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Enuresis
Enuresis
I. Introduccin:
Patrn miccional normal
- El tracto urinario bajo incluye: Vejiga, cuello vesical, uretra. En condiciones
normales acta como una unidad coordinada y cumple la funcin de almacenar
orina a bajas presiones y evacuar la orina en forma intermitente.
- Para lograr este objetivo existe un sistema de inervacin que incluye:
inervacinautonmica y somtica.
- Patrn miccional: Regulado por estimulacin simptica y parasimptica, y la
inervacin somtica.
- Llenado vesical: depende del sistema simptico, que participa gracias a
receptoresbeta adrenrgicos, permitiendo que se distienda una vez estimulada.
Receptores alfa adrenrgicos permite contraccin del trgono y la uretra.
- Vaciado: Depende del Sistema Parasimptico, estimulacin colinrgica del
detrusor.
- Sistema nervioso somtico: Mediante el Nervio pudendo, permite
la Contraccin del esfnter uretral externo.
- Cualquier alteracin determina que vejiga este permanentemente relajada, o
contrada, etc.
- Otros neurotransmisores: Sustancia P, Pptidos opioides, Pptido intestinal
vasoactivo, Neuropeptido Y.
Desarrollo de Miccin normal
II. Enuresis:
Definicin:
- Escape involuntario de orina durante sueo, con una frecuencia de 2 o +
veces a la semana, en un nio mayor de 5 aos.
- Clasificacin:
Secundaria: luego de al menos 6 meses de control voluntario, comienza con
enuresis
Primaria: El nio no ha presentado periodos sin enuresis (de al menos 6
meses). El ms frecuente (80%)
Monosintomtica: Sin asociacin a otros sntomas urinarios bajos. Slo
enuresis, problema del desarrollo.
Polisintomtica: Asociada a otros sntomas urinarios o defecatorios: Urgencia
o incontinencia diurna, constipacin, encopresis o Infeccin
urinaria Sospechar otra patologa con patrn miccional inadecuado.
** Incontinencia: Eliminacin de orina en el da en forma involuntaria.
Epidemiologa:
- 15% presentan enuresis a los 5 aos. 15% se recupera cada ao,
persistiendo solo 1% a los 15 aos.
- Antecedente de padres con enuresis: aumenta considerablemente el riesgo.
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somatizacin.
a. Historia clnica minuciosa:
b. Examen fsico completo: generalmente en paciente enurtico el examen
fisico esNORMAL, por lo cual si aparecen signos sugerentes de patologa
funcional u orgnicadel tracto urinario, debe referirse a especialista.
Buscar enfermedad orgnica, opatrn miccional diurno alterado.
c. Exmenes complementarios bsicos.
a. Historia clnica:
- Antecedentes familiares de enuresis
- Antecedentes perinatales de asfixia o traumas
- Consignas Desarrollo psicomotor
- Evaluar hbitos intestinales, constipacin, encopresis
- Asociacin con otros sntomas que orientes apatologa del tracto urinario bajo
- Determinar tipo de enuresis (primaria o secundaria; Mono o Polisintomtica)
b. Examen fsico:
- Inspeccionar ropa interior: goteo o encopresis.
- Buscar signos indirectos de malformacin renal o de va
urinaria: apndices preauriculares, implantacin baja de pabellones
auriculares.
- Exploracin genitourinaria buscando globo vesical, incontinencia urinaria,
epispadias, meato urinario estrecho o adherencia de labios .
- Inspeccionar regin lumbar por signos dedisrrafia medular.
- Observar tonicidad del esfnter anal.
- Evaluacin neurolgica de raices nerviosas: S1 a S3.
c. Estudios complementarios:
- Cartilla miccional nocturna: lo ms importante en enuresis simple.
Consignar hora, numero de veces que moja en noche y en la semana,
cantidad.
- Cartilla diurna: cuando hay signos asociados. Idealmente por 3
das. Consignar: frecuencia, volumen miccional, episodios de urgencia e
incontinencia. Volumen miccional: puede estimarse con vaso graduado.
- Capacidad vesical: Para conocer la capacidad vesical normal, debe utilizarse
alguna frmula:
1,7 x Talla (cm) = mL
En < 2 aos: Peso (kg) x 7 = mL.
En > 2 aos: Edad (aos) + 2 x 30 = mL.
- Examen de orina completo: densidad urinaria, glucosuria.
Buscar Diabetes con glucosuria, o Diabetes inspida con densidad urinaria
bajo lo normal. Descartar ITU.
- Urocultivo: Ayuda a identificar pacientes con enuresis secundaria a ITU
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**El resto: NO son necesarios para estudio de una enuresis simple, solo si hay sntomas
diurnos, ante sospecha clnica de una disfuncin vesical compleja, y despus de una
evaluacin exhaustiva por el especialista.
Ecografa renal pre y postmiccional
Uretocistografa miccionalpara vermalformacin urinaria
Estudio urodinmico
IV. Tratamiento:
Generalidades:
- Explicar a los padres que es un problema de maduracin, involuntario. NO va a
provocar dao renal
- Acto involuntario. NO castigar al nio por ello.
- Previo a los 7 u 8 aos el nio no est preparado para seguir la indicaciones
del manejo no farmacolgico y la respuesta a los frmacos es bastante baja,
por lo tanto debeposponerse hasta los 7 u 8 aos.
- Tampoco es adecuado esperar la resolucin espontnea hasta edades
mayores a las indicadas ya que perpetuar la enuresis en nios mayores de 8
aos provoca retraso en la sociabilizacin y sentimientos de ansiedad y baja
autoestima.
- El tratamiento se considera exitoso si loseventos enurticos disminuyen en
un 80% con respecto a la frecuencia inicial.
- Apoyarse en la historia familiar de enuresis.
a. Medidas No Farmacolgicas: 25% de xito.
- Dieta libre de cafena (incluye cocoa y chocolate)
- Ingesta programada de fluidos durante el
da: 40% en maana, 40% en tarde, 20% alatardecer para no tener sed en la
noche.Restringir liquido 2 horas antes de acostarse
- Vaciar la vejiga antes de acostarse
- Reforzamiento positivo Usar cartilla miccional
- Eventual apoyo por Salud Mental.
*Si a los 7-8 aos no se ha resuelto con medidas generales: tto fcologico.
b. Tratamiento conductual: Alarmas
- Alarma que se activa al mojar el paal, despertando al nio.
- Mecanismo de accin: Reflejo condicionado que frente al estmulo
miccional nio despierta Inhibe el reflejo de miccin.
- Efectividad: 40-70% de curacin Es el tto que tiene mayor porcentaje de
curacin.
- Se crean 2 conductas: o se levanta al bao y orina, o se contrae
esfnter externo.
- Dejarlo 2-3 meses despus de que deja de mojarse
- Indicado en vejigas pequeas
- Requiere mucho apoyo familiar, padres deben ayudar a despertar al nio y que
vaya despierto al bao.
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c. Tratamiento farmacolgico:
- Desmopresina:
ADH sinttica, muy potente, pero sin el efecto presor.
Debe ser va oral, NO va nasal porque dosis es muy poco exacta.
Puede usarse pero no en cualquier paciente. Usar cuando: enuresis de
las primeras horas de la noche, mono sintomtica (si es poli sintomtica es una
vejiga hiperactiva, que no responder a desmopresina). Nio debe tenerdeseo
de mejorarse, porque requiere dejar de tomar lquido, sino puede tener
incluso hiponatremia, con convulsiones.
Mecanismo de accin: disminuye el volumen urinario nocturno
Presentacin: Va oral 0,1-0,6 mg
Efectividad: 10-90%. Recadas 60%.
RAM: enrojecimiento facial, cefalea, intoxicacin acuosa.
- Imipramina:
Antidepresivo triciclico. Mecanismo de accin:Efecto anticolinrgico directo que
aumenta la capacidad vesical funcional. Efectos simptico central que favorece
contraccin del esfnter interno. Alteracin de etapas del sueopermitiendo
despertar frente a vejiga llena.Aumento liberacin ADH con reduccin del
volumen urinario.
Indicacin: 1-3 mg/kg/da.
Efectividad ALTA 50-80%. Recadas ALTAS hasta un 60%.
RAM: Sequedad de boca, mareos, sudoracin, trastornos alimentarios, ansiedad
y cambios de personalidad.
Sobredosis: Intoxicacin con tricclicos, arritmias, bloqueos de conduccin y
crisis convulsivas. Previo al inicio: solicitar ECGNo puede indicarse sin
evaluacin con ECG.
Muy til en pacientes con enuresis y trastorno de conducta.
- Oxibutinina:
Agente anticolinrgico. Acta mejor en vejigas chicas con contracciones no
inhibidas.
NO tiene indicacin en enuresis simple.
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V. Pronstico:
- Corresponde a una patologa generalmenteautolimitada, con una evolucin
natural hacia la mejora, con un 1% de continuidad hacia la adultez.
- La importancia del tratamiento radica endisminuir las consecuencias
emocionales, las que con un manejo precoz, se previenen o ceden totalmente.
- La persistencia de la enuresis ms all de la edad de 7 aos se asocia
frecuentemente conbaja autoestima en nios.
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