, as reaes, os dilogos e os resultados destes encontros. A
escrita livre dos relatrios decifra a realidade vista de perto.
267
projetada, as reas de abrangncia calculadas. Todo um projeto de gesto da sade
encerra-se numa cartografia.
268
CONSIDERAES FINAIS
269
imperativos de cooperao e humanizao que balizam grande parte das prticas que
delas brotam.
270
lgica deles. No Consultrio na Rua, a equipe entende que a ampliao do conceito de
sade efetivada ao entrar em lugares muito escondidos, ouvindo as queixas dos
abordados, oferecendo os cuidados biomdicos e psicolgicos mais bsicos, num
trabalho paciente de espera e de conquista. Buscam envolver as pessoas em situao de
rua na rede com a entrega dos kits, com visitas constantes, com a flexibilizao da
burocracia dos servios. Tudo isso so modos de ampliar o acesso sade. a
prpria universalizao do direito que nasce dessa sucesso de aes. Eles entendem
que no basta encaminhar pessoas aos equipamentos, preciso antes ouvir as queixas,
sugerir os cuidados, para enfim, fazer surgir um caso. E quando um caso surge uma
srie de questes, de profissionais, de saberes e de procedimentos envolvem uma pessoa
na rede. partir disso que pessoas so enredadas no sistema de sade.
Para cuidar integralmente deles, a equipe passa a administrar seus desejos, seus
sintomas e suas aes com tcnicas de escuta, com conversas em grupos de
psicoterapias, assim como uma srie de documentos, softwares e medicamentos tambm
so utilizados para cuidar deles em todas as dimenses que a sade requer. com a
mobilizao de gentes, documentos e tecnologias que a integralidade pode ser inventada
no mbito deste servio. E se tratados em todas essas dimenses, o fluxo interno do
CAPS AD os guia para a porta de sada, quando so devolvidos sociedade, como
dizem. Pelas palavras deles, so devolvidos ressocializados, porque reestabeleceram
suas autonomias.
271
jurdicos, os emprstimos de tcnicas administrativas, psicanalticas, de reduo de
danos; todas elas presentes num lugar e noutro mas com expresses muito distintas.
Segundo porque me interessava compreender o modo como cada um dos equipamentos,
sozinhos ou em parceira, operacionaliza a gesto intersetorial da sade de usurios de
drogas. Essa segunda ponderao fundamental para compreender que o modelo das
redes de sade visa romper com uma lgica de centralizao, por isso as redes trazem
uma alternativa para a dissoluo de grandes centros institucionais, onde outrora as
prticas de sade concentravam-se bem mais num nico modelo de instituio. Num
governo intersetorial da sade as tcnicas e recursos esto disseminados em diversas
delas, e essa propagao que nos permite apreender a tcnica de escuta no apenas nos
consultrios de psicanlise, mas nos CAPS, nos Consultrios na Rua, nos CREAS,
CRAS e em outros equipamentos.
Por outro lado, uma anlise que visa apreender ressonncias coloca mostra as
divergncias semnticas, as reformulaes e adaptaes, por essa razo que a ideia de
cuidado sempre circunstancial, a depender dos casos, bem por isso que os sentidos
de cada um dos princpios do SUS so inventados de forma to dspares em cada lugar.
Tambm os modos de criar uma gesto intersetorial contingencial e criativa. essa
ideia que nos permite entender que no existe uma rede de sade, mas redes que se
tecem o tempo todo, porque as parcerias so atadas e desfeitas, os casos so criados e
depois resolvidos, os usurios entram e saem dos servios. Essa constatao permitiu-
me acompanhar o modo como podem ser criadas redes nas equipes do Consultrio na
Rua, no CAPS AD, nas reunies intersetoriais, nos softwares e nas cartografias, nos
documentos e com os apoiadores.
272
gestores do setor da sade para compreender como redes so tecidas e que sentidos
adquire a gesto neste universo.
273
cartogrficas, os assuntos abordados no captulo 6, so importantes para planejar o
governo intersetorial no territrio. A sua dimenso essencial para o ordenamento de
todos os processos de trabalho do SUS, por isso, fundamental para a gesto vasculhar
os terrenos, orden-los em reas administrativas, contabilizar os elementos de sua
composio.
Para ordenar o crescimento dos sistemas de sade, de forma que a sua expanso
no ocorra de modo aleatrio e catico, foi adotado na Sade Pblica um mtodo de
ordenamento do espao chamado territorializao. Os critrios que estabelecem os
parmetros da configurao territorial servem para assentar redes de sade. Procurei
mostrar, em primeiro lugar, o modo como o espao concebido nesta cartografia
sanitarista. Ele uma dimenso fundamental na compreenso dos processos sociais dos
quais os sujeitos participam. Para entender a sade de maneira ampla preciso levar em
conta o que se passa nos espaos.
Descrevi o modo como os territrios da gesto passam a existir na dimenso
administrativa na medida em que so submetidos aos procedimentos de
referenciamento, leitura e coleta de dados. Instrumentos como estes produzem imagens
e gravuras dos territrios. preciso conhecer o espao para administr-lo. Mais do que
isso, os exerccios de reconhecimento e ordenamento espacial so elementares para a
organizao das prticas profissionais, sem os quais as equipes dos equipamentos de
sade no saberiam qual o espao exato da sua atuao, nem seria possvel saber se a
rede est crescendo de maneira uniforme em toda a cidade. por isso que a cartografia
ocupa um lugar de destaque na gesto da sade.
Com tantas inscries materiais possvel entender, a partir da anlise desse
material, os esforos que estes atores fazem para tornar visveis os planejamentos para
extrair o melhor funcionamento dos aparatos, o clculo de como crescer e universalizar
os sistemas de sade.
A cartografia de um imprio descrito por Surez Miranda (epgrafe Captulo 6),
num conto de Jorge Lus Borges, atingiu um grau de perfeio quando tomou a
proporo de uma cidade inteira, quando a obsesso por registrar tudo culminou num
mapa desmedido que cobria todo o terreno. Alguns projetos obsessivos ergueram a
grande muralha da China, outros reergueram pases devastados pela guerra, outros
ainda, como o que acabei de dedicar longas pginas de descrio, tem a pretenso de
274
universalizar a sade, cuja obra tambm obsessiva mas igualmente grandiosa so redes
do cuidado.
Impossvel resolver a ambiguidade destas obras que pretendem crescer de forma
magistral e convocar gentes de todo canto, mas que devem lidar com os problemas das
particularidades, com as individualidades. O projeto das redes de cuidado est repleto
destes paradoxos e ainda preciso somar uma ambivalncia crucial: cuidar em
liberdade, mas de tal modo que todos os movimentos livres sejam acompanhados.
Procurei descrever etnograficamente como este impasse aparece no campo da Sade
Pblica e Coletiva. A premissa da liberdade o ponto de partida desta gesto, tudo se
desdobra a partir dela: Como ir ao encontro do seu pblico? Que estratgias usar para
atra-lo para a rede? Que recursos mobilizar para seguir os movimentos efetuados? Que
recursos usar para promover o trnsito? Como se v, a liberdade propulsora de todos
os investimentos das aes para um cuidado intersetorial.
Essa ideia de liberdade implica, como vimos, uma gesto das mobilidades. No
setor da sade, esse conceito foi incorporado nos equipamentos de assistncia aps a
Reforma Psiquitrica, dando respaldo a um modelo assistencial em meio aberto, com
portas abertas como dizem, de modo que o trnsito de entrada e sada dos
equipamentos pudesse ser contnuo. A mobilidade invadiu a prpria ideia de clnica.
Da viu-se surgir um tipo de clnica que se efetua no trnsito, buscando seguir o tempo e
os deslocamentos de pessoas que vivem nas ruas. Assim, podemos falar em uma clnica
em movimento, um Consultrio na Rua.
Outro desafio de lidar com a mobilidade que estes trabalhadores devem estar
atentos em identificar os elementos de riscos (Castel 2011, Rose 1998, Douglas &
Wildavski 1982), muitas vezes no pronunciados pelo pblico-alvo, apenas observados
pelos trabalhadores, se eles estiverem bem treinados a identific-los. Para tanto, eles
devem estar atentos aos sinais dos corpos, buscam indcios dos riscos neles. Ou, ento,
escutam as queixas para identificar nelas os sofrimentos, os desejos, os elementos dos
riscos. A tcnica da escuta marcou, por exemplo, a disseminao das prticas
psicanalticas no campo da sade e da assistncia social. Ela central na administrao
dos riscos, como bem colocou Rose (1998).
O impasse da liberdade nos governos no novidade. Foucault (2008b) o
identifica no liberalismo europeu do sculo XIX, quando nasceu uma
governamentalidade que, entre outras caractersticas, baliza seus clculos num jogo de
correlao entre a liberdade e a segurana de uma populao. A premissa da liberdade
275
suscita um problema de custo para os governos liberais: para que ela exista, preciso
produzi-la, mas tambm organiz-la e geri-la.
A formulao da liberdade mobilizada na gesto intersetorial da sade no
escapa dessa mxima liberalista. O desafio de uma gesto do cuidado sem camisas de
fora, ou, em outras palavras, do cuidado intersetorial, se d a partir do dilema em
promover condies para que a liberdade possa existir, condio esta na qual tudo
transita, os movimentos no estacionam, os canais permanecem abertos, mas os fluxos
devem seguir apenas os rumos programados. Diante destas condies, o cuidado em
liberdade se efetua dentro mesmo do limite de uma rede, dentro da qual cada
movimento ter seu rastro perseguido.
Cuidar antes de tudo um modo de administrar muitos fenmenos da vida.
Levando em conta essa premissa, pude constatar muitas facetas de uma gesto em rede
e em liberdade. Trata-se de um tipo de gesto atenta aos detalhes das aes, que as
planeja bem, as mensura e as projeta no futuro. Ela cobre os territrios e os submetem a
mais leituras e mensuraes, depois correlaciona as matrias territoriais com as
dimenses da vida do sujeito. um governo que deixa fluir em liberdade mas
obstinado em seguir os rastros, em acompanhar, em direcionar o caminho a ser seguido.
Trata-se de um tipo de governo que com todos estes corpus de conhecimento busca,
neste contexto especfico, complexificar a noo de sade, pois no a reduzem
precria definio de ausncia de doena. Por fim, uma gesto que agrega de todos
os lados recursos para cuidar, que sob a bandeira da liberdade, rompeu com as camisas
de fora, mas inventou maneiras de perseguir muitos vestgios.
Entretanto, ao seguir as aes dos trabalhadores da sade no nos encontramos
encerrados apenas no dilema das liberdades e sujeies. Gesto bem mais do que isso.
Gerir a sade de uma populao requer doses de criatividade, clnicas em movimentos,
cartografias escritas mo, operadores que seguem reparando e tecendo artesanalmente
a rede.
Uma gesto intersetorial leva em conta as multiplicidades dos indivduos e das
ecologias, ela lida com a vida em suas mil expresses. Nem mesmo a sade nesta gesto
pode ser entendida de maneira dicotmica, quando era expresso do contrrio de
doena. Sade resultado de tantos processos que do corpo e expresso aos sujeitos.
Por isso o dilema em cuidar de maneira integral: porque os aspectos so incontveis.
Por fim, a gesto intersetorial da sade criativa na medida em que mobiliza recursos
de toda ordem para ajustar os pontos dos dilemas, pluralidades, metas, dissonncias e
276
ambivalncias, e ainda calibrar as medidas suficientes de liberdade e monitoramento
para, enfim, produzir redes do cuidado.
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PREFEITURA MUNICIPAL DE SO BERNARDO DO CAMPO. s/d. Os espaos
coletivos, a territorializao e a implantao das linhas de cuidado em So
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