I.

Interogatoriul

1. Date generale

Numele i prenumele Ceburciu

Vrsta 27ani (22.04.1984)
Starea civil - necasatorit
Domiciliu - or. Chisinau, str. Albisoara, 85
Profesiunea Politist(Grad special-Sergent major)
Grupa sanguina- 0(I)+

Data internrii 09.11.2011, ora 10:30

Data externrii 18.11.2011
Diagnosticul de trimitere- Ulcer duodenal.
Diagnosticul la internare- Bulbita eroziva. Ulcer cronic duodenal,remisie incompleta.
Bulb cicatricial.
Diagnosticul clinic - Bulbita eroziva. Ulcer cronic duodenal,remisie incompleta.
Bulb cicatricial

2. Acuzele la internare
Sindromul dureros
Pacientul acuza la durere care:
-e localizata in epigastru cu 2-3 cm mai lateral spre stanga fata de linia mediana;
-iradiere- in hipocondrul sting si hipocondrul drept;
-durerile sunt pe foame si nocturne, care cedeaza la alimente si se intensifica peste 2-3 ore de la ultima masa;
-caracter- siciitor, sub forma de intepatura si arsura;
-intesitate moderata;
-durata- de scurta durata, se amelioreaza imediat dupa alimentatie;

Sindromul dispeptic:
-piroziz, care apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,alimente condimentate si dupa ce a luat
pozitie orizontala;
-gust amar si acru care la fel apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,
alimente condimentate;
-balonari;
-greturi matinale si vome rare.

Sindromul asteno-vegetativ:
-uneri acuza iritabilitate si nervozitate, oboseala moderata dar frecventa.

3. Istoricul actualei boli

Se socoate bolnav de mai mult timp, aproximativ din 2003 cand pentru prima data a aparut discomfort
abdominal si dureri de foamecarora nu le-a acordat atentie sau lua remedii naturaliste pentru
ameliorare. In 2006 se adreseaza la medic, unde in urma FEGDS i se stabileste diagnosticul de Ulcer
duodenal, primeste tratament cu medicatie Antiacida , Inhibitorii pompei de protoni, Antagonistii
receptorilor H2 si tratament antibacterian. Starea s-a ameliorat esential. Cu 2 luni in urma apar acuzele
enumerate mai sus.Pe data de 09.11.11 se adreseaza la Spitalul MAI pentru diagnostic si tratament.

4. Anamneza vieii
1. Date biografice, condiii de via:
- S-a nascut in Causeni, ntr-o familie de muncitori, fiind al 2-lea copil din doi.
- A crescut i s-a dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost satisfacatoare.
Capacitatea de nvtur - satisfacatoare.
- Condiiile de trai sunt bune.
- Alimentaia, din punct de vedere calitativ i cantitativ de cand a fost incadreat in cimpul de
munca nu este echilibrata cantitativ si calitativ .
2. Activitatea de munc:
A fost incadrat in cimpul muncii de la 19 ani. Lucreaza in prezent in calitate de politist.Se consider supus
suprasolicitarii fizice i psihice, regimului neechilibrat.

3. Deprinderi nocive:
Bolnavul fumeaz de la 12 ani, in prezent a cate 15 tigari in 24 de ore, nu se drogheaz, nu
consum alcool,decat ocazional. Nu face abuz de cafea sau alte bauturi cu efect tonizant.

4. Antecedente patologice:
2007 operatie la varicocel;
2009 multiple traumatisme usoare la bratul stang, piciorul drept,coloana vertebrala;
2011-entorsa la piciorl drept;
Mai sufera de hipertensiune intracraniana.
Hepatit, tuberculoz, boli infecioase i venerice neag.

5. Anamneza alergologic:
Bolnavul neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare, nepturi de insecte, fa de
anumite animale sau plante, vaccinuri.

6. Anamneza de asigurare social:

Polita de asigurare este prezenta.

7. Antecedente eredocolaterale:
n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli venerice, psihoneurologice, alergice,
endocrine, alcoolism, boli hematopoietice sau ereditare. Din spusele pacientului , mama s-a tratat de mai
multi ani de gastrita.

II. Examen obiectiv:

I. Inspecia general:
Starea general: satisfacatoare;
Poziia: activa;
Expresia feii: obisnuita;
Cunotina: clar, pacientul rspunde adecvat la ntrebri;
Constituia: tip constituional - normostenic, dezvoltarea fizic normal, Greutatea -64 kg,
Masa corporala- 1.75cm.

II. Examenul sistemelor anatomo - fiziologice:

Tegumentele: pal-roze, turgorul si elasticitatea pastrate,nu se determina modificari patologice;

Cavitatea bucal - mucoasele curate, pale, limba uscat cu depuneri albicioase;
Prul: tipul pilozitii masculin, starea prului luciu si elasticitatea pastrate;
Unghiile: fara modificari patologice;
esutul celulo-adipos subcutanat: satisfctor, grosimea cutei adiposo-cutanate n regiunea
Traube 2.0 cm;
Edeme: absente;
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuia deasupra orbitelor,
sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroida vizual i palpator nu se deteremin, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez (semn de hiperfuncie ) nu se determin.
Muchii: bine dezvoltai.
Oasele: vizual i palpator fr deformaii, far puncte dureroase la percuie.
Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
 III. Aparatul respirator :
Cutia toracic de form obinuit. Respiraia mixt. FR = 20 pe minut Pe toat aria pulmonar sunetul
percutor este clar pulmonar,este simetric. Auscultaia: n plmni se auscult murmur vezicular pe
toata aria pulmonara.

IV. Sistemul cardiovascular:

ocul apexian ests deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal, pe linia
medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm, este puternic,este nalt, este
sincron cu pulsul. Matitatea relativa a cordului e in limitele normei.Auscultaia: Zgomotele
cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat n punctul II de auscultaie, pe aort.
FCC-90 batai/minut.
Tensiunea arterial:
sistolic: 120 mm col. Hg
diastolic: 80 mm col. Hg

V. Aparatul digestiv:
Inspecia: Limba este uscat cu depuneri albicioase. Abdomenul este de form obinuit, particip
la actul de respiraie.Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau altor
formaiuni nespecifice.

Palparea superficial: abdomenul este moale, indolor, nu se determin infiltrate, tumori, divergena
muchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ).
Hernii ale pertelui abdominal anterior nu se depisteaz.

Palparea profund (dupa Obrazov-Strajesco): Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,
cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil.
Percuie: Sunet percutor timpanic pe intreaga arie abdominala.Semnul fluctuenei este absent.
Auscultaie: Peristaltismul intestinal pastrat.

Pancreas
Palpator nu se determin.

Ficat
Palpaie: Ficatul nu se palpeaz.
Percuia: Limitele ficatului dupa Kurlov:
1. De sus n jos: linia medioclaviculara dreapt - la nivelul spaiului intercostal IV
2. De jos n sus: linia medioclavicular dreapt - la nivelul marginii rebordului costal
3. De sus n jos: linia mediana anterioar la nivelul spaiului intercostal IV
4. De jos n sus pe: linia median - la nivelul apendicelui xifoid
5. Perpendicular pe rebordul costal stang - la nivelul coastei VII
Dimensiunea ficatului: 10cm/9cm/7cm

Vizica biliar
Palpaie: Nu se determin vezica biliara marita.
Percuie: Simptomul Grecov-Ortener, Zaharin s.a- negative

VI. Aparatul reno-urinar:

Regiunea lombo-sacral nu este dureroas la palpare. Rinichii nu se palpeaz. Semnul de tapotament
Giordani este negativ bilateral. Mictiunile sunt libere, indolore.

VII. Sistemul endocrin.

 Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin, obisnuit. Lipsa eruptiilor,
depigmentaiei, hiperpigmentaiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin. Glanda tiroid nu se
palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma, nedureroasa la palpare.

VIII. Sistemul nervos.

Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare),
emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.Starea
reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare.

IV. Diagnosticul prezumtiv

n baza acuzelor pacientului la durere care:este localizata in epigastru cu 2-3 cm mai lateral spre stanga
fata de linia mediana;cu iradiere- in hipocondrul sting si hipocondrul drept;dureri pe foame si nocturne, care
cedeaza la alimente si se intensifica peste 2-3 ore de la ultima masa;caracter- siciitor, sub forma de intepatura
si arsura;intesitate moderata;durata-de scurta durata, se amelioreaza imediat dupa alimentatie; piroziz, care
apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,alimente condimentate si dupa ce a luat pozitie
orizontala;gust amar si acru care la fel apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,
alimente condimentate;balonari;greturi matinale si vome rare.uneri acuza iritabilitate si nervozitate, oboseala
moderata, dar frecventa; anamnezei bolii (sufera de mai multi ani), anamneza vietii si factorilor de
risc(mama a suferit timp indelungat de gastria, fumeaza timp de 15 ani, are regim de munca neechilibrat si
stresant,grupa sangvina I(0)+)i examenului obiectiv (limba saurala, sensibilitate la palpare in regiunea
epigastrica) se staileste diagnosticul prezumtiv Ulcer duodenal.

V. Examenul de laborator i paraclinic

Pentru precizarea diagnosticului se recomand efectuarea urmtorelor investigaii:

1. Analiza general a sngelui;
2. Analiza biochimic a sngelui;
3. Analiza general a urinei;
4. Electrocardiograma;
5.USG organelor interne;
6.Fibroesofagosgastrodoudenoscopia;
7.Analiza serologica pentru determinarea anticorpilor anti-HP clasa Ig.

Rezultatele examenelor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui (10.11.11):

Indicii Norma La bolnav Interpretare

Hemoglobina 130-160 g/l 147,0g/l norma
Eritrocite 4,0-5,0 mln/l 4,62 mln/l norma
Indicele cromatic 0,85-1,05 0,96 norma
Trombocite 180-320 mii/l 280 mii/l norma
Leucocite 4,0-9,0 mii/l 7,3mii/l norma
Neutrofile
nesegmentate 1-6% 2% norma
segmentate 47-72% 68% norma
Euzinofile 0,5-5% 1% norma
Limfocite 19-37% 26% norma
Bazofile 0-1% 0% norma
Monocite 3-11% 6% norma
VSH 2-10mm/h 2mm/h norma(limita inf.)

2. Analiza biochimic a sngelui (01.11.11):

 Indicii Norma La bolnav Interpretare
Bilirubina total 8,5-21 mol/l 11,0 mol/l norma
Amilaza <53 U/l 31 U/l norma
ALAT 35-40U/l 15 U/I norma
ASAT <31 U/l 54,1 UI mrit
Glucoza 3,5-5,5 mmol/l 4,4 mmol/l normoglicemie

3. Analiza general a urinei (10.11.11):

Indicii Norma La bolnav Interpretarea

Cantitatea 1000-2000ml/24 1500ml/24h norma
Densitatea 1005-1030 1015 norma
Culoarea galben galben norma
Transparena transparent transparent norma
Reacia acid acid norma
pH-ul 5,0-7,0 6,0 norma

Leucocite lipsa 3-4 in c/v

Eritrocite Lipsa(b); 1-2 in 7-8 in c/v
c/v la (f)
Epiteliu 1-3 in c/v la F 1-3 in c/v

4. Electrocardiograma (10.11.11):

Axa electric a cordului-verticala;

Ritm sinusal, FCC- 64 batai/min ;
Tulburarea proceselor de repolarizare in regiunea
miocardului anterior.

5. USG (04.11.11):
Ficatul: LD 13,3 cm, LS 7,2 cm; Ficatul cu contur regulat, parenchimul omegen. Formatiuni
lichidiene si solide absente.
Vena porta- 0,9 cm; Vena lienala- 0,6 cm
Colecist: perei ngrosai, in lumen lipsa de calculi. Inflexiune in col. Coledoc nemodificat.
Pancreas: Cap N;Corp N; coada N.Textura tisulara- schimbari difuze. Chisturi absente.
Splina:Dimensiunile 9,7cmx4,1cm.
Rinichiul drept:11,8x5,2cm;parenchim clar-1,5 cm;SCB-nedilatat,
Rinichiul stang: 10,4x4,8 cm;parenchim 1,5 cm; SCB-nedilatat.
V. urinara contur regulat.
Prostata dimensiunile 4,4cmx2,8cm. Structura neomogena.

Concluzie: Colecistita cronica calculoasa.

Schimbari difuze in pancreas.
Micronefrostaza.

6. FEGDS (04.10.11)
Concluzie: Bulita eroziva, deformatiune cicatriciala moderata a bulbului duodenal. Gastrita de reflux
eritematoasa.

7.Analiza serologica pentru determinarea anticorpilor anti-HP clasa Ig. (14.11.11)

H. Pylori Ig G 110,4 ng/ml

VI. Diagnosticul clinic definitiv

n baza acuzelor pacientului la durere care:este localizata in epigastru cu 2-3 cm mai lateral spre
stanga fata de linia mediana;cu iradiere- in hipocondrul sting si hipocondrul drept;dureri pe foame si
nocturne, care cedeaza la alimente si se intensifica peste 2-3 ore de la ultima masa;caracter- siciitor, sub
forma de intepatura si arsura;intesitate moderata;durata-de scurta durata, se amelioreaza imediat dupa
alimentatie; piroziz, care apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,alimente condimentate si
dupa ce a luat pozitie orizontala;gust amar si acru care la fel apare la consumul de alcool, cafea,
lamaie,grasimi,alimente condimentate;balonari;greturi matinale si vome rare.uneri acuza iritabilitate si
nervozitate, oboseala moderata, dar frecventa; anamnezei bolii (sufera de mai multi ani), anamneza
vietii si factorilor de risc(mama a suferit timp indelungat de gastria, fumeaza timp de 15 ani, are regim de
munca neechilibrat si stresant,grupa sangvina (0)+), examenului obiectiv (limba saurala, sensibilitate la
palpare in reguinea epigastrica), datelor de laborator si a examenului paraclinic (FEGDS-Bulita
eroziva, deformatiune cicatriciala moderata a bulbului duodenal. Gastrita de reflux eritematoasa; Analiza
serologica pentru determinarea anticorpilor anti-HP clasa Ig- H. Pylori Ig G 110,4 ng/ml).
a fost formulat diagnosticul clinic definitiv de Bulbita eroziva. Ulcer cronic
duodenal,remisieincomplet. Bulb cicatricial.

VII. Diagnostic diferential

Indicii de difereniere Ulcer gastric Colecistita cronica

Ulcer duodenal
(la pacient)
Mai frecvent la Mai frecvent la femei, la vrsta de peste 56 Mai frecvent la femei,virsta
Incidena brbai, persoane ani. dupa 50 ani .
tinere .
Ritmicitatea durerilor Dureri de Durere zilnica , se accentueaza in timpul Permanente sau episodice
(n dependen de foame (dup alimentatiei (este declanat de factori
ngerarea 2,5 4h provocatori: alimente grase,
alimentelor) dup picante, mese copioase).
alimentaie)
Dureri
nocturne

Epizodicitate Prezent Prezent Absenta

durerilor

Caracterul durerii Scitor,greu de Asemanator Caracter surd,uneori

suportat accese- se caracterizeaz
prin caracter acut,tietor
sau scitor.

Periodicitatea Nu este prezenta Recidivele apar iana si vara

durerii
-
Intensitatea durerii Moderat,este mai Moderat Moderat
intensiv n recidive
i la persoanele tinere

Localizarea n epigastru lateral n epigastru in dependenta de localizarea Hipocondrul drept, mai rar
spre dreapta cu 2cm ulcerului n epigastru
de linia mediana

Iradierea Fr iradiere n spate (spre regiunea segmentului dorsal al Regiunea subscapular pe

coloanei vertebrale). dreapta, n hemitoracele
drept, umrul drept.

Modul de cupare La ingerarea Vomele aduc uurare Dispare dup nlturarea

alimentelor factorului favorizant.

Sindrom dispeptic Pirozis. Pofta de Disconfort abdominal, diminuarea sau lipsa Pirozis, greuri, vome,
mncare pstrat. apetitului,rar pirozis, grea,meteorism,scaun scdere ponderal, senzaii
Greuri rare. caracteristic. Vom ce aduce uurare. de amaraciune in gur,
meteorism, constipaii.

Examen obiectiv La palparea Sensibilitate epigastric dependent de Durere la palparea

abdomenului se localizarea ulcerului. abdomenului n anumite
determin puncte (reflexe).
sensibilitate
epigastric cu 2 cm
mai sus i la dreapta
de linia median.
FEGDS Ulceraie adnc cu Modificri ulceroase la nivelul mucoasei _
dimensiuni 0,7x0,5 gastrice.
cm, acoperit cu
fibrin, margini
dure,ngroate,
hiperemie,edem
pronunat
periulceros.
Analiza biochimic a Modificri nu sunt Modificri nu sunt Crete bilirubina,VSH
sngelui i urinei,
mase fecale

Helicobacter pylori Prezent Prezent -

VIII.TRATAMENTUL. REGIM. ALIMENTAIE. MEDICAMENTE.

Regimul crutator,cu excluderea fizic in faza de acutizare si evitarea stresului emotional.

Dieta dieta Nr. 1b dupa Pevzner.
Tratamentul medicamentos

Tratament de eradicare a H. Pilory

Medicamentul Mod de administrare Efectul
Omeprazol 20 mg- 1 caps. De 2 ori pe zi -preparat efectiv din grupa
antisecretorii
-inhiba pompa de protoni si in
final inhba secretia de HCl
-reduce secretia acida
Claritromicina 500 mg de 2 ori pe zi -actiune antibacteriana
Amoxicilina 1 g de 2 ori pe zi -actiune antibacteriana

Antacide
Almagel Cate o lingura(15 ml) de 4 ori pe -neutralizeaza HCl
zi -inhiba conversia pepsinogenului
in pepsina
-stimuleaza angiogeneza in
mucoasa lezata

Antispastic, anticolinergic
Platifilina 0,2%-1,0 i/m 1 data in zi -blocheaza m-colinoreceptorii
-actiune musculotropa

IX. Evoluia zilnic a bolii

10.11.2011
Starea generala a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele
palid, curate. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor - murmur vezicular. Zgomote cardiace
ritmice sonore. La palpare abdomenul este moale, indolor, putin sensibil in epigastru. Diureza adecvata.
Scaunul fara modificari.
Acuz la dureri moderate in regiunea epigastrica si slabiciune generala,cefalee de intensitate slab. TA=
115/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min. Puls = 75 b/min.

11.11.11
Starea generala a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz -
pale. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace clare.Scaunul aformat. Diureza libera,
indolora.
Acuze la momentul curatiei nu a prezentat. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 22 resp/min.
Puls = 69 b/min.

14.11.11
Starea general n dinamic pozitiv. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele de culoare
roza. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace ritmice sonore.
Acuze nu prezint. TA= 120/80 mm Hg. Frecvena respiratorie 18 resp/min. Puls = 71 b/min.

X. Epicriza
Pacientul Burca Oleg Tudor, s-a internat n secia de Gastrologie a Spitalului MAI pe 09.11.2011, cu
urmtoarele acuze: durere care:este localizata in epigastru cu 2-3 cm mai lateral spre stanga fata de linia
mediana;cu iradiere- in hipocondrul sting si hipocondrul drept;dureri pe foame si nocturne, care cedeaza la
alimente si se intensifica peste 2-3 ore de la ultima masa;caracter- siciitor, sub forma de intepatura si
arsura;intesitate moderata;durata-de scurta durata, se amelioreaza imediat dupa alimentatie; piroziz, care
apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,alimente condimentate si dupa ce a luat pozitie
orizontala;gust amar si acru care la fel apare la consumul de alcool, cafea, lamaie,grasimi,alimente
condimentate;balonari;greturi matinale si vome rare.uneri acuza iritabilitate si nervozitate, oboseala
moderata.

n baza anamnezei anamnezei bolii (sufera de mai multi ani), anamneza vietii si factorilor de
risc(mama a suferit timp indelungat de gastria, fumeaza timp de 15 ani, are regim de munca neechilibrat si
stresant,grupa sangvina (0)+), examenului obiectiv (limba saurala, sensibilitate la palpare in reguinea
epigastrica), datelor de laborator si a examenului paraclinic (FEGDS-Bulita eroziva, deformatiune
cicatriciala moderata a bulbului duodenal. Gastrita de reflux eritematoasa; Analiza serologica pentru
determinarea anticorpilor anti-HP clasa Ig- H. Pylori Ig G 110,4 ng/ml).
a fost stabilit diagnosticul clinic de Bulbita eroziva.
Ulcer cronic duodenal,remisieincomplet.
Bulb cicatricial.

Pana pe data de 17.11.2011, pacientului i s-a efectuat tratament cu:

-Omeprazol - 20 mg 1 caps de 2 ori pe zi;
-Claritromicina - 500 mg de 2 ori pe zi;
-Amoxicilina - 1 g de 2 ori pe zi;
-Almagel - Cate o lingura(15 ml) de 4 ori pe zi;
-Platifilina - 0,2%-1,0 i/m 1 data in zi.
S-a respectat dieta nr. 1 dupa Pevzner.

Pe data de 18.11.11 pacientul este externat in stare satisfacatoare.

XI. Prognosticul
Favorabil pentru vindecare si restabilirea capacitatii de munca si capacitatii de viata.

XII. Recomandari
Se recomanda alimentatie dietetica,ritmica(ultima masa nu mai tarziu decat cu 3 ore pana la culcar);
fractionata(5-6 ori pe zi), mecanic, termic si chimic crutatoare, cu exculderea alimentelor care accentueaza
manifestarile clinice, valoare fiziologica completa, marirea cotei de proteine, continut normal de lipide, cu
micsorarea cotei de glucide usor asimiabile. Scaderea cantitatii sarii de bucatarie.

Se indica de urmat dieta nr. 1 dupa Pevzner timp de 1 luna.