FIEBRE AMARILLA

EN EL PER

Dr. Mximo Manuel Espinoza Silva

Instituto Nacional de Salud
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

SPEIT - 2008
Villa Rica
1995
Villa Rica
1995
 Pases con Riesgo de Fiebre Amarilla y que
han reportado brotes
brotes, 1985-
1985-2004
2004*

En Riesgo

Brotes Reportados

Con SUBREGISTRO

1990 2004: 14,281 Casos

11,763 (82%) Casos en frica
The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country,
territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
Distribucin Geogrfica de la F. Amarilla, 1986-2004

OPS
 Cuencas Hidrogrficas donde se presentan
casos de fiebre amarilla en el Per.

1940-2001
11 (1) RIO HU ALLAGA
14 (2) RIO UR UBAMBA
12 4
(3) RIO T AMBO
13
(4) RIO MARAON
MARAON-BAJO
BAJO HUALLAGA
HUALLAGA-AMAZONAS
AMAZONAS
1 (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI
9
7 (6) RIO APURIMAC-ENE
(7) RIO PACHITEA
(8) RIO MADRE DE DIOS
3 (9) RIO UCAYALI
10 (10) RIO MANTARO-ENE
6 2 8
(11) RIO SANTIAGO-CEN EPA
(12) RIO CHINCHIPE
5 (13) RIO MAYO
(14) RIO ITAYA

FUENTE : OGE /RENACE/ MINSA.

Escenarios epidemiolgicos: Salud,
Sociedad y Ambiente
Ambiente.

El Contexto

Extrema Pobreza.
Polos de Desarrollo, migracin
y
empleo temporal.
Problemas de accesibilidad
Econmica, Cultural y Geogrfica
a los Servicios de Salud.
Coberturas y capacidades
resolutivas de los Servicios de
Salud
Ambientes
A bi t insalubres
i l b y Nichos
Ni h
eco-epidemiolgicos
 CUENCAS
CUENCAS HIDROGRAFICAS
HIDROGRAFICAS ENDEMO
ENDEMO ENZOTICAS DE FIEBRE AMARILLA
1960 - 2008

4 RIO ALTO MARAON

4.
11. RIO SANTIAGO CENEPA y
BAJO HUALLAGA -
afluentes
AMAZONAS y afluentes
12. RIO CHINCHIPE y afluentes

9. RIO UCAYALI y afluentes

1. RIO HUALLAGA y afluentes

8. RIO MADRE DE DIOS y

7. RIO PACHITEA y afluentes
afluentes

3 RIO TAMBO y afluentes

3.

10. RIO MANTARO - ENE y

afluentes
5. RIO ALTO TAMBOPATA
6 RIO APURIMAC - ENE y afluentes
6.
ALTO INAMBARI y
2. RIO URUBAMBA y afluentes afluentes
FUENTE: DGE-RENACE
 CASOS DE FIEBRE AMARILLA
AMARILLA.
PER 1977 - 2008*
Vacunacin: PCA
600

500

400

300

200

100

0
77

79

81

83

85

87

89

91

93

95

97

99

01

03

05

07
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
VEA-OGE Conf-INS

Fuente: DGE INS. 2008

 Casos Confirmados de Fiebre Amarilla
120
e 2000
Per 000 aal 2008*
008
Plan de Control Co nfirmado s
100 acelerado P ro bables

80
60
40
20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Casos y fallecidos FAS 2000 a 2008

Ao 2000 Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 2007 2008

Confirmados : 06 Confirmados : 28 Confirmados : 51 Confirmados : 26 Confirmados : 67 Confirmados : Confirmados : 68 Confirmados : 27 Confirmados : 03

102 Probables : 02
Defunciones : 03 Defunciones : 18 Defunciones : 30 Defunciones : 15 Defunciones : 34 Defunciones : 29 Defunciones : 23 Defunciones : 03
Defunciones : 30

FUENTE : MINSA DGE RENACE

 Curva
Cu a Epidmica
p d ca de la a Fiebre
eb e Amarilla
a a
Selvtica en el Per, 2006 - 2008

16
2006 2007 2008

14

12

10
ASOS

8
CA

0
1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47
SEMANAS

FUENTE : MINSA DGE

RENACE
Hasta la SE. 08 - 2008
 Fiebre Amarilla Per 1998 2007*
2007

Presentacin en cuencas
endmicas enzooticas, de
pacientes migrantes que
i
ingresan sin
i vacunacin.
i
Entre los aos 2000 al
2007 se han confirmado
371 casos con 182
muertos por FAS.
Del total de casos de FAS
el 73
73,9
9 % son notificados
son varones, la edad
promedio fue 26,9 aos

FUENTE : MINSA DGE

RENACE
Hasta la SE. 52 - 2007
 FIEBRE AMARILLA. PERU, 2008*
CURVA DE CASOS MAPA DE DISTRITOS CON CASOS - 2008

16
2006 2007 2008

14

12

10
CASOS

0
1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 5 11 17 23 29 35 41 47
SEMANAS

AO 2006* AO 2007* AO 2008*

NOTIFICADOS : 82 NOTIFICADOS : 45 NOTIFICADOS : 09

CONF. LABORAT. : 34 CONF. LABORAT. : 21 CONF. LABORAT. : 03
CASOS CLINICOS : 00 CASOS CLINICOS : 01 CASOS CLINICOS 02
DESCARTADOS : 48 DESCARTADOS : 23 DESCARTADOS : 04
DEFUNCIONES : 17 DEFUNCIONES : 18 DEFUNCIONES : 03
RESERVORIOS
RESERVORIOS
Aedes aegypti
en el Per

2000 - 2002
 CASOS DEFIEBRE AMARILLA POR SEX0.
PER 1994 - 2004

MUJERES
17%

HOMBRES
83%

Fuente: OGE - INS

 C SOS DE FIEBRE AMARILLA POR
CASOS O
GRUPO DE EDAD. PER 1994 - 2004

75 - 79a

65 - 69a

55 - 59
59a

45 - 49a

35 - 39a

25 - 29a

15 - 19a

5 - 9a

0 50 100 150 200 250

Fuente: OGE - INS
 ANTECEDENTE VACUNAL EN FIEBRE
AMARILLA. PER 1994 - 2004

Vacunados
Ignorado 9%
28%

No
Vacunados
63%

Fuente: OGE - INS

Caractersticas Epidemiolgicas de
F.A. Villa Rica - 1995

Promedio de edad: 21.3 aos

Sexo Masculino: 78 1%
78.1%
Meses de residencia: 75.7
Agricultor: 71.9%
Agric/escolar: 9.4%
Escolar: 12.4%
Ama de casa: 3.1%
Comerciante: 3.1%
Vacunados F.A.: 9.4%
T Enf.
T. Enf Promedio: 4 9 das
4.9
Nativos: 46.8%
 FIEBRE AMARILLA
Reservorio: monos, marsupiales
Modo de transmisin: picadura de
mosquitos infectantes
Tiempo de incubacin: 3 a 6 das
Periodo de transmisibilidad: hasta 5 das
Susceptibilidad: universal
 Arbovirus - Patognesis
Despus de la picadura del mosquito el
virus se replica
p localmente en los ndulos
linfticos regionales y se diseminan por va
del sistema linftico hacia la sangre
g y otros
tejidos (viremia primaria)
La viremia primaria puede afectar rganos
blanco donde los virus se replican e
ingresan a la circulacin sangunea.
sangunea
 PRINCIPALES CARACTERSTICAS
HISTOPATOLGICAS DE LA F.A.
Necrosis coagulativa en los hepatocitos.
HGADO Estn preservadas las clulas alrededor de las venas centrales y de los espacios portales
(necrosis de la zona intermedia).
Cuerpos de Councilman.
Acumulacin de microvesculas de grasa en el citoplasma.
Inclusiones nucleares eosinfilas (Cuerpos de Torres).
Depsitos de pigmento en las clulas de Kpffer (Cuerpos de Villela).
Inflamacin escasa o nula.
Conservacin casi completa de la armazn de reticulina,
reticulina no hay fibrosis post-necrtica.
post necrtica
Tumefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del epitelio tubular. Cilindros hialinos y
RIN granulosos en la luz tubular. Coloracin biliosa del epitelio tubular. Reaccin de Schiff
positiva en la membrana basal glomerular. No existe inflamacin; no hay fibrosis post
necrtica.
necrtica
Tumefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa, necrosis de fibras musculares del nodo
CORAZN sinoauricular y del fascculo auriculoventricular.

Hemorragias petequiales perivasculares, eritrodiapdesis, edema perivascular e intersticial.

CEREBRO
 MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS
DE DAO HEPTICO
Disminucin de la sntesis de factores de coagulacin Vit. K dependientes
HEMORRAGIA Coagulacin Intravascular Diseminada

Disminucin de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis.

HIPOGLICEMIA Reduccin de la depuracin de insulina (?)

Disminucin de la detoxificacin de sustancias vasoactivas, endotoxinas (?).

HIPOTENSIN Disminucin del flujo sanguneo heptico, secuestro portal (?). Hemorragia.

Hipotensin.
ACIDOSIS Deterioro del metabolismo de los carbohidratos.
METABLICA Insuficiencia Renal Aguda.

INSUFICIENCIA Hipotensin, disminucin del flujo sanguneo renal

efectivo.
RENAL
Alteraciones metabolicas.
ENCEFALOPATA Menoscabo de la destoxificacin de sustancias neuroactivas (?)
Disminucin del flujo sanguneo enceflico (?)
CUADRO CLINICO DE LA FIEBRE AMARILLA
FASE DE INFECCIN (CONGESTIVA O ROJA)

FIEBRE ALTA
CEFALEA INTENSA
DORSOLUMBALGIA
NUSEAS Y VMITOS
ESCALOFRIOS
POSTRACIN INTENSA
DIARREAS
FOTOFOBIA
O O O
DESHIDRATACIN

FASE DE REMISIN TRANSITORIA

MEJORA DE TODOS LOS SNTOMAS

FASE DE INTOXICACIN (ICTERO -HEMORRGICA )

VMITOS PERSISTENTES
DIARREAS
HEMATEMESIS Y MELENA
ICTERICIA
DOLOR ABDOMINAL ALTO O DIFUSO
MANIFESTACIONES HEMORRGICAS EN OTROS NIVELES
OLIGURIA QQUE PUEDE LLEGAR A LA ANURIA ((NTA -IRA).
)
CONVULSIONES (RARO)
ALTERACIN DEL SENSORIO: OBNUBILACIN, ESTUPOR, COMA.
FORMAS CLINICAS DE LA FIEBRE AMARILLA
FRUSTA

DIGESTIVA

ICTERO - DIGESTIVA

ICTERO - HEMORRAGICA

ICTERO - HEMORRAGICA - RENAL:

REPRESENTA DEL 10 al 20% DEL TOTAL DE CASOS.

LA LETALIDAD VA DEL 50 AL 80% DE LOS CASOS
Villa Rica
1995
Villa Rica
1995
Manifestaciones Clnicas de la Fiebre Amarilla

F+I Muerte
Sangrado

Fiebre e
Ictericia

Fiebre

IInfecciones
f i
Asintomticas

El Iceberg
 DIAGNOSTICO EN FIEBRE AMARILLA

CUADRO CLINICO

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma
Transaminasas
Urea Creatina
Amilasa
Orina

EXAMENES ESPECIFICOS:

Aislamiento del virus.

virus
Anticuerpos.
Histopatologa.
u o s opa o og a
Inmunohistopatologa
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
FIEBRE AMARILLA GRAVE

PARASITOSIS
Malaria producida por Plasmodium falciparum

INFECCIONES BACTERIANAS
Fiebre Tifoidea
Leptospirosis
Fiebre Recurrent e transmitida por garrapatas
Enfermedad de Carrin

INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Tifus
Fiebre Q

INFECCIONES VIRICAS
Hepatitis Vrica; en especial, hepatitis B fulminante
y Hepatitis Labrea por el agente delta.
Fiebre del Valle del Rift
Fiebre Hemorrgica de Crimea y El Congo
Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa, por los Virus
d M
de Marburg
b ydde Eb
Ebola,
l FiFiebre
b H Hemorrgica
i Boliviana)
B li i )
ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES
QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS
 Consideraciones para un
Di
Diagnstico
i de d Laboratorio
L b i
Una buena evaluacin del paciente.
Una muestra apropiada.
p p
Transporte adecuado de la muestra.
Eleccin
l i de d la
l prueba
b correcta.
Manejo correcto de la prueba elegida.
Interpretacin correcta de los resultados.
Reporte
R t oportuno
t de
d los
l resultados.
lt d
 Muestras Requeridas para
ell Diagnstico
Di ti
Diagnstico
Diagnstico Serolgico (muestra pareada)
Suero agudo: 1 - 5 das (para la comparacin).
Suero
Suero convaleciente: 10 - 15 das.
das
Diagnstico Virolgico
Paciente
Paciente vivo: suero o plasma,
plasma sangre total.
total
Suero agudo: 1 5 das (enfermedad menor de 5 das).
Caso
C f t l Hgado,
fatal: H d bazo,
b rin.
i
Vectores.
Diagnstico Histopatolgico
NECROPSIA
NECROPSIA
NECROPSIA
 Definiciones de Fiebre
Amarilla
Caso Probable:
Persona con cuadro febril de inicio brusco, cefalea,
dorsalgia, que puede evolucionar con ictericia de piel y
mucosas, hemorragias y muerte; con antecedente de
residencia o haber viajado 10 das antes a zona de peligro
de transmisin de Fiebre Amarilla.
Tambin se consideran a los fallecidos ppor un sndrome
febril hemorrgico, procedente de zonas endmicas, con
evolucin menor de 10 das.
 Definiciones de Fiebre
Amarilla
Definicin en rea de Brote:
Toda ppersona qque presente
p en forma brusca fiebre, cefalea
intensa, dorsalgia y/o vmitos y que no tenga tos.

Caso Confirmado:
Caso probable, con resultado de laboratorio positivo
( i l i t viral,
(aislamiento i l captura
t de
d Ig
I M por ell mtodo
t d ded
ELISA, inmunoperoxidasa en hgado, histopatologa
compatible o PCR).
 Vigilancia de la Fiebre
Amarilla
Periodos inter-epidmicos:
Vigilancia de casos sospechosos segn definicin de la
OMS;
Vigilancia de sndromes febril-ictrico-hemorrgico
Vi il i de
Vigilancia d sndrome
d febril
f b il - sitios
iti centinelas
ti l
Periodos de brotes o epidemias
Vigilancia de casos sospechosos,
sospechosos
Vigilancia de SFIH
Vigilancia de sindrome febril
 Vigilancia de la Fiebre Amarilla
D fi i i de
Definicin d caso OMS S d
Sndrome Ictrico_
I t i
Ictericia aguda de inicio sbito
+ Viajeros o residentes en reas enzoticas
Sangrado por la nariz, encas o la piel, o + Fiebre + Ictericia de inicio sbito
sangre en el vomito, heces u orina
O
Cualquier persona que muera Llenar ficha epidemiolgica del paciente
repentinamente de enfermedad febril
hemorrgica
Enviar muestras de suero/biopsia al laboratorio
para pr
pruebas
ebas de hepatitis
hepatitis, malaria,
malaria leptospirosis
y otras causas de ictericia

Negativo Positivo

Pruebas de laboratorio para Tratar la

fiebre amarilla enfermedad
Manejo
j de la Fase Inicial de F.A.

1. Reposo absoluto. No inyecciones IM

2. Mantener al paciente bajo un mosquitero
3. Hidratacin con S.R.O.
4. Dieta lquida o blanda segn tolerancia
5. Disminuir T por medios fsicos, en caso
necesario usar paracetamol PO.
6 Manejo de los vmitos
6. mitos
7. B.H.E. Estricto. Diuresis > 1ml/Kg./hora
8 C.F.V.
8. C F V Cada 4 a 6 horas
TRATAMIENTO EN EL NIVEL I
 TRATAMIENTO
Aplicacin de Hospitalizacin
Protocolos del MINSA U.C.I.
- PCM y OEM.
Antipirticos NO USAR
Hidratacin Aspirina
Corticoides
Reposo absoluto
Antiinflamatorios
Mosquiteros Inyectables
Signos de Alarma Antibiticos
 Si
Signos de
d Alarma
Al en F.A.
FA
1. Vmitos persistentes
2.
2 Alteracin del sensorio
3. Oliguria relativa a ingresos
4.
4 Hi
Hipotensin
i arterial
i l (ortosttica)
( i )
5. Sangrado o ditesis hemorrgicas
6. Bradicardia persistente
LETALIDAD POR FIEBRE AMARILLA
AMARILLA.
PER 1994 - 1999

FALLECIDOS
38%

SOBREVIVIENTES
62%

Fuente: OGE - INS

CAUSA DE MUERTE POR FIEBRE AMARILLA
VILLA RICA 1995

Ins. Hep./Shock
17%

I. Renal A.
83%
 TTo y Nuevos Tratamientos:
Casos de FA y ESAVI severo

Tratamiento Intensivo (letalidad 50 100%)

Administracin pasiva de anticuerpos
Interfern e Inmunomoduladores
Ribavirina, Interfern Pegilado
Otras Drogas Antivirales
Tratamiento del SIRS
 Vacunacin
Al 100% de la poblacin residente en reas
de brote.
A la poblacin residente en reas
endmicas.
Al 100% de los migrantes que llegan a stas
zonas.
En el ao 1995 se incorpor al PAI, con mucho
xito, la vacunacin antiamarlica.

24/09/2010 MINSA
 VACUNA FIEBRE AMARILLA

Seroconversin nios y adultos 95%

90% Ac
Ac. neutralizantes a los 10 das
99% Ac. neutralizantes a los 30 das
Duracin
D i mayor a 10 aos

Ac. contra Dengue pueden reducir la
respuesta vacunal contra FA, pero no
significativa
Cloroquina no afecta la respuesta de Ac.
Eventos Adversos Asociados a
Vacuna Contra la FA
Eventos leves:
Fiebre
Dolor de cabeza
Alergias
Urticaria
Asma
Eventos Adversos Asociados a
Vacuna Contra la FA

Enfermedad Viscerotrpica asociada a la

vacuna contra la FA
Clnicamente indistinguible de la enfermedad
USA: 6 casos,, 3 muertes,, >60 aos de edad
Brasil: 4 casos, todos fatales, 4 22 aos de edad
Australia: 1 caso, fatal, 56 aos
Secuenciamento demostr que no hubo
mutacin del virus vacuna
Reaccin idiosincrsica ?
Eventos Adversos Asociados a
Vacuna Contra la FA
Enfermedad Neurotrpica asociada a la
vacuna contra al FA
USA: 4 casos de encefalitis en personas de 16 a
71 aos

25 nios escolares recibieron accidentalmente

10 veces a la dosis habitual de la vacuna FA,
FA
no se evidenciaron efectos adversos, 100%
presentaron anticuerpos neutralizantes
 Vigilancia Epidemiolgica,
Epidemiolgica deteccin
precoz y tto oportuno de los casos

Red de Servicios de Salud.

Programa de Control de Enfermedades
Metaxnicas.
Red Nacional de Epidemiologa
Epidemiologa.
Red Nacional de Laboratorios (INS).
Realizar una definicin sensible de caso.
Uso del Protocolo de Tratamiento.

24/09/2010 MINSA
 Vigilancia Entomolgica
Aedes aegypti en los principales ncleos
urbanos.
Aedes aegypti en las localidades de brote.
Vigilancia de otros vectores: Haemagogus
sp. y Sabethes sp.
Mapeo
M entomolgico
l i estratificado
ifi d en ell
mbito Nacional.

24/09/2010 MINSA
 Factores que determinan
brotes
Disminucin de las coberturas de
vacunacin.
Incremento de migracin a las nuevas
fronteras agrcolas.
Pacificacin del pas y retorno de la
poblacin a sus localidades.
Disminucin de la Vigilancia
Epidemiolgica.
24/09/2010 MINSA
 Una nueva estrategia:
La Vigilancia Sindrmica

Vigilancia Sindrmica

Vigilancia de un grupo de enfermedades que

tienen similitud de signos y sntomas, fisiopatologa
comn y etiologa diversa, orientadas a detectar
rpidamente la presencia de brotes con potencial
dao a la salud p pblica,, considerando no solo los
brotes de origen infeccioso conocidos sino tambin
los de origen desconocido.
 Lecciones Aprendidas
en Brotes Recientes
Agricultores, viajeros y migrantes no inmunes
siguen siendo los ms importantes grupos de riesgo
para la FAS.
FAS
Ha sido observado un aumento en el numero de
casos en ecoturistas.
Casos y brotes han sido identificados en reas
donde la FAS estuvo ausente por ms de 50 aos.
ESAVIs Severos y reformulacin de la Poltica de
Vacunacin Antiamarilica.
Gracias por
su atencin