Semio - Guia de Estudio PDF

UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELSQUEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CAP MEDICINA HUMANA
SEMIOLOGA MDICA
GUA DE PRCTICAS
HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
TUTOR: DR. GUIDO GUTIRREZ M.
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PRCTICAS DE SEMIOLOGA MDICA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
TUTOR: DR. GUIDO GUTIERREZ M.
OBJETIVO GENERAL:
Adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para obtener los datos clnicos del paciente, realizar un examen
fsico completo, y consignar esta informacin en la historia clnica en forma tcnica, verdica y completa; as como tambin
adquirir la habilidad para analizar los datos obtenidos en la anamnesis y el examen, organizarlos por sndromes y establecer
diagnsticos anatmicos, etiolgicos y sindrmicos..
Objetivos especficos:
Que el alumno:
Logre una buena relacin mdico-paciente.
Sepa diferenciar lo normal de lo patolgico.
Adquiera conocimientos tericos y destrezas para la identificacin y valoracin de sntomas y signos.
Aprenda y domine el lenguaje mdico.
Aprenda a redactar correctamente la Historia Clnica.
Sepa integrar las manifestaciones de la enfermedad (sntomas y signos) conformando un Sndrome Clnico.
Conozca el aporte de los distintos mtodos complementarias para el diagnstico de las distintas patologas.
METODOLOGA: Para el desarrollo de cada uno de los objetivos se indica el siguiente esquema
Clases y actividades plenarias para todo el curso.

Talleres tericos en cada rotacin
Presentacin de casos clnicos semiolgicos
Actividades prcticas distribuidas semanales por mdulos
Talleres de Simulacin
INSTRUMENTAL Y MATERIAL
ESTETOSCOPIO TENSIOMETRO TERMMETRO ORAL JABON Lquido Linterna OTOSCOPIO
Y/O PHANTOSCOPIO BALALENGUAS CAMILLA EQUIPO DE MULTIMEDIA VIDEOS Y
DIAPOSITIVAS. HISTORIA CLNICA.
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RECOMENDACIONES GENERALES Y NORMAS DE BIOSEGURIDAD
- Cumplir el horario asignado.

- Uso permanente de mandiln con la identificacin y distintivo del HOSPITAL, mientras permanezca en el rea de
hospitalizacin
- Adecuada presentacin personal. Evitar utilizar la cama del paciente para sentarse o colocar implementos
personales.
- Guardar silencio y mantener un comportamiento ntegro durante su permanencia en los servicios, en
consideracin y respeto a los pacientes, sus familias, compaeros de estudio, profesores y otros profesionales
de la salud. Abstenerse de comer o fumar dentro del rea de hospitalizacin.
- Abstenerse de utilizar telfonos celulares: En las clases prcticas con pacientes, talleres, suspenda para estas
ocasiones el sonido de su celular.
- Evitar la permanencia en los servicios, en horarios diferentes a los establecidos, excepto cuando se encuentren
con un docente o tutor.
- Elaborar sus propias historias clnicas en papelera independiente de la del hospital, y abstenerse de basarse en
la historia clnica asistencial para su elaboracin.
- Las estaciones de enfermera y los telfonos son para uso exclusivo de las actividades asistenciales.
- La papelera del hospital o centro de prctica es para uso exclusivo del personal mdico y otros profesionales de
la salud autorizados, por lo que no debe ser utilizada para hacer anotaciones, resmenes o darle fines diferentes
- Mantener el respeto entre compaeros y con cada uno de los profesionales que integran el equipo de salud.
- El estudiante no puede retirar la historia clnica del paciente del sitio adjudicado para la misma. Los exmenes
paraclnicos y otros elementos no pueden ser retirados
- Ayudar a salvaguardar la reserva de la historia Clnica, que es propiedad y privacidad de los pacientes, evitar dar
informes para lo cual no se est autorizado, ni hacer comentarios en pasillos, ascensores o en sitios pblicos
sobre un caso particular.
- Respetar la intimidad, el pudor y los deseos del paciente. Obtener el consentimiento informado siempre que lo
abordemos para la realizacin de cualquier acto mdico. Solicitar al paciente su colaboracin para la ejecucin
de la historia clnica, identificarse debidamente ante ellos.
- Acatar las solicitudes impartidas para el buen funcionamiento del servicio. Acatar las solicitudes hechas por sus
superiores
- Aprovechar al mximo el tiempo de actividad con pacientes, pues es esta experiencia la que le permite realmente
aprender Medicina.
- Contribuir con la seguridad de los pacientes, evitando dejar las barandas abajo o al paciente en riesgo de sufrir
un accidente.
- Teniendo en cuenta que durante ste semestre la actividad acadmica tendr como centro de prcticas los
hospitales, es importante recordar y cumplir las normas administrativas y especialmente las asistenciales del
servicio correspondiente.
Normas de Bioseguridad.
- Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con pacientes

- Cuidado extremo al transporte y/o manipulacin de lquidos o secreciones corporales.
- Precaucin con instrumentos cortantes o punzantes
- Estar al da en vacunas, especialmente Hepatitis B, Influenza, etc.
- Uso de guantes, tapabocas, lentes, gorros en los casos requeridos.
- Tener siempre su propio equipo de trabajo.
- Conocer en general las normas de Bioseguridad y de riesgos
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TEMA: 1
TITULO: FIEBRE
Fundamentacin Terica
La fiebre es un complejo semiolgico en el que se destaca la elevacin de la temperatura central del organismo
por encima de los lmites admitidos como fisiolgicos.
Se acompaa de sntomas: circulatorios (taquicardia, hipotensin, soplos cardacos), respiratorios (polipnea),
digestivos (anorexia, lengua saburral, sed, sensacin de plenitud), nerviosos (cefalea, insomnio, sueo
intranquilo, excitabilidad, convulsiones, delirio). Por lo que se acompaa de otros sntomas y signos se denomina
sndrome febril.
DISTERMIA- -Elevacin de la temperatura que no obedece a causa orgnica o infecciosa, es el resultado de
una perturbacin de la regulacin dependiente de los centros hipotalmicos, es llamada tambin hipertermia
esencial, no se modifica con antipirticos pero s con los opiceos.
HIPERTERMIA- Elevacin de la temperatura hasta un valor de 41 grados, por procesos infecciosos agudos,
golpes de calor, baos de inmersin, deshidratacin.
GRADOS DE FIEBRE-
TEMPERATURA SUBFEBRIL- Hasta 37,5 febrcula
FIEBRE LIGERA - Hasta 38,5 axilar
FIEBRE MODERADA - Hasta 39,5
FIEBRE INTENSA - Hasta 40,5
FIEBRE ELEVADA O HIPERPIREXIA Ms de 40,5
HIPOTERMIA- Cuando la temperatura est debajo de 36 cuando fallan los mecanismos termorreguladores. Se
llama colapso lgido cuando es menor a 35.
TIPOS DE FIEBRE SEGN LA CURVA; CONTNUA REMITENTE INTERMITENTE
RECURRENTE ONDULANTE IRREGULAR HECTICA EN DROMEDARIO - INVERTIDA
TOMA DE LA TEMPERATURA- Se puede determinar a nivel central (recto, boca), o perifrica (axila,
pliegue inguinal, conducto auditivo externo).
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Determinar e interpretar una curva trmica para diagnosticar una patologa
Mtodos y procedimientos
1. El alumno tomara la temperatura axilar, oral y rectal a todos los pacientes de medicina interna.
Evaluacin
1. Definicin de fiebre?.
2. Cul es la temperatura normal del cuerpo humano?.
3. Cul es la forma correcta de tomar la temperatura oral?
4. Cul es la forma correcta de tomar la temperatura rectal?.
5. Cul es la forma correcta de tomar la temperatura axilar?.
6. A que se denomina distermia?
7. Cules son los grados de fiebre?.
8. A que se denomina hipotermia?.
9. Cules son los tipos de fiebre segn la curva trmica?.
10.Cuales los sntomas que acompaan a la fiebre?.
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TEMA: 2
TITULO: HBITO CORPORAL

I Fundamentacin Terica
Designase como hbito corporal o biotipo morfolgico el aspecto particular del cuerpo dependiente de la
especial combinacin morfolgica de sus segmentos
El hbito corporal orienta al alumno para conocer la constitucin de un individuo determinado, segn la
clasificacin de Kretschmer.
Segn Kretschmer clasifica en:
1. Atltico.- Llama la atencin el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura y el hecho de que las
extremidades sean ms bien largas. Destaca el imponente trax ricamente musculoso, que distrae la atencin de
la parte inferior del cuerpo, que se adelgaza considerablemente, as como la pelvis estrecha y las piernas
delgadas, conjunto de caracteres que dotan al contorno frontal, del tronco de una forma trapezoide. Su
temperamento peculiar es la escasa reaccin a los estmulos, corresponde al movimiento seguro y vigoroso, pero
no diestro ni prodigo, de mayor fuerza y masa que precisin.
2. Leptosmico.- En este tipo predomina el dimetro longitudinal, vertical sobre los dems. Se trata de sujetos
delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara
es tambin alargada, estrecha y plida, con frente inclinada hacia atrs, gran nariz y micrognatia. Hay
predisposicin a ptosis visceral y al corazn pndulo o en gota y signos frecuentes de hipoplasia e hipofuncin
genital, tuberculosis en sus diversas formas y localizaciones, lcera gstrica y hernias .Su caracterstica dinmica
es el ritmo acelerado de sus funciones, pero con valores bajos de tono e intensidad y poca resistencia a la fatiga.
3. Pcnico.- Su arquetipo es la figura de sancho panza, en el predomina el dimetro anteroposterior abdominal.
Cara, pecho y abdomen ancho y grueso, miembros cortos y ms bien grciles. Manos anchas y cortas. La cara
del pcnico propende al enrojecimiento y la grasa tiende a concentrarse especialmente debajo del mentn, los
hombres son calvos precoces. La textura orgnica de estos sujetos se relaciona con una frmula endocrina
peculiar con hiperfuncin hipofisogonadal y de las glndulas suprarrenales con bajo tono del tiroides. En ellos
son frecuentes enfermedades cardiovasculares (arteriosclerosis, hipertensin arterial con sus complicaciones,
angina de pecho, vrices, etc), de la nutricin (diabetes, gota, litiasis biliar o renal, etc.), reumticas (del tipo
crnico degenerativos), del aparato respiratorio (bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial, neumoconiosis,
etc.) as como la cirrosis heptica, la nefroesclerosis, la pancreatitis, los tumores malignos, etc.
4. Displsico.- este tipo tiene en comn la falta de euritmia, su desproporcin y tosquedad, es decir su falta de
armona intrnseca. Los displsicos se encuentran a menudo en la epilepsia y en la esquizofrenia.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Reconocer las patologas predominantes que afectan a cada uno de los tipos corporales, segn la clasificacin
de Krestchmer.
MATERIAL
1.- Pacientes internados en el Hospital
Los alumnos reconocern en los pacientes las caractersticas fsicas segn la explicacin del docente y
encasillaran a los pacientes en uno de los cuatro tipos designados segn Kretschmer.
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Evaluacin
1.- Definicin de hbito corporal?
2.- Segn Kretschmer como clasifica a las personas?
3.- Cuales son las caractersticas fsicas del tipo pcnico?
4.- Cuales son las caractersticas fsicas del tipo atltico?.
5.- Cuales son las caractersticas fsicas del tipo leptosmico y qu patologas predominan?
6.- Cuales son las caractersticas fsicas del tipo displsico?
7.- Que patologas predominan en el pcnico?
8.- Que patologas predominan en el atltico?
9.- Que patologas predominan en el displsico?
10.-Que otras clasificaciones de hbito puede mencionar (por lo menos 2)?
UNIDAD O TEMA: 3
TITULO: Dolor
El dolor es uno de los sntomas que ms pronto induce al enfermo a consultar al mdico. Un gran nmero de
enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algn momento de su evolucin. La existencia de dolor no
implica necesariamente gravedad de una enfermedad, ya que hay afecciones benignas en las que el dolor es muy
intenso (ej. Odontalgia) y enfermedades graves y an mortales que no se manifiestan por dolor por los menos
en las etapas iniciales (ej. Algunos casos de cncer). Por otra parte hay enfermedades graves con dolor muy
intenso: infarto de miocardio, pancreatitis necro hemorrgica, aneurisma disecante de la aorta, etc.
No todos los individuos perciben un estmulo doloroso en la misma forma o con igual intensidad, la diferencia
individual en la percepcin del dolor se explica por razones constitucionales, raciales, culturales e incluso
religiosas.
SEMIOLOGA GENERAL DEL DOLOR.-
Varias caractersticas semiolgicas del dolor deben investigarse, como ser:
1.- UBICACIN E IRRADIACIN.- El dolor puede ser localizado a un segmento corporal (ej. Puntada de
costado torcica) u, ocasionalmente, generalizado (dolores musculares generalizados en la influenza). Respecto
a la ubicacin del dolor hay que tener presente algunas condiciones fisiolgicas o anatmicas que puedan alterar
la posicin de un rgano: ejemplo de una condicin fisiolgica, es el cambio de posicin del ciego y del apndice
que ocurre durante el embarazo, y de una condicin anatmica, las anomalas de origen congnito, de
observacin muy excepcional, por ej. La malrotacin intestinal en que ciego y apndice se ubican en la fosa
iliaca izquierda. Y por ltimo hay dolores irradiados y no irradiados.
2.- TIPO O CARCTER.- Un gran nmero de dolores son descritos por los enfermos en forma vaga como
malestar, pesantez o ardor, etc. Lo que es propio del dolor protoptico visceral o profundo que, por definicin
es impresito. Existen sin embargo, algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia diagnostica
como ser: Dolor pungitivo, dolor clico o retorcijn, etc.
3.- INTENSIDAD.- La personalidad del enfermo, valorada durante la anamnesis, es un elemento til, hay
enfermos hipersensibles que tienden a exagerar sus molestias (ej. Personalidades histricas) y otros a
minimizarlas (hiposensibles). En clnica para medir la intensidad del dolor que aqueja a los pacientes, se utilizan
escalas descriptivas. Una escala descriptiva simple incluye varias categoras, desde la ausencia del dolor hasta
dolor severo, el enfermo debe responder en cul de ellas se ubica.
4.- COMIENZO Y EVOLUCIN.- Puede tener comienzo insidioso, brusco o sbito. Y su evolucin puede
ser aguda y crnica.
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5.- FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR.- Hay factores desencadenantes o agravantes del dolor y
factores que lo alivian, cuya investigacin tiene gran valor diagnstico. Algunos se relacionan con el mecanismo
de produccin del dolor.
6.- ACTITUD DEL ENFERMO.- Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. En algunos caso
el individuo estar muy quieto, temeroso de moverse como ocurre en el infarto de miocardio, por otra parte el
sujeto con u clico renal est inquieto movindose de un lado a otro.
7.- SINTOMAS ACOMPAANTES.- Los sntomas acompaantes pueden ser anteriores, concomitantes o
posteriores a un dolor.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Reconocer las caractersticas semiolgicas del dolor que refieren los pacientes.
Interpretar el tipo, ubicacin e irradiacin del dolor.
MATERIAL
1.- Pacientes internados en el hospital.
1. Explicacin y orientacin inicial por el profesor con la historia clnica
2. El estudiante debe interrogar al paciente para determinar las caractersticas semiolgicas del dolor
Conclusiones
Al finalizar, el estudiante deber reconocer e interpretar tipo, ubicacin, irradiacin, intensidad, comienzo y
evolucin del dolor que refieren los pacientes internados en la sala de medicina interna.
Evaluacin
1. Definicin del dolor.

2. Enumere las caractersticas semiolgicas del dolor.
3. Qu condiciones se debe tener presente respecto a la ubicacin del dolor?
4. Indique dos ejemplos de dolores bien definidos.
5. Para medir la intensidad del dolor que escala se utiliza?
6. Cules son las formas de comienzo del dolor?
7. Cul es la actitud del enfermo en el infarto de miocardio?
8. Qu diferencia entre dolor, localizado, irradiado y referido?
9. Qu es umbral del dolor?.
10. Indique dos enfermedades graves con dolor intenso
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UNIDAD O TEMA: 4
TITULO: Examen Fsico
Idealmente el examen fsico debe ser precedido y orientado por la anamnesis. Esta, adems de aportar
informacin til para el diagnstico, orienta sobre el rea o regin del organismo en la cual el examinador debe
poner especial nfasis. Para que el examen fsico sea provechoso debe ser metdico y cuidadoso, es necesario
aprender a usar bien la vista, el tacto, el odo, el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos obtenidos a
travs de estos sentidos.
El examen fsico es muy importante porque el alumno por primera vez est en contacto directo con el paciente,
realizando la inspeccin, palpacin percusin y auscultacin que son mtodos clnico especficos para poder
diagnosticar una patologa.
PREPARACIN PARA EXAMINAR.- Es necesario tomar algunas providencias que parecen ftiles al
enumerarlas, pero que son indispensables para mejorar los resultados, como:
1. La temperatura de la habitacin, de las manos del examinador y de los instrumentos que este utilice debe ser
agradable para evitar contracturas o temblor.
2. La iluminacin debe ser adecuada, de preferencia proyectada sobre la zona pertinente.
3. La posicin del paciente y del examinador debe adecuarse a la zona u rgano a explorar.
4. Guardando la debida consideracin y delicadeza con que debe tratarse al paciente para iniciar el examen, es
aconsejables descubrir solo la zona pertinente.
INSPECCIN.- Comienza desde el momento que el examinador mira por primera vez al paciente. Cada detalle
observado puede ser significativo: La forma como camina, la posicin que adopta en la cama, la expresin de la
fisonoma, los gestos o tics, su contextura, el color de la piel, sus manos, los latidos del cuello, etc. Esta
observacin debe continuarse durante el interrogatorio en forma discreta o disimulada para no zaherir al
paciente.
PALPACIN.- Permite verificar y complementar los hallazgos de la inspeccin y, adems buscar resistencia
o rigidez muscular, tamao, forma, consistencia y sensibilidad de vsceras o tumores; alteraciones del turgor o
humedad de la piel; variaciones de la temperatura local, edema, pulsaciones, vibraciones o frmitos,
crepitaciones, etc.
PERCUSIN.- En la actualidad la que ms se usa es la percusin mediata, que consiste en aplicar el dedo
ndice o medio de la mano izquierda (pleximetro) firmemente adosado a la piel, mientras se golpea suavemente
sobre l con el dedo medio derecho (percutiente). Las vibraciones as producidas, que son audibles y tambin
palpables, varan segn la naturaleza de la estructura percutida, pudiendo producir diversos ruidos, los que
pueden diferenciarse fundamentalmente en: matidez, sonoridad y timpanismo.
AUSCULTACIN.- Para esta maniobra el mdico har uso de un estetoscopio, cuyo diafragma debe aplicarse
firmemente sobre la piel para captar mejor y reforzar los ruidos de tonalidad alta como ser ruidos cardiacos,
ruidos pulmonares, etc
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II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Realizar correctamente el examen fsico a los pacientes
Entrenar odo, tacto, olfato y vista para interpretar los hallazgos obtenidos durante el examen fsico.
1. El estudiante examinara al paciente en un ambiente adecuado en forma metdica y ordenada.
2. Realizara la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin a los paciente
Conclusiones
El estudiante deber haber entrenado sus sentidos para la realizacin del examen fsico de los pacientes, en forma
metdica, correcta y ordenada, utilizando las cuatro maniobras semiolgicas: Inspeccin. Palpacin, percusin
y auscultacin
Evaluacin
1. Que se debe tomar en cuenta para examinar correctamente a un paciente?
2. Por qu es importante la temperatura del ambiente y de las manos del examinador para la realizacin del examen
fsico?
3. En la inspeccin generalizada que debe tomar en cuenta el examinador?
4. El examinador que busca con la palpacin?
5. Explique cmo se realiza la percusin mediata.
6. Cules son los ruidos fundamentalmente obtenidos durante la percusin.
7. Cul es la manera correcta de auscultar.
8. Que debe entrenar el examinador para realizar un buen examen fsico.
9. Diferencia entre examen fsico general y regional.
10. Esquematice o dibuje la percusin digito digital.
UNIDAD O TEMA: 5
TITULO: Hemorragia
I. Fundamentacin Terica
Se denomina hemorragia la salida de sangre de los vasos por rotura accidental o espontnea de ellos, cuya
magnitud puede ser variable. La rotura espontnea se produce por patologa congnita o adquirida de los vasos
o por lesiones de los tejidos que comprometen secundariamente los vasos. En un nmero proporcionalmente
reducido de casos la hemorragia se debe a hemopatas o a defectos de la coagulacin sangunea con aparente
indemnidad vascular.
Las causas de hemorragia son mltiples, pudiendo agruparse de la siguiente manera:
1. TRAUMATISMOS.- Heridas cortantes, contusas o punzantes de los tegumentos, o rotura de las vsceras por
traumatismos externos.
2. LESIONES DESTRUCTIVAS DE LOS TEJIDOS.- Dilataciones circunscritas (aneurismas).
3. LESIONES ADQUIRIDAS DE LOS VASOS.- Esclerosis vascular (atero-arteriosclerosis), vasculitis, medio
necrosis qustica o infeccin sifiltica.
4. ENFERMEDADES DE LA SANGRE.- (Hemopatas).
5. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUINEA.- (coagulopatias).
Las hemorragias reciben nombres propios segn su origen:
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a. Petequias.- Hemorragias de la piel puntiformes o lenticulares.
b. Equimosis.- hemorragias de la piel ms extensas que las petequias.
c. Hematoma.- tumor debido a acumulacin de sangre. Generalmente secundaria a traumatismos.
d. Epistaxis.- Hemorragia nasal.
e. Gingivorragia.- Hemorragia de las encas.
f. Hemoptisis.- Expulsin de sangre por la boca que proviene de las vas respiratorias.
g. Hematemesis.- Expulsin de sangre por la boca que proviene del tubo digestivo alto (hasta el ngulo de Treitz).
h. Melena.- Eliminacin de sangre por el recto, que se origina en el tubo digestivo alto.
i. Rectorragia o hematoquezia.- Eliminacin de sangre por el recto, que se origina en el tubo digestivo bajo.
j. Colorragia.- Sangre originada en el colon.
k. Hemobilia.- Sangre originada en el tracto biliar.
l. Hematuria.- Perdida de sangre por la orina.
m. Hemoperitoneo.- Acumulacin de sangre en la cavidad peritoneal.
n. Hemotrax.- Acumulacin de sangre en la cavidad pleural.
o. Hemopericardio.- Acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica.
Una hemorragia puede ser aparente o inaparente. Es aparente la hemorragia de la piel y la hemorragia de cierta
magnitud proveniente del aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. En estos casos el diagnostico se hace
por la observacin de la va de sangramiento. Son inaparente las hemorragias de pequea cuanta del aparato
digestivo, urinario o ginecolgico; las hemorragias de cavidades virtuales y las del sistema nervioso central. En
estos casos para demostrar la hemorragia es necesario recurrir a diversos procedimientos de exploracin.
Una consecuencia comn a las hemorragias sean agudas o crnicas, es la anemia, cuya intensidad depender de
la cuanta de sangre perdida.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Conocer los nombres propios de las hemorragias de acuerdo a su origen.
Conocer las causas y consecuencias de las hemorragias.
MATERIAL
1.- Pacientes portadores de hemorragias de diferentes causas, internados en el servicio de medicina interna y
emergencias.
1. Explicacin terica de las causas y origen de las hemorragias.
2. Inspeccin de emuntorios y pacientes para diferenciar las hemorragias.
Conclusiones
El estudiante al examinar un paciente con anemia por hemorragia, deber investigar el origen de la misma a
travs del interrogatorio al paciente.
Evaluacin
1. Definicin de hemorragia.
2. Diferencia entre hemorragia aparente e inaparente.
3. Cules son las complicaciones de una hemorragia severa?
4. Diferencia entre hemoptisis y hematemesis.
5. Diferencia ente melena y hematoquezia.
6. Diferencia entre petequias, hematomas y equimosis.
7. Qu patologa pueden causar hemorragias sin lesionar vasos sanguneos.
8. Cules son las causas de las hemorragias interna a nivel de cavidad abdominal y torcica.
9. Como se denomina la sangre acumulada en cavidades como peritoneo, pleural y pericrdica
10. Qu es anemia y poliglobulia.
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UNIDAD: 6
TITULO: EDEMA CUTNEO
El edema cutneo o hinchazn es la acumulacin anormal de agua y sal en los tejidos, o ms precisamente, la
acumulacin anormal de lquido intersticial o componente extravascular del compartimiento extracelular. Las
causas del edema son variadas y an no bien esclarecidas. En condiciones normales, la distribucin del agua
entre la sangre y del intersticio, se mantiene equilibrada por efecto de las presiones hidrostticas y
coloidosmoticas en cada uno de ellos. El juego de estas presiones determina el flujo de agua y solutos desde y
hacia el sistema vascular va la microcirculacin arteria; adems el lquido intersticial vuelve al sistema vascular
en forma de linfa. A estos factores fundamentales habra que agregar la permeabilidad capilar, factores
hormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario, la interferencia en la formacin y flujo de linfa.
La alteracin de cualquiera de estos factores perturba el equilibrio y puede desencadenar edema.
Desde el punto de vista semiolgico, el edema cutneo se reconoce por el borramiento de pliegues, el aspecto
tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente que adquiere la piel; pero sobre todo al comprimirla sobre una
superficie sea se tiene una sensacin pastosa y, y al retirar el dedo queda una depresin en pocillo que persiste
por algunos minutos, es lo que constituye el signo de godet o de la fovea.
Semiolgicamente se distinguen edemas duros (como el linfedema) y blandos (como el renal); inflamatorios y
no inflamatorios (el inflamatorio se acompaa de dolor, rubor y calor).
Desde el punto de vista clnico, tiene mayor utilidad distinguir entre edema localizado y generalizado.
El edema localizado que afecta una zona limitada del organismo, obedece en general a causas fcilmente
precisables, como ser:
a. Dilataciones venosas debidas a incompetencias de sus vlvulas o vrices.
b. Obstrucciones venosas que pueden obedecer a: trombosis, compresiones, inflamaciones de diversas causas,
obstrucciones linfticas y edema angioneurtico o edema de Quincke.
El edema generalizado que, como dice su nombre, afecta a todo el organismo, se acompaa de un menor o
mayor grado de oliguria y puede ser leve, mediano e intenso. Cuando es muy intenso adems de los tegumentos
compromete las pleuras (hidrotrax) y a veces tambin el peritoneo (ascitis). En estos casos hablamos de
anasarca o hidropesa.
El edema generalizado puede ser de diversos orgenes, siendo los ms frecuentes e:
Renal. Cardiaco. Cirrtico. Carencial. Idioptico.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Reconocer y diferenciar los distintos tipos de edema.
Evaluacin
1. Definicin de edema cutneo.
2. Cul es la fisiopatologa del edema?
3. Diferencia entre edema localizado y generalizado.
4. Indique las causas de edema localizado y generalizado
5. Diferencias entre linfedema y lipedema.
6. Diferencias entre edema de origen cardiaco y renal
7. En que consiste el signo de Godet o fovea.
8. A que se denomina anasarca.
9. El edema inflamatorio de que otros signos se acompaa.
10. Diferencia entre hidrotrax y ascitis.
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UNIDAD O TEMA: 7
TITULO: Historia clnica
La Historia Clnica es la narracin escrita clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos
tanto anteriores personales y familiares como actuales relativos al enfermo que sirven de base para el juicio
definitivo de la enfermedad actual.
No es un simple relato tiene evidente importancia para el diagnstico, tratamiento, pronstico y epidemiologa,
adems documenta la sagacidad, habilidad y conocimientos del mdico que la realiza.
Adems de ser un documento legal es la Biografa biolgica completa de un ser humano. Es el arte de ver, or,
entender y describir la enfermedad humana.
1- Ejemplificar Y concretar una parte anormal de la vida de un hombre, una entidad morbosa y su tratamiento.
2- Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el diagnostico como en la teraputica.
3- Permitir que por comparacin estadstica se introduzcan conocimientos que acrecienten el acervo cientfico
de la medicina y promover el arte de prevenir y curar la enfermedad.
ORDENAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA: Anamnesis FILIACIN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ADICCIN
INMUNIZACIONES
ALERGIAS
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTRTICOS
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
EXAMEN FISICO General y por sistemas
EXAMENES COMPLEMENTARIOS EVOLUCIN
ALTA EPICRISIS NECROPSIA
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Que el alumno sepa elaborar un relato preciso del paciente-
Que comprenda los datos recogidos y los sepa analizar
Que su trabajo revele no solo su sagacidad y habilidad sino sus conocimientos para llegar a un
diagnstico preciso.
Debe saber lo que busca para comprender lo que encuentra.
Evaluacin
1. Definicin de historia clnica.
2. Que datos incluye la filiacin?
3. Cul es el ordenamiento correcto de la historia clnica?
4. Por qu se dice que la historia clnica es un documento mdico-legal?
5. Que datos incluye los antecedentes personales no patolgicos y patolgicos?
6. Que datos incluye los antecedentes psicosociales?
7. Que es la enfermedad actual?
8. Porque es importante preguntar la religin del paciente?
9. Qu se debe preguntar en antecedentes gineco-obsttricos?
10. En que consiste la epicrisis?
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TEMA 8: APARATO RESPIRATORIO
TITULO: ANAMNESIS (INTERROGATORIO)
Fundamentacin terica
Es una de las primeras estrategias fundamentales del mdico, ya que a travs de ella brinda la posibilidad de
conocer el punto de partida de la enfermedad, de fortalecer el diagnostico final. Un buen interrogatorio se
establecern nexos de confianza medico paciente.
Filiacin y antecedentes individuales.
Grupo tnico.
Edad
Sexo
Ocupacin
Lugar de residencia, vivienda alimentacin, hbitos de vida..
Antecedentes familiares.
Antecedentes patolgicos o enfermedades anteriores
Comienzo y evolucin de la enfermedad actual.-
Dolor. Es el sntoma muy valioso y valorado por los enfermos. Quienes creen que mientras persiste lo hace
tambin la enfermedad.
Las vas de sensibilidad dolorosa de la pared torcica y pleura parietal pasan por las races dorsales posteriores.
La regin superior del cono torcico recibe fibras del plexo cervical, el pericardio del nervio frenito y el
diafragma del frenito de los ltimos nervios intercostales.
La sensibilidad del rbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos como los ramos
comunicantes de las cadenas simptica paravertebral.
Disnea. Es el sntoma que ms llama la atencin objetivamente.
Cianosis.- Tos Expectoracin Vmica Hemoptisis Fiebre Anorexia Astenia
Sntomas gastrointestinales Trastornos menstruales Trastornos neurolgicos y osteoarticulares.
Encefalopata respiratoria.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS el estudiante deber aprender a hacer una buena anamnesis, ya que el 50% depende de ella para
el diagnstico.
MATERIAL paciente con patologa pulmonar
1. Interrogatorio medico paciente
2. Buena predisposicin y empata del mdico hacia su paciente
3. obtener confianza de su paciente.
Evaluacin
1.- En qu influye el clima en la patologa respiratoria?
2.-Qu enfermedades pueden ser hereditarias o predisponentes en los descendientes?
3.- Cules son las coniosis ms importantes
4.-Con qu enfermedades pulmonares se relaciona el tabaco
5.-Con cuales antecedentes est muy relacionada la tuberculosis
6.-Cul es la relacin actual entre SIDA y tuberculosis?
7.-Cules son las patologas respiratorias que causan disnea
8.-Cules son los principales tipos de tos
9.-Qu se debe preguntar en relacin al esputo?
10.- Qu es la vmica y la hemoptisis
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TITULO: INSPECCION 1
I. Fundamentacin terica
Se realiza de manera ordenada. La inspeccin somtica general comprende:
Actitud que adopta el enfermo que busca una posicin antlgica o busca un alivio de la disnea. El signo de
Boscosa es la contractura muscular refleja ocasiona la contorsin homolateral del tronco con inclinacin de la
cabeza hacia el lado afecto. Neoplasias bronquiales adopta un aspecto endocrinoptico.
Los disneicos graves despus del esfuerzo buscan alivio en actitudes forzadas como inclinar el tronco hacia
delante apoyndose en un soporte.
El decbito es indiferente en los enfermos broncopulmonares puros.
El decbito lateral sobre el lado enfermo, es de rigor en las supuraciones pulmonares y bronquiectasias, tambin
en la neuritis intercostal, pleuritis seca y neumotrax espontneo y la neumona.
Facies.
Adenoidea. Por la ocupacin faringea con respiracin bucal.
Disneica. Es demostrativa en el obstculo de vas areas altas. Presencia de tiraje de predominio alto.
Facies tosferinosa.
Facies neumnica y bronconeumona. Neumnica congestionada pero no ciantica. El bronco neumnico es
angustioso con cianosis lvida,
Facies tuberculosa. Htico con palidez alabastrina de la piel, cierta rubicundez de las mejillas a menudo con tinte
ciantico. Y ojos brillantes.
Facies ciantica - Facies mediastnica - Facies escrufulosa
Constitucin
Pacientes leptosmicos o astnicos son ms vulnerables a la TBC.
Los pcnicos son ms vulnerables a la neumoconiosis.
Estado nutricional.
Examen de piel y faneras
Ndulos subcutneos con tendencias a supurar o ulcerarse, excepto en el eritema nudoso.
Tuberculosis cutnea (escrofulodermia)
Insuficiencia respiratoria crnica.- piel de aspecto senil
Embolia grasa del pulmn aparece rash petequial situado en el pliegue axilar anterior y en el saco conjuntival
inferior.
Dedos en palillo de tambor o hipocrticos es frecuente en afeccin neoplsica pleuropulmonar o aneurisma en
el cayado artico tronco braquioceflico subclavia o axilar.
Inspeccin del trax:
La inspeccin del trax se puede realizar en esttica y dinmica
La inspeccin esttica se realiza con el paciente sentado, echado o de pie
Durante la inspeccin esttica observaremos simetra, deformidades, anomalas de la piel. Anomalas de la
pilificacin y anomalas del esqueleto
Deformaciones congnitas se observa en un 0.06%, siendo 4 veces ms frecuente en el varn.
Trax paraltico.- Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo Angulo epigstrico de charpi,
escpala alada, frecuentemente falta el cartlago de la X costilla. habito astnico
Trax acanalado. Discreto hundimiento del esternn, sin trastorno alguno.
Trax en embudo (pectus excavatum). Por lo general la parte craneal del esternn no participa. La retraccin
ms notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior. El tramo caudal del embudo en su porcin
perifrica est constituido a menudo por las partes blandas de la pared abdominal anterior. La distancia
esternovertebral (20cm) queda an ms reducida.
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Trax piramidal. Prominencia de la cara anteroinferior de la caja torcica a la altura del apndice xifoides por
excesivo desarrollo costal.
Trax piriforme.-recuerda una pera con el Pedculo dirigido hacia abajo. Trax de Davies. Se observa una
prominencia torcica anterior, bilateral y simtrica, situada hacia arriba y acompaada de una depresin costal
en las regiones submamarias (hipertensin pulmonar, estenosis mitral congnita y el corazn triauricular)
Trax de la disostosis cleidocraneal de Pierre Marie sainton.- dispalasia o aplasia de la clavcula, asociada a
lesiones seas craneales y defectos esquelticos. Empujndolos hacia adentro ambos hombros llegan casi a
tocarse
Estenosis relativa de la abertura torcica superior, es de origen congnitos a consecuencia del hundimiento
progresivo del trax en relacin con la edad acentuando la estasis venosa a nivel de la vena cava superior.
Deformidades adquiridas. Trax en la obstruccin nasal crnica por adenoides.
Trax raqutico. Rosario raqutico.
Trax enfisematoso. Forma globosa del trax por el aumento de sus dimetros anteroposterior y transverso,
rgido y en posicin inspiratoria se le califico como trax en tonel.
Trax pleurtico. Suele ser unilateral, en el derrame pleural el trax abomba por el lado correspondiente,
deformidad a expensas de la regin anterior y lateral del trax.
En el empiema pleural el hemitrax correspondiente se retrae e inmoviliza
Trax tuberculosos. La atrofia de las partes blandas acenta el relieve de las seas y la parrilla costal, las fosas
supra e infraclaviculares son muy profundas, atrofia ms en el lado afectado.
Trax de la atelectasia pulmonar masiva. Casi siempre por obstruccin de un bronquio por tu. El hemitrax est
inmvil y retrado. Los espacios intercostales se estrechan a veces desaparecen.
Trax cifoscolitico. Simtrica o no el trax no solo predispone al enfisema tambin a la elevacin del diafragma
y la discolocacin de los grandes vasos y complicaciones cardiacas.
Trax escafoides. Se observa en la siringomielia, hundimiento de la parte superior del esternn, acompaado a
veces e subluxacin de ambas clavculas.
Trax de polichinela. Propia en acromeglicos hay cifosis cervicodorsal. Robustsimas clavculas y esternn
prominente.
Trax telescopado. Acortamiento del trax, prominencias de ambas clavculas y una cifosis acentuada
(enfermedad de paget)
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
1. Saber reconocer las caractersticas de las facies, la piel y faneras, estado nutricional y el tipo de trax a la
inspeccin en pacientes con patologa pulmonar
Evaluacin
1.- En qu patologas respiratorias se altera la coloracin de la piel
2.- Dibujar o esquematizar como son los dedos en palillo de tambor y en qu casos se presenta
3.- Describir por lo menos 5 tipos de facies caractersticas de patologa pulmonar
4.- Qu nos seala el ngulo de Louis
5.- Qu anomalas congnitas del esternn y del apndice xifoides se puede encontrar
6.- Qu anomalas adquiridas en costillas, cartlagos costocondrales y en espacios intercostales se puede
observar
7.- Describir 5 tipos de a anormalidades congnitas de trax
8.- Describir 5 tipos de anormalidades adquiridas de trax
9.- Qu es taquipnea y bradipnea y en qu casos se presenta
10.- Cul es la frecuencia respiratoria normal en lactantes, nios, adolescentes y adultos
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TITULO: INSPECCIN 2 TRAX
Las lneas y puntos de referencia en el trax son:
En la unin del mango con el cuerpo del esternn se aprecia una arista horizontal llamada Angulo esternal o de
Louis corresponde a la insercin del 2do cartlago costal en el esternn, punto de referencia para contar las
costillas y los espacios intercostales.
La primera costilla palpable es numricamente la dos. En plano posterior el borde superior de la escpala
corresponde a la 2 costilla
Lneas de referencia.
a. Medioesternal desciende a lo largo del eje medio del esternn, desde la fosa yugular hasta el apndice
xifoides. Divide la pared anterior del trax en dos mitades
b. Paraesternal parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal
c. Mamilar es la vertical que pasa por el pezn a unos 10 cm del borde esternal
d. Lnea medioclavicular sealada por la vertical que se tira desde la mitad de la distancia entre las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular media a lo largo de la clavcula
e. Axilar anterior desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del msculo pectoral mayor forma
un ngulo con la pared lateral del trax permaneciendo el brazo horizontal entre ambas lneas se limita la
pared anterior del trax
f. Axilar posterior. Una lnea desde el borde inferior del msculo gran dorsal permaneciendo horizontal el
brazo. La lnea axilar anterior y la posterior limita la pared lateral del trax
g. Vertebral es una lnea que pasa por las apfisis espinosas de las vrtebras
h. Escapular. Lnea que pasa por el borde interno del omoplato.
i. Escapuloespinal. La horizontal que sigue la espina de la escpala, trazada desde la linea vertebral. Apfisis
espinosa T3 (seala las cisuras)
j. Infraescapular. Horizontal que pasa por el ngulo inferior de la escapula T7 y T8
k. De piorry. Une la articulacin esternoclavicular con la extremidad libre de la X costilla corta la masa lumbar,
importante para la limitacin topogrfica del bazo
Regiones anatmicas del trax y rganos contenidos en ella.
Regin supraclavicular. Corresponde al vrtice del pulmn el cual sobresale 2 a 4cm por encima de la clavcula.
Regin supraesternal contiene la laringe, parte de la trquea y la gandula tiroides.
Regin infraclavicular. Lado derecho al lbulo superior derecho. Lado izquierdo a la mitad superior del lbulo
superior izquierdo.
Regin mamaria. Corresponde a la mama. Lado derecho lbulo medio del pulmn derecho. Lado izquierdo,
corresponde a la porcin inferior del lbulo superior.
Regin axilar. Constituye un sitio adecuado para abordar el pulmn.
Regin infraxilar. Una lnea por la VI costilla y el reborde de las costillas falsas, corresponde la base del pulmn
derecho, seno costodiafragmtico, estmago y bazo en el lado izquierdo.
Zona supra escapular. Zona de alarma de Chauvet, (TBC apical).
Zona escapulo vertebras corresponde a T3 a T7 corresponde al lbulo superior e inferior del pulmn y con el
bronquio principal.
Regin infraescapular. Se aborda el lbulo inferior del pulmn y el fondo de saco inferior de la pleura.
La inspeccin dinmica de la pared del trax.- sirve para precisar las caracterstica de los movimientos
respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.
Respiracin normal. Consiste de la sucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin y retraccin.
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Tipos respiratorios.
Toracoabdominal propio del sexo masculino, la contraccin enrgica del diafragma motiva la dilatacin
inspiratoria de la parte inferior del trax y abdomen.
Costal superior. Propio del sexo femenino. La accin de los msculos de la cintura escapular sobre todos
escaleno y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del trax.
Frecuencia respiratoria. Es el nmero de actos respiratorios por minuto.
Braquipnea. Aumenta la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificar su nmero.
Taquipnea. Aumento de la frecuencia respiratoria.
Ambas representan modalidades reactivas normales.
Bradipnea. Disminucin de la frecuencia respiratoria
Polpnea. Aumento de la frecuencia respiratoria y con aumento de su amplitud.
Trastornos de tipo respiratorio
Respiracin de Cheynes Stokes.- Respiracin propia del automatismo bulbar. Se caracteriza por una fase de
apnea, de duracin variable seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en
amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apnica y as peridica y sucesivamente.
Se relaciona con la concentracin del CO2. (Afecciones vasculares esclerosas del cerebro. ICC izq, algunas
neuropatas orgnicas tumorales, en grandes altitudes, intoxicacin morfnica y barbitrico.
Respiracin de Kussmaul. Es la respuesta del centro respiratorio a la acidosis (coma urmico y diabtico).
Inspiracin profunda y ruidosa seguida por una pausa y de una espiracin rpida, separada por un intervalo de
la inspiracin que le sigue.
Respiracin de Biot. Consiste en breves pausas apnicas sucesivas, en los periodos intermedios la respiracin
puede ser normal y amplitud normal (meningitis tumores, hematomas extradurales)
Respiracin paradjica. Cuando las fracturas costales son mltiples o bilaterales se pierde la estabilidad de la
pared torcica. (Trax volante)
Respiracin alternante. Sucesin alternada de una respiracin grande y de otra pequea (desnutridos)
Respiracin en escalera. A continuacin de un esfuerzo fsico intenso y prolongado o posterior a la maniobra
de valsalva. Respiraciones cada vez ms profundas hasta un lmite a partir del cual disminuye la amplitud.
Respiracin suspirosa o disfrnica. Son inspiraciones profundas despus de una respiracin normal (mujeres
jvenes con conflictos emocionales)
Respiracin jadeante. Es entrecortada y teatral, inspiracin ruidosa y rpida, se sigue de una espiracin violenta
(ejercicios fsicos, jadeo de la pasin sexual)
Evaluacin
1.- Dibujar las lneas convencionales y regiones de la pared anterior de trax
2.- Dibujar las lneas convencionales y regiones de la pared posterior de trax
3.- Dibujar las lneas convencionales y regiones de la pared lateral de trax
4.- Qu nos seala el ngulo de Louis
5.- Qu anomalas congnitas del esternn y del apndice xifoides se puede encontrar
6.- Qu anomalas adquiridas en costillas, cartlagos costocondrales y en espacios intercostales se puede
observar
7.- Dibujar la proyeccin de los pulmones (los lbulos) en trax anterior, posterior y lateral
8.- Cules son los puntos de referencia en la columna vertebral relacionados con la cara anterior y posterior
del pulmn
9.- Esquematizar o describir los diferentes tipos de trastornos respiratorios
10.- Qu es el hipo y el bostezo
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TITULO: PALPACIN
Nos proporciona datos sobre las partes blandas y caja torcica, ganglios del cuello, axilas y trax; movimientos
respiratorios; frmito pectoral o vocal; elasticidad pulmonar; frmitos laringotraqueal, brnquico, cavernoso y
pleural; fluctuacin torcica; laringe y trquea.
Fosa supra e infraclavicular, dolorosa en tbc apical, tumor (pancoast), pleuritis.
Fosa yugular es pronunciada en desnutridos, es notable en enfisematosos. Osteitis costal y esternalgia se ve en
leucemia mieloma mltiple anemia perniciosa tumores mediastinales.
Tambin los cartlagos pueden ser dolorosos. Sind. Ciriax. Tietze.
Palpacin de los ganglios del cuello, axila y trax
Frecuencia de la respiracin y de la movilidad respiratoria:
Expansin de los vrtices maniobra de rouault. El enfermo estar sentado con el trax denudo. El medico coge
los hombre con sus manos, colocando cierto modo a callo sobre el trapecio invitndolo a respirar tranquilamente.
Movilidad de las regiones infraclaviculares.- tcnica de Loewenberg o de las manos cruzadas. El enfermo esta
en decbito supino y el medico en el lado derecho. Este coloca la mano izquierda sobre la regin infraclavicular
izquierda. Aplicando el dedo anular sobre la II costilla en la lnea media clavicular, el dedo medio sobre la III
costilla entre la lnea medioclavicular y la lnea axilar anterior, se repite al lado derecho.
Movilidad de las bases del pulmn. Plano anterior. Los pulgares casi se juntan en la lnea media anterior a la
altura de la VI articulacin y los dems dedos, horizontalmente dirigidos hacia fuera, llegan a la lnea axilar
media.
Plano posterior. Las manos aplicadas de plano alcanzan desde la lnea media posterior a la axila media.
Frmito pectoral o vocal (vibraciones torcicas)
Consiste en las vibraciones de las paredes del trax al hablar, cantar, gritar, y que percibe la mano palpando al
mismo tiempo zonas simtricas del trax. Se hace repetir al enfermo una palabra en la que entre la letra r,
mientras que el medico va aplicando la mano en distintas zonas.
Evala la intensidad de la voz
Vibraciones vocales aumentadas: parnquima condensado, estados patolgicos del pulmn con cavidades
ampliamente abiertas a los bronquios, funcionamiento exagerado por suplencia.
Elasticidad torcica se logra aplicando la palma de una mano en la cara anterior de un hemitrax y la otra en la
pared posterior, diametralmente opuesta, mientras se realizan con ellas presiones de acercamiento (amplexacin
de lasegue).
Fluctuacin torcica. Es propia de los quistes hidatdicos de la cara superior del hgado y tambin del pio o
hidroneumotrax sin exagerada tensin. Se base en la sensacin de onda que percibe un dedo que palpa un tumor
lleno de lquido cuando es percutido a pequeos choques, se examina al paciente de pie con el trax desnudo.
Mensuracin torcica: perimtrica valora el permetro torcico, la cinta mtrica rodea el trax a la altura de un
plano horizontal situado por encima de los pezones la diferencia es en centmetro entre la inspiracin y espiracin
mxima se llama amplitud respiratoria. 4 cm. en el hombre y 3 cm. en la mujer.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Aprendizaje del estudiante en las tcnicas de palpacin.

Conocimiento terico que corrobora con las prcticas clnicas del estudiante
Entrenamiento en la Interpretacin de este mtodo en la gua de la presuncin diagnostica.
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Evaluacin
1.- Cual es la maniobra de Rouault y que valora
2.- Cmo se valora la movilidad de la regin infraclavicular
3.- Cmo se valora la movilidad de bases pulmonares
4.- Como se percibe el frmito pectoral o vocal
5.- En qu casos esta aumentada las vibraciones vocales
6.- Que es la fluctuacin torcica
7.- Que valora la mensuracin torcica.
8.- La palpacin que datos nos proporciona de las partes blandas y caja torcica
9.- Qu grupos ganglionares se debe palpar en cuello, axila y trax
10.- Qu es la elasticidad torcica y la amplexacin de Lasegue
TITULO: PERCUSIN
I. Fundamento terico.- La ms til es la digitodigital de Gerhardt, aplicando solamente sobre la piel el

extremo de la falange Terminal del dedo plesmetro el cual es retirado una vez obtenido el sonido, con el fin de
no amortiguar las vibraciones producidas. El dedo percutor golpea en direccin perpendicular al dedo plesmetro
cosa que se consigue flexionndolo de modo que su falange terminal se halle en ngulo recto con el hueso
metacarpiano, el movimiento de la mano a travs de la articulacin metacarpofalangica permaneciendo el
antebrazo rgido e inmvil.
No se debe explorar con este mtodo a mayor profundidad de 5 cm, pues no producen cambios en la nota de
percusin.
Topografa de la percusin torcica
Plano anterior.
Sonido claro pulmonar en la regin pulmonar integrado por lengetas tensas y elsticas entre ellas con aire
entre ellas.
Sonido mate- corazn, hgado. Estos rganos no contienen aire
Sonido timpnico- espacio de traube.
Dinmica de la percusin.- de los campos apicales de kroning.- situndose el medico detrs del paciente y
empezando a percutir entre el cuello y el hombro hacia ambos lados, hasta encontrar el paso del sonido pulmonar
al mate, en individuos normales estas franjas sonoras son simtricas.
Plano posterior. Fijndonos sobre todo en la movilidad de las bases. El sonido obtenido en este plano es de
tonalidad algo ms elevada por ser las costillas ms robustas y obrar la columna vrtebras y escpula con sus
msculos como amortiguadores, esta pared es menos elstica, se percute en sentido descendente a partir del
vrtice, pasando por la parte media de la regin escapulovertebral. La sonoridad va aumentando gradualmente
siendo mxima a nivel de las bases a medida que disminuye el grosor de las masas musculares y aumenta la
cantidad de pulmn vibrante. Alcanzado el lmite inferior del pulmn T10 o unos cuatro dedos por debajo del
ngulo de la escpula, se procede al examen de la movilidad de las bases, se pide al enfermo que contenga la
respiracin despus de una inspiracin profunda, observando el nivel hasta el cual se extiende la resonancia
pulmonar, acto seguido el paciente hace una espiracin forzada y se observa el nuevo lmite. Normalmente la
diferencia entre ambos es de 4-6 cm siendo simtrico en ambos lados.
Repercusin de los procesos respiratorios en el sonido percutorio
Disminucin de la sonoridad a la percusin: condensaciones del pulmn (atelectasias, procesos tumorales, TBC
neumonas)
Derrames pleurales
Aumento de la sonoridad a la percusin. (Enfisema, neumotrax espontneo).
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II.- PRCTICA
OBJETIVOS
1.- Aprendizaje del estudiante en la realizacin de los mtodos de percusin
2.- Interpretar estos mtodos de percusin en la presuncin del diagnstico.
3.- Establecer las pautas posteriores a seguir para corroborar el diagnostico presuntivo.
Evaluacin
1. Cules son los campos apicales de Krnig
2. Delimite el espacio de Traube
3. Qu tipo de sonidos normales encontramos en el plano anterior del trax
4. Qu tipo de sonidos normales encontramos en el plano posterior del trax
5. Qu tipo de sonidos normales encontramos en el plano lateral del trax
6. Que encontramos a la percusin y auscultacin en la zona de Traube
7. Qu tipo de sonido se encuentra en derrame pleural
8. En qu casos hay aumento de la sonoridad en campos pulmonares
9. En qu circunstancias no se puede hallar alteraciones en la sonoridad a pesar de haber patologa en el
pulmn.
10. Qu importancia tiene la percusin del hueco axilar?

TITULO: AUSCULTACIN
Consiste en la exploracin auditiva de los ruidos normales o no, que se producen en el aparato respiratorio, se
efecta directamente con la oreja o por medio del fonendoscopio aplicado sobre la piel del trax.
Ruidos apreciados por la auscultacin.
Ruido laringotraqueal.- conocido como respiracin bronquial de Laennec, soplo gltico. Es un ruido soplante,
de tonalidad elevada, que se percibe tanto durante la inspiracin como en toda la espiracin, a nivel de la laringe,
trquea y esternn y por detrs a lo largo de la columna vertebral. Se imita soplando en la mano doblada en
forma de tubo o en uno de cartn o madera de calibre mediano, se debe a los grandes remolinos que se produce
en la hendidura gltica.
Murmullo vesicular, se percibe en todas partes en que el pulmn est en contacto con la pared torcica y con
mxima pureza en las axilas, debajo de las clavculas y en las regiones infraescapulares, es como un soplo suave
que podra reproducirse inspirando primero y espirando despus suavemente aire por la boca, habiendo dispuesto
los labios como para pronuncia la v. Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser
aspirado por millones de alvolos bruscamente distendidos en la inspiracin.
Cualidades del murmullo vesicular:
1.- intensidad- esta disminuye en los sujetos obesos y en los muy musculosos, en los astnicos y sujetos de vida
sedentaria y ancianos.
2.-timbre- depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de resonancia y de transmisin
al odo, normalmente el sonido es dulce, blando, musical y muy suave
3.-tono el tono del ruido inspiratorio es ms alto que el espiratorio, la inspiracin da un re de la cuerda libre del
violn y la espiracin el do bemol.
4.-ritmo, la inspiracin es toda ella audible, la espiracin solo lo es en sus comienzos.
5.- simetra- es simtrico, es decir se presenta con iguales caractersticas acsticas, solo una excepcin en la
regin escapulovertebral derecha y hacia la espina del omoplato la respiracin es ms fuerte o de un timbre
bronquial ms rudo, debido a mayor grosor de los tubos bronquiales a este nivel.
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Respiracin broncovesicular: resulta de superposicin en determinadas zonas del pulmn, del ruido
laringotraqueal y del murmullo vesicular. Participa de las caractersticas de ambos, siendo su intensidad
intermedia y su fase espiratoria ms larga, intensa y aguda que la correspondiente a la respiracin vesicular, se
oye en la regin infraclavicular derecha, articulaciones esternoclaviculares y espacio escapulovertebral
Alteracin patolgica del murmullo vesicular. Alteraciones de su intensidad
Aumento del murmullo (respiracin suplementaria)
Disminucin o abolicin del murmullo (insuficiencia respiratoria nasal, pulmones o preferentemente en el
vrtice derecho. Aumento del obstculo entre pulmn y odo (adherencias pleurales, derrame pleural,
neumotrax)
Por ocupacin o destruccin del alveolo (neumonas)
Menor velocidad del aire alveolar (enfisema)
Alteraciones de su timbre
Respiracin ruda por procesos inflamatorios
Alteraciones de su tono.
Respiracin grave o baja no tiene mucha importancia
Respiracin aguda o alta. Marca la transmisin entre la respiracin normal y el soplo. Se manifiesta inicialmente
sobre la espiracin que se prolonga y aumenta de tono y aun supera el ruido inspiratorio, adquiere carcter
soplante, indica una condensacin pulmonar incipiente, se encuentra localizada en un vrtice es signo de
tuberculosis apical.
Alteraciones de su ritmo.
Inspiracin acortada
Espiracin alargada: enfisema. TBC insipiente, asma bronquial.
Respiracin contina. Se observa cuando la espiracin se alarga tanto que llega a juntarse con la inspiracin
siguiente.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS.
1.-Aprendizaje del estudiante de una manera metdica y prctica en la auscultacin del aparato respiratorio.
2.-Reconocimiento del estudiante de los diferentes tipos de respiracin normal y patolgica.
3.-Orientacion del estudiante para la obtencin del diagnstico presuntivo, segn el examen clnico.
Evaluacin
1.- Qu reas del trax se debe auscultar y en qu orden
2.- Qu requisitos debe cumplir una lesin pulmonar (tumor, absceso, caverna, etc.) para que pueda
manifestarse a travs de la auscultacin
3.- En qu regin se puede auscultar la respiracin broncovesicular y porqu se produce
4.- La respiracin bronquial de Laennec que tipo de ruidos respiratorio es?
5.-Porqu se produce es el murmullo vesicular.
6.-Cuales son las cualidades del murmullo vesicular
7.-En qu casos esta disminuido y en qu casos est aumentado el murmullo vesicular
8.-A que se llama respiracin ruda., y en qu casos est presente
9.-En que patologas vemos la espiracin prolongada
10.-Qu es la auscultacin inmediata y la auscultacin mediata
.
21
TEMA 14: SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
TITULO: Auscultacin Pulmonar-Ruidos respiratorios anormales
I. Fundamentacin Terica
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
* ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o hmedos
* SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los bronquios
Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiracin. Se produce por obstruccin (estenosis)
parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secrecin se modifica con la tos (bronquitis, asma)
Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiracin. Se produce por
estenosis de un bronquio de pequeo calibre (asma)
Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal
* HUMEDOS: debidos al paso de aire a travs de bronquios y alvolos ocupados por secreciones (exudado,
trasudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiracin.
Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por lquido. Se
auscultan en inspiracin (edema agudo de pulmn, neumona lobular, infarto de pulmn).
A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-lquido. Se auscultan en ambos tiempos
respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)
* FROTES PLEURALES: implican inflamacin de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no
se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torcica.
SOPLOS: resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a zonas torcicas en las que normalmente se
ausculta el murmullo vesicular.
Soplo tubario: es un soplo spero provocado por el exudado intraalveolar (condensacin, neumona).
Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)
Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensacin
pericavitaria).
Soplo anfrico: de timbre metlico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotrax).
AUSCULTACION DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y
tres.
Resonancia vocal normal
Broncofona: de la resonancia vocal normal (condensacin)
Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades)
Pectoriloquia fona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones)
Egofona: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural)
Anforofona: resonancia aumentada con timbre metlico (neumotrax)
AUSCULTACION DE LA TOS: se utiliza como complemento semiolgico
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
1.-Aprendizaje del estudiante a reconocer a la auscultacin los ruidos respiratorios anormales.
2.-Orientar al estudiante los posibles diagnsticos presuntivos., segn la auscultacin.
3.-Establecer la diferencia entre los ruidos respiratorios normales y patolgicos.
Evaluacin
1.- Que son los estertores
2.- En que patologa auscultamos las sibilancias
3.- Que son los roncus
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4.- Que es el frote pleural
5.- Que es un soplo pulmonar
6.- Describa el soplo tubrico
7.- Describa el soplo anfrico
8.- Describa el soplo cavernoso
9.- Que es broncofonia
10.-Que es pectoriloquia fona
TEMA 15: SEMIOLOGIA CARDIACA
TITULO: Semiologa cardiovascular I pulsos.
Fundamentacin terica.-
El examen del pulso arterial constituye la tcnica de exploracin clnica ms antigua, como se constata con el
papiro de Tebas que data de tres mil aos antes de Cristo.
Casi siempre se recurre a las pulsaciones de las arterias radiales por ser cmodas y accesibles, pero a veces se
emplean otras, como las cartidas, las preauriculares y las femorales. La presencia de pulsaciones en las arterias
preauriculares es muy til para estimar la presin arterial, ya que suele ser mayor de 80 mmHg de sistlica
cuando son palpables.
Las pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensin o dureza de su pared, al mismo tiempo que de su
volumen, generados ambos por la onda de presin provocada por la sstole ventricular. Esta onda pulstil recorre
la pared arterial a una velocidad distinta de la sangre que circula por su interior, que tampoco es uniforme. La
velocidad de esta onda depende de varios factores, pero sobre todo de la constitucin histolgica de las arterias.
Tcnica del examen.-
La arteria radial se explora en la corredera del mismo nombre, entre los tendones flexores de la mano y la apfisis
estiloides del radio. Es raro que presente anomalas en su recorrido. Se utilizan los tres dedos centrales de la
mano colocada en forma de pinza. El ndice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensin o
Dureza. El anular o distal puede descubrir si en realidad existe un pulso recurrente desde la cubital, a travs
de los arcos palmares, al ocasionar la desaparicin de las pulsaciones percibidas por los otros dos dedos, al ocluir
la radial. Tambin conviene explorar de manera simultnea, por un breve lapso ambas arterias radiales. As es
posible poner en evidencia si existe o no pulso diferente, en amplitud o tiempo de aparicin, en ambos brazos.
Cuando se palpa el pulso arterial, se analizan de manera sucesiva:
1. Caractersticas anatmicas de la Arteria
2. Frecuencia o nmero de pulsaciones por minuto
3. Regularidad o duracin del intervalo entre las ondas pulstiles
4. Igualdad o comparacin de las amplitudes de las ondas
5. Tensin o resistencia a la compresin arterial
6. Amplitud o altura de las ondas pulstiles
7. Forma o caractersticas de la onda pulstil.
El acrnimo que resulta de estas siete cualidades que deben analizarse (AFRITAF) se emplea como regla
mnemotcnica para la descripcin del pulso arterial.
1. Caractersticas anatmicas.
En el individuo normal las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilneo. Sus bordes no deben percibirse,
por lo que los limites arteriales solo se deducen de sus pulsaciones. Cuando el flujo arterial desciende a cierto
nivel, dejan de percibirse tanto los latidos como las arterias. Por el contrario, si los bordes son identificables con
facilidad indica que el grosor, su dureza esta aumentada por cambios de carcter arteriosclertico.
2. Frecuencia.
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La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga fisiolgica del ndulo sinusal,
establecida por convencin entre 60 y 100/min. Para el adulto, entre 80-120/min en el nio. Por debajo de los
lmites inferiores se considera que existe bradifigmia y taquifigmia por encima de los lmites mximos.
Cuando existen pulsaciones muy dbiles o la sstole ventricular no genera eyeccin puede existir una frecuencia
menor que la central. Se dice que hay Dficit de pulso. Se da sobre todo en las extrasstoles muy precoces.
La frecuencia cardiaca y del pulso normal oscila entre 70-80/min. Y es algo mayor en la mujer que en el hombre,
as como algo menor en los deportistas. Aumenta en un 10-15% cuando se adopta la posicin erecta, tambin
en los periodos digestivos, en la obesidad y en el embarazo.
Varias infusiones (Mate, caf, t, chocolate), el cigarrillo y numerosos frmacos adrenrgicos aumentan la
frecuencia cardiaca. La fiebre tambin produce este efecto y se estima que el aumento es de 10 latidos por cada
grado que supera los 37C.
En la simpaticotona marcada, en las mujeres, la frecuencia cardiaca en reposo es elevada (100-120) y puede
llegar a 150 con el ms ligero esfuerzo o emocin. Lo mismo sucede en el hipertiroidismo. La miocarditis
reumtica activa siempre se acompaa de taquicardia que no cede con el sueo.
La frecuencia cardiaca mayor de 150/min en el adulto suele ser de origen extrasinusal, salvo durante los
ejercicios musculares de mxima intensidad. En las taquicardias paroxsticas supraventriculares la frecuencia
suele ser mayor de 160/min y desaparece en forma abrupta. Las taquicardias paroxsticas ventriculares
comienzan y cesan tambin de modo espontneo, o con la teraputica, repentinamente pero no son modificadas
con el estmulo vagal, salvo en contadas excepciones. En el aleteo auricular con bloqueo A-V se acerca a
150/min.
La bradicardia ms comn es la de origen sinusal. Aparece en vago tnicos y deportistas, a la vez que es un
signo del hipotiroidismo, el sndrome de hipertensin endocraneana y las ictericias obstructivas. Preludia a los
sncopes y lipotimias vaso vagales que presentan individuos que permanecen mucho tiempo de pie en ambientes
mal ventilados y en ayunas. Una causa comn es la bradicardia por frmacos betabloqueantes. Es un elemento
bsico de la enfermedad del ndulo sinusal. Puede tratarse de una bradicardia sinusal o de paros auriculares. Los
ritmos de escape unionales e infrahisianos de los bloqueos A-V suelen producir bradicardias ms notorias. La
atropina y sus sucedneos ocasionan menor respuesta taquicardizante.
3. Regularidad
Se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastlicas son iguales entre s. El pulso en el que se
observa ms irregularidad es el de la arritmia respiratoria. Como se sabe la frecuencia cardiaca se acelera al final
de la inspiracin y se lentifica en la espiracin (Mnemotecnia BETI: Bradicardia espiratoria y taquicardia
inspiratoria. La fibrilacin auricular tiene una prevalencia del 0.5% de la poblacin general, del 10% en los
mayores de 70 aos y del 20% en los 80 aos. La hipertensin arterial, la estenosis-insuficiencia mitral, el
hipertiroidismo, el infarto agudo de miocardio y las miocardiopatias dilatadas son las ms frecuentes, pero
aparece tambin sin cardiopata demostrable.
4. Igualdad
Se dice que son iguales cuando tienen similar amplitud. Solo existen tres variedades de pulso desigual y regular:
Pulso paradjico. Se trata de una exageracin de un fenmeno fisiolgico. Porque todas las personas sanas
reducen ligeramente la amplitud de sus pulsaciones
El pulso alternante. En el que a una onda de amplitud normal le sigue otra de magnitud disminuida. Su mayor
prevalencia ocurre en la miocardiopata dilatada primitiva y en las secundarias a hipertensin arterial, cardiopata
coronaria y valvulopata artica.
Seudoalternancia respiratoria. Se trata de pacientes taquipnicos por diversas causas, como en la crisis asmtica.
Con la frecuencia respiratoria igual o casi igual a la mitad de la frecuencia cardiaca.
5. Tensin
Es la resistencia que ofrece la arteria al ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda
de presin o pulstil, de manera que deje de ser percibida por l o los dedos distales. Depende de la presin en
el interior del vaso y de la elasticidad o rigidez de sus paredes.
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6. Amplitud
Depende de la presin diferencial, llamada tambin presin del pulso.
Amplitud aumentada. El gasto sistlico aumentado en un una aorta parcialmente vaciada por el reflujo produce
ondas de ascenso y descenso rpidas denominadas, cler. El pulso magnus, en la insuficiencia valvular artica.
La suma de ambos produce el pulso Saltn o Colapsante de Corrigan. El signo del martillo de agua de Weber
por la semejanza al golpe percibido por el juego del tubo de agua al vaco. Existe un pulso saltn en los estados
avanzados de cirrosis y en la enfermedad de Paget.
La amplitud disminuida produce el pulso conocido como parvus-tardus que es casi exclusivo de la estenosis
artica valvular grave. En la insuficiencia cardiaca el pulso es pequeo. En el shock grave y en los estados
precorten, la pequeez del pulso es extrema y difcil de palpar y se lo denomina filiforme
7. Forma. Pulso bisferiens cada onda pulstil aparece hendida o partida, simulando ser doble. Se lo percibe bien
en la arteria radial, pero aparece con mayor nitidez en las arterias cartidas y humerales.
El pulso en iglesia de campaa o en dedo de guante es caracterstico de las miocardiopatias hipertrficas
obstructivas. Cada onda pulstil es normal al comienzo, pero luego se hace pequea en la mitad o en los dos
tercios finales. El pulso diferente cuando las pulsaciones entre ambos brazos no son idnticas. Las ondas radiales
derechas pueden preceder a las izquierdas en los aneurismas del cayado artico, distales al nacimiento del tronco
braquiceflico.
II.- Prctica
OBJETIVOS
Realizar las maniobras adecuadas para una exploracin semiolgica cardiovascular.
Material
1. Historia clnica
2. Pacientes con patologa cardiolgico internados en el hospital
Evaluacin:
1. Cules son las caractersticas que deben evaluarse en el examen del pulso arterial?
2. Que causas conoce de bradifigmia y taquifigmia?
3. Que se entiende por dficit de pulso?
4. Porque los pulsos irregulares son desiguales?
5. Cules son las causas ms frecuentes de pulso irregular?
6. Que es un pulso bigeminado y cul es su causa ms frecuente?
7. Cules son las tres variedades de pulso desigual y regular?
8. Cuantos tipos de pulso paradjico conoce y cules son sus causas?
9. Como es un pulso cler y magnus y uno parvus y tardus?
10. Que es el pulso diferente?
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TEMA 16: APARATO CARDIOVASCULAR
TITULO: PALPACION
Palpacin
Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas
Comenzamos en pex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base.
Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.
Considerar las siguientes caractersticas del choque de punta: localizacin, intensidad, extensin, ritmo,
momento.
Buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta para notar alteraciones en cuanto a localizacin
(desviaciones hacia la izquierda o derecha, arriba o abajo) e intensidad (mayor o menor) lugares pueden ser
explorados si hay necesidad.
Descartar la presencia de levantamientos, especialmente en el borde esternal izquierdo especialmente en el

borde esternal izquierdo. Verificar sincrona de R1 y del choque de punta con la pulsacin de la cartida.
Descartar la presencia de frmito, que indica, anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.
Latido apexiano o de la punta Es un punto de movimiento hacia fuera de la regin precordial y se produce
durante la primera parte de la sstole ventricular. Se debe al choque de la punta del ventrculo izquierdo, se palpa
en el 50% de los individuos en decbito supino y en un 30% adicional cuando se los coloca en posicin lateral.
El frmito o thrill es una sensacin, percibida por la mano que palpa, comparable a la obtenida pasando la mano
a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea.
Frmito distole en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aortica.
Frmito sistlico en la regin de la vlvula tricuspidea: defecto del tabique ventricular, estenosis pulmonar
infundibular, insuficiencia tricuspidea.
Frmito sistlico en la regin de la pulmonar, estenosis pulmonar, persistencia del conducto de Botal. Frmito
sistlico en la regin aortica, estenosis aortica
Ritmo de galope. La mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante, extenso en la regin de la punta en
el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco tricspideo, el derecho.
Frotes pericrdicos, consisten en una sensacin de roce a la vez sistlica y diastlica en vaivn, siguiendo el
ritmo cardiaco. Se perciben mejor III IV espacio intercostal izquierdo junto al esternn.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
1.- Aprendizaje del estudiante a efectuar mtodo palpatorio de la regin cardiaca.
2.-conocimiento terico que corrobore con la prctica clnica del estudiante
3.- Guas en el diagnostico presuntivo de la patologa del paciente.
-observacin simple y participante.
-lavado de manos
-consentimiento del paciente al procedimiento que deber realizar el estudiante
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-habilidad del operador
-supervisin del procedimiento por el docente instructor.
Evaluacin
1.-El latido apexiano o de la punta como se produce y a que se debe
2.- Dnde se pude palpar el choque de punta en pacientes con embarazo avanzado o gran ascitis
3.- En una gran cardiomegalia (crecimiento ventrculo izquierdo) donde se palpa e choque de punta
4.-Que es frmito
5.-En que patologa se observa frmito
6.-A qu se debe el ritmo de galope durante la palpacin u auscultacin
7.-Que son los frotes pericrdicos?
8.- Que reas o focos se debe palpar durante el examen cardiolgico
9.- Para qu sirve la posicin de Pachn en la palpacin de rea cardiaca
10.-En qu casos no se puede palpar el choque de punta
TITULO: AUSCULTACION
Ruidos cardiacos: Son sonidos que se oyen en la superficie del trax causado por las vibraciones que
acompaan a los sucesivos fenmenos del ciclo cardiaco normal. Estos sonidos se originan principalmente en
los movimientos de las estructuras valvulares aunque pueden contribuir la contraccin muscular y los
movimientos del corazn y los grandes vasos.
Auscultacin del corazn: Las reas para la auscultacin cardiaca son la regin del pice (rea mitral) para los
tonos 1 y 3 (R1 y R3) y para los soplos procedentes de la vlvula mitral; los espacios intercostales izquierdos
2 y 3 junto al esternn (rea pulmonar) para los soplos de la vlvula pulmonar y el 2 espacio intercostal
derecho junto al esternn (rea artica) para los soplos sistlicos procedentes de la vlvula artica y para el tono
de cierre de la vlvula artica; el 4 espacio intercostal izquierdo junto al esternn (rea tricspide) para los
soplos procedentes de la vlvula tricspide o del septum o tabique interventricular.
Ciclo cardaco (R1 y R2)
Los ruidos cardiacos son en nmero de dos, que se suceden con ritmo uniforme y constante. El primer ruido
(R1) es de tono bajo, timbre suave y larga duracin (tum). Se genera por el cierre de las vlvulas mitral y
tricspide durante la sstole ventricular ms las vibraciones provocadas por la contraccin muscular y la posible
expansin de las paredes de los grandes vasos. Se percibe mejor en la regin de la punta. El segundo (R2) breve
y de tonalidad aguda (ta), coincide con la distole ventricular y el cierre de las vlvulas sigmoideas. Articas y
pulmonares.
Primer Ruido (R Primer Ruido (R1)
Cierre de vlvulas AV
Comienzo sstole
Menor tono, ms prolongado que R2
Casi nunca desdoblado
Segundo Ruido (R2)
Cierre de vlvulas sigmoideas
Incio distole
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Dos componentes, (A2, P2) que provocan Desdoblamiento en la inspiracin
Mayor tono, ms corto y seco que R1
Tercer Ruido (R3)
Fase de llenado rpido en distole
Despus de R2
Breve, sordo, dbil, tono bajo
Se escucha mejor en p. de Pachon.
Normal en jvenes. En adultos indica aumento de presin de llenado ventricular y sobrecarga auricular
Cuarto Ruido (R4)
Contraccin auricular
Antes de R1
Siempre es patolgico: estenosis artica, aumento del flujo
Chasquido pericrdico
Se trata de un sonido de baja frecuencia que se oye en el rea 5 y aparece en la misma localizacin del tercer
ruido, con el que se confunde habitualmente.
Clicks sistlicos de eyeccin
Son ruidos de alta frecuencia y carcter metlico, que aparecen al inicio de la eyeccin ventricular (por tanto,
despus del primer ruido). Se deben a la distensin sbita de una de las grandes arterias, pulmonar o aorta, o a
la restriccin de una vlvula semilunar estentica cuando alcanza su mxima apertura.
Clicks sistlicos no eyectivos Son ruidos de alta frecuencia, que generalmente aparecen en la mitad o el final
de la sstole (entre el primer y el segundo ruidos). Se oyen mejor en las reas 4 y 5. La mayora de ellos se deben
a prolapso mitral.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
1- Aprendizaje del estudiante en la auscultacin de los diferentes ruidos cardiacos normales
2.- Aprendizaje del estudiante auscultacin de algunos ruidos cardiacos anormales.
3.- Diferenciacin que hace el estudiante entre ruidos cardiacos normales y ruidos cardiacos anormales.
Lavado de manos.
Consentimiento del paciente para realizar la auscultacin del rea cardiaca,
Habilidad del operador.
Supervisin del procedimiento por el docente instructor.
Evaluacin
1.- Para qu sirve la membrana o diafragma y la campana del estetoscopio durante la auscultacin cardiaca
2.- Cual es el rea o focos de auscultacin cardiaca
3.- El primer ruido y segundo ruido cardiaco que representa o donde se originan.
4.- El tercer ruido y cuarto ruido cardiaco que representa o donde se originan
5.- Que son los clicks en general. Explique cuantos tipos de clicks conoce.
6.- En qu casos aparece el 3er y 4to ruido
7.- En qu focos o reas de auscultacin son ms intensos los R1 (1er ruido) y en cules los R2 (2do ruido)
8.- Qu es el latido fetal y en qu casos se presenta
9.- Que son los chasquidos y en qu casos se presenta
10.- En qu caos hay ruidos hiperfonticos y en qu casos son hipofonticos
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AUSCULTACION.- SOPLOS CARDIACOS
Soplos cardiacos: Son sonidos adventicios, de duracin importante que pueden orse sobre la superficie del
trax durante la sstole y (o bien) durante la distole y que son causados por el movimiento de la sangre, las
vlvulas o las otras estructuras intracardiacas.
Los soplos cardiacos se caracterizan segn su intensidad, su frecuencia, y su localizacin. La intensidad se indica
por un sistema de valoracin por grados que van del 1 al 6. El soplo de grado 1, el ms suave audible, no se
hace evidente inicialmente sino que requiere un periodo de ajuste o de "afinado" acstico. El soplo de grado 6
es tan intenso que puede orse con el estetoscopio sin tener que apoyarlo a la pared del trax. Los grados 2 son
tenues, pero audibles sin afiado acstico. Los grados 5 son los de mayor intensidad no audible sino ponemos el
estetoscopio en el trax. Los grados 3 y 4 tienen una intensidad intermedia.
Los soplos situados entre el primero y segundo ruidos se conocen con el nombre de soplos sistlicos, y los que
ocupan el gran silencio, con el nombre de diastlicos. Tanto unos como otros pueden durar toda la sstole (Holo
sistlicos) o toda la distole (holodiastolicos) o slo una parte de ellas (merosistolicos y merodiastolicos). Los
soplos merosistolicos pueden ocupar el principio de la sstole (prosistolicos), la mitad de ella (mesosistolicos)
o su final (telesistlicos). Cuando cabalga sobre el primer ruido, pasando sin interrupciones de la sstole a la
distole, hablamos de un soplo continuo o circular, que es fcil confundirlo con los dobles soplos (entre uno y
otro media un silencio, a veces mnimo), especialmente cuando el sistlico es de tipo regurgitacin, o cuando el
soplo aun siendo de eyeccin, est retrasado, como sucede, por ejemplo, en los casos de coartacin con
insuficiencia aortica.
Los soplos cardiacos que producen durante la sstole pueden o no indicar anormalidades estructurales; muchos
soplos sistlicos son inocentes. Por el contrario, los soplos diastlicos son casi siempre patolgicos.
La estenosis mitral produce un soplo apical de baja frecuencia anterior al soplo meso diastlico, que se oye muy
bien despus de un ligero ejercicio, con el paciente en decbito lateral izquierdo. Su duracin es mayor que la
de R3. Si el enfermo est en ritmo sinusal, la contraccin auricular aumenta el gradiente durante el final de la
distole, produciendo una acentuacin pre sistlica. Este soplo muchas veces se asla en el lugar de impulso de
la punta.
Defecto Septal Ventricular
El defecto septal ventricular produce un soplo holosistlico en el borde esternal izquierdo a la altura del 4to
espacio intercostal y ms intenso cuanto mayor es el gradiente. El cortocircuito entre los ventrculos izquierdo
y derecho es ms pequeo y su intensidad disminuye al aumentar la hipertensin pulmonar, reduciendo el
gradiente y la magnitud del flujo del cortocircuito y, por tanto, el soplo.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS.-
1. Aprendizaje del estudiante en la auscultacin del rea cardiaca
2. Identificar la diferencia entre soplos sistlico y diastlico.
3. Saber identificar la intensidad de los soplos.
4. Relacionar con algunas enfermedades los ruidos cardiacos patolgicos
Evaluacin
1.- Que son los soplos cardiacos
2.-Como se indica la intensidad de los soplos cardiacos explique.
3.-Cuantos tipos de soplos podemos auscultar segn la duracin de las fases sistlica o diastlica.
4.-Que tipo de soplo auscultamos en la estenosis mitral y estenosis tricuspdea.
5.-Que tipo de soplo hay en la insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspdea.
6.-Que tipo de soplo auscultamos en la estenosis aortica y estenosis pulmonar.
7.-Que tipo de soplo auscultamos en la insuficiencia aortica e insuficiencia pulmonar.
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8.- Qu tipo de soplo se escucha en la persistencia conducto arterioso
9.- Qu tipo de soplo se ausculta en la CIA y CIV
10.- Qu tipo de soplo se ausculta en el prolapso de la vlvula mitral
TEMA 19: APARATO LOCOMOTOR

TITULO: Semiologa del aparato locomotor
El rasgo ms caracterstico de un enfermo del aparato locomotor gira alrededor del dolor, acompaado de signos
inflamatorios, tumoraciones, deformaciones y movilidad. Hay que preguntar sobre signos inflamatorios locales,
tumoraciones, deformaciones y limitaciones de movilidad.
Hay dos patrones bsicos de dolor articular, el dolor artrsico o mecnico, que es ms intenso al iniciar la funcin
articular y tiene una clara relacin con ella, cede con el reposo. Y el dolor artrtico se exacerba con el ejercicio
y persiste con el reposo.
El dolor de origen psicgeno es impreciso en la localizacin y en el tiempo. Es persistente a travs de los aos
y est influido por trastornos psquicos.
El dolor seo es variable. A veces es tan ligero que el enfermo no le presta atencin, como sucede en muchos
casos de enfermedad de Piaget.
Caractersticas del dolor. En el dolor articular u seo, hay que precisar diversas caractersticas.
Localizacin. Conviene que seale la zona dolorosa y que el mdico la anote fielmente sin prejuzgar la
articulacin enferma. El dolor que se origina en las articulaciones del hombro puede abarcar, adems de la zona
del respectivo mun, la cara externa del brazo, y si es de gran intensidad puede llegar hasta la mano. La
patologa de la columna cervical baja es capaz de determinar dolor en el brazo, regin escapular y regin
pectoral. Las afecciones de la columna dorsal pueden referir el dolor al cinturn torcico o toracoabdominal. El
hecho de percibir el dolor a nivel de una estructura distinta de aquella en la cual radica el estmulo, se explica
por la teora del dolor referido.
Duracin. Es de gran valor su conocimiento. Puede ser sbito o de comienzo gradual. La intensidad del dolor
es subjetiva. Se debe investigar tambin las circunstancias coincidentes en referencia al dolor y una articulacin.
Ritmo. Evolucin. Tumefaccin, limitacin, deformaciones, ruidos articulares. Capacidad funcional, el grado
de incapacidad depende de dos factores: del grado y generalizacin del deterioro articular y de la intensidad de
dolor e inflamacin.
Exploracin Clnica.- Debe ser sistemtica y completa. Aunque el enfermo refiera sntomas localizados, hay
que revisar todas las articulaciones y segmentos seos accesibles.
Enfermo de pie: En esta posicin se buscan anomalas de la esttica vertebral o de las extremidades inferiores
y se inspeccionan los pies para determinar el estado del arco longitudinal interno y otras anormalidades. En
esta posicin tambin se explora la movilidad de la columna lumbar.
Enfermo sentado: En esta posicin se explora la columna cervical, las articulaciones temporomaxilares, los
hombros, la columna dorsal, codos, manos, muecas y pies.
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Enfermo en decbito supino: Esta posicin permite explorar las rodillas, las caderas, el abdomen, los reflejos
tendinosos de las extremidades inferiores y la maniobra de Lasegue.
Enfermo en decbito prono: Se busca dolor a la presin sobre las espinas dorsales y lumbares y se efectan
maniobras del plano posterior de caderas y sacroiliacas.
Los signos ms frecuentes de origen seo son la tumefaccin y la deformacin.
Los ruidos articulares se producen en el curso del movimiento. Los Chasquidos son ruidos de tono alto y
duracin breve. No son dolorosos, ni van acompaados de la alteracin de la funcin articular. Se producen por
separacin brusca de dos superficies articulares, cuando un tendn se atrapa en una prominencia sea y luego se
suelta bruscamente. Por roce entre dos estructuras seas extracapsulares, como en la coxa vara, cuando el
trocnter mayor contacta con la ceja cotiloidea. Por la presencia de cuerpos libres intraarticulares.
Los crujidos son ruido de tono ms bajo. Menos bruscos. Pueden ser audibles a distancia pero habitualmente
solo se perciben por el tacto. Suelen ser signo de artrosis. Se atribuyen al roce de las superficies speras y rugosas
de los cartlagos articulares. Tambin en las artritis gotosas crnicas, condromatosis y artropatas neuropticas.
Los roces son ruidos dbiles, prolongados, perceptibles si se ausculta con atencin o por el tacto. Se deben a que
dos superficies se han vuelto lo bastante rugosas para que su deslizamiento normal deje de ser silencioso.
Tambin se debe evaluar la evolucin y la capacidad funcional.
II.- PRCTICA
OBJETIVOS
Interpretar el tipo, ubicacin e irradiacin del dolor que refieren los pacientes.
MATERIAL
1.- Pacientes internados del hospital Carlos Monge Medrano.
1. Explicacin y orientacin inicial por el profesor con la historia clnica
2. El estudiante debe interrogar al paciente para determinar las caractersticas semiolgicas del paciente.
Conclusiones
Al finalizar, el estudiante deber reconocer e interpretar tipo, ubicacin, irradiacin, intensidad, comienzo y
evolucin del dolor que refieren los pacientes internados en la sala de medicina interna.
Evaluacin
1. Cules son los patrones del dolor del aparato locomotor?
2. Que es la tumefaccin?
3. Que son los Chasquidos?
4. Que son los crujidos?
5. Que son los roces?
6. El dolor de la columna cervical, hacia donde se puede irradiar?
7. Que se debe saber en cuanto a la evolucion?
8. Que se debe saber en cuanto a la capacidad funcional?
9. Cules son las caractersticas de las algias psicgenas?
10. A que se llama Ttrada de Celso?
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TEMA: 20
TITULO: Sistema msculo-esqueltico; columna y articulaciones.
Objetivos: Aprender a examinar la columna y las articulaciones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el
grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y sus
movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos, diartrosis o articulaciones sinoviales, en general
presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago
y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante, el lquido sinovial, que baa la cavidad articular.
Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se
extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones, como las que existen entre los cuerpos vertebrales, permiten un movimiento muy limitado.
En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo
pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos,
cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula
y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.
Articulacin del hombro.

Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50, flexin en 180, extensin en 50,
rotacin interna en 90, rotacin externa en 90). Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero
y la cavidad glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de rotadores, que est
formado por el msculo supraespinoso, por arriba, y los msculos infraespinoso y teres menor, por atrs; estos
cruzan desde la escpula hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es un cuarto
componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escpula, cruza por delante, y se
inserta en la tuberosidad menor del hmero.
En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulacin
glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando
uno de los movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior del acromio (para ubicarla
se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro); desde
este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular (entre el acromio y el
extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo
se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos
pocos centmetros se llega a una prominencia sea que es el proceso coracoides que tambin forma parte de la
escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una rotacin externa del brazo, se logra sentir
el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendn de la cabeza
larga del bceps.
Articulacin del codo:
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A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin; a nivel del antebrazo ocurren
movimientos de pronacin y supinacin (90 respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero
con el cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer destaca la punta del olcranon,
que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. El nervio cubital pasa
entre el epicndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta del olcranon existe una
bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del
antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.
Articulacin de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta 90 con la rodilla
extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la
rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin
(hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en
el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en
una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor,
que se ubica en una posicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor est
la bursa trocantrica; (b) por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en
el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c) en la punta
de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y
producir dolor.
Articulacin de la rodilla:
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexo-extensin. La
flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una
extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una
prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los
cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se
ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos
(epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior, entre estos dos
epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el nombre
de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial.
La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco
de la unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90;
la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de fibrocartlago
(meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por
delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
La columna vertebral:
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxgeo. Vista la columna
de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del
sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas
de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las
escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son
C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre
la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al
movimiento es la flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe
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aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe fijar con sus
manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia atrs,

de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de
unos 75 respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia
los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs.
Muecas, manos, tobillos y pies:

Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten movimientos especficos. Su examen se
ver ms adelante.
Examen de las articulaciones.
En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones, aumentos
de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:
Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones
tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar
anormalmente aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial (derrame
articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos
alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y
subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna
bursa.
Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele.
Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre
un hueso. No necesariamente son anormales.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao grande o pequeo; si son
varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico
o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra
de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las
artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas
articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en forma simtrica
las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los
primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones
grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos seos
llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulacin
(p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.
Hombros:
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los
brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los
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lados (abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abduccin
y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el examinador debe buscar dnde
duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los
movimientos de flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que
puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa
ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.
Codos:
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y supinacin del antebrazo. Se
buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del
tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el
epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol), duele al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y
acumulacin de lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden estar
abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede corresponder a
una bursitis. En la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo
del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del cbito; son subcutneos, de
consistencia firme y no duelen.
Muecas:
Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe inflamacin, el rango de
movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel
carpiano el nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el
paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio
(eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se
percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en
flectar por unos treinta segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias.
Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus
dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin
por el dorso, a cada lado simultneamente, palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por aumento del lquido
sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal,
hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce
un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar segn se trate de la fase
aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin que compromete especialmente las muecas,
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. El
engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme
o en huso. En la etapa crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se distinguen
secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas (mano en rfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se ven
engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una
hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales con una flexin fija de las interfalngicas distales
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(dedos de cuello de cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones interfalngicas
proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales (dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas proximales y distales. Pueden doler y
con el tiempo se van formando crecimientos seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan
los ndulos de Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una
desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin entre el carpo y el primer hueso metacarpiano.
Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras
articulaciones (p.ej.: columna vertebral).
Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta
elevada de alcohol es una retraccin de la facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos,
especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son ndulos
ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan
dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las
cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que flucta
con la presin.
Cadera:
Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es
frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos
casos, irradiado hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea
posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de
la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin
externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este
movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma
el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se
desencadena dolor y cmo est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente
en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca
anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular
(unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas
simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones tomar
la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por
delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la
espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las
extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta
el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud
de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los
malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas
quedan niveladas.
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Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y
la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad.
Rodilla:
Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas
se separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos.
Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:
cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a
continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es
bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido.
cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a
cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota
que existe un desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la rtula y con la otra
mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada
los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse. Si a
continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido.
Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.
Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en 90 y el
pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn
rotuliano y movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha daado alguno de los
ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas
que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin
opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs
(signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador
toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia
atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems, favorece
su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de movimientos, palpacin
de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no
produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es
claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis.
Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de la articulacin tibiotalar
y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares
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la lnea articular por su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si existen
puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal est cado se habla
de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo.
Cuando es el arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias
alteraciones. En el hallux valgus(o juanete) se encuentra una angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo;
en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa
que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin de la
articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio de roce
con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de
los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que
puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo tiene mayor
tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se
inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que frecuentemente estn infectadas y
pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar
una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la
columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se
denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha,
pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen
desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se
denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar
otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente
con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante,
no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el
paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja torcica.
Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues
glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y
desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia
atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo
las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros
movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se
flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que
el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a
nivel de las extremidades inferiores.
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Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es
frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las
extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La
causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz.
Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida,
mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba
si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar
la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los
reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, hemartrosis, hidrartrosis, valgo, varo.
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?

2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones deja en las manos una artritis reumatodea agresiva de larga evolucin?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?
8. Cmo se manifiestan las artritis gotosas en el pie?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?
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TEMA: 21
TTULO: EXAMEN NEUROLGICO
Objetivos: Aprender a efectuar el examen neurolgico
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen
neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de
los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos).
Sistema nervioso central.
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn
divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen
impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del
cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estos dos ltimos forman parte del diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina y
permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en direccin
al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea
de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto,
presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la
comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin
y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la
retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el umnculo
motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las
piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la
cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del
sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono
muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
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El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El
lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto
ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el
fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una
estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por tumores,
sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco
regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2
desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de
materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de
una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se
disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N Nervio craneal Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal
VI Abducente Desviacin lateral de los ojos
V Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la

mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
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Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del
conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior
(dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales
cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o
vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los
impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los
tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores.
Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan
a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente
(sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn
del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis
con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El
impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el
msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo
rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales,
sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del
cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo
en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos
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corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias.
Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos
ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos
musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensin
leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto
presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras
de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los
tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza
cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos
corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo,
especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular,
mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores, la
llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza,
"automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse
en accin por la va de las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria. Una
extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma
deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el dao
ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el
troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer
una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono
muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden
aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. El dao al
sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente
aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y
automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao del cerebelo altera la
coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales

sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo,
procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin,
tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores.
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Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas
secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por lostractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la
mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras conducen tacto
fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con
las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que
permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores
con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos
hasta el tlamo. Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula
espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o desagradable),
pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan
los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. Una lesin en
la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin
fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores
produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula
espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las
extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen
mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que
conviene recordar son:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos: En piernas:
pulgar e ndice C6 rodilla L3
anular y meique C8 dedos 1, 2 y 3 L5
dedos 4, 5 y taln S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas
que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
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Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al procedimiento global. Es
as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista,
aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras
se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el
de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo, se debe tener un
esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I. Conciencia y examen mental.

II. Nervios craneanos.
III. El sistema motor.
IV. El sistema sensorial.
V. Signos de irritacin menngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en el Examen Fsico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se
recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre anatoma y fisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo
V, VII, X, XII Voz y lenguaje
XII Inspeccin de la lengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al
paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn
permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se
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aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental,
etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el
aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal,
traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el
olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.
Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos
ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el captulo Examen
de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en
la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.
Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior.
Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una torunda de algodn
o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende
de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta
normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo
consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose
al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.
Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad
de la lengua. Inerva las musculaturas de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal.
Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est
afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo
permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos
los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado
comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de
aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo
del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de la
lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos
se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los
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prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las
cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se
presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o
transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo
mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va
por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo.

El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que
camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos
y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador
debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o
de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que
puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia
del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas
circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con
un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento
rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede
ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el
nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende
a caer hacia el lado de la lesin.
Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos
rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del
paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se
produce voz bitonal o disfona.
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Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca
y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se
ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula
se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la
pared posterior de la faringe.
Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto.
Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los
movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su
cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin
contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la
boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo
en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga
la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del
nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye
desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las
masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es
central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados
movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo
las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo
y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente
debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique
y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
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aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las
rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe
las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad
simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama,
en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se
observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el
paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo pueden hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin
muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete
una extremidad, monoparesia omonopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores,paraparesia o parapleja; si son
las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es
igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan
ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad
partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0 No se detectan contracciones musculares.
1 Se detecta una contraccin muy dbil.
Se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando
2
el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin).
3 Movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.
4 Movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.
5 Movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza por
una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida,
el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
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Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos,
muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde
a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que
se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios
perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una
lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipos de aumento del tono muscular:
Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye.
Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento
(p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la
articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad
de Parkinson).
Reflejos tendneos profundos.
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillo de reflejos. La
extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta
es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener
una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del
estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo
despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0 No hay respuesta
+ Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea reflexgena
est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):
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reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El
examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea
directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia
el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del
codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el
tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito,
el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la
contraccin del cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en
rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos
gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor
esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el
examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el
ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un
objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos
abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va
piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie,
desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo
normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre
una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta
alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin
medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo
se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en
contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo
aquiliano y el rotuliano.
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.
Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se
observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin
es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser
hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia,
incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja
ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los
signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se
afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un
comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto
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predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A
veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se
producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo
contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis
del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios
abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede
comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de

la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin
vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel
sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y
en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la
miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y
constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma
intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma
integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.

el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en
forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento
consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin
pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo,
el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes
en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce
como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia
abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano.
Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama
adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo.
Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con
Parkinson tienen una marcha rgida, con pasos cortos, etc.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen
fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden
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llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del
msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos,
corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen o
disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al
mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar).
El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en
lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,

principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo
comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaa
de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a
intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la
cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre
de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales(discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de
la corteza cerebral)
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas
partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros
hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben usar
instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin
conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia
de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente
a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
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a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un
estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de
hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas.
En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se
calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar
con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene
pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro,
y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando
sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los
tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente
podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la
sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y
enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las
vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo
como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo
cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin
(previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el
dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios
de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el
pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que
compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales.
La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz,
una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
de astereognosis (oastereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un
nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de
punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se
ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra
capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el
fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondientes de ambos lados del
cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se
encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde
se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
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Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo,
pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y
el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene
explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero
se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o
de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin.
Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez
de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos
laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y
no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa
si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones
normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden
a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y
luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno
es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse
que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes
puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala el
compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focal y asimetras.
En estos pacientes no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no
hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nariz o los odos,
o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor heptico) o insuficiencia renal
(ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de un
enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de
mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como
los ojos de una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o
el coma es muy profundo.
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Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las
siguientes:
Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos
extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin
plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos
metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los
codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con
flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios
cerebrales.
Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que
necesariamente estn presentes).
Ubicacin de la lesin Motor Sensibilidad Reflejos tendneos Tono muscular.

profundos
Corteza cerebral o Hemipleja disarmnica Hemianestesia Aumentados (fase Aumentada "en

cpsula interna (p.ej.: contralateral, si es en contralateral tarda); signo de navaja". En la fase
oclusin arterial por corteza, y armnica, si Babinski; abdominales aguda: disminuido.
embola o trombosis) es la cpsula interna. abolidos. En la fase
Posible desviacin aguda, los reflejos
conjugada de la mirada tendneos pueden
("mira la lesin"). estar disminuidos.
Troncoencfalo (p.ej.: Hemiplejas alternas; Variable Aumentados (fase Aumentada "en

oclusin arterial por diplopia; disartria tarda) navaja". En la fase
embolia o trombosis) aguda: disminuido.
Mdula espinal (p.ej.: Cuadripleja o Nivel sensitivo Aumentados (fase Aumentado (fase
trauma, tumores, parapleja (el dao (dficit sensitivo en tarda). En fase aguda: tarda). En fase
isquemia) habitualmente es el dermtomo shock espinal. aguda: disminuido.
bilateral) correspondiente); (Reflejos ausentes).
dficit sensitivo por
debajo del nivel
Ganglios basales bradiquinesia No afectada Normales o Aumentado (en

(p.ej.: enfermedad de (movimientos lentos), disminuidos "tubo de plomo", en
Parkinson) temblores "rueda dentada")
Cerebelo (p.ej.: Ataxia, dismetra, No afectada Normales o Hipotona

isquemia, tumor) adiadococinesia, disminuidos
marcha atxica o
cerebelosa, nistagmo,
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movimientos
anormales
Neuronas motoras Paresia y atrofia No afectada Disminuidos Posiblemente

inferiores (astas muscular en disminuido
anteriores de la determinados
mdula) (p.ej.: polio) segmentos;
fasciculaciones
Ubicacin de la lesin Motor Sensibilidad Reflejos tendneos Tono

profundos muscular.
Nervios espinales y races Paresia y atrofia muscular Dficit segn el Disminuidos Posibleme
(p.ej. disco intervertebral segn races dermtomo nte
herniado a nivel cervical comprometidas; a veces, correspondiente disminuido
o lumbar) fasciculaciones
Mononeuropata (un Paresia y atrofia muscular Dficit sensorial segn Disminuidos Posibleme
nervio perifrico) (p.ej.: segn distribucin del distribucin de ese nte
trauma) nervio perifrico; a veces, nervio disminuido
fasciculaciones
Polineuropata (varios Paresia y atrofia muscular Dficit sensorial distal, Disminuidos Posibleme
nervios perifricos) de predominio distal; a como "calcetn" o nte
(p.ej.: alcoholismo, veces, fasciculaciones "guante"; parestesias disminuido
diabetes)
Unin neuromuscular Fatigabilidad, ms que No afectada Normal Normal

(p.ej.: miastenia gravis) paresia
Msculo (p.ej.: distrofia Paresia proximal, ms que No afectada Normal o Normal o

muscular) distal disminuido disminuido
Resumen del Examen Neurolgico:
1. Conciencia y examen mental

a. Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
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capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f. Estado anmico y personalidad
2. Nervios craneanos
. Olfatorio
I. ptico
II. Oculomotor
III. Troclear
IV. Trigmino
V. Abducente
VI. Facial
VII. Auditivo
VIII. Glosofarngeo
IX. Vago
X. Espinal Accesorio
XI. Hipogloso
3. El sistema motor
. Fuerzas
a. Tono muscular
b. Reflejos tendneos profundos y cutneos
c. Coordinacin de los movimientos
d. Masas musculares
e. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
. Dolor y temperatura
a. Posicin y vibracin
b. Tacto superficial
c. Discriminacin de distintos estmulos
5. Signos de irritacin menngea
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia,

cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia,
hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja,
paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.
Preguntas:
58
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?
4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula sea?
12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos?
13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales?
14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones?
15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?
Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico
(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:
1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin
signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas
de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio
Derecha ++ ++ ++ + + + -
Izquierda ++ ++ ++ + - - -
9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con
cruces).
10. Respiracin: 16 rpm.
59
11. Temperatura: 36,8C, axilar.
12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de
lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-
venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis
dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe
rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho
que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan
normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se

palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de
eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se
auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones
inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa
a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de
10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo
ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el dedo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema
en ambos tobillos.
Examen neurolgico:
Conciencia y estado mental: paciente consiente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona
algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya
se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan

movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la
sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
60
Sin signos menngeos.
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u. SAUSSURE, Ferdinand de, Curso de Lingstica General, Mxico, Fontamara, 2008.
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CONEXIONES EN INTERNET
A Practical Guide for Clinical Medicine. The School of Medicine of the University of California San Diego.
Apuntes de Semiologa. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Chile.
Apuntes de Semiologa. Facultad de Medicina Universidad de Nicaragua.
Online el artculo Signos y sntomas en medicina de urgencias Davis M. -2012
http://www.semiologiacasudd.cl/
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UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELSQUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO

Clases y actividades plenarias para todo el curso.

- Cumplir el horario asignado.

- Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con pacientes

TITULO: HBITO CORPORAL

1. Definicin del dolor.

TITULO: EDEMA CUTNEO

TITULO: Historia clnica

TITULO: INSPECCIN 2 TRAX

Aprendizaje del estudiante en las tcnicas de palpacin.

TEMA 12: APARATO RESPIRATORIO

I. Fundamento terico.- La ms til es la digitodigital de Gerhardt, aplicando solamente sobre la piel el

TEMA 13: APARATO RESPIRATORIO

TEMA 15: SEMIOLOGIA CARDIACA

TITULO: Semiologa cardiovascular I pulsos.

Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas

Comenzamos en pex, seguimos con borde esternal izquierdo y terminamos en la base.

Otros lugares pueden ser explorados si hay necesidad.

Descartar la presencia de levantamientos, especialmente en el borde esternal izquierdo especialmente en el

Frmito distole en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aortica.

TEMA 17: APARATO CARDIOVASCULAR

Ciclo cardaco (R1 y R2)

AUSCULTACION.- SOPLOS CARDIACOS

TEMA 19: APARATO LOCOMOTOR

Los signos ms frecuentes de origen seo son la tumefaccin y la deformacin.

Tambin se debe evaluar la evolucin y la capacidad funcional.

TITULO: Sistema msculo-esqueltico; columna y articulaciones.

Objetivos: Aprender a examinar la columna y las articulaciones.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Articulacin del hombro.

Articulacin del codo:

El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia atrs,

Muecas, manos, tobillos y pies:

Examen de las articulaciones.

En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

Examen de la columna vertebral.

1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?

TTULO: EXAMEN NEUROLGICO

Objetivos: Aprender a efectuar el examen neurolgico

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Sistema nervioso central.

El sistema nervioso perifrico.

N Nervio craneal Funcin

IV Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal

VI Abducente Desviacin lateral de los ojos

V Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la

Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)

VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)

VIII Auditivo Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)

IX Glosofarngeo Motor: faringe

X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe

Sensorial: faringe y laringe

XII Hipogloso Motor: lengua

Las vas motoras.

Las vas sensoriales.

Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales

pulgar e ndice C6 rodilla L3

anular y meique C8 dedos 1, 2 y 3 L5

El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:

I. Conciencia y examen mental.

II. Nervios craneales.