HISTORIA CLNICA GERITRICA

1) FILIACIN
Fecha:
1. Nombre: DNI: 2. Sexo:
3. Edad: 4. Estado Civil:
5. Lugar de Nacimiento: 6. Lugar de Procedencia:
7. Grado de instruccin: 8. Ocupacin anterior:
9. Direccin:
10.Responsable(s): 11.Telfono:

2) MOTIVO DE CONSULTA/ENFERMEDAD ACTUAL

3) FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Sed: Sueo:
Orina: Deposiciones: Peso:

Hbitos nocivos
(__) Alcoholismo (__) Tabaquismo (__) Automedicacin (__) Incumpl. dieta (__) Incumpl. medicacin

4) COMORBILIDAD
(__) HTA (__) IRC (__) A. R.
(__) DM (__) EPO/EPID (__) Osteoartritis
(__) Dislipidemia (__) HBP (__) Osteoporosis
(__) Ins. cardiaca (__) VV atrfica/hipoestrognica (__) Secuela de TVP
(__) Enf. coronaria (__) ITU recurrente (__) Enf. cido Pptica
(__) Valvulopata (__) Enf. Vasc. Art. Perifrica (__) Litiasis Urinaria
(__) Arritmia (__) Insuf. Ven. Perifrica (__) Litiasis vesicular
(__) Cirrosis / otra hepatopata (__) Enf. de Parkinson (__) Neoplasia
(__) Hipotiroidismo (__) Demencia (__) Anemia
(__) Hipertiroidismo (__) Secuela de DCV (__) Secuela de fractura de cadera

5) CIRUGAS PREVIAS:

6) VACUNACIONES:
Antiinfluenza (__) Antineumoccica (__) Paridad (__) FUR (__)

7) SNDROMES / RIESGOS GERITRICOS

(__) Deter. Sensorial
(__) Trast. Del sueo
(__) Deterioro cognitivo
(__) Depresin
(__)Trast. de marcha
(__) Mareos/ Vrtigo (__) Estreimiento
(__) Polifarmacia (__) Malnutricin
(__) Cadas (__) Incontinencia
(__) Sind. Post. cada (__) Abandono
(__) Inmovilidad

8) MEDICACIN HABITUAL

Examen Clnico:
PA: FC: FR: T: P:

1
 VALORACIN FUNCIONAL

1) INDICE DE KATZ ( ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA)

1. BAO
- I: Se baa enteramente solo, o bien requiere ayuda solo en alguna zona concreta; ej. Espalda)
- D: Necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la ducha
2. VESTIDO
- I: coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias)
- D: no se viste por s mismo, o permanece parcialmente vestido
3. USO DEL WC
- I : va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia el solo
- D : precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse
4. MOVILIDAD
- I : se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta de una silla l solo, se desplaza solo
- D: necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, (cama/silla). Ayuda para desplazarse o no se desplaza
5. CONTINENCIA
- I : control completo de la miccin y defecacin
- D : incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin
6. ALIMENTACION
- I : come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos)
- D : necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentacin enteral

NDICES
ndice de Katz A. Independiente para todas las funciones
1. Bao B. Independiente para todas menos una cualquiera
2. Vestido C. Independiente para todas menos bao y otra cualquiera
3. Uso de retrete D. Independiente para todas menos bao, vestido y otra
4. Movilidad cualquiera
5. Continencia E. Independiente para todas menos bao, vestido, uso WC y otra
cualquiera
6. Alimentacin
F. Independiente para todas menos bao, vestido, uso WC,
Calificacin movilidad y otra cualquiera
G. Dependiente en todas las funciones

2) ESCALA DE LAWTON Y BRODY (Independencia en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria)

NDICE DE LAWTON
SI NO
1. Usar el telfono 1 0
2. Ir de compras 1 0
3. Preparacin de la comida 1 0 VALORES NORMALES
4. Tareas de la casa 1 0 HOMBRES < 5 puntos MUJERES < 8 puntos
5. Lavado de ropa 1 0
6. Uso de transporte 1 0
7. Uso de medicacin 1 0
8. Utilizar dinero 1 0
Calificacin

Resultad Grado de Dependencia

o

8 Muy activos: Actividades instrumentales completas.

57 Activos: Actividades limitadas.

2
14 Pocos activos: Limitacin del 50% o ms de esas
actividades.

0 Inactivos: No realizan actividades instrumentales.

3) ESCALA DE BARTHEL (Actividades Bsicas de la Vida Diaria)

NDICE DE BARTHEL
SIN CON NO
AYUDA AYUDA REALIZA
1. Beber un vaso 4 0 0 NDICES
2. Comer 6 5 0 PUNTUACIN TOTAL = (0 - 100)
3. Vestirse 10 5 0 DEPENDENCIA LEVE
4. Actividades de aseo (bao) 5 0 0 (61-99)
5. Arreglarse 5 0 0 DEPENDENCIA MODERADA
6. Control de orina (Miccin) 10 5 0 (41-60)
7. Deposicin (Incontinencia) 10 5 0 DEPENDENCIA SEVERA
8. Utilizacin del WC 10 5 0 (21-40)
9. Traslado Cama/ Silln 15 10 0 DEPENDENCIA TOTAL
10. Deambulacin 15 10 0 (0-20).
11. Subir/trozos de escalera 10 5 0
Puntaje

VALORACIN NUTRICIONAL

1) VALORACIN ANTROPOMTRICA
PESO
ESTATURA
IMC
MEDIDAS DE CIRCUNFERENCIAS:
o NDICE CINTURA/CADERA
o CIRCUNFERENCIA A MITAD DE BRAZO
o PLIEGUE CUTNEO TRICIPITAL

2) VALORACIN BIOQUMICA:

o Albmina
o Transferrina Srica
3.5 3.1 gr Desnutricin Leve
o Recuento de linfocitos
Albmina 2.5 3.0 gr Moderada
o Hemoglobina
< 2.5 Severo
o Colesterol
Transferrina < 2.5 gr Desnutricin
Hemoglobin < 11gr Desnutricin
a
< 1500 Desnutricin leve-moderada
Linfocitos
< 900 Desnutricin Grave
Colesterol < 160 mg Desnutricin
3
3) VALORACIN CLNICA
- Aspecto y debilidad, lesiones en piel y edema, palidez,
- Estado general, de nutricin e hidratacin
- La anamnesis es importante y se evala: Alteraciones en el apetito, la masticacin y la deglucin.

4) CRIBADO NUTRICIONAL

1. ENTREVISTA
Vive acompaado Come rpido Alergia
Come en casa Come poco Siesta
Prepara su comida Problema Dental Bulimia
Tiene apetito Problema Digestivo Toma lquidos
Come a deshora Usa laxantes Vitaminas
Consume: Fritu (__) Gas (__) Lcte (__) Carne (__) Embut (__) Picant (__) Salad (__) Alcoh (__)
Cigar (__) Enlat (__)
Alimentos mal tolerados: _______________________________________________________

2. NDICE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRI)

PREGUNTAS
Lleva Dentadura postiza?
En el ltimo mes ha tomado alguna medicina prescrita por el mdico?
Ha sufrido alguna intervencin en el abdomen?
Ha tomado alguna medicina no prescrita por su mdico en el ltimo mes?
Tiene algn problema con sus hbitos intestinales que le haya causado estreimiento o diarrea?
Existe algn tipo de comida que no consuma por que le desagrada?
Tiene algn problema para morder o masticar algn tipo de alimento?
Tiene actualmente alguna enfermedad o cuadro que interfiera con su alimentacin?
Fuma actualmente cigarrillos con regularidad?
Est Siguiendo algn tipo de dieta especial?
Algn mdico le ha dicho alguna vez que estaba usted anmico?
Ha tenido algn acceso de dolor o molestias que duraron 3 das o ms en su abdomen o estmago en
el ltimo mes?
Tiene alguna enfermedad que haya mermado su apetito?
Ha tenido algn problema con la deglucin durante un mnimo de 3 das en el ltimo mes?
Ha tenido algn episodio de vmitos durante un mnimo de 3 das en el ltimo mes?
Ha aumentado o perdido peso en los ltimos 30 das?(NOTA: la prdida o la ganancia neta debe superar
los 5 kilogramos).

Resultado RIESGO NUTRICIONAL

0-2 SIN RIESGO NUTRICIONAL

3-5 RIESGO MODERADO- MAYOR

3. MINI-NUTRICIONAL >6 ALTO RIESGO NUTRICIONAL TEST

1. IMC 2. Circunf. del brazo (cm)

< 19= 0 < 21= 0
19-21=1 21-22=0,5
21-23=2 >22 =1
> 23=3 3. Circunf. de pierna (cm)

4
 < 31 = 0 Ms de 5 vasos =1
> 31 = 1 16. Modo de ingesta
4. Prdida de peso en 3 m Incapaz sin ayuda = 0
> 3 kg =0 Solo con dificultad = 1
Desconocido = 1 Solo sin problemas = 2
1-3 =2 17. Se ven a s mismo con problemas
Sin perdida = 3 nutricional
5. Vive independiente Severo = 0
NO = 0 No sabe o moderados = 1
SI = 1
Sin problemas =2
6. Ms de 3 medicinas/da
18. En relacin con otra gente de la
SI = 0
misma edad
NO = 1
cmo considera su estado de salud
7. Enfermedad aguda o estrs
No tan buena = 0
psicolgicos en los ltimos 3
meses No sabe = 0,5
SI = 0 Tan buena = 1
NO = 2 Mejor =2
8. Movilidad
Encamado o silla = 0
Se levanta pero
no sale a la Calle = 1 PUNTUACION TOTAL
Sale a la calle =2 > 24 Bien nutrido
17-23, Riesgo de malnutricin
9. Problemas neuropsicolgicos 5 <17 Mal nutrido
Demencia severa o depresin =0
Demencia leve =1
No problemas =2
10. Ulceras por presin
SI = 0 NO = 1
11. Comidas completas al da
1 comida = 0
2 comida = 1
3 comida = 2
12. Consumo de marcadores de
ingesta de protenas.
Al menos un derivado de la 0 - 1 SI
leche al da =0
2 ms platos de legumbres 2 SI
o huevos a la semana = 0,5
Carne, pescado, pollo cada 3 SI
da =1
13. Consume dos o ms platos de
fruta al da
NO = 0 SI = 1
14. Prdida de peso en los ltimos
tres meses
Perdida severa = 0
Perdida moderada = 1
No perdida =2
15. Ingesta liquida al da
Menos de 3 vasos = 0
De 3 a 5 vasos = 0,5
5
SOPORTE NUTRICIONAL E INDICADORES MAYORES DE DESNUTRICIN
1. Prdida de peso > 5 Kg.
2. Albmina < 3.5 g dl
3. Circunferencia del brazo < 10 percentil
4. Pliegue subcutneo <10 p
5. Desordenes nutricionales (Osteoporosis/Osteomalacia/Deficiencia de Ac. flico y B12)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL GERONTO (OMS)

PROTEINA: 0.8 g/Kg./da
CALORIAS:
GEB (v): 8.8 x P + 1128 x T 1071 Kcal./ da
GEB (m): 9.2 x P + 637 x T 302 Kcal. /da
GET = MB x FS x FA (MB: Metab. Basal / FS: Estrs metablico / FA: Factor de actividad.)

Estrs metablico FS Actividad fsica FA

Ciruga/infeccin 1,2 - 1,3 Encamado 1,1
Sepsis 1,3 - 1,8 Sentado 1.2
Politraumatismo 1,5 - 2.0 Deambula por la habitacin 1.3

Gran quemado 1,7 - 2.0 Sale a la calle 2.0

Fiebre 1,1 por grado > 37

ANTIOXIDANTES Y COMPLEJO B

PLAN DIETTICO ESTNDAR:

0.8 g/Kg. de peso en PROTENAS, o 10-20 % de Ca. totales.

GRASAS con el 30% de las caloras totales, siendo el Colesterol menos de 300 mg/da,
CARBOHIDRATOS estn del 50 al 60 %, siendo < 300 gr de azcares.
Teniendo una alimentacin balanceada no existe la necesidad de Vitaminas y/o minerales

6
EXPLORACIN MENTAL

1. TEST DE PFEIFFER (DEMENCIA)

ANLISIS SI NO
Da de lasemana Se debe realizar a toda persona no
Lugar analfabeta(letrada)
Direccin/Telfono
La puntacin total es de 10. (la suma de errores).
Edad
Fecha de Nacim.
INTERPRETACIN:
Presidenteo actual
0 2 errores: funcionamiento intelectual normal
Presidenteo 3 4 errores: alteracin intelectual leve.
anterior o 5 7 errores: alteracin intelectual moderada.
Apellidoomadre
8 10 errores: alteracin intelectual severa.
RestaR
Total errores

2. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE (GDS)

SI NO
Satisfecho (no)
Renunciado (si)
Vida vaca (si)
Aburrido (si)
Esperanza (no)
Ideas Agobio
Buen nimo (no)
Tiene miedo Puntuacin total = INTERPRETACIN:
Contento (no)
Indefenso (si) NORMAL: 0 5 puntos
Nervioso (si) DEPRESIN LEVE: 5 9 puntos
No salir (si) DEPRESIN ESTABLECIDA: > 10 puntos
Preoc. Futuro (si)
Memoria (si)
Estar vivo (no)
Desanimado (si)
Intil (si)
Preoc. Pasad (si)
Vida emocin (no)
Difc. Proyect. (si)
7
 Lleno energa (no)
Desesperado (si)
Gente mejor (si)
Contrariado (si)
Ganas llorar (si)
Concentrarse (si)
Amanecer (no)
Evita reunin (si)
Tom decisin (no)
Mente clara (no)
Total

SNDROMES GERITRICOS E INMOVILIDAD

1. Condicin fsica
2. Nivel de consciencia
3. Actividad
4. Movilidad
5. Incontinencia
Puntaje

Estado fsico general Silla de ruedas siempre 2

Encamado 1
Bueno 4
Regular 3 Movilidad
Malo 2
Muy malo 1 Plena 4
Algo limitada 3
Estado mental Muy limitada 2
Nula 1
Alerta 4
Aptico 3 Incontinencia
Confuso 2
Estuporoso 1 No presenta 4
Ocasional 3
Actividad Vesical 2
Doble 1
Ambulante 4
Deambula con ayuda 3

Puntuacin: (4 20)
Riesgo de lcera por decbito CON < 14 puntos.
< 12 puntos implica ALTO RIESGO U.D

8
9