IV Congreso Nacional de Radiologa de Urgencias.

Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

Radiologa de Urgencias. La oportunidad en la crisis

Editor: SERAU

Directores:
Jose M Artigas Martin
Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza
Milagros Marti de Gracia
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Coordinadores:
Tina Vicente
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Susana Borruel
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Luis Cueto
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Magdalena Carreras
Hospital Universitario de Cruces. Bilbao
Diana Oquillas
Hospital General de Segovia
Miguel Grau
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao

Maquetacin:
ngel lvaro Daz

ISBN 10 : 84-695-8860-5
ISBN 13 : 978-84-695-8860-4
N de Registro: 201225273

Ao de Publicacin: 2013
IV Congreso Nacional de Radiologa de Urgencias.
Madrid 17 y 18 de octubre de 2013

Radiologa de Urgencias. La oportunidad en la crisis

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Indice Ponencias

1. Signos de alarma en la radiografa de trax. Lo que nunca hay que olvidar

Mara Fernndez Velilla

2. Radiografa simple de abdomen en Urgencias. Argumentos para decir no

Jos M. Artigas y Cristina Rodrguez

3. El informe en radiologa de urgencias Podemos excluir la radiografa simple?

Angel Morales

4. Ecografa en el abdomen agudo. Procedimiento dirigido o de rastreo?

Pablo Valds

5. Ecografa musculoesqueltica. ABC para el radilogo de guardia

Angel Bueno

6. Servicio de Radiodiagnstico en el manejo de mltiples vctimas. Experiencia durante el ac-

cidente ferroviario de Santiago de Compostela.
Virginia Trujillo

7. TC en el abdomen agudo. Gua para manejar la espada de doble filo.

Otto Chan

8. Pautas de indicacin quirrgica en el abdomen agudo Quin decide?

Juan C. Quintero

9. Isquemia intestinal. Claves para un correcto diagnstico

Elena Martnez Chamorro

10. TCMC, ese amigo peligroso. Pautas bsicas de radioproteccin en urgencias

Angel Morales

11. Explorar con mimo. Mis mejores protocolos TC para urgencias

Cristina Gonzlez

12. TC de baja dosis en patologa urgente. Cundo y cmo lo hago

Malena Carreras
13. Reacciones adversas a medios de contraste. Gua para nufragos
Pedro Parrilla

14. Reanimacin cardiopulmonar (RCP) para radilogos

Manuel Quintana

15. Acreditacin de competencias. Tiene sentido para radilogos de urgencias?

Pablo Valds

16. Valoracin en la escena del accidente. La mejor informacin para el radilogo

Isabel Casado

17. Protocolo personalizado o standard? Vertiente clnica /radiolgica

Manuel Quintana, Milagros Mart

18. Imaging of severely injuried patient Whats new?

Sujit Vaidya

19. TC con protocolo de cuerpo completo en politraumatismos

Otto Chan

20. Sesin interactiva: Spinal trauma. Denis, TLICS and some tips
Sujit Vaidya

21. Isquemia intestinal. Claves para un correcto diagnstico

Elena Martnez Chamorro

22. Diseccin artica. Diagnstico y algo ms

Gonzalo Garzn

23. Tromboembolismo pulmonar . Cmo defenderse del D-dmero

Sergio Alonso
 Ponencia

SIGNOS DE ALARMA EN LA RADIOGRAFA DE TRAX: LO QUE NUNCA HAY QUE OLVIDAR.

Mara Fernndez-Velilla Pea. Seccin de imagen cardio-torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Rafael Morales Ruiz. Seccin de radiologa torcica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN
La radiografa de trax es la tcnica de imagen que se solicita con mayor frecuencia en los pacientes que acuden al
servicio de urgencias de un hospital. En el contexto tecnolgico actual, la mayor parte de los hospitales disponen de una
tomografa computarizada multidetector en las secciones de radiologa de urgencias. La facilidad con la que se puede
acceder a la realizacin de una tomografa computarizada del trax nos puede tentar a abandonar la valoracin de las
radiografas de trax en la Urgencia e incluso a descuidar la formacin de nuestros residentes. No obstante, cuando los
pacientes se encuentran en una situacin crtica, la radiografa de trax puede ser la nica tcnica de imagen, junto con la
ecografa, que se puede realizar sin riesgo de mayor dao o descompensacin del paciente. Por ello, los radilogos deben
saber valorar las radiografas de trax de Urgencias y no descuidar su formacin continuada.
En este captulo repasaremos una sistemtica de lectura de las radiografas de trax y describiremos los hallazgos
radiolgicos ms relevantes de las situaciones que requieren este tipo de exploraciones en la Urgencia.

EXPOSICIN

PROYECCIONES RADIOLGICAS
El estudio ideal del trax con radiologa simple incluye las proyecciones ps-
tero-anterior (PA) y lateral (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin
mxima. No obstante, en los servicios de Urgencias, las caractersticas clnicas de
los pacientes hacen que muchas de las radiografas se realicen en decbito supi-
no, ya sea en la sala de rayos o en la sala de reanimacin (radiografa porttil), en
proyeccin ntero-posterior (AP). Estas radiografas tienen una serie de limitacio-
nes que es preciso conocer. Es ms frecuente que se trate de radiografas rotadas
debido a la habitual falta de colaboracin de estos pacientes. La magnificacin de
las estructuras del trax (por una menor distancia foco-paciente y mayor distancia
paciente-chasis) puede simular ensanchamiento del mediastino superior o aumento
del ndice cardiotorcico. El menor grado de inspiracin provoca la elevacin del
diafragma y un tenue aumento de la densidad de las bases pulmonares. Se observa
un aumento de la vascularizacin de los campos pulmonares superiores que no es
patolgico. El derrame pleural aparece como un aumento difuso de la densidad del
hemitrax (figura 1). El empleo de equipos porttiles conlleva una menor nitidez
de los detalles anatmicos en las regiones de mayor espesor y se asocia a ms ar-
tefactos por movimiento. No obstante, cuando se analiza teniendo en cuenta estas
limitaciones, la radiografa de trax en decbito y proyeccin AP es una tcnica de
valiosa ayuda para proporcionar informacin sobre la patologa torcica.

NORMALIDAD, VARIANTES ANATMICAS Y ZONAS OCUL-

TAS
Las zonas de contacto entre el pulmn y los tejidos de partes blandas delimitan
la silueta de las estructuras mediastnicas y una serie de lneas o bandas que nos
permiten localizar patologa, ya sea por desplazamiento o por borramiento de la
silueta normal (signo de la silueta).
Figura 1: Radiografas en decbito (A) y
Es imprescindible reconocer las posibles variantes anatmicas que pueden simu- en bipedestacin (B) realizadas en el mismo
lar patologa. Entre estas se incluyen el lbulo de la cigos (confundido con neu- da. En la proyeccin en decbito se produ-
motrax o bulla), la elongacin de los troncos supraarticos (que simula una masa ce una distribucin posterior del lquido que
mediastnica superior o adenopatas), la calcificacin de los cartlagos costales (ma- magnifica la cantidad de derrame pleural.
linterpretada como lesiones pleurales o pulmonares), el almohadillado graso o los
quistes pericrdicos (identificados como cardiomegalia, tumor o consolidacin), las
sombras mamarias asimtricas (simulan una consolidacin basal), las lobulaciones diafragmticas (diagnosticadas err-
neamente como tumor, consolidacin o hernias diafragmticas), los pezones (identificados como ndulos pulmonares) o

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Ponencia
los pliegues cutneos (confundidos con neumotrax). El pectus excavatum puede simular cardiomegalia o patologa en
el lbulo medio.
Existen una serie de zonas en la radiografa de trax que merecen una especial atencin porque es fcil no detectar la
patologa en estas localizaciones. Son las zonas ocultas e incluyen los vrtices pulmonares, los hilios, el espacio retro-
cardiaco y el rea bajo las cpulas diafragmticas.

VALORACIN SISTEMTICA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX

Seguir siempre la misma sistemtica a la hora de valorar las radiografas de trax disminuye el riesgo de errores u
olvidos diagnsticos. Evita la complacencia diagnstica que se produce al detectar hallazgos obvios y no vitales que
pueden hacer que no identifiquemos los hallazgos sutiles que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Se debe comenzar comprobando los datos del paciente y la fecha de la radiografa. Con los modernos sistemas de al-
macenamiento de imgenes es difcil que se produzca una equivocacin con el nombre pero si es posible que no estemos
informando la radiografa actual.
Hay que valorar la calidad tcnica de la radiografa incluyendo el tipo de proyeccin, la rotacin, la penetracin y el
grado de inspiracin.
Es imprescindible conocer los datos clnicos que justifican la realizacin de la exploracin.
1-Dispositivos mdicos
Se debe valorar la presencia y posicin de todos los dispositivos invasivos (por ejemplo: catteres venosos centrales,
tubo endotraqueal, tubos de drenaje pleural). El extremo del tubo endotraqueal
tiene que estar localizado a ms de dos centmetros de la carina.
2-La pared torcica
Tejidos blandos:
El enfisema subcutneo representa la presencia de aire en las partes blandas
extratorcicas. En la radiografa se observan reas de densidad aire en el tejido
subcutneo y el aire puede llegar a disecar los haces musculares del pectoral ma-
yor creando lneas radiolucentes. El aire se puede extender con facilidad al resto
de la pared torcica y del abdomen, al cuello o a las extremidades (figura 2). La
causa puede ser un traumatismo con rotura de la va area o de vsceras huecas
abdominales, la entrada directa de aire por una herida penetrante o una infeccin
de la pared torcica.
Se pueden detectar cuerpos extraos radio-opacos como perdigones, fragmen-
tos de bala o de arma blanca.
Figura 2. En la radiografa PA de trax se ob-
Las masas del tejido subcutneo se identificarn como opacidades no espe- serva un importante enfisema subcutneo que
cficas en la radiografa y en muchos casos puede ser necesaria una proyeccin afecta a toda la pared del trax y se extiende
adicional para localizarlas en la pared torcica. Pueden deberse a hematomas en al cuello y al abdomen superior. Dificulta la
un contexto de traumatismo o a tumores como lipomas u otros tumores mesen- deteccin del neumomediastino asociado.
quimales.
Huesos:
En los casos de traumatismos las fracturas seas pueden indicar la existencia
de otras lesiones asociadas. Las fracturas de las costillas superiores indican trau-
matismos de alta energa que pueden haber daado los grandes vasos o el plexo
braquial mientras que las de las inferiores pueden afectar a los rganos abdomi-
nales. Cuando detectemos fracturas en ms de 5 arcos costales consecutivos o
fracturas dobles en ms de 3 arcos costales consecutivos se debe sospechar la pre-
sencia de volet costal que permite un movimiento paradjico de la pared costal
y puede dificultar de forma significativa los movimientos respiratorios (figura 3).
En la proyeccin lateral la densidad de los cuerpos vertebrales disminuye con-
forme nos acercamos al diafragma. Si esto no es as hay que sospechar patologa
en los lbulos inferiores o paravertebral.
Se puede obtener informacin sobre las articulaciones escpulo-humerales o
la columna dorsal pero para una valoracin adecuada es necesario realizar proyec-
ciones especficas. Las fracturas de esternn se valoran en la proyeccin lateral. Figura 3. Paciente con traumatismo costal y
volet costal. Se identifican mltiples fractu-
La espondilodiscitis produce una disminucin de la altura de los espacios in- ras costales en arcos contiguos (de la 2 a la
tervertebrales con erosin de los platillos adyacentes. Estos hallazgos son ms 10 costillas derechas). Se aprecia contusin
evidentes en la proyeccin lateral. En la proyeccin PA podemos detectar un del pulmn derecho y enfisema subcutneo.

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 Ponencia
desplazamiento de las lneas paravertebrales debido a la presencia de colecciones paravertebrales.
3-El mediastino
Los hilios pulmonares deben ser simtricos en densidad y tamao. El hilio
derecho se encuentra siempre ms bajo o a la misma altura que el derecho. El au-
mento del tamao de los hilios puede tener una causa vascular pero es necesario
descartar la presencia de adenopatas (signo del ocultamiento hiliar). El despla-
zamiento de los hilios nos puede indicar una atelectasia.
Los signos de lesin traumtica aguda de la aorta incluyen el ensanchamiento
del mediastino superior (> 8 cm), el descenso del bronquio principal izquierdo
hasta formar un ngulo menor de 40 con la lnea media, desplazamiento de la
trquea o de la sonda nasogstrica hacia la derecha, mala definicin del contorno
de la aorta, casquete apical izquierdo, opacificacin de la ventana aorto-pulmonar
y ensanchamiento de las lneas paratraqueales o paraespinales (figura 4). Una
radiografa de trax normal en un paciente con sospecha de lesin traumtica de
la aorta tiene un valor predictivo negativo del 90-95%.
En los casos de diseccin artica, aunque la radiografa de trax no es espe-
cfica, se puede detectar una irregularidad del contorno artico, discontinuidad Figura 4. Radiografa AP en decbito de un
de la calcificacin de la pared del cayado o un desplazamiento intraluminal de la paciente con traumatismo torcico grave. Se
ntima calcificada. observa un ensanchamiento del mediastino
con prdida del contorno artico y ocupacin
En los pacientes con neumomediastino se pueden delimitar lneas de densi- de la ventana aorto pulmonar. El aumento de
dad aire que separan la pleura parietal de las estructuras mediastnicas. Podemos densidad de las bases pulmonares hace sospe-
identificar el aire en localizacin superior al diafragma (signo del diafragma char lquido pleural bilateral. La tomografa
continuo), rodeando las arterias y venas, lateral a la aorta descendente (signo de computarizada confirm una lesin artica
la V de Naclerio) o superior a las venas braquioceflicas. La presencia de aire traumtica con pseudoaneurisma en el istmo
en el mediastino puede deberse a traumatismos penetrantes o cerrados con rotura artico, hematoma mediastnico y hemotrax
del esfago, de la trquea o el rbol bronquial o rotura alveolar (efecto Macklin). bilateral
Las mediastinitis por microorganismos productores de gas o la extensin de un
retroneumoperitoneo tambin pueden ser causa de neumomediastino.
En el neumopericardio podemos identificar aire rodeando el corazn y
los recesos pericrdicos (figura 5). El signo del corazn pequeo, con
disminucin del ndice cardio-torcico se puede identificar en pacientes
con neumopericardio a tensin.
Hay casos en los que es difcil realizar el diagnstico diferencial entre
neumotrax, neumomediastino y neumopericardio. En el primero la dispo-
sicin del aire vara con la posicin del paciente.
Los signos radiolgicos del derrame pericrdico son raros e incluyen un
aumento global de la silueta cardiaca (signo de la botella de agua) en las
radiografas frontales y un aumento de la separacin entre la grasa epicr-
dica y la grasa retroesternal (signo de la galleta Oreo).
4-Los pulmones
Figura 5. En la radiografa PA de trax se observa
La radiografa de trax es la primera prueba de imagen que se realiza aire rodeando la silueta cardiaca (neumopericardio)
a los pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor torcico o y delimitando las paredes traqueales (neumomedias-
disnea. tino). Se asocian a enfisema subcutneo en las fosas
Debemos conocer las manifestaciones radiolgicas de las atelectasias y supraclaviculares.
valorar los signos directos, como el desplazamiento de las cisuras o el agru-
pamiento broncovascular, o los signos indirectos de la prdida de volumen,
como el desplazamiento de los hilios, sobre-elevacin del diafragma
En los pacientes con neumona las manifestaciones radiolgicas dependern del microorganismo causal y del estado
inmunitario y comorbilidades del paciente. La afectacin del parnquima puede presentarse como una consolidacin,
opacidad en vidrio deslustrado o afectacin intersticial.
La secuencia radiolgica del edema agudo de pulmn de causa cardiaca empieza con una primera fase de redistribu-
cin en la que se observa cardiomegalia, ensanchamiento del pedculo vascular y signos de redistribucin vascular. En la
fase de edema intersticial se aprecia engrosamiento peribronquial y mala definicin del contorno de los vasos, lneas B de
Kerley y edema subpleural. La fase final implica la presencia de edema alveolar que se manifiesta con consolidaciones,
generalmente centrales y simtricas, y derrame pleural. Los hallazgos del edema alveolar pueden variar por el efecto de
la gravedad o por enfermedad concomitante del pulmn. En los pacientes en los que la causa del edema agudo de pulmn
no es cardiaca no suele identificarse cardiomegalia ni derrame pleural y las consolidaciones suelen ser difusas.

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Ponencia
Es importante valorar sistemticamente el parnquima comparando los dos pulmones (por ejemplo, siguiendo los
espacios intercostales) para detectar ndulos pulmonares que puedan haber pasado desapercibidos.
5-Espacio pleural
En los pacientes con neumotrax en las radiografas de trax en bipedesta-
cin el aire se dirige hacia las regiones superiores y al separar las dos superficies
pleurales nos permite identificar la lnea de la pleura visceral. sta delimita el
parnquima pulmonar, donde identificamos vasos, del aire extraparenquimato-
so. La deteccin de neumotrax en las radiografas en decbito es ms difcil
porque el aire asciende hacia la regin anterior y medial, entre los pulmones y
el corazn. Los signos radiolgicos incluyen hiperclaridad de la base pulmonar,
el signo del seno costofrnico profundo (figura 6a), buena definicin de los
mrgenes del mediastino o la presencia de un doble diafragma. Cuando se
observa un desplazamiento de las estructuras mediastnicas hacia el lado con-
tralateral del neumotrax, descenso del diafragma, aplanamiento del contorno
cardiaco y de la vena cava superior y protrusin de la pleura parietal en los
espacios intercostales debemos sospechar neumotrax a tensin (figura 6b). Si
el neumotrax persiste o aumenta a pesar de la adecuada colocacin de un tubo
de trax hay que sospechar rotura de la va area.
Los hallazgos radiolgicos de hemotrax son similares a los del derrame
pleural. En las radiografas en bipedestacin se pueden llegar a detectar canti-
dades mnimas de derrame pleural (25 ml). El hallazgo clsico es una opacidad
basal en forma de banda homognea y convexa que se extiende desde el margen
interno de las costillas hasta el mediastino. El contorno del diafragma puede
estar parcial o completamente obliterado. En las radiografas en decbito no es
difcil infraestimar la cantidad de derrame pleural. Algunos signos radiolgicos
como el engrosamiento de las cisuras o de la superficie pleural apical, el borra-
miento de los diafragmas o la mala definicin de los senos costofrnicos y un
discreto aumento homogneo de la densidad del hemitrax que permite ver las
estructuras vasculares, facilitan el diagnstico.
6-Diafragma y abdomen superior Figura 6. (A) Radiografa de trax en decbito
con signo del seno costofrnico profundo que
Hay que valorar los ngulos cardiofrnicos y costofrnicos. El punto ms permite diagnosticar la presencia de neumot-
alto de las cpulas diafragmticas se encuentra medial a la lnea media del he- rax. (B) Radiografa de trax en bipedestacin
mitrax. El desplazamiento lateral de este punto, sobre todo en el lado derecho, de un neumotrax a tensin. Se observa colapso
sugiere derrame subpulmonar o hemotrax en el contexto clnico adecuado. del pulmn derecho, desplazamiento de las es-
Tras un traumatismo puede producirse una rotura diafragmtica, ms frecuente tructuras mediastnicas hacia la izquierda y apla-
pstero-lateral izquierda, con herniacin de contenido abdominal a la cavidad namiento del hemidiafragma derecho.
torcica.
En las radiografas en bipedestacin se puede detectar neumoperitoneo como una lnea hiperclara dibujando el borde
inferior del diafragma.

RESUMEN
Aunque es menos sensible y precisa que la tomografa computarizada, la primera aproximacin diagnstica al trauma-
tismo torcico y al paciente con dolor torcico o disnea se suele basar en la valoracin de la radiografa simple de trax
en el momento del ingreso. Establecer una sistemtica de lectura y conocer las limitaciones que pueden producirse por
las condiciones especiales de adquisicin de las imgenes (pacientes crticos, radiografas porttiles) es fundamental para
una adecuada valoracin de la radiologa simple de trax en la Urgencia. En esta sistemtica, adems de los pulmones,
se deben incluir el mediastino, el espacio pleural, la pared torcica (estructuras seas y partes blandas), los dispositivos
mdicos, el diafragma y el abdomen superior. Es necesario identificar las variantes de la normalidad que pueden simular
patologa y conocer las zonas ocultas.

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 Ponencia
BIBLIOGRAFA
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8. Godoy M, Leitman BS, M de Groot P, Vlahos I, Naidich DP. Chest radiography in the ICU: part 2, evaluation of cardiovas-
cular lines and other devices. AJR 2012;198:572-81

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12
 Ponencia

RADIOGRAFA SIMPLE DEL ABDOMEN. ARGUMENTOS PARA EL NO

Jos M. Artigas *, Cristina Rodrguez *. Milagros Mart **
Seccin de Radiologa de Urgencias.
Hospitales Universitarios Miguel Servet de Zaragoza (*) y La Paz de Madrid (**)

La evaluacin de cualquier tecnologa sanitaria no es tarea sencilla. En lo referente a las tcnicas de imagen, debe
incluir un balance entre beneficio aparente y beneficio real para el paciente, contra posibles riesgos, molestias y costes.
La tcnica ha de producir imgenes de buena calidad cuya utilidad diagnstica mejore los estndares previos en cuanto
a planificacin del tratamiento y resultados. Incluso si la evidencia cientfica es insuficiente el merodebate evaluador es
positivo.Una exploracin es til cuando su resultado modifica el manejo clnico, confirmando o excluyendo una opcin
diagnstica, o bien, cuando ayuda en la estratificacin del riesgo de una situacin potencialmente grave. Como veremos
posteriormente, la radiografa de abdomen (RXA) en patologa urgente constituye un perfecto ejemplo negativo:tcnica
consolidada por el uso, escasa evidencia cientfica de su utilidad, a pesar de lo cual se le asigna una larga lista de posibles
aplicaciones clnicas que la realidad diaria desborda ampliamente, convirtindola en una rutina para todo paciente que
acude a los servicios de urgencias con sintomatologa abdominal.

ESTUDIO POR IMAGEN DIAGNSTICA EN LOS PACIENTES CON PATOLOGA ABDOMINAL

AGUDA
El dolor es la manifestacin clnica ms constante de la patologa abdominal aguda, entre el 4% y el 10% de las
consultas en urgencias. Historia clnica, exploracin fsicay test de laboratorio, constituyen el punto de partida, con fre-
cuentesresultados inespecficos, quedeben completarse con tcnicas de imagen. stas, idealmente, deben proporcionar
informacin concluyente, cuyo resultado facilite la decisin teraputica o propicie un alta precoz. Otros factores a consi-
derar son dosis de radiacin, tiempo de estancia en urgencias, molestias para el paciente y costes.
El dolor abdominal agudo puede asociar un nivel de gravedad variable y responder a mltiples causas; en un tercio de
pacientes no se alcanza un diagnstico definitivo.
Para el manejodiagnstico de la patologa abdominal aguda, actualmente, hay dos tendencias definidas, una defiende
el empleo precoz de TC y la otra, parte de la exploracin clnica complementada con RXA y ecografa y TC en los casos
dudosos. La mayor parte de las guas clnicas pautan el estudio de imagen dependiendo de la localizacin del dolor, con
la ecografa como primera opcin para el hipocondrio derecho y la pelvis, y TC para el resto.

LA RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN EN URGENCIAS NECESIDAD O RUTINA?

En 1976, Lee recomendaba emplear rutinariamente la RXA en pacientes con dolor abdominal agudo. Desde enton-
ces, mltiples estudios han demostrado la ausencia de base cientfica para esta afirmacin. No obstante, la RXA se sigue
realizando de forma indiscriminada en todos los servicios de urgencias, incluso hoy, cuando la disponibilidad tcnicas
ms resolutivas, como ecografa y TCMD, es prcticamente universal. Ya en 1982, Eisenbergrecomendaba restringir
suusoa casos de dolor abdominal moderado o grave, sospecha clnica de obstruccin intestinal, clculo ureteral, isquemia
o patologa vesicular. Podan eliminarse as 53.7% de RXA sin repercusin clnica. Estudios posteriores confirmansu
bajo rendimiento desaconsejando su empleo rutinario.Sin embargo,se realiza RXA a ms de la mitad de los pacientes con
sintomatologa abdominal de cualquier tipo en urgencias, alcanzando el 90% en algunas publicaciones.
Pese a los sucesivos recortes, las principales sociedades radiolgicas mantienen para la RXA muchas indicaciones
potenciales. El Royal College of Radiologists (RCR), para el contexto hospitalario, diferencia dos grupos, uno donde
la RXA est sistemticamente indicada y el otro, donde lo est en circunstancias especficas.El American College of
Radiology (ACR)en su revisin del 2011, aunque elimina como indicacin el dolor abdominal, considera que no existe
contraindicacin para la RXA con excepcin del embarazo que es relativa. Con un planteamiento ms prctico, el Royal
Australian and New Zealand College of Radiologists en sus Diagnostic Imaging Pathways, recomienda realizar RXA
nicamente ante sospecha de perforacin u obstruccin intestinal, ingestin de cuerpo extrao, dolor abdominal modera-
do o grave inespecfico y seguimiento de clculos en la va urinaria.
Aunque se estima que la tasa ideal de indicaciones de RXA por dolor abdominal agudo no debera exceder el 10%,
aplicando las recomendaciones anteriores, ya de por s poco restrictivas, se podra reducirel nmero de RXA hasta el
70% o ms.

QUE PROYECCIONES?
La serie abdominal clsica incluye una proyeccin en decbito supino opcionalmente completada con proyecciones

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Ponencia
con rayo horizontal,en bipedestacin o decbito lateral y radiografas del trax en bipedestacin. La RXA en supino
constituye la pieza fundamental y punto de partida del estudio; debe incluir desde las cpulas diafragmticas hasta los
agujeros obturadores.Pueden ser necesarias dos exposiciones paracompletar la cobertura.La radiografa de trax aporta
informacin en el 10%-15% de los casos, tanto por patologa torcica como por manifestaciones torcicas de la patolo-
ga abdominal.Mirvis et al., desaconsejaron ya en 1986 la realizacin de RXA en bipedestacin, considerndose, ahora,
superflua la serie abdominal, cuya dosis de radiacin y costes se aproximan a los de la TCMD de baja dosis, con in-
formacin muy inferior.

LAS RAZONES PARA EL NO

No es un secreto que la interpretacin de la (RXA) est sujeta a frecuentes errores y es poco sensible y especfica en el
mbito urgente.Sorprende por tanto que su volumen no se haya reducido de forma drstica actualmente, donde ecografa
y TCMC son ampliamente accesibles para cualquier servicio de urgencias hospitalario.
La consistencia y reproductibilidad de los hallazgos de la RXA varan en dependencia de los diferentes signos y pato-
logas considerados. Markus et al., estudiaron la variabilidad interobservador en la interpretacin de RXA , encontrando
concordancia adecuada en la identificacin de neumobilia, litiasis renal o neumoperitoneo, y malos resultados en la
deteccin de obstruccin de ID, colelitiasis, colitis, impresiones digitales (thumbprinting), asas intestinales dilatadas,
niveles hidroareos patolgicos, patrn de gas normal o masas.
La utilidad diagnstica de las tcnicas de imagen se expresa en trminos de hallazgos positivos, cambio en el diagns-
tico o en el manejo clnico de los pacientes.
Segn el parmetro considerado, el rendimiento diagnstico de la RXA se sita alrededor del 10%, con un 15.8% de
hallazgos relevantes. Lgicamente, dicho rendimiento mejora con el nivel de adherencia a las recomendaciones clnicas
(RCR, ACR,...). Morris-Stiff et al., encuentran un 32% de peticiones acordes con las normasRCR, y en ste grupo el por-
centaje de resultados positivos asciende a 76.7%, mientras que para peticiones inapropiadas es del 3.3%. Los resultados
de Feyler et al., son inferiores incluso.
La utilidad de la RXA es nula en casos de dolor abdominal inespecfico, hemorragia digestiva aguda, lcera pptica,
apendicitis, infeccin urinaria, dolor pelviano, patologa biliar, pancreatitis aguda o estreimiento no complicado, entre
otras.
Incluso cuando la RXA es diagnstica el impacto sobre el manejo clnico es inferioral 10%. Kellow et al., encuentran
que, slo el 3% de sus pacientes fueron tratados en funcin de sus hallazgos. Concluyen que, en general, la RXA no
evita otras tcnicas de imagen necesarias para delimitar la extensin de la alteracin, identificar su etiologa, planificar el
tratamiento o monitorizar la evolucin.
Los hallazgos incidentales son especialmente frecuentes cuando se parte de una indicacin inadecuada, y puedenpro-
porcionar una respuesta errnea al planteamiento clnico, desviando el manejo del paciente de su problema real hacia
pautas equivocadas, aumentando, incluso, la morbimortalidad. Anyanwu et al., sitan los diagnsticos errneos en torno
a 19% y en la serie de Campbell et al., estos superaron a la informacin til en una proporcin de 3:2.
La RXA es poco sensible para identificar diagnsticos insospechados, siendo un error frecuente emplearla como
herramienta de cribado.El 60.8% de RXA solicitadas en la serie deStower et al.,fue para excluir patologa grave. Esta
prctica, es peligrosa y desaconsejable, porque una RXA,permite nicamente afirmar que es improbable el diagnstico de
obstruccin intestinal o perforacin pero noasegura normalidad. Kellow et al.respaldan este argumento, ya que el 72%
de sus pacientes con RXA normal, mostraron alteracionesen otras tcnicas de imagen.
En relacin con los costes, si bien la RXA es relativamente barata, (30-40 ), la supresin del elevadovolumen de
exploraciones innecesarias, situara el ahorro anual derivado de la adherencia a las recomendaciones de solicitud de RXA
en el NHS britnico en 50-60 millones de libras.
Similar planteamiento cabe con la dosis de radiacin, que no es muy elevada como exploracin individual (0.7-1.3
mSv) pero cobra relevancia desde un planteamiento poblacional, mxime teniendo en cuenta la probabilidad de explora-
ciones adicionales. Esta dosis equivale a 30-40 radiografas de trax.El 90% de la dosis acumulada por la poblacin se
debe hoy a la radiologa diagnstica. La RXA supone el 2.93% de procedimientos radiolgicos en Reino Unido con el
4.42% de la dosis total. Estos datos contrastan con los de la TC abdominal, que siendo el 0.72% del volumen de explora-
ciones, suponen el 15.4% de la dosis.La incorporacin de tcnicas de TC de baja dosis, por debajo de 4 mSv, constituye
otro argumento importante para su empleo.
Papel de la RXA en el diagnstico de las causas especficas de dolor abdominal
Se revisa a continuacin el papel especfico de la RXA en las causas ms frecuentes de abdomen agudo.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Alrededor de 7% de pacientes con dolor abdominal agudo tendrn OI. Las limitaciones de la evaluacin clnica hacen
imprescindible el apoyo de la imagen. Sus objetivos son confirmar el diagnstico, identificar el nivel de obstruccin,
establecer su causa y determinar si es parcial o completa, o en asa cerrada, donde el riesgo de isquemia es inminente.

14
 Ponencia
La OI ha sido una de las indicaciones clsicas para la RXA,que resultar diagnstica en 50%-60% de los casos, dudosa
en 20%-30% y confusa en 10%-20%. La sensibilidad de la RXA para diagnosticar OI oscila entre 46% y 90.8%, con
especificidad prxima al 50%. No es capaz de determinar el nivel, la causa ni lapresencia de estrangulacin. La TCMC
contesta todas estas preguntas con sensibilidad y especificidad prximas al 100%, siendo la tcnica inicial de eleccin
segn las guas de la ACR, tanto para el ID como para el colon.

CUERPOS EXTRAOS. CATTERES INTRAABDOMINALES

Son una posible causa de dolor abdominal, particularmente frecuente en la edad peditrica. La sensibilidad de la RXA
es de 90% con especificidad de 100%, en dependencia de su composicin. Estas cifras aconsejan mantener su empleo
como tcnica de eleccin cuando la demostracin del cuerpo extrao tenga relevancia clnica,como pilas o txicos, o el
paciente sea sintomtico. Idntico planteamiento cabe con la monitorizacin de catteres abdominales.

CLICO NEFRTICO
En general su tratamiento es sintomtico y no precisa de imagen en ausencia de fiebre, dolor refractario o incertidum-
bre diagnstica. Una tcnica de imagen ideal debera informar sobre la localizacin, tamao y composicin del clculo,
presencia de obstruccin ureteral o sugerir diagnsticos alternativos. La RXA asociauna sensibilidad entre 44% y 77%,
con especificidad entre 77% y 87%. La exploracin de eleccin hoy es la TC sin contraste, que identifica todas las litia-
sis y proporciona la informacin adicional referida.Se justifica el empleo ocasional de la RXA en el seguimiento de la
litiasis ureteral.

APENDICITIS AGUDA
Aunque existe evidencia suficiente de que la RXA no tiene ninguna utilidad en el diagnstico de la apendicitis aguda,
se sigue realizando esta exploracin en el 50%-75% de las sospechas clnicas. Un diagnstico clnico concluyente de esta
entidad no precisa confirmacin por imagen y en los casos dudosos, el rendimiento diagnstico de ecografa y TC es
superior. Por la ausencia de radiacin ionizante, la ecografa es el mtodo de eleccin, en nios y jvenes. La RM puede
ser una alternativa en embarazadas cuando la ecografa no es concluyente.

DIVERTICULITIS AGUDA, COLECISTITIS AGUDA Y PANCREATITIS

La diverticulitis aguda no asocia semiologa til en la RXA, no tiene, por tanto, ninguna indicacin, emplendose la
TC cuando se precisa confirmar el diagnstico y detectar complicaciones.
Ms all de la presencia de un asa centinela o del signo del colon cortado, la RXA no presenta hallazgos espe-
cficos en la pancreatitis aguda. La reciente revisin de la gua de Atlanta desaconseja el empleo de tcnicas de imagen,
incluida la TC, durante la primera semana, salvo por diagnstico clnico-bioqumico dudoso.
En la patologa biliar aguda tampoco tiene la RXA indicacin como mtodo diagnstico inicial, siendo la ecografa
la tcnica de eleccin para la colecistitis aguda no complicada.

PERFORACIN DE VSCERA HUECA

Aunque en condiciones ideales la radiografa de trax en bipedestacin o de abdomen en decbito lateral izquierdo
pueden detectan desde 1 cc, de gas intraperitoneal libre, la realidad es muy distinta, como refleja la gran variabilidad de
cifrasentre diferentes trabajos.Lameris et al.,estiman en 15% la sensibilidad de la RXA para neumoperitoneo; Baker et
al., en 51% y Levine et al., lo identifican en la RXA en supino en el 59% de los casos. Keefe et al., encuentran que el
decbito lateral izquierdo es la proyeccin ms sensible (96%) seguida de la radiografa de trax (85%) y de la RXA en
bipedestacin y supino (60% y 56% respectivamente).
La ecografa se ha demostrado superior a la RXA, siendo la TCMD la tcnica de eleccin, porasociar mayor sensibi-
lidad para detectar pequeos volmenes de gas extraluminal y aportar informacin adicional relevante para el plantea-
miento quirrgico, como la ubicacin del punto de perforacin, en el 86% de los casos.
Presente y futuro de la radiografa simple del abdomen en urgencias. Alternativas y pautas de actuacin.
Habida cuenta de sus importantes limitaciones, sorprende la gran difusin, difcilmente justificable a la luz de la evi-
dencia cientfica, que la RXA sigue teniendo. Evidentemente, no es viable la sustitucin de todas las RXA por ecografa
y TC, por motivos de coste y dosis de radiacin, pero, mientras no existan pautas de empleo de la imagen en el abdomen
agudo, optimizadas y avaladas, son factibles algunas lneas de actuacin por parte de los radilogos de urgencias:
Publicitar los problemas y limitaciones del empleo injustificado de la RXA (Tabla 1)
Analizar las causas de su popularidad entre los clnicos
Exponer los riesgos derivados de errores diagnsticos por resultado positivo irrelevante o, falso negativo.
Considerar el aumento injustificado de la dosis de radiacin, de costes sanitarios y de oportunidad.
Implantar planes de formacin para mdicos noveles y fomentar el dilogo en sesiones multidisciplinares con los

15
Ponencia

Tabla 1. Problemas del empleo

excesivo de RXA en urgencias

senior, potenciando el papel del radilogo consultor.

Desarrollar lneas de investigacin de mbito local, nacional e internacional que aclaren las pautas de actuacin en el
abdomen agudo.
Controlar la demanda y calidad de los informes, para que no queden a merced de los clnicos por considerarla una
tcnica menor.

CONCLUSIONES
La mayora de las RXA realizadas en urgencias son inapropiadas y arrojan hallazgos normales o inespecficos.
Frecuentemente, se considera un procedimiento rutinario, incluso una herramienta defensiva de cribado, cuyas
indicaciones y dosis de radiacin se desconocen.
La rentabilidad diagnstica de la RXA en patologa abdominal urgente es marginal.
Las recomendaciones ACR y RCR deben ser revisadas a la luz de la evidencia cientfica existente y de la prctica
actual, con honestidad.

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17
 Ponencia

EL INFORME EN RADIOLOGA DE URGENCIAS. PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFA SIMPLE?

Dr. Angel Morales Santos
Hospital Universitario Donostia

1. INTRODUCCIN
En Espaa, los servicios de radiologa tradicionalmente nunca han informado el 100% de las radiografas. El diseo
organizativo de los mismos y la inadecuacin de las plantillas a la carga de trabajo, ha imposibilitado esta funcin pri-
mordial del radilogo.
En la ltima dcada el desarrollo y explosin de la demanda de tcnicas que requieren ms tiempo - radilogo (ecogra-
fas, TAC, RM etc.) dejan a la radiologa simple en un plano de menor relevancia. Esto es ms acusado en la prestacin
de la radiologa urgente, donde la escasez de radilogos y la presin asistencial hacen prcticamente imposible realizar
el 100% de los informes.
El acto radiolgico est constituido por una serie de procesos y actividades con unos valores jurdicamente protegidos
(1)
, que incluyen varias garantas y obligaciones (Tabla n 1).

Tabla n 1: Garantas y obligaciones del acto

radiolgico

2. OBJETIVOS
1. Analizar la necesidad de informar la radiologa simple en urgencias.
2. Examinar los problemas legales en relacin con la ausencia de realizacin de informes de estudios de radiografa
simple.
3. En el caso de imposibilidad fctica de poder informar todas las radiografas: establecer criterios y buenas prcticas
que den seguridad jurdica y eviten problemas mdico-legales.

3. LA OBLIGACIN DE INFORMAR LOS ESTUDIOS RADIOLGICOS

3.1. El informe radiolgico como obligacin legal
Con respecto al informe radiolgico, hay dos normas legales bsicas que inciden en la obligatoriedad del mismo y en
la importancia que tiene como garante de la radioproteccin del paciente:
a. El artculo 6. del Real Decreto 815/2001 (2), indica cuales son las Responsabilidades en las exposiciones mdicas
por razones de diagnstico o terapia: en su prrafo 2 indica que En las Unidades asistenciales de Radiodiagnstico,

19
Ponencia
el Mdico Especialista (se entiende radilogo), en el mbito de sus competencias, sern los responsables de emitir el
informe radiolgico final, en el que se indiquen los hallazgos patolgicos, el diagnstico diferencial y el final del estudio,
sealando, si procede, los posibles procedimientos complementarios, efectundolos de inmediato, si ello fuese posible.
b. El artculo 13.5 del Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad
en radiodiagnstico (3). Al referirse al Programa de Control de Calidad de los aspectos clnicos, dice: El programa de
control de calidad de los aspectos clnicos en procedimientos con rayos X establecer, segn el prrafo a) del artculo 2,
criterios referentes a: 5. La elaboracin de informes por el radilogo.
3.2. La sentencia del Juzgado de lo Penal nmero 1 de la Audiencia Provincial de Burgos
La obligacin de informar por el radilogo, ya est recogida en la jurisprudencia espaola (4). El Jugado n 1 de lo
Penal de Burgos ha condenado a un radilogo y a un hematlogo como autores de una falta de imprudencia profesional,
con el pago de una indemnizacin de 189.000 a la familia de un fallecido por un carcinoma de pulmn al no haber sido
informada la radiografa de trax solicitada por su mdico. En la sentencia se recoge que el radilogo ni siquiera vio la
imagen, a pesar de que estaba obligado por imperativo legal a emitir un informe sobre la misma. La radiografa la rea-
lizaron dos tcnicos especialistas en radiodiagnstico, cuya responsabilidad es solo valorar la calidad de la imagen. Con
respecto al hematlogo, la sentencia considera que, en lugar de solicitar la valoracin de la radiografa por el radilogo,
la acept y consider suficiente, a pesar de las indicaciones del paciente de la conveniencia de repetir la prueba si fuera
necesario el informe de la radiografa. De esta forma, la condena se fundamenta en que el radilogo no realiz el informe
en que valorara la radiografa de trax, y en que el hematlogo no echara en falta esta valoracin y diera por buena la
prueba. Considera, con respecto al radilogo, que su actuacin mdica no cumpli las exigencias de cautela asistencial
en la prevencin del riesgo de error de diagnstico. La conclusin del Juzgado es que la actuacin de ambos acusados
motiv un retraso en el diagnstico de cncer de 20 meses y 21 das, con la consiguiente prdida de oportunidad, que
caus el fallecimiento del paciente, lo que constituye un retraso muy significativo, clnicamente capaz de facilitar la
progresin de la enfermedad neoclsica y difusin metastsica del tumor a otros rganos e igualmente de condicionar
un retraso del tratamiento oncolgico con limitacin de las medidas teraputicas posibles. Y aade que el diagnstico
ms precoz de la neoplasia en fechas inmediatas a la exploracin radiolgica, dadas sus caractersticas de focalizacin
nica y menor tamao del tumor de pulmn con ausencia de sntomas de afectacin sistemtica, hubiera motivado un
pronstico clnico curativo.
Esta sentencia es preocupante para los radilogos, ya que tiene un fundamento tcnico indiscutible y podra abrir una
nueva lnea de demandas contra la profesin mdica.
3.3. El informe de la radiologa simple algo ms que un imperativo legal
En un artculo reciente (5), los autores analizan la necesidad de informar la radiologa simple. Son varios los argumen-
tos tanto legales, como de seguridad para el paciente y de calidad asistencial, que han considerado. En el mismo animan
a los radilogos a realizar un esfuerzo para incrementar de forma progresiva el porcentaje de radiografas simples que se
informan. Las razones para informar, adems de la legal, serian:
Para aumentar la seguridad asistencial del acto radiolgico.
Porque cometemos menos errores diagnsticos que los clnicos.
Porque lo demandan y lo valoran los clnicos.
Por coherencia.
Por imitar a los mejores.

4. PODEMOS EXCLUIR LA RADIOGRAFA SIMPLE?

4.1. La radiografa simple de trax
Existe numerosa bibliografa, que constata que el informe de la radiografa simple de trax realizado por el radilogo
aumenta su calidad y seguridad:
Las radiografas de trax son una de las modalidades de imgenes ms complejas de interpretar y requieren una
curva de aprendizaje alta (6) (7).
La fiabilidad de la interpretacin de la radiografa de trax por los mdicos de urgencias con respecto a los radilo-
gos es baja (8).
Algunos estudios hacen referencia de hasta un 19% de discrepancias con respecto a las interpretaciones por radi-
logos (9).
Otro estudio (10) reporta que la tasa de concordancia entre el mdico de urgencias y el radilogo en Rx normal, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, y neumona, fue de 84,3%, 41,4% y 41,4%, respectivamente.
Esta variabilidad diagnstica tambin se constata en el diagnstico del cncer de pulmn. La no deteccin de un
cncer en una radiografa simple de trax (error de percepcin), es uno de los errores diagnsticos tpicos. La literatura
revela unas tasas de errores de cncer de pulmn del 20% al 60%: (11), (12), (13), (14), (15). En un informe publicado el 90% de las

20
 Ponencia
lesiones perifricas, y el 75% de la lesiones perihiliares eran visibles en la revisin retrospectiva (16)
. Este tipo de error, es
una de las causas ms importantes de demandas legales en radiologa (17).
La mayor parte de los protocolos de buena prctica mdica, sobre todo en el mbito anglosajn, consideran imperativa
la interpretacin de la radiografa de trax por parte del radilogo, entendindose como praxis no correcta prescindir de
la misma. Se considera aconsejable la revisin de todas las radiografas de trax realizadas y no informadas (18).
En un artculo sobre la gestin de la radiologa urgente (19), se insiste en la recomendacin que los mdicos residentes
de guardia informen la radiologa simple, al menos durante los turnos diurnos. Se recomienda adems que los radilogos
supervisen posteriormente las radiografas de trax realizadas en el turno de noche de urgencias, comunicando a este
servicio las alarmas correspondientes, de forma que si se encuentran hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las
medidas teraputicas correspondientes.
4.2. La radiografa simple sea
En radiologa de urgencias, no existe tanta bibliografa como en la radiografa de trax, hay estudios que comuni-
can hasta un 10% de discrepancias significativas (normalidad versus anormalidad relevante) con respecto a los informes
realizados por radilogos (9).
Aunque de forma generalizada y aceptada por los clnicos implicados, la radiografa simple sea en urgencias se ha
dejado de informar, la necesidad de informar este tipo de estudios en nuestro pas, ha sido tambin analizada y argumen-
tada (20).

5. EN EL SUPUESTO DE IMPOSIBILIDAD FCTICA DE INFORMAR TODAS LAS EXPLORA-

CIONES RADIOLGICAS EN URGENCIAS: CUAL ES LA CONDUCTA A SEGUIR PARA NO
TENER PROBLEMAS LEGALES?
El radilogo es responsable de emitir el informe radiolgico final y aunque lo ptimo sera que todas las exploraciones
radiolgicas fueran informadas, esto en la realidad es de muy difcil cumplimiento.
Por seguridad jurdica es necesario que queden reflejadas por escrito dos cosas ntidamente:
Primera. El Programa de Control de Calidad de los aspectos clnicos, es el instrumento jurdico, para poder estable-
cer criterios referentes a la elaboracin de informes por el radilogo. Esto obliga a poner por escrito las exploraciones
excluidas de informe y sus motivos: falta de personal, facilidad de diagnstico (Ej. traumatologa), etc.
Segunda. Dichas exclusiones debern ser obligatoriamente pactadas con los servicios clnicos, ya que suponen una
transferencia de responsabilidad a los mismos. La forma ideal es a travs de protocolos escritos, pactos entre servicios o
utilizando terminologa ISO (pactos de proveedores).

6. CONCLUSIONES
1. El informe radiolgico no es un imperativo legal.
2. Una sentencia reciente ha cuestionado la prctica habitual de no informar la radiografa simple y ha evidenciado
el riesgo legal de este modo de obrar.
3. El informe de las radiografas simples en urgencias: aumenta la calidad y seguridad asistencial del acto radiolgico
al disminuir la tasa de errores diagnsticos
4. Con el objetivo de dar seguridad jurdica y evitar problemas mdico-legales:
El Programa de Garanta de Calidad de los aspectos clnicos, debe establecer criterios referentes a la elaboracin
de informes por el radilogo, esto obliga a poner por escrito las exploraciones excluidas de informe y sus motivos.
Dichas exclusiones debern ser pactadas por escrito con los servicios clnicos, ya que suponen una transferencia de
responsabilidad a los mismos.
5. Debido a su complejidad, la aparicin de numerosos errores diagnsticos, daos a los pacientes y riesgos de de-
manda es recomendable informar todas las radiografas de trax simple realizadas en los turnos diurnos de guardia.
6. Se recomienda adems que los radilogos supervisen posteriormente las radiografas de trax realizadas en el
turno de noche de urgencias, comunicando a este servicio las alarmas correspondientes, de forma que si se encuentran
hallazgos relevantes se puedan poner en marcha las medidas teraputicas correspondientes.

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21
Ponencia
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22
 Ponencia

ECOGRAFA EN EL ABDOMEN AGUDO. PROCEDIMIENTO DIRIGIDO O DE RASTREO?

Autor: Pablo Valds Sols
Director de rea de Radiodiagnstico.Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella

INTRODUCCIN
Dentro de las patologas que se presentan en el rea de urgencias, el dolor abdominal y el abdomen agudo es una de
las ms frecuentes, si no la ms frecuente. Afecta a todas las edades y su valoracin clnica, aunque fundamental, no
siempre es sencilla.
Las tcnicas de imagen estn tomando un papel central en el manejo del abdomen agudo. Dentro de ellas, la ecografa
se podra considerar como una de las ms importantes. Los clnicos cada vez le dan ms valor y en muchos centros se
est incluyendo como parte del manejo inicial del paciente, sin que intervengan los radilogos.
En este contexto, es importante revisar cul es el papel que puede o debe tener la ecografa en la valoracin del pa-
ciente con abdomen agudo. El tema de esta charla plantea dos opciones: o bien se trata de una tcnica que se realiza de
forma casi sistemtica en las fases iniciales de la valoracin del paciente con dolor abdominal, o bien se hace de forma
selectiva, con una orientacin diagnstica concreta y con el objetivo de responder a una pregunta concreta. Sin embargo,
el abdomen agudo plantea muchas preguntas, y no basta una sola respuesta.

OBJETIVOS
Revisin del concepto de abdomen agudo y del papel que juegan las tcnicas de imagen en su diagnstico.
Analizar la utilidad que tiene la ecografa abdominal en los distintos escenarios clnicos del paciente con abdo-
men agudo.
Comparar el rendimiento diagnstico de la ecografa con otras tcnicas de imagen (fundamentalmente TC) para
decidir si puede ser suficiente para el manejo del paciente.
Contextualizar los conceptos previos en la situacin actual de los servicios de urgencias y de radiodiagnstico,
para plantear quin debera hacer la ecografa abdominal en el paciente con abdomen agudo y cundo debera
hacerse.

EXPOSICIN
Qu es el abdomen agudo
Existen mltiples definiciones de abdomen agudo. En la actualidad, se suele usar este trmino para referirse a aqullos
casos de pacientes con dolor abdominal que se estn viendo en el rea de urgencias y a los que se hacen tcnicas de ima-
gen. Se trata de una patologa muy frecuente (5% al 10% de las consultas en reas de urgencias) y difcil de diagnosticar.
En un estudio de los aos 70, hasta en el 41% de los casos no se llegaba a un diagnstico especfico. En la actualidad,
el diagnstico es mejor, pero esto no implica que estos nuevos diagnsticos hayan aportado una mejora sustancial en el
manejo global del paciente. Muchos casos no necesitan tcnicas de imagen, y su uso no solo produce ms gasto, sino que
retrasa el manejo de estos pacientes. SI bien la valoracin clnica sigue siendo la fase ms importante en el estudio del
abdomen agudo, muchos casos (nios, ancianos, pacientes inmunodeprimidos) presentan una clnica muy inespecfica.
Adems, la exploracin fsica presenta una gran variabilidad interobservador. Esto hace que las tcnicas de imagen cada
vez tengan ms peso en el manejo diagnstico de estos pacientes.
Cuando la ecografa es diagnstica
No se pretenden revisar los hallazgos ecogrficos de las diferentes patologas abdominales, sino que se incluyen bre-
vemente aquellos casos en los que la ecografa es especialmente til. Dentro de ellos, hay que sealar:
Valoracin de la va biliar: En la colecistitis aguda, la ecografa es la tcnica de eleccin y ha sustituido a las tcni-
cas de medicina nuclear. El clico biliar es un diagnstico clnico que se confirma con ecografa. En las sospechas
de coledocolitiasis, si bien la colangiopancreatografa con RM y la conlangiopancreatografa retrgrada tienen
mejor rendimiento diagnstico, la ecografa puede hacerse con carcter urgente.
En el estudio de la patologa heptica, la ecografa permite diagnosticar los abscesos hepticos, cuya clnica no
siempre es evidente. Las metstasis y masas hepticas pueden manifestarse como abdomen agudo, con dolor brus-
co en hipocondrio derecho y ser sta la primera manifestacin de la patologa. En las masas que han sangrado, la

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Ponencia
ecografa tambin puede ser diagnstica.
La pancreatitis se estadifica con TC, y no en las primeras horas. Sin embargo, la ecografa puede valorar la va
biliar y determinar la necesidad de realizar procedimientos intervencionistas sobre sta.
Los clicos nefrticos con mala evolucin clnica o en los que se sospecha complicacin se diagnostican con eco-
grafa. Esta tcnica no solo confirma la ectasia renal; en muchas ocasiones puede determinar la localizacin de la
obstruccin, ver si existen complicaciones (pionefrosis, abscesos) y valorar la permeabilidad de la va urinaria
(estudiando el jet ureteral).
Las masas renales que han sangrado se pueden presentar con un cuadro de abdomen agudo. La ecografa permite
una valoracin inicial y, en muchos casos, el diagnstico.
Las pielonefritis agudas con mala respuesta al tratamiento se estudian con ecografa, que permite descartar las
posibles complicaciones (pionefrosis, abscesos).
Los infartos renales, si bien poco frecuentes, pueden ser diagnosticados con ecografa, para lo cual es imprescin-
dible hacer un estudio con Doppler.
La patologa del bazo (rotura espontnea, infarto...) es menos frecuente, pero ante su sospecha la ecografa es la
tcnica inicial de eleccin.
El estudio de aorta (aneurismas complicados, diseccin de aorta) es preferentemente con TC, pero la situacin
clnica del paciente no siempre permite hacerlo. La ecografa puede ser diagnstica, si bien es conocida su limita-
cin para valorar la hemorragia periartica.
En el estudio de la patologa gastrointestinal hay mltiples publicaciones, bailes de cifras y diferentes propuestas
de protocolos. La valoracin de la sospecha de apendicitis aguda puede hacerse con ecografa, que tiene un rendi-
miento diagnstico similar al de la TC (sensibilidad de hasta el 90%; especificidad entre el 86% y el 100%) y debe
considerarse de eleccin en nios y mujeres embarazadas. A pesar de que la bibliografa suele considerar la TC
como el estndar oro, en manos de ecografistas expertos, el rendimiento diagnstico de la ecografa puede ser
excelente. Algo similar sucede en los casos de sospecha de diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intesti-
nal y otros procesos inflamatorios intestinales, procesos en los que se puede comenzar el estudio diagnstico con
ecografa. En los procesos mecnicos, con sospecha de obstruccin, la TC s es la tcnica de eleccin, aunque en
ciertos casos (asas con lquido, algunos tipos de hernias complicadas), puede ser suficiente con un estudio ecogr-
fico. En las sospechas de invaginacin intestinal de los nios, la ecografa es la tcnica de eleccin.
Por ltimo, en la patologa ginecolgica, la ecografa puede ser diagnstica y en muchas ocasiones ms til que la
TC. Sucede as en el embarazo ectpico, los quistes ovricos hemorrgicos, la enfermedad inflamatoria plvica y
las torsiones de ovario.
Valor de la ecografa
En este contexto, de una patologa muy frecuente, difcil de diagnosticar y que precisa un diagnstico precoz, la eco-
grafa aparece como una solucin muy atractiva:
Es una tcnica ya establecida para la evaluacin del dolor abdominal, no invasiva, rpida, porttil, relativamente
barata y sin los riesgos de las radiaciones ionizantes y los contrastes intravenosos.
Es muy eficaz en algunos diagnsticos especficos y, en ciertos escenarios incluso superior a la TC. Un estudio
reciente en el que se realiz ecografa en pacientes con dolor abdominal agudo:
o Confirm el diagnstico previo en un 29% de los casos.
o Rechaz la sospecha inicial en un 43% de los casos.
o Estableci un diagnstico en el 10% de los casos en los que no haba un diagnstico especfico previo.
o Mejor la confianza diagnstica de forma significativa.
o Cambi el manejo de los pacientes en casi el 25% de los casos.
Adems, la ecografa es una tcnica dinmica e interactiva, que permite al ecografista correlacionar los hallazgos
clnicos con la exploracin fsica e identificar los puntos dolorosos.
Con todas estas ventajas, se puede caer en la tentacin de que la ecografa se convierta en una prueba ms dentro de la
batera de estudios que se piden inicialmente en el paciente con dolor abdominal y, especialmente, en el abdomen agudo.
Y aqu es cuando se plantea la pregunta que da ttulo a la charla: debe la ecografa considerarse una tcnica elemental,
de rastreo, que se debera hacer en prcticamente todos los pacientes con abdomen agudo, o debera limitarse a una
serie de casos ya valorados, e intentar que tenga el mayor rendimiento diagnstico posible?.
En qu momento del proceso diagnstico se incluye la ecografa
Considerando la ecografa como una prueba central en el manejo del dolor abdominal y abdomen agudo, la duda surge
sobre el punto concreto del proceso se debe incluir, si en una fase inicial (prueba de rastreo) o cuando la orientacin cl-

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 Ponencia
nica est ms clara (prueba dirigida). Los dos enfoques pueden coexistir, pero la decisin se basa en diferentes factores.
En primer lugar, si se hace una aproximacin Bayesiana, evaluando cmo la ecografa modifica las probabilidades
previa (P1) y posterior (P2) de la prueba. Hace unas dcadas, la decisin de intervenir se haca con unos diagnsticos ms
inespecficos (P1 ms baja) y haba menos dependencia en las tcnicas de imagen (que tenan menos rendimiento diag-
nstico). El manejo era ms rpido, pero el rendimiento global peor. En el caso de las apendicitis agudas, un indicador
es el nmero de apendicectomas en blanco, que ha disminuido progresivamente en los ltimos aos. Cada vez hay una
mayor exigencia diagnstica; la tendencia es a hacer ms pruebas diagnsticas y a intervenir cuando la probabilidad post-
test (P2) es alta. Este enfoque mejora el rendimiento (menor tasa de apendicectomas en blanco), pero aumenta el gasto,
la posibilidad de yatrogenia y dilata el proceso diagnstico (lo que se medira por el porcentaje de apendicitis perforadas
o con complicaciones).
Pero la decisin no debe basarse solo en las probabilidades (que se basan en conocer la epidemiologa de la enfer-
medad y los rendimientos diagnsticos de cada prueba), sino que debe tener en cuenta otros muchos factores, como el
coste, la posibilidad de yatrogenia (lo que incluye los riesgos por radiaciones), la disponibilidad, la experiencia de los
radilogos y las preferencias del paciente.
El uso de la ecografa como una prueba de rastreo supondra su inclusin dentro de las pruebas diagnsticas iniciales,
junto con la exploracin fsica. En teora mejorara el valor de la probabilidad pre-test y mejorara la valoracin inicial
del clnico, de forma que solo en casos necesarios, solicitara otra prueba (como la TC) para obtener el resultado de la
probabilidad post- test. Este enfoque es el que estn propugnando muchos clnicos, quienes consideran que la ecografa
es una prueba ms, sencilla de aprender y que debera estar disponible de forma prcticamente universal. El bajo precio
actual de los equipos facilita este enfoque, que se est generalizando en algunos hospitales. Sin embargo, este manejo
aumenta el coste, retrasa el diagnstico, y no est probado que mejore el resultado final del paciente. La ecografa FAST
es un ejemplo de este manejo (en otro contexto) y su utilidad en el manejo del paciente con traumatismo abdominal no
est clara.
Sin embargo, la ecografa se debera considerar una prueba potencialmente diagnstica, que aporte el suficiente valor
como para ser la nica y definitiva en el manejo de estos pacientes. Con este enfoque, se debera incluir en los protocolos
diagnsticos, y probablemente en fases iniciales del proceso asistencial.Evitara gastos intiles (como muchas analticas
o radiografas que no aportan valor), mejorara el manejo del paciente y conseguira un diagnstico especfico con un
gasto contenido. Si estas ecografas se realizan en el rea de radiodiagnstico, el mismo radilogo puede decidir sobre la
marcha la realizacin de otras pruebas de imagen que sean necesarias. Para poder hacer esto, es necesario que el radilo-
go est disponible y que mejore de forma continuada su formacin ecogrfica.
Aunque se est generalizando el concepto de que el ecgrafo es el fonendoscopio visual del siglo XXI, no hay que
caer en la trivializacin del tema. La ecografa es una tcnica compleja, que en manos de un profesional bien formado
presenta un gran rendimiento diagnstico y que puede tener una gran utilidad en el manejo del paciente con abdomen
agudo. Siempre que quien la use tenga competencias especficas y una formacin adecuada.

RESUMEN
El abdomen agudo es una patologa muy frecuente y en la que es fundamental conseguir un diagnstico lo ms pre-
coz y especfico posible. La valoracin clnica por un mdico experto sigue siendo imprescindible, pero es difcil y cada
vez se considera un arte que se va olvidando. La presin diagnstica se est transmitiendo a las tcnicas de imagen. La
ecografa puede ser diagnstica en diferentes patologas, suficiente para tomar una decisin. Sin embargo, su inclusin
como una tcnica de rastreo en las fases iniciales del proceso diagnstico no parece una solucin viable. Supone un gasto
importante y requerira unos recursos no disponibles. Otras especialidades estn incluyndola en sus protocolos diagns-
ticos, pero no est claro que mejore la calidad asistencial. En manos expertas, el rendimiento diagnstico de la ecografa
es muy alto y, en ocasiones puede sustituir a otras pruebas. En ocasiones puede ser la nica prueba diagnstica necesaria,
siempre que la orientacin clnica sea adecuada y se realice por personal experto con las correspondientes competencias.
Esto supone, adems, un esfuerzo organizativo para que la ecografa se realice no solo por el personal adecuado, sino en
el momento adecuado.

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 Ponencia

ECOGRAFA MUSCULOESQUELTICA. ABC PARA EL RADILOGO DE GUARDIA

Bueno Horcajadas A., Martel Villagrn J., Alvarez de la Sierra, B
Hospital Fundacin Alcorcn de Madrid

RESUMEN
El radilogo de guardia debe estar familiarizado con la ecogrfica de algunas entidades frecuentes (infecciosa, trau-
mtica o tumoral) de la patologa musculoesqueltica, cuya pronta valoracin tiene importante impacto en el manejo
clnico del paciente que acude a Urgencias. Con especial relevancia: la artritis sptica y osteomielitis en el nio, la infec-
cin de tejidos blandos en el paciente adulto comprometido, la valoracin de complicaciones de traumatismos (lesin
vascular, cuerpo extrao o sndrome compartimental). Finalmente, resulta de gran ayuda para el rpido manejo diagns-
tico- terapetico del paciente con patologa musculoesqueltica: rotura tendinosa completa, fractura oculta o valoracin
de tumoracin de partes blandas de rpida instauracin.

INTRODUCCIN
La ecografa msculo esqueltico, como es bien sabido, ha experimentado de la mano de la evolucin tecnolgica en
los ltimos aos, un auge extraordinario. Se ha establecido con extraordinaria definicin la anatoma ecogrfica de las
distintas articulaciones, tanto ms cuanto ms pequeas y superficiales, donde la resonancia magntica habitual (al mar-
gen de antenas especiales de superficie y alta definicin), tiene ms problemas de resolucin espacial. Paralelamente se
ha normalizado la sistemtica de exploracin ecogrfica de articulaciones, nervios y compartimentos musculares (1,2). Este
desarrollo, junto a las caractersticas inherentes de la tcnica ecogrfica (disponibilidad, inmediatez, economa, tcnica
dinmica y comparativa, al pie del paciente), le confiere especial inters en el mbito de la Unidad de Urgencias de los
Servicios de Diagnstico por Imagen.
Si bien el recorrido que esta tcnica tiene en manos del radilogo musculoesqueltico, tanto en su vertiente diagns-
tica como terapetica, va mucho ms all del mbito de la Urgencia, es muy importante conocer el importante impacto
clnico que la ecografa musculoesqueltica puede tener en el Servicio de Urgencias (3), por lo que parece mandatorio su
manejo suficiente por el radilogo de guardia (4,5).
Los objetivos de esta presentacin son:
1. Conocer las indicaciones ms importantes de la ecografa musculoesqueltica en el mbito de la Urgencia, por su
frecuencia e impacto clnico.
2. Conocer los detalles tcnicos de la exploracin ecogrfica de dichas indicaciones, y las posibilidades de tratamiento
eco-dirigido en algunos casos
3. Describir los signos de imagen de ecografa y Doppler caractersticos de las entidades ms importantes.
Principales indicaciones de la ecografa musculoesqueltica para el radilogo de guardia
Se deben abordar las principales indicaciones en tres tipos de pacientes diferentes:
Paciente con sntoma princeps de dolor o fiebre, sin traumatismo. Puede asociar o no tumefaccin.
o Nios:
Sinovitis-artritis de cadera (ms raramente otra articulacin)
Osteomielitis.
o Adulto.
Proceso infeccioso: celulitis, miositis, abscesos o incluso complicacin con un sndrome compartimental.
Fractura de estrs, fractura costal por tos, glomus ungueal con dolor agudo, etc
En paciente muy sintomtico podra realizarse ecografa diagnostica terapetica como gua de infiltracin
(por ejemplo en agudizacin de patologa de manguito rotador)
Paciente con antecedente traumtico. Es un grupo muy amplio que se debe acotar a indicaciones con mayor
impacto en el manejo del paciente de la urgencia. Valor diagnstico y diferenciacin de manejo conservador-
quirrgico:
o Complicacin o diagnstico diferencial de trombosis venosa profunda (TVP) ( compartimento posterior de la

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Ponencia
pierna)
o Diferenciacin avulsin-rotura miotendinosa (rotura distal del bceps braquial).
o Rotura ligamentosa de tobillo o rodilla: diferenciar grado I,II vs III
o Diagnstico de rotura completa de un tendn como el rotuliano o el Aquiles
o Fractura radiolgicamente oculta (epifisiolisis, escafoides, patela, cabeza humeral).
o Complicaciones: compromiso vascular (por lesin vascular directa o en el seno de un sndrome compartimental),
coleccin de Morell Lavalle, hematoma, miositis osificante, cuerpos extraos.
Paciente con sntoma prnceps de tumoracin. Puede asociarse a dolor o no. Estos pacientes pueden en general
manejarse mediante ecografa preferente. No obstante, sobre todo en los que cursan de forma ms aguda, puede
resultar interesante la valoracin ecogrfica por el radilogo de guardia con vistas al manejo clnico:
o Diferenciar tumor verdadero de pseudotumor (variante anatmica, ganglin-quiste sinovial o bursitis, adenopatas,
hematoma sin antecedente traumtico, pseudoaneurisma cuerpo extrao olvidado, hernia muscular).
o En caso de tumor verdadero, signos de agresividad. Encauzar estudio preferente de RM.
Sinovitis-artritis de cadera
La sinovitis de cadera es un cuadro inflamatorio sinovial en la cadera del nio, no bacteriana y de etiologa descono-
cida. Es la causa ms frecuente de cojera antes de los 10 aos, estimndose afecta a 1-4 de cada 1000 nios. Se asocia
con frecuencia con un proceso previo de vas altas. Afecta preferentemente a varones y en el 5% es bilateral. El dolor
puede referirse a la rodilla y en el 17% de los casos se presenta como cuadros clnicos recidivantes. No se acompaa de
alteraciones analticas.
La indicacin ecogrfica en la urgencia se plantea cuando existe sospecha de artritis sptica: en aqullos casos con
fiebre, alteracin analtica relevante o prolongacin en el tiempo (ms all de 4-7 das con dolor tras reposo y trata-
miento antiinflamatorio). En estos casos, si se demuestra derrame, tpicamente en margen anterior del cuello femoral
(Fig. 1) sobre todo si presenta contenido ecognico (aunque no necesariamente), y presenta aumento de seal de flujo
Doppler en la sinovial y tejidos blandos adyacentes. Entonces es mandatorio la puncin-aspiracin ecodirigida para es-
tudio bacteriolgico de la muestra, ya que es trascendente el diagnstico (y tratamiento quirrgico) de la artritis sptica
en el nio cuanto antes (6). Obviamente se deben extremar las medidas de asepsia en el procedimiento y tener presente
las contraindicaciones: infeccin o tumor en el trayecto de la aguja, y rash cutneo en la zona de puncin. Esta ltima,
es una contraindicacin relativa. Puede resultar aconsejable en nios, que pueden moverse y en los que realizar el proce-
dimiento con rapidez es importante, conectar la aguja a una alargadera. El radilogo ecografista puede concentrarse en
la sonda ecogrfica y en la aguja, mientras un ayudante podr aspirar a la indicacin del radilogo. Este procedimiento
puede realizarse en un contexto clnico semejante, en cualquier articulacin. En otros casos podramos encontrar una
osteomielitis de fmur proximal.
Osteomielitis
El diagnstico precoz de la osteomielitis en el nio, sin ser tan acuciante como la artritis sptica, es tambin muy
importante para evitar secuelas irreversibles. En el estadio precoz la radiologa convencional no suele presentar alteracio-
nes o son muy sutiles (a veces, discreto aumento de partes blandas o muy tenue delgada incipiente reaccin peristica),
pasando fcilmente inadvertidas.
Ante un nio con dolor de tipo inflamatorio, sobre todo en extremidad inferior, con discretas alteraciones analticas
(aunque no es excepcional que sea prcticamente normal), con frecuencia asociado a cierta tumefaccin de tejidos blan-
dos, debe plantearse la sospecha de osteomielitis y realizarse ecografa.
Los hallazgos ecogrficos se pueden clasificar en funcin de la evolucin del cuadro:
Signos ecograficos en fase de osteomielitis precoz:
o Engrosamiento con cambios edematosos en los tejidos blandos adyacentes al hueso afectado.
o Lengeta de lquido subperistico, que se visualiza como una delgada banda hipoecognica entre la cortical y la
membrana peristica, que aparece ms o menos despegada de la cortical. Cuando tambin aparece una banda
hipoecognica superficial a la membrana peristica (por el edema de los tejidos blandos anteriormente mencio-
nado), se habla del signo del sndwich.
o Aumento de seal de flujo Doppler de predominio en la superficie cortical.
Estos cambios son a veces sutiles, pero claramente visualizados si se realiza una detenida valoracin comparativa con
el lado contralateral.
Signos ecograficos en fase de osteomielitis establecida:
o Abscesos de partes blandas.
o Irregularidad y disrrupcin de la crtica sea.

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 Ponencia
o Absceso subperistico que se objetiva como una autntica coleccin hipoecognica, que indica tratamiento qui-
rrgico (7) (Fig. 2). No obstante, en nuestro Centro cuando no son grandes y la radiologa no es llamativa, suelen
responder bien con puncin-aspiracin ecodirigida y tratamiento antibitico.
Cuando no se acompaa de absceso subperistico, se puede plantear diagnstico diferencial con fractura de estrs
(suele ser ms focal) y granuloma eosinfilo (ms frecuentemente diafisario). Por otro lado, no es difcil diferenciar con
ecografa y eco Doppler un componente slido transperistico (en un sarcoma de Ewing), de un absceso subperistico.
En nuestro Centro, si los hallazgos y la clnica son claros, y el paciente responde rpidamente (3-5 das) al tratamiento
antibitico oportuno, se sigue al paciente simplemente con ecografa por la Seccin de radiologa musculoesqueltica.
Adulto con dolor o fiebre de origen msculo esqueltico
La indicacin urgente depender del contexto clnico. En un contexto infeccioso, incluso sptico, se puede indicar
para diagnstico de celulitis complicada con coleccin-absceso (que podra drenarse con control ecogrfico) (8) (Fig. 3),
miositis, fascitis necrotizante (afectacin de planos profundos, mejor visualizado en TC o RM con contraste), o sndrome
compartimental, con valoracin Doppler.
Aunque en el paciente muy agudo con dolor de hombro por patologa del manguito rotador la infiltracin de la bursa
subdeltoidea suele hacerla el clnico mediante referencias anatmicas, en paciente obeso o con mala respuesta a infiltra-
cin previa, es recomendable la puncin con control ecogrfico (9). El paciente se coloca en decbito supino con el brazo
a lo largo del cuerpo apoyando la mano en la camilla. Nosotros realizamos un abordaje longitudinal por debajo del del-
toides con una aguja 21 G de 40 mm (intramuscular), con infiltracin de anestsico en el trayecto (mepivacana 2%). Se
canaliza la bursa y se infiltra con solucin de 1 ml triamcinolana 40 mg (trigon) y 1 ml de mepivacana 2%.
Rotura miotendinosa
Si bien en medicina deportiva es muy interesante la evaluacin ecogrfica de la rotura miotendinosa a pie del depor-
tista (diagnstico y evolucin), no es un campo en el que necesariamente intervenga el radilogo de guardia, ya que por
un lado la visualizacin ecogrfica no es ptima en el momento agudo, y por otro lado, el grado y tipo rotura no repercute
de forma significativa en el manejo inicial (RICE: reposo, hielo, compresin y elevacin). No obstante, el radilogo de
guardia puede ser necesario en algunos casos.
Rotura miofascial distal del gastrocnemio medial o pierna del tenista. Esta lesin es muy frecuente en pacientes de
ms de 40 aos que realizan deporte espordicamente. El inters en la urgencia reside en que no es raro que se acompae
de trombosis venosa profunda (TVP), generalmente infrapopltea, por lo que debe descartarse.
Otra indicacin relativamente frecuente en este compartimento es la conocida rotura de un quiste de Baker, que simula
una TVP (Fig. 4).
En ocasiones nos piden en la guardia diferenciar rotura miotendinosa de rotura tendinosa o avulsin en la insercin
distal del tendn del bceps braquial, pues las dos ltimas podran ser quirrgicas, aunque son infrecuentes.
El diagnstico de rotura completa del tendn patelar o, ms frecuentemente del tendn de Aquiles, indica tambin
tratamiento quirrgico. En el momento agudo el sangrado ecognico asociado puede dificultar asegurar que existe dis-
continuidad completa del tendn, por otro lado muy alterado. Un estudio dinmico con ecografa lo hace fcil. Se trata de
visualizar en tiempo real y en el plano longitudinal, mientras se realiza maniobra de hiperextensin del tobillo. La rotura
se demuestra por separacin de los fragmentos (Fig. 5). No debe confundirse el tendn delgado plantar con integridad de
algunas fibras del tendn de Aquiles.
La identificacin ecogrfica de una fractura no visualizada radiolgicamente puede ser importante para el diagnstico
y manejo del paciente en la Urgencia. La ecografa es una herramienta til para el diagnstico de fractura aguda de esca-
foides (10), y fractura costal, como ejemplos frecuentes.
Tumoracin
El radilogo de guardia podr con la ecografa diagnosticar rpidamente en muchos casos un paciente que cursa con
una tumoracin de instauracin ms o menos aguda, como un hematoma espontneo (por coagulopata o tumor subya-
cente), pseudoaneurisma (Fig. 6), adenopata inflamatoria (como en la enfermedad por araazo de gato). En otros casos,
podra tratarse de una tumoracin agresiva que ha sangrado, infectado o se asocia a alteraciones inflamatorias en la piel.

CONCLUSIN
La ecografa musculoesqueltica en la Urgencia permite valorar y diagnosticar algunas enfermedades y complicacio-
nes de carcter infeccioso, traumtico y tumoral con importante impacto en el adecuado manejo clnico y terapetico de
estos procesos. Por tanto, el radilogo de guardia debe conocer las bases de la semiologa ecogrfica de dichos procesos.

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SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO EN EL MANEJO DE MLTIPLES VCTIMAS: EXPERIENCIA DURANTE

ACCIDENTE FERROVIARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA JULIO 2013
Mara Virginia Trujillo Ariza, Carmen Villalba Martn, Alexandra Banguero

INTRODUCCIN
Diariamente ocurren en todo el mundo catstrofes naturales (terremotos, tornados, huracanes, tsunamis, etc), acciden-
tes viales, accidentes areos, accidentes qumicos, ataques terroristas entre otros, que por lo general afectan a mltiples
vctimas.
En algunas ocasiones existen un nmero elevado de muertes en el lugar de los hechos, y en otras la mayora de los
afectados resultan heridos de diferente gravedad, y es en estos casos donde los servicios sanitarios representamos un pa-
pel crucial en el manejo de los enfermos. El triaje1 en la zona 0 es el paso inicial para optimizar los recursos en favor
de los involucrados, despus de haber realizado este paso, se debe comenzar con el ABCD predicado ampliamente en
los cursos y textos de PHTLS (Prehospitalary Trauma Live Support) y ATLS (Advanced Trauma Live Support) antes y
durante el traslado al centro Hospitalario ms cercano, intentando de esta forma estabilizar al paciente.
A su llegada al Hospital, debe reevaluarse de nuevo el ABCD, determinar la magnitud de las heridas y solicitar las
pruebas complementarias necesarias para decidir la actitud a tomar. Es aqu donde el Servicio de Radiodiagnstico como
Servicio Central en el ambiente Hospitalario toma un papel protagnico en el manejo del paciente politraumatizado, ya
que con las diferentes pruebas de imagen logramos caracterizar la severidad de las lesiones que detectamos en la valora-
cin inicial y podemos ayudar al equipo clnico-quirrgico a decidir sobre su conducta urgente, emergente o expectante.
En casos donde existen mltiples vctimas es muy fcil colapsar los Servicios de Urgencias en especial los de Radio-
diagnstico ya que son muchos los pacientes que deben ser valorados, y la cantidad de personal y equipos disponibles
por lo general no son proporcionales a estas necesidades.
Es aqu donde los propios radilogos junto con los clnicos
debemos realizar un triaje radiolgico, y decidir qu pa-
cientes tienen mayor gravedad o lesiones que comprometan
su vida y por lo tanto son los que deben ser evaluados con
ms rapidez.2,3
El escenario
El da 24 de Julio cada ao se celebra en Santiago de
Compostela la vspera del da del Apstol. Habitualmente
en la ciudad la poblacin se duplica o triplica, entre los pere-
grinos que suelen hacer la etapa final de su viaje para asistir
a la fiesta y las personas que provienen de otras ciudades o
aldeas cercanas y acuden a la celebracin. Por este motivo
las medidas de seguridad locales durante este da y espe-
cialmente en la noche se multiplican.
Aproximadamente a las 20:45 h ocurre el accidente fe-
rroviario en las inmediaciones de Angrois, a solo 3.5 Km de
la Estacin de tren de la ciudad y a 4.8 Km de nuestro centro
Hospitalario; la noticia es rpidamente difundida y se acti-
van las alertas pre-hospitalarias y hospitalarias pertinentes.
El tren siniestrado transportaba a 220 pasajeros.
La evacuacin de los vagones se realiz progresivamen-
te, los primeros en ayudar fueron los vecinos de la zona,
pero inmediatamente la polica, el 061, los bomberos y pro-
teccin civil se sumaron a estas labores. La mayor parte de
los heridos fueron trasladados a nuestro centro hospitalario
y al PAC de Santiago que se encuentra localizado enfrente
de la urgencia del Hospital. Un pequeo porcentaje de pa-
cientes fueron trasladados a otros centros hospitalarios den-
tro de la ciudad y a otras ciudades cercanas de la comunidad
autnoma. Ver tabla 1 y 2.

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Cmo nos preparamos para recibir a los heridos en el Servicio de Radiodiagnstico?
En nuestro hospital contamos con un rea de radiodiag-
nstico en la planta de urgencias y con el propio servicio
de radiologa una planta ms abajo. Al activarse la alerta,
se difundi la noticia a todo el personal, tanto el de guardia
como el que se encontraba realizando actividad ordinaria, se
dio la orden que todo este personal que estaba en sus puestos
de trabajo no abandonara las instalaciones a pesar de que
el turno estaba prximo a culminar y de esta forma, con el
personal que vendra para el relevo se doblara la plantilla
en poco tiempo. Ver tabla 3.
Se liberaron las salas tanto en urgencias como en el ser-
vicio propiamente dicho, en espera de los heridos. Adems
de estas medidas, inmediatamente se desplaz personal de
manera voluntaria (mdicos, tcnicos, enfermera, celado-
res, limpieza, administrativos, etc) a las instalaciones
hospitalarias para ayudar.
Protocolos de accin inicial
Sobre las 21:00 h, comenzaron a llegar los pacientes al Hospital, donde ya se encontraba preparado el personal de
urgencias as como las diferentes especialidades mdicas, quirrgicas y de servicios centrales. Se habilit una zona para
realizar un segundo triaje y clasificar de nuevo a los enfermos, dividindolos en 2 grupos segn los hallazgos: en pa-
cientes estables e inestables.
En los primeros minutos las pruebas radiolgicas iban dirigidas a tratar de caracterizar las lesiones de los pacientes
inestables y as poder trasladarlos bien sea a unidades de cuidados intensivos o quirfano.
Debido a la gran cantidad de personal disponible (entre el personal de guardia, cambio de turno y personal voluntario)
se lograron valorar en menos de dos hora a la mayor parte de los pacientes graves as como a los pacientes con lesiones
menores. Inicialmente se estabilizaron constantes; si claramente se observaban fracturas abiertas o desplazadas, stas
eran inmovilizadas por el equipo de traumatologa, los cirujanos valoraron clnicamente a los pacientes y en la misma
sala se encontraba un radilogo realizando ecografa FAST para discriminar la prioridad de los pacientes para acceder a
la realizacin de TC de cuerpo entero. As mismo, en conjunto, todos los especialistas que valoraban al paciente decidan
qu estudios de radiologa convencional eran necesarios para completar la evaluacin.
A medida que se realizaban los estudios ecogrficos se haca un informe radiolgico verbal o en papel. En el caso
de los estudio de TC siempre se encontraba un radilogo en la consola supervisando y dando al mdico responsable un
informe preliminar verbal, o tambin en papel, con los hallazgos ms relevantes y que comprometan la vida del paciente.
Tcnicas de imagen
En caso de trauma de alto impacto las posibilidades de lesiones a nivel intraabdominal son elevadas. Si existe sangra-
do intraabdominal en la conocida hora de oro en este tipo de pacientes la probabilidad de muerte aumenta alrededor
de un 1% por cada 3 minutos que pasen antes de iniciar el tratamiento correspondiente. La forma ms sencilla y rpida
de detectar hallazgos que sugieran esta posibilidad es la realizacin de una ecografa FAST (focused assessment with
sonography in trauma) en la cabecera del enfermo. Mientras el resto del equipo mdico lo estabiliza y valora las lesiones,
los radilogos podemos orientar sobre la presencia de hallazgos como lquido libre intraabdominal, derrame pleural o
pericrdico, incluso, en algunos casos, lograr determinar la afectacin de rganos slidos.4
La TC de cuerpo entero, a pesar del uso de radiaciones ionizantes y de requerir la inyeccin de contraste iodado,
constituye la prueba gold standard para el diagnstico definitivo en los pacientes politraumatizados, ya que permite
diagnosticar en pocos minutos desde pequeas cantidades de lquido libre que no se logran visualizar en la ecografa,
hasta lesiones ms graves como hemomediastino, patologa artica, derrames pericrdico y pleural, neumotrax, trauma
renal, heptico, esplnico, craneoenceflico, facial y fracturas en la columna vertebral. Por lo tanto, es el punto dbil en
los Servicios de Radiodiagnstico ya que la cantidad de heridos sobrepasar la capacidad de trabajo.3,5
La radiologa convencional tambin constituye otro punto importante en la valoracin de estos pacientes. En el abor-
daje inicial de los pacientes graves las radiografa de columna cervical y de trax son de vital importancia; en el primer
caso, con la proyeccin lateral logramos valorar la alineacin de la columna cervical y observar alguna fractura eviden-
te que nos alertaran sobre la forma de manejar la va area del paciente, en caso de que fuese necesaria la intubacin
oro- o nasotraqueal, siempre recordando que muchas o la mayora de las fracturas ms sutiles que suelen afectar a estos
pacientes pasarn desapercibidas. En el segundo caso, la radiografa de trax nos permite hacer una valoracin inicial de
las lesiones torcicas y de su manejo, podemos detectar neumotrax, neumomediastino, grandes hemotrax, enfisema
subcutneo, etc, recordando de nuevo las limitaciones de este estudio como son pequeos neumotrax, determinar la
extensin total de contusiones pulmonares y laceraciones. 6
No debemos olvidar que la radiologa convencional es el gold standard en el diagnstico de fracturas en huesos

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largos y planos, que con los hallazgos ya se pueden tomar
las medidas ortopdicas iniciales como son la inmoviliza-
cin de las fracturas, reduccin de las luxaciones e iniciar la
planificacin de las medidas a tomar posteriormente.
La RM tiene pocas aplicaciones prcticas en el manejo
inicial del paciente politraumatizado, principalmente por la
duracin de los estudios, pero sin embargo existen indica-
ciones precisas y bien definidas para su realizacin como es
el caso de dficit neurolgico grave y necesidad de descartar
afeccin medular bien sea por compresin, contusin o he-
matomas.3 Ver tabla 4.
Informes radiolgicos
Inicialmente, los radilogos asignados a la realizacin de
ecografa y supervisin de las TCs emitan informes pre-
liminares de estos estudios de forma verbal en la cabecera
del paciente o en la consola del equipo de TC segn fuera el
caso, aunque cabe destacar que en la mayora de las ocasiones se entregaba un informe preliminar escrito a mano, para
que acompaara al paciente durante su traslado a los diferentes servicios del hospital y quedara constancia de las lesiones
ya diagnosticadas. Posteriormente, cada uno de estos informes preliminares se transformaban en informes definitivos
adjuntados a la historia electrnica de cada paciente.
En el caso de la radiologa simple, al inicio del proceso, cuando muchos pacientes no se haban identificado adecuada-
mente se realizaban informes escritos en papel, pero posteriormente tambin se lograron realizar informes electrnicos.
Gracias a la cantidad de personal disponible durante la noche del accidente se logr informar casi la totalidad de los
estudios de radiologa simple, as como la mayor parte de las TCs de los pacientes gravemente heridos. Los estudios que
no fueron informados durante la noche, se informaron en la maana siguiente.
Tipos de lesiones ms frecuentes
El mecanismo del trauma es importante en el momento de valorar las lesiones de los pacientes, ya que se ve reflejado
claramente en los hallazgos clnicos y radiolgicos. Se debe recordar que grandes cantidades de energa son transferidas
al cuerpo durante el impacto, resultando en heridas masivas y una alta tasa de mortalidad.7,8
En el caso del accidente de tren en Santiago, clasificando las principales lesiones observadas segn mecanismo de
traumatismo, las ms frecuentes fueron lesin por compresin, lesiones por aceleracin-desaceleracin y lesiones por
aplastamiento.
- Lesin por compresin: ocurren cuando el torso (trax-abdomen) cesa en su movimiento hacia adelante y la porcin
posterior y los rganos internos continan su viaje hacia adelante. Los rganos son eventualmente prensados desde atrs
por la parte posterior de la pared toracoabdominal y la columna vertebral, y en la parte frontal por las estructuras ante-
riores impactadas. Un ejemplo de esto son los casos de colisin, en donde, es instinto tomar una inspiracin profunda y
retenerla cerrando la glotis, en ese momento la compresin de la caja torcica produce la ruptura de los alveolos y provo-
ca un neumotrax y/o neumotrax a tensin. El mismo mecanismo a nivel de la cavidad abdominal produce un aumento
de la presin intraabdominal con la subsecuente ruptura diafragmtica y herniacin de los rganos abdominales al trax.
Pueden observarse lesiones similares a nivel del tejido cerebral: el movimiento de la cabeza asociado a la aplicacin
de una fuerza transmitida por el impacto puede relacionarse a fuerzas de aceleracin rpida aplicadas al cerebro, lo que
produce estrs y deformacin intracraneana de la sustancia gris y blanca. Una aceleracin angular produce un movimien-
to del cerebro sobre la superficie irregular de la bveda craneana, producindose la lesin. La aceleracin del cerebro en
cualquier direccin puede producir lesin compresiva al tejido nervioso opuesto al punto de impacto, la llamada lesin
por contragolpe. Una aceleracin del cerebro tambin produce fuerzas de estrs y estiramiento en uniones crticas; por
ejemplo, el cerebro con el tallo cerebral o la mdula espinal y la unin del parnquima cerebral y las membranas menn-
geas. Tambin pueden producir lesiones por compresin en las fracturas deprimidas.9
- Lesiones por desaceleracin: Ocurren cuando la parte fija de un rgano, por ejemplo el pedculo renal, el ligamento
teres o la aorta torcica descendente, cesan su movimiento hacia delante junto con el torso, mientras que las partes m-
viles, por ejemplo el bazo, el rin o el corazn y el arco de la aorta continan hacia adelante. Esto ocurre en el crneo
cuando la parte posterior del cerebro se separa del crneo, desgarrando vasos y produciendo lesiones. Los numerosos
puntos de fijacin de la duramadre, la aracnoides y la piamadre dentro de la cavidad craneal dividen al cerebro en ml-
tiples compartimentos, los que estn sujetos a dividirse por fuerzas de aceleracin y desaceleracin, siendo sta, la base
fisiopatolgica de los hematomas extraaxiales (subdural y epidural), as como de la hemorragia subaracnoidea observada
en pacientes con traumatismos craneoenceflicos.
Otro ejemplo ocurre en el sitio en donde la columna cervical flexible se une a la relativamente fija columna torcica,
dando lugar a la frecuente lesin que se identifica en la unin de C7 con T1, hallazgo similar al ocurrido en la unin cr-
neo cervical, a nivel de los cndilos occipitales y la unin atlanto-axoidea.9

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- Lesiones por aplastamiento: ocurren cuando una parte del cuerpo es sometida a un alto grado de fuerza o presin,
usualmente al quedar atrapada entre 2 ob-
jetos pesados. Un ejemplo clsico de este
tipo de lesiones es el que ocurre en casos
terremotos, cuando partes del cuerpo, espe-
cialmente los miembros quedan atrapados
entre escombros, lo que origina una alte-
racin metablica secundaria a una lesin
muscular masiva, con rabdiomiolisis y li-
beracin de metabolitos, que puede desem-
bocar en oliguria y fracaso renal.10,11
En nuestro caso, la mayor parte de las
lesiones por aplastamiento fueron secun-
darias al movimiento del equipaje y de los
mismos pasajeros dentro de los vagones del
tren durante el impacto, todo esto sumado a
los daos en la estructura y las deformida- FIGURA 1: Paciente con TCE severo. (a) Imagen de TC craneal que muestra fractura fronto-parietal
des en la misma. Un alto porcentaje de estas izquierda con extenso scalp, neumoencfalo adyacente al trazo de fractura y focos de hemorragia suba-
lesiones fueron observadas en las necropsias racnoidea en surcos de la convexidad adyacentes. (b) en la reconstruccin en ventana de hueso se logra
practicadas a los pasajeros que fallecieron ver que la herida de partes blandas expone al hueso adyacente.
en el sitio del accidente.
Si clasificamos las lesiones por regiones
del cuerpo afectadas, la mayor parte de los pacientes graves presentaron:
1. Traumatismos craneoenceflicos severos: fracturas-hundimientos,
hematomas epidurales-subdurales, hemorragia subaracnoidea, contusiones
intraparenquimatosas, scalps extensos, etc (Figura 1 y 2).
2. Fracturas faciales complejas: fracturas orbitarias, de huesos propios
nasales y de macizo facial.
3. Trauma torcico cerrado: fracturas costales, esternales y de escpu-
la, neumotrax, contusiones pulmonares y hemotrax. (Figura 3 y 4).
4. Fracturas en huesos largos, pelvis y columna vertebral: en este caso
son inumerables el nmero de fracturas visualizadas, en columna vertebral
las zonas ms afectadas son la unin crneo-cervical y la columna cervical
baja, en pelvis las fracturas eran complejas de ramas y de extremo proximal
del fmur, en huesos largos por lo general eran fracturas multifragmentarias
y en muchas ocasiones abiertas. (Figura 5, 6).
5. Amputaciones traumticas en los miembros, principalmente en ma- FIGURA 2: Imagen de TC craneal en la que se
nos, brazos y dedos. visualiza scalp frontal extenso, fractura frontal de-
recha y neumoencfalo frontal bilateral.a la sospe-
6. Trauma abdominal cerrado: con contusiones hepticas, renales, su- cha de contusin pulmonar extensa en hemitrax
derecho y afectacin menos extensa en el hemit-
rax izquierdo en LS y LI.

prarrenales, esplnica, pero en menor fre-

cuencia que con el tipo de lesiones descri-
tas previamente. (Figura 7 y 8).
Los pacientes con heridas menores, que
constituyeron la mayor parte de los valo-
rados en el servicio de urgencias, presen-
taban fracturas no complicadas, heridas y
excoriaciones en piel.
En la literatura mdica, al buscar casos
de accidentes reportados, de igual naturale-
za, las series indican que el tipo de heridas
FIGURA 3: Paciente con tx torcico cerrado. (a) Radiografa porttil que muestra opacifica-
es similar a las observadas en nuestro caso,
cin casi total del hemitrax derecho y parcheada en el izquierdo. (b) Reconstruccin coronal
por ejemplo; en el ao 2004 en Londres un
de la TC torcica realizada al mismo paciente donde se confirma la sospecha de contusin
tren que cubra la ruta Londres-Plymouth
pulmonar extensa en hemitrax derecho y afectacin menos extensa en el hemitrax izquier-
se descarril al chocar con una van estacio-
do en LS y LI.
nada. En el interior del tren haba 300 pasa-

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FIGURA 4: Extenso neumotrax derecho con presen-
cia de hemotrax ipsilateral, fracturas costales y ex-
tenso enfisema subcutneo en pared torcica anterior
y lateral.
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jeros. En el triaje inicial se decidieron trasladar 61 heridos al centro hospitalario
ms cercano, de los cuales 74% presentaban heridas menores (excoriaciones,
fracturas leves y laceraciones) y 26% heridas de mayor magnitud: trauma tor-
cico cerrado, trauma craneoenceflico, fracturas en columna cervical y fracturas
abiertas, entre otros.12
En otra revisin retrospectiva realizada por Akka y cols, sobre la experien-
cia durante 10 aos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de
Hacettepe en Turqua, refieren tambin que la mayor parte de las lesiones ob-
servadas en casos de accidentes de tren son a nivel musculoesqueltico, trauma
craneoenceflico y torcico cerrado, as como en algunos casos amputaciones
traumticas; en sus series incluyen todo tipo de accidente ferroviario: colisiones
entre trenes o con otro vehculo, descarrilamientos, intentos de suicidio o saltos
de pasajeros mientras el tren se encuentra en marcha.7

Pasada la noche del accidente: cmo

respondimos a los controles radiolgicos?
Despus de un accidente de esta magni-
tud, y pasado el momento crtico de la emer-
gencia, la planta del hospital se convierte en
una bomba de tiempo para el Servicio de
Radiologa, los mltiples heridos generan
da a da incontables controles de sus lesio-
nes o nuevos estudios principalmente para
la planificacin quirrgica. FIGURA 5: Fracturas en unin crneo cervical y columna vertebral (a) Fractura en la parte medial
del cndilo occipital derecho. (b) Fractura multifragmentaria de la masa lateral izquierda de C1. (c)
En nuestro caso, se sumaron todos estos Fractura-aplastamiento del cuerpo de D6, con desplazamiento del borde posterior del cuerpo vertebral.
nuevos pacientes a la actividad ordinaria, sin
suspender sta, intentando realizar diaria-
mente las peticiones de los mdicos tratantes, priorizan-
do los casos segn la gravedad de los mismos.
Qu debemos aprender?: debilidades y fortale-
zas de nuestra actuacin
Tenemos que reconocer que aunque todos sepamos
los protocolos de accin en caso de accidentes masivos
y el manejo del paciente politraumatizado, el caos y la
desorientacin reinar durante la emergencia, partiendo
de este punto, todas las decisiones que tomemos deben
tener una secuencia lgica y facilitar el trabajo en equi-
po de todo el personal involucrado con un nico fin: el
bienestar del paciente y la resolucin del momento crti-
co en el menor tiempo posible.
Un punto complicado al comenzar la atencin de
las vctimas es la identificacin de las mismas. Es un
clsico en todos los servicios de urgencias asignar a
estos pacientes con el nombre de DESCONOCIDO 1,
2, 3,, pero muchas veces este nombre arbitrario trae
problemas informticos. En nuestro caso, inicialmente
el sistema informtico con este nombre creaba una in- FIGURA 6: Fracturas en huesos largos y pelvis. (a) Fractura multifragmen-
compatibilidad y no se podan ver las imgenes de los taria de peron izquierdo y de malolo tibial ipsilateral con luxacin. (b)
enfermos en otro sitio que no fuese la consola del scan- Fractura de 1/3 medio de hmero en paciente con contusiones pulmonares
ner. Inicialmente se asignaba este nombre al paciente, se bilaterales. (c) Fractura desplazada de cuello femoral izquierdo con fractura
colocaba una pegatina en la cabecera del enfermo con compleja de ramas leo e isquiopbicas bilaterales.
esta identificacin, se haca un pre-informe en papel de
los hallazgos bajo este mismo nombre.
En caso de pacientes subsidiarios de ciruga urgente como por ejemplo, en pacientes con TCE graves, un neuroci-
rujano se encontraba junto con el radilogo en la consola del scanner, otros compaeros de la misma especialidad se
encontraban preparados en quirfano para recibir al paciente, se realizaba la prueba y si la ciruga urgente era necesaria
el neurocirujano asignado a la urgencia haca una foto con su telfono mvil y la enviaba por mensaje a su compaero
en quirfano, se indicaba al celador y al mdico tratante del enfermo llevar al paciente al quirfano X con el mdico

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X que sera el responsable de la intervencin. De forma similar se trabaj
en con el equipo de ciruga general y los mdicos de trauma prcticamente se
trasladaban junto al paciente ya evaluado e inmovilizado a realizar la prueba
radiolgica pertinente.
Posteriormente, al ser identificados cada uno de los pacientes se solucio-
naron los problemas informticos con la historia electrnica, se debe mencio-
nar que el equipo de informtica del hospital estuvo trabajando durante toda
la noche hasta la tarde del da siguiente para solventar esta situacin. Este
tema fue uno de los ms complicados y tediosos de tratar en el momento de
la emergencia y al da siguiente, pero finalmente se logr solventar.
El mejor punto que vale la
pena enaltecer en nuestro caso
es el trabajo en equipo de todo
FIGURA 7: Contusin suprarrenal derecha en pa- el personal, la conciencia cvica
ciente con importante enfisema subcutneo en pared de los trabajadores del Hospital
anterior, lateral y posterior del trax y abdomen ipsi- que acudieron sin estar de guar-
lateral, extendindose hacia el lado izquierdo. dia para ayudar y ponerse a la
orden de los Jefes de Servicio
respectivos para colaborar en
cualquier labor necesaria: habilitar la camas disponibles en las plantas para
descongestionar la urgencia, vigilancia de pacientes menos graves, trans-
porte de enfermos, recogida de insumos, recopilar informacin dada por los
pacientes conscientes para avisar a los familiares e identificar vctimas in-
conscientes, etc.
FIGURA 8: reas de contusin heptica en seg-
Tambin debemos tener en cuenta que la situacin se logr manejar con
mentos II/III y VII.
cierta facilidad y rapidez por los medios de seguridad desplegados en la
ciudad por motivos de las fiestas que se celebraran esa noche, lo que facilit
el traslado de los pacientes al hospital. Por otra parte, el accidente ocurri a escasos kilmetros de un centro hospitalario
de 1er nivel con instalaciones e insumos suficientes para hacerse cargo de la emergencia, este punto es clave en caso de
hospitales ms pequeos donde sus caractersticas intrnsecas pueden retrasar la atencin de pacientes, en estos casos, se
debera tener un plan de traslado a centros de mayor capacidad de respuesta.
Estos dos ltimos puntos, adems de la hora en que ocurri el accidente, que por ser verano se haban bloqueado al-
gunas camas y quirfanos, fue lo que permiti controlar la situacin en menos de 5 horas.

CONCLUSIONES
Los accidentes que afecten a mltiples vctimas pueden suceder en cualquier momento y en cualquier lugar, tanto
hospitales de 1er como de 3er nivel deben tener en cuenta esta posibilidad, tener planes de accin en caso de catstrofe y
mantener informado al personal sobre la actitud a tomar en estos casos.
Con respecto a los Servicios de Radiodiagnstico, la labor en la atencin de estos pacientes es crucial ya que nuestra
actuacin define en la mayora de las ocasiones la indicacin quirrgica o no, as como la determinacin de la magnitud
de las lesiones, por lo que debemos conocer los planes de accin de nuestros hospitales en casos de catstrofe as como
tener un plan de accin alternativo propio del Servicio para optimizar los recursos y minimizar el tiempo de atencin de
los pacientes.

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PAUTAS DE INDICACIN QUIRRGICA EN EL ABDOMEN AGUDO. QUIN DECIDE?

Juan Carlos Quintero Rivera, Maria Felisa Hermida Gmez, Javier Perez-Cid Rebolleda
Servicio de Radiodiagnstico. Complexo Hospitalario de Ourense

INTRODUCCIN
El abdomen agudo es un cuadro clnico de dolor abdominal agudo de menos de una semana de evolucin y, en par-
ticular, de entre 12-48 h., siendo lo suficientemente intenso y significativo como para suponer que existe enfermedad
orgnica abdominal que va a requerir tratamiento concreto y temprano.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes: dolor abdominal agudo, alteraciones gastrointestinales y repercusin
sobre el estado general.
Es un motivo frecuente de consulta en la prctica mdica habitual, requiriendo su manejo mucha experiencia y capa-
cidad de juicio.
Tipos de dolor abdominal: visceral, parietal/somtica y referido pudiendo producirse por estmulos mecnicos, infla-
matorios o isqumicos.
Clasificacin topogrfica (Figura 1)

Figura 1. Posibles causas de dolor abdominal agudo segn localizacin del dolor. Del Arco Galn C, Parra Goro, M L, Garca-Casasola Sn-
chez G (2008) Pruebas de imagen en el dolor abdominal agudo. Rev Clin Esp. 2008;208(10):520-4

OBJETIVOS
1. Repasar los grandes grupos sindrmicos de pacientes con abdomen agudo quirrgico: inflamatorio/infeccioso,
isqumico/vascular, hemorrgico, obstructivo y perforativo.
2. Destacar la utilidad e indicaciones de las diferentes tcnicas de imagen en caso de sospecha clnica de abdomen

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agudo quirrgico, as como la importancia de la capacitacin del radilogo en este escenario clnico.
3. Valorar los hallazgos radiolgicos que permiten discriminar cuando los pacientes con abdomen agudo son qui-
rrgicos o no en las patologas ms prevalentes atendidos en nuestros hospitales
4. Presentar algunos casos clnicos que por su excepcionalidad no podemos dejar de pensar en ellos, as como
recordar las peculiaridades de algn grupo de pacientes singulares (ancianos, nios, inmunodeprimidos y ges-
tantes)

EXPOSICIN
Papel de las diferentes tcnicas de imagen
Segn las Guas de prctica clnica publicadas por la SEDIA (ltima revisin de Enero 2011) en caso:
- Dolor abdominal agudo no filiado: la radiografa de abdomen podra orientar a localizar la causa, la radiografa
de trax sera necesaria si se sospecha perforacin, la ecografa para evaluar procesos bilio-pancreticos, urol-
gicos y determinar la presencia de lquido libre intraabdominal y la TCMD puede detectar mnimas cantidades
de neumoperitoneo y con los estudios dinmicos podremos evaluar isquemia intestinal
- Dolor abdominal agudo por posible perforacin: la TCMD es la que se recomienda como exploracin inicial
- Isquemia intestinal: la tcnica de eleccin es la angio-TC que presenta sensibilidad similar a la angiografa en
la visualizacin de oclusiones (Figura 3b) y estenosis vasculares con la ventaja adems de evaluar los cambios
secundarios a la isquemia y poder descartar otras causas de dolor abdominal
- Traumatismos abdominales: la TCMD es la tcnica de eleccin inicial en pacientes con traumatismo abdominal
mayor, sobre todo si hay hipotensin o hematuria macroscpica. Slo si no se puede realizar rpidamente el
TCMD, la ecografa de urgencias (FAST) pone de manifiesto lquido peritoneal pudiendo mostrar si bien con
baja sensibilidad lesiones de rganos slidos
- Septicemia abdominal/fiebre idioptica: por la disponibilidad y rapidez la radiografa simple de abdomen puede
ser la primera prueba, la ecografa es excelente para valorar fosa subheptica, pelvis y espacio subdiafragmtico
si bien globalmente, la TCMD es la mejor prueba

RADIOLOGA CONVENCIONAL
- Decbito supino: deteccin de gas en localizacin anmala, identificacin de litiasis clcicas biliares, pancreticas
o renales, disposicin y morfologa del gas intestinal en sospecha de obstruccin intestinal, deteccin de cuerpos
extraos intraabdominales
- Bipedestacin muy til para niveles hidroareos (Figura 4a)
- Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, especialmente til en sospecha de perforacin y obstruccin
- Trax: aire infradiafragmtico, patologa pulmonar, alteraciones pulmonares consecuencia de patologa abdomi-
nal
Criterios radiolgicos de ileo paraltico, cuadro oclusivo alto y cuadro oclusivo bajo
Ecografa abdominal
Tcnica inocua, de bajo costa, rpida, no invasiva y sin contraidicaciones.
Protocolo FAST: paciente politraumatizado con evaluacin de lquido en seis puntos concretos (pericardio, perihep-
tico, periesplnico, paraclico bilateral y plvico), sustituyendo a la puncin-lavado peritoneal
TAC abdomino-plvico
La TCMD, por su mayor disponibilidad y mayor resolucin, se ha convertido en la herramienta fundamental en el
diagnstico de las causas de abdomen agudo. Existen diversos protocolos tcnicos, el ms utilizado es el estudio sin
contraste oral ni rectal y contraste endovenoso directo, incluyndose en funcin de la orientacin clnica (sospecha de
hemorragia, isquemia, rotura artica) estudios multifsicos.
Inconvenientes: exposicin a radiaciones ionizantes, necesidad de preparacin del paciente y diversidad de protocolos
en funcin de la orientacin clnica
Estudios contrastados
Apenas tiene indicaciones as utilizaremos enema opaco para valoracin de obstruccin intestinal y contrastes hidro-
solubles orales para valoracin de perforaciones y fstulas
Arteriografa
Con la evolucin tecnolgica del TCMD apenas se utiliza salvo en aquellos casos que se prevea necesario tratamiento
endovascular como por ejemplo en hemorragias digestivas, viscerales, rotura de aneurismas o tratamiento de isquemia

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 Ponencia
mesentrica
Cuadros sindrmicos
1. Inflamatorio/infeccioso: Normalmente es un dolor de inicio brusco, contnuo e intenso con fiebre y taquicardia,
defensa, hiperestesia cutnea y leucocitosis
Pueden haber: pus, heces, sangre, bilis o orina
Etiologa: apendicitis (Figura 2a), colecistitis (Figura 2b), diverticulitis (Figura 6a), pancreatitis, enfermedad infla-
matoria plvica
2. Isqumico
- Obstruccin vascular: isque-
mia mesentrica aguda (em-
bolia AMS, no oclusiva, trom-
bosis AMS, trombosis VMS),
infarto esplnico, pileflebitis
- Estrangulamiento: hernia/
eventracin, vlvulo, bridas,
invaginacin
3. Hemorragia: La existencia de
hemorragia significativa con descenso
del hematocrito e hipotensin es una
causa potencial de abdomen agudo qui-
rrgico. La utilizacin de contraste en-
dovenoso con flujos altos (> 4 ml/seg)
permite identificar en la mayor parte de
ocasiones el punto de sangrado
- Espontnea: gestacin ectpi-
ca complicada, aneurisma de
aorta abdominal roto, rotura es- Figura 2. Cuadros inflamatorios/infecciosos y hemorrgicos. 2a) apendicitis aguda, 2b) colecis-
plnica patolgica (Figura 2c), titis aguda litisica, 2c) rotura espontnea esplnica (mononucleosis infecciosa), 2d) empiema
post-quirrgico vesicular, 2e) colecistitis enfisematosa

- Traumatismo: cerrado, abierto

4. Obstruccin: Consiste en la deteccin
completa y persistente del contenido intesti-
nal en algn punto a lo largo del tubo diges-
tivo, a diferencia del leo adinmico. Con la
TCMD podremos determinar si existe o no
obstruccin, donde est el nivel de obstruc-
cin, cual es el grado de severidad (Figura
4b), existencia de complicaciones y determi-
nar la causa
- Intraluminal: clculos (Figura 4c), be-
zoar, invaginacin, hematoma
- Intrnseca: adenocarcinoma, enferme-
dad inflamatoria, hematoma intramural, en-
teritis rdica, metstasis
- Extrnseca: hernias (internas/externas),
bridas, implantes peritoneales, neoplasias
5. Perforativo (Figura 5): El diagnstico
correcto de la presencia, nivel y causa de la
perforacin es esencial en el manejo adecua- Figura 3. Cuadros isqumicos. 3a) aire en sistema portomesentrico por isquemia mesen-
do y planificacin quirrgica en pacientes trica, 3b) oclusin de arteria mesentrica superior, 3c) hipoperfusin de pared intestinal
con perforacin gastrointestinal y en general por trombosis mesentrica, 3d) trombosis venosa mesentrica
la TCMD cumple todas esas expectativas.
- Etiologa: lcera gastroduodenal (Figura 5c), enfermedad de Crohn, diverticulitis (Figura 5d), apendicitis, cuerpos
extraos (Figura 5b), iatrogenia, tumores (Figura 5a)
- Patogenia: espontnea, traumtica

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Ponencia
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
El paciente peditrico
1. Ingesta de cuerpos extraos. Pueden ser radioopa-
cos o radiotransparentes. Si existe riesgo de perforacin
se manejar con endoscopia o ciruga dependiendo de la
localizacin. Requerir radiologa simple de cuello, trax
y abdomen
2. Invaginacin intestinal. Inicialmente practicaremos
ecografa (sensibilidad: 97.9% y especificidad: 97.8%),
encontrando intestino dentro de intestino, generalmente lo
podremos reducir con enema de aire o agua monitorizado
con control ecogrfico
3. Malrotacin y vlvulo de intestino medio. Tpico de
los primeros das de vida, cursa con vmitos biliosos. Prac-
ticaremos radiografa abdominal pudiendo precisar estudio
contrastado para identificar la posicin del ligamento de
Treitz Figura 4. Cuadros obstructivos. 4a) niveles hidroareos en radiografa
4. Estenosis hipertrfica de ploro. No es una verdadera de abdomen en bipedestacin, 4b) realce parietal escaso en paciente con
emergencia quirrgica si bien muchas veces se diagnosti- hernia umbilical incarcerada, 4c) ileo biliar, 4d) Whirl sign, 4e) Beak
can en el Servicio de Urgencias dado lo aparatoso del cua- sign, 4f) tumor carcinoide mesentrico
dro clnico y que potencialmente puede llevar a la deshi-
dratacin. La ecografa tiene una especificidad y sensibilidad cercana al 100%.
El paciente oncolgico
Los pacientes oncolgicos tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad aguda debido a los efectos locales del
tumor primario/metstasis, efectos adversos del tratamiento y la alteracin del estado inmune.
1. Complicaciones secundarias al tumor
- Infarto esplnico con posible sobreinfeccin en neo-
plasia de pncreas por extensin al ligamento gastrohep-
tico
- Hemorragia por rotura de lesiones tumorales subcap-
sulares o la propia carcinomatosis peritoneal, por ejemplo
hepatocarcinoma
- Obstruccin intestinal, menos frecuente que en pa-
tologa inflamatoria como la enfermedad de Crohn; sobre
todo en metstasis, pero tambin neoplasias primarias de
colon y carcinomatosis peritoneal
- Isquemia intestinal (Figura 3a) que coexiste con neo-
plasia de colon en el 7% de los casos, normalmente por
la dilatacin intestinal secundaria a la obstruccin; menos
frecuente sin obstruccin por proliferacin bacteriana de
estancamiento del intestino o de la oclusin vascular por Figura 5. Cuadros perforativos. 5a) neoplasia de sigma perforada, 5b)
invasin tumoral perforacin por cuerpo extrao (espina de pescado), 5c) lcera perforada
en primera porcin duodenal, cara anterior, 5d) hernia inguinal incarcer-
- Complicaciones viscerales dada con isquemia y perforacin, 5e) diverticulitis aguda complicada
2. Complicaciones secundarias al tratamiento
- Inmunosupresin: predispone a infecciones intestinales (ej.: tiflitis) Si existe neumatosis, neumoperitoneo o colec-
ciones lquidas precisar de ciruga
- Medicamentos: colecistitis alitisica (inhibidores de tirosina quinasa y everolimus), perforacin por rotura del tu-
mor, ulceracin neoplsica, necrosis (Figura 6f) durante el tratamiento o inducida por frmacos (taxol, citosina arabin-
sido y anticuerpos antimonoclonales) y neumatosis intestinal no necesariamente quirrgica pudiendo ser asintomtica
(sunitinib, sorafenib)
- Quimioembolizacin arterial: oclusin por espasmo de arteria heptica, rotura de tumor, perforacin duodenal, co-
lecistitis aguda (Figura 6b).
- Ciruga: similares al resto de pacientes no oncolgicos como colecciones, sangrado, obstruccin intestinal y fallo de
anastomosis

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 Ponencia
- Radioterapia. Aparecern en funcin del volumen de tejido involucrado, duracin del tratamiento, mtodo empleado
y fraccionamiento as como comorbilidades (diabetes, infeccin o ciruga).
El paciente con SIDA
1. Dolor hipocondrio derecho: colangitis por CMV/
Cryptosporidium, absceso heptico, hepatitis, linfoma,
sarcoma de Kaposi
2. Dolor en hipocondrio izquierdo: esofagitis/gastritis
por CMV, esplenomegalia, pancreatitis, infartos spticos
3. Enteritis por SIDA: Cryptosporidiu, Isospora belli,
Mycobacterium avium-intracellulare
4. Dolor en fosa ilaca derecha: colitis por HIV, ileitis/
colitis por CMV, colitis pseudomembranosa
5. Perforacin intestinal
6. Obstruccin intestinal: sarcoma de Kaposi, linfoma
El paciente anciano
Figura 6. Cuadros que no requieren ciruga urgente. 6a) diverticulitis
Factores que condicionan la presentacin atpica de la aguda con absceso perisigmoideo, 6b) colecistitis aguda en paciente con
enfermedad en el anciano y otros que condicionan la reali- comorbilidad importante, 6c) aire en sistema portal secundario a edema
zacin de correcta valoracin diagnstica: dificultad en la yeyuno y distensin gstrica, 6d) sangrado renal agudo espontneo en
comunicacin para hacer la historia clnica, antecedentes paciente con anticoagulantes, 6e) rotura de quiste folicular, 6f) necrosis
patolgicos mltiples, consumo de frmacos que alteran la tumor mesentrico
percepcin del dolor, los sntomas suelen ser ms tardos
e inespecficos que en la poblacin joven, la exploracin fsica es ms inespecfica, a veces no hay leucocitosis, menor
informacin en la radiologa convencional.
Causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo en la poblacin anciana: patologa biliar, obstruccin intestinal,
afectaciones vasculares y apendicitis, tumores, ulcus pptico y diverticulitis menos frecuentes que en jvenes. Es ms
frecuente que patologa extraabdominal produzcan dolor abdominal.
La paciente gestante
1. Condiciones exclusivas gestacin
- Hiperemesis gravdica
- Colestasis intraheptica
- Hgado graso: ms frecuente en el tercer trimestre
- Eclampia/preeclampsia. En la preeclampsia hay hipertensin, edema y proteinuria. Cuando se le aade convulsio-
nes y coma hablamos de eclampsia. Entre las complicaciones hepticas destacar: hematoma subcapsular, rotura,
infarto y fallo heptico fulminante
- Sndrome de HELLP: hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y descenso del recuento plaquetario. Complica-
ciones: CID, desprendimiento de placenta, fracaso renal agudo, edema pulmonar, rotura con hemorragia heptica
que a veces puede requerir embolizacin de arteria heptica, ligadura parcial o hepatectoma
2. Condiciones no exclusivas gestacin
- Hepatitis vrica aguda
- Sndrome de Budd-Chiari
- Rotura de masas hepticas
3. Patologa biliar. Es ms frecuente en gestantes por los efectos primario del estrgeno, disminucin de concentra-
cin de sal y aumento de secrecin de colesterol en biliar, relajacin de la musculatura lisa de la vescula biliar (por la
progesterona)

CLASIFICACIN DE BOCKUS
Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata: apendicitis aguda complicada, obs-
truccin intestinal con estrangulacin, perforacin de vscera hueca (Figura 5e), colecistitis aguda complicada,
aneurisma disecante de aorta abdominal, trombosis mesentrica (Figura 3c), ginecolgica (torsin quiste ovario,
ectpico complicado) y pancreatitis necrohemorrgica
Grupo B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga: enfermedad cido pptica no complicada, pato-
loga heptica (hepatitis aguda, absceso heptico), pancreatitis aguda, patologa intestinal (ileitis terminal, gas-

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Ponencia
troenteritis, intoxicacin alimentaria), infeccin de vas urinarias, clico renoureteral, ginecolgica (enfermedad
inflamatoria plvica, dolor por ovulacin e intermenstrual), peritonitis primaria espontnea, hemorragia intramu-
ral por anticoagulantes (Figura 6d), causas poco frecuentes.
Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo: infarto agudo de miocardio, pericarditis
aguda, congestin pasiva del hgado, neumona, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal aguda, hemato-
lgico (anemia de clulas falciformes, prpura de Henoch-Schnlein)

ALGUNOS CASOS PECULIARES

Dolor en fosa ilaca derecha no apendicular
La apendicitis aguda es la urgencia abdominal aguda quirrgica ms frecuente. Evaluamos el papel de la ecografa y
la TC en el diagnstico, las ventajas e inconvenientes. Entidades a establecer el diagnstico diferencial incluimos:
- Intestino delgado: enfermedad inflamatoria intestinal, ileitis infecciosa, obstruccin intestino delgado, diverticulitis
ileal, intususpeccin
- Intestino grueso: diverticulitis, isquemia, neoplasia, colitis neutropnica (tiflitis)
- Genitourinario: torsin ovrica, quistes ovricos (Figura 6e), gestacin ectpica, enfermedad inflamatoria intestinal,
trombosis vena ovrica, urolitiasis
- Estructuras periviscerales: apendagitis epiploica, infarto omental, adenitis mesentrica, lesiones de pared abdominal
Diverticulitis de intestino delgado
La incidencia de diverticulosis del intestino delgado, en comparacin con el 15-40% de los adultos mayores que
tienen divertculos en el colon, es muy baja (0.02-6%). Pueden ser congnitos (divertculo de Meckel) o adquiridos. Se
complican sobre todo los yeyunales e ileales en forma de diverticulitis, hemorragia, perforacin y obstruccin de intesti-
no delgado. En la TC aparece: engrosamiento de la pared intestinal, aumento de densidad de la grasa mesentrica vecina,
lquido libre o focos de aire extraluminal.
Obstruccin intestinal atpicas
Signos radiolgicos de obstruccin intestinal: dilatacin de asas intestinales, asas de calibre normal o colapsadas
distalmente, deteccin del punto de transicin (Figura 4e), string of pearl sign, small-bowel feces, coffee bean
Signos radiolgicos de isquemia: engrosamiento mural, aspecto trilaminar de la pared (target sign), realce mural
escaso/ausente, neumatosis intestinal (Figura 6c), gas en sistema venoso portal o mesentrico, whirl sign (Figura 4d),
hemorragia mesentrica
Etiologas excepcionales: carcinoide (Figura 4f), metstasis, hemorragia mural, cuerpos extraos
Patologa hepatobiliar
- Colecistitis gangrenosa: Su diagnstico implica necesariamente colecistectoma abierta de ah la importancia en
diferenciarla. Hallazgos TC: gas en pared o luz, membranas intraluminales, irregularidad de la pared, absceso pericole-
cisttico, escaso realce mural de la vescula biliar
- Otras: empiema vesicular (Figura 2d), perforacin vesicular, colecistitis enfisematosa (Figura 2e), colecistitis he-
morrgica con rotura y sangrado masivo peritoneal
Actitud y tratamiento
La importancia de nuestra labor en el abdomen agudo es decidir si el paciente necesita ciruga y de ser as cundo?
la precisa. As las posibilidades son:
- Ciruga inmediata en pacientes con hemorragia masiva (ejemplo: rotura aneurisma artico)
- Ciruga en unas horas dado que el retraso condicionara un aumento de la morbilidad (ejemplos: perforacin gas-
trointestinal e isquemia intestinal)
- Ciruga antes de 12 horas en la mayor parte de casos que precisen de sta (ejemplos: apendicitis, trombosis venosa
mesentrica (Figura 3d), obstruccin de intestino delgado con estrangulacin)

CONCLUSIONES
El abdomen agudo constituye un reto diagnstico para el mdico y sin lugar a dudas el radilogo desempea una labor
fundamental.
No necesariamente debe llegarse a un diagnstico etiolgico para el abordaje concreto, as con el diagnstico sindr-
mico o probabilstico generalmente resolveremos la mayor parte de los casos.
En la mayor parte de las situaciones clnicas el radilogo con la ecografa y especialmente la TCMD darn con el
diagnstico sindrmico y etiolgico, sobre todo en el paciente politraumtico pero tambin en el resto de pacientes con

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 Ponencia
cuadro clnico de abdomen agudo, siendo fundamental en la toma de decisiones (ingreso hospitalario, indicacin de ci-
ruga, necesidad de antibiticos)

RESUMEN
El abdomen es la gran caja de sorpresas de la anatoma humana (caja de pandora) y la patologa aguda nos obliga a
tomar decisiones importantes y rpidas.
El radilogo juega un papel fundamental en el abdomen agudo dado que la mayor parte de veces con los medios tc-
nicos que disponemos, sobre todo el TCMD conseguiremos descubrir la causa y ayudar al Cirujano a decidir aquellos
pacientes que van a requerir una intervencin quirrgica urgente y aquellos otros que no lo precisan.
Podramos establecer el siguiente algoritmo:
- Si un paciente con dolor abdominal agudo est con shock deber ser intervenido de forma inmediata.
- Si un paciente con dolor abdominal agudo no est en shock puede mejorar con tratamiento mdico o bien requerir
ciruga urgente, en general condicionada por los hallazgos de las tcnicas de imagen.

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 Ponencia

ISQUEMIA INTESTINAL. CLAVES PARA UN CORRECTO DIAGNSTICO

Elena Martnez Chamorro, Alejandro Marn Toribio, Susana Borruel Nacenta
Seccin de Radiologa de Urgencias. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid

INTRODUCCIN
La enfermedad isqumica intestinal es un grupo heterogneo de entidades caracterizado por la disminucin del flujo
sanguneo al intestino o al colon con la consiguiente hipoxia del mismo. Incluye la colitis isqumica (70-75% de los ca-
sos), la isquemia mesentrica aguda (20-25%) y la isquemia mesentrica crnica (5%). Es ms frecuente en pacientes de
edad avanzada y su frecuencia est aumentando por el envejecimiento de la poblacin.
La isquemia mesentrica aguda es una urgencia abdominal poco frecuente (1% de los cuadros de abdomen agudo),
pero con una alta morbimortalidad (50-90%). Esto se debe principalmente al escaso tiempo que transcurre desde la dis-
minucin del flujo vascular a las asas intestinales y la instauracin de necrosis intestinal irreversible. De ah, la necesidad
de realizar un diagnstico y tratamiento precoces.
Su diagnstico precoz requiere un alto grado de sospecha, ya que la presentacin clnica y las pruebas analticas con
frecuencia son inespecficas. La presentacin clnica clsica se caracteriza por dolor abdominal intenso de aparicin
brusca, desproporcionado a la exploracin fsica. La analtica puede mostrar leucocitosis, elevacin de LDH y amilasa y
acidosis metablica, pero estos hallazgos no son sensibles ni especficos y generalmente ocurren en fases tardas cuando
existe infarto transmural.
Las pruebas radiolgicas, en especial la TCMD, juegan un papel crucial. La TCMD es el mtodo de imagen de elec-
cin en el diagnstico de isquemia mesentrica aguda, reemplazando a la angiografa, ya que permite la valoracin de los
vasos mesentricos arteriales y venosos y de la pared intestinal, as como del resto del abdomen.

OBJETIVOS
- Concepto de enfermedad isqumica intestinal. Importancia del diagnstico precoz de la isquemia intestinal aguda.
Etiologa.
- Importancia de la TCMD como primera prueba de imagen. Tcnica.
- Hallazgos en TCMD y su correlacin con los mecanismos fisiopatolgicos y fases evolutivas, clave para la correcta
interpretacin de las imgenes.
Vascularizacin mesentrica
El tronco celiaco, la arteria mesentrica superior y la arteria mesentrica inferior son las tres arterias principales que
irrigan el intestino delgado y el colon. El tronco celiaco irriga desde el esfago distal a la porcin descendente del duode-
no. La arteria mesentrica superior vasculariza el resto del duodeno (pancreaticoduodenal inferior), el yeyuno (4-6 ramas
yeyunales), el leon (9-13 ramas ileales), leon terminal y ciego (arteria ileoclica, que es su rama terminal), el colon
ascendente (arteria clica derecha) y parte variable del colon transverso (arteria clica media). Cada una de estas ramas
forma arcos anastomticos cortos con las ramas vecinas, de las que se originan los vasos rectos. La arteria mesentrica
inferior irriga el colon descendente, el sigma y la porcin superior del recto. El resto del recto se vasculariza por ramas
de la arteria iliaca interna.
De forma fisiolgica existen colaterales entre ramas de los distintos sistemas. El tronco celiaco y la arteria mesentrica
superior estn conectados mediante anastomosis de las ramas pancreaticoduodenales superiores e inferiores respectiva-
mente. Lo mismo ocurre entre las arterias mesentricas superior e inferior que se encuentran conectadas mediante una
gran arcada anastomtica perifrica y paralela al marco clico (arteria marginal de Drummond) y mediante una arcada
ms central que anastomosa la clica media con la clica izquierda (arcada de Riolano). Tambin existe una conexin
entre la arteria mesentrica inferior y la arteria iliaca interna mediante la arcada hemorroidal.
Las venas mesentricas son paralelas a las arterias correspondientes y drenan el intestino de forma similar a las ar-
terias. Habitualmente la vena mesentrica inferior se une a la vena esplnica, que despus se une a la vena mesentrica
superior para formar la vena porta.

ETIOLOGA
La isquemia mesentrica aguda puede ser secundaria a embolismo arterial (50% de los caso), trombosis arterial (10-
20%), trombosis venosa (10%) e isquemia mesentrica no oclusiva (20-30%).

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Los mbolos son ms frecuentes en la arteria mesentrica superior en una localizacin distal al origen. Son factores
predisponentes las arritmias cardiacas, especialmente la fibrilacin auricular, las valvulopatas y el infarto de miocardio.
La trombosis arterial aguda mesentrica ocurre generalmente en reas de estenosis arteriosclerticas, en relacin con
placas de ateroma con frecuencia calcificadas, tpicamente en el origen de la arteria mesentrica superior. Hasta el 50%
de los pacientes con isquemia mesentrica aguda por trombosis arterial han tenido episodios previos de isquemia mesen-
trica crnica.
Son factores predisponentes de la trombosis venosa mesentrica aguda los trastornos de hipercoagulabilidad, las
enfermedades hematolgicas, el uso de anticonceptivos, las enfermedades inflamatorias abdominales, los estados posto-
peratorios y la hipertensin portal. Tiene mejor pronstico que la isquemia mesentrica de origen arterial.
La isquemia mesentrica no oclusiva se produce por disminucin generalizada del flujo intestinal por vasoconstric-
cin mesentrica en respuesta a la hipovolemia, hipotensin o fallo cardiaco. Es la que tiene peor pronstico.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS
El flujo sanguneo esplcnico representa el 10-35% del gasto cardaco, existiendo grandes fluctuaciones reguladas por
cambios en la resistencia de las arteriolas mesentricas.
El dao isqumico intestinal se produce cuando hay un reparto insuficiente de oxgeno y nutrientes para el metabolis-
mo celular. El intestino puede compensar hasta un 75% de reduccin aguda del flujo sanguneo hasta 12 horas sin dao
intestinal significativo, en parte por la mayor extraccin de oxgeno.
El dao isqumico afecta inicialmente a la mucosa, debido a que por su importante metabolismo recibe la mayor parte
de la sangre (70-80%) que llega a la pared intestinal. Si la isquemia persiste, la necrosis se extiende a la submucosa y
posteriormente a la capa muscular.
La afectacin de la mucosa (necrosis superficial) es potencialmente reversible si se resuelve la causa de la isquemia
debido a su gran capacidad regenerativa. Por el contrario, la necrosis transmural es irreversible y supone la prdida de
viabilidad de la pared intestinal, la invasin de las bacterias intestinales, la perforacin y el fallo multiorgnico si no se
reseca el intestino no viable.
As pues, es fundamental distinguir entre la isquemia mesentrica no transmural y la isquemia transmural, porque la
primera puede ser reversible si se trata la causa a tiempo, mientras que la segunda necesita tratamiento quirrgico para
la reseccin de intestino no viable.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
La TCMD es la prueba de eleccin en la sospecha de isquemia mesentrica aguda. Tiene una especificidad del 96% y
una sensibilidad del 94% en estudios dedicados y 79% y 98% respectivamente en estudios radiolgicos rutinarios.
Requiere la utilizacin de contraste intravenoso (CIV) y estudio bifsico en fases arterial y venosa para estudiar ambas
circulaciones mesentricas. Se prefiere no administrar ningn contraste oral, ya que el contraste oral positivo interfiere
en la valoracin de la pared intestinal y en las reconstrucciones vasculares y adems es mal tolerado en estos pacientes,
que frecuentemente tiene nuseas, vmitos e ileo adinmico. El CIV se administra a un flujo de, al menos, 4cc/seg y el
volumen es de 1,5 - 2 cc/Kg de peso. Se requieren cortes finos y reconstrucciones MPR, MIP y VR del rbol vascular.
Son particularmente tiles las reconstrucciones MIP coronales oblicuas de la vascularizacin mesentrica y las sagitales
del origen de los troncos vasculares digestivos.
La realizacin de estudio previo sin CIV podra ser til para detectar hemorragia submucosa, documentar la presencia
de trombos o placas aterosclerosas densas o calcificadas y para valorar el realce de la pared intestinal. Sin embargo, su
uso sistemtico no parece justificado. En la prctica clnica, el realce intestinal se evala utilizando el intestino con realce
normal como referencia interna. La presencia de hemorragia submucosa es un hallazgo muy especfico (98%), pero poco
sensible (10%), con mucha variabilidad interobservador y generalmente coexiste con otros signos de isquemia intestinal.
La angiografa se reserva para procedimientos teraputicos y para el diagnstico de isquemia no oclusiva.
La radiografa simple puede utilizarse en la aproximacin inicial, pero es poco sensible y especfica. La RM podra
ser til, pero no suele estar disponible los servicios de urgencias.
Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentrica aguda
Incluyen alteraciones en los vasos intestinales, cambios en la pared intestinal y otros hallazgos en el mesenterio o
cavidad peritoneal como edema mesentrico o ascitis. No hay ningn signo que sea a la vez especfico y sensible; los
hallazgos vasculares suelen ser especficos, pero no sensibles y las alteraciones en la pared intestinal son ms sensibles,
pero menos especficas.
1. Hallazgos en TCMD de la isquemia mesentrica aguda arterial (embolia y trombosis)
Los mbolos en la arteria mesentrica superior suelen alojarse a unos pocos centmetros de su origen en la aorta, t-
picamente en las proximidades del origen de la arteria clica media. Se ven como un defecto de repleccin intraarterial.

48
 Ponencia
Cuanto ms proximal sea, mayor ser la extensin de las asas afectadas. La trombosis de la arteria mesentrica superior
suele ser en los dos primeros centmetros de su origen. Generalmente hay placas calcificadas adyacentes al trombo y cir-
culacin arterial colateral, ya que suelen ocurrir en pacientes con enfermedad arteriosclertica y con isquemia intestinal
crnica.
Los cambios en la pared in-
testinal estn relacionados con
las alteraciones fisiopatolgi-
cas. Podemos sistematizar estos
cambios en TCMD en 4 etapas
(Fig. 1).
1. Fase de ileo espstico
El intestino reacciona
inicialmente con un intenso pe-
ristaltismo ante la lesin isqu-
mica, que lo vaca de aire pu-
diendo existir diarrea asociada.
En la TCMD vemos
asas de intestino delgado colap-
sadas sin apenas aire, sin otros
hallazgos, excepto la presencia
de un trombo o mbolo en una
arteria mesentrica (Fig.2).
2. Fase de ileo adinmico
Tras varias horas el intestino se relaja y Figura 1. Esquema evolutivo de la isquemia mesentrica aguda de origen arterial
se hace hipotnico por un reflejo de ileo paral-
tico o porque la isquemia empieza a afectar la
capacidad de contraccin de la capa muscular.
La TCMD se caracteriza por asas distendidas
con abundante aire y una cantidad variable, aunque ge-
neralmente pequea, de lquido en su interior. La pared
del intestino es habitualmente es fina como papel ya
que llega poca sangre por la oclusin, y por consiguien-
te la presin hidrosttica es baja y no existe apenas ede-
ma (Fig. 3).
3. Fase de reperfusin
El flujo sanguneo mesentrico puede volver a
establecerse debido a la lisis endgena parcial / total
del cogulo, a la presencia de circulacin colateral o
al restablecimiento de las cifras de tensin arterial. Si
el dao isqumico que ha sufrido hasta el momento el
intestino no ha sido demasiado intenso, puede recu-
perarse, bien sin secuelas gracias a la regeneracin de
la mucosa o con secuelas como la fibrosis y estenosis
ulterior. En esta fase se superponen los cambios por
reperfusin y las alteraciones hipxicas iniciales.
En TCMD vemos engrosamiento de la pared Figura 2. Fase precoz o de ileo espstico de isquemia mesentrica aguda
intestinal, con frecuencia estratificada, la capa interna por embolia arterial. Paciente varn de 82 aos de edad que acude a urgencias
hipercaptante por el aumento de la permeabilidad y por cuadro de dolor abdominal de inicio sbito de 3 horas de evolucin, aso-
la externa hipoatenuante por edema y hemorragia, as ciado a dos deposiciones sin productos patolgicos y un episodio de vmito.
como con contenido denso en la luz intestinal en rela- Entre sus antecedentes destaca HTA, dislipemia y fibrilacin auricular crnica
cin con contenido hemtico. Esto se debe a que ahora anticoagulada. La analtica releva aumento de LDH (632). TCMD con con-
la sangre s llega a una microcirculacin daada y se traste iv. A) Topograma abdominal que muestra escasez de gas intestinal (ab-
produce extravasado de plasma, hemates y/o CIV a la domen sin gas). B Reconstruccin MIP en proyeccin coronal oblicua de fase
pared y a la luz intestinal (Fig. 4). angiogrfica, C corte axial en fase arterial y D corte axial en fase venosa. Ve-
4. Fase tarda o de infarto establecido se el defecto de repleccin hipodenso distal en la arteria mesentrica superior
(flecha blanca) con ausencia de relleno de ramas yeyunales e ileales. Las asas
Cuando el dao intestinal es demasiado grave intestinales estn colapsadas, sin mostrar otros hallazgos asociados. Adems
para ser reparado o cuando no existe fase de reperfusin existe un infarto segmentario renal derecho (punta de flecha). Se practic em-
se produce la necrosis transmural de la pared intestinal. bolectoma de arteria mesentrica superior, sin precisar reseccin intestinal.

49
Ponencia

Figura 3. Isquemia mesentrica aguda emblica, fase de leo adin-

mico. Paciente de 60 aos portador de prtesis valvular artica y de
neovejiga intestinal por Ca urotelial, que acude a urgencias por dolor
abdominal muy intenso de instauracin brusca. En la analtica destaca
aumento de LDH y leucocitosis. A, B, C. TCMD con CIV en fase
venosa portal. A) corte coronal oblicuo en el que se ve un defecto
de replecin distal en la arteria mesentrica superior, en relacin con
mbolo. C y D) cortes axiales que muestran asas de intestino delga-
do distendidas de pared fina, que contienen predominantemente gas.
Ntese la neovejiga intestinal (asterisco). La laparatoma exploradora
objetiv asas de leon isqumicas de aspecto no viable, que fueron re-
secadas. La anatoma patologa de las asas resecadas mostr necrosis
de coagulacin de la mucosa con edema marcado de la submucosa, sin
reas de infarto transmural.

La TCMD se caracteriza por asas intestinales con au-

sencia de captacin parietal y bordes mal definidos, pudiendo existir adems perforacin, neumatosis y gas portomesen-
trico (Fig. 5).
En la isquemia mesentrica aguda de origen arterial, la ascitis y edema mesentrico son infrecuentes, salvo que ya
exista infarto transmural. La ausencia de realce parietal y
Figura 4. Isquemia mesentrica aguda por trombosis arterial. Fase de
reperfusin y de infarto intestinal. Paciente de 76 aos, con DM tipo
II y aterosclerosis sistmica avanzada con arteriopata perifrica avan-
zada (by-pass femoropoplteo bilateral y hemicolectoma derecha por
isquemia colnica). TCMD con CIV. A) Corte sagital que muestra la
oclusin de la arteria mesentrica superior por trombo (flecha grande)
y numerosas placas arteriosclerticas calcificadas, tanto en la arteria
mesentrica superior como en la aorta abdominal. B, C, D) Cortes
axiales consecutivos. En el hemiabdomen derecho vemos un asa intes-
tinal que muestra engrosamiento e hipercaptacin de la pared intesti-
nal, compatible con isquemia en fase de reperfusin (flechas pequeas)
y medial a este asa otro asa intestinal distendida, con disminucin del
realce mural y neumatosis, compatible con isquemia transmural (pun-
tas de flecha). Ntese el realce normal de las asas intestinales del lado
izquierdo del abdomen. En la ciruga se objetiv segmento de mun
ileal de anastomosis previa ileocecal gangrenoso y cambios congesti-
vos en el leon adyacente.

la presencia de neumatosis intestinal asociada a otros signos de isquemia son signos de mal pronstico e indican infarto
transmural.
2. Isquemia mesentrica aguda secundaria a trombosis venosa
El trombo venoso mesentrico se ve en la TCMD con CIV como un defecto de replecin en el interior de la vena
afectada (Fig. 6); puede ser hiperatenuante en los estudios sin CIV. La vena afectada suele estar aumentada de calibre en
el momento agudo y disminuye a medida que se cronifica.
Los hallazgos en TCMD tambin reflejan los cambios fisiopatolgicos de la trombosis mesentrica venosa aguda.
La primera fase es similar a la de la isquemia arterial, observndose un ileo espstico.
En la segunda fase debido al aumento de la presin hidrosttica intravascular producida por la imposibilidad del dre-
naje venoso se produce un importante aumento de grosor de la pared, aumento de densidad de la mucosa, submucosa y
serosa por extravasado de sangre o plasma (o de contraste) produciendo un patrn en capas o en diana, as como conte-
nido hemtico en la luz intestinal, edema mesentrico y ascitis.
Cuando la oclusin venosa es prolongada, el flujo arterial puede verse tambin comprometido por el aumento de la
presin intravascular/intersticial de la pared intestinal y la vasoconstriccin, lo que puede conllevar hipoxia intestinal y
necrosis parietal.
En la tercera fase se produce un intento de compensacin para vencer la dificultad en el drenaje y podremos ver la
presencia de vasos ingurgitados y de circulacin colateral (similar a la que se ve en los casos de trombosis crnica).
Finalmente si esto no es suficiente se produce la cuarta fase o de infarto intestinal en la que podremos ver asas intes-

50
 Ponencia
tinales dilatadas de pared gruesa,
hipocaptante y de bordes mal defi-
nidos, junto con ascitis abundante
y a veces neumatosis y gas porto-
mesentrico.
En un estudio de trombosis ve-
nosa mesentrica aguda, la dismi-
nucin uniforme del realce mural
y un dimetro luminal mayor de
2 cm en TCMD sugiere la presen-
cia de infarto transmural. En la is-
quemia mesentrica venosa aguda
suele existir casi siempre edema Figura 5. Isquemia mesentrica aguda. Fase tarda o de infarto establecido. Paciente de 77 aos con
mesentrico y ascitis, a diferencia AP de exfumador, HTA, dislipemia, cardiopata isqumica e ictus isqumico hemisfrico, que presenta
de la isquemia arterial aguda y no dolor abdominal intenso asociado a nauseas y vmitos. TCMD con CIV en fase venosa portal. A y C)
se correlaciona necesariamente con Ventana de pulmn. B) Ventana de abdomen. A) Gas portal intraheptico y numerosas burbujas de
enfermedad isqumica avanzada. gas de neumoperitoneo. Ntase que el gas portal se ramifica y se extiende a la periferia del hgado. B
y C) Asas de intestino delgado difusamente dilatadas con neumatosis extensa e hipocaptacin parietal
3. Isquemia mesentrica no generalizada, as como abundante gas venoso mesentrico, compatible con isquemia mesentrica trans-
oclusiva mural. El paciente fue desestimado para la ciruga y falleci a las 12 horas.
Se incluyen en este grupo aque-
llos casos de isquemia mesentrica

Figura 6. Isquemia mesentrica por trombosis venosa. Paciente de 42 aos con dolor abdominal y rectorragia. A, B y C) TCMD con CIV
cortes axiales. Trombosis aguda extensa del eje venoso esplenoportomesentrico (asterisco), con engrosamiento de la pared de asas de leon
con patrn en diana en hemiabdomen derecho (flechas) y de la pared del colon ascendente (punta de flecha). Se asocia a edema mesentrico,
ingurgitacin vascular y moderada cantidad de lquido asctico. La ciruga mostr isquemia de leon y del colon derecho, que precis reseccin
de 1,5 metros de leon.

con permeabilidad de los vasos mesentricos.

La angiografa mesentrica es el mtodo de eleccin de diagnstico y de tratamiento mediante la infusin de papave-
rina intraarterial.
Como hallazgos en TCMD se han descrito la disminucin generalizada del calibre de la arteria mesentrica superior
y la pobreza de ramas arteriales. Los hallazgos en la pared intestinal son similares a los descritos en la isquemia aguda
oclusiva arterial, excepto por la ausencia de mbolo/trombo en el caso de la isquemia mesentrica no oclusiva.

CONCLUSIN
La isquemia mesentrica aguda es una patologa grave con una alta mortalidad, cuyo diagnstico precoz requiere un
alto grado de sospecha clnica. Las pruebas de imagen, especialmente la TCMD, tiene un papel relevante en su diagns-
tico. El conocimiento de la fisiopatologa de esta entidad puede ayudarnos a interpretar los diferentes hallazgos radiol-
gicos con que puede presentarse y mejorar el manejo de los pacientes con isquemia mesentrica aguda.
Puntos clave
- La isquemia mesentrica aguda sigue siendo una patologa grave con alta mortalidad, cuyo diagnstico precoz re-
quiere un alto grado de sospecha tanto clnico como radiolgico.
- La TCMD con CIV es el mtodo de imagen de eleccin de primera lnea en el diagnstico de isqumica mesentrica
aguda. Debe incluir fases arterial y venosa. Tiene la ventaja adicional de permitir diagnsticos alternativos.
- Los hallazgos de la isquemia mesentrica aguda en TCMD son variables, dependiendo de su etiologa, del estado de
perfusin intestinal y de la severidad del dao isqumico. Se relacionan con las alteraciones fisiopatolgicas que tienen
lugar en la isquemia intestinal, de ah la importancia que el radilogo las conozca.

51
Ponencia
BIBLIOGRAFA
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52
 Ponencia

TCMC, ESE AMIGO PELIGROSO

PAUTAS BSICAS DE RADIOPROTECCIN EN URGENCIAS
Dr. ngel Morales Santos
Hospital Universitario Donostia

1. OBJETIVOS
1. Describir los riesgos de la sobreutilizacin de la TCMC.
2. Recordar los principios bsicos de radioproteccin aplicables a la TCMC.
3 Analizar el concepto de Historial Dosimtrico de pruebas diagnsticas.
4. Dar unas pautas para el uso racional de la TCMC en urgencias que garanticen la proteccin radiolgica de los
pacientes.

2. USO Y ABUSO DE LA TCMC: UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA?

El uso de la Tomografa Computarizada (TC) en los servicios de urgencias ha crecido exponencialmente durante la
ltima dcada, tendencia que parece imparable. A ttulo de ejemplo, para los pacientes de Medicare, el nmero de las TC
realizadas en la urgencia aument de 2,7 millones a 15,2 millones durante un perodo de 12 aos (1995 - 2007), con un
incremento porcentual del 2,8% al 13,9% (1).
Esta utilizacin excesiva se ha convertido en un serio inconveniente, ya que el aumento de la exposicin a la radiacin
en la poblacin puede ser un problema de salud pblica en el futuro (2).
Se ha constatado que esta sobreutilizacin condiciona:
Radiologa innecesaria: entre el 25 % (3) y el 28 % (4) de la radiologa de alta tecnologa se considera que tiene un
uso inadecuado.
Radiologa carsima: en EEUU, el uso inadecuado se estima que tiene un coste de 1.4 billones dlares al ao (5) y
supone el 25% costes totales de los servicios radiolgicos (3).
Radiologa peligrosa: entre el 0,7% al 3% de los cnceres son atribuibles a la radiacin por TC (Tabla n 1).

La ltima evidencia en asociar el uso de la TC con el aumento del riesgo de cncer peditrico aparece en la revista
British Medical Journal (6). Investigadores australianos han seguido durante dos dcadas a 680.000 pacientes sometidos
a una TC antes de cumplir los 20 aos y han comparado la incidencia de varios tipos de cncer con una base de datos de
poblacin no radiada de casi 11 millones de ciudadanos: la cifra es que hacerse una TC en la infancia aumenta un 24%
el riesgo de cncer.

3. EMPEZAR LA CASA POR EL TEJADO: LOS PRINCIPIOS DE RADIOPROTECCIN

Los principios de radioproteccin estn perfectamente definidos tanto por normas legales internacionales (7), como por
las recomendaciones y publicaciones de la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) (8).
3.1. Principio de justificacin: no irradiaras al paciente, excepto cuando sea necesario
Con carcter general el principio de Justificacin, tiene la siguiente formulacin: no debe autorizarse ninguna activi-
dad que ocasione la exposicin humana a las radiaciones ionizantes, si no se produce un beneficio neto positivo, teniendo
en cuenta el detrimento que implica la exposicin a dichas radiaciones.
Se entiende como justificacin de la TCMC: la adecuacin de la misma con la circunstancia clnica a estudiar y la

53
Ponencia
ausencia de tcnicas alternativas que comporten riesgos menores para el paciente.
Una exploracin est justificada cuando:
El beneficio al paciente (utilidad clnica) es superior al perjuicio; irradiacin del paciente u otros riesgos (admi-
nistracin contrastes etc.).
La informacin esperada a partir de la misma contribuya con eficacia al menos para confirmar un diagnstico y
orientar una estrategia teraputica.
Desde un punto de vista legal:
El Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciem-
bre, por el que se establecen los Criterios de
Calidad en Radiodiagnstico (9) exige que:
toda exposicin a radiaciones ionizantes exi-
gir que este mdicamente justificada.
La justificacin de la TCMC es una respon-
sabilidad compartida: el clnico prescriptor es
responsable en primera instancia y el radilo-
go en la fase de revisin, validando o no la so-
licitud. El radilogo es el responsable final, ya
que el legislador le da la potestad de no realizar
una exploracin que no est suficientemente
justificada y poder optar por otra intervencin
diagnstica. El Art. 2 prrafo final Real Decre-
to 815/2001 sobre justificacin del uso de ra-
diaciones ionizantes (10), dicta con rotundidad
que: Quedan prohibidas las exposiciones que
no puedan justificarse.
El primer gran error en radiologa, es realizar
una exploracin no justificada, ya que no hay
radiacin ms perjudicial que la que no sirve
para nada. Para evitarlo debemos asegurar la
eficacia de la exploracin y contestar a la pre-
gunta: La TCMD es eficaz para el paciente?.
Los niveles de eficacia de las pruebas radio-
lgicas han sido analizados por Thornbury
(11)
, de los seis niveles de eficacia, el TCMC
cumple casi siempre el nivel 1 (eficacia tc-
nica; proporciona imgenes de buena calidad
y anatmicamente representativas), a partir
del nivel 2, su grado de observancia es mucho
menor, en los dems niveles no hay evidencia Tabla n 2: Niveles de eficacia de las pruebas radiolgicas
cientfica de su cumplimiento. Se resumen en
la Tabla n 2.

3.2. Principio de optimizacin: cuando est justificado irradiars lo menos posible

Una vez justificada la TCMC, se debern crear las condiciones que permitan optimizar la relacin entre la dosis
absorbida a nivel del paciente y la obtencin de imgenes de calidad que garanticen el cumplimiento del propsito diag-
nstico. En esencia, se trata de mantener la exposicin a la radiacin tan baja como sea razonablemente posible (principio
ALARA) sin comprometer los beneficios diagnsticos para el paciente.
Estos objetivos slo pueden ser alcanzados en el marco de la ejecucin de programas de garanta de calidad (9). Deben
considerarse en forma particular las exposiciones mdicas peditricas (12) y la proteccin de la mujer gestante (13).
En necesario:
a. Con respecto a la modalidad, garantizar que el equipo es capaz de producir imgenes de buena calidad con la m-
nima exposicin a las radiaciones.
b. Con respecto a la tcnica, garantizar que el operador est usando el equipo de manera adecuada: dosis mnima, sin
afectar a la calidad de la informacin diagnstica.
Aunque no es el objeto de este resumen, ya que va ser desarrollado por las Doctoras Cristina Gonzlez y Malena
Carreras, en la figura n 1, se esquematiza el TOP 10 de la optimizacin

54
 Ponencia

3.3. Principio de control de dosis:

medirs la dosis y la comparars
con valores de referencia
El principio de limitacin de la do-
sis no es aplicable en radiodiagnstico,
ya que la radiacin ionizante justifica-
da y optimizada es una instrumento
fundamental que produce ms bene-
ficios que daos. Por el contrario, el
concepto nivel o valor de referencia
para el diagnstico s es utilizado, y
es una herramienta esencial para la op-
timizacin de la proteccin en la expo-
sicin mdica de pacientes.
Niveles de referencia diagnsticos
(NRD)
La nocin de NRD fue introducida
por la Comisin Internacional de Pro-
teccin Radiolgica (ICRP) (14). El Co-
mit del ICRP en el ao 2001 public
un documento especfico sobre este
Figura n 1: TOP 10 de La optimizacin. tema (15).
Se trata de un concepto de aplica-
cin especfica en el mbito de las exposiciones mdicas referido a niveles de dosis en radiodiagnstico, determinados en
base a mediciones y/o clculos correspondientes a exmenes tipo realizados en pacientes o fantomas de caractersticas
estndar en un dado pas o regin.

4. LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE MEJORAR: EL HISTORIAL DOSIMTRICO DEL PA-

CIENTE
4.1. Concepto
El historial dosimtrico es el registro automtico en la historia clnica electrnica de cada paciente de la cantidad de
radiacin que acumula en cada momento. Este concepto debe sustituir al de cartilla radiolgica, trmino obsoleto, si
por tal se entiende una cartilla fsica.
4.2. Objetivos
Conocer el historial radiolgico y las dosis impartidas a cada paciente.
4.3. Ventajas
Para el clnico prescriptor: le permite disponer de ms y mejor informacin a la hora de tomar decisiones respecto
a la conveniencia o no de realizar pruebas complementarias para el diagnstico y/o tratamiento de su paciente.
Para el radilogo: le facilita el cumplimiento de los principios de justificacin, optimizacin y control de dosis.
Para el paciente: el conocimiento de su dosis personal asegura el derecho a la informacin asistencial y la realiza-
cin del consentimiento en el supuesto de alta dosis.
4.4. El proyecto Historial Dosimtrico en Osakidetza / Servicio Vasco de salud
Este proyecto constituye una de las lneas estratgicas del programa corporativo en seguridad del paciente de Osaki-
detza (16), tiene como objetivo almacenar la dosis radiolgica que recibe cada paciente, permitiendo exportar esta infor-
macin a la historia clnica y guardarla para realizar estudios de epidemiologa y de salud pblica.
El software utilizado ha sido DosisOnline, desarrollado por el Hospital Clnico San Carlos de Madrid. Este software
permite:
Extraer la dosis desde mltiples tipos de modalidades y por distintos mtodos (MPPS, SR, reconocimiento OCR de
la pantalla, extraccin de la cabecera DICOM). De esta manera, se adecua a los distintos tipos y fabricantes de modali-
dades.
Almacenar los datos extrados para su consulta y explotacin.
Calcular la dosis efectiva en funcin del tipo de estudio y la edad del paciente.
Funcionar en un entorno multisite y de altos requerimientos de volumen, como el total de Osakidetza.

55
Ponencia
Integrarse de manera completa con el PACS existente en Osakidetza y la Historia Clnica Electrnica (Osabide
Global).

5. A PARTE DE CONSTATAR LOS RIESGOS Y LAMENTARNOS: PODEMOS HACER ALGO

MS?
La preocupacin por los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes y su exceso de utilizacin impone la
obligacin de tomar medidas que vayan ms all de la simple constatacin de los riesgos. Todas las lneas de actuacin
(17), (18), (19)
inciden en promover el uso seguro de la tecnologa de imagen mdica, el soporte a la decisin clnica de los fa-
cultativos a la hora de solicitar pruebas radiolgicas y el incremento de conciencia por parte del paciente en la aceptacin
de dichas pruebas.
Lneas de actuacin para fomentar el uso racional del TCMC:
a. Mdico prescriptor:
Difundir el concepto de Justificacin de pruebas radiolgicas, tanto en trminos legales, como prcticos.
Dar a conocer las consecuencias de los efectos adversos de las radiaciones ionizantes.
Suministrar los datos de la historia radiolgica y dosimtrica de los pacientes.
Difundir los Criterios de remisin de pacientes a los servicios de diagnstico por la imagen adaptados por la Co-
misin Europea y expertos europeos en radiologa y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radilogos
del Reino Unido (14).
Limitar las exploraciones de bajo rendimiento (aquellas que no suponen cambio sustancial en el diagnstico y tra-
tamiento de la enfermedad), vg: relacin de recomendaciones do not do recommendation (do-not-do) del National
Institute for Health and Care Excellence (NICE ) (20).
b. Radilogos:
Recordar y estimular el cumplimiento de conceptos tcnicos y mdico-legales de la proteccin radiolgica de los
pacientes, as como la responsabilidad del facultativo especialista en su aplicacin.
Implantar y usar protocolos de baja dosis, elaborados conjuntamente con los Servicios de Proteccin Radiolgica.
Dar herramientas (historial dosimtrico), que permitan a los radilogos conocer los resultados de los estudios do-
simtricos de sus pacientes, as como la comparacin de los mismos con las dosis de referencia de los organismos
internacionales o de las organizaciones o pases que realicen de las mejores prcticas.
c. Contratadores y financiadores sanitarios
Introducir en los contratos de gestin la proteccin radiolgica de los pacientes como objetivo institucional.
d. Pacientes
Generalizar el consentimiento informado en TCMC (procedimiento de alta dosis). Regulado en el Art. 9.2 del
Real Decreto 1976/1999 (9).
Informarles acerca de su uso racional y de sus efectos adversos.
e. Autoridad Sanitaria
Establecer el Historial Disimtrico de Pacientes. Priorizando en la TCMC.
Proporcionar equipamiento especfico: bandas de bismuto, software para control dosimtrico, software para reduccin
de dosis etc.
Implantar procedimientos administrativos relacionados con la proteccin radiolgica (Contrato de Gestin, etc.).
Establecer un registro poblacional de cncer, para mejor conocimiento de los factores ambientales y del comporta-
miento de esta enfermedad en Espaa.

6. CONCLUSIONES
1. La TCMC es un pilar esencial del diagnstico mdico en urgencias.
2. Los estudios correctamente indicados y justificados contribuyen a incrementar la salud y a salvar la vida de los
pacientes.
3. La sobreutilizacin de la TCMC ha incrementado de forma considerable las dosis de radiacin innecesaria a los
pacientes y por tanto los riesgos. La poblacin peditrica es la ms sensible ante este hecho.
4. Es necesario implantar medidas que fomenten el uso racional del TCMC.
5. El historial dosimtrico del paciente, es una herramienta esencial de gestin en el esfuerzo de prevencin de ex-
posiciones no estrictamente necesarias.

56
 Ponencia
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 Ponencia

EXPLORAR CON MIMO. MIS MEJORES PROTOCOLOS TC PARA URGENCIAS

M Cristina Gonzlez Gordaliza, Luis Gorospe Sarasa, Jos Ignacio Gallego Rivera
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

INTRODUCCIN
La tomografa computarizada multidetector (TCMD) ha supuesto una verdadera revolucin en los servicios de radio-
loga de urgencias convirtindose en una herramienta clave en el algoritmo diagnstico de la patologa urgente por su
rapidez, accesibilidad y capacidad para aportar imgenes de alta calidad que incrementan el nivel de certeza diagnstica,
ofrecen diagnsticos alternativos, excluyen patologas graves, sugieren patologas incidentales clnicamente relevantes
y ayudan a decidir el manejo clnico concreto de cada paciente, mejorando as la calidad asistencial y la gestin hospi-
talaria.
Sin embargo, estas bondades no nos eximen de su utilizacin adecuada y razonable dado que la TCMD usa radiacio-
nes ionizantes y en muchos casos, precisa de la administracin de contraste iodado intravenoso, no exento de riesgos.
Por todo ello, el radilogo juega un papel fundamental, no solo a la hora de dirigir el algoritmo diagnstico basado en
la imagen determinando el momento y la mejor tcnica radiolgica a realizar, sino que resulta clave su implicacin en
la protocolizacin individualizada y cuidadosa de cada una de las exploraciones de TCMD, en funcin de la sospecha
diagnstica principal, posibles diagnsticos alternativos, hallazgos semiolgicos que confirmen / descarten la opcin
buscada, causas habituales de error diagnstico (pitfalls), sin olvidar las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y bio-
tipo (a travs del ndice de masa corporal -IMC-) del paciente. Debe alentar adems, el uso de las obligadas medidas de
radioproteccin y la optimizacin de todos aquellos parmetros que permitan, sin comprometer la precisin diagnstica,
reducir la dosis de radiacin recibida tales como acotar el rango de exploracin y usar protocolos de baja dosis en algunos
escenarios concretos.

OBJETIVOS
Actualizar y revisar los protocolos de TCMD de la patologa urgente no traumtica ms frecuente y con mayor impli-
cacin clnica o teraputica, como el abdomen agudo y su amplio diagnstico diferencial (apendicitis aguda, diverticu-
litis, colecistitis complicada, clico renoureteral, isquemia mesentrica, perforacin / obstruccin intestinal, enfermedad
inflamatoria / infecciosa del tracto gastrointestinal, pancreatitis) y la patologa vascular o con sospecha de sangrado
(sndrome artico agudo, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva baja, hematoma retroperitoneal).

EXPOSICIN
1.- Abdomen agudo
El protocolo convencional para el estudio mediante TCMD de la mayora de las causas de abdomen agudo consiste en
una exploracin abdomino-plvica, desde cpula diafragmtica hasta snfisis de pubis, con radiacin habitual (120 Kv,
100 mAs, dosis efectiva total: 8-10 mSv) tras administracin de 100-120 ml de contraste iodado hidrosoluble no inico
(civ) segn peso del paciente, con un flujo de inyeccin de 3 ml /s, realizando una nica fase con un retraso fijo de 70-80
s (fase venosa portal), siempre y cuando no exista contraindicacin para la administracin del mismo (insuficiencia renal,
reaccin anafilctica previa).
No obstante, existen algunas variantes del protocolo convencional que pasamos a analizar.
Apendicitis aguda
A pesar de ser la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, actualmente existe controversia sobre la mejor
forma de realizar una TCMD por sospecha de apendicitis aguda. Las guas del Colegio Americano de Radiologa (ACR)
publicadas en 2011 determinan un nivel de indicacin 8 (sobre 9) a la TCMD con contraste intravenoso en adultos con
sospecha de apendicitis aguda tanto con presentacin tpica como atpica.
Aunque el protocolo convencional es marcadamente sensible y especfico para el diagnstico de apendicitis aguda
(objetivo primario), para la identificacin del apndice normal (alto VPN) y de causas extraapendiculares como causa
del dolor (ambos objetivos secundarios cuya consecucin debe garantizarse tambin en la protocolizacin del estudio),
hay autores que defienden que no necesariamente es el ms eficiente y seguro para el paciente, habindose propuesto una
variedad de protocolos que incluyen la administracin exclusiva de contraste oral o rectal sin contraste iv, acotados al
abdomen inferior y pelvis con el fin de disminuir la radiacin o protocolos de baja dosis (D.E.: 2-4 mSv) sin contraste iv
ni contraste oral.

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Ponencia
El contraste enteral (oral o rectal), no se usa actualmente de forma rutinaria, ya que retrasa el diagnstico (en el 18-
30% de los pacientes el contraste oral no ha alcanzado ciego a la 1-2 horas de su ingestin) y no ha demostrado diferen-
cias estadsticamente significativas con la TC sin contraste oral, aunque puede ser til en pacientes delgados, peditricos
o con ciego plvico.
La TCMD debe incluir la totalidad de la cavidad abdomino-plvica ya que en torno al 30% de los casos en que se sos-
pecha clnicamente apendicitis aguda, el TCMD aporta otro diagnstico alternativo especfico; de ellos el 42% precisarn
ingreso hospitalario y el 22% ciruga o procedimiento intervencionista urgente. Slo el 24% de las sospechas iniciales de
apendicitis aguda se confirman en TCMD.
En cuanto al papel de la TCMD de baja dosis sin contraste iv, varios autores han demostrado que sta no muestra
diferencias estadsticamente significativas con la TCMD convencional en la exactitud diagnstica de apendicitis aguda
(objetivo primario), con cifras comparables de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP, salvo en los pacientes con IMC
< 18.5 kg/m2 en los que la sensibilidad disminuye (50%). Sin embargo, la TCMD de baja dosis s puede comprometer la
visualizacin del apndice normal y la posibilidad de aportar diagnsticos alternativos (objetivos secundarios). En nues-
tra prctica clnica, a muchos de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda se les realiza como prueba de imagen
inicial un estudio sin radiacin ionizante (ecografa), con grupos en que esta aproximacin se hace de forma rutinaria
(nios, jvenes, mujeres, embarazadas y ancianos). Cuando la sospecha clnica es alta y la ecografa no es concluyente
(por limitaciones tcnicas, por no identificar apndice normal, por existir cambios inflamatorios en FID sin localizar
apndice cecal o por sospechar perforacin apendicular o abscesificacin), se suele realizar una exploracin tomogrfica.
La controversia actual reside en si realizar directamente el protocolo convencional o primero una TCMD de baja dosis
sin contraste iv desde el margen heptico inferior a pubis y, si sus resultados no son concluyentes (lo que ocurre aproxi-
madamente en el 8-11% de los casos), realizar a continuacin la TCMD con protocolo habitual.
Diverticulitis aguda
Es la segunda causa en frecuencia de abdomen agudo en adultos. Las guas de la ACR de 2011 determinan un nivel de
indicacin 9 para la TCMD de abdomen y pelvis con contraste, de 6 para la TCMD sin contraste y de 4 para la ecografa.
La TC se usa no slo para su diagnstico, sino tambin para determinar la extensin de la afectacin, detectar complica-
ciones (abscesos, fstulas, obstruccin y/o perforacin) y para establecer diagnsticos alternativos.
Aunque tanto el contraste iodado hidrosoluble por va oral o rectal (400-800 ml de una dilucin al 2-4%) pueden
resultar tiles al distender la luz colnica permitiendo una mejor visualizacin del engrosamiento mural y son opciones
recogidas en las guas ACR, no se suelen usar de forma rutinaria en la urgencia por el retraso temporal que introduce el
primero (retraso que afecta tanto a la realizacin del estudio como a la induccin anestsica de una posible ciruga), y por
el riesgo de perforacin (0.04%) y la incomodidad que supone para el paciente, el segundo.
De forma similar que ante la sospecha de apendicitis aguda, hay autores que abogan por utilizar TCMD de baja dosis
sin contraste iv como aproximacin tomogrfica inicial ante la sospecha de diverticulitis aguda, especialmente cuando el
paciente sea joven (mayor riesgo de episodios recurrentes) as como en el control evolutivo de la enfermedad.
Clico renoureteral (CRU) y hematuria
Las guas de la ACR de 2011 determinan un nivel de indicacin 8 para la TCMD de baja dosis sin contraste iv desde el
polo renal superior hasta la snfisis del pubis ante la sospecha de CRU, debido a su alta sensibilidad (96%) y especificidad
(98%) para detectar urolitiasis de > 3 mm en pacientes con IMC < 30 kg/m2, su utilidad para determinar localizacin,
volumen y fragilidad de la litiasis as como la presencia / grado de hidronefrosis secundaria.
Cuando existan dudas sobre si la calcificacin es un flebolito o una litiasis en urter plvico, ante la identificacin
de coleccin perirrenal, sospecha de pielonefritis, hallazgo incidental de una masa o quiste complicado o hallazgos
negativos en la TCMD de baja dosis sin contraste iv en un paciente con hematuria no explicada, se debe completar la
exploracin con una TCMD con contraste iv., existiendo distintos protocolos en funcin de la sospecha clnica y edad
del paciente.
1.- Pielonefritis complicada, que no responde a tratamiento o en paciente monorreno, inmunocomprometido o dia-
btico: TCMD convencional con retraso fijo de 80-90s (fase nefrogrfica). Nivel indicacin 8 en guas ACR 2012.
2.- Caracterizacin de masa renal: fase crtico-medular centrada en riones (retraso fijo de 35-40 s) seguida de fase
nefrogrfica (retraso 80-90s) de cavidad abdomino-plvica.
3.- Sospecha de tumor de tracto urinario superior o hematuria en > 40 aos: Single bolus protocol. Consiste en un
TCMD convencional seguido de una hlice en fase urogrfica centrada en va urinaria que se adquiere tras un retraso
de 10 min, durante los que el paciente ha estado en prono. Se recomienda hidratacin previa con 1-1,5 litros de agua.
4.- Hematuria en < 40 aos: Split bolus protocol. Permite obtener en una nica hlice, las fases nefrogrfica y
urogrfica de forma simultnea reduciendo un 15% la dosis efectiva; para ello se administra un primer bolo de 50
ml de contraste iv, esperando 10 minutos con el paciente en prono, tras lo cual se administra un segundo bolo de 80
ml de contraste iv y se adquiere una nica hlice desde polo renal superior a snfisis de pubis con un retraso fijo de
80-100 s. Se recomienda hidratacin previa con 1-1,5 litros de agua.

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 Ponencia
Obstruccin y perforacin intestinal
La TCMD con protocolo convencional, con retraso fijo a los 70s tras administracin de 100-120 ml de contraste iv y
sin contraste oral (el cual de hecho est formalmente contraindicado), es la tcnica de eleccin para el estudio de obstruc-
cin intestinal ya que permite confirmar el diagnstico, su localizacin, grado o severidad, punto de transicin, causa y
presencia de complicaciones (isquemia -10%-, perforacin).
Ante la sospecha de perforacin intestinal se utiliza el mismo protocolo descrito en el prrafo anterior, con la nica
matizacin de pacientes postquirrgicos recientes (< 1 mes) con alta sospecha de dehiscencia anastomtica, donde puede
ser til la posterior administracin de contraste enteral si la adquisicin convencional no resulta concluyente. No obs-
tante, los equipos de TCMD de 64 detectores tienen una sensibilidad superior al 95% para la deteccin de perforacin
intestinal al usar colimaciones iguales o inferiores a 1 mm.
Isquemia mesentrica
Las guas de la ACR de 2012 determinan un nivel de indicacin 9 para la TCMD con contraste iv ya que tiene una
sensibilidad de 96% y especificidad de 94%.
Es obligatorio que el protocolo incluya una fase angiogrfica y otra venosa portal. La primera se adquiere tras la in-
yeccin iv rpida (4 ml/s) del medio de contraste iodado de alta concentracin (al menos de 300 mg/ml), con volumen
total ajustado al peso, seguido de 50 ml de suero salino, calculando el retraso a travs de los sistemas de deteccin auto-
mtica de bolo (150 UH) sobre aorta abdominal superior, a la altura del diafragma. La fase venosa portal se obtiene con
un retraso fijo de 70s despus del comienzo de la inyeccin. Ambas deben incluir toda la cavidad abdominal.
Hay autores que incluyen una fase previa sin contraste iv para valorar calcificaciones vasculares, la presencia de trom-
bo hiperdenso intraluminal o hemorragia intramural.
2.- Patologa vascular o riesgo de sangrado
A excepcin del tromboembolismo pulmonar que tiene un protocolo especfico, cuando se sospeche una patologa
vascular arterial (paradigma: sndrome artico agudo) o sea necesario establecer la presencia de sangrado activo, de-
terminar su causa y origen arterial o venoso (paradigma: hemorragia digestiva baja y paciente politraumatizado de alta
energa), se debe realizar un estudio multifsico que incluya una adquisicin basal de baja dosis sin contraste, fase angio-
grfica (ver apartado anterior) y fase venosa portal.
En el caso del sndrome artico agudo, el ROI para el clculo automtico del retraso de la fase angiogrfica se debe
situar en la unin del cayado artico con la aorta torcica descendente, en el centro de la luz vascular y con un dimetro
similar a sta pero sin contactar con placas de ateroma calcificadas. Conviene administrar el contraste intravenoso a tra-
vs de una vena antecubital derecha para evitar los artefactos de endurecimiento de haz sobre la vena braquioceflica, los
cuales pueden simular flaps intimales en aorta ascendente. El inicio de la adquisicin se sita 2 cm por encima del vrtice
pulmonar finalizando en cuellos femorales.
El estudio basal sin contraste iv resulta de vital importancia ya que permite identificar la presencia de hematomas en la
pared / luz vascular (lcera ateroesclertica penetrante, hematoma intramural, trombo hiperdenso), en el rgano daado,
cavidad abdominal o retroperitoneo (cogulo centinela) as como materiales radiodensos pre-existentes en la luz intesti-
nal (resto alimenticio, cuerpos extraos, suturas metlicas, material de contraste oral retenido) o en el seno del hematoma
(clips quirrgicos, esquirlas seas) que pueden constituir fuentes de error en la interpretacin de la fase angiogrfica, al
simular jets de extravasacin de contraste.
La fase angiogrfica permite detectar el signo directo ante un sangrado arterial activo, un acumulo de contraste de >
90 UH en forma de jet o de rea focal mal definida, no presente en estudio basal, que se mantiene o aumenta en fase ve-
nosa (contrast blush), as como su diagnstico diferencial con lesin vascular contenida (pseudoaneurisma o aneurisma)
cuando ese acumulo tenga morfologa redondeada u oval y se lave en fase venosa, especialmente en pacientes politrau-
matizados. La TCMD puede detectar un sangrado activo mayor o igual a 0.3 ml/min.
La fase venosa permite establecer adems la repercusin y severidad de la lesin vascular sobre los parnquimas (is-
quemia, infarto, laceracin, contusin o fractura)
* Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Desde hace aos, la TCMD se ha consolidado como tcnica de primera eleccin para diagnosticar TEP. La angioTC
de arterias pulmonares se obtiene tras inyeccin antecubital rpida (4 ml/s) de un bolo 50-75 ml de contraste iodado
seguido de 20 ml de SSF, calculando el retraso a travs del sistema de deteccin automtica, con ROI situado en arteria
pulmonar principal, desde arco artico hasta cpula diafragmtica. Como estrategia para disminuir la dosis de radiacin,
se ha propuesto el uso de bajo kilovoltaje (80 kV),
En pacientes encamados y severamente enfermos (UVI), con Doppler de MMII que no haya sido concluyente, apro-
vechando su traslado a la sala de TC por sospecha de TEP, se pueden administrar inicialmente 100 ml de contraste iv y
adquirir, tras angioTC pulmonar, un estudio flebogrfico a los 3-5 min desde acetbulo a cabeza de peron, con discon-
tinua (secuencial) cada 10 cm.

61
Ponencia
CONCLUSIN
El radilogo juega un papel fundamental en la protocolizacin individualizada y cuidadosa de cada una de las explo-
raciones de TCMD en la urgencia, ya que ello resulta fundamental para obtener imgenes con elevado grado de precisin
diagnstica, que ofrezcan diagnsticos alternativos, excluyan patologas graves o sugieran patologas incidentales clni-
camente relevantes.

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62
 Ponencia

TC DE BAJA DOSIS: CMO Y CUNDO LO HAGO?

M. Carreras, I. Arrieta y J. Fondevila
Seccin de Radiologa de Urgencias. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Espaa

INTRODUCCIN
La tomografa computarizada (TC) se ha convertido en una tcnica imprescindible y rutinaria para el diagnstico,
sobre todo en el mbito de Urgencias. Como contrapartida representa la principal fuente de irradiacin con fines mdicos.
Por ello todos los profesionales implicados en la imagen radiolgica (radilogos, fsicos, tcnicos y fabricantes) debe-
mos involucrarnos en el proceso de gestin y adecuacin de las dosis de radiacin quereciben los pacientes. El objetivo es
que cualquier exposicin a la radiacin ionizante cumpla los criterios bsicos de proteccin radiolgica de justificacin,
optimizacin y lmite de dosis.
La optimizacin de los protocolos en la TC debe seguir el criterio ALARA (tan bajo como sea posible). Es priori-
tario alcanzar un equilibrio entre la dosis de radiacin utilizada y la calidad de la imagen para obtener estudios con un
nivel diagnstico adecuado con la menor dosis posible. Es necesario disear protocolos adaptados al motivo diagnstico,
caractersticas del paciente ytecnologa disponible en el equipo de TC. Esto requiere el conocimiento de los parmetros
que afectan a la dosis de radiacin y las opciones tecnolgicas de reduccin de dosis.
Los objetivos de este captulo son:
Establecer el concepto de baja dosis.
Familiarizarse con los parmetros de medicin de dosis: el informe de dosis.
Exponer los parmetros que influyen en la dosis y las estrategias de reduccin de dosis.
Desarrollar el concepto de optimizacin e implementacin de los protocolos.
Describir los protocolos en los cuales se puede disminuir significativamente la dosis y sus indicaciones en trax
y abdomenen Urgencias.

CONCEPTO DE BAJA DOSIS EN LA TC

La utilizacin del trmino de baja dosis en la TC no est exenta de ambigedades y su significado es variable e im-
preciso.
Han surgido un nmero creciente de trminos: baja dosis,ultra baja dosis en un futurose introducir el de extra baja
dosis. Por ello es ms adecuadasu sustitucin por una terminologa que permita comparaciones precisas y reproducibles
de los estudios.
Todos los trabajos en los que se evalen y comparen los niveles de dosis deberan incorporar los parmetros de dosis
relacionados con la TC: el ndice de dosis de TC ponderado con el volumen (CTDIvol)y el producto dosis longitud (DLP)
y tambin los relacionados con el tamao del paciente: una medida de las dimensiones del paciente como por ejemplo el
dimetro efectivoy la dosis estimada tamao especfico (acrnimo ingls SSDE).
El dimetro efectivo es la raz cuadrada del dimetro anteroposterior por el dimetro transversal del paciente que
se calcula sobre el topograma. Existen tablas que correlacionan el dimetro efectivo con un factor de tamao que al
multiplicarlo por el CTDIvol proporciona la SSDE. La SSDE se aproxima a la dosis que recibe el paciente mejor que la
CTDIvoly aporta un enfoque ms individual de la estimacin del riesgo de la radiacin.

LO NECESARIO PARA COMPRENDER EL INFORME DE DOSIS

Cada estudio de TC contiene un informe de dosis con la medida del CTDIvoly DLP. Estas medidas no representan la
dosis real que recibe el paciente sino que son estimacionesde dosis.
El CTDI representa la dosis promedio absorbida a lo largo del eje longitudinal (eje z) de la exploracin durante una
rotacin completa del tubo de rayos X. Su medicin se realiza sobre un maniqu dosimtrico de 16 o 32 cm.
El CTDIwes la suma ponderada de 2/3 de la radiacin perifrica y 1/3 de la central. Considera la radiacin absorbida
en el plano de la exploracin, es decir, los ejes xey.
El CTDIvol(mGy)es un indicador de la dosis promedio en el volumen irradiado para un protocolo de exploracin
teniendo en cuenta la posible variacin en la dosis a lo largo del campo de exploracin y del factor de paso (FP) (pitch).

63
Ponencia
Considera la radiacin en los tres ejes de la exploracin en un volumen de tamao estandarizado. Es el resultado de di-
vidir CTDIw entre el FP.
Si tenemos en cuenta la longitud de la exploracin y la multiplicamos por el CTDIvolobtenemos el DLP (mGy-cm).
Con la informacin que el equipo proporciona podemos obtener la dosis efectiva (DE) que se expresa en mSvmedian-
te el producto del DLP por un factor de conversin segn la regin anatmica y la edad del paciente. La dosis efectiva
se usa para caracterizar un promedio de riesgo de induccin de cncer o efectos genticos asociados a un examen. En la
prctica sirve para comparar diferentes tcnicas de imagen y distintos protocolos y para controlar las modificaciones de
dosis que se producen en el proceso de optimizacin de los estudios.

CMO HAGO PARA REDUCIR LA DOSIS?

1. Parmetros tcnicos de adquisicin que afectan a la dosis de radiacin
La disminucin del voltaje (kV) y el miliamperaje (mA) son los parmetros principales de reduccin de dosis (tabla
1). Sin embargo si todos los dems parmetros permanecen constantes el ruido de la imagen aumentar y la calidad ser
peor.

Tabla 1. Relacin de los parmetros de adquisicin del estudio y la dosis de radiacin.

2. ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DE DOSIS DE RADIACIN

Modulacin automtica de la corriente del tubo
Los equipos actuales de TC disponen de modulacin automtica de la corriente (o control automtico de exposicin
CAE). La modulacindel miliamperaje (mA)depende de la atenuacin del haz de rayos X en funcin de la anatoma,
forma y tamao del paciente.
La atenuacin se determina mediante del topograma.
Cuando la modulacin se realiza en el eje de la exploracin (z), a lo largo del paciente, se denomina modulacin lon-
gitudinal y si se efecta en el eje x e y, alrededor del paciente, se denomina modulacin angular.
Generalmente la modulacin es combinada (angular y longitudinal) y adems tiene en cuenta el tamao del paciente.
El objetivo del CAEes mantener automticamente el mismo nivel de ruido o calidad de imagen con independencia de
la atenuacin o tamao del paciente. El mA o mAs aumentar en aquellas partes del cuerpo con mayor atenuacin como
hombros y caderas y disminuir a medida que desciende la atenuacinen los tejidos blandos como trax y abdomen.Con
respecto al tamao del paciente en los delgados se necesitar menos mA omAs, por lo tanto menos dosis para garantizar
la calidad de imagen deseada y en los obesos ms mA o mAs.

64
 Ponencia
Si estamos empleando modulacin de la corriente tendremos que tener en cuenta la relacin del nivel de ruido o mAs
de referencia con el kV, el FP y el grosor de reconstruccin de la imagen. El cambio de estos parmetros provocar
modificaciones en el mA para mantener constante el nivel de ruido o la calidad de imagen y por lo tanto la dosis no se
modificar significativamente.
Esta herramienta reduce la dosis de radiacin un 40%-50%.
Aunque el principio del CAE es el mismo cada fabricante asigna un nombre y un parmetro diferente de calidad de
imagen.
Reduccin del kv
La seleccin ptima del kV es otra estrategia fundamental de reduccin de dosis que depende del tamao del paciente
y del tipo de exploracin.
La disminucin del kV, adems de reducir la dosis en mayor grado que el mA, tiene la ventaja de aumentar la ate-
nuacin y el contraste del yodo independientemente del tamao del paciente. Adems produce un aumento del ruido en
los pacientes gruesos. En los delgados el ruido permanece estable. Como consecuencia a bajos kilovoltajes (80-100kV)
en los pacientes delgados se produce un incremento de la relacin contraste/ruido del yodo. Esta relacin no vara al
cambiar el kV en los pacientes gruesos.
El impacto de la reduccin del kV en el contraste de la imagen con contraste yodado permite reducir la dosis al tolerar
imgenes con mayor nivel de ruido, mejorar la calidad de imagen con el mismo nivel de ruido y optimizar la cantidad
necesaria de contraste.
Por todo ello la disminucin del kVse aplica en:
Pacientes delgados.
Exploraciones de alto contraste como la TC angiografa, la TC enterografay la TC urografa.
La visualizacin de lesiones hipervasculares.
En estas situaciones es posible disminuir el kV hasta 80 si el peso del paciente es igual o menor de 80 kg o el dimetro
transversal es igual o menor de 30 cm.
Reduccin de la cobertura del estudio
La longitud de la exploracin es directamente proporcional a la dosis de radiacin (aumenta el DLP), por lo que es
importante reducir la cobertura en el eje zincluyendo solo la regin anatmica de inters clnico.
Centrado adecuado del paciente
La colocacin del paciente en el isocentrodel gantryes fundamental como mtodo de reduccin de dosis.Esto es debi-
do a que los equipos actualesde TC disponen de unos filtros con forma de pajarita (bowtiefilter) situados a la salida del
haz de rayos X y a que el CAEse realiza mediante el topograma, a travs del cual se determinan los niveles de atenuacin
del paciente.
Centrar mal al paciente hace que este aparezca en el topograma ms ancho o ms estrecho de lo que es. Esto conlleva
una modulacin del mAincorrecta con ms dosis o ms ruido.
Los filtros con forma de pajarita incrementan la radiacin en el centro del campo de la exploracin donde la atenua-
cin del haz de rayos X es mayor y la disminuyen en la periferia donde la atenuacin es menor.
Algoritmos de disminucin del ruido: reconstruccin iterativa
La reconstruccin iterativa (RI) es un modelo de reconstruccin que sustrae el ruido y los artefactos de la imagen a
partir de los datos brutos, una vez que la exploracin se ha adquirido.
La retroproyeccin filtrada (RPF) es la tcnica estndar de reconstruccin de las imgenes. La RI utiliza la retropro-
yeccin inicial y la procesa mltiples veces hasta lograr reducir el ruido y mejorar la calidad de imagen. La imagen final
es el resultado de una combinacin de ambos tipos de reconstruccin y el usuario debe seleccionar el porcentaje o nivel
de RI que asigna al estudio dependiendo del fabricante.
La RI tiene dos aplicaciones que se pueden combinar, disminuir la dosis sin comprometer la calidad de imagen (se
han obtenido reducciones del23-76%) o disminuir el ruido y mejorar la calidad de la imagen en estudios de baja dosis.
Recientemente todos los principales fabricantes han introducido algoritmos de RI para la TC.

3. PROTOCOLOS ADAPTADOS Y OPTIMIZADOS(HECHOS A MEDIDA). IMPLEMENTA-

CIN
Las innovaciones tcnicas de los equipos modernos de TC han propiciado un cambio en la forma de trabajar. Lo que
antes era vlido un mismo protocolo para todo y todos, hoy es una prctica inapropiada.
Es necesaria la instauracin de protocolos adaptados:

65
Ponencia
Al paciente (segn el peso, talla y edad).
Al tipo de estudio.
A la sospecha clnica y patologa a examinar.
Al equipo disponible.
Segn la sospecha clnica las exploraciones que toleran ms ruido y permiten una reduccin de dosis alta son aquellas
cuyo objetivo es valorar estructuras de o con alto contraste como las litiasis renales, la TC angiografa, TC enterografa,
TC urografa y las lesiones hipervasculares.
Segn las caractersticas del paciente existen estudios de alto contraste donde el kV se modificasegnel peso o la
anchura del sujeto. El kV se puede reducir hasta 80 en pacientes de menos de 80 Kg de peso o30 cm de anchura. Los
kilovoltajes altos (140 Kv) quedarn restringidos a los pacientes de ms de 135 Kg o 51 cm.Otros adaptan el kV al ndice
de masa corporal (IMC) y emplean 100 kV en estudios de trax y TC angiografa cuando el IMC es menor de 30 kg/m2
y en estudios de abdomen y pelvis cuando es menor de 25 kg/m2.
La implantacin de protocolos adaptados no est exenta de barreras por parte de los radilogos y de los tcnicos de
Radiodiagnstico (TER). Los radilogos somos reacios a trabajar con imgenes con ms ruido e igual eficacia diagnsti-
ca y aceptar y aplicar los nuevos protocolos. Los TER tienen que realizar ms pasos que antes para programar un estudio
como medir la anchura del paciente en el topograma o saber su peso, conocer los diferentes protocolos disponibles segn
el paciente y la sospecha clnica y aplicar rangos diferentes dependiendo del objetivo diagnstico.
Por ello este proceso debe ser continuo y gradual.
Se puede comenzar por controlar la justificacin de cada procedimiento y disminuir la cobertura y nmero de adquisi-
ciones de las exploraciones, continuar con la reduccin el kV y el mA, optimizar el centrado y modificar los protocolos
de base aportados por el fabricante y finalmente adquirir mtodos de reduccin del ruido como la RI.
Es aconsejable que exista un comit de protocolos que incluya a radilogos, tcnicos y fsicos que lideren y consen-
suen cada una de estas fases y faciliten su implantacin.

CUNDO PUEDO UTILIZAR BAJA DOSIS EN URGENCIAS?

1. TC angiografa
En los estudios de TC angiografa, la combinacin de contraste con alta concentracin de yodo, la tcnica de bajo kV
y la RI permite disminuir la dosis de radiacin y obtener imgenes de adecuada calidad.
Ambos, el contraste yodado de alta concentracin y la reduccin del kV aumentan la atenuacin del yodo, lo que
hace posible incrementar an ms el ruido manteniendo constante la relacin contraste/ruido. La tcnica de RI reduce el
incremento del ruido que se produce al disminuir el kV.
2. TC angiografa de arterias pulmonares
Es la tcnica de primera eleccin ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar.
Para optimizar la dosis de radiacin la exploracin se debe realizar con:
Modulacin del mA con IR alto o mAs de referencia bajo.
Modulacin del kV manual o automtica segn el IMC. Hasta los 60 aos: <20, 80 kV, entre 20-25, 100 kV y >25,
120 kV). A partir de 60 aos 120 kV.
Limitacindel rango de la exploracin en pacientes jvenes y embarazadas desde el arco artico hasta el borde
cardiaco inferior (disminucin de dosis del 37% con respecto a la cobertura habitual desde vrtices pulmonares
hasta senos costofrnicos).
RI de por lo menos 40-50% o de grado 2 dependiendo del fabricante.
3. TC de baja dosis de abdomen y pelvis
Las indicaciones principales de la TC de baja dosis (TCBD) sin contraste yodado intravenoso (iv.) son la apendicitis
aguda, el clico renal y la diverticulitis aguda en pacientes jvenes y de mediana edad (menores de 65 aos).
La TCBD sin contraste es la tcnica de primera eleccin en los pacientes obesos. En los pacientes delgados se utilizar
cuando la ecografa no sea concluyente o sea normal y persistan los sntomas.
Esta tcnica permite diagnosticar o excluir estas patologas con alta confianza diagnstica.
Con respecto a la TC estndar con contraste yodado iv. la TCBD tiene las siguientes ventajas:
Reducir la dosis de radiacin en pacientes jvenes y de mediana edad
Evitar el riesgo del contraste yodado
Disminuir el tiempo de sala necesario para realizar el estudio

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 Ponencia
La de TCBD o estndar con contraste queda relegada a los casos en los cuales la TCBD sin contraste no sea conclu-
yente.
Las limitaciones de la TCBD sin contraste se registran en los pacientes con escasa grasa intrabdominal y en el diag-
nstico de patologas alternativas.
Los parmetros tcnicos en los que se basa este protocolo con respecto al de rutina son (tabla 2):
100 kV.
Modulacin del mAcon un rango mnimo y mximo bajo (75-200).
IR alto o mAs de referencia de calidad de la imagenbajo.
RI entre 40-60%.

Tabla 2. Parmetros tcnicos de los protocolos de TC de abdomen y pelvis de rutina

segn el peso y de baja dosis.

Rango del estudio limitado,desde el borde superior renal hasta la mitad de la snfisis del pubis.
La TCBD es una tcnica adecuada para el diagnstico o exclusin de la apendicitis aguda y puede ser incluida en el
algoritmo diagnstico (fig. 1). La introduccin de la tcnica de RI disminuye el nmero de casos no concluyentes, incre-

Figura 1. TC de baja dosis sin contraste. Corte axial (A) y sagital (B). Apendicitis aguda. Apndice (flechas) dis-
tendido con apendicolito en el origen y leves cambios inflamatorios en la grasa de vecindad.

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Ponencia
menta la confianza diagnstica y disminuye el ruido y la dosiscon respecto a la TCBD sin RI.

Figura 2. TC de baja dosis sin contraste. Corte axial (A) y sagital (B). Diverticulitis aguda no complica-
da. Engrosamiento de la pared de sigmacon un divertculo inflamado (flecha blanca) y cambios infla-
matorios en la grasa adyacente (flecha hueca).
En la diverticulitis aguda conlleva una sensibilidad, especificidad y unos valores predictivos iguales a los de la TC
estndar y sobre todo tiene inters en pacientes jvenes y en el control evolutivode la enfermedad (fig. 2).
En el diagnstico de la urolitiasis tiene una alta sensibilidad (95-98%) y especificidad (96-100%) y se considera la
tcnica de eleccin para su diagnstico.
Resumen
La creacin de protocolos optimizados de baja dosis en Urgencias es un objetivo prioritario y un reto, no exento de
dificultades.
El equilibrio entre la dosis y la calidad de imagen depende de las caractersticas del paciente, el tipo de estudio, la
sospecha clnica, el equipo disponible y los parmetros tcnicos de adquisicin y reconstruccin de la exploracin.
El parmetro que ms influye en la reduccin de dosis de radiacin en TC es el kV. El kV se reduce teniendo en cuenta
las caractersticas del paciente (IMC, peso o dimetro transversal), el tipo de estudio y la sospecha clnica.
El CAE permite el control automtico del mA para mantener el IR o la calidad de imagen predeterminadacon inde-
pendencia del tamao del paciente.
La extensin del estudio debe adaptarse a la regin anatmica de inters clnico.
La RI permite reducir la dosis manteniendo la calidad de imagen o mejorar la calidad de la imagen en los estudios
de baja dosis.
Las exploraciones que admiten mayor reduccin de dosis son la TC angiografa, la TC de abdomen y pelvis para apen-
dicitis aguda, diverticulitis aguda y clico renal y en general aquellas exploraciones realizadas alos pacientes delgados.

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Ponencia

70
 Ponencia

REACCIONES ADVERSAR A MEDIOS DE CONTRASTE

Pedro Parrilla Herranz, Ana Isabel Garca Valiente, Jos Mara Artigas Martn
Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza

INTRODUCCIN
El uso de medios de contraste yodado es una prctica clnica cada vez ms frecuente en las pruebas de diagnstico en
medicina. En el mundo se realizan al ao ms de 70 millones de exmenes radiogrficos que usan medios de contraste.
El uso de los medios de contraste se remonta a 1986 (Hascheck y Lindenthal) quienes, poco despus del descubri-
miento de los rayos X, usaron este material en los vasos de una mano amputada observando a travs de los Rx los vasos
sanguneos.
El desarrollo de la investigacin ha permitido que actualmente estemos hablando de medios de contraste de tercera
generacin, compuestos no inicos y no hiperosmolares.
El uso de los medios de contraste radiolgicos tiene lugar tanto va intravenosa como en procedimientos extravascu-
lares. Las reacciones adversas se dan fundamentalmente con la administracin de este material por va intravenosa.
Se estima una prevalencia de reacciones, que difiere segn estudios, entre un 0,2-12,7%.
El tipo de reaccin va a depender fundamentalmente de la va de administracin y de las caractersticas de la sustancia
radiopaca empleada.

TIPOS DE MEDIOS DE CONTRASTE

Bsicamente se clasifican segn:
Osmolaridad en relacin al plasma:
Alta osmolaridad (1200-2400 mOsm/l.)
Baja osmolaridad (30 900 mOsm/l.)
Isoosmolares
Tendencia inica: (capacidad de disociarse o no en iones cuando se disuelven en agua)
Inicos
No inicos
Estructura molecular:
Monomricos (inicos o no inicos)
Dmeros (inicos o no inicos)
Cada medio tiene diferente capacidad de contraste y esto va ligado a la cantidad de iones de yodo.
Existe otros medios de contraste basados en el gadolinio y cuyo uso generalmente es para resonancia magntica nu-
clear.
Los medios basados en el gadolinio se excretan fundamentalmente por el rin inalterados. Su uso es habitualmente
a dosis muy inferiores y dado que su carga osmolar es muy baja tienen un ndice bajo de reacciones adversas. Sin em-
bargo cuando estos se usan a dosis osmolares mayores (incluso isoosmolares) sus efectos nefrotxicos pueden incluso
ser mayores.

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A LA ADMINISTRACIN DE MEDIOS DE CONTRASTE

El tipo de reacciones que originan los medios de contraste son muy variables y sus mecanismo fisiopatolgicos muy
poco conocidos.
La variabilidad comprende tanto la intensidad, el tipo de sntomas, el tiempo en el que aparecen (precocidad), etc.
I.- Por su fisiopatologa:
o Anafilcticas

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Ponencia
o Quimiotxicas
1.- Reacciones anafilcticas:
Las reacciones de tipo anafilctico tienen idntica presentacin a las reacciones alrgicas y no son dosis dependiente
ni estn influenciadas por la velocidad de infusin. Dependen de una respuesta individual idiosincrtica. Su mecanismo
no est claro y existen controversias sobre el papel de respuesta de mediacin de IgE.
o Precoz o inmediata: aparecen a los pocos momentos o durante la infusin.
o Tardas: suelen aparecer al cabo de una hora o incluso das tras la administracin.
Su sintomatologa como toda reaccin de este tipo es muy variable dependiendo de la intensidad de la reaccin: rubor,
calor, urticaria, sensacin de rinorrea y congestin nasal, prurito, sntomas digestivos (vmitos, naseas, diarrea), mareo,
nerviosismo, etc., pudiendo progresar a una situacin de taquicardia, hipotensin, arritmias cardacas, disnea con dife-
rentes grados de dificultad respiratoria por broncoespasmo y/o obstruccin de vas areas superiores, shock y situaciones
que precisen de maniobras de soporte vital avanzado.
2.- Reacciones Quimiotxicas:
Dependen de la dosis y de las propiedades intrnsecas del contraste, as como de la velocidad de infusin.
Pueden ocurrir en todos los pacientes
Suelen ser autolimitadas y reversibles
o Nefrotoxicidad
o Hipertiroidismo
o Cuadros vasovagales (mareos, naseas, vmitos, rash cutneo, rubor, mareo, hipotensin, bradicardia, etc.)
II.- Por su intensidad:
1-LEVES: Son las ms frecuentes; son autolimitadas y no suelen requerir tratamiento. Precisan observacin breve
(30-60 min), as como tranquilizar del paciente.
o Prurito, urticaria, calor, picor, sudor
o Naseas, vmitos
o Tos, cefalea, vrtigos, temblor, escalofros
o Hinchazn leve de ojos y cara
o Ansiedad, insuficiencia ventilatoria nasal, alteracin del sabor
2-MODERADAS: Requieren un tratamiento precoz con respuesta inmediata en la sala de radiodiagnstico, as como
control evolutivo en unidad de corta estancia/hospitalizacin
o Taquicardia o bradicardia
o HTA
o Eritema difuso
o Broncoespasmo o disnea
o Hipotensin leve
o Edema leve que remite
3-GRAVES: Son raras pero requieren un reconocimiento precoz con vas rpidas y eficaces de tratamiento. Son subsi-
diarias observacin ms prologada en medio hospitalario con monitorizacin del paciente hasta su estabilizacin clnica.
o Edema larngeo
o Hipotensin profunda
o Arritmias sintomticas
o Convulsiones
o Falta de respuesta/Shock
o Parada cardiorrespiratoria

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

Debe existir una especial sensibilidad por parte del personal que maneja los medios de contraste de cara a cumplir
con los criterios de seguridad clnica establecidos para este procedimiento, especialmente si adems se cumplen alguna

72
 Ponencia
de estas condiciones:
Antecedentes de alergias del paciente.
Tratamiento farmacolgico habitual del paciente (inhibidores de angiotensina, betabloqueantes, IL-2, etc.).
Existencia de reacciones en anteriores procesos de exploracin (este grupo de pacientes tienen 6 veces ms riesgo
de presentar nuevas reacciones).
Antecedentes de asma o hiperreactividad bronquial.
Historia previa de atopia.

NECESIDAD DE PREMEDICACIN
No existen estudios avalados por la evidencia disponible actualmente para el uso de premedicacin en pacientes a los
que se va a administrar material de contraste de baja osmolaridad que no hayan presentado reacciones alrgicas previas
a los medios de contraste.
El uso de premedicacin aade al procedimiento una dificultad de administracin del mismo sobre para pacientes no
hospitalizados adems de los posibles efectos secundarios derivados de la misma premedicacin.
La frecuencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata es muy baja en aquellos pacientes a los que se les admi-
nistran medio de contraste de alta osmolaridad para uso extravascular (ejem: cistografa) y por ello no precisan de forma
rutinaria el uso de premedicacin.
En pacientes asmticos se aconseja el uso de agentes no inicos de baja o iso-osmolaridad. En este grupo de pacientes
es preciso adems un adecuado control de su patologa respiratoria previa al procedimiento diagnstico.
Todos los pacientes que han experimentado previamente sntomas de reacciones de hipersensibilidad inmediata debe-
ran recibir premedicacin previa a cualquier estudio que vaya a realizarse.
Es imprescindible la deteccin de pacientes de alto riesgo:
Precauciones generales
1. No debe administrarse el mismo contraste que origin la reaccin.
2. Es preciso tener activados los sistemas de emergencia: activacin de equipo de emergencia, equipo de soporte vital
avanzado, etc.
3. El contraste debe ser preferentemente de baja osmolaridad.
4. El paciente debe ser informado de que la pauta de premedicacin administrada no previene todas las reacciones
alrgicas.
Los frmacos recomendados como premedicacin son la prednisolona o metilprednisolona en franjas de administra-
cin oral variables segn los estudios que se han realizado. Algunos estudios aaden el uso de Polaramine 1 h antes de
la administracin del contraste. Son precisos estudios de cara a establecer el protocolo de tratamiento preventivo ptimo
para la prevencin de nuevas reacciones en los pacientes de riesgo

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Ante toda sospecha de reaccin de hipersensibilidad inmediata la administracin de medio de contraste por va intra-
venosa debe de suspenderse de forma inmediata.
La necesidad de tratamiento farmacolgico o soporte a los pacientes que han sufrido esta reaccin va a depender de
la severidad de los sntomas que ha presentado el paciente.
La medida ms eficaz del tratamiento es la precoz deteccin de cualquier signo o sntoma de alerta que puede
indicar que se est produciendo una reaccin al medio de contraste por parte del personal que lo administra.
El personal deber estar formado y entrenado en el protocolo de activacin ante cualquier emergencia o reaccin
adversa.
Se deber prestar especial atencin a los pacientes de riesgo.
Primera evaluacin del paciente:
o Situacin general del paciente
o El paciente habla o puede emitir sonidos de voz?
o Frecuencia y/o trabajo respiratorio?
o Frecuencia cardaca?
o Tensin arterial?

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Ponencia
Tras esta primera evaluacin junto con la sintomatologa clnica se establece el nivel de severidad de la reaccin
que ir seguido del procedimiento teraputico establecido en cada nivel:
o LEVES:
Suspender inmediatamente la infusin y mantener la va.
No suelen requerir medicacin.
Mantener el paciente en observacin unas horas.
Vigilancia expectante de la evolucin del cuadro clnico.
o MODERADAS:
Suspender infusin.
Mantener va y administrar fluidos (S. Fisiolgico) segn nivel de tensin arterial.
Corticoides IV + Polaramine IV
Oxgeno + Broncodilatadores beta2 si existe disnea y/o broncoespasmo.
o SEVERAS: (junto a las medidas anteriores)
Adrenalina (es la droga de eleccin): Adulto
0,3-0,5 ml (ampolla 1/1000) IM hasta 3 dosis. Nios 0,01
mg/kg/dosis hasta mximo de 0,5 mg.
Efectos alfa 1: vasoconstriccin, aumenta la resisten-
cia vascular perifrica y disminuye el edema de mucosa.
Beta 1 adrenrgico agonista: aumentando inotropis-
mo y cronotropismo.
Beta 2 adrenrgico agonista: broncodilatacin y dis-
minucin de la respuesta de mediadores inflamatorios.
Los efectos secundarios de la adrenalina (a las dosis
teraputicas) incluyen: ansiedad, temblor, cefalea, palpita-
ciones,., similares a una respuesta de estrs fisiolgica.
En raras ocasiones la administracin de adrenalina pue-
de ocasionar sndrome coronario agudo, arritmias, eleva-
cin de las cifras de tensin arterial, insuficiencia cardaca,
etc. Todos estos sntomas la propia reaccin anafilctica es
capaz de originarlos.
Al tratamiento de las reacciones SEVERAS es preciso aadir si son precisos:
Medidas de Soporte Vital Bsico.
Soporte Vital Cardiopulmonar avanzado.
Control de arritmias que se puedan presentar.
Oxgeno y broncodilatadores como medidas de control de la clnica respiratoria.
Sueroterapia en forma y cantidad que mantenga una adecuada tensin arterial.
En situaciones refractarias de shock ser preciso la infusin por va intravenosa de adrenalina o nora
drenalina para el mantenimiento de la situacin hemodinmica del paciente.
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November 2, 2010, Volumen 122, Issue 18 suppl 3

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Ponencia

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR PARA RADILOGOS

Nataly Cancellere, Sara Fabra y Manuel Quintana
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz

INTRODUCCIN
La Reanimacin cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente
destinadas a asegurar la oxigenacin de los rganos vitales cuando la circulacin de la sangre de una vctima paciente
se detiene sbitamente, de formainesperada siendo potencialmente reversible.
Todo el personal sanitario debera estar en conocimiento y manejo de dichas tcnicas, en especial los facultativos que
trabajan en los servicios de urgencia ya que diariamente manejan gran volumen de pacientes en situaciones extremas que
pudiesen requerir este tipo de asistencia inmediata en cualquier momento.

OBJETIVOS
Establecer la importancia de la RCP para el radilogo que trabaja en el servicio de urgencias.
Identificar la parada cardio - respiratoria (PCR) y activar el protocolo de reanimacin
Conocer el protocolo de actuacin para pacientes adultos.
Adquirir la destreza para realizar las maniobras de RCP bsica y avanzada en un servicio de urgencias en el pa-
ciente adulto.

DESARROLLO
La parada cardio respiratoria se puede definir como el cese brusco e inesperado de la actividad mecnica cardaca que
de no ser revertido en pocos minutos lleva a la vctima a la muerte.
Epidemiologa:Se estima que hay unas 24.500 PCR al ao extrahospitalarias al ao, (1 cada 20 min). En el caso de la
intrahospitalaria es entre un 0,4% y un 2% (18.000 al ao).
Criterios para NO iniciar RCP:
1. Orden expresa del paciente
2. Signos de muerte irreversible (rigor mortis, decapitacin, lividez, descomposicin)
3. No se puede esperar ningn beneficio fisiolgico a pesar del tratamiento
4. Anencefalia.
5. Si el reanimador corre riesgo de lesiones fsicas al intentar la RCP (zona no segura).
Cundo detener una RCP?
Obtengamos la confirmacin de que el paciente tiene una enfermedad terminal e incurable.
Cuando haya una parada cardaca irreversible, es decir, ausencia de actividad cardaca durante 30 minutos, menos
cuando, la causa de la parada haya sido: hipotermia, ahogamiento, intoxicacin barbitrica o electrocucin.
Cuando el que est realizando la RCP, el reanimador, est exhausto.
Pare realizar una buena RCP debemos realizar correctamente las tcnicas de RCP bsica y las de RCP avanzada si-
multneamente. Es por ello que es primordial identificar rpidamente los signos de paro cardaco para ello realizamos la
siguiente secuencia.
Estimulamos a la vctima verbalmente inicialmente de forma enrgica y si no obtenemos respuesta de forma dolo-
rosa.
Si no obtenemos respuesta con lo anterior verificamos respiracin por medio de la verificacin de movimientos to-
rcicos, o auscultacin pulmonar. Previamente habiendo realizado la maniobra frente mentn.
Posteriormente verificamos la presencia de pulso, preferiblemente el carotideo y de no ser posible el femoral, debe
evitarse el uso del radial o el pedio ya que se presta con frecuencia confusiones.

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Ponencia
Una vez identificada la PCR el paso siguiente debe ser el pedir ayuda, sobre todo si nos encontramos solos con la
vctima. Posteriormente debemos solicitar el desfibrilador.
Masaje Cardaco
Mientras se recibe ayuda iniciamos rpidamente masaje cardaco. Para ello debemos colocar la regin tenar de la
mano (taln de la mano) en el centro del trax de la vctima, la otra mano debe posicionarse encima de la anterior en-
trecruzando los dedos para evitar que se separen durante la manobra y nuestros hombres en ngulo de 90 con respecto
al paciente. Con los codos totalmente extendidos iniciamos compresiones torcicas aun ritmo aproximado de 100 por
minuto. La profundidad de las compresiones debe ser de unos 5 cm aproximadamenteasegurando la descompresin para
el llenado de las cavidades cardacas. Estas maniobras permitirn mantener un flujo de sangre artificial garantizando el
aporte de oxigeno a los rganos vitales como cerebro y corazn. Ya que estas maniobras causan el agotamiento del re-
animador rpidamente es recomendable que sea relevado cada 2 minutos aproximadamente
La vctima debe encontrarse en decbito supino (Boca arriba) con las extremidades extendidas.
Ventilacin.
El primer paso es verificar que la va areas es permeable, esto lo realizamos as travs de la maniobra Frente mentn,
para realizacin de esta maniobra hiperextendemos el cuello colocando una mano en la frente de la vctima y la otra en
la mandbula. Comprobamos la presencia de cuerpos extraos en la boca, slo si se objetiva cuerpo extrao, se realizar
barrido digital para su extraccin.
Posteriormente debemos colocar una Cnula de Guedel con el objetivo de garantizarla permeabilidad de la va area.
Se introduce en la boca del paciente con la parte cncava haca la nariz del paciente y se gira conforme se avanza hacia
la orofarnge hasta completar 180.
Finalmente iniciamos las insuflaciones con la mascarilla Baln Mano, que debe estar conectada a un flujo de xigeno
de 10 15 litros/minuto. Para ello colocamos el tercer, cuarto y quinto dedo bajo la mandbula del pacientetraccionando
y el primero y el segundo en la parte inferior y superior de la mascarilla (en forma de C) realizando una ligera presin
par evitar fuga.Ventilamos un volumen suficiente par que se eleve el trax al igual que en una inspiracin normal permi-
tiendo posteriormente la espiracin.
Por cada ciclo de 30 compresiones realizaremos 2 ventilaciones.
Terapias elctricas: desfibrilacin.
Es de vital importancia identificar los ritmos desfibrilablese iniciar el tratamiento sin perda de tiempo, ya que esto se
asocia con un aumento de la tasa de supervivencia al alta.
Debemos tomar en cuenta que podemos encontrarnos con 3 tipos de ritmos de parada cardaca:
1. La Fibrilacin Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular (TV): estos son los 2 ritmos desfibrilables.
2. Asistolia, que NO se desfibrila.
3. Actividad elctrica sin pulso, que puede ser cualquier otro ritmo, tampoco se desfibrila.
Una vez que recibamos el monitor/desfibrilador conectamos los electrodos de monitorizacin, si detectamos un ritmo
desfibrilable (TV/FV) realizamos una descarga, advirtiendo a el resto del equipo que se aleje de la victima, inmediata-
mente reiniciamos las maniobras. Debemos comprobar el ritmo cardaco y la presencia de pulso cada 2 minutos.
Existen 2 tipos de monitores, monofsicos y bifsicos, previamente a estas situaciones debemos conocer el equipo
del que disponemos en nuestro centro de trabajo. Si se tata de un equipo con energa bifsica debemos aplicar 200J y si
es monofsica 360J.
Frmacos:
Si es posible obtenemos una acceso intravenoso para la administracin de frmacos, de recomienda una va perifrica
ya que su canalizacin no supone la interrupcin de las compresiones torcicas. De no ser posible intentaramos canalizar
una va central o una va intrasea, Actualmente no se recomienda la administracin intratraqueal.
Los frmacos empleados en la RCP avanzada son:
Adrenalina: se administra 1 mg, cada 3 minutos en bolo y seguido de 20 cc de Solucin salina fisiolgica.
Amiodarona: 300 mg en el caso de ritmos desfibrilables(TV/FV) despus de la tercera desfibrilacin.
Atropina: Ya no esta indicada en PCR.
Identificar las causas reversibles.
Debemos intentar identificar la causa de la PCR, y tratarla, para ello podeos apoyarnos en una sencilla regla nemotc-
nica conocida como las H y las T.

78
 Ponencia

Las H:
Hipovolemia.
Hipoxia.
Hipo/hiperpotasemia.
Hipoglucemia.
Hipotermia.
Hidrogeno (acidosis)
Las T:
Txicos.
Taponamiento Cardaco.
Trombosis Coronaria.
Tromboembolismo pulmonar
Traumatismo.
neumoTorax a Tensin.
Calidad de RCP:
Minimizar interrupcin de las compresiones
Acceso venoso sin interferir masaje ni descargas
100 compresiones/minuto
Comprima fuerte y rpido (Asegrese que el pecho regresa completamente a su posicin inicial)
Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 2 minutos, verificando el ritmo (pulso) cuando
se hace el cambio
Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro (Las H y las T)
Conclusiones
1. Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar son fundamentales en el ejercicio clnico del radilogo en el
servicio en urgencias.
2. Es imprescindible saber identificar la parada cardio-respiratoria.
3. La clave del xito es activar el protocolo PCR de nuestro centro (Solicitar ayuda).
4. El xito de la RCP avanzada es realizar correctamente las maniobras de RCP bsica que son las compresiones
torcicas y la ventilacin.
5. La desfibrilacin precoz aumenta la tasa de supervivencia de las vctimas.
Algoritmo de actuacin. (take home po-
ints)

79
Ponencia
BIBLIOGRAFA
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80
 Ponencia

ACREDITACIN DE COMPETENCIAS. TIENE SENTIDO PARA RADILOGOS DE URGENCIAS?

Pablo Valds Sols. DAIG Radiodiagnstico. Agencia Sanitaria Costa del Sol (Marbella)
Francisco Galindo Snchez. Responsable de Seleccin, Formacin y Desarrollo. Direccin de Recursos
Humanos. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella

INTRODUCCIN
Cuando se habla de competencias mdicas, suelen usarse muchos trminos relacionados. Conceptos como privilegios,
capacidad, rendimiento, licencia, certificacin, acreditacin , desarrollo, evaluacin, carrera profesional...Todos ellos
suelen ir asociados a proyectos que pretenden mejorar la atencin al usuario, la seguridad clnica, el desarrollo de los pro-
fesionales, establecer carreras profesionales, servir de modelo para acreditaciones o certificaciones, marcar retribuciones
o disear planes de formacin entre otros. En definitiva pretenden dar una respuesta acorde y actual a las necesidades de
las organizaciones, los pacientes, los profesionales y las propias sociedades cientficas, una respuesta que pone en valor
la evaluacin de competencias como mecanismo que d respuesta al escepticismo, subjetividad y otros miedos o resis-
tencias caractersticas de los modelos de evaluacin
Romper con lo establecido, asegurando que la prctica clnica tenga referencias de calidad que se utilicen, que el acto
asistencial se realice por profesionales que hayan demostrado su expertise, sistematizar el propio desarrollo de la discipli-
na, disear carteras de servicios, planificar planes de formacin, establecer perfiles de puestos para optimizar la seleccin
de profesionales, son algunas de las ventajas de tener un mapa de competencias.
Hay pocos modelos de mapas de competencias diseados en el mbito de la radiologa. La SERAM y la SERVEI han
desarrollado uno que se pondr en marcha a finales del ao 2013. Es un modelo que se podra aplicar a otras secciones
de la radiologa y se plantea, as, la posible utilidad en el rea de radiologa de urgencias.

OBJETIVOS
Definir los conceptos bsicos relacionados con las competencias mdicas.
Explicar el modelo de competencias en radiologa que est desarrollando la SERAM.
Exponer los modelos existentes en radiologa de urgencias.
Plantear un posible modelo de mapa de competencias en radiologa de urgencias.

EXPOSICIN
El concepto de competencia es confuso en la literatura actual. Sin embargo, de una forma ms o menos intuitiva, se
trata de una idea que todos tenemos y que el Diccionario de la Real Academia de la Lengua define como: pericia, aptitud,
idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado. Sin embargo, algo que parece tan claro, no se aplic al
mbito sanitario hasta bien avanzado el siglo XX. El concepto de competencia, comenz a emplearse en los aos 70 a raz
de las investigaciones del profesor McCleland de la Universidad de Harward, donde cuestionaba los clsicos exmenes
acadmicos, como predictores del rendimiento tanto en el mbito laboral como personal: los mejores, no eran los que
obtenan expedientes acadmicos brillantes. McCleland, define, el concepto de competencias, haciendo referencia a la
caracterstica esencial de la persona que es la causa de su rendimiento eficiente en el trabajo. A raz de estos hallazgos se
han multiplicado las investigaciones buscando las caractersticas que marcaban la excelencia en diferentes sectores, y los
sistemas de gestin por competencias, han sido desarrollados tanto desde la perspectiva universitaria, como empresarial
y con mayor o menor rigor cientfico o metodolgico en su aplicacin, no exento de crticas.
La legislacin espaola incluye el concepto de competencias. La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Sanitario
Nacional define la competencia como la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, ha-
bilidades y actitudes asociados a las buenas prcticas de su profesin para resolver las situaciones que se le plantean.
En la literatura mdica, la definicin que se suele usar con ms frecuencia es la publicada por Epstein y Hunter en
el ao 2002. Proponen que se defina competencia como el habitual y juicioso uso de la comunicacin, conocimiento,
habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones, valores y reflexin en la prctica diaria en beneficio del individuo
y la comunidad a la que se sirve. Esta definicin, si bien muy completa, no deja de ser muy terica, conceptualmente
adecuada pero difcil de llevar a la prctica. Por eso, otras definiciones pueden tener una mayor aplicabilidad. En 1997,
Miller deca que la competencia clnica exista cuando un mdico tiene el conocimiento y habilidad suficientes como
para realizar un procedimiento que consiga el resultado esperado sin causar dao al paciente. Esta definicin incluye
los elementos clave que pueden ser tiles para evaluar las competencias: conocimientos, habilidades, procedimientos y
resultados.

81
Ponencia
Partiendo de esa manera de entender la competencia y desde la perspectiva funcionalista, se puede desarrollar un mo-
delo que defina las competencias a partir de las funciones del radilogo. Un radilogo competente ser el que haga bien
sus funciones,, que lo haga cumpliendo unos criterios de desempeo y la certificacin o acreditacin ser el proceso que
demuestre que estas funciones se hacen bien.
De forma genrica, se puede considerar que el radilogo tiene cuatro funciones bsicas:
Intervenir
Diagnosticar
Adquirir imgenes
Gestionar
Cada una de estas funciones se ir desdoblando en subfunciones cada vez ms concretas, hasta llegar a una funcin
o grupo de funciones que llamaremos elemento de competencia. No hay que confundir elemento de competencia con
tcnica o procedimiento. En ocasiones, un elemento de competencia incluye un procedimiento; en ocasiones, hasta 10
procedimientos o tcnicas diferentes. Esto es as porque hay procedimientos que tienen muchos elementos comunes, de
similar complejidad tcnica y misma raz funcional, de forma que, si un radilogo hace uno de forma adecuada, se asume
que har todos de forma similar. En el mbito de la radiologa intervencionista se asume que un radilogo que haga una
arteriografa de miembros inferiores de forma adecuada, podr hacer una de miembros superiores sin problemas. Por eso,
la arteriografa diagnstica no selectiva es un elemento de competencia, es decir, aquello que es capaz de hacer.
Sobre esta base, un grupo de trabajo de la SERAM y la SERVEI ha elaborado el mapa de elementos de competencia
del radilogo vascular e intervencionista. Cada elemento de competencia se ha diseado en forma de ficha estandarizada,
que incluye:
Ttulo del elemento de competencia
Cdigo
Descripcin
Nivel: se asume que no todos los procedimientos tienen la misma complejidad. Algunos los puede hacer un radilo-
go recin titulado. Otros precisan una formacin previa compleja. Por eso, los elementos de competencia se han dividido
en tres niveles.
Criterios de desempeo: define los criterios de calidad que debe tener el elemento de competencia, bsicamente los
resultados que se deben esperar (como la tasa de aciertos diagnsticos, el porcentaje de nefrostomas que son exitosas,
etc).
Evidencias de desempeo o pruebas: la documentacin o material que acredita que el elemento de competencia se
hace de forma adecuada.
Criterios de adquisicin: indica qu se debe hacer para adquirir el elemento de la competencia, por ejemplo, define
cuntos procedimientos incluidos en el elemento de competencia se deben haber realizado, siempre con la calidad exigi-
da, para obtener el elemento de competencia.
Criterios de mantenimiento: indica qu se debe hacer para mantener en el tiempo el elemento de competencia, por
ejemplo, los procedimientos que hay que hacer anualmente, siguiendo los criterios de desempeo, para que se asuma
que la capacidad se mantiene.
Grados del elemento de competencia: define, dentro de cada nivel de competencia, el grado de experiencia o exper-
tise de cada radilogo, el nivel que aporta a la disciplina, a la Sociedad, etc. Un procedimiento puede ser relativamente
sencillo y tener un nivel I, pero un radilogo puede ser un referente nacional en este procedimiento.
Para definir el mapa de competencias es fundamental, partir de unos estndares concretos, que indiquen los criterios
de calidad para la realizacin de los diferentes procedimientos radiolgicos. Estos estndares son la gua para determi-
nar todas las medidas (nmero de procedimientos realizados, criterios de desempeo) que incluyen los elementos de
competencia.
Una vez realizado este proceso, se puede pasar a la fase de certificacin, que hara la sociedad cientfica correspon-
diente. Esta fase es compleja, requiere la implicacin de muchas personas y en ella es interesante contar con herramientas
informticas que permitan el trabajo en red.
Cada sociedad puede definir una certificacin concreta. De hecho, puede establecer diferentes certificaciones para
cada subespecialidad o rama de la radiologa. Puede haber un certificado de radiologa intervencionista peditrica, o un
certificado de radiologa de urgencias peditricas. O un certificado general en radiologa de urgencias. Una de las forta-
lezas de este modelo de mapa de competencias es su modularidad y capacidad de adaptacin a las necesidades reales de
cada sociedad cientfica.
Existen otros modelos de certificacin de competencias en radiologa. En los EEUU el sistema se basa en las subes-
pecialidades (board), con unos temarios tericos, unas exigencias prcticas y unos exmenes anuales o de periodicidad

82
 Ponencia
variable. Las sociedades europeas tambin modelos de certificacin. Sin embargo, suelen ser modelos muy tericos y
basados en la evaluacin del radilogo mediante el anlisis curricular y pruebas tericas de conocimiento.
En realidad, y tal como ya deca McCelland en 1973, el mayor conocimiento terico de un procedimiento no implica
que se vaya a hacer mejor. Sin embargo, si un radilogo es excelente haciendo un procedimiento, es casi seguro que
dominar no solo la prctica sino la teora. Por eso, un sistema que se base en medir lo que se hace es, en teora, el ms
adecuado, ya que indica quin es el mejor en cada procedimiento (o en cada elemento de competencia). No es una tarea
sencilla, porque esta medida es compleja y para realizarla de forma idnea habra que hacer revisiones de historias clni-
cas, evaluaciones por grupos de trabajo, publicacin de resultados, etc.
La radiologa de urgencias, como cualquier otra rama, puede y debe tener su propio mapa de competencias. El sistema
propuesto, y que se ha desarrollado ya para el radilogo vascular e intervencionista, tiene la ventaja que permite definir
un mapa de competencias global. Luego, cada seccin de la radiologa escogera aquellos elementos de competencia que
le son tiles, y definira las certificaciones. Como ejemplo, una nefrostoma se podra considerar como un procedimiento
incluido en el elemento de competencia drenajes y que podran adquirir tanto los radilogos intervencionistas como
los radilogos de urgencias o los especializados en radiologa abdominal. Ser el conjunto global de elementos de com-
petencia que cada radilogo consiga el que defina qu certificacin obtendr. Y cada sociedad tendr la tarea de definir
cules de los elementos de competencia son imprescindibles para una certificacin en su campo.
De esta forma, y una vez valorada la experiencia vivida con la SERVEI en la definicin del mapa de competencias
del radilogo vascular e intervencionista, el desarrollo de un mapa de competencias en otra seccin debera elaborarse:
1. En primer lugar, definiendo procedimientos y estndares de estos elementos de competencias
2. Definiendo, a continuacin, todas aquellas funciones que se hacen en esta rama de la radiologa, y elaborando el
mapa de competencias. Es importante insistir en que los elementos de competencia no equivalen a procedimientos, y que
no solo hay que definirlos, sino tambin agruparlos en niveles y definir sus grados.
3. Establecer los criterios requeridos para la certificacin: si hay que conseguir un porcentaje de elementos de compe-
tencia, o si hay que tener un nmero definido de elementos de competencia de cada nivel o ambas.
Este proceso no es sencillo, y probablemente sea ms realizable si participa un grupo de expertos que se impliquen y
trabajen en red. Es, adems, un proceso que exige revisiones continuas y que, por lo tanto, suele requerir ms tiempo del
previsto en fases iniciales. La certificacin tambin es compleja y en este punto s se requiere una implicacin importante
de la Junta Directiva de cada sociedad, en este caso de la SERAU.

RESUMEN
El concepto de competencia, aunque muy intuitivo, es variable y de l existen mltiples definiciones. Aunque la le-
gislacin espaola ya lo incluye, la realidad es que el sistema sanitario no tiene implantado un sistema de competencias
mdicas bien establecido.
En radiologa existen diferentes modelos para definir y evaluar las competencias. Casi todos se basan en un desarrollo
curricular y en medir el cumplimiento de este currculo, bien con autoevaluaciones o bien con exmenes o pruebas simi-
lares. En radiologa de urgencias se han publicado muy pocos modelos de evaluacin de competencias.
El modelo propuesto para trabajo en la SERVEI y la SERAM, que ha servido para la definicin del mapa de compe-
tencias del radilogo vascular e intervencionista, es un modelo funcional, cuya filosofa es medir lo que el radilogo hace
(bien; segn unos estndares), ms que en la evaluacin de unas conductas tericas o en los exmenes de conocimientos.
Los conceptos de estndares y elementos de competencia son el eje de este modelo.
Es fundamental que las sociedades cientficas establezcan los criterios que definen un buen profesional. La SERAU,
de esta forma, dispondra de una herramienta que le permitira establecer cundo un radilogo es un buen radilogo de
urgencias. La utilidad que se de a esta informacin no depende solo de las sociedades cientficas, pero probablemente
tenga cada vez ms importancia a la hora de decidir asuntos laborales.

BIBLIOGRAFA
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Ponencia
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College of Radiology 2004;1:5105.

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 Ponencia

VALORACIN EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE. LA MEJOR INFORMACIN PARA EL RADILOGO

Dra. Isabel Casado Flrez
Departamento de Capacitacin y Calidad. Subdireccin General de SAMUR-Proteccin Civil

INTRODUCCIN
La atencin sanitaria al paciente traumatizado grave precisa de una perfecta secuencia de actuacin en una sucesin
coordinada de acciones entre los diferentes intervinientes: testigos o alertantes (informacin precoz y primeras medidas),
servicios de urgencia y emergencia mdica (resucitacin, estabilizacin, inmovilizacin, movilizacin del paciente, tras-
lado asistido y prealerta y transferencia al hospital til), y el hospital (mantenimiento de la estabilizacin, diagnstico y
tratamiento definitivo quirrgico y/o conservador, y rehabilitacin). En el desarrollo de toda esta secuencia hay dos com-
ponentes o factores que influyen de forma importante en trminos de pronstico y muerte evitable. Estos son el tiempo
de asistencia y la calidad de la asistencia inicial prestada, sobre todo en aquellas lesiones traumticas y situaciones (obs-
truccin de va area, shock hipovolmico, neumotrax a tensin y taponamiento cardiaco) que pueden llegar a producir
un 75 % de las muertes en la 1 y 2 hora desde el accidente.
El trauma grave es una de las entidades clnicas que ms se benefician de una eficaz atencin precoz, junto con las
otras entidades (parada cardiorrespiratoria, sndrome coronario agudo, ictus y la dificultad respiratoria grave).
Para garantizar esa eficaz atencin precoz que permita, adems, reducir los distintos tiempos de asistencia con el fin
de proporcionar los cuidados definitivos en el menor tiempo posible, se debe contar con un sistema coordinado que ga-
rantice:
a. Rpida notificacin del accidente a los servicios de emergencia mdica por parte de los alertantes medida por la
accesibilidad a un Sistema Integral de Urgencias y Emergencias.
b. Inicio del tratamiento in situ de forma inmediata. Atencin prehospitalaria precoz y adecuada con profesionales
formados en atencin al trauma grave y conforme a procedimientos asistenciales y operativos que garanticen la
calidad de la actuacin.
c. Medio de transporte que permita la continuidad de los cuidados hasta la llegada al hospital. Atencin prehospita-
laria precoz y adecuada conforme a procedimientos asistenciales prestablecidos.
d. Transporte urgente hasta el centro hospitalario ms prximo, capacitado para prestar el tratamiento definitivo
(Centro til) previamente alertado.
e. Atencin urgente en hospital til tras transferencia conforme a un protocolo de coordinacin extra-intrahospita-
lario, que permitan una lnea de continuidad asistencial sin retrasos ni duplicaciones de diagnstico y tratamiento.
La implementacin de sistemas como stos, basados en la existencia de Servicios de emergencias extrahospitalarios
coordinados con los Hospitales o Centros tiles que comparten informacin y procedimientos de actuacin coordinada,
ha permitido que los porcentajes de mortalidad en paciente traumtico grave hayan disminuido hasta cifras entre un 15
y un 25 % .
La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes se estableci desde hace aos por el American College
of Surgeons a travs de su sistemtica ATLS universalmente aceptada. Con sta se realiza un diagnstico y tratamiento
priorizado de las lesiones presentes en el politraumatizado segn el nivel de riesgo vital inmediato que suponen, para
lograr la reanimacin eficaz del enfermo.
Posteriormente, se han ido incorporando avances en el conocimiento sobre el manejo y tratamiento de las lesiones
del politraumatizado procedentes de distintas entidades cientficas y grupos , que, considerando la importancia de unos
cuidados ya iniciados en el mbito extrahospitalario, han permitido mejorar el pronstico de estos pacientes. El cambio
de concepto ha estado en considerar tratar las lesiones y complicaciones all donde el estado de la vctima lo exija, ya que
lo que cuenta es el tiempo que nos marca el paciente en su riesgo vital.
La asistencia en el mbito extrahospitalario conlleva una serie de consideraciones especiales (actuacin en medio
hostil, trabajo con instituciones no sanitarias, rapidez en la toma de decisiones sin apoyo en pruebas complementarias,
etc.) que hacen necesario tener en cuenta y priorizar aspectos como la seguridad, la coordinacin y la valoracin cl-
nica simultaneada con las maniobras de resucitacin pertinentes, y la bsqueda de informacin del entorno en cuanto a
mecanismo lesional. En este ltimo aspecto es de especial inters la obtencin de informacin de la escena y del estado
inicial del paciente que nos permita hacer una composicin de la gravedad observada o esperada de la vctima con el fin
de anticiparnos a sus posibles necesidades teraputicas de urgencia.

85
Ponencia
OBJETIVOS
Conocer el procedimiento de atencin de los servicios Extrahospitalarios al paciente traumatizado grave y aspectos
genricos a tener en cuenta en el mbito de la emergencia extrahospitalario para saber las posibilidades diagnsticas y de
tratamiento de este escaln asistencial.
Identificar los elementos clave en la evaluacin inicial de la escena y de la vctima: anlisis de la biomecnica del
trauma
Conocer las posibilidades de informacin ofrecida por los Servicios de emergencia extrahospitalaria al hospital en
preaviso y en la propia transferencia hospitalaria obtenidas en cada una de las fases de atencin al trauma grave

EXPOSICIN
La asistencia inicial del paciente traumatizado grave se realiza, por los servicios de emergencias extrahospitalarias,
conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el siguiente esquema, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo
vital (vida, rgano, funcin), posibilidad tcnica, y accesibilidad.
1. VALORACIN DE LA ESCENA
2. ESTIMACIN INICIAL DE GRAVEDAD
3. VALORACIN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIN)
4. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO
5. VALORACIN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIN
6. TRASLADO A CENTRO TIL
Solo se desarrollarn en este captulo aquellos aspectos que puedan ser de inters en la transmisin de informacin
a los especialistas receptores del paciente traumatolgico crtico en el hospital, con el fin de reconstruir el mecanismo
lesional, orientar el proceso diagnstico y agilizar la preparacin de las tcnicas diagnsticas y teraputicas necesarias al
caso mediante el preaviso hospitalario.
1. VALORACIN DE LA ESCENA:
En esta fase se realiza:
Un anlisis del escenario y la situacin presente en el lugar del accidente dirigido a garantizar la seguridad en la
actuacin para los intervinientes y vctimas en primer lugar (riesgos aadidos: incendio, txicos, explosiones, etc)
Un anlisis sobre el posible mecanismo lesional o mecanismos del incidente (atropello, precipitacin, accidente de
trfico, etc) y circunstancias que nos permite descubrir lesiones y anticiparnos a las posibles complicaciones (Tabla1 ):
o Posicin de la vctima: eyeccin del vehculo, posiciones forzadas
o Deformidad importante de estructuras de
impacto
o Sistemas de retencin en el vehculo y uso
en la vctima
o Otros ocupantes muertos
o Tiempo de extricacin
o Atropello
o Presencia de onda expansiva
o Alta energa de impacto por velocidad o
altura.
o Tipo de impacto: lateral, frontal, vuelco;
vehculo pesado
Informacin a la Central sobre el in-
cidente (vctima nica, mltiples vctimas)
y estimacin de la gravedad del suceso
Solicitud de recursos necesarios (cuer-
pos de seguridad, bomberos, otros recursos sa-
nitarios o unidades, etc) y en funcin de la nece-
sidad prxima, informacin hospitalaria sobre la
Tabla 1: Lesiones esperables por mecanismo lesional

86
 Ponencia
magnitud del incidente y prealerta.
Al final de esta fase la Central de comunicaciones debe conocer: tipo de incidente, riesgos aadidos, nmero aproxi-
mado de vctimas y gravedad de las mismas, mejores accesos para los apoyos solicitados y evacuacin, etc.

2. ESTIMACIN INICIAL DE GRAVEDAD

En esta fase se establece cul es el grado de afectacin en trminos de gravedad de la vctima o vctimas de un inci-
dente de una forma rpida y dirigida, con el fin de permitir una clasificacin o priorizacin de una vctima sobre otras (en
el caso de contar con varias vctimas), o bien de priorizar el inicio de las maniobras resucitadoras, si fuera preciso, sobre
una nica vctima.
Para ello se recurre a una secuencia rpida de acciones de valoracin (en menos de 30 segundos) que permite tener
una impresin de gravedad sobre el paciente, y la posible afectacin del nivel de conciencia (consciente, alteracin del
nivel de conciencia, estmulo de respuesta), estado respiratorio (normal o alterado) y estado hemodinmico (normal o
alterado).
Al final de esta fase se puede informar sobre estimacin de gravedad de la vctima y de forma orientativa del nmero
de vctimas graves o leves del incidente segn su magnitud.

3. VALORACIN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIN)

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo: mdico se situar, preferentemente, a la cabecera del paciente con
el maletn de respiratorio, el enfermero, a uno de los lados con maletn circulatorio, el Tcnico de emergencias, realizar
el apoyo logstico para el resto del equipo de actuacin inicial (monitorizaciones: ECG, pulsioxmetro, capnmetro).
Esta disposicin en torno al paciente permite la instauracin por los distintos componentes del equipo de mltiples
actos diagnstico - teraputicos simultneos, que singularizan y determinan nuestra valoracin y reanimacin primaria.
La disposicin en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuacin habi-
tuales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible cambiar de grupo las actuaciones en funcin de las necesidades del
paciente.
Aunque bsicamente se sigue una sistemtica ATLS de valoracin y reanimacin, el trabajo en equipo permite el
solapamiento en el tiempo de varias acciones.
A) Primer grupo de actuaciones
o Permeabilizacin de la va area con control cervical
o Colocacin de collarn cervical sabiendo que no es la inmovilizacin definitiva, y que no se debe descuidar el
control manual sobre la columna cervical.
o Ventilacin con el baln de reanimacin con reservorio conectado a fuente de oxgeno a alto flujo si precisa.
o Control de hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. Compresin
de la zona sangrante, apsitos hemostticos.
o Oxgenoterapia a alto flujo si el paciente est consciente y no va a ser aislada su va area.
o Pulsioxmetra.
o Canalizacin de va venosa perifrica del mayor calibre que permita el paciente.
B) Segundo grupo de actuaciones
o Valoracin precoz de la existencia de lesiones con riesgo de muerte inminente: neumotrax a tensin, neumot
rax abierto, volet costal o rotura de la va area y tratar mediante toracostoma/toracocentesis.
o Aislamiento de va area mediante intubacin o alternativa (cricotiroidotoma, en ltimo lugar) con capnometra
o Valoracin del estado de perfusin (relleno capilar, color, la temperatura de la piel y la sudoracin. Comprue
be el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso, TA
o Valore la existencia de taponamiento pericrdico, y acte segn procedimientos (pericardiocentesis o toracoto
ma de emergencia) y shock
o Monitorice ECG del paciente.
o Administre fluidoterapia adecuada al caso con una perfusin de cristaloides, alternando coloides si la respuesta
es insuficiente o bien vasoactivos si no responde a fluidos.
Iniciar tratamiento de Shock
o Valore la realizacin de analgesia y sedacin segn procedimiento.

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Ponencia
C) Tercer grupo de actuaciones
o Valoracin de pupilas (tamao, la simetra y la reactividad pupilar)
o Determinacin de la escala de coma de Glasgow (GCS) y exploracin sensitivo-motora perifrica.
Descartar HTIC y shock medular
Medidas antiedema (manitol, hiperventilacin controlada por capnometra)
o Necesidad de canalizar una segunda va venosa de grueso calibre.
o Tratar hipotensin en TCE mediante suero salino hipertnico
o Realizacin de valoraciones analticas necesarias: glucemia, gasometras, analtica de iones, etc.
Determinacin de marcadores precoces del shock : Dficit de base, lactato.
Tratar situacin de acidosis no revertidas con ventilacin con bicarbonato.
Al final de esta fase se cuenta con informacin sobre estos aspectos a transmitir al hospital mediante el preaviso, ade-
ms de la informacin sobre mecanismo lesional e incidente:
Paciente: edad, sexo, caractersticas relevantes al caso, posibles antecedentes personales (no es habitual en este
tipo de pacientes contar con ellos)
Principales lesiones responsables de gravedad
Necesidad de tcnicas y tratamientos concretos
Respuesta a los tratamientos de resucitacin (fluidoterapia, frmacos, analgesia) en el tiempo.
Tipo de hospital de destino necesario en funcin de las necesidades concretas del paciente (hemoterapia, ciruga
vascular, ciruga torcica o cardiaca, neurociruga, quemados, etc)
Tiempo de traslado al hospital estimado

5. VALORACIN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIN

Realizacin de valoraciones y acciones teraputicas no realizadas en la valoracin primaria (glucemia, gasometra
arterial, bioqumica, etc).
Se realizar preferentemente en la unidad asistencial, intentando ofrecer un ambiente trmico adecuado y con
exposicin total de la vctima para su exploracin general.
Colocacin de inmovilizaciones o mantenimiento de stas si han sido colocadas previamente para el traslado hasta
la unidad.
Realizacin de una breve historia mdica. Reselo en el informe de asistencia (no olvide resear si ha habido
movilizacin previa de la victima, as como, la valoracin del mecanismo lesional).
Reevaluacin del estado del paciente: funcin respiratoria y situacin hemodinmica mediante utilizacin de
aparataje de electromedicina, y estado neurolgico.
Realizacin de ECOFAST
Realizacin de sondajes (orogstrico y vesical)
Estabilizacin. Actuacin clnica sobre nuevos hallazgos clnicos o deterioro de los previos (analgesia, optimiza-
cin de va area, aislamiento trmico, etc)
Realice una evaluacin sistemtica del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspeccin,
la palpacin, la percusin y la auscultacin con el objetivo de detectar posibles lesiones secundarias y estabilizarlas.
Bsqueda activa de lesiones frecuentemente asociadas al mecanismo lesional.
Al final de esta fase se cuenta con informacin sobre el paciente a trasmitir al hospital para completar la informacin
previa sobre:
Evolucin del estado del paciente en el tiempo
Nuevos hallazgos clnicos y complicaciones al caso, nuevas lesiones detectadas
Posibles indicaciones quirrgicas (ECOFAST + con inestabilidad, ciruga vascular por sangrado en miembros,
ciruga torcica en herida por arma blanca, etc).
Tcnicas realizadas posteriormente
Tiempo de llegada al hospital confirmado.

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 Ponencia
6. TRASLADO HACIA CENTRO TIL
Preaviso hospitalario y traslado en USVA al centro de referencia que le corresponda conforme al procedimiento es-
tablecido de coordinacin en Trauma grave (Cdigo 15) aportando la informacin relevante necesaria al centro receptor,
tal y como se ha ido comunicando hasta ahora en anteriores etapas.
o Son criterios de activacin del Cdigo Trauma (Cdigo 15) con el Centro hospitalario til la presencia de los
siguientes hallazgos (Tabla 1):

Transferencia verbal y escrita al mdico responsable y a la enfermera del hospital receptor.

Movilizacin de paciente a camilla hospitalaria con material de inmovilizacin y movilizacin no retirado (inter-
cambiable entre extrahospitalaria-hospitalaria) y radiotransparente.

CONCLUSIONES ACORDES CON LOS OBJETIVOS

o El conocimiento de los procedimientos de atencin al paciente traumatizado grave en el mbito extrahospitalario
(escaln asistencial anterior) permite al especialista hospitalario, y al radilogo en particular, saber con que informacin
puede contar con respecto a la escena y mecanismo lesional de la vctima en el incidente.
o El conocimiento de los mecanismos lesionales de la vctima por un tipo de incidente concreto ayuda a la exploracin
dirigida en busca de lesiones especficas que pudieran pasar inadvertidas y complicaciones inmediatas esperables.
o Es fundamental el trabajo coordinado de los escalones asistenciales extrahospitalarios-hospitalarios en el tratamien-
to inicial al trauma grave, concretados en procedimientos de actuacin conjunta que optimicen la atencin realizada sobre
la vctima como si de un continuo se tratara.
o El contar con una informacin nica (sobre la escena), precoz y dirigida (por el mecanismo lesional) desde el mbito
extrahospitalario, permite al mdico de hospital mejorar los tiempos de asistencia a esta patologa tiempo dependiente al
priorizar acciones diagnsticas o teraputicas segn necesidades o previsin de complicaciones.

89
Ponencia

ALGORITMO DE ACTUACIN O PUNTOS PARA LLEVAR A CASA

BIBLIOGRAFIA
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nal Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep 2012; 13 :1-20.

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 Ponencia

TRAUMA CRTICO. DIAGNSTICO POR IMAGEN: ALGORITMO ESTNDAR O ALGORITMO
PERSONALIZADO. LA VISIN DEL CLNICO
Ana Ivette Lpez Reina, Marcelino Snchez Casado* y Manuel Quintana
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario La Paz .* Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Paciente politraumatizado (PP) es aquel que sufre lesiones en diversas reas anatmicas como consecuencia de un
traumatismo biomecnico, con riesgo vital. Los traumatismos son la primera causa de muerte en personas entre la cuarta
y quinta dcada de la vida y de entre estas la principal son los accidentes de trfico, los costos que acarrean son altsi-
mos, porque no solo contamos los aos de vida potencialmente perdidos sino tambin las discapacidades temporales y
permanentes sin olvidar la implicancia en la vida social y econmica de este tipo de pacientes, a esto sumar los gastos
sanitarios, administrativos y dao a los bienes personales.
La muerte en estos traumatismos suele ser trimodal; Precoz durante los primeros minutos o segundos tras un trauma-
tismo grave por lesiones que son incompatibles con la vida; secundaria por hemorragias o lesiones inadvertidas y tardas
por complicaciones como son las infecciones o el fallo multiorgnico. La actuacin rpida y adecuada del paciente po-
litraumatizado crtico aumenta en gran medida las oportunidades de sobrevivencia y disminuye las posteriores compli-
caciones por eso es tan importante tener y conocer el protocolo de actuacin ante estos pacientes, por eso los pacientes
politraumatizados son un desafo ya que por otro lado tambin podemos excedernos en el uso de recursos sanitarios para
asegurar el bienestar de estos pacientes.
Se ha tratado de estandarizar los protocolos de manejo de los pacientes politraumatizados basando la mayor parte de
los protocolos hospitalarios en el del ATLS (Advanced Trauma Life Support) de la American College of surgeons, que
nos fundamenta sobretodo la actuacin mdica en el segundo tiempo la hora de oro (el soporte bsico, tratar las lesiones
inmediatas que comprometan la vida, evaluar al paciente de pies a cabeza buscando lesiones que provoquen inestabi-
lidad hemodinmica o prevenirlas) ya que este tambin influye en la evolucin de la fase tarda, se toman en cuenta todo
la informacin disponible, mecanismo lesional, lesiones anatmicas y fisiolgicas condiciones agravantes; sin embargo
esta informacin suele ser incompleta por lo que nos vemos en la necesidad de utilizar las pruebas complementarias como
las imgenes, nica medida no invasiva que nos dar gran informacin sobre el verdadero alcance de la lesin.
El objetivo de este manuscrito es evaluar las ventajas y desventajas de tener un protocolo individualizado frente a
estandarizar la utilizacin de pruebas de imagen durante la evaluacin del segundo tiempo de un paciente politraumati-
zados crtico.
Desde la aparicin de los Rayos X, las pruebas de imagen han constituido uno de los instrumentos ms valioso para
ayudar a los equipos mdico-quirrgicos con el diagnstico y la toma de decisiones en diversidad de patologas. A lo
largo de los aos hemos visto su evolucin desde la radiografa simple de trax hasta la tomografa axial multicorte capaz
de crear un mapa anatmico de un individuo en 7 minutos, pero estos instrumentos no significaran nada sin la habilidad
humana para descifrar su contenido.
Para poder evaluar de la manera ms ptima a un paciente pensando el uso racional de recursos es importante conocer
con que capacidades humanas y materiales contamos en el centro hospitalario donde nos encontramos.
Las guas del Colegio Americano de Radilogos (ACR) son la base para la mayora de a las guas de prctica clnica,
en el mbito de la Radiologa. Establecen unos niveles de indicacin de exploraciones radiolgicas, asignando valores
desde 1 (exploracin menos apropiada) a 9 (indicacin ptima). A finales de los 80, se recomienda la puncin lavado
peritoneal (PLP) y la aproximacin radiolgica bsica* (radiografas de columna cervical lateral, trax anteroposterior y
pelvis anteroposterior), a la que asignan un nivel de indicacin mximo (9/9), por considerar su informacin relevante y
decisiva para el manejo del paciente politraumatizado, en funcin de su situacin hemodinmica.
La radiografa simple de trax ha sido la herramienta ms til para identificar lesiones graves pudiendo identificar
lesiones tales como fracturas costales que propicien un trax inestable, neumotrax, fracturas traqueales o esofgicas,
lesiones mediastnicas sin embargo se escapan pequeos traumatismos costales, algunos neumotrax pequeos de los
cuales un 30% podran constituir luego una lesin grave.
La radiografa simple de pelvis nos ayuda a identificar las fracturas pelvianas que es un indicador de lesin grave y
que aparecen en un 4-9% de los politraumas graves, constituyendo un potencial riesgo de hipotensin y muerte, se aso-
cian tambin entre un 10 y 20 % a otras lesiones crticas.
Es de vital importancia una va area permeable que nos permita una intubacin rpida y eficaz. Las lesiones cervi-
cales graves se encuentran entre un 5 y 10% en los pacientes que han sufrido un trauma grave, pudiendo ser detectadas
aproximadamente un 70% de ellas con la radiografa lateral de columna cervical, si contamos con una tcnica apropiada.
Los pacientes de bajo riesgo no necesitan estudio radiolgico cervical, y se identifican mediante los criterios del na-

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Ponencia
tional emergency x-radiography utilization study (NEXUS) :
Ausencia de dolor en lnea media cervical.
No dficits neurolgicos.
Nivel de conciencia normal.
No evidencia de intoxicacin.
Ausencia de otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente.
En los 90 la ecografa y sobre todo la ecografa focused abdominal sonography for trauma o Eco FAST es una gran
herramienta para el diagnstico del trauma abdominal cerrado, el objetivo, detectar mediante una evaluacin rpida de
no ms de 5 minutos la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal y torcica, centrndose en las 4 P: (perihepa-
tico, periesplenico, pericardico y pelvis) pudiendo ampliarse a pleura y retroperitoneo; siendo sta ms efectiva y menos
invasiva que la puncin de lquido peritoneal y desplazndola, sin embargo la eco FAST tiene algunas limitaciones de
trasmisin al evaluar pacientes que presenten enfisema subcutneo, obesidad o neumoperitoneo. En cuanto a la deteccin
de la lesin visceral su sensibilidad en mucho menor, ya que muchas de ellas no se asocian a hemoperitoneo, en manos
de un radilogo bien entrenado la sensibilidad mxima que alcanza el Eco FAST para detectar una lesin de Bazo es de
80% frente a las de pncreas que solo alcanza el 44%.
Aos ms tarde con la aparicin y mejora de la Tomografa computarizada (TC) y su creciente disponibilidad han
hecho que se convierta, esta prueba en la primera lnea diagnstica.
A diferencia de los pacientes neurolgicos, a quienes una vez en la mesa de TC, se realizan estudios parciales de
trax y abdomen (3 o 4 cortes), en los pacientes politraumatizados se van flexibilizando y ampliando las indicaciones
de TC traco-abdominal en pacientes hemodinmicamente estables, sobre la informacin proporcionada por la clnica-
radiologa-ecografa:
FAST positiva, para identificar el rgano sangrante.
FAST negativa y sospecha de
lesin abdominal.
FAST positiva/negativa con
otras lesiones que implican trau-
matismo de alta energa (fractura
plvica/fmur) por elevada preva-
lencia de lesiones ocultas.
Sospecha/evidencia de lesin
cervical o visualizacin incomple-
ta de la Columna Cervical en la
radiografa lateral.
Valoracin de ensanchamien-
to mediastnico en la radiografa
AP de trax para investigar posi-
ble hemorragia y su origen (veno-
so, arterial, artico).
Poco a poco la Tomografa
computarizada multi-detector
(TCMD) ha demostrado superio-
ridad diagnostica y mejor sensi-
bilidad para detectar las lesiones
graves en los pacientes politrau-
matizados por lo que se convier-
te en la prueba de eleccin si se
dispone de ella para completar la
evaluacin, diagnstico y manejo
de este tipo de pacientes.

En conclusin, en primer lugar

debemos conocer con que elementos tanto materiales como capacitacin humana contamos en nuestro centro de trabajo
y conocer las ventajas y desventajas de cada una de las pruebas diagnsticas antes mencionadas con lo cual podemos
plantearnos la realizacin de protocolos que se adecuen al centro hospitalario al que pertenecemos.
La TCMD ofrece grandes ventajas frente a las dems pruebas de imagen por lo que es importante conocer sus in-
dicaciones para efectivizar su utilizacin. La eco-FAST y la radiografa simple an juegan un papel importante en el

92
 Ponencia
diagnstico y manejo del paciente politraumatizado crtico, siendo el radilogo del equipo de trauma el responsable de
elegir la prueba de imagen ms adecuada por lo que debemos brindarle mayor informacin clnica posible.

BIBLIOGRAFA
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Ponencia

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 Ponencia

POLITRAUMA PROTOCOLO ESTNDAR O PERSONALIZADO?

M Mart, JM Artigas, Aurea Dez
Hospitales Universitarios La Paz, Miguel Servet

Los traumatismos graves constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes jvenes y generan una elevada
morbilidad, secuelas y costes, sanitarios y sociales. De la rapidez y precisin del abordaje diagnstico y teraputico van
a depender las posibilidades de supervivencia y reintegracin social activa de la vctima, poco antes miembro sano y
productivo de la comunidad. La imagen se ha convertido en el eje fundamental del proceso diagnstico y en los ltimos
aos se han producido cambios importantes en sus pautas de aplicacin. Radiografa simple y ecografa FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) estn siendo sustitudas progresivamente por el estudio de cuerpo entero (panscan)
con tomografa multidetector (TCMD), en cuanto se asegura al paciente una mnima estabilidad hemodinmica. La con-
secuencia es un crecimiento logartmico del nmero de estudios CT realizados, algunos de ellos a pacientes con lesiones
leves o, incluso sin ellas.
La adherencia de todo el equipo de politrauma a una pauta de actuacin comn preestablecida mejora la superviven-
cia al ofrecer una respuesta coordinada y eficaz. Es sta la principal aportacin del protocolo ATLS (Advanced Trauma
LifeSupport), uno de cuyos retos es la incorporacin y actualizacin de las tcnicas de imagen como soporte fundamental
del proceso diagnstico. Tanto el Colegio Americano de Radilogos (ACR) como el de cirujanos (ACS) han includo ya
la TCMD como procedimiento recomendado en la atencin inicial a los pacientes con traumatismo grave, una vez conse-
guida estabilidad hemodinmica mnima, desplazando, en ocasiones, a la radiografa simple. En traumatismos torcicos
alcanza el nivel mximo de indicacin (9/9), hasta ahora exclusivo de la radiografa de trax.
Una actuacin comn requiere definiciones comunes, comenzando por la de politraumatismo, sus niveles de grave-
dad o el tipo de informacin que el radilogo necesita para seleccionar la pauta de exploracin idnea en cada caso. El
traumatismo grave, con frecuencia no permite una exploracin clnica detallada, ms all del A, B, C, etc; el radilogo
recibir un paciente grave o muy grave, con la va area expedita, sonda nasogrstrica y vesical y, cifras de tensin arte-
rial y frecuencia cardiaca. A diferencia de otras patologas, las lesiones traumticas no siguen unas lneas anatmicas
de diseminacin, sino que vienen definidas por la presencia de uno o varios vectores de fuerza que cruzarn barreras
anatmicas hasta agotarse, ocasionando patrones de lesin, hasta cierto punto predecibles. Ello hace que la informacin
recogida por el equipo de rescate resulte de gran utilidad: tipo de accidente (colisin, atropello, cada, explosin), siste-
mas de proteccin (cinturn de seguridad, airbag), situacin de otras vctimas, tipo de impacto (frontal, lateral, vuelco),
etc. Con frecuencia, no llega al radilogo de forma clara, lo que unido al elevado riesgo de lesiones insospechadas (ocul-
tas), obliga a una sistemtica de exploracin que priorice la deteccin de lesiones segn su riesgo vital y funcional, de
forma anloga al protocolo ATLS. Excluida la patologa respiratoria crtica (neumotrax a tensin), la siguiente prioridad
es la deteccin y caracterizacin de la hemorragia traumtica. A medida que el riesgo vital disminuye, cobran ms rele-
vancia los aspectos de radioproteccin.

1. TRAUMATISMO MLTIPLE
El trmino de paciente politraumatizado (PP) quiere transmitir la idea de gravedad que supone la presencia de le-
siones con riesgo vital en uno o ms rganos y cuya morbi-mortalidad supera a la esperada por la suma de las lesiones
individuales. Una lesin de riesgo puede permanecer oculta inicialmente y tras un periodo de latencia variable, manifes-
tarse como una alteracin de los signos vitales: tensin arterial (TA), frecuencia cardaca o respiratoria, escala de coma
de Glasgow (GCS), etc., como paso previo al shock. Es decir, inicialmente puede ser difcil distinguir estos pacientes de
otros con lesiones menos graves, o de intensidad menor. Paciente grave, diversidad de lesiones y necesidad de respuesta
rpida, hacen de la imagen diagnstica una herramienta fundamental. En tal escenario, el concepto de politraumatismo
queda para despus de la exploracin TC, sobre cuyos hallazgos va a realizarse el balance de lesiones. Para ello, con el fin
de estratificar el riesgo y predecir evolucin y pronstico (morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria) se han desarro-
llado diversas escalas que evalan la gravedad del paciente traumtico basndose en indicadores anatmicos y/o fisiol-
gicos. La escala ISS (InjurySeverity Score) evala los diferentes rganos y sistemas y asigna una puntuacin que cuando
supera 15 puntos, define traumatismo grave; la escala TRISS (Trauma-ISS) estima probabilidad de supervivencia.
Exploracin clnica bsica de urgencia, centrada en las constantes vitales y mecanismo de produccin del traumatis-
mo son las dos lneas de informacin que el radilogo necesita para decidir las pautas de exploracin por imagen. Debe
conocer que, especialmente en jvenes, la TA puede mantenerse inalterada hasta que la prdida hemtica supera el 30%,
para luego caer de forma cataclsmica.
El concepto de traumatismo potencialmente grave (TPG), incluye aquellos pacientes sometidos a un traumatismo
de alta energa, sin lesiones clnicamente evidentes en la evaluacin inicial, cuya mortalidad se ha estimado en 2%.Se

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Ponencia
plantea la cuestin de si debe aplicarse el mismo protocolo de exploracin a estos pacientes que a los que tienen lesiones
anatmicas evidentes o alteracin de los signos vitales. Aproximadamente el 50% de los traumatismos infravalorados
son atribuibles a errores en la evaluacin clnica y un 20 -30% a problemas de interpretacin de la radiologa simple.
El impacto clnico y/o econmico de estos casos, que inicialmente son etiquetados como leves, pero que en el curso
evolutivo se evidencia su gravedad, puede llegar a ser muy importante. As, el sistema de seleccin de pacientes para
realizar TC debera incluir, adems de los datos clnicos, informacin referente al mecanismo de lesin, que justifique un
enfoque agresivo, en cuanto a dosis de radiacin, y minimice la posibilidad de lesiones ocultas. En el estudio, ya clsico,
prospectivo del ao 2006 sobre 592 pacientes con mecanismo de alto riesgo pero sin alteracin anatmica alguna ni de
signos vitales, identificaron porcentajes variables de lesiones en diferentes localizaciones de las que un 19 % cambiaron
el manejo teraputico cuando se les practic un panscan.

2. TC SELECTIVO O RUTINARIO DE INICIO?

Hay suficiente evidencia que justifiquela exploracin TC completa de rutina?
La inclusin del radilogo en el equipo de trauma permite homogeneizar el lenguaje, especialmente a la hora de cata-
logar como politrauma a un paciente y someterle a un TC de cuerpo completo. Se va imponiendo el criterio de utilizar
la TCMD como procedimiento inicial, incluso como parte de la evaluacin primaria del PP, debido a su mayor rapidez
y rendimiento diagnstico sobre las exploraciones FAST y de radiologa simple.
La ecografa FAST: es conocido que una de cada tres lesiones viscerales abdominales no asocian hemoperitoneo,
incluso si requieren ciruga, elevndose el porcentaje de falsos negativos al 78% en pacientes con marca del cinturn de
seguridad. Tampoco informa de lesiones pelvianas, retroperitoneales o torcicas. Incluso en pacientes estables, con re-
sultado positivo es imprescindible evaluar el alcance de las lesiones intrabdominales para decidir si el tratamiento idneo
es quirrgico o endovascular. Actualmente la FAST suele limitarse a pacientes graves, sin posibilidad de estabilizacin
y con la sala de TC lejana.
La radiografa de pelvis es otro clsico en el protocolo ATLS, que va a omitir errneamente una de cada tres fractu-
ras pelvianas y cuyo impacto teraputico es nulo cuando existe un equipo de TCMD accesible o se va a practicar esta
exploracin en las prximas horas.
La exploracin radiolgica de columna cervical se indica en pacientes con traumatismo grave e indicios de riesgo se-
gn los criterios NEXUS (NationalEmergency X-RadiographyUtilizationStudy). La radiografa de cc puede omitir hasta
el 30% de lesiones, lo que, habida cuenta de sus potenciales repercusiones, ha situado al estudio TCMD como primera
opcin, con una sensibilidad para lesiones traumticas vertebrales del 99.3%. nicamente para nios con traumatismo
cervical leve quedara indicado el estudio radiolgico.
La gua ACR asigna a la radiografa de trax una puntuacin mxima en traumatismos graves, similar a la TC, por
considerarlas exploraciones complementarias. Posiblemente influyen otros factores de tipo logstico, porque es conocido
que la TC descubre, tanto en pacientes estables como inestables, hasta un 30% de lesiones adicionales que implican
cambio en el tratamiento. Con determinados mecanismos de lesin (atropello >16 Km/h, colisin> 48 Km/hora , cada
>7 m ) se recomienda practicar TC rutinario, incluso con radiografa normal para excluir traumatismo vascular medias-
tnico.
El riesgo de lesin radioinducida no es una cuestin prioritaria en pacientes graves, lo que no autoriza al radilogo
al empleo indiscriminado de la TCMD de cuerpo completo, especialmente en jvenes sin ningn indicio de lesin y
con antecedente de traumatismo menos grave. Es conocido que la morbimortalidad en ancianos para un mismo patrn
lesional es muy superior a la de los jvenes, planteamiento que se invierte en lo referente a radiosensibilidad. Estos he-
chos justificaran un empleo ms liberal de la TCMD, cuya superioridad diagnstica es manifiesta, en pacientes de edad
avanzada, pero las especiales circunstancias de tipo social que envuelven a la enfermedad y sus secuelas en la poblacin
joven, complican la decisin de abstencin y el riesgo de sobreutilizacin existe cuando la seleccin se realiza nicamen-
te segn el mecanismo traumtico.
Con el fin de incrementar la probabilidad pre-test de identificar lesiones relevantes y mejorar la seleccin de pacientes,
Brink et al. realiza un metaanlisis donde evala parmetros e exploracin fsica, analtica, radiologa simple y FAST.
Identifica correctamente 484 de 508 pacientes con lesiones por TC, siendo los mejores factores predictores la presencia
de alteraciones en la radiografa o ecografa de trax y, en menor medida, la exploracin fsica anmala y la existencia
de fracturas plvicas. Concluye, sin embargo, que estos resultados no permiten rechazar el uso de la TC de trax como
herramienta de cribado.
El tiempo de diagnstico es otro parmetro clave en el traumatismo grave. No es necesario conocer todas las lesiones
para empezar las maniobras de soporte, pero saber de su existencia durante la resucitacin inicial ayuda a no empeorarlas
y permite planificar su tratamiento ulterior. En un metanlisis realizado en 2012, encuentran que el tiempo en Urgencias
se acorta significativamente en pacientes sometidos a un panscan inmediato, en comparacin con los sometidos a explo-
racin selectiva. Publicaciones recientes muestran que la integracin del TCMD en el manejo precoz del trauma mejora
significativamente la supervivencia al facilitar la intervencin teraputica en el shock hemorrgico o emergencias neuro-
quirrgicas, reducir la estancia en UVI y mortalidad por fallo multiorgnico. En un estudio de cohortes multicntrico
sobre 16.719 pacientes concluyen que la realizacin de un panscan es seguro, factible y est justificado en inestables

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siempre que se realice en un entorno bien estructurado y con un equipo organizado.
Aunque existen indicios suficientes para considerar al panscan de rutina como superior al procedimiento clsico de
ATLS y TC dirigido, tanto para pacientes estables como inestables, no se ha llegado a incorporar a las guas clnicas de-
bido al bajo nivel de evidencia cientfica que lo sustenta (II B y III), consecuencia directa de las peculiaridades de estos
pacientes. Para resolverlo se ha puesto en marcha un estudio internacional multicntrico aleatorizado que evaluar ambas
alternativas, incluir pacientes con signos de lesin y sometidos a mecanismo de riesgo, y analizar mortalidad durante
el ingreso y al ao.

3. QU TIPO DE EXPLORACIN APLICAMOS?

Cuntas fases?
Una vez decidido el panscan la siguiente cuestin es cmo balancear la dosis de radiacin con las necesidades diag-
nsticas, es decir, si realizar un estudio mono, bi o trifsico, por regiones o completo.
La fase portal es la utilizada con mayor frecuencia en traumatismos abdominales, con sensibilidad y especificidad
para reconocer lesiones parenquimatosas y sangrado activo entre 93% y 100%. Segn los hallazgos iniciales, la adicin
de una fase tarda permite confirmar el sangrado activo y detectar una posible lesin de la va excretora. Ninguna de es-
tas fases aporta informacin suficiente sobre el mapa arterial ni sobre lesiones vasculares como fistulas arteriovenosas,
pseudoaneurismas, estenosis.... El fenmeno de lavado hace que un seudoaneurisma pueda pasar desapercibido en la
fase portal, con riesgo de hemorragia tarda inesperada.
La fase arterial aislada tiene escaso valor en la deteccin de lesiones parenquimatosas; aporta un mapa vascular pero
no excluye con seguridad el sangrado de origen arterial tardo, que puede aparecer en la fase venosa despus de una arte-
rial negativa, por ser intermitente, sometido a los cambios de TA, por vaso-espasmo o por rapidez en la adquisicin. La
angioTC torcica dirigida se obtiene de manera exclusiva cuando hay sospecha de lesin vascular mediastnica o bien,
integrada en el protocolo de cuerpo completo. Soto et al. propone la adicin selectiva de fase arterial cuando hay lesin
plvica significativa en la RX. Puede incluir las extremidades en la misma hlice, si es preciso. Existen diversas alterna-
tivas que incorporan fases arteriales segmentadas en funcin de las caractersticas del trauma. Cada hlice se programa
con un retraso diferente, integradas en el protocolo de cuerpo completo de trauma. As para el cuello es de 20 segundos,
23sg para la pelvis, 25-27 sg para las extremidades superiores e inferiores proximales, 30sg para la aorta
La confianza diagnstica de la com-
binacin de las fases arterial y venosa,
supera la suma de cada una de ellas por
separado, ya que aporta una visin din-
mica del comportamiento de las lesiones.
Identifica con facilidad las lesiones vascu-
lares, diferenciando cuando est conteni-
da de cuando se trata de sangrado activo,
y discrimina la mayor parte de las veces
sangrado arterial de sangrado venoso con
sus implicaciones teraputicas (Fig 1) Se
valoran, sin embargo, parmetros adicio-
nales para identificar cundo y quien ne- Figura 1.
cesita embolizacin como el tamao y el
crecimiento de las reas hemorrgicas en
las distintas fases.
El reconocimiento del origen del san-
grado en la angioTC de pelvis elimina la
controversia teraputica clsica entre los
defensores de la fijacin inicial y si no
responde embolizacin y, quienes indican
la embolizacin directa si el sangrado es
de origen arterial. (Fig 2)
En relacin con la fase pre-contraste,
existe poca justificacin salvo para la TC Figura 2.
crneo seguida, inmediatamente o no, del
cuello que puede hacerse con/sin contraste. Se defiende la obtencin de una hlice basal de un segmento que incluye
trax inferior y abdomen superior para identificar hematomas intra-parenquimatosos que en fase portal seran isoatenuan-
tes.

4. ADQUISICIN SEGMENTADA O CONTINUA?

Soto et al. propone angioTC plvica a los 23sg, a los 30sg del resto y la fase portal abomino-plvica a los 70sg. Las

97
Ponencia
fases arterial y, cuando es necesaria, la tarda se llevan a cabo con baja dosis porque su propsito es caracterizar una le-
sin que ya est identificada. Teniendo en cuenta que estos protocolos segmentados estn dirigidos por una exploracin
de RX previa, la dosis acumulada entre los solapamientos de las cajas y la radiologa simple probablemente es mayor que
la dosis recibida con un TC precoz directo y completo. Nguyen et al. describe las ventajas de la transicin del protocolo
segmentado a una hlice arterial continua seguida de la portal abdominal porque evita superposiciones, resultando en
menor radiacin y acortando el tiempo de exploracin.

5. PROTOCOLO DE NICA, DOBLE O TRIPLE INYECCIN

Los protocolos estndar administran una cantidad de contraste variable en funcin del peso del paciente y las caracte-
rsticas del equipo que oscila entre 90 y 120cc a una velocidad en-
tre 3-5ml/sg seguido de suero salino a la misma velocidad. Con la
finalidad de disminuir la dosis de radiacin y obtener informacin
sobre la perfusin visceral y del mapa arterial simultneamente se
han ideado los protocolos de doble y triple inyeccin. En esencia,
consisten en introducir el contraste en dos o tres emboladas con-
secutivas, a diferente velocidad, con o sin pausa entre ellas y, se-
guidas de suero salino. Se adquiere una nica hlice continua, con
un retraso fijo de 50-60sg desde que empieza la inyeccin. De este
modo recogemos la informacin de la fase portal correspondiente
a la primera embolada y de la fase arterial de la segunda. El resul-
tado es que las vsceras, las venas y las arterias se opacifican ms
que en una fase portal normal, pero las arterias viscerales realzan
un poco menos que en una angio-TC. La aorta tambin alcanza
menos atenuacin que en una angioTC dirigida pero la imagen Figura 3.
es diagnstica. La representacin de los rganos con exposicin
simultnea del rbol arterial, realmente proporciona una mejora
significativa en diversos aspectos. (Fig.3)
La principal ventaja es que incluyen todos los requerimien-
tos de ambas fases, identificando tanto lesiones vasculares como
parenquimatosas en un nico pase, lo que implica ms rapidez y
menos dosis de radiacin que los de doble fase o segmentados. A
destacar que es el nico protocolo que con una nica fase permite
detectar pseudoaneurismas. Aunque, en sentido estricto, no dife-
rencia hemorragia arterial de venosa, detecta fcilmente el extra-
vasado, incluido el sangrado arterial tardo. (Fig 4)
En pacientes jvenes puede adems prevenir la necesidad de
hlices adicionales ya que no es infrecuente que haya eliminacin
por la va excretora simultneamente lo que disminuye an ms la
dosis de radiacin. Ajustando adecuadamente el retraso en la adquisicin del contraste con la duracin de la ltima em-
bolada, se eliminan o, disminuyen los
artefactos del contraste entrando por
la vena cava superior. Otra ventaja es
que se generan un nmero inferior de
imgenes. Como inconveniente cabe
sealar un mayor consumo de con-
traste (145-130cc).
De los protocolos existentes, re-
saltamos dos:
El protocolo suizo que inclu-
ye 3 emboladas consecutivas
(trifsico). La primera con
70ml a una velocidad de 3ml/
sg, la siguiente inyectando Figura 5.
8ml a 1ml/sg y la ltima con 75ml a 4ml/sg. La duracin de los 3 bolos de contraste sumados sera de
23,3+8+18,75=50,55sg.Utilizan un equipo de 16 detectores y la hlice se lanza a los 50sg.
El protocolo de Israel (bifsico). Lo denominan protocolo revisado. Incluye 2 bolos. El primero con 80 ml a 3cc/
sg y el segundo a 50ml a una velocidad de 4ml/sg despus de una pausa de 13sg. La cantidad total de contraste
son 130cc y la duracin 26,6+13+12,5=52,1sg. La hlice se dispara a los 75sg porque utiliza una TC de 64.
Ambos terminan con una inyeccin de suero salino (30cc) a la misma velocidad que la anterior. La concentracin del
contraste utilizado es de 350mg. Cada centro debe adaptarlo a las caractersticas del inyector disponible. (Fig 5)

98
 Ponencia
6. Y EL CUELLO?
Est fuera de duda que el cuello y la columna cervical deben ser explorados con TC, pero existen diferentes aproxi-
maciones para su valoracin. En general, la hlice del cuello se obtiene a continuacin del crneo, tambin sin contraste,
pero si existe sospecha de lesin vascular, suele incluirse en la fase angiogrfica del trax. Colocar los brazos a lo largo
del cuerpo para obtener la hlice del cuello y luego reposicionarlo para evitar los artefactos en el cuerpo incrementa el
tiempo de sala y no siempre es posible en un traumatismo grave.

7. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Una vez expuestos las ventajas e inconvenientes, las indicaciones y los riesgos es evidente que resulta imprescindi-
ble la implantacin de una gua clnica que incluya una exploracin radiolgica protocolizada para evitar actuaciones
descoordinados o improvisadas. Cada hospital debe desarrollar sus propios protocolos en consenso con la emergencia
pre-hospitalaria para que minimizar la existencia de errores en el diagnstico de lesiones.
No parece cuestionable la realizacin de un panscan a los pacientes politraumatizados tan pronto como sea posible
evitando o disminuyendo la utilizacin de la radiologa simple.
Los pacientes politraumatizados con lesiones anatmicas evidentes o alteracin de los signos vitales (Cdigo 15) se
van a beneficiar de un protocolo que incluya crneo basal, cuello, toracoabdominopelvis en fase arterial y una fase venosa
portal abdmino-plvica. Fase tarda con baja dosis si precisa.
En estos pacientes atendiendo a datos de la inspeccin / exploracin o a las caractersticas especiales del traumatismo
se puede ampliar la exploracin incluyendo macizo facial o angioTc de extremidades o cuello.
Pacientes que han sufrido un TPG y /o menos grave, les podemos aplicar un panscan con una sola hlice pero con
doble / triple inyeccin directamente sin efectuar radiologa simple ni ecografa FAST previa. Un solo pase contnuo sin
rx simple adicional puede ahorrar hasta un 48% de radiacin. El resultado negativo de esta exploracin, que nunca debe
sustituir a la exploracin clnica, que tambin ha de ser normal, permite dar de alta sin riesgo.
Jvenes estables sin lesiones aparentes y mecanismos leves no deben ser sometidos a TC. El uso de este panscan de
rutina en los nios sin lesiones aparentes no estara tan justificado y de momento se iniciara el estudio con radiologa
simple y ecografa FAST, observacin clnica y TC selectivo.
En resumen se reservara el estudio multifsico para los pacientes graves. Los pacientes con TPG o por mecanismo
de riesgo se beneficiaran de un panscan con doble inyeccin en una nica adquisicin continua.

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100
 Ponencia

DISECCIN AORTICA: DIAGNSTICO Y ALGO MS

Dr. Gonzalo Garzn Moll. Dra. Teresa Hernndez Cabrero. Dr. Ignacio Daz Lorenzo
Hospital Universitario La Paz. Madrid

DEFINICIN
La pared artica est formada por tres capas diferentes: la ntima, la media y la adventicia. La existencia de una sepa-
racin entre estas capas se denomina diseccin. Por lo general la diseccin se produce en la capa media, aunque puede ser
subadventicial en algunas zonas. La separacin de la capa media suele ser longitudinal y circunferencial y su extensin
puede ser variable.
La diseccin de la aorta da lugar al establecimiento de dos luces o canales diferentes: se denomina luz verdadera a
la que conformaba la aorta antes de la diseccin mientras que la luz falsa es la que se forma despus de la rotura. La luz
verdadera y la luz falsa estn separadas por la capa intimal o intimomedial de la aorta. Por regla general las dos luces
tienen flujo de sangre, ms o menos rpido, aunque la falsa luz puede estar trombosada. En este ltimo caso hablamos de
diseccin cerrada, no comunicante o de hematoma intramural.
La lesin inicial, donde se produce la rotura de la capa artica, se denomina puerta de entrada. En ocasiones la luz
falsa vuelve a abrirse nuevamente en la luz verdadera, a nivel distal, a travs de otras roturas que se denominan puertas
de reentrada. En ocasiones existen varias reentradas. Una caracterstica de las disecciones es, por tanto, su tendencia a
extenderse distalmente (diseccin antergrada); pero tambin es posible su progresin proximal, denominndose progre-
sin o diseccin retrgrada.
A pesar de que la mayor parte de las lesiones comienzan como una rotura o desgarro en la ntima, a veces no se
pueden identificar ni la puerta de entrada, ni reentradas y a la separacin de la capa media se la denomina hematoma
intramural artico.
El sitio ms frecuente de inicio de la diseccin artica es la aorta ascendente, dos o tres centmetros por encima del
origen de las arterias coronarias. Otra localizacin comn es la aorta descendente, proximal al denominado itsmo artico,
inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La distancia de la rotura al origen de la arteria subclavia
ser clave para el diseo del tratamiento endovascular.

ETIOPATOGENIA
Existen factores de riesgo que predisponen a la diseccin artica, como el Sndrome de Marfan o la hipertensin arte-
rial; pero todava se desconoce la patogenia de la diseccin. Lo ms probable es que exista una combinacin de factores
como pueden ser la degeneracin de la pared artica y su dilatacin junto a la existencia de otros de tipo hemodinmico.
En la mayor parte de los casos, la diseccin se presenta en pacientes que tienen una pared artica debilitada por de-
generacin idioptica de la tnica media, lo que ocasiona una disminucin de la resistencia de la pared a las fuerzas he-
modinmicas. Se produce rotura con despegamiento hemorrgico de los planos laminares de la tnica media que puede
acompaarse, aunque no siempre, de dilatacin de la luz artica. En general se acepta que la rotura de los denominados
vasa vasorum, que se encuentran dentro de la tnica media, podra iniciar la hemorragia. Desde ste origen, el despe-
gamiento abarca distancias variables y, en ocasiones, toda la longitud de la aorta. Esta teora se ve respaldada por el hecho
de que en algunos casos de diseccin no existe desgarro de la ntima.
En otras ocasiones, la pared artica debilitada experimenta dilatacin excesiva que ocasiona estiramiento y posterior
rotura.

CLASIFICACIN
Se han propuesto varias clasificaciones de la diseccin artica.
1.- La clasificacin de DeBakey incluye tres tipos principales de aneurismas: los tipos I y II se localizan en la aorta
ascendente. Mientras que en el tipo I la diseccin se extiende a la aorta descendente, en el tipo II la lesin se circunscribe
a la porcin ascendente. En el tipo III la lesin es distal a la arteria subclavia y puede afectar solamente a la aorta torcica
(III a) o extenderse a la aorta abdominal (III b).
2.- Sin embargo, desde un punto de vista prctico, se han agrupado las disecciones que afectan a la aorta ascendente
como tipo A y las que afectan a la aorta descendente como tipo B (Clasificacin de Stanford)

101
Ponencia
DIAGNSTICO
El diagnstico de la diseccin artica aguda se hace, en el momento del ingreso del paciente en el hospital, mediante
la realizacin de un TAC multicorte con contraste intravenoso. Con esta prueba vamos a poder confirmar la existencia de
la diseccin, distinguiremos su tipo y podremos definir las caractersticas propias del proceso; elementos tan importantes
como: dnde se encuentra la puerta de entrada y las reentradas, cul de las luces es la verdadera y cul la falsa, su ex-
tensin, el grado de trombosis de la falsa luz, el dimetro de cada una de las dos luces y el compromiso de las diferentes
ramas arteriales viscerales y de los miembros superiores e inferiores. Todos estos datos nos van a servir para planificar
el tratamiento, elegir las prtesis mas adecuadas en cada caso si optamos por el tratamiento endovascular y para poder
determinar cual ser el comportamiento de la luz artica y cuales sern sus consecuencias a nivel del flujo visceral y de
los miembros.

Tpica imagen de diseccin aguda Tela de araa de la ntima Intususcepcin de la luz

La ecografa transesofgica (ETE), aunque limitada a la aorta torcica, es tambin una herramienta fundamental en el
diagnstico de la diseccin aguda. Desempea un gran papel que durante el procedimiento endovascular, ya que nos pue-
de asegurar que estamos trabajando en la luz verdadera y nos permite ver el cierre de la puerta de entrada y los cambios
de flujo que se producen en tiempo real.

ETE antes y despus del cierre de la puerta de entrada mediante la colocacin de una endoprtesis

EVOLUCIN
En cuanto a la evolucin: se denomina diseccin aguda a la que se encuentra antes del da 14 de su presentacin;
diseccin subaguda en los dos primeros meses y diseccin crnica a partir de entonces. Esta clasificacin evolutiva es
importante porque el 75% de los pacientes fallecen en el periodo agudo. Con el tiempo, las dos luces articas se van

102
 Ponencia
diferenciando y no es infrecuente el crecimiento de la luz falsa, que suele ser de mayor tamao que la verdadera y puede
llegar a ser aneurismtica.
En los aneurismas de tipo A, el desgarro de la ntima se produce transversalmente por encima de los orificios coro-
narios y puede haber lesin de las arterias coronarias. Tampoco es infrecuente que se produzca regurgitacin valvular
artica y, en cuanto a su extensin distal, puede progresar hasta la aorta descendente, abdominal e incluso mas all.
En el curso de la diseccin distal las arterias tributarias de la aorta pueden ser separadas por la propia diseccin. Es
posible que se afecten los grandes troncos del cayado artico; pueden ocluirse las arterias vertebrales ocasionando para-
pleja temporal o permanente y tambin puede haber diseccin de los vasos viscerales con afectacin del tronco celiaco,
arterias mesentricas y arterias renales o progresar distalmente disecando las arterias iliacas. La clnica del paciente, junto
con el dolor, depender de la afectacin de uno u otro territorio arterial.
La cantidad de seccin artica afectada por la diseccin en un determinado plano es variable. En muchas ocasiones
ms de la mitad de la circunferencia artica est disecada, y a veces la luz verdadera est tan comprimida por la luz falsa
que apenas se ve. Se denomina diseccin cerrada. El origen y la longitud del segmento disecado pueden ser variables. A
nivel de la aorta descendente la ntima suele adoptar un trayecto tpico en espiral, siendo lo ms frecuente que el tronco
celiaco, la arteria mesentrica superior y una de las dos arterias renales dependan de la luz verdadera mientras que la otra
arteria renal dependa de la falsa. Si la diseccin progresa distalmente puede afectar a las dos arterias iliacas, aunque con
mayor frecuencia a la izquierda.
La causa ms comn de la muerte de estos pacientes es la rotura de la falsa luz, aneurismtica, cuya pared externa,
constituida por la parte externa de la tnica media y la adventicia, suele ser muy delgada. La rotura se suele producir
hacia la cavidad pericrdica (hemopericardio y taponamiento cardiaco), pleural (hemotorax, generalmente izquierdo) o
peritoneal (hemoperitoneo).

TRATAMIENTO
La diseccin artica es una de las enfermedades cardiovasculares que se asocia a una mayor mortalidad, y an as,
persisten muchas dudas sobre cual es el mejor tratamiento.
El tratamiento clsico de la diseccin artica tipo A ha sido, y es, quirrgico. Consiste en la sustitucin de la aorta
ascendente por un tubo protsico.
En los casos en los que la diseccin se origina en la aorta descendente (diseccin tipo B), el tratamiento bsico es
mdico. Consiste en mantener la tensin arterial del paciente mediante diversos frmacos en lmites normales, siempre
y cuando no aparezcan signos clnicos de isquemia, bien a nivel intestinal, renal o de miembros inferiores. Para los casos
de diseccin artica complicada y para aquellos otros en los que la luz falsa crece de forma alarmante el tratamiento ha
sido quirrgico hasta hace poco tiempo. En la actualidad suele ser endovascular.
Se han establecido algunos criterios para considerar una diseccin artica aguda como complicada: mala perfu-
sin o fallo orgnico, hipertensin arterial refractaria a tratamiento mdico y el aumento del hematoma periartico o del
derrame pleural hemorrgico. Debe hacerse un seguimiento mediante TC o RM al ingreso, a los siete das, en el momento
del alta del paciente y a las seis semanas, ya que el riesgo de complicaciones es mayor en la fase temprana.
El tratamiento endovascular se considera como el mejor tratamiento para la diseccin aguda complicada, con
mejores tasas de supervivencia que la ciruga abierta. Se plantea de manera individualizada con los datos obtenidos de
TAC. Se realiza con controles angiogrfico y ecogrfico, siendo preciso realizar una tcnica de imagen para descartar
complicaciones tras la reparacin endovascular.
Existen pocos datos referentes a la diseccin artica subaguda. Pacientes con diseccin de aorta que se encuen-
tran entre la segunda y la sexta semana de evolucin. Se considera que los casos de diseccin subaguda no complicada
deben ser tratados mdicamente. Se realizar TAC de control a las seis semanas, a los seis meses y luego, anualmente.
Las tcnicas de imagen tienen una especial importancia porque la inestabilizacin de estos pacientes puede descubrirse
por la presencia de cambios en la morfologa artica. Consideraremos el tratamiento endovascular en pacientes con di-
metro artico mayor de 55 milmetros o si el dimetro de la aorta ha sufrido un incremento mayor de cinco milmetros
desde el ltimo control; si existe hematoma periartico o derrame pleural hemorrgico de nueva aparicin y en aquellos
pacientes que tienen hipertensin arterial refractaria, dolor torcico o signos de mala perfusin.
El tratamiento de la mayora de los pacientes con diseccin crnica es conservador. En estos pacientes es muy impor-
tante el control de la tensin arterial. Se recomienda seguimiento mediante tcnicas de imagen de manera anual. En caso
de recurrencia de los sntomas y en pacientes con dimetro artico mayor de 55 milmetros o incremento anual del di-
metro de la aorta mayor de 5 milmetros, debe considerarse en primer lugar, el tratamiento de reparacin endovascular.
En el caso de que la anatoma no fuera favorable para el abordaje endovascular, se debe considerar la ciruga abierta.
Los estudios analizados muestran una supervivencia de entre el 60 y el 80% en seguimientos a 5 aos. En los pacientes
que precisan tratamiento, la reparacin endovascular presenta menor mortalidad temprana (primeros 30 das tras el pro-
cedimiento) que la ciruga abierta.
Actualmente, adems del tratamiento quirrgico, existe la posibilidad de realizar tratamiento endovascular o combi-

103
Ponencia
nado: quirrgico y endovascular.
Realizamos tratamiento endovascular en las disecciones agudas tipo B y en las disecciones crnicas sintomticas tipo
B. En estos casos el tratamiento consiste en cerrar la puerta de entrada de la diseccin mediante una prtesis recubier-
ta de material sinttico que se introduce a travs de una pequea arteriotoma, generalmente femoral. En los casos de
las disecciones agudas, una vez cerrado el orificio
de entrada, lo normal es que la ntima, desplazada
recientemente, vuelva a ocupar otra vez su sitio
restablecindose el flujo en todas las arterias colate-
rales. En el tratamiento de la diseccin crnica, sin
embargo, puede ser necesaria, despus de cerrar la
puerta de entrada, la realizacin de fenestraciones
o roturas premeditadas en la capa ntima a la altura
de los vasos viscerales nutridos por la luz falsa para
asegurar el flujo a su travs.
Tambin se realizan tratamientos combinados,
quirrgicos y endovasculares, especialmente cuan-
do nos enfrentamos a disecciones complejas (tipo
A) que afectan tanto a la aorta ascendente como a
la descendente. En estos casos se puede realizar la
sustitucin de la aorta ascendente y, en el mismo
tiempo quirrgico, cerrar la puerta de entrada distal
a la subclavia con una endoprtesis.
Diseccin artica tipo B antes y despus del tratamiento endovascular

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104
 Ponencia

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sergio Alonso Charterina
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye la manifestacin ms grave de la enfermedad tromboemblica ve-

nosa, y representa la causa ms frecuente de muerte de origen vascular tras el infarto de miocardio y el ictus. Puesto que
el TEP tiene un tratamiento muy efectivo, aunque no exento de complicaciones, resulta de gran importancia realizar un
diagnstico preciso.
Los objetivos fundamentales de este artculo son revisar el proceso diagnstico del TEP -con especial atencin al
papel que juega la angioTC- y exponer las estrategias recomendadas para su diagnstico, incluyendo determinadas situa-
ciones especficas. Tambin se revisa el manejo del TEP subsegmentario aislado, la estimacin de la gravedad del TEP
y el paciente con TEP hemodinmicamente inestable.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestacin ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa, y se
produce como consecuencia de la migracin hasta el rbol arterial pulmonar de un trombo que en el 90% de los casos
procede del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Ambas expresiones clnicas, TEP y trombosis ve-
nosa profunda (TVP) constituyen una misma entidad, la enfermedad tromboemblica venosa.
Se trata de una entidad potencialmente letal, de difcil diagnstico y cuyo tratamiento es altamente efectivo aunque no
exento de complicaciones. Adems es una patologa comn que se infradiagnostica, ya que se calcula que slo se detecta
uno de cada tres casos de enfermedad tromboemblica venosa, con una incidencia anual de aproximadamente 1,5 casos
por cada 1000 habitantes en los pases occidentales. La enfermedad tromboemblica representa la tercera enfermedad
cardiovascular aguda ms frecuente tras la isquemia cardiaca y el ictus.
En la patogenia de la enfermedad influyen una serie de situaciones que tienen en comn uno o varios de los siguientes
mecanismos: el stasis vascular, los estados de hipercoagulabilidad y las anomalas venosas. Aproximadamente un 50%
de los pacientes con enfermedad tromboemblica tienen un factor de riesgo (ciruga reciente, edad avanzada, historia
previa de tromboembolismo venoso, inmovilizacin prolongada, trombofilia), un 25% tienen como factor de riesgo el
cncer y otro 25% no tienen un factor de riesgo aparente.
La enfermedad tromboemblica venosa requiere un diagnstico preciso, ya que un tratamiento adecuado reduce
considerablemente la morbimortalidad, desde un 8-30% a 2-10%, segn estudios. Resulta igualmente importante excluir
con seguridad el diagnstico para evitar un tratamiento anticoagulante innecesario, que conlleva un 10-30% de compli-
caciones y un riesgo de sangrado de alrededor de un 7% anual.
En todos los casos el diagnstico de TEP pasa por dos fases bien diferenciadas: la de sospecha y la de confirmacin
mediante la realizacin de tcnicas especficas. La fase de sospecha constituye un reto para el clnico, ya que las manifes-
taciones clnicas y las pruebas complementarias bsicas (radiografa de trax, ECG y gasometra) son inespecficas. Sin
embargo esta fase es muy importante y en ella debe estratificarse clnicamente el grado de probabilidad de TEP, mediante
escalas como la escala simplificada de Wells (tabla 1) o la de Ginebra (menos usada). Permiten clasificar a los pacientes
en tres categoras: probabilidad baja, moderada o alta.
En el proceso diagnstico de la enfermedad tromboemblica venosa la determinacin del dmero-D mediante tcnicas
de alta sensibilidad (ELISA) juega un papel de gran importancia. El dmero-D es un producto resultante de la degrada-
cin de la fibrina por la plasmina y sus concentraciones se encuentran significativamente aumentadas en los pacientes con
tromboembolia venosa aguda. La fortaleza de esta prueba se encuentra en su alta sensibilidad y valor predictivo negativo
(VPN): numerosos estudios han demostrado que en pacientes con una probabilidad clnica de TEP baja o intermedia, la
demostracin de unos niveles normales de dmero-D (< 500 ng/ml por ELISA) permiten descartar enfermedad tromboe-
mblica venosa con seguridad, sin necesidad de pruebas adicionales. Sin embargo la determinacin del dmero-D no es
de utilidad en los pacientes con alta probabilidad clnica de TEP, ya que un resultado negativo no permite descartar el
diagnstico en aproximadamente un 15% de pacientes. Por ello, en este grupo de pacientes est indicada la confirmacin
de la sospecha clnica directamente con pruebas de imagen y la determinacin del dmero-D no se recomienda.
Por otro lado la especificidad de la prueba disminuye en pacientes con ciruga, hemorragias, traumatismos, neoplasias
o sepsis, por edad avanzada o embarazo, ya que en estos pacientes los niveles de dmero-D pueden estar elevados en au-
sencia de enfermedad tromboemblica venosa, lo que reduce el valor de la prueba (bajo valor predictivo positivo [VPP]).
Debido al elevado nmero de falsos positivos, la determinacin de dmero-D no debera solicitarse para descartar
enfermedad tromboemblica venosa antes de que el paciente haya sido evaluado clnicamente, ya que esta conducta va a
provocar un incremento en lugar de un descenso- en la peticin de pruebas de imagen.

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Ponencia
Entre las pruebas de imagen disponibles, la angiografa por tomografa computarizada (angioTC) se ha convertido
en la prueba diagnstica de eleccin para diagnosticar TEP, al tratarse de una tcnica no invasiva, con muy alta dispo-
nibilidad, de gran exactitud (proporciona un mayor porcentaje de diagnsticos definitivos que la gammagrafa) y rpida
interpretacin, que permite la visualizacin directa del mbolo (o mbolos) y, en los casos en los que el paciente no tiene
TEP, ofrece diagnsticos alternativos (hasta en un 75% de pacientes, segn estudios).
El diagnstico por angioTC del TEP agudo se basa en la visualizacin de uno o ms mbolos en el interior del rbol
arterial pulmonar. Los mbolos agudos se observan como defectos de replecin intraluminales que pueden tener una
localizacin central en el interior del vaso (el defecto de replecin aparece rodeado de contraste), una localizacin excn-
trica (el defecto de replecin forma ngulos agudos con la pared del vaso), o bien pueden producir una oclusin completa
del vaso con aumento de calibre del mismo (figura 1).
La sensibilidad y la especificidad de la angioTC pulmonar para detectar TEP es del 83% y del 96% respectivamente
(PIOPED II). El VPP vara con la extensin del TEP y con la probabilidad clnica. As, el VPP es del 97% cuando el TEP
se localiza en arterias principales o lobares, del 68% cuando es segmentario y del 25% cuando la afectacin es exclusi-
vamente subsegmentaria. Por otro lado, una angioTC positiva tiene un VPP del 96% cuando la probabilidad clnica de
TEP es alta, del 92% cuando la probabilidad clnica es intermedia y slo del 58% cuando la probabilidad clnica es baja.
El estudio PIOPED II demostr que la angioTC pulmonar tiene adems un alto VPN para descartar TEP en pacientes
con probabilidad baja o intermedia (96% y 89% respectivamente) pero slo del 60% en los pacientes con probabilidad
clnica alta, por lo que una angioTC negativa en este grupo de pacientes requiere pruebas diagnsticas adicionales.
Existe la posibilidad, aprovechando el contraste inyectado para la angioTC pulmonar, de realizar adicionalmente
una TC de las venas de los miembros inferiores. En el estudio PIOPED II la combinacin de ambas pruebas aument la
sensibilidad desde el 83% al 90% (estadsticamente no significativa) sin modificar la especificidad (95%). Sin embargo,
este estudio tambin demostr que la combinacin escala de Wells - angioTC pulmonar tenan la misma sensibilidad
que la combinacin de angio-TC pulmonar - venoTC. Por otro lado, estudios realizados demuestran que la venoTC tiene
un rendimiento diagnstico similar a la ecografa venosa de MMII. En la actualidad y teniendo en cuenta el aumento de
radiacin que supone para el paciente, no existe un consenso que justifique su uso sistemtico.
Situaciones especiales
Pacientes alrgicos a los contrastes yodados
Ante una sospecha clnica de TEP y niveles altos de dmero-D, la ecografa venosa de los MMII debe ser la prueba
de imagen inicial, y un resultado positivo es indicacin de tratamiento. Si la ecografa es negativa puede indicarse la
realizacin de una angioTC en aquellos pacientes con alergia leve-moderada, previa premedicacin con corticoides. En
pacientes con alergia severa la alternativa es la gammagrafa pulmonar. Si sta no es diagnstica, puede repetirse la eco-
grafa, realizar angioTC con gadolinio o angioRM.
Pacientes con insuficiencia renal
Ante una sospecha clnica de TEP y niveles altos de dmero-D, la ecografa venosa de los MMII debe ser la prueba
de imagen inicial, y un resultado positivo es indicacin de tratamiento. Si la ecografa es negativa, en los pacientes con
insuficiencia renal leve puede indicarse la angioTC previa hidratacin del paciente, que parece ser la medida ms efectiva
para prevenir la nefropata inducida por contraste. En el resto de pacientes est indicada la realizacin de una gammagra-
fa. La realizacin de ecografas seriadas es otra opcin en estos pacientes.
Mujeres en edad reproductora
La dosis de radiacin que reciben las mamas durante la realizacin de una angioTC es alta, entre 10-70 mGy (3 mGy
la mamografa; 0,28 mGy la gammagrafa de perfusin), por lo que debera evitarse en lo posible. En las pacientes jve-
nes con sospecha de TEP y niveles altos de dmero-D, la realizacin de una ecografa venosa de los MMII como prueba
de imagen inicial es opcional (PIOPED II). En las pacientes con una radiografa de trax normal, la gammagrafa es una
buena alternativa en el caso de que la ecografa sea negativa. Si se opta por la realizacin de una angioTC, la colocacin
de protectores de bismuto reduce la radiacin de la mama en un 57%.
Mujeres embarazadas
El TEP representa la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo en los pases desarrollados. Las
mujeres embarazadas tienen una incidencia de TEP entre 4 y 6 veces superior a la de las mujeres de su misma edad no
embarazadas, con una frecuencia similar durante los tres trimestres del embarazo. El riesgo elevado no se normaliza hasta
pasadas seis semanas del parto.
El manejo diagnstico en este grupo de pacientes representa un reto mayor que en la poblacin general por varios
motivos. En primer lugar, las escalas de probabilidad de Wells y Ginebra no han sido validadas en pacientes embara-
zadas. En segundo lugar, la determinacin del dmero-D es de menor utilidad, ya que el nivel puede aumentar con la
progresin del embarazo, dando lugar a un falso positivo, y, lo que es ms importante, unos niveles normales no excluyen
con seguridad TEP en este grupo de pacientes. Por estos motivos, y aunque en el estudio PIOPED II se recomienda su
utilizacin, the American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology (ATS/STR) no recomiendan la determinacin
del dmero-D en embarazadas.

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 Ponencia
Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de seleccionar pruebas diagnsticas en estas pacientes es la radia-
cin. Tal y como se coment en el apartado anterior la dosis recibida por la mama es muy superior cuando se emplea la
angioTC frente a la gammagrafa, recomendndose el uso de protectores de bismuto. Respecto a la radiacin recibida por
el feto no hay consenso sobre cul de las dos tcnicas supone menor radiacin, pero en ambos casos es baja y similar o
incluso inferior a la radiacin natural de fondo recibida durante la gestacin (0,5-1 mGy).
En las pacientes embarazadas con sntomas y signos de TVP la primera prueba de imagen debe ser la ecografa venosa
de MMII. Si la prueba es positiva se recomienda tratamiento. En caso de que sea negativa o en las pacientes con sospecha
de TEP que no tengan signos de TVP, la ATS/STR recomienda realizar una radiografa de trax para decidir la siguiente
exploracin: si la radiografa es normal, se recomienda gammagrafa ya que la radiacin que recibe la madre es mucho
menor; en caso de radiografa anormal o cuando la gammagrafa no es diagnstica, debera realizarse angioTC. Si la an-
gioTC es positiva se indica tratamiento. En caso de que la angioTC sea tcnicamente inadecuada se recomienda repetir
de nuevo esta prueba o realizar ecografa. Si es negativa, no se recomiendan ms estudios.
En las pacientes embarazadas es importante optimizar el protocolo de realizacin de la angioTC teniendo en cuenta
los cambios hemodinmicos que ocurren durante el embarazo. Dado que el volumen sanguneo se incrementa hasta un
50%, existe el riesgo de obtener un estudio no diagnstico debido a la mayor dilucin del contraste en el torrente sangu-
neo. Otro fenmeno que puede provocar una escasa opacificacin de las arterias pulmonares y que es importante conocer
es la interrupcin transitoria del contraste por la llegada masiva de sangre no opacificada desde la vena cava inferior,
como consecuencia de una inspiracin profunda. La inspiracin provoca un aumento del retorno venoso al corazn,
mucho mayor desde la vena cava inferior que desde la superior (relacin 2.4:1), con lo que las cavidades derechas y las
arterias pulmonares se rellenan de sangre no opacificada (figura 2). Para evitar este problema, se recomienda en todas las
embarazadas realizar el estudio en apnea tras una inspiracin muy suave (o sin ella), evitando inspiraciones profundas.
Esta recomendacin puede hacerse extensiva a todos los pacientes jvenes.
Respecto al empleo de contraste yodado, no se han descrito efectos mutagnicos ni teratognicos. Dado que el empleo
del contraste yodado durante el embarazo puede provocar una depresin de la funcin tiroidea, se recomienda evaluar la
funcin tiroidea del neonato durante la primera semana tras el parto.
Pacientes inestables
En los pacientes no trasladables la mejor combinacin diagnstica inicial es la realizacin de ecocardiografa y eco-
grafa venosa de MMII. La ecocardiografa puede visualizar mbolos localizados en las arterias pulmonares principales
por lo que puede ser til en el diagnstico del TEP severo, y adems detecta la sobrecarga ventricular derecha que se
produce en los TEP hemodinmicamente importantes.
En los pacientes trasladables la mejor opcin es la realizacin conjunta de angioTC y venoTC, con un VPN del 97%.
Estimacin de la gravedad y del pronstico del TEP
Se estima que al menos un 10% de los pacientes con TEP sintomtico fallecen en las primeras horas y otro 5% muere
posteriormente, tras haber iniciado el tratamiento. La muerte se produce como consecuencia de la disfuncin del ventr-
culo derecho (VD) y del colapso circulatorio. Resulta por ello importante detectar precozmente la disfuncin ventricular
derecha para identificar a aquellos pacientes que podran beneficiarse de una terapia tromboltica/ embolectoma.
A este respecto, la dilatacin del VD (dimetro VD /VI >1), la rectificacin o inversin del septo interventricular con
compresin del ventrculo izquierdo (VI), el aumento agudo de calibre de las arterias pulmonares centrales y el reflujo del
contraste a la cava inferior, venas suprahepticas y vena cigos, se han considerado factores pronsticos (figura 3). Exis-
ten no obstante pocos estudios que relacionen estos hallazgos con el pronstico a medio y largo plazo. Por otro lado, la
utilidad clnica en la prctica diaria de los sistemas que cuantifican la carga trombtica (Qanadli, Mastora, Miller, Walsh)
es incierta y se desconoce su influencia en el pronstico a largo plazo. En un estudio reciente realizado para determinar
si la carga trombtica y los signos de disfuncin ventricular derecha se asociaban con mayor mortalidad a corto plazo (<
30 das), se demostr que los pacientes con dilatacin del VD tenan mayor carga trombtica y dentro de estos pacientes,
aquellos con una reserva cardiaca limitada tenan una carga trombtica significativamente ms baja que los pacientes con
dilatacin del VD y reserva cardiaca normal. Sin embargo, entre los pacientes con TEP, solamente aquellos con dilata-
cin ventricular derecha, historia de insuficiencia cardiaca congestiva y cncer tenan mayor riesgo de mortalidad a corto
plazo. Otros signos de disfuncin ventricular derecha y la carga trombtica no guardaron una asociacin estadsticamente
significativa con la mortalidad a corto plazo.
Se calcula que aproximadamente un 2% de los pacientes que han tenido un episodio de TEP desarrollarn hipertensin
pulmonar tromboemblica crnica. Los hallazgos del TEP crnico que se observan en la angioTC difieren de los que se
observan en el TEP agudo. As, pueden observarse defectos de replecin excntricos que forman ngulos obtusos con la
pared del vaso (correspondiendo a trombos crnicos), fenmenos de recanalizacin incompleta de los trombos con im-
genes de membranas intraarteriales y dilataciones postestenticas, oclusin completa de una arteria de menor calibre que
las adyacentes y arterias con mltiples cambios de calibre afectando ramas principales, lobares y segmentarias (figura 4).
TEP subsegmentario aislado.
En los ltimos aos, como consecuencia del desarrollo tecnolgico de la tomografa computarizada, se ha observado
un aumento del nmero de pacientes a los que se les detectan TEP subsegmentarios aislados (presencia de uno o varios

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Ponencia
mbolos en ramas subsegmentarias, sin afectacin proximal). El significado clnico de estos TEP subsegmentarios ais-
lados no est claro. Su presencia podra estar indicando la existencia de una posible fuente embolgena en las venas de
las extremidades inferiores y un potencial riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar crnica. Se cree que un pequeo
mbolo subsegmentario puede resolverse espontneamente, no as una TVP, por lo que es importante excluir esta posi-
bilidad en este grupo de pacientes.
Aunque no existe un consenso global, la mayora de los autores estn de acuerdo en tratar los TEP subsegmentarios
aislados en las siguientes situaciones: pacientes con una reserva cardiopulmonar limitada, pacientes con TVP concomi-
tante y pacientes con mbolos subsegmentarios recurrentes, posiblemente por trombofilia, para evitar el desarrollo de
hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
TEP hemodinmicamente inestable
Se define como aquel TEP que cursa con hipotensin (presin sistlica < 90 mmHg), shock cardiognico y/o cor
pulmonale agudo, casi siempre asociado a TEP masivo (pero no siempre). Se calcula que un 15-20% de los TEP son
masivos, y de ellos aproximadamente el 60% son inestables. Los pacientes con TEP inestable son indicacin de trata-
miento tromboltico. La indicacin de trombolisis en pacientes normotensos con disfuncin ventricular derecha no est
bien establecida.
TEP incidental
La deteccin incidental de TEP en pacientes asintomticos tiene una prevalencia de aproximadamente 1-1,5% entre
los pacientes, siendo mayor (4-5%) entre los pacientes ingresados. La importancia clnica de estos embolismos no sos-
pechados es desconocida, aunque en ciertos grupos de pacientes, como los oncolgicos, se asocia con mayores tasas de
morbimortalidad. Actualmente se recomienda el mismo tratamiento que en los pacientes con TEP sintomticos.

CONCLUSIN
TEP. ALGORITMO DE ACTUACIN RESUMEN

* En los pacientes con probabilidad clnica moderada se recomienda evaluacin adicional de las venas de los MMII (PIOPED II).
** En pacientes con afectacin limitada a ramas segmentarias o subsegmentarias se recomienda realizar pruebas de imagen adicio-
nales para confirmacin, dado el bajo VPP de la angio-TC en estos pacientes (PIOPED II).
*** Repeticin de la angio-TC si el primer estudio fue de calidad subptima, estudio de venas de MMII, gammagrafa, arteriografa
(PIOPED II).

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El TEP requiere un diagnstico preciso ya que aunque el tratamiento es altamente efectivo, no est exento de compli-
caciones. Dada la ausencia de especificidad de los sntomas y signos se recomienda utilizar un sistema (p.ej. la escala de
Wells) para estratificar el grado de probabilidad clnica. En los pacientes con probabilidad baja o intermedia, unos niveles
normales de dmero-D descartan TEP. En los pacientes con probabilidad alta se recomienda realizar directamente an-
gioTC. Una angioTC positiva es indicacin de tratamiento, si bien en los casos en los que la afectacin se limita a ramas
segmentarias o subsegmentarias, se recomiendan pruebas adicionales para confirmacin. Una angioTC negativa permite
descartar TEP en los pacientes con probabilidad baja o intermedia, no as en los pacientes con probabilidad alta, en los
que se requieren pruebas adicionales para descartarlo con seguridad. En el manejo diagnstico deben tenerse en cuenta
determinadas situaciones (alergia al contraste yodado, insuficiencia renal, mujeres embarazadas, pacientes inestables),
que condicionan la actuacin diagnstica.
Como consecuencia del desarrollo tecnolgico de la TC se ha observado un aumento del nmero de pacientes con
TEP subsegmentario aislado, cuyo significado no est claro. La mayora de autores recomiendan tratar a los pacientes
con una reserva cardiopulmonar limitada, con TVP concomitante o que presentan mbolos subsegmentarios recurrentes.
Entre los pacientes con TEP, aquellos con dilatacin ventricular derecha, historia de insuficiencia cardiaca congestiva
y cncer parecen tener mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Los pacientes con TEP hemodinmicamente inestable
son indicacin de tratamiento tromboltico. La indicacin en pacientes normotensos con disfuncin ventricular derecha
no est bien establecida.

Tabla 1. Escala de Wells para estratificar el grado de probabilidad clnica de TEP

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Figura 1. Hallazgos en angioTC del TEP agudo. A y B: oclusin

completa de la arteria con aumento de calibre de la misma (flechas).
C, E y F: defectos de replecin de localizacin excntrica que for-
man ngulos agudos con la pared del vaso (flechas). D: defecto de
replecin intraluminal de localizacin central, rodeado de contraste
(flecha).

Figura 2. AngioTC no diagnstico en pa-

ciente de 34 aos embarazada (3 trimestre),
con sospecha clnica de TEP. Estudio rea-
lizado segn protocolo habitual, con bolus
tracking (A y B). Obsrvese la ausencia de
opacificacin de las arterias pulmonares (C
y D) por interrupcin transitoria del con-
traste (flecha en C) debido a una inspiracin
profunda.

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Figura 3. Paciente con TEP agudo y signos de sobrecarga derecha. Dilatacin

del VD (dimetro VD /VI >1) con rectificacin del septo interventricular (A) y
reflujo del contraste a la cava inferior y a las venas suprahepticas (B).

Figura 4. Hallazgos en angioTC del TEP crnico.

A y B: defecto de replecin excntrico que forma
ngulos obtusos con la pared del vaso (flechas en
A). C: imgenes de membranas intraarteriales (fle-
chas) y dilatacin postestentica (flecha superior). D:
membrana intraarterial (flecha superior) con oclusin
completa y afilamiento de la arteria a nivel ms distal
(flecha inferior).

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IMAGING OF SPINAL TRAUMA

Sujit S Vaidya,
Lead Trauma Radiologist
The Royal London Hospital, London UK

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Indice Casos

1. Patologa abdominal aguda en el paciente aoso: la que no hay que olvidar

M. Fdez. del Castillo Ascanio, R. de Armas Perdomo, M.S. Garrido Carrasco

2. El cirujano nos puede engaar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia inci-
sional
JF Rodrguez Snchez, CA Marichal Hernndez, G Nieves Perdomo, ME Gmez Gil, R Prez Prez, MS Pas-
tor Santovea

3. Aerobilia: a veces es la clave

S Gonzlez Rodrguez, G Nieves Perdomo, CA Marichal Hernndez, Y Marcelino Reyes, C Gonzlez Delga-
do, MS Pastor Santovea

4. Coleccin subcapsular heptica: perforacin visceral?

M. Fdez. del Castillo Ascanio, L.E. Rodrguez Delgado, D. Surez Gonzlez*

5. Pancreatitis enfisematosa vs perforacin gstrica

Daimiel Naranjo I, Borruel Nacenta S, Arroyo Lpez M, Peghini Gavilanes E, Rico Aragn E.

6. Hematoma renal postraumtico?

L. Daz Mallo, P. N. Nez Vila, J.M. Llanos Gmez, R. de Armas Perdomo, M.C. Gonzlez Gonzlez, y J.
Prez Gonzlez

7. Lesin heptica
JA Guirola rtiz, V Mayoral Campos, I Ario Galve, JL Benito Arvalo, B Carro Alonso, E Jimnez Aylln.

8. Perihepatitis como simuladora de patologa biliar

R.M. Snchez Jimnez, M.D. Morales Cano, F. Velzquez Marn, M. D. Abelln Rivero, M. Santa-Olalla Gon-
zlez, C.M. Fernndez Hernndez.

9. Diseccin de arteria cartida interna.

T. Gonzlez de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzn, P. Snchez de Medina Alba, R. Correa Soto, C. Santos
Montn, K. El Karzazi Tarazona.

10. Lesin cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestin

O. M. Surez Traba, D. Garrido Alonso, M. J. Simn Merlo, L. Esteban Garca, C. Rubio Hervs, A. Teruel
Lpez-Zurita

11. Dolor abdominal y diverticulitis. Slo es una diverticulitis?.

Campos Ferrer C, Romera Sanchez R, Abad Fernandez C, Rodrguez Daz R, Navarro, Fernndez Hidalgo
M, Gallego Rivera JI.

125
12. Esplenosis torcica. Crisis de identidad en radiologa de urgencias: mis errores favoritos.
A. Dez de los Ros Gonzlez. A. lvarez Alriols. I. Marco Galve.

13. Slo pancreatitis enfisematosa o tambin perforacin de vscera hueca?

Sanz de Len O.M., Vicente Brtulos A., Garca Casado E., Romera Snchez R., Abad Fernndez C., Moreno
Montes I*. Servicio de Radiodiagnstico. *Servicio de Ciruga General y Digestivo.

14. Enfermedad inflamatoria plvica vs tumor anexial

A Ramrez Meja, A Maas Hernndez, J Gibbs Robles, N Ah umada Pavs, M Bertolez Cu

15. Absceso heptico de contenido gaseoso. Un diagnstico insospechado.

R Snchez Jimnez, D Rodrguez Snchez, F Velzquez Marn, B Torregrosa Sala, G Barbieri, MD Morales
Cano

16. Ileostoma durante ocho meses por una cada

M Oate Miranda, M Pire Solaun, C Simn Selva, A Dez Tascn, A Vern Snchez, M Mart de Gracia

17. Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un nico cuadro clnico.
R. Romera Snchez, M. Shahin, C. Abad Fernndez, C. Campos Ferrer, O. Sanz de Len, S. Resano Pardo

18. Artefacto o imagen real?

R. Romera Snchez, C. Campos Ferrer, C. Abad Fernndez, C. Sempere Ortega, A. Vicente Brtulos, O. Sanz
de Len.

19. Sorpresa en el ltimo corte.

B.Muoz Fraile, A.Martnez Arniz, M.Arroyo Lpez, J.C.Zornoza Rebollo, C.L.Pealver Paolini, A.Merino Cas-
tilla.

20. Perforacin intestinal

L. Llana lvarez, C. Fernndez lvarez, A. Garca Prez, J.M. Jimnez Prez, M. Cuadrado Ayuso, F. Tur-
gano Fuentes

21. Perforacin gstrica

L. Llana lvarez, C. Fernndez lvarez, A. Garca Prez, J.M. Jimnez Prez, M. Cuadrado Ayuso, F. Tur-
gano Fuentes

22. Rotura diafragmtica

L. Llana lvarez, A. Garca Prez, C. Fernndez lvarez, M. Paniagua Gonzlez, F. Turgano Fuentes, M.
Cuadrado Ayuso

23. TC Perfusin algo ms que penumbras

J.A. Guirola Ortz, V. Mayoral Campos, B. Madariaga Ruiz, M.J. Gimeno Peribaez, R. Lasierra Diaz, I. Pina
Leita

24. Expediente Rx la verdad est ah dentro

L Montn Serrano, M del Cao Castillo,N Ortells Abuy , N Vega de Andrea, A Bouabdeli Refaa, J Tarradas
Torras.

126
25. Pseudoaneurisma de arteria cstica como causa de colecistitis hemorrgica
A.A Garca Ortega, C.M Fernndez Hernndez, A. Ocete Ocete, G. Barbieri, A.M Lpez Farfn, M.D
Morales Cano.

26. Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clnica neurolgica persistente.
Carolina Cullar Mrquez, Ricardo Corrales Pinzn, Cecilia Santos Montn, Sara de la Mano Gonzlez.

27. Meningioma o Aneurisma

J.A. Guirola Ortz, V. Mayoral Campos, J.M. Sainz Martinez, M.J. Gimeno Peribaez, R. Lasierra Diaz, I. Pina
Leita.

28. Ensanchamiento mediastnico en radiografa simple causado por Mal de Pott.

Montoya Filardi A., Brugger Frigols S., Pacheco Usmayo A., Camacho Alczar JL., Snchez Fuster MA, Sifre
E.

29. Encefalitis herptica diagnosticada como rea isqumica cerebral contralateral por interpre-
tacin errnea de TC perfusin
Montoya Filardi A. Aparici Robles F. Lemercier P. Pacheco Usmayo A. Camacho Alczar JL.

30. Neumotrax espontaneo

A. Pacheco Usmayo, S. Brugger Frigols, A. Montoya Filardi, C. Aboud Llopis, E. Rodriguez Tellez, E. Sifre Mar-
tinez

31. Torsin ovrica o masa anexial

C. Abad Fernndez, R. Romera Snchez, M. Shahin, E. Garca Casado, S. Resano Pardo

32. La importancia de conocer la historia clnica

C. Abad Fernndez, R. Romera Snchez, C. Campos Ferrer, M. Shahin, A. Vicente Brtulos

33. La punta del iceberg

A. Martinez Arnaiz, I. Daimiel Naranjo, D. Castao Pardo, J.F. Molt Garca, G. Ayala Calvo, G. Unze
Garca-Falces

34. Encefalitis herptica: cuidado con los polos temporales.

Nelson Mauricio Buitrago Snchez, Milagros Mart Gracia, Cristina Utrilla Contreras, Alvaro Mauricio Mora-
les Vargas, Gonzalo Garzn Moll.

35. Burbujas de gas en espacios virtualesapoyo o desconcierto en el diagnstico

D Mandich Crovetto; A Veitia Sarmiento; B Muoz Fraile; L Koren Fernndez; G Unzu Garca Falces; S Bo-
rruel Nacenta

36. Torsin tubrica aislada: un diagnstico infrecuente en la urgencia

G. Unzu Garca-Falces, M.J. Buj Pradilla, E. Peghini Gavilanes, M. Pont Villalta, E. Martnez Chamorro, S.
Borruel Nacenta

37. Cuando el rbol no nos deja ver el bosque !!!

D. Plata Ariza, E. Martnez Chamorro, S. Borruel Nacenta, B. Muoz Fraile, C. Pealver Paolini, D. Castao
Pardo.

127
38. Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal.
R. J. Andrade Gonzales, F. Guzmn Aroca, M. C. Gutirrez Ramrez, G. Barbieri, M. Fuster Quionero, J. D.
Berna Serna.

39. Vlvulo gstrico: realidad o ficcin?

C. Santos Montn, R. Corrales Pinzn, C. Cullar Mrquez, T. Gonzlez de la Huebra Labrador, G. Santos de
Vega, J. A. Santos Snchez

40. Misterioso endometrioma: Era difcil pero no imposible?

M. Arroyo Lpez, B. Muoz Fraile, G. Ayala Calvo, E. Zaba Galndez, S. Borruel Nacenta, A. Martnez Ar-
naiz.

41. Lo que el corazn esconde

C Gonzlez Gonzlez, M Fernndez del Castillo Ascanio, S Pascual Prez

42. Coleccin parece..asa cerrada es. Entendemos todo lo que vemos?

A. Veitia Sarmiento, E. Martnez Chamorro, S. Borruel Nacenta, C. Pealver Paolini, G. Ayala Calvo, E. Rico
Aragn.

43. Es una hemorragia intracraneal post-trombectoma?

G. Barbieri, M.D. Morales Cano, R.J. Andrade Gonzales, F. Guzmn Aroca, A.A. Garca Ortega, A.M. Lpez
Farfn.

44. Colecistitis gangrenosa Imn de errores

C.A. Ortega Hernndez, A. Lpez Farfn, C.M. Fernndez Hernndez, M.C. Gutirrez Ramrez, M.D. Morales
Cano, F. Velzquez Prez.

45. Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada: vi la radiografa sim-
ple de abdomen?
G. Ayala Calvo, E. Martnez Chamorro, A. Veitia Sarmiento, D. Castao Pardo, V. Rueda Sainz-Aja, S. Borruel
Nacenta

46. Torsin de quiste paraovrico, una causa atpica de abdomen agudo.

CM Fernndez Hernndez, F Velzquez Marn, RM Snchez Jimnez, F Sarabia Tirado, CA Ortega Hernn-
dez, MD Morales Cano

47. Pequeos detalles que no debemos pasar por alto en una radiografa de trax de urgen-
cia
JA. Guirola rtiz, V. Mayoral Campos, JM. Sainz Martnez, JL. de Benito Arvalo, JA. Fernndez Gmez, E.
Jimnez Aylln.

48. Hipodensidad parenquimatosa cerebral: artefacto lesin?

A. Palacios Weiss, M. Buitrago Snchez, C. Rubio Hervs, A. Teruel Lpez, A. Dez Tascn, M. Mart Gracia.

49. Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo

C Batz Colve, CJ Gonzlez Nieto, M Muoz del Blanco, J Gallego Beuter, JM Espejo Domnguez

128
50. Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia.
Ahumada Pavez, N; Gibbs Robles, J; Bertlez Cue, M; Ramirez, Meja, A; Vidal Martnez, M; Maas Hernan-
dez, A.

51. Hematoma o meningioma?

. Mauricio Morales Vargas,M. Mart de Gracia, A. Fernandez-Zubillaga, N. Buitrago Sanchez, N. Lpez
Garro, D. Garrido Alonso.

52. Ojo con los pacientes de la casa y sus familiares

M.C. Alcntara Zafra, C.M. Alemn Navarro, C. Zevallos Maldonado, A.M. Cerowski, P. Alemn Daz, V.
Garca Medina

53. A la una, a las dos y a las tres la anatoma patolgica!

M.C. Alcntara Zafra, A.M. Cerowski, C. M. Alemn Navarro, C. Zevallos Maldonado, P. Alemn Daz, V.
Garca Medina.

54. Contraste vs hemorragia subaracnoidea

R Prez Prez, ME Gmez Gil, G Nieves Perdomo, JA Hernndez Ponce, CA Marichal Hernndez, MS Pastor
Santovea

55. Valoracin de la placa simple de abdomen en urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Maas Hernndez, A.M.; Batz Colv, C.; Bertlez Cue, M.; Ahumada Pavz, N.; Ramrez
Meja, A

56. Diverticulistis vs Neoplasia de colon. Diferenciacin enn Urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Maas Hernndez, A.; Ramrez Mejas, A.; Ahumada Pavz, N.; Vidal , M.; Bertlez Cue,
M..

57. Lesin intraluminal en aorta abdominal

Fernndez Oru, A; Garca Gmez Muriel, I; Mota Goitia, I; Lourido Garca, D; Garca Casado, E.

129
130
 Casos

Patologa abdominal aguda en el paciente aoso: la que no hay que olvidar

M. Fdez. del Castillo Ascanio, R. de Armas Perdomo, M.S. Garrido Carrasco
Hospital Universitario Nstra. Sra. de Candelaria (HUNSC)

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 73 aos con shock sptico de probable origen abdominal, con dolor abdomal difuso y gran distensin. Se
solicita TC para descartar perforacin intestinal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

- reas de alteracin de la perfusin heptica y esplnica
- Infartos renales corticales bilaterales

3. RELECTURA DEL CASO

Tras el parte de quirfano (isquemia segmentaria de un metro de leon
terminal a 10 cm de vlvula leo-cecal) procedemos a la relectura del TC:
Mientras que en las imgenes a y b de la figura se evidencia la altera-
cin de la perfusin hepato-esplnica y los infartos renales, en las im-
genes c y d se objetiva como el leon, localizado en fosa iliaca derecha,
presenta una ausencia de realce mural respecto al resto de las asas. No
se observaron defectos de replecin evidentes en los vasos mesentricos.

4. REFLEXIN DOCENTE
La isquemia intestinal es la consecuencia de una interrupcion-
disminucion del aporte sanguineo que puede afectar tanto al intestino delgado como al colon.
Siendo el TC la tcnica de eleccin nuestro check-list ser:
- Grosor de la pared intestinal: engrosamiento /adelgazamiento extremo
- Atenuacin mural: requiere de un TC en fase simple (valorar la existencia de hematoma intramural) y fase venosa,
teniendo en cuenta que se puede ver tanto un aumento como una disminucin del realce mural
- Dilatacin de la luz intestinal: por interrupcin del peristaltismo
- Permeabilidad de vasos mesentricos
- Cambios inflamatorios en la grasa mesentrica/Ascitis
- Neumatosis intestinal
- Neumoperitoneo/Aire en sistema portomesentrico (diagnstico diferencial con aerobilia): signos de mal pronstico.

5. CONCLUSIN
Ante un paciente de edad avanzada con patologa de origen abdominal y causa desconocida no podemos dejar de
pensar en la Isquemia intestinal debido a su elevada morbi-mortalidad.

BIBLIOGRAFA
1. Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros P. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003; 226:635-650.
2. Ripolls T, Martnez M. Gua de prctica clnica: Isquemia intestinal. Radiologa abdominal 2006; 3(3): 11.
3. Furukawa A, Kanasaki S, Kono N, Wakamiya M, Tanaka T, Takahashi M, Murata k. CT Diagnosis of acute mesenteric ische-
mia from various cases. AJR 2009; 192:408-416.
4. Zalcman M, Syl M, Donckier V, Closset J, Gansbeke D. Helical CT Signs in the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Small-
Bowel Obstruction. AJR 2000; 175:16011607.

131
 Casos

El cirujano nos puede engaar: material de hemostasia simulando absceso vs hernia incisional
JF Rodrguez Snchez, CA Marichal Hernndez, G Nieves Perdomo, ME Gmez Gil, R Prez Prez,
MS Pastor Santovea
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, La Laguna

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente mujer con el antecedente de apendicectoma laparoscpica hace 6 das, que presenta dolor abdominal brusco
que va en aumento en relacin con un golpe de tos, as como masa en pared abdominal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

TC de abdomen con contraste i.v.: en pared abdominal anterior, en fosa iliaca izquierda se visualiza densidad de
tejidos blandos con mltiples imgenes areas en su interior coincidiendo con el trayecto del trcar de la ciruga previa,
hallazgos que pudieran estar en relacin con hernia incarcerada incisional vs absceso.

3. RELECTURA DEL CASO

Una vez realizada la intervencin quirrgica,
que present los siguientes hallazgos: no contenido
herniario, fascia cerrada con puntos de Maxon, no
sangrado ni hematoma, Surgicel colocado en le-
cho de intervencin previa; se revisa el TC, donde
se observa material con mltiples burbujas areas
en su interior en la pared abdominal anterior de FII,
en lecho de trcar previo, compatible con material
de hemostasia (Surgicel). No dilatacin de asas
intestinales.

4. REFLEXIN DOCENTE
No se revis el protocolo quirrgico previo:
Apendicectoma laparoscpica. Seccin de mesoa-
pndice con electrocoagulacin y colocacin de
clips en arteria apendicular. Seccin de base apendicular tras colocacin de Surgytie (x3). Comprobacin de hemostasia
y lavado de cavidad. Comprobacin de trcares. Se observa sangrado del trcar de la FII que se controla con electrocoa-
gulacin, 3 puntos en bloque de Maxon 1 y Surgicel. Cierre.
No se realiz una lectura adecuada del TC: no presenta cuadro obstructivo (no dilatacin de asas) por lo que no es
compatible con una hernia incarcerada.
La paciente no presentaba fiebre, calor ni rubor local, ni reactantes de fase aguda, para pensar en un absceso

5. CONCLUSIN
En los pacientes postquirrgicos se debe conocer la tcnica quirrgica realizada para una adecuada valoracin de los
estudios de imagen.
Se debe conocer la presentacin en las diferentes tcnicas de imagen del material de hemostasia (Surgicel).

BIBLIOGRAFA
1. Gayer G, Petrovitch I, Jeffrey RB. Foreign objects encountered in the abdominal cavity at CT. Radiographics. 2011 Mar-Apr;
31(2):409-28
2. Frati A, Thomassin-Naggara I, Bazot M, Dara E, Rouzier R, Chreau E. Accuracy of diagnosis on CT scan of Surgicel Fi-
brillar: results of a prospective blind reading study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 May 21. S0301-2115(13)00189-9.

132
 Casos

Aerobilia: a veces es la clave

S Gonzlez Rodrguez, G Nieves Perdomo, CA Marichal Hernndez, Y Marcelino Reyes,
C Gonzlez Delgado, MS Pastor Santovea
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, La Laguna

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente mujer de 83 aos de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 2 das de evo-
lucin, con malestar general y ausencia de expulsin de gases y heces. Nuseas y vmitos oscuros.
AP: Hipertensin arterial, fibrilacin auricular crnica.
Analtica: leucocitos: 18.700/mm3 (N: 87%). PH:
7,43.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-

BAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRE-
SUNCIN
Radiografa de abdomen: dilatacin de asas de intes-
tino delgado.
TC de abdomen con contraste i.v.: asas de intestino
delgado distendidas y engrosadas de predominio en
mesogastrio y flanco izquierdo, con trabeculacin de
la grasa mesentrica adyacente, as como neumatosis
portal, hallazgos sugestivos de isquemia segmentaria
dados los datos clnicos aportados. No obstante se vi-
sualiza el tronco celiaco y AMS permeables en tramos
proximales. Ausencia de vescula biliar. Lquido libre
en pelvis. No otras alteraciones significativas.

3. RELECTURA DEL CASO

La intervencin quirrgica present los siguientes hallazgos: leo biliar con marcada dilatacin de asas de intestino
delgado proximal a gran clculo, el cual ocasiona obstruccin a nivel del ileon. Segmento de aproximadamente 50 cm de
yeyuno eritematoso, congestivo, con fibrina en su superficie y alguna placa de necrosis. Dado estos hallazgos se revisa el
TC, donde se observa vescula biliar pobremente replecionada con aire en su interior. Aerobilia. No se logra demostrar
el clculo biliar.

4. REFLEXIN DOCENTE
No se realiz una lectura adecuada del TC, no exista neumatosis portal, si no aerobilia, (aire de predominio central).
Igualmente no se reconoci la vescula biliar en el TC y no se preguntaron los antecedentes quirrgicos del paciente,
dndose por hecho al no visualizar una vescula replecionada de aspecto normal en el TC, la posible colecistectoma
previa.

5. CONCLUSIN
Se deben conocer los antecedentes quirrgicos del paciente para una adecuada valoracin de los estudios de imagen,
especialmente en la Urgencia.
Se deben conocer las diferentes localizaciones del aire en el hgado, con sus diferentes semiologas radiolgicas.

BIBLIOGRAA
1. Shah PA, Cunningham SC, Morgan TA, Daly BD. Hepatic Gas: Widening Spectrum of Causes Detected at CT and US in the
Interventional Era. Radiographics September-October 2011 31:5 1403-1413
2. Summerton SL, Hollander AC, Stassi J, Rosenberg HK, Carroll SF US case of the day. Gallstone ileus. Radiographics March
1995 15:2 493-495

133
 Casos

Coleccin subcapsular heptica: perforacin visceral?

M. Fdez. del Castillo Ascanio, L.E. Rodrguez Delgado, D. Surez Gonzlez*
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (HUNSC)
*Complejo Hospitalario Insular Universitario Materno-Infantil (CHIUMI)

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 51 aos con antecedentes personales de lcera pptica y anemia hemoltica que acude por dolor abdominal
intenso de 2 semanas con fiebre, nuseas y leucocitosis. Se solicita TC para valorar la causa.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-

BAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN
- Coleccin en saco menor con reas de mayor den-
sidad en su regin ms declive
- Coleccin subcapsular periheptica
- Vescula no distendida con colelitiasis

3. RELECTURA DEL CASO

Tras la colocacin de un tubo de drenaje en la co-
leccin subcapsular heptica se dren contenido bilioso
por lo que se llevo al paciente a quirfano donde ob-
jetivaron plastrn vesicular que cubra una colecistitis
perforada en el fundus y absceso subfrnico derecho.
Si miramos detalladamente el fundus vesicular po-
demos observar como hay discreta estriacin e hiper-
densidad de la grasa adyacente (figura c flecha) as como una solucin de continuidad en el mismo en relacin con la
perforacin (figura d flecha).

4. REFLEXIN DOCENTE
Ante la presencia de colecciones hepticas subcapsulares pensar siempre en perforacin de vscera adyacente.
Las complicaciones ms comunes de la colecistitis aguda son el empiema, la colecistitis gangrenosa y la perforacin,
pudiendo ocurrir sta ltima tanto en una fase precoz como tarda.
La causa ms frecuente de perforacin es la obstructiva secundaria a litiasis y el sitio ms frecuente de perforacin el
fundus. La clnica en estos casos puede variar desde una peritonitis aguda hasta un dolor abdominal inespecfico. Clnica-
mente la diferencia entre una colecistitis perforada y una colecistitis no complicada puede ser difcil de establecer ya que
la fuga biliar secundaria a una rotura vesicular puede contenerse en el lecho vesicular y regin periheptica y no producir
sntomas tpicos de peritonitis inmediatamente.

5. CONCLUSIN
Cuando observemos mediante TC la existencia de una coleccin subcapsular heptica plantearse como origen la per-
foracin de un rgano adyacente.

BIBLIOGRAFA
1. Morris B, Balpande P, Morani A, Chaudhary R, Maheswhari S, Rait A. The CT appearances of gallbladder perforation. The
British Journal of Radiology 2007;80: 898901.
2. Lee j, Kim S, Kwack S, Kim C, Moon T, Lee S, et al. Hepatic capsular and subcapsular pathologic conditions: Demostration
with CT and MR imaging. RadioGraphics 2008; 28:13071323.
3. Kim S, Kim T, Lee J, Lee T, Lee S, Jeon T, et al. The perihepatic spaces: Comprehensive anatomy and CT features of patholo-
gic conditions. RadioGraphics 2007; 27:129143.

134
 Casos

Pancreatitis enfisematosa vs perforacin gstrica

Daimiel Naranjo I, Borruel Nacenta S, Arroyo Lpez M, Peghini Gavilanes E, Rico Aragn E.
Hospital universitario 12 de Octubre, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Acude a urgencias un varn de 65 aos que presentaba dolor en epigastrio y flanco izquierdo con vmitos biliosos
desde haca 4 das. El paciente era diabtico, hipertenso y fumador sin otros antecedentes.
La exploracin fsica revel ictericia y un abdomen doloroso de forma difusa con dudoso rebote. El paciente se en-
contraba afebril con tensin de 122/81 mmHg.
La analtica revelaba un aumento de enzimas hepticas
con patrn de colestasis y de PCR. La glucosa estaba ele-
vada.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS

DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-
CIN
La radiografa abdominal mostraba gas ectpico con un
patrn parecido a la miga de pan que se interpret como
retroneumoperitoneo. La radiografa de trax mostraba neu-
moperitoneo y derrame pleural izquierdo.
Se decidi realizar un TC con contraste intravenoso que
mostraba moderada cantidad de lquido libre intraperitoneal
con abundante neumoperitoneo y retroneumoperitoneo de
predominio entre la cola pancretica y el estmago, cuya
pared se encontraba engrosada sin demostrarse clara dis-
rupcin parietal. La captacin pancretica pareca normal.
Con estos hallazgos se sugiri la posibilidad de una per-
foracin gstrica como primera posibilidad o menos proba-
blemente una pancreatitis enfisematosa.
El paciente fue a ciruga encontrndose importante necrosis del cuerpo y la cola del pncreas con lquido hematopuru-
lento maloliente. No se demostr perforacin gstrica.
Se cultiv Citrobacter Freundii, un bacilo que suele estar en el contexto de infecciones enfisematosas y finalmente el
diagnstico fue de pancreatitis enfisematosa.

3. RELECTURA DEL CASO

El engrosamiento focal de la pared gstrica, el lquido libre y tanta cantidad de neumoperitoneo hizo plantearse la
perforacin gstrica como primera opcin, sin embargo hay que tener en cuenta que el gas tiende a agruparse en el lugar
donde se localiza la patologa, siendo en nuestro caso en el rea pancretica.
Adems, quiz la presencia de derrame pleural izquierdo y algunos datos clnicos y analticos deberan haber hecho
enfocar el caso hacia patologa pancretica.

4. REFLEXIN DOCENTE
En ocasiones en la prctica habitual, a pesar de haber realizado las pruebas de imagen adecuadas, nos encontramos
con dificultades a la hora de interpretar los estudios.

5. CONCLUSIN
Cuando encontramos gas intrabdominal, en ocasiones es difcil determinar la procedencia, pero por norma general la
mayor cantidad tender a agruparse en el lugar patolgico.
As mismo, es importante resaltar que nunca podemos perder de vista cada uno de los datos clnicos y analticos de

135
los que disponemos a la hora de la interpretacin radiolgica.

BIBLIOGRAFA
1. Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, Sherman PM. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review.
Radiographics. 2002 MayJun;22(3):54361.
2. Daly JJ Jr, Alderman DF, Conway WF. General case of the day. Emphysematous pancreatitis. Radiographics. 1995
Mar;15(2):48992.
3. Porter NA, Lapsia SK. Emphysematous pancreatitis: a severe complication of acute pancreatitis. QJM. 2011
Oct;104(10):897.

136
 Casos

Hematoma renal postraumtico?

L. Daz Mallo, P. N. Nez Vila, J.M. Llanos Gmez, R. de Armas Perdomo,
M.C. Gonzlez Gonzlez, y J. Prez Gonzlez
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente varn de 5 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por traumatismo abdominal cerrado tras cada
desde aproximadamente 120 cm de altura.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-

BAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN
A la exploracin presenta dolor abdominal, ms
acentuado en hemiabdomen derecho.
Analticamente destaca una hemoglobina de 10,3
g/dl, con hematocrito de 29,6 %
Se realiza ecografa abdominal visualizndose una
masa ecognica de 7 cm en el rin derecho, con co-
leccin perirrenal asociada, compatible con hemato-
ma renal traumtico.
Ante estos hallazgos se realiza TC de abdomen
en el que se confirma gran hematoma renal derecho
asociado a hematoma subcapsular, objetivndose en
el estudio multifsico una imagen compatible con san-
grado activo intralesional. Tambin se observa lquido perirrenal y en gotiera paraclica derecha.
Ante estos hallazgos se plantea como diagnstico principal traumatismo renal grado IV con hematoma con signos de
sangrado agudo y componente hemtico subcapsular.
Se realiz control ecogrfico a las dos semanas, previo al alta, sin que se objetivaran cambios significativos.

3. RELECTURA DEL CASO

El paciente reingresa al mes del alta por febrcula intermitente y aumento de la masa abdominal.
Se realiza ecografa en la que se objetiva un aumento del tamao de la masa renal, que presenta un aspecto heterog-
neo, de predominio hiperecognico con reas qusticas y vascularizacin en su interior.
Se plantea el diagnstico de sospecha de tumoracin renal derecha y se realiza TC de abdomen, en el que se confirma
el aumento de tamao de la masa renal, que alcanza los 15cm, con mltiples zonas pseudonodulares que realzan tras la
administracin del medio de contraste, as mismo, presenta aumento de la vascularizacin intralesional en comparacin
con las pruebas de imagen previas.
Con todos estos hallazgos el diagnstico principal que se plantea es de proceso neoformativo renal, y dadas las carac-
tersticas de la masa y la edad del paciente la primera opcin es tumor de Wilms.
El paciente se trat con quimioterapia y ciruga, siendo el resultado de la anatoma patolgica nefroblastoma de grado
intermedio estadio I.
Tras el tratamiento el paciente permanece estable, sin signos de recidiva.

4. REFLEXIN DOCENTE
En el caso expuesto, debido a los antecedentes de cada y la clnica del paciente, se interpretaron todos los hallazgos
como lesiones postraumticas. Se debera haber sospechado la existencia de una lesin subyacente al hematoma desde
el principio.
Ante la falta de cambios significativos en la ecografa de control, debera haber existido sospecha de masa renal.

137
5. CONCLUSIN
Ante todo hematoma intraparenquimatoso se debe sospechar la existencia de un proceso subyacente previo.
Ante toda lesin presuntamente postraumtica que no se resuelve en un periodo de tiempo razonable se debe sospe-
char patologa subyacente.

BIBLIOGRAFA
1. Jennifer So, Edward Y. Lee, Ricardo Restrepo and Ronald L. Eisenberg. Focal renal lesions in pediatric patients. AJR, Dec-
ember 2012
2. Bernardo H. Isuani, Richard M. Heller, Sharon M. Stein, Joyce E. Johnson, Oscar M. Navarro, Marta Hernanz-Schulman.
Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond. RadioGraphics, November 2000.
3. Alison C. HarrisCharles V. Zwirewich, Iain D. Lyburn, William C. Torreggiani, Lorie O. Marchinkow. CT Findings in Blunt
Renal Trauma. RadioGraphics, October 2001.

138
 Casos

Lesin heptica
JA Guirola rtiz, V Mayoral Campos, I Ario Galve, JL Benito Arvalo,
B Carro Alonso, E Jimnez Aylln
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 53 aos, que acude a su mdico de cabecera por dolor punzante en hipocondrio derecho de meses de evo-
lucin. No presenta antecedentes de inters. La
exploracin fsica confirma dolor a la palpacin
del hipocondrio derecho, con Murphy negativo, y
sin palpar adenomegalas. Se le solicita ecografa
heptica y de vas biliares para descartar proceso
inflamatorio vesicular-biliar. Los resultados de
la ecografa reflejan la presencia de una lesin
heptica nodular isoecoica con anillo perifrico
hipoecoico, que se interpret como metstasis.
La paciente es remitida a nuestro servicio de ur-
gencias.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS

PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTI-
CO DE PRESUNCIN
La ecografa abdominal de urgencia (figura
A) confirm la presencia de una lesin focal ocu-
pante de espacio, localizada en lbulo heptico
derecho, sonografcamente mixta, que en conjun-
to era isoecoica, con anillo de frontera lesional
o pseudocapsular (flechas). El parnquima hep-
tico adyacente presentaba una ecogenicidad ho-
mognea, sin visualizar otras lesiones ocupantes
de espacio. El resto de estructuras abdominales Figura 1: A) Ecografa abdominal, corte longitudinal oblicuo en hipocondrio dere-
no presentaban alteraciones significativas. cho: Lesin nodular isoecoica con respecto al parnquima heptico subyacente, ro-
deada por pseudocpsula hipoecoica (flechas). B-D) TC abdominal axial con CIV
El diagnstico de sospecha era amplo, desde con reconstruccin coronal (B): lesin hipodensa, lobulada, localizada en segmento
posibilidades benignas, como hiperplasia nodular VI heptico, con captacin multifocal y perifrica del contraste yodado, as como
focal, hasta otras malignas, como carcinoma he- progresin centrpeta del mismo.
patocelular unifocal o metstasis solitaria.

3. RELECTURA DEL CASO

Se ingres a la paciente para caracterizacin de la lesin solitaria. La analtica y los enzimas hepticos fueron norma-
les. La TC multifsica abdominal, con contraste yodado intravenoso (Figura B-D), demostr una lesin hipodensa de 5
cm de dimetro, lobulada, localizada en segmento VI, con captacin multifocal y perifrica del contraste yodado, y que
presentaba una progresin centrpeta. El parnquima heptico adyacente era homogneo, a excepcin de un pequeo n-
dulo en segmento VII de similares caractersticas. No haba alteraciones en el resto de estructuras abdominales ni haba
lquido libre intraabdominal.
Este patrn de captacin de contraste de la lesin nos hizo pensar en hemangioma como diagnstico final. La gamma-
grafa con hemates marcados confirm el diagnstico de sospecha.

4. REFLEXIN DOCENTE
El hallazgo de una lesin sospechosa de malignidad en una ecografa programada debe hacer saltar la alarma a travs
de canales hospitalarios especializados para este fin. No puede retrasarse el estudio de una lesin sospechosa de malig-
nidad.
La visualizacin de una lesin ocupante de espacio heptica que presente ecogenicidad aumentada se ajusta al patrn

139
del paradigma del hemangioma. No obstante, no siempre es as. No debemos realizar diagnsticos basados en una sola
prueba de imagen, puesto que esto puede conllevarnos a un error de interpretacin de la imagen. En nuestro caso se parti
de una sospecha de malignidad, que acab siendo una lesin benigna, pero los casos contrarios son graves, puesto que
nos llevan a infradiagnosticar patologas graves.

5. CONCLUSIN
No todas las lesiones ecognicas son hemangiomas ni todas las lesiones hipoecoicas o isoecoicas no lo son. En oca-
siones, se necesitan pruebas complementarias para la caracterizacin de las mismas.

BIBLIOGRAFA
1- Nelson RC, Chezmar JL. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas. Radiology. 1990 Jul;176(1):11-3
2- Li D, Hann LE.A practical approach to analyzing focal lesions in the live. Ultrasound Q. 2005 Sep; 21(3):187-200.

140
 Casos

Perihepatitis como simuladora de patologa biliar

R.M. Snchez Jimnez, M.D. Morales Cano, F. Velzquez Marn, M. D. Abelln Rivero,
M. Santa-Olalla Gonzlez, C.M. Fernndez Hernndez
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 25 aos que acudi a urgencias
por dolor abdominal localizado en hipocon-
drio derecho que le impeda la actividad,
con exacerbacin tras la inspiracin profun-
da. Antecedentes personales de inters: 5
gestaciones.

2. HALLAZGOS INICIALES DE
LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y
DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
En la ecografa abdominal se apreciaba
una pequea cantidad de lquido libre subhe-
ptico y engrosamiento difuso homogneo
de la pared vesicular, sin litiasis ni hipere-
mia. Murphy positivo. Pelvis sin alteracio-
nes.
La paciente qued en observacin con
sospecha de colecistitis aguda; al da si-
guiente se realiz nueva ecografa, que
mostr como nuevos hallazgos un pequeo
derrame pleural derecho y edema de la grasa
mesentrica en epigastrio. Signo de Murphy
negativo. Figura 1: Engrosamiento de pared vesicular que asocia pequea cantidad de lquido libre
Las determinaciones analticas descar- perivesicular.
taron hepatitis aguda, pielonefritis aguda, Figura 2: Edema de la grasa mesentrica.
infeccin por VEB o VIH, patologas que Figura 3: Pequeo derrame pleural derecho.
valoramos inicialmente como posibles cau- Figura 4: Estudio de control tras finalizacin del tratamiento sin hallazgos.
sas del engrosamiento de pared vesicular.
Tambin se desestimaron la mayora de las
enfermedades sistmicas que lo producen como insuficiencia renal, fallo cardaco o disfuncin heptica.
Con esta evolucin clnico-radiolgica interpretamos el engrosamiento de pared vesicular de probable causa extrn-
seca y sugerimos como causas una enfermedad sistmica como vasculitis o una enfermedad autoinmune.

3. RELECTURA DEL CASO

La paciente ingres en el Servicio de Medicina Interna donde se realiz el diagnstico final de perihepatitis secundaria
a enfermedad inflamatoria plvica o Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). Se instaur tratamiento con tetraciclinas
quedando la paciente asintomtica y con ecografa normal.
El engrosamiento de la pared vesicular puede ocurrir en enfermedad primaria de la vescula o por afectacin secun-
daria a enfermedad sistmica, reaccin inmunolgica o extensin por contigidad de una infeccin de otro origen. Entre
ellas se encuentra la perihepatitis asociada a EIP que tambin asocia dolor en hipocondrio derecho.

4. REFLEXIN DOCENTE
En nuestro caso no consideramos esta entidad como posible diagnstico en una mujer joven sexualmente activa.
Es posible sugerir el diagnstico de SFHC por los hallazgos radiolgicos secundarios a la inflamacin de la cpsula
heptica, el peritoneo y mesenterio en el contexto clnico adecuado.

141
 Ante la sospecha ecogrfica de perihepatitis el diagnstico de certeza puede realizarse si se completa el estudio con
una TC abdominal con contraste i.v. que demuestre el realce caracterstico de la cpsula heptica de dicho proceso.

5. CONCLUSIN
En una paciente joven y sexualmente activa con dolor en hipocondrio derecho se debe incluir en el diagnstico dife-
rencial la perihepatitis asociada a enfermedad inflamatoria plvica.

BIBLIOGRAFA
1. Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant
pain.Cleve Clin J Med. 2004;71:2339
2. Pickhardt, P. J., Fleishman, M. J., & Fisher, A. J. (2003). Fitz-HughCurtis syndrome: multidetector CT findings of transient
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3. Tsubuku M, Hayashi S, Terahara A, Furukawa T, Ohmura G. Fitz-HughCurtis syndrome: linear contrast enhancement of the
surface of the liver on CT. J Comput Assist Tomogr 2002;26:456458

142
 Casos

Diseccin de arteria cartida interna

T. Gonzlez de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzn, P. Snchez de Medina Alba,
R. Correa Soto, C. Santos Montn, K. El Karzazi
Tarazona.Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 36 aos que acude a urgencias por prdida de fuerza en extremidad superior izquierda.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

TC craneal sin contraste: compatible con la normalidad.
La paciente es dada de alta con el
diagnstico de migraa.
En las 24 horas siguientes acude
nuevamente a urgencias, refiriendo
parestesias.
Se realiza nuevo TC craneal, sin
y con contraste intravenoso (CIV):
hipodensidad en sustancia blanca
frontal periventricular derecha, sin
efecto masa y sin realce. Se plantea
diagnstico diferencial entre enfer-
medad desmielinizante primaria y
lesin isqumica. Se recomienda Diseccin de ACI derecha (flechas) en mujer de 36 aos.
RM.
1. TC sin contraste: rea hiperdensa con forma de media luna en pared de ACI derecha, correspon-
3. RELECTURA DEL CASO diente a hematoma intramural en fase aguda.
2. TC con CIV, parmetros de ventana modificados: hematoma intramural, isodenso respecto a los
Ante la aparicin de sndrome de msculos, que comprime a luz verdadera de la arteria, la cual se encuentra muy estenosada.
Horner derecho en la exploracin
fsica, se sospecha diseccin de ar-
teria cartida interna (ACI) homola-
teral. Se revisa el ltimo TC craneal con CIV y, modificando la ventana, se objetiva una marcada disminucin de la luz
de ACI derecha en sus porciones cervical alta y petrosa, compatible con diseccin.
Asimismo, revisando el primer TC, se aprecia en ACI derecha, un rea de hiperatenuacin en forma de media luna,
compatible con hematoma intramural.

4. REFLEXIN DOCENTE
La diseccin carotdea es causa de ictus en jvenes. Se afectan frecuentemente los segmentos cervical e intrapetroso
de ACI. Su etiologa es traumtica o espontnea. La clnica incluye carotidinia, cefalea y dficit neurolgico. El sndrome
de Horner se debe a disrupcin de fibras simpticas de la pared de la ACI. La isquemia cerebral es la consecuencia ms
frecuente de la diseccin, causada por tromboembolismo o hipoperfusin.
Revisando la historia clnica de urgencias, se obtienen ms datos clnicos de relevancia, como cefalea hemicraneal
derecha y contractura muscular cervical.
La anamnesis y exploracin fsica son fundamentales para orientar el diagnstico y buscar aquello que sospechamos
o queremos descartar.
No obstante, debemos seguir una sistemtica al leer cualquier estudio radiolgico, no olvidando ninguna estructura.
Modificar los parmetros de ventana al evaluar un TC de crneo es importante para valorar parnquima cerebral y vasos
con CIV, ayudndonos a detectar reas hipodensas como signo precoz de isquemia y defectos de replecin vascular.

143
5. CONCLUSIN
En pacientes jvenes con clnica neurolgica, la posibilidad de diseccin de ACI como causa de isquemia cerebral,
debe hacernos examinar con cautela estas arterias, sobre todo ante un sndrome de Horner en la exploracin fsica.
Las variaciones de ventana al valorar un TC craneal son necesarias para la deteccin de algunos signos patolgicos
clave, que con la ventana estndar de parnquima pueden pasar desapercibidos.

BIBLIOGRAFA
1. Rodallec MH, Marteau V, Gerber S, Desmottes L, Zins M. Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings
and differential diagnosis. RadioGraphics 2008; 28 (6):17111728.
2. Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiologa esencial. Tomo 2. Madrid: Panamericana; 2010.

144
 Casos

Lesin cerebral intra o extraaxial? esa es la cuestin

O. M. Surez Traba, D. Garrido Alonso, M. J. Simn Merlo, L. Esteban Garca,
C. Rubio Hervs, A. Teruel Lpez-Zurita
Hospital Universitario La Paz. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 36 aos que encontrndose previamente
bien presenta tres crisisis tnico-clnicas generaliza-
das en su domicilio y otra en el trayecto al hospital.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-

BAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN
A su llegada a Urgencias presenta un GCS de 7,
por lo que se decide intubacin y ventilacin mec-
nica.
El paciente est afebril, presenta una saturacin del
100% con FiO2 04, pupilas isocricas y normoreac-
tivas, auscultacin cardiaca y exploracin abdominal
normales.
Tras la estabilizacin inicial se realizan las si-
guientes pruebas complementarias:
- Analtica, ECG y Rx trax: sin alteraciones.
- Gasometra: acidosis respiratoria que es corregi-
da posteriormente.
- TC cerebral sin y con contraste: lesin hipodensa
frontal izquierda de 34 x 25 mm que desplaza y recti- - Cortes axiales de un TC cerebral sin contraste (A) y tras la administracin
fica las circunvoluciones adyacentes. No asocia ede- de contraste iv (B): lesin hipodensa frontal izquierda sin realce ni edema va-
ma vasognico ni realza con el contraste. Se postula sognico.
probable origen extraaxial y se recomienda completar - RM cerebral, corte sagital en secuencia potenciada en T1 (C) y coronal
estudio con RM. FLAIR (D): se identifica con claridad la naturaleza intraaxial de la lesin.

3. RELECTURA DEL CASO

En la RM cerebral sin y con contraste se aprecia una lesin intra-parenquimatosa frontal superficial izquierda, bien
delimitada, de 37 x 4 x 25 mm, sin apenas efecto de masa ni edema vasognico. Presenta seal homognea hipointensa
en T1 e hiperintensa en T2 y FLAIR, no capta contraste ni muestra alteracin de seal en difusin. Las caractersticas de
imagen sugieren un tumor glial de bajo grado.

4. REFLEXIN DOCENTE
El uso de la TC en el servicio de urgencias ha crecido exponencialmente durante la ltima dcada, una tendencia que
parece continuar en ascenso y a la que contribuyen mltiples razones, como su mayor disponibilidad y la prctica de
una medicina defensiva. Se descubre por tanto ms patologa cerebral.
Ante una lesin cerebral, una de las cuestiones esenciales es definir su localizacin en el compartimento intra o extra-
axial. Esta caracterstica es de mxima importancia porque determina el planteamiento del diagnstico diferencial y por
tanto del tratamiento.
En nuestro caso, con los hallazgos de la TC se postul una probable localizacin extraaxial de la lesin. La RM que
se realiz posteriormente demostr de forma sencilla su localizacin parenquimatosa.

5. CONCLUSIN
En el Servicio de Urgencias la TC cerebral es una de las pruebas diagnsticas ms solicitadas, por lo que el radilogo

145
debe estar familiarizado con la patologa cerebral. Una correcta localizacin de las lesiones en el compartimento intra o
extraaxia permitir acotar con mayor exactitud el diagnstico.

BIBLIOGRAFA
1. Keith D. Hentel, Rahul Sharma, Christopher Wladyka, Robert J. Min. Appropriate Use of CT in the Emergency Department.
Emergy Medicine. Jul 2011; 6-13.
2. Grossman R I, Yousem D M. Neuroradiologa. Neoplasias del cerebro. Marbn. Tema 3: p 99-118

146
 Casos

Dolor abdominal y diverticulitis. Slo es una diverticulitis?

Campos Ferrer C, Romera Sanchez R, Abad Fernandez C, Rodrguez Daz R, Navarro,
Fernndez Hidalgo M, Gallego Rivera JI
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 87 aos, sin antecedentes de inters,
que acude al servicio de urgencias remitido por su
gastroenterlogo de zona por sospecha de isque-
mia intestinal.
Presentaba un cuadro de dolor abdominal de
un mes de evolucin, rectorragia y prdida de peso
no cuantificada.
Analticamente se detect anemia microctica
y discreto deterioro de funcin renal.
Ante la sospecha clnica se solicita prueba de
imagen realizndose TC abdmino-plvico en fa-
ses arterial y portal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS

PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTI-
CO DE PRESUNCIN
En el estudio se visualizaron multiples divert-
culos colnicos,un engrosamiento parietal de una
porcion de colon descendente con desflecamiento
de la grasa locorregional y una pequea coleccin
de 2 cm adyacente siendo informado como diver-
ticulitis de colon descendente con pequea colec-
cin sin otros hallazgos relevantes.
El paciente queda ingresado con el tratamiento mdico correspondiente

3. RELECTURA DEL CASO

Unos dias despus el estudio es leido de nuevo de forma casual detectndose un engrosamiento irregular de la mucosa
cecal con adenopatias locorregionales que podran estar en relacin con proceso neoformativo.Se realiz un informe
complementario y se inform al mdico responsable.
La colonoscopia practicada posteriormente se informa como masa mamelonada y friable en polo cecal de aspecto
neoplsico que se biopsia. Mltiples divertculos en colon descendente con signos inflamatorios residuales en uno de sus
segmentos en relacion con proceso inflamatorio.
Informe de anatoma patolgica: Adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado.

4. REFLEXIN DOCENTE
Este ejemplo nos servira para ilustrar la importancia de la sistemtica en la lectura de todos los casos, algo vital para
los radilogos, especialmente importante para los mdicos que inician su formacin en radiologa.
Muchas veces dirigimos nuestra atencin al hallazgo principal o ms evidente, al hallazgo que puede justificarnos la
clnica del paciente, y obviamos datos que pueden ser muy relevantes.
En nuestro caso el informe se bas en el hallazgo principal del estudio (diverticulitis) obviando una neoformacin en
otro segmento del colon.

5. CONCLUSIN
Hay que vigilar las cuatro esquinas.

147
BIBLIOGRAFA
1. Oistamo, E et al. Cancer and diverticulitis of the sigmoid colon. Differentation with computed tomography vs magnetic re-
sonance imaging: preliminary experience. Acta Radiol 2013 Apr 1 ; 54(3): 237-41.
2. Schout PJ et al. Routine screening for colon cancer alter conservative tratment of diverticulitis. Di. Surg 2012; 29 (5): 408-
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3. Sai VF et al. Colonoscopy after CT diagnosis of diverticulitis to exclude colon cancer: A systematic review. Radiology 2012
May; 263 (2): 383-90.

148
 Casos

Esplenosis torcica. Crisis de identidad en radiologa de urgencias: mis errores favoritos

A. Dez de los Ros Gonzlez. A. lvarez Alriols. I. Marco Galve
Empresa pblica Hospital Costa del Sol. HAR-Benalmdena. Mlaga

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente que acude a la urgencia por disnea que ha aumentado progresivamente en los ltimos das. No presenta
fiebre, ni dolor. Aumento de secrecin en relacin con los catarros.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Exploracin neumolgica normal. Se realiza radio-
grafa de trax donde se aprecian lesiones pleurales iz-
quierdas. Se completa el estudio con TC trax S/C apre-
ciando lesiones pleurales nodulares y fracturas costales
izquierdas, as como esplenectoma.
Diagnstico de presuncin: Tumores fibrosos benig-
nos, sin poder descartar linfoma pleural o metstasis.

3. RELECTURA DEL CASO

El paciente ingresa para estudio de las lesiones pleu-
rales y se realiza TC trax con contraste donde destaca
el realce homogneo de las lesiones pleurales izquier-
das. Dado los antecedentes del paciente y las caracters-
ticas de las lesiones pleurales, se plantea el diagnstico
de esplenosis torcica.
Se realiza gammagrafa con TC-99m con mltiples reas de captacin del radiofrmaco localizadas en regin torcica
izquierda y en regin abdominal (compatibles con el diagnstico de esplenosis torcica), as como puncin-biopsia de
masa pleural con histologa compatible con esplenosis torcica.

4. REFLEXIN DOCENTE
La esplenosis torcica es el autotransplante de tejido esplnico dentro del espacio pleural que ocurre tras una trauma-
tismo severo. El tejido esplnico migra hacia la pleura, pared torcica o diafragma a travs de una lesin o hernia diafrag-
mtica. Predomina en hombres 3:1 debido a la mayor frecuencia de traumatismo grave en varones jvenes. Clnicamente
suele ser asintomtica, raramente produce dolor torcico o hemoptisis.
El diagnstico deber ser sospechado en paciente con uno o mltiples lesiones pleurales con antecedente previo de
traumatismo esplnico y deber ser confirmado mediante gammagrafa con TC-99.
Una vez que se ha excluido la patologa tumoral existen mltiples causas de lesiones pleurales no tumorales. Para su
diagnstico correcto es necesario correlacionar los datos radiolgicos con la clnica del paciente. El diagnstico diferen-
cial de la esplenosis torcica incluye las placas pleurales, la endometriosis torcica y el pseudotumor del derrame pleural.

5. CONCLUSIN
Se debe sospechar el diagnstico de esplenosis torcica en un paciente con antecedente traumtico grave (fracturas
costales izquierdas y ausencia de bazo) con mltiples lesiones pleurales izquierdas.

BIBLIOGRAFA
1. Walker CM, Takasugi JE, Chung JH, Reddy GP, Done SL, Sudhakar NP et al. Tumorlike conditions of the pleura. Radio-
graphics.2012; 32: 971-985.
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luated with chest radiography and CT. Radiology 2001; 220 (1): 237-243.

149
 Casos

Slo pancreatitis enfisematosa o tambin perforacin de vscera hueca?

Sanz de Len O.M., Vicente Brtulos A., Garca Casado E., Romera Snchez R.,
Abad Fernndez C., Moreno Montes I*
Servicio de Radiodiagnstico. *Servicio de Ciruga General y Digestivo.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente con dolor abdominal continuo y generalizado ms intenso en hemiabdomen superior, de 24h de evolucin
con tres vmitos. Ausencia de ventoseo.
Analtica: BUN 30,3. 16.200 leucocitos con des-
viacin izquierda (92%Neutrfilos)
Elevacin de bilirrubina y GGT y Amilasa de 1068.
En ecografa previa exista litiasis vesicular y pe-
quea cantidad de lquido libre.
Ante el diagnstico de sospecha de pancreatitis
aguda y el mal estado del paciente se solicita TC ab-
dominoplvico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUE-

BAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN
En el TC abdominoplvico, realizado con CIV sin
contraste oral.
Se observa extensa afectacin de la glndula pan-
cretica, con coleccin necrtica aguda y gran canti-
dad de gas que sustituye en parte el tejido pancretico.
El gas se extiende al tejido peripancretico, por el me-
senterio y pliegues peritoneales (ligamentos y omen-
tos) y por las fascias pararrenales. Pequea cantidad de
lquido libre intrabdominal. Foto1. Pancreatitis enfisematosa. Gran cantidad de gas intra y peripancretico
Foto 2. Afectacin de colon descendente en ngulo esplnico, de la grasa ad-
Llama la atencin la presencia de abundante neu-
yacente y burbuja de gas
moperitoneo, fundamentalmente periheptico, y la
afectacin de la pared y de la grasa adyacente a un asa Foto 3. Abundante neumoperitoneo
de colon descendente, en ngulo esplnico, que con- Foto 4. Afectacin peripancretica y adyacente al ngulo esplnico del colon
tacta con burbujas de gas y que obliga a descartar per- descendente
foracin de vscera hueca acompaante.
Diagnstico de presuncin: pancreatitis enfisema-
tosa con probable perforacin de colon descendente en ngulo esplnico.

3. RELECTURA DEL CASO

Se realiza laparotoma exploradora con necrosectoma, se cultiva lquido del que se obtienen diferentes grmenes y se
confirma pancreatitis enfisematosa. No se observa en quirfano ningn punto de perforacin de vscera hueca a pesar de
la llamativa cantidad de gas peripancretico, retroneumoperitoneo, y neumoperitoneo.

4. REFLEXIN DOCENTE
La pancreatitis enfisematosa es una entidad poco frecuente y muy grave, que consiste en infeccin necrotizante de la
glndula, asociada a infiltracin por gas del parnquima y del espacio peripancretico, con afectacin variable de otros
tejidos regionales y rganos remotos. La deteccin de retroneumoperitoneo es clave en el diagnstico de la pancreatitis
enfisematosa, este gas tambin puede ser debido a fstula gastrointestinal.
Resulta muy complicado justificar en nuestro caso la gran cantidad de gas intraabdominal slo por la pancreatitis en-
fisematosa. La presencia de neumoperitoneo y la afectacin de la pared del asa se interpret como probable perforacin

150
asociada de colon descendente. Para comprobarlo podra haberse completado el estudio con contraste oral/rectal, si eso
hubiera sido decisivo en la actitud teraputica de nuestro equipo de ciruga.
El pncreas se engloba dentro de las vsceras retroperitoneales en ntima relacin con la pared posterior, y parcial-
mente recubiertas por peritoneo.
El neumoperitoneo por pancreatitis puede producirse por paso del gas desde la barrera de peritoneo que rodea al
pncreas al saco menor, y de ah, a travs del hiato de Winslow, a la cavidad peritoneal, o por la diseccin directa del
peritoneo de la pared anterior del saco menor.
Desde la raz del mesenterio y la fascia pararrenal anterior tambin puede haber extensin al colon, con perforacin
secundaria, que no fue nuestro caso.

5. CONCLUSIN
La pancreatitis enfisematosa tiene una mortalidad del 50%, y puede asociar numerosas complicaciones, en nuestro
caso la gran cantidad de gas obligaba a descartar perforacin de vscera hueca, pero hay que pensar que una abundante
cantidad de gas retroperitoneal puede difundir por las hojas peritoneales, ligamentos, mesos y omentos y localizarse en
diferentes localizaciones.

BIBLIOGRAFA
1. Martn-Bentez G, Vizuete del Ro J., Delgado Cordn F. Pancreatitis enfisematosa. Radiologa abdominal. Revista oficial
de la SEDIA. Vol 8. N1.2011: 10.
2. Bazan Hernn A, Kim U. Emphysematous Pancreatitis. NEnglJMed, 2003; 349:e25

151
 Casos

Enfermedad inflamatoria plvica vs tumor anexial

A Ramrez Meja, A Maas Hernndez, J Gibbs Robles, N Ahumada Pavs, M Bertolez Cu
Hospital Clnico San Carlos, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 77 aos que acude a radiologa de urgencias remitida desde consulta de ginecologa por cuadro insidioso de
malestar general, febrcula, dolor en FII de semanas de evolucin y hallazgos ecogrficos ginecolgicos de lesin anexial
izquierda adherida a un asa intestinal adyacente, quistes anexiales derechos y quiste renal izquierdo.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS

DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-
CIN
Se le realiz ecografa abdominal objetivando uropata
obstructiva izquierda y lesin en FII difcil de caracterizar
completando estudio mediante TC abdomino-plvico que
confirm lesin compleja en FII que pareca corresponder
al anejo, en ntimo contacto con urter y sigma adyacen-
te, a descartar tumoracin anexial con infiltracin ureteral
versus lesin colnica con infiltracin ureteral y anexial.

3. RELECTURA DEL CASO

La paciente fue derivada a Oncologa Ginecolgica y se
le realiz histerectoma y doble anexectoma programada.
La ciruga evidenci importantes adherencias entre sig-
ma, ovario y urter izquierdo con infiltracin a su alrededor, Fig 1. Ecografa y TC abdomino-plvico que muestran dilatacin de la
la biopsia intraoperatoria fue negativa para malignidad. pelvis renal izquierda(a) y masa en FII en ntimo contacto con un segmen-
El estudio patolgico result en una Salpingo-ooforitis to de sigma (b)
abscesificada izquierda sin signos de malignidad y cis-
toadenoma seroso benigno anexial derecho.
Retrospectivamente no existe masa anexial como tal sino mala definicin anexial por la afectacin inflamatoria y
por las limitaciones de la TC en la valoracin de la patologa ginecolgica.

4. REFLEXIN DOCENTE
Destacar que las ecografas efectuadas por no radilogos disminuyen la efectividad de la prueba, pues se diagnosticaron
errneamente quistes renales en lugar de UPO, dato importante porque ante su presencia la etiologa tumoral cobra prioridad.
Resaltar la importancia de la informacin clnica y analtica, ya que en ausencia de sta el radilogo de urgencias se encuen-
tra en desventaja para la interpretacin de cualquier hallazgo. Adecuada informacin clnica mejora la precisin diagnstica
hasta en un 83%.

5. CONCLUSIN
El diagnstico diferencial de la Enfermedad Inflamatoria Plvica con afectacin de rganos vecinos crea conflictos,
de hecho hay poca literatura respecto a sus hallazgos en TC, por lo que hay que tener en mente esta patologa y sus
complicaciones.

BIBLIOGRAFA
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152
 Casos

Absceso heptico de contenido gaseoso. Un diagnstico insospechado

R Snchez Jimnez, D Rodrguez Snchez, F Velzquez Marn, B Torregrosa Sala,
G Barbieri, MD Morales Cano
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 74 aos que acudi a Urgencias por fiebre e ictericia de 72 horas de evolucin asociada a coluria y fiebre
cuantificada de 38. La paciente refera prdida de peso de 5 Kg en los ltimos meses y entre sus antecedentes figuraba
la colecistectoma con coldocoduodenostoma a la edad de 44 aos que se acompa de numerosas crisis colangticas
posteriores caracterizadas por dolor epigstrico y fiebre de 40.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Las exploraciones complementarias que se llevaron a cabo inclu-
yeron una radiografa de trax pstero anterior (Fig A) y una ecogra-
fa abdominal (Fig B). En la radiografa se observ un aumento del
ndice cardio torcico. En el estudio sonogrfico llamaba la atencin
la pobre visualizacin del lbulo heptico izquierdo que se atribuy a
atrofia. No se detectaron otras alteraciones. Se realiz el diagnstico
de presuncin de colangitis aguda.
Al cabo de unas horas la paciente present un grave empeora-
miento clnico y se realiz una TCMD con contraste iv en fase ar-
terial y portal que demostr la presencia de una gran coleccin de
contenido areo que ocupaba la mayor parte del lbulo heptico iz-
quierdo (Fig C). El absceso se trat mediante un drenaje radiolgico
(Fig D).

3. RELECTURA DEL CASO

La revisin de la radiografa PA de trax revel la presencia de abundante aire extraluminal subdiafragmtico, en la
terica localizacin del lbulo heptico izquierdo (Fig A, flecha). Este hallazgo no se describi en el informe radiolgico
y hubiera proporcionado la clave para el diagnstico.

4. REFLEXIN DOCENTE

El antecedente de ciruga biliar constitua un factor de riesgo para absceso heptico. Es ms frecuente en el lbulo hep-
tico derecho y el gas est presente en el 19% casos. Suele tener etiologa polimicrobiana, siendo la E coli y la K pneu-
moniae las bacterias ms frecuentemente identificadas. En la ecografa, el gas del absceso heptico causa ecos lineales
de alta intensidad con sombra acstica posterior y artefactos de reverberacin. La TC tiene una sensibilidad cercana al
100% en la deteccin de esta patologa. El gas de la coleccin tiene una apariencia variable y se puede presentar como
pequeos focos o en grandes cantidades.

5. CONCLUSIN
Debemos extraer como conclusin que la interpretacin de las pruebas radiolgicas nunca va a ser ptima sin un co-
nocimiento completo de la historia clnica. En el presente caso se debi tener en mente la posibilidad de absceso heptico
ante la sospecha de colangitis aguda.

BIBLIOGRAFA
1. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WL Jr, et al.The variable CT appearance of hepatic abscesses. AJR Am J Roentgenol
1984; 142:941946.
2.Koenraad J. Mortele, Enrica Segatto, Pablo R. Ros. The Infected Liver: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics
2004; 24:937955.
3. Priti A. Shah, Steven C. Cunningham,Tara A. Morgan, and Barry D. Daly. Hepatic Gas: Widening Spectrum of Causes Detec-
ted at CT and US in the Interventional Era. Radiographics September-October 2011 31:5 1403-1413;

153
 Casos

Ileostoma durante ocho meses por una cada

M Oate Miranda, M Pire Solaun, C Simn Selva, A Dez Tascn, A Vern Snchez,
M Mart de Gracia
Hospital Universitario La Paz, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 29 aos precipitado desde un cuarto piso, sin prdida de conocimiento. Abdomen blando, depresible y no
doloroso. Se realiz TC toracoabdominoplvico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS

PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAG-
NSTICO DE PRESUNCIN
Fractura-estallido de L3 con invasin del
90% del canal.
Mnimo neumoperitoneo.

3. RELECTURA DEL CASO

Al reflejar en la conclusin del informe
del TC la presencia de mnimo neumoperito-
neo, los cirujanos realizaron una laparotoma
exploradora en la que excluyeron patologa
intestinal aguda y observaron una malforma-
cin del colon.
Dos das despus, se solicit un nuevo
TC por empeoramiento del paciente donde
se identific una isquemia mesentrica y una
compleja malrotacin intestinal parcialmente
desrotada; tras la exploracin quirrgica el
colon no se haba reintroducido en la posi- Imgenes 1-3. TC con contraste iv en el que se observan pequeas burbujas de aire libre
cin inicial. intraabdominal (*), fractura estallido de L3 (imagen 2) y una malrotacin intestinal con
el colon descendente (flecha negra) y el ciego (vlvula ileocecal flecha blanca) en la fosa
Se reevalu el primer TC observndose iliaca izquierda. Imagen 4. Tc con contraste iv dos das despus que muestra gran cantidad
que el aire libre intraabdominal anterosupe- de lquido libre y realce disminuido de las asas intestinales. El ciego est localizado en el
rior corresponda a pseudoneumoperitoneo y flanco derecho (vlvula ileocecal flecha blanca)
se confirm la compleja malrotacin intesti-
nal no descrita en el informe inicial.
Se realiz una nueva laparotoma con re-
seccin del segmento ileocecal necrosado e ileostoma terminal. Ocho meses despus se reconstruy el trnsito. El pa-
ciente permanece asintomtico.

4. REFLEXIN DOCENTE
Una de las patologas que podemos encontrar en un paciente politraumatizado es una lesin intestinal. Los hallazgos
que orientan a este diagnstico son: defecto o engrosamiento focal de la pared intestinal, lquido libre intraabdominal y
contraste oral o aire extraluminal intraperitoneal.
El neumoperitoneo por lesin traumtica intestinal debe diferenciarse de introduccin de aire por: ventilacin mec-
nica, neumotrax, lavado peritoneal previo, laceracin vesical intraperitoneal, entrada por el aparato genital femenino, y
del pseudoneumoperitoneo.
El pseudoneumoperitoneo consiste en pequeas burbujas de aire extraperitoneal en el abdomen superior cerca de la
pared anterolateral que pueden confundirse con neumoperitoneo.
La decisin de realizacin de una laparotoma debe basarse en la combinacin de los hallazgos clnicos y radiolgicos.
Adems, un error que debe evitarse en radiodiagnstico es el de reconocimiento: no describir algn hallazgo al no

154
considerarlo relevante por un anlisis demasiado rpido. En nuestro caso se observ la fractura vertebral y el pseudoneu-
moperitoneo, pero se omiti la malrotacin intestinal que hubiera facilitado la labor de los cirujanos y quizs prevenido
la isquemia posquirrgica.

5. CONCLUSIN
El aire intraabdominal extraluminal debe evaluarse cuidadosamente. No todo el aire libre intraabdominal corresponde
a neumoperitoneo ni la presencia de neumoperitoneo implica una perforacin, especialmente en ausencia de liquido libre.
Incluso en condiciones de urgencias o presiones externas es fundamental dedicar el tiempo necesario al anlisis de las
imgenes y describir todos los hallazgos generando un informe de calidad.

BIBLIOGRAFA
1.- Brofmann N, Atri M, Epid D, et all. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics
2006; 26:1119-1131.
2.- Hamilton P, Rizoli S, McLellan B, Murphy J. Significance of intraabdominal extraluminal air detected by CT scan in blunt
abdominal trauma. J Trauma. 1995; 39(2):331-3.
3.- Kagadis GC, Walz-Flannigan A, Krupinski EA, et all. Medical imaging displays and their use in image interpretation. Radio-
graphics 2013; 33:275-290.

155
 Casos

Todos los hallazgos no tienen que corresponder a un nico cuadro clnico

R. Romera Snchez, M. Shahin, C. Abad Fernndez, C. Campos Ferrer,
O. Sanz de Len, S. Resano Pardo
Hospital Ramn y Cajal Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 74 aos que acude a urgencias por hiperglucemia (560 mg/dl). A la exploracin fsica se evidencia abdo-
men distendido, doloroso a la palpacin difusa, timpnico y con disminucin de ruidos hidroareos. Ante la sospecha
de suboclusin intestinal (Rx simple y exploracin) se decide colocar una sonda nasogstrica. El paciente no mejora
clnicamente y el contenido de la sonda es de aspecto fecaloideo. Con todos estos datos se decide la realizacin de una
TC de abdomen.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se visualiza un marcado engrosamiento de las paredes del sigma,
asociado a edema submucoso y a desflecamiento de la grasa locorre-
gional, con pequea cantidad de lquido libre intraabdominal.
Existe adems un engrosamiento focal e irregular de la pared ante-
rior del sigma, muy sugestivo de neoformacin a ese nivel.
El parnquima heptico muestra una densidad heterognea, desta-
cando la presencia de reas hipodensas que rodean a los vasos afectan-
do a ambos lbulos de aspecto infiltrativo, como primera posibilidad
diagnstica, por lo que se recomienda completar estudio con RM.

3. RELECTURA DEL CASO

Se completa el estudio con RM heptica que confirma la presencia
de una alteracin del parnquima heptico compatible con infiltracin
grasa parcheada.
Con esta informacin se revisan los hallazgos de la TC en la ob-
servamos que las reas de infiltracin tienen mrgenes geomtricos
angulados, en la que se intercalan digitaciones de tejido normal, y sobre Imagen coronal de TC en la que se identifica engrosamien-
todo que los vasos estn marcadamente realzados y no presentan efecto to focal del sigma (flecha negra). Imgenes axiales de TC
de desplazamiento o de masa, dato que parece entonces poco sugestivo y RM, en las que se puede apreciar la infiltracin heptica
de una infiltracin tumoral. que respeta los vasos (flechas blancas).

4. REFLEXIN DOCENTE
En cuanto a los datos aportados por la TC se debera haber sido ms cauto a la hora de caracterizar esa infiltracin
como metastsica, ya que presenta un signo tpico de la infiltracin grasa y es que respeta los vasos. Lo que nos influy
positivamente a etiquetarlas como metstasis fue el hecho de encontrar un posible tumor primario en sigma y el querer
encuadrar todos los datos en un mismo contexto patolgico, adems del aspecto tan maligno de la infiltracin.

5. CONCLUSIN
En todos los casos que nos encontremos ante una disyuntiva diagnstica no deberamos dejarnos llevar por primeras
impresiones y realizar un correcto anlisis planteando todas las posibilidades diagnsticas, sin pretender encuadrar todos
los datos en un mismo cuadro.

BIBLIOGRAFA
1. Okka W. Hamer, et al. Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls. RadioGraphics 2006; 26:1637-1653.
2. P J Mergo, P R Ros, P C Buetow, and J L Buck. Diffuse disease of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics
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3. C K Yates and R A Streight. Focal fatty infiltration of the liver simulating metastatic disease. Radiology 1986; 159:1 83-84

156
 Casos

Artefacto o imagen real?

R. Romera Snchez, C. Campos Ferrer, C. Abad Fernndez, C. Sempere Ortega,
A. Vicente Brtulos, O. Sanz de Len.
Hospital Ramn y Cajal Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Accidente de moto a 40 km/h, se realiza protocolo de politraumatizado que incluye TC crneo, cervical, toracoabdo-
minoplvico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN

En el anlisis del canal medular en el TC de trax se iden-

tifica una dudosa imagen de despegamiento epidural a la
altura de D7- D9, que corresponde con el lugar de mayor
dolor del paciente y que resulta difcil de valorar con la
TC.
Se decide realizar RM de urgencias para descartar he-
matoma epidural, encontrndose cordn medular de
grosor y seal normales con canal medular respetado, sin
ocupacin de espacio epidural.

3. RELECTURA DEL CASO

Al volver a revisar la exploracin despus de realizar
la RM, la imagen nos sigue pareciendo lo mismo, un du-
doso despegamiento, con lo que suponemos que se trata
de un artefacto y que si comparamos con otros estudios
aparece con relativa frecuencia.

4. REFLEXIN DOCENTE
Es muy rentable conocer los posibles artefactos que
puede producir cada tcnica, ya que nos pueden ayudar
a la hora de analizar las imgenes, pero es cierto que hay Imagen de TC en plano sagital y axial, en la que parece identificarse una
ocasiones en los que la duda que se nos plantea puede te- lnea de despegamiento epidural (flecha negra). Imgenes de RM sagital
ner relevancia para el paciente, como en nuestro caso, en potenciada en T1 y T2 en las que no se identifican datos de hematoma
estas circunstancias deberemos completar el estudio con epidural.
otras pruebas de imagen, de forma ms o menos urgente
segn la patologa a descartar.

5. CONCLUSIN
A la hora de realizar un diagnstico tenemos que tener en cuenta siempre los posibles artefactos de la tcnica, es muy
importante conocerlos, al igual que tambin, es muy importante conocer cuando surge la duda de si se trata de artefacto
o no, debemos de completar el estudio con otras tcnicas.

BIBLIOGRAFA
1. S Holts, M Heiling, and M Lnntoft. Spontaneous spinal epidural hematoma: findings at MR imaging and clinical correla-
tion. Radiology 1996; 199:2 409-413.
2. C R Gundry and K B Heithoff. Epidural hematoma of the lumbar spine: 18 surgically confirmed cases. Radiology 1993; 187:2
427-431.

157
 Casos

Sorpresa en el ltimo corte

B.Muoz Fraile, A.Martnez Arniz, M.Arroyo Lpez, J.C.Zornoza Rebollo, C.L.Pealver Paolini,
A.Merino Castilla
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 31 aos, gestante de 35 semanas, que acude al Servicio de Urgencias por dolor torcico sbito. Refiere cifras
de tensin arterial elevadas durante las ltimas semanas.
Se le practica una cesrea por un cuadro de preeclampsia grave.
Ante la sospecha de TEP masivo se nos solicita la realizacin de una angioTC torcica.
Mujer

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se realiza la exploracin y en la primera lectura en la consola del tcnico se descartar la presencia de TEP.

3. RELECTURA DEL CASO

Al hacer la segunda lectura ms detenida del es-
tudio en la consola de trabajo, comprobamos que
en los cortes inferiores existe una imagen sugestiva
de diseccin de aorta, sin embargo, como el estudio
fue programado nicamente con el fin de descartar
TEP, no podemos evaluar correctamente la aorta.
En conjuncin con los clnicos, se decide la rea-
lizacin inmediata de un estudio para valoracin de
la aorta, comprobndose la existencia de diseccin
tipo B con un flap que termina 3,5cm por debajo del
origen de la arteria renal derecha.

4. REFLEXIN DOCENTE
Este caso nos lleva a reflexionar sobre dos asun-
tos cruciales en el Servicio de Urgencias:
1. La necesidad de confirmar cualquier hallazgo Fig.1: Correspondientes al estudio inicial realizado para descartar TEP:
obtenido en una primera lectura con una se-
gunda ms detenida, y si existe discrepancia 1 a. Corte axial con ventana de mediastino a nivel del tronco de la arteria pulmonar
o se llega a nuevas conclusiones, stas deben y ramas pulmonares principales, en el que se descarta la presencia de TEP.
ser comunicadas de forma inmediata a los cl- 1 b. ltimo corte axial a nivel abdominal en el que se intuye la presencia de di-
nicos para actuar en consecuencia. seccin de aorta.

2. Dado que en el diagnstico diferencial del Fig.2: Cortes obtenidos mediante protocolo para valoracin de la aorta:
dolor torcico se incluyen el infarto agudo de 2 a. Corte axial superponible al obtenido en la figura 1 a. en el que se objetiva la
miocardio, la diseccin de aorta y el tromboe- presencia de flap intimal en la aorta torcica descendente, secundario a diseccin
mbolismo pulmonar y que para los clnicos de aorta.
no siempre es fcil la diferenciacin entre los 2 b. Reconstruccin sagital en la que se deja patente la extensin del flap intimal
tres procesos, debemos programar nuestro es- hasta la aorta abdominal.
tudio para poder evaluarlos simultneamente.
El triple rule out es el protocolo ideado para
poder evaluar a la vez las arterias coronarias, el
rbol arterial pulmonar, la aorta torcica y estructuras no vasculares torcicas y el indicado para casos como el que
presentamos. Para su correcta realizacin se requiere una TCMC de al menos 64 detectores y utilizar gating cardaco
retrospectivo.

158
5. CONCLUSIN
La gravedad que suponen todos aquellos procesos que pueden manifestarse como dolor torcico obliga al radilogo
a optimizar el tiempo tanto de la realizacin de los estudios como de la lectura de los casos. El protocolo adecuado es el
triple rule out para el que se requieren recursos tcnicos determinados.

BIBLIOGRAFA
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2.Thomas H.Urbania, MD, Michael D.Hope, MD, Shannon D. Huffaker, MS, Gautham P. Reddy, MD, MPH. Role of computed
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drome. Radiology 2009;252 (2): 332-345.

159
 Casos

Perforacin intestinal
L. Llana lvarez, C. Fernndez lvarez, A. Garca Prez, J.M. Jimnez Prez,
M. Cuadrado Ayuso, F. Turgano Fuentes
Hospital General Universtario Gregorio Maran. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 25 aos trado a Urgencias por herida de arma blanca. En la exploracin fsica se objetiva herida en epigas-
trio no penetrante y otra en flanco izquierdo penetrante. Sin signos de irritacin peritoneal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE
LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y
DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
Se realiza TAC abdominoplvico con
contraste IV en fase venosa, donde se obje-
tiva pequeo hematoma en meso en trayecto
de la herida, pero sin lquido libre ni neumo-
peritoneo significativos.

3. RELECTURA DEL CASO

Se instaura tratamiento conservador con
exploraciones seriadas donde se objetiva
empeoramiento del estado general con irri-
tacin peritoneal e inestabilidad hemodi-
nmica. Se realiza exploracin quirrgica,
objetivando importante hemoperitoneo, y
perforacin de asa yeyunal en cuatro puntos.
Reevaluando el TAC de urgencias pue-
de objetivarse asa yeyunal mnimamente
distendida y con engrosamiento mural, con
sangrado endoluminal y sangrado activo y a. Se observa hematoma extra en intraperitoneal en trayecto de la herida, con burbujas de
pequea cantidad de fluido adyacente al asa, gas entre planos musculares e intraperitoneal. (flecha negra), as como asa yeyenal disten-
as como pequea burbuja de neumoperito- dida, mnimamente engrosada, (flecha amarilla), con sangrado intraluminal (flecha hueca),
neo asociada. Asimismo existe moderada disrupcin parietal y burbuja de gas extraluminal (flecha roja), b. Se observa fluido en meso
cantidad de hemoperitoneo en pelvis. adyacente al asa, con sangrado activo (flecha). c. Al igual que en b, las reconstrucciones
ayudan a demostrar las anomalas del meso y asa patolgica asociadas. d. Discreta cantidad
4. REFLEXIN DOCENTE de hemoperitoneo en pelvis.
Los signos clnicos de perforacin pue-
den retrasarse en el tiempo, es necesario un
diagnstico radiolgico si es posible.
Cuando se objetiva en un estudio lquido libre intraabdominal, y ms tratndose de hemoperitoneo, aunque no sea
en gran cantidad, y en ausencia de lesin de vscera slida, tendra que habernos hecho revisar bien los rganos huecos.
Las bandas fluidas/hematomas en meso orientan ms a lesin de rgano hueco.
A veces las pequeas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas con ventana de abdomen, hay que
revisar el estudio con ventana de pulmn y/o de hueso. Incluso en un estudio ms precoz pueden no estar presentes y s
en la fase ms tarda. En una herida penetrante podra explicarse alguna burbuja de neumoperitoneo venida del exterior,
pero en este caso la presencia de lesiones asociadas aumenta la especificidad de lesin de rgano hueco.
En este caso la realizacin de MPR hubiera sido de utilidad para ver todos los mrgenes del asa lesionada y las ano-
malas circundantes asociadas.

5. CONCLUSIN
Ante la evidencia de lquido libre hay que buscar lesin orgnica, y ms si se trata de hemoperitoneo.

160
 La presencia de bandas fluidas en meso, de morfologa triangular, orientan ms a lesin de meso y/o rgano hueco
que lesin de rgano slido.
Ante la presencia de lesiones en meso, hay que buscar lesin en el rgano adyacente.
Las pequeas burbujas de neumoperitoneo pueden pasar desapercibidas. Es necesario revisar el estudio con ms
ventanas.
Las MPR ayudan al diagnstico de lesiones de meso y de vscera hueca asociadas.

BIBLIOGRAFA
1. Jorge A. Soto, Stephan W. Anderson. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology 2012; 265:678-93.
2. Nicole Brofman, Mostafa Atri, Dip Epid, John M. Hanson, Leonard Grinblat, Talat Chughtai, Fred Brenneman. Evaluation of
Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT. Radiographics 2006; 26:1119-1131.
3. Christina A. LeBedis, Stephan W. Anderson, Jorge A. Soto. CT Imaging of BluntTraumatic Bowel and Mesenteric Injuries.
Radiol Clin N Am 2012;50:123136

161
 Casos

Perforacin gstrica
L. Llana lvarez, C. Fernndez lvarez, A. Garca Prez, J.M. Jimnez Prez,
M. Cuadrado Ayuso, F. Turgano Fuentes
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 19 aos que acude al servicio de Urgencias trasladado por el Samur tras herida por arma blanca. El abdomen
se encuentra blando, depresible, doloroso en mesogastrio y hemiabdomen inferior, con herida incisocontusa, puntiforme,
umbilical, y a la exploracin se demuestra lesin de la aponeurosis del recto anterior.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se solicita TAC abdominoplvico con contraste IV donde se ob-
jetiva hematoma en transcavidad de los epiplones, sin demostrarse
alteraciones en los rganos del abdomen superior.

3. RELECTURA DEL CASO

Ante la sospecha clnica de posible perforacin gstrica, se rea-
liza exploracin quirrgica, objetivndose perforacin transfixiante
en antro gstrico, sin vertido del contenido a cavidad abdominal, y
hematoma retroperitoneal central no expansivo.
Reevaluando el TAC realizado en la urgencia, puede objetivarse
el hematoma en saco menor, as como una prdida de definicin del
margen posterior del antro gstrico, con desestructuracin de la pa-
red y aparente defecto focal.
a. Disrupcin parietal en pared posterior del antro gstrico (flecha),
4. REFLEXIN DOCENTE en ntimo contacto con hematoma en saco menor. b. Desestructura-
cin parietal en pared posterior del antro gstrico (flecha)
Los signos clnicos de perforacin de vscera hueca pueden ser
tardos, por lo que es necesario un diagnstico radiolgico si es posi-
ble, ya que un retraso en su diagnstico conlleva morbilidad y mortalidad significativa de hemorragia, peritonitis y sepsis.
Ante la presencia de hematoma en meso, se debera haber revisado cuidadosamente las vsceras circundantes, en este
caso, estmago y pncreas, ya que no es infrecuente su asociacin.
El defecto parietal gstrico es muy sutil, pero en este caso tenemos una anomala en meso que nos podra haber indi-
cado dnde buscar lesin con ms probabilidad. Las MPR ayudan a ver esta asociacin.
En este caso se sopech clnicamente la posibilidad de perforacin por lo que no se retras tanto la ciruga. Ante la
presencia de una lesin de vscera hueca/meso no significativa, es importante el contexto clnico, y debera realizarse
TAC de reevaluacin en 6-12 horas.

5. CONCLUSIN
Ante una lesin traumtica del meso, es necesario una inspeccin cuidadosa de los rganos circundantes, porque no
es infrecuente su asociacin. Es importante la deteccin de perforacin de vscera hueca, que conlleva un tratamiento
quirrgico, y una morbimortalidad aumentada si se retrasa su diagnstico, ya que las lesiones de meso aisladas se tratan
mayoritariamente de forma conservadora.
Los MPR ayudan a ver mejor estas lesiones asociadas. Es necesaria su realizacin en traumatismos intestinales y/o
de meso.

BIBLIOGRAFA
1. Jorge A.Soto, Stephan W.Anderson. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012;265:678-93.
2. Nicole Brofman, Mostafa Atri, Dip Epid, Jhon M. Hanson, Leonard Grinblat, Tala Chughtai, Fred Brenneman. Evaluation of
Bowel and Mesentery Blunt trauma with Multidetector CT. Radiographics 2006.26:1119-31.

162
 Casos

Rotura diafragmtica
L. Llana lvarez, A. Garca Prez, C. Fernndez lvarez, M. Paniagua Gonzlez, F. Turgano
Fuentes, M. Cuadrado Ayuso
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente con accidente de automvil, trado por el SAMUR. Se objetiva hipoventilacin en hemitrax derecho, pro-
cedindose a colocacin de tubo de trax.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se le realiza TAC torcico a los 35s y abdominoplvico a los 70s, con
contraste IV, objetivndose hemoneumotrax derecho, reas de contusin
y broncoaspiracin pulmonar bilateral, laceracin heptica, esplnica, re-
nal y fracturas seas.

3. RELECTURA DEL CASO

Se le ingresa en la REA. Tras la persistencia de alteraciones en la Ra-
diografa de Trax de control, y sospechndose persistencia de hemot-
rax, se le realiza TAC torcico, con persistencia de infiltrados pulmonares
y signos de rotura diafragmtica derecha, que se repara quirrgicamente.
Reevaluando el TAC de Urgencias puede objetivarse en el estudio
axial el signo de la vscera dependiente, con contacto del hgado con la
pared torcica posterior, y una posicin anormalmente alta del hgado, as a. Posicin anormalmente alta de hgado, y signo de la vs-
como sutil irregularidad del contorno (signo dificultado por la presencia cera dependiente(flecha). Contusiones pulmonares izquier-
concomitante de laceraciones hepticas). Con los MPR puede objetivarse da. b. Irregularidad del margen heptico (flecha). Tambin
claramente la herniacin de gran parte del volumen del LHD, con el sig- se observan laceraciones hepticas mltiples. c. Signo de
no de la joroba (porcin redondeada de la parte superior del hgado que la joroba. d. Signo de la banda, con bordes libres del dia-
fragma indentando cpula diafragmtica hernidada (flechas).
se hernia a travs del defecto) y el signo de la banda (bordes libres del
diafragma indentando los mrgenes de la vscera herniada).

4. REFLEXIN DOCENTE
La presencia de trauma de alta energa, as como lesiones pulmonares y de vsceras de hemiabdomen superior asocia-
das, nos deberan haber hecho pensar en una posible lesin diafragmtica.
Es un rgano en el que habitualmente no se piensa, y la sensibilidad de las lesiones es baja, sobre todo en el lado
derecho. Para detectar una lesin primero hay que pensar en l, ya que los signos son sutiles, sobretodo en un estudio
axial. Tampoco debieron realizarse reconstrucciones MPR, por lo menos del estudio torcico, que nos habran dado el
diagnstico correcto.

5. CONCLUSIN
Este caso nos recuerda que el diafragma es un rgano que existe, sobretodo en los traumatismos de alta energa, con
presencia de lesiones asociadas, y cuyas lesiones habitualmente son quirrgicas, por lo que es necesario diagnosticarlas,
sobretodo dada la tendencia al tratamiento conservador de muchas lesiones traumticas, y tambin porque una ausencia
de diagnstico o un diagnstico retrasado conlleva morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo aumentadas.
La sensibilidad para las roturas diafragmticas del TAC, y ms en el lado derecho, es baja, aumentando con las MPR.
Por lo que siempre han de realizarse en el contexto de traumatismo de alta energa.

BIBLIOGRAFA
1. Jorge A. Soto, Stephan W. Anderson. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology 2012;265:678-93

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163
 Casos

TC Perfusin algo ms que penumbras

J.A. Guirola Ortz, V. Mayoral Campos, B. Madariaga Ruiz, M.J. Gimeno Peribaez,
R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente femenina de 80 aos acude al servicio de urgencias con cuadro brusco de afasia y hemiplejia derecha con
menos de 4.5 hrs de evolucin. Antecedentes personales de enfermedad coronaria significativa, pseudoaneurisma del
ventrculo izquierdo (intervenido quirrgicamente) e infarto agudo del miocardio.
Al examen fsico no se evidencian traumatismos, sin fiebre, con un Glasgow 8 puntos, pupilas miticas reactivas,
mirada dirigida hacia la izquierda, reflejo Babinsky espontneo derecho.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS

DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-
CIN
TC craneoenceflico sin contraste intravenoso aprecia
ligera hipodensidad en sustancia blanca periventricular en
relacin con leucoencefalopata vascular, con borrosidad
de surcos de convexidad en hemisferio izquierdo. Se reali-
za TC perfusin, donde se visualiza extensa rea de infar-
to que afecta al menos a dos territorios de arteria cerebral
media izquierda, territorio anterior y posterior; adems se
visualiza extensa rea de penumbra superior al 50% del
rea de infarto.
Debido a los hallazgos radiolgicos, clnica actual y an-
tecedentes mdicos de la paciente se contraindica la trom-
bolisis.

3. RELECTURA DEL CASO

Se realiza estudio RM-craneoencefalico el cual presenta
leucoencefalopata isqumica difusa, hipoperfusin en las
regiones de los ganglios basales e infartos lacunares. Sin
embargo no se aprecia infarto isqumico agudo - subagudo
silviano izquierdo en secuencias T2, FLAIR y DWI/ADC.

4. REFLEXIN DOCENTE
Paciente con clnica neurolgica que presenta al ingreso
un NIHSS (national institute of health stroke scale) de 9
puntos, y se evidencia mejora neurolgica a las 24 horas
posteriores con un NIHSS de 2 puntos. No se muestra re-
percusin isqumica en parnquima enceflico. Se diag-
nostica de infarto cerebral agudo secundario a una insufi-
ciencia cardiaca por su patologa de base, adems de una
estenosis de la cartida interna izquierda mayor de un 70%,
diagnosticada mediante eco-Doppler sin sntomas vascula-
res previos.
Existen cinco causas mas frecuentes de falsas penum-
bras demostradas mediante TC perfusin cerebral que de-
ben de tenerse siempre en cuenta. La limitacin del flujo
cerebral, enfermedad isqumica crnica o en evolucin, en
la cual contraindica la trombolisis, disregulacin vascular,
angulacin de la cabeza y variantes de la anatoma cere-
brovascular.
Figura A: TC cerebral sin CIV, evidenci ausencia de imgenes hiper-
densas sugestiva de hemorragia sin embargo se apreciaba hipodensidad
en sustancia blanca periventricular en relacin con leucoencefalopata
vascular asociado con borrosidad de surcos de convexidad en hemisferio
izquierdo. Figura-B: TC perfusin cerebral evidencia en mapa color, am-
plia afectacin parenquimatosa izquierda de origen isqumico, con ncleo
de infarto (valorado como rea roja) de amplia extensin, afectando por-
cin anterior y posterior de la arteria cerebral media(ACM); penumbra is-
qumica (tejido recuperable valorado como rea verde ) afectando mayor
del 50% del rea afectada territorio arterial ACM. Valorado en conjunto
con los mapas de perfusin mediante tiempo de transito medio (MTT),
tiempo de transito pico (TTP), flujo sanguneo cerebral (CBF) y volumen
sanguneo cerebral (CBV). Figura D: RM DWI (secuencia difusin) se
realiza tras 24hrs de evolucin del cuadro neurolgico principal, no evi-
dencia cambios parenquimatoso de origen isqumico agudo.

164
 En pacientes con morbilidad asociada es necesario realizar pruebas complementarias para determinar el origen del
proceso isqumico cerebral y descartar que no sea de origen trombo-embolico.

5. CONCLUSIN
En la prctica clnica diaria de urgencias el cdigo ictus representa una urgencia vital que requiere un diagnstico
radiolgico y una actuacin teraputica inmediata para la prevencin de secuelas neurolgicas incapacitantes.
Por lo tanto el radilogo juega un papel decisivo y debe conocer la existencia de falsos positivos obtenidos mediante
TC perfusin en ciertas patologas o variantes anatmicas vasculares. La trombolisis mal indicada puede evitarse me-
diante la correcta valoracin radiolgica, y as prevenir complicaciones hemorrgicas.

BIBLIOGRAFA
1. Enrique Marco de Lucas, MD Elena Snchez, MD Agustn Gutirrez, PhD Andrs Gonzlez Mandly, MD Eva Ruiz,
MD Alejandro Fernndez Flrez, MD Javier Izquierdo, MD Javier Arniz, MD Tatiana Piedra, MD Natalia Valle,
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RadioGraphics 2008; 28:16731687
2. Alan C. Best, MD Natasha R. Acosta, MD Jennifer E. Fraser, MD Manuel T. Borges, MD Kerry E. Brega, MD Tracey
Anderson, NP Robert T. Neumann, MD, PhD Alexander Ree, MD Robert J. Bert, MD, PhD. Recognizing False Ische-
mic Penumbras in CT Brain Perfusion Studies. RadioGraphics 2012; 32:11791196

165
 Casos

Expediente Rx la verdad est ah dentro

L Montn Serrano, M del Cao Castillo,N Ortells Abuy , N Vega de Andrea,
A Bouabdeli Refaa, J Tarradas Torras
Hospital de Palams. Palams, Girona

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente varn de 72 aos traqueostomizado que acude al servicio de radiologa en junio del 2013 para realizacin de
TC torcico por sospecha de cuerpo extrao en va area derivado por su mdico de cabecera.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se realiza TC torcico basal donde se observa ocupacin del bronquio principal derecho por cnula de traqueostoma,
se remite al servicio de urgencias para derivacin del paciente al hospital de tercer nivel y extraccin mediante bronco-
escopia de cuerpo extrao que corresponde a cnula interna de traqueostomia.
El caso se registra en el Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP).

3. RELECTURA DEL CASO

Paciente traqueotomizado, que acude al servicio
de urgencias en diciembre 2012 por tos, disnea y au-
mento de la expectoracin de ocho das de evolucin.
En urgencias se realizan pruebas complementarias
incluyendo radiografa de trax dndose de alta al
domicilio, diagnosticado de neumona basal dere-
cha. En la radiografia ya se observa cuerpo extrao.
Hasta el 3 de junio 2013 el paciente consulta en
mltiples ocasiones por los mismos sntomas y se
visita por diferentes profesionales sanitarios. En al-
gunas de estas visitas se repite la radiografa de trax
y en todas ellas se observa la presencia de cuerpo ex-
trao pasando desapercibido. En dos ocasiones pre-
cisa ingreso en el servicio de medicina interna por
neumona basal derecha.

4. REFLEXIN DOCENTE
En ocasiones la bsqueda de la confirmacin
diagnstica de la patologa a travs de pruebas com-
plementarias, nos hacen obviar la evidencia de otros
procesos. En este caso el mdico clnico se centra en
la confirmacin de su sospecha diagnstica (neumo-
na) tras una historia clnica, exploracin del pacien- Imagen superior izquierda: Radiografia postero anterior de trax. Imagen supe-
te, pruebas de laboratorio y en la radiografa de trax rior derecha: radiografia perfil de trax. Imagen inferior izquierda: reconstruc-
(visin tnel). cin, corte sagital de TC de trax basal. Imagen inferior derecha: Pos procesado
de imagen en 3D de TC torcico basal.
Un error diagnstico puede normalizarse pos-
teriormente tras la repeticin e interpretacin de la
misma prueba diagnstica, en este caso la radiogra-
fa.
Ante la persistencia del cuadro del paciente consideramos imprescindible la reevaluacin exhaustiva de los sntomas
y pruebas complementarias.

5. CONCLUSIN
Ser consciente de la repercusin de nuestros errores tanto para el sistema sanitario con un incremento del gasto, como
para el paciente: repeticin de pruebas, irradiacin innecesaria, sobremedicacin, pruebas invasivas, ingresos, etc.

166
BIBLIOGRAFA
1.- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de Notificacin y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente.
Disponible en www.sinasp.es. Consultado junio 28, 2013.
2,- Cuerpos extraos. Sauret Valet J. Publicado en Arch Bronconeumol. 2002;38:285-7. - vol.38 nm 06.
3,- Fernndez I, Gutierrez C, Alvarez C, Pelez D. Broncoaspiracin de cuerpos extraos en la infancia. Revisin de 210 casos.
An Esp Pediatr 2000, 53:335-8.

167
 Casos

Pseudoaneurisma de arteria cstica como causa de colecistitis hemorrgica

A.A Garca Ortega, C.M Fernndez Hernndez, A. Ocete Ocete, G. Barbieri,
A.M Lpez Farfn, M.D Morales Cano.
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 38 aos con antecedentes de enfermedad de Alport, re-transplantado renal y DM 2 que acude a urgencias
por melenas, dolor en hipocondrio derecho y fiebre. En la analtica destaca hemoglobina de 7, leucocitosis y funcin
heptica alterada. Ante sospecha de colecistitis aguda nos solicitan ecografa abdominal urgente.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En ecografa se observa la vescula biliar distendida con una pared muy engrosadaa y material ecognico en su interior
que podra ser compatible con barro biliar (1), as como Murphy ecogrfico positivo. Los hallazgos iniciales confirmaran
el diagnstico de sospecha de colecistitis aguda, pero llama la atencin una imagen nodular intravesicular con flujo Do-
ppler que no es posible filiar (2).

3. RELECTURA DEL CASO

Se ampla estudio con TC abdominal con contraste
i.v en dos fases, donde se confirma la imagen de mor-
fologa redondeada localizada en pared medial de ve-
scula con captacin intensa de contraste. La lesin es
hiperdensa en fase arterial (3) y aumenta su densidad
en fase venosa (4). Ante estos hallazgos se interpreta
como pseudoaneurisma de arteria cstica y avisamos
al servicio de ciruga.
Se realiza colecistectoma urgente. Hallazgos in-
traoperatorios: vescula a tensin con cogulos y san-
gre fresca con punto de sangrado en pared medial. Se
liga arteria cstica remitiendo sangrado.

4. REFLEXIN DOCENTE
La clsica triada de hemobilia (triada de Quincke)
consiste en melenas, ictericia y dolor abdominal, la
cual est presente slo en el 50% de los casos. Es im-
portante conocer esta entidad y las causas que la pue-
den desencadenar.
En nuestro paciente las melenas y la clnica de co-
lecistitis aguda tenan el mismo origen al tratarse de
una hemobilia secundaria a una colecistitis hemorrgica por pseudoaneurisma de la arteria cstica.
La colecistitis hemorrgica secundaria a pseudoaneurisma es una entidad rara, normalmente diagnosticada como
hallazgo casual.
La presencia del signo del ying-yang en la ecografa Doppler nos ha de hacer pensar en ella, siendo la angiografa
de la arteria heptica la tcnica diagnstica de eleccin, adems de permitir una embolizacin selectiva.
Ante la imposibilidad de realizar angioplastia percutnea o que sta sea ineficaz, el tratamiento final es la colecistec-
toma con ligadura de la arteria cstica.

5. CONCLUSIN
Ante un paciente con clnica de colecistitis aguda y hemorragia digestiva alta, debemos pensar en hemobilia y tener
presente el pseudoaneurisma de la arteria cstica como causa rara de sta. Por ello, el radilogo debe conocer las causas
de hemobilia y saber interpretarlas en la imagen.

168
BIBLIOGRAFA
1. Amidevi U.Desai, Michael P. Saunders, Hugh J.Anderson et al. Sucesful transcatheter arterial embolisation of a cystic artery
pseudoaneurism secondary to calculus colecistitis: a case report. Radiology case. 2010 Jan;4(2): 18-22.
2. Yoshimiro Komatsu, Hajime Orita, Mutsumi Sakurada et al. Report of a case: pseudoaneurysm of the cystic artery witn hemo-
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3. Nakajima M, Hoshino H, Hayashi E et al. Pseudoanerysm of the cystic artery associated with upper gastrointestinal bleeding.
J Gastroenterol. 1996 Oct;31(5); 750-4

169
 Casos

Trombosis de senos venosos cerebrales como causa de clnica neurolgica persistente

Carolina Cullar Mrquez, Ricardo Corrales Pinzn, Cecilia Santos Montn,
Sara de la Mano Gonzlez
Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca.

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Un varn de 86 aos sin antecedentes patolgicos de inters, acude al servicio de urgencias por un cuadro clnico de
inestabilidad postural de inicio sbito de 3 horas de evolucin. Se solicit TC craneal urgente y ante la persistencia de
la clnica neurolgica, ingres en el servicio de Neurologa para estudio.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En el primer TC craneal que se realiz no se administr contraste intravenoso (CIV), no se observaron signos de
sangrado, isquemia, ni lesiones ocupantes de espacio.

3. RELECTURA DEL CASO

Dada la poca mejora clnica se realiz un TC craneal
con administracin de CIV. En una primera visualiza-
cin no se observaron alteraciones significativas, pero al
modificar el nivel de ventana se identific la ausencia de
realce del seno transverso, sigmoide y golfo de la vena
yugular izquierda. Estos hallazgos son compatibles con
trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) a ese
nivel. Se confirm con angioRM venosa cerebral.

4. REFLEXIN DOCENTE
La trombosis de senos venosos cerebrales es una
patologa relativamente poco frecuente. Las manifes-
taciones clnicas estn determinadas por el tiempo de
instauracin, la extensin, la localizacin as como la
adecuada circulacin venosa colateral. La presentacin
clnica es inespecfica. Los hallazgos en la imagen de la
TSVC se pueden clasificar en directos cuando se visuali-
za la trombosis del seno, o indirectos cuando hay isque-
mia o cambios vasculares relacionados con la alteracin
del flujo venoso. El hallazgo clsico de la TSVC en el TC
sin contraste es el trombo hiperdenso en el seno ocluido.
Sin embargo, la variabilidad en la densidad del trombo
hace este signo poco sensible, la hiperdensidad esta solo
presente en el 25% de los casos. Cuando el trombo est
localizado en el seno sagital superior y transverso, se de-
muestra un defecto triangular (signo delta vaco) usando Figura 1. TC craneal sin y tras la administracin de CIV. A y B. Imgenes
reconstrucciones multiplanares y una configuracin de axiales sin y con CIV ambas sin alteraciones de inters. C y D. Tras CIV con
la ventana ms ancha (W260 L130), que la normal- nivel de ventana modificada (W260 L130) se aprecian defectos de replecin
mente utilizada para el parnquima cerebral. en senos transverso y sigmoide izquierdos (flechas)

5. CONCLUSIN
Aunque la TSVC es una patologa infrecuente debe tenerse en cuenta en el diagnostico diferencia al interpretar los
estudios. Es necesaria la modificacin del nivel de ventana para encontrar los hallazgos radiolgicos, los cuales habitual-
mente en la ventana de parnquima cerebral pueden pasar desapercibidos. La bsqueda de los signos indirectos en el TC
hacen sugerir la presencia de TSVC y la indicacin de la realizacin de pruebas con contraste intravenoso.

170
BIBLIOGRAFA
1. Mathieu H. Rodallec, et al. Cerebral Venous Thrombosis and Multidetector CT Angiography: Tips and Tricks. RadioGraphics
2006; 26:S5S18.
2. Colin S. Poon, et al. Radiologic Diagnosis of Cerebral Venous Thrombosis: Pictorial Review. AJR 2007;189:S64S75.
3. Leach James L. imaging of cerebral Venous Thrombosis: Current Techniques Spectrum Of Findings, and Diagnostic Pitfalls.
RadioGraphics 2006; 26:S19S43.

171
 Casos

Meningioma o Aneurisma
J.A. Guirola Ortz, V. Mayoral Campos, J.M. Sainz Martinez, M.J. Gimeno Peribaez,
R. Lasierra Diaz, I. Pina Leita.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 63 aos de edad sin antecedentes clnicos de inters. Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital
con clnica de disnea y malestar general, asociado a clnica neurolgica compatible con afasia motora de 30 minutos de
evolucin, sin presentar cefalea asociada.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

La exploracin neurolgica evidenciaba una ligera asime-
tra facial. TC cerebral basal y con contraste yodado intra-
venoso realizada de urgencia puso de manifiesto lesin re-
dondeada hiperdensa, de aproximadamente 4 cm de dimetro
con calcificaciones perifricas de morfologa anular y calci-
ficaciones distrficas en su interior. La lesin se localizaba
en regin supra-parasellar anterior izquierda que ascenda y
desplazaba lbulo frontal izquierdo hasta contactar con asta
frontal del ventrculo lateral izquierdo. Tras la administra-
cin de contraste yodado, la citada lesin no presenta capta-
cin significativa del mismo.
Sospecha diagnstica inicial compatible con meningioma
psamomatoso.

3. RELECTURA DEL CASO

El estudio con RM craneoenceflica y angio-RM con-
firm una lesin extra-axial de 39mm de dimetro, hiper-
intensa en T1 e hipo-intensa en T2 y FLAIR, sin captacin
de contraste paramagntico. La angio-RM no evidenci clara
continuidad con el rbol vascular.
Se realiza una angiografa cerebral que determin la pre-
sencia de una aneurisma gigante trombosado localizado en
porcin cartida-oftlmica izquierda

4. REFLEXIN DOCENTE
Los aneurismas gigantes son aquellos aneurismas que
Figura-A: RM cerebral secuencia T1 en plano axial, evidencia lesin
tienen un dimetro mayor de 25mm y representan el 5% de
hiperintensa y centro hipointenso con efecto de masa de origen extra-
todos los aneurismas cerebrales. La mayora se presentan cl-
axial. Figura B: TC cerebral con CIV, lesin hiperdensa con calci-
nicamente con dficit neurolgico focal progresivo. Para su
ficacin anular perifrica y calcificaciones distrficas en su interior.
diagnstico es necesaria la determinacin de su origen vas-
Figura-C: RM cerebral secuencia T2 en plano coronal, lesin de ca-
cular.
ractersticas hipointensa con desplazamiento de ventrculos laterales,
Los aneurismas gigantes de evolucin crnica pueden sin evidenciar claro origen vascular. Figura- D (arteriografa cerebral
mostrar escasa o nula captacin de contraste paramagntico y realizada en centro de referencia de neuroradiologa vascular interven-
yodado, adems de poder presentar calcificacin de su pared cionista de nuestro hospital) muestra pequea imagen sacular corres-
as como calcificaciones distrficas en su interior. pondiente a cuello de aneurisma cerebral trombosado.
Los meningiomas tambin pueden presentar calcifica-
ciones en un 20-25% de los casos, sin embargo es necesario
determinar el signo de la cola dural que suele ser altamente
sugestivo pero no especfico del meningioma. En estudios angio-vasculares suelen ser tumores muy vascularizados con
captacin de contraste conocido como signo de la suegra (captacin temprana y lavado tardo).

172
5. CONCLUSIN
Los aneurismas cerebrales gigantes de evolucin crnica suelen ser de difcil diagnstico sobre todo en radiologa de
urgencias, especialmente aquellos que se encuentren trombosados y no presenten clnica neurolgica tpica asociada. Es
necesario realizar una angiografa cerebral, siendo sta el gold-standard debido a su alta sensibilidad y especificidad, para
descartar que dichas lesiones tengan origen vascular.

BIBLIOGRAFA
1. James G. Smirniotopoulos,MD Frances M. Murphy, MD, MPH Elizabeth J. Rushing,MD, John H. Rees,MD MC, USNR
Jason W. Schroeder, LT, From the Archives of the AFIP Patterns of Contrast Enhancement in the Brain and Meninges1.
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2. Rashi I. Mehta, MD Noriko Salamon, MD Brian D. Zipser, MD Rupal I. Mehta, MD. Best Cases from the AFIP Giant
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3. Kelly K. Koeller, CAPT, MC, USN Glenn D. Sandberg, LTC, MC, USA. From the Archives of the AFIP Cerebral Intraven-
tricular Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:14731505

173
 Casos

Ensanchamiento mediastnico en radiografa simple causado por Mal de Pott

Montoya Filardi A., Brugger Frigols S., Pacheco Usmayo A., Camacho Alczar JL.,
Snchez Fuster MA, Sifre E
Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Paciente pakistan, 26 aos. Anamnesis dificultosa por no dominar el idioma. Cuadro larvado de mal estado general,
tos seca, nuseas, febrcula.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se realiza radiografa PA y lateral de trax. Destaca ensanchamiento mediastnico superior simtrico, lineal, que
aumenta en direccin caudo-craneal y no produce borramiento de los hilios, por lo que no sugiere conglomerado adeno-
ptico. Con proyeccin lateral no se localiza en mediastino
anterior.
Nuestra primera impresin es un probable origen vascular,
producido por troncos supraarticos aumentados, sin poder
descartar drenajes pulmonares anmalos supracardacos (per-
sistencia cava superior izquierda, que asemeja el clsico signo
del mueco de nieve).
Adems, se observa aumento de densidad nodular, parame-
diastnico izquierdo, que en la proyeccin lateral es de carac-
tersticas extrapulmonares con base de implantacin posterior.
Sospechamos tumor de origen neural en mediastino posterior.

3. RELECTURA DEL CASO

El paciente es ingresado, sin un diagnstico claro.
Se realiza TC sin CIV encontrando masa paravertebral que
engloba los cuerpos vertebrales desde T2 hasta T8, densidad
partes blandas, homognea, discretamente hipodensa respecto
a musculatura. Asocia dos masas de caractersticas anlogas,
cercanas a articulaciones costovertebrales, en continuidad con
la masa principal. La mayor de ellas se corresponde con la
imagen extrapulmonar objetivada en la Rx lateral. As mismo,
se observan lesiones lticas de somas vertebrales, afectacin
de elementos posteriores y arcos costales.
Releyendo la radiografa, la lesin principal produce un au-
mento de densidad difuso en la Rx lateral con hiperdensidad de
los cuerpos vertebrales hasta T8, afectando al compartimento Arriba. Radiografa PA y lateral de trax.
mediastnico posterior. Los pedculos articulares de T4 estn
Abajo. TC en ventana sea a nivel de la masa. Flecha larga sobre
afectados por la masa y no se definen en la PA.
masa paravertebral. Flecha corta que demuestra destruccin sea ver-
Con los nuevos hallazgos y la anamnesis completa, el diag- tebral.
nstico de presuncin fue de espondilodiscitis por TBC (Mal
de Pott) que se confirm por biopsia.

4. REFLEXIN DOCENTE
El ensanchamiento mediastnico que supera las clavculas (signo crvico-torcico), no borra los hilios pulmonares, el
borramiento de los pedculos del cuerpo vertebral T4, junto con el aumento de densidad de los cuerpos vertebrales en la
Rx lateral nos deben orientar a una afectacin de mediastino posterior con afectacin vertebral.

174
5. CONCLUSIN
La semiologa bsica de la radiografa de trax es fundamental para localizar las lesiones.
La anamnesis y el pas de origen del paciente es fundamental para correlacionar hallazgos radiolgicos.
Se debe intentar explicar todos los hallazgos exploratorios con una misma enfermedad, y no atribuirlas a varias pa-
tologas.

BIBLIOGRAFA
1.- Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JO, et al. Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000; 20:449470
2.- Shanley DJ. Tuberculosis of the spine: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:659-664.

175
 Casos

Encefalitis herptica diagnosticada como rea isqumica cerebral contralateral por

interpretacin errnea de TC perfusin
Montoya Filardi A. Aparici Robles F. Lemercier P. Pacheco Usmayo A. Camacho Alczar JL
Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 83 aos que acude a urgencias inconsciente. Su mujer cuenta que oy lenguaje enredado, disartria y agita-
cin. Posteriormente cada con desconexin del medio y movimientos tnico clnicos en extremidades. Fiebre de 38,5C.
Presenta hemiparesia izquierda con desviacin de la mirada hacia la izquierda. El neurlogo sospecha ACV.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se realiza TC, sin observarse hemorragia ni LOE.
Ante la sospecha de ACV derecho se decide realizar TC
perfusin. El hemisferio derecho no muestra alteracio-
nes en los mapas de TTM, CBV, CBF. El lado izquier-
do presenta aumento del TTM y TTP en territorio de la
ACM izquierda, con disminucin del CBF pero sin dis-
minucin del CBV. Nuestra estacin de trabajo elabora
de forma automtica un mapa resumen con reas en
penumbra (TTM aumentado y CBV normal) y necrti-
cas (TTM aumentado y CBV disminuido). Hay una gran
zona de penumbra en territorio de la ACM izquierda, sin
necrosis. El Angio-TC TSA y polgono Willis, no ob-
jetiva defectos de replecin ni estenosis pero s que se
observa menor circulacin intracerebral perifrica en el
territorio ACM izquierdo, en teora el afectado.
CBF: Flujo sanguneo cerebral.
CBV: Volumen sanguneo cerebral.
TTM: Tiempo trnsito medio.
TTP: Tiempo trnsito pico.

3. RELECTURA DEL CASO

Posteriormente se realiza RM. Se objetiva hiperin-
tensidad en secuencia RM Difusin, con aumento de la
perfusin y realce leptomeningeo temporoparietal dere-
cha. No focos de microhemorragia. Con estos hallazgos
y reevaluando la clnica de presentacin con fiebre y
1. Mapa paramtrico en el que se muestra la zona en penumbra en verde y
convulsiones, la impresin diagnstica es de encefalitis
la zona de necrosis en rojo.
herptica. Evolucin de forma favorable, con resolucin
del cuadro. 2. AngioTC: disminucin relativa de arterias cerebrales en hemisferio iz-
quierdo.
4. REFLEXIN DOCENTE 3. RM Difusin: restriccin a la difusin de predominio cortical en regin
Silviana y temporal derecha.
-El retraso en el diagnstico se debi a una falta de
4. RM T1 (FAME): Perdida de intensidad de predominio cortical temporal
comunicacin con neurologa.
derecha, asociado a aumento de la vascularizaicon, todo ello secundario a
-El TC perfusin no solo sirve para objetivar hipo- cambios inflamatorios.
perfusin en pacientes con ictus. Al analizar vasculariza-
cin cerebral de forma relativa entre los hemisferios se
pueden detectar reas de hiperperfusin en un contexto inflamatorio/infeccioso. En nuestro caso el lado sano se etiquet
errneamente de isqumico, por el aumento relativo de la perfusin del lado contralateral.
Entre las causas de hiperperfusin se encuentran procesos infecciosos, inflamatorios, focos epileptgenos, migraas
hemiplgicas... De forma anloga, hay condiciones que disminuyen la perfusin cerebral , sin ser causados por ACV,

176
como vasoespasmo secundario a encefalopata hipertensiva, restriccin de flujo por aterosclerosis carotdea y variantes
anatmicas. Incluso la angulacin del scanner puede dar alteraciones focales, por la falta de simetra de los hemisferios
cerebrales.

5. CONCLUSIN
El TC perfusin es til en el diagnstico del ictus cerebral y tambin permite la caracterizacin de otras patologas me-
nos comunes. La comunicacin fluida con el neurlogo es fundamental para aprovechar todo el potencial de la tcnica.

BIBLIOGRAFA
1-. Best AC, Acosta NR, Fraser JE, Borges MT, Brega KE, Anderson T, et al. Recognizing false ischemic penumbras in CT brain
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2.- Leiva-Salinas C, Provenzale JM, Wintermark M. Responses to the 10 most frequently asked questions about perfusion CT.
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phy perfusion-derived blood flow and blood volume measurements. Stroke 2006; 37(7):17711777.

177
 Casos

Neumotrax espontaneo
A. Pacheco Usmayo, S. Brugger Frigols, A. Montoya Filardi, C. Aboud Llopis,
E. Rodriguez Tellez, E. Sifre Martinez
Hospital Universitari i Politecnic La Fe - Valencia

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 20 aos con dolor torcico de tipo pleurtico reciente. Hipoventilacin en base pulmonar derecha.
RADIOGRAFIA TORAX: sin hallazgos significativos.
Alta con anti-inflamatorio y control por mdico de cabecera
Regresa a urgencias 4 meses despus por nuevo episodio de dolor torcico derecho tras esfuerzo fsico. Es dado de
alta con el diagnstico de dolor osteo-muscular y con anti-inflamatorio. 4 das despus regresa a urgencias por incremento
del dolor.
RADIOGRAFIA DE TORAX: cmara de neumotrax derecho con volumen menor de 1/3 del hemitrax.
Hospitalizacin del paciente con el diagnstico de neumotrax espontaneo y colocacin de drenaje pleural. El pacien-
te presenta b

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y

DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
1 Radiografa de Trax: sin hallazgos significativos.
2 Radiografa de Trax: cmara de neumotrax derecho con volumen
menor de 1/3 del hemitrax.

3. RELECTURA DEL CASO

En el estudio retrospectivo se observ que la radiografa de trax realizada
en el primer episodio, ya presentaba una cmara de neumotrax laminar, no
visualizada por el radilogo.
Es importante la rectificacin del informe de la primera radiografa, puesto
que, este hallazgo re-asigna un nuevo diagnstico, siendo ahora; 2 EPISO-
DIO DE NEUMOTORAX ESPONTANEO. Desde el servicio de ciruga
de torax se plantean la realizacin de pleurodesis, ya que una corriente
teraputica de profilaxis secundaria, indica la pleurodesis tras el segundo
episodio espontneo de neumotrax

4. REFLEXIN DOCENTE
El neumotrax es un motivo de atencin frecuente en puerta de urgencia,
que requiere una valoracin detallada y precisa por parte del radilogo.
La forma de presentacin es variable, desde casi imperceptible en el subti-
po laminar hasta, ser tan llamativo, que provoque colapso completo y desvia-
cin del mediastino hacia contralateral, en el subtipo de neumotrax a tensin.
Clinicamente es tambin variable, desde neumotrax autolimitado hasta colapso cardiopulmonar y muerte en pocos
minutos.
La radiografa de trax en PA es, la mayor parte de las veces, suficiente para realizar el diagnstico. El trata-
miento segn presentacin y nmero de episodios previos, puede ir desde actitud expectante hasta colocacin de dre-
naje de aspiracin, o la puncin/evacuacin de emergencia en la misma camilla de urgencias. Seguido o no de profilaxis
secundaria.

178
5. CONCLUSIN
- Realizar un estudio sistemtico de la radiografa de trax como mtodo diagnstico.
- Correlacin con la clnica como base de estudio y valoracin.
- No olvidar nunca la revisin de exploraciones previas.
- Todo caso debe despertar interes en avanzar con el diagnostico correcto y completo.

BIBLIOGRAFA
1. Belchis DA, Shekitka K, Gocke CD. Multi-institutional retrospective cohort study of spontaneous pneumothorax. Pathol Res
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2. Massongo M, Leroy S, Scherpereel A, Vaniet F, Dhalluin X, Chahine B, et al. Outpatient management of primary spontaneous
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3. Sibu P. Saha, Jack E. Arrants, et al. Management of Spontaneous Pneumothorax. Ann Thorac Surg 1975;19:561-564

179
 Casos

Torsin ovrica o masa anexial

C. Abad Fernndez, R. Romera Snchez, M. Shahin, E. Garca Casado, S. Resano Pardo
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 15 aos con dolor en FID, nauseas y vmitos. La exploracin muestra signos de irritacin peritoneal. Se
solicita ecografa abdominal por sospecha de apendicitis.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En la ecografa observamos aumento de tamao ovrico derecho, de 78mm, que aparece heterogneo con algunos
folculos en la periferia. En el estudio Doppler muestra vascularizacin interna. Se observa lquido libre en FID. Ante es-
tos hallazgos se describe como masa anexial derecha
de probable origen tumoral, pero sin poder descartar
complicacin sobreaadida (infeccin, sangrado...).

3. RELECTURA DEL CASO

Ante el empeoramiento clnico de la paciente a las
24 horas se decide repetir ecografa. Contina obser-
vndose aumento de tamao del ovario derecho, que
ya muestra una disminucin de su vascularizacin en
relacin a estudio previo.
Por otro lado, se revisa historia clnica que mues-
tra ecografa normal previa de haca 3 das, lo que
descartaba la masa anexial como opcin diagnstica.
En este momento y con los nuevos datos, se sospe-
cha torsin ovrica y se decide ciruga urgente, donde
se confirma el diagnstico.

4. REFLEXIN DOCENTE Las dos imgenes superiores corresponden a la ecografa de urgencias, que
muestra un ovario heterogneo aumentado de tamao con folculos en la perife-
Ante un dolor abdominal agudo, no nos debera- ria y vascularizacin interna.
mos conformar con el diagnstico de masa ovrica,
La foto inferior es de la ecografa realizada 3 das antes, con un ovario de ta-
tendramos que descartar una complicacin aguda
mao normal.
que justifique la clnica.
Deberamos haber revisado la historia de la pa-
ciente; con una ecografa reciente normal no hubiramos incluido la masa tumoral dentro del diagnstico diferencial. No
debemos olvidar la ventaja que supone disponer de estudios previos.
El hallazgo ms frecuente en la torsin ovrica es un tamao anexial >4cm, y por tanto nos lo deberamos plantear
como diagnstico diferencial ante cualquier aumento de tamao ovrico unilateral.
Otro error fue descartar el diagnstico de torsin ante la presencia de flujo Doppler. Aunque lo tpico es la ausencia de
vascularizacin, el patrn de flujo Doppler es muy variable y depende del grado de compromiso vascular. La presencia
de vascularizacin no nos descarta una torsin ovrica, de hecho, en este contexto indica viabilidad del anejo.
El diagnstico debe basarse en la clnica y los hallazgos morfolgicos de ecografa y utilizar el ecoDoppler para va-
lorar viabilidad cuando la sospecha de torsin ya est establecida.

5. CONCLUSIN
No olvidar la importancia de revisar informes e imgenes disponibles.
Incluir la torsin ovrica dentro del diagnstico diferencial de un aumento del tamao ovrico unilateral.
El diagnostico se basa en la sospecha clnica y los hallazgos morfolgicos mediante ecografa en escala de grises

180
 La presencia de flujo en el estudio Doppler no descarta el diagnstico.
El estudio del flujo lo reservamos para valorar viabilidad.

BIBLIOGRAFA
1. Hannah C. Chang, Shweta Bhatt, Vikram S. Dogra. Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion. Radiographics
September-October 2008 28:5 1355-1368
2. Meghan G. Lubner, Marissa L. Simard, Christine M. Peterson, Sanjeev Bhalla, Perry J. Pickhardt, Christine O. Menias.
Emergent and Nonemergent Nonbowel Torsion: Spectrum of Imaging and Clinical Findings. Radiographics January-February
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3. Akata D. Ovarian Torsion and Its Mimics - Ultrasound Clin July, 2008; 3(3); 451-460

181
 Casos

La importancia de conocer la historia clnica

C. Abad Fernndez, R. Romera Snchez, C. Campos Ferrer, M. Shahin, A. Vicente Brtulos
Hospital Ramn y Cajal, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 52 aos que acude a urgencias trado por el SAMUR por presentar hematemesis e hipotensin arterial.
Debido a la inestabilidad hemodinmica del paciente no se pudo llevar a cabo la endoscopia y se solicita angioTC para
valorar el punto de sangrado.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En el angioTC observamos una masa dependiente de curvatura menor
gstrica de hasta 9 cm de dimetro mximo, con componente intra y extra-
luminal. Esta masa muestra una densidad heterognea debido a la presencia
de componente hemtico y se observa extravasacin de contraste intrave-
noso en fase venosa.
Ante estos hallazgos se informa el estudio como una masa gstrica con
signos de sangrado activo.

3. RELECTURA DEL CASO

Se lleva a cabo embolizacin arterial. Una vez estabilizado el paciente
se realiza endoscopia digestiva alta para toma de biopsia. Mediante anato-
ma patolgica se diagnostica como un pseudoquiste pancretico sangrado.
Revisando la historia clnica del paciente averiguamos que tena ante-
cedentes de pancreatitis crnica y una intervencin quirrgica para drenaje Masa dependiente de curvatura menor gstrica (asterisco),
endoscpico de pseudoquiste pancretico a travs de estmago. con extravasacin de contraste intravenoso (flecha)

4. REFLEXIN DOCENTE
El error fue no consultar la historia clnica del paciente. La anamnesis del paciente no se pudo realizar adecuadamente
debido a la mala situacin clnica, pero se podra haber accedido a la historia clnica electrnica y consultar informes
previos.
En este caso se trataba de una hemorragia digestiva alta por sangrado del pseudoquiste abierto a la cmara gstrica,
una complicacin muy infrecuente.
Debido a la presencia de sangrado en diferentes estados en el quiste, este pierde su aspecto tpico de coleccin hipo-
densa homognea con paredes gruesas que le caracteriza, adems de lo infrecuente que es la rotura de un pseudoquiste a
estmago, lo que hace muy difcil reconocerlo en la imagen.
Por tanto, sin conocer los antecedentes del paciente no hubiese sido posible incluir el pseudoquiste complicado dentro
del diagnstico diferencial.

5. CONCLUSIN
Es fundamental para el radilogo conocer la historia clnica del paciente para alcanzar un diagnstico adecuado.
La imagen fuera del contexto clnico y los antecedentes personales puede ser errneamente interpretada.

BIBLIOGRAFA
1. Tiegang L, Nana W, Min Z. Massive digestive tract bleeding due to pancreatic pseudocyst: a case report. Am J Emerg Med.
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2. Donatini G, Iacconi P, De Bartolomeis C, Iacconi C, Caldarelli C, Caramella D, Chiarugi M, Miccoli P. Massive upper gas-
trointestinal bleeding from a pancreatic pseudocystrupture: a case report. Cases J. 2009 Aug 17;2:6793.

182
 Casos

la punta del iceberg

A. Martinez Arnaiz, I. Daimiel Naranjo, D. Castao Pardo, J.F. Molt Garca,
G. Ayala Calvo, G. Unze Garca-Falces
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn en la 6 dcada, que debuta con masa y dolor inguinal afebril, sin peritonismo ni clnica de obstruccin intesti-
nal, ni de clico biliar. Se indica ecografa por sospecha de hernia incarcerada.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

La ecografa demostr cordn inguinal engrosado, rodeado por lquido, y grasa del cordn ecognica. Se descarta
hernia, pero no se concluye diagnstico: se indica TAC abdominoplvico.

3. RELECTURA DEL CASO

Se realiza un primer TAC SIN CIV yodado (por hipercreatine-
mia) y se sugiere urinoma renal derecho como origen de la colec-
cin. Valorado por urologa, no aceptan el diagnstico, y (previa
valoracin por Nefrologa) solicitan nuevo TAC con contraste y
fase excretora tarda, con ausencia de extravasado de origen renal.
Una segunda lectura visualiza litiasis impactada en coldoco, SIN
dilatacin biliar.

4. REFLEXIN DOCENTE
Se aspira ecoguiada coleccin retroperitoneal, produciendo l-
quido netamente biliar. Se informa al cirujano. Ni la CPRE ni la
colangioRM (realizadas diferidas) demuestran punto de fuga.
En A, Cordn espermtico engrosado, ecognico, con lquido,
Ante inestabilidad hemodinmica, el paciente es intervenido de sin hernia. La TAC (B), muestra coleccin en espacio pararre-
urgencia de la coleccin retroperitoneal, dejndose drenaje. Se rea- nal posterior, que NO se rellena con contraste en fase excretora
liz CPRE y papilotoma programadas para extraccin del clculo. tarda, y que desciende hasta canal inguinal. En C se muestra
cordn edematoso (flecha) y hernia inguinal contralateral (cabe-
5. CONCLUSIN za de flecha). La ecografa en D evidencia continuidad entre la
El canal inguinal puede ser la punta del iceberg de patologa coleccin retroperitoneal ($) y el cordn inguinal ().
retroperitoneal, al extenderse aqu colecciones en este espacio.
Si la ecografa descarta hernia, considerar TAC para valorar retroperitoneo. Un primer TAC puede slo confirmar la
coleccin, pero NO su origen, lo que es imprescindible para el tratamiento correcto del paciente.
Pueden requerirse TAC adicionales (con contraste oral, fase excretora...), puncin-aspirado de la coleccin, otras
exploraciones...para demostrar el origen del lquido

BIBLIOGRAFA
1. Tirkes T, Sandrasegaran K, Patel AA, Hollar MA, Tejada JG, Tann M, et al. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and its
Relevance for Cross-Sectional Imaging. Radiographics. 2012 3-1;32(2):437-51
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of the gallbladder. Dig Dis Sci 1979;24:964-6

183
 Casos

Encefalitis herptica: cuidado con los polos temporales.

Nelson Mauricio Buitrago Snchez, Milagros Mart Gracia, Cristina Utrilla Contreras, Alvaro Mauricio
Morales Vargas, Gonzalo Garzn Moll.
Hospital Universitario de La Paz. Madrid. Comunidad de Madrid. Espaa.

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 67 aos, consulta a urgencias por fiebre y cefalea.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Tena constantes vitales y exploracin neurolgica nor-
males.
En el TC cerebral se observ atrofia y leucoaraiosis. Es
dada de alta.

3. RELECTURA DEL CASO

Dos das despus reconsulta a urgencias por igual sin-
tomatologa. Se repite TC que muestra hipodensidad y pr-
dida de la diferenciacin crtico-subcortical en nsula y
regin medial del lbulo temporal izquierdos (Fig. 1A y
1B), el informe recomienda correlacionar en el contexto
clnico, sospechndose encefalitis vrica y se realiza RM
cerebral. Esta ltima muestra signos de edema en secuen-
cias potenciadas en T2 y FLAIR en regin insular y lbulo
temporal izquierdos as como en nsula derecha asociando
restriccin de la difusin (Fig. 1C), hallazgos compatibles
con encefalitis vrica, probablemente herptica.
Al revisar retrospectivamente el primer estudio, ya se
visualizaba en el polo temporal izquierdo la existencia de
cambios inflamatorios focales (ver mas adelante).

4. REFLEXIN DOCENTE
En este caso la hipoatenuacin del polo temporal me-
dial izquierdo adyacente al seno cavernoso pudo pasarse por
alto al confundirse con un artefacto por endurecimiento del
haz debido a la proximidad de la estructura sea adyacente.
Sin embargo, sumado a esta hipodensidad tambin exista
un dato de afectacin inflamatoria con respecto al lbulo
contralateral: la borradura de los espacios subaracnoideos
(cisterna basal y surcos corticales) de la fosa media (Fig.
1D).
De haberse tenido en cuenta se hubiese sospechado mas
precozmente y por ende tratado una encefalitis herptica, lo
que claramente mejora el pronostico de estos enfermos.
En casos de cefalea y fiebre es importante evaluar cuida-
dosamente signos inflamatorios parenquimatosos en el TC,
especialmente en lbulos temporales (sitio predilecto del
VHS) as como descartar efectos de masa o signos de her-
niacin que proscriban la puncin lumbar, el mtodo diag-
nostico de eleccin para la sospecha de infeccin del SNC.
A y B. TC cerebral 48 horas despus de la primera consulta a urgencias
que muestra en (A) hipodensidad de la regin cortical insular izquierda
(flecha) y (B) de la regin medial del polo temporal ipsolateral con pr-
dida de la diferenciacin crtico-subcortical (flecha).
C. RM cerebral realizada el mismo da que el TC de A y B. En (C-I) la
secuencia FLAIR con incidencia coronal muestra importante edema en
nsula y lbulo temporal izquierdos (flecha) y en menor grado en nsula
derecha. En (C-II) la secuencia potenciada en T2 con incidencia axial
muestra edema del parnquima en fosa media izquierda (flecha). En
(C-III) la secuencia potenciada en difusin destaca un aumento en la in-
tensidad de la seal del lbulo temporal izquierdo que el mapa ADC (no
mostrado) confirm como restriccin de la difusin. En (D) el TC reali-
zado 48 horas antes del estudio de A y B ya se observaba hipodensidad
en la regin medial del lbulo temporal izquierdo (flecha), borradura de
los surcos corticales del mismo as como de la cisterna basal anterior a
la fosa media (*), respecto al contralateral.

184
5. CONCLUSIN
Si bien la meningitis es la infeccin mas comn del SNC y con frecuencia se acompaa de escasos o nulos hallazgos
en el TC, deben tenerse en cuenta otras neuroinfecciones menos comunes. Los abscesos cerebrales suelen ser conspicuos
y dejar poco lugar a dudas pero las encefalitis tienen una semiologa radiolgica sutil. Si se tiene en mente que el VHS es
el agente ms comn y muestra tropismo por la regin temporal, estas regiones deben examinarse con especial atencin
para detectar hallazgos incipientes que se traduzcan en un diagnostico oportuno y por ende mejores desenlaces clnicos
y neurolgicos.

BIBLIOGRAFA
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2. Smirniotopoulos JG, Murphy FM et al. From the Archives of the AFIP. Patterns of Contrast Enhancement in the Brain and
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185
 Casos

Burbujas de gas en espacios virtualesapoyo o desconcierto en el diagnstico

D Mandich Crovetto; A Veitia Sarmiento; B Muoz Fraile; L Koren Fernndez; G Unzu Gar-
ca Falces; S Borruel Nacenta
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 87 aos con dolor hipogstrico y hematuria posterior a sondaje vesical realizado por deterioro de la fun-
cin renal. Se solicita TC abdominoplvico ante sospecha de ruptura vesical.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Presencia de burbujas de gas en cavidad abdominal, adyacente al margen posterior de la pared abdominal anterior,
algunas a nivel periumbilical, identificndose tambin burbujas en mesenterio. Afectacin de la grasa perivesical. Ha-
llazgos sugerentes de neumoperitoneo por probable ruptura vesical intraperitoneal.

3. RELECTURA DEL CASO

Se completa estudio con CISTO TC introduciendo contraste por
sonda urinaria evidencindose en la pared vesical anterosuperior una
disrupcin de la misma con extravasin de contraste hacia el espacio
prevesical, correspondiente a los espacios extraperitoneales y descar-
tando ruptura intraperitoneal. Se realiza relectura del caso evidencin-
dose que las burbujas adyacentes a la pared abdominal estn anterior
al peritoneo y las del mesenterio estn entre las hojas que lo forman,
siendo parte del espacio subperitoneal.

4. REFLEXIN DOCENTE
Burbujas de gas en cavidad abdominal sugieren neumoperitoneo
debido a ruptura de vscera hueca con las consecuentes implicancias teraputicas. Sin embargo tenemos que conocer, no
slo el espacio intraperitoneal, sino el extraperitoneal y dentro de ste el subperitoneal, formado por ligamentos y hojas
del mesenterio, comunicado con el retroperitoneo y causa de errores diagnsticos debido a lo menos habituados que
estamos con l.
Ante la sospecha de ruptura vesical y la presencia de burbujas de gas debemos localizarlas con respecto al peritoneo,
ya que cambia el tratamiento, siendo una ruptura intraperitoneal de tratamiento quirrgico en cambio las extraperitonea-
les, las ms frecuentes, pueden no serlo. Asimismo las extraperitoneales, afectan mayoritariamente al espacio prevesical,
que se extiende hasta nivel umbilical por lo que burbujas en cortes superiores del abdomen no es infrecuente.
Si de todas manera aun seguimos con duda diagnstica no olvidar que contamos con estudios complementarios como
el Cisto TC que nos aclarar el origen de la patologa. En nuestro paciente confirmamos que fue una ruptura extraperi-
toneal, se evit la ciruga y evolucion favorablemente

5. CONCLUSIN
El conocimiento de la anatoma es el pilar del radilogo, que con los hallazgos en las pruebas de imagen, ser apoyo
ante las decisiones teraputicas del paciente. Por esto debemos tambin conocer los espacios virtuales a los que estamos
menos acostumbrados, ya que hallazgos patolgicos en ellos pueden cambiar el curso de la patologa.

BIBLIOGRAFA
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186
 Casos

Torsin tubrica aislada: un diagnstico infrecuente en la urgencia

G. Unzu Garca-Falces, M.J. Buj Pradilla, E. Peghini Gavilanes,
M. Pont Villalta, E. Martnez Chamorro, S. Borruel Nacenta
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

1 CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 43 aos, con ciruga previa no conocida, que acude a urgencias por dolor intenso en FII, controlado parcial-
mente con analgsicos.
Refiere ausencia de expulsin de gases sin nuseas, vmitos ni fiebre.
La exploracin abdominal revela dolor a la palpacin focalizado en FII y defensa.
En la analtica se objetiva leucocitosis, neutrofilia y PCR elevada con sistemtico y sedimento de orina negativos.
El diagnstico clnico de presuncin es diverticulitis aguda. La ecografa se desestima dado el hbito constitucional
de la paciente y se solicita una TC.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE

IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
Se realiza TC abdominoplvica en fase venosa portal donde
se visualizan asas de intestino delgado dilatadas, con pared en-
grosada e hipercaptante y una estructura tubular tortuosa en FII,
adyacente a anejo izquierdo, de similares caractersticas, y que
parece corresponder a otro asa de intestino delgado.
Asimismo, se observa lquido libre entre asas. El diagnstico
de presuncin es obstruccin intestinal en asa cerrada. No se vi-
sualizan divertculos.
El paciente va a quirfano identificndose en FII una masa de-
pendiente de la trompa de Falopio izquierda. Se realiza reseccin
tuboovrica izquierda.
La muestra es remitida al servicio de anatoma patolgica
donde describen hallazgos compatibles con torsin tubrica.

3. RELECTURA DEL CASO

Releyendo el estudio, vemos como la estructura tubular loca- A) Plano coronal. Asas de intestino delgado distendidas y estruc-
lizada en FII presenta una morfologa diferente al resto de asas tura tubular tortuosa en FII(flecha) con realce de su pared y lquido
intestinales con ausencia de pliegues conniventes. El lquido li- libre locorregional. B) Plano axial. Estructura tubular con FII con
bre entre asas traduce sufrimiento tubrico. pared engrosada, hipercaptante (flecha) que parece correspondien-
Las asas de intestino delgado estn distendidas pero no cum- te a la trompa de Falopio. Se observa asimismo lquido libre loco-
plen criterios de dilatacin. rregional. C) Ecografa abdominal no realizada a la paciente en la
que visualizaramos en regin plvica estructuras tubulares dilata-
4. REFLEXIN DOCENTE das, con engrosamiento de su pared, hiperecogenicidad de la grasa
y liquido libre locorregional. D) Plano sagital. Trompa de Falopio
Puesto que la valoracin de patologa ginecolgica en la TC izquierda (flecha) con engrosamiento de su pared y liquido libre
es bastante complicada, debera haberse realizado una ecografa adyacente, lo que traduce sufrimiento.
de entrada, que es la prueba ms precisa para evaluar patologa en
la pelvis femenina. En ella observaramos una estructura tubular
fusiforme con extremo afilado, pared engrosada e inflamacin locorregional.
Por tanto, intentando evitar las dificultades de una ecografa en una paciente obesa, creamos un nuevo problema, ana-
lizando las imgenes de TC sin una referencia ecogrfica de entrada.

187
5. CONCLUSIN
La torsin tubrica aislada es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en la mujer premenopusica. Los
sntomas pueden ser inespecficos y el diagnstico por imagen es fundamental. La modalidad diagnstica inicial debe ser
la ecografa reservando la TC para los casos dudosos.
Ante un dolor abdominal en una paciente en edad frtil, siempre debemos descartar patologa ginecolgica como
primera posibilidad mediante ecografa y si persisten las dudas diagnsticas, realizar una TC.

BIBLIOGRAFA
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188
 Casos

Cuando el rbol no nos deja ver el bosque !!!

D. Plata Ariza, E. Martnez Chamorro, S. Borruel Nacenta, B. Muoz Fraile,
C. Pealver Paolini, D. Castao Pardo
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 80 aos que acude a urgencias por vmitos y dolor abdominal en flanco derecho de 4 das de evolucin.
Presenta leucocitosis (15000 leucocitos/mm3). No otros sntomas o hallazgos asociados.
Antecedente de amputacin abdominoperineal por carcinoma de recto 20 das antes del cuadro actual, refiriendo ade-
cuado trnsito intestinal y buen funcionamiento de la colostoma; buena evolucin postquirrgica al momento del alta.
Valorado por servicio de ciruga, solicitan radiografa de abdomen y sospechan vlvulo de ciego. Se realiza colo-
noscopia avanzando con dificultad y se interrumpe ya que el paciente presenta hipotensin y anemizacin. Solicitan TC
abdominoplvica con sospecha de vlvulo de ciego.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se realiza exploracin con contraste intraveno-
so en fases venosa portal y tarda identificando una
importante extravasacin de contraste intravenoso
adyacente a asas yeyunales y a sigma, que aumen-
ta en fase tarda y corresponde a sangrado activo.
Adems presenta hemoperitoneo y un gran hema-
toma en mesenterio y en mesosigma. No existe gas
ectpico. El ciego es redundante y marcadamente
dilatado aunque sin signos de volvulacin.
Con el diagnstico de sangrado activo en me-
senterio y mesosigma, extenso hematoma y hemo-
peritoneo, el paciente es llevado a ciruga.

3. RELECTURA DEL CASO

El informe quirrgico revela abundante hemo-
peritoneo con mltiples cogulos con vaso san-
grante en mesosigma de colostoma y colecistitis
gangrenosa. Ciego redundante no volvulado. Figura 1. TC abdominoplvica con CIV en fase venosa portal. A y B Imgenes
Dados los hallazgos quirrgicos se revisa la TC axiales y C imagen coronal donde se observa hematoma en mesenterio y en meso-
y se observa una vescula biliar distendida (10,5 x sigma (flechas blancas) con focos de sangrado activo (flechas amarillas). Vescula
4,5 cm), con irregularidad de la pared, zonas exten- biliar distendida con pared irregular y ausencia de realce parietal (flechas abiertas).
sas de ausencia de realce parietal, estriacin de la
grasa y algunas lminas de lquido libre perivesicu-
lar. Todos los hallazgos se encuentran en relacin
con colecistitis gangrenosa.

4. REFLEXIN DOCENTE
No es infrecuente que ante la presencia de un hallazgo inesperado y que amenaza la vida del paciente, y dada la nece-
sidad de un rpido diagnstico, pasemos por alto hallazgos en otras localizaciones. Dichos hallazgos no siempre son irre-
levantes en el contexto clnico, como en este caso en el que el paciente presentaba otra patologa quirrgica importante
que deba ser informada y resuelta a la menor brevedad y que fue la que motiv la consulta inicial a urgencias.

5. CONCLUSIN
La lectura de las pruebas diagnsticas debe ser siempre sistemtica con el fin de minimizar los errores de percepcin,
especialmente en los casos que presentan hallazgos radiolgicos evidentes.

189
BIBLIOGRAFA
1. Wu CH, Chen CC, Wang CJ, Wong YC, Wang LJ, Huang CC, et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute
cholecystitis: accuracy of CT findings. Abdom Imaging. 2011; 36:174-178.
2. Singh AK, Sagar P. Gangrenous cholecystitis: prediction with CT imaging. Abdominal Imaging. 2005; 30: 218-221.
3. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky G.A, Slywotzky C.M, et al. CT Findings in Acute Gangrenous Cholecystitis.
AJR. 2002;178:275281.

190
 Casos

Poliserositis y dolor abdominal: tuberculosis peritoneal vs carcinomatosis peritoneal
R. J. Andrade Gonzales, F. Guzmn Aroca, M. C. Gutirrez Ramrez, G. Barbieri,
M. Fuster Quionero, J. D. Berna Serna
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 50 aos de origen marroqu, acude por dolor hipogstrico de 5 meses de evolucin, malestar general, prdida
de peso, dispareunia, flujo vaginal, disnea, astenia y picos febriles nocturnos (38-39C). En el examen fsico presenta
hipoventilacin en base de hemitrax derecho, dolor a la palpacin en mesogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Ingresa
con diagnstico de Sndrome constitucional a estudio.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se realiza ecografa y Tomografa Computarizada
(TC) Toraco-abdomino-plvica donde se objetiva:
Derrame pleural derecho con atelectasia segmenta-
ria en lbulo inferior derecho, alteracin de la grasa
mesentrica con mltiples ndulos de pequeo tama-
o adheridos a peritoneo parietal, ascitis de pequea
cuanta e imagen pseudonodular en ovario derecho.
Diagnstico de presuncin: Carcinomatosis perito-
neal probablemente secundaria a tumor ginecolgi-
co.

3. RELECTURA DEL CASO

En laparoscopia exploradora con toma de biopsia
peritoneal se visualizan multitud de implantes perito-
neales. La imagen pseudonodular en ovario derecho
se trataba de lquido asctico parcialmente coleccio-
nado. No existan signos de neoplasia primaria. En
anatoma patolgica se descarta enfermedad neoplsi- a) Ecografa que muestra derrame pleural derecho (flecha blanca) con atelec-
ca y se informa la presencia de granulomas. En estudio tasia segmentaria en lbulo inferior derecho. b)Tomografa Computarizada que
citolgico del derrame pleural se descarta celularidad muestra alteracin de la grasa mesentrica (asterisco) con mltiples ndulos de
maligna y se obtiene exudado linfocitario con ADA pequeo tamao adheridos a peritoneo parietal (cabeza de flecha), c) ascitis de
de 68 U/l. Se inicia tratamiento antituberculoso con pequea cuanta (flecha gruesa) y d) imagen pseudonodular en ovario derecho
mejora clnica. (doble flecha)

4. REFLEXIN DOCENTE
El presente caso nos muestra el gran problema del diagnstico diferencial entre tuberculosis peritoneal y carcinoma-
tosis peritoneal. La sintomatologa clnica y los hallazgos radiolgicos de ambas entidades son superponibles e inespe-
cficos. Los marcadores serolgicos, como el Ca 125, carecen de especificidad pues se elevan en muchas enfermedades.
La mayora de estudios sugieren que la TC no permite diferenciar la tuberculosis de la carcinomatosis peritoneal. Para
el diagnstico certero de tuberculosis peritoneal se requiere biopsia y visualizacin directa de la cavidad peritoneal que
dio el diagnstico en nuestro caso.

5. CONCLUSIN
La clnica de la tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal es superponible, por lo que debemos tener en
cuenta factores epidemiolgicos. Los estudios por imagen no permiten diferenciarlas, salvo por la morfologa del engro-
samiento peritoneal: un engrosamiento irregular y nodular es ms caracterstico de carcinomatosis, mientras si es mnimo
y de superficie lisa apoya el diagnstico de tuberculosis.

191
BIBLIOGRAFA
1. San Miguel Fraile P, Vasallo Vidal FJ, Rodrguez I, Martnez C. Tuberculosis peritoneal simulando una carcinomatosis peri-
toneal: aportacin de un caso. An. Med. Interna. 2007;24:148-149.
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3. Surez Grau JM, Rubio Chaves C, Garca Moreno J, Martin Cartes JA, Socas Macas M, lamo Martnez JM et al. Presen-
tacin atpica de tuberculosis peritoneal. Caso clnico diagnosticado por laparoscopia. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007;99:725-
728.

192
 Casos

Vlvulo gstrico: realidad o ficcin?

C. Santos Montn, R. Corrales Pinzn, C. Cullar Mrquez, T. Gonzlez de la Huebra Labrador,
G. Santos de Vega, J. A. Santos Snchez
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Un varn de 79 aos fue ingresado por obstruccin intestinal secundaria a fecaloma. Tras la desimpactacin del fecalo-
ma el paciente mejor, pero durante el ingreso el paciente comenz con dolor sbito epigstrico con signos de irritacin
peritoneal y distensin abdominal. Los ruidos hidroareos eran positivos y el trnsito intestinal estaba conservado. Ante
estos hallazgos solicitaron un TC abdominoplvico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En la radiografa de abdomen se observ una gran imagen area con nivel hidroareo en su interior que ocupaba los
dos tercios superiores del abdomen. Se realiz un TC abdominoplvico donde se confirm la existencia de una formacin
que se extenda desde la regin subdiafragmtica izquierda hasta regin umbilical y que se interpret como un vlvulo
gstrico.

3. RELECTURA DEL CASO

Ante los hallazgos se decidi realizar
una intervencin quirrgica donde se
objetiv una gran coleccin intraabdo-
minal. Se coloc un drenaje quirrgico
mediante el cual se recogieron 3 litros
de material purulento con bioqumica
compatible con contenido digestivo y a) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin: se aprecia una gran imagen area con nivel
polimicrobiano. hidroareo que ocupa los dos tercios superiores del abdomen
Se realiz estudio endoscpico diges- b) Imagen axial de TC abdominal tras la administracin de CIV: coleccin intraabdominal que
tivo para filiar el origen de la formacin se extiende desde regin subdiafragmtica hasta regin umbilical con contenido areo y lquido
qustica. Se descubri una perforacin en su interior (asterisco).
encubierta en unin rectosigma proba- c) Imagen axial de TC abdominal tras la administracin de CIV 8 das despus del drenaje qui-
blemente iatrognica en la maniobra de rrgico: se objetiva prctica resolucin de la coleccin anteriormente descrita (flecha).
desimpactacin del fecaloma, que podra
haber sido el foco de la siembra polimi-
crobiana.
En los estudios de control se apreci una disminucin significativa del tamao de la coleccin hasta su total resolu-
cin.

4. REFLEXIN DOCENTE
El vlvulo gstrico es una entidad infrecuente. Consiste en la rotacin de 180 del eje principal del estmago. La
clnica de los pacientes suele consistir en dolor epigstrico sbito, vmitos seguidos por nuseas y la imposibilidad para
pasar una sonda nasogstrica al estmago. En nuestro caso el paciente slo presentaba dolor epigstrico.
Los hallazgos radiogrficos incluyen herniacin de gran parte del estmago por encima del diafragma con niveles
hidroareos. Con un trnsito gastroduodenal se podra haber objetivado que no exista rotacin del estmago as como el
paso del bario hacia el duodeno. Tambin con la administracin de contraste oral minutos previos a la realizacin del TC
se habra evaluado el grado de obstruccin observndose el paso de contraste por el tracto digestivo.

5. CONCLUSIN
El diagnstico de vlvulo gstrico es muy poco frecuente. Ante hallazgos como los descritos se debe incluir el absceso
intraabdominal en el diagnstico diferencial. Debemos realizar una visualizacin exhaustiva de las asas intestinales com-
probando su continuacin con el resto del tracto intestinal, ya que fcilmente una coleccin hidroarea nos puede pasar
desapercibida y podemos interpretarla como parte del sistema gastrointestinal.

193
BIBLIOGRAFA
1. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimo-
dality imaging. Radiographics. 2009;29:1281-93
2. Menuck L. Plain film findings of gastric volvulus herniating into the chest. AJR Am J Roentgenol. 1976;126:11691174
3. Casella V, Avitable G, Segreto S, Mainenti P. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol.
2011;18:483-6

194
 Casos

Misterioso endometrioma: Era difcil pero no imposible?

M. Arroyo Lpez, B. Muoz Fraile, G. Ayala Calvo, E. Zaba Galndez,
S. Borruel Nacenta, A. Martnez Arnaiz.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Se trata de una paciente de 40 aos valorada por dolor abdominal difuso, defensa peritoneal y maniobra de Murphy
dudosa. Analticamente, destaca aumento de PCR y Hb de 9 g/dL.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se solicita ecografa ante la sospecha de colecistitis aguda, observando nicamente lquido libre en distintas loca-
lizaciones. Se completa estudio con TC abdominoplvico que muestra lquido libre y estriacin de la grasa omental,
sin alteraciones de la pared colnica ni de las asas
adyacentes, lo que sugiere como primera posibilidad
infarto omental.

3. RELECTURA DEL CASO

La paciente persiste con dolor y peritonismo por
lo que se lleva a cabo laparoscopia diagnstica que
pone de manifiesto hemoperitoneo e implantes endo-
metrisicos en plica uterovesical. En la anamnesis se
mencionaba que estaba menstruando y en la TC se
apreciaba un tejido de partes blandas adyacente al
anejo derecho compatible con endometrioma y real-
ce del peritoneo.

4. REFLEXIN DOCENTE
En nuestro caso, la estriacin de la grasa y el l-
quido intraperitoneal se analizaron de forma aislada,
sin integrar los datos de la anamnesis y analticos
para un diagnstico certero. Ante un abdomen agudo
en una paciente en edad frtil con lquido libre de- A. Implante endometrisico (flecha corta) y vena ovrica derecha (flecha larga).
mostrado en las tcnicas de imagen, se debe plantear B. Ovario derecho C. Estriacin de la grasa (flecha corta) y lquido libre con real-
la posibilidad de hemoperitoneo y actuar con pronti- ce del peritoneo (flecha larga). D. Aspecto ecogrfico del ovario derecho.
tud. En esta situacin hay que ampliar el diagnstico
diferencial e incluir causas ginecolgicas: gestacin
ectpica, rotura de quiste ovrico hemorrgico, endometriosis...

5. CONCLUSIN
La endometriosis afecta a 5-10% de mujeres, ocasionando dolor plvico cclico. Es una causa poco frecuente de ab-
domen agudo debido a sangrado o sobreinfeccin del implante. Los implantes habitualmente son de pequeo tamao y
no siempre identificables mediante las pruebas de imagen realizadas en el contexto de la Urgencia. Por eso, esta entidad
debe considerarse como posibilidad diagnstica ante hemoperitoneo y sugerirse cuando a pesar de objetivar hallazgos
inespecficos, existe un contexto clnico altamente sugestivo.

BIBLIOGRAFA
1. Sheth S. Acute Pelvic Pain in Women: Ultrasonography Still Reigns. Ultrasound Clin. 2011 Apr;6(2):163-76.
2. Potter AW, Chandrasekhar CA. US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Preme-
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195
 Casos

Lo que el corazn esconde

C Gonzlez Gonzlez, M Fernndez del Castillo Ascanio, S Pascual Prez
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente varn de 32 aos, fumador, con sndrome de Bechet que acude a urgencias por dolor precordial de 24 horas
de evolucin.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Con diagnstico clnico de sndrome coronario agudo con alteracin
electrocardiogrfica y movimiento enzimtico el paciente es valorado
por cardilogo de urgencias. Se realiza ecocardiografa que muestra hi-
pocinesia severa apical y coronariografa urgente informada como obs-
truccin severa de tronco coronario y descendente anterior (DA) ostial a
expensas de aparente compresin extrnseca por estructura que se rellena
de contraste desde la coronaria izquierda. Ante los hallazgos se solicita
TC de trax siendo interpretado inicialmente como normal.

3. RELECTURA DEL CASO

Con diagnstico de sndrome coronario en paciente con vasculopata,
se traslada a centro de referencia de ciruga cardiaca donde describen di-
latacin aneurismtica dependiente de la coronaria izquierda que condi- Imagen caso 41. Fotografa de la coronariografa (a) y
ciona compresin de la DA desencadenando el cuadro clnico. Revisado cortes axiales (c, d) y coronal (b) de la TC de trax en las
el TC de trax se constata la presencia de estructura anmala opacificada que se seala la estructura ovoidea anmala, opacifica-
con contraste entre el tronco de la pulmonar y la aurcula izquierda. da con medio de contraste y descrita en el acto quirrgico
como aneurisma del tronco izquierdo que comprime a la
4. REFLEXIN DOCENTE descendente anterior (DA).
El enfoque radiolgico por rganos y sistemas supone un reto a la
hora de enfrentarse a la patologa urgente de una seccin ajena a la que trabajamos habitualmente. A este respecto es de
vital importancia para el radilogo de urgencias estar familiarizado con la anatoma radiolgica con el fin de reconocer
alteraciones , mxime en radiologa cardiaca, un rea de la que el radilogo ha estado alejada clsicamente y para la que
ha llegado su momento. Las mejoras en los equipos de TC han convertido esta tcnica en una herramienta diagnstica
potente en anatoma y patologa cardiaca. Los aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente (0,3-5%). La enfer-
medad de Bechet constituye un factor predisponente. En el caso que presentamos la lectura del TC no cambi la actitud
terapetica, independientemente del resultado el paciente iba a ser trasladado; este quizs puede haber sido otro factor
que favoreci el error en la lectura inicial y sin duda ayuda a reflexionar sobre el caso con humor.

5. CONCLUSIN
El radilogo que se enfrenta a patologa urgente debe estar familiarizado con la anatoma radiolgica y conocer lo
que el corazn esconde.

BIBLIOGRAFA
1. OBrien JP, Srichai MB, Hecht, EM, Kim DC, Jacobs JE. Anatomy of the heart at multidetector CT: What the radiologist needs
to know. Radiographics 2007; 27 (6):1569-82.
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Anatoma normal, variantes anatmicas y anomalas del origen y trayecto de las arterias coronarias por tomografa computa-
rizada multicorte. Radiologia 2008; 50: 197-206.
3. Diaz-Zamudio M, Bacilio-Prez, U, Herrera-Zarza MC, Meave-Gonzlez A, Alexanderson-Rosa E, Zambrana-Balta GF,
Kimura-Hayama ET. Coronary artery aneurysms and ectasia: role of coronary CT angiography. Radiographics 2009; 29:
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196
 Casos

Coleccin parece..asa cerrada es. Entendemos todo lo que vemos?

A. Veitia Sarmiento, E. Martnez Chamorro, S. Borruel Nacenta,
C. Pealver Paolini, G. Ayala Calvo, E. Rico Aragn
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 86 aos con cirugas previas: colecistostoma, hernioplastia abdominal e histeropexia. Refiere dolor ab-
dominal y estreimiento de una semana de evolucin, presenta dolor a la palpacin en hipocondrio derecho, Murphy ne-
gativo, distensin abdominal con ruidos hidroareos presentes y leucocitosis moderada con neutrofilia relativa de 82,7%.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En RX simple existen hallazgos que sugieren obstruccin de intestino delgado. Se realiza TC abdominoplvica obser-
vndose vescula normal con escaso lquido perivesi-
cular; adyacente a su borde posteroinferior y al ngulo
heptico del colon hay una coleccin con gas sugesti-
va de absceso con componente subcapsular heptico.
Existe dilatacin de intestino delgado con abundante
contenido lquido y colapso del leon distal, sugerentes
de oclusin intestinal sin causa identificable.
Se realiza puncin guiada por TC de la coleccin
descrita, extrayndose 200cc de lquido serohemtico.
Ante el empeoramiento de la clnica obstructiva,
siete das despus, se realiza laparotoma observndose
un asa de leon estrangulada sobre una brida, con ne-
crosis de la pared y un plastrn inflamatorio en flanco
derecho.

3. RELECTURA DEL CASO

Se revisan las imgenes reparando en la presencia
de grasa mesentrica y vasos de pequeo calibre en TC abdominoplvica con contraste intravenoso en fase venosa portal. A) Plano
el interior de la presunta coleccin subcapsular hep- coronal que muestra asas dilatadas de intestino delgado con aumento del realce
tica, que tiene un pequeo componente real de colec- y engrosamiento parietal. leon terminal y colon descendente colapsados ()
cin y otro mayor que constituye un asa cerrada, cuya en relacin con obstruccin de intestino delgado. Se identifica coleccin sub-
morfologa se evidencia mejor en las reconstruccio- capsular heptica ( ) y asa cerrada ( ), tambin visibles en el plano sagital
nes MPR. Adems, hay burbujas de gas dispuestas en (figura B).
dos niveles, subyaciendo a la pared anterior de cada
C) Corte axial a la altura del flanco derecho donde se observa el asa cerrada con
asa, no esperable en un absceso uniloculado.
engrosamiento de pared simulando una coleccin ( ). En un corte ms caudal
se visualizan grasa mesentrica y vasos centrales ( ) as como niveles de gas
4. REFLEXIN DOCENTE
en su interior ( ) indicativos de asa cerrada.
Consideramos fundamental intentar explicar y re-
lacionar cada uno de los hallazgos en las pruebas de
imagen, lo que conducir a un diagnstico acertado,
optimizando el manejo del paciente.
En el contexto de obstruccin intestinal, si hay antecedentes de ciruga abdominal, deben buscarse minuciosamente
los signos de obstruccin por bridas intentando excluir fiablemente el asa cerrada, utilizar las reconstrucciones MPR y
valorar cuidadosamente los signos de isquemia.

5. CONCLUSIN
La obstruccin intestinal poco sintomtica no excluye el mecanismo de asa cerrada, a considerar siempre que evalue-
mos una TC con datos de obstruccin.
Cuando la causa no ha sido identificada en una primera lectura o la evolucin es desfavorable, debe replantearse la
interpretacin del estudio y revisar las imgenes por ms de un radilogo en caso necesario

197
 La regla de oro: antes de cerrar el informe debemos asegurarnos de haber explicado y relacionado todos los hallazgos.

BIBLIOGRAFA
1. Desser TS, Gross M. Multidetector row computed tomography of small bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR. 2008
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bands and matted adhesions: CT differentiation. Am J Roentgenol 2009 Mar; 192(3):693-7.

198
 Casos

Es una hemorragia intracraneal post-trombectoma?

G. Barbieri, M.D. Morales Cano, R.J. Andrade Gonzales, F. Guzmn Aroca, A.A. Garca Ortega,
A.M. Lpez Farfn
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente que ingresa en nuestro Hospital como cdigo ictus. Tras objetivar una TC craneal normal (foto A), se rea-
liza una angio-TC y TC-perfusin (foto B), visualizndose un defecto de replecin en arteria cerebral media derecha
(ACMD) y un aumento del tiempo de transito medio (TTM) fronto-temporo-parietal derecho con volumen sanguneo
conservado, indicativo de un mismatch del 90-100%. Se procede a trombolisis iv sin objetivar mejora, por lo que se
activa cdigo ictus para tratamiento intra-arterial. Tras comprobar oclusin de ACMD se realiza trombectoma mecnica
consiguiendo una recanalizacin total. Clnicamente el paciente evoluciona bien, con recuperacin casi completa del
dficit neurolgico.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE

IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
Estando el paciente clnicamente estable, despus de 24 horas
desde la trombectoma, se solicita TC de control segn protocolo
(foto C), objetivndose hiperdensidad en surcos parietales y cisu-
ra de Silvio derecha en probable relacin con hemorragia subarac-
noidea (HSA). Se observa tambin un rea hipodensa en ncleo
caudado y corona radiada derecha que corresponde con infarto es-
tablecido.

3. RELECTURA DEL CASO

En una TC simple realizada tras 48 horas del estudio previo
(foto D), se observa una resolucin completa de la hiperdensidad
previamente objetivada, indicativo de extravasacin de contraste
(EC) en el contexto de procedimiento intraarterial y no de HSA
como se pens en un primer momento.

4. REFLEXIN DOCENTE
La extravasacin de material yodado es un hallazgo comn en
pacientes que han recibido medios de contraste intravascular. La
transformacin hemorrgica es una de las principales complicacio- A) TC simple al ingreso: normal. B) TC de perfusin: aumento
nes de la terapia de reperfusin en el ictus isqumico agudo y es de TTM en territorio de ACM derecha. C) TC de control: hiper-
fundamental diferenciarla de la EC debido a su importancia en el densidad en cisura de Silvio derecha (flecha) interpretada como
pronstico clnico. HSA. Infarto establecido en ncleo caudado y corona radiada
derecha. D) TC simple tras 48 horas: resolucin completa de
Algunos autores han definido como EC cuando una lesin hi- la hiperdensidad, indicativo de extravasacin de contraste. de
perdensa presenta un claro lavado en 24-48 horas, sin embargo la contraste.
hemorragia persiste varios das o semanas. Tambin si el valor de
atenuacin supera la esperada para la hemorragia (mayor de 120
UH), se supone que hay un componente de contraste yodado en
ella. La RM se considera la prueba de referencia para distinguir la EC de la hemorragia aunque algunos estudios demues-
tran alta sensibilidad y especificidad para la TCMD de energa dual.

5. CONCLUSIN
Nuestro caso sirve como un recordatorio de que las imgenes hiperdensas observadas despus de tratamiento intraar-
terial en el ictus isqumico agudo no deben presumirse siempre como complicacin del procedimiento.
La capacidad de identificar de forma fiable una transformacin hemorrgica de forma precoz, permitira un manejo
teraputico adecuado que podra prevenir el crecimiento de la hemorragia.

199
BIBLIOGRAFA
1. Yoon W, Seo JJ, Kim JK, Cho KH, Park JG, Kang HK. Contrast Enhancement and Contrast Extravasation on Computed To-
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Clares R, Morales A, Moreno A. Hemorrhage/contrast staining areas after mechanical intra-arterial thrombectomy in acute
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tracranial compartments using dual-energy head CT. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Jun; 33(6):1088-94.

200
 Casos

Colecistitis gangrenosa Imn de errores

C.A. Ortega Hernndez, A. Lpez Farfn, C.M. Fernndez Hernndez, M.C. Gutirrez Ramrez,
M.D. Morales Cano, F. Velzquez Prez
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia-Espaa

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Mujer de 57 aos, acudi a urgencias con dolor en epigastrio de 3 das de evolucin irradiado a hipocondrio derecho,
fiebre cuantificada de 38C y disminucin del apetito.
Antecedentes personales: HTA, obesidad y apendicectomizada hace 30 aos.
Resultados analticos revelaron: 17.000 leucocitos con neutrfilos (71%), bilirrubina total 1,45(directa de 0,72) y PCR
de 43.
Examen fsico (exploracin difcil por morfotipo): afebril, abdomen blando y depresible, dolor a la palpacin profun-
da en epigastrio. Murphy negativo.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Rx de trax y abdomen simple sin ha-
llazgos significativos.
Ecografa abdominal (1): Esteatosis
heptica, vescula con barro biliar, gro-
sor parietal normal y Murphy ecogrfico
negativo. Conclusin: Barro biliar sin
signos ecogrficos de colecistitis aguda.
Impresin diagnstica: 1) Dolor ab-
dominal a estudio. 2) Descartar colecis-
titis aguda.

3. RELECTURA DEL CASO

Dos das despus la paciente rein-
gresa con el mismo cuadro clnico de
dolor abdominal y fiebre. Nueva analti-
ca: Leucocitosis 13.000 con neutrfilos
(68%), bilirrubina total de 1,12(directa de 0,51), PCR: 41.
Ecografa abdominal (2): Esteatosis heptica y vescula distendida con barro biliar sin signos ecogrficos de colecistitis
aguda.
Ante el empeoramiento del cuadro clnico, se realiza un TCMD de abdomen con contraste iv (70). En el TCMD se
encontr vescula muy distendida con litiasis calcificada localizada en infundbulo y alteracin de la grasa adyacente
junto con mnima lengeta liquida, adenopatas milimtricas y dilatacin del coldoco hasta su porcin intra-heptica de
hasta 1,2 cm. Hallazgos compatibles con colecistitis aguda.
Descripcin quirrgica: Se interviene mediante abordaje laparoscpico inicialmente hallando vescula a tensin con
gran cantidad de adherencias de epipln que dificultan su diseccin por lo que se realiza laparotoma subcostal derecha.
Se disecan las adherencias evidencindose colecistitis aguda gangrenosa.

4. REFLEXIN DOCENTE.
Retrospectivamente observamos como en la Rx de trax haba una litiasis clcica que no se vo en las ecografas (2). La
clnica aunque no muy llamativa con analticas alteradas sostenida nos deba hacer pensar que necesitbamos una prueba
ms especfica como es el TCMD en la colecistitis gangrenosa (mortalidad del 25%) para disminuir complicaciones.

201
5. CONCLUSIN
La correlacin de la imagen con los datos clnicos y biolgicos resulta imprescindible para definir la existencia y
gravedad de un proceso inflamatorio vesicular.
Mantener alto ndice de sospecha para el diagnstico de colecistitis gangrenosa con el fin de evitar complicaciones
potencialmente graves.

BIBLIOGRAFA
1. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM, Megibow A: CT findings in acute gangrenous chole-
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202
 Casos

Absceso retroperitoneal simulando una hernia inguinal incarcerada:

vi la radiografa simple de abdomen?
G. Ayala Calvo, E. Martnez Chamorro, A. Veitia Sarmiento, D. Castao Pardo, V. Rueda
Sainz-Aja, S. Borruel Nacenta
Seccin de Radiologa de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 58 aos, sin antecedentes de inters, que acude por dolor y tumoracin inguinal derecha de 24 horas de
evolucin, acompaado de febrcula.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

En la exploracin fsica el abdomen se mostraba doloroso en el flanco derecho y exista un bultoma doloroso y erite-
matoso en la ingle derecha. La ecografa demostr una hernia inguinal que contena grasa ecognica e hipermica. Tras
maniobras de reduccin sin xito y con el diagnostico de hernia inguinal no reductible sin signos de obstruccin intestinal
se mantuvo una actitud expectante.

3. RELECTURA DEL CASO

Ante la persistencia del dolor y con la sospecha clnica de hernia inguinal con asa intestinal incarcerada se realiz una
TC abdominoplvica con CIV que mostraba gran cantidad de retroneumoperitoneo y un absceso retroperitoneal derecho
de 26 cm de eje crneo-caudal. Afectaba a todos los espacios retroperitoneales con extensin inferior al canal inguinal
derecho a travs del orificio inguinal interno. Con la intencin de demostrar el origen del retroneumoperitoneo se realiz
posteriormente una TC abdominoplvica con contraste oral que demostraba una perforacin de la segunda rodilla duode-
nal con fuga de contraste al espacio retroperitoneal.

4. REFLEXIN DOCENTE
La radiografa simple de abdomen, solici-
tada para descartar obstruccin intestinal, se
realiz a las 3:30 am y no fue revisada por el
radilogo en el momento de hacer la ecogra-
fa. Mostraba gas ectpico superpuesto a la si-
lueta heptica y delimitando linealmente la si-
lueta renal que traduca retroneumoperitoneo,
hallazgo que no se interpret correctamente
lo que produjo un retraso en el diagnstico.
Las indicaciones de la radiografa simple
de abdomen en urgencias se estn viendo li-
mitadas por la disponibilidad de otras tcni-
cas de imagen ms avanzadas. No obstante,
una de las indicaciones que permanece es la
obstruccin intestinal. El manejo en la sec-
cin de radiologa de urgencias debe ser inte-
gral con una valoracin de todas las pruebas
de imagen realizadas para llegar al diagnsti-
co preciso.

5. CONCLUSIN
La lectura e informe de la radiografa simple en la urgencia es imprescindible para un manejo diagnstico adecuado,
dado que los hallazgos pueden ser de interpretacin difcil.
El manejo en la seccin de radiologa de urgencias debe ser integral con una valoracin de todas las pruebas de ima-
gen realizadas.
Por otra parte, el canal inguinal representa un orificio de salida natural de procesos intraabdominales que incluyen
muchas causas, como el absceso retroperitoneal que presentamos.

203
BIBLIOGRAFA
1.Tirkes T, Sandrasegaran K, Patel AA, Hollar MA, Tejada JG, Tann M, et al. Peritoneal and Retroperitoneal Anatomy and Its
Relevance for Cross-Sectional Imaging. Radiographics. 2012;32:437-451.
2.Bhosale PR, Patnana M, Viswanathan C, Szklaruk J. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of Common and
Uncommon Masses. Radiographics. 2008;28:819835.
3.Shadbolt CL, Heinze S, Dietrich RB. Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited. Ra-
dioGraphics. 2001;21:S261S271.
4.ACRSPR Practice Guideline for the Performance of Abdominal Radiography [Internet]. American College of Radiology.
2011. [consultado 15 de junio 2013]. Disponible en: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/Abdomi-
nal_Radiography.pdf

204
 Casos

Torsin de quiste paraovrico, una causa atpica de abdomen agudo

CM Fernndez Hernndez, F Velzquez Marn, RM Snchez Jimnez, F Sarabia Tirado, CA Ortega
Hernndez, MD Morales Cano
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN.

Paciente mujer de 26 aos que nos remiten desde ginecologa con abdomen en tabla y dolor intenso e incapacitante
localizado en hipogastrio.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Se realiza ecografa abdominal visualizando una lesin qustica prevesical de 10 cm con paredes finas y anecoica.
Ovarios multifoliculares normales. Resto de estudio ecogrfico, sin hallazgos significativos.

3. RELECTURA DEL CASO

Se amplia estudio con TCMD abdomino-pl-
vico con contraste i.v. para una mejor caracteriza-
cin de la masa plvica. Se visualiza lesin qusti-
ca en mesoslpinx derecho, sin comunicacin con
los ovarios. Los hallazgos descritos son compati-
bles con quiste paraovrico, probablemente com-
plicado ante el intenso dolor.
En base a los hallazgos radiolgicos y clnicos
se decide operar por ginecologa de manera urgen-
te. Durante la intervencin se confirma el quiste de
a. Lesin qustica (q) de 10 cm que ejerce efecto de masa sobre vejiga urinaria (v) y
paraovario torsionado en 2 vueltas, se destorsiona
se localiza anterior a tero. Ovarios normales (asterisco). b. La lesin se localizada
y se realiza exresis con ligasure.
en el mesoslpinx con efecto de masa sobre la vejiga urinaria e independiente de
los ovarios.
4. REFLEXIN DOCENTE
Los quistes paraovricos son infrecuentes (10% de las lesiones qusticas plvicas), y se originan en el mesoslpinx ad-
heridos al extremo fimbriado de las trompas o en el ligamento ancho. Raramente se complican, ya que se expanden en el
interior del ligamento ancho y no tienen pedculo, pero la torsin de los mismos asocia el riesgo de comprometer la trom-
pa de Falopio o incluso el ovario, por lo que es una indicacin de ciruga urgente. Son estructuras qusticas de morfologa
redondeada que parecen depender del ovario, por lo que se suelen confundir con quistes ovricos y es durante la ciruga
donde se suele realizar el diagnstico. La torsin qustica puede no traducirse en las tcnicas de imagen, o identificarse
una alteracin del contenido del quiste mediante ecografa, TC, o RM. La sospecha diagnstica por imagen de quiste pa-
raovrico y la clnica de abdomen agudo es diagnstico de quiste paraovrico torsionado, e indicacin de ciruga urgente.

5. CONCLUSIN
No todas las lesiones qusticas en la pelvis femenina son de origen ovrico. Ante un abdomen agudo y la presencia de
una imagen qustica plvica con ovarios normales debemos pensar en quiste paraovrico y avisar a ginecologa, ya que es
una urgencia quirrgica. Es importante que los radilogos sepamos reconocer esta entidad y sus posibles complicaciones,
estando la clave en identificar la independencia del quiste con los ovarios.

BIBLIOGRAFA
1.Penelope LM, Masako YK, Asako N, Akiko T, Reinhold C, Sala E. Nonovarian Cystic Lesions of the Pelvis. RadioGraphics
2010; 30:921-938.
2. Rashmi K, Ajay KM, Srinivasa RP, Venkateswar RS, Shaile C, Abhijit S. Tumors and Pseudotumors of the Secondary Mlle-
rian System: Review With Emphasis on Cross-Sectional Imaging Findings. AJR 2010; 195:14521459.
3. Savelli L, Ghi T, De Laco P, Ceccaroni M, Venturoli S, Cacciatore B. Paraovarian/paratubal cysts: comparison of transvagi-
nal sonographic and pathological findings to establish diagnostic criteria. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:330-334.

205
 Casos

Pequeos detalles que no debemos pasar por alto en una radiografa de trax de urgencia
JA. Guirola rtiz, V. Mayoral Campos, JM. Sainz Martnez, JL. de Benito Arvalo,
JA. Fernndez Gmez, E. Jimnez Aylln
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espaa

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 58 aos, que acude al servicio de urgencias por dolor en hombro izquierdo de varias semanas de evo-
lucin, sin antecedente traumtico, y que es dada de alta con diagnstico de tendinosis a estudio, sin realizar pruebas
complementarias. A los dos meses consulta de nuevo en el servicio de urgencias por mastalgia izquierda, dolor en
miembro superior izquierdo y tumoracin blanda supraclavicular izquierda. La paciente relata que el dolor ha aumenta-
do progresivamente desde la ltima visita, y que
en la actualidad es muy incapacitante. No refie-
re traumatismo ni lo asocia a ninguna actividad
especfica.
La paciente tiene antecedentes de carcinoma
de endomentrio tratado en 2004.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS

PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNS-
TICO DE PRESUNCIN
Se realiza radiografa de trax y de hombro
izquierdo (Figura A y B). Se informa como fi-
sura en tercio medio clavicular izquierdo, sin
apreciar lnea de fractura sea ni alteraciones
articulares significativas. La radiografa de t-
rax se interpreta como normal para la edad de
la paciente.
La paciente es dada de alta con sospecha de
tendinosis del supraespinoso y estudio progra-
mado de mama, ya que no ha acudido a su revi-
sin mamaria en los ltimos aos.

3. RELECTURA DEL CASO

Figura: A) Radiografa de trax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas significati-
La revisin de la radiografa en el ingreso vas. Ausencia de 1-2 arcos costales izquierdos con aumento de densidad a ese nivel.
posterior, defini un aumento de densidad api- B) Radiografa de hombro izquierdo: Aumento de densidad supraclavicular izquierdo,
cal izquierdo con ausencia de primer y segundo con reabsorcin y destruccin de los dos primeros arcos costales. C) Mamografa iz-
arcos costales (Figura A-B). Estos hallazgos ha- quierda: engrosamiento cutneo (flechas) e incremento trabecular intersticial y sub-
ban sido pasados por alto en el estudio inicial cutneo. D) Masa en pared torcica anterior (asterisco) con infiltracin de cavidad
de urgencia. En la mamografa destacaba incre- torcica y destruccin costal. Mltiples adenopatas axilares izquierdas.
mento de densidad y de trabeculacin intersti-
cial y subcutnea izquierda as como marcado
engrosamiento cutneo (flecha Figura C). La
TC con CIV (Figura D) puso de manifiesto voluminosa masa en pared torcica anterior (asterisco Figura D) con ocupa-
cin de cavidad torcica y destruccin costal. La mama izquierda presentaba tumefaccin e ingurgitacin linftica. Haba
adenopatas axilares patolgicas y metstasis pulmonares.
Estos hallazgos junto con la anatoma patolgica confirmaron el diagnstico de carcinoma ductal infiltrante de mama
izquierda estadio IV.

4. REFLEXIN DOCENTE
Al analizar e interpretar una radiografa de trax no debemos centrarnos exclusivamente en el parnquima pulmonar,
ya que debemos realizar una valoracin completa de la misma. Nunca tenemos que olvidar la valoracin de las estruc-
turas seas, ya que estamos ante una radiografa de trax y no ante una radiografa pulmonar. Es necesario realizar
un anlisis sistemtico de la radiografa, adquirido desde el principio de la especialidad, para evitar olvidar visualizar

206
determinadas estructuras y evitar errores de diagnstico importantes. Si adems nos dan el contexto clnico, como en
nuestro caso, debemos ser minuciosos en la valoracin de la zona sospechosa.
Algo que nunca debemos olvidar los radilogos, es que la radiografa de trax es la prueba inicial en la mayora de
los casos de urgencias, y que en muchas ocasiones no es informada por los mdicos especialistas, si no que es interpre-
tada directamente por los mdicos de urgencias, que en la mayora de los centros, son residentes en sus primeros aos de
especialidad. Debemos esforzarnos en que esas radiografas simples sean informadas por nosotros, puesto que somos los
radilogos los que hemos estudiado para ello, y los que conocemos los pequeos detalles que debemos buscar en ellas
para llegar a un diagnstico ms preciso.

5. CONCLUSIN
Siempre se deben valorar las estructuras seas en la radiografa simple de trax. Nunca se sabe lo que se puede en-
contrar.

BIBLIOGRAFA
1- Siela D. Chest radiograph evaluation and interpretation. AACN Adv Crit Care. 2008 Oct-Dec;19(4):444-73
2- Gatt ME, Spectre G, Paltiel O, Hiller N, Stalnikowicz R. Chest radiographs in the emergency department: is the radiologist
really necessary? Postgrad Med J. 2003 Apr;79(930):214-7.

207
 Casos

Hipodensidad parenquimatosa cerebral: artefacto lesin?

A. Palacios Weiss, M. Buitrago Snchez, C. Rubio Hervs, A. Teruel Lpez,
A. Dez Tascn, M. Mart Gracia
Hospital Universitario de La Paz. Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 56 aos, politraumatizado por atropello.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Paciente con herida inciso-contusa frontal. Neurolgicamente est agitado con crisis convulsivas generalizadas pero
la escala de coma de Glasgow ( GCS) es de 15. Tiene estabilidad hemodinmica.
Se realiza tomografa computarizada (TC) craneal (basal), cervical y torcico-abdominal con contraste intravenoso.
Como nico hallazgo relevante post-traumtico hay rectificacin de la lordosis cervical y contusin pulmonar bilateral.

3. RELECTURA DEL CASO

A las 24 horas empeora su estado de concien-
cia. Se decide repetir TC craneal que muestra en
regin temporal izquierda, adyacente al peasco,
una pequea rea hipodensa con focos puntifor-
mes hiperdensos de aproximadamente 23mm
rodeada de halo de edema compatible con contu-
sin hemorrgica. Adyacente a sta existe una hi-
perdensidad en un surco cortical en relacin con
hemorragia subaracnoidea (HSA).
Retrospectivamente se compara con TC pre-
vio, apreciando en esta misma regin un rea hi-
podensa mal definida de 20mm.

4. REFLEXIN DOCENTE
En la valoracin inicial se consider que la le-
sin descrita adyacente al peasco corresponda Evolucin del paciente en 24 horas: Cortes axiales de TC craneal a nivel de la fosa
simplemente a un artefacto de endurecimiento media
del haz producido por ste. Sin embargo, se debi
haber comparado con el polo temporal contrala-
teral donde no se observaba tal hallazgo; adems de haber valorado cuidadosamente la posibilidad de contusin al ser
sta una de las localizaciones ms frecuentes.
Lo primero que se debe excluir en un paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE) es la presencia de contusio-
nes cerebrales, considerando que es la lesin intra-axial ms frecuente tras un traumatismo. Se produce por impacto de
las circunvoluciones con el hueso, asociando el 35% fractura craneal y el 70% contusiones de partes blandas.
Se debe prestar especial atencin a las zonas ms comnmente afectadas: regin antero-inferior de los polos temporal
y frontal y regin peri-silviana. Menos frecuentemente de localizacin: para-sagital, dorso del cuerpo calloso, regin
dorso-lateral del tronco cerebral, asociando en ocasiones HSA peri-mesenceflica.
Tras un TCE, la TC puede ser normal o mostrar reas hipodensas mal definidas con focos puntifomes hiperdensos que
tras 24-48 horas pueden coalescer y formar un hematoma, as como presentar HSA.

5. CONCLUSIN
Tras un TCE es necesario valorar con cuidado las localizaciones ms frecuentes de contusiones cerebrales, puesto que
pueden pasarse por alto debido a la existencia de artefactos como el endurecimiento del haz o confundirse con volumen
parcial. La presencia de cualquier alteracin neurolgica, incluso con GCS 15, debe alertarnos de que algo que ser f-
cilmente visible en el control evolutivo pueda ser obviado.

208
BIBLIOGRAFA
1. Grossman, Yousem. Neurorradiologa. Primera edicin. Espaa: Marban, 2007. p. 243-72
2. Osborn. Diagnostic Neurorradiology. Primera edicin: Mosby, 1993. pp 199-247
3. Osborn, Ross, Salzman. Expert ddx Brain and Spine. Primera Edicin. Amirsys, 2009. I-5-56
4. Sekino H, Nakamura N, Yuki K, Satoh J, Kikuchi K, Sanada S. Brain lesions detected by CT scans in cases of minor head inju-
ries. Neurol Med Chir (Tokyo). 198; 21:677-83

ABREVIATURAS UTILIZADAS:
TCE: traumatismo craneoenceflico
TC: tomografa computarizada
HSA: hemorragia subaracnoidea
GCS: Escala de coma de Glasgow

209
 Casos

Hematoma retroperitoneal sin signos de sangrado activo

C Batz Colve, CJ Gonzlez Nieto, M Muoz del Blanco, J Gallego Beuter, JM Espejo Domnguez
Hospital Clnico San Carlos, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 82 aos que acude a urgencias por mareo, inestabilidad y dolor en fosa lumbar derecha.
Antecedentes: HTA, EPOC, anticoagulado por FA. Hemicolectomia derecha por adenocarcinoma. Nefrectoma dere-
cha por hipernefroma. Adenocarcinoma de prstata.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

A la palpacin abdominal masa indurada y dolorosa en el flanco derecho.
FC 80 TA 131/62 Hb 9,1 g/dl HTO 29,3% Plaquetas 665000 INR 20,3
Angio-TC (No.1): Hematoma retroperitoneal derecho sin signos de sangrado activo.
Dos das despus presenta anemizacin
con Hb 7,6 g/dl y HTO 23,8%. Se realiza ar-
teriografa sin identificarse extravasacin de
contraste. Tras la transfusin de 4 unidades de
hemates y la correccin de los tiempos de coa-
gulacin, es dado de alta.
Un mes y medio despus acude nuevamen-
te a urgencias por dolor lumbar bilateral, au-
mento de tamao de la masa abdominal y fie-
bre subjetiva.
FC 99 TA 114/68 Hb 8,6 g/dl HTO
28,2% Plaquetas 667000 Leucocitos 18100
Neutrfilos 89,5% INR 1,2
Se realiz nueva TC de abdomen (No.2)
para descartar resangrado y sobreinfeccin del
hematoma.

3. RELECTURA DEL CASO

TC sin contraste y angio-TC (No.2): Masa Fig 1: (A) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el primer ingreso, que
slida heterognea con zonas de realce y zonas muestra una masa retroperitoneal derecha bien delimitada que condiciona efecto de masa
de menor atenuacin sugerentes de necrosis. sobre el msculo psoas y la vena cava inferior, con zonas de mayor atenuacin en la por-
Ha crecido significativamente respecto al es- cin declive (flecha) sugerentes de nivel hematocrito en paciente con sobredosificacin
tudio No.1 y no se identifica extravasacin de de Sintrom e interpretado como hematoma retroperitoneal derecho. (B) DSA con inyec-
contraste. Se plantea el diagnstico de neopla- cin de contraste selectiva en la arteria iliaca interna derecha sin evidencia de extravasa-
sia con probable sangrado intratumoral. cin activa del contraste. Ntese el realce arterial en la parte superomedial a la zona de
Se realiz biopsia con Trucut. AP: Sarcoma inyeccin (flecha), interpretado como secundario al efecto de masa producido por el he-
mixoide matoma. (C y D) TC de abdomen sin y con contraste IV realizado en el segundo ingreso
que muestra aumento de tamao de la masa, atenuacin heterognea en el estudio basal
4. REFLEXIN DOCENTE (flechas) y zonas de realce en el estudio postcontraste en fase venosa (cabeza de flecha)
interpretada como neoplasia retroperitoneal posteriormente confirmada por biopsia.
El hematoma retroperitoneal es una causa
frecuente de masa retroperitoneal en pacientes
con traumatismo, discrasias sanguneas, anti-
coagulacin y roturas de aneurismas de la aorta
abdominal, presentando hallazgos radiolgicos variables segn el tiempo de evolucin.
Su apariencia heterognea puede plantear dudas con neoplasias retroperitoneales que pueden tener necrosis o hemo-
rragia, para lo cual es importante valorar la presencia de realce (ausente en caso de hematoma), caracterstica que debi

210
tenerse en cuenta al analizar la TC del primer ingreso.

5. CONCLUSIN
Es de utilidad hacer una primera valoracin de las imgenes diagnosticas sin tener en cuenta la condicin clnica del
paciente y posteriormente una segunda valoracin que relacione los hallazgos de imagen y las caractersticas clnicas,
disminuyendo as los sesgos en la interpretacin de los estudios radiolgicos.

BIBLIOGRAFA
1. Shanbhogue A, Fasih N, Macdonald D, et al. Uncommon Primary Pelvic Retroperitoneal Masses in Adults: A Pattern-based
Imaging Approach. RadioGraphics 2012; 32: 795-817.
2. Prabhakar R, Sinha R, Cuevas C, et al. Imaging of Uncommon Retroperitoneal masses. Radiographics 2011; 31: 949-976.
3. Nishino M, Hayakawa K, Minami M, et al. Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anato-
mic and Pathologic Diagnostic Clues. RadioGraphics 2003; 23: 45-57.

211
 Casos

Rol de la placa simple de abdomen en la urgencia

Ahumada Pavez, N; Gibbs Robles, J; Bertlez Cue, M; Ramirez, Meja, A;
Vidal Martnez, M; Maas Hernandez, A
Hospital Clnico San Carlos, Madrid

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 92 aos con antecedentes de EPOC, insuficiencia mitral, fibrilacin auricular, hipertensin arterial, hiper-
trofia benigna de la prstata, y hemicolectoma izquierda por plipos que es traido al servicio de urgencias a las 5:20 AM
por presentar dolor abdominal en mesogastrio de gran intensidad de instalacin brusca asociado a nauseas y a vmitos
alimentarios. El paciente presentaba signos de sepsis por lo que se solicita radiografa de trax y abdomen.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

La radiografa de trax mostr una consolidacin en el lbulo inferior derecho, por lo que se diagnostic de sepsis de
foco pulmonar, se inicia tratamiento antibitico y se decide reevaluar ms tarde. La placa simple de abdomen es inter-
pretada como sin hallazgos.
La reevaluacin con ecografa realizada por mdico urgencilo-
go identifica una masa pulstil en el epigastrio, y en el contexto de
ausencia de mejora clnica se solicita TC para descartar complica-
cin de aneurisma abdominal.
Se realiza TC abdomino-plvico con contraste yodado endove-
noso adquiriendo las imgenes en fase arterial y portal a las 11:20
AM, objetivando neumatosis del ciego y colon ascendente, as
como aire portal intraheptico, en relacin con isquemia intestinal.
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 9 cm con trombo mu-
ral sin signos de complicacin, y estenosis significativa de la arteria
mesentrica superior, aunque con paso de contraste a distal. Se in-
terpreta como necrosis intestinal por bajo flujo.
El paciente no se logra estabilizar y no es candidato a ciruga.
Fallece a las 48 hrs. La placa simple de abdomen muestra neumatosis colnica y
un aneurisma de la aorta abdominal.
3. RELECTURA DEL CASO
1.Retrospectivamente evaluando la radiografa de abdomen simple previa, ya nos orientaba a las patologas subyacen-
tes del paciente, al mostrar las placas de ateroma calcificado que delineaban el aneurisma, y especialmente la neumatosis
colnica.

4. REFLEXIN DOCENTE
La placa simple de abdomen es una herramienta til en la evaluacin de patologas de urgencia, es rpido, sencillo de
realizar, aporta informacin relevante para el proceso diagnstico y los mdicos de urgencia tienen que estar familiariza-
dos con los hallazgos patolgicos ya que puede agilizar el diagnstico y tratamiento.

5. CONCLUSIN
La placa simple de abdomen sigue siendo una herramienta fundamental en la valoracin del paciente de urgencia. Los
signos de isquemia intestinal, tales como la neumatosis de asas intestinales, la neumatosis portal deben ser parte de la
formacin y conocimiento del mdico de urgencia.

BIBLIOGRAFA
1.- Smith, Hall. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. The British medical journal. 2009.26:160-163.

212
 Casos

Hematoma o meningioma?
. Mauricio Morales Vargas,M. Mart de Gracia, A. Fernandez-Zubillaga, N. Buitrago Sanchez,
N. Lpez Garro, D. Garrido Alonso
Hospital Universitario La Paz, Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 85 aos que acude al servicio de urgencias del Hospital universitario La Paz por haber sufrido un trauma
craneoenceflico (TCE). Como antecedentes de importancia en tratamiento antiagregante. A la exploracin neurolgica
presentaba alteracin del estado de conciencia sin focalidad.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE

IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN
Se realiza TC de crneo sin CIV con diagnstico de he-
matoma epidural subagudo. Se ingresa el paciente para obser-
vacin neurolgica. Se realiza TC de control a las 24 horas,
mantenindose el mismo diagnstico y sin objetivarse cambios
significativos. El paciente evoluciona satisfactoriamente y es
dado de alta.

3. RELECTURA DEL CASO

Tres meses despus se realiza TC de crneo sin CIV de con-
trol, donde persiste sin cambios significativos la misma lesin
extraaxial frontotemporal derecha, con efecto de masa sobre el
parnquima subyacente y el ventrculo lateral, que no desplaza
la lnea media. Por lo anterior se sospecha meningioma y se
hace menos probable que la lesin corresponda a una coleccin
hemtica extraxial. Una semana se realiza otro TC con CIV
que muestra vido realce de la lesin confirmndose que el
proceso expansivo descrito corresponde a meningioma.

4. REFLEXIN DOCENTE
Reflexin docente. Aunque se trataba de un paciente an-
tiagregado, con TCE, debe hacerse el siguiente anlisis:
1. No se puede catalogar este hallazgo como hematoma
epidural subagudo de forma categrica, ya que aunque es una
lesin extraaxial isodensa con el parnquima de morfologa bi-
convexa, est cruzando la sutura. Figura. Arriba: TC sin CIV al ingreso a urgencias interpretado como
2. Existe hiperostosis y erosin de la tabla interna adyacen- hematoma epidural subagudo. Abajo: TC con CIV control a los 3
te, lo que obliga a sospechar una lesin de crecimiento lento meses que confirma que la lesin realmente corresponda a un me-
con remodelacin sea. ningioma

3. Recordar que el meningioma es un tumor con un amplio

espectro de presentaciones radiolgicas que no siempre es la clsica lesin con calcificaciones o densamente calcificada.

5. CONCLUSIN
El hematoma epidural es una coleccin extraxial biconvexa, que no cruza las suturas. Sus principales diagnsticos
diferenciales son el meningioma y el hematoma subdural (este ltimo cruza las suturas y es a menudo de morfologa
semilunar).
El meningioma suele ser un tumor de celularidad benigna, con un amplio espectro de variedades morfolgicas cu-
yos extremos varan desde una diferenciacin epitelial hasta una conectiva lo que se traduce en hallazgos radiolgicos
variables.

213
BIBLIOGRAFA
1. Anne G. Osborn MD, Karen L. Salzman, A. James Barkovich MD. Diagnostic Imaging: Brain. Part. I. Second edition. Amir-
sys; 2009.
2. Osborn - Osborn AG. Neuroradiologa Diagnstica. Harcourt Espaa S.A. Madrid 1996.

214
 Casos

Ojo con los pacientes de la casa y sus familiares

M.C. Alcntara Zafra, C.M. Alemn Navarro, C. Zevallos Maldonado, A.M. Cerowski, P. Alemn
Daz, V. Garca Medina
Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 58 aos, padre de compaero cirujano, apendicectomizado, que consulta por dolor en hipocondrio derecho y
fiebre de hasta 38C de 3 das de evolucin. En la exploracin, destaca Murphy positivo. Ante la sospecha de colecistitis
aguda, previo a los resultados analticos y sin ms demora porque es de la casa, se solicita ecografa abdominal.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Ecografa abdominal: Vescula distendida, de
grosor parietal levemente aumentado (4.4mm), con
aumento de vascularizacin parietal, con mltiples
microlitiasis en cuello vesicular y pequea cantidad
de lquido adyacente. Murphy ecogrfico positivo.
Va biliar intraheptica discretamente dilatada. Co-
ldoco intrapancretico de 7mm de dimetro, sin
poder valorar la presencia de coledocolitiasis debi-
do a la interposicin de gas. Pncreas de ecogenici-
dad aumentada de forma difusa, sin lesiones focales
ni lquido peripancretico. Conclusin: compatible
con colecistitis aguda

3. RELECTURA DEL CASO

Tras recibir el resultado analtico (en el que des-
taca amilasemia de 1400 mg/dl y amilasuria 22807
mg/dl.), y con el diagnstico de pancreatitis aguda,
se decide realizar un TC abdominal urgente (por esto
de que es padre de un compaero, hay que hacerle
lo mejor que tengamos): Va biliar intraheptica de
calibre discretamente aumentado. Vescula modera-
damente distendida, con barro biliar y microlitiasis,
engrosamiento parietal focal y pequea cantidad de
lquido adyacente a fundus vesicular. Reticulacin
de la grasa de celda pancretica y engrosamiento de fascia pararrenal anterior izquierda, sin evidencia de lesiones foca-
les y sin poder valorar la presencia de necrosis pancretica en el parnquima debido a la ausencia de contraste iv. Estos
hallazgos podran corresponder con pancreatitis aguda (probable grado C de Balthazar).

4. REFLEXIN DOCENTE
Cometimos dos errores principales:
- Saltarnos el orden habitual para el diagnstico (tal y como nos ensean los libros de medicina desde primero de
carrera), realizando antes de la analtica, la prueba de imagen.
- Realizar una TC abdominal urgente posteriormente ante la sospecha de pancreatitis aguda para qu sirve? La TC
se debe solicitar a las 72 horas para valorar complicaciones y severidad.

5. CONCLUSIN
El radilogo de urgencias debe tener clara la secuencia de exploraciones que conducirn a un diagnstico certero,
sin obviar ninguna de ellas, porque errores en la orientacin conducen a errores en el diagnstico de imagen, ya que hay
patologas con signos radiolgicos semejantes.

215
BIBLIOGRAFA
1. Zissin R. Osadchy A. Shapiro-Feinberg M. Gayer G. CT of a thickened-wall gall bladder. The British Journal of Radiology,
76 (2003), 137143
2. Adriaan C. van Breda Vriesman. Marc R. Engelbrecht Robin H. M. Smithuis Julien B. C. M. Puylaert. Diffuse Gallbladder
Wall Thickening: Differential Diagnosis.. AJR 2007; 188:495501
3. J R Ayuso Colella. C. De Juan Garca. Radiologa de las enfermedades del pancreas. En: J.L del Cura, S. Pedraza, A. Ga-
yete. Radiologa Esencial. Mdica Panamericana; 2010 (545-561)

216
 Casos

A la una, a las dos y a las tres la anatoma patolgica!

M.C. Alcntara Zafra, A.M. Cerowski, C. M. Alemn Navarro, C. Zevallos Maldonado,
P. Alemn Daz, V. Garca Medina
Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Varn de 64 aos apendicectomizado, sin otros antecedentes. Consulta en urgencias por dolor epi-mesogstrico irra-
diado a flanco de 1 ao de evolucin reagudizado en las ltimas 24 horas, sin fiebre, con prdida de 8 kg de peso volunta-
ria. A la exploracin, dolor a dicho nivel sin signos de irritacin peritoneal, Murphy negativo. Bioqumica y hemograma
normales, con PCR de 4.4 mg/dl (0-0.5 mg/dl)

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Aporta informe de ecografa de centro
privado: Vescula litisica con cambios en
su morfologa y pared que podran ser se-
cundarios a proceso inflamatorio/infeccio-
so subagudo/crnico.
Se realiza TC abdominal urgente con
contraste oral e IV, encontrndose: ves-
cula con imgenes clcicas en su interior,
engrosamiento de pared y edema perivesi-
cular, sugestivo de colecistitis aguda....

3. RELECTURA DEL CASO

A los cinco das se realiza colangioRM:
vescula biliar con colelitiasis y barro biliar
en su interior con engrosamiento de pared
con desestructuracin de su morfologa a
nivel del cuello con imgenes redondeadas
que realzan postcontraste a nivel del parn-
quima heptico. Conclusin: Colecistitis
crnica con microabscesos hepticos.
A los 10 das se interviene ante la falta de mejora mediante laparotoma abierta encontrndose macroscpicamente
colecistitis crnica reagudizada con empiema vesicular y varias perforaciones cubiertas por plastrn ptreo de epiplon y
duodeno.
El paciente es dado de alta. El resultado de la anatoma patolgica fue: neoformacion de cuerpo y tercio proximal de
vescula con afectacin del lmite quirrgico del cstico.

4. REFLEXIN DOCENTE
La colecistitis y el carcinoma de vescula comparten hallazgos en imagen que los hace indistinguibles, como en
nuestro caso, en el que hasta el aspecto macroscpico era de colecistitis crnica. Si tenemos en cuenta la prevalencia
de un proceso y de otro, los hallazgos y las manifestaciones clnicas, creo que no hubiramos sido los nicos en errar el
diagnstico.

5. CONCLUSIN
No me parece un error grave debido a la similitud en los signos radiolgicos de ambas entidades (colecistitis aguda
y crnica reagudizada y cncer vesicular) y que ambos diagnsticos conducen a un tratamiento comn que es la colecis-
tectoma.

217
BIBLIOGRAFA
1. Adriaan C. van Breda Vriesman. Marc R. Engelbrecht Robin H. M. Smithuis Julien B. C. M. Puylaert. Diffuse Gallbladder
Wall Thickening: Differential Diagnosis. AJR 2007; 188:495501
2. Zissin R. Osadchy A. Shapiro-Feinberg M. Gayer G. CT of a thickened-wall gall bladder. The British Journal of Radiology,
76 (2003), 137143
3. Alessandro Furlan. James V. Ferris. Keyanoosh Hosseinzadeh. Amir A. Borhani.Gallbladder. Carcinoma Update: Multi-
modality Imaging Evaluation, Staging, and Treatment Options. AJR 2008; 191:14401447

218
 Casos

Contraste vs hemorragia subaracnoidea

R Prez Prez, ME Gmez Gil, G Nieves Perdomo, JA Hernndez Ponce, CA Marichal Hernndez,
MS Pastor Santovea
Complejo Hospitalario de Canarias. La Laguna

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente mujer de 46 aos de edad, que es trada en ambulancia al Servicio de Urgencias por muerte sbita reanima-
da. Realizacin de coronariografa. Estado de coma profundo. AP: Miocardiopata, exfumadora, dislipemia, sarcoma de
Edwing.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS

DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-
CIN
TC de crneo sin contraste: Marcado borramiento de
surcos y cisuras cerebrales de forma difusa, con prdida
de la diferenciacin entre sustancia gris y blanca. Sis-
tema ventricular de pequeo tamao y colapso de las
cisternas de la base. Hiperdensidad del cerebelo (signo
del cerebelo blanco). Hallazgos en relacin con edema ce-
rebral difuso. Hematomas talmicos bilaterales. Imgenes
hiperdensas que ocupan la cisterna de la base, cisterna
supraselar y cisuras de Silvio a valorar antecedente de
estudio con contraste yodado previo (coronariografa).

3. RELECTURA DEL CASO

TC de crneo sin contraste, de control a los 3 das: Persis-
tencia de la desdiferenciacin entre sustancia blanca-gris
con borramiento de surcos y cisuras de la convexidad.
Hematomas talmicos bilaterales. Imgenes hiperdensas que
ocupan las cisternas de la base, cisterna supraselar y cisuras
de Silvio, en relacin con hemorragia subaracnoidea.

4. REFLEXIN DOCENTE
No se realiz una lectura adecuada del TC (valoracin
de las Unidades Hounsfield), ni se valor el tiempo pasado
entre la coronariografa (uso de contraste) con respecto a la
realizacin del TC, dndose por hecho que la hemorragia Imgenes superiores TC da de ingreso
subaracnoidea era contraste.
Imgenes inferiores TC de control (3 das despus)
5. CONCLUSIN
Se deben conocer las pruebas diagnsticas y teraputicas realizadas al paciente y tenerlas en cuenta a la hora de valo-
rar reas hiperdensas en un TC de crneo sin contraste.

BIBLIOGRAFA
1. Given II AC, Burdettea HJ, Allen D. Elstera DA, Williams III WD. Pseudo-Subarachnoid Hemorrhage: A Potential Imaging
Pitfall Associated with Diffuse Cerebral Edema. AJNR Am J Neuroradiol. February 2003 24:254256
2. Phan CM, Yoo AJ, Hirsch JA, Nogueira RG, Gupta R. Differentiation of Hemorrhage from Iodinated Contrast in Different
Intracranial Compartments Using Dual-Energy Head CT. AJNR Am J Neuroradiol. Jun 2012; 33(6):1088-94
3. Oh MS, Kwon JE, Jo JH, Min YJ, Byun JS, Kim KT, et al. Subarachnoid hemorrhage mimicking leakage of contrast media
after coronary angiography. Korean Circ J. Mar 2012; 42(3):197-200

219
 Casos

Valoracin de la placa simple de abdomen en urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Maas Hernndez, A.M.; Batz Colv, C.; Bertlez Cue, M.;
Ahumada Pavz, N.; Ramrez Meja, A
Hospital Clnico San Carlos. Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de 28 aos que consulta por dolor epigstrico y en hipocondrio izquierdo con analtica normal y sin hallazgos
reseables al examen fsico.
Antecedentes personales:
- No reacciones alrgicas medicamentosas.
- No hbitos txicos.
- Apendicectoma (hace 11 aos).
- Fractura nasal (hace 9 aos).
- Ingreso hace 1 ao en Neurologa por cefalea, diagnosticado de
cefalea crnica, con estudios de RM, AngioRM y LCR normales.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se interpreta como masa probable-
mente retroperitoneal, por el escaso
efecto de masa sobre las asas intestina-
les y sutil borramiento de lnea del psoas
por lo que se decide realizar ecografa
para confirmar este hallazgo.
El estudio ecogrfico es negativo por
lo que ante la duda de estar pasando por
alto una masa retroperitoneal se decide
la realizacin de TC abdominal basal

3. RELECTURA DEL CASO

El estudio de TC no present hallaz-
gos patolgicos, confirmando la ausen-
cia de masa retroperitoneal.
Retrospectivamente la correlacin de
las imgenes visualizadas en la placa simple de abdomen corresponde a la musculatura paravertebral marcadamente de-
sarrollada en este paciente

4. REFLEXIN DOCENTE
La correcta valoracin de una placa simple de abdomen, tcnica que tiende al desuso en la actualidad, ayuda a evitar
la realizacin de pruebas complementarias y radiar de forma innecesaria a un paciente, en especial en pacientes jvenes;
adems sta valoracin debe estar apoyada por la clnica as como la analtica del paciente , teniendo muy clara la anato-
ma radiolgica normal en la placa simple de abdomen, as como los hallazgos semiolgicos en la misma.

5. CONCLUSIN
La radiografa de abdomen debe de seguir siendo un mtodo vigente en la valoracin del paciente de urgencia.
Confiar ms en los hallazgos ecogrficos , tcnica que hasta conseguir una experiencia ptima , crea en los jvenes
radilogos bastante inseguridad.
Como radilogos debemos conocer la anatoma normal y explotar al mximo las distintas tcnicas de las que dispo-
nemos.

220
 Las imgenes no hacen al paciente sino hacen posible mejor valoracin del mismo.

BIBLIOGRAFA
1. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, et al. Upper abdominal ultrasound in general practice: indi- cations, diagnostic
yield and consequences for patient management. Fam Pract 2006; 23:507511.
2. Hagen-Ansert SL. Introduction to abdominal scanning techniques and protocols. In: Hagen-Ansert SL (ed). Textbook of
Diagnostic Ultrasonography. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Mosby; 2011.
3. Abdominal X-Ray made easy. James D. Begg. Churchill Livingstone Elsevier, 2006

221
 Casos

Diverticulistis vs Neoplasia de colon. Diferenciacin enn Urgencias

Gibbs Robles, J.P.; Maas Hernndez, A.; Ramrez Mejas, A.; Ahumada Pavz, N.;
Vidal , M.; Bertlez Cue, M.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid

1. CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Paciente de sexo femenino de 85 aos
Antecedentes clnico-quirrgicos de inters:
- Adenocarcinoma gstrico T4aN2M0 operado 2011.
- Esclerosis lateral amiotrfica en tratamiento.
Consulta a urgencias el 22 de Septiembre del 2012 por cuadro de dolor abdominal, fiebre, dolor a la palpacin en FII
y elevacin de reactantes de fase aguda.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUN-

CIN
Se le realiza TC abdomino-plvico con contraste en fase portal (Fig.1)
Se diagnostica de diverticulitis aguda complicada con mltiples colecciones asociadas, sin signos de perforacin. Es
ingresada para manejo conservador con antibioterapia.
Durante el ingreso
se realiza TC de control
4-10-2012 (Fig.2).
Informe destaca que
persiste engrosamien-
to difuso del colon sig-
moide en un segmento
largo, con coleccin
loculada anfractuosa en
mesosigma, que ha dis-
minuido discretamente
de tamao.
Colonoscopia
(17/12/2012): Se pro-
gresa slo hasta 22 cms.
CEA: 16.6 ng/mL
TC abdomen
16/01/2013 (Fig.3): Diverticulosis de sigma con segmento largo del mismo engrosado , alteracin de la grasa local y
disminucin de la coleccin adyacente ya descrita previamente. Adenopatas periarticas y en raz de mesenterio sin
cambios. Lesiones slidas hepticas de nueva aparicin. Los hallazgos estn en relacin con neoplasia de sigma y me-
tstasis hepticas.
Quirrgico (28/02/2013): Tras liberacin de adherencias de ciruga previa se identifica carcinomatosis peritoneal con
mltiples implantes y gran bloque tumoral que engloba sigma, colon izquierdo, ambos ovarios y asa de leon terminal.
Se enva ndulo peritoneal intraoperatorio a Anatoma Patolgica: Adenocarcinoma con clulas en anillo de sello. Se
realiza By-pass leo-cecal y colostoma izquierda.
En Junio 2013 acude a urgencias por rectorragia y leucocitosis.
TC abdominal (Fig.4) muestra evolucin con crecimiento de gran masa plvica que engloba rganos plvicos , recto
y ambos urteres. Numerosas lesiones hepticas secundarias.

3. RELECTURA DEL CASO

La paciente presentaba en el TC de inicio, as como en el del primer control, elementos que deberan, al menos, ha-

222
bernos hecho plantear el diagnstico diferencial con proceso neoproliferativo; como lo son las adenopatas regionales y
la infiltracin grasa por parte de la masa.

4. REFLEXIN DOCENTE
Cuando nos enfrentamos a patologa intestinal compleja debemos fijarnos en detalles que nos ayuden a orientar el
diagnstico entre ambas posibilidades: inflamatorio / tumoral , en este caso se intuye en el primer estudio ndulos slidos
que infiltran la grasa local y especialmente fijarnos en las adenopatas regionales , en este caso, tambin presentes.

5. CONCLUSIN
Frente a unos hallazgos sugerentes de patologa inflamatoria-infecciosa (diverticulitis) complicada se debe plantear
en el diagnstico diferencial de urgencia, la posibilidad de patologa neoproliferativa, en especial cuando los hallazgos
radiolgicos no son caractersticos y siempre valorar control posterior.

BIBLIOGRAFA
1.- Diverticulitis versus colon cancer: differentiation with helical CT findings. Chintapalli KN et al. Radiology 1999 Feb; 210
(2):429-35
2.- Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management. Karen M. Horton. Radiographics March 2000 20:2
419-430.

223
 Casos

Lesin intraluminal en aorta abdominal

Fernndez Oru, A; Garca Gmez Muriel, I; Mota Goitia, I; Lourido Garca, D; Garca Casado, E.
Hospital Universitario Ramn y Cajal

1.CONTEXTO CLNICO QUE MOTIVA LA EXPLORACIN O EXPLORACIONES DE IMAGEN

Nia de 12 aos que acude a urgencias por dolor abdominal de 36 horas de evolucin en regin epigstrica y que
posteriormente focaliza en FID, sin otra sintomatologa acompaante.
Examen fsico y analtica sin alteraciones significativas.

2. HALLAZGOS INICIALES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Y DIAGNSTICO DE PRESUNCIN

Solicitan ecografa abdominal, donde se identifica una lesin ecognica en la luz de la a aorta abdominal, a nivel del
tronco celaco, visualizada tanto con transductores cn-
vex y y lineal. La imagen mide 15 x 5 mm. (dimetro
mayor paralelo al eje de la aorta). Podraa corresponder
a un trombo intraluminal o una lesin de estirpe mesen-
quimal.
Para confirmar/descartar dicho hallazgo se realiza
angio-TC de abdomen donde no se visualiza claramente
la imagen descrita en estudio ecogrfico.

3. RELECTURA DEL CASO

Se decide reevaluar a la paciente con ecografa. En
el estudio en posicin supina persista la imagen des-
crita en el estudio previo, siendo llamativo como sta
produca refuerzo posterior.
No obstante al poner a la paciente en decbito late-
ral izquierdo ya no era visible, aprecindose tejido graso de forma triangular en el margen derecho de la aorta abdominal
y el origen del tronco celaco, que produca la falsa imagen visualizada en el estudio supino (artefacto de reverberacin).

4. REFLEXIN DOCENTE
El fenmeno de reverberacin tiene lugar en interfases altamente reflectantes. El sonido es rebotado en varias ocasio-
nes dentro del cuerpo, lo que trae como resultado la formacin de una imagen fantasma o en espejo, la cual se observa
como una estructura ms profunda.
En nuestro caso el artefacto de reverberacin est producido por la grasa que se interpone entre la aorta y el origen
del tronco celaco.

5. CONCLUSIN
Todas las modalidades de imagen son susceptibles de mostrar artefactos exclusivos de cada tcnica. Es importante
conocerlos y tenerlos en cuenta en la lectura de las distintas exploraciones para no cometer errores diagnsticos.

BIBLIOGRAF A
1. Vargas, A; Amescua-Guerra, L; Bernal, A; Pineda, C. Acta Ortopdica Mexicana 2008; 22(6): Nov.-Dic: 361-373.
2. Laing FC: Commonly Principios fsicos bsicos del ultrasonido, sonoanatoma del sistema musculoesqueltico y artefactos
ecogrficos encountered artefacts in clinical ultrasound. Semin. Ultrasound. CT MR 1983; 4: 27-43.
3. Gustavson S, Olin JW: Images in vascular medicine. Mirrorimage artefact. Vascular Med. 2006; 11: 175-6.

224