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SOCIEDADE PORTUGUESA DE
Rev Port Ortop Traum 23(3): 225-235, 2015
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
REVISO
Jorge Costa
Mdico Interno Complementar de Ortopedia
Noronha de Andrade
Chefe de Servio de Ortopedia
RESUMO
ABSTRACT
Spondylodiscitis is an infectious condition that affects the intervertebral disc and adjacent
vertebral bodies, usually affecting two adjacent vertebral bodies and the intervertebral disc. The
clinical manifestations may be acute or subacute, depending on factors such as the pathogenicity
of the etiological agent, immune status or age, particularly reaching the lumbar segment of the
spine. The low incidence, insidious course and the high prevalence of low back pain in the
general population difficult early diagnosis, thereby requiring a higher degree of suspicion.
Concerning the etiology, it can be pyogenic or granulomatous, and the hematogenous way the
most common form of dissemination. The diagnosis is based on the combination of clinical
manifestations, laboratory and imaging tests. Treatment is conservative, in most cases, with
surgical approach for refractory cases, with neurological deficit, progressive deformity or
instability. The authors review the topic in order to provide guidelines for early diagnosis and
prepare a diagram diagnostic and therapeutic approach.
http://www.rpot.pt
- Cirurgia recente - Manifestaes extra vertebrais de tuberculose - Exposio ocupacional (trabalho em
- Diabetes Mellitus matadouros ou veterinrios)
- Uso de drogas endovenosas - Viagem a pases endmicos ou reas rurais
- Neoplasia - Consumo de produtos no pasteurizados
- Patologia reumatolgica
- Imunossupresso
Segmento mais atingido Lombar Dorsal Lombar
Incio Agudo/subagudo Subagudo Agudo/subagudo
Manifestaes clnicas - Febre (15-50%) - Febre (pouco frequente) - Febre (pouco frequente)
Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia
Tabela 1: Caractersticas diagnsticas dos diferentes subtipos de espondilodiscite (PCR protena C reativa, RM ressonncia magntica, TC tomografia computorizada, VS velocidades
de sedimentao).
mdia 11 a 59 dias at ser estabelecido, aps o incio com contraste, nos casos de leso ssea associada
dos sintomas, facto que pode levar a consequncias ou existncia de material de osteossntese. A TC
to devastadoras como incontinncia esfincteriana apresenta pouca sensibilidade para o diagnstico de
ou paraplegia5,14,18-20. A avaliao inclui uma abcesso epidurais ou paravertebrais (Tabela 4)18.
anamnese cuidada, exame neurolgico completo,
avaliao laboratorial e imagiolgica, e biopsia. A TRATAMENTO
avaliao laboratorial deve incluir obrigatoriamente
hemograma, protena C reativa e velocidade de
sedimentao1,2. As hemoculturas so positivas Exame objectivo Exame neurolgico
apenas em 33 a 66% dos casos1,14,21; devem ser Avaliao - Hemograma
efetuadas antes do incio da antibioterapia, incluindo laboratorial - VS
a pesquisa de aerbios, anaerbios, fungos e bacilos - PCR
acido-lcool resistentes2,7. A identificao do agente - Bioqumica
bacteriano mandatria para o tratamento dirigido - Exame sumrio de urina
da espondilodiscite2,3. A biopsia ssea guiada por - Urocultura
tomografia computorizada (TC) est reservada aos - Hemocultura
casos em que h evidncia imagiolgica de doena Exames - Radiografia
mas com exames bacteriolgicos persistentemente imagiolgicos - RM (com gadolnio)
negativos1,2 ou casos sem indicao cirrgica Em doentes que no possam realizar RM:
imediata, podendo esta tambm ser realizada por - Cintigrafia (com tecncio e glio)
via aberta (via anterior, costotransversectomia, ou - TC (com contraste)
transpedicular)1,2,10,17,21,22. Biopsia A efetuar se evidncia imagiolgica
Os exames imagiolgicos permitem identificar o de espondilodiscite com hemoculturas
local de infeo, nomeadamente corpo vertebral, negativas
disco, espao epidural, tecidos moles paravertebrais
ou elementos posteriores. Radiologicamente, ao fim Tabela 4: Avaliao diagnstica no caso de espondilodiscite (PCR
dos primeiros dias de infeo, j existe edema de protena C reativa, RM ressonncia magntica, TC tomografia
tecidos moles paravertebrais (por exemplo, perda computorizada, VS velocidade de sedimentao). Adaptado de:
da sombra do psoas). Aps 7 a 14 dias, observa- Chenoweth CE, et al. Vertebral Osteomyelitis, Discitis, and Spinal
se destruio do disco (a destruio do disco Epidural Abscess in Adults. In Guidelines for Clinical Care Inpatient.
tardia na tuberculose e atpica nas neoplasias) Faculty Group Practice Quality Management Program. University of
com diminuio do espao intervertebral. Aps Michigan. 2013.
4 a 8 semanas, verifica-se a eroso dos pratos
vertebrais, com esclerose e osteopenia locais, e O tratamento da espondilodiscite pode ser conservador
aumento do risco de fractura ou colapso vertebral14. ou cirrgico. O tratamento conservador est indicado
A ressonncia magntica (RM) com gadolnio nos casos de infeo recente, inexistncia de deficit
o exame gold standard para a identificao neurolgico ou comorbilidades que impeam
da espondilodiscite e consequente diagnstico uma cirurgia (Tabela 5)3. A antibioterapia dirigida
diferencial com neoplasia, leses ocupando deve ser iniciada aps identificao do agente
espao epidurais, massas subdurais, envolvimento por hemocultura ou biopsia, consistindo em 4 a 6
menngeo ou medular1,14. caracterstico a reduo semanas de tratamento endovenoso at melhoria
de sinal nas vertebras adjacentes (T1) e aumento ao dos sintomas; deve posteriormente ser convertida
nvel do disco (T2 e STIR); tem uma sensibilidade para a via oral e assim mantida por um perodo
de 93% e especificidade de 96%1,12,14. O gadolnio mnimo de 6 a 12 semanas, sob controlo analtico
permite fazer a diferenciao entre o lquido dos parmetros de infeco (Tabela 6)3,17,18,21. O
cefalorraquidiano e o sangue. tratamento conservador leva resoluo em cerca
Nos casos em que no possvel realizar RM, deve- de 80% dos casos, em associao com repouso no
se optar por cintigrafia com tecncio e glio ou TC leito e imobilizao com orttese, para conforto do
Tabela 5: Diagnstico e tratamento de espondilodiscite piognica (EV endovenoso, PCR protena C reativa, PO per os, RM ressonncia
magntica, VS velocidade de sedimentao). Adaptado de: Treatment of haematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis by single-stage
anterior debridement, grafting of the defect and posterior instrumentation G. D. Sundararaj, N. Babu, R. Amritanand, K. Venkatesh, M.
Nithyananth, V. M. Cherian, and V. N. Lee J Bone Joint Surq Bt September 2007 89-B:1201-05.
Tabela 6: Teraputica farmacolgica, de acordo com agente A espondilodiscite uma entidade rara, mas a
etiolgico (EV endovenoso). Nota: a dose de vancomicina varivel sua incidncia tem vindo a aumentar devido ao
e estabelecida tendo como alvo valores de vancomicinmia de 15-20 envelhecimento da populao, aumento da populao
mcg/dL (a dose deve ser ajustada funo renal). imunocomprometida, uso de drogas endovenosas e
ao aumento de procedimentos invasivos da coluna
doente ou preveno da deformidade. Os casos de vertebral, associada ao desenvolvimento dos meios
espondilodiscite cervical podem ter indicao para complementares de diagnstico1,4,5,7,12. necessrio
orttese cervical, rgida ou Halo3,21-23. um elevado ndice de suspeio, devendo ter-se
O tratamento cirrgico tem como objectivos em ateno os casos de lombalgia prolongada, sem
erradicar a infeo, prevenir ou melhorar o resposta teraputica instituda e sem evidncia de
deficit neurolgico e manter a estabilidade da outra patologia.
coluna vertebral, assentando nos pressupostos da O Staphylococcus aureus constitui o agente
descompresso e estabilizao; deve estar reservado etiolgico mais comummente isolado10-13.
aos casos de apresentao tardia, persistncia da O diagnstico , muitas vezes, um verdadeiro desafio
infeo ou abcesso sem resposta antibioterapia para o clnico, mas, se atempado, garante bons
instituda, deformidade progressiva e instabilidade resultados a longo prazo5,14,18,19. Imagiologicamente,
(atingimento de mais de uma coluna), presena a diminuio do espao intervertebral com eroso
ou progresso de deficit neurolgico ou abcesso do prato do corpo vertebral o achado mais
epidural com atingimento neurolgico2,3,14,16,17,21,24. precoce, seguido da destruio progressiva do corpo
O desbridamento cirrgico, a artrodese com vertebral14. A RM mostrou-se extremamente valiosa
espaador de titnio ou o enxerto sseo por via na deteco de compresso medular em doentes
anterior constituem o gold standard cirrgico da com deficits neurolgicos21. O diagnstico cultural
espondilodiscite piognica3,6,14,21,24. tambm essencial para permitir teraputica
A via anterior permite uma melhor exposio de antibitica dirigida2,3. Deve incluir, pelo menos,
abcessos dos msculos psoas e paravertebrais e, 4 a 6 semanas de antibioterapia endovenosa, com
consequentemente, melhor desbridamento cirrgico, imobilizao para controlo da dor3,21. A abordagem
devendo ser acompanhada de instrumentao cirrgica est indicada em todos os doentes com deficit
posterior na presena de colapso ou envolvimento neurolgico. A cirurgia tem um papel importante no
de mais de uma coluna (teoria das trs colunas de alvio da dor, na correco das deformidades e do
Dennis), deformidade ciftica grave, abordagem comprometimento neurolgico, e na restaurao da
anterior a vrios nveis, instabilidade segmentar funo deteriorada pela patologia2,3,14,16,17,21,24.
(espondilolistese ou escoliose degenerativa) ou O desenvolvimento de novos mtodos de diagnstico,
instabilidade cirrgica (laminectomia wide-to-wide a evoluo da teraputica antimicrobiana e o avano
e/ou remoo de mais de 50% das facetas)14,24,25. das tcnicas cirrgicas so os principais responsveis
O desbridamento e descompresso posterior pela transformao na perspectiva para os doentes
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