Manejo Integral del Paciente

Grave
Alteraciones Electroliticas
Dr. Isaac M. Vzquez Delgado
Urgencias Mdico-Quirrgicas

2011 Colegio Mexicano de Medicina de Emergencia A.C

1
 Objetivos de Enseanza
2

Despus de sta breve sesin, el alumno

ser capaz de:
Mencionar las causas, efectos clnicos y manejo de las
principales alteraciones electrolticas.
Describir la evaluacin de las alteraciones electrolticas
ms graves.
Describir la reanimacin de los pacientes con las
alteraciones electrolticas ms frecuentes.
 Qu revisaremos?
3

Potasio
Magnesio
Sodio (hiponatremia)
Alteraciones Acido-base
 Introduccin
4

Las alteraciones electrolticas se

asocian frecuentemente con las
emergencias cardiacas.
Pueden causar o contribuir al paro
cardiaco.
Pueden dificultar la resucitacin.
A veces el manejo de estas
alteraciones debe iniciar antes de
obtener pruebas laboratoriales.
 Alteraciones Electrolticas
Consecuencias potenciales
5

Pueden producir alteraciones muy

graves
Pueden causar arritmias:
TV/VF por hiper- hipokalemia,
hipomagnesemia, acidosis.
Asistolia por hiper- hipokalemia,
acidosis.
AESP por hiperkalemia, acidosis.

La reaninmacin puede ser imposible,

a menos que se de el tratamiento
especfico.
Precauciones y Factores de riesgo para
alteraciones electrolticas
6

Signos vitales anormales

Alteracin del estado mental
Historia de:
Enfermedad crnica, prolongada
Enfermedad gastrointestinal renal;
desnutricin
Diabetes, otras endocrinopatias
Cncer
Abuso de alcohol drogas
 Diagnstico y Tratamiento
Guas Generales
7

Sospechar problemas: mantener un

alto ndice de sospecha, indicar
estudios de laboratorio especficos.
ABCD Primario: si es necesario
O2IVmonitorlquidos:
Generalmente indicamos reanimacin
con lquidos (precaucin en casos de
ICC)
Precaucin: Evitar una rpida
correccin de las alteraciones
electrolticas.
 Diagnstico y Tratamiento Inmediato
8

Aplicar las guas generales de la

Reanimacin
Realizar ciertas acciones de manejo antes
de tener resultados de laboratorio
Se puede justificar el tratamiento emprico
Dilisis en el paciente con TV:
hiperkalemia
Sobredosis de ADTC con arritmias:
indicar bicarbonato de sodio
Paciente alcohlico con arritmias:
indicar Mg y K
Ingesta de drogas con Torsades de
Pointes: Indicar Magnesio
 Caso 1
9

Masculino 59 aos de edad

portador de IRC en estadio
avanzado y en programa de
dilisis peritoneal.
Refiere debilidad. nasea, vmito,
disnea y ataque al edo. gral
Signos vitales: FC = 100 por
minuto,
TA = 170/110 mm Hg, FR = 26/min,
temp = 35C
 Caso 1
10

Exmen Clnico
Estertores en el tercio inferior de ambos
hemitrax
RC con galope
Abdomen normal
Mal edo. Gral, despierto

Cul es el manejo de ste paciente?

 Potasio
11

El nivel del gradiente de K a travs de

la membrana celular determina la
excitabilidad (Nervios, msculos y
miocardio).
Cambios repentinos o significantes de
la concentracin srica de K puede
tener consecuencias fatales.
 Potasio
12

Al evaluar el K srico se debe considerar el

Ph srico.
Cuando el Ph baja (acidosis) la concentracin
de K srico se eleva.
Los H compiten con el K.
El K intracelular pasa al espacio vascular.
Cuando el Ph sube (Alcalosis) la
concentracin de K srico baja.
El K vascular pasa al espacio intracelular.
 Hiperkalemia
Diagnstico
13

Causas
Excrecin inadecuada (Ej., insuficiencia renal)
Ingesta excesiva
Desviacin en los tejidos (Ej., lesiones por
aplastamiento, hemlisis)
 Hiperkalemia
Diagnstico
14

Causas Endgenas
Insuficiencia Renal Crnica
Acidosis Metablica (ej. CAD)
Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Sx de Gordons;
hiperkalemia familiar e hipertensin)

Quimioterapia causando lisis tumoral

Ruptura muscular (rabdomiolsis)
Acidosis tubular renal
Hemolisis
Hipoaldosteronismo (Enf. de Addisons, hiporeninemia)
Parlisis Hiperkalemia peridica
 Hiperkalemia
Diagnstico
15

Causas Exgenas
Medicamentos: Diurticos ahorradores de potasio, inhibidores
de la ECA, antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de
potasio, derivados de la penicilina, succinilcolina (en pacientes
paralizados), betabloqueadores
Aplicacin de sangre (particularmente sangre vieja)
Dieta (raro como causa aislada), substitutos de sal

Pseudohiperkalemia: (error de laboratorio hemlisis,

leucocitosis, trrombocitopenia, sndrome de lisis tumoral)
 Hiperkalemia
Diagnstico
16

Rango Normal de Potasio:

3.5 a 5 mEq/L

Sntomas ms comunes:
Debilidad
Hipotensin
Parestesias
 Hiperkalemia
Diagnstico
17

Cambios EKG: onda T acuminada (picuda),

Ondas P aplanadas ausentes, intervalo PR
prolongado, QRS prolongado (ancho), patrn de
ondas sinusoidales, arritmias
Estudios de laboratorio: K+, panel de
electrolitos
Hiperkalemia
Diagnstico
18

Grado 1: Intoxicacin miocrdica leve o moderada

ondas T acuminadas y de voltaje
aumentado,estrechamiento del QRS K = 5 a 7 mEq

Grado II . Intoxicacin miocrdica severa, ligero

ensanchamiento del QRS y desnivel negativo del
segmentoST.
II a sin modificaciones del espacio PR.
II b con modificacin del espacio PR alargamiento,
marcapaso errante desaparicin de la onda P,conduccin
sinoventricular.El segmento ST aparece infradesnivel y
la onda T parece nacer de la onda S. K = 8 a 9 mEq

Grado III Intoxicacin miocrdica mxima

complejos ventriculares muy ensanchados
ausencia de onda P, arritmias venticulares
prefibrilacin auricular. K = 11 mEq
 Caso 1: Evolucin
A las 8:23 AM la enfermera comenta, Se ve muy bien, en comparacin de su trazo electrocardiogrfico. Paciente despierto,
hablando; dbil,
TA= 80/55 mm Hg, FR 24/min
Cul es su primer manejo? Qu medicamentos fueron aplicados a las 8:27?

19

08:23 AM

Rx?? 08:27 AM
 Caso 1 Evolucin: 4 minutos despus (8:27 AM)
Que medicamentos deben ser aplicados en este momento?
20

08:27 AM (tira continua)

 Caso 1 Evolucin: 8:31 AM (Trazo final 8 min )
Cul es el regimen completo de tratamiento para ste problema?
21

08:31 AM
 Hiperkalemia
Tratamiento
22

Estabilizacin de los tejidos excitables:

cloruro de calcio gluconato de calcio
(Nota: no utilizar en intoxicacin digitlica)
Provocar desviacin del K+ al espacio
intracelular: bicarbonato de sodio, glucosa e
insulina, -agonistas (albuterol)
Remocin del K+ corporal: furosemide,
resinas de intercambio inico, dilisis
 Hiperkalemia
Tratamiento
23

Estabilizacin de los tejidos excitables:

CALCIO: Antagonista TEMPORAL
Estabiliza la clula cardiaca de los efectos de la
hiperkalemia
10ml de una solucin al 10%
Puede repetirse en 5 a 10 minutos
Inicio: 1 a 3 minutos
Duracin: 20 a 60 minutos
Puede potencializar la intoxicacin digitlica
No aplicarse en la misma va del bicarbonato
 Hiperkalemia
Tratamiento
24

Desviacin Intracelular:
INSULINA: Indicado en todos los casos
Desva el Potasio extracelular, al interior de la clula.
10 U insulina rpida con 50mL de dextrosa al 50%
Inicio: 10 a 20 minutos
Duracin: 2 a 4 horas
Disminuir el potasio srico 0.5 a 1.2 mEq/L en una
hora
Monitoreo estricto de la Glucosa srica
 Hiperkalemia
Tratamiento
25

Desviacin Intracelular:
AGONISTAS BETA 2: IV Nebulizados
Nebulizado: 10 a 20 mg en 4mL sol. Salina
Efectos secundarios: Taquicardia, Angina
 Hiperkalemia
Tratamiento
26

Desviacin Intracelular:
BICARBONATO DE SODIO: Su uso rutinario es
controversial
Es ms efectivo en las condiciones clnicas poco
comunes de acidosis metabolica sin anion gap
Es menos efectivo en la acidosis metablica orgnica
(CAD, Lctica, IRC)
Carga de Sodio
50 a 100 mEq IV en 5 minutos
Inicio: Menos de 30 minutos
Duracin: 1 a 2 horas
 Hiperkalemia
Tratamiento
27

Incremento de la Eliminacin:
SULFONATO SODICO DE POLIESTIRENO
(KAYEXALATE): Resina de intercambio ionico que
trabaja a travs de la mucosa gastrointestinal
Cada gramo de resina debe remover cerca de 1mEq de
potasio por intercambio con 2 mEq de Sodio
Oral por enema
Dosis oral cada 2 a 4 hrs..(30g)
Dosis rectal cada 1 a 2 hrs.(50g)
Puede causar retencin de sodio, edema, exacerbacin
ICC.
 Hiperkalemia
Tratamiento
28

Incremento de la Eliminacin:
DIURETICOS: Incrementan el flujo tubular
renal, incrementando la eliminacin de
potasio
Furosemide: 20 a 40mg IV
Inicio: 30 a 60 minutos
El paciente debe tener una funcin renal
adecuada
 Hiperkalemia
Tratamiento
29

Incremento de la Eliminacin:
HEMODIALISIS: Mtodo ms efectivo y
definitivo
Disminuye 1.2 a 1.5 mEq/hora
En caso de que los tratamientos previos sean
inefectivos
Solo afecta el medio extracelular
Hiperkalemia de rebote puede ocurrir en 1 a 2
horas
 Hiperkalemia
Tratamiento
30

Hiperkalemia leve (5 a 6 mEq/L)

o Diurticos: Furosemide 1mg/Kg,lento

o Resinas: Kayexalate-15 a 30g en 50 a 100mL
de sorbitoil 20%; oral enema por retencin
o Dilisis: Para pacientes con IRC que reciben
dilisis hemodilisis
 Hiperkalemia
Tratamiento
31

Hiperkalemia Moderada (6 a 7 mEq/L)

o Bicarbonato de Sodio: 50 mEq IV, hasta

1mEq/Kg en 5 minutos
o Glucosa/insulina: Mezclar 10U de insulina
regular y 25g (50mL de D50) de glucosa IV en
15 a 30 minutos
o Albuterol nebulizado: 50 a 20 mg en 15
minutos
 Hiperkalemia
Tratamiento
32

Hiperkalemia Severa (>7 mEq/L), con

cambios EKGs:

1. Gluconato de Calcio: 1g IV, en 2 a 5 minutos

2. -Bicarbonato de Sodio
-Glucosa/insulina: Mezclar 10U de insulina
regular y 25g (50mL de D50) de glucosa IV en 15 a
30 minutos
-Albuterol nebulizado: 50 a 20 mg en 15 minutos
3. Diurticos
-Resinas
-Dilisis
 Hiperkalemia
33

Las alteraciones del Potasio son las

alteraciones electrolticas ms comunes
en los pacientes hospitalizados.
La Hipokalemia es la ms comn
La Hiperkalemia es ms grave y es casi
exclusiva de pacientes con alteraciones
renales subyacentes
 Caso 2
34

Estudiante de 20 aos de edad, es trado a

Urgencias por paramdicos despus de
presentar un episodio de sncope
Historia de bulimia, sin otras alteraciones
Signos vitales: FC = 100 por min,
TA = 100/61 mm Hg, FR = 16/min, afebril
Peso: 50 Kg
 Caso 2
35

Clinica: dientes erosionados, glndulas

parotdeas prominentes, delgado
Laboratorio: Htc = 47, Leucocitos = 5.1,
embarazo (), Na+ = 136, K+ = 3.0, Cl =
86,
bicarb = 41, BUN = 14, creat = 1, glu = 90,
anion gap = 9
 Caso 2
36

Calcular el dficit de Potasio de ste

paciente
Determinar el tratamiento de ste
paciente
Fluidoterapia

Tratamiento electroltico
Intervenciones psicosociales y seguimiento
 Caso 2
37

Calcular el dficit de Potasio de ste

paciente:

DK= (K ideal K real) (peso)+ requerimientos K

DK=(3.5 3.0) (50) + 6.0
DK =(0.5) (50) + 6.0

DK = 25 + 6 = 31 mEq
 Hipokalemia
38

Causas
Redistribucin: cambios en el pH, insulinoterapia,
albuterol, parlisis peridica hipokalemica
Prdidas extrarenales:(vomito, diarrea, succin
nasogastrica , poca ingesta, sudoracin)
Prdidas renales:(alcalosis metabolica, acidosis
tubular renal, diureticos, etc)
Medicamentos: Aminoglucosidos, Penicilinas,
Anfotericina B, Litio, Talio, Teofilina
 Hipokalemia
39

Leve (3 a 3.5 mEq/L): frecuentemente sin

sntomas
Moderada (2.5 a <3.0 mEq/L): Debilidad
generalizada, fatiga, constipacin, calambres
Severa (2.0 a <2.5 mEq/L): Ruptura
muscular(rabdomiolisis), ileo, obnstruccin
intestinal
Muy Grave (<2.0 mEq/L): Parlisis
ascendente, alteracin de la funcin
respiratoria, arritmias cardiacas inestables
 Hipokalemia
40

Datos EKGs ms frecuentes

Potasio srico Datos EKGs frecuentes

(mEq/L)

2.5 a 3 Ondas U, T aplanadas, QRS de bajo voltaje,

ondas P prominentes

2 a <2.5 Ondas U prominentes, cambios en el

segmento ST

<2 Complejos QRS anchos, arritmias, AESP,

asistolia
 Hipokalemia
41

Datos EKGs ms frecuentes

 Hipokalemia Severa
Tratamiento de Urgencia durante el Paro Cardiaco
42

Es frecuente ver el paro venir

Puede presentar AESP
Si el paro cardiaco es inminente presente
Infusin inicial de KCl, 2mEq/min IV en 10 minutos
(20 mEq total)
Continuar con 1mEq/min IV en los siguientes 10
minutos (10mEq total)
Documentar en el expediente las intensiones de la
infusin
Conforme el paciente se estabilize, disminuir la
infusin de KCl
 Hipokalemia Leve a Moderada
Tratamiento de Urgencia durante el Paro Cardiaco
43

Como regla, el K srico, disminuye cerca de

0.3 mEq/L por cada 0.1 unidades que
incrementa el pH por arriba de lo normal

Por lo tanto, un paciente con alcalosis

(pH>7.45) puede tener un potasio srico
bajo
 Hipokalemia Leve a Moderada
Tratamiento de Urgencia durante el Paro Cardiaco
44

La va de reemplazo de Potasio, depende

del estado clnico del paciente.
En general, se prefiere el reemplazo por
V.O
La correccin rpida es adecuada solo para
pacientes clnicamente inestables
 Hipokalemia Leve a Moderada
Tratamiento de Urgencia durante el Paro Cardiaco
45

Paciente estable: El lmite de reemplazo de

Potasio es de aprox. 10 a 20 mEq/hora
Concentracin mxima:
40 mEq en 1L de sol. Salina
Va perifrica preferible
Utilizar vas centrales, para
concentraciones mayores de 40 mEq/L
Velocidad de infusin:
40 mEq en 1 hora.
Eleva aprox. 0.5mEq/L
o Monitorizacin EKG
 Caso 3
46

Paciente de 28 aos de edad, portador de VIH,

bajo tratamiento diario con pentamidina por
neumonia por neumocistis carinni
Exmen Clnico: alteraciones del estado
mental, hiperreflexia
Exmenes de laboratorio: niveles
crticos de potasio
(2.9 mEq/L) y calcio bajo (6.5 mEq/L)
Que alteracines electrolticas stan presentes?
 Hipomagnesemia
47

Causas
Dieta inadecuada (desnutricin, alimentacin
IV)
Mala absorcin, Prdidas GI (diarrea)
Diurticos, alcohol, drogas (gentamicina,
pentamidina, ciclosporina)
Hiperparatiroidismo, lactancia
 Hipomagnesemia
Causas comunes
48

Disminucin de la ingesta
Alcoholismo
Desnutricin
Incremento de la Prdida
Prdidas gastrointestinales
Quemaduras
Lactancia
Enfermedad renal
Causas Miscelneas
Medicamentos: Diurticos, pentamidina, gentamicina, digoxina
Alteraciones paratiroideas
Hipotermia
Hipercalcemia
Cetocidosis Diabtica
Hiper hipotiroidismo
Deficiencia de fosfato
 Hipomagnesemia
49

Signos/sntomas: anorexia, nausea,

letargia, cambios de personalidad, alteraciones
del edo. mental (casos graves), alteraciones
neuromusculares, convulsiones, hipokalemia,
hipocalcemia, tremor muscular, fasciculaciones,
vrtigo, ataxia, signos de Chvostek Trosseau,
parestesias
Cambios EKG: arritmias
(QT prolongado), intervalo PR prolongado,
inversin de las ondas P precordiales.
 Hipomagnesemia
Tratamiento
50

Leve cronica: reemplazo oral, (Ej,

sulfato de Mg 400 mg VO una dos veces
al da)
Moderada: Sulfato de >Magnesio IV; 1 a
2g en 15 minutos; hasta 6g en los lquidos
p/24hrs
Severa, sintomatica: 1 a 2 g (8 mEq/g)
IV en 15 min, continuando con 6 g en
soluciones IV por da para los prximos 3 a
7 das
 Hipomagnesemia
Tratamiento
51

Convulsiones: 2 g (16 mEq = 4 mL de 50%

MgSO4) IV en 10 min; considerar gluconato de
calcio 1g IV
Torsades de pointes: 2 g IV en1 a 2 min
Precaucin: Monitorizacin si existe falla
renal
 Caso 4
52

Mujer de 65 aos de edad con cncer

pulmonar
Historia de 1 semana de evolucin con
disminucin del estado mental: confusin,
desorientacin y letargia
Exmen clnico: indiferente al medio, resto
normal
Cul es su diagnstico diferencial?
Cul es el manejo inicial?
 Caso 4
53

Evolucin del paciente:

Presenta una crisis convulsiva tipo gran mal.
Sodio srico de 108 mEq/L.

Ahora qu?
 Hiponatremia
54

Causas (considerar el estado del volmen)

Deplecin de volmen: GI, prdidas renales, 3er
espacio
Euvolemia: SSIHAD, hipotiroidismo, insuficiencia
adrenal
Sobrecarga de volmen: ICC, enfermedad
heptica, sndrome nefrtico
La causa ms frecuente de hiponatremia grave es
el SSIHAD
Muchas causas son asociadas con osmolaridad
srica baja (hiponatremia hipoosmolar)
 Hiponatremia
55

Sntomas
Asintomtico a menos que sea aguda severa
(Na <120 mEq/L)
La disminucin abrupta de sodio, produce
desviacin del lquido extravascular que
puede resultar en edema del SNC, con
nauseas, vmitos, cefalea, irritabilidad,
letargia, convulsiones, coma y muerte
 Hiponatremia
Diagnstico
56

Evaluar el estado de volmen

Evaluar la funcin renal (considerar diurticos
tiazdicos)
Descartar Insuficiencia cardiaca congestiva
insuficiencia heptica
Considerar enfermedad tiroidea adrenal
En ancianos considerar ingesta baja de solutos
 Hiponatremia
Diagnstico
57

HIPONATREMIA

HIPOVOLEMICA EUVOLEMICA HIPERVOLEMICA

Signos clnicos de deplecin de volumen El estado clnico puede no ser de utilidad

para ayudar al Dx. La urea plasmtica tiende Clnicamente ms fcil de diagnosticar
Urea plasmtica tiende a ser elevada
a ser baja. Insuficiencia cardiaca
Sodio urinario <30 mmol/l, pero puede ser
Sodio urinario >30 mmmol/l, pero puede ser Cirrosis con ascitis
>30 si se ha aplicado sol. Salina IV
previamente <30 si ha tenido restriccin de sal en la dieta Sndrome nefrtico

Restriccin de lquidos (1 litro al da) Tratar condiciones subyacentes

Corregir la deplecin de volumen +/- Demeclociclina (600-1200 mg/da) Disminucin de lquidos,
intravenoso con solucin salina Sol. Salina hipertnica 3% si existen Demeclociclina,
normal 0.9% sntomas graves y de inicio agudo (<48 h) o ambas pueden ayudar

Reynolds, R. M et al. BMJ 2006;332:702-705

 Hiponatremia
Diagnstico
58

Sndrome de Secrtecin Inapropiado de Hormona Antidiurtica

Liberacin no fisiolgica de vasopresina (pituitaria
posterior)
Retencin renal de agua libre con excrecin continua
de Sodio
Normovolemia, bajo sodio, baja osmolaridad sricos
En orina: Sodio alto y osmolaridad
alta(>100mOsm/Kg)
SSIHAD: Orina muy concentrada con osmolaridad
urinaria mayor que la osmolaridad srica.
 Hiponatremia
Diagnstico
59

Descartar causas de SSIHAD =

SONDE
Sistema nervioso central,
enfermedades
Otras (dolor, postoperatorio,
hipotiroidismo)
Neumopatia obstructiva crnica
(EPOC, neumonia)
Drogas
Enfermedades malignas (neoplasias)
 Hiponatremia
Tratamiento
60

Limitar la ingesta de agua libre

Tratar la causa subyacente
Corregir el dficit de volmen con cloruro de
sodio al 0.9%
Corregir la hiponatremia gradualmente:
incrementrar 0.5 mEq/L por hora, hasta un
mximo de 10 a 12 mEq/L en las primeras 24
horas
 Hiponatremia
Tratamiento
61

Aplicar NaCl al 3% NaCl en caso de

sntomas graves
Corregir a 1 mEq/L por hora hasta
que se controlen los sntomas.
despus
Continuar a razn de 0.5 mEq/L por
hora
 Caso 4: Evolucin del paciente
62

1. Calcular el dficit de sodio planear un

incremento del sodio a razn de 1 mEq/L por
hora para 4 horas
Dficit = ([Na+] Deseado [Na+] Reportado) 0.6 Peso
corporal
(En mujeres, usar 0.5 Kilo de peso)
2. Calcular el volumen de NaCL al 3% (513 mEq
Na+/L) requerido para corregir el dficit
3. Infundir NaCL al 3% para incrementar el sodio
srico 1 mEq/h
Hiponatremia: Preparando una sol. Salina al 3% con
ampolletas NaCL al 17.7%
63

1. Una ampolleta 17.7% tiene: 30mEq (en 10ml)

2. Sol. Salina 0.9%, tiene: 154mEq (en 1000ml)
3. Sol. Salina 3% = 513mEq/litro
12.5 ampolletas de salina 17.7%
30mEq x 12.5 ampolletas (125ml)= 375mEq
Mezclar en:
875ml sol.salina= 134.75 mEq
510 mEq en l litro
 Caso 4: Evolucin del Paciente
64

1. Calcular el dficit de sodio planeando incrementar el

sodio 4 mEq/L en 4 horas, con Na+ reportado en 108
mEq/L

Dficit = (112 mEq/L 108 mEq/L) 0.5 70 kg = 140 mEq

2. Determinar el volumen de NaCl al 3% NaCl que se va a

aplicar:
Volumen = 140 mEq 513 mEq/L = 0.27 L (270 mL) de 3% NaCl

3. Aplicar la solucin en 4 horas (67 mL/h) hasta incrementar

el sodio srico 4 mEq en 4 horas
 Caso 5
65

Masculino de 36 aos de edad, diabtico tipo I,

que refiere desde hace 36 horas, nasea,
vmito, fiebre y ataque al estado general
Signos vitales: FC = 130 por minuto,
TA = 95/60 mm Hg, FR = 32/min,
temp = 38.4C
 Caso 5
66

EF: Mucosas con regular estado de hidratacin,

cardiopulmonar normal, edo. Mental normal.

Cmo deben manejar a ste paciente?

 Caso 5: Resultados de laboratorio
67

Glucosa: 580 mg/dL

Gasometria arterial: pH = 7.00, PO2 = 115, PCO2 =
18, bicarbonato = 4

Qu lquidos iniciales son los ms

apropiados?
Cuanta insulina debemos aplicar?
Esta indicado aplicar bicarbonato?
 Caso 5: Electrolitos sricos
68

Sodio: 130 mEq/L

Potasio: 2.8 mEq/L
Cloro: 95 mEq/L
Bicarbonato: 5 mEq/L
BUN: 28/Creatinina: 2.0
Anion gap: 130 (95 + 5) = 30
 Cetocidosis Diabtica
Tratamiento
69

Evaluar y manejar los ABCDs (incluyendo la

reanimacin con lquidos)
Monitorizar y manejar el balance de electrolitos:
K+, fosfato, magnesio
Aplicacin de infusin continua IV de insulina
Bicarbonato: controversial
Identificar la causa
 Alteraciones Acido Base
Diagnstico
70

Obtener historia, evaluar y mantener los

ABCDs
Proporcionar O2, colocar va IV y
monitorizacin continua, solicitar gasometria
arterial y electrolitos
Evaluar pH:
Normal: 7.35 a 7.45 (considrese 7.4)
Acidtico: < 7.35

Alcaltico: >7.45
 Alteraciones Acido-Base
Diagnstico
71

Calcular anion gap (normal: 12 a 15 mEq/L)

Anion gap = Na+ (Cl + HCO3)
Acidosis con anion gap >16 sugiere acumulacin
de aniones no medibles como en la CAD, acidosis
lctica
Acidosis con anion gap normal resulta de prdida
de bicarbonato ganancia de cloro como en casos
de diarrea profusa
 Alteraciones Acido-Base
Tratamiento
72

Identificar y tratar el proceso primario

Realizar y mantener los ABCDs y aplicar oxgeno,
va IV, solicitar monitorizacin EKG, y tratamiento
con lquidos
Considerar bicarbonato de sodio para corregir un
pH 7.1 a 7.2 en caso de que la acidosis metablica
sea severa (Ej, bicarbonato <10 mEq/L y pH <7.0
a 7.1)
 Alteraciones Acido-Base
Tratamiento
73

Considerar bicarbonato
Se prefiere la infusin al bolo IV

No se trata de normalizar el pH; corregir a 7.1-7.2

 74

Comentarios?
 75

Veamos cuanto
hemos aprendido
 Ejemplos clnicos
Predecir las alteraciones electrolticas
76

Paciente de 24 aos de edad con 2 das

de vmito incoercible:presenta
taquicardia e hipotensin ortosttica
Paciente de 58 aos de edad con 3 das
de diarrea severa: presenta taquicardia e
hipotensin ortosttica
Paciente de 62 aos de edad con cncer
pulmonar: presenta alteraciones del estado
mental
 Ejemplos clnicos
Predecir las alteraciones electrolticas
77

Paciente de 30 aos de edad con

diabetes tipo I y 2 das de naseas,
vmito y fiebre: se presenta con taquicardia e
hipotensin leve
Paciente de 69 aos de edad con IRC en
etapa terminal: se presenta con debilidad,
nasea, confuso, taquicardia con QRS ancho
 Ejemplos Clnicos
Predecir alteraciones electrolticas
78

Paciente de 48 aos de edad, alcohlico

crnico: se presenta con tremulosis, vmitos,
confusin y taquicardia
Paciente de 25aos de edad, adicto a la
herona la cual utilizo por la noche: se
presenta con dolor en piernas, taquicardia y
taquipnea