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Modalidades de

tratamento e
encaminhamento

Sistema para deteco do


Uso abusivo e dependncia de substncias
Psicoativas:
Encaminhamento, interveno breve,
Reinsero social e
Acompanhamento
MINISTRIO DA JUSTIA E CIDADANIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento

11 Edio

Braslia
MJC
2017
Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
Presidncia da Repblica
Michel Temer

Ministrio da Justia e Cidadania


Osmar Jos Serraglio

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas


Roberto Allegretti
MINISTRIO DA JUSTIA E CIDADANIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento

11 Edio

Braslia
MJC
2017
O curso SUPERA (Sistema para deteco do Uso Equipe Editorial
abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Superviso Tcnica e Cientfica
Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte
e Acompanhamento) foi idealizado e coordenado por Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte e Maria Lucia Coordenao Geral
Oliveira de Souza Formigoni e executado por meio de Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
uma parceria entre a Universidade Federal de So Coordenadora Geral
Paulo (UNIFESP) e a Secretaria Nacional de Polticas
Ana Regina Noto Faria Vice-Coordenadora
sobre Drogas (SENAD).
Jos Carlos Fernandes Galduroz - Vice-Coordenador
2017 Secretaria Nacional de Polticas sobre
Reviso de Contedo
Drogas (SENAD)|Departamento de Psicobiologia e
Departamento de Informtica em Sade Universidade Equipe Tcnica SENAD
Federal de So Paulo (UNIFESP)|Associao Fundo de Diretoria de articulao e Coordenao de Polticas
Incentivo Pesquisa (AFIP) sobre Drogas
Coordenao Geral de Polticas de Preveno,
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
Tratamento e Reinsero Social - SENAD
Secretrio Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD
Diretor de Articulao e Coordenao de Polticas sobre Equipe Tcnica FapUnifesp e AFIP
Drogas Keith Machado Soares
Universidade Federal de So Paulo Yone G. Moura
Soraya Soubhi Smaili (Reitora) Desenvolvimento da Tecnologia de Educao a
Nelson Sass (Vice-Reitor) Distncia
Fundao de Apoio UNIFESP (FapUnifesp) Fabrcio Landi de Moraes
Jane Zveiter de Moraes (Presidente) Equipe de Apoio TI (FapUnifesp)
Informaes Fabio Landi, Thiago Kadooka
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD)
Projeto Grfico Original
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2 andar,
Silvia Cabral
sala 213 Braslia/DF. CEP 70604-000 www.senad.gov.br
Diagramao e Design
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Marcia Omori
Unidade de Dependncia de Drogas (UDED) da
Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas Reviso Ortogrfica e Gramatical
do Departamento de Psicobiologia. Rua Napoleo de Emine Kizahy Barakat
Barros, 1038 Vila Clementino/SP. CEP 04024-003
Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida, Linha direta SUPERA
desde que citada a fonte. 0800 771 3787
Disponvel em: <http://www.supera.senad.gov.br/> https://www.supera.senad.gov.br/contato/

Modalidades de tratamento e encaminhamento: mdulo 6. 11. ed. Braslia : Secretaria


Nacional de Polticas sobre Drogas, 2017.
144 p. (SUPERA: Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias
Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
/ Organizadoras Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte, Maria Lucia Oliveira de Souza
Formigoni)
M689
ISBN 978-85-5506-036-6

1. Transtornos relacionados ao uso de substncias/preveno e controle


I. Duarte, Paulina do Carmo Arruda Vieira II. Formigoni, Maria Lucia Oliveira de Souza
III. Brasil. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas IV. Srie.

CDD 613.8
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Sumrio
Introduo do mdulo11
Objetivos de ensino12

Captulo 1 - A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos 13
Criando uma rede integrada14
O papel dos CAPS24
Atividades34
Bibliografia36

Captulo 2 - O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia


Sade da Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas 39
A Rede de Ateno Integral 41
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na Ateno Bsica42
Atividades47
Bibliografia49

Captulo 3 - Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de


substncias  51
lcool52
Nicotina54
Opioides56
Cocana e crack57
Atividades59
Bibliografia61

Captulo 4 - Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento? 63


Medicamentos so...64
Cuidados com os medicamentos65
O que automedicao?67
Medicalizao da sociedade69
Uso Racional de Medicamentos (URM)69
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Propaganda de medicamentos69
Normas para a propaganda de medicamentos72
Atividades75
Bibliografia78

Captulo 5 - Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de


substncias psicotrpicas 79
Por que tratar pessoas dependentes de substncias?80
Como definir psicoterapia?81
Principais tipos de psicoterapia82
Bibliografia93

Captulo 6 - Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas 95


Comorbidade96
Epidemiologia96
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais97
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade98
Diagnstico103
Tratamento104
Atividades107
Bibliografia109

Captulo 7 - Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades


Teraputicas 113
Movimento das Comunidades Teraputicas114
Comunidades Teraputicas no Brasil117
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica122
A famlia do indivduo em tratamento na CT136
Consideraes finais137
Atividades138
Bibliografia140
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Introduo do mdulo
Neste Mdulo voc entender como se define a Rede de Sade de Ateno Integral e como
o seu funcionamento na assistncia de pessoas dependentes de lcool e outras drogas.

No Captulo 2 voc compreender a lgica do apoio matricial na assistncia, que tambm


exemplificado por meio de dois casos de pessoas dependentes e como foi realizada a
assistncia a eles.

O restante dos Captulos deste Mdulo so destinados descrio das modalidades de


tratamento para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas e com comorbidades
associadas dependncia, dentre as quais destacamos o tratamento farmacolgico,
ressaltando a importncia do uso racional dos medicamentos, e o tratamento psicoterpico.

O ltimo Captulo deste Mdulo discute a filosofia e propostas dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem de tratamento, como o tratamento de pessoas
dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas.

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste mdulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos
anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a filosofia e proposta dos profissionais que atuam com
diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades
importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um perfil que provavelmente se
adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Objetivos de ensino
Ao final do mdulo, voc ser capaz de:

99 Enumerar as caractersticas, a forma de atuao e as vantagens da utilizao


da rede de sade na assistncia a usurios de drogas;
99 Reconhecer a importncia da construo conjunta e contnua da Rede de
Ateno Integral aos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas;
99 Descrever o tratamento farmacolgico utilizado para pessoas dependentes de
substncias;
99 Entender o uso racional dos medicamentos;
99 Reconhecer a psicoterapia como alternativa de tratamento de dependentes de
substncias psicoativas;
99 Conceituar comorbidade e descrever suas formas mais frequentes;
99 Caracterizar Comunidades Teraputicas e seu papel no tratamento das
dependncias.

Captulos
1. A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e
outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos
2. O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
3. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes
de substncias
4. Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
5. Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes
de substncias psicotrpicas
6. Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
7. Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
Comunidades Teraputicas
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
1
A rede de sade na assistncia para
pessoas com dependncia de lcool e
outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Tpicos

99 Criando uma rede integrada


99 O papel dos CAPS
99 O que so os CAPS-AD?
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Criando uma rede integrada


No Brasil, desde os anos 70, uma grande reforma da assistncia sade mental foi colocada
em marcha, com a participao de profissionais de sade e de gestores pblicos dos setores
federais, estaduais e municipais, pacientes e membros das comunidades. Isso foi necessrio
porque, at ento, pessoas com problemas psquicos (transtornos mentais) eram atendidas
em servios pblicos apenas quando internadas em hospitais psiquitricos. Da mesma
forma, a populao que apresentava problemas com lcool ou outras drogas s tinha como
opo a internao psiquitrica.

Porm, o tempo e a experincia demonstraram que a internao


em hospitais psiquitricos no adequada para grande parte
dessas pessoas porque:
99 Pessoas com problemas com lcool e outras drogas
necessitam de projetos teraputicos especficos, diferentes
dos projetos para outros transtornos mentais;
99 O tratamento no hospital no prepara os pacientes para
lidarem com as situaes difceis do seu dia a dia fora do
hospital;
99 O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico) muito
mais caro e no coloca em ao os recursos dos servios
extra-hospitalares;
99 Os problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
no tm origem s na biologia (os efeitos no crebro, a
gentica) de cada pessoa, mas tambm em sua histria
de vida, em sua estrutura psicolgica e no seu contexto
econmico, social e cultural.

O problema das drogas transcende uma dimenso estritamente clnica, portando implicaes
que devem incluir todo o corpo social nas estratgias desenvolvidas no cuidado (DELGADO,
2001). Por isso, os pacientes precisam de uma abordagem multidisciplinar, ou seja, de
muitos profissionais com formaes diferentes, alm da assistncia mdica, como
psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais etc. Como voc j viu, esses pacientes precisam
tambm de reinsero social, o que s poder ser alcanado com a participao e o

14 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

compromisso de profissionais de diferentes formaes, e no apenas do mdico.

Alm de todos esses motivos, sabe-se que os hospitais psiquitricos muitas vezes so
construdos de forma a conter e manter pessoas em espaos restritos, enquanto pessoas que
tm problemas com drogas podem e devem circular e desenvolver atividades teraputicas.

A internao no hospital psiquitrico refora o estigma e o preconceito contra pessoas que


tm problemas com lcool e outras drogas, contribuindo para o desrespeito aos direitos
de cidadania e dificultando a reinsero dos dependentes de lcool e outras drogas em sua
famlia, em seu trabalho, em seu grupo social.

Assim, o modelo anterior de assistncia a usurios de lcool e outras drogas com internaes
em hospitais psiquitricos foi rejeitado por ser:
99 Hospitalocntrico sem contato estreito com outros recursos da sade e da
comunidade;
99 Centrado no mdico;
99 Inadequado para execuo de projetos teraputicos especficos;
99 Inadequado com relao estrutura fsica (fechada) do hospital;
99 Um incentivo ao preconceito e estigmatizao.
Por esses motivos, a reforma psiquitrica brasileira
tem substitudo os grandes hospitais psiquitricos por
uma rede de assistncia sade mental que procura
garantir os direitos e maior acesso circulao social
dos usurios. No caso da assistncia a usurios de
drogas, costurar essa rede significa enfrentar muitos
desafios.

Entre esses desafios encontra-se a distribuio heterognea (no uniforme, desigual) dos
problemas com lcool e outras drogas, entre as pessoas que as utilizam (DELGADO, 2005).

Como mostra a Figura a seguir, isso significa que h muitas pessoas que usam substncias
sem nunca desenvolverem problemas; h algumas que apresentam problemas, mas ainda
no perderam o controle; e uma minoria que tem problemas e no consegue controlar o uso
(dependncia).

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas e complexidade


de recursos necessrios

Prevalncia Nveis de
ateno
Baixa Terciria
(Dependentes)

recursos necessrios
Complexidade dos
Gravidade dos

Mdia
problemas

Secundria
(Usurios de Risco)

Alta
(Usurios de Primria
Baixo Risco)

Essa forma de distribuio mostra que a complexidade dos recursos deve ser maior para os
que tm mais problemas, mas que grandes esforos com recursos menos complexos devem
ser feitos tambm para acolher as pessoas que no tm problemas (preveno) ou que tm
problemas, mas podem controlar. Entre esses recursos menos complexos, mas com grande
alcance, encontram-se as estratgias desenvolvidas pelas Unidades Bsicas de Sade (UBS),
as Estratgias Sade da Famlia (ESF) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).

Dessa forma, h necessidade de aes que sejam efetivas para o conjunto de pacientes e,
ao mesmo tempo, atendam s necessidades particulares das pessoas que tm diferentes
formas de consumo e histrias de vida, que vivem de diferentes formas, inseridas em
diferentes culturas e em diferentes locais do pas, objetivando a construo de uma rede de
ateno adequada s pessoas que tm problemas com lcool e outras drogas.

Alm disso, uma rede de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas deve
tambm levar em considerao:
99 A heterogeneidade brasileira;
99 A relao entre o uso de lcool e outras drogas e a cultura;
99 As implicaes ocupacionais, familiares e para a sociabilidade;
99 As questes ticas e legais;
99 A multiplicidade, a particularidade e a subjetividade dos usurios;
99 A qualificao permanente das equipes multiprofissionais.

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Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Pensando nisso, em dezembro de 2001, entre as deliberaes da III Conferncia Nacional


de Sade Mental destaca-se:

(...) o atendimento s pessoas usurias de lcool e outras drogas e seus


familiares seja integral e humanizado, realizado por equipe multidisciplinar, na
rede de servios pblicos (UBS, CS, PSF, NAPS, CAPS, hospital-dia e unidade mista
para tratamento de farmacodependncia, servio ambulatorial especializado,
atendimento 24 horas), de acordo com a realidade local.
(BRASIL, 2002b, p. 61)

Como resposta tanto quela Conferncia quanto s deliberaes da ento Poltica Nacional
Antidrogas, o Ministrio da Sade editou, em abril de 2002, uma portaria tcnica implantando
o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras
Drogas (BRASIL, 2004a), Programa a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio
da Sade e pelas Secretarias de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios.

Orientado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica, esse


Programa tem como princpios:

99 A nfase em servios no hospitalares;


99 A noo de rede;
99 A comunicabilidade e a acessibilidade;
99 O papel dos CAPS-AD;
99 A insero comunitria (ESF, PAC);
99 O controle social;
99 A abordagem multidisciplinar;
99 O apoio s estratgias de Reduo de Danos;
99 A noo de territrio;
99 A articulao entre Tratamento/Preveno/Educao;
99 A incluso social;
99 A defesa da integralidade e da intersetorialidade na construo do cuidado.

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Como voc deve lembrar, vimos no Mdulo 1, Captulo 6, a Poltica Nacional sobre Drogas
(PNAD) (BRASIL, 2005 coordenada pela Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas
SENAD), que em seu, captulo sobre: Tratamento, recuperao e reinsero social,
tambm prope que:

O acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao, reinsero


social e ocupacional deve ser identificado, qualificado e garantido como um
processo contnuo de esforos disponibilizados de forma permanente para os
usurios, dependentes e seus familiares, com investimentos tcnico e financeiro
de forma descentralizada.
(BRASIL, 2005)

A PNAD:

99 Refora a necessidade de aes de reinsero familiar, social e ocupacional por


meio de parcerias e convnios com rgos governamentais e organizaes no
governamentais, assegurando a distribuio descentralizada de recursos tcnicos
e financeiros;
99 Prope a integrao das intervenes para tratamento, recuperao;
99 Lista os componentes da rede, incluindo entre estes o corpo de bombeiros, as
clnicas especializadas, as casas de apoio e convvio e as moradias assistidas;
99 Destaca a integrao com o SUS e o Sistema nico de Assistncia Social;
99 Orienta para que sejam contempladas as estratgias de Reduo de Danos e a
necessidade de reinsero social e ocupacional.
A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras
Drogas tambm destacava a heterogeneidade das pessoas (BRASIL, 2004a), demonstrando
que existem mltiplos programas adaptados s diferentes necessidades. Alm disso, o
Ministrio da Sade assume de modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar,
reabilitar usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica.

Assim, vemos que a necessidade de integrao e articulao de diferentes setores e


atores do corpo social reconhecida por rgos como a SENAD e o Ministrio da Sade,
confirmando que a ateno e o cuidado em uma rede dirigida s pessoas que apresentam
diferentes problemas com lcool e outras drogas devem ser diversificados e amplos, para
atender s suas diferentes necessidades.

18 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

O cuidado integral, um dos princpios do SUS, e que no poder ser alcanado apenas por
um servio ou profissional, mas por meio de uma rede de ateno: um cuidado integral,
ou o mais prximo possvel disso, para atender s diferentes necessidades das diferentes
pessoas, que usam de forma mais ou menos controlada, tm alguns problemas, ou j
apresentam quadros graves de dependncia de lcool e outras drogas.

Para construir uma Rede de Ateno Integral para essa populao e suas famlias, que
tambm apresentam, muitas vezes, prejuzos em maior ou menor grau, relacionados ao
uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas, os profissionais de sade devem se
reunir e trabalhar juntos, de forma complementar.

Essa rede dever tambm ser igualmente integrada a outros setores, uma rede intersetorial,
com o propsito de atender s pessoas de forma efetiva em seu tratamento e em seu
processo de reconstruo, em sua reabilitao social.

A rede tem por objetivo aumentar o acesso e o acolhimento,


considerando que os locais de aes de sade podem ser tanto
os diferentes locais por onde circulam os usurios de lcool
e outras drogas como os equipamentos de sade flexveis,
abertos, articulados com outros pontos da rede de sade, mas
tambm das de educao, de trabalho, de promoo social. Isto
necessrio para que a promoo, preveno, o tratamento e
a reabilitao sejam contnuos e se deem de forma associada
(BRASIL, 2004a). Essa viso prope que a rede no inclua apenas
profissionais e servios de sade, mas tambm (...) familiares,
(...) organizaes governamentais e no governamentais em
interao constante, cada um com seu ncleo especfico de
ao, mas apoiando-se mutuamente (...) (BRASIL, 2004a).

Assim, como dissemos, a necessidade de integrao da rede de ateno s pessoas com


problemas com lcool e outras drogas dentro da rede de sade mental com a rede mais
ampla de sade em geral e com as redes de setores, como a Justia, a Educao e outros
setores com atuao comunitria, que constitui o princpio da intersetorialidade. E
tambm esse princpio de intersetorialidade que far com que a integralidade mais ampla
seja alcanada.

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
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Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Em resumo, a Reforma Psiquitrica em curso no Brasil tem


entre seus objetivos garantir na comunidade e para os servios
extra-hospitalares a assistncia s pessoas com problemas
mentais, considerando entre essas pessoas aquelas usurias e/
ou dependentes de lcool e outras drogas.

Como j demonstramos, essa mudana significa um avano em relao ao modo como


a assistncia ocorria antes da Reforma, quando era feita basicamente nos hospitais
psiquitricos. A partir das diretrizes do movimento da Reforma Psiquitrica, os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados os servios estratgicos de sade mental,
entre outros motivos, por se organizarem em equipes multidisciplinares e complementares,
e procurarem atender s diferentes necessidades das pessoas em seu processo de
tratamento e reabilitao.

Mas importante ressaltar que a assistncia no ocorre apenas nos CAPS. Ao contrrio,
como as pessoas que usam lcool e outras drogas tm padres de uso e de dependncia
diferentes e, portanto, de gravidade tambm diferente, a maioria pode e deve ser atendida
pela rede bsica de sade, reservando o atendimento nos CAPS apenas para os pacientes
graves.

Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b), a rede bsica de sade


inclui os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, as Estratgias Sade da Famlia
e Agentes Comunitrios de Sade.

As equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao permanente com
os CAPS.

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Rede de Ateno Psicossocial RAPS

Muitos so os dispositivos de sade/sade mental inseridos no territrio e articulados aos


CAPS, constituindo com estes e a partir destes uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS
(BRASIL, 2011).

Entre os princpios da rede encontra-se a ideia de que a cobertura dos servios de sade
contemple a noo de territrio. O territrio no apenas a rea geogrfica, mas tambm
o espao em que circulam as pessoas, com seus sofrimentos e alegrias, suas instituies
e os locais que elas frequentam (igrejas, cultos, escola, trabalho, bares etc.). O territrio
compreende um sentido mais subjetivo, prprio a cada pessoa, em particular, influenciado
pelas diferentes culturas presentes em diferentes pessoas de um mesmo bairro, cidade ou
famlia.

Distinguir territrio de rea geogrfica talvez seja o primeiro e um importante


passo para que governos, equipes, profissionais possam tomar para si a
responsabilidade de tratar.
(Pitta, 2001)

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Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Assim, desde 2002-2003, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) j indicava que, na


constituio de rede, devem participar todos os recursos afetivos (relaes pessoais,
familiares, amigos etc.), sanitrios (rede de sade), sociais (moradia, trabalho, escola,
esportes etc.), econmicos (dinheiro, previdncia etc.), culturais, religiosos e de sade nos
esforos de cuidado e reabilitao psicossocial.

Acerca da importncia das estratgias de incluso


de mltiplos atores e setores na construo de uma
rede de ateno territorial para essa populao,
concordamos com Rama (2009) quando esta
ressalta que:

Nos ltimos anos, a cena pblica vem apresentando


evidncias da disseminao do mercado e do uso
do crack, consumido por adultos, adolescentes e crianas, trazendo impactos sociais e
sade da populao. Em relao a essas formas de uso, dificilmente podemos falar de um
uso menos nocivo ou controlado.

O baixo custo da pedra, os efeitos imediatos tanto quanto deletrios , o fcil acesso,
entre outros motivos, vm contribuindo para o aumento do nmero de dependentes,
especialmente identificados entre a populao em situao de maior vulnerabilidade
econmica e social, jovens e adultos em situao de rua e, em maior nmero, entre crianas
e adolescentes.

Para a infncia e adolescncia importante as abordagens de cuidado em redes intersetoriais.


Como pensar em uma rede de proteo, cuidado e ateno sade de uma criana ou um
adolescente que no conjugue educao, rede de amigos e comunidade, o lazer, o acesso
informao e cultura, enfim, a produo de iniciativas articuladas e abrangentes?

Para essa populao, em especial, a construo, expanso e fortalecimento de redes


constituem uma estratgia metodolgica essencial (FERNANDES, 2009).

Dessa forma, atualmente, acompanhando a direo tomada para a construo das


novas redes, a partir especialmente de uma maior identificao dos problemas para sua
constituio aqueles relacionados ao aumento progressivo do uso de crack entre a
populao vulnervel e em situao de rua podemos destacar a importncia de novos
movimentos polticos que a partir de 2009-2010 vm confirmando o compromisso com
a reviso e ampliao das aes de qualificao de uma rede dirigida para a populao
dependente de drogas.

22 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
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Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Entre eles, podemos destacar:

99 O PEAD Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno


em lcool e Outras Drogas no Sistema nico de Sade, em 2009-2010;
99 O PIEC Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras Drogas Decreto
da Presidncia da Repblica, Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos,
PIEC/2010, Decreto n 7.179, 20 de maio de 2010;
99 A IV Conferncia de Sade Mental-Intersetorial, em junho/julho 2010;
99 A instituio da Rede de Ateno Psicossocial RAPS, no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS), atravs da Portaria GM n 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
Em sequncia e de forma complementar, tanto o PEAD quanto o PIEC visaram ampliao
das aes e um novo direcionamento das aes, em funo do reconhecimento das
fragilidades encontradas.

O baixo ndice da procura e de acesso aos servios da rede pblica,


principalmente pela populao usuria de lcool e outras drogas em situao
de extrema vulnerabilidade e riscos, justifica a implementao de intervenes
biopsicossociais mais efetivas e integradas in loco.
(Brasil, 2010a)

O PEAD, publicado em 2009, teve como principais diretrizes: o direito de acesso ao


tratamento, a reduo da lacuna assistencial, o enfrentamento do estigma, a qualificao
das redes de sade, a adoo da estratgia de Reduo de Danos e o reconhecimento de
determinantes sociais de vulnerabilidade, risco e padres de consumo.

O PEAD teve como principal objetivo a ampliao do acesso dos usurios de lcool e outras
drogas rede de servios, implementando estratgias e intervenes em contexto de rua,
tendo como principal populao-alvo crianas, adolescentes e jovens moradores de rua em
situao de vulnerabilidade e risco.

Em 2010, em conjunto com outras polticas sociais, o Gabinete Presidencial props o PIEC,
tambm buscando atravs de suas determinaes intervir nas causas e efeitos, visando
prioritariamente a populao mais vulnervel e dependente de crack, atravs de
investimentos e estmulos s redes assistenciais e s estratgias de reduo de danos nos
cuidados integrais voltados para o uso abusivo de lcool e outras drogas, como os Projetos
de Consultrios na Rua, no mbito do SUS. Tambm em 2010 realizou-se a IV Conferncia
de Sade Mental Intersetorial, que se props a avaliar a poltica e as aes em curso, a

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

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partir das recomendaes da poltica implementada em 2003 (BRASIL, 2004; 2010). O


reconhecimento da direo de uma construo de trabalho em rede necessariamente
intersetorial j se destaca desde o ttulo da Conferncia: ampliava-se a problemtica de
lcool e outras drogas como desafio no apenas para a sade, mas tambm para as polticas
intersetoriais, confirmando-se, assim, a responsabilidade do Estado na construo de
efetivas redes de cuidado.

Finalmente, como reconhecimento das necessidades impostas ao cuidado com essa


populao, a implementao de uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS, especialmente
dirigida a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do SUS, vem ampliar os recursos e qualificar
as estratgias intersetoriais, a partir da implementao/articulao de antigos, mas tambm
novos, atores e dispositivos: ateno bsica de sade, ateno psicossocial especializada,
ateno de urgncia e emergncia, ateno hospitalar, estratgias de
SAIBA MAIS:
desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, incluindo tambm o Os termos Ateno
recurso de ateno residencial de carter transitrio, que viro a ser Bsica e Ateno
Primria Sade
reconhecidos como as UAs Unidades de Acolhimento. Destas ltimas,
podem ser utilizados
e tambm dos Consultrios na Rua outro importante recurso da RAPS como sinnimos
falaremos mais especialmente logo adiante (BRASIL, 2001). na maioria das
vezes, sem que se
torne um problema
conceitual, porm
existem algumas
crticas quanto

O papel dos CAPS origem e diferenas


conceituais. Nas
literaturas nacional
e internacional h
Os CAPS tm um papel estratgico na articulao, assistncia e produes cientificas
em que os dois termos
regulao da rede de sade. Os CAPS devem desenvolver projetos aparecem. Porm, o
teraputicos e comunitrios, dispensar medicamentos, encaminhar e termo Ateno Bsica
no contexto do Sistema
acompanhar pacientes que moram em residncias teraputicas, apoiar nico de Sade SUS
e dar retaguarda ao trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade e mais utilizado nos
documentos oficiais
equipes de Sade da Famlia. do Ministrio da
Sade. (MELLO, G.
O CAPS um lugar de referncia comunitrio para pessoas com A.; FONTANELLA,
transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e quadros com B. J. B.; DEMARZO,
M. M. P. Ateno
gravidade e/ou persistncia que justifique sua permanncia num Bsica e Ateno
dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor Primria Sade:
origens e diferenas
de vida (BRASIL, 2004b). conceituais. Rev. APS,
v. 12, n. 2, p. 204-13,
abr.-jun. 2009).

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A partir da funo que cumprem, de dispositivos estratgicos


em sade mental, os CAPS tm por objetivo (BRASIL, 2004b):
99 Prestar atendimento em regime de ateno diria;
99 Construir junto ao usurio e gerenciar projetos teraputicos
individualizados, oferecendo cuidados clnicos, eficientes
e personalizados;
99 Promover a insero social dos usurios por meio de
aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho,
esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas
de enfrentamento dos problemas;
99 Organizar a rede de servios de sade mental de seu
territrio;
99 Dar suporte e supervisionar a ateno sade mental
na rede bsica, ESF (Estratgia Sade da Famlia), PACS
(Programa de Agentes Comunitrios de Sade);
99 Regular a porta de entrada da rede de assistncia em
sade mental de sua rea;
99 Coordenar, junto com o gestor local, as atividades de
superviso de unidades hospitalares psiquitricas que
atuem no seu territrio;
99 Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio
que utilizam medicamentos para tratamentos de sua
sade mental.

Nos CAPS, os pacientes devem ser atendidos com projetos teraputicos individualizados1,
ou seja, cada paciente deve ter um projeto teraputico, planejado de acordo com as neces-
sidades identificadas, com a colaborao de uma equipe multidisciplinar de forma a con-
templar o maior nmero possvel daquelas necessidades e contando com a participao
e o compromisso permanente do prprio paciente nas decises tomadas.

1 Os termos singular e individualizado so utilizados como sinnimo, porm cabe ressaltar que atualmente se utiliza
com maior frequncia o denominao Projeto Teraputico Singular (PTS).

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Esse projeto teraputico individualizado deve levar em conta o que possa existir em comum
entre os pacientes (como o diagnstico, uma comorbidade lembre-se do Mdulo anterior
, o tipo e padro de uso de drogas) e tambm o que existe de pessoal (sua histria, suas
capacidades, seu apoio familiar e social, sua insero ou no no trabalho, suas escolhas etc).
Cada paciente pode, e deve, ser atendido segundo a intensidade de ateno necessria, em
uma de trs possveis modalidades: intensiva, semi-intensiva e no intensiva.

Algumas atividades no CAPS so feitas em grupo, outras so individuais, algumas destinadas


s famlias e outras envolvem a comunidade.

Quando uma pessoa atendida em um CAPS, ela tem acesso a


vrios recursos teraputicos:
99 Atendimento individual: mdico, psicoterpico,
orientao;
99 Atendimento em grupo em vrias modalidades de
oficinas teraputicas expressivas, geradoras de renda,
alfabetizao, culturais , grupos teraputicos, atividades
esportivas, atividades de suporte social, grupos de leitura
e debates, grupos de confeco de jornal;
99 Atendimento para a famlia/comunidade incluindo,
visitas domiciliares, atividades desenvolvidas em conjunto
com associaes de bairro e outras instituies existentes
na comunidade que tm como objetivo ampliar as trocas
sociais (festas comunitrias, caminhadas com grupos
da comunidade, participao em eventos e grupos dos
centros comunitrios etc), assembleias e reunies do
servio.

A assembleia um instrumento importante para o efetivo funcionamento dos CAPS.


uma atividade, preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios, familiares e
outros convidados, que juntos discutem, avaliam e propem melhorias e mudanas para o
funcionamento do servio. So analisados os problemas e as sugestes sobre a convivncia,
as atividades e a organizao do CAPS, ajudando a melhorar o atendimento oferecido.

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Os CAPS podem se organizar das seguintes formas:

99 CAPS I Em municpios com populao entre 20.000 e


70.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6 feira.
99 CAPS II Em municipos com populao entre 70.000 e
200.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6 feira,
e pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.
99 CAPS III Em municipos com populao acima de 200.000
habitantes. Funciona 24h, diariamente, tambm nos
feriados e fins de semana.
99 CAPS i (para a infncia e adolescncia) Em municpios
com populao acima de 150.000 habitantes. Funciona das
8 s 18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo,
funcionando at 21h.
99 CAPS-AD Em municpios com populao acima de 70.000
habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6 feira, e pode
ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.

O que so os CAPS-AD?
So CAPS especficos para usurios de lcool e outras drogas, denominados Centros de
Ateno Psicossocial para lcool e Drogas. Seu objetivo o atendimento dirio populao
que apresenta graves transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias
psicoativas, como lcool e outras drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a
finalidade de cuidado, como, por exemplo, para desintoxicaes e outras condies clnicas
que necessitam de intervenes mdicas e de enfermagem e que possam ser acompanhadas
ambulatorialmente.

Na construo da rede de ateno a usurios de lcool e outras drogas, a implantao de


CAPS-AD pelo Brasil afora inclui no apenas a designao ou construo de um espao para
o CAPS, mas tambm a montagem e capacitao da equipe multidisciplinar e a articulao
com os demais atores da rede.

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Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
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Quando esto funcionando adequadamente, o Ministrio da Sade os cadastra e ento


passa a financiar seu funcionamento, o que acontece por meio do repasse, aos municpios,
dos gastos realizados com os tratamentos, pagos s Secretarias de Sade por APACs, que
so Autorizaes por Procedimentos de Alta Complexidade e pelo RAAS Registro de Aes
Ambulatoriais em Sade, institudo com o objetivo de incluir as necessidades relacionadas
ao monitoramento das aes e servios de sade conformados em Redes de Ateno
Sade e definida a utilizao do instrumento de registro da Ateno Psicossocial, que tem
por objetivo registrar mensalmente as aes de sade realizadas durante o perodo de
atendimento ao usurio do SUS.

O RAAS est em fase de implementao na ateno psicossocial e dever extinguir a APAC


(Portaria n 276, de 30 de maro de 2012 e Portaria n 854, de 22 de agosto de 2012).

De fato, importante sempre lembrar que os CAPS-AD devem ficar responsveis somente
pelos casos mais graves e complexos identificados na comunidade, ou seja, aqueles casos
que apresentam um padro de dependncia, ou grave comprometimento sociofamiliar, e
no por toda e qualquer pessoa que tenha problemas com lcool e outras drogas.

Essas pessoas, que constituem a maior parcela da populao, podem e devem ser atendidas
nos servios de Ateno Bsica de Sade, contando com o apoio dos CAPS-AD, e devem
atuar de forma articulada com o restante da rede de sade e dos outros servios necessrios
ao cuidado.

Nos ltimos anos, o crescimento dos problemas especialmente aqueles relacionados s


problemticas envolvidas na dependncia do crack , assim como a preocupao com o uso
de drogas por pessoas que vivem na rua, motivaram a insero nas polticas sobre drogas de
novos dispositivos e estratgias, como as Unidades de Acolhimento, atravs da publicao
da Portaria GM/MS n 121, e dos Consultrios na Rua, implementados pela Portaria GM/
MS n 122, ambas de 25 de janeiro de 2012.

As Unidades de Acolhimento (Ua)

As Unidades de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack,


lcool e outras drogas oferecem ateno residencial de carter transitrio sendo parte da
Rede de Ateno Psicossocial (BRASIL, 2012). Se constituram bem recentemente a partir do
reconhecimento clnico-poltico da necessidade de acolhimento e ampliao do acesso ao
tratamento de uma parcela importante da populao dependente de drogas.

Essas unidades tm como funo receber e acolher transitoriamente, em acolhimento


voluntrio e cuidados contnuos, pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack,

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lcool e outras drogas, em situao de vulnerabilidade social e familiar e que demandem


acompanhamento teraputico e protetivo.

As UA se classificam como:
I. Unidade de Acolhimento Adulto UAA, destinada s pessoas maiores de 18
(dezoito) anos, de ambos os sexos;
II. Unidade de Acolhimento Infantojuvenil UAi, destinada s crianas e aos
adolescentes, entre 10 (dez) e 18 (dezoito) anos incompletos, de ambos os
sexos.
As UA constituem-se em um dos pontos da Rede de Ateno Psicossocial, com funcionamento
24 horas por dia e por 7 dias da semana, representando espao de acolhimento de carter
residencial transitrio, e portanto, espao e tempo de suspenso do uso abusivo, de
proteo, de ateno a situaes de crise que no envolvem alta complexidade de cuidado
clnico, mas que podem representar recurso de fundamental importncia em certos
momentos do cuidado a esta populao. A proposta de indicao de acolhimento em uma
UA deve partir do CAPS e ser acompanhada por ele, que responsvel pelo projeto
teraputico singular a ser desenvolvido em conjunto com o usurio, definindo-se neste
tambm o tempo de permanncia na UA.

A proposta da UA, buscando acolher e proteger temporariamente uma pessoa adulto ou


criana e/ou adolescente em situao de agravo em funo do uso abusivo de drogas ,
deve garantir os direitos de moradia, educao e convivncia familiar e social.

Dessa forma, essas unidades preservaro sua articulao com a rede intersetorial,
especialmente com o CAPS, a assistncia social, educao, justia e direitos humanos,
visando o desenvolvimento de aes que favoream a reinsero social, familiar e laboral,
a articulao com programas culturais, educacionais e
profissionalizantes, de moradia e de gerao de trabalho
e renda. Especialmente, essas unidades devem, atravs
do Projeto Teraputico Singular PTS, construdo e
acompanhado, para cada sujeito visar a articulao
territorial, a sada programada e voltada completa
reinsero do usurio, de acordo com suas necessidades
e possibilidades.

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DOs Consultrios de Rua aos consultrios na rua

Os Consultrios de Rua do SUS

Em 2010, apoiado em experincias exitosas com dependentes de drogas, em curso na


Bahia desde os anos 1990, um documento divulgado pela Coordenao de Sade Mental/
Ministrio da Sade propunha que:

Os Consultrios na Rua constituem uma modalidade de atendimento extramuros


dirigida aos usurios de drogas que vivem em condies de maior vulnerabilidade
social e distanciados da rede de servios de sade e intersetorial. So dispositivos
clnico-comunitrios que ofertam cuidados em sade aos usurios em seus
prprios contextos de vida, adaptados para as especificidades de uma populao
complexa. Promovem a acessibilidade a servios da rede institucionalizada, a
assistncia integral e a promoo de laos sociais para os usurios em situao
de excluso social, possibilitando um espao concreto do exerccio de direitos e
cidadania.
(Brasil, 2010)

O Consultrio de Rua uma experincia surgida em 1999, em Salvador, na Bahia, realizada


pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD, instituio ligada Faculdade
de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), como uma resposta dirigida ao
problema das crianas em situao de rua e uso de drogas (NERY FILHO, 2001).

A estratgia clnica dos Consultrios toma, a partir do reconhecimento de sua potncia com
relao ampliao do acesso populao dependente de drogas, lugar privilegiado na
RAPS. Tendo como caracterstica singular a possibilidade da oferta de cuidados no prprio
espao da rua, essas estratgias procuram preservar o respeito e a vinculao ao contexto
sociocultural da populao em sofrimento pelo uso abusivo de drogas, buscando articular o
cuidado s outras dimenses de necessidades em sade.

Muitos trabalhos e experincias foram, ao longo de seu desenvolvimento, apresentando


resultados satisfatrios, com relevante produo de assistncia primria, de preveno,
de melhoria do acesso aos servios de sade e de promoo de qualidade de vida. Foi
justamente o xito dessas experincias, em mbito nacional, que orientou a intensificao,
ampliao e diversificao das aes no baseadas exclusivamente na abstinncia dessa
populao desassistida e vulnervel, especialmente por permitir maiores movimentos de
aproximao entre ela e os servios de sade.

A radicalidade do contexto atual, assim como a vulnerabilidade de grupos populacionais


especficos, em especial crianas, adolescentes e adultos jovens, levou a um olhar mais

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crtico no sentido de ampliar as aes de enfrentamento do grave cenrio do uso de lcool


e outras drogas por parte de uma populao historicamente excluda, que tem a rua como
seu lugar de existncia em vrias fases de sua vida (BRASIL, 2010).

OS CONSULTRIOS NA RUA A ATENO BSICA

Na esteira das aes de avaliao cientfica e superviso, acompanhando, portanto, o


desenvolvimento dessas estratgias, em janeiro de 2012, o Ministrio da Sade publicou
duas Portarias com as formas de funcionamento dos Consultrios na Rua: Portarias n 122 e
n 123, ambas em 25 de janeiro de 2012 (BRASIL, 2012b; 2012c). Dessa forma, atualmente,
existem ambos, os Consultrios de Rua e os Consultrios na Rua, porm com a indicativa
de substituio do Consultrio de Rua pelo Consultrio na Rua. Estes se encontram
vinculados, necessariamente, s UBS (Unidades Bsicas de Sade), integrados, portanto,
Ateno Bsica, sendo especialmente responsveis pela integralidade do cuidado, princpio
norteador do SUS, tendo como uma das aes e no especificamente, a busca ativa e o
cuidado aos usurios de lcool, crack e outras drogas. (Portaria n 122, de 25 de janeiro
de 2012).

A partir desse momento, ampliou-se e qualificou-se essa estratgia, passando a existir trs
modalidades de equipes, atuando junto populao em situao de rua, ao menos por
30h semanais e de forma itinerante, prestando ateno e cuidados em sade mental e
adotando a Estratgia de Reduo de Danos, sempre em parceria com outros servios da
rede pblica de ateno a usurios de lcool e outras drogas.

Elementos da rede de ateno populao com problemas decorrentes do uso abusivo de


lcool e outras drogas:
99 Consultrios na Rua;
99 Leitos em Hospitais Gerais;
99 Unidades de Acolhimento Transitrias;
99 Leitos de Ateno Integral nos CAPS-AD III;
99 Casas de Passagem;
99 Recursos da Comunidade Comunidades Teraputicas, Grupos de Ajuda Mtua
(AA, NA);
99 CAPS-AD;
99 Servios especializados conveniados ou no ao SUS.
Os recursos da rede de ateno e cuidado para pessoas em situao de uso abusivo ou
dependncia de lcool e outras drogas devem contar tambm com os Hospitais Gerais,

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espaos importantes de acolhimento s situaes de crise, e que muitas vezes podem


constituir tambm a porta de entrada de um tratamento.

A habitao e as necessidades bsicas de vida podem tambm ser atendidas pela


implementao de Casas de Passagem ou Abrigos, que podem ser constitudos a partir da
iniciativa das Secretarias de Assistncia Social. So tambm complementares ao cuidado os
Grupos de Ajuda Mtua, de orientao religiosa ou no, as Comunidades Teraputicas, os
Centros Culturais e de Convivncia, as Oficinas Teraputicas, entre outros.

Durante o ano de 2005 (BRASIL, 2004c), visando ampliao e diversificao da rede de sade
dirigida ao cuidado com a populao com problemas mais ou menos graves provocados
pelo uso de drogas, o Ministrio da Sade publicou Portaria com normas para a utilizao
de leitos de hospitais gerais para o atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Esse
fato foi uma resposta sensvel e importante percepo da necessidade de assistncia com
recursos mais complexos para os casos em que os pacientes apresentassem situaes mais
graves que aquelas possveis de serem atendidas nos CAPS-AD. Nesses casos, o papel dos
Hospitais Gerais na rede de assistncia a usurios de lcool e outras drogas o de realizar
internaes breves, para as situaes de tratamento de desintoxicao ou abstinncia e
atendimentos de intercorrncias e emergncias clnicas, gerais e cirrgicas.

Em 2012 foi identificada tambm a necessidade dos Leitos de Ateno Integral. Esses leitos
so dispositivos de hospitalidade e de acolhimento noturno do CAPS-AD III e devem estar
articulados rede de ateno sade mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das
emergncias gerais, dos Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas.

Alm dos pacientes que so encaminhados para os Hospitais Gerais por apresentarem
problemas com o uso de substncias claramente identificados, muitas pessoas com
os mesmos problemas (no identificados) so atendidas quando procuram assistncia
para outras queixas de sade. Nesses casos, a assistncia no Hospital Geral fornece uma
importante oportunidade para a identificao precoce de pessoas com problemas com
lcool e outras drogas. IMPORTANTE!
Localize o CAPS-AD
Isso ocorre porque muitas vezes pessoas que usam lcool e outras mais prximo do seu
local de trabalho e
drogas procuram os Hospitais Gerais devido a danos relacionados ao v conhec-lo para
uso de lcool ou outras drogas (por exemplo: acidentes, intoxicao, discutir os casos
que voc atende
abstinncia, doenas associadas etc.), muito tempo antes de procurar
e encaminhar os
os servios especializados no tratamento de dependncia de lcool ou casos graves com
outras drogas. conhecimento das
condies reais desse
tipo de servio.
Identificar na assistncia s pessoas com problemas decorrentes
de drogas quais os locais mais indicados para acolhimento e atendimento na rede de

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cuidados no tarefa fcil mesmo para um profissional experiente, mesmo no trabalho


multidisciplinar de construo do cuidado: um adulto, jovem ou criana, em situao de uso
abusivo e/ou dependncia de drogas; agrava, melhora, avana, se articula, se recolhe... ou
evade, e por vezes desaparece.

Dessa forma, cabe lembrar que a questo clnica do abuso ou dependncia de drogas no
ser jamais esttica, porque so vivos os sujeitos que se utilizam de drogas e movimentam-
se traando caminhos prprios, muitas vezes indicando-nos nesses movimentos as
possibilidades de construo das redes que necessitam.

Assim como seus agravos clnicos, que se modificam e se alteram muitas vezes muito
rapidamente, impondo a necessidade de alterao na estratgia clnica anteriormente
traada, tambm seus frgeis ou mesmos bruscos movimentos podem auxiliar no desenho
da rede que melhor poder acolh-los e vincul-los, construindo por vezes sadas singulares
para a vida e seus possveis novos movimentos (CERQUEIRA et al, 2010).

Por essa razo, importante utilizar tanto os espaos urbanos, atravs das Equipes dos
Consultrios na Rua quanto as equipes dos Hospitais Gerais, para identificar situaes
de risco e oportunidades para realizar intervenes. de fundamental importncia que
os profissionais sejam capacitados para fazer a identificao precoce, podendo nessas
situaes realizar internaes breves e muitas vezes resolutivas, que levem em considerao
o respeito s escolhas individuais, os princpios de Reduo de Danos e uma postura no
estigmatizadora.
Muitos so os desafios que ainda persistem para a construo da rede de ateno aos
problemas relacionados ao uso problemtico ou dependncia de lcool e outras drogas:
99 Dificuldades locais para a estruturao, ampliao e articulao da rede;
99 Necessidade de potencializar a capacitao dos profissionais que trabalham em
todos os pontos da rede;
99 Aperfeioamento da assistncia, que se dar certamente e apenas pela prtica, no
cotidiano compartilhado do trabalho e do cuidado, pela participao responsvel
dos diversos profissionais e usurios comprometidos na construo desse cuidado,
e pela contribuio das atividades de pesquisa e avaliao permanente sobre a
produo de cuidado em curso nessa rede;
99 Potencializao e articulao das diversas polticas, de sade, trabalho, assistncia
social, educao, habitao, segurana pblica, cultura e lazer, desportos etc., visando
consolidao das diretrizes em curso, assim como construo compartilhada de
novas alternativas de cuidado.

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Atividades

Reflexo

De acordo com o contedo aprendido neste Captulo, descreva como na sua regio
podem se organizar as diferentes formas de assistncia em rede, envolvendo o CAPS-AD.

Teste seu conhecimento

1. Anteriormente aos instrumentos polticos leis, decretos, portarias publicados em


nosso pas a partir dos movimentos decorrentes da Reforma Psiquitrica, a ateno
dirigida s pessoas com problemas com drogas tinha como diretriz principal:
a) O atendimento em Hospitais Gerais.
b) O encarceramento em presdios.
c) A medicalizao.
d) Os tratamentos em Hospitais Psiquitricos.

2. No cenrio recente da construo clnico-poltica das redes de ateno para a


populao dependente de drogas, o PEAD representou um importante instrumento
no sentido do reconhecimento de algumas especificidades e fragilidades sociais. Os
grupos que mais se beneficiaram das iniciativas ali propostas foram:
a) As crianas, os adolescentes e os jovens moradores de rua em situao de
vulnerabilidade e risco.
b) Os adultos jovens.
c) Os profissionais de sade trabalhadores dos CAPS-AD.
d) Os moradores das comunidades de baixa renda.

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3. Quando um adulto jovem se encontra em situao de uso abusivo de drogas e


vulnerabilidade social e familiar, indicando a necessidade de um cuidado clnico
mais prximo e intensivo, mesmo que transitrio, o local mais adequado da rede de
cuidados para receb-lo ser:
a) O CAPS-AD.
b) O Hospital Geral.
c) A Unidade de Acolhimento.
d) O Leito de Observao.

4. Assinale a alternativa INCORRETA: O tempo e a experincia demonstraram que


a internao em Hospitais Psiquitricos no adequada para grande parte dessas
pessoas porque:
a) Pessoas com problemas com lcool e outras drogas necessitam de projetos
teraputicos especficos, diferentes dos projetos para outros transtornos mentais.
b) O tratamento no hospital no prepara os pacientes para lidarem com as situaes
difceis do seu dia a dia fora do hospital.
c) O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico) muito mais caro e no coloca
em ao os recursos dos servios extra-hospitalares.
d) A internao no causa estigma ao indivduo e deve ser solicitada pelo mdico da
ateno primria.

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Bibliografia
BRASIL. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras
drogas. 2. ed. rev. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/SVC/
CN-DST/AIDS, 2004a.
______. Consultrio na Rua do SUS. Braslia: Ministrio da Sade/SAS/DAPES/Coordenao
Nacional de Sade Mental/Fiocruz, 2010b.
______. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial
para o atendimento de pacientes com transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou
dependncia de lcool e outras drogas (CAPS-AD). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
______. Instituio da Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas,
no mbito do Sistema nico de Sade. Portaria n 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
______. Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool
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de 04 de junho de 2009. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
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36 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

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37
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras
1 drogas: das UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

38 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
2
O vnculo necessrio entre os
equipamentos da rea de sade mental
e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da Rede de Ateno Integral a
pessoas com problemas relacionados ao
uso de lcool e outras drogas

Tpicos

99 A Rede de Ateno Integral


99 A Lgica Matricial: incluso das aes de sade
mental na Ateno Bsica
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo e/ou
dependncia de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais, os profissionais de
sade das mais diversas especialidades e reas de atuao. Todos se sentem convocados
pela necessidade de construo de estratgias mais contnuas e integradas de cuidado,
para o alcance da integralidade na assistncia no mbito do Sistema nico de Sade SUS
(CECLIO, 2001).

As situaes de cuidado em sade, relacionadas aos problemas do uso abusivo ou


dependncia de lcool e outras drogas, podem e devem ser acolhidas pelo Sistema nico
de Sade de forma integral, respeitando-se os diversos nveis de gravidade e as formas
como ocorrem para cada indivduo, famlia, grupo e comunidade. Tratar e respeitar as
singularidades pessoais e socioculturais dessas relaes problemticas com o lcool e outras
drogas tem sido um importante e constante desafio para as Equipes de Ateno Bsica e
para os profissionais de Sade da Famlia, que devem constituir equipes multidisciplinares,
fazendo conviver prticas e saberes diversos sobre uma mesma situao-problema, o que
pode promover um cuidado mais amplo e integral.

Tambm importante estar claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares
no podem, nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral quelas famlias, devem
ser construdas, permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios
do SUS e as necessidades que aquelas situaes clnicas impem. As parcerias construdas
devem ser complementares e as instituies e profissionais se constituem no apenas em
parceiros, mas em pessoas comprometidas com as configuraes e movimentos da rede em
construo.

importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a construo
de uma rede de ateno clientela em situao de dependncia de lcool e outras drogas
variam e se apresentam em nveis diversificados. Esses recursos vo do uso da mais leve das
tecnologias de cuidado (MERHY et al, 2004), do acolhimento e do vnculo, construdos no
bom uso da palavra, ao recurso ltimo da internao hospitalar.

Muitos e variados podem ser os desenhos da rede, mas uma dimenso est sempre presente.
Esse elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994), marca a especificidade de um
trabalho em sade mental nos programas de sade da famlia a ideia de que a inveno
deve fazer parte do mtodo de trabalho. Ou seja, no haver frmulas ou prescries
que sirvam para ser aplicadas a todas as situaes. Alm disso, a complexidade dos
problemas enfrentados permitir a criao de novas solues e alternativas, adequadas s
caractersticas e recursos locais.

40 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

A Rede de Ateno Integral


Essas aes de identificao, construo e preservao de parcerias visam ao de
cuidado, alm de tornarem possvel a restaurao de laos afetados ou mesmo rompidos,
em funo do uso contnuo do lcool e outras drogas. A clientela dependente do lcool e
outras drogas apresenta, em geral, quadros graves de rompimento de laos sociais e de
trabalho, o que poder, progressivamente, se agravar ainda mais, em funo das situaes
clnicas a envolvidas. Cabe aqui o redimensionamento da noo da clnica, uma vez que
aquelas dimenses, familiares, sociais e de trabalho, tambm iro se apresentar como
clnicas, na perspectiva de uma clnica ampliada de cuidados em sade mental.

Essas dimenses so responsveis, muitas vezes, pelo agravamento dos problemas de


sade mental, e, portanto, pelas questes relativas ao uso abusivo ou dependncia de
lcool e outras drogas. Na Estratgia Sade da Famlia, as redes so organizadas em torno
das comunidades e das famlias, de seus problemas e dificuldades. Uma das atribuies
da equipe, a partir do vnculo de cuidado resgatar e reinstaurar laos familiares e de
apoio social perdidos, ou constru-los de forma nova, com os sujeitos, levando em conta a
comunidade em que vivem, com suas possibilidades e limitaes.

Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis, uma das
que mais afligem os profissionais de sade da ESF construir e garantir o acesso dessa
clientela rede de cuidados. De incio, cabe chamar ateno ao fato de que uma rede no
est pronta em algum lugar, embora existam servios em diferentes nveis de complexidade,
dirigidos s diferentes situaes clnicas encontradas na dependncia de lcool e outras
drogas. A rede ser identificada como um tecido de possibilidades, em permanente
movimento, sensvel s necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. Para
tal ela depende do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.

Falando de uma rede de cuidados em sade comprometida com a vida, Ceccim e Ferla
propem que a cada encontro imprescindvel ao profissional da sade aproximar-se das
pessoas e tentar conhec-las: suas condies de vida e de trabalho; as concepes que tm
acerca da sade, da doena, dos fatores que beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam
a sade e dos recursos que buscam em caso de doena ou abalo sade (...) (CECCIM;
FERLA, 2006, p. 166). Seguindo essas premissas, reconhecemos aqui a potncia contida no
trabalho territorial e comunitrio dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia e dos
Agentes Comunitrios de Sade, estes ltimos eles mesmos integrantes da comunidade,
ocupantes do territrio sob seus cuidados. Muitas vezes, apenas por serem aqueles que
escutam as dores cotidianas e acolhem impresses acerca dos problemas de vida e de sade

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

que podem os ACS conhecer e identificar situaes de uso comprometedor de alguma


droga, seja ela lcita ou ilcita. Prximos s pessoas cuja condio de vida apresenta um
acmulo de problemas e necessidades como acontece entre determinados grupos sociais
mais vulnerveis e menos favorecidos os profissionais vinculados Estratgia Sade da
Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem reconhecer mais fcil e brevemente as
heterogeneidades e/ou semelhanas dos problemas e dificuldades da populao local. Isto
amplia a possibilidade de acesso das pessoas que apresentem problemas com drogas aos
diferentes pontos da rede de cuidado, em funo das diferentes situaes identificadas.

Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a; 2004b), a rede bsica de


sade inclui os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, a Estratgia Sade da
Famlia (ESF) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos tambm que, de acordo
com a poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras
drogas, as equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao permanente
com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Como possvel essa integrao entre as
pessoas que formam a rede?

A Lgica Matricial: incluso das aes


de sade mental na Ateno Bsica
Uma das formas importantes dessa integrao o APOIO MATRICIAL, que tem uma lgica
diferente do encaminhamento ou da referncia e contrarreferncia. Embora estratgico, o
CAPS no o nico, mas um dos vrios servios e espaos possveis de cuidado, em sade
mental, para os problemas relacionados ao uso ou dependncia de lcool e outras drogas.
no CAPS que podem se concentrar os encontros e as decises sobre o tratamento dos casos
graves, os manejos das dificuldades encontradas e a reviso dos projetos teraputicos,
construdos pelas diferentes equipes de cuidado.

Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela Lgica
Matricial, as equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da ateno bsica,
incluindo na programao de sua carga horria encontros semanais com os tcnicos das
equipes bsicas.

Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados. Com isso,
a responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo ambas as equipes

42 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

e construindo a ateno de forma complementar. excluda, assim, a antiga lgica do


encaminhamento, da referncia e contrarreferncia, responsabilizando todos os envolvidos
no acolhimento e/ou nas aes de cuidado continuado.

Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os pacientes ou


seus familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades. Assim, o apoio matricial
significa uma nova proposta, modificando a lgica anterior do encaminhamento de todos
os casos que determinado servio no conseguisse resolver. De fato, a proposta de um
trabalho em rede supe que nenhum servio poder resolver todas as necessidades de
cuidado em sade de todas as pessoas de um dado territrio. Isso verdade, principalmente,
se a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento para dependncia ou uso
abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao em que a preveno a esse uso seja
identificada como necessria.

Vejamos o caso apresentado:


Um profissional do CAPS de Guadalupe agenda, por telefone, com os profissionais de um
CAPS-AD (Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas) uma reunio para discutir a
situao difcil de um paciente. Na reunio, este e outros profissionais do CAPS de Guadalupe
relatam que um paciente de 38 anos, do sexo masculino, foi atendido em casa, em visita
domiciliar. Isso foi necessrio, pois a me do paciente procurara o CAPS relatando que o
paciente estava havia vrios meses sem sair de casa, gravemente delirante e recusando a
medicao. Aps 3 visitas, o paciente aceitou ser medicado em casa e apresentou progressiva
melhora, passando a frequentar o CAPS assiduamente. No entanto, voltou a fazer uso de
cocana, como fazia antes do incio do atendimento. Apesar do bom vnculo com a equipe
do CAPS, as aes do projeto teraputico no tinham sucesso em ajudar o paciente a
interromper o uso da droga. Com isso, o paciente, continuamente, colocava-se em situaes
de muito risco. Na discusso com a equipe do CAPS-AD, ficou decidida a indicao de uma
internao curta para ajudar o paciente a interromper o uso abusivo. Durante a internao,
a equipe do CAPS manteve o contato com o paciente e a alta foi seguida do retorno deste
ao CAPS, alm da sua frequncia, acompanhado por tcnico do CAPS, a grupos de mtua
ajuda. Tambm foi proposto o estreitamento do contato com a me e outros familiares
do paciente. Essas medidas permitiram importante melhora da situao do paciente. Alm
disso, evitou-se o encaminhamento do caso para outro servio (o CAPS-AD), mantendo o
bom vnculo do paciente com o CAPS do seu territrio.
A proximidade da ESF do dia a dia das comunidades confere um privilgio no alcance das
suas equipes e no seu potencial de abordagem dos problemas com lcool e outras drogas.
Para isso, a capacitao dessas equipes deve incorporar as tcnicas de identificao precoce
e Interveno Breve. No entanto, importante que os profissionais da ESF saibam que nem

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

toda pessoa identificada como tendo problemas com drogas deve ser encaminhada para
os CAPS-AD ou outros servios especializados. Os profissionais da ESF tm resolutividade
na ateno a essas pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS-AD pode contribuir para
a discusso dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve perder de vista que a
postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo, e no de
imposio e exigncia.

Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais da ESF, o
foco do trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia ou abuso de lcool e
outras drogas deve tambm ser a famlia e a comunidade onde ela se insere, contemplando
assim suas diversidades e suas peculiares formas de relao. Para os profissionais da ESF,
est claro que existem formas diversas de funcionamento de cada famlia, em particular,
que pode apresentar um de seus membros como o bode expiatrio ou sintoma de suas
dificuldades relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se apresenta sob
a forma da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou
menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico. Assim, para
desenvolver aes integrais aos dependentes de drogas, os Agentes Comunitrios de Sade
e os profissionais das Estratgias Sade da Famlia devem atender e entender no apenas
os sujeitos dependentes, mas tambm precisam estar atentos s situaes que envolvem
aquelas formas de uso. H necessidade de um campo de articulao intersetorial com os
servios assistenciais que no se inserem no campo da sade, mas que tambm representam
o cuidado necessrio em uma rede de ateno. Tomamos aqui a definio de rede como um
sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de forma democrtica, visando
construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns, fortalecendo
atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na promoo da melhoria da
qualidade de vida de suas comunidades (Projeto Casulo,2006).

Assim, alm dos servios mais tradicionais ambulatrio, oficinas de sade mental, Grupos
de Ajuda Mtua, leitos em Hospitais Gerais, CAPS, CAPS-AD, CAPS III, residncias teraputicas
e de outros de desenvolvimento mais recente, como os Consultrios na Rua e as Unidades
de Acolhimento a rede que se prope tem como articuladores privilegiados os ACS (Agentes
Comunitrios de Sade) e os profissionais de ESF (Estratgia Sade da Famlia), mas poder
e dever ser composta pela comunidade em geral, e por outros atores e setores, tais como:
a Assistncia ou Promoo Social abrigos, albergues e Casas de Passagem etc.; a Justia,
por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico e as Defensorias; a
Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de Educao, de Cultura, Esporte e
Lazer; a Segurana Pblica, e a polcia muitas vezes, importantes parceiros da sade nas
aes pblicas; as ONGs (Organizaes No Governamentais) e a iniciativa privada, tanto

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pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
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e sempre que possvel; e os muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de


controle social, tais como os Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos
Municipais sobre Drogas etc.

Estas afirmaes de Toro (1999, apud LANCETTI, 1994) so relevantes lembretes ao trabalho
dos ACS e ESF com pessoas dependentes de lcool e outras drogas, seja com relao s
dificuldades de relacionamentos interfamiliares enfrentados, seja com relao aos limites
da ao dos profissionais.

Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as


formas possveis de vida e convivncia social na modernidade,
prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a
Convivncia (Toro, 1999 apud Lancetti, 1994):
99 Aprender a no se agredir;
99 Aprender a cuidar de si;
99 Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos;
99 Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira
como elas so.

A seguir, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria de crack


(apresentado por Lancetti (1994); experincia vivida pelo PSF (atual ESF) no municpio de
Santos, e semelhante a tantos outros).

Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade, sendo
procurada pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de um aborto
provocado. O marido de Fabiana, Marco, tambm era dependente de crack, tendo vendido
todos os mveis e utenslios da casa para comprar o produto. Os familiares de Fabiana
se afastaram do casal, saindo da casa localizada em um terreno comum, indo residir em
outro bairro. A partir do atendimento realizado no hospital, identificada a problemtica
da famlia, a equipe foi informada e organizou uma visita residncia do casal. Marco e
Fabiana no tiveram, inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana, inclusive,
recusou-se a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante
dado sobre o relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se de que Marco

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queimava pedra e tinha vendido tudo que tinham, e disse: Ele se mete embaixo da cama,
fica olhando revista de sacanagem e me obriga a transar. Ele no pode saber que estou
com AIDS, porque me mata. A equipe conversou calmamente com Fabiana, insistindo em
ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana acordou, fumou um baseado e apareceu na casa da
Agente Comunitria de banho tomado. Fazia trs meses que Fabiana no tomava banho.
A partir da, foi iniciado o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente, o crack pela
maconha, embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos meses
seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia, acompanhados
pelas equipes de sade dos servios locais e pelos ACS. Depois de algum tempo, embora sem
registro de mudanas nos hbitos de Marco, a famlia de Fabiana voltou a morar no terreno
onde se encontram as duas casas, e a filha de dez anos passou a frequentar assiduamente
a escola.

Lancetti (1994) lembra nesse trabalho a importncia da abordagem sensvel dos profissionais
das equipes dos ento PSF, o que no caso do dependente e de suas famlias de fundamental
importncia. Acessados pelo hospital, que havia cuidado de Fabiana quando de seu aborto,
quando foi identificada a AIDS e o uso abusivo de crack, os amigos qualificados das ESF
(nome inicialmente atribudo aos acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher
e acompanhar Fabiana nas suas condies particulares de insero em um tratamento de
substituio, sem desistir de ajud-la nos diferentes momentos que se apresentaram e de
diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito em sua relao com o
marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.

A integralidade e a acessibilidade so dois princpios importantes do Sistema nico de


Sade, especialmente por apresentarem a dimenso de uma tica de cuidados que deve
estar presente nas aes desenvolvidas pelas pessoas e servios que constroem uma rede
de ateno integral. Na construo e consolidao dessa rede, as equipes da Estratgia
Sade da Famlia so fundamentais para que sejam identificadas e cuidadas inmeras
famlias que, de outra forma, no teriam como acessar e ser atendidas pelos servios de
sade.

Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza e


complexidade nas aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o uso abusivo
ou a dependncia de lcool e outras drogas. Dessa forma, podero ser criadas as condies
mnimas para que sejam contempladas as direes apontadas pelas polticas em curso,
estabelecendo-se, na interseco entre sade mental e ESF, o vnculo necessrio ao alcance
da integralidade do cuidado s situaes de uso abusivo e dependncia de lcool e outras
drogas.

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Atividades

Reflexo

Qual a importncia da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na ateno em rede dos usurios
com abuso ou dependncia de drogas?

Teste seu conhecimento

1. Entre os princpios que pautam os desenhos da rede de ateno, qual elemento deve
sempre estar presente?
a) A concentrao do atendimento deve se dar em um ambiente nico.
b) A inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho.
c) Deve-se seguir frmulas gerais que se aplicam a todas as situaes.
d) As informaes devem estar concentradas em um grupo de profissionais
especializados.

2. Por que as redes de ateno podem ser entendidas como clnicas ampliadas?
a) Seu objetivo trabalhar de maneira geral a sade do paciente, levando em
considerao aspectos sociais, familiares e de trabalho.
b) Por envolver diversas esferas de atendimento e instituies que se complementam
em relao ao atendimento do paciente.
c) Por serem organizadas em grandes centros especializados em fornecer esse tipo
de ateno em sade.
d) As alternativas a e b esto corretas.

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3. Sobre as redes de ateno, assinale a alternativa INCORRETA:


a) Na ESF, as redes so organizadas em torno das comunidades.
b) Renem e organizam pessoas e instituies de forma democrtica, visando
construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns.
c) A rede, uma vez estabelecida, deve permanecer imutvel.
d) No formada por um nico servio capaz de resolver todas as necessidades de
cuidado em sade das pessoas de um dado territrio.

4. As redes de ateno envolvem uma srie de instituies que so previstas nas


orientaes do Ministrio da Sade. Entre essas instituies esto:
a) Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
b) Centros ou unidades locais ou regionais como abrigos, albergues, escolas e
Organizaes No Governamentais.
c) Unidades Bsicas de Sade (UBS).
d) Todas as alternativas anteriores esto corretas.

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49
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a
2 Estratgia Sade da Famlia (ESF) na construo da rede de ateno integral a
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz, Salette Maria Barros Ferreira

50 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
3
Tratamentos farmacolgicos utilizados no
tratamento de pessoas dependentes de
substncias

Tpicos

99 lcool
99 Nicotina
99 Opioides
99 Cocana e crack
99 Atividades
99 Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em
mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a filosofia e proposta dos profissionais
que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas
diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente
tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo
Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas
3 dependentes de substncias

Flvio Pechansky, Lisia Von Diemen, Anne Orgle Sordi, Thiago Pianca

Os medicamentos utilizados no tratamento dos problemas com lcool e outras drogas


visam tratar a intoxicao, a sndrome de abstinncia ou a sndrome de dependncia das
substncias psicoativas. Este Captulo abordar o tratamento farmacolgico somente para
o uso de lcool, nicotina e opioides, porque so substncias para as quais existe tratamento
com medicaes especficas, alm da cocana e crack, devido relevncia desse tipo de
dependncia na atualidade.

lcool
O objetivo do tratamento da Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA) prevenir a
ocorrncia de:
99 Convulses;
99 Delirium tremens;
99 Morte por complicaes da SAA.
O tratamento farmacolgico da SAA inclui os seguintes medicamentos:
99 Benzodiazepnicos (tranquilizantes, calmantes): Os benzodiazepnicos de
longa ao (diazepam e clordiazepxido) so as medicaes de escolha para o
tratamento da SAA, pois so seguros e efetivos para prevenir e tratar convulses
e delrios. Os benzodiazepnicos no devem ser utilizados enquanto o paciente
estiver intoxicado por lcool.
99 Haloperidol: uma medicao antipsictica que pode ser utilizada para tratar
agitao e alucinao. No entanto, pode aumentar o risco de convulses, por
isso deve ser utilizada aps a administrao de benzodiazepnicos que so
anticonvulsivantes.
ATENO!
99 Tiamina (vitamina B1): A suplementao de tiamina Para pacientes
idosos e indivduos
importante para a preveno da Sndrome de Wernicke- com problemas
Korsakoff, principalmente em pacientes desnutridos. Apesar hepticos, recomenda-
se a utilizao de
de muitos no apresentarem deficincia de tiamina, ela deve
benzodiazepnicos
ser prescrita regularmente para todos os pacientes em SAA, de ao mais curta,
pois no apresenta efeitos adversos ou contraindicaes. A como o lorazepam,
por exemplo. Sua
dose utilizada 300 mg/dia, via oral, sendo que nos primeiros dose varia de acordo
trs a cinco dias deve ser utilizada de forma intramuscular. com a intensidade
dos sintomas
apresentados.

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Captulo
Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas
3 dependentes de substncias

Flvio Pechansky, Lisia Von Diemen, Anne Orgle Sordi, Thiago Pianca

Dependncia de lcool
ATENO!
99 Dissulfiram: Essa medicao foi aprovada para uso no O paciente sempre
tratamento da dependncia de lcool na dcada de 40 deve ser informado
sobre as reaes
e, desde ento, tem sido muito utilizada, apesar de sua provocadas
eficcia no estar comprovada. O dissulfiram inibe a pela medicao
metabolizao do lcool, causando reaes desagradveis (dissulfiram) e deve
ser orientado a no
quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo consumir lcool em
desde rubor facial, suor, nuseas e palpitaes at reaes hiptese alguma (para
alguns pacientes,
mais intensas, como falta de ar, diminuio da presso vinagre, perfume
arterial, tontura e convulses. Reaes graves podem e desodorante
podem ocasionar
ocorrer, como infarto do miocrdio, perda da conscincia, reaes leves).
insuficincia cardaca e respiratria e morte. A intensidade
das reaes ir depender da dose da medicao, da quantidade de lcool
consumida e da vulnerabilidade individual. O efeito perdura por at sete dias.
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg, ao dia, e esse medicamento
pode ser utilizado regularmente ou apenas em situaes de risco, apresentando
custo baixo. Sugere-se que seu uso ocorra em um programa de tratamento para
dependncia de lcool sob superviso mdica.
99 Naltrexone: Essa medicao foi aprovada para tratamento da dependncia de
lcool, em conjunto com intervenes psicossociais (ex.: psicoterapia, orientao
individual e familiar). Os estudos iniciais mostraram que a medicao diminua os
efeitos prazerosos do lcool e, com isso, tambm diminua a vontade de beber.
Os resultados dos testes em pacientes alcoolistas mostraram que o naltrexone,
quando combinado com intervenes psicossociais, diminua em 50% a chance de
recada, diminua a vontade de beber e o nmero de dias bebendo. A medicao
geralmente bem tolerada e os efeitos adversos mais comuns so nuseas, dor
de cabea, ansiedade e sonolncia. Utiliza-se o naltrexone na dose de 50 mg, uma
vez ao dia. Entretanto, uma medicao com custo mensal relativamente alto
(em torno de R$ 240 reais por ocasio da redao deste texto).
99 Acamprosato: uma das medicaes recentemente aprovadas para tratamento
do alcoolismo, sendo efetiva na reduo da recada de pacientes, alm de
aumentar o nmero de dias de abstinncia de lcool.
ATENO!
vendida em comprimidos de 333 mg e, em adultos com mais Acamprosato no
de 60 kg, a dose indicada de dois comprimidos, 3 vezes ao deve ser utilizado
em pacientes com
dia, com um custo mensal de cerca de R$ 160 reais. Os problemas hepticos
efeitos adversos mais comuns so diarreia, dor de cabea, ou renais graves.

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo
Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas
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nusea, vmito e azia. O acamprosato no interage com lcool e pode ser utilizado
mesmo que o paciente tenha recado.
Outros dois medicamentos tm sido utilizados, de modo experimental, principalmente em
outros pases, no tratamento do alcoolismo:

99 Topiramato e Baclofeno: Demonstraram promissores resultados clnicos para o


tratamento do alcoolismo, porm ambos podem induzir a tolerncia (baclofeno)
e perfil de efeitos colaterais (topiramato), o que pode limitar a sua utilizao.
O topiramato um anticonvulsivante que tem demonstrado
resultados interessantes no tratamento do alcoolismo. Um estudo
refere que seu uso aumenta a chance de um paciente se manter em
abstinncia por mais tempo e diminui a quantidade de bebida em caso
de lapsos. Parece ter eficcia superior naltrexona, mas inferior da
bupropiona. utilizado em doses que variam de 150 a 300 mg por dia.
O maior limitador de seu uso a alta incidncia de efeitos colaterais,
principalmente parestesias, diminuio do apetite e piora da ateno
(ARBAIZAR et al, 2010). Da mesma forma, o baclofeno demonstrou
alguns resultados clnicos promissores em dois estudos, porm h
outro com resultados negativos. No h consenso em que o seu uso
traga benefcios no tratamento do alcoolismo (GARBUTT et al, 2010) e
nem que seu uso seguro, pelo risco de danos ao fgado. importante
enfatizarmos que nenhuma dessas medicaes foi aprovada pelo
FDA (Food and Drug Administration, rgo americano regulador da
comercializao de medicaes) para uso no alcoolismo.
LEMBRE-SE:
A reposio de nicotina
no indicada para
mulheres grvidas,
para menores de 18
Nicotina anos e para pacientes
com problemas
cardiovasculares
graves. Vrios
O tratamento farmacolgico da dependncia de nicotina pode ser medicamentos tm
realizado pela reposio de nicotina ou pelo uso de determinados sido estudados com o
objetivo de verificar
medicamentos. seus efeitos de manter
a abstinncia de
A reposio de nicotina feita com goma de mascar ou adesivo de nicotina, no entanto,
nicotina (patch), sendo considerado um mtodo seguro no tratamento comprovadamente
eficazes foram
da dependncia, alm de ser popular e econmico. a bupropiona e
vareniclina.

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A terapia de reposio de nicotina alivia os sintomas de abstinncia e diminui a chance


de recada, principalmente se estiver associada com medicao, aconselhamento e/ou
medicao, exceto vareniclina.

99 Goma de mascar: Recomenda-se utilizar uma goma de 2 mg ou de 4 mg por hora,


para dependentes mais graves, embora possa ser utilizada tambm nos intervalos,
caso apaream sintomas de abstinncia. O paciente deve ser orientado a mastig-
la devagar e, para evitar intoxicao, suspender o cigarro. recomendado evitar o
uso de caf, suco e refrigerante imediatamente antes e depois de utilizar a goma,
pois eles diminuem sua absoro.

O tratamento para a dependncia da nicotina pode associar


diferentes estratgias de tratamento simultaneamente (por
exemplo: uso de vareniclina e goma de mascar), dependendo da
gravidade da dependncia.

99 Adesivos de nicotina: Esto disponveis em formulaes de 7, 14 e 21 mg, que


devem ser prescritas de acordo com a gravidade da dependncia, considerando
que cada 1 mg equivale a cerca de 1 cigarro. A dose inicial preconizada de 14-21
mg/dia para quem fuma at 20 cigarros/dia, de 21-35 mg/dia para fumantes de
20-40 cigarros/dia e de 35-44 mg/dia para quem fuma mais de 40 cigarros/dia.
Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao dia, em regies musculares sem
pelos, variando o local de aplicao, que pode ser repetido a cada 3 ou 4 dias. A
reduo da dosagem deve ocorrer lentamente, com durao de 6 a 8 semanas de
tratamento, mas podendo durar at um ano em casos mais graves. Em pacientes
com problema de insnia, recomendvel retirar o adesivo durante a noite.
importante escolher sempre uma nova rea da pele para colocar o novo adesivo.
Os mesmos locais da pele no devem ser reutilizados por pelo menos sete dias.
99 Bupropriona: um antidepressivo que se mostrou eficaz em aumentar o tempo
de abstinncia e reduzir o aumento de peso, devendo ser prescrito cerca de uma
a duas semanas antes de o paciente parar completamente com o uso do cigarro.
A dose pode ser iniciada com 150 mg, uma vez ao dia, e passar para duas vezes ao
dia, aps alguns dias. Quando o indivduo parar completamente o uso do cigarro,
a reposio de nicotina pode ser iniciada.

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99 Vareniclina: Atua no crebro no local afetado pela nicotina e pode ajudar as


pessoas a pararem de fumar, aliviando os sintomas de abstinncia e bloqueando
os efeitos da nicotina. A vareniclina tem sido testada em vrios ensaios clnicos
duplo-cegos e os resultados indicam um significativo efeito nas taxas de cessao
do tabagismo, alm de estar se mostrando eficaz na preveno de recada. A dose
inicial de 0,5 mg via oral, uma vez ao dia, por trs dias; depois, 0,5 mg via oral,
duas vezes ao dia, por quatro dias, e passar para 1 mg via oral, duas vezes ao dia,
a partir do oitavo dia de tratamento. Preconiza-se iniciar uma
ATENO!
semana antes da data prevista para cessar o uso de tabaco. A vareniclina
Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos podem necessita de ajuste
necessitar de reduo temporria da dose. Se o paciente medicamentoso
no caso de
parar de fumar durante doze semanas de tratamento, pode insuficincia renal:
continuar por outras doze semanas, para ajudar no processo - ClCr < 30 ml/minuto:
iniciar 0,5 mg por dia
de manuteno da abstinncia. Se no parou em doze e dose mxima de 0,5
semanas de tratamento, ento a medicao suspensa e mg duas vezes ao dia,
e em hemodilise:
reavalidados os fatores que podem estar contribuindo para a dose mxima de
manuteno do hbito. 0,5 mg por dia.

Opioides
Os opioides apresentam um grande potencial de abuso e dependncia, tanto os lcitos
(morfina, meperidina, codena) quanto os ilcitos (herona). Algumas medicaes podem
ser utilizadas para tratar a abstinncia ou a dependncia dessas substncias.

99 Metadona: um opioide sinttico de meia-vida longa, utilizado para eliminar os


sintomas de abstinncia e como tratamento de manuteno. A dose inicial de 15 a
30 mg via oral ao dia, podendo ser aumentada conforme os sintomas do paciente.
Ela deve ser calculada por equivalncia, a partir do opioide que o paciente estava
utilizando. Essa substncia pode ser utilizada por perodos longos; em conjunto
com intervenes psicossociais (ex.: psicoterapia, orientao individual e familiar)
e deve ser retirada lentamente.

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A metadona tambm causa dependncia, mas a desintoxicao


mais fcil, pois causa menos sintomas de abstinncia. Estudos
mostram que o uso de metadona pouco interfere na vida diria
dos pacientes, considerando-se que sua administrao oral,
uma vez ao dia, e tem custo baixo. Os resultados obtidos com o
uso da metadona para o tratamento da abstinncia de opioides
mostram reduo importante da gravidade dos sintomas de
abstinncia, principalmente quando usada como parte de um
programa de tratamento (apoio psicossocial).
Equivalncia de doses entre opiceos:
99 Metadona: 1 mg;
99 Herona: 1-2 mg;
99 Morfina: 3-4 mg;
99 Codena: 30 mg;
99 Meperidina: 20 mg.

99 Buprenorfina: Vrios trabalhos demonstraram a eficcia desse medicamento no


enfrentamento da sndrome de abstinncia e na manuteno do tratamento. Alguns
estudos sugerem que a buprenorfina pode causar menos sintomas de abstinncia
do que a metadona, apresentando tambm menor potencial para abuso.

Cocana e crack
Ao contrrio das substncias acima referidas, no existe um tratamento especfico para
a abstinncia ou dependncia de cocana e crack. O tratamento focado na diminuio
dos sintomas de fissura, agitao psicomotora, tratamento de delrios ou alucinaes e
alteraes de humor causados pelo uso dessa substncia:

99 Antipsicticos e Benzodiazepnicos: Apesar de no haver estudos consistentes


mostrando a eficcia desses medicamentos no uso de cocana e crack, essas
medicaes acabam sendo o recurso utilizado para o manejo da agitao

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psicomotora e em momento de fissura pela substncia, por provocarem sedao


e diminuio da ansiedade. Os antipsicticos tambm podem atuar nos sintomas
de delrio e alucinaes, que so comuns em quem usa crack ou cocana. muito
importante cuidar do risco de convulses quando se administram antipsicticos
para esses pacientes, principalmente em pacientes intoxicados pela substncia
ou com comorbidades com dependncia de lcool.
99 Dissulfiram: Essa medicao age inibindo a converso da dopamina em
noradrenalina, aumentando a disponibilidade de dopamina no crebro, e podendo
reduzir o desejo de consumo dessa droga. Alm disso, por dificultar o consumo
de lcool, acaba reduzindo tambm as chances de o paciente acabar utilizando
cocana ou crack. A dose preconizada de dissulfiram de 250 a 500 mg ao dia.
99 Topiramato: Alguns estudos mostram a eficcia dessa medicao agindo no
sistema de recompensa cerebral e diminuindo o efeito euforizante da droga,
reduzindo a magnitude de busca pela substncia. Porm esses achados ainda
so inconclusivos, sendo necessrios mais estudos para comprovar a eficcia do
topiramato para esse propsito.
Muitos pacientes usurios de crack ficam muito desnutridos, aumentando o risco para
deficincia de tiamina e Sndrome de Wernicke-Korsakoff, mesmo que no sejam alcoolistas.
Alm disso, a presena de comorbidade do alcoolismo em usurios de crack bastante alta,
sendo recomendvel, nesses casos, o tratamento com tiamina.

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Atividades

Reflexo

Em que situaes deve ser administrada a vitamina B1 (tiamina) em pacientes que realizam
tratamento para dependncia qumica?

Teste seu conhecimento

1. Podem ser sintomas da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA):


a) Convulses.
b) Tremores.
c) Aumento da presso arterial.
d) Todas as alternativas esto corretas.

2. So drogas recomendadas para o tratamento da Sndrome de Abstinncia de lcool


(SAA), da dependncia de lcool, da dependncia de tabaco e da dependncia de
opioides, respectivamente:
a) Diazepam, naltrexone, topiramato, buprenorfina.
b) Dissulfiram, acamprosato, topiramato, metadona.
c) Clordiazepxido, naltrexone, bupropiona, buprenorfina.
d) Naltrexone, acamprosato, vareniclina, metadona.

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3. Assinale a alternativa INCORRETA:


a) Estudos com topiramato apontam que essa medicao pode ser uma alternativa
para o tratamento da dependncia de cocana, apesar de alguns estudos serem
inconclusivos.
b) No existem medicaes que comprovadamente sejam eficazes no tratamento
da dependncia de crack e cocana.
c) Antipsicticos podem ser usados indiscriminadamente no manejo da abstinncia
de crack e cocana.
d) importante atentar para a desnutrio em usurios de crack, sendo necessria
muitas vezes a reposio de tiamina para prevenir a ocorrncia da Sndrome de
Wernicke-Korsakoff.

4. Qual dos medicamentos abaixo NO indicado para tratamento da abstinncia de


crack?
a) Dissulfiram.
b) Benzodiazepnicos.
c) Antipsicticos.
d) Meperidina.

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Captulo
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3 dependentes de substncias

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Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
4
Medicamentos: protagonistas ou
coadjuvantes do tratamento?

Tpicos

99 Medicamentos so...
99 Cuidados com os medicamentos
99 O que automedicao?
99 Medicalizao da sociedade
99 Uso Racional de Medicamentos (URM)
99 Propaganda de medicamentos
99 Normas para a propaganda de medicamentos
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo

4 Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Alice Alves de Souza, Cladia Passos Guimares, Maria Jos Delgado Fagundes, Renata Regina Leite de Assis, Rosaura Hexsel

Medicamentos so...
Essenciais, quando receitados e usados adequadamente para diagnosticar, prevenir ou curar
doenas. So frmulas elaboradas em farmcias, hospitais ou empresas farmacuticas e
devem atender s especificaes tcnicas e legais da legislao brasileira de vigilncia
sanitria.

No entanto, quando se fala em remdio, considera-se um grupo bem maior de aes, que
alm dos medicamentos abrange qualquer cuidado e recurso teraputico com a mesma
finalidade, como: um banho quente, massagem, repouso, psicoterapia, acupuntura.

Desde a antiguidade, sabe-se que toda substncia pode curar ou tornar-se um veneno; a
diferena est na dose e nas condies de uso da substncia.

Em relao sade humana, o sucesso do tratamento depende da administrao de


determinada substncia na hora certa, na dosagem certa e por quem tem competncia
para a prescrio: o mdico ou o dentista.

O farmacutico, nesse caso, exerce a assistncia farmacutica com segurana, tcnica e


cincia, considerando o seu conhecimento sobre as patologias, os medicamentos e seus
mecanismos de aes, interaes e efeitos colaterais.
Saiba que:
Todo medicamento
Utilizados de maneira incorreta ou consumidos sem orientao mdica
remdio, mas
os medicamentos podem causar efeitos indesejveis e oferecer srios nem todo remdio
riscos sade. medicamento.

Atualmente, esses produtos tm se tornado um problema de


sade pblica, devido:
99 Ao alto custo, o que dificulta o acesso de boa parte da
populao;
99 ocorrncia de grande nmero de efeitos indesejveis,
previstos ou no pelo fabricante;
99 Principalmente, aos riscos da prtica da automedicao.

64 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo

4 Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Alice Alves de Souza, Cladia Passos Guimares, Maria Jos Delgado Fagundes, Renata Regina Leite de Assis, Rosaura Hexsel

Cuidados com os medicamentos

Na compra

A regulamentao da venda dos medicamentos necessria devido s caractersticas do


produto.

No Brasil, alguns medicamentos podem ser comprados sem receita mdica: so os


medicamentos de venda isenta de prescrio. Outros medicamentos s podem ser vendidos
com prescrio (receita) mdica e possuem na sua embalagem uma tarja vermelha.

H ainda alguns medicamentos com tarja vermelha ou preta, que tm a sua venda controlada
pelo Governo, sendo obrigatria a apresentao da receita acompanhada de um formulrio
azul, amarelo ou branco, que, no momento da compra, fica retido na farmcia ou drogaria.
Para adquirir esse tipo de medicamento obrigatria a identificao do comprador nome
completo, nmero da identidade, endereo e telefone.

A partir de 2011, os medicamentos que possuem antibiticos em sua composio passaram


a ser vendidos com reteno da receita mdica. Essa medida foi necessria devido ao
aumento dos casos de resistncia bacteriana.

Na hora de comprar, o consumidor deve ficar atento


embalagem, que:
99 Deve estar lacrada, com a caixa ou tampa colada;
99 No deve apresentar partes amassadas, borradas ou
rasgadas.

Por determinao do Ministrio da Sade, toda embalagem de medicamento precisa ter:

99 A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que tambm devem estar


impressos na cartela interna ou no frasco que contm o medicamento;
99 O nome do produto bem impresso e de fcil leitura;
99 Uma rea especial que, ao ser raspada com metal, revela o nome do laboratrio
e a palavra qualidade;

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Captulo

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99 O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio


no Conselho Regional de Farmcia (CRF);
99 O nmero de registro do medicamento no Ministrio da Sade/Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria ANVISA.

importante que mesmo os medicamentos sem tarja sejam comprados


com a orientao de um farmacutico. Ele o profissional de sade
com quem voc deve contar para auxili-lo no momento da aquisio
do medicamento. O farmacutico o nico responsvel por substituir
o medicamento genrico correspondente, salvo restries expressas do
profissional prescritor. Antes de consumir o medicamento preciso ler a
bula com cuidado.

Na conservao

Os medicamentos devem ser guardados fora do alcance das crianas, ao abrigo da luz, longe
do calor e da umidade. As orientaes do fabricante quanto s condies de conservao
do medicamento esto descritas na embalagem e devem ser seguidas corretamente.
Medicamentos vencidos no podem ser consumidos, especialmente os antibiticos.

CUIDADO!
Medicamentos que no possuem o registro (obrigatrio) no
Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ANVISA representam grande risco para a sade. Nunca devem
ser consumidos. Quando encontrados, devem ser levados ao
conhecimento do servio local de vigilncia sanitria.
Em caso de dvida em relao ao medicamento, converse com
o farmacutico.

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O que automedicao?
A automedicao o termo usado para designar a ao de medicar-se por conta
prpria. Lamentavelmente, uma prtica largamente difundida no Brasil e no mundo. As
consequncias desse ato podem ser desastrosas, gerar efeitos indesejados e imprevistos,
causando danos:

99 sade, por conta do risco presente em qualquer medicamento;


99 Prejuzo financeiro aos usurios, pois, geralmente, so produtos de custo alto e
em muitos casos adquiridos sem necessidade.
Vrias so as razes pelas quais os indivduos se automedicam. A principal delas pode ser
atribuda dificuldade de acesso orientao mdica por grande parte da populao ou,
ainda, ao hbito de resolver os problemas de sade, considerados rotineiros, da sua prpria
maneira, alegando falta de tempo.

A prtica da automedicao pode ser influenciada pelas mensagens publicitrias veiculadas


pelos diversos meios de comunicao. Como boa parte dos medicamentos vendida sem a
necessidade da receita mdica (medicamentos de venda isenta de prescrio), comprar
medicamento por conta prpria, na farmcia mais prxima, tornou-se a mais cmoda e a
primeira opo da maioria da populao brasileira para tratar os sintomas de doenas
comuns. Os medicamentos devem ser vistos como coadjuvantes (auxiliares) e no
protagonistas do tratamento, o que significa dizer que eles no so o nico recurso
teraputico disponvel. Alm disso, s tero o efeito desejado se forem tomados
corretamente (com indicao mdica/orientao do farmacutico, na hora certa, na dose
certa e pelo tempo determinado).

Os perigos da automedicao
ATENO!
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Em maior ou menor Mesmo os
grau, o risco est sempre presente. Os medicamentos no devem ser medicamentos que
tm a venda isenta
usados sem a devida orientao de um especialista (mdico, dentista de prescrio mdica
ou farmacutico). Muitas vezes, um tratamento que deu certo com podem causar efeitos
indesejveis ao
um vizinho, colega ou irmo pode no ser o mais indicado para a sua organismo. Por isso,
situao de sade. No caso de medicamento, o que bom para uma o uso de qualquer
medicamento exige
pessoa pode ser ruim para a outra. a orientao de um
mdico, dentista ou
Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de outra pessoa, que de um farmacutico.

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no o profissional habilitado a faz-lo, pode:

99 No surtir efeito nenhum ou agravar a doena;


99 Mascarar os sintomas (a dor passa, mas a infeco continua, por exemplo);
99 Tornar mais difcil o diagnstico correto da enfermidade; ou
99 Causar danos srios ao organismo, atingindo rgos que no esto doentes.
Mesmo em doses teraputicas habituais os medicamentos podem causar, por si s, efeitos
nocivos no intencionais e indesejados, que so as chamadas reaes adversas. As
principais reaes so intoxicaes e alergias.

A automedicao pode causar, tambm, a interao medicamentosa, ou seja, ao


combinarmos dois ou mais produtos, um pode interferir na ao do outro, potencializando
seu efeito ou mesmo anulando-o. Algo parecido pode ocorrer com o uso de medicamentos
ingeridos com alguns alimentos. Por isso, qualquer medicao deve ser tomada com gua e
no com suco, leite ou refrigerante, salvo recomendao expressa do prescritor.

O consumo de vitaminas em excesso, um modismo influenciado pela mdia, pode causar


doenas e isso est comprovado por pesquisa cientfica.

99 A vitamina C, em excesso, pode provocar distrbios gastrointestinais e clculo


renal;
99 A vitamina A, quando consumida em altas doses e por um longo perodo de tempo,
pode causar distrbios neurolgicos e, se usada por crianas, pode provocar
hipertenso craniana, por exemplo.
por isso que a avaliao de um profissional importante. Ela serve para identificar a
doena, indicar o medicamento adequado e a dosagem necessria quantidade, horrio,
frequncia. Todas essas informaes devem constar, claramente, na receita, mas s o
especialista, mdico, dentista ou farmacutico, poder orientar o paciente, em caso de
dvida.

No Brasil, grande o nmero de vtimas por intoxicao de medicamentos. O Sistema


Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) registrou, em 2010, 89.375
casos de intoxicao humana no pas, sendo que os medicamentos, com um percentual
de 26,91%, lideram a lista dos principais agentes txicos causadores dessas intoxicaes. A
forma mais comum de intoxicao acidental (34% dos casos registrados) e a faixa etria
mais atingida a das crianas menores de cinco anos, que representam 30,64% dos casos.
De acordo com a Associao Brasileira de Indstrias Farmacuticas (ABRIFARMA), todo ano,
cerca de 20 mil pessoas morrem vtimas de automedicao no Brasil.

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Medicalizao da sociedade
A vida moderna impe um cotidiano apressado e desregrado, que interfere no modo de viver
das pessoas. O tempo voa e as atividades so muitas. A falta de tempo no deixa espao
para uma alimentao saudvel. As brincadeiras de rua e as atividades fsicas cederam lugar
para a televiso, para o videogame ou para o computador.

Nas ltimas dcadas, esses hbitos sedentrios geraram muitos problemas de sade
associados m alimentao e ao estresse, como a depresso, o diabetes, a hipertenso,
entre outras doenas. Por sua vez, a indstria farmacutica segue desenvolvendo novos
medicamentos para doenas que poderiam ser evitadas, simplesmente adotando modos
de vida mais saudveis.

Uso Racional de Medicamentos (URM)


De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), h Uso Racional de Medicamentos
quando os pacientes recebem medicamentos apropriados para as suas condies clnicas,
em doses adequadas s suas necessidades individuais, por um perodo
O uso de
adequado e ao menor custo para eles e para a sua comunidade. Isso medicamentos
significa dizer que os medicamentos, quando indicados e administrados no deve substituir
corretamente, em doses e vias adequadas, respeitando o horrio e medidas e hbitos
que evitam doenas
tempo necessrio para o tratamento, tm grande valor para a sade. e contribuem para
Por outro lado, quando utilizados de forma incorreta, podem resultar uma vida saudvel,
como a reeducao
em reaes adversas graves, exigindo a interrupo do tratamento e, alimentar, a atividade
em alguns casos, a hospitalizao do paciente. fsica regular e o
lazer, dentre outros.

Propaganda de medicamentos
A propaganda desperta desejos, cria novas necessidades e associa bem-estar e felicidade a
coisas tangveis, que podem ser compradas nas lojas, nos supermercados e, at mesmo, em
farmcias. As peas publicitrias apresentam mensagens e imagens de alegria, felicidade,
divertimento, bom posicionamento social, status, sucesso, entre outras.

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Essa mdia, multifacetada e produtora de expectativas, sentidos e valores capazes de serem


compreendidos em diferentes contextos socioculturais e geogrficos, tem uma imensa
capacidade de diversificar-se e infiltrar-se em diferentes segmentos e linguagens.

Todo esse vigor da mdia tambm desperta o interesse da indstria farmacutica, que se
vale da diversidade dos meios de comunicao e das tecnologias cada vez mais avanadas,
permitindo novas e ousadas abordagens em termos de propaganda, para intensificar o
mercado de produtos farmacuticos.

A indstria farmacutica tornou-se um dos negcios mais rentveis do mundo. Muito


dinheiro investido pelos grandes laboratrios em pesquisa e na fabricao de novos
medicamentos. Mas a maior parte desse dinheiro destinada publicidade, em campanhas
globais, largamente divulgadas pela mdia.

Os medicamentos tm sido anunciados como qualquer outro objeto de consumo. Suas


propagandas esto associadas normalmente imagem de pessoas saudveis, felizes,
realizadas, como se o estado de esprito pudesse estar contido nas plulas e nos frascos de
medicamentos, que passam a ser vistos como sinnimo de sade e de realizao pessoal.

Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de medicamentos, exagerando a


qualidade desses produtos e omitindo suas contraindicaes. Nem sempre as propagandas
alertam para os riscos envolvidos no consumo inadequado e nem para o fato de que todo
medicamento deve ser consumido com responsabilidade e, sobretudo, mediante prescrio
do mdico, dentista ou orientao do farmacutico.

A propaganda estimula, muitas vezes, o uso de medicamentos inapropriados, pois nem


sempre o produto de maior divulgao o que apresenta maior eficcia e menores riscos,
ou adequado para aquela pessoa, naquele momento. frequente acontecer o oposto:
produtos com vantagens teraputicas discutveis tm campanha publicitria apenas para
se manter no mercado.
Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de medicamentos e exageram a
qualidade dos produtos, omitem os seus riscos. Um exemplo clssico: beber ou comer em
excesso, considerando a existncia de um medicamento que declara ser capaz de aliviar os
sintomas dessas atitudes inadequadas.

Quem regulamenta a propaganda de medicamentos?

Os laboratrios e a indstria de medicamentos tm lanado mo de tcnicas e estratgias


promocionais para influenciar as vendas de produtos farmacuticos. Como no se trata de
um bem de consumo comum, impe-se ao Estado a necessidade de criao de um conjunto

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de instrumentos de regulao das propagandas de medicamentos. A Constituio Federal


define como atribuio do Sistema nico de Sade (SUS) o controle e a fiscalizao de
procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade.

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), criada em 1999 e vinculada ao


Ministrio da Sade, uma agncia reguladora que estabelece normas, regulamentando
produtos e servios que envolvam riscos sade pblica. A ANVISA promove a proteo da
sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao
de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos
processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, e exerce o controle de portos,
aeroportos e fronteiras.

Desde 2000, a ANVISA regulamenta, fiscaliza e monitora a publicidade e propaganda de


medicamentos e demais produtos sujeitos vigilncia sanitria, verificando se esto de
acordo com a lei. A legislao rigorosa com os veculos de comunicao, que podem ser
responsabilizados por divulgarem propaganda irregular. Diante do descumprimento das
regras, a ANVISA poder multar e, at mesmo, suspender a pea publicitria.

Aes no campo de regulao da propaganda

A regulamentao da publicidade foi uma das recomendaes do relatrio da Comisso


Parlamentar de Inqurito (CPI) dos Medicamentos, que funcionou de novembro de 1999 a
junho de 2000. Alm disso, o avano tecnolgico, particularmente aquele relacionado aos
meios de comunicao, provocou um desenvolvimento acelerado na rea de propaganda,
em especial a de medicamentos, o foco de interesse da vigilncia sanitria. Esses fatores
concorreram fortemente para a criao de uma legislao especfica para regulamentar a
publicidade e a propaganda de medicamentos no Brasil.

A RDC n 96, de 2008, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC n


96/2008), que substituiu as RDC n 102/2000, 197/2004 e 199/2004,
atualizou as regras para a prtica de propagandas de medicamentos no
Brasil, objetivando que essas propagandas no sejam fontes de riscos
sade da populao.

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Segundo a RDC, a propaganda:

99 Pode ser enganosa, quando emite alguma informao de carter falso, que
induza o consumidor ao erro em relao ao produto, mesmo que por omisso de
informao;
99 Pode ser abusiva, quando incita discriminao ou violncia de qualquer natureza,
explora o medo ou supersties, se aproveita da deficincia de julgamento das
crianas, desrespeita valores ambientais, ou que seja capaz de induzir o usurio
a se comportar de forma prejudicial ou perigosa sua sade ou segurana.
explicitamente vedada a propaganda de medicamentos direcionada s crianas.
A RDC n 96/2008 estabelece proibies para a propaganda ou publicidade de medicamentos,
como as destacadas a seguir. vedado:

99 Estimular e/ou induzir o uso indiscriminado de medicamentos;


99 Sugerir ou estimular diagnsticos ao pblico em geral;
99 Incluir imagens de pessoas fazendo uso de medicamentos;
99 Sugerir que o medicamento possui caractersticas organolpticas agradveis,
tais como: saboroso, gostoso, delicioso ou expresses equivalentes; bem
como a incluso de imagens ou figuras que remetam indicao do sabor do
medicamento;
99 Empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo de medicamentos,
tais como: tenha, tome, use, experimente;
99 Usar expresses ou imagens que possam sugerir que a sade de uma pessoa
poder ser afetada por no usar o medicamento.

Normas para a propaganda de


medicamentos

Venda isenta de prescrio mdica

Somente medicamentos de venda isenta de prescrio podem ser anunciados ao pblico


leigo, em meios de comunicao de massa, como, por exemplo, rdio, TV, Internet,

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revistas e jornais que tm circulao em territrio nacional. As peas publicitrias devem,


obrigatoriamente, apresentar:

99 Nome comercial do medicamento;


99 Nome da substncia ativa;
99 Nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade (com exceo das peas
publicitrias veiculadas em rdio, quando a norma dispensa a locuo, mas define
que as rdios devem ter a informao sobre o nmero de registro disponvel para
consulta);
99 Indicaes do medicamento;
99 Data de impresso das peas publicitrias;
99 A advertncia em relao substncia ativa (frase especfica conforme a
substncia ativa, como, por exemplo, cnfora: No use este medicamento em
crianas menores de dois anos de idade);
99 A advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER
CONSULTADO.
Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e com reteno de receita somente
podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de impressos, cartazes,
flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas)
ou dispensar medicamentos (farmacuticos).

Os investimentos em marketing e em promoo de vendas das empresas farmacuticas


absorvem de 15 a 20% do seu faturamento e representam o dobro do que investido em
pesquisa para a produo de novos frmacos. Alm disso, todos esses custos so embutidos
nos preos dos produtos finais ao consumidor.

Portanto, o pblico no pode confiar somente na propaganda, pois esta favorece a crena
de que os medicamentos so a nica soluo. Muitas peas publicitrias estimulam o uso
indiscriminado dos medicamentos. Deve-se levar em conta que a finalidade da propaganda
vender, e no informar. importante, antes de consumir, definir a real necessidade do
produto anunciado.

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99 Os medicamentos devem ser vistos como coadjuvantes


e no protagonistas do tratamento, ou seja, eles tero o
efeito desejado se forem tomados com a indicao mdica
ou orientao do farmacutico, na hora certa, na dose
certa e pelo tempo determinado;
99 Nenhum medicamento totalmente livre de risco.
Portanto, se utilizados de maneira incorreta ou consumidos
sem orientao do profissional de sade, podem causar
efeitos indesejveis no organismo;
99 No comprar medicamento com o lacre violado, tampa
descolada, embalagem amassada, borrada ou rasgada;
99 A RDC da ANVISA exige que a propaganda de
medicamentos de venda isenta de prescrio para o
pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome
comercial do medicamento, o nome da substncia ativa,
o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade,
as indicaes do medicamento, a data de impresso das
peas publicitrias, a advertncia em relao substncia
ativa (frase especfica conforme a substncia ativa) e a
advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO
DEVER SER CONSULTADO;
99 vedada a propaganda de medicamentos direcionada s
crianas;
99 A propaganda de medicamentos de venda sob prescrio
mdica somente pode ser realizada para os profissionais
prescritores ou dispensadores.

Saiba mais
ANVISA: <http://
www.anvisa.gov.br>
SINITOX: <http://www.
fiocruz.br/sinitox/>

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Atividades

Reflexo

Por que necessrio regulamentar e fiscalizar a propaganda de medicamentos?

Teste seu conhecimento

1. Carla uma linda adolescente de 16 anos e, como boa parte da populao brasileira,
est acima do peso. Para resolver o problema, Carla resolveu tomar um medicamento
que sua prima, um pouco mais velha, est usando para o tratamento da obesidade.
Analisando essa situao, assinale a alternativa CORRETA:
a) O que Carla pretende fazer se automedicar. Nenhum medicamento est isento
de risco; em maior ou menor grau, este est presente, porm a prtica da
automedicao no perigosa, desde que Carla tome o medicamento de acordo
com o que diz a bula.
b) A atitude de Carla correta e vem sendo tomada por vrias pessoas que esto
acima do peso no mundo, pois com o ritmo de vida atual praticamente impossvel
que um indivduo consiga se alimentar adequadamente e se exercitar a fim de
evitar o excesso de peso.
c) Mesmo utilizando o medicamento de acordo com o que est estipulado na bula,
a prtica da automedicao torna-se perigosa por causa das chamadas reaes
adversas, cujas principais manifestaes so intoxicaes, alergias e interaes
medicamentosas.
d) Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de terceiros pode causar srios
riscos sade do indivduo, como: agravar doena, mascarar sintomas ou causar
danos a rgos saudveis. Porm, quando se trata das vitaminas e/ou suplementos
alimentares no h necessidade de se tomar cuidados, pois fazem muito bem
sade.

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2. Considere as alternativas abaixo e assinale a nica INCORRETA:


a) A posologia especifica a quantidade, quantas vezes por dia e por quanto tempo o
medicamento deve ser utilizado.
b) Caso o farmacutico no esteja presente na farmcia, o balconista no pode
orientar o consumidor quanto ao consumo de medicamentos.
c) A alimentao inadequada considerada, juntamente com o hbito de fumar e a
falta de atividade fsica, como uma das principais causas de doenas crnicas no
transmissveis.
d) Todo remdio um medicamento.

3. Marcos sofre com fortes dores de cabea. Na ltima vez em que passou mal, procurou
a Unidade de Pronto Atendimento UPA, prxima sua residncia, e iniciou um
tratamento que envolvia: uma alimentao adequada, uma rotina de exerccios
fsicos e o uso do medicamento Prador, a ser utilizado de acordo com a prescrio
do mdico. Marcos sabe que, na compra do medicamento, importante verificar
alguns itens na sua embalagem. Assinale, nos itens abaixo, o nico que NO est em
conformidade com as recomendaes do Ministrio da Sade:
a) O nome do produto bem impresso e de fcil leitura.
b) A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que no so obrigatrios na
embalagem interna do produto.
c) O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio
no Conselho Regional de Farmcia (CRF).
d) O lacre da embalagem no estar rompido.

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4. A ANVISA o rgo responsvel pela fiscalizao das propagandas de produtos


sujeitos vigilncia sanitria, incluindo os medicamentos. A norma a ser aplicada a
Resoluo da Diretoria Colegiada, RDC n 96, de 2008. A respeito da propaganda de
medicamentos no Brasil, CORRETO afirmar:
a) Os medicamentos podem ser anunciados ao pblico leigo, em meios de
comunicao de massa, como, por exemplo, rdio, TV, Internet, revistas e jornais
de difuso e circulao em territrio nacional.
b) vedado, pela RDC n 96/2008, o estmulo ou a induo ao uso indiscriminado de
medicamentos e a sugesto de diagnsticos ao pblico. Porm permitida a
imagem de pessoas tomando o medicamento.
c) Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e/ou com reteno de receita
somente podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de
impressos, cartazes, flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a
prescrever (mdicos ou dentistas) ou dispensar medicamentos (farmacuticos).
d) A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda isenta de
prescrio para o pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome comercial
do medicamento, o nome da substncia ativa, o nmero de registro na ANVISA/
Ministrio da Sade, as indicaes do medicamento, a data de impresso das
peas publicitrias. Porm, no se exige mais a advertncia: SE PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

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Bibliografia
BRASIL. Cartilha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 96, de 17 de dezembro 2008. Braslia:
Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Textos de apoio da campanha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio
da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2007.
______. O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de
medicamento. 2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos, 2006.
FAGUNDES, M.J.D.; SANTOS, M.R.; HEXSEL, R. Regulao da propaganda de medicamentos
na perspectiva de proteo da sade pblica (baseado em texto original intitulado:
Medicamentos e meios de comunicao: Poltica Nacional de regulao na perspectiva de
proteo da sade pblica, produzido para o mdulo do Curso para Policiais promovido
pela Secretaria Nacional Antidrogas SENAD, da Presidncia da Repblica, em dezembro
de 2006).

78 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Mdulo
Modalidades
modalidades
de tratamento
de tratamento
e encaminhamento
e encaminhamento
6

Captulo
5
Tratamentos psicoterpicos utilizados no
tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas

Tpicos

99 Por que tratar pessoas dependentes de substncias?


99 Como definir psicoterapia?
99 Principais tipos de psicoterapia
99 Atividades
99 Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em
mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes
modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um
perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo
Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas
5 dependentes de substncias psicotrpicas

Flvio Pechansky, Carmen Florina Pinto Baldisserotto

Por que tratar pessoas dependentes de


substncias?
Muitos profissionais de sade pensam que no vale a pena investir na identificao,
abordagem e tratamento de dependentes de substncias psicoativas, acreditando que estes
seriam arrogantes, negadores, desafiadores e pouco cooperativos. Na verdade, como em
qualquer modalidade de tratamento, h indicaes, contraindicaes e formas especficas
de abordagem que podem favorecer o sucesso ou o fracasso de uma psicoterapia para
pacientes usurios de drogas. Um dos objetivos deste Captulo mostrar que o atendimento
a esses pacientes possvel, funciona e pode ter seus resultados avaliados, alm de ser
satisfatrio, quando se utilizam as tcnicas adequadas.

Pacientes em uso abusivo ou em dependncia de substncias psicoativas so alvo de


preconceito. Entretanto, do ponto de vista clnico, a realizao do tratamento em psicoterapia
de um dependente de drogas possvel, desde que sejam seguidas determinadas regras.
Neste Captulo, discutiremos algumas das caractersticas das psicoterapias indicadas para
pacientes dependentes de drogas. Uma boa forma de compreender o tratamento para
dependncia qumica considerar a psicoterapia como uma mistura de psicoterapia de
apoio com um foco especfico, associada a tcnicas cognitivo-comportamentais. Como
voc ver, a capacidade de usar vrias tcnicas combinadas e uma boa dose de criatividade
fundamental para o correto atendimento desses pacientes, alm de um conhecimento
terico slido.

O resultado do tratamento est diretamente relacionado escolha


correta da tcnica utilizada.

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Como definir psicoterapia?

Psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modificar


pensamentos, sentimentos e comportamentos-problema, criando um novo
entendimento dos pensamentos e sensaes responsveis pela dificuldade ou
problema observado. O clima de apoio e respeito pelo paciente permitem ao
terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para
um reequilibrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas.
(WOODY, 2003)

Qual a melhor atitude de um psicoterapeuta ao abordar dependentes qumicos? Os


psiquiatras que preservaram seu conhecimento mdico e se consideram clnicos em
primeiro lugar podem ser os terapeutas mais efetivos no campo da dependncia qumica.
(ZIMBERG, 1978).

Vale ressaltar que a psicoterapia deve ser realizada por psiquiatras, psiclogos ou
profissionais com a devida formao em tratamentos psicoterpicos. No entanto, existem
tcnicas com enfoque cognitivo-comportamental que podem ser utilizadas por profissionais
de sade e que tenham sido devidamente treinados. Por exemplo, a Entrevista Motivacional
e Preveno de Recada, que possui alguns componentes comuns a um tratamento
psicoterpico, mas so abordagens focadas em questes pontuais.

De uma forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia


de substncias psicoativas deve ser capaz de:
99 Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma
doena crnica;
99 Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia;
99 Ter uma certa dose de objetividade e persistncia; e
99 Ser muito afetivo.

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O quadro abaixo enumera alguns elementos que fazem com que os terapeutas tenham
mais sucesso com a psicoterapia para dependentes de drogas:

Caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de


dependncia qumica

1. Conhecer a farmacologia das drogas abusadas, a subcultura da


dependncia e programas de autoajuda;
2. Estar aberto para trabalhar com pacientes com caractersticas
crnicas e aceitar seus problemas. Estabelecer com o paciente uma
relao positiva e de apoio;
3. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente
informado sobre o sucesso do paciente com a abstinncia e outros
aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que o terapeuta
reconhece seu progresso na terapia;
4. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia,
estruturando ao mximo um programa de tratamento. Tomar a
responsabilidade de associar o paciente a outros servios, conforme
necessrio;
5. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo
de tratamento;
6. Direcionar (ou adaptar) a psicoterapia dos pacientes com mais
comprometimento psiquitrico. esse subgrupo que pode se
beneficiar mais dos recursos adicionais.

Principais tipos de psicoterapia

Quais os principais tipos de psicoterapia aplicveis dependncia de substncias


psicoativas?
Existem dezenas de formatos de psicoterapia, muitos deles desenvolvidos para dependentes
de substncias. A seguir sero apresentados os principais modelos, de forma a compar-los
entre si, alm de compar-los com o primeiro modelo (AA), que no definido como um
modelo de psicoterapia.

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Principais tipos de abordagem para dependentes de drogas

99 12 passos (AA, Al-Anon, AlATeen, NA, DQA)


Caractersticas e pressupostos: conduzido por pessoal no mdico
(leigo); grupo de autoajuda; utiliza o conceito de doena irreversvel.
Vantagens: custo baixo; muito acessvel; apoio grupal por dependentes
j recuperados.
Desvantagens: conceito moral; grupo como nica modalidade de
tratamento.
Indicaes: dependentes com baixa autoestima; pacientes que
respondem a abordagens sociais e de grupo; pacientes que no
questionam o modelo.
99 Entrevista motivacional
Caractersticas e pressupostos: no utiliza o conceito de doena;
aplicada nas fases iniciais de tratamento; centrada no paciente e na
empatia do terapeuta; inclui 3 princpios: colaborao, evocao da
motivao e autonomia do paciente.
Vantagens: no gera resistncias e, sim, busca contorn-las;
abrangente; aborda ambivalncias, proporciona mudana na fala e
inteno do paciente.
Desvantagens: h necessidade de treinamento especfico por parte do
terapeuta.
Indicaes: pacientes com grande nvel de negao sobre seus
problemas e que tenham boa capacidade de verbalizao.
99 Interveno Breve e tcnicas de moderao
Caractersticas e pressupostos: abordagem no estigmatizante (por
exemplo, no lida com a expresso alcoolismo); a meta abordar os
problemas objetivamente.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; centrado em metas parciais; boa
adeso; sem estigma.
Desvantagens: necessita alto ndice de motivao; no aborda outros
componentes emocionais; no til para pacientes que no aceitam a
proposta de registrar comportamentos.

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Indicaes: usurios de risco e dependentes em grau leve/moderado


(pessoas que desejam beber controladamente); dependentes sem
complicaes clnicas.
99 Preveno de recada
Caractersticas e pressupostos: estimula aumento da autoconfiana;
caracterstica preventiva; encara a recada como parte do processo.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; objetivos visveis; boa adeso.
Desvantagens: necessita de alto ndice de motivao; no aborda outros
componentes emocionais.
Indicaes: dependentes em grau moderado; dependentes sem
complicaes clnicas.
99 Terapia de famlia
Caractersticas e pressupostos: centra o problema e sua resoluo
no mbito familiar (a famlia que tem o problema); pode utilizar o
conceito de codependncia.
Vantagens: aborda sistematicamente diversos aspectos do uso de
substncias, centrando-os nos vrios componentes familiares.
Desvantagens: no permite foco individualizado no dependente; pode
necessitar mais de um terapeuta.
Indicaes: famlias gravemente disfuncionais; famlias com mais de um
dependente; famlias com prejuzos importantes causados pelo uso de
substncias e com impacto nos filhos.
99 Psicoterapia dinmica
Caractersticas e pressupostos: centrada no estilo de relacionamento
interpessoal do dependente atravs da utilizao de drogas; busca
compreender conflitos psicolgicos que levam ao uso de drogas.
Vantagens: profunda; permite grande autoconhecimento por parte do
paciente.
Desvantagens: necessita maior tempo de durao para obteno dos
resultados; pode necessitar de outros tratamentos auxiliares; necessita
grande treinamento por parte do terapeuta.

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Indicaes: pacientes em abstinncia; contraindicada para dependentes


graves, com muita dificuldade de controlar consumo; pacientes com
condies de compreenso psicolgica (capacidade de insight).
Nas fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, devemos usar as seguintes
modalidades teraputicas: terapia de apoio e psicofrmacos no perodo de desintoxicao e
abordagens cognitivo-comportamentais (como a Entrevista Motivacional e a Preveno da
Recada), assim que o paciente estiver desintoxicado, bem como a psicoterapia de grupo e a
terapia de famlia. Estudos demonstram que a psicoterapia dinmica est indicada somente
aps dois anos de abstinncia da droga, em pacientes que tenham capacidade de insight.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

A EM uma abordagem que visa motivar o paciente a desenvolver um comprometimento


e a tomar a deciso de mudar seu comportamento.

Tem como objetivo ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito


de seus problemas, portanto, pode ser utilizada em qualquer fase do
tratamento (com pacientes que buscaram e com os que no buscaram
ajuda).

particularmente til com pessoas que apresentam mais resistncia em mudar ou esto
ambivalentes quanto mudana.

Estilo do terapeuta na EM
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na motivao para
a mudana dos clientes. A EM requer um estilo clnico habilidoso, que tem como objetivo
evocar as motivaes internas do paciente para promover mudanas comportamentais
para a melhoria de sua sade. indicado que o terapeuta seja:

99 Diretivo, mas no confrontativo;


99 Emptico e centrado no paciente;
99 Flexvel e com alta tolerncia frustrao;
99 Colaborativo;

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99 Evocativo (evocar do cliente suas prprias razes e argumentos para a


mudana);
99 Respeitoso (informar, aconselhar, advertir, mas o cliente quem decidir o que,
como e quando fazer).

Cinco princpios da EM:


99 Expressar empatia;
99 Desenvolver a discrepncia;
99 Evitar a argumentao;
99 Acompanhar a resistncia;
99 Promover a autoeficcia.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO MODALIDADE PARA O


TRATAMENTO PSICOTERPICO DA DEPENDNCIA QUMICA

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido indicada como uma ferramenta


importante no tratamento de dependentes qumicos, ajudando na manuteno da
abstinncia, bem como na reestruturao de toda a vida do indivduo. Ela tem razes tanto
na terapia cognitiva como na terapia comportamental, mas no simplesmente uma
combinao entre ambas.

A TCC parte do pressuposto de que as cognies, ou seja, os contedos dos pensamentos


e os processos envolvidos no ato de pensar, esto entre os fatores precipitadores e/ou
mantenedores do comportamento de usar a substncia psicoativa, levando ao uso abusivo
e dependncia da droga.

Portanto, uma das premissas bsicas da terapia cognitiva que a cognio tem primazia
sobre a emoo e o comportamento, ou seja, mais importante do que a situao que
o indivduo est vivendo em um determinado momento da sua vida so as cognies e
interpretaes associadas a ela, que iro determinar o tipo de emoo e comportamento a
serem sentidos e realizados consequentemente.

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Assim, na TCC, um sentimento mediado anteriormente por um pensamento, bem como


as reaes ao evento e o comportamento resultante. Desse modo, uma determinada
situao pode ser interpretada de diversas formas, pois depender das idiossincrasias de
cada indivduo. Cada um atribui o seu significado para aquilo que est vivendo.

A TCC uma abordagem de tratamento psicoterpico personalizada, no confrontativa,


em que cada paciente considerado nico, ou seja, com fatores de risco e habilidades de
enfrentamento diferentes. O paciente aprende que h diversos caminhos para a mudana
do comportamento e que o terapeuta poder ajud-lo a encontrar esses caminhos por
intermdio de um conjunto de intervenes semiestruturadas, objetivas e orientadas para
metas bem definidas, de forma colaborativa entre o prprio paciente e seu terapeuta.

Aaron Beck, psiquiatra americano, foi o primeiro a desenvolver teorias e mtodos aplicados
a intervenes cognitivas e comportamentais nos transtornos emocionais. Ele defendeu
a incluso de tcnicas comportamentais desde o incio de seus estudos, pois reconhecia
que essas ferramentas eram eficazes para reduzir sintomas, contextualizando um estreito
relacionamento entre pensamento e comportamento.

Segundo Beck, pessoas com transtornos emocionais tendem a ter um estilo de pensar
que interpreta ou antecipa os eventos de forma negativa. Uma mudana no pensamento e
sistema de crenas do paciente se d atravs do tratamento com TCC e visa promover uma
mudana emocional e comportamental duradoura.

Modelo Cognitivo de Beck na Dependncia Qumica


Em 1977, Beck desenvolveu um manual para explicar o abuso de substncias; no entanto,
seu modelo mais completo surgiu em 1993. Ele ratifica o modelo elaborado por Marlatt e
Gordon, agregando quele modelo conceitos da terapia cognitiva.

No modelo de Beck para o uso de substncias psicoativas enfatizado o papel das crenas no
desenvolvimento, na manuteno e no tratamento do abuso e dependncia de substncias.
No seu conceito central, o uso da substncia (inicial ou recada) envolve um processo ativo
de tomada de deciso, sobre o qual o indivduo exerce uma forma de controle.

O modelo explica o uso de qualquer substncia e analisa indivduos em vrios dos estgios
de tratamento ou gravidade de dependncia. Segundo Beck, existem trs tipos de crenas
envolvidas no abuso de substncias: crenas centrais/esquemas, crenas relativas s drogas
e pensamentos automticos. Estes dois ltimos so moldados e influenciados conforme a
personalidade do indivduo.

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As crenas so cruciais para o tratamento e a recuperao. De acordo com Beck, o


indivduo est mais propenso a usar substncias quando diante de certos gatilhos (fatores
desencadeantes), os quais podem estar relacionados a estados emocionais internos
(raiva, depresso ou angstia), estados fsicos negativos (sintomas de abstinncia, dor) ou
circunstncias externas (lugares, situaes ou pessoas associadas com o uso de drogas).
Esses gatilhos ativam crenas que se transformam em armadilhas para o uso de drogas.
Estmulos eliciadores Ativao de crenas
Gatilhos internos Crenas centrais Pensamento
Gatilhos externos Crenas sobre as automtico
substncias

Craving
(fissura)

Uso contnuo Foco em estratgias Crenas


Recada de ao permissivas

Figura 1: O Modelo Cognitivo de Beck (BECK et al, 1993)

Exemplos de crenas mantenedoras do uso de substncias que devem ser avaliadas durante
o tratamento com TCC:

1. A droga necessria para eu manter meu equilbrio emocional;


2. No posso continuar me sentindo desse jeito (ansioso ou deprimido), preciso
usar!;
3. Eu no serei/sou feliz, a menos que eu use;
4. Eu posso controlar o meu uso, paro quando quero;
5. Os sintomas da falta da droga sero to intensos que no poderei suportar ficar
sem usar;
6. A droga melhora meu funcionamento social e/ou intelectual;
7. A droga me d prazer e excitao, ficar sem a droga far com que eu fique para
baixo;
8. Sem o uso da droga, no vou suportar a fissura. Precisarei usar!.

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Preveno da Recada de Marlatt e Gordon


Em 1985, Marlatt e Gordon propem um modelo integrativo de Preveno de Recada
(PR), considerando implicaes de vrios aspectos que contribuiriam para o processo de
recada, no focando apenas na recada em si. Os autores entendem que a meta principal
do tratamento deve ser tratar o problema de recair (a recada) atravs do desenvolvimento,
junto ao paciente, de tcnicas eficazes para o seu manejo.

Essas tcnicas so desenvolvidas a partir de um referencial cognitivo-comportamental,


isto , a partir da identificao das situaes de risco, o paciente treina estratgias de
enfrentamento com o objetivo de aumentar a autoeficcia para lidar com situaes similares
no futuro e aprende a evitar uma recada.

Os objetivos principais do tratamento de Preveno da Recada so: a) auxiliar o paciente a


recuperar-se de um lapso e retomar a abstinncia e outras metas estabelecidas durante o
tratamento e b) desenvolver habilidades para o manejo do lapso, objetivando a Preveno da
Recada propriamente dita. A abordagem do tratamento de PR foca fundamentalmente em:
conscientizao do problema; treinamento de habilidades e enfrentamento e modificao
do estilo de vida.

A aplicabilidade eficaz do modelo de Preveno da Recada prev que o paciente faa uma
reestruturao cognitiva de suas crenas a respeito do uso de substncias, bem como a
respeito de si prprio, permitindo o desenvolvimento da autoeficcia, visando manter a
mudana de comportamento (abstinncia).

Resposta de Menor
Aumento da
enfrentamento probabilidade
autoeficcia
eficaz de recada

Situao de
alto risco

Resposta de Diminuio da Efeitos da violao da


enfrentamento autoeficcia Incio do abstinncia associados
ineficaz ou associada uso (lapso) aos efeitos do uso da
ausente expectativa substncia
de resultados
relativos ao uso
da substncia
Maior
probabilidade
de recada
Figura 2: Modelo cognitivo-comportamental do processo de recada. (Fonte: Marlatt e Gordon; 1985)

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Estudos tm mostrado que a TCC um mtodo eficaz no tratamento da dependncia de


vrias substncias psicoativas, principalmente do lcool, tabaco e cocana. O seu objetivo
a reestruturao das cognies disfuncionais e, consequentemente, dos comportamentos
mal-adaptativos diante de situaes reais vividas pelo dependente qumico. A TCC
fornece instrumentos e tcnicas para melhorar e manter a motivao para a abstinncia,
o enfrentamento da fissura, a resoluo de problemas e o manejo dos pensamentos,
sentimentos e comportamentos, bem como melhorar o estilo de vida, tornando o paciente
equilibrado.

A TCC para abuso de substncias focada em crenas negativas sobre o EU e crenas


facilitadoras ou permissivas em relao ao uso da substncia. Na dependncia qumica, a
TCC se distingue, pois no necessariamente existia uma estrutura cognitiva disfuncional
anterior ao desenvolvimento da dependncia da substncia psicoativa. Geralmente, os
pensamentos automticos ativadores permissivos para o uso se tornam frequentes aps a
instalao da sndrome de dependncia e devem ser trabalhados em terapia, a fim de
alcanar a abstinncia. A TCC tem se mostrado promissora no tratamento de dependentes
de cocana e outros estimulantes, especialmente se combinada farmacoterapia. No
existem estudos especficos com usurios de crack, mas estudos realizados na Inglaterra
mostraram que a TCC a mais usada entre os servios dedicados exclusivamente a
dependentes de crack. Muitos desses pacientes apresentam algum grau de comprometimento
cognitivo relacionado ao uso crnico da cocana, o que pode aumentar a refratariedade aos
efeitos da TCC e maior risco de abandono do tratamento.

O Projeto MATCH testou o rendimento da TCC em uma amostra de 1.726 usurios de lcool nos
Estados Unidos, comprovando a eficcia dessa abordagem como tratamento psicoterpico
para dependentes de lcool. A TCC foi considerada eficaz para tratar pacientes dependentes
de maconha, quando comparada ao grupo-controle que no recebeu tratamento, em
uma metanlise que examinou 53 ensaios clnicos controlados, com
No desista na
pacientes dependentes do lcool ou de drogas ilcitas. primeira tentativa.
Dependentes qumicos
Outra metanlise examinou 2.340 pacientes em 34 ensaios clnicos so extremamente
mal-compreendidos
(5 para usurios de maconha, 9 para dependentes de cocana, 7 em suas necessidades.
para usurios de opioides e 13 para poliusurios) e concluiu que O processo de ouvi-
los com ateno
dependentes de maconha e de cocana tendem a se beneficiar da TCC. seguramente lhes trar
Entre os poliusurios a eficcia foi menor, talvez por eles apresentarem bem-estar e conforto
maiores taxas de comorbidades psiquitricas, o que acaba interferindo no seu processo de
recuperao, e voc
na motivao para fazer o tratamento. Segundo Penberthy e ter contribudo
colaboradores, usurios de cocana se beneficiam de TCC e tratamento um pouco para
que o quadro de
farmacolgico associados, j que a TCC aumentou a habilidade de dependncia se
enfrentamento desses pacientes. modifique.

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Atividades
Reflexo

Em relao terapia de Preveno de Recada, explique como o desenvolvimento de


estratgias de enfrentamento auxilia na manuteno da mudana do comportamento.

Teste seu conhecimento

1. No que se refere s fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, a


combinao de vrias abordagens pode ser til, exceto:
a) Grupo de AA.
b) Psicofarmacoterapia.
c) Terapia de Preveno de Recada.
d) Psicanlise.

2. O estilo pessoal do terapeuta importante na mudana do paciente. preciso que ele


tenha as seguintes caractersticas, exceto ser:
a) Colaborativo.
b) Confrontativo.
c) Emptico.
d) Afetivo.

3. O objetivo da terapia de Preveno de Recada :


a) A reestruturao cognitiva.
b) Evitar uma recada.
c) Saber como enfrentar um lapso, para que no se transforme em uma recada.
d) Todas as alternativas esto corretas.

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4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relao ao tratamento de dependncia


qumica:
( ) A combinao de TCC e psicofarmacoterapia importante no tratamento do
dependente qumico.
( ) A Entrevista Motivacional somente usada em pacientes que j esto motivados
para o tratamento.
( ) A terapia de Preveno de Recada acredita que o foco do tratamento est em
aprender estratgias cognitivas e comportamentais para desenvolver
autoeficcia para evitar uma recada.
( ) A terapia dos 12 Passos tem um foco moral e espiritual na sua abordagem.
( ) Sempre que possvel, a terapia de famlia deve ser realizada.

A alternativa CORRETA :

a) V F V V V.
b) V F V F F.
c) F V F F V.
d) V F F V V.

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Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
6
Tratamento de comorbidades associadas
dependncia de drogas

Tpicos

99 Comorbidade
99 Epidemiologia
99 Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais
99 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
99 Diagnstico
99 Tratamento
99 Atividades
99 Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em
mdulos anteriores. O objetivo destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes
modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu paciente tem um
perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo

6 Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Flix Kessler, Flvio Pechansky, Carmen Florina Pinto Baldisserotto

Comorbidade
Comorbidade pode ser definida como a co-ocorrncia de duas ou mais enfermidades ou
transtornos, em uma mesma pessoa, num determinado perodo de tempo (ou por tempo
indeterminado).

A manifestao de transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de drogas


e de outros transtornos psiquitricos, vem sendo bastante estudada desde os anos 80. Pode-
se dizer que o abuso de substncias psicoativas o transtorno coexistente mais frequente
entre os portadores de transtornos mentais, sendo fundamental o correto diagnstico das
doenas envolvidas.

Os transtornos mais comuns incluem os transtornos de humor, como a depresso e a


bipolaridade, os transtornos de ansiedade, os transtornos de conduta, o dficit de ateno
e hiperatividade e a esquizofrenia. Transtornos alimentares e transtornos da personalidade
tambm esto relacionados com o abuso de substncias psicoativas.

Muitas vezes, a comorbidade subestimada e subdiagnosticada, fazendo com que os


sintomas referentes a um outro transtorno mental sejam atribudos ao uso agudo ou
sndrome de abstinncia de uma determinada substncia. O contrrio tambm observado:
sintomas de intoxicao ou abstinncia so tomados como sintomas de outras patologias
psiquitricas.

Epidemiologia
Muitos pacientes apresentam mltiplos transtornos psiquitricos, usam mais de uma
substncia psicoativa e apresentam doenas clnicas associadas.

Estudos epidemiolgicos brasileiros e internacionais tm mostrado que usurios de


substncias psicoativas tm uma alta prevalncia de transtornos psiquitricos como
comorbidade. Cerca de 30 a 60% dos usurios de cocana sofrem de um transtorno
psiquitrico, alm do abuso da substncia psicoativa. consenso geral que o diagnstico
de comorbidade psiquitrica em dependentes qumicos est associado com um curso mais
grave de transtornos do eixo I pelo DSM-IV (Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao
Americana de Psiquiatria), o que dificulta mais ainda o tratamento da dependncia qumica.

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Um estudo que utilizou a Escala de Entrevista Diagnstica do DSM-IV em 313 usurios de


crack que no estavam em tratamento detectou que 37,7% tambm tinham um diagnstico
de dependncia do lcool, 24% tambm tinham diagnstico de Transtorno de Personalidade
Antissocial, 17,8% de depresso, 12,1% de dependncia de maconha e 11,8% tambm
tinham o diagnstico de Transtorno do Estresse Ps-Traumtico, concomitantemente
dependncia do crack. A taxa de abstinncia aps seis meses de follow-up nesses pacientes
foi de 19,9%.

Um estudo brasileiro encontrou uma alta prevalncia de sintomas psiquitricos em usurios


de cocana, com taxas que oscilaram entre 27,4% a 53,4%. Esses achados sugerem que
sintomas psiquitricos devem ser devidamente avaliados para que o tratamento desses
pacientes possa ser melhor planejado. Pesquisas do Epidemiologic Catchment Area Study
(ECA) mostraram que cerca de metade dos indivduos diagnosticados com abuso ou
dependncia de lcool ou outras drogas apresenta tambm algum diagnstico psiquitrico:
26% apresentam transtornos do humor, 28%, transtorno de ansiedade, 18%, transtorno
de personalidade antissocial e 7%, esquizofrenia. A presena de depresso maior entre
dependentes qumicos varia de 30% a 50%.

Uso de drogas em indivduos com


transtornos mentais

Ansiedade

Em pacientes ansiosos, os ataques de pnico e as fobias costumam estar associados ao


aumento da gravidade do alcoolismo. O abuso e dependncia de lcool so mais frequentes
em homens com pnico e agorafobia, que usam o lcool para controlar os sintomas de
ansiedade. Em estudos com pacientes com transtorno de ansiedade, 20 a 45% relatam
histrias de dependncia de lcool. O lcool a substncia mais utilizada para diminuir
sintomas de ansiedade.

Existe a hiptese de que os indivduos ansiosos usem o lcool como uma forma de
automedicao, o que acaba por agravar ainda mais o transtorno ansioso, uma vez que
tanto pelo julgamento pobre quanto pela impulsividade associados com o Transtorno de
Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) ocorre um maior risco de dependncia.

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Captulo

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Portanto, transtornos ansiosos so considerados fatores de risco para o desenvolvimento


de abuso e dependncia de substncias psicoativas, assim como a ansiedade um sintoma
que faz parte da sndrome de abstinncia e da intoxicao crnica por essas substncias.

A prevalncia do tabagismo em transtornos ansiosos de 47%. O cigarro tambm acaba sendo


usado para aliviar a ansiedade provocada por sintomas de abstinncia da prpria nicotina.

Indivduos ansiosos utilizam a maconha para produzir relaxamento, podendo causar


consequente sndrome de dependncia dessa substncia, alm de desencadear crises de
pnico em indivduos com maior vulnerabilidade.

Transtorno de Dficit de Ateno e


Hiperatividade
A ocorrncia de comorbidade com Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH) e transtorno de conduta, que apresenta elevada incidncia entre adolescentes
dependentes qumicos, maior entre adolescentes do sexo masculino do que do sexo
feminino. Adultos com TDAH tm maiores chances de apresentarem transtornos do uso
de substncias psicoativas: aproximadamente 33% dos adultos com TDAH apresentam
antecedentes de abuso ou dependncia de lcool, e 20% deles tm histria de abuso ou
dependncia de outras substncias psicoativas. O uso de lcool o mais frequente entre
adultos com TDAH, seguido pela maconha, estimulantes e cocana.

Transtorno Depressivo

Diversos trabalhos demonstram que a presena de depresso entre usurios de lcool e


outras drogas mais comum em mulheres do que em homens. Entre as mulheres com
abuso de lcool e outras drogas, 19% tiveram depresso em algum momento na vida,
enquanto que na populao geral de mulheres essa prevalncia de 7%. Nos homens com
uso de lcool e outras drogas, 78% apresentaram primeiro o abuso do uso de lcool e outras
drogas e depois depresso; entre as mulheres com abuso do uso de lcool e outras drogas,
66% apresentaram primeiro a depresso.

Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 30,5% tiveram
pelo menos um episdio de depresso maior na vida. Outro estudo americano com 430

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usurios de crack, que no estavam em tratamento psiquitrico, observou que 80% deles
apresentavam algum grau de depresso e 55% tinham diagnstico de depresso maior,
moderada ou grave. Segundo esse estudo, a associao entre o consumo de crack e a
presena de problemas mdicos, legais, familiares/sociais ou relacionados ao consumo de
lcool aumenta a vulnerabilidade para depresso. O risco de desenvolvimento da depresso
est diretamente relacionado intensidade do consumo do crack. Um aumento do risco
de ideao suicida ou tentativa de suicdio tambm foi observado em usurios de crack.
Praticamente todos os usurios de crack que consomem lcool e esto infectados pelo HIV
desenvolvem depresso.

Indivduos com transtorno depressivo maior associado com dependncia de lcool e drogas
tm um risco maior de suicdio.

Estudos tm mostrado uma importante relao entre tabagismo e depresso; talvez ambos
tenham um fator comum com provvel determinao gentica. Estudos demonstram que
indivduos portadores de depresso moderada fazem mais uso de tabaco do que indivduos
com depresso grave. Sintomas depressivos tambm so comuns durante episdios de
abstinncia do tabaco, principalmente em pacientes com histria prvia de depresso.

Transtorno Bipolar

Pacientes com transtorno bipolar tm altos ndices de uso de substncias, com uma
prevalncia durante a vida de cerca de 50% a 60%. Um estudo com 112 pessoas que
apresentaram pela primeira vez um episdio de mania ou de quadro misto de bipolaridade
comparou resultados entre pacientes com dependncia de maconha. Os que eram
dependentes de maconha passavam mais tempo em mania e os dependentes de lcool,
mais tempo em depresso do que os pacientes que no eram dependentes de substncias.

Hendrick e colaboradores (2000) tambm encontraram diferenas entre homens e


mulheres no que se refere ao consumo de substncias psicoativas, em amostra clnica
composta por 131 bipolares (63 mulheres e 68 homens). Nesse estudo retrospectivo, os
autores descreveram que homens com transtorno bipolar apresentavam comorbidade com
abuso/dependncia de substncias psicoativas mais frequentemente do que mulheres com
transtorno bipolar, sendo que estas, por sua vez, apresentavam problemas relacionados
ao uso de lcool e de substncias psicoativas com maior frequncia do que as mulheres da
comunidade em geral (com frequncias 4 e 7 vezes maiores, respectivamente).

Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 11,1% tiveram
pelo menos um episdio de mania ou hipomania na vida.

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Transtorno de Conduta

Uma reviso de estudos comunitrios sobre o uso de lcool e outras drogas e comorbidade
psiquitrica revelou que 60% dos jovens usurios de lcool e outras drogas tinham uma
comorbidade, sendo o transtorno de conduta e o transtorno desafiador de oposio os
mais comuns, seguidos pela depresso.

Transtorno de Personalidade

Estudos indicam que grande parte dos indivduos que apresentam dependncia de lcool
tambm possuem algum transtorno da personalidade. Abusos de uma ou mais substncias
psicoativas foram relatados por 76% dos pacientes com Transtorno de Personalidade
Borderline (TPB) e por 95% dos pacientes com Transtorno da Personalidade Antissocial
(TPAS) em adultos jovens internados em um servio psiquitrico em Hospital Geral.

Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline esto entre os mais


frequentemente associados ao consumo de crack (50% a 90%), seguidos pelos transtornos
afetivos (depresso, transtorno bipolar e distimia, 20% a 60%) e pelos transtornos psicticos
(esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos esquizofreniformes, 20%). De 10% a 50%
dos dependentes de crack apresentam mais de um transtorno mental simultneo, alm
da dependncia e do uso nocivo de substncias psicoativas. Quanto maior a gravidade do
transtorno de personalidade em dependentes de crack, piores so o prognstico e a adeso
ao tratamento.

Estudos tm mostrado que dependentes de crack apresentam maior envolvimento em


atividades ilegais, provavelmente devido ao seu estilo de vida ou devido ao consumo do
crack em si, ou talvez pelo uso concomitante de mltiplas substncias psicoativas ou pela
maior prevalncia de comorbidades psiquitricas associadas.

Um estudo brasileiro com 350 pacientes que estavam internados para tratamento do
uso de drogas mostrou que usurios de crack apresentavam altos nveis de violncia e
envolvimento com trfico de drogas. O mesmo estudo mostrou uma alta frequncia de
envolvimento criminal (prises) na histria pregressa desses pacientes. Outros estudos
tambm investigaram a relao existente entre usurios de crack e envolvimento criminal,
e evidncias sugerem uma associao entre histria pregressa de envolvimento criminal
com altos nveis de ansiedade, depresso e craving (fissura).

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Esquizofrenia

O consumo de substncias psicoativas a comorbidade mais comum em pacientes que


sofrem de esquizofrenia, o que implica em internaes mais frequentes e por perodos
mais longos, maiores taxas de recada e de baixa adeso ao tratamento, maiores riscos de
violncia, desemprego, infeco por HIV e suicdio.

O tabaco a substncia lcita mais utilizada por pacientes portadores de esquizofrenia.


Estima-se que 80% dessa populao faa uso de cigarro, o que representa um ndice trs
vezes maior do que o da populao geral. Muitos desses pacientes acabam morrendo de
consequncias clnicas decorrentes da dependncia do tabaco, como enfisema pulmonar,
cncer de pulmo ou problemas cardiovasculares.

A maconha a droga ilcita mais utilizada por essa populao, alm de tambm estar
relacionada ao desenvolvimento da prpria esquizofrenia em usurios sadios. As chances
de usurios de maconha virem a ter esquizofrenia so 2,8 vezes maior, especialmente
naqueles com maiores vulnerabilidades. Estudos relatam que 42% dos esquizofrnicos
fizeram uso de maconha na vida e que cerca de 23% fazem uso atual.

Recentemente, um estudo conduzido por pesquisadores da rea da sade demonstrou um


aumento da chance de os indivduos desenvolverem esquizofrenia aps o uso crnico de
maconha, por exemplo.

Transtorno Alimentar

Em estudos de prevalncia, com amostras clnicas de mulheres portadoras de algum tipo


de transtorno alimentar, a associao com abuso ou dependncia de lcool, presente
ou passado, variou de 12% a 39%, com uma mdia de 26%. A associao entre bulimia e
comportamentos bulmicos e quadros de dependncia mais forte do que em relao
anorexia. A porcentagem de bulmicas que relataram abuso ou dependncia de lcool variou
de 2,9% a 48,6%, com uma mdia de 22,9%. Em um estudo realizado na Universidade de
So Paulo, por Negro e Cords (1996), 37,5% das pacientes que procuravam o ambulatrio
de transtornos alimentares faziam abuso de anfetaminas.

Em 2005, um estudo mostrou que no Brasil cerca de 33% dos pacientes usurios de
substncias psicoativas apresentaram transtorno alimentar clnico e, 21%, subclnico. A
compulso alimentar peridica, tambm conhecida como comer compulsivo (binge eating),
foi o transtorno alimentar mais prevalente, sendo que 63% das pacientes eram dependentes
de lcool e 36% de outras drogas.

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Alcoolismo e Tabagismo

Pesquisas demonstram que a maioria dos pacientes alcoolistas e tabagistas (consumidores


de ambas as substncias) morre de causas relacionadas ao tabagismo, o que revela a
importncia do tratamento dessa comorbidade. Inmeros estudos comprovam a associao
de depresso maior com tabagismo, com taxas de prevalncia entre 35% e 41%.

Relevncia Clnica

A existncia de dois transtornos mentais concomitantes acarreta


outros prejuzos, como:
99 Piora dos sintomas psiquitricos, dos dficits na cognio
e nas funes interpessoais, afetivas e biolgicas,
dificultando o tratamento de cada um deles;
99 Habituais usos de servios de emergncia, aumento da
vulnerabilidade a exploraes sociais e abusos (fsicos e
sexuais), menor adeso medicao, aumento dos custos
do tratamento, agressividade e risco maior de suicdio;
99 Piora dos indicadores sociais, como trabalho e vida em
famlia;
99 Maior contato com o sistema criminal.

A incidncia de comorbidade com transtornos mentais graves parece estar aumentando.


Tal fenmeno tem sido atribudo a uma maior disponibilidade de lcool e outras drogas na
populao em geral. Alguns autores sugerem que importante diferenciar pacientes com
transtornos mentais graves, que abusam de drogas psicoativas, daqueles que apresentam
quadros de dependncia dessas drogas, uma vez que parece ser bastante diferente a
evoluo desses indivduos. Parece haver uma tendncia maior ao abandono do uso de
lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que naqueles que
apresentam quadros de dependncia. Isso observado, mesmo apesar das evidncias de
que a prevalncia de transtornos mentais por uso de substncias psicoativas no muito
varivel em uma populao geral de pacientes.

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Diagnstico

Relevncia Clnica

Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade est no


diagnstico diferencial, pois ocorre uma superposio de sintomas. Um transtorno pode
aumentar ou mascarar o outro; intoxicao por abuso de lcool ou estimulantes, por
exemplo, pode produzir sintomas de mania ou hipomania, enquanto abstinncia de
substncias, com frequncia, manifesta-se com sintomas de disforia e depresso. No
fcil, no incio, estabelecer diferenas entre a presena de comorbidade psiquitrica e
abuso de substncias psicoativas.

Por outro lado, tambm ainda no claro o efeito dessas substncias na apresentao dos
sintomas em pacientes com transtornos mentais graves, no sendo possvel estabelecer a
real influncia das drogas psicoativas sobre a psicopatologia: alucinaes experimentadas
por dependentes de lcool podem no diferir significativamente das alucinaes
experimentadas por pacientes esquizofrnicos. Aspectos envolvendo gnero, etnia e status
socioeconmico tambm no devem ser esquecidos.

Muitos autores concordam que tais fatores podem levar a pistas de situaes ambientais
traumticas ou dificuldades variadas que influenciam o desenvolvimento e/ou o
agravamento tanto das questes relacionadas ao abuso de substncias psicoativas quanto
das relacionadas comorbidade psiquitrica. Em razo do elevado ndice de comorbidade
com o uso de lcool e outras drogas entre mulheres que apresentam diagnstico psiquitrico
em relao aos homens, uma ateno especial deve ser dada para o acesso ao uso de lcool
e outras drogas para o sexo feminino.

Mdicos, psiquiatras e profissionais da sade tendem a no detectar o abuso de substncias


psicoativas em pacientes com doena psiquitrica grave, como esquizofrenia e depresso.
Alm disso, no sentido oposto, em programas de tratamento para abuso de substncias
foi encontrado que metade dos pacientes que apresentavam comorbidade psiquitrica
nunca havia recebido tratamento para esse problema. O tempo necessrio de abstinncia
de lcool ou outras drogas para se firmar o diagnstico do transtorno primrio ainda no foi
definido na literatura mdica, podendo variar de semanas a meses.

O correto diagnstico por meio das entrevistas iniciais ou da observao da evoluo clnica
pode facilitar a abordagem teraputica e as estratgias de Preveno de Recada.

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O que investigar?

99 Histria dos sintomas psiquitricos;


99 Tratamentos anteriores (hospitalizaes, terapias,
medicaes);
99 Ideaes suicidas ou atos de violncia;
99 Histria do uso de lcool e outras drogas (tabaco);
99 Avaliao com a famlia.

Elementos do Diagnstico Diferencial:

99 Identificar as queixas isoladas e as sndromes incompletas;


99 Observar a sequncia do aparecimento dos transtornos;
99 Valorizar a histria pessoal ou familiar de transtorno psiquitrico;
99 Avaliar a ocorrncia dos sintomas psiquitricos durante perodos de remisso do
transtorno de uso de substncias psicoativas;
99 A melhora rpida ps-desintoxicao sugere que o transtorno tenha sido causado
por lcool e outras drogas;
99 Utilizar questionrios padronizados (Instrumentos de Pesquisa);
99 Reviso de pronturio;
99 Exame fsico;
99 Realizar exames laboratoriais, de urina e etilmetro.

Tratamento
Tratamento integrado e organizao de servio: vrios sintomas atribudos a uma
comorbidade so muitas vezes sintomas associados ao perodo de intoxicao ou de
abstinncia de uma ou mais substncias psicoativas.

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Osher e Kofoed (1989) propuseram abordagem integrada para pacientes comrbidos, que
inclui os seguintes fatores:

99 Estratgias para aumentar a adeso ao tratamento;


99 Convico acerca da relao entre abuso de substncias psicoativas e transtorno
psiquitrico;
99 Tratamento concomitante dos dois distrbios para aliviar qualquer conflito entre
as duas modalidades de tratamento.
Outros autores tambm sugerem que o tratamento integrado de pacientes com comorbidade
psiquitrica tem melhor resultado do que o tratamento sequencial ou o paralelo, com uma
abordagem abrangente, incluindo maneiras para lidar com a crise aguda, por equipe
multidisciplinar e por terapeuta individual, aguardando a desintoxicao com abstinncia
por, no mnimo, duas semanas. A pior evoluo dos pacientes dependentes de drogas que
apresentam comorbidade psiquitrica pode ser atribuda, em grande parte, abordagem
tradicional, que trata a dependncia em um servio e o transtorno psiquitrico associado
em outro.

Servios voltados ao atendimento de pacientes dependentes tm pouca segurana e


experincia em trabalhar com pacientes psicticos, pacientes bipolares ou com graves
transtornos de personalidade, e acreditam que seu tratamento est alm de suas
possibilidades.

Por essa razo, existem propostas para programas especficos que permitem s equipes de
sade mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes, visando conscientiz-
los da necessidade de se tornarem abstinentes, melhorar sua adeso ao tratamento e
reorganizar suas redes sociais. Alguns autores enfatizam a necessidade de incluir tambm
no tratamento, alm dos itens aqui citados, programas psicoeducacionais (exemplo:
orientao ou aconselhamento) para atendimento familiar.

Pacientes com dependncia qumica necessitam de maiores esforos por parte do terapeuta
para estabelecer uma aliana capaz de promover mudanas em seu comportamento
e aumentar as possibilidades de aderncia terapia proposta. As psicoterapias tm se
mostrado atualmente consistentes, quando avaliadas em pesquisas clnicas para o uso de
lcool e outras drogas e transtornos de ansiedade e do humor, tanto depressivo quanto
bipolar, alm de fortalecer a aliana teraputica nos portadores de demais transtornos.

Essa aliana tem importncia especial para os portadores de transtorno da personalidade,


que apresentam dificuldades para mudanas de estgio motivacional, reduo da adeso e
altas taxas de abandono de tratamento.

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Vrios tipos de interveno so propostos, entre eles tem sido dada preferncia terapia
cognitivo-comportamental (TCC) e outras modalidades relacionadas, na forma de Preveno
de Recada, tanto individual como em grupo.

Em relao ao tratamento farmacolgico, a regra geral aguardar o perodo de


desintoxicao para iniciar o tratamento da comorbidade. Consideraes especficas na
escolha do agente farmacolgico para o uso em pacientes com dependncia de substncias
incluem: segurana, toxicidade e potencial de abuso.

Obviamente, se um paciente est em crise psictica, agressivo ou suicida, a interveno


imediata especfica deve ser realizada, ainda que se considere o transtorno afetivo
relacionado dependncia qumica (ou seja, farmacoterapia, proteo ambiental,
orientao familiar, psicoterapia de apoio).

Os seguintes itens devem ser considerados, centrados em estratgias de manejo


biopsicossocial:
99 Considerar a combinao especfica da comorbidade e o estgio de motivao, ao
escolher o melhor mtodo de tratamento;
99 Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquitrico,
desintoxicao e fase inicial de recuperao e Preveno de Recada;
99 Usar tcnicas psicossociais para aumentar a motivao, auxiliar na resoluo de
problemas ambientais e em maneiras de lidar com situaes difceis;
99 Fornecer apoio familiar e informao sobre tratamento adicional de apoio, como
grupos baseados nos 12 passos de Alcolicos Annimos e outros grupos de
autoajuda;
99 Apoio psiquitrico para o controle de sintomas psicticos, manacos e depressivos,
com ou sem risco de suicdio.

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Atividades

Reflexo

Por que importante investigarmos a existncia de comorbidades psiquitricas em


dependentes de substncias psicoativas?

Teste seu conhecimento

1. Em se tratando de comorbidades entre dependncia qumica e outra doena


psiquitrica, correto dizer que:
a) Profissionais da rea da sade tendem a detectar o abuso de substncias
psicoativas em pacientes com doena mental grave.
b) Como so duas doenas diferentes, fcil tratar cada uma delas.
c) O diagnstico diferencial difcil, pois h uma superposio de sintomas.
d) O tratamento paralelo de cada uma das doenas tem um melhor resultado.

2. Com relao ao consumo de crack, pode-se dizer que:


a) O uso concomitante de lcool, por ser uma substncia depressora do Sistema
Nervoso Central, acalma os dependentes de crack e no causa problemas mais
graves.
b) O crack, por se tratar de uma substncia estimulante do Sistema Nervoso Central,
no costuma causar depresso.
c) Usurios de crack, com certa frequncia, so pessoas com o diagnstico de
Transtorno de Personalidade Antissocial e Borderline.
d) O uso do crack no pode desencadear episdios de mania ou hipomania em
pacientes bipolares, somente o uso de cocana.

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3. A presena de comorbidades em usurios de substncias psicoativas pode ocasionar


vrios problemas sociais e de sade, como:
a) Aumento do uso de servios de sade.
b) Piora da adeso ao tratamento.
c) Mais problemas profissionais e familiares.
d) Todas as alternativas esto corretas.

4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):


( ) A dependncia qumica mais prevalente em pacientes portadores de esquizofrenia
o tabagismo.
( ) Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline so os mais frequentes
em dependentes de crack.
( ) Nos transtornos alimentares, comum o abuso ou dependncia de lcool e
anfetaminas.
( ) Pacientes portadores de transtorno bipolar no costumam fazer uso de substncias
psicoativas.
A alternativa correta :

a) F F V F.
b) V F V V.
c) V V V F.
d) F F V V.

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Bibliografia
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109
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
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111
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo

6 Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Flix Kessler, Flvio Pechansky, Carmen Florina Pinto Baldisserotto

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Mdulo
Modalidades de tratamento e encaminhamento
6

Captulo
7

Tratamento de pessoas dependentes de


substncias psicoativas em Comunidades
Teraputicas

Tpicos

99 Movimento das Comunidades Teraputicas


99 Comunidades Teraputicas no Brasil
99 Comunidades Teraputicas e dependncia qumica
99 A famlia do indivduo em tratamento na CT
99 Consideraes finais
99 Atividades
99 Bibliografia
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Movimento das Comunidades


Teraputicas

Um pouco de histria...

Na segunda dcada do sculo XX foi fundada uma organizao religiosa, grupo Oxford (por
vezes chamado de movimento), por Frank Buchman, ministro evanglico luterano. Em
seu primeiro nome, First Century Christian Fellowship, transmitia sua mensagem essencial
um retorno pureza e inocncia dos primrdios da Igreja Crist. A misso de Oxford
para o renascimento espiritual dos cristos acomodava de modo amplo todas as formas
de sofrimento humano. Os transtornos mentais e o alcoolismo, embora no fossem o foco
principal, eram contemplados pelas preocupaes do movimento por serem sinais de
destruio espiritual.

Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao
partilhada e os valores evanglicos da honestidade, da pureza, do altrusmo e do amor, o
autoexame, a reparao e o trabalho conjunto (RAY, 1999; WILSON, 1957).

No final de 1934, Ebby T., um dos convertidos pelo grupo Oxford, tentou ajudar Bill W.,
um antigo amigo que bebia, falando de religio e das ideias do grupo Oxford. Mas, Bill
W. s passou por um verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade aps uma
hospitalizao por desidratao, ao que parece influenciado pelo livro de Williams James,
As Variedades da Experincia Religiosa.

Numa posterior viagem de negcios a Akron (Ohio EUA), Bill W. sentiu um forte desejo
de beber, e Henrietta Sieberling, associada ao grupo Oxford, indicou a Bill W. o nome de
Bob S., outro dependente de lcool. A conversa entre os dois homens marca a fundao da
irmandade AA, pois a troca de suas experincias desencadeou a prpria misso de ajudar
outros dependentes de lcool. Em 1935, em Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos
Annimos (AA) por dois dependentes de lcool em recuperao, Bill Wilson, corretor de
Nova York, e o mdico Bob Smith.

Entre os princpios de AA, diretamente provenientes do grupo Oxford, esto: a noo de


confessar-se aos outros, de reparar males feitos e a convico de que a mudana individual
envolve a converso crena do grupo. Porm, na irmandade AA, o membro individual
pode envolver-se privadamente com seu prprio conceito de poder superior, ao passo
que o membro do Oxford se relaciona especificamente com o Deus cristo. Mas h, nas

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Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

duas orientaes, a nfase num poder superior ao eu, como a fonte espiritual de mudana
pessoal.

No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo a experincia da comunidade


teraputico-democrtica para distrbios mentais.

O modelo da CT psiquitrica foi primeiramente desenvolvido na unidade de reabilitao


social do Belmont Hospital (mais tarde chamado de Henderson), na Inglaterra, na metade
da dcada de 1940. Tratava-se de uma unidade de 100 leitos voltada para o tratamento
de pacientes com problemas psiquitricos que apresentassem distrbios de personalidade
duradouros. Maxwell Jones e seus colegas (Rapaport, 1960; Salasnck e Amini, 1971)
estudaram em profundidade as vrias caractersticas da CT psiquitrica. Abaixo, breve
resumo dessas caractersticas (adaptado por KENNARD, 2003):

99 Considerava-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado


teraputico;
99 A organizao social til para criar um ambiente que maximize os efeitos
teraputicos, em vez de constituir mero apoio administrativo ao tratamento;
99 Um elemento central a democratizao: o ambiente social proporciona
oportunidades para que os pacientes participem ativamente dos assuntos da
instituio;
99 Todos os relacionamentos so potencialmente teraputicos;
99 A atmosfera qualitativa do ambiente social teraputica no sentido de estar
fundada numa combinao equilibrada de aceitao, controle e tolerncia com
respeito a comportamentos disruptivos;
99 Atribui-se um alto valor comunicao;
99 O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rpido retorno sociedade;
99 Usam-se tcnicas educativas e a presso para propsitos construtivos;
99 A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientes.
A natureza teraputica do ambiente total (motivao geral das CT de Maxwell Jones)
precursora do conceito fundamental de comunidade como mtodo na CT de tratamento de
substncias psicoativas que surgiria mais tarde.

Em agosto de 1959, em Santa Monica, na Califrnia, a fora fundadora da Synanon (primeira


Comunidade Teraputica) foi Charles (Chuck) Dederich, um dependente de lcool em
recuperao que uniu suas experincias de AA a outras influncias filosficas, pragmticas
e psicolgicas a fim de lanar e desenvolver o programa da Synanon.

115
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

As influncias de AA sobre a Synanon foram fundamentais: as duas organizaes seguiam a


premissa da recuperao por meio da autoajuda, a crena de que a capacidade de mudana
e recuperao est no indivduo, e de que a sobriedade ocorre, primordialmente, por meio
de relacionamentos teraputicos com outros indivduos em situaes similares (Anglin,
Nugent e NG, 1976).

As caractersticas vitais na CT Synanon, que tanto a distinguem da irmandade AA, so os


aspectos relativos ao ambiente residencial do programa (incluindo-se todas as atividades da
vida cotidiana, do trabalho, dos relacionamentos e da recreao, alm de grupos teraputicos
e reunies comunitrias), a sua estrutura organizacional (organizao hierrquica de alto
grau de estruturao), o perfil dos participantes (mudana do atendimento exclusivo aos
dependentes de lcool para a incluso de dependentes de opiceos e de usurios abusivos
de todos os tipos de substncias), bem como suas metas (mudana psicolgica e de estilo de
vida), sua filosofia e orientao psicolgica (o poder da mudana reside essencialmente na
pessoa, sendo estimulado por sua plena participao na comunidade dos pares). Os grupos
semanais de livre associao refletiam parte das influncias psicanalticas a que estiveram
sujeitos Dederich e os primeiros participantes da Comunidade Teraputica.

O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a descobrir e alterar atitudes e


comportamentos caractersticos associados dependncia de substncias psicoativas. A
interao grupal era utilizada para aumentar a autoconscincia individual desses aspectos
negativos da personalidade por meio de seu impacto nas outras pessoas, sendo a persuaso
grupal um recurso destinado a levar total honestidade pessoal, completa autoexposio
e ao compromisso absoluto com a mudana de si mesmo.

A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo Oxford e AA (parte dos 12


Passos e 12 Tradies). Integrou a esses elementos outras influncias sociais, psicolgicas
e filosficas da poca (por exemplo, o existencialismo e a psicanlise), tudo com o objetivo
no s de manter a sobriedade, como tambm de mudar a personalidade e os estilos de
vida. Num ambiente residencial de 24 horas, os indivduos ficavam afastados dos elementos
sociais, circunstanciais e interpessoais da comunidade mais ampla, que poderiam influenciar
seu uso de substncias.

Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CT que, conservando
os conceitos bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon.

A CT Daytop Village o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi fundada
em 1963 pelo monsenhor William OBrien e por David Deitch, tornando-se um programa
teraputico muito integrado.

116 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica na Amrica do


Norte, a experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos
no norte da Europa, principalmente na Inglaterra, Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha.

No incio de 1979, a experincia chegou Itlia, onde foi fundada uma Escola de Formao
para Educadores de CT. Esses educadores deram um novo impulso ao processo na Espanha,
Amrica Latina, sia e frica.

A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvida com a ajuda e participao
de lderes cvicos, de membros do clero, de polticos e profissionais de sade e assistncia
social.

Embora os dependentes de lcool e outras drogas tenham sido os pioneiros no tratamento


da dependncia de substncias psicoativas em CT, a evoluo recente dessa abordagem
apresenta significativa influncia da educao, medicina, direito, religio e cincias sociais.
Os programas exibem diferenas de linguagem (por exemplo, termos psicolgicos), de
servios especiais (por exemplo, grupos familiares) e de variedade de temas teraputicos e
sociais abordados (por exemplo, questes de violncia domstica, abuso sexual, de gnero
e de cunho cultural).

As geraes subsequentes de CT conservaram muito dos elementos do prottipo da


Synanon, porm vrias influncias intervenientes levaram a algumas alteraes que se
evidenciaram de imediato, e outras foram evolues mais graduais.

Comunidades Teraputicas no Brasil


No Brasil, o marco que deu incio expanso das Comunidades
Teraputicas nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Gois,
Rio Grande do Sul, entre outros, foi a fundao da Fazenda
do Senhor Jesus, por Pe. Haroldo J. Rahm, em 1978, na cidade
de Campinas (SP). Algum tempo depois, percebendo que o
comprometimento de alguns dependentes ultrapassava a
compreenso e a fora teraputica proveniente dos recursos
das Comunidades Teraputicas, o mesmo padre introduziu
abordagens psicossociais no quadro de sua equipe de
profissionais.

117
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

A partir desse momento, o nmero de comunidades pelo Brasil cresceu rapidamente,


porm, sem o conhecimento e o treinamento necessrios desse modelo, gerando uma srie
de movimentos e metodologias regionais tanto para a utilizao das tcnicas quanto para o
desenvolvimento dos programas. Segundo Rahm (2001): H organizaes que,
denominando-se Comunidades Teraputicas, na verdade so simples centros de
acolhimento, apontando tal indistino como uma das causas do baixo ndice de
recuperao demonstrado por alguns estudos, alm do uso indevido da abordagem, o que
dificultava o reconhecimento das Comunidades Teraputicas.

Em 2001, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), considerando a necessidade


de normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados de
Conhea este
ateno s pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de regulamento em:
substncias psicoativas, adotou a Resoluo da Diretoria Colegiada <http://www.ee.usp.
br/departamento/
RDC n 101/2001 que estabeleceu o Regulamento Tcnico para o
nucleo/CComs/doc/
Funcionamento das Comunidades Teraputicas servios de ateno a exigencias_minimas_
pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de Substncias para_funcionamento_
servicos_de_atenc.
Psicoativas (SPA), conforme modelo psicossocial. pdf >.

O regulamento oferecia a seguinte conceituao sobre


Comunidade Teraputica:
So servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes
do uso ou abuso de substncias psicoativas (SPA), em regime
de residncia ou outros vnculos de um ou dois turnos, segundo
modelo psicossocial; so unidades que tm por funo a oferta
de um ambiente protegido, tcnica e esteticamente orientado,
que fornea suporte e tratamento aos usurios abusivos e/
ou dependentes de substncias psicoativas, durante perodo
estabelecido de acordo com programa teraputico adaptado s
necessidades de cada caso. um lugar cujo principal instrumento
teraputico a convivncia entre os pares. Oferece uma rede
de ajuda no processo de recuperao das pessoas, resgatando
a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de
reabilitao fsica e psicolgica, e de reinsero social. Tais
servios, urbanos ou rurais, so tambm conhecidos como
Comunidades Teraputicas.

Na perspectiva da Federao Brasileira de Comunidades Teraputicas (FEBRACT), Federao


118 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Evanglica de Comunidades Teraputicas (FETEB), Cruz Azul do Brasil e Federao Norte e


Nordeste de Comunidades Teraputicas (FENNOCT), os elementos essenciais que compem
o tratamento residencial, voltado para a abstinncia e praticado nas Comunidades
Teraputicas so os seguintes:

99 Prtica da espiritualidade sem a imposio de crenas religiosas;


99 Internao e permanncia voluntrias, entendidas como um episdio que objetive
auxiliar o dependente de substncias psicoativas (spa) a reinserir-se e reintegrar-
se na sociedade, assumindo suas funes como cidado, membro de uma famlia
e trabalhador e/ou estudante;
99 Ambiente residencial com caractersticas de relaes familiares, saudvel e
protegido tcnica e eticamente, livre de drogas e violncia, assim como de prticas
sexuais (temporariamente, neste ltimo caso);
99 Convivncia entre os pares, participando ativamente na vida e nas atividades da
Comunidade Teraputica;
99 Critrios de admisso, permanncia e alta definidos com o conhecimento
antecipado por parte do dependente de SPA candidato e de seus familiares/
responsvel;
99 Aceitao e participao ativa no programa teraputico definido e oferecido pela
Comunidade Teraputica, tanto pelos dependentes de SPA como pelos familiares/
responsvel;
99 Utilizao do trabalho como valor educativo e teraputico no processo de
tratamento na Comunidade Teraputica e na recuperao do dependente de SPA;
99 Acompanhamento ps-tratamento de, no mnimo, um ano
aps o episdio da internao. Veja uma
apresentao da
Em 2011, a ANVISA revogou a RDC n 101/2001 e criou a RDC SENAD sobre como
n 29/2011, com o intuito de se aproximar do Modelo de Comunidade as comunidades
teraputicas se
Teraputica proposto pela FEBRACT. Assim, as comunidades deixaram inserem na Poltica
de se adequar s normas gerais de um servio de sade, tal qual um sobre drogas: <http://
www.slideshare.net/
hospital ou centro de tratamento, em favor de seu carter residencial oficinamkt/paulina-
e de convvio familiar. duarte-apresentao-
comunidades-
terapeuticas>.

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Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Quadro 1: Pontos-chave do novo Regulamento Tcnico para o


Funcionamento das Comunidades Teraputicas servios de ateno a
pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias
psicoativas (SPA)

1. Da organizao do servio
a. Condies organizacionais: Licena sanitria segundo a
legislao local, descrio das atividades, responsvel tcnico
com nvel superior e ficha individual de cada residente,
atualizada periodicamente de acordo com os critrios
estabelecidos pela RDC n 29/2011.
b. Gesto de pessoal: Recursos humanos em perodo integral,
em nmero compatvel com as atividades desenvolvidas;
capacitao profissional.
c. Gesto de infraestrutura: Instalaes regularizadas junto
ao Poder Pblico local, em boas condies de conservao,
segurana e higiene. Os ambientes considerados obrigatrios,
tais como o alojamento, os espaos de recuperao e
convivncia, o setor administrativo e o de apoio logstico,
encontram-se descritos nessa seo.

2. Do processo assistencial
a. Admisso: Avaliao diagnstica prvia e problemas clnicos que
requeiram prestao de servios de sade no disponibilizados
pela instituio so critrios de excluso internao; apenas
internaes voluntrias e consentidas.
b. Permanncia: Garantia ao bem-estar fsico e psquico, ambiente
livre de substncias psicoativas, proibio de castigos fsicos.
c. Normas de conduta claras para as seguintes situaes: Alta
teraputica,
de convvio desistncia
familiar (alta a pedido), desligamento (alta
(Quadro 1).
administrativa), desligamento em caso de mandado judicial e
evaso (fuga).
Fica revogada a Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA RDC n
101, de 31 de maio de 2001.

120 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
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Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Desafios posteriores regulamentao das comunidades


teraputicas brasileiras

Nos ltimos dez anos, as Comunidades Teraputicas tm recebido regulamentaes dos


rgos sanitrios brasileiros, cujo marco regulatrio foi a publicao das normas mnimas
de funcionamento para esse ambiente de tratamento. O I Mapeamento das instituies
governamentais e no governamentais de ateno s questes relacionadas ao consumo
de lcool e outras drogas no Brasil 2006/2007 cadastrou 9.503 servios de tratamento
para dependncia qumica e enviou questionrios a uma amostra representativa de abran-
gncia nacional, conseguindo um ndice de resposta de 82% (n= 1.256). Nessa amostra,
38% dos servios governamentais e no governamentais pesquisados, ou 65% dos servios
no governamentais, eram compostos por Comunidades Teraputicas (n= 596), as quais
responderam por 75% das internaes realizadas no perodo do levantamento.

No entanto, ainda existe um desconhecimento no modelo preconizado pelas comunidades


teraputicas, mesmo diante do fato delas estarem contempladas no eixo de tratamento da
Poltica Nacional sobre Drogas da Secretaria Nacional sobre Drogas, revisada e construda
coletivamente atravs de cinco Fruns Regionais, em 2005. Esse desconhecimento deve-
se ao fato de grande parte das Comunidades Teraputicas, at agora, no estar adequada
s normas mnimas de funcionamento, nem ter acesso a recursos financeiros, capacitao
e informaes sobre o tratamento das dependncias, deixando a desejar quanto aos
resultados possveis e esperados. Tambm importante ressaltar que muitos centros
de recuperao e clnicas utilizam algumas tcnicas e caractersticas de Comunidades
Teraputicas e se intitulam comunidades, porm no tm os elementos essenciais nem as
caractersticas necessrias para serem reconhecidos como tal.

Conceituao
As Comunidades Teraputicas so ambientes de internao especializados, presentes em
mais de 60 pases, que oferecem programas de tratamento estruturados e intensivos,
visando o alcance e manuteno da abstinncia, inicialmente em ambiente protegido, com
encaminhamento posterior para internao parcial e/ou para o ambulatrio, conforme as
necessidades do paciente.

Numa comunidade teraputica aprende-se a abordar as pequenas crises


surgidas em toda a vida de grupo, no como empecilhos que se devem desprezar
ou sumariamente resolver, mas antes como situaes de aprendizagem ao vivo
um termo predileto de Maxwell Jones que muito nos pode ensinar sobre a
dinmica, das interaes pessoais, tanto benficas quanto prejudiciais.
(JONES, 1972)

121
Mdulo 6 | Modalidades de tratamento e encaminhamento
Captulo
Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em
7 Comunidades Teraputicas

Laura Fracasso

Esse modelo, fundamentado desde os primeiros tempos como uma abordagem de


autoajuda, que acontece por intermdio da convivncia entre os pares, provocando e
promovendo mudanas e desenvolvimento de hbitos e valores importantes para uma vida
saudvel, manteve sua caracterstica essencial e diversificou-se, englobando e combinando
com eficcia outros modelos psicossociais, tais como a Preveno da Recada e tcnicas
motivacionais, alm de inmeros servios adicionais relacionados famlia, educao ou
ao trabalho e sade fsica e mental. Dessa forma, ampliou seu leque de possibilidades e
tornou-se um ambiente mais eficaz para o tratamento de usurios com comorbidades.

Comunidades Teraputicas e
dependncia qumica

Filosofia do tratamento

A Comunidade Teraputica considera o uso de drogas um sintoma do comprometimento


daquele que faz uso nocivo ou dependente. O seu modo de ser e agir geram prejuzos em
todas as dimenses de sua vida, incapaz de manter-se abstinente, seriamente disfuncional
dos pontos de vista social e interpessoal, tomando atitudes prejudiciais a si e aos que esto
ao seu redor. As Comunidades Teraputicas utilizam a comunidade como agente-chave
do processo de mudana eis o seu mtodo e diferencial maior em relao s demais
modalidades de tratamento. Nesse contexto, a cultura da recuperao, baseada na filosofia
e na linguagem da comunidade, na transmisso do patrimnio, nas celebraes, regras,
atividades e rituais desenvolvidos no cronograma da comunidade, promove a aprendizagem
e a recuperao. Os indivduos recebem ajuda ajudando os demais, responsabilizando-
se tanto pela prpria recuperao quanto, ao menos em parte, pela recuperao de seus
companheiros. As mensagens de mudana, de recuperao, de bem-viver e de transformao
so reiteradas e ampliadas por meio da intensidade e da intimidade da vida comunitria.

Os 12 Passos e as 12 Tradies dos Alcolicos Annimos (AA) so a base dos programas


de recuperao oferecidos pelas Comunidades Teraputicas em grande parte do mundo
e na maioria das comunidades no Brasil. Programas com referencial na espiritualidade e/
ou na religio tambm podem compor as abordagens nesse ambiente de tratamento, em
graus variados de combinao entre si e com outros modelos. Alguns modelos igualmente

122 SUPERA | Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento
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baseados na filosofia dos 12 passos, como o Modelo de Minnesota, so aplicados pelas


comunidades, com o intuito de provocar no s a interrupo do consumo, mas uma
mudana mais profunda no estilo de vida e no modo de o indivduo se relacionar com seus
pares. Neste ltimo caso, a combinao de tcnicos, corpo clnico, medicao e perodos
mais curtos de internao para auxiliar no processo de construo da conscincia e adeso
ao programa e recuperao so os grandes diferenciais da Comunidade Teraputica
Clssica.

Objetivos

O objetivo especfico das Comunidades Teraputicas tratar o transtorno do indivduo


como um todo, objetivando em sua recuperao transformar positivamente o estilo de
vida e sua identidade pessoal. Para isso, uma srie de programas e metas oferecida aos
pacientes em recuperao (Quadro 2).

Quadro 2: Objetivos e metas do tratamento oferecido pelas


Comunidades Teraputicas

1. Manuteno da abstinncia de substncias psicoativas em um


ambiente teraputico controlado ou semicontrolado;
2. Vida comunitria com outros usurios em recuperao;
3. nfase na diviso de responsabilidades com companheiros de
recuperao e conselheiros;
4. Aconselhamento de suporte baseado em Preveno da Recada;
5. Apoio individual, promoo da educao, treinamento e experincias
vocacionais;
6. Preocupao com as condies de moradia e o processo de
reabilitao psicossocial do paciente;
7. Apoio e cuidados ps-alta.

Fonte: De Leon, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.

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Dimenses comportamentais

H quatro dimenses comportamentais visadas para que o indivduo opere a ressocializao


terapeuticamente objetivada:

99 O desenvolvimento individual, marcado pela aquisio de atitudes mais maduras,


melhor habilidade para lidar com a emoo e construo da identidade;
99 A mudana de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada s
experincias e percepes do indivduo quanto s circunstncias externas que
fomentem o consumo de drogas, as motivaes internas para a mudana,
a prontido para o tratamento, a identificao com o mtodo teraputico e a
percepo crtica da mudana obtida ao longo do processo;
99 A incorporao de princpios comportamentais e sociais, tais como a autoeficcia,
o entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro;
99 A integrao social, possvel apenas se pautada por cooperao, conformidade e
comprometimento.
As quatro dimenses podem ser avaliadas qualitativamente por observao dos funcionrios
e residentes, membros da CT, e quantitativamente atravs de avaliaes de evoluo ao longo
de uma escala de indicadores em seu plano de tratamento individualizado. Esses indicadores
reportam aos comportamentos e atitudes dos residentes observados pelos membros da CT
na vida cotidiana da comunidade. No processo de mudana, essas quatro dimenses esto
inter-relacionadas e alguns indicadores comportamentais so comuns a todos, j que esto
diretamente relacionados vivncia da cultura no dia a dia da comunidade. Para facilitar
a compreenso e avaliao das quatro dimenses, sero apresentados separadamente o
conceito de indicadores e exemplos do cotidiano da CT.

Desenvolvimento Individual

Refere-se evoluo do indivduo em relao ao crescimento pessoal e pode ser descrito


por dois domnios relacionados:

1a. Maturidade: processo de crescimento ao longo dos estgios de tratamento.

Indicadores tpicos:

99 Lidar com desejos e impulsos com bom senso e moderao;


99 Deixar para trs comportamentos infantis e reduzir a conduta de agir por
impulso;

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99 Lidar com autoridade e crticas de maneira assertiva;


99 Deixar de lado atitudes de rebeldia e utilizar conduta socialmente aceitvel
como forma de afirmar a individualidade, a identidade e de obter satisfao
das prprias necessidades;
99 Definir metas realistas de curto, mdio ou longo prazo, tendo pacincia para
executar cada passo necessrio, compreendendo o tempo, o esforo e as
habilidades necessrias;
99 Demonstrar maior tolerncia em relao a todos os tipos de desconforto
(frustrao, irritao, demora para a gratificao, etc.);
99 Demonstrar autocontrole emocional (conseguir administrar impulsos e
sentimentos que poderiam atrapalhar os passos planejados).
1b. Responsabilidade: conscincia e responsabilidade perante os outros com relao
a obrigaes e relaes interpessoais.

Indicadores tpicos:

99 Atender s necessidades de sade e autoestima;


99 Conservar o quarto limpo, usar roupas adequadas;
99 Admitir erros, minimizar a culpa atribuda a outros ou a circunstncias externas
e procurar corrigir os erros pessoais;
99 Abandonar padres de manipulao;
99 Manter esforos em tarefas apesar dos reveses, interrupes e distraes;
99 Oferecer avaliaes honestas de como desempenhar suas obrigaes;
99 Monitorar comportamentos e atitudes de outros e da comunidade.
2. Mudana de aspectos subjetivos do comportamento: avaliao do indivduo de
acordo com suas funes mentais e emocionais, constituda por trs domnios, a
saber:

2a. Habilidades cognitivas: padres caractersticos de pensamento em termos de


conscientizao, soluo de problemas, tomada de decises, pensar de forma
realista e uso de bom senso.

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Indicadores tpicos:

Tem conscincia do:

99 Impacto do comportamento de outras pessoas sobre si;


99 Impacto de seu prprio comportamento e atitudes sobre os outros;
99 Seu ambiente fsico que o cerca.
Discernimento:

99 Identificar estmulos externos que desencadeiam pensamentos negativos,


aes impulsivas e uso de drogas;
99 Identificar estmulos internos desencadeantes de pensamentos e
sentimentos negativos, aes impulsivas e uso de drogas;
99 Compreender os sentimentos, comportamentos e pensamentos atuais em
relao a condies, eventos e relacionamentos passados.
Defesas:

99 Reduzir o uso de justificativas e defesas tpicas de negao, racionalizao,


projeo, externalizao e somatizao;
99 Abandonar imagens, mscaras.
Realidade:

99 Ver eventos, pessoas e a si mesmo como realmente so e mostrar-se


disposto a confrontar em vez de evitar ou fugir deles;
99 Demonstrar contato com a realidade ao relacionar-se com outros para
distinguir entre: sentimentos e fatos; pensamentos e fatos; desejos,
vontades e necessidades; iluso, desiluso e decepo;
99 Demonstrar autoavaliao precisa em termos de recursos e aspiraes;
99 Expressar pensamentos particulares em palavras.
2b. Habilidades emocionais: caractersticas comuns de comunicao e administrao
de estados de sentimentos. o aprendizado de como identificar, administrar
estados afetivos e comunicar as emoes com transparncia e assertividade (inclui
tolerncia, admisso de estados emocionais sem agir de forma autodestrutiva e
controle, conteno ou interrupo de expresses emocionais impulsivas).

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Indicadores tpicos:

Exposio e entendimentos emocionais:

99 Revelar uma variedade de estados emocionais;


99 Mudar de nveis de baixa exposio por exemplo, indiferena, negao,
retraimento para nveis de intensidade mais alta, como catarse,
manifestao de emoes;
99 Identificar adequadamente os seus prprios sentimentos e experincias e
os dos outros;
99 Exibir expresses comportamentais de emoes, que so aceitveis, efetivas
e produzem alvio (por exemplo: compartilhar, confrontar);
99 Poder identificar estimuladores ou determinantes de experincias afetivas,
conseguindo encontrar as relaes situacionais e cognitivo-emocionais.
Comunicao:

99 Renunciar violncia colocar-se em palavras e no em atos;


99 Demonstrar expresso afetiva usar palavras emocionais e gestos no
verbais, refletindo experincias sinceramente sentidas;
99 Trabalhar com as culpas: expor, confessar e tentar corrigir os erros;
99 Receber abertamente as expresses afetivas dos outros.
2c. Sade mental e emocional: os residentes sentem-se perturbados quando entram
em tratamento, e isso se evidencia numa variedade de sintomas fsicos, emocionais
e mentais cuja ausncia indica melhora na sade mental.

Indicadores tpicos:

99 Disforia;
99 Anedonia;
99 Ansiedade;
99 Depresso;
99 Hostilidade, irritao;
99 Dores somticas.

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3. Incorporao de princpios comportamentais e sociais: refere-se evoluo do


indivduo como um membro pr-social da sociedade mais ampla. Pode ser descrito
por trs domnios:

3a. Desvio social: como inicialmente o indivduo est orientado para atitudes voltadas
ao confronto em sua conduta, valores e relaes sociais mudanas nestes aspectos
so sinal de progresso.

Indicadores tpicos:

99 Modificar as formas de comportamento antissocial, em particular violncia e


intimidao;
99 Renunciar a atitudes de rebelio, cinismo;
99 Modificar pensamentos antissociais e modos desviantes de lidar com a vida
(explorao, manipulao, mentira, passar por cima etc.);
99 Abandonar imagens sociais negativas (agressividade, mscara de bandido),
que transmitem invulnerabilidade ou indiferena;
99 Demonstrar respeito pela autoridade, pelas pessoas e propriedades;
99 Apresentar distanciamento do estilo de vida, amigos, vizinhanas, linguagem
e atitudes indicadoras de envolvimento com drogas.
3b. Capacitao: desenvolvimento do indivduo no que se refere s habilidades
educacionais e profissionais e ser socialmente efetivo em relao conduta social
e s habilidades interpessoais.

Indicadores tpicos:

Desempenho social:

99 Demonstrar hbitos positivos de trabalho e estudo (pontualidade,


frequncia, modo de se vestir);
99 Reverter atitudes ruins em relao a tarefas (negativismo, cinismo),
a autoridades (atitudes de rebelio, no aceitao de crticas) ou a
subordinados (falta de cooperao);
99 Demonstrar padres eficazes de trabalho, estudo (diligncia, 100% de
esforo, busca de excelncia);
99 Demonstrar prontido e habilidades de trabalho, estudo.

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Efetividade Social:

99 Demonstrar boas maneiras (polidez, discurso e tom de voz respeitosos


em todas as situaes sociais) ao jantar, cumprimentar companheiros,
funcionrios e visitantes, atender o telefone e falar durante seminrios; no
gritar na sala de estar; ouvir msica em volume agradvel.
3c. Valores: compreender, aceitar e praticar os ensinamentos do bem-viver da CT.

Indicadores tpicos:

99 Honestidade;
99 Autoconfiana;
99 Ateno responsvel;
99 Responsabilidade em relao comunidade;
99 tica no trabalho.
4. Integrao social: evoluo do indivduo como membro da Comunidade Teraputica,
podendo ser descrita por dois domnios, a saber:

4a. Agregao: vnculo do indivduo com a comunidade de companheiros.

Indicadores tpicos:

Compreende a comunidade como mtodo:

99 Conhece a filosofia e a perspectiva da CT;


99 Sabe como usar o ambiente;
99 Usa as ferramentas;
99 Segue as regras;
99 Conhece a linguagem e os conceitos da CT;
99 Segue o cdigo de vesturio da CT (sem objetos de valor, roupas simples,
limpeza pessoal).
Expressa pertencimento:

99 Mantm a limpeza e o cuidado com objetos, mveis e a imagem do programa,


tanto interior quanto externamente;
99 Oferece-se como voluntrio para falar, conduzir visitas de apresentao.

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4b. Modelo de atuao: o membro individual um exemplo de algum que atende s


expectativas comportamentais da comunidade.

Indicadores tpicos:

99 D advertncia a indivduos e comunidade;


99 Usa o agir como se como um modo de aprendizagem;
99 Demonstra status pessoal adquirido;
99 Oferece ateno responsvel;
99 Oferece feedback positivo aos companheiros;
99 Inicia por conta prpria novas tarefas e reas de responsabilidade;
99 Demonstra conscincia de comportamento, atitudes que deveria mudar e
define uma estratgia pessoal para lidar com essas mudanas;
99 Mostra-se responsvel com os companheiros;
99 Relaciona-se com os outros em ambientes formais e informais;
99 Demonstra um alto nvel de energia em atividades comunitrias.

Concluso

As dimenses, os domnios e os indicadores so inter-relacionados (associados a mudanas


em outras dimenses) e interativos de diversas maneiras (facilitam ou aceleram diretamente
a mudana nos domnios de outras dimenses).
importante compreender as diferenas individuais porque os residentes no comeam
no mesmo lugar numa dimenso e nem progridem de maneira uniforme. Uma viso
dimensional da mudana evidencia diferenas entre indivduos, e essas diferenas enfatizam
a necessidade de flexibilidade no programa para tornar as mensagens de recuperao
relevantes para indivduos que se encontram em diferentes pontos do processo de mudana.
Mudar a pessoa inteira, porm, inclui a forma como os indivduos percebem e
experimentam o programa, o tratamento e a si mesmos no processo.

Mudana Individual: experincias essenciais

Uma mudana duradoura no indivduo s possvel se ele trabalhar ativamente nos


comportamentos a serem mudados, sentir os sentimentos associados a esse trabalho e
compreender o significado ou valor da mudana, a fim de ver a si mesmo, aos outros e ao
mundo de um modo diferente.

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Experincias essenciais no processo da CT:


1. Autoconhecimento emocional: refere-se moderao de dores fsicas, psicolgicas
e sociais que os residentes experimentam em sua vida, direta ou indiretamente
relacionadas ao uso de substncias psicoativas, a saber:
Nutrio-amparo: assegurar a proviso das necessidades bsicas da
manuteno cotidiana: refeies, moradia, roupas, acessrios de higiene
e perfumaria, alm de servios mdicos, dentrios, sociais e jurdicos;
Segurana fsica: manter a segurana do ambiente social essencial para
preservar a segurana psicolgica no processo de mudana. O cdigo da
CT a segurana coletiva, administrada pela prpria CT;
Segurana psicolgica: as experincias de f incondicional (atender s
exigncias do programa sem questionar), confiana (conseguir se revelar
completamente aos outros), compreenso e aceitao pelos outros
(residentes definem, com frequncia, a experincia em CT como a primeira
vez em que outros os compreendem e se importam com eles pelo que
realmente so e no os rejeitam pelo que foram ou fizeram no passado)
aliviam temores intrapessoais e interpessoais velados.
2. Relacionamento social e ateno: as experincias de relacionamento social
essenciais para a recuperao incluem:
Identificao: percepo de similaridades entre si prprio e outros
comportamentos, sentimentos, experincias e eventos de vida. Cabe dizer
que a identificao limitada por diferenas individuais de idade, sexo,
classe social e raa-etnia ou caractersticas culturais;
Empatia e compaixo: essas experincias indicam que o indivduo
emocionalmente tocado pelos sentimentos dos outros, superando as
caractersticas de autocentrismo, evitao de desconforto, busca de
gratificao, impulsividade geral e pouca tolerncia para com emoes
em geral e culpas em particular;
Vnculo: as histrias de vnculos de usurios abusivos e dependentes
de SPA em CTs so variadas e constituem um aspecto especial de seus
problemas com relacionamentos em geral, a saber: dissoluo de defesas
e imagens; vulnerabilidade emocional; riscos mtuos.
3. Aprendizagem subjetiva: experincias associadas a vrias consequncias positivas
e negativas durante o processo de aprendizagem social. Estas esto centradas no
tema da autoeficcia e da autoestima.

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Indicaes
Em relao s demais modalidades e ambientes de tratamento, a Comunidade Teraputica
apropriada e eficaz para qualquer perfil que possua condies clnicas estveis e no
apresentam quadros psiquitricos agudos de usurio com diagnstico de uso nocivo ou
dependncia de substncias psicoativas. Apesar disso, o perfil do paciente que escolhe
essa modalidade de atendimento habitualmente tem maior envolvimento com o consumo
de lcool e drogas, fracassos consecutivos em alcanar um padro estvel de abstinncia
ambulatorialmente e mais problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitrios e
familiares relacionados ao consumo de substncias psicoativas. Para esses indivduos, a
abordagem das Comunidades Teraputicas possui especificidades capazes de auxiliar seu
processo de recuperao (Quadro 3).

Quadro 3: Indicaes para internao em Comunidades


Teraputicas

1. Fracasso em atingir e manter um padro estvel de abstinncia


ambulatorialmente;
2. Desejo expresso e voluntrio de chegar abstinncia a partir de
programas de reabilitao;
3. Dependncia grave, de difcil manejo ambulatorial e incompatvel
com a abstinncia;
4. Necessidade de programas de apoio e reabilitao social que
requerem programas residenciais;
5. Vida em ambientes desfavorveis, como privao social, moradias
instveis e caticas, que representam uma constante ameaa
motivao para a mudana ou para a manuteno da abstinncia;
6. Envolvimento com ambientes e pessoas que representem uma
ameaa constante de recada.

Fonte: NHS National Treatment Agency for Substance Misuse.

A admisso nas Comunidades Teraputicas voluntria. Alguns servios tm a abstinncia


como um critrio de entrada, mas para outros a prontido para o tratamento suficiente,
ficando a desintoxicao integrada proposta de recuperao. Casos de intoxicao
que requeiram acompanhamento mdico so encaminhados para atendimentos de
desintoxicao especializada, e posteriormente iniciam o processo dentro das Comunidades
Teraputicas.

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Equipe de atendimento

As Comunidades Teraputicas possuem um corpo de funcionrios diversificado, que


combina profissionais tradicionais e no tradicionais. Pode ser composto por psiclogos,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e educadores, dependendo do
tamanho e da complexidade da organizao. Por vezes, mdicos integram o corpo clnico
ou se associam organizao como prestadores de servio ou voluntrios.

A figura diferencial, porm, a do ex-usurio, que ao longo de seu processo de recuperao


assume papis cada vez mais complexos na administrao e nos cuidados da comunidade,
at tornar-se um funcionrio da comunidade. Isso lhe confere um papel sui generis, com
impacto norteador para os residentes em recuperao: todos esto igualmente envolvidos no
processo de recuperao, mas diferentemente nele posicionados. Partindo dessa realidade,
que combina experincia, empatia e responsabilidade pelo conquistado, o funcionrio
recuperado exerce diversas funes, dedicando-se ao tratamento como educador,
conselheiro e supervisor comunitrio (Quadro 4, a seguir). Em algumas Comunidades
Teraputicas h investimento educacional em relao a esses funcionrios, estimulando-
os a voltar aos estudos, e muitos deles chegam a concluir o curso superior, tornando-se
psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros etc. Aliar o conceito tcnico histria de vida
tem feito desses funcionrios profissionais com grande diferencial de atuao nas CT.

Quadro 4: Papis do funcionrio de Comunidade Teraputica

99 Educadores: Assistem e auxiliam os residentes em seus processos


individuais de recuperao, especialmente na aquisio de novas
habilidades e modos assertivos de lidar com conflitos oriundos de
sua interao com a vida comunitria;
99 Conselheiros: Acompanham o processo de recuperao dos
residentes, de modo individual ou grupal estimulam conversas,
so referncia para todos os momentos;
99 Supervisores: Acompanham todas as atividades das instalaes
da Comunidade Teraputica, cuidam das questes operacionais,
administrativas e logsticas, alm de supervisionar os programas
clnicos.

Fonte: DE LEON, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.

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Alguns exemplos reais da CT saudvel e CT doente:

99 CT saudvel
Ao propor uma experincia educativa, a equipe considera o indivduo que
praticou o ato e procura, pela experincia, fazer com que ele reflita sobre
seu comportamento. Exemplo: um residente que atrasa para acordar
poder, por uma semana, ser o despertador de toda a CT;
Sempre que possvel, as experincias educativas devem ser individualizadas;
A equipe, quando comete erros ou injustias, pratica os 12 Passos de
Alcolicos Annimos e oferece exemplo de humildade concreta aos
residentes. Na prtica, essa postura faz com que o residente respeite
ainda mais o trabalho da equipe. Diferentemente do que pensam algumas
equipes, na forma de: no podemos porque seno perdemos o respeito
de todos;
Postura da equipe com autoridade e no autoritarismo;
Exemplo: uma residente que no sabia nem fritar um ovo, ao ser
escalada para trabalhar na cozinha e receber o apoio da equipe para uma
aprendizagem social, no s aprendeu a fazer muito bem o seu trabalho
na cozinha como deixou para outras pessoas, como ela, um livro especial
de receitas: com todas as dicas que no so encontradas nos livros;
Quando algum familiar insiste, por gratido, em dar um presente,
orientado a presentear a CT, e no algum da equipe em especial;
A equipe trata os residentes de maneira igualitria, sem distino de raa,
credo religioso, condio social, econmica e cultural;
A equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura em harmonia com
os princpios da CT. Princpios acima das personalidades;
A equipe tem uma carga horria compatvel (40h), assim como folgas;
99 CT doente
Diante de um comportamento inadequado, o residente fica o dia todo
na enxada. Muitas vezes, h residentes que se escondem no trabalho, e
deix-los o dia todo na enxada s refora esse mecanismo;
Por preguia da equipe em observar quem est com comportamento
inadequado, a experincia educativa coletiva. Ex.: perda de atividades
de lazer e at de direitos bsicos, como a carne da refeio;

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Cobrar valor extra para trabalhar a sexualidade dos residentes. Como?


Levando-os a casas de prostituio;
Residente no tem direito a questionamentos, pois a palavra-chave
aceitao. Algumas equipes produzem situaes para testar a aceitao
do residente. Animal a gente adestra, ser humano a gente educa (Paulo
Freire). A equipe jamais comete erros (sinal de onipotncia!);
Posturas autoritrias da equipe, por medo de perder o controle;
Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe explora isso,
prejudicando o tratamento como um todo;
O residente utilizado para trabalhos particulares para a equipe (infrao
ao Cdigo de tica da Federao Brasileira de CTs);
A equipe faz distino entre os residentes, principalmente na questo
econmica. Se a famlia do residente paga um valor alto, ele ter direitos
especiais (outra infrao);
Equipe recebe presentes dos residentes e de familiares e, muitas vezes,
privilegia esses residentes (outra infrao ao Cdigo de tica);
Equipe com pessoas inseguras que, para demonstrar poder, desautorizam
orientaes dadas por outros, deixando os residentes confusos;
Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isso prejudica a sade mental da equipe
e a relao com os residentes;

Durao

As Comunidades Teraputicas possuem programas estruturados de tratamento,


organizados em perodos de trs a nove meses, podendo haver variaes para mais ou
para menos. Independentemente da durao, nas fases iniciais do tratamento o paciente
busca aceitao e esperana. Mais tarde, vem o aprendizado com as aes interpessoais e
o autoconhecimento.

Desse modo, perodos so divididos em duas etapas ou dois momentos principais: a etapa
do acolhimento, da desintoxicao e da conscientizao, e a etapa da reinsero social,
quando os indivduos iniciam seus primeiros contatos com a sociedade e os agentes sociais,
para que, atravs de visitas e sadas, possam iniciar o processo de reintegrao junto s suas
famlias, trabalho/escola, grupos sociais, lazer etc.

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Quanto mais a Comunidade Teraputica proporcionar momentos para que o indivduo


possa experienciar o retorno sociedade gradativamente, com autonomia conquistada
progressivamente, e cuidados atravs da mudana de hbitos e valores para uma vida
saudvel, de grupos de Preveno de Recada e de um projeto de vida que tambm
contemple a construo de ambientes, pessoas e situaes protetoras, mais eficaz ser o
resultado do programa e do processo de recuperao.

A famlia do indivduo em tratamento na CT


A participao da famlia no tratamento est diretamente relacionada ao grau de necessidade
de mudana por parte do usurio, de manuteno da abstinncia e da continuidade do
processo de recuperao. Uma famlia com funcionamento saudvel tem mais chance de
sucesso no processo de reorganizao e manuteno da recuperao do indivduo do que
aquelas que no aderem ao programa ou que no se incluem nos problemas dos indivduos
que apresentam dependncia. Nesse sentido, deve haver participao em Grupos de ajuda
mtua para familiares, como Alanon, Nar-Anon e Amor Exigente, Pastoral da Sobriedade,
entre outros, com nomenclaturas diferentes, porm o mesmo objetivo, que do suporte e
preparam a famlia para lidar com as adversidades e crises que viro ao longo da caminhada
do indivduo no processo de recuperao.

Algumas Comunidades Teraputicas incluram a terapia familiar sistmica no atendimento


s famlias. Receber a famlia no estgio inicial da internao; ajud-la a reelaborar sua
histria; seguir com a famlia; sair da conversa da droga e poder estar junto para entender
o que se passa; significar a experincia de cada um e tentar construir uma maneira mais
produtiva de seguir a vida tm sido o desafio dos terapeutas familiares, que tm o papel
de agir como facilitadores, tradutores, mediadores. Devem estar preparados para acolher,
ouvir, sintonizar, significar, traduzir, e no desafiar, no confrontar, no julgar, mas sim
cooperar e no querer controlar a vida do outro.

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Consideraes finais
As Comunidades Teraputicas oferecem abordagens eficazes para o tratamento da
dependncia qumica, especialmente para pacientes graves, com dependncia severa,
refratrios a abordagens ambulatoriais e a comprometimentos psicossociais.

As Comunidades Teraputicas contemporneas vm paulatinamente associando sua


experincia de recuperao, baseada na espiritualidade e na filosofia dos 12 Passos, com
modelos psicolgicos de orientao cognitivo-comportamental, como a Preveno de Recada
ou a psicodinmica. Profissionais especializados, entre eles mdicos, psiclogos, enfermeiros,
assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, vm sendo absorvidos pelo modelo.

Novas tcnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram


institudas em alguns lugares. Houve, igualmente, uma maior investigao cientfica
acerca de sua eficcia, dos pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento,
do papel dos profissionais envolvidos, entre outras coisas. Na verdade, tornou-se um
modelo, diversificado, eficaz e livre de esteretipos para o tratamento Lembre-se:
Ao indicar uma
dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. No Comunidade
omita e no seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Teraputica, certifique-
se de que a CT
Procure ter muita habilidade para propor mudanas e acredite que elas
filiada FEBRACT e
so possveis. cumpre as exigncias
de funcionamento
Vamos finalizar com a histria do beija-flor: da RDC n 29/2011.

Uma floresta estava em chamas e todos os animais correndo do fogo, quando


um beija-flor foi visto jogando uma gotinha de gua no incndio. O elefante,
vendo aquilo, ficou perplexo e disse:
Beija flor, por que voc que pode voar no vai para bem longe deste fogo, ao
invs de tentar apag-lo com essas gotinhas insignificantes?
O beija-flor respondeu:
Se todos os animais, ao invs de correrem, comeassem a me ajudar,
principalmente voc, elefante, com essa tromba, talvez pudssemos salvar a
floresta, salvar a nossa casa.

Isso nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que
fiscalizem o trabalho das prprias Comunidades Teraputicas, assim como dos servios que
se propem a tratar pessoas com dependncia de drogas, para que propostas de trabalho
srias sejam valorizadas e que iniciativas inadequadas sejam coibidas.

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Captulo
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Atividades

Reflexo

Indique como poderia ser um servio de uma Comunidade Teraputica, considerando a


concepo da pessoa como um ser social e psicolgico, a concepo do transtorno e a
concepo da recuperao adotadas pelas CTs.

Teste seu conhecimento

1. Com relao s principais caractersticas das primeiras Comunidades Teraputicas


(CT), marque a alternativa incorreta:
a) A comunicao e os relacionamentos so importantes fatores teraputicos.
b) Os pacientes tm pequena participao nas discusses que envolvem a instituio.
c) Alm da funo administrativa, a organizao da CT importante para melhores
resultados do tratamento.
d) Tem a inteno de ressocializar os pacientes, atravs do trabalho produtivo.

2. Assinale a alternativa que se refere ao ponto comum entre a primeira Comunidade


Teraputica (Synanon) e a irmandade Alcolicos Annimos:
a) Tratamento em ambiente residencial.
b) Objetivo de mudar a personalidade e o estilo de vida dos participantes.
c) Perfil dos participantes acolhidos.
d) O relacionamento com outros dependentes teraputico.

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3. No caracterstica importante para o bom funcionamento das CT contemporneas:


a) Atuar proporcionando ao paciente uma rotina distante e diferente da realidade
exterior, para que aprenda uma nova forma de viver em comunidade.
b) Utilizar dos exemplos dos pares para a noo de consequncias sociais dos
prprios atos.
c) O tratamento residencial tem uma durao e um plano de tratamento
estruturados.
d) Oferecer reunies em grupo para que o residente explique sobre o seu problema
a seus pares.

4. Para que a equipe da CT seja eficaz, necessrio que:


a) Os cargos sejam bem definidos, no havendo troca de papis e/ou
responsabilidades entre os profissionais.
b) Haja uma distncia clara entre os profissionais e residentes.
c) Ela favorea a interao e a reflexo de valores, por parte dos residentes.
d) Ela desenvolva um modelo de tratamento no estruturado, que ser construdo a
partir das demandas existentes naquele grupo especfico de residentes.

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Captulo
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