Microbiologia

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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361
www.elsevier.es/eimc
Documento de consenso
Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras

infecciones por levaduras de la Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica (SEIMC). Actualizacin 2011
Jos Mara Aguado a, , Isabel Ruiz-Camps b , Patricia Munoz c , Jos Mensa d , Benito Almirante b ,
Lourdes Vzquez e , Montserrat Rovira f , Pilar Martn-Dvila g , Asuncin Moreno d ,
Francisco lvarez-Lerma h , Cristbal Len i , Luis Madero j , Jess Ruiz-Contreras k , Jess Fortn g y
Manuel Cuenca-Estrella l , Grupo de Estudio de Micologa Mdica de la SEIMC (GEMICOMED)
a
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana. Red Espanola de Investigacin en Patologa Infecciosa (REIPI RD06/0008)
b
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espana. Red Espanola de Investigacin en Patologa Infecciosa (REIPI RD06/0008)
c
Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espana. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES
CD06/06/0058), Palma de Mallorca
d
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, IDIBAPS, Barcelona, Espana
e
Servicio de Hematologa, Hospital Clnico Universitario, Salamanca, Espana
f
Servicio de Hematologa, Hospital Clnic, IDIBAPS, Barcelona, Espana
g
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espana
h
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espana
i
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espana
j
Servicio de Oncologa y Hematologa Peditrica, Hospital del Nino Jess, Madrid, Espana
k
Servicio de Pediatra, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
l
Servicio de Micologa, Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Espana
informacin del artculo r e s u m e n
Historia del artculo: Se ha realizado una actualizacin de las recomendaciones de la Sociedad Espanola de Enfermedades
Recibido el 13 de enero de 2011 Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) que fueron elaboradas en 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin.
Aceptado el 17 de enero de 2011 2004; 22:32-9) sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y la producida por otras levaduras. En esta
On-line el 2 de abril de 2011
actualizacin de 2010 se incluye una revisin exhaustiva de las novedades teraputicas de los ltimos
anos, as como los niveles de evidencia para recomendar cada una de ellas. Estas guas han sido elaboradas,
Palabras clave: siguiendo las normativas de la SEIMC, por un grupo de trabajo formado por especialistas en enfermedades
Infeccin fngica invasora
infecciosas, microbiologa clnica, medicina intensiva, pediatra y oncohematologa. Se proporcionan una
Candida
Candidemia
serie de recomendaciones generales en cuanto al manejo de la candidiasis invasiva y de infeccin por
Candidiasis invasiva otras levaduras, as como pautas concretas de profilaxis y tratamiento, que han sido divididas en cuatro
Cryptococcus apartados: pacientes oncohematolgicos, trasplantados de rgano slido, pacientes crticos y pacientes
peditricos.
2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Guidelines for the treatment of invasive candidiasis and other yeasts. Spanish
Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2010 Update
a b s t r a c t
Keywords: These guidelines are an update of the recommendations of the Spanish Society of Infectious Diseases and
Invasive fungal infection Clinical Microbiology (SEIMC) that were issued in 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9) on
Candida the treatment of Invasive Candidiasis and infections produced by other yeasts. This 2010 update includes
Candidaemia
a comprehensive review of the new drugs that have appeared in recent years, as well as the levels of
Invasive candidiasis
evidence for recommending them. These guidelines have been developed following the rules of the
Cryptococcus
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jaguadog@medynet.com (J.M. Aguado).
0213-005X/$ see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2011.01.008
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346 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361
SEIMC by a working group composed of specialists in infectious diseases, clinical microbiology, critical
care medicine, paediatrics and oncology-haematology. It provides a series of general recommendations
regarding the management of invasive candidiasis and other yeast infections, as well as specific guidelines
for prophylaxis and treatment, which have been divided into four sections: oncology-haematology, solid
organ transplantation recipients, critical patients, and paediatric patients.
2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccin Aunque los pacientes oncohematolgicos pueden presentar

infeccin diseminada por otras levaduras como Cryptococcus, Tri-
Candida es el principal microorganismo causal de micosis chosporon, Blastoschizomyces, etc., en la inmensa mayora de casos
oportunista en el medio intrahospitalario. Los pacientes con mayor la infeccin se produce por Candida spp.
riesgo de padecer candidiasis invasiva (CI) son los ingresados en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), los pacientes neutro-
Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente
pnicos con cncer, los sometidos a procedimientos quirrgicos,
oncohematolgico
los neonatos prematuros y otros pacientes inmunodeprimidos1 .
En Espana C. albicans es la especie ms frecuente seguida de
Sorprendentemente, no existe ningn estudio aleatorizado de
C. parapsilosis y C. tropicalis2 . La incidencia de candidemia en
tratamiento de la CI en pacientes neutropnicos. Los resultados
Espana se estima que es de 4,3 episodios/105 habitantes2 y 33-55%
existentes provienen de estudios observacionales o de subanli-
de los episodios ocurren en las UCI3 , aunque esta proporcin
sis de ensayos clnicos controlados aleatorizados en los cuales se
podra haberse reducido en los ltimos anos.
incluy algn paciente neutropnico79 .
En el ano 2004, el Grupo de Estudio de Micologa Mdica de
Entre los azoles, el fluconazol ha demostrado tener una gran efi-
la Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
cacia en el tratamiento de la candidiasis en paciente neutropnico,
Clnica (GEMICOMED-SEIMC) particip en la elaboracin de unas
aunque la mayora de los estudios no estaban disenados especfica-
recomendaciones sobre el tratamiento de la infeccin fngica inva-
mente para estos pacientes1012 . El fluconazol es igual de eficaz y
sora (IFI) y concretamente de la CI y de las infecciones producidas
mejor tolerado que la anfotericina B desoxicolato, que fue el trata-
por otras levaduras (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:32-9).
miento estndar de la CI en estos pacientes durante mucho tiempo.
Desde entonces, se han producido diferentes avances que han cam-
En cuanto al resto de los azoles, el voriconazol present igual efec-
biado las pautas teraputicas de estas infecciones.
tividad (41%) y mejor tolerancia que anfotericina B desoxicolato en
En esta nueva versin se actualizan las recomendaciones sobre
pacientes no neutropnicos13 . No existen datos concluyentes res-
el tratamiento de la CI y de infecciones producidas por otras leva-
pecto a itraconazol ni a posaconazol como tratamiento primario de
duras. Estas recomendaciones han sido realizadas por un grupo de
la CI.
expertos en diferentes campos (enfermedades infecciosas, onco-
Con respecto a las candinas, caspofungina es tan eficaz como
hematologa, microbiologa clnica, medicina intensiva y pediatra)
anfotericina B desoxicolato en pacientes con CI, con una tasa
siguiendo las normativas de elaboracin de los Documentos de
de respuestas favorables del 73,4% vs. 61,7%, respectivamente.
Consenso SEIMC (http://www.seimc.org) y se han dividido en cua-
Si analizamos nicamente a los pacientes neutropnicos la tasa
tro apartados: infecciones en oncohematologa, infecciones en el
de respuesta se reduce (50 vs. 40%)14 . En los pacientes tratados
paciente trasplantado de rgano slido, infecciones en pacientes
empricamente por neutropenia febril que desarrollan candidemia
crticos e infecciones en pediatra. En cada uno de estos apartados
durante el tratamiento, esta se erradic en el 67% de los pacientes
se hace una actualizacin del tema, se dan una serie de recomenda-
tratados con caspofungina frente a un 50% en los tratados con anfo-
ciones y se incluye una tabla con estas recomendaciones y su grado
tericina B liposomal15 . Micafungina, por su parte, ha demostrado
de evidencia cientfica, segn la calidad de los estudios publicados
ser igual de eficaz y mejor tolerada que anfotericina B liposomal
(ver Anexo 1). El contenido y las conclusiones del documento han
en pacientes neutropnicos (68 vs. 61%)16 . Otro estudio demostr
sido consensuadas por los autores y los coordinadores.
resultados similares en ninos17 . La respuesta de pacientes neutro-
pnicos con CI fue similar con micafungina que con caspofungina
Infecciones por Candida y otras levaduras en pacientes (69 vs. 64%)18 . Anidulafungina ha demostrado ser superior que flu-
oncohematolgicos. Estado actual del tema conazol en pacientes con CI, especialmente en su capacidad de
aclaramiento de Candida de la sangre, pero solo un 5% de los pacien-
La incidencia de CI ha disminuido considerablemente en tes estudiados eran neutropnicos19 .
el paciente oncohematolgico debido al uso de fluconazol en No hay ningn estudio definitivo que evale especficamente
profilaxis4 . As, por ejemplo, la incidencia en nuestro medio de la actividad de las anfotericinas lipdicas en CI en pacientes neu-
infeccin por Candida spp. en el paciente sometido a un trasplante tropnicos. De un anlisis de 6 estudios abiertos que compararon
de progenitores hematopoyticos es solo del 3,4%5 . Aunque C. albi- diferentes anfotericinas lipdicas con anfotericina convencional se
cans contina siendo la especie aislada ms frecuentemente, el concluye que la respuesta para anfotericina B complejo lipdico es
uso de fluconazol ha favorecido el incremento en el porcentaje del 75% y para anfotericina B liposomal del 80%, siendo esta ltima
de infecciones producidas por especies de Candida no-albicans ms tambin eficaz en rescate20 . Ambas son menos nefrotxicas que la
resistentes al fluconazol, incluyendo C. glabrata y C. krusei. anfotericina B convencional. En aquellos pacientes que desarrollan
Los factores de riesgo de CI en los enfermos hematolgicos candidemia durante el tratamiento emprico de una neutropenia
dependen, por un lado, de factores relacionados con el husped febril se consigue el aclaramiento de la misma en un 73% de los
(mucositis, colonizacin previa por Candida); por otro, de factores tratados con anfotericina B convencional frente a un 82% de los
relacionados con la enfermedad y con el tratamiento (neutrope- tratados con anfotericina B liposomal21 .
nia, catter venoso central CVC, nutricin parenteral, ciruga Un factor primordial en la evolucin de la candidemia es
abdominal), y en tercer lugar de factores relacionados con las com- la recuperacin de la neutropenia; la persistencia de la misma
plicaciones debidas a la inmunosupresin (enfermedad de injerto condiciona con mayor frecuencia fallo teraputico6 . La duracin
contra husped, uso de esteroides, infeccin por CMV, etc.)6 . del tratamiento recomendada es extrapolada del paciente sin
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neutropenia: 14 das despus del primer cultivo negativo, siempre 5. En pacientes en tratamiento con una candina o anfotericina B
que exista resolucin de la clnica y si existe recuperacin de la lipdica, si la especie aislada es sensible a fluconazol y el paciente
neutropenia. Si hay afectacin especfica de un rgano, el trata- est clnicamente estable, se debera sustituir el tratamiento
miento se prolongar durante un mnimo de 4 semanas, como se antifngico por fluconazol (C-III).
explica en otro apartado de estas guas8,9 . 6. El tratamiento recomendado para una candidemia no compli-
En general, en una candidemia debe ser retirado el CVC si se cada es de un mnimo de 14 das tras el primer hemocultivo
sospecha que es la causa de dicha candidemia22 . En el paciente negativo, si existe resolucin de la clnica y recuperacin de la
neutropnico el tema es controvertido, ya que es posible que el neutropenia (A-III).
origen de la candidemia sea el paso de la levadura a travs de la 7. En toda candidemia en un paciente neutropnico debera consi-
mucosa gstrica o intestinal23 . Se retirar el catter si este no es derarse la retirada del CVC (B-III).
imprescindible, si el paciente persiste candidmico o presenta sig- 8. En el tratamiento antifngico emprico durante la neutropenia
nos de shock, si existen signos de celulitis o afectacin de la puerta febril, cuando se sospeche una candidemia, se recomienda usar
de entrada del CVC, si la especie causante es una C. parapsilosis, anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) (A-I) o caspofungina (70 mg
o si existe una prueba que orienta a que el origen est en el CVC de carga y 50 mg/d) (A-I) o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y
(hemocultivos cuantitativos)8,9,23 . seguir con 3 mg/kg/12 h) (B-I). Como alternativas se consideraran
Las pautas de tratamiento de la CI en otras localizaciones se fluconazol (dosis de carga de 800 mg/d [12 mg/kg/d] y despus
basan en las recomendaciones efectuadas para pacientes no neu- 400 mg/d [6 mg/kg/d]), itraconazol (200 mg [3 mg/kg/12 h]) (B-I)
tropnicos (ver ms abajo). En el caso particular de la candidiasis o micafungina 100 mg/d) (B-I).
crnica diseminada el xito depende ms del uso prolongado de 9. En la candidiasis crnica diseminada, se recomienda fluconazol a
un antifngico activo frente a la especie de Candida causante del dosis de 400 mg (6 mg/kg/d) en pacientes clnicamente estables
cuadro que del propio frmaco. La mayor experiencia existente pro- (A-III). En pacientes inestables o con enfermedad refractaria, se
cede de estudios observacionales con anfotericina B convencional, aconseja anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) o anfotericina B
con tasas de respuesta entre el 50 y 65%24 , y con fluconazol que desoxicolato a dosis de 0,5-0,7 mg/kg/d (A-III). Una estrategia
las presenta cercanas al 80%25 . Las anfotericinas lipdicas alcanzan sera iniciar el tratamiento endovenoso con una candina o anfo-
una mayor concentracin en hgado y bazo y han demostrado ser tericina durante 1-2 semanas y pasar a fluconazol oral a dosis
eficaces, incluso cuando falla la anfotericina convencional26 . Caspo- de 400 mg/d (B-III). El tratamiento se mantendr hasta la cal-
fungina se considera una alternativa, especialmente si no se conoce cificacin o resolucin de las lesiones (A-III). Los pacientes con
la especie de Candida implicada 27 . La experiencia con voriconazol candidiasis crnica diseminada que requieran quimioterapia o
y posaconazol, aunque menor, ha resultado tambin favorable8,9 . un trasplante de progenitores hematopoyticos continuarn con
Se aconseja prolongar el tratamiento hasta que las lesiones desa- profilaxis antifngica durante el periodo de riesgo para prevenir
parezcan o se calcifiquen. En este momento, la candidiasis crnica la recidiva (profilaxis secundaria) (A-III).
diseminada se considera un sndrome de reconstitucin inmune en
respuesta al tratamiento de una CI. En este sentido, la adicin al tra-
tamiento antifngico de corticoides ha supuesto una mejora en el Infeccciones por Candida y otras levaduras en trasplante
pronstico de esta entidad28 . de rgano slido. Estado actual del tema
Los pacientes que reciben un trasplante de rgano slido (TOS)

tienen un riesgo importante de sufrir IFI. Candida spp. es el res-
Recomendaciones en el tratamiento de la candidiasis ponsable de la mayor parte de estos casos29 . En los ltimos anos la
invasiva en pacientes oncohematolgicos (tabla 1) incidencia de CI en el TOS se ha reducido al 2% aproximadamente,
una cifra inferior a la referida en las ltimas dcadas, que oscilaba
1. En pacientes neutropnicos hemodinmicamente inestables o entre 4 y 6%. La incidencia de CI vara segn el rgano trasplantado
con antecedentes de administracin previa de azoles como pro- y es especialmente elevada en el trasplante heptico, el pancretico
filaxis, en los que existe posibilidad de presentar una candidiasis y el intestinal. En estos pacientes la supervivencia global a los
resistente a fluconazol, ante el hallazgo de una levadura en 12 meses despus de haber sufrido una CI es solo del 66%30 .
sangre debe iniciarse tratamiento emprico con una candina: En cuanto a la criptococosis, su incidencia en el TOS vara
caspofungina (70 mg de carga y 50 mg/d despus) (A-II), mica- entre el 0,3 y el 5,3%. Esta incidencia parece haber aumentado
fungina (100 mg/d) (A-II) o anidulafungina (200 mg de carga y recientemente, y en alguna serie30 la criptococosis representa el 8%
despus 100 mg/d) (A-II). La anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) de todas las IFI del paciente con TOS, en tercer lugar en frecuencia
constituye una alternativa en esta situacin (A-II). despus de la CI y de la aspergilosis invasiva. La incidencia mayor es
2. En pacientes clnicamente estables, sin exposicin previa a en el trasplante renal y cardiaco. De forma global, la supervivencia
azoles, fluconazol (800 mg/d [12 mg/kg/d] y despus 400 mg/d a los 12 meses del diagnstico de criptococosis es del 73%30 . Se ha
[6 mg/kg/d]) es una alternativa razonable (A-II). En situaciones comunicado una evolucin ms favorable en pacientes que reciben
en las que adems se desee hacer una cobertura frente a hon- como inmunosupresores inhibidores de la calcineurina, ya que
gos filamentosos puede iniciarse tratamiento con voriconazol parece existir sinergia entre estos frmacos y los antifngicos3133 .
(6 mg/kg/12 h dos dosis y seguir con 3 mg/kg/12 h) (A-II).
3. Una vez identificada la especie de Candida, en infecciones produ-
cidas por C. glabrata se prefiere una candina (B-III) o anfotericina Tratamiento de la candidiasis invasiva en el trasplante de rgano
B liposomal (3 mg/kg), (B-III). Si el paciente reciba fluconazol o slido (tablas 2A y 2B)
voriconazol y ha presentado buena respuesta clnica y los cul-
tivos de seguimiento son negativos, parece razonable continuar El tratamiento de la infeccin por Candida spp. en pacientes con
con la misma pauta (C-III). TOS no difiere del recomendado en las guas teraputicas en vigor
4. Si se asla C. parapsilosis, fluconazol es el tratamiento de elec- para otros pacientes34 . Dado que no existen estudios aleatorizados
cin (B-III) y anfotericina B liposomal su alternativa (B-III). Para en pacientes con TOS, se extrapolan los resultados obtenidos en
infecciones producidas por C. krusei, se recomienda una candina, estudios heterogneos en los que se incluyen tambin pacientes
anfotericina B liposomal o voriconazol (B-III). con TOS.
Tabla 1
Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente oncohematolgico
Forma Eleccin Alternativa Comentariosa
Candidemia en - CAS (70 mg de carga y 50 mg/d) (A-II) - FLU (A-II) (800 mg y pasar a 400 mg/d -Candina si azoles previos
neutropnicos o - VOR (A-II) (6 mg/kg/12 h durante un o enfermedad severa
- MIC da y pasar a 3 mg/kg/12 hb -Fluconazol si no se ha utilizado un
(100 mg/d) (A-II) o azol previamente
- AND (200 mg de carga y despus - Retirada CVC controvertida
100 mg/d) (A-II). o - Pasar de candina a fluconazol si es
- AmB-L (3 mg/kg/d) (A-II) posible
- Tratar 14 das despus cultivo
negativo y resolucin sntomas
- Realizar fondo de ojo
Tratamiento emprico - AmB-L (3 mg/kg/d) (A-I) - FLU (800 mg y pasar a 400 mg/d (B-I) - Si azoles previos o pacientes
en neutropnicos - CAS (70 mg y despus 50 mg) (A-I) - ITRA 200 mg (3 mg/kg) (B-I)b inestables mejor candina
- VOR (6 mg/kg/12 h durante un da - MIC (100 mg/d) (B-I) - Duracin no determinada
y pasar a 3 mg/kg/12 h) (B-I)
Candidiasis crnica - FLU 400 mg/den pacientes estables - Candina y pasar despus a FLU (B-III) - Paso a tratamiento oral tras
diseminada (A-III) 1-2 semanas de endovenoso
- AmB-L (3 mg/kg/d) (A-III) o - Duracin del tratamiento no resuelta,
- AmB 0.5-0.7 mg/kg/d si inestable mantenerlo si quimioterapia o TPH
y pasar despus a FLU (A-III)
AmB: anfotericina B desoxicolato; AmB-L: anfotericina B liposomal; AND: anidulafungina; CAS: caspofungina; CVC: catter venosos central; FLU: fluconazol; ITR: itraconazol;
MIC: micafungina; TPH: trasplante de progenitores hematopoyticos; VOR: voriconazol.
a
Una vez identificada la especie de Candida, en infecciones producidas por C. glabrata se prefiere una candina (BIII) o AmB-L (3 mg/kg) (B-III). Si se asla una C. parapsilosis,
FLU es el tratamiento de eleccin (BIII) o AmB-L como alternativa (BIII). Para infecciones producidas por C. krusei, se recomienda una candina, AmB-L o VOR (B-III).
b
Elevado riesgo de interaccin con los frmacos inmunosupresores. Determinar niveles plasmticos de azoles e inmunosupresores.
Tabla 2A
Recomendaciones de tratamiento antifngico frente a Candida spp. en trasplantados de rgano slido
Tratamiento emprico Situacin Tipo de estrategiaa Alternativa

de candidemia y/o
candidiasis invasora
Paciente no - Ausencia de clnica grave y sin ingesta - Fluconazol 12 mg/kg 1.a dosis, seguido Debera buscarse una alternativa al
neutropnicob previa de azoles de 6 mg/kg/da, 2 semanas (A-III). - fluconazol (candinas) si existe riesgo
Comprobar hemocultivos negativos de hepatotoxicidad o transaminasas
y ausencia de fiebre y clnica altas, especialmente en el trasplante
heptico
Paciente no - Con clnica grave o administracin - Caspofungina 70 mg 1.a dosis - Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/d
neutropnicob previa de azoles. y seguir con 50 mg/da (A-II) (B-III)
- Riesgo de infeccin por C. glabrata o C. - Micafungina 100 mg/d (A-II) - Voriconazolc 6 mg/kg 2 dosis seguido
krusei - Anidulafungina 200 mg 1.a dosis de 3 mg/kg cada 12 h (B-III)
y seguir con 100 mg/d (A-II)
Paciente neutropnico - Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/d - Caspofungina 70 mg 1.a dosis y seguir
(A-II) con 50 mg/da (A-III)
- Micafungina 100 mg/d (A-III)
- Anidulafungina 200 mg 1.a dosis
y seguir con 100 mg/d (A-III)
- Voriconazolc 6 mg/kg 2 dosis seguido
de 3 mg/kg cada 12 h (B-III)
a
Niveles de evidencia en series generales que incluyen pacientes trasplantados.
b
Retirar el catter que ocasion la candidemia59,60 .
c
Elevado riesgo de interaccin con los frmacos anticalcineurnicos. Determinar niveles plasmticos de voriconazol e inmunosupresores.
Existen algunas limitaciones especficas para el uso de ciertos miento inmunosupresor34 . Todos los azoles presentan interaccin
antifngicos en pacientes con TOS. La anfotericina B desoxico- con los frmacos anticalcineurnicos debido a que su metabolismo
lato no debera utilizarse en el TOS por su nefrotoxicidad, en depende del citocromo P450, por lo que es muy importante deter-
especial en los pacientes que toman anticalcineurnicos como trata- minar los niveles plasmticos tanto de los azoles como de los
Tabla 2B
Recomendaciones de tratamiento antifngico frente a Candida parapsilosis y C. glabrata en trasplantados de rgano slido
Tratamiento segn especie de Candida aisladaa Tipo de estrategia Alternativa Comentario
Candida parapsilosis - Candina (caspofungina, - Anfotericina B - Si es sensible,

anidulafungina o micafungina) (B-III), o complejo lipdico cambiar a fluconazolb
- Fluconazol 12 mg/kg primera dosis, o liposomal
seguido de 6 mg/kg/dab,c (B-III)
Candida glabrata - Candina (caspofungina, - Anfotericina B - Si es sensible,
anidulafungina o micafungina) (B-III) complejo lipdico cambiar a fluconazolb
o liposomal
a
Una vez aislada la especie de Candida, realizar antifungograma.
b
Existe riesgo de interaccin del fluconazol con los frmacos inmunosupresores.
c
Elevado riesgo de interaccin con los frmacos anticalcineurnicos. Determinar niveles plasmticos de azoles e inmunosupresores.
inmunosupresores. Las candinas (caspofungina, anidulafungina y El tratamiento de consolidacin suele realizarse con
micafungina) en general tienen pocos efectos secundarios y menos fluconazol34,53 . Otros azoles como voriconazol o posaconazol
interacciones en pacientes con TOS que el resto de los antifngicos se han empleado en casos refractarios con buena respuesta,
referidos. pero no hay estudios que demuestren su superioridad frente a
fluconazol54,55 .
Profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de rgano No existen recomendaciones teraputicas especficas para el
slido (tabla 3) tratamiento de la criptococosis pulmonar en el paciente sometido a
TOS y el tratamiento de estos pacientes se recomienda que se haga
Puede resultar controvertido recomendar una determinada de forma similar a lo que se hace en el paciente con infeccin por el
pauta de profilaxis antifngica frente a Candida en los pacien- virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)34 . Se sabe que en los
tes con TOS, fundamentalmente porque existen pocos estudios casos ms graves la mortalidad es menor si el paciente recibe trata-
aleatorizados y porque la instauracin universal de azoles puede miento con formulaciones lipdicas de anfotericina B que si recibe
seleccionar cepas de Candida con menor sensibilidad a estos anfotericina B convencional56 .
antifngicos35 . En general se cree que no debe utilizarse profilaxis El manejo de la infeccin diseminada es el mismo que el reco-
de la infeccin por Candida en el trasplante renal ni en el cardiaco. mendado para la infeccin del sistema nervioso central (SNC). Si
Por el contrario, es recomendable que los pacientes con trasplante se decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de
pancretico, pulmonar e intestinal reciban profilaxis antifngica induccin, se recomienda prolongar el tratamiento de induccin
al menos durante los primeros 7 a 14 das postrasplante. Las cosas 4-6 semanas. El uso de anfotericina B convencional est desacon-
estn menos claras en el trasplante heptico. La profilaxis universal sejado, ya que existe un elevado riesgo de nefrotoxicidad en estos
con fluconazol en estos pacientes reduce significativamente la pacientes.
colonizacin, la infeccin fngica superficial e invasiva y la morta- Un aspecto importante a considerar en el paciente con TOS es
lidad atribuible a infeccin fngica, pero no modifica la mortalidad la posibilidad de que se desarrolle un sndrome de reconstitucin
global, ni el uso de antifngicos empricos36 . La mayora de los inmune tras iniciar el tratamiento, como ocurre en los pacientes con
grupos de trasplante espanoles han abonado el uso de profilaxis infeccin por VIH57 . El desarrollo de sndrome de reconstitucin
antifngica universal en el trasplante heptico. Una estrategia que inmune durante el tratamiento de una criptococosis en trasplanta-
se est llevando a cabo en la mayora de los centros trasplantadores dos renales parece favorecer la aparicin de disfuncin crnica del
es la de administrar profilaxis selectiva solo a los receptores de injerto58 . Las recomendaciones para su manejo se muestran en la
trasplante heptico con factores de riesgo de padecer IFI36,37 . tabla 5.
Para la profilaxis selectiva se ha utilizado sobre todo anfotericinas Finalmente se debe recordar que la mayora de las recadas
lipdicas, pero suponen un elevado riesgo de nefrotoxicidad para el ocurridas durante el tratamiento de una criptococosis son debidas
paciente trasplantado. Recientemente se ha publicado en el seno a que el tratamiento primario fue inadecuado (dosis y/o duracin)
de GESITRA un trabajo que demuestra la eficacia de la profilaxis o a que hubo un fallo de cumplimiento de las dosis de fluco-
con caspofungina en el trasplante heptico en pacientes con riesgo nazol en la fase de consolidacin o tratamiento. En la tabla 5
elevado de IFI (B-II)38 . En la actualidad se est realizando otro figuran las estrategias de manejo que se recomiendan en estas
estudio multicntrico de profilaxis con micafungina en pacientes circunstancias.
trasplantados hepticos con riesgo de padecer IFI y dentro de la
REIPI se va a llevar a cabo un nuevo estudio prospectivo en el
que se comparar la eficacia de anidulafungina vs. anfotericina B Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de la
liposomal en pacientes trasplantados hepticos de alto riesgo. candidiasis invasiva en el paciente que ha recibido un TOS
(tablas 2 y 3)
Tratamiento de la criptococosis en el trasplante de rgano slido
(tabla 4) 1. En pacientes con CI sin neutropenia, sin signos de gravedad
clnica, en ausencia de dano heptico significativo y sin antece-
El tratamiento de la infeccin criptoccica vara segn la loca- dentes de uso previo de azoles se recomienda el uso de fluconazol
lizacin de la misma. En la meningitis criptoccica el frmaco (12 mg/kg la 1.a dosis, seguido de 6 mg/kg/da) (A-III).
fundamental es la anfotericina B y varios estudios han demostrado 2. En pacientes sin neutropenia, que han recibido profilaxis
mejores resultados utilizando dosis altas de anfotericina B en esta previa con azoles, con enfermedad moderada o grave y con
situacin39,40 . La utilizacin de formulaciones lipdicas se ha rela- riesgo de infeccin por C. glabrata o C. krusei, o si existe dano
cionado con menores tasas de mortalidad41,42 . heptico significativo, administrar preferiblemente una candina
En diferentes estudios se ha demostrado que la combinacin (caspofungina 70 mg la 1.a dosis seguido de 50 mg/da [A-II],
de flucitosina con anfotericina B convencional en el tratamiento micafungina 100 mg/da [A-II], o anidulafungina 200 mg la 1.a
de induccin de la meningitis criptoccica se asocia a mejores dosis seguido de 100 mg/da [A-II]). En caso de no poder admi-
tasas de respuesta que la anfotericina B sola, con mayor velocidad nistrar dichos frmacos, se recomienda anfotericina B liposomal
de esterilizacin de cultivos en la fase precoz y mejor respuesta (3 mg/kg/da) (B-III) o voriconazol (dosis de 6 mg/kg, 2 dosis,
clnica4346 . Aunque no est aun aclarado que este efecto benefi- seguido de 3 mg/kg cada 12 horas) (B-III). El uso de azoles es pro-
cioso de la combinacin se produzca tambin con formulaciones blemtico en estos pacientes por el riesgo de hepatotoxicidad y
lipdicas de anfotericina B47 , se recomienda su uso combinado en por la interaccin con los frmacos anticalcineurnicos. Se reco-
pacientes con TOS siempre que sea posible34 . La combinacin de mienda determinar los niveles plasmticos de voriconazol y de
flucitosina con fluconazol tambin ha tenido resultados favorables, inmunosupresores.
aunque inferiores a la combinacin con anfotericina B48,49 . 3. En pacientes neutropnicos, administrar anfotericina B liposo-
Se recomienda monitorizar siempre la presin intracraneal en mal (A-II). Alternativamente una candida (caspofungina 70 mg
estos pacientes, ya que su elevacin se asocia a un aumento signi- 1a dosis y seguir con 50 mg/da [A-III], micafungina 100 mg/d
ficativo de la morbilidad y mortalidad. La presin elevada al inicio [A-III] o anidulafungina 200 mg 1.a dosis y seguir con 100 mg/d
del tratamiento debe tratarse de forma agresiva mediante descom- [A-III]) o voriconazol (dosis de 6 mg/kg, 2 dosis, seguido de
presin con punciones lumbares repetidas, con catter de drenaje 3 mg/kg cada 12 horas) (B-III). El uso de azoles es problemtico
lumbar transitorio o mediante ventriculostoma5052 . en estos pacientes por el riesgo de interaccin con los frmacos
Tabla 3
Resumen de la profilaxis antifngica en pacientes con trasplante de rgano slido
Situacin Tipo de estrategia Alternativa Duracin Comentarios
Trasplante heptico Profilaxis selectiva a pacientes Fluconazol 200-400 mg La duracin de la profilaxis Si no se analizan factores de
con factores de riesgo a con (3 a 6 mg/kg/da)b oscila entre 3 a 4 semanas riesgo de IFI, se recomienda
caspofungina, micafungina profilaxis universal con
o anidulafungina (B-II) o fluconazol oral (3-4 semanas)b
anfotericina liposomal
(1-2 mg/kg/da) (B-II)
Trasplante pancretico Fluconazol Anfotericina liposomal 7 a 14 das Se debe prolongar en casos de
3 a 6 mg/kg/da (B-II) 1 a 2 mg/kg/da (B-II) rechazo persistente o pobre
funcin del injerto, no
normalizacin de la
anastomosis, comorbilidad
mdica, laparotomas repetidas
e infeccin concomitante
(bacteriana o por
citomegalovirus)
Trasplante intestinal Fluconazol 3 a 6 mg/kg/da Anfotericina liposomal 4 semanas Prolongar hasta curacin de
(B-II) 1 a 2 mg/kg/da (B-II) anastomosis y ausencia
de rechazo
Prolongar si disfuncin del
injerto, rechazo o sospecha
de fstula
a
Se considera paciente de riesgo aquel que tiene 1 criterio mayor o 2 menores: Criterios mayores: a) dilisis; b) retrasplante; c) hepatitis fulminante. Criterios menores: a)
aclaramiento de creatinina <50 ml/min; b) transfusin intraoperatoria de >40 unidades de hemoderivados; c) coledocoyeyunostoma en Y de Roux; d) cultivos de vigilancia
peritrasplante positivos para Candida spp. (esputo, faringe, recto, drenajes, orina...); e) reintervencin.
b
Las ltimas guas de la IDSA9 recomiendan fluconazol a dosis de (3-6 mg/kg/d) durante 7-14 das en trasplante heptico de alto riesgo (A-I). Se debe recordar que esta
profilaxis no protege del desarrollo de aspergilosis invasora.
anticalcineurnicos. Se recomienda determinar los niveles II). La mayora de los expertos no recomienda, en general, el uso
plasmticos de voriconazol y de inmunosupresores. de profilaxis en el trasplante cardiaco ni renal. En los trasplan-
4. Una vez aislada la especie de Candida, es importante la realiza- tados hepticos de alto riesgo se recomienda el uso de caspo-
cin de un antifungograma. En caso de aislarse C. parapsilosis, se fungina (B-II) durante al menos 3 semanas. Como alternativa se
recomienda una candina (caspofungina, anidulafungina o mica- podra usar anfotericina B liposomal a dosis de 1-2 mg/kg/da (B-
fungina) (B-III) o fluconazol (B-III), y como alternativa anfoteri- II), micafungina (C-III) o anidulafungina (C-III). Si no se analizan
cina B en formulacin lipdica. En caso de aislarse C. glabrata es factores de riesgo de IFI, se recomienda profilaxis universal con
preferible administrar una candina (B-III). En cualquier caso, si la fluconazol oral (3-4 semanas) (evidencia A-I, solo para Candida).
especie de Candida aislada es sensible a fluconazol se recomienda
sustituir el tratamiento antifngico previo por este frmaco.
5. La duracin del tratamiento para candidemia sin complicaciones Recomendaciones para el tratamiento de la criptococosis
metastsicas es de 2 semanas tras la comprobacin de que los en el paciente con TOS (tabla 4)
hemocultivos se han negativizado y han desaparecido los datos
clnicos atribuibles a la candidemia (A-III). 1. En el tratamiento de la criptococosis con afectacin del SNC, dise-
6. Se aconseja la retirada del CVC en pacientes no neutropnicos minada o pulmonar grave en el paciente con TOS se recomienda
con candidemia (A-II) aunque el aislamiento de Candida spp. el empleo de formulaciones lipdicas de anfotericina B: anfo-
en la punta de un catter venoso en pacientes sin fungemia no tericina B liposomal (3-4 mg/kg/da) o anfotericina B complejo
obliga necesariamente al uso de antifngicos. lipdico (5 mg/kg/da) (B-II) asociadas, si es posible, a flucitosina
7. Los pacientes con trasplante pulmonar, pancretico e intestinal, (100 mg/kg/da) (B-III). La anfotericina B convencional no debe
deben recibir profilaxis antifngica universal con fluconazol (B- recomendarse como primera eleccin en pacientes trasplanta-
Tabla 4
Resumen de recomendaciones de tratamiento de la criptococosis en el trasplante de rgano slido
Tipo de infeccin Frmacos Duracin Evidencia

a
Infecciones de SNC, o bien AmB-L (3-4 mg/kg/da) 2 semanas (induccin) B-II B-II
o ABDC (5 mg/kg/d)
Ms
Flucitosina (100 mg/kg/da) dividido
en 4 tomasb
Infeccin moderadamente grave o grave sin Seguido de 8 semanas (consolidacin) B-II
afectacin de SNC o infeccin diseminada Fluconazol 400-800 mg/da
(afectacin > 1 localizacin no contigua)
sin afectacin de SNC
Enfermedad grave pulmonar, en ausencia de Seguido de 6-12 meses (mantenimiento) B-III
cualquier evidencia clnica de infeccin Fluconazol 200- 400 mg/da
extrapulmonar o criptococosis diseminada
Infeccin leve-moderada sin afectacin de SNC Fluconazol 400 mg al da 6-12 meses
ABCD: AmB complejo lipdico; AmB-L: anfotericina B liposomal; SNC: sistema nervioso central.
a
Si en la fase de induccin no se combina con flucitosina, se recomienda prolongar el tratamiento de induccin a 4- 6 semanas (B-II). La anfotericina B convencional
(0,7 mg/kg/da) es una alternativa de tratamiento en la fase de induccin, aunque con mayor nefrotoxicidad (D-III).
b
Es necesario monitorizar los niveles de flucitosina a las 2 h de su administracin, para tener niveles de 30-80 g/ml. Tambin se debe monitorizar de forma peridica el
recuento leucocitario.
Tabla 5
Recomendaciones para el manejo de las complicaciones de la criptococosis
Estrategias Comentarios Evidencia
PERSISTENCIA Cultivos positivos tras 4 semanas de tratamiento

Prolongar induccin Reinstaurar fase de induccin de tratamiento primario durante un tiempo ms prolongado B-III
(4-10 semanas)
Usar dosis altas de anfotericina B Aumentar la dosis de anfotericina B convencional si era < 0,7 mg/kg a 1 mg/kg/da iv; B-III
o de anfotericina B liposomal si era < 3 mg/kg/da a 6 mg/kg/da, Considerar el tratamiento
de combinacin
Usar combinacin con flucitosina Si es intolerante a polienos, usar dosis altas de fluconazol (800 mg/da) combinado con flucitosina B-III
Usar dosis altas de fluconazol (100 mg/kg/da, dividido en 4 dosis)
Combinar anfotericina B + fluconazol Si es intolerante a flucitosina, combinar anfotericina B convencional (0,7 mg/kg/d) con fluconazol B-III
(800 mg (12 mg/kg/da)
Monitorizar CMI Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la persistencia o recada respecto a la basal. El B-III
aumento de tres o ms diluciones debe hacer sospechar resistencia. Una CMI fluconazol 16 g/ml
o CMI flucitosina 32 deben ser consideradas resistentes y deben usarse frmacos alternativos
Inmunoterapia Usar interfern-gamma recombinante a dosis de 100 g/m2 para adultos > 50 kg 3 veces a la B-III
semana, durante 10 semanas y con tratamiento antifngico concomitante
Poco eficaz- no recomendado Usar anfotericina B intratecal
Aumentar las dosis de azoles si es resistente
RECADA Microbiolgico: positivizacin de cultivos, tras haber conseguido esterilizacin
Clnico: recrudescencia de signos y sntomas despus de haber obtenido mejora o normalizacin
Reiniciar induccin Reinstaurar fase de induccin de tratamiento primario durante un tiempo ms prolongado B-III
(4-10 semanas)
Monitorizar CMI Monitorizar cambios en la CMI de la cepa aislada en la recada respecto a la basal. Aumento 3 B-III
o ms diluciones deben hacer sospechar resistencia. CMI fluconazol 16 g/ml o CMI flucitosina
32 g/ml deben ser considerados resistentes y deben usarse frmacos alternativos
Fase de consolidacion de rescate Fluconazol 800- 1200 mg/dia x 10 sem B-III
Tras estudio de sensibilidad in vitro Voriconazol 200-400 mg/dia x 10 sem
Posaconazol 200 mg/8 horas x 10 sem
PRESIN INTRACRANEAL ELEVADA Presin de apertura LCR 25 cm H2 O
Medicin de presin LCR al diagnstico Al diagnstico se recomienda tener PL de control, aunque si hay signos o sntomas focales debe ser B-II
retrasada dependiendo de TC o RMN
Fase de induccin Drenaje mediante punciones lumbares repetidas para conseguir reducir al 50% la presin de B-II
apertura si es muy alta; o conseguir presin normal 20 cm
Persistencia de presin elevada Drenajes lumbares diarios hasta conseguir estabilizacin de presin LCR y sntomas durante B-III
2 das; si persiste considerar drenaje lumbar o ventriculostoma
Elevacin prolongada de presin LCR Si est recibiendo tratamiento apropiado y fracasan medidas ms conservadoras- colocacin de B-III
derivacin ventriculoperitoneal
Otras medidas no eficaces La utilizacin de manitol, acetazolamida o corticoides para disminuir la PIC
SNDROME DE RECONSTITUCIN Agravamiento de los sntomas, por respuesta inflamatoria exagerada, una vez iniciado el tratamiento
INMUNE
NO modificar tratamiento antifngico No es necesario modificar el tratamiento antifngico B-III
No tratar SRI en sntomas menores En las manifestaciones menores del SRI no es necesario un tratamiento especfico, ya que suelen B-III
resolverse en das o semanas
Complicaciones mayores En casos de complicaciones graves asociadas con el SRI, como el incremento de la presin B-III
intracraneal, se pueden usar corticoides (0,5- 1 mg/kg/da), con descenso progresivo. Usar de
forma simultnea tratamiento antifngico
Otras medidas no eficaces Antiinflamatorios no esteroideos o talidomida C-III
Tabla basada en las recomendaciones de Perfect CID 2010.
dos. Si se utiliza, se recomiendan dosis de 0,7 mg/kg/dia iv. Si se de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa62 . La probabi-
decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de lidad de desarrollo de candidemia en pacientes ingresados en UCI
induccin, se recomienda prolongar el tratamiento de induccin oscila entre un 2,8-22 por 10.000 das de ingreso63 . Los pacientes
4-6 semanas. con candidemia ingresados en una UCI tienen una tasa de mortali-
2. Durante la fase de mantenimiento del tratamiento de la menin- dad asociada que oscila entre 46-56%6468 .
gitis criptococcica en TOS se aconseja utilizar fluconazol
(400-800 mg/da) oral durante 8 semanas (B-II) y para evitar las
Profilaxis de la candidiasis invasiva en pacientes crticos
recadas continuar a dosis ya de 200-400 mg/da durante 6-12
meses ms (B-II).
Varios estudios han demostrado que el uso profilctico de fluco-
3. En casos de afectacin pulmonar con sntomas leves-moderados,
nazol en pacientes ingresados en UCI mdico-quirrgicas reduce de
ausencia de infiltrados pulmonares y exclusin de afecta-
manera significativa la tasa de infeccin invasiva por Candida spp.
cin diseminada, se recomienda fluconazol 400 mg al da
y parece reducir la mortalidad de estos pacientes6972 . La mayora
(6 mg/kg/da) durante 6-12 meses (B-III).
de estos estudios y tres metaanlisis7375 han demostrado adems
Infecciones por Candida en pacientes ingresados en que se disminuye significativamente la proporcin de pacientes
Unidades de Cuidados Crticos. Estado actual del tema con colonizacin intestinal, sin que aparentemente (aunque los
estudios no tiene el suficiente poder para excluir este efecto) se
La CI es una infeccin frecuente en las UCI, en particular en produzcan cambios en el grado de colonizacin por cepas de Can-
aquellas que atienden a pacientes postoperados de ciruga abdo- dida ms resistentes al fluconazol como son C. krusei o C. glabrata.
minal, politraumatizados o grandes quemados61 . En alguna serie Por tanto, la eficacia de la profilaxis antifngica sistmica con flu-
Candida spp. ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia como conazol est fuera de dudas. Sin embargo, esto no significa que est
causa de infeccin en la poblacin de pacientes crticos, por detrs indicada en todo paciente que se encuentre en situacin crtica.
Entre los criterios que se han mostrado tiles para reconocer a los secundarios. En los pacientes con infeccin por C. parapsilosis la tasa
pacientes con alto riesgo de desarrollo de CI se encuentran los basa- de curacin de los tratados con una candina, en general, ha sido
dos en el grado de colonizacin76 o los basados en la presencia de inferior a la tasa de curacin observada con el resto de especies
determinados factores clnicos de riesgo, como el Candida score65 . de Candida e inferior asimismo a la observada con el compara-
Todas estas reglas propuestas tienen un valor predictivo negativo dor. Sin embargo, en ningn caso la diferencia fue significativa. A
elevado que permite identificar aquellos pacientes que no necesitan pesar de la escasa penetracin de las candinas en el globo ocu-
tratamiento antifngico. Sin embargo, el valor predictivo positivo lar, estas han resultado eficaces en el tratamiento de los pocos
es bajo. casos de coriorretinitis (sin vitritis) observados en los 4 estudios
comentados.
Tratamiento de la candidiasis invasiva en el paciente crtico Cerca del 20% de aislamientos de C. glabrata presentan algn
grado de resistencia a fluconazol81 . Aunque los estudios en los que
Se han publicado 8 estudios de tratamiento de la CI en pacientes se ha empleado fluconazol en dosis de 400 mg/da no han mostrado
no neutropnicos, muchos de ellos en pacientes ingresados en UCI, diferencias significativas en las tasas de fracaso clnico o micro-
en los que se compar la eficacia clnica y tolerancia de fluconazol, biolgico del tratamiento de la infeccin producida por C. glabrata
voriconazol, anfotericina B y candinas (caspofungina, micafungina, nuestra recomendacin es utilizar la dosis de 800 mg/da de fluco-
anidulafungina). A continuacin haremos un resumen de los datos nazol para el tratamiento emprico inicial de una CI en la que se
ms relevantes relativos a estos estudios, poniendo especial aten- sospecha infeccin por C. glabrata.
cin a lo que se refiere al paciente crtico. En conclusin, en el tratamiento de la CI del paciente no neu-
La eficacia de fluconazol (400 mg/da) en cuanto a mortalidad tropnico polienos, azoles y candinas tienen una eficacia similar.
y duracin de la candidemia es similar a la de anfotericina B La mejor tolerancia y menor toxicidad de los azoles y en especial
desoxicolato iv (0,5-0,6 mg/kg/iv), pero la toxicidad y efectos de las candinas favorece su empleo frente a las distintas formula-
secundarios de esta ltima son superiores77 . Existe solo un estudio ciones de anfotericina B. De acuerdo con las recomendaciones del
que haya demostrado una eficacia algo mayor si fluconazol se reciente consenso de tratamiento de la infeccin por Candida spp.
utiliza asociado a anfotericina B desoxicolato12 . de la IDSA9 , en el paciente no neutropnico las anfotericinas se con-
Por su parte, el empleo de voriconazol (6 mg/kg/12 h el pri- sideran entre los tratamientos de segunda eleccin de la CI. Entre
mer da y de 4 mg/kg/12 h iv o 200 mg/12 h oral los restantes) en los triazoles, la experiencia clnica publicada en el tratamiento de
pacientes no neutropnicos fue capaz de reducir la duracin de la candidiasis sistmica con itraconazol o posaconazol es limitada.
la candidemia y producir una respuesta clnica y micolgica simi- En cualquier caso, ambos triazoles no ofrecen ventajas frente al flu-
lar a la alcanzada con anfotericina B desoxicolato (0,7-1 mg/kg/da conazol debido, entre otros factores, a que su concentracin srica
iv). Los efectos adversos, en particular la toxicidad renal, fueron es impredecible y muy variable. Voriconazol debe reservarse para
superiores en la rama de anfotericina B13 . el tratamiento de la infeccin por C. krusei y por C. glabrata con
La eficacia de las candinas en el tratamiento de la CI se ha eva- sensibilidad intermedia a fluconazol. Las candinas son fungicidas
luado en 4 estudios aleatorizados y realizados a doble ciego en frente a Candida spp. y por su carencia de nefrotoxicidad son fr-
los que se emple como comparador anfotericina B o fluconazol. macos seguros en el paciente crtico que han demostrado ser al
En el primer estudio, caspofungina se compar con anfotericina B menos equivalentes en eficacia a la anfotericina B liposomal y al
desoxicolato14 . Las tasas de respuestas favorables fueron respec- fluconazol. La menor actividad de las candinas frente a C. parap-
tivamente del 73,4 y 61,7%. Sin embargo, si el anlisis de eficacia silosis y su menor penetracin en el globo ocular no han sido un
se realiza incluyendo solo a los pacientes que recibieron al menos inconveniente en los 4 estudios comentados. Sin embargo, en caso
5 das de tratamiento antifngico, las tasas son del 80,7 y 64,9%. La de infeccin por C. parapsilosis se recomienda sustituir la candina
diferencia es significativa y favorable a caspofungina. Los efectos por fluconazol.
adversos relacionados con la administracin del frmaco, la toxi- En la eleccin de la pauta ms apropiada de tratamiento antifn-
cidad renal y la hipocaliemia fueron ms frecuentes en la rama de gico en el paciente critico caben distinguir dos situaciones extremas
anfotericina B. En un subanlisis de este estudio78 con pacientes que bien definidas en funcin de la gravedad de cada caso: en un
haban recibido la primera dosis de antifngico en la UCI la tasa de extremo est el paciente con criterios de sepsis grave o inestabi-
respuesta favorable fue del 68% para caspofungina y del 56% para lidad hemodinmica y, en el otro, el paciente con fiebre aislada,
anfotericina B. en situacin estable y sin signos de gravedad. Entre ambos escena-
Dos estudios han evaluado la eficacia de micafungina como rios se encuentra un buen nmero de pacientes con infeccin de
primera lnea de tratamiento de la CI. En el primero, micafungina gravedad moderada, en los que la eleccin del tratamiento ha de
se compar con anfotericina B liposomal16 . La evolucin fue individualizarse a juicio del mdico responsable en funcin de fac-
favorable en una proporcin similar de pacientes de ambas ramas tores tales como el pronstico de la enfermedad de base, el riesgo
89,6 y 89,5% pero la micafungina origin un menor nmero de de toxicidad del antifngico, la posible interaccin de este con otros
efectos adversos. En el segundo estudio micafungina, en dosis de frmacos o la existencia de insuficiencia renal o heptica, entre
100 mg/da iv y 150 mg/kg iv, se compar con caspofungina en otros. En cualquier caso existe una relacin clara entre el retraso
pacientes con CI de los que el 85% tena candidemia18 . La tasa de en el inicio del tratamiento antifngico de una CI y la mortalidad
xito teraputico fue del 76,4, 71,4 y 72,3% respectivamente. No relacionada8285 .
se observaron diferencias de eficacia ni de toxicidad entre las dos
dosis de micafungina utilizadas. Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis
Por ltimo, anidulafungina se ha comparado con fluconazol en invasiva en pacientes crticos (tabla 6)
pacientes con CI19 . Se observ una respuesta favorable en el 75,6%
de pacientes en la rama de anidulafungina y en el 60,2% en la de 1. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave, el tratamiento
fluconazol (p = 0,01). Dos publicaciones recientes que recogen la de eleccin es una candina (A-I). En esta situacin de gravedad
experiencia alcanzada en los ltimos anos en el tratamiento de la inmediata es necesario sustituir el catter venoso (especial-
candidemia con diferentes antifngicos refrendan la superioridad mente en caso de shock sptico) (A-III). Si se trata de C.
de las candinas frente al fluconazol79,80 . parapsilosis, la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III).
Los estudios realizados con las tres candinas ponen de Eventualmente, en casos graves puede anadirse fluconazol y
manifiesto su excelente tolerancia y baja incidencia de efectos mantener el tratamiento con la candina hasta la mejora clnica
Tabla 6
Recomendaciones de tratamiento de la candidiasis invasiva en paciente crtico
Situacin Tratamiento de eleccin Alternativa Comentarios
El paciente cumple criterios de sepsis Una candina (caspofungina, Anfotericina B liposomal (3 mg/kg/da) - Sustituir el catter venoso
gravea anidulafungina o micafungina) (A-I) (A-I) (especialmente en caso de shock
sptico) (A-III)
- Si se trata de C. parapsilosis, la candina
ha de sustituirse por fluconazol (B-III)
- Eventualmente, en casos graves
puede anadirse fluconazol y mantener
el tratamiento con la candina hasta la
mejora clnica (B-III)
- Sustituir la candina o la anfotericina B
por un azol tras la mejora clnica,
identificacin de especie y,
eventualmente, del resultado del
antifungograma (A-III)
Paciente estable, sin criterios de Una candina (caspofungina, Anfotericina B liposomal (3 mg/kg/da) - Si se trata de C. parapsilosis, la candina
gravedad con riesgo de infeccin por anidulafungina o micafungina) (A-I) (A-I) o voriconazol (A-II) ha de sustituirse por fluconazol (B-III)
una especie de Candida resistente a - Sustituir la candina o la anfotericina B
fluconazolb por un azol tras la mejora clnica,
identificacin de especie y,
eventualmente, del resultado del
antifungograma (A-III)
Paciente estable, sin criterios de Fluconazol 800 mg el primer da, Una candina (caspofungina, - En caso de infeccin por C. glabrata es
gravedad sin riesgo de infeccin seguidos de 400 mg/da (A-I) anidulafungina o micafungina) (A-I), preferible el tratamiento con una
por una especie de Candida resistente anfotericina B liposomal (3 mg/kg/da) candina o con anfotericina B liposomal
a fluconazolb (A-I) o voriconazol (A-II) hasta disponer del antifungograma
(B-III)
a
Sepsis grave: hipotensin (tensin sistlica < 90 mm Hg o disminucin de < 40 mm gH ms algn dato de disfuncin de rgano o alteraciones relacionadas con hipoperfusin
(acidosis metablica, hipoxemia arterial (PaO2 < 75 mmHg o PaO2 /FiO2 < 250), oliguria (< 0,03 L/h durante 3 horas o < 0,7 L/h durante 24 h), coagulopata (aumento en tiempo
de protrombina o disminucin de plaquetas del 50%, o < 100.000/mm3 ) o encefalopata (cifra < 14 en la escala Glasgow).
b
Existe riesgo de infeccin por una especie de Candida resistente a fluconazol si se dan cualquiera de estas circunstancias: 1) colonizacin por C. krusei o C. glabrata, o
2) tratamiento con un azol antes o durante el episodio de candidemia.
(B-III). Ante el aislamiento de cualquier otra especie de Candida (A-III). En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento
debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la debe prolongarse entre 4 y 6 semanas (B-III).
defervescencia y estabilidad clnica. A partir de este momento el 6. En general, no se recomienda el uso de asociaciones de anti-
tratamiento puede seguirse por va oral con un triazol. C. albicans fngicos para el tratamiento de una candidemia. El empleo
y C. tropicalis pueden tratarse con fluconazol (A-II) y C. krusei con de asociaciones de antifngicos podra considerarse en casos
voriconazol (B-II). En caso de infeccin por C. glabrata es prefe- de mala evolucin, con candidemia persistente despus
rible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del de la retirada del CVC, especialmente si el paciente est
antifungograma (B-III). neutropnico.
2. El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios
de gravedad depende de la probabilidad de que la infeccin sea Infecciones por Candida y otras levaduras en pacientes
debida a una cepa resistente (C. krusei) o potencialmente resis- peditricos. Estado actual del tema
tente (C. glabrata) al fluconazol. Las siguientes circunstancias se
asocian a un mayor riesgo de infeccin por una especie de Can- Candidemia e infecciones focales invasivas en la poblacin
dida resistente a fluconazol: a) antecedente de colonizacin por neonatal
C. krusei o C. glabrata, detectada en los cultivos de vigilancia, o
b) tratamiento con un triazol, antes o durante el episodio de Los avances experimentados en el cuidado de los ninos prematu-
candidemia. Ante cualquiera de estas circunstancias, es aconse- ros han condicionado un aumento de la incidencia de la candidiasis
jable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol neonatal. Por ello, Candida spp. se ha convertido en un importante
(A-II), de lo contrario puede emplearse fluconazol 800 mg el agente causal de infecciones neonatales, con unas cifras relevantes
primer da, seguidos de 400 mg/da (A-I). de morbilidad y mortalidad asociadas, especialmente en aquellos
3. En los pacientes con infeccin de gravedad moderada, situa- neonatos con pesos al nacer inferiores a 1.000 o 1.500 g86,87 . En
dos entre los dos extremos descritos, es preferible iniciar el estudios poblacionales realizados en EE. UU. la incidencia anual
tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la de candidemia fue de 15 episodios por cada 10.000 admisiones
mejora clnica, la identificacin de especie y, eventualmente, neonatales22 o de 1,53 por 1.000 das de hospitalizacin en neona-
del resultado del antifungograma (A-III). tos ingresados en UCI, siendo claramente superior en relacin con
4. La eficacia clnica de las tres candinas es similar. La eleccin el bajo peso al nacer (2,68 por 1.000 das de hospitalizacin para
debe basarse en aspectos tales como la posible interaccin con peso inferior a los 1.000 g)88 . C. albicans es la especie ms comn-
otros frmacos, el empleo en casos de insuficiencia heptica, mente detectada, siendo adems especialmente frecuente en esta
los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento. En poblacin C. parapsilosis. Las restantes especies de Candida son muy
cualquiera de las situaciones descritas si por alergia, intolerancia infrecuentes89,90 .
u otro motivo no puede utilizarse una candina, la alternativa es La presentacin ms comn de la candidiasis neonatal es la afec-
el empleo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/da) (A-I). tacin sangunea, en forma de candidemia, asociada con extensin
5. En ausencia de lesiones metastsicas el tratamiento antifngico al SNC ocasionando una meningoencefalitis, que puede condicionar
de una candidemia se mantiene hasta 14 das despus de la la aparicin de secuelas neurolgicas permanentes. Otras localiza-
resolucin de la clnica y la negativizacin de los hemocultivos ciones pueden producir endocarditis, abscesos renales, esplnicos o
hepticos, endoftalmitis, infecciones cutneas o del tracto urinario estos efectos adversos son dependientes de la dosis y se resuelven
y osteomielitis91,92 . con la disminucin de la misma o con la retirada del frmaco99,100 .
Los factores de riesgo de candidemia en los neonatos pretr- La duracin ptima de la terapia en la CI no ha sido bien estu-
mino son la inmadurez del sistema inmune (en especial los niveles diada. La mayora de los expertos recomiendan administrar un
bajos de inmunoglobulina G de transmisin materna y la disminu- mnimo de 14 das de antifngicos sistmicos despus de la este-
cin de la opsonizacin y de las funciones del complemento) y de rilizacin del lugar de la infeccin (especialmente sangre y LCR), o
las barreras epiteliales, la frecuente ruptura de estas barreras por bien, una dosis acumulativa de anfotericina B desoxicolato de 25
procedimientos invasores, como catteres, intubacin o ciruga, y el a 30 mg/kg, sobre todo, en prematuros con peso al nacer inferior a
incremento de la densidad de colonizacin por Candida promovido los 1.500 g106,107 . En los pacientes con infecciones focales complica-
fundamentalmente por el uso frecuente de antibiticos de amplio das difciles de erradicar, como la endocarditis y las masas fngicas
espectro88,9395 . renales, el tratamiento ha de prolongarse ms de las 4 semanas o
La candidiasis sistmica es una causa significativa de morbilidad hasta que pueda asegurarse una resolucin completa del foco de
y mortalidad neonatal. En estudios multicntricos con un nmero la infeccin por pruebas de imagen o por reseccin quirrgica del
importante de neonatos se ha observado una mortalidad asociada mismo. En los neonatos con candidemia asociada a un catter vas-
que oscila entre el 13 y el 23%86,95 . Asimismo, las secuelas neu- cular, que se ha podido retirar, se ha comprobado una evolucin
rodegenerativas pueden afectar a un porcentaje importante de los favorable con una dosis acumulada de 10 a 15 mg/kg de anfotericina
pacientes supervivientes95 . B desoxicolato107 .
El tratamiento de los neonatos con CI consiste en la admi- Las formulaciones lipdicas de la anfotericina B han de utilizarse
nistracin de antifngicos sistmicos asociado a la retirada de en pacientes tratados con la formulacin de desoxicolato que des-
cualquier foco de infeccin, como los catteres venosos o urinarios. arrollan intolerancia por reacciones relacionadas con la infusin
La retirada de los dispositivos mdicos, que pueden ser foco de (raras en neonatos) o alteraciones renales secundarias. Los datos
origen de una candidemia, sobre todo los catteres vasculares, disponibles de su uso en la poblacin peditrica son limitados,
reduce la mortalidad de la candidiasis neonatal y contribuye a habindose descrito un patrn farmacocintico similar al de los
la negativizacin rpida de los hemocultivos96 . En un estudio adultos108 y un perfil de eficacia y seguridad no superiores a la
retrospectivo de 104 candidemias neonatales, la retirada de un formulacin convencional109111 .
CVC en el momento de la deteccin de la candidemia se asoci con El fluconazol, un triazol de primera generacin, es el triazol ms
una clara mejora en el pronstico respecto al mantenimiento del comnmente usado, como alternativa a la anfotericina B, para el
dispositivo (mortalidad del 0 y del 39%, respectivamente) y con tratamiento de la candidiasis neonatal. Las ventajas potenciales de
una duracin menor de la candidemia (3 vs. 6 das)97 . este antifngico son su excelente biodisponibilidad tomado por va
En la poblacin neonatal es primordial la instauracin del tra- oral, su buena distribucin alcanzando niveles ptimos teraputi-
tamiento antifngico para disminuir la mortalidad y evitar las cos en todo el cuerpo (incluyendo el SNC) y su excrecin urinaria en
complicaciones focales de la candidemia9,98 . Por ello, se ha descrito forma activa que permite alcanzar elevadas concentraciones para
un modelo predictivo clnico que ofrece una buena sensibilidad el tratamiento de las infecciones a dicho nivel. El patrn farmaco-
para la deteccin de candidemia, aunque carece de un valor ade- cintico del fluconazol en ninos es claramente diferente al de la
cuado de especificidad22 . La asociacin de prematuridad (de 25 poblacin adulta. El frmaco es aclarado rpidamente del plasma,
a 27 semanas de gestacin), trombocitopenia e historia de expo- por lo que para alcanzar exposiciones comparables la dosis no ha de
sicin en los 7 das previos a cefalosporinas de 3.a generacin o ser inferior a 12 mg/kg y da en ninos y neonatos112115 , que equi-
carbapenemas se relaciona con un riesgo elevado de candidemia y valdra a una dosis total de 400 mg por da en adultos. Si los niveles
puede condicionar la eleccin de iniciar un tratamiento antifngico de creatinina son superiores a 1,2 mg/dL en 3 dosis consecutivas,
emprico. el intervalo ha de aumentarse hasta cada 48 horas, hasta que se
En el momento actual se dispone de 4 clases diferentes de recupere la funcin renal102,116 .
antifngicos para el tratamiento de la CI neonatal. Los patrones En diferentes pequenos estudios de una sola institucin117119 o
farmacocinticos de los agentes antifngicos varan entre adultos en un estudio de cohorte multicntrico96 se ha evaluado la eficacia
y pacientes peditricos, aunque existe una informacin limitada clnica de la anfotericina B o del fluconazol para el tratamiento de
sobre la dosificacin ms adecuada en esta ltima poblacin99,100 . la candidiasis neonatal. Ambos frmacos pueden ser considerados
Los polienos, concretamente la anfotericina B, son los como terapias de primera eleccin en esta infeccin. En los neona-
antifngicos ms utilizados para la candidiasis neonatal. La mayo- tos con antecedentes de uso previo de fluconazol para profilaxis, el
ra de las especies de Candida son sensibles (excepto C. lusitaniae) uso del mismo ha de demorarse hasta conocer la especie de Candida
y se ha comprobado su eficacia y su buena tolerancia en neona- causante y su sensibilidad antifngica102 . Otros triazoles, como el
tos. Por ello, en diferentes guas de tratamiento la anfotericina B itraconazol y el voriconazol, no han sido hasta la fecha evaluados
constituye el antifngico de eleccin de la candidiasis neonatal en la poblacin neonatal.
sistmica101,102 . Aunque se ha comprobado una importante varia- Existe una experiencia creciente del uso de las candinas en
bilidad entre pacientes, los niveles teraputicos plasmticos se pue- pediatra120123 , aunque los datos de la poblacin neonatal son
den alcanzar con la administracin de una dosis entre 0,5 y 1 mg/kg limitados. La experiencia ms importante hasta ahora en neona-
de peso y da en neonatos sin alteracin relevante del aclaramiento tos es la realizada con micafungina. En diferentes estudios abiertos
de creatinina103,104 . La penetracin de la anfotericina B en el lquido se ha comprobado que la micafungina tiene un aclaramiento supe-
cefalorraqudeo (LCR) de los neonatos es variable, oscilando entre rior en neonatos, pudiendo precisar dosis diarias de 10-12 mg/kg
el 40 y el 90% de los niveles plasmticos105 . Por lo tanto, se reco- para alcanzar concentraciones teraputicas122 . Con dosis diarias
mienda en algunas ocasiones su asociacin con otros antifngicos, superiores, de 15 mg/kg, se ha demostrado una equivalencia con
como la flucitosina que penetra bien en el LCR y tiene un efecto la dosis de 5 mg/kg y da en adultos124 . Estas dosis tan elevadas
sinrgico con la anfotericina B, para el tratamiento de las infec- estaran indicadas especialmente en grandes prematuros. En neo-
ciones que afecten al SNC. Los efectos adversos de los polienos en natos a termino con CI en situacin estable las dosis de 5 mg/kg/da
neonatos son menos frecuentes que en ninos mayores o en adultos. podran ser suficientes, mientras que en infecciones ms graves se
La nefrotoxicidad es moderada y otros efectos secundarios, como podra aumentar la dosis a 7 mg/kg/da e incluso superar esta dosis
la hipokalemia e hipomagnesemia, la anemia y la trombocitopenia debido a la buena tolerancia del frmaco y a la necesidad de alcanzar
y el aumento de las enzimas hepticas, son excepcionales. Todos concentraciones apropiadas en parnquima cerebral. Micafungina
es la nica candina que tiene indicacin en el tratamiento de la CI conazol, es limitada140143 . En la literatura existe una informacin
en neonatos. El perfil de seguridad y eficacia del resto de candinas y muy escasa sobre el tratamiento de la CI en ninos neutropnicos,
su dosificacin no est actualmente bien estudiado en la poblacin por lo que en general las recomendaciones para esta situacin en
neonatal con CI, por lo que no es posible su recomendacin para poblacin adulta son aplicables a la peditrica. Un trabajo reciente
uso generalizado. mostr que la caspofungina tiene una eficacia, seguridad y tolerabi-
El aclaramiento de la flucitosina es directamente proporcional lidad similar a la anfotericina B liposomal en ninos con neutropenia
al filtrado glomerular, por ello su uso en neonatos puede ocasio- febril144 .
nar aumento de los niveles plasmticos y mielotoxicidad debido a
su inmadurez renal105 . En esta poblacin es necesaria la monito- Criptococosis en pediatra
rizacin de los niveles plasmticos. La flucitosina, utilizada como
nico antifngico, desarrolla rpidamente resistencia en Candida La criptococosis es una enfermedad muy infrecuente en la pobla-
spp., por lo que se usa de forma exclusiva como terapia sinrgica cin peditrica. Generalmente afecta a ninos con inmunodepresin
con la anfotericina B para la candidiasis sistmica con afectacin del secundaria a la infeccin por el VIH, a la recepcin de un TOS o a una
SNC. Solamente se utiliza el preparado oral a dosis de 50-150 mg/kg, enfermedad del tejido conectivo, con inmunodeficiencias prima-
dividido en 4 dosis diarias105 . rias, como el sndrome de la inmunodeficiencia combinada grave,
o con ciertas neoplasias, como la leucemia linfoblstica aguda o
Candidiasis invasiva en ninos el sarcoma. Aunque de forma excepcional, se han descrito casos
en neonatos, posiblemente por transmisin vertical. Las formas
La candidemia en poblacin peditrica se observa fundamental- clnicas de la enfermedad son idnticas a las de los adultos, predo-
mente en pacientes crticos o en aquellos en situaciones clnicas minando la afectacin menngea y diseminada sobre la pulmonar
de inmunodepresin. Su incidencia oscila entre 35 y 52 casos por aislada. En la literatura no se han publicado estudios amplios de
100.000 ninos hospitalizados125 . La mortalidad en este grupo de criptococosis en pediatra, por lo que las recomendaciones se rea-
pacientes es inferior al 20%, sensiblemente menor que la observada lizan por extrapolacin de los resultados obtenidos en los estudios
en la poblacin adulta126,127 . En los ltimos anos se ha descrito un de adultos. En la criptococosis en ninos es necesario adaptar los
cambio importante en la distribucin de las especies de Candida antifngicos a las dosis recomendadas para esta poblacin145149 .
causantes de infeccin invasiva, con un aumento sustancial de las
especies diferentes a C. albicans con una frecuencia de resistencia al
fluconazol ms elevada17,128 . En general, los factores de riesgo aso- Infecciones por otras especies de levaduras en ninos
ciados al desarrollo de candidemia o de CI son idnticos en ninos
y en adultos126128 y, por lo tanto, se han discutido con detalle en Trichosporon spp. y Dipodascus capitatus (anteriormente deno-
otros apartados de esta gua. minado Blastoschizomyces capitatus y Geotrichum capitatum) son
En el momento actual, los antifngicos ms utilizados para el hongos emergentes levaduriformes que pueden causar infeccio-
tratamiento de la CI en ninos son las diferentes formulaciones de nes en pacientes con inmunodepresin grave150,151 . Alcanzan el
la anfotericina B y el fluconazol, aunque en los ltimos anos se ha torrente sanguneo a travs de los catteres o por el tracto gastro-
descrito un aumento del uso del voriconazol y de las candinas129 . intestinal y dan lugar a una enfermedad invasora con hemocultivos
La mayor experiencia clnica del tratamiento antifngico en positivos y lesiones cutneas diseminadas. Estas infecciones afec-
ninos se tiene con la forma desoxicolato de la anfotericina B, cuya tan casi siempre a pacientes con enfermedades hematolgicas
dosis diaria habitual recomendada es de 1 mg/kg, que ofrece un malignas, con mltiples factores de riesgo y neutropenia, y tie-
perfil de seguridad mejor que en los adultos y un riesgo inferior nen una mortalidad superior al 80%151153 . Trichosporon pullulans
de nefrotoxicidad. En pacientes con nefrotoxicidad, o que reciben produce la infeccin en pacientes con enfermedad granulomatosa
otros frmacos con este potencial efecto adverso, se ha de utili- crnica ligada al cromosoma X154 .
zar una formulacin lipdica de la anfotericina B, a dosis diaria de Hay poca experiencia sobre el tratamiento de estas infecciones.
3-5 mg/kg, ya que su perfil farmacocintico es similar al observado Los estudios in vitro y la experiencia publicada de algunos casos
en adultos108 . sugieren que el voriconazol y el posaconazol son los antifngicos
La farmacocintica del fluconazol en ninos difiere de la de los ms eficaces151,153156 . La anfotericina B y las candinas tienen poca
adultos, fundamentalmente en una vida media inferior del fr- actividad o carecen de ella150,151,153 .
maco que obliga a administrar dosis ms elevadas (6-12 mg/kg
y da)112,114,130 . De igual manera, en ninos menores de 12 Recomendaciones teraputicas (tabla 7)
anos la dosis recomendada de voriconazol es de 7 mg/kg cada
12 horas130133 . Candidiasis invasiva neonatal (< 1 mes)
Las candinas pueden utilizarse en poblacin peditrica para el
tratamiento de la candidemia y la CI. Aunque la dosificacin en 1. La terapia de eleccin en los neonatos con CI es la anfotericina B
ninos no ha sido estandarizada, se recomienda utilizar la caspo- desoxicolato (dosis diaria de 0,5-1,5 mg/kg o hasta una dosis
fungina con una dosis diaria de carga de 70 mg/m2 (con una dosis acumulativa de 25-30 mg/kg) o el fluconazol (dosis diaria de
mxima de 70 mg) y seguir con dosis diarias de 50 mg/m2 (con una 12 mg/kg) (A-II).
dosis mxima de 70 mg)130,134,135 . Las dosis diarias recomendadas 2. Las formulaciones lipdicas de la anfotericina B (dosis diaria de
son de 1,5 mg/kg para la anidulafungina122,130 y de 2 a 4 mg/kg para 3-5 mg/kg) son una opcin alternativa a la forma desoxicolato,
la micafungina121,130,136 . si puede excluirse con certeza la afectacin del tracto urinario
La eleccin del tratamiento antifngico en ninos con CI depende (B-II).
de los hallazgos clnicos (edad, estabilidad hemodinmica, funcin 3. En neonatos con antecedentes de uso previo de profilaxis con
renal o estado inmune) y del conocimiento de la especie causal de fluconazol, la eleccin de este antifngico como terapia inicial
Candida y su perfil de resistencia a los antifngicos99,137 . En estu- de la CI ha de demorarse hasta conocer la especie de Candida y
dios no comparativos se ha comprobado que el fluconazol es un su sensibilidad antimicrobiana (B-III).
antifngico seguro y eficaz para el tratamiento de la candidemia 4. La micafungina (dosis diaria de 2-4 mg/kg) es la candina ms
en ninos inmunocompetentes34,138,139 . En esta situacin clnica la evaluada en neonatos y la nica que tiene indicacin hasta ahora
experiencia con otros antifngicos, como la caspofungina o el vori- para el tratamiento de la CI en neonatos. Se recomienda el uso de
Tabla 7
Recomendaciones teraputicas de las infecciones invasivas por levaduras en pacientes peditricos
Condicin clnica Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Comentarios
Candidiasis invasiva neonatal (< 1 mes) Anfotericina B desoxicolatoa (0,5- Formas lipdicas de la anfotericina B Retirar los dispositivos mdicos
1,5 mg/kg da) o fluconazol (12 mg/kg (3-5 mg/kg da) (B-II) potencialmente contaminados
da) durante 3 semanas (A-II) o En pacientes tratados con fluconazol
Micafungina dosis diaria de 2-4 mg/kg previamente, no usarlo hasta conocer
(B-II)b la sensibilidad antimicrobiana
Las formas lipdicas se han de reservar
para pacientes con toxicidad renal si se
excluye la afectacin del tracto urinario
Candidiasis invasiva en ninos mayores Fluconazol (6-12 mg/kg da) Formas lipdicas de la anfotericina B Retirar los dispositivos mdicos
sin dficit inmune o anfotericina B desoxicolatoa (1 mg/kg (3-5 mg/kg da) o voriconazol (7 mg/ potencialmente contaminados
da) durante al menos 14 das (B-II) 12 h) (B-III) o caspofungina (70 mg/m2 Las formas lipdicas se han de reservar
seguido de 50 mg/m2 ) (B-II) o para pacientes con toxicidad renal si se
micafungina (2-4 mg/kg) (B-II) o excluye la afectacin del tracto urinario
anidulafungina (1,5 mg/kg) (B-III)
Candidiasis invasiva en ninos mayores Igual que en adultos (B-III) Igual que en adultos (B-III)
con dficit inmune
Criptococosis del SNC o diseminada Anfotericina B desoxicolatoa (1 mg/kg Formas lipdicas de anfotericina B En los pacientes con infeccin por el
en inmunodeprimidos da) ms flucitosina (100 mg/kg da en (5 mg/kg da) en sustitucin de la VIH administrar terapia de
4 dosis) durante 2 semanas seguido forma desoxicolato. Resto de esquema mantenimiento con fluconazol
de fluconazol (12 mg/kg da) durante igual que el tratamiento de eleccin (6 mg/kg da) de forma indefinida
8 semanas (A-II) (A-II)
Criptococosis pulmonar Fluconazol (dosis diaria 6 mg/kg)
durante ms de 6 meses (B-II)
SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a
Esta formulacin de anfotericina B ha dejado de estar disponible en muchos hospitales.
b
La dosis podra incrementarse en casos especiales hasta 10-15 mg/kg/da.
candinas en neonatos si no es posible el uso de los antifngicos Criptococosis en pediatra

de primera eleccin por toxicidad o resistencia antifngica (B-II).
5. En los neonatos con CI o candidemia es obligatorio la retirada 1. El tratamiento de la criptococosis en ninos inmunodeprimidos,
precoz de cualquier dispositivo mdico potencialmente conta- con afectacin del SNC o diseminada, se ha de realizar con anfo-
minado, en especial, los catteres vasculares (A-II). tericina B desoxicolato (dosis diaria de 1 mg/kg) y flucitosina
6. La positividad para Candida spp. de un cultivo de lquido estril o (100 mg/kg y da por va oral dividido en 4 dosis) durante 2 sema-
de orina en un neonato hace necesario descartar una forma local nas, seguido de fluconazol (dosis diaria de 12 mg/kg por va oral)
o diseminada invasiva de la infeccin. Por lo tanto, se han de durante 8 semanas (A-II).
practicar cultivos de sangre, orina y LCR y un examen oftalmo- 2. Las formas lipdicas de la anfotericina B (dosis diaria de 5 mg/kg)
lgico adecuado, un ecocardiograma y unas pruebas de imagen se utilizarn de forma exclusiva en los pacientes en los que no
del hgado, del bazo y de los rinones (B-III). pueda usarse la forma de desoxicolato (A-II).
7. La duracin ptima del tratamiento antifngico no ha de ser 3. En los pacientes inmunodeprimidos, en especial con infeccin
inferior a los 14 das despus de la esterilizacin del lugar de por el VIH, se ha de administrar terapia de mantenimiento con
la infeccin (LCR y/o sangre) y la retirada de los dispositivos fluconazol (dosis diaria de 6 mg/kg) (A-II). La retirada de la tera-
mdicos potencialmente contaminados (B-II). En determinadas pia de mantenimiento no ha sido evaluada en pediatra, por lo
formas invasivas focales (endocarditis, infecciones osteoarticu- tanto la decisin ha de individualizarse (C-III).
lares y endoftalmitis) la duracin del tratamiento he de ser entre 4. En la criptococosis pulmonar se ha de utilizar fluconazol (dosis
4 y 12 semanas (B-III). diaria de 6-12 mg/kg) durante ms de 6 meses (B-II).
Infecciones por otras especies de levaduras

Candidiasis invasiva en ninos
En las infecciones por Trichosporon spp. o Dipodascus capitatus
1. El fluconazol (a dosis diaria de 6-12 mg/kg) y la anfotericina B se recomienda el uso de voriconazol o posaconazol (C-III).
desoxicolato (a dosis diaria de 1 mg/kg) son los frmacos de elec-
cin para el tratamiento de la CI en ninos inmunocompetentes
Tratamiento antifngico de las candidiasis invasivas segn
(B-II).
su localizacin
2. La existencia de nefrotoxicidad o el uso simultneo de frmacos
nefrotxicos desaconsejan la utilizacin de anfotericina B des-
En este ltimo apartado se comentan de forma general algu-
oxicolato. En esta situacin se ha de optar por una formulacin
nas pautas de tratamiento de la CI con afectacin de algn rgano
lipdica de dicho frmaco (B-III).
concreto.
3. La experiencia clnica publicada del uso de otros antifngicos en
ninos es limitada. Entre las candinas la experiencia mayor es con
caspofungina y micafungina (B-II). Las formulaciones lipdicas de Infeccin de vas urinarias
anfotericina B y el voriconazol deben reservarse como frmacos
alternativos (B-III). 1. Paciente asintomtico: la candiduria en el paciente asintom-
4. Las recomendaciones para el tratamiento de la CI en ninos inmu- tico no debe tratarse salvo en ciertas circunstancias en que se
nodeprimidos, especialmente con neutropenia asociada, han de aconseja el uso de fluconazol (A-III): neonatos, neutropnicos y
ser similares a las de los pacientes adultos (B-III). pacientes que van a sufrir una manipulacin de la va urinaria.
2. Pielonefritis: se aconseja el uso de fluconazol a dosis de 3- Candidiasis esofgica

6 mg/kg/da durante 2 semanas (B-III). Como alternativa se Utilizar fluconazol a dosis de 200 a 400 mg/da (A-I), o una can-
puede utilizar anfotericina B o 5-flucitosina a dosis de 25 mg/da dina o anfotericina B (B-II) durante 2 a 3 semanas.
durante 2 semanas (B-III).
3. Bola fngica urinaria: se aconseja la misma pauta que en la
pielonefritis fngica ms extraccin quirrgica o en su defecto
Conflicto de inereses
irrigacin local con anfotericina B.
En los ltimos cinco anos, J.M.A. ha recibido fondos de investi-
Infeccin osteoarticular gacin del Fondo de Investigacin Sanitaria y de la Fundacin de
Investigacin Mutua Madrilena, ha recibido honorarios por ponen-
Se recomienda el uso de fluconazol a dosis de 6 mg/kg/da o cias de Pfizer, Gilead Sciences, Merck, y Astellas Pharma y Schering
anfotericina B en formulacin lipdica durante al menos 6 semanas Plough. IR ha participado en actividades promovidas por los labo-
(en artritis candidisica) o durante 6-12 meses (en osteomielitis) ratorios Pfizer, Gilead Sciences, Merck, Novartis, Astellas Pharma
(BIII). Como alternativa puede administrarse una candina (B-III). Se y Janssen-Cilag. C.L. ha recibido fondos de investigacin de Gilead
recomienda desbridamiento quirrgico cuando se requiera. Sciences y Astellas Pharma, ha recibido honorarios por ponencias
de Pfizer, Gilead Sciences, Merck, y Astellas Pharma. F.A.L. ha reci-
Infeccin del sistema nervioso central bido fondos para investigacin de Gilead, Novartis y Wyeth, ha
actuado como asesor de Novartis, Astellas, Janssen Cilag, Wyeth
Se recomienda el uso de anfotericina B en formulaciones lip- y Ferrer, ha recibido honorarios para ponencias de Novartis, Pfi-
dicas con o sin 5-flucitosina durante varias semanas seguido de zer, GSK, Gilead, Wyeth, Cephalon, Astellas y Covidien. M.C.E. ha
fluconazol hasta la normalizacin de la clnica (B-III). Como alter- recibido fondos de investigacin de Astellas Pharma, bioMerieux,
nativa (intolerancia a la anfotericina B), se recomienda un azol Gilead Sciences, Merck Sharp and Dohme, Pfizer, Schering Plough,
(fluconazol o voriconazol) a dosis elevadas. En caso de que exista Soria Melguizo SA, la Unin Europea, el ALBAN program, la Agen-
un catter intraventricular, se aconseja su reemplazamiento. cia Espanola para la cooperacin Internacional, del Ministerio de
Cultura y Educacin de Espana, Fondo de Investigaciones Sani-
Endoftalmitis tarias (FIS), el Instituto de Salud Carlos III, la Fundacin Ramn
Areces, la Fundacin Mutua Madrilena. Ha sido asesor/consultor
El tratamiento de eleccin se sigue considerando que es la de the Panamerican Health Organization, Gilead Sciences, Merck
anfotericina B desoxicolato con 5-flucitosina (A-III) o el flucona- Sharp and Dohme, Pfizer, y Schering Plough. Ha recibido hono-
zol (B-III). Como alternativa se puede administrar anfotericina B en rarios por ponencias de Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Astellas
formulacin lipdica, voriconazol o una candina (B-III). Se aconseja Pharma y Schering Plough. B.A. ha recibido fondos para investi-
intervencin quirrgica en caso de vitritis (B-III). Se recomienda un gacin de Pfizer, Novartis, Gilead y MSD y honorarios de asesora
mnimo de 4 a 6 semanas de tratamiento. de Pfizer, Gilead, Novartis, Janssen y MSD, forma parte como
investigador de la red financiada por el Ministerio de Ciencia e
Innovacin, Instituto de Salud Carlos III, cofinanciada por el Fondo
Infeccin cardiovascular
Europeo de Desarrollo Regional Una manera de hacer Europa
FEDER, Red Espanola de Investigacin en Patologa Infecciosa
Endocarditis
(REIPI RD06/0008).
El tratamiento de eleccin contina siendo la anfotericina B
Otros autores no declaran tener ningn conflicto de inters.
con o sin 5-flucitosina, durante al menos 4 semanas, o bien una
candina (B-III). En caso de tratamiento con candinas, se recomien-
dan usar dosis elevadas (caspofungina 50-150 mg/da, micafungina
100-150 mg/da, anidulafungina 100-200 mg/da). En caso de que Agradecimientos
la especie de Candida sea sensible al fluconazol, utilizar este fr-
maco (B-III). Se recomienda recambio valvular. Despus continuar Los miembros del Grupo de Estudio de Micologa de la SEIMC
con fluconazol como supresin crnica. (GEMICOMED) que han participado como comit de consenso de
las recomendaciones son los siguientes: Jos M. Aguado (Hospi-
Infeccin de dispositivos endovasculares (marcapasos, tal Doce de Octubre), Benito Almirante (Hospital de Vall dHebron),
desfibriladores, etc.) Francisco lvarez-Lerma (Hospital del Mar), Marcio Borges (Hos-
Se aconseja utilizar la misma pauta que el apartado anterior pital Son Lltzer), Jordi Carratal (Hospital de Bellvitge), Carlos
junto a recambio del dispositivo (B-III). Continuar tratamiento Cervera (Hospital Clnic de Barcelona), Rafael de la Cmara (Hospi-
durante 4 a 6 semanas tras la retirada del dispositivo infectado. tal de la Zarzuela), Julin Torre-Cisneros (Instituto Maimnides de
Investigacin Biomdica de Crdoba (IMIBIC)-Hospital Reina Sofa-
Universidad de Crdoba), Jess Fortn (Hospital Ramn y Cajal),
Tromboflebitis
Jos Garnacho (Hospital Virgen del Roco), Joan Gavald (Hospital
Mismas recomendaciones que para candidemia. Valorar incisin
de Vall dHebron), lvaro Lassaletta (Hospital del Nino Jess), Cris-
y drenaje quirrgico de la vena afectada.
tbal Len (Hospital de Valme), Manuel Lizasoain (Hospital Doce
de Octubre), Luis Madero (Hospital del Nino Jess), Pilar Martn-
Infeccin digestiva Dvila (Hospital Ramn y Cajal), Jos Mensa (Hospital Clnic de
Barcelona), Asuncin Moreno (Hospital Clnic de Barcelona), Patri-
Candidiasis orofarngea cia Munoz (Hospital Gregorio Marann), Jos T. Ramos Amador
En afectacin moderada a grave, administrar fluconazol 100 a (Hospital de Getafe), Montserrat Rovira (Hospital Clnic de Barce-
200 mg/da durante 7 a 14 das (A-I). Como alternativa, o bien en lona), Isabel Ruiz (Hospital de Vall dHebron), Jess Ruiz-Contreras
caso de infeccin refractaria al tratamiento indicado, se puede uti- (Hospital Doce de Octubre), Miguel Salavert (Hospital La Fe), Miguel
lizar itraconazol o posaconazol (A-II), voriconazol o anfotericina B A. Sanz (Hospital La Fe) y Lourdes Vzquez (Hospital Clnico
en suspensin oral (B-II), candina o anfotericina B parenteral (B-II). de Salamanca).
Anexo 1. Calidad de la evidencia didiasis: substudy of a randomized double-blind trial. Pediatr Infect Dis J.
2008;27:8206.
18. Pappas PG, Rotstein CM, Betts RF, Nucci M, Talwar D, De Waele JJ, et al. Mica-
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
fungin versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of
Grado Definicin invasive candidiasis. Clin Infect Dis. 2007;45:88393.
19. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, Chapman SW, Kett DH, Kumar D, et al.,
I Evidencia de 1 ensayo clnico, aleatorizado y controlado Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive
II Evidencia de 1 ensayo clnico no aleatorizado, o estudio de candidiasis. N Engl J Med. 2007;356:247282.
cohortes o casos-control, preferiblemente de ms de un centro 20. Ostrosky-Zeichner L, Marr KA, Rex JH, Cohen SH. Amphotericin B: time for a
III Recomendacin de espertos, basada en experiencia clnica new gold standard. Clin Infect Dis. 2003;37:41525.
o descripcin de casos 21. Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, Hiemenz J, Schwartz C, Bodensteiner D, et al.
Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent
fever and neutropenia. National Institute of Allergy and Infectious Diseases
FUERZA DE LA RECOMENDACIN Mycoses Study Group. N Engl J Med. 1999;340:76471.
22. Rodrguez D, Park BJ, Almirante B, Cuenca-Estrella M, Planes AM, Mensa J,
Categora Definicin
et al., Barcelona Candidemia Project Study Group. Impact of early central
A Buena evidencia para recomendar su uso venous catheter removal on outcome in patients with candidaemia. Clin
B Moderada evidencia para recomendar su uso Microbiol Infect. 2007;13:78893.
C Pobre evidencia para recomendar su uso 23. Raad I, Hanna H, Boktour M, Girgawy E, Danawi H, Mardani M, et al. Mana-
D Moderada evidencia para desaconsejar su uso gement of central venous catheters in patients with cancer and candidemia.
E Buena evidencia para desaconsejar su uso Clin Infect Dis. 2004;38:111927.
24. Anaissie E, Bodey GP, Kantarjian H, David C, Barnett K, Bow E, et al. Fluconazole
therapy for chronic disseminated candidiasis in patients with leukemia and
prior amphotericin B therapy. Am J Med. 1991;91:14250.
Bibliografa 25. Kauffman CA, Bradley SF, Ross SC, Weber DR. Hepatosplenic candidiasis: suc-
cessful treatment with fluconazole. Am J Med 1. 1991;91:13741.
1. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent 26. Gokhale PC, Barapatre RJ, Advani SH, Kshirsagar NA, Pandya SK. Successful
public health problem. Clin Microbiol Rev. 2007;20:13363. treatment of disseminated candidiasis resistant to amphotericin B by liposo-
2. Almirante B, Rodrguez D, Park BJ, Cuenca-Estrella M, Planes AM, Almela M, mal amphotericin B: a case report. J Cancer Res Clin Oncol. 1993;119:56971.
et al., Barcelona Candidemia Project Study Group. Epidemiology and pre- 27. Sor F, Chiusolo P, Piccirillo N, Pagano L, Laurenti L, Farina G, et al. Suc-
dictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection: results from cessful treatment with caspofungin of hepatosplenic candidiasis resistant to
population-based surveillance, Barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin liposomal amphotericin B. Clin Infect Dis. 2002;35:11356.
Microbiol. 2005;43:182935. 28. Legrand F, Lecuit M, Dupont B, Bellaton E, Huerre M, Rohrlich PS, et al. Adju-
3. Bouza E, Munoz P. Epidemiology of candidemia in intensive care units. Int J vant corticosteroid therapy for chronic disseminated candidiasis. Clin Infect
Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 2:S8791. Dis. 2008;46:696702.
4. Marr KA, Seidel K, White TC, Bowden RA. Candidemia in allogeneic blood 29. Marik PE. Fungal infections in solid organ transplantation. Expert Opin Phar-
and marrow transplant recipients: evolution of risk factors after the adoption macother. 2006;7:297305.
ofprophylactic fluconazole. J Infect Dis. 2000;181:30916. 30. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A,
5. Sipsas NV, Lewis RE, Tarrand J, Hachem R, Rolston KV, Raad II, et al. Candidemia et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of
in patients with hematologic malignancies in the era of new antifungal agents the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin
(2001-2007): stable incidence but changing epidemiology of a still frequently Infect Dis. 2010;50:110111.
lethal infection. Cancer. 2009;115:474552. 31. Kontoyiannis DP, Lewis RE, Alexander BD, Lortholary O, Dromer F, Gupta
6. Barnes PD, Marr KA. Risks, diagnosis and outcomes of invasive fungal infec- KL, et al. Calcineurin inhibitor agents interact synergistically with antifun-
tions in haematopoietic stem cell transplant recipients. Br J Haematol. gal agents in vitro against Cryptococcus neoformans isolates: correlation with
2007;139:51931. outcome in solid organ transplant recipients with cryptococcosis. Antimicrob
7. Meunier F, Lukan C. The First European Conference on Infections in Leukaemia Agents Chemother. 2008;52:7358.
-ECIL1: a current perspective. Eur J Cancer. 2008;44:21127. 32. Singh N, Alexander BD, Lortholary O, Dromer F, Gupta KL, John GT,
8. Bhme A, Ruhnke M, Buchheidt D, Cornely OA, Einsele H, Enzensberger R, et al. et al. Cryptococcus neoformans in organ transplant recipients: impact of
Treatment of invasive fungal infections in cancer patientsrecommendations calcineurin-inhibitor agents on mortality. J Infect Dis. 2007;195:75664.
of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of 33. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al.
Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2009;88:97110. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:
9. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin Jr DK, Calandra TF, Edwards Jr 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis.
JE, et al., Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines 2010;50:291322.
for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases 34. Del Poeta M, Cruz MC, Cardenas ME, Perfect JR, Heitman J. Synergistic anti-
Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:50335. fungal activities of bafilomycin A(1), fluconazole, and the pneumocandin
10. Anaissie EJ, Darouiche RO, Abi-Said D, Uzun O, Mera J, Gentry LO, et al. Mana- MK-0991/caspofungin acetate (L-743,873) with calcineurin inhibitors FK506
gement of invasive candidal infections: results of a prospective, randomized, and L-685,818 against Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemot-
multicenter study of fluconazole versus amphotericin B and review of the her. 2000;44:73946.
literature. Clin Infect Dis. 1996;23:96472. 35. Mann PA, McNicholas PM, Chau AS, Patel R, Mendrick C, Ullmann AJ, et al.
11. Phillips P, Shafran S, Garber G, Rotstein C, Smaill F, Fong I, et al. Multicenter Impact of antifungal prophylaxis on colonization and azole susceptibility of
randomized trial of fluconazole versus amphotericin B for treatment of can- Candida species. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:502634.
didemia in non-neutropenic patients. Canadian Candidemia Study Group. Eur 36. Singh N, Wagener MM, Cacciarelli TV, Levitsky J. Antifungal manage-
J Clin Microbiol Infect Dis. 1997;16:33745. ment practices in liver transplant recipients. Am J Transplant. 2008;8:
12. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, Pappas PG, van der Horst CM, Edwards JE, 42631.
et al. A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the 37. Pappas PG, Andes D, Schuster M, Hadley S, Rabkin J, Merion RM, et al. Inva-
treatment of candidemia in patients without neutropenia. Candidemia Study sive fungal infections in low-risk liver transplant recipients: a multi-center
Group and the National Institute. N Engl J Med. 1994;331:132530. prospective observational study. Am J Transplant. 2006;6:38691.
13. Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, Pappas PG, Viscoli C, Rex JH, et al. Vori- 38. Fortun J, Martn-Davila P, Montejo M, Munoz P, Cisneros JM, Ramos A, et al.
conazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for Prophylaxis with caspofungin for invasive fungal infections in high-risk liver
candidaemia in non-neutropenic patients: a randomised non-inferiority trial. transplant recipients. Transplantation. 2009;87:42435.
Lancet. 2005;366:143542. 39. Singh N, Lortholary O, Alexander BD, Gupta KL, John GT, Pursell KJ, et al.
14. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL, Thompson-Moya L, Smie- Antifungal management practices and evolution of infection in organ trans-
tana J, et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive plant recipients with Cryptococcus neoformans infection. Transplantation.
candidiasis. Caspofungin Invasive Candidiasis Study Group. N Engl J Med. 2005;80:10339.
2002;347:20209. 40. Baddour LM, Perfect JR, Ostrosky-Zeichner L. Successful use of amphotericin
15. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, Maertens JA, Baden LR, Dmoszynska A, B lipid complex in the treatment of cryptococcosis. Clin Infect Dis. 2005;40
et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifun- Suppl 6:S40913.
gal therapy in patients with persistent fever and neutropenia. N Engl J Med. 41. Barrett JP, Vardulaki KA, Conlon C, Cooke J, Daza-Ramrez P, Evans EG, et al. A
2004;351:1391402. systematic review of the antifungal effectiveness and tolerability of ampho-
16. Kuse ER, Chetchotisakd P, Da Cunha CA, Ruhnke M, Barrios C, Raghunadharao tericin B formulations. Clin Ther. 2003;25:1295320.
D, et al., Micafungin Invasive Candidiasis Working Group. Micafungin versus 42. Sun HY, Alexander BD, Lortholary O, Dromer F, Forrest GN, Lyon GM, et al.
liposomal amphotericin B for candidaemia andinvasive candidosis: a phase Lipid formulations of amphotericin B significantly improve outcome in solid
III randomised double-blind trial. Lancet. 2007;369:151927. organ transplant recipients with central nervous system cryptococcosis. Clin
17. Queiroz-Telles F, Berezin E, Leverger G, Freire A, Van der Vyver A, Chotpitaya- Infect Dis. 2009;49:17218.
sunondh T, et al., Micafungin Invasive Candidiasis Study Group. Micafungin 43. Schwarz P, Dromer F, Lortholary O, Dannaoui E. Efficacy of amphotericin B in
versus liposomal amphotericin B for pediatric patients with invasive can- combination with flucytosine against flucytosine-susceptible or flucytosine-
resistant isolates of Cryptococcus neoformans during disseminated murine national epidemiological study in four multidisciplinary intensive care units.
cryptococcosis. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:11320. Int J Antimicrob Agents. 2009;33:554.e17.
44. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, Griffin GE, Larsen RA, White NJ, et al. 69. Eggimann P, Francioli P, Bille J, Schneider R, Wu MM, Chapuis G, et al. Flucona-
Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningi- zole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical
tis: a randomised trial. Lancet. 2004;363:17647. patients. Crit Care Med. 1999;27:106672.
45. van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA, Hamill RJ, Graybill JR, Sobel JD, 70. Pelz RK, Hendrix CW, Swoboda SM, Diener-West M, Merz WG, Hammond J,
et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the acquired et al. Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal
immunodeficiency syndrome. National Institute of Allergy and Infectious infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. 2001;233:5428.
Diseases Mycoses Study Group and AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 71. Garbino J, Lew DP, Romand JA, Hugonnet S, Auckenthaler R, Pittet D.
1997;337:1521. Prevention of severe Candida infections in nonneutropenic, high-risk, cri-
46. Bicanic T, Wood R, Meintjes G, Rebe K, Brouwer A, Loyse A, et al. High-dose tically ill patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in
amphotericin B with flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis patients treated by selective digestive decontamination. Intensive Care Med.
in HIV-infected patients: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2008;47:12330. 2002;28:170817.
47. Dromer F, Bernede-Bauduin C, Guillemot D, Lortholary O. Major role for 72. Piarroux R, Grenouillet F, Balvay P, Tran V, Blasco G, Millon L, et al. Assessment
amphotericin B-flucytosine combination in severe cryptococcosis. PLoS One. of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical
2008;3:e2870. patients. Crit Care Med. 2004;32:24439.
48. Allendoerfer R, Marquis AJ, Rinaldi MG, Graybill JR. Combined therapy with 73. Cruciani M, de Lalla F, Mengoli C. Prophylaxis of Candida infections in adult
fluconazole and flucytosine in murine cryptococcal meningitis. Antimicrob trauma and surgical intensive care patients: a systematic review and meta-
Agents Chemother. 1991;35:7269. analysis. Intensive Care Med. 2005;31:147987.
49. Bava AJ, Negroni R. Flucytosine + fluconazole association in the treatment of a 74. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, Craig JC. Antifungal agents for preventing
murine experimental model of cryptococcosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. fungal infections in non-neutropenic critically ill and surgical patients: sys-
1994;36:5514. tematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Antimicrob
50. Bicanic T, Brouwer AE, Meintjes G, Rebe K, Limmathurotsakul D, Chierakul W, Chemother. 2006;57:62838.
et al. Relationship of cerebrospinal fluid pressure, fungal burden and outcome 75. Vardakas KZ, Samonis G, Michalopoulos A, Soteriades ES, Falagas ME. Antifun-
in patients with cryptococcal meningitis undergoing serial lumbar punctures. gal prophylaxis with azoles in high-risk, surgical intensive care unit patients:
AIDS. 2009;23:7016. a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Crit Care Med.
51. Liliang PC, Liang CL, Chang WN, Lu K, Lu CH. Use of ventriculoperitoneal 2006;34:121624.
shunts to treat uncontrollable intracranial hypertension in patients who have 76. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida coloniza-
cryptococcal meningitis without hydrocephalus. Clin Infect Dis. 2002;34: tion and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg.
E648. 1994;220:7518.
52. Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der HC, Powderly W, Cloud G, et al. Dia- 77. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, Pappas PG, van der Horst CM, Edwards JE,
gnosis and management of increased intracranial pressure in patients with et al. A Randomized Trial Comparing Fluconazole with Amphotericin B for
AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS the Treatment of Candidemia in Patients without Neutropenia. N Engl J Med.
Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000;30:4754. 1994;331:132530.
53. Chin T, Fong IW, Vandenbroucke A. Pharmacokinetics of fluconazole in serum 78. DiNubile MJ, Lupinacci RJ, Strohmaier KM, Sable CA, Kartsonis NA. Invasive
and cerebrospinal fluid in a patient with AIDS and cryptococcal meningitis. candidiasis treated in the intensive care unit: Observations from a randomi-
Pharmacotherapy. 1990;10:3057. zed clinical trial. J Crit Care. 2007;22:23744.
54. Nagappan V, Deresinski S. Reviews of anti-infective agents: posaconazole: a 79. Hsu DI, Nguyen M, Nguyen L, Law A, Wong-Beringer A. A multicentre study
broad-spectrum triazole antifungal agent. Clin Infect Dis. 2007;45:16107. to evaluate the impact of timing of caspofungin administration on outco-
55. Bandettini R, Castagnola E, Calvillo M, Micalizzi C, Ravegnani M, Pescetto mes of invasive candidiasis in non-immunocompromised adult patients. J
L, et al. Voriconazole for cryptococcal meningitis in children with leuke- Antimicrob Chemother. 2010;65:176570.
mia or receiving allogeneic hemopoietic stem cell transplant. J Chemother. 80. Ortega M, Marco F, Soriano A, Almela M, Martnez JA, Pitart C, et al. Candida
2009;21:1089. spp. bloodstream infection: influence of antifungal treatment on outcome. J
56. Sun HY, Wagener MM, Singh N. Cryptococcosis in solid-organ, hematopoietic Antimicrob Chemother. 2010;65:5628.
stem cell, and tissue transplant recipients: evidence-based evolving trends. 81. Magill SS, Shields C, Sears CL, Choti M, Merz WG. Triazole Cross-Resistance
Clin Infect Dis. 2009;48:156676. among Candida spp.: Case Report, Occurrence among Bloodstream Isolates,
57. Singh N, Lortholary O, Alexander BD, Gupta KL, John GT, Pursell K, et al. and Implications for Antifungal Therapy. J Clin Microbiol. 2006;44:52935.
An immune reconstitution syndrome-like illness associated with Crypto- 82. Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Len-Gil C, Martnez-Gonzlez J, Len-Regidor
coccus neoformans infection in organ transplant recipients. Clin Infect Dis. MA, Ibanez-Lucia P, et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill
2005;40:175661. patients: analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifun-
58. Singh N, Lortholary O, Alexander BD, Gupta KL, John GT, Pursell K, gal therapy. Study Group of Fungal Infection in the ICU. Intensive Care Med.
et al. Allograft loss in renal transplant recipients with Cryptococcus 1997;23:2330.
neoformans associated immune reconstitution syndrome. Transplantation. 83. Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of candida
2005;80:11313. bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a
59. Prez-Parra A, Munoz P, Guinea J, Martn-Rabadn P, Guembe M, Bouza potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother.
E. Is Candida colonization of central vascular catheters in non-candidemic, 2005;49:36405.
non-neutropenic patients an indication for antifungals? Intensive Care Med. 84. Garey KW, Rege M, Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, et al. Time to initia-
2009;35:70712. tion of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a
60. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et al. multi-institutional study. Clin Infect Dis. 2006;43:2531.
Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious 85. Parkins MD, Sabuda DM, Elsayed S, Laupland KB. Adequacy of empirical anti-
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;30:7108. fungal therapy and effect on outcome among patients with invasive Candida
61. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on species infections. J Antimicrob Chemother. 2007;60:6138.
Candida species. Clin Infect Dis. 1995;20:152630. 86. Fridkin SK, Kaufman D, Edwards JR, Shetty S, Horan T. Changing incidence of
62. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al. International Candida bloodstream infections among NICU patients in the United States:
Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. 1995-2004. Pediatrics. 2006;117:16807.
JAMA. 2009;302:23239. 87. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al.
63. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species infec- Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the
tions in critically ill non-immunosuppressed patients. Lancet Infect Dis. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2002;110(2 Pt 1):28591.
2003;3:685702. 88. Saiman L, Ludington E, Dawson JD, Patterson JE, Rangel-Frausto S, Wiblin RT,
64. Len C, lvarez-Lerma F, Ruiz-Santana S, Len MA, Nolla J, Jorda R, et al. Fun- et al. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care
gal colonization and/or infection in non-neutropenic critically ill patients: unit patients. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:111924.
results of the EPCAN observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 89. Chapman RL. Candida infections in the neonate. Curr Opin Pediatr.
2009;28:23342. 2003;15:97102.
65. Len C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galvn B, Blanco A, Castro C, et al. Useful- 90. Rodrguez D, Almirante B, Park BJ, Cuenca-Estrella M, Planes AM, Sanchez F,
ness of the Candida score for discriminating between Candida colonization et al. Candidemia in neonatal intensive care units: Barcelona. Spain Pediatr
and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospec- Infect Dis J. 2006;25:2249.
tive multicenter study. Crit Care Med. 2009;37:162433. 91. Lpez Sastre JB, Coto Cotallo GD, Fernndez Colomer B, Grupo de Hospitales
66. Leroy O, Gangneux JP, Montravers P, Mira JP, Gouin F, Sollet JP, et al. Epidemio- Castrillo. Neonatal invasive candidiasis: a prospective multicenter study of
logy, management, and risk factors for death of invasive Candida infections 118 cases. Am J Perinatol. 2003;20:15363.
in critical care: A multicenter, prospective, observational study in France 92. Fernndez M, Moylett EH, Noyolaq DE, Baker CJ. Candidal meningitis in neo-
(2005-2006). Crit Care Med. 2009;37:16128. nates: a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000;31:45863.
67. Marriott D, Playford EG, Chen S, Slavin M, Nguyen Q, Ellis D, et al. Determinants 93. Cotten CM, McDonald S, Stoll B, Goldberg RN, Poole K, Benjamin Jr DK,
of mortality in non-neutropenic ICU patients with candidaemia. Critical Care. National Institute for Child Health and Human Development Neonatal
2009;13:R115. Research Network. The association of third-generation cephalosporin use
68. Holley A, Dulhunty J, Blot S, Lipman J, Lobo S, Dancer C, et al. Temporal trends, and invasive candidiasis in extremely low birth-weight infants. Pediatrics.
risk factors and outcomes in albicans and non-albicans candidaemia: an inter- 2006;118:71722.
94. Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, Boyle R, Robinson M, Grossman LB. Patterns neutropenia at high risk for invasive fungal infections. Antimicrob Agents
of fungal colonization in preterm infants weighing less than 1000 grams at Chemother. 2006;50:6328.
birth. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:7337. 124. Smith PB, Walsh TJ, Hope W, Arrieta A, Takada A, Kovanda LL, et al. Pharmaco-
95. Saiman L, Ludington E, Pfaller M, Rangel-Frausto S, Wiblin RT, Dawson J, et al. kinetics of an elevated dosage of micafungin in premature neonates. Pediatr
Risk factors for candidemia in Neonatal Intensive Care Unit patients. The Infect Dis J. 2009;28:4125.
National Epidemiology of Mycosis Survey study group. Pediatr Infect Dis J. 125. Zaoutis TE, Argon J, Chu J, Berlin JA, Waslsh TJ, Feudtner C. The epidemiology
2000;19:31924. and attributable outcomes of candidemia in adults and children hospitalized
96. Benjamin Jr DK, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald SA, Oh W, Higgins RD, et al. in the United States: A propensity analysis. Clin Infect Dis. 2005;41:12329.
Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: risk fac- 126. Stamos JK, Rowley AH. Candidemia in a pediatric population. Clin Infect Dis.
tors, mortality rates, and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months. 1995;20:5715.
Pediatrics. 2006;117:8492. 127. Blyth CC, Chen SC, Slavin MA, Serena C, Nguyen Q, Marriott D, et al.
97. Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly Jr RE, Buescher ES. Should central venous Not just little adults: candidemia epidemiology, molecular characterization,
catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates? Pedia- and antifungal susceptibility in neonatal and pediatric patients. Pediatrics.
trics. 2000;106:E63. 2009;123:13608.
98. Chapman RL, Faix RG. Persistently positive cultures and outcome in invasive 128. Celebi S, Hacimustafaoglu M, Ozdemir O, Ozkaya G. Nosocomial candidaemia
neonatal candidiasis. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:8227. in children: results of a 9-year study. Mycoses. 2008;51:24857.
99. Steinbach WJ. Antifungal agents in children. Pediatr Clin North Am. 129. Prasad PA, Coffin SE, Leckerman KH, Walsh TJ, Zaoutis TE. Pediatric antifungal
2005;52:895915. utilization: new drugs, new trends. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:10838.
100. Almirante B, Rodrguez D. Antifungal agents in neonates: issues and recom- 130. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in children witn
mendations. Paediatr Drugs. 2007;9:31121. invasive fungal infections: a systematic review. Pediatrics. 2007;119:77284.
101. American Academy of Pediatrics. Candidiasis. En: Pickering, L.K., editor. Red 131. Walsh TJ, Karlsson MO, Driscoll T, Arguedas AG, Adamson P, Saez-Llorens X,
Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, et al. Pharmacokinetics and safety of intravenous voriconazole in children
IL: American Academy of Pediatrics; 2009.p.245-253. after single- or multiple-dose administration. Antimicrob Agents Chemother.
102. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin Jr DK, Calandra TF, Edwards 2004;48:216672.
Jr JE, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 132. Karlsson MO, Lutsar I, Milligan PA. Population pharmacokinetic analysis of
2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. voriconazole plasma concentration data from pediatric studies. Antimicrob
2009;48:50335. Agents Chemother. 2009;53:93544.
103. Hall JE, Cox F, Karlson K, Robertson A. Amphotericin B dosage for disseminated 133. Neeley M, Rushing T, Kovacs A, Jellife R, Hoffman J. Voriconazole pharmaco-
candidiasis in premature infants. J Perinatol. 1987;7:1948. kinetics and pharmacodynamics in children. Clin Infect Dis. 2010;50:2736.
104. Starke JR, Mason Jr EO, Kramer WG, Kaplan SL. Pharmacokinetics of ampho- 134. Fisher BT, Zaoutis T. Caspofungin for the treatment of pediatric fungal infec-
tericin B in infants and children. J Infect Dis. 1987;155:76674. tions. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:1099102.
105. Baley JE, Meyers C, Kliegman RM, Jacobs MR, Blumer JL. Pharmacoki- 135. Zaoutis TE, Jafri HS, Huang LM, Locatelli F, Barzilai A, Ebell W, et al. A
netics, outcome of treatment, and toxic effects of amphotericin B and prospective, multicenter study of caspofungin for the treatment of docu-
5-fluorocytosine in neonates. J Pediatr. 1990;116:7917. mented Candida or Aspergillus infections in pediatric patients. Pediatrics.
106. Rowen JL, Tate JM. Management of neonatal candidiasis. Neonatal Candidiasis 2009;123:87784.
Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:100711. 136. Queiroz-Telles F, Berezin E, Leverger G, Freire A, van der Vyver A, Chotpita-
107. Butler KM, Rench MA, Baker CJ. Amphotericin B as a single agent in the yasunondh T, et al. Micafungin versus liposomal amphotericin B for pediatric
treatment of systemic candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J. 1990;9: patients with invasive candidiasis: substudy of a randomized double-blind
516. trial. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:8206.
108. Walsh TJ, Whitcomb P, Piscitelli S, Figg WD, Hill S, Chanock SJ, et al. 137. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in children with
Safety, tolerance, and pharmacokinetics of amphotericin B lipid complex invasive fungal infections: a systematic review. Pediatrics. 2007;119:77284.
in children with hepatosplenic candidiasis. Antimicrob Agents Chemother. 138. Presterl E, Graninger W. Efficacy and safety of fluconazole in the treatment
1997;41:19448. of systemic fungal infections in pediatric patients. Multicentre Study Group.
109. Walsh TJ, Seibel NL, Arndt C, Harris RE, Dinubile MJ, Reboli A, et al. Ampho- Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13:34751.
tericin B lipid complex in pediatric patients with invasive fungal infections. 139. Schwarze R, Penk A, Pittrow L. Treatment of candidal infections with fluco-
Pediatr Infect Dis J. 1999;18:7028. nazole in neonates and infants. Eur J Med Res. 2000;5:2038.
110. Scarcella A, Pasquariello MB, Giugliano B, Vendemmia M, de Lucia A. Liposo- 140. Odio CM, Araya R, Pinto LE, Castro CE, Vasquez S, Alfaro B, et al. Caspo-
mal amphotericin B treatment for neonatal fungal infections. Pediatr Infect fungin therapy of neonates with invasive candidiasis. Pediatr Infect Dis J.
Dis J. 1998;17:1468. 2004;23:10937.
111. Juster-Reicher A, Flidel-Rimon O, Amitay M, Even-Tov S, Shinwell E, Leibovitz 141. Merlin E, Galambrun C, Ribaud P, Blanc T, Michel G, Auvrignon A, et al. Efficacy
E. High-dose liposomal amphotericin B in the therapy of systemic candidiasis and safety of caspofungin therapy in children with invasive fungal infections.
in neonates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:6037. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:11868.
112. Lee JW, Seibel NL, Amantea M, Whitcomb P, Pizzo PA, Walsh TJ. Safety 142. Koo A, Sung L, Allen U, Naqvi A, Drynan-Arsenault J, Dekker A, et al. Efficacy
and pharmacokinetics of fluconazole in children with neoplastic diseases. J and safety of caspofungin for the empiric management of fever in neutropenic
Pediatr. 1992;120:98793. children. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:8546.
113. Saxen H, Hoppu K, Pohjavuori M. Pharmacokinetics of fluconazole in very low 143. Pasqualotto AC, Shah M, Wynn R, Denning DW. Voriconazole plasma moni-
birth weight infants during the first two weeks of life. Clin Pharmacol Ther. toring. Arch Dis Child. 2008;93:57881.
1993;54:26977. 144. Maertens JA, Madero L, Reilly AF, Lehrnbecher T, Groll AH, Jafri HS, et al.,
114. Seay RE, Larson TA, Toscano JP, Bostrom BC, OLeary MC, Uden DL. Pharmaco- Caspofungin Pediatric Study Group. A randomized, double-blind, multicenter
kinetics of fluconazole in immune-compromised children with leukemia or study of caspofungin versus liposomal amphotericin B for empiric antifungal
other hematologic diseases. Pharmacotherapy. 1995;15:528. therapy in pediatric patients with persistent fever and neutropenia. Pediatr
115. Wade KC, Wu D, Kaufman DA, Ward RM, Benjamin Jr DK, Sullivan JE, et al. Infect Dis J. 2010;29:41520.
Population pharmacokinetics of fluconazole in young infants. Antimicrob 145. Gonzalez CE, Shetty D, Lewis LL, Mueller BU, Pizzo PA, Walsh TJ. Cryptococ-
Agents Chemother. 2008;52:40439. cosis in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis
116. Wade KC, Benjamin Jr DK, Kaufman DA, Ward RM, Smith PB, Jayaraman B, et al. J. 1996;15:796800.
Fluconazole dosing for the prevention or treatment of invasive candidiasis in 146. Sirinavin S, Intusoma U, Tuntirungsee S. Mother-to-child transmission of
young infants. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:71723. cryptococcus neoformans. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:2789.
117. Driessen M, Ellis JB, Cooper PA, Wainer S, Muwazi F, Hahn D, et al. Flucona- 147. Manfredi R, Coronado OV, Mastroianni A, Chiodo F. Liposomal amphotericin B
zole vs. amphotericin B for the treatment of neonatal fungal septicemia: a and recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor
prospective randomized trial. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:110712. (rHuGM-CSF) in the treatment of paediatric AIDS-related cryptococcosis. Int
118. Linder N, Klinger G, Shalit I, Levy I, Ashkenazi S, Haski G, et al. Treatment J STD AIDS. 1997;8:4068.
of candidaemia in premature infants: comparison of three amphotericin B 148. Wiley JM, Seibel NL, Walsh TJ. Efficacy and safety of amphotericin B lipid com-
preparations. J Antimicrob Chemother. 2003;52:6637. plex in 548 children and adolescents with invasive fungal infections. Pediatr
119. Wrthwein G, Groll AH, Hempel G, Adler-Shohet FC, Lieberman JM, Walsh TJ. Infect Dis J. 2005;24:16774.
Population pharmacokinetics of amphotericin B lipid complex in neonates. 149. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al.
Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:50928. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:
120. Steinbach WJ, Benjamin DK. New antifungal agents under development in 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
children and neonates. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:4849. 2010;50:291322.
121. Seibel NL, Schwartz C, Arrieta A, Flynn P, Shad A, Albano E, et al. Safety, tole- 150. Pfaller MA, Diekema DJ. Rare and emerging opportunistic fungal pathogens:
rability, and pharmacokinetics of Micafungin (FK463) in febrile neutropenic concern for resistance beyond Candida albicans and Aspergillus fumigatus. J
pediatric patients. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:331724. Clin Microbiol. 2004;42:441931.
122. Heresi GP, Gerstmann DR, Reed MD, van den Anker JN, Blumer JL, Kovanda L, 151. Girmenia C, Pagano L, Martino B, DAntonio D, Fanci R, Specchia G, et al.
et al. The pharmacokinetics and safety of micafungin, a novel echinocandin, Invasive infections caused by Trichosporon species and Geotrichum capita-
in premature infants. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:11105. tum in patients with hematological malignancies: a restropective multicenter
123. Benjamin Jr DK, Driscoll T, Seibel NL, Gonzalez CE, Roden MM, Kilaru R, et al. study from Italy and review of the literature. J Clin Microbiol. 2005;43:
Safety and pharmacokinetics of intravenous anidulafungin in children with 181828.
152. Moretti-Branchini ML, Fukushima K, Schreiber AZ, Nishimura K, Papaiorda- 155. Serena C, Gigaldo F, Marin M, Pastor FJ, Guarro J. Efficacy of voriconazole in a
nou PMO, Trabasso P, et al. Trichosporon species infection in bone marrow guinea pig model of invasive trichosporonosis. Antimicrob Agents Chemother.
transplanted patients. Diagnost Microbiol Infect Dis. 2001;39:1614. 2006;50:22403.
153. Asada N, Uryu H, Koseki M, Takeuchi M, Komatsu M, Matsue K. Succesful 156. Antachopoulos C, Papakonstantinou E, Dotis J, Bibashi E, Tamiolaki M, Kolious-
treatment of breakthrough Trichosporon ashaii fungemia with voriconazole kas D, et al. Fungemia due Trichosporon asahii in a neutropenic child refractary
in a patient with acute myeloid leukemia. Clin Infect Dis. 2006;43:e3941. to amphoteriocin B. Clearance with voriconazole. J Pediatr Hematol Oncol.
154. Moylett EH, Chinen J, Shearer WT. Trichosporon pullulans infection in 2 patien- 2005;27:2835.
tes with chronic granulomatous disease: an emerging pathogen and review
of the literature. J Allergy Clin Immnunol. 2003;111:13704.

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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras

informacin del artculo r e s u m e n

Autor para correspondencia.

346 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

Introduccin Aunque los pacientes oncohematolgicos pueden presentar

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 347

Los pacientes que reciben un trasplante de rgano slido (TOS)

348 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

Forma Eleccin Alternativa Comentariosa

Tratamiento emprico Situacin Tipo de estrategiaa Alternativa

Tratamiento segn especie de Candida aisladaa Tipo de estrategia Alternativa Comentario

Candida parapsilosis - Candina (caspofungina, - Anfotericina B - Si es sensible,

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 349

350 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

Situacin Tipo de estrategia Alternativa Duracin Comentarios

Tipo de infeccin Frmacos Duracin Evidencia

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 351

Estrategias Comentarios Evidencia

PERSISTENCIA Cultivos positivos tras 4 semanas de tratamiento

Tabla basada en las recomendaciones de Perfect CID 2010.

352 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 353

Situacin Tratamiento de eleccin Alternativa Comentarios

354 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 355

356 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

Condicin clnica Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Comentarios

SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

candinas en neonatos si no es posible el uso de los antifngicos Criptococosis en pediatra

Infecciones por otras especies de levaduras

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 357

2. Pielonefritis: se aconseja el uso de fluconazol a dosis de 3- Candidiasis esofgica

358 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 359

360 J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361

J.M. Aguado et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(5):345361 361

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