NDICE

1. Introduccin 2
2. Error humano .. 3
3. Error del piloto .... 3
4. Tipos de errores humanos ............... 3
5. Causas del error del piloto ... 4
5.1 Amenazas
5.2 Errores
5.3 Toma de decisiones
5.4 Enfermedad psicolgica
6. La gestin de errores en la aviacin .. ..... 6
7. Accidente: Air Florida 90 Desastre en el Potomac ... 7
8. Anlisis del accidente .. 11
9. Modelo Shell ... 16
10. Conclusiones ... 19
11. Recomendaciones ............... 19
12. Bibliografa ............. 20

1
 INTRODUCCIN

Al da de hoy la mayora de los accidentes de aviacin se atribuyen, de alguna manera, a algn

tipo de error humano. Es bastante impactante, ya que si tenemos en cuenta todo el esfuerzo y el
gasto puestas en la gestin, la investigacin, la formacin y el desarrollo de nuevas tecnologas
tales como la automatizacin.

La seguridad ha mejorado enormemente en los ltimos 50 aos, haciendo volar uno de los
mtodos ms seguros de conseguir alrededor de nuestro planeta. Sin embargo, lamentablemente
se producen accidentes relacionados todava al error humano.

Se calcula que el porcentaje de accidentes de aviacin atribuidos a errores humanos se mantiene

estable alrededor de un 73% desde hace ms de 50 aos.

2
1. ERROR HUMANO
EL error humano es una expresin que indica que un suceso desfavorable est fuertemente
condicionado por la actividad de las personas que participan directa o indirectamente en la
realizacin y control de un proceso, a veces se puede atribuir a una mala praxis de las personas
implicadas.

2. ERROR DEL PILOTO

Es un trmino usado para describir una decisin, accin u omisin de un piloto o la tripulacin
de un avin determinado que es una causa o un factor que contribuye en un accidente o
incidente. El trmino incluye errores, descuidos, errores de juicio, falta de entrenamiento,
hbitos negativos y fracasos de ejercer la debida diligencia en los deberes de un piloto.

Las causas de error del piloto incluyen limitaciones humanas psicolgicas y fisiolgicas, y
diversas formas de gestin de amenazas y errores se han implementado en los programas de
formacin de pilotos para ensear a miembros de la tripulacin cmo hacer frente a situaciones
inminentes que surgen en el transcurso de un vuelo.

La forma en que los factores humanos influyen en las acciones de los pilotos es ahora
considerados como prcticas estndares por los investigadores de accidentes al examinar la
cadena de eventos que llev a un accidente.

3. TIPOS DE ERRORES HUMANOS

La categorizacin ms simple de un error humano sera dividirlos en errores
de omisin y comisin.

La omisin - Los errores de omisin se producen cuando miembros de la tripulacin no

pueden llevar a cabo una tarea requerida.
Comisin - los errores de comisin se producen cuando miembros de la tripulacin
llevan a cabo una tarea de forma incorrecta o hacen algo que no se requiere.

Investigadores posteriores diferencian al error humano como (Strauch, 2004: Reason, 1990);
Distracciones- que se producen como resultado de errores menores de ejecucin.

3
 Lapsos - que se producen cuando un piloto se distrae y no completa una tarea u omite
un paso durante la realizacin de la misma.
Errores - que se producen cuando las acciones se ajustan a un plan inadecuado.
Violaciones - que se producen cuando las acciones se desvan de las normas o reglas de
procedimientos seguros, ya sean deliberada o errnea.

4. CAUSAS DEL ERROR DEL PILOTO

Los pilotos trabajan en entornos complejos y son expuestos habitualmente a las cantidades de
estrs situacional en el lugar de trabajo, induciendo el error piloto que puede resultar en una
amenaza a la seguridad de vuelo. Mientras que los accidentes de las aeronaves son infrecuentes,
son altamente visibles y a menudo implican una prdida masiva de vidas. Por esta razn,
investigacin sobre factores causales y metodologas de mitigacin de riesgos asociados con
error piloto es exhaustivo. El error piloto resulta de la fisiologa limitaciones psicolgicas
inherentes a los humanos. Las causas del error incluyen fatiga, carga de trabajo, y miedo, as
como sobrecarga cognoscitiva, comunicaciones interpersonales pobres, proceso de informacin
imperfecto, y toma de decisin defectuosa.

Durante el transcurso de cada vuelo, las tripulaciones estn intrnsecamente sujetas a una
variedad de amenazas externas y cometer una serie de errores que tienen el potencial para
impactar negativamente la seguridad de la aeronave.

4.1 AMENAZAS

El trmino "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulacin

de vuelo que puede aumentar la complejidad operativa de un vuelo.

Las amenazas se pueden desglosar an ms en las amenazas ambientales y las amenazas. Las
amenazas medioambientales estn en ltima instancia fuera de las manos de los miembros de
la tripulacin y de la aerolnea, ya que no tienen ninguna influencia en "condiciones climticas
adversas, las deficiencias peligrosas, el control del trfico areo, las huelgas de aves, y el terreno
alto.

Por el contrario, las amenazas de las aerolneas no son manejables por la tripulacin de vuelo,
pero pueden ser controladas por la direccin de la aerolnea. Estas amenazas incluyen
"malfuncionamientos de aviones, interrupciones de la cabina, presin operacional, tierra/rampa,

4
errores/eventos, eventos de cabina e interrupciones, errores de mantenimiento de la tierra, e
insuficiencias de manuales y grficos.

4.2 ERRORES

El trmino "error" se define como cualquier accin o inaccin que conduzca a la desviacin de
las intenciones del equipo o de la organizacin.

El error proviene de limitaciones fisiolgicas y psicolgicas humanas tales como enfermedad,

medicacin, estrs, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emocin, etc. El error es inevitable en los
seres humanos y se relaciona principalmente con los descuidos operacionales y conductuales.

Los errores pueden variar desde el ajuste incorrecto del altmetro y las desviaciones desde el
curso de vuelo hasta errores ms severos, como exceder las velocidades estructurales mximas
o el olvido de colocar las aletas de aterrizaje o despegue.

4.3 TOMA DE DECISIONES

Las razones de la notificacin negativa del accidente incluyen que el personal est demasiado
ocupado, formas confusas de entrada de datos, falta de formacin y menos educacin, falta de
retroalimentacin al personal sobre los datos reportados y las culturas organizacionales
punitivas. Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar
aproximadamente 4.000 factores pilotos asociados con ms de 2.000 accidentes de Aviacin
naval de los Estados Unidos. Aunque los tres modelos cognitivos tienen una ligera diferencia
en los tipos de errores, los tres conducen a la misma conclusin: errores de fallo.

Hay tres pasos que son la toma de decisiones, el establecimiento de metas y los errores de
seleccin de estrategia. Todos ellos estaban muy relacionados con los accidentes primarios.

4.4 ENFERMEDAD PSICOLGICA

El tratamiento psicolgico y los requisitos de los pilotos figuran en la ley de aviacin y se

aplican por lneas areas individuales. Enfrentando mltiples desafos especiales, los pilotos
deben ejercer el control en entornos complicados.

La enfermedad psicolgica se define tpicamente como una lesin fsica, mental o social no
intencional, dao o complicacin que resulta en incapacidad, muerte o aumento del uso de los
recursos de atencin mdica.

5
Debido a problemas fisiolgicos como el jet lag, los pilotos suelen sentir incmodo despus de
vuelos de larga hora. La enfermedad psicolgica se considera principal problema para los
pilotos que tambin haba causado varios accidentes fatales en el pasado.

5. LA GESTION DE ERRORES EN LA AVIACIN

Basado en el trabajo de investigadores como Reason, Helmreich, y muchos otros, en la
actualidad hay una gran cantidad de modelos y mtodos disponibles para la gestin de un error
humano y el rendimiento en la aviacin. La siguiente lista se detalla algunos de los ms
importantes:

Gestin de recursos de la tripulacin (CRM):

Se enfoca en la comunicacin interpersonal, el liderazgo y la toma de decisiones en la
cabina.
Gestin de recursos para un solo piloto (SPRM):
El SPRM es similar a la de CRM, pero se centra ms en conocimiento de la situacin,
el tiempo y la gestin de carga de trabajo, la toma de decisiones aeronuticas y gestin
de la automatizacin.
Las auditoras de la lnea de operaciones de seguridad (LOSA):
LOSA estn diseados para recoger datos sobre la actuacin de la tripulacin, y luego
analizar y comprender los factores de organizacin detrs de los eventos de error.
Sistemas de gestin de seguridad (SMS):
El SMS es un proceso de gestin destinada a reducir los errores humanos mediante la
identificacin y la gestin del riesgo en el lugar de trabajo.
Amenazas y errores (TEM):
Un modelo desarrollado para ayudar a entender y explicar, la interaccin entre la
seguridad y el rendimiento humano, dentro de un contexto operacional.
Mantenimiento decisin de error de la ayuda (MEDA):
Un programa desarrollado por Boeing para aumentar el valor de los resultados de las
investigaciones sobre los procedimientos de mantenimiento errneos.
Los cultivos de seguridad:
Las actitudes, creencias, percepciones y valores que comparten los empleados con
respecto a la seguridad en el trabajo.

6
6. ACCIDENTE: AIR FLORIDA 90 DESASTRE EN EL POTOMAC

El da 13 de enero de 1982, un Boeing 737-222, de matrcula N62AF perteneciente a la

aerolnea Air Florida, fue programado para realizar un vuelo rutinario desde la ciudad de
Washington DC, con destino en la ciudad de Fort Lauderdale, Florida. Este vuelo, para materia
de operaciones era denominado Air Florida 90

Aquel da, las condiciones meteorologas en la ciudad de Washington eran muy difciles, la
temperatura era de -4C y la nevada era incesante. El vuelo de Air Florida 90 tena programada
su salida para las 14:15 horas, sin embargo existi una demora de aproximadamente una hora
con 45 minutos debido a que el aeropuerto se encontraba cerrado debido a condiciones
meteorolgicas adversas, predominando la nieve que haba cubierto toda la pista de aterrizaje
incluyendo las calles de rodaje del aeropuerto. A bordo de este vuelo se encontraban 74
pasajeros, de los cuales 3 eran infantes y, adems la tripulacin estaba conformada por 5
personas, 2 pilotos y 3 tripulantes de cabina.

Como pilotos se encontraban el capitn Larry Weathon, quien para este vuelo desempeara la
funcin de Piloto Monitoreando, es decir se encargara de la administracin de los
instrumentos de vuelos asi como de las comunicaciones, mientras que el primer oficial Roger
Pettit se ocupara de los controles de vuelo de la aeronave. El capitn contaba con ms de ocho
mil horas de vuelo de las cuales 2300 horas las haba realizado en aviones comerciales, mientras
que el primer oficial contaba con 3300 horas de vuelo, de las cuales 990 horas las haba

7
realizado en Air Florida como piloto comercial. Esta tripulacin venia procedente de un vuelo
de la ciudad de Miami, en el vuelo 95, el cual haba arribado a Washington a las 13:29 horas.

Capitan Larry Wheaton Primer oficial Rogger Pettit

- Piloto de Florida. - Piloto de Florida.

- 8100 horas de vuelo aprox.
- 1752 horas con el B737.
- Denuncias por no seguir procedimientos.
- Uso insatisfactorios de las regulaciones.
- Uso insatisfactorios de la lista de com-
probaciones previas al vuelo.
- Procedimientos de vuelos insatisfactorios.
- 3300 horas de vuelo aprox.
- 550 horas de vuelo con el B737.
- Excelente record.
- Ex piloto de la fuerza area.
- Sumiso

Minutos antes de que se autorizara la salida del vuelo 90, el aeropuerto tuvo que cerrar cerrado
debido a que contaba con una sola pista y esta se encontraba contaminada por nieve. Las
condiciones meteorolgicas era:

Ceiling -- 1,500 feet overcast, visibility -- 3 miles reduced by light snow, variable ceiling 500
feet obscured, visibility --
3/4 mile reduced by light snow. After 1300: ceiling 600 feet obscured, visibility -- 1 mile reduced
by light snow, wind --
130 10 kns, occasionally ceiling 300 feet obscured, visibility -- 1/2 mile reduced by moderate
snow. After 1700:
ceiling 400 feet obscured, visibility -- 1 mile reduced by light snow, occasionally visibility-- 1/2
mile reduced by
moderate snow, chance of light freezing rain, light ice pellets, and moderate snow. After 0100:
ceiling 1,500 feet

8
overcast, visibility -- 4 miles reduced by light snow, wind -- 310 10 kns. After 0400: marginal
visual flight rules due to
ceiling and snow.

Fuente: Informe Final NTSB

Este reporte meteorolgico nos indica: cielo totalmente cubierto por nubes a 1500pies del
terreno, 3 millas de visibilidad precipitacin de nieve y tendencia a una reduccin en la
visibilidad.

Debido a esto, el capitn solicit a las 14:45 iniciar el proceso de deicing anti icing. Este
proceso es solicitado toda vez que la aeronave se encuentra contaminada por presencia de hielo,
granizo, nieve o agua nieve. Bsicamente consiste en la eliminacin del contaminante que se
encuentra recubriendo la aeronave mediante una sustancia qumica de estado lquido, seguido
de la aplicacin de un segundo liquido cuya funcin es evitar la formacin del contaminante
sobre la aeronave, otorgando de esta manera un tiempo razonable para poder despegar sin tener
contaminante alguno en las superficies de la aeronave.

Las operaciones con algunos de los contaminantes mencionados se ven reflejados en:

Prdida de sustentacin
Prdida de potencia en los motores
Aumento de la resistencia
Aumento de velocidad de perdida
Prdida de respuesta en los controles de vuelo.

9
En ese entonces, Air Florida contaba con un convenio con la aerolnea American Airlines para
que sea el personal de American Airlines el encargado de llevar a cabo el procedimiento de
deicing/anti icing.

Segn relata el encargado que realizo dicho proceso al Boeing 737 del vuelo de Air Florida 90
el da del accidente, cumpli el protocolo establecido, comenzando por el ala derecha,
continuando con el ala izquierda y culminando en la superficie de la cola de la aeronave.
Acabado el proceso, si las alas se mantenan libres de hielo y nieve, el avin poda despegar ni
bien se reabra el aeropuerto.

A las 14:53 horas, despus de una hora y quince minutos aproximadamente, el aeropuerto fue
reabierto. Los controladores se enfrentaron a un enorme rompecabezas logstico ya que haba
ms de 20 aeronaves esperando para aterrizar o despegar. Exista una enorme tensin tanto por
parte del personal de tierra como por personal Aero navegante.

El vuelo de Air Florida 90 fue autorizado a rodar hasta el punto de espera de la pista 36 y
despegar posterior a la aeronave DC-9 de Air New York. Durante el rodaje, una de las
tripulantes volvi a verificar que la cabina de pasajeros se encuentre lista para el despegue. En
cabina, los pilotos culminaban la configuracin de la aeronave para el despegue.

Una vez autorizados para despegar el capitn entrega los controles de vuelo al primer oficial.
El primer oficial comienza acelerar la aeronave para despegar, se buscaba alcanzar la velocidad
de 139 nudos para poder llevar al aire a la aeronave. Durante la carrera, el primer oficial nota
que hay una indicacin errnea tanto en el indicador de velocidad como en el EPR (Engine
Pressure Ratio), ante esto el capitn le da la indicacin que espere unos segundos, todo est
bien y son sencillas demoras en la indicacin. El primer oficial confa en el capitn y contina
la carrera de despegue. El avin recorre ms de la mitad de la pista de aterrizaje para poder
despegar. Inmediatamente despus del despegue, en se activ la alarma que indicaba que el

10
avin perda sustentacin. El comandante aconseja al oficial que bajara el morro del avin, de
esta manera se reduce el rgimen de ascenso y se permita ganar velocidad, lo cual se va ver
reflejado en un aumento de la sustentacin. Recordemos que la aeronave necesita una velocidad
mnima para poder crear sustentacin y mantenerse en el aire, de lo contrario entrar en prdida
y no se podr mantener volando. El oficial baja el morro del avin para intentar lidiar con la
alarma de prdida de sustentacin. Al ver que la situacin no se reverta, el oficial decide
acelerar la aeronave aumentando la potencia en los motores. Sin embargo esta accin fue
tomada a destiempo, la aeronave impact contra un puente sobre el ro Potomac, y
posteriormente impact contra el agua congelada del ro, a menos de 1 milla del aeropuerto de
Washington.

7. ANLISIS DEL ACCIDENTE

La NTSB (National Transportation Safety Board), organismo encargado de realizar

investigaciones de accidentes aeronuticos tanto en los Estados Unidos como en otros pases,
inmediatamente inici las acciones requeridas.

Debido a conocimientos sobre las condiciones climticas reinantes en el momento, la NTSB

solicit el reporte meteorolgico as como el informe sobre el proceso de Deicing/ Anti ice que
se haba llevado a cabo. Este informe revel que la mezcla de qumicos aplicada durante el
procedimiento no eran lo suficientemente concentrados para las condiciones reinantes en el
momento. Esta mezcla siempre debe de ajustarse a la temperatura existente en el momento.
Errneamente se haba considerado que la temperatura era de -2C, cuando en realidad era de -
4C. El hecho de utilizar una mezcla errnea har que se forme hielo en las superficies de la
aeronave ms pronto que el tiempo estimado cuando se utiliza la mezcla adecuada.

11
Sin embargo, la investigacin no se focaliz en este error debido a que, a pesar de que se utiliz
una mezcla errnea, la diferencia de temperatura entre la considerada y la real no era muy
significante, por lo cual la mezcla aplicada an era lo suficientemente concentrada, por lo que
esa no fue la causa del accidente.

Tras la recoleccin de la caja negra junto con los grabadores de datos de vuelo, en ese entonces,
las grabadoras de datos de vuelo (FDR Flight Data Recorder) solo grababan un fragmento de
los datos de vuelo, a diferencia de las de hoy que graban todos los datos de vuelo y que adems,
mediante un sistema denominado ACARS, son enviados a una central en tierra al mismo
momento que se van grabando los datos de vuelo. Las cajas negras del Air Florida 90 contenan
informacin de la altitud y el tiempo, por lo que pudieron determinar que la aeronave tard 45
segundos en la carrera de despegue, 15 segundos ms de lo normal. Esta informacin orienta la
investigacin hacia los motores del avin que probablemente no hayan estado funcionando
correctamente dado que era obvio que la potencia que haban otorgado no era la adecuada.

El gran inconveniente de la investigacin fue que la grabadora de datos de vuelo no contena

informacin sobre los motores como por ejemplo temperatura, empuje producido, revoluciones,
entre otros.

Por otro lado, el CVR (grabadora de voz de cabina) daba informacin sobre la conversacin en
cabina entre el piloto y el primer oficial. En esta grabacin se determina que el capitn decide
accionar el limpia parabrisas, pues este se estaba llenando de hielo. Ante esta situacin, el
capitn se vio en la disyuntiva de encontrar un mtodo de limpiar el poco hielo que estaba
comenzando acumularse en las alas sin tener que abandonar la cola y retornar al punto de
estacionamiento para volver a realizar el proceso de Deicing. El capitn decidi colocar su
aeronave detrs de los motores de la aeronave DC-9 para que esta, con los gases de escape de
su turbina pueda limpiar las alas de su aeronave, aventurando un mtodo que viola las normas
establecidas.

El CVR no solo proporcion esta informacin, sino tambin revela que el primer oficial tena
duda de la indicacin de sus instrumentos (EPR y velocmetro), ante lo cual el capitn
contradice esto y dice que todo se encuentra bajo control.

La investigacin se focaliz en el hecho de que los motores no haban producido potencia

suficiente para el despegue. Para esto, se analiz la cantidad de ruido que hacen los motores,
los cuales haban sido registrados por el CVR y as se logr determinar la potencia que estaban
produciendo los motores ya que el FDR no otorg informacin alguna sobre los motores.

12
El anlisis especial que se llev a cabo, en una sala insonora y mediante equipos de reduccin
y eliminacin de ruidos externos, logr determinar que la aeronave haba despegado con el 70%
de su potencia, en otras palabras, se haba empleado solo un motor y medio para el despegue.
Esta situacin desvi la atencin de la investigacin hacia el EPR.

El EPR (Relacion de Presion del Motor) es un sensor que mide la relacin del incremento de la
presin del aire que pasa por el motor para calcular la potencia. La relacin de presin del motor
(EPR) se define como la relacin de presin total a travs del motor. Utilizando nuestro sistema
de numeracin de la estacin, EPR es la relacin de la boquilla PT8 de presin total al
compresor frente pt2 de presin total. EPR se puede medir fcilmente en un motor en operacin
y se muestra al piloto en cabina. Es por ello que la relacin no se define en trminos de
condiciones de flujo libre. Las prdidas totales de presin en la entrada no estn contenidos en
el EPR. Pero si conocemos el EPR, las prdidas de entrada, y la correspondiente relacin de la
temperatura del motor, ETR, podemos determinar fcilmente el empuje de un motor utilizando
la informacin sobre el rendimiento de la boquilla y la ecuacin de empuje. El EPR es
simplemente el producto de la relacin de presin a travs de todos los componentes del motor.

13
Al hallarse el EPR de la aeronave accidentada, este mostraba una indicacin que no era
probable, pues la aguja indicaba una potencia muy por encima de la que los motores eran capaz
de producir al operar al 100%. Esto quiere decir que los pilotos crean que tenan ms potencia
de la que realmente tenan. Debido a esto se decide hacer pruebas en otra aeronave Boeing 737
tapando con una cinta el sensor del EPR ubicado en la entrada de la turbina, simulando as que
dicho sensor habra sido obstruido por la presencia de hielo.

14
Estas pruebas revelaron que, efectivamente al momento del accidente, los sensores del EPR se
encontraban bloqueados por hielo, obteniendo as una lectura errnea en cabina, motivo por el
cual los pilotos en ningn momento utilizaron ms potencia de la debida, pues se estaban
limitando a la indicacin de su EPR, sin embargo, para cuando se dieron cuenta de su error ya
era muy tarde para tratar de evitar el accidente.

El B-737 tiene un sistema anti-hielo que usa calor para mantener el sensor del EPR limpio de
presencia de hielo que pueda obstruir la entrada y dar una lectura errnea. En las operaciones
denominadas Cold Operations, es decir cuando existen temperaturas muy fras y presencia
de hielo, se condicionan las checklist a colocar en posicin de encendido todas las funciones de
calefaccin que posee la aeronave. En este accidente, los pilotos hicieron la checklist de
memoria y, como eran pilotos que volaban en Florida, donde el clima siempre es clido,
obviaron este tem de la checklist y no encendieron el sistema anti-hielo de la aeronave,
permitiendo as que se cree la formacin de hielo en diferentes sensores de la aeronave,
incluyendo el EPR.

15
8. MODELO SHELL

Las labores de los pilotos previo al

vuelo era seguir paso a paso sus
SOPORTE LOGICO
procedimentos de chequeo, por
(SOFTWARE) eso tienen un check-list,
manuales, etc, que ayudan para
que el vuelo salga con el menor
margen de peligro posible. Los
pilotos no deben obviar ni un solo
procedimiento aunque se lo
conozca de memoria, ya que
siempre hay diferentes
procedimientos dependiendo de la
pista, climas , peso, etc.

El avin involucadro era un

SOPORTE FSICO
Boeing 737-200 fabricado en
(HARDWARE)
1969 y volado previamente por
United Airlines. Antes del
accidente el avin contaba con
27,000 horas de vuelo. Se
sospechaba en un principio que el
accidente fue causado por el avin
por ruidos extraos en la
grabacin de la caja negra, hasta
que se concluy que fue error del
piloto.

16
 En los ltimos en las pocas de los
80 esta fue la tormenta de nieve
MEDIO AMBIENTE
mas extensa, fuerte y peligrosa.
(ENVIRONMENT) Pero eso no fue obstaculo para que
los aviones vuelen, ya que estan
diseados para volar en toda clase
fenmenos ambientales, a su vez
que los aviones posteriores a l
habian volado sin problema
alguno.

EL SER VIVIENTE La razn del accidente ocurrido, el

(LIVEWARE) capitn Larry Wheaton, piloto que
no hace indicaciones del cheklist,
varias denuncias por no hacer
buenos procedimientos, y estar
acostumbrado a la rutina. Y el
primer oficial Rogger Pettit, del
cual se dio cuenta que no estaba
bien lo que el piloto hacia, dejo
que todo siga con normalidad y
tomando medidas riesgosas y
apresuradas para llegar rapido a su
desino, todo para dejar como
resultado 78 muertos.

17
Los errores en las interfaces de modelo que causo el accidente Air Florida 90

LIVEWARE SOFTWARE

Los pilotos tenian menos de 10 veces en total vuelos en el cual contaban un clima diferente a
lo que estaban acostumbrados (climas clidos). Siempre hacen los mismos pasos de
procedimiento para hacer sus vuelos. Un piloto siempre pasa por etapas de entrenamiento para
cualquier tipo de clima o para casos de emergencia, lo cual no hay excusa para decir que uno
no esta preparado. El piloto no evaluo la conciencia situacional de lo que estaba pasando en el
exterior. Somos humanos, todos pueden cometer errores en la vida, nadie es perfecto, pero
siempre hay que tener conciencia de lo que estamos haciendo, uno esta conciente que es una de
las peores tormentas de los ltimos aos y tienen el anti-ice apagados, decenas de vidas perdidas
y otras con lesiones graves que estuvieron apunto de morir.

El cpitan tuvo que tener conciencia que los manuales no estan hecho para que una vez que te
aprendas los pasos omitas pasos o hagas lo que tu quieras atentando con la vida de otro.

18
9. CONCLUSIONES
Es importante recordar que el 73% de los accidentes tiene sus orgenes en el factor:
especficamente al error humano humano segn la FAA, por ello el ser humano
debe ser consciente que para evitar un error se requiere ante todo comprenderlo, para
despus poder controlarlo. Adems, se requiere de mucho trabajo por parte de las
aerolneas para disminuirlo y de los pilotos de cumplir con sus tareas requeridas con
eficiencia y seguridad
El error humano es un fenmeno que puede causar disturbios y accidentes en el
trabajo. Aunque no existe un mtodo garantizado para prevenir errores humanos hay
que tratar de disminuirlos lo ms posible, la prevencin de errores humanos en los
lugares de trabajo requiere diferentes tipos de acciones preventivas: habilidades y
conciencia de seguridad.
Los pilotos no tuvieron una conciencia situacional de lo que estaban haciendo al no
activar el sistema de anti-ice y preferir disminuir la nieve con el calor del otro
avin; y adems no se abort el despegue sabiendo en las condiciones que estaban.
Ellos llevan vidas y estn en un trabajo que hacen frente a la muerte da a da, tuvo
que pasar este accidente para que los responsables tomen conciencia que el capitn
no estaba apto, ya que no hacia los procedimientos adecuados previo a vuelo; un
error humano que caus varias prdidas humanas.
Una vez ms jug el papel del creerse que lo sabe todo y es inmune a algn tipo de
incidente o accidente. Lamentablemente, an los pilotos no toman conciencia de que
la experiencia en vuelo no significa saltearte pasos, y que el ser humano es propenso
a cometer errores, y los realiza cuando menos lo espera.

10. RECOMENDACIONES
Se necesita administrar el riesgo, implementando el Crew Resource Management.
Se requiere invertir en el elemento humano; mantener adecuados niveles de
conocimiento, procurar la estabilidad el personal en todas las esperas (estabilidad en
la esfera mental, garantizar un buen clima laboral y procurar una actitud positiva
hacia el trabajo, entre otros)
La capacidad de los pilotos de trabajar en equipo es tambin importante, para
garantizar la seguridad y eficiencia.

19
 Practicar a conciencia por parte de los pilotos, eventos de emergencias extremas
para que en caso ocurra uno de estos, los pilotos sepan cmo actuar.
No importa los aos de experiencias, que tan bien hagas tu trabajo o que tan buen
piloto seas, siempre hay que hacer las cosas como se deben hacer, as sea algo
pequeo y lo veas absurdo, te puede salvar tu vida y la de muchos.

11. BIBLIOGRAFA
http://www.faa.gov/about/initiatives/maintenance_hf/library/documents/media/avi
ation_maintenance/airflorida_inc.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=rgLH2kkUZkE
https://www.skybrary.aero/index.php/Human_Error_Types
http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:human-error-in-aviation
https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aircraft/media/AM
T_Handbook_Addendum_Human_Factors.pdf
http://www.eoi.es/blogs/mintecon/2015/04/22/el-error-humano/

20