UNIT GIZI

RS MAGUAN HUSADA

CEK LIST KESESUAIAN DIET KHUSUS DAN KETEPATAN WAKTU

PEMBERIAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP

Waktu Makan : Pagi/Siang/Sore

Tanggal : .......................

No Nama No RM Tanggal Lahir Diet Pada Kesesuaian Diet Pasien Ketepatan Waktu
Buku dengan Etiket Pemberian Makan
Pemesanan Sesuai Tidak Sesuai Tepat Tidak Tepat
UNIT GIZI

RS MAGUAN HUSADA

PENGAMATAN SISA MAKANAN PASIEN

Nama Pasien :..........................................

No RM :..........................................

Tanggal Lahir :..........................................

Waktu Pengamatan : Pagi/Siang/Sore

NO Jenis Makanan Sisa Makanan

0% 5% 25% 50% 75% 100%
1 Makanan Pokok
2 Lauk Hewani
3 Lauk Nabati
4 Sayur
5 Buah

Alasan tidak menghabiskan makanan :

.....................................................................................................................................................................................................................................
 CATATAN KEGIATAN ASUHAN GIZI RAWAT INAP

UNIT ASUHAN GIZI RAWAT INAP UNIT GIZI RS MAGUAN HUSADA

RUANG :....................................

AHLI GIZI :.....................................

No Tgl Nama Pasien Tgl NO Usia BB TB LLA ST Diagnosa Biokimia/ klinis Skri Edu Asses Kon Diet
Lhr RM (kg) (cm) GZ Medis ning kasi ment sult

R T A L

Catatan pengisian Kolom Status gizi Kurang(K), Normal(N),Lebih(L),Kolom Skrining/Edukasi/assesmet/konsul dicentang(V)

Rekapitulasi pasien yang berdiit khusus

Tanggal Jumlah pasien yang berdiit khusus

 Check list Kelengkapan APD

Item Makan TK Snack TK Makan TK Snack TK Makan TK

Pagi Pagi Siang Sore Malam

Item yang dinilai :Harian meliputi Celemek,hairnet,masker,sarung tangan,tidak menggunakan perhiasan,penjepit makanan. Sedangkan
mingguan meliputi kuku dan cuci tangan.

TK : Tindakan Koreksi
 Formulir pemusnahan retain food

Menu Nama Masakan Masuk Disimpan Pemusnahan

Tgl Masuk Jam Masuk Tgl Musnah Jam musnah
 Check list Uji Organoleptik

Nama Hidangan Rasa Tekstur Kematangan Penampilan Benda asing Ket

 Check List pemeriksaan alat gelas

Identitas Alat Gelas Keterangan

Retak
Pecah
Kebersihan
Kondisi Pelindung
 Rekapitulasi Penambahan Makanan Pasien Baru

TANGGAL : ...................

WAKTU PENYAJIAN :....................

NO NAMA PASIEN NO RM BANGSAL KELAS DIET

FORM PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

TGL :

NO BAHAN MAKANAN KUANTITAS KUALITAS KETERANGAN

SESUAI SPESIFIKASI TIDAK SESUAI
FORM PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN MAKANAN TGL SIMPAN JUMLAH KONDISI KETERANGAN

FORM PENGAMBILAN BAHAN MAKANAN

NO TANGGAL BAHAN MAKANAN STOK AWAL PEMBELIAN KELUAR SISA STOK