MAKALAH PENGKAJIAN PALLIATIVE CARE

KELOMPOK SKILL LAB 7B

Disusun oleh :
1. Deva Prayunika (20120320145)
2. Zerlinda Ghassani (20120320146)
3. Nur Aulia Rahma (20120320147)
4. Fikri Habibah (20120320148)
5. Nur Saadah (20120320150)
6. Dyah Ayu A (20120320151)
7. Tiffani Aprilia (20120320153)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015
 FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Nama / Nama Panggilan : Tn.K

2. TTL / usia : 89 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sekolah Rakyat
6. Alamat : Timur asmara putra UMY, Tegalrejo,
Kasihan, Bantul, Yogyakarta
7. Tanggal pengkajian : 5 Oktober 2015

I. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah diderita
c. Riwayat kesehatan keluarga
Jumlah anggota keluarga
d. Nutrisi
Selera makan
e. Cairan hidrasi
Jenis minuman
f. Eliminasi (BAK & BAB)
: Klien mengatakan mengeluh sesak nafas
:-
: Asma
: pasien tinggal dengan anak dan cucu nya.
Terdapat anggota keluarga yang menderita
asma
: baik 3 x sehari
: air putih,namun dibatasi sehari 3-4 gelas
: BAK sering, kadang-kadang sehari 30 kali
BAB lancar, sehari satu kali
 g. Istirahat
Tidur siang :-
Tidur malam : tidur malam terganggu, mulai tidur jam 12
malam dan terbangun jam 1 malam karena
ingin pipis
Kebiasaan sebelum tidur : membaca surat-surat pendek sebelum tidur
h. Olah raga : dulu sering, sekarang buat jalan saja
nafasnya sudah sesak frekuensi tidak
menetap
i. Personal hygiene
Mandi : 1 kali sehari, dapat dilakukan sendiri tanpa
bantuan
Cuci rambut : Iya berapa
Gunting kuku : Iya berapa
j. Aktivitas (mobilitas visik)
Kegiatan sehari-hari : menyiram tanaman
II. Pemeriksaan fisik
Vital sign
a. Tekanan darah : 120/80 mmhg
b. Suhu tubuh : 35,5 0C
c. Denyut nadi : 72 x/menit
A. Inspeksi
Rambut
- Warna : Hitam dan putih
- Penyebaran merata : Persebaran rambut merata
- Bau : Tidak berbau
- Kulit kepala : Baik
Wajah / muka
- Simetris : Simetris
- Bentuk wajah : Bulat
- Gerakan wajah : Tidak ada gerakan wajah tambahan
 - Warna kulit wajah : Sawo matang
Leher
- Simetris / tidak : Simetris

B. Palpasi
Kulit
- Kelenturan : Baik
- Kelembaban : Baik
- Tekstur :Baik (terdapat bintik-bintik hitam di tangan)
- Turgor kulit : Baik
Leher
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Warna kulit leher : Sawo matang

ESSAS

1. Klien mengatakan ketika sesak nafasnya kambuh, merasakan nyeri di bagian

dadanya dan nyerinya terasa sangat nyeri. Skala (8)
2. Klien masih melakukan aktivitas fisik ringan seperti, membersihkan lantai,
menyiram bunga, dan klien tidak merasakan lelah. Skala (1)
3. Klien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri dan bisa tidur pada pukul
12 malam. Skala (8)
4. Klien tidak merasakan mual. Skala (0)
5. Klien mengtakan nafsu makannya baik, klien makan 3 kali sehari tetapi
waktunya tidak menentu. Skala (0)
6. Klien mengatakan sering mengalami sesak nafas, tetapi waktunya tidak
menentu kebanyakan terjadi pada malam hari. Skala(9)
7. Klien mengatakan tidak merasa terbebani atau stress dengan kedaannya saat
ini karena pasien sudah pasrah dengan kehendak Allah SWT. Skala (1)
8. Klien mengatakan tidak cemas atau khawatir karena klien meyakini bahwa
keadaannya sekarang ini adalah takdir dari Allah SWT. Skala (1)
9. Klien mengatakan bahwa untuk saat ini dirinya merasa sehat. Skala (2)
10. Keluhan lain yang dirasakan klien adalah sering kencing, dari pagi sampai
siang hari klien sudah sering kencing sebanyak 10x. Skala (6)
 ECOG PERFOMANCE STATUS

Grade ECOG
0 Full active, able to carry on all pre disease perfomance without
restriction.
1 Resticted in physically strenuonus activity but ambulatory and able to
carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work,
office work.
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any
work activities. Up and about more than 50% of waking hours.
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than
50% of waking hours.
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare . totally confined to
bed or chair.
5 Dead

Hasil pengkajian yang dilakukan klien pada Tn. K, klien berada di Grade 2 (melakukan
kegiatan, tapi hanya kegiatan tertentu seperti mandi dan 50%hanya duduk). Karena klien
mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari- hari seperti mandi, mengosok gigi, mencuci
rambut dan kadang- kadang menyirami tanaman.sedangkan untuk aktivitas yang lain
tidak diizinkan oleh anaknya. Klien juga mengatakan mengalami kesulitan tidur
disebabkan karena malam sering BAK.
 Palliative Performance Scale (PPSv2)

PPS Level = 80%

1. Ambulation : full.
Pasien mampu berpindah dari tempat satu ke tempat lainnya dengan mandiri.
2. Activity & evidance of disease : aktivitas normal dengan usaha dikarenakan
beberapa penyakit yang diderita pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan paru-paru dan pasien sudah jarang
beraktivitas seperti olahraga. Pasien juga sering buang air kecil, dalam satu hari
bisa sampai 30 kali. Pasien juga menyiram bunga.
3. Perawatan diri : full.
Pasien bisa melakukan perawatan dengan mandiri, contoh : mandi, berpakaian.
4. Intake : normal or reduce.
Pasien dibatasi untuk jumlah minumnya karena penyakit yang diderita, dalam satu
hari harus 4 gelas. Untuk jumlah asupan makan yang dikonsumsi adalah normal,
pasien masih mampu untuk makan tiga kali dalam satu hari.
5. Conscious level : full.
Pasien mengetahui dan sadar bahwa sedang menderita penyakit jantung dan paru-
paru. Pasien juga masih melakukan pengobatan rutin untuk penyakit yang
diderita.

ANALISA MASALAH

No Sign Etiology Problem

1. DO: klien terlihat gelisah Penyebab multipel Gangguan eliminasi
DS: klien mengatakan
urin
buang air kecil bisa
sampai 30x dalam sehari.
DS: klien mengatakan
buang air kecil dipagi
hari sudah 10x
DS: klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari karena ingin
buang air kecil.
DS: klien mengatakan
biasanya tidur jam 12.00
malam dan terbangun
jam 1 malam
2. DO: dari pengkajian Agen cedera biologis Nyeri akut
ESAS skalanya 8.
DS: pasien mengatakan
merasakan nyeri saat
sesak nafasnya kambuh,

PRIORITAS DIAGNOSA

No Diagnosa Prioritas
.
1. Gangguan eliminasi urin b/d penyebab multipel d/d klien terlihat gelisah,
klien mengatakan buang air kecil bisa sampai 30x dalam sehari, klien
mengatakan buang air kecil dipagi hari sudah 10x
2. Gangguan pola tidur b/d gangguan d/d klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari karena ingin buang air kecil, klien mengatakan biasanya
 tidur jam 12.00 malam dan terbangun jam 1 malam.
3. Nyeri akut b/d agen cedera biologis d/d dari pengkajian ESAS skalanya 8,
pasien mengatakan merasakan nyeri saat sesak nafasnya kambuh.

No Diagnosa NOC NIC

1. Gangguan eliminasi Urinary Elimination Urinary Elimination
urin b/d penyebab Setelah dilakukan tindakan Management
multipel d/d klien keperawatan 1x24 jam O : Monitor pengeluaran
terlihat gelisah, klien pasien dapat mengontrol urin meliputi frekuensi,
mengatakan buang air pengeluaran urin dengan konsistensi, bau, volume
kecil bisa sampai 30x kriteria hasil : dan warna.
dalam sehari, klien 1. Frekuensi pengeluaran N : Bantu pasien ke toilet
mengatakan buang air urin (1-2) sesuai kebutuhan.
kecil dipagi hari sudah 2. Hasrat buang air kecil (2- E : Ajarkan pasien tanda
10x 3) dan gejala dari infeksi
3. Nocturia (2-3) saluran perkemihan.
C : Batasi cairan sesuai
kebutuhan.