SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SISTEMA DE GE

AMBIENTE
SUSPENSIN AL TRABAJADOR S
OBRA: OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO:

PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa)

EMPRESA: EMPRESA:

FECHA HORA FECHA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL

DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION:

MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR

*Segn Reglamento de obra *Segn Reglamento de obra

Ing Responsable Ing Responsable

NOMBRE FIRMA
 Ing Responsable Ing Responsable
Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA (de la empresa) Supervisor SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA

Jefe SSOMA (de la empresa) Jefe SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
 SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
SUSPENSIN AL TRABAJADOR

AREA:

PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS

EMPRESA:

HORA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DESDE: HASTA:

MOTIVO DE LA AMONESTACION:

CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR

*Segn Reglamento de obra

NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA

NOMBRE FIRMA