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Universidad Cristiana Autnoma de Nicaragua

Facultad de Ciencias Mdicas

III Ao

Materia:
FARMACOLOGIA II

Docente:
LIC. JUANITA

Integrantes:
ALBANIA MARTINEZ
ELIBETH ARRLIGA OBANDO

Juigalpa, 27 de Mayo de 2017


INTRODUCCION

Los antibiticos son medicamentos potentes que combaten las infecciones bacterianas. Su
uso correcto puede salvar vidas. Actan matando las bacterias o impidiendo que se
reproduzcan. Despus de tomar los antibiticos, las defensas naturales del cuerpo son
suficientes.

Los antibiticos no combaten las infecciones causadas por virus, como por ejemplo:
Resfros, Gripe, La mayora de las causas de tos y bronquitis, Dolores de garganta, excepto
que el causante sea una infeccin por estreptococo.

Si un virus (y no una bacteria) es la causa de una enfermedad, tomar antibiticos puede


provocar ms daos que beneficios. Usar antibiticos cuando no los necesita puede causar
una resistencia a estos. Esto sucede cuando la bacteria cambia y puede resistir los efectos de
los antibiticos.

Cuando tome antibiticos, siga cuidadosamente las instrucciones. Es importante que,


aunque se sienta mejor, termine con el tratamiento. Si deja de tomar los antibiticos antes
de lo recomendado por el mdico, algunas bacterias pueden sobrevivir en su cuerpo y
pueden reinfectarlo.

En el siguiente documento trataremos los antibiticos de acuerdo a sus indicaciones


clnicas. Podemos decir que los antibiticos se dividen en los siguientes grupos:
Batalactmicos, glicopetidos, aminoglucosidos, macrolidos y quinolonas.
DESARROLLO

Los antibiticos o antimicrobianos son molcula natural (producida por un organismo vivo,
hongo o bacteria), sinttica o semisinttica, capaz de inducir la muerte o la detencin del
crecimiento de bacterias, virus u hongos. Hoy en da no se utilizan molculas de origen
natural, por lo cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino
usado para referirse a las molculas de origen sinttico y sus derivados.

Los antibiticos constituyen un grupo heterogneo de sustancias con diferente


comportamiento farmacocintico y farmacodinmico, ejercen una accin especifica sobre
alguna estructura o funcin del microorganismo, tienen elevada potencia biolgica
actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mnima toxicidad para
las clulas de nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y
disminuir el nmero de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunolgico sea
capaz de eliminar la totalidad de los mismos. De acuerdo a la interaccin germen-
antibitico, estos frmacos pueden dividirse en: a) bactericidas: su accin es letal, llevando
a la lisis bacteriana; b) bacteriostticos: a las concentraciones que alcanzan en el suero o
tejidos impiden el desarrollo y multiplicacin bacteriana pero sin llegar a destruir las
clulas. De hecho, cuando se retira el antibitico, el microorganismo se puede multiplicar
de nuevo.

BETALACTMICOS

Son un grupo de antibiticos de origen natural o semisinttico que se caracterizan por


poseer en su estructura un anillo betalactmico. Actan inhibiendo la ltima etapa de la
sntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia ms numerosa de
antimicrobianos y la ms utilizada en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin
bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica, que
presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido
ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de nuevas molculas con mayor
actividad frente a los bacilos gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias
adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en determinadas situaciones.

Se pueden clasificar en cuatro grupos diferentes: penicilinas, cefalosporinas,


monobactmicos y carbapenemes.

Penicilinas
Son un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico que contienen el ncleo de
cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un anillo betalactmico unido a un anillo
tiazolidnico.

Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum
spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo,
donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad
antibacteriana y en las propiedades farmacocinticas.

De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en: penicilinas naturales (G


y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas estafiloccicas (oxacilina, meticilina,
dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilinas
(carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina).

El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos grampositivos, cocos


gramnegativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como
anaerobios, as como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La
produccin de derivados semisintticos del cido 6-aminopenicilnico permiti disponer de
preparados activos por va oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor
capacidad de penetracin en las bacterias gramnegativas, como las aminopenicilinas y las
penicilinas antiestafiloccicas. Las penicilinas antipseudomonas (carboxi y
ureidopenicilinas) son estables frente a las betalactamasas cromosmicas propias de
Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas plasmdicas.

Farmacologa: la absorcin oral difiere en las diferentes penicilinas. La penicilina G no se


absorbe bien mientras que la V resiste la inactivacin gstrica y se absorbe mucho mejor.
La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%). Las penicilinas
antiestafiloccicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al cido gstrico y se absorben
adecuadamente.

La penicilina G benzatnica tiene una absorcin lenta desde su depsito intramuscular. Esto
determina que los niveles sricos alcanzados sean bajos y por tanto solo es adecuada para el
tratamiento de infecciones por grmenes extremadamente sensibles como Streptococcus
pyogenes, y para el tratamiento de la sfilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos
compartimentos como pulmones, hgado, msculo, hueso y placenta. La penetracin en ojo,
cerebro, LCR y prstata es pobre en ausencia de inflamacin. En la sangre los
betalactmicos circulan como sustancias libres o unidas a las protenas plasmticas,
relacionndose esta unin con la semivida del antibitico; solo la fraccin libre de la droga
es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Los betalactmicos son sustancias
poco lipoflicas, su penetracin intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca
concentraciones mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmticas. La excrecin
es renal. Puede ser bloqueada con la administracin de probenecid, lo que prolongada la
vida media srica.

Podemos decir que la penicilina se dividen en tres: G Cristalina o sdica, Procainica y G-


Benzatinica. Su presentacin es de 300 UI (Unidad Internacional). Tambin est la
Benzatinica LA-1200000 su reaccin es retardada, tambin est la LA 2,400000 UI. Otra es
la Procainica con Probenecid que es utilizable en enfermedades de transmisin sexual.

Cefalosporinas

Son productos de origen natural derivados de


productos de la fermentacin del
Cephalosporium acremonium. Contienen un
ncleo constitudo por cido 7-
aminocefalospornico formado por un anillo
betalactmico unido a un anillo de dihidrotiazino.
Modificaciones en la posicin 7 del cido 7-
aminocefalospornico estn asociadas con la
alteracin en su actividad antibacteriana y
sustituciones en la posicin 3 estn asociadas a alteraciones en la farmacocintica y en los
parmetros metablicos del agente. Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas frente a los cocos grampositivos;
en lneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en
beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones.
Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la
meticilina y Listeria monocytogenes.

Farmacologa: la mayora de las cefalosporinas son de administracin parenteral, aunque


existe un nmero creciente de formulaciones para va oral como la cefalexina, cefradina,
cefadroxil, cefuroxime axetil y otras. La absorcin gastrointestinal de estos compuestos es
buena. Se obtienen buenas concentraciones en lquidos biolgicos y suero. No se obtienen
buenas concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime
entran en el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto
cefoperazona de excrecin biliar, se excretan primariamente por el rin. Ceftriaxona tiene
la vida media ms larga (8 horas) lo que permite su administracin 1 o 2 veces al da,
mientras las dems tienen un esquema de dosificacin cada 6 u 8 horas.

Monobactmicos

Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso clnico, posee una excelente
actividad sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de
actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.

Carbapenemes

Son una clase nica de betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad
conocido dentro de este grupo de antibiticos. Imipenem es el primer carbapenem
desarrollado para uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Steptomyces spp.
Otros compuestosms modernos son meropenem y ertapenem. Su actividad bactericida se
extiende a cocos grampositivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S.
pneumoniae y otros Streptococcus. Solo carecen de actividad frente a los estafilococos
resistentes a meticilina, enterococos resistentes a betalactmicos, algunas especies de
Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia. Es activo sobre la mayora de aislamientos
de enterobacterias y Haemophilus spp., incluyendo las cepas productoras de
betalactamasas. Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepcin de
Clostridium difficille. En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas
aeruginosa.

Farmacologa: estos compuestos son de administracin parenteral. Mediante la


administracin intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmticas
elevadas. Se distribuyen ampliamente. El imipenem sufre inactivacin por las
hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina (inhibidor de
hidroxipeptidasas) de manera de lograr concentraciones sricas adecuadas.

Mecanismo de accin de betalactmicos: los antibiticos betalactmicos son agentes


bactericidas que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana e inducen adems un
efecto autoltico. La destruccin de la pared celular bacteriana se produce como
consecuencia de la inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del peptidoglicano. El
peptidoglicano est constituido por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin
de molculas de cido N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina. El cido murmico fija
cadenas de tetrapptidos que se unen entre s para formar una malla, directamente
(gramnegativos) o mediante un pentapptido (grampositivos). Los betalactmicos inhiben
precisamente esta unin o transpeptidacin, ltima etapa de la sntesis de la pared celular.
De este modo, la pared queda debilitada y puede romperse por la presin osmtica
intracelular. Para que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se halle en fase
de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza la pared celular. Los betalactmicos
tambin actan activando una autolisina bacteriana endgena que destruye el
peptidoglicano. La lisis se produce con concentraciones que superan entre 4 y 10 veces la
CIM de un determinado microorganismo. Las bacterias que carecen de autolisina son
inhibidas pero no destrudas, por lo que se dice que son tolerantes. Se define el fenmeno
de tolerancia como la necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor a la CIM
para que un antimicrobiano destruya una cepa bacteriana.

Farmacodinamia: los betalactmicos son antibiticos de actividad bactericida lenta,


relativamente independiente de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que esta
exceda la CIM del agente causal. La actividad bactericida y probablemente la eficacia
clnica, se relacionan mejor con el tiempo durante el cual dicha concentracin excede la
CIM (T por encima de CIM). Para la mayora de las infecciones se considera adecuado que
el tiempo que supera la CIM sea como mnimo del 40% del intervalo entre dosis; pero en
pacientes neutropnicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo
por encima de la CIM. Estos parmetros indican que alargar los intervalos entre dosis
puede llevar a fracasos teraputicos. Obviamente estas consideraciones no son vlidas en el
caso de betalactmicos con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 hs, como
la ceftriaxona. La actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto mayor es el
tamao del inculo bacteriano; este hecho es especialmente relevante en el tratamiento de
los abscesos, donde adems las poblaciones bacterianas pueden hallarse en fase
estacionaria. El efecto postantibitico (EPA) consiste en la accin residual del antibitico
sobre la bacteria despus de descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los
tejidos por debajo de la CIM. En el caso de los antibiticos betalactmicos, el EPA es de
corta duracin, con la excepcin de los carbapenemes, que presentan un EPA apreciable,
tanto sobre grampositivos como sobre gramnegativos.
BETALACTMICOS ASOCIADOS A INHIBIDORES DE LAS
BETALACTAMASAS

Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su


estructura un anillo betalactmico. No tienen casi ninguna accin antibitica, con la
excepcin de sulbactam frente a Acinetobacter baumannii, pero presentan una gran afinidad
por las betalactamasas. Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la
actividad de determinados betalactmicos, de acuerdo al tipo de enzima. Los inhibidores
son conocidos como inhibidores suicidas, debido a que una vez que se unen a la enzima la
destruyen pero tambin son destrudos por esta. Hay tres en uso clnico: cido clavulnico,
sulbactam y tazobactam. Estos inhibidores unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan
la actividad perdida por estas como consecuencia de la produccin de betalactamasas. Estas
betalactamasas deben ser susceptibles al inhibidor para que la combinacin sea efectiva.
Por ejemplo, la beta lactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al
sulbactam, por lo tanto la combinacin ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar
infecciones por este microorganismo. En cambio la betalactamasa cromosmica de
Enterobacter cloacae no es susceptible a los inhibidores, por lo cual las combinaciones con
inhibidores para tratar microorganismos productores de este tipo de enzimas no son tiles.

En nuestro pas se encuentran disponibles: ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulnico,


piperacilina/tazobactam y cefoperazona/sulbactam. Esta ltima es una cefalosporina
asociada a un inhibidor.

Efectos adversos de betalactmicos: los efectos adversos son poco frecuentes y


generalmente de poca importancia clnica, ya que estos frmacos actan sobre sustratos
enzimticos no presentes en las clulas eucariotas del hombre o de los animales. Poseen
una cierta accin irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el msculo o la vena,
dependiendo de la va por la que se administran, pudiendo causar flebitis o miositis.
Adems su estructura favorece la aparicin de manifestaciones de hipersensibilidad:
exantemas, edemas, hemlisis y con muy baja frecuencia pueden producir shock
anafilctico. La hipersensibilidad puede ser cruzada entre los betalactmicos,
particularmente entre las penicilinas con carbapenemes y cefalosporinas (5% a 15%).
Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonizacin y superinfeccin por
bacterias endgenas resistentes u hongos. Las disbacteriosis estn en relacin directa con la
amplitud del espectro antibitico, con la dosis y con la concentracin del antibitico en las
mucosas y la piel, colonizadas por flora normal. Por ejemplo, est muy bien estudiado que
el uso de cefalosporinas de tercera generacin favorece la colonizacin intestinal por
Enterococcus y enterobacterias multirresistentes. Pueden aparecer convulsiones y crisis
mioclnicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con alteracin de la
funcin renal. En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el
sistema nervioso central que el resto de los betalactmicos.
Indicaciones clnicas de betalactmicos: nos centraremos en las indicaciones de este tipo de
antibiticos en infecciones comunitarias.

Infeccin de piel y partes blandas: la penicilina V y amoxicilina pueden ser una


opcin para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela,
imptigo). En infecciones invasivas debe utilizarse penicilina G y en presencia de
un sndrome de sepsis o shock txico debe aadirse clindamicina por el mecanismo
de accin que tiene esta droga frente a poblaciones no replicativas e inhibe la
sntesis proteica y por lo tanto la sntesis de toxinas.

En el caso de las celulitis estafiloccicas pueden tratarse con una cefalosporina de


primera generacin o una penicilina antiestafiloccica.

Infecciones de las vas respiratorias: la penicilina benzatnica por va intramuscular


en dosis nica o la amoxicilina va oral constituyen el tratamiento de eleccin de la
faringitis estreptoccica. La amoxicilina adems, es un buen tratamiento emprico
en casos de otitis media aguda. Otra opcin es amoxicilina/clavulnico cuando se
trata de Moraxella catarralis o Haemophilus influenzae productor de betalactamasa.
Amoxicilina/clavulnico es una opcin para el tratamiento emprico de los episodios
de exacerbacin aguda de la bronquitis crnica, en el caso de ser necesario su
tratamiento antibitico. La penicilina G o la amoxicilina por va oral son los
antibiticos de eleccin para el tratamiento de la neumonia neumoccica producida
por cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa mayora en
nuestro pas.

Endocarditis bacteriana: la penicilina es el antibitico de eleccin en la endocarditis


causada por Streptococcus viridans. En general se asocia a gentamicina durante la
primera fase del tratamiento. En la endocarditis enteroccica se administra
ampicilina ms gentamicina empricamente, y luego de conocer la sensibilidad se
debe ajustar el tratamiento.

Infecciones del sistema nervioso central: en la actualidad, la ceftriaxona y el


cefotaxime son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la mayora de
pacientes con meningitis bacteriana de la comunidad. Para meningitis producidas
por neumococos con sensibilidad disminuda o resistentes a las cefalosporinas de
tercera generacin, debe emplearse dosis elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/da),
asociada a vancomicina.
Infeccin intraabdominal: el cefotaxime es una buena opcin para el tratamiento de
la peritonitis bacteriana espontnea, que suele presentarse en pacientes cirrticos
con ascitis. La peritonitis secundaria es una infeccin polimicrobiana que suele
incluir anaerobios y aerobios facultativos. La monoterapia con ampicilina/sulbactam
constituye una opcin teraputica razonable en los casos de inicio en la comunidad.

Infeccin urinaria: el uso de betalactmicos en este tipo de infecciones se reserva


para pacientes embarazadas o en el caso de resistencia a otros antibiticos. Tambin
se puede usar cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento emprico de
los casos de pielonefritis, aunque en nuestro pas hay tendencia a usar quinolonas en
este caso.

Infecciones osteoarticulares: los betalactmicos son el tratamiento de eleccin de un


buen nmero de artritis spticas; cefalosporinas de primera generacin en las artritis
estafiloccicas, penicilina en las estreptoccicas y ceftriaxona en las gonoccicas.
As, la oxacilina o las cefalosporinas de primera generacin son el tratamiento de
eleccin en la osteomielitis estafiloccica.

GLICOPPTIDOS

Se trata de antibiticos que actan sobre la pared bacteriana.

Actualmente hay dos drogas en uso clnico: vancomicina y teicoplanina. La vancomicina es


un antibitico bactericida de espectro reducido (solo acta sobre bacterias grampositivas),
que se obtiene de Streptomyces orientales. Fue introducida en 1956 pero debido a su
toxicidad fue relegada. Hoy en da es una opcin teraputica importante contra
Staphylococcus meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus
coagulasanegativos meticilinorresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y
Enterococcus resistente a los betalactmicos o a aminoglucsidos. La teicoplanina tiene una
estructura similar a la vancomicina y un perfil de actividad tambin similar. Los
glicopptidos son activos adems sobre Streptococcus, corinebacterias, Bacillus spp.,
algunos actinomicetales y Clostridium spp., includo Clostridium difficile.

Mecanismo de accin: los glicopptidos inhiben la sntesis y el ensamblado de la segunda


etapa del peptidoglicano de la pared celular mediante la formacin de un complejo con la
porcin D-alanina-D-alanina del pentapptido precursor. Adems daa los protoplastos
alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmtica y altera la sntesis de ARN. Sus
mltiples mecanismos de accin contribuyen a la baja frecuencia de desarrollo de
resistencia. Se une rpida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un
perodo de induccin, pero solo sobre microorganismos en multiplicacin activa.
Farmacocintica y farmacodinamia: la vancomicina se absorbe poco si se administra por
va oral. No se administra por va intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de
inyeccin. La vancomicina tiene un gran volumen de distribucin, alcanzando buenos
niveles en fludos biolgicos como lquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa
penetracin intracelular. Tiene una penetracin variable a nivel del sistema central, aunque
mejora cuando las meninges estn inflamadas. Sin embargo, no se recomienda como
tratamiento nico para las meningitis bacterianas. Se puede administrar en forma intratecal
en caso de ser necesario. La penetracin sea es similar en ambos compuestos (15% a 20%)
pero los niveles de teicoplanina alcanzados en hueso son superiores a los de vancomicina.
En las infecciones osteoarticulares que requieran tratamiento prolongado es preferible
utilizar teicoplanina debido tambin a su menor toxicidad. Ambos glicopptidos se
eliminan por va renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia renal.

Efectos colaterales: la infusin rpida de vancomicina puede dar lugar a una reaccin
caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco. Esto puede evitarse
administrando la droga por perfusin lenta. La aparicin de flebitis es frecuente cuando se
administra por va perifrica. La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminudo debido al
uso de preparados ms purificados y a la monitorizacin del tratamiento. La vancomicina
puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento. La
teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho
menor.

Indicaciones clnicas: los glicopptidos deben ser frmacos de uso restringido, reservados
para el mbito hospitalario. Se usarn en caso de sospecha o confirmacin de infecciones
causadas por los grmenes multirresistentes antes mencionados.

AMINOGLUCSIDOS

Definicin: est definida por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces
glucosdicos a un anillo aminociclitol. Segn los aminoazcares se clasifican en familias.
En nuestro pas los aminoglucsidos disponibles son: gentamicina, amikacina y
estreptomicina para uso parenteral. La tobramicina se encuentra disponible en presentacin
para uso oftalmolgico. La espectinomicina no tiene aminoazcares, y a pesar de ser
considerada muchas veces en el grupo, no es un verdadero aminoglucsido. Son altamente
polares, policationes solubles en agua y generalmente estables al calor y cambios de pH
entre 5 y 8.

Espectro de accin: los aminoglucsidos generalmente son activos frente a los


estafilococos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos
resistentes a la meticilina tambin lo suelen ser a los aminoglucsidos. Los enterococos son
moderadamente resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. La combinacin con
penicilina, ampicilina o un glicopptido acta de forma sinrgica, excepto cuando las cepas
son altamente resistentes a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos son activos frente a
la mayora de especies de Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae. La gentamicina, la
tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen una actividad similar, con excepciones: la
tobramicina es ms activa frente a P. aeruginosa, la gentamicina lo es frente a especies de
Serratia y la netilmicina muestra menos actividad frente a P. aeruginosa. Burkholderia
cepacia y Stenotrophomonas maltophilia suelen ser resistentes a los aminoglucsidos. Los
aminoglucsidos son inactivos frente a las bacterias anaerobias.

Mecanismo de accin: los aminoglucsidos se unen de forma irreversible a la subunidad


30S del ribosoma, interfiriendo la lectura correcta del cdigo gentico con el consiguiente
bloqueo de la sntesis proteica de la bacteria. La incorporacin de los aminoglucsidos en el
interior de la bacteria, especialmente en los cocos grampositivos, es mayor al
coadministrarse con antibiticos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como son los
betalactmicos y los glicopptidos. A pesar de los avances en el conocimiento de la forma
de actuar de estos antibiticos, el mecanismo ltimo de la muerte de la bacteria (efecto
bactericida) se desconoce, ya que no puede explicarse por la simple inhibicin de la
sntesis de las protenas. Puede que el prolongado efecto postantibitico que presentan los
aminoglucsidos refuerce su capacidad bactericida.

Farmacocintica y farmacodinamia: la farmacocintica de los aminoglucsidos se


caracteriza por su variabilidad entre un paciente y otro. Todos los aminoglucsidos
comparten unos aspectos farmacocinticos similares, excepto en la dosis (la de amikacina
es cuatro veces superior a la de gentamicina, tobramicina y netilmicina). Los
aminoglucsidos presentan una escasa absorcin oral y necesitan administrarse por va
parenteral. En general, los aminoglucsidos se administran por va intravenosa en perfusin
durante 30 minutos. Cuando se emplea la va intramuscular, la concentracin plasmtica
mxima tarda ms tiempo en alcanzarse y depende de la zona de inyeccin. Los
aminoglucsidos en aerosol llegan mnimamente al torrente circulatorio. Los
aminoglucsidos se distribuyen en el volumen extracelular. La alteracin del mismo, como
sucede en caso de insuficiencia cardaca, ascitis, quemados o insuficiencia renal, obliga a
modificar la dosis. La unin de los aminoglucsidos a las protenas plasmticas es escasa,
por lo que su concentracin en los lquidos intersticiales se aproxima a la plasmtica. La
vida media es de aproximadamente dos horas, pero puede sobrepasar las 24 horas en caso
de alteracin de la funcin renal. Los aminoglucsidos son filtrados durante la
hemodilisis, especialmente con los nuevos aparatos, por lo cual se deben administrar
despus de la sesin de dilisis. Debido a su estructura polar, los aminoglucsidos penetran
en pequea cantidad en el interior de las clulas, excepto en las del tbulo proximal renal,
donde estos antibiticos alcanzan una concentracin superior a la plasmtica.

Efectos adversos: los aminoglucsidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y


bloqueo neuromuscular, y en menor medida exantemas cutneos, fiebre por antibiticos,
depresin medular, anemia hemoltica y antagonismo del factor V de la coagulacin. La
toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional.
Todos los aminoglucsidos inducen nefrotoxicidad; el que ms la produce es la neomicina
y el que menos la estreptomicina. En algunos estudios la tobramicina y la netilmicina se
comportan con menos nefrotoxicidad respecto a la gentamicina, nunca con una diferencia
clnicamente significativa. La nefrotoxicidad se debe a la inhibicin de las fosfolipasas de
los lisosomas del tbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior
disfuncin celular, necrosis y prdida de las enzimas epiteliales. La nefrotoxicidad aparece
a los varios das de tratamiento y consiste en una disminucin del filtrado glomerular,
cursando como fallo renal no oligrico leve a moderado y en ocasiones grave.
Generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los
aminoglucsidos, con una prolongacin de la estancia hospitalaria y un aumento del coste
del tratamiento.

Indicaciones clnicas: los aminoglucsidos son efectivos en el tratamiento de infecciones


donde se sospecha la presencia de bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P.
aeruginosa. En general este grupo de antibiticos se utiliza en combinacin con un
betalactmico o un glicopptido ya que estas combinaciones son sinrgicas. Se ha
demostrado en pacientes neutropnicos febriles falla teraputica con los aminoglucsidos
en monoterapia, por lo cual se recomienda su uso combinado con betalactmicos o
glicopptidos.

MACRLIDOS

Definicin: los macrlidos (eritromicina,


claritromicina, azitromicina), las
lincosaminas (lincomicina y clindamicina),
los cetlidos y las estreptograminas son
antibiticos que comparten un mecanismo de accin similar pero tienen estructura
diferente.

Nosotros nos centraremos exclusivamente a los macrlidos que son antibiticos


semisintticos derivados de la eritromicina producida por Streptomyces eritreus.

Clasificacin: los macrlidos se clasifican de acuerdo al nmero de carbonos: 14 carbonos


(eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
Mecanismo de accin: se unen a la subunidad 50S del ARN ribosmico en forma
reversible. La unin se realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre
diferentes radicales hidroxilo del macrlido y determinadas bases del ARNr. Esto provoca
un bloqueo en las reacciones de transpeptidacin y traslocacin.

Farmacocintica y farmacodinamia: el comportamiento farmacocintico es muy parecido


entre los diferentes macrlidos. La eritromicina est disponible en preparaciones tpicas,
intravenosas y por va oral. La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones va
oral e intravenosa. La absorcin intestinal de eritromicina y azitromicina se ve disminuida
en presencia de comida, por lo que su administracin debe ser alejada de las mismas. Con
excepcin de azitromicina, todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer
paso que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. Los macrlidos con
anillo de 14 tomos, pero no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del sistema
enzimtico del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado. La vida
media y el pico srico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o mltiples,
probablemente por saturacin del metabolismo heptico. Difunden a travs de la membrana
debido a su carcter lipoflico y probablemente por la existencia de un transporte activo
dependiente del calcio. La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a
la srica. Esto determina que no sean antibiticos adecuados cuando se sospecha una
bacteriemia. La mayor parte del antibitico se acumula en los fagolisosomas debido al
carcter cido de estos organelos. En medio cido el macrlido se ioniza (protonacin), la
forma ionizada no difunde a travs de la membrana lipdica y queda atrapada en el
fagolisosoma. La concentracin intracelular de azitromicina es particularmente elevada y
persistente, en parte debido a que posee dos grupos bsicos en lugar de uno, como ocurre
con el resto de macrlidos. Adems, a diferencia de otros macrlidos en los que la
concentracin intracelular vara prcticamente de inmediato en relacin con las variaciones
de concentracin extracelular, azitromicina mantiene concentraciones intracelulares
elevadas durante ms de siete das despus de la ltima dosis, con una concentracin srica
simultnea indetectable. Los macrlidos difunden escasamente a travs de las meninges,
por lo cual no son adecuados para el tratamiento de meningitis.

Espectro de accin: la eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus,


Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bordetella
pertussis y Actinomyces. La claritromicina es ms activa que los dems macrlidos,
mientras la azitromicina es menos activa sobre bacterias grampositivas. Claritromicina y
azitromicina son activas adems sobre Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.
Los macrlidos tienen buena actividad sobre
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y ricketsias. Claritromicina y azitromicina
tienen actividad sobre Mycobacterium avium.

Efectos adversos: los efectos secundarios ms frecuentes de los macrlidos, y


especialmente de eritromicina, son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal,
nuseas y vmitos) debidas a la actividad procintica de la misma eritromicina, y en
especial de sus metabolitos formados en el medio cido del estmago. Se observan con
mayor frecuencia en la poblacin menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico se
administra por va intravenosa en perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de
macrlidos es superior a la de eritromicina.

La administracin de eritromicina a recin nacidos puede producir estenosis hipertrfica del


ploro (revierte al retirar la medicacin). Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo
de eritromicina y se ha sugerido una posible relacin con la produccin de un espasmo del
esfnter de Oddi. Eritromicina por va intravenosa puede producir flebitis. Debe perfundirse
a travs de una vena de gran calibre, lentamente (en 1 h) y diluda (250 ml de solucin
salina).

Una complicacin rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad. Se observa en adultos,


especialmente en la mujer embarazada y se manifiesta hacia la segunda semana de
tratamiento en forma de hepatitis colestsica con fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos
y a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el tratamiento. Puede presentarse con el
empleo de cualquier formulacin de eritromicina, aunque parece ms frecuente con el
estolato. Se ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos con el empleo de
dosis altas de eritromicina, especialmente en la poblacin anciana o con insuficiencia renal
o heptica, o con la administracin concomitante de otros frmacos potencialmente
ototxicos.

Indicaciones clnicas: los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento emprico de


infecciones respiratorias y de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad. En muchas
de estas situaciones constituyen el tratamiento de eleccin como es el caso de la B.
pertussis, mientras en otros casos constituyen el tratamiento de alternativa en pacientes
alrgicos a la penicilina. Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonia adquirida
en la comunidad incluyen la claritromicina en el caso de neumonias que no requieren
internacin, y la asociacin de un macrlido a un betalactmico en el caso de neumonias
que requieren internacin con sospecha de grmenes atpicos. La claritromicina forma parte
de los esquemas teraputicos de las infecciones por M. avium y Helicobacter pylori. La
azitromicna en monodosis se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis.

QUINOLONAS

Definicin: se trata de un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica


formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posicin 1.
Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin de residuos de flor, han derivado desde el
cido nalidxico hasta las quinolonas fluoradas. Las quinolonas son antibiticos
bactericidas y actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrollamiento
del ADN cromosmico, que asegura una adecuada divisin celular.

Clasificacin y espectro de actividad: al igual que las cefalosporinas, las quinolonas se


clasifican en generaciones. Si se leen diferentes libros o artculos se encuentran
clasificaciones diferentes. Nosotros adoptaremos la ms simple.

Las quinolonas de primera generacin (cido nalidxico y cido pipemdico) tienen


actividad sobre enterobacterias y son inactivas sobre grampositivos y anaerobios. Alcanzan
concentraciones muy bajas en suero, su distribucin sistmica es baja y solo se usan para
casos de infecciones urinarias bajas por su buena concentracin urinaria.

Las de segunda generacin (norfloxacina y ciprofloxacina) son llamadas fluoradas, ya que


incorporan un tomo de flor y presentan mucho mayor actividad sobre gramnegativos. La
ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre Pseudomonas aeruginosa. Tienen
una moderada actividad sobre grampositivos, son activas sobre grmenes atpicos y no
presentan actividad sobre anaerobios. En el caso de norfloxacina, las concentraciones en
suero y tejidos son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistmicas, siendo una buenea
opcin en el caso de infecciones urinarias no complicadas.

Las de tercera generacin (levofloxacina, gatifloxacina) retienen la actividad sobre


gramnegativos y mejoran la actividad sobre grampositivos. Es importante su actividad
sobre Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae. Adems tienen una muy buena
actividad sobre grmenes atpicos.

Las de cuarta generacin (moxifloxacina, trovafloxacina) retienen actividad sobre


gramnegativos y aumentan la actividad sobre grampositivos, especialmente S. aureus y
Enterococcus. Adems agregan actividad sobre microorganismos anaerobios.

Mecanismo de accin: las quinolonas interactan con dos sitios diferentes pero
relacionados, dentro de la clula bacteriana: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La
primera es ms sensible a la accin de las quinolonas en caso de grmenes gramnegativos,
mientras en grampositivos la ms sensible es la topoisomerasa IV. Las quinolonas inhiben
la sntesis de ADN y a concentraciones altas tambin la de ARN. Cuando interacciona con
la ADN girasa, la inhibicin ocurre rpidamente, mientras que cuando interacciona con la
topoisomera IV la inhibicin ocurre ms lentamente. Este efecto es debido a la habilidad de
las quinolonas de estabilizar los complejos de ADN y topoisomeras II.

Farmacocintica y farmacodinamia: las quinolonas son bien absorbidas luego de la


administracin por va oral, mostrando una biodisponibilidad muy buena. Las
concentraciones sricas alcanzadas con la administracin va oral son similares a las
alcanzadas por va intravenosa. La comida no afecta la absorcin. Sin embargo, pueden
interaccionar con cationes (calcio, aluminio, magnesio, etc.), lo que disminuye
significativamente la absorcin. Las concentraciones sricas mximas son bajas en el caso
del cido nalidxico, pipemdico y norfloxacina. La unin a protenas plasmticas es baja y
la vida media plasmtica vara de 1,5 a 16 horas. La ciprofloxacina y quinolonas de tercera
y cuarta generaciones se distribuyen ampliamente por el organismo, siendo el volumen de
distribucin alto, lo que supone que alcanzan concentraciones intracelulares altas. Su
concentracin en tejido prosttico, bilis, pulmn, rin y neutrfilos es superior a la srica.
La eliminacin es mayoritariamente renal en cido pipemdico y levofloxacina, otras tienen
eliminacin no renal (moxifloxacina) y otras presentan eliminacin por ambas vas
(ciprofloxacina y norfloxacina). Las quinolonas exhiben actividad bactericida
concentracin dependiente. El cociente entre concentracin inhibitoria mxima y CIM debe
ser mayor a 10 para obtener la mayor eficacia clnica y evitar la aparicin de mutantes
resistentes. Otro parmetro farmacodinmico utilizado es el rea bajo la curva sobre la
CIM, que debe ser mayor a 125.

Efectos adversos: los ms frecuentes son los gastrointestinales, que incluyen nuseas,
anorexia, vmitos y dolor abdominal. Se han reportado en segundo lugar alteraciones a
nivel del sistema nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor.
Artropata y erosiones de los cartlagos en animales jvenes han determinado su uso
restringido en nios.

Sin embargo, se han utilizado en nios con fibrosis qustica donde raramente se han
observado estos efectos, y cuando se han observado han sido reversibles. Otros efectos son
mucho menos frecuentes. No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el
embarazo. No deben ser utilizadas durante la lactancia.

Indicaciones clnicas: es importante que al utilizar una quinolona se recuerde que existe una
relacin inversa entre la concentracin de quinolona y la seleccin de mutantes resistentes,
por lo que al usar este tipo de antibiticos no se debera infradosificar para evitar la
seleccin de resistencia.
Infecciones urinarias: se utilizan para el tratamiento de las infecciones urinarias
tanto bajas como altas. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera generacin o
norfloxacina. La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de
pielonefritis. Las fluorquinolonas se concentran en tejido prosttico, por lo cual son
de eleccin en el tratamiento de las prostatitis.

Enfermedades de transmisin sexual: la ciprofloxacina en monodosis es una opcin


en el tratamiento de infecciones por Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha mostrado
eficaz en el tratamiento de infecciones por C. trachomatis, para las cuales se
necesitan tratamientos de siete das.

Enfermedades gastrointestinales: la ciprofloxacina tiene buena actividad sobre


patgenos causantes de gastroenteritis (Salmonella, Shigella y otros), y en aquella
minora de casos que requiere tratamiento se ha mostrado eficaz.

Infecciones seas: las fluorquinolonas constituyen una opcin vlida en el


tratamiento de las osteomielitis crnicas por su buena penetracin sea. En las
causadas por S. aureus o P. aeruginosa puede aparecer resistencia intratratamiento,
lo que lleva a la persistencia de la infeccin.

Infecciones respiratorias: las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las


que tienen buena actividad sobre S. pneumoniae y otros patgenos respiratorios de
origen comunitario. Sin embargo, en nuestro pas su uso se desaconseja, ya que
existen otras opciones antes de recurrir a estos frmacos caros y con un espectro tan
amplio.
CONCLUSION

El conocimiento de los antimicrobianos no es privativo de una rama de la medicina; por el


contrario, todos los mdicos deben tener nociones al respecto, aunque sean mnimas, para
poder hacer un uso adecuado de estos, puesto que no hay facultativo que en algn momento
de su vida profesional no las haya utilizado o indicado.

La infeccin constituye la causa ms frecuente de consulta mdica en la comunidad e


instituciones secundarias y, si bien existen numerosos documentos donde se trata el tema,
en muy pocos libros y guas se ofrece una informacin sencilla que ayude a resolver el
problema con razonable rapidez.
RECOMENDACIONES

A la hora de dosificar los antibiticos no importa a que grupo pertenezca el farmacutico o


medico debe conocer la formula o tabla para dosificar principalmente en nios menores de
doce aos y en ancianos desnutridos, a travs de su sexo, edad y peso. Ya que una mala
dosificacin puede producir desde una alergia o hasta producirle un serio problema o la
muerte. Es recomendable que antes de dosificar el antibitico al paciente deben de saber si
es alrgico o no.