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II. DEFINICION
ETIOLOGIA:
Activacin de clulas y mediadores de la inflamacin condicionada en parte por
factores genticos y agentes directos o indirectos (Infecciones virales respiratorias,
tabaco, temperatura, alergenos diversos, otros).
FISIOPATOLOGIA:
Sobre la condicin inflamatoria previa de las vas respiratorias, mas obstruccin e
hiperrespuesta bronquial; se da el fenmeno de estrechamiento de la va area con
obstruccin del flujo areo; broncoconstriccin inducida tambin por agentes
externos, edema, hipersecrecin de moco y formacin de tapones por exudados
celulares y restos mucosos. Es frecuente constatar el fenmeno de remodelacin:
engrosamiento de la membrana basal fibrosis, hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial y de las glndulas mucosas en relacin a la duracin de la
enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA:
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6. Obesidad
7. Ausencia de vacunacin contra la influenza
8. Stress emocional
V DIAGNOSTICO
En la poblacin infantil el diagnostico es difcil ya que la tos y la sibilancias son
signos comunes a una patologa variada. Si el nio es menor de 3 aos, es ms
difcil determinar si las sibilancias son manifestacin de asma, para ello podemos
utilizar los ndices predictores. Anexo 02
HISTORIA CLINICA:
Sntomas tos, sibilancias, disnea.
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EXAMEN FISICO:
La valoracin del paciente con asma en el examen fsico puede ir de un examen
normal o encontrar sibilancias en auscultacin y confirmacin de la limitacin en el
flujo de aire.
En las exacerbaciones podemos encontrar cianosis, somnolencia, dificultad para
hablar, taquicardia, trax insuflado, uso de msculos accesorios y tirajes
intercostales.
CLASIFICACION:
Clasificar la gravedad del asma es til porque permite situar a cada paciente en un
Escaln ptimo de tratamiento.
Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de
la severidad de la enfermedad como tal, as como de la respuesta al tratamiento.
Adicionalmente, la severidad no es una caracterstica invariable, sino que esta puede
cambiar con los meses o aos en los pacientes con asma.
Esta nueva clasificacin por nivel de control es mas relevante y til para el manejo
del asma. O puede emplearse la clasificacin que se propone en la "Gua Espaola
de manejo del Asma (GEMA)" 2009, ver anexo 3.
1. Asma Intermitente:
Sntomas: 1 vez por semana, pero menos 1 vez al da. Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el sueo.
Sntomas nocturnos: Mayor de 2 veces por mes.
PEF o FEV1: 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 a 30%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Radiografa de Trax,
Hemograma completo.
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PPD y BK.
Dosaje de IgE, en pacientes que se sospeche de asma alrgica.
Flujometra, consignado siempre el Mejor Valor Personal.
Espirometra, en pacientes mayores de 6 aos y con desarrollo psicomotor
normal.
ANEXO 6
a. MEDIDAS GENERALES
Control Ambiental.
Educacin del paciente y de la familia.
b. Farmacolgico:
Existen diferentes modelos evolutivos de la enfermedad llamados fenotipos
utilizados para establecer tratamiento y pronostico.
Otro concepto es el Indice Predictivo (IPA) para definir el riesgo de asma. Se
utiliza para predecir la posible evolucin de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atpica en la edad escolar. (Anexo 5)
El diagnostico de asma es controversial sin embargo el signo comn es la
SIBILANCIA.
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TRATAMIENTO
Preventivo
Alivio Rpido
a Largo Plazo
NIVEL 4 - Debe ser remitido al
PERSISTENTE especialista.
Severa - Nivel 3 +
- GC oral a dosis bajas(30
mg.), interdiario.
-
NIVEL 3 - GCI dosis medias o altas.
- B2 agonista
Persistente - GCI a dosis baja + LABA.
- GCI a dosis baja + inhalado de accin
Moderada corta a demanda en
Modificadores de Leucotrienos
- GCI dosis baja + teofilina MDI, en todos los
AP niveles.
NIVEL 2 Medicacin diaria:
Persistente - GCI a dosis baja.
Leve - Modificadores de
leucotrienos.
NIVEL 1 - No es necesario.
Intermitente
1. Asma Intermitente:
De rescate: Beta 2 agonista inhalado de accin corta en MDI, en todos los niveles.
Preventivo: No es necesario.
Preventivo:
Corticosteroide inhalado: Es el medicamento de eleccin
Beclometasona: 100 a 200 mcg. diarios en MDI.
Budesonida: 100 a 200 mcg. en MDI.
Fluticasona: 100 a 200 mcg. en MDI.
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Otra opcin:
Antileucotrienos:
Montelukast sdico:
2 a 5 aos: Tableta masticables o en sobres de 4 mg. una vez al da.
6 a 14 aos: Tableta de 5 mg una vez al da.
Preventivo:
Para nios 6 aos: Corticoide inhalado (dosis moderada de corticoide inhalado).
Beclometasona: > 200 a 400 mcg en MDI.
Budesonida: > 200 a 400 mcg en MDI.
Fluticasona: > 200 a 500 mcg en MDI.
Para nios < 6 aos: Corticoide inhalado (dosis bajas) asociado a B2 de accin
larga.
Beta-dos Adrenrgicos de accin prolongada:
Salmeterol (25 ug. /puff) 2 puff maana y noche.
Formoterol.
Otras opciones, dosis baja de corticoides asociado a antileucotrienos o dosis bajas
de corticoides inhalados asociados a teofilina de liberacin lenta.
5. Asma Nocturna:
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6. Asma Inducida por Ejercicio:
Drogas de eleccin:
VIII. COMPLICACIONES:
Ver gua de manejo de crisis asmtica
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X. ALGORITMO
ASMA BRONQUIAL
FENOTIPIA
INDICE PREDICTOR DE
ASMA (IPA)
CUADRO CLINICO
CLASIFICACIN DE
SEVERIDAD DE ASMA
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ASMA
ASMA ASMA NO
PARCIALMENTE
CONTROLADA CONTROLADA
CONTROLADA
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XI. BIBLIOGRAFIA
1) Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma. 2009, rea de Asma de
SEPAR.
2) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevencin
del Asma. 2008.
3) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevencin
del Asma. 2006.
4) Guas de Practicas clnicas del Hospital Nacional Hiplito Unanue. 2006.
5) Clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent
wheezing. Am J Resp Crite Care Med 2000.
6) Neumologa Peditrica. Infeccin, Alergia, y Enfermedad Respiratoria en el
Nio. 3 Edicin Reyes / Aristizbal / Leal. 1998
7) Historia natural y factores de riesgo del asma en Pediatra. Fronteras en
Medicina Vol. 5 1997.
8) Colegio Mdico del Per .Consenso Nacional: Normas y recomendaciones para
el manejo de asma en pediatra. 1997.
9) Tratado de Medicina Interna. Farreras. 1997.
10) Cuidados intensivos en Pediatra. Dr. Enrique Pars Mancilla, Dr. Mario Cerda.
1996.
11) Children With Asthma. Pediatric annals March 1996.
12) Assessment of Respiratory Distress en the Asthmatic Child. Pediatric annals
March 1996.
13) Emergency Management of Status Asthmatics in Children. Pediatric annals July
1996.
14) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevencin
del Asma. 1995.
15) ASTHMA. Pediatrics Clinics of N. A. December 1992.
16) Manejo de la crisis asmtica en el nio. Pediatric Pulmonology. 1990.
17) Use of Steroids in Pediatric Asthma. Pediatric annals December 1989.
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XII. ANEXOS
ANEXO 01
Sibilancias atpicas
El primer episodio aparece despus del ao y predominan en varones.
IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atpicos.
Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos y posterior
estabilizacin por debajo de la normalidad.
Existe hiperrespuesta bronquial.
Suelen persistir en la adolescencia.
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ANEXO 02
Criterios menores
Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos).
Sibilancias no relacionadas con resfriados.
Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4%.
Sensibilizacin a leche, huevo o cacahuete.
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ANEXO 03
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Caractersticas clnicas previas al tratamiento
Sntomas
Sntomas PEF
Nocturnos
Continuos. Frecuentes. < 60% estimado
NIVEL 4
Actividad fsica Variabilidad > 30%
Persistente limitada.
Severa
Diario.
NIVEL 3 Uso de B2 agonistas
a diario. > 60% - < 80%
Persistente > 1 vez por
Los ataques afectan del estimado
Moderada semana.
la actividad. Variabilidad > 30%
La presencia de uno de estos factores de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categora.
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ANEXO 4
GINA 2006
* Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para
asegurarse que sea adecuado.
* Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que
durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
* No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de pruebas de funcin
pulmonar.
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ANEXO 5
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROL
PASOS - TRATAMIENTO
B2 agonistas AC PRN
RESCATE
GEMA 2009
GC oral
I
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; AB2AAL: agonista b2 adrenrgico de accin larga;
GC: glucocorticoide.
Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escaln, se indican por orden de
preferencia.
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ANEXO 06
FUROATO D E
100 200 >200 400 > 400
MOMETASONA
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