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La intubacin endotraqueal
Cada vez con mayor asiduidad los La intubacin orotraqueal es una tcnica agresiva que
profesionales que trabajan en los se realiza con mucha frecuencia en los servicios de ur-
servicios de urgencias requieren el gencias y en las urgencias extrahospitalarias. Por ello
manejo de tcnicas agresivas. Entre todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe
conocer los beneficios que aporta y los problemas que
stas, el manejo de la va area es la de ella se derivan, as como las dificultades que se pue-
que mayor inters y repercusin tiene. den manifestar durante el procedimiento y los frmacos
La intubacin endotraqueal requiere que se deben utilizar.
ciertos conocimientos y pericia manual Los motivos por los que suele ser necesaria la intuba-
para lograr un xito y conseguir la cin orotraqueal son todos aquellos que provocan alte-
supervivencia de los pacientes que racin de la normalidad de la funcin respiratoria, y
sufren paradas cardiorrespiratorias o por que comprenden: va area permeable; impulso respira-
las connotaciones clnicas que conllevan torio adecuado; funcionalismo neuromuscular correcto;
si los pacientes no pueden ser anatoma torcica normal; parnquima pulmonar sin al-
intubados. teraciones; capacidad de defensa frente a la aspiracin,
En este artculo pretendemos marcar las y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por me-
dio de los suspiros y la tos.
pautas a seguir tanto en el manejo de la
A grandes rasgos, se pueden resumir los motivos de in-
va area como en el conocimiento de tubacin orotraqueal en los servicios de urgencias en
los frmacos que se deben utilizar, as los siguientes casos: a) parada cardiorrespiratoria; b)
como las consecuencias y proteccin de la va area; c) en el traumatismo craneo-
complicaciones que puede acarrear la enceflico en aquellos casos en que el nivel de concien-
intubacin endotraqueal. cia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente, debe
ser intubado todo aquel cuya puntuacin en la escala de
coma de Glasgow (tabla 1) sea menor de 8 puntos; d)
M.I. Ostabal Artigas cualquier paciente que tenga una insuficiencia respira-
Medicina Intensiva. Hospital de la Lnea de la toria aguda o reagudizada con una frecuencia respirato-
Concepcin. Cdiz. ria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que
comprometa su estabilidad, y e) disminucin del nivel
de conciencia con una puntuacin de la escala de Glas-
glow menor de 8 puntos, excepcin hecha de aquellos
casos en que la causa sea fcilmente reversible, sobre-
dosis por opiceos, hipoglucemia o intoxicaciones.
La intubacin orotraqueal proporciona una relativa pro-
teccin frente a la aspiracin pulmonar, mantiene un
conducto de baja resistencia adecuado para el intercam-
bio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmo-
nes a los dispositivos de asistencia respiratoria y de te-
rapias de aerosoles; adems, es til para la creacin de
una va para la eliminacin de las secreciones.
Ante un paciente en situacin crtica que llega a un ser-
vicio de urgencias es necesario realizar de forma regla-
da una valoracin sobre la necesidad de intubacin en-
dotraqueal; esta necesidad puede ser inmediata en caso
TABLA 1
Escala de Glasgow
PUNTOS
Apertura de ojos
Espontnea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motriz
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexin anormal 3 Fig. 1. Material necesario para la intubacin endotraqueal.
Respuesta extensiva 2
Nula 1
Respuesta verbal
Orientada 5 nervioso central. La taquipnea es ms inespecfica y
Conversacin confusa 4 puede tener cualquier etiologa.
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2 Se valorar el flujo de aire respiratorio colocando una
Nula 1 mano delante de la boca y la nariz del paciente.
Se observar el movimiento de la caja torcica con la
espiracin y la inspiracin. Las diferencias entre un lado
y otro nos pueden hacer pensar en neumotrax.
de paro cardaco, muy urgente en el caso de insuficien-
A la hora de proceder a esta tcnica todo el material ne-
cia respiratoria que puede provocar parada respiratoria,
cesario debe estar preparado y en disposicin de fun-
o urgente en caso de disminucin del nivel de concien-
cionar; nada justifica la improvisacin. Entre este mate-
cia con control inadecuado de la va area.
rial se incluyen (fig. 1): a) laringoscopio con pala de
diversos tamaos y con fuente de luz en perfecto fun-
Evaluacin del grado de urgencia cionamiento; b) tubos endotraqueales de distintos tama-
de la intubacin os, adecuando el tamao a la edad del paciente como
se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como
Si la reanimacin cardiopulmonar ya est en curso, se ocurre en las personas mayores de 8 aos, el tubo oro-
requerir la ventilacin con mascarilla y oxgeno al traqueal tenga baln inflable; d) pinza de Magill; e)
100%, seguida de intubacin orotraqueal. En caso de amb con mascarilla de distintos tamaos; f) conexio-
que no sea as, se llevar a cabo una valoracin rpida nes para el tubo; g) sonda de aspiracin conectada al
para determinar el grado de urgencia con que debe efec- vaco para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en
tuarse la intubacin. Esta valoracin comprende los si- caso de vmitos, y h) va venosa para la administracin
guientes pasos: de medicacin.
A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hipe-
1. Nivel de conciencia. La obnubilacin, el estupor o el
roxigenar al paciente durante algunos minutos, con un
coma pueden tener un origen respiratorio (hipoxemia o
amb conectado a un sistema de oxgeno, y es muy im-
hipercapnia) o una causa metablica o neurolgica. La
portante la colocacin del paciente para que la intuba-
disminucin del grado de conciencia, sea cual sea la cau-
cin sea fcil y transcurra sin ninguna incidencia para
sa, puede ser el desencadenante de obstruccin de la va
ello:
area, aspiracin pulmonar, atelectasias o neumonas.
2. Piel. La cianosis es el signo externo de la desatura-
cin de la hemoglobina, y aparece cuando existen al TABLA 2
menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia Tamao de los tubos orotraqueales segn la edad
de piel fra acompaada de sudacin sugiere un estrs Nio prematuro 2,5 mm
autonmico intenso o un fallo circulatorio. Nio a trmino 3 mm
3. Respiracin. Es muy importante observar el grado de 1-4 meses 3 mm
esfuerzo respiratorio, y se debe presentar especial an- 4 meses a un ao 4 mm
1,5-2 aos 4,5 mm
tencin el ritmo y la profundidad de los movimientos 2,5-3,5 aos 5 mm
del trax. 4-6 aos 5,5 mm
Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y pro- 7-9 aos 6-7 mm
fundas (< 10 min) se considera que existe una intoxica- Mujer 7,5-8,5 mm
Varn 8-9 mm
cin medicamentosa o un proceso que afecte al sistema
A escala cardiovascular, el midazolam provoca dismi- men sistlico de eyeccin, de un 20% y las resistencias
nucin de la presin arterial, ms frecuente en los casos vasculares sistmicas, de entre un 15 y un 25%.
en que el paciente est hipovolmico y en ancianos. Su El propofol tiene un efecto simpaticoltico que produce
tratamiento es la fluidoterapia. vasodilatacin pulmonar y sistmica ms venosa que
La dosis recomendada para poder proceder a la intuba- arterial. Produce disminucin del flujo coronario y con-
cin de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el co- sumo de O2.
mienzo de su accin con premedicacin narctica es a Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depre-
los 0,75 o 1,5 min y sin medicacin narctica, a los 1,5 sor importante. Es el agente de eleccin para la intuba-
o 3,5 min. cin del paciente asmtico.
Hay que ser cuidadosos con la manipulacin y no se
debe conservar el resto que queda en el frasco o la am-
Propofol
polla ya que la emulsin lipdica favorece la prolifera-
Es un hipntico intravenoso con propiedades farmaco- cin tanto fngica como bacteriana.
cinticas muy rpidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfe- Otro de los inconvenientes del propofol es que produce
nol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es dolor a la inyeccin; no obstante, no se acompaa de
una emulsin lipdica a base de aceite de soja de fosf- flebitis. La administracin de lidocana disminuye la in-
tidos de huevo y glicerol, es isotnico con pH neutro y cidencia de este problema un 13%.
debe guardarse entre 2 y 25 C. No contiene antimicro- Para la intubacin orotraqueal de urgencias se aconseja
bianos. El mecanismo de accin de sus efectos hipnti- utilizar las siguientes dosis:
cos es desconocido, y se ha establecido una correlacin
entre la potencia anestsica y la liposolubilidad. Se cree En pacientes menores de 60 aos de 2 a 2,5 mg/kg.
que puede aumentar la depresin del SNC mediada por En pacientes mayores de 60 aos de 1,6 a 1,7 mg/kg.
el cido gammaaminobutrico (GABA). Se liga fuerte- En ancianos 0,7 mg/kg.
mente a las protenas humanas (97-98%), la albmina y
los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metablico muy
Etomidato
elevado que oscila entre 25 y 35 ml/kg/min. Despus de
un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y ter- Es un anestsico intravenoso no barbitrico conocido
cer minuto. Hay factores que influyen en su farmacoci- por su estabilidad cardiovascular; se trata de un deriva-
ntica como: do del imidazol inmiscible en el agua. El etomidato ac-
ta aumentando las vas inhibitorias del GABA en el
1. Sexo: el despertar es ms rpido en varones por tener
SNC. Es un agente anestsico intravenoso que produce
el aclaramiento aumentado y menor volumen de distri-
hipnosis sin analgesia. El etomidato tiene mnimos
bucin.
efectos sobre la ventilacin.
2. Edad: con la edad, el despertar es ms lento por dis-
En resumen, el etomidato es un hipntico imidazli-
minucin de la proteinemia, del volumen del comparti-
co cuyo comienzo, duracin y efectos sobre el SNC
miento central, del aclaramiento y del menor gasto car-
son similares a los del tiopental, pero con menos de-
daco.
presin respiratoria y hemodinmica. La dosis a em-
El propofol produce una rpida anestesia sin analgesia, plear es de 0,1-0,3 mg/kg por va intravenosa. El eto-
adems de una amnesia marcada, aunque sta es menor midato puede suprimir la funcin suprarrenal durante
que las benzodiazepinas para la misma sedacin. En el un tiempo de 2 a 4 h despus de la administracin de
SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo san- un bolo nico.
guneo cerebral y el consumo de oxgeno hasta un 36%,
por lo que es un frmaco a utilizar en el servicio de ur-
Tiopental sdico
gencias ante la llegada de un paciente con traumatismo
craneoenceflico, ya que conserva el acoplamiento en- Es el barbitrico intravenoso que se utiliza con mayor
tre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la relacin de frecuencia para la intubacin orotraqueal. Su accin es
consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presin corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rpi-
intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulacin del flu- da distribucin. No es analgsico, pero tiene propiedades
jo sanguneo cerebral y la reactividad al CO2. vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden
Produce una pronunciada disminucin de la funcin car- borrar la respuesta de estrs cardiovascular que supone la
diovascular. La reduccin de la presin arterial es ma- intubacin. En pacientes hipovolmicos o con problemas
yor en pacientes hipovolmicos y ancianos, as como en de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensin
pacientes con disfuncin ventricular izquierda, y a dosis letal. A escala cerebral disminuye la presin intracraneal
de 2-2,5 mg/kg se produce una disminucin del 25 al por descenso del metabolismo y del flujo sanguneo ce-
40%. El gasto cardaco sufre una cada del 15%, el volu- rebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro.
cales, lo que se demostrar mediante examen laringos- estridor secundario generalmente a la formacin de un
cpico. edema periaritenoideo que compromete la abduccin de
Deterioro del sistema del manguito: la incapacidad las cuerdas vocales. Su incidencia es del 1 al 6%.
del sistema del manguito para retener el aire constituye
una indicacin, en la mayora de los casos, para cam- Entre las complicaciones que pueden ocurrir con el
biar el tubo. Puede obtenerse un sellado provisional transcurso del tiempo la ms importante es el creci-
mediante la colocacin de un taponamiento en hipofa- miento de tejido de granulacin hacia la luz de la va
ringe, lo que da tiempo a preparar una nueva intubacin area y la estenosis de las cuerdas vocales y en el lugar
y ms reglada. donde est el manguito.
Dilatacin traqueal: la dilatacin traqueal es un pro-
blema que no se producir en urgencias, sino con poste-
rioridad, cuando el paciente ingrese en UCI. La dilata- Bibliografa recomendada
cin traqueal precede a la traqueomalacia. Bishop MJ. Artificial airways and management. In: Tobin MJ, editor.
Obstruccin: la obstruccin de la va area artificial Principles and practice of mechanical ventilation. New York: Mc-
Graw-Hill, 1994: p. 695-774.
es una urgencia, se reconoce porque se produce un au- Herrera M, Pino E. Manejo de la va area. En: Iniciacin a la venti-
mento de las presiones del respirador. lacin mecnica. Puntos clave. Medicina crtica prctica. Barcelo-
La aparicin de lesiones laringotraqueales por la intuba- na: Edika Med, 1997: p. 29-39.
Kaur S, Heard S. Airway management and endotracheal intubation.
cin es un problema relativamente frecuente. La secuela In: Rippe JM, editor. Intensive care medicine. Boston: Little,
ms frecuente en intubaciones que exceden las 24 h es el Brown and Company, 1996: p. 1-15.