Professional Documents
Culture Documents
Avortul
Definiie.
Prin avort se nelege oprirea evoluiei unei sarcini intrauterine cu
eliminarea unui produs de concepie lipsit de viabilitate (n Romnia nsemnnd
ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie i un produs
de concepie cu o greutate mai mic de 1000g).
Clasificare
~1~
Se mai utilizeaz termenul de avort repetat cnd exist dou sau mai
multe avorturi spontane care ns sunt intercalate de cel putin o natere.
Avortul spontan
Etiologie
Se consider c n 30-40 % din avorturi nu se poate decela etiologia
acestora.
Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate n determinismul avortului
spontan are ca principiu mprirea n urmtoarele cauze:
- ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri;
- materne i/sau paterne- 15 % din cazuri;
- mixte - 25-30 % din cazuri.
Cauze ovulare
Factorii genetici ce pot determina o dezvoltare anormal a zigotului care
ulterior este expulzat sunt implicai n aproape 50 % (sau mai mult) din avorturile
de prim trimestru.
~2~
Trisomiile autozomale constituie aproximativ 50% din aneuploidii, iar
poliploidiile ca triploidia 69 XXX sau tetraploidia 92 XXXX are o inciden de 15-
25 %.
Trisomiile gonozomale (XXX, XXY, XYY) pot fi uneori compatibile cu viaa,
dar au fost depistate i la embrioni avortai.
Triploidiile pot apare extrem de rar la copii, n marea majoritate a cazurilor
fiind cauze de avort.
Anomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice, sunt dificil de explorat
i de aceea rmn, adeseori, doar ipotetice.
~3~
- hipoplazia uterin, hipotrofia uterin;
- incompetena cervico-istmic constituional;
- retroversia uterin;
- anomalii ale arterelor uterine.
~4~
- insuficien estrogenic,
- progesteronic,
- estro-progesteronic (cea mai frecvent i are un prognostic mai rezervat)
- hiperandrogenia
~5~
- administrarea de ageni antineoplazici, antiprogestageni sau anestezice.
Traumatismele pot fi cele de tip accidental (contuzii abdominale, trepidaii,
vibraii) sau chirurgicale.
Frecvena
~6~
Manifestri clinice
~7~
Avortul propriu-zis care prezint o faz incipient n care durerile
pelviabdominale i/sau sacrate sunt de intensitate crescut, metroragia este n
cantitate mare iar colul este deschis.
Avortul poate s fie complet, cnd oul este expulzat odat cu placenta i caduca
n totalitatea acestora. Aceast form clinic apare n sarcinile mici.
Cel mai frecvent, eliminarea produsului de concepie este parial, avortul
fiind incomplet, n cavitatea uterin rmnnd fragmente ovulare sau
placentare.
Acestea pot determina metroragii intermitente, trenante, n general reduse
cantitativ, nsoite de dureri difuze n etajul abdominal inferior.
Persistena acestor resturi ovulare poate duce la infecii intrauterine,
acestea, alturi de hemoragie constituind complicaiile cele mai importante ale
avortului incomplet.
~8~
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al iminenei de avort se poate face cu:
- avortul n curs de evoluie sau avortul incomplet, - sarcina ectopic
necomplicat, sarcin cervical, - sarcin molar, dar i
- fibromiomatoza uterin,
- endometrit decidual,
- hemoragii disfuncionale.
~9~
cazul sarcinilor mari, se pot utiliza medicamente tocolitice, n special beta-
simpatomimeticele, cu administrare i.v. sau p.o.
~ 10 ~
tratament anticoagulant i antibiotic. Se pot folosi metode medicamentoase
(estrogeni, oxitocina, prostaglandine) sau mecanice. n cazul eurii declanrii
avortului se recurge chiar la extragerea ftului prin operaia "mica cezarian".
Dup eliminarea produsului de concepie, n cazul sarcinilor mari se
practic i ablactarea (bromergocriptina, estrogeni).
Complicaiile
Complicaiile avortului spontan sunt imediate i tardive.
Complicaiile imediate sunt hemoragia i infeciile.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de un risc mai mare de avort spontan la
urmtoarea sarcin, tulburri menstruale, sinechii uterine, risc crescut de sarcin
ectopic sau inserii vicioase placentare ulterioare.
~ 11 ~
Uneori este necesar i intervenia chirurgical cu eradicarea focarului
septic i drenaje multiple intraperitoneale.
Sarcina ectopic
Definiie:
Sarcina extrauterin sau ectopic (ektopos = n afara locului) este sarcina n care
oul nideaz i evolueaz n afara cavitii uterine.
Localizarea ectopic se face aproape n 90% din cazuri n trompe. n restul
cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal, cervical, intraligamentar,
diverticular (n diverticolul uterin) sau sacular (saculaia uterin).
Frecvena:
Prevalena sarcinii ectopice variaz ntre 1-2% din totalul naterilor. n ultimele
decade, cazurile de sarcin extrauterin au crescut de 3-4 ori (dup unele
statistici chiar de 6 ori).
Etiologie:
Teoretic orice factor care mpiedic migrarea oului din tromp n cavitatea uterin
constituie un risc de sarcin ectopic. Sunt considerai factori de risc:
- boala inflamatorie pelvin salpingitele cresc de 4 ori prevalena sarcinii
extrauterine (n special chlamydia trachomotis i neisseria gonoreae);
- sarcina ectopic anterioar (n 10 25 %);
- chirurgia tubar;
- tratamentele de sterilitate (inductorii de ovulaie cresc riscurile de 4 ori,
fertilizarea n vitro poate fi urmat de sarcina extrauterin n proporie de 4,5%);
- contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate);
- fumatul (riscuri ntre 1,6 3,5 ori mai mare fa de nefumatoare);
- modificri ovulare (10%): dezvoltare mai mare a oului, modificri cromozomiale,
activitate trofoblastic crescut prematur implantrii n special la ovule preluate
de trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus;
- anomalii ale spermatozoizilor fecundani;
~ 12 ~
- existena de focare endometriozice n mucoasa tubar (care constituie loc de
elecie pentru nidaie);
- tratamente pentru investigaii ale sterilitii (histerosalpingografie, insuflaie
tubar, hidrotubaie etc);
- modificri ale aparatului genital (extratubare): fibrom, chist de ovar, malformaii
uterine.
Anatomie patologic:
Dup locul unde se dezvolt oul fecundat exist diverse varieti de sarcin
ectopic, varietile principale fiind reprezentate de: sarcina tubar, sarcina
ovarian, sarcina abdominal, sarcina cervical.
Sarcina tubar: dup localizare inseria ovular poate fi:
Sarcina interstiial: Oul este situat strict n poriunea interstiial, evolund
fie ctre cavitatea uterin (sarcina tubouterin), fie ctre tromp (sarcina tubo-
interstiial).
Sarcina istmic (10-20%): Peretele gros al tubei n aceast zon nu permite
dezvoltarea sarcinii, ducnd la rupturi precoce cu hemoragii importante.
Sarcina ampular : Este varietatea cea mai frecvent ntlnit. Lungimea,
calibrul i extensibilitatea zonei permite evoluia mai ndelungat a sarcinii,
formnd o tumor chistic, violacee, care pediculizat de mezozalpinx n
regiunea istmic se poate torsiona.
Sarcina interligamentar Sarcina evolueaz ctre ligamentul larg dezlipindu-i
foiele parial sau total, stimuleaz o tumor enclavat, violacee, care deplaseaz
uterul (n cazul prezenei aderenelor i a cheagurilor fiind greu de difereniat de
o sarcin abdominal).
Sarcina infundibular: Oul este grefat n cupa pavilionului tubar (sarcina
pavilionar) sau pe o fimbrie (sarcina fimbriar).
Sarcina tubo-abdominal, tubo-uterin, tubo-ovarian: Oul care are
trofoblastul n regiunea ampular poate evolua ctre cavitatea abdominal,
uterin sau ader la ovar.
Semne clinice :
a) Semnele clinice funcionale pot fi incluse ntr-o triad simptomatic care
const din: durere, anomalii de ciclu, metroragii.
Durerea sarcina extrauterin este dureroas, cu grade diferite de intensitate,
de la o simpl jen la crize paroxistice; durerea poate fi continu sau colicativ,
localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac, cu iradieri lombare,
~ 13 ~
perineale, rectale, crurare, uneori n umrul drept (semn Laffont) sau cu
localizare fix, cnd se ntoarce bolnava de pe o parte pe alta (semn Adler).
Anomalii de ciclu caracterizate prin ntrzieri ale menstruaiei de 1-42 zile,
diminuarea (eventual) cantitii sau duratei sngerrii i rar, de avansul de
cteva zile a datei normale a menstruaiei.
Metroragii dup ntrzierea datei menstruaiei apar sngerri n cantitate mic
cu snge negricios, (hemoragia distilant Pozzi) sau sngerri intermitente cu
snge rou. Hemoragia aparut va continua i dup chiuretajul uterin hemostatic
(semn Reeb).
Semne secundare - se constat semne subiective de sarcin, eliminare de
caduc sub forma de mulaj al cavitii uterine (simulnd un avort), culorare
violacee a cicatricei ombilicale (semn Cullen), tulburri gastrointestinale, lipsa de
reacie la terapia antiinflamatorie.
Iritaia peritoneului pelvian prin prezena unor hemoragii tubare limitate poate
determina semne secundare ca semnul lui Proust, iptul Douglasului = durere
ascuit la tactul fundului de sac vaginal posterior discordant cu lipsa de semne
locale;
Examene paraclinice:
Ultrasonografia este de cele mai multe ori indispensabil unui diagnostic precis.
Vizualizarea arat uterul moderat mrit de volum, cu ecouri amorfe, dar fr sac
embrionar. Anexa este chistic eventual cu prezena sacului embrionar (n
cazurile tipice).
~ 15 ~
Laparotomia constituie mijlocul de diagnostic precis dar in extremis cnd
stabilirea diagnosticului este neclar sau condiiile impun intervenia.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferential:
1. Sarcina extrauterin necomplicat Simptomatologia difuz, semnele
funcionale i fizice existente n sarcina extrauterin necomplicat pot sugera
peste 50 entiti patologice care pot fi confundate cu sarcina extrauterin:
- Formaiunea tumoral parauterin poate fi apreciat ca hidrohematosalpinx,
chist ovarian, fibrom pediculat, tumor extragenital.
- Durerea abdominal poate fi confundat cu sindroamele dureroase din
apendicit, boal inflamatorie pelvin, avort, ruptur de chist luteinic sau folicular,
torsiune de anex, colici digestive, urinare.
Metroragia neregulat poate fi asociat unei sarcini normale cu sngerri din col
sau vagin fr semnificaie patologic ,ori o manifestare patologic a sarcinii
~ 16 ~
precum: avort, mola, placent jos inserat, chorioepiteliom, cancer de col n
sarcin.
Evoluie:
n general o sarcina ectopic se ntrerupe n primele 2-3 luni de evoluie.
Excepional poate exista rezorbia produsului de concepie i ameliorarea
fenomenelor clinice. De cele mai multe ori ns survin accidente
hemoragice precum: hematosalpinxul, avortul tubar ,hematocel,Torsiunea
tubar, Ruptura tubar ,hemoragia intraperitoneal
Ruptura poate s se produc i ntr-un organ pelvian situaie n care se produc
modificri funcionale locale (tulburri urinare, intestinale, dureri) sau peritonita
difuz.
Sarcina cervical excepional poate evolua peste 20 sptmni i se termin
chirurgical din cauza sngerrii.
Prognostic:
Cu tot diagnosticul precoce (i instituirea tratamentul), cu tot progresul anesteziei
i terapiei intensive, sarcina extrauterin rmne o cauz important de moarte
matern (a 2-a cauz de moarte matern n SUA 3,5 0 /00 femei n 1970, 0,5 0
/00 n 1987 cu tendina de scdere 0,2 0 /00.
Principala cauz a morii este hemoragia (85%), urmat de infecie (5%) i
complicaiile anesteziei (2%).
Dintre formele anatomo-clinice, cel mai mare risc l are sarcina abdominal
~ 17 ~
(mortalitatea matern 2-13% i fetal 80-90%).
Prognosticul ndeprtat este grevat de recidive (10%), infertilitate (30%),
degenerescena microchistic a ovarului de partea salpingectomiei, sindrom
aderenial, pelvialgii.
Tratament:
- Tratamentul medical cu methotrexat trebuie s respectate cu strictee
urmtoarele criterii:
- Lipsa semnelor unei sngerri tubare active sau existena unui hemoperitoneu;
- Stabilitate hemodinamic;
- Sarcina tubar ntre 1-1,5 cm (msurat ultrasonic) (s nu depeasc 3,5 cm);
- S nu existe activitate cardiac fetal;
- Nivelul HCG sub 15.000mUI/ML;
- S nu existe fenomene de insuficien renal sau hepatic.
- Monitorizarea nivelurilor de hcg
Tratamentul chirurgical:
Definiie
Incidena molei hidatiforme este n medie de 0,2 -2 la mie, iar riscul apariiei
crete cu vrsta mai ales dup 35 ani.
Existena unei mole n antecedentele femeii crete riscul unei noi mole de
10-20 ori.
ANATOMOPATOLOGIE
SEMNE CLINICE
INVESTIGAII PARACLINICE
Nivelurile HCG sunt mai mari dect n sarcina normal (100.000 ui
500.000 ui)
Examenul ecografic evideniaz multiple ecouri mixte ce umplu cavitatea
uterin (aspect de fulgi de zpad).
~ 19 ~
DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit de :
- hemoragii
- uter mai mare dect durata amenoreei
- tulburri neurovegetative mai intense dect n mod obinuit
- expulzia molei (avortul molar) sau eliminarea de vezicule
- depistarea unor niveluri mult crescute de hCG
- ultrasonografia aspect de fulgi de zpad
EVOLUIE
Mola total evolueaz nspre avort care survine de obicei n jurul vrstei de
16-18 sptmni, rar depete 28 sptmni.
n mola parial, dac supravieuiete pn la termen, ftul poate prezenta
malformaii multiple, ntrzieri de cretere, dar adesea moare n jurul vrstei de
8-9 sptmni.
COMPLICAII
- Anemie
- Preeclampsie eclampsie
- CID
- Embolii pulmonare
- Perforaii uterine
- Hemoragii postabortum
- Evoluie spre coriocarcinom
~ 20 ~
- Dac la 4 spt. de la avort nivelurile serice de hCG depesc 20.000 ui/l, se
practic chimioterapia, riscul de coriocarcinom fiind mare.
MOLA INVAZIV
Presupune invazia peretelui uterin de ctre esutul molar i producerea de
metastaze la distan.
Penetrarea se poate pune n eviden prin CT, RMN sau histopatologic pe
piesele de histerectomie.
Metastazele sunt localizate cel mai frecvent n creier sau pulmon.
Uneori mola invaziv i nceteaz spontan evoluia i este expulzat,
metastazele involund, iar nivelurile hCG scznd rapid dup evacuare.
Metastazele pot necesita rezolvare chirurgical.
Nivelurile crescute de hCG care se menin peste 4 spt. Impun
administrare de citostatice.
CORIOCARCINOMUL
~ 21 ~
2. Extensie n afara uterului, dar limitat la pelvis
3. Metastazare pulmonar
TRATAMENTUL CORIOCARCINOMULUI
~ 22 ~